indd - Ставропольский государственный медицинский университет

На правах рукописи
ЖДАМАРОВА Ольга Ильинична
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ПОЧЕЧНОГО
ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь – 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Елисеева Людмила Николаевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Павленко Владимир Васильевич
доктор медицинских наук, профессор
Борисов Юрий Юрьевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Ростовский государственный
медицинский университет»
Минздравсоцразвития РФ
Защита состоится 31 мая 2011 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития
РФ (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.
Автореферат разослан «_____»______________2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного Совета
Д 208.098.01
доктор медицинских наук, профессор
А. С. Калмыкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Приоритетность кардиоваскулярной патологии среди причин смертности современного человека объясняет неослабевающий интерес к особенностям развития,
профилактики и дифференцированной терапии наиболее значимых
сердечнососудистых заболеваний. Гипертоническая болезнь (ГБ)
в указанном аспекте имеет особый статус, так как рассматривается и в качестве самостоятельного заболевания, и независимого, но
потенциально устранимого фактора риска наиболее тяжелых и инвалидизирующих осложнений всех сердечнососудистых болезней.
В крупномасштабном международном исследовании PROGRESS
установлено, что артериальная гипертензия является прямой причиной 50% случаев смерти от инсульта и 25% случаев смерти от
ишемической болезни сердца. Артериальная гипертензия (АГ) во
всем мире встречается у 20% населения, в России же она приобрела
характер эпидемии, отмечена более чем у 40% населения (Шальнова С. А. и соавт., 2006; Ощепкова Е. В. и соавт., 2007).
Современные достижения в изучении ГБ детерминируют необходимость детальных исследований различных аспектов данной патологии.
Одним из органов-мишеней ГБ являются почки, которые на определенном этапе сами становятся причиной прогрессирования артериальной
гипертонии (Lubanski M. S., McCullough P. A., 2009). У трети пациентов
(35,8%) с ГБ II–III стадий выявляется ренальная дисфункция. Вместе
с тем целенаправленное проведение нефропротективных мероприятий
у этих больных способствует замедлению прогрессивного ухудшения
функции почек (Hamm L. L., Hering-Smith K. S., 2010). В настоящее
время все большее внимание уделяют визуализирующим методам, позволяющим оценивать состояние органов-мишеней при ГБ. Особое
место среди них занимает ультразвуковая диагностика ввиду безопасности, доступности и невысокой стоимости.
Состояние артериального кровотока почек в норме и его изменения при различных патологических состояниях, в том числе и
при ГБ, в последние годы достаточно хорошо изучено с помощью
ультразвуковой допплерографии (Нанчикеева М. Л. и соавт., 2008).
В то же время ультразвуковому исследованию венозной системы почек уделяется незаслуженно мало внимания. Ряд авторов в своих
работах отмечают, что изменения венозного ренального кровотока
можно отнести к той группе сведений, интерпретация которых представляет определенные затруднения (Ольхова Е. Б., 2006). Ю. В. Но3
виков, И. С. Шорманов (2006) отмечают, что состояние почек при
венозном застое является одним из наименее изученных вопросов
современной медицины, а выполненные ими экспериментальные
исследования подтверждают, что при венозном застое в почках развивается перестройка тканевых компонентов с ремоделированием
их структуры. Имеются указания на наличие взаимосвязи почечной
венозной гипертензии с повышением системного артериального
давления (Scholbach T., 2007).
Однако допплерографические критерии диагностики нарушений
венозного оттока из почек до настоящего времени не разработаны
(Пыков М. И. и соавт., 2009). Также недостаточно полно исследовано влияние антигипертензивной терапии на ренальный венозный
кровоток.
Между тем многообразие причин нарушений почечного венозного
кровотока и связь их с развитием ряда значимых патологических состояний определяют актуальность поисков в данном направлении.
Цель исследования: совершенствование индивидуальных подходов к терапии артериальной гипертензии с учетом особенностей почечного венозного кровотока.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние венозного и артериального кровотока почек у
здоровых лиц разного возраста и пола.
2. Разработать метод рационального контроля состояния почечного
венозного кровотока.
3. Исследовать состояние венозного оттока из почек у больных с
различной тяжестью гипертонической болезни.
4. Выявить особенности изменений венозного кровотока почек на
фоне традиционной антигипертензивной терапии.
5. Оптимизировать выбор индивидуальной антигипертензивной
терапии с учетом особенностей почечного венозного кровотока.
Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале изучен венозный отток из почки у здоровых лиц и больных
гипертонической болезнью, его взаимодействие с артериальным почечным кровотоком и возможности коррекции на фоне антигипертензивной терапии. Определены различия почечной венозной гемодинамики у лиц с нормальным артериальным давлением и у больных
гипертонической болезнью. Разработана методика оценки нарушения
венозного оттока из почек по параметрам изменений скорости в магистральных почечных венах при допплерографии (патент на изобретение № 2373856 от 27.11.2009 «Способ оценки венозного кровотока
4
по магистральным почечным венам»). Определен оптимальный комплекс антигипертензивных средств (эналаприл + индапамид) для коррекции сочетанных нарушений артериального и венозного почечного
кровотока при длительной антигипертензивной терапии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
– разработанный способ оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам позволяет изучать состояние венозного оттока из почки как у здоровых, так и у больных гипертонической болезнью;
– у больных гипертонической болезнью в почках наряду с нарушениями артериального кровотока в значительной степени страдает венозный отток;
– влияние традиционных антигипертензивных препаратов на ренальную гемодинамику неоднозначно и зависит от типа исходных нарушений и класса выбранного препарата;
– комбинация эналаприла с индапамидом является наиболее оптимальной для коррекции артериального и венозного кровотока
при длительной антигипертензивной терапии.
Практическая значимость. Разработаны критерии допплерографической оценки нарушений кровотока по магистральным почечным венам с использованием доступного в клинической практике ультразвукового метода. Выявлены четыре варианта состояния почечной
гемодинамики, имеющие значение для выбора антигипертензивной
терапии: 1-й – лица с нормальными показателями артериального и венозного почечного кровотока; 2-й – больные с нарушениями артериального почечного кровотока в виде асимметрии скоростных и (или)
резистивных показателей, повышением RI ≥ 0,70 при нормальном венозном оттоке; 3-й – больные с изолированными нарушениями венозного оттока из почки; 4-й – больные с нарушениями и артериального, и
венозного кровотока почек.
Установлено, что у больных гипертонической болезнью по сравнению с нормотензивными пациентами наиболее выраженные изменения венозного оттока развиваются в правой почке, с увеличением длительности заболевания возрастает частота двухсторонних нарушений
ренального венозного кровотока. Установлено, что постоянная антигипертензивная терапия позволяет замедлить ухудшение резистивных
показателей в артериях почек по сравнению с больными гипертонической болезнью, не получающими лечения. При сравнительной оценке
изменений почечной гемодинамики на фоне традиционной антигипертензивной терапии лучшие показатели ренальной гемодинамики вы5
являются на фоне лечения ингибитором АПФ (эналаприл), особенно
у больных с исходно высокими индексами резистентности в почечных
артериях. Выбор мочегонных (индапамида) в качестве второго препарата при комбинированной антигипертензивной терапии позволяет
улучшить состояние венозного оттока из почек. При двухстороннем
нарушении венозного оттока из почек дополнительное применение
венотонизирующего препарата диосмина (детралекс) позволяет нормализовать почечную гемодинамику и уменьшить потребность в антигипертензивной терапии.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Краснодара, в поликлинике № 1 МСЧ УФСБ
России по Краснодарскому краю. Итоговые материалы диссертационной работы используются в лекциях и на практических занятиях со
студентами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедр факультетской терапии, терапии № 1 ФПК и ППС ГОУ ВПО КубГМУ
Минздравсоцразвития РФ.
Публикации и апробация работы. По теме диссертационного
исследования опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации
результатов диссертаций: «Кубанский научный медицинский вестник» (2009, 2010). Получен патент на изобретение № 2373856 от
27.11.2009 «Способ оценки венозного кровотока по магистральным
почечным венам».
Результаты диссертационных исследований доложены на II Международной конференции «Человек и природа. Проблемы экологии
Юга России» (Тамань – Краснодар, 2008); III Международной конференции «Экология и география материковой линии ЕВРОПААЗИЯ на Юге России» (Краснодар, 2010); V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, терапии № 1 и терапии
№ 2 факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского
университета (2011).
Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провел анализ литературы по проблеме исследования, курировал больных
в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении лабораторных и инструментальных исследований. Самостоятельно автором
выполнено: клиническое обследование, ЭКГ-исследование, ЭхоКС,
ультразвуковое исследование печени и почек, допплерография сосудов
6
почек, статистическая обработка и анализ полученных данных. Полученные результаты исследований зафиксированы в индивидуальных
картах больных и компьютерной базе.
Объем и структура исследования. Диссертация изложена на 145
страницах компьютерного текста, содержит 26 таблиц, 27 рисунков,
4 клинических примера, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 297 источников, из которых 102 наименования на русском языке и 195 – на иностранном.
Диссертация выполнена на кафедре факультетской терапии ГОУ
ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с планом научных исследований. Номер государственной регистрации 01200903372.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. На первом этапе было обследовано 140 практически здоровых добровольцев в возрасте от 20 до
60 лет (средний возраст 34,97±0,87 лет), проходивших обследование
в поликлинике в рамках ежегодных профилактических осмотров, с
целью разработки способа оценки венозного кровотока по магистральным почечным венам. Они составили группу контроля.В исследование было включено 428 амбулаторных больных гипертонической болезнью I и II стадии. При формировании групп учитывались
степень повышения артериального давления, наличие или отсутствие
гипертрофии левого желудочка, поражения органов-мишеней, факторов риска. У всех обследованных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Верификацию диагноза ГБ проводили в соответствии с Российскими рекомендациями
по диагностике и лечению артериальной гипертензии ВНОК 2008 г.
(третий пересмотр) с дополнениями 2010 г. Критериями диагноза считали офисное АД ≥ 140/90, среднесуточное АД ≥ 125–130/80 (в соответствии с методическими рекомендациями № 96/234 Министерства
здравоохранения РФ 1996 г.) при суточном мониторировании АД.
По данным анализа амбулаторных карт и настоящего обследования
всех больных разделили на три группы: 1-я группа – 127 человек с
I стадией ГБ; 2-я группа – 108 человек со II стадией, не получающие
постоянной антигипертензивной терапии; 3-я группа – 193 человека
со II стадией, получающие постоянную антигипертензивную моно- и
7
комбинированную терапию с коррекцией АД до целевых значений
(табл. 1). Фармакологическая антигипертензивная терапия больных
3-й группы включала: ИАПФ – эналаприла малеат (Ренитек, MSD –
далее эналаприл), 1–2 раза в сутки 5–10 мг, средняя суммарная доза
16±3,8 мг; БАБ – метопролола тартрат (Эгилок, EGIS, Венгрия – далее метопролол), 1–2 раза в сутки 25–50 мг, средняя суммарная доза
58±4,9 мг; АК – амлодипина безилат (Нормодипин, Гедеон Рихтер,
Венгрия – далее амлодипин), 1 раз в сутки 5–10 мг, средняя суммарная доза 8,1±3,1 мг. В качестве препарата группы диуретиков (Д) использовался индапамида гемигидрат (Индапамид 1,5 мг, ХЕМОФАРМ
Югославия – далее индапамид) – 1 раз с сутки.
Таблица 1
Характеристика группы контроля и групп больных ГБ
Показатель
Средний
возраст, лет
Группа контроля 1-я группа
n = 140
n = 127
34,97±0,87
2-я группа
n = 108
3-я группа
n = 193
36,38±0,72 48,74±0,96* 52,13±0,64&
Мужчины, чел.
84 (60%)
90 (71%)
78 (72,2%)
123 (63,7%)
Женщины, чел.
56 (40%)
37 (29%)
30 (27,8%)
70 (36,3%)
Длительность
заболевания, лет
–
2,3±0,2
4,8±0,2
7,7±0,3
Примечание. Данные приведены в виде M±m, p < 0,05: * – сравнение 2-й
группы с контрольной группой; & – сравнение 3-й группы с контрольной
группой.
На втором этапе повторно было обследовано 44 человека из 1-й
группы, 44 пациента из 2-й группы, не получавших постоянной антигипертензивной терапии, и 123 больных 3-й группы, получавших в течение всего времени наблюдения комбинированную или моноантигипертензивную терапию (36 человек получали эналаприл + индапамид;
49 – эналаприл; 38 – метопролол).
Также повторно обследовано 37 больных 2-й группы, которым после первого этапа была назначена постоянная антигипертензивная терапия: 18 из них получали эналаприл, 19 больных – метопролол.
Дополнительно на втором этапе была выделена группа из 54 больных гипертонической болезнью с клиническими проявлениями варикозной болезни и, по рекомендации хирургов или ангиохирургов, боль8
ные нуждались в назначении препаратов, воздействующих на венозную стенку. В качестве такого препарата применялся диосмин («Детралекс», Сервье – Франция), как наиболее часто используемый. Препарат
назначался курсами в течение 8 недель два раза в год в стандартной
дозировке (2 таблетки в сутки).
В составе группы было 26 женщин и 28 мужчин в возрасте от 22
до 67 лет, средний возраст 48,03±2,05 года. Из них 16 человек с ГБ
I стадии, 17 человек с ГБ II стадии, не получающие постоянной антигипертензивной терапии, 21 человек с ГБ II стадии, получающие постоянную антигипертензивную терапию: 11 больным проводилась монотерапия (метопролол – 8 человек, эналаприл – 3 человека), 10 получали
комбинированную АГТ (6 – эналаприл + индапамид; 2 эналаприл + метопролол, 2 – метопролол + индапамид).
Группа сравнения состояла из 32 больных ГБ, у которых клинически определялись начальные признаки патологии вен нижних конечностей, но больным не назначался диосмин, в ее составе было 16 мужчин
и 16 женщин, в возрасте от 26 до 68 лет, средний возраст 47,06±2 лет.
При первичном обследовании у 8 человек определена I стадии ГБ, у
9 – ГБ II стадии в отсутствие постоянной АГТ, 15 больных ГБ II стадии
получали постоянную АГТ. Из них 7 больных получали комбинированную антигипертензивную терапию (5 – эналаприл + индапамид; 2 –
эналаприл + метопролол), 8 больных – монотерапию (3 – эналаприл,
3 – метопролол, 2 – амлодипин).
Таким образом, на втором этапе через 18±2 месяца повторно было
обследовано 302 больных ГБ: 60 больных 1-й группы; 98 больных 2-й
группы и 144 пациента 3-й группы.
Наряду с традиционным общеклиническим и лабораторным обследованием, включающим сбор анамнеза с уточнением наличия факторов
риска развития сердечнососудистых заболеваний, оценивали стандартные физикальные данные, жалобы и анамнез заболевания. Регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ЭхоКС, УЗИ органов брюшной
полости и почек, биохимический анализ крови с определением концентрации общего холестерина, триглицеридов, креатинина (табл. 2).
В исследование не включались больные с вторичными артериальными гипертензиями, гипертонической болезнью выше II стадии, клинически значимыми признаками ИБС (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия напряжения выше 2-го функционального класса) и атеросклеротического поражения сосудов головного мозга и нижних конечностей, сахарным диабетом, а также сердечной недостаточностью
выше 2-А стадии (2-го функционального класса), пороками сердца, за9
болеваниями бронхо-легочной системы, аллергическими, онкологическими болезнями, любой урологической патологией, патологической
подвижностью почек, плохой визуализацией сосудистых ножек почек,
добавочными почечными сосудами.
Общий объем выполненных исследований
Показатель
I. Метаболические
факторы риска
II. Показатели
функции почек
Таблица 2
Число
исследований,
в т. ч. повторных
(n/n)
Индекс массы тела (ИМТ)
870/302
Общий холестерин (ОХ), ммоль/л
870/302
Триглицериды (ТГ), ммоль/л
870/302
СКФ (MDRD, мл/мин/1,73 м2)
870/302
Креатинин крови, мкмоль/л
870/302
ЭхоКС
III. Ультразвуковые
методы исследова- УЗИ почек
ния (УЗИ)
УЗИ печени
870/302
IV. Допплерография Магистральные почечные артерии
почечных сосудов
Магистральные почечные вены
870/302
V. Исследование
ЭКГ
сердечнососудистой
СМАД
системы
870/302
568
870/302
568
46
Ультразвуковое исследование почек, почечных артерий и вен
осуществлялось многочастотным датчиком конвексного формата на
ультразвуковом сканере «PHILIPS» HD-11XE. Исследование проводилось в положении больного на боку. Для количественной характеристики артериального ренального кровотока оценивались:
максимальная Vmax (систолическая) и минимальная Vmin (конечная
диастолическая) скорость в магистральной почечной артерии (ПА);
индексы резистентности (RI), рассчитываемые с использованием
программного обеспечения аппарата по общепринятой формуле.
10
Кровоток в магистральных почечных венах регистрировали вблизи ворот почки при задержке дыхания на спокойном неглубоком
выдохе. Также вычислялся индекс массы тела (ИМТ), рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по MDRD формуле. Статистическую обработку полученных данных выполняли с
использованием пакета лицензионных статистических программ
STATISTICA 6.0 (Statsoft Inc., USA). Данные обрабатывали методами вариационной статистики, корреляционного, кластерного,
дисперсионного, регрессионного и многофакторного анализов.
Все данные представлены в виде M±m. Оценку связей между показателями проводили с помощью корреляционного анализа. При
r < 0,25 – корреляцию считали слабой, r = 0,25–0,75 – умеренной,
при > 0,75 корреляция оценивалась как сильная. Различия при проведении парных сравнений количественных переменных считали
достоверными при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
При проведении анализа показателей кровотока в сосудах почек в
группе контроля у лиц с нормальным уровнем артериального давления
обнаружена корреляция между уровнем индексов резистентности в
магистральной артерии (ПА) и разницей между максимальной и минимальной скоростью (dVven) в магистральной вене (ПВ), справа r = 0,5;
слева r = 0,68. Установлено, что пациенты с разницей максимальной и
минимальной скорости в ПВ dVven ≤ 20 см/с имеют более низкие показатели RI (рис. 1). Этот показатель принят за условную норму. В группе
контроля при dVven ≥ 21 см/с в правой ПА RI = 0,628±0,004; слева –
RI = 0,629±0,003. При dVven ≤ 20 см/с справа RI = 0,582±0,002; слева
RI = 0,587±0,002 (p < 0,05). Показатель dVven ≥ 21 см/с принят за границу патологического нарушения кровотока в магистральной почечной
вене. Выявленные закономерности представлены как «Способ оценки
венозного кровотока по магистральным почечным венам», на который
получен патент.
Одностороннее нарушение оттока из почек в 51,7 % случаев сопровождается асимметрией индексов резистентности в почечных артериях dRI ≥ 0,05; а величина асимметрии dRI ≥ 0,03 зарегистрирована в 89,65% (рис. 2). При отсутствии асимметрии венозного оттока
(dVven < 21 см/с с обеих сторон или dVven ≥ 21 см/с с обеих сторон) разница в индексах резистентности в правой и левой почечных артериях
dRI ≤ 0,01 встречается в 71,8%.
11
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
dVven= 0-10ɫɦ/ɫ
0,2
dVven=11=15ɫɦ/ɫ
dVven=16-20ɫɦ/ɫ
0,1
dVven=21ɫɦ/ɫ ɢ ɛɨɥɟɟ
0
1
6
11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 106
Рис. 1. Изменение индексов резистентности в почечных артериях
в зависимости от величины dVven в почечной вене
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
0
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
Рис. 2. Количество случаев (в процентах) при различных показателях dRI
у пациентов с односторонним нарушением венозного оттока из почек
Обращает на себя внимание, что в группе контроля признаки нарушения венозного оттока (НВО) изолированно по левой почечной вене
встречаются в 4,25 раза чаще, чем по правой ПВ (рис. 3).
5
24
ɧɜɨ ɉɉ
6
ɧɜɨ Ʌɉ
ɧɜɨ ɉɉ+Ʌɉ
ɧɨɪɦ ȼɈ
105
Рис 3. Состояние венозного оттока из почек в группе контроля:
ПП – правая почка, ЛП – левая почка, НВО – нарушение
венозного оттока (dVven ≥ 21 см/с), норм ВО – нормальный венозный отток
(dVven< 21 см/с)
12
Учитывая, что на состояние венозного оттока из почки оказывают
свое влияние как препятствия по ходу сосуда и податливость сосудистой стенки (Shin J. I., 2007), так и количество притекающей крови, мы
предложили новый показатель, характеризующий состояние венозного
оттока из почки: индекс адекватности оттока (ИАО), рассчитываемый
по формуле
ИАО = (Vven max – Vven min) : Vmin.
При сопоставлении с оценкой венозного кровотока по dVven показатель ИАО, превышающий 0,65 может также характеризовать признаки нарушения оттока из почки. Корреляция индексов резистентности RI с ИАО в группе контроля для правой почки r = 0,56; для левой
r = 0,69; p < 0,05 (рис. 4).
0,8
0,6
0,68
0,5
0,56
0,69
0,55
0,43
0,4
0,34
0,17
0,2
0
-0,2
-0,4
ɩɪɚɜɚɹ ɩɨɱɤɚ
dVven
ɥɟɜɚɹ ɩɨɱɤɚ
ɂȺɈ
-0,25
ɂȼɋ
Vven max
-0,34
Vven min
Рис. 4. Корреляции RI в магистральных артериях
с параметрами кровотока в магистральных венах почек
Учитывая корреляцию между RI и dVven, RI и ИАО, построено уравнение, адекватно описывающее зависимость отклика RI от предикторов dVven и ИАО.
Уравнение регрессии имеет вид
RI = 0,5449 + 0,0014dVven + 0,0187ИАО.
Уравнение квадратичной регрессии имеет вид
RI = 0,5471 – 0,0045dVven + 0,2291ИАО+ 0,000068 dVven2 + 0,0416ИАО2.
В группе контроля разница между величиной RI, рассчитанной по
полученной формуле, и величиной RI при допплерографическом исследовании находится в пределах стандартной ошибки (табл. 3).
13
Таблица 3
Сравнение средних и расчетных показателей RI в группе контроля
Группа контроля (n = 140)
ПП
ЛП
Показатели
RIср (M±m)
0,585±0,002
0,597±0,002
RI расчетный ±m
0,571±0,02
0,576±0,02
0,014
0,02
RIср – RI расчетный
У больных гипертонической болезнью установлены достоверные
различия по большинству допплерографических показателей почечного
кровотока с группой контроля. По нашим данным, показатели RI значимо отличались от контроля уже у больных ГБ I стадии (1-я группа) и увеличивались пропорционально тяжести заболевания (р < 0,05) (табл. 4).
Таблица 4
Основные показатели кровотока в магистральных сосудах
контралатеральных почек в группе контроля и у больных
гипертонической болезнью I–II стадии
Показатели
RI
ПП
Группа
контроля
(n = 140)
1-я группа
(n = 127)
2-я группа
(n = 108)
3-я группа
(n = 193)
0,585±0,002 0,61±0,003* 0,629±0,004≈ 0,643±0,003@╬$
ЛП 0,596 ±0,002 0,62±0,003* 0,638±0,004≈
0,65±0,003@╬$
Vven max,
см/с
ПП
23,5±0,48
26,32±0,51*
27,39±0,64≈
27,55±0,47@
ЛП
24,5±0,46
28,32±0,57*
29,80±0,72≈
28,5±0,47@
Vven min,
см/с
ПП
10,17±0,43
7,55± 0,49 *
8,41±0,68≈
8,57±0,5@
ЛП
8,64±0,47
7,315±0,5
8,41±0,76
7,45±0,43
dVven, см/с
ИАО
≈
ПП
13,3±0,39
18,77±0,57*
18,98±0,65
18,87±0,52@
ЛП
15,86±0,46
21,01±0,6*
21,4±0,65≈
20,55±0,48@
ПП
0,41±0,01
0,62±0,02*
0,71±0,03≈
0,71±0,02@
0,73±0,03*
≈
0,81±0,02@
ЛП
0,52±0,02
0,83±0,03
Примечание. Данные приведены в виде M±m; ПП – правая почка, ЛП –
левая почка; р < 0,05: * – контрольная группа и 1-я группа; ≈ – контрольная
группа и 2-я группа; @ – контрольная группа и 3-я группа; ╬ – 1-я и 3-я группы;
$
– 2-я и 3-я группы.
14
Состояние венозного оттока из почки у больных ГБ оказалось достоверно хуже, чем у лиц с нормальным уровнем АД. По сравнению с
группой контроля нарушения оттока по левой почечной вене у больных
ГБ регистрировались в 1,52 раза чаще при I стадии заболевания (в 1-й
группе), во 2-й группе – в 1,57 раза; в 3-й – в 1,39 раза чаще. По правой
почечной вене нарушения кровотока встречаются чаще у больных ГБ в
3,53 – 3,63 – 2,9 раза, а двухсторонние нарушения почечного венозного
кровотока – в 7,71 – 8,42 – 7,49 раза чаще (1-я, 2-я и 3-я группы соответственно) (рис. 5). Наибольшие изменения венозного оттока из почек
у больных ГБ по сравнению с лицами с нормальным уровнем АД касаются правой почки, с прогрессированием заболевания увеличивается
число двухсторонних нарушений почечного венозного кровотока.
40,00%
35,00%
ɤɨɧɬɪ. ɝɪ.
1-ɹ ɝɪɭɩɩɚ
2-ɹ ɝɪɭɩɩɚ
3-ɹ ɝɪɭɩɩɚ
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
ɉɉ
Ʌɉ
ɉɉ+Ʌɉ
Рис. 5. Процент случаев нарушений оттока
по магистральным почечным венам в группе контроля и у больных ГБ
У женщин, страдающих ГБ, обнаружены более высокие показатели максимальной скорости и индексов резистентности в почечных
артериях в сочетании с увеличением степени пульсации кровотока в
почечных венах (р < 0,05). У больных ГБ I стадии (1-я группа), как и у
лиц с нормальным уровнем артериального давления (группа контроля), не обнаружена значимая связь индексов резистентности в магистральных почечных артериях с возрастом. С прогрессированием заболевания до II стадии (2-я и 3-я группы) увеличивается корреляция
индексов резистентности в почечных артериях с возрастом и снижается взаимосвязь данного показателя с состоянием венозного оттока
из почки (рис. 6).
В 3-й группе на фоне постоянной антигипертензивной терапии самые низкие показатели RI наблюдались у больных ГБ, получающих
эналаприл, индексы резистентности в ПА у больных, получающих
монотерапию препаратами метопролол и амлодипин оказались достоверно выше (р < 0,05) (табл. 5).
15
0,8
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0,6
0,4
0,2
ɤɨɧɬɪɨɥɶ
1-ɹ ɝɪ.
2-ɹ ɝɪ.
ɉɉ
0
3-ɹ ɝɪ.
ɤɨɧɬɪɨɥɶ
Ʌɉ
1-ɹ ɝɪ.
2-ɹ ɝɪ.
ɉɉ
Корреляции RI правой и левой
почечных артерий с возрастом
3-ɹ ɝɪ.
Ʌɉ
Корреляции RI правой и левой
почечных артерий с dVven
Рис. 6. Корреляции индексов резистентности правой
и левой почечных артерий с возрастом и состоянием почечного
венозного кровотока у больных ГБ и в группе контроля
Таблица 5
Допплерографические показатели кровотока в магистральных
сосудах почек больных третьей группы на фоне постоянной АГТ
Показатель
ИАПФ
(n = 49)
RI
ПП
dVven, см/с
ЛП
ПП
ЛП
НВО
ПП
ЛП
ПП + ЛП Всего
0,630± 0,638± 17,96± 20,9±
10,2% 26,5%
0,006 0,005 1,02
1,06
26,5%
63,2%
ИАПФ + Д 0,636± 0,640± 17,47± 18,64±
13,9% 16,7%
(n = 36)
0,006 0,006 1,07
0, 8
19,4%
50%
БАБ
(n = 38)
0,644± 0,651± 20,58± 22,92±
7,9% 23,7%
0,006 0,006
1,1
1,1
39,5%
71,1%
БАБ + Д
(n = 11)
АК
(n = 10)
0,655± 0,653± 16,18± 18,36±
–
0,01
0,01
1,9
2,16
0,652± 0,663± 21,4± 22,3±
25%
0,01
0,01
1,98
1,91
18,2%
27,3%
45,5%
31,3%
25%
81,3%
ИАПФ +
+ БАБ
(n = 24)
0,656± 0,662± 20,29± 21,97±
8,5%
0,006 0,007 1,43
1,06
20%
54,3%
82,8%
ИАПФ +
0,645± 0,649± 22,61± 23,04±
17,4% 26,1% 47,8% 91,3%
+ БАБ + Д
1,96
1,07
0,008 0,01
(n = 25)
Примечание. Данные приведены в виде M±m; ПП – правая почка, ЛП –
левая почка; НВО – нарушение венозного оттока; ИАПФ – эналаприл; БАБ –
метопролол; АК – амлодипин; Д – индапамид.
16
При дополнении терапии мочегонными препаратами отмечено уменьшение числа случаев с нарушениями венозного оттока из почек, достоверных различий в уровне индексов резистентности в ПА не наблюдалось. Больше всего больных с признаками нарушения венозного оттока
из почек зарегистрировано в группах больных, получающих амлодипин
и комбинированную терапию препаратами эналаприл + метопролол, эналаприл + метопролол + индапамид; индексы резистентности в ПА у этих
больных также были достоверно выше (р < 0,05), чем у больных ГБ, получающих эналаприл. При повторном обследовании через 18±2 месяцев
у больных 2-й группы со II стадией ГБ, не получающих постоянной АГТ,
выявлено достоверное увеличение RI в магистральных артериях почек
на 3%, это сопровождалось приростом ИММЛЖ на 3,81% и снижением
СКФ на 2,4% (р < 0,05) (табл. 6).
Таблица 6
Динамика основных показателей ЭхоКС и результатов
биохимического анализа крови у больных ГБ
в течение 18±2 месяцев наблюдения
Показатель
1-я группа
(n = 44)
2-я группа
(n = 44)
3-я группа
(n = 123)
КДР ЛЖ жен,
мм
1 иссл.
2 иссл.
46,4±0,35
47,01±0,29
49,88±0,47
50,22±0,49
50,78±0,43
51,2±0,31
КДР ЛЖ муж,
мм
1 иссл.
51,96±0,33
52,12±0,34
52,04±0,38
2 иссл.
51,86±0,39
52,34±0,3
52,32±0,33
ИММЛЖ жен,
г/м2
1 иссл.
2 иссл.
1 иссл.
74,32±2,84
74,35±2,8
88,43±1,5
96,12±2,41
99,67±2,11*
107,94±1,53
103,87±2,62
105,96±2,53
116,79±1,92
2 иссл.
88,46±1,6
112,09±1,55*
119,3±2,12&
ИММЛЖ муж,
г/м2
1 иссл.
88,31±2,21
84,01±2,84
78,79±2,31
2 иссл.
88,33±2,18
81,99±3,04*
78,66±2,42
1 иссл.
5,45±0,2
5,44±0,11
5,7±0,1
Общий холестерин
(ОХ), ммоль/л
2 иссл.
5,33±0,2
5,39±0,12
5,51±0,1
1,9±0,1
1,29±0,09
1,41±0,1
Триглицериды (ТГ), 1 иссл.
ммоль/л
2 иссл.
1,74±0,1
1,28±0,1
1,44±0,1
Примечание. Данные приведены в виде M±m; p < 0,05 статистически значимые различия (критерий Стьюдента с поправкой Бонферонни) показателей
1 и 2 исследований: * – во 2-й группе; & – в 3-й группе.
СКФ MDRD,
мл/мин/1,73 м2
17
В 3-й группе на фоне проводимой антигипертензивной терапии за
такой же период времени показатели RI в артериях почек выросли незначительно (изменения были недостоверными – р > 0,05), прирост
ИММЛЖ и снижение СКФ также были менее выраженными: 2,14% и
0,16% соответственно. В 1-й группе больных с ГБ I стадии показатели
RI в артериях почек, ИММЛЖ и СКФ остались практически без изменений, р > 0,05.
В группе больных ГБ и патологией вен нижних конечностей (54
больных) на фоне применения диосмина при повторном обследовании
через 18±2 месяца в почечных артериях величина RI снизилась на 5%
(р < 0,05), также достоверно улучшились показатели венозного кровотока почек (табл. 7). При этом у больных ГБ на фоне АГТ и приема диосмина отмечено достоверное снижение уровня креатинина крови на
7%. У больных ГБ I и II стадий, не получающих антигипертензивных
препаратов, АД нормализовалось, улучшилось общее самочувствие.
У больных ГБ II стадии, получающих постоянную АГТ, добавление к
лечению детралекса позволило достичь целевого уровня АД, при этом
из 10 человек, получавших комбинированное лечение, у 5 больных был
отменен один антигипертензивный препарат.
Из 11 человек, находившихся на монотерапии, в трех случаях степень снижения АД вынудила отменить антигипертензивное лечение.
В группе сравнения, у больных ГБ и ХВН, не получающих диосмин
(32 пациента), за время наблюдения 18±2 месяца индексы резистентности в артериях почек выросли на 2,5% (р < 0,05), показатели кровотока
в ПВ значимо не изменились. Исходно в этой группе АГТ получали
15 человек, в том числе 7 – комбинированную. Через полтора года наблюдения лечение получали 24 больных, в том числе 14 – комбинированное. Полученные данные говорят о положительном влиянии диосмина на почечный кровоток у больных ГБ в сочетании с варикозной
болезнью, что сопровождается улучшением контроля над артериальным давлением и, у ряда больных, позволяет уменьшить потребность в
традиционных антигипертензивных препаратах.
Таким образом, метод ультразвуковой допплерографии позволяет
оценивать состояние венозного оттока по магистральным почечным
венам. У больных ГБ в большей степени страдает венозный кровоток
почек. Предложенный нами способ допплерографической оценки почечного венозного кровотока наряду с исследованием артериального
кровотока может применяться для контроля над состоянием ренальной гемодинамики у больных ГБ и ее изменением на фоне проводимой терапии.
18
Таблица 7
Динамика допплерографических показателей кровотока
в магистральных сосудах почек, креатинина и общего холестерина
крови на фоне терапии детралексом (группа наблюдения)
и в группе сравнения
Группы
№
dVven , см/с
RI
ЛП
ПП
ЛП
0,669
±0,005
25,58
±0,83
26,61
±0,78
98,6
±3,38
5,82±0,19
2
0,63
0,633
15,16
17,1
иссл. ±0,006* ±0,007* ±0,64* ±0,66*
91,69
±2,9*
5,28±0,16
Гр. набл.
Гб I – II
без АГТ
(n = 33)
1
0,652
0,656
27,07 25,79
иссл. ±0,01
±0,009
±1,1
±0,88
2
0,616
0,62
15
16,64
иссл. ±0,006* ±0,006* ±0,67* ±0,72*
98,25
±4,22
97,5
±3,12
Гр. набл.
Гб II
АГТ
(n = 21)
1
0,672
иссл. ±0,009
27,29
±0,91
98,83
±3,97
5,65±0,14
2
0,642
0,644
15,29 17,47
иссл. ±0,005* ±0,006* ±0,61* ±0,66*
89,11
±3,9*
5,41±0,16
Гр. набл.
(n = 54)
ПП
Креати- Общий хонин,
лестерин,
мкмоль/л ммоль/л
1
0,663
иссл. ±0,005
1
0,651
Группа
иссл. ±0,005
сравнения
2
0,667*
(n = 32)
иссл. ±0,005
0,678
±0,007
24,35
±0,98
6,08±0,17
5±0,19
0,652
±0,006
23,59
±0,7
24,47
±1,02
94,67
±4,58
5,74±0,19
0,669*
±0,007
24,56
±0,5
25,25
±0,9
97,81
±4,12
5,77±0,17
Примечание. Данные приведены в виде M±m; ПП – правая почка, ЛП –
левая почка; * – статистически достоверные различия показателей между 1-м
и 2-м исследованиями (р < 0,05); Гр. набл. – группа наблюдения (терапия детралексом).
ВЫВОДЫ
1. У практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 60 лет в магистральных почечных венах допплерографические показатели
кровотока составляют:
– справа: Vven max = 23,5±0,48 см/с; Vven min = 10,17±0,43 см/с;
dVven = 13,36±0,39 см/с;
– слева: Vven max = 24,5±0,46 см/с; Vven min = 8,64±0,47 см/с;
dVven = 15,86±0,46 см/с.
19
2. Согласно разработанному нами способу оценки кровотока в магистральных почечных венах с применением допплерографии вблизи ворот почки пульсовая венозная скорость (dVven) (в положении
больного «на боку» с задержкой дыхания на спокойном неглубоком
выдохе), равная 20 см/с, соответствует верхней границе нормы.
3. У больных гипертонической болезнью можно условно выделить
четыре варианта состояния ренального кровотока, имеющие значение для выбора антигипертензивной терапии: 1-й – нормальные показатели артериального и венозного почечного кровотока;
2-й – изолированные нарушения артериального кровотока в виде
асимметрии скоростных и (или) резистивных показателей, повышения RI ≥ 0,70; 3-й – изолированные нарушения венозного
оттока из почки; 4-й – сочетанные нарушения артериального и
венозного почечного кровотока.
4. По сравнению с нормотензивными лицами у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, нарушения оттока из почек
выявляются чаще: в виде двухсторонних нарушений – в 7,9 раза,
изолированные нарушения по правой магистральной почечной
вене – в 3,35 раза и по левой – в 1,5 раза чаще.
5. У больных гипертонической болезнью обнаружены гендерные различия почечного кровотока, достоверность которых повышается с
возрастом и прогрессированием заболевания до II стадии. Для женщин характерны более высокие показатели максимальной скорости и
индексов резистентности в почечных артериях в сочетании с увеличением степени пульсации кровотока в почечных венах (р < 0,05).
6. Длительная (18±2 месяца) антигипертензивная монотерапия
уменьшает (эналаприл) или удерживает индексы резистентности
в артериях почек на постоянном уровне (метопролол, амлодипин), тогда как в отсутствие антигипертензивной терапии отмечается их достоверный рост.
7. С позиции изменения ренальной гемодинамики при гипертонической болезни наиболее рациональна комбинация эналаприл +
+ индапамид, которая снижает количество больных с нарушением венозного почечного кровотока до 50% (против 63% при
монотерапии эналаприлом).
8. Комбинация метопролол + индапамид менее рациональна, так как,
снижая частоту нарушений венозного оттока из почек до 45% (против 71,1% при монотерапии метопрололом), поддерживает более
высокие значения индексов резистентности в ренальных артериях.
9. Применение амлодипина и комбинаций эналаприл + метопролол, а также эналаприл + метопролол + индапамид у больных
20
гипертонической болезнью с нарушением почечного венозного
кровотока требует индивидуального контроля за состоянием ренальной гемодинамики вследствие возможного неблагоприятного воздействия на нее у отдельных больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработанный способ неинвазивной оценки состояния венозного оттока из почки с помощью допплерографии доступен к
применению в широкой клинической практике и может быть использован для выявления нарушений венозного ренального кровотока у больных гипертонической болезнью, а также для динамического контроля за состоянием ренальной гемодинамики при
проводимой антигипертензивной терапии.
2. Для расчета индексов резистентности в артериях в зависимости от состояния венозного кровотока может быть использовано
уравнение регрессии
RI = 0,5449 + 0,0014dVven + 0,0187ИАО
или уравнение квадратичной регрессии вида
RI = 0,5471 – 0,0045dVven + 0,2291ИАО + 0,000068 dVven2 +
+ 0,0416ИАО2.
3. У больных гипертонической болезнью, сочетанной с варикозной
болезнью нижних конечностей, применение диосмина («Детралекс») позволяет улучшить почечный венозный кровоток и снизить
потребность в традиционных антигипертензивных препаратах.
4. У больных гипертонической болезнью с допплерографическими
признаками нарушения венозного оттока из почек и (или) высокими индексами резистентности в артериях с точки зрения
ренальной гемодинамики целесообразно в качестве антигипертензивной терапии применение эналаприла или комбинации эналаприла с индапамидом.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Способ оценки состояния венозного оттока по магистральным
венам почек у лиц с нормальным уровнем артериального давления / Л. Н. Елисеева, О. И. Ждамарова, А. Г. Тонян, Р. А. Перова,
С. Д. Яхутль // Кубанский научный медицинский вестник. –
2009. – № 1(106). – С. 28–33.
2. Елисеева, Л. Н. Сравнительная характеристика допплерографических показателей кровотока в магистральных почечных артериях и венах при антигипертензивной терапии ингибиторами
21
3.
4.
5.
6.
АПФ и бета-блокаторами / Л. Н. Елисеева, О. И. Ждамарова,
М. Ш. Хуако // Кубанский научный медицинский вестник. –
2010. – № 6(120). – С. 48–51.
Елисеева, Л. Н. (R U), Ждамарова О. И. (R U), Тонян А. Г. (R U).
Патент на изобретение № 2373856 «Способ оценки венозного
кровотока по магистральным почечным венам». RU БИПМ. –
2009. – № 33. – (II ч.). – С. 420.
Ждамарова, О. И. Некоторые взаимосвязи венозного и артериального кровотока почек / О. И. Ждамарова, Л. Н. Елисеева, А. Г. Тонян // Человек и природа. Проблемы экологии Юга России : материалы конференции. – Тамань – Краснодар, 2008. – С. 126–128.
Елисеева, Л. Н. Азия-Европа, или медицина древняя и современная,
или новое обоснование возможности долгожительства / Л. Н. Елисеева, О. И. Ждамарова // Экология и география материковой линии
Европа-Азия на Юге России : сборник научных докладов III Международной конференции. – Краснодар, 2010. – С. 63–68.
Ждамарова, О. И. Возможности допплерографической оценки нарушений венозного оттока из почек / О. И. Ждамарова,
Л. Н. Елисеева // Сборник материалов V Национального конгресса терапевтов. – М., 2010. – С. 96.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ
АГТ
АД
АК
БАБ
ГБ
Д
ИАО
ИАПФ
ИВС
ИММЛЖ
ЛП
НВО
ПА
ПВ
ПП
СКФ
ХВН
ЭКГ
ЭхоКС
RI
22
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
артериальная гипертония
антигипертензивная терапия
артериальное давление
антагонисты кальция
блокаторы бета-рецепторов
гипертоническая болезнь
диуретик
индекс адекватности оттока
ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
индекс венозного сопротивления
индекс массы миокарда левого желудочка
левая почка
нарушение венозного оттока
почечная артерия
почечная вена
правая почка
скорость клубочковой фильтрации
хроническая венозная недостаточность
электрокардиография
эхокардиоскопия
индекс резистентности
Подписано в печать 26.04.2011. Формат 60х84 1/16.
Гарнитура «Таймс». Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0.
Тираж 100. Заказ № 135.
Отпечатано в типографии издательско-полиграфического комплекса СтГАУ «АГРУС»,
г. Ставрополь, ул. Мира, 302.