Современная номенклатура аллергии и классификация

реклама
‘3 (35) май 2009 г.
5
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ЛЕКЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ
УДК 616-022.8
Р. С. ФАССАХОВ
Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора
Казанская государственная медицинская академия
Современная номенклатура аллергии
и классификация аллергических заболеваний
|
Фассахов Рустэм Салахович
доктор медицинских наук, профессор, директор Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии,
заведующий кафедрой аллергологии и клинической иммунологии КГМА.
420015, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 67, тел.:(843) 236-67-41
В статье представлена новая номенклатура аллергических реакций, предложенная Всемирной организацией аллергии
(WAO), современные определения аллергии и атопии, подробно обсуждается новый подход к классификации аллергических
заболеваний, направленный на совершенствование диагностики и лечения.
Ключевые слова: аллергия, классификация, гиперчувствительность, атопия.
R. S. FASSAKHOV
Modern nomenclature of allergy
and classification of allergic diseases
The article presents a new range of allergic reactions, proposed by the World Allergy Organization (WAO), the modern definition
of allergy and atopy, discussed a new approach to the classification of allergic diseases, aimed at improving the diagnosis and
treatment.
Key words: allergy, classificatio, hypersensitivity, atopy.
Со времени введения С. fon Pirquet в 1906 г. термина «аллергия» прошло немногим более ста лет. За это время аллергические болезни вышли по распространенности на одно
из ведущих мест, а темпы роста заболеваемости заставили
говорить об «эпидемии аллергии». По последним данным,
аллергическим ринитом в развитых странах страдает в настоящее время до15-20% общей популяции, бронхиальной
астмой — от 4 до 11%, от 50 до 80% среди которых — больные
с аллергической (атопической) бронхиальной астмой, различные проявления «лекарственной аллергии» отмечают более
25% стационарных больных.
В связи с этим все большее количество врачей различных
специальностей в ежедневной практике сталкивается с такими диагнозами, как атопический дерматит, лекарственная
аллергия, непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов и т. д. При этом следует подчеркнуть,
что достоверный и правильно сформулированный диагноз,
основанный на современной патогенетической классификации,
необходим прежде всего для выбора адекватных диагностических подходов при подтверждении, а затем и для подбора
оптимальных средств терапии и, что не менее важно при аллергических заболеваниях, их профилактики, причем с учетом
наследственного характера атопических заболеваний — не
только вторичной, касающейся уже страдающего аллергией пациента, но и первичной, с момента рождения или даже
в период беременности.
История вопроса. Попытки классификации аллергических
реакций и развивающихся вследствие развития этих реакций
заболеваний предпринимались практически с появления самого термина «аллергия», который К. фон Пирке использовал
в приложении к распространенной в то время сывороточной
болезни — он уже тогда выделил «замедленный» и «ускоренный» варианты клинического течения заболевания. Именно
на времени проявления реакции после контакта сенсибилизированного организма с аллергеном была основана предложенная Cookе классификация, разделившая все реакции
на «немедленные» и «замедленные»: первые проявлялись
либо непосредственно после повторного контакта с аллергеном, или по крайне мере в течение первых 6 часов, тогда как
реакции замедленного типа — не ранее чем через 24 часа.
В последующие десятилетия достигнутый прогресс в понимании механизмов иммунного ответа, открытие нового класса —
IgE-антител позволил Gell и Coombs предложить классификацию, выделяющую 4 типа аллергических реакций, основанную
АЛЛЕРГОЛОГИЯ, ИММУНОЛОГИЯ, ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
6
‘3 (35) май 2009 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
(
)
IgE-
(
')
- IgE
#-
: .
$
%: .,
&
IgG- ,
. $
!
"
"
на различии иммунологических механизмов: первые 3 типа
(I-III) ассоциировались с участием различных классов антител,
а IV получил название клеточно-опосредованного, без участия
антител.
Своя классификация аллергических реакций была предложена и отечественными аллергологами — академик А. Д. Адо
предлагал выделять В- и Т-зависимые реакции.
Однако разделение аллергических реакций на антителои клеточно- опосредованные не соответствует современным
представлениям о взаимодействии клеток в иммунном ответе. Сегодня очевидно, что продукция антител невозможна без
участия Т-клеток-хелперов и дендритных клеток. Кроме того,
в классификации Gell и Coombs оказались объединены в одну
группу (I тип) различающиеся между собой атопические заболевания (аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма,
атопический дерматит) и IgE-опосредованные проявления лекарственной и инсектной аллергии — острая крапивница, отек
Квинке и анафилактический шок. Наиболее принципиальным
отличием между этими проявлениями аллергии является то,
что только для атопических заболеваний характерна четко
Рисунок 1
Номенклатура
и классификация аллергии
прослеживающаяся наследственная предрасположенность,
тогда как в случае лекарственной и инсектной аллергии таковой связи, как показано последними исследованиями, не
существует. Кроме того, атопические заболевания проявляются в самом раннем возрасте, и для их развития характерна
определенная последовательность — прогрессирование различных проявлений аллергии начиная от младенчества и далее
получило название «аллергического марша», а в последнее
время предложен термин «аллергический марафон», — в то
время как— IgE-опосредованные проявления лекарственной
и инсектной аллергии проявляются в зрелом возрасте. Таким
образом, назрела необходимость пересмотра существующих
подходов к классификации и номенклатуре аллергии.
Современная классификация и номенклатура аллергии
была разработана группой ученых по заданию Европейской
Академии аллергии и клинической иммунологии (EAACI) [1]
и позднее доработана при участии Всемирной организации
аллергии (WAO, World Allergy Organisation) [2].
По предложению экспертов, важным моментом в номенклатуре аллергии является определение гиперчувствительности,
АЛЛЕРГОЛОГИЯ, ИММУНОЛОГИЯ, ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
‘3 (35) май 2009 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
7
IgE-
- IgE
под которой понимают объективно воспроизводимые проявления и симптомы, развивающиеся при воздействии определенных стимулов в дозах, не вызывающих этих проявлений
у нормальных индивидуумов. Это понятие объединяет все
виды гиперчувствительности, в том числе опосредованную
иммунологическими механизмами аллергию, в отличие от неаллергической гиперчувствительности — с введением этого
понятия отпадает необходимость в таких терминах, как «идиосинкразия», а также «псевдоаллергия» (рис. 1).
Аллергия — это реакции гиперчувствительности, опосредованные иммунологическими механизмами. У большинства больных аллергические проявления ассоциированы
с антителами IgE-класса, в связи с чем они отнесены к IgEопосредованной аллергии. Эта группа включает в себя и заболевания с участием атопических механизмов. Под атопией
понимают индивидуальную или семейную способность, обычно в детском или подростковом возрасте, сенсибилизироваться
и продуцировать IgE-антитела при обычном контакте с аллергенами, как правило, белковой природы, с развитием типичных
симптомов, таких как астма, риноконъюнктивит или экзема.
Однако далеко не все IgE-опосредованные реакции развиваются по атопическим механизмам. Термин «атопия» относится только к генетической предрасположенности развивать IgE-опосредованную сенсибилизацию к самым обычным
аллергенам окружающей среды, при контакте с которыми
у большинства популяции сенсибилизации не развивается —
например, пыльцой растений, выделениями домашних животных, клещей домашней пыли. Аллергические заболевания
у лиц с атопической конституцией могут называться атопическими, например, атопический ринит или атопическая бронхиальная астма. Если у пациента выявляют положительные
кожные пробы или специфические IgE-антитела к аллергенам, с которыми в повседневной жизни больные сталкиваются
не так часто, при этом дозы аллергенов не такие низкие, как
вызывающие атопические заболевания, и их проникновение
в организм происходит не через слизистые оболочки, то такие
заболевания к атопии не относятся.
Типичными примерами такой IgE-опосредованной, но не
атопической патологии являются аллергия на ужаление перепончатокрылых и большинство случаев лекарственной аллергии. Таким образом, в современной классификации впервые
разделены атопические и неатопические IgE-опосредованные
заболевания, и это разделение носит доказанную патогенетическую основу. Это разделение необходимо для реальной
Рисунок 2
Классификация
бронхиальной астмы
клинической практики, так как предполагает разработку комплекса профилактических мероприятий, прежде всего, первичной профилактики атопических заболеваний среди детей
с наследственной предрасположенностью. Еще предстоит выяснить, с какого момента следует проводить профилактику —
с планирования беременности с учетом сезона цветения
аллергенных растений в семье, где родители страдают поллинозом, или с периода беременности, ограничивая контакт
с определенными аллергенными продуктами, либо речь должна идти о периоде после рождения. Имеющиеся на сегодня
данные в этом направлении весьма противоречивы, что послужило основанием для создания iPAC (international Pediatric
Allergy and Asthma Consortium) [3], одной из основных задач
которого является проведение исследований, конечной целью
которых будет получение уже в ближайшее время доказательной базы для создания эффективной системы первичной профилактики аллергии.
К не-IgE-опосредованной аллергии относится сывороточная
болезнь, связанная с продукцией определенных изотипов IgG,
а также аллергический альвеолит, развивающийся при хронической ингаляции пыли, содержащей высокие концентрации
антигенов некоторых грибов («легкое фермера») и белков птичьего помета (легкое голубевода).
Классификация аллергических заболеваний. Классификация отдельных нозологий унифицирована в соответствии
с классификацией аллергических реакций. Так, бронхиальная
астма, индуцированная аллергическими механизмами, определяется как аллергическая бронхиальная астма, при доказанной
роли IgE-антител — IgE-опосредованная аллергическая астма
(рис. 2).
Ринит, проявляющийся симптомами зуда, ринореи и заложенности носа, вызванный IgE-опосредованной гиперчувствительностью, называют аллергическим ринитом, который
в соответствии с предложенной ВОЗ инициативой ARIA (Аллергический ринит и его влияние на астму) подразделяют на
персистирующий и интермиттирующий, легкого или среднетяжелого/тяжелого течения [4].
Аналогично выделяют и аллергический и неаллергический
конъюнктивит, а также аллергическую и неаллергическую крапивницу.
Более сложна предлагаемая классификация дерматитов
(рис. 3). Предложенный ранее термин «синдром атопического дерматита/экземы (AEDS)» заменен на термин «экзема».
У детей и молодых людей с атопической конституцией, когда
АЛЛЕРГОЛОГИЯ, ИММУНОЛОГИЯ, ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
8
‘3 (35) май 2009 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
/
*
$ %
&
&
$
$
в качестве причины воспаления доминируют IgE-антитела, заболевание определяют как атопическую экзему.
При этом подчеркивается, что диагноз атопической экземы
можно ставить лишь в случаях IgE-опосредованной сенсибилизации, подтвержденной кожными пробами или определением IgE-антител к аллергенам. Во всех остальных случаях
ставят диагноз неатопической экземы. Дифференциальная
диагностика между этими двумя вариантами экземы имеет
в том числе и важное прогностическое значение: у детей с атопической экземой возможность развития бронхиальной астмы
в подростковом возрасте существенно выше, чем у больных
неатопической экземой.
Воздействие низкомолекулярных химических веществ или
раздражителей, вызывающих местный воспалительный процесс в коже, приводит к развитию контактного дерматита. В тех
случаях, когда это воспаление вызвано сенсибилизированными Тн1-лимфоцитами, заболевание называют аллергическим
контактным дерматитом.
Термин «пищевая аллергия» используют в случаях, когда
доказаны иммунологические механизмы непереносимости пищевых продуктов. В настоящее время получены убедительные
доказательства того, что выявление IgG-антител к пищевым
продуктам не имеют клинического значения, представляя собой свидетельство употребления этого продукта в пищу ранее.
Все остальные реакции на пищевые продукты, не связанные
с иммунологическими механизмами, называют неаллергической пищевой гиперчувствительностью.
Диагноз «лекарственная аллергия» ставят только в случаях, когда подтверждены иммунологические (антитело– или
клеточноопосредованные) механизмы. IgE-опосредованная
лекарственная аллергия составляет лишь небольшую часть
из всех случаев лекарственной непереносимости.
Подтвердить иммунологическую природу лекарственной
аллергии достаточно сложно, так как в большинстве случаев
фармакологические препараты представляют собой низкомолекулярные вещества, обладающие свойствами гаптенов, но
не полноценных антигенов. Кроме того, подавляющее большинство лекарственных препаратов в организме подвергаются метаболизму с образованием новых соединений, и в ряде
случаев сенсибилизация развивается именно к метаболитам,
а не самому лекарственному препарату. Авторы предлагаемой классификации указывают, что невыраженный (менее 3
мм в диаметре) результат прик-теста или положительный тест
высвобождения гистамина из базофилов с высокой (более
1 мг/мл) концентрацией лекарственного препарата, равно как
и обнаружение IgG-антител и положительный тест стимуляции
$
$
/ Рисунок 3
Классификация дерматита
лимфоцитов, пусть даже и с низкими концентрациями антигена,
не могут служить основанием для подтверждения иммунопатологических механизмов.
Эти положения относительно иммунологических показателей при пищевой и лекарственной аллергии имеют важное
практическое значение, особенно актуальное в связи с позицией активно растущих в последнее время в количественном
отношении диагностических лабораторий, на коммерческой
основе штампующих анализы по определению IgG-антител
к пищевым продуктам и другие, не имеющие отношения
к реальной аллергологии, анализы. Официальная позиция
Европейской Академии аллергии и клинической иммунологии
по этому поводу гласит: выявление IgG4-антител к пище не
указывает на (надвигающуюся) пищевую аллергию или непереносимость. Исходя из этого, определение IgG4-антител
к пищевым продуктам рассматривается как неподходящий метод для лабораторного определения пищевой аллергии или
непереносимости и не должно использоваться при связанных с
пищевыми продуктами заболеваниях [5]. И если в случае «положительного» теста на пищевой аллерген мнимый больной
исключит его из своего рациона, то существенного вреда его
здоровью это не нанесет. Однако «отрицательный» результат
теста с пищевым продуктом с его последующим назначением
больному, страдающему пищевой аллергией, может иметь
трагические последствия.
Таким образом, предлагаемая новая классификация аллергии отражает современный уровень знаний о патогенезе
заболеваний и направлена на совершенствование диагностики
и лечения больных с аллергической патологией.
ЛИТЕРАТУРА
Johansson S. G. O., Hourihane J. O’B, Busquet J. et al. A revised
nomenclature for allergy. An EAACI position statement from EAACI
nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-824.
Johansson S. G. O., Bieber N., Dahl R.et al. Revised
nomenclature for allergy for global use: Report of the nomenclature
review committee of the World Allergy Organisation, October 2003.
Journal of Allergy and Clinical Immunology 2004; 113: 832-836.
P. Engelman, U. Herz, P. Holt, et al. New vision for basic research
and primary prevention of pediatric allergy: an iPAC summary and
future trends. Pediatric Allergy and Immunology 2008; 19: 4-16.
Alergic rhinitis and its impact on asthma (Aria) 2008 Update.
Allergy 2008; v.63: 7-159.
Stapel S., Asero R., Ballmer-Weber B. et al. Testng for IgG4
against food is not recommended as a diagnostic tool: EAACI Task
Force Report. Allergy 2008; 63: 7: 793-796
АЛЛЕРГОЛОГИЯ, ИММУНОЛОГИЯ, ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Скачать