КТ ангиография как надежный метод верификации заболеваний

082-094_Egorov (13).qxd
12.08.2009
17:38
Page 82
Брюшная полость
КТангиография как надежный метод
верификации заболеваний, вариантов строения
и послеоперационных изменений артерий
целиакомезентериального бассейна
В.И. Егоров, Н.И. Яшина, Г.Г. Кармазановский, А.В. Федоров
ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий", Москва
CTangiography as a Reliable Method for Delineation
of Celiac and Mesenteric Arteries Lesions,
Variants and Postoperative Changes
V.I. Egorov, N.I. Iashina, G.G. Karmazanovsky, A.V. Fedorov
Введение. Выявление заболеваний, вариантов
строения и послеоперационных изменений артерий це
лиако мезентериального бассейна имеет большое зна
чение при планировании операций в верхнем этаже
брюшной полости, трансплантации печени и поджелу
дочной железы, имплантации внутриартериальных ин
фузионных систем, эндоваскулярных вмешательствах, а
также для оценки их результатов.
Цель. Определить возможности абдоминальной КТ
ангиографии для обнаружения всех вышеперечислен
ных состояний.
Материалы и методы. Проведен ретро и проспек
тивный анализ 171 абдоминальной КТ ангиограммы,
выполненной 150 пациентам. Варианты строения пече
ночных артерий сопоставлены с результатами исследо
ваний, проведенных ранее, и интраоперационными на
ходками при расширенных панкреатодуоденальных ре
зекциях. Произведена качественная оценка КТангиог
рафической картины до и после обширных дистальных
резекций поджелудочной железы и стентирования чрев
ного ствола.
Заключение. КТангиография является быстровы
полнимым, доступным и высокоинформативным мето
дом верификации заболеваний, вариантов строения и
послеоперационных изменений артерий целиако ме
зентериального бассейна, что позволяет рекомендовать
его в качестве рутинного исследования как перед опера
циями на органах верхнего отдела брюшной полости, так
и для послеоперационного контроля.
Ключевые слова: КТ ангиография, чревномезен
териальный бассейн, печеночные артерии, хирургия пе
чени, хирургия поджелудочной железы.
***
Introduction. It is important for planning and assess
ment of the results of upper GI, hepatobiliopancreatic,
endovascular surgery, pancreatic and liver transplantation
to know celiac and mesenteric arteries lesions, variants and
postoperative changes. The objective of our study was to
determine the capacity of CT angiography to determine all
abovementioned conditions
Method. 171 CT angiograms of 150 patients were ana
lyzed. The anatomical variants of hepatic arteries were com
pared with the data of other diagnostic methods and intaop
erative findings accepted during extended Whipple proce
dures. CT angiograms were assessed also before and after
extended distal pancreatic resections and celiac artery
stenting.
Conclusion. CT angiography is reliable, quick, easy to
perform and highly informative method for delineation of
celiac and mesenteric arteries lesions, variants and postop
erative changes. It can be used as a routine procedure for
planning complex surgery and for postoperative assess
ment of arterial blood supply.
Для корреспонденции: Кармазановский Григорий Григорьевич – тел. (495) 2373764, email: [email protected]
Егоров Вячеслав Иванович – доктор мед. наук, главный научный сотрудник отдела абдоминальной хирургии ФГУ “Институт хирургии
им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий”; Яшина Нина Ивановна – канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения лучевой
диагностики ФГУ “Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий”; Кармазановский Григорий Григорьевич – профессор,
руководитель отдела лучевой диагностики ФГУ “Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий”; Федоров Андрей
Владимирович – профессор, заместитель директора ФГУ “Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий”.
82
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
№ 3 2009
082-094_Egorov (13).qxd
12.08.2009
17:38
Page 83
Key words: CT angiography, celiac and mesenteric
arteries, hepatic arteries, pancreatic surgery, liver surgery.
***
Введение
Традиционная, или катетерная, ангиография
длительное время была основным методом диагно
стики заболеваний артерий целиакомезентери
ального бассейна. Однако инвазивность ангиогра
фии, связанная с самим вмешательством, опытом
интервенционного радиолога, состоянием области
доступа, а также лучевая нагрузка и доза контра
стного вещества, которые могут быть значительны
ми при совмещении диагностических и лечебных
мероприятий, представляют определенную про
блему и не позволяют сделать эту процедуру
рутинной. Модернизация компьютерных томо
графов за последние 20 лет привела к появлению
такого нового неинвазивного диагностического
инструмента, как КТангиография. КТ в фазу мак
симального контрастного усиления позволяет
быстро получать изображения ветвей чревного
ствола и верхней брыжеечной артерии с высоким
разрешением. По данным авторов [1–18], варианты
строения печеночных артерий нередки и встреча
ются в 30–50% случаев. С появлением КТ ангио
графии были показаны возможности этого метода
для определения артериальной анатомии целиако
мезентериального бассейна [19–28] и диагности
ки острой и хронической абдоминальной ишемии
[29–32]. В настоящей работе представлен наш
опыт применения КТ ангиографии для диагности
ки вариантов строения печеночных артерий, а так
же для оценки состояния артериального русла
брюшной полости до и после стентирования чрев
ного ствола и обширных дистальных резекций
поджелудочной железы.
Материал и методы
Проведен анализ 171 последовательной КТан
гиограммы, полученных в период с июля 2008 г. по
апрель 2009 г. при обследовании 150 больных с за
болеваниями гепатопанкреатобилиарной зоны.
КТангиография выполнялась для диагностики
патологического процесса, определения резекта
бельности опухоли, уточнения плана операции
и оценки ее результатов.
КТангиографическое исследование проводи
лось в рамках рутинной КТ брюшной полости на
мультидетекторном компьютерном томографе
Brillians64 фирмы Philips с временем ротации
трубки 0,75 с. За 30 мин до исследования пациент
выпивал 200 мл воды. Нативное исследование
выполнялось с толщиной среза 0,9 мм, питч 1,1,
120 кВ, 220 мАс; ширина окна W/C 360/60, колли
мация 64 × 0,625, область сканирования – от купо
ла диафрагмы до крыльев подвздошных костей.
Время сканирования составляло 5–7 с, матрица
64 × 0,625. КТангиография выполнялась после
внутривенного болюсного введения через куби
тальный катетер 100 мл неионного контрастного
вещества с содержанием йода 350 мг/мл (Optirey)
со скоростью 4–5 мл/с автоматическим инъекто
ром Optyvantage HD Mallincrodt. Для начала скани
рования использовался триггерный сигнал при
достижении заданного уровня плотности в абдо
минальном отделе аорты. Локатор устанавливался
в брюшной аорте на уровне верхней брыжеечной
артерии. Время задержки сканирования рассчи
тывалось от времени достижения заданного порога
плотности 100 ед.Н. Артериальная фаза сканиро
вания начиналось через 10 с после достижения
этого порога. Для получения венозной фазы ска
нирование начинали через 30 с после достижения
порога контрастного усиления 100 ед.H.
Постпроцессорная обработка изображений
Для получения изолированного изображения
артерий определенной области изменяли ширину
окна, программно вычленяя костные и мягкоткан
ные структуры, накладывающиеся на зону интере
са. После построения трехмерного изображения
артериального русла обнаруженный вариант стро
ения классифицировался по N. Michels [1] и по
J. Hiatt и соавт. [2]. Использовалась терминоло
гия, предложенная N. Michels, согласно которой
артерии, снабжающие печень, но отходящие не от
собственной печеночной артерии, называются
аберрантными. Аберрантная артерия может быть
добавочной – при наличии артерии, идущей к этой
же доле печени, и замещающей, если доля не
имеет кровоснабжения от ветвей собственной пе
ченочной артерии.
Полученные данные сопоставлялись с резуль
татами ангиографических и КТангиографических
исследований, выполненных с 2006 по 2009 г. Кроме
того, качественно оценены возможности метода:
1) для диагностики стеноза чревного ствола
и верхней брыжеечной артерии;
2) для оценки артериального русла до и после
устранения стеноза;
3) для оценки коллатерального кровотока после
обширных дистальных резекций поджелудочной
железы с иссечением крупных артерий, вовлечен
ных в опухоль.
Результаты и их обсуждение
Качество исследований позволило определить
артериальную архитектуру, выявить значимые сте
нозы и оценить коллатеральный кровоток в целиако
мезентериальном бассейне. Варианты строения
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
№ 3 2009
83
082-094_Egorov (13).qxd
12.08.2009
17:38
Page 84
Таблица 1. Варианты артериальной архитектуры целиакомезентериального бассейна по данным настоящего ис
следования и классификации N. Michels, 1955 г. [1]
Частота встречаемости, % (n)
Тип строения артериального русла по N. Michels
N. Michels, 1955,
n =200
наши данные, 2009,
n=150
1.
ОПА от ЧС, отдает ГДА и, продолжаясь как СПА,
делится на ППА и ЛПА
55
56,4 (79)
2.
Замещающая ЛПА от ЛЖА; ОПА делится на ППА и ГДА
10
4,3 (6)
3.
Замещающая ППА от ВБА; ОПА делится на ЛПА и ГДА
11
14,3 (20)
4.
Замещающая ЛПА от ЛЖА и замещающая ППА от ВБА
1
2,1 (3)
5.
Добавочная ЛПА от ЛЖА; ППА и ЛПА от СПА
8
9,3 (13)
6.
Добавочная ППА от ВБА; ППА и ЛПА от СПА
7
3,6 (5)
7.
Добавочная ЛПА от ЛЖА+ добавочная ППА от ВБА;
ППА и ЛПА от СПА
1
0,7 (1)
8.
Замещающая ЛПА от ЛЖА + добавочная ППА от ВБА
или добавочная ЛПА от ЛЖА + замещающая ППА от ВБА
2
4,3 (6)
9.
ОПА от ВБА; ЧС делится на ЛЖА и СА
4,5
3,6 (5)
ОПА от ЛЖА
0,5
0
–
1,4 (2)
10.
Иные варианты
Примечание. Здесь и в табл.3: ОПА – общая печеночная артерия; ЧС – чревный ствол; ГДА – гастродуоденальная ар
терия; СПА – собственная печеночная артерия; ППА, ЛПА – правая и левая печеночные артерии соответственно;
ЛЖА – левая желудочная артерия; ВБА – верхняя брыжеечная артерия; СА – селезеночная артерия.
Таблица 2. Варианты артериальной архитектуры целиакомезентериального бассейна по данным ангиографии
и КТангиографии*
Тип артериальной архитектуры, % (по J. Hiatt, 1994) [2]
1
2
3
4
5
Автор
Год
n
Nebesar R. [11]
1966
300
55,5
18
16
–
8
2,5
Suzuki T. [16]
1972
200
58
12,5
7,5
4,5
3,0
14,5
Daly J. [8]
1980
200
70
7,7
11,3
–
–
11,0
Rygaard H. [14]
1986
216
75,5
4,6
13,4
1,9
1,4
3,2
Kemeny M. [9]
1986
100
59
17
18
2
3
1
Rong G. [13]
1987
120
53,6
11,6
20,8
–
5
9
Niederhuber J.[12]
1987
111
72
10
11
2
–
5
Curley S. [7]
1992
180
72
14
13
1
–
–
Hiatt J. [2]
1994
1000
75,7
9,7
10,6
2,3
1,5
0,2
Burke D. [5]
1995
74
85
7
8
–
–
–
Santis M. [15]
2000
150
52
10,6
17,5
1,2
4
14,7
Covey A. [6]
2002
600
61,3
14,5
10,2
4,5
2
7,5
Allen P. [4]
2002
265
63
14
7
3
–
13
Koops A. [10]
2004
604
79,1
3
11,9
1,3
2,8
1,9
Балахнин П. [3]
2004
1511
67
9,8
9,1
3,9
1,5
8,7
*Winston C. [17]
2007
371
51
17
21
*Наши данные
2009
150
56,4% (79) 13,6% (19) 15,7% (22)
0
2
9
9,3% (13)
3,6% (5)
1,4% (2)
Примечание. Анастомозирование между ветвями мы не считали отдельным вариантом.
84
6
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
№ 3 2009
082-094_Egorov (13).qxd
12.08.2009
17:38
Page 85
Таблица 3. Соответствие классификации N. Michels классификации J. Hiatt
Тип по N. Michels, 1955 [1]
Тип по J. Hiatt, 1994 [2]
1. Типичная анатомия
1. Типичная анатомия + трифуркация ОПА на ГДА, ППА и ЛПА
2. Замещающая ЛПА от ЛЖА
5. Добавочная ЛПА от ЛЖА
2. Аберрантная ЛПА от ЛЖА
3. Замещающая ППА от ВБА
6. Добавочная ППА от ВБА
3. Аберрантная ППА от ВБА
4. Замещающая ППА и замещающая ЛПА
7. Добавочная ППА и добавочная ЛПА
8. Замещающая ЛПА и добавочная ППА
или добавочная ЛПА и замещающая ППА
4. Аберрантная ЛПА от ЛЖА + аберрантная ППА от ВБА
9. ОПА из ВБА
5. ОПА от ВБА
10. ОПА от ЛЖА
6. Другие варианты
печеночных артерий представлены в табл. 1–3.
У 79 (56,4%) из 150 больных при КТангиографии
обнаружена “классическая” артериальная анато
мия (рис. 1). В 48 (34,3%) случаях наблюдался
вариант хода одной артерии и в 13 (9,3%) случаях
ход более двух артерий отличался от классичес
кого. Наиболее частыми вариантами замещения
сосудов были замещение правой печеночной арте
рии сосудом, отходящим от верхней брыжеечной
артерии, что наблюдалось у 22 (15,7%) пациентов
(рис. 2), и замещение левой печеночной артерии
на артерию, отходящую от левой желудочной,
Рис. 1. КТартериограмма. Классическая артериаль
ная анатомия целиакомезентериального бассейна.
Чревный ствол (ЧС) разделяется на селезеночную (СА),
общую печеночную (ОПА) и левую желудочную артерии
(ЛЖА). После отхождения от ОПА гастродуоденальной
артерии (ГДА) она продолжается в собственную пече
ночную артерию (СПА). СПА разделяется на левую
(ЛПА) и правую (ППА) печеночные артерии.
или замещение обеих печеночных артерий, что
наблюдалось у 11 (7,3%) больных (рис.3). Допол
нительные печеночные артерии встретились
у 24 (16%) наших больных. Добавочная правая
печеночная артерия отходила от верхней брыже
ечной (рис. 4) или чревного ствола (рис. 5, а, б)
в 10 (6,6%) наблюдениях. Добавочная левая пече
ночная артерия, отходящая от левой желудочной,
встретилась у 14 (9,3%) больных (см. рис. 2). Ва
рианты отхождения общей печеночной артерии
наблюдались у 6 (4%) больных: в 5 (3,3%) наблю
дениях она отходила от верхней брыжеечной
Рис. 2. КТартериограмма. Замещающая правая пече
ночная артерия (зППА), исходящая из верхней брыже
ечной (ВБА), и добавочная левая печеночная артерия
(дЛПА), исходящая из левой желудочной (ЛЖА) артерии.
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
№ 3 2009
85
082-094_Egorov (13).qxd
12.08.2009
17:39
Page 86
Рис. 3. КТартериограмма. Замещение левой (ЛПА)
и правой (ППА) печеночных артерий на сосуды, отходя
щие соответственно от левой желудочной (ЛЖА) и верх
ней брыжеечной артерий (ВБА), – артериальное крово
снабжение долей печени из разных бассейнов. Гастроду
оденальная артерия (ГДА) отходит от чревного ствола,
общая печеночная артерия отсутствует.
а
Рис. 4. КТ артериограмма. Добавочная правая пече
ночная артерия (дППА), отходящая от чревного ствола
(ЧС).
б
Рис. 5. Добавочная правая печеночная артерия (дППА) у пациентки 30 лет с солиднопсевдопапиллярной опухолью
головки поджелудочной железы (ПЖ). а – КТартериограмма. Вид сверху. Кроме основной правой печеночной, отхо
дящей от собственной печеночной артерии, от чревного ствола (ЧС) отходит дППА; б – операционная фотография.
Закончен резекционный этап ПДР. дППА идет над головкой ПЖ и позади воротной вены (ВВ). Истинный ход сосудов
в данном случае был установлен только при КТангиографии.
86
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
№ 3 2009
082-094_Egorov (13).qxd
12.08.2009
17:39
Page 87
Рис. 6. КТартериограмма. Общая печеночная артерия
(ОПА), отходящая от верхней брыжеечной артерии (ВБА).
Гастродуоденальная артерия (ГДА) отходит от ОПА.
Рис.8. КТартериограмма. Окклюзия чревного ствола
(ЧС). Отмечается малый диаметр ветвей ЧС, которые
заполняются через коллатерали из верхней брыжееч
ной артерии (ВБА).
(рис. 6) и в 1 (0,7%) – от абдоминальной аорты
(рис. 7). Частота встречаемости различных сосу
дистых вариантов по классификации N. Michels
представлена в табл. 1.
У 2 пациентов были выявлены гемодинамичес
ки значимые стенозы чревного ствола (рис. 7, 8),
бессимтомные за счет хорошей функции коллате
ралей из верхней брыжеечной артерии. У 1 паци
Рис. 7. Отхождение общей печеночной артерии (ОПА)
непосредственно от аорты. Выявляется гемодинамиче
ски значимый стеноз чревного ствола (ЧС) и менее вы
раженное сужение верхней брыжеечной артерии (ВБА)
в месте их отхождения от аорты.
ентки 64 лет с клинической картиной хронической
абдоминальной ишемии были обнаружены кри
тические стенозы чревного ствола и верхней бры
жеечной артерии, оценены характер коллатераль
ного кровотока и его изменения после стентиро
вания чревного ствола (рис. 9, а–г).
С помощью КТангиографии показана воз
можность визуализации коллатерального крово
тока у пациентов до и после обширных дисталь
ных резекций поджелудочной железы с резекци
ей магистральных артерий, снабжающих другие
органы. В одном наблюдении (пациентка 69 лет)
по поводу рака тела поджелудочной железы,
прорастающего в ветви чревного ствола, была
выполнена субтотальная дистальная резекция
железы и спленэктомия с иссечением чревного
ствола (модифицированная операция Appleby).
В этих случаях кровоснабжение печени и желуд
ка сохраняется за счет коллатерального крово
тока по панкреатодуоденальным аркадам из бас
сейна верхней брыжеечной артерии через гаст
родуоденальную, собственную печеночную
и правую желудочносальниковую артерию
(рис. 10, а, б). В другом наблюдении пациентке
54 лет по поводу муцинозной цистаденомы тела
поджелудочной железы была выполнена корпо
рокаудальная резекция железы с иссечением се
лезеночных сосудов, вовлеченных в опухоль,
с сохранением селезенки. В такой ситуации жиз
неспособность селезенки обеспечивается функ
ционированием желудочносальниковой аркады,
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
№ 3 2009
87
082-094_Egorov (13).qxd
12.08.2009
17:39
Page 88
а
б
в
г
Рис. 9. КТартериограммы. Стеноз чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА) у пациентки с клини
ческой картиной хронической абдоминальной ишемии. а – определяются критические стенозы ЧС и ВБА с выражен
ной сетью коллатералей; б – коллатерали, компенсирующие стенозирование ЧС и ВБА: аркада малого сальника
и дуга Риолана, доставляющая кровь от артерий малого таза. Вариант строения – замещающая правая печеночная
артерия (зППА) от ВБА; в – состояние после эндоваскулярного стентирования ЧС. Диаметр ЧС восстановлен, сохра
няется стеноз ВБА; г – состояние после эндоваскулярного стентирования ЧС. Отмечается исчезновение коллате
ральных аркад, увеличение диаметра ветвей ЧС.
88
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
№ 3 2009
082-094_Egorov (13).qxd
12.08.2009
17:39
Page 89
а
б
Рис. 10. КТартериограммы. Рак тела поджелудочной железы (ПЖ) с прорастанием общей печеночной (ОПА) и се
лезеночной артерий (СА). а – до операции. Классическая архитектура чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной
артерии (ВБА). Отсутствие значимых коллатералей; б – после субтотальной дистальной резекции ПЖ с резекцией
ЧС. ЧС иссечен. Кровообращение печени и желудка осуществляется за счет коллатерального кровотока через пан
креатодуоденальные (ПДА), гастродуоденальную (ГДА) артерии и желудочносальниковую аркаду (ЖСА).
изменение размеров и диаметра которой пока
заны на рис.11, а, б.
Значение КТангиографии для предоперацион
ной оценки опухолей поджелудочной железы [33,
34] и печени [17, 33, 35, 36] было показано ранее.
Исключительно важна также информация об уров
не и протяженности поражения артерий, их архи
тектуре, а также сосудистых последствиях различ
ных вмешательств. Возможность получить эти
сведения в каждом конкретном случае до недавне
го времени была связана с катетерной ангиографи
ей. Появление КТангиографии радикально изме
нило ситуацию: можно быстро и с высоким разре
шением получать тонкослойные изображения вис
церальных
ветвей
абдоминальной
аорты
и программной обработкой данных сделать их
трехмерными [17, 19, 33–35]. Результаты ряда
исследований показали, что КТангиография
способна предоставлять требуемые сведения
с точностью 97–98% [19, 35] по сравнению с тра
диционной ангиографией. Результаты исследо
вания артериальной архитектуры печеночных ар
терий 371 больного, представленные C. Winston
и соавт. [17], значимо не отличались от резуль
татов классической работы N. Michels [1], выпол
ненной на основании секционных исследований
(см. табл. 1), а также от данных ангиографических
исследований, выполненных различными автора
ми в 1966–2007 гг. (см. табл. 2). Возможность изу
чения артериальной системы до операции оказы
вает существенную помощь хирургу или интервен
ционному радиологу, так как анатомические вари
анты могут влиять на выбор лечебной тактики. До
полнительным преимуществом КТангиографии
перед традиционной ангиографией является де
монстрация взаимоотношений артерий с сосед
ними органами и желчным деревом после допол
нительной обработки данных, что позволяет точно
выявлять топографию аберрантных сосудов. Это
важно, так как прямая визуализация операционного
поля нередко ограничена у пациентов с опухолями
печени, поджелудочной железы и забрюшинного
пространства, особенно после ранее перенесен
ных операций, при наличии местного воспаления
или при ожирении. Знание артериальной анато
мии до операции помогает избежать повреждения
сосудов, а также ненужного или избыточного их
выделения.
В нашей работе классическая артериальная
анатомия была выявлена у 56,4% больных. В клас
сической анатомии висцеральных артерий [1]
чревный ствол отходит от брюшной аорты и раз
ветвляется на левую желудочную, селезеночную
и общую печеночную артерии, которые идут кпе
реди и разделяются на гастродуоденальную
и собственную печеночную артерии (см. рис.1).
Последняя идет кверху по левой стороне общего
печеночного протока, разделяясь на правую и ле
вую печеночную артерии обычно сразу ниже би
фуркации общего печеночного протока. Варианты
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
№ 3 2009
89
082-094_Egorov (13).qxd
12.08.2009
17:39
Page 90
а
б
артериальной анатомии при КТангиографии
встретились в 43,6% случаев. Эта частота близка
таковой, полученной N. Michels (55%) и рядом
Рис. 11. КТартериограммы. Муцинозная цистаденома тела поджелудочной железы (ПЖ). а – до операции. Вариант
строения: добавочная левая печеночная артерия (дЛПА) от левой желудочной (ЛЖА). Отсутствие значимых коллате
ралей. Слаборазвитая желудочносальниковая аркада (ЖСА); б – после корпорокаудальной резекции ПЖ с иссече
ние селезеночных сосудов и сохранением селезенки. Селезеночная артерия (СА) отсутствует. Артериальное крово
снабжение селезенки обеспечивает мощная желудочносальниковая аркада (ЖСА).
а
б
Рис. 12. КТартериограмма (а), полученная на 30е сутки после гПДР. Дооперационное исследование не удалось
восстановить по техническим причинам. Замещенная правая печеночная артерия (ППА) исходит из верхней брыже
ечной артерии (ВБА). Левая желудочная и гастродуоденальная артерии (ГДА) иссечены; б – операционная фотогра
фия. Закончен резекционный этап ПДР. Замещенная правая печеночная артерия (ППА) идет в портокавальном про
странстве между воротной (ВВ) и нижней полой венами (НПВ), в дальнейшем располагаясь справа от ВВ.
90
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
№ 3 2009
082-094_Egorov (13).qxd
12.08.2009
17:40
Page 91
других авторов при аутопсии и ангиографии (см.
табл. 2).
Самым частым вариантом (14,3%) было заме
щение правой печеночной артерии на артерию,
исходящую из верхней брыжеечной. В то время
как правая печеночная артерия обычно идет кпе
реди от правой воротной вены, аберрантные пра
вая или общая печеночные артерии, исходящие из
верхней брыжеечной, чревного ствола или аорты
(см. рис. 2–7, 9, 12), располагаются позади ствола
воротной вены в портокавальном пространстве и,
как правило, восходят позади и правее общего
желчного протока [1] и могут быть повреждены хи
рургом, если он не знает об их существовании.
При этом аберрантная общая или правая печеноч
ная артерия, отходящая от чревного ствола, может
идти как позади головки поджелудочной железы,
так и выше нее, но позади воротной вены, как это
было в одном из наших наблюдений (см. рис. 5, а, б).
Это обстоятельство представляет реальную опас
ность повреждения правой печеночной артерии
при операциях на желчном пузыре, желчных путях,
поджелудочной железе, двенадцатиперстной
кишке и ее большом сосочке. При хроническом
панкреатите и раке головки поджелудочной желе
зы замещенная правая печеночная артерия может
быть вовлечена в опухолевый или воспалительный
инфильтрат и выделение ее требует особой осто
рожности. Это особенно важно при сохраняю
щейся желтухе, когда некрозы печени вследствие
нарушения артериального кровотока становятся
более вероятными [37]. В редких случаях ветви за
мещающей правой печеночной артерии снабжают
головку поджелудочной железы и повреждение
такого сосуда чревато нарушением артериального
кровоснабжения не только печени, но и головки
железы. Кроме того, истинное прорастание заме
щенной правой печеночной артерии может стать
противопоказанием к резекции железы.
Частым вариантом (15,3%) в этом исследова
нии была аберрантная (замещающая и добавоч
ная) левая печеночная артерия, отходящая от ле
вой желудочной (см. рис. 2, 3). Замещенная левая
печеночная идет направо в малом сальнике через
фиссуру ligamentum venosum в фиссуру пупочной
вены, снабжая левую долю печени. При левосто
ронней гемигепатэктомии обнаружение и пере
вязка этого сосуда облегчают портальную диссек
цию и экономят время, необходимое для поиска за
мещенной артерии в гепатодуоденальной связке.
При резекциях желудка, гастрэктомии, гастропла
стике, панкреатодуоденальной резекции (ПДР)
пересечение этого сосуда может привести к абсце
дированию, некрозу желчных протоков и паренхи
мы всей левой доли печени или ее части [38, 39].
Добавочная правая и левая печеночные арте
рии обнаружены в нашем исследовании в 3,6
и 9,3% соответственно. Истинное удвоение пра
вой печеночной артерии, описываемое согласно
J. Fasel и соавт. [40] при отхождении дополнитель
ного сосуда от чревного ствола или аорты, нами
обнаружено в 3 (2%) наблюдениях (см. рис. 4, 5).
Теоретически добавочная артерия дополняет
“классическую” правую печеночную, снабжая пра
вую долю печени, и ее перевязка не должна при
водить к какимлибо последствиям, хотя важно
помнить о том, что “замещающая” и “добавочная”
артерии могут быть единственными источниками
кровоснабжения для конкретного сегмента [1].
Тем не менее знание о существовании дополни
тельной артерии может облегчить мобилизацию
пораженного органа при иссечении одной из уд
военных артерий и повлиять на принятие решения
о нерезектабельности.
Дополнительная левая печеночная артерия
обычно исходит из левой желудочной артерии
и идет тем же путем через малый сальник, что
и замещенная левая печеночная артерия (см.
рис. 2, 3, 11). Чаще всего эта магистраль обеспе
чивает дополнительный источник артериального
кровоснабжения левой доли печени и может быть
пересечена без какихлибо последствий. Знание
такого варианта до операции помогает сберечь
время, необходимое для идентификации “класси
ческой” левой печеночной артерии в гепатодуо
денальной связке при гастрэктомии и резекции
желудка [38, 39].
Общая печеночная артерия в нашем наблюде
нии исходила из верхней брыжеечной артерии
в 3,6% наблюдений. Вследствие такого положения
при раке поджелудочной железы она быстро во
влекается в опухоль, и резекция железы теряет
смысл. При ПДР необходимо помнить о возможно
сти случайного фатального ее повреждения или
перевязки при такой локализации (см. рис. 6).
В нашей работе не обнаружено варианта от
хождения общей печеночной артерии от левой
желудочной, но в 2 случаях выявлено отхождение
общей печеночной артерии от аорты (см. рис. 7).
Знание вариантов строения артериального
русла до операции оказывает существенную по
мощь при расширенных операциях на поджелу
дочной железе, когда хирург, выполняя лимфодис
секцию, может столкнуться с одинаковым распо
ложением артерий в гепатодуоденальной связке
по отношению к воротной вене (см. рис. 5, б, 12, б).
При этом аберрантная правая печеночная артерия
в одном случае исходит из чревного ствола (см.
рис. 5, а), а в другом – из верхней брыжеечной
артерии (см. рис. 12, а). Как показал наш опыт, оп
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
№ 3 2009
91
082-094_Egorov (13).qxd
12.08.2009
17:40
Page 92
ределить это не удается не только на аксиальных
КТсканах, но даже на операции. КТангиография
позволяет это сделать в связи с возможностью
вращения трехмерного изображения сосудистой
системы.
Информация о строении артериального русла
чрезвычайно важна при заборе органа или его ча
сти, особенно при родственной трансплантации,
позволяя заранее планировать линию разделения
печени и артериальные анастомозы при обнару
жении аберраций [18, 20, 21].
Важнейшим условием внутриартериальной
адъювантной химиотерапии по поводу опухолей
печени является равномерная ее перфузия проти
воопухолевым препаратом опухолей [4, 7, 8, 22,
36, 41–44]. Во время операции катетер устанав
ливается в гастродуоденальную артерию таким
образом, чтобы его кончик не смещался дальше
места ее отхождения от общей печеночной. Вари
анты отхождения артерий имеют большое значе
ние для способа установки инфузионного устрой
ства: замещенная или добавочная артерия может
быть перевязана при установке катетера, если это
необходимо для равномерной перфузии печени
препаратом. КТангиография оказалась эффек
тивным средством предоперационной верифика
ции вариантов строения артерий и в некоторых
онкологических центрах заместила классическую
ангиографию [17].
Оценка артериального кровотока с помощью
КТангиографии оказалась эффективным мето
дом диагностики стенозов и окклюзий чревного
ствола и верхней брыжеечной артерии при острой
и хронической абдоминальной ишемии [24–32].
В качестве примера приведем 3 наблюдения:
в двух из них (см. рис. 7, 8) стенозы чревного ство
ла, хотя и были критическими, не вызывали симп
томатики, что было связано с адекватным диамет
ром верхней брыжеечной артерии и нормальным
функционированием целиакомезентериальных
коллатералей. В третьем случае (см. рис. 9, а–г)
стеноз обеих висцеральных ветвей вызывал выра
женный болевой синдром после приема пищи
и привел к значительному похуданию больной.
На КТангиограммах видно, что артериальное кро
вообращение органов верхних отделов живота
осуществлялось за счет сложной системы колла
терального перетока из подвздошных артерий че
рез краевую артериальную дугу ободочной кишки
(см. рис. 9, б). Стентирование чревного ствола
(см. рис. 9, в) привело к клиническому выздоров
лению и исчезновению коллатералей на КТангио
граммах (см рис. 9, г).
Варианты строения панкреатодуоденальных
аркад, желудочных и желудочносальниковых ар
92
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
№ 3 2009
терий обычно не столь важны для хирургии печени
и поджелудочной железы, однако их знание стано
вится крайне желательным при планировании
дистальной резекции поджелудочной железы вме
сте с селезеночными сосудами и предполагаемым
сохранением селезенки, что нередко случается
при кистозных и нейроэндокринных опухолях,
а также при иссечения чревного ствола при об
ширных дистальных резекциях поджелудочной
железы при раке желудка или поджелудочной
железы (операции Appleby в классическом или
модифицированном виде). На рис. 10 и 11 пред
ставлены до и послеоперационные исследова
ния, демонстрирующие возможности КТангио
графии объективно оценивать коллатеральный
трансорганный кровоток в первом случае через
артерии головки поджелудочной железы, а во вто
ром – через желудочносальниковую аркаду.
Достоинства КТангиографии очевидны, а ее
ограничениями в настоящее время являются не
возможность верифицировать патологические
изменения сосудов малого диаметра, такие как
артериовенозные мальформации, и невозмож
ность установить точную локализацию аневризм
головки поджелудочной железы [25].
В заключение необходимо сказать, что частота
встречаемости вариантов артериальной анатомии,
выявленная в нашем исследовании при КТангио
графии, согласуется с таковой, полученной при
секционных исследованиях, традиционной и КТ
ангиографии, приводимых в других работах (см.
табл. 2) [3, 17, 23]. Знание вариантов сосудистой
анатомии конкретного больного до операции
помогает выработать верную тактику и составить
хирургический план, а также облегчает мобилиза
цию органов и выделение сосудов, способствуя
уменьшению риска их случайного повреждения.
КТангиография является быстрым, доступным
и высокоинформативным методом верификации
заболеваний, вариантов строения и послеопе
рационных изменений артерий целиакомезен
териального бассейна, применяемым в рамках
рутинной КТ брюшной полости. Этот метод все
шире используется при обследовании пациентов
с различными патологическими процессами брюш
ной полости, превращая комплексное КТиссле
дование в мощный диагностический инструмент,
играющий существенную роль в планировании
хирургического или эндоваскулярного вмеша
тельства. Это обстоятельство позволяет рекомен
довать его в качестве рутинного исследования как
перед операциями на органах верхнего отдела
брюшной полости, так и для послеоперационного
контроля изменений сосудистого русла. Иными
словами, КТангиография должна стать медицин
082-094_Egorov (13).qxd
12.08.2009
17:40
Page 93
ским стандартом при подготовке больных к боль
шим хирургическим вмешательствам на органах
брюшной полости и забрюшинного пространства.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Michels N.A. Blood supply and anatomy of the upper
abdominal organs with a descriptive atlas. Philadelphia:
Lippincott; 1955.
Hiatt J.R., Gabbay J., Busuttil R.W. Surgical anatomy of
the hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg. 1994;
220(1):50–52.
Балахнин П.В., Таразов П.Г., Поликарпов П.А. и др.
Варианты артериальной анатомии печени по данным
1511 ангиографий. Анн. хир. гепатол. 2004; 9(2):
14–21.
Allen P.J., Stojadinovk A., BenРогаt L. el a. The manage
ment of variant arterial anatomy during hepatic arterial
infusion pump placement. Ann. Surg. Oncol. 2002; 9(9):
875–880.
Burke D., Earlam S., Fordi C., AilenMersh T.G. Effect oi'
aberrant hepatic arterial anatomy on tumor response to
hepatic artery infusion of floxuridine for colorectal liver
metastases. Br. J. Surg. 1995; 82(8): 1098–1100.
Curley S.A., Chase 3.L., Pharm D. et al. Technical consid
eration and complications associated with the placement
of 180 implantable hepatic arterial infusion devices.
Surgery 1993; 114(5): 928–935.
Daly J.M., Kemeny N., Bom J. Longterm hepatic arterial
infusion chemotherapy. Arch. Surg. 1984; 119(8): 936–941.
Covey A.M., Brody L.A., Mahiccio M.A. et al. Variant
hepatic arterial anatomy revisited: Digital subtraction
angiography performed in 600 patients. Radiology 2002;
224(2): 542–547.
Kemeny M.M., Hogan J.M., Goldberg D.A. et al.
Continuous hepatic artery infusion with an implantable
pump: problems with hepatic artery anomalies. Surgery
1986; 99: 501–504.
Koops A., Wojciechowski B., Broering D. C. et al. Anatomic
variations of the hepatic arteries in 604 selective celiac
and superior mesenteric angiographies. Surg. Radiol.
Anat. 2004; 26: 239–244.
Nebesar R.A., Kornblith P.L., Pollard J.J., Michels N.A.
Celiac and superior mesenteric artery a correlation of
angiograms and dissections. Boston: Little, Brown and
Co.; 1969.
Niederhuber J.E., Ensminger W.D. Surgical consideration
in the management of hepatic neoplasia. Semin. Oncol.
1983;10(2): 135–147.
Rong G.H., Sindekir W.F. Aberrant peripancreatic arterial
anatomy: Consideration in performing pancreatectomy
for malignant neoplasms. Am Surg. 1987; 53(12):
726–729.
Rygaard H., Forrest M., Myging Т., Baden H. Anatomic
variants of the hepatic arteries. Acta Radiol. Diagn. 1986;
27(4): 425–427.
Santis M., Ariost P., Cab G.F., Romagnoli R. Hepatic arter
ial vascular anatomy and its variants. Radiol. Med. (Torino)
2000; 100(3): 145–151.
Suzuki Т., Nakayasu A., Kawabe K. et al. Surgical signifi
cance of anatomic variations of the hepatic artery. Am. J.
Surg. 1971; 122(10): 505–512.
17. Winston C.B., Lee N.A., Jarnagin W.R. et al. CT Angio
graphy for Delineation of Celiac and Superior Mesenteric
Artery Variants in Patients Undergoing Hepatobiliary and
Pancreatic Surgery. Am. J. Roentgenol. 2007; 188: 13–19.
18. LopezAndujar R., Moya A., Montalva E. et al. Lessons
Learned From Anatomic Variants of the Hepatic Artery in
1,081 Transplanted Livers. Liver Тransplantation 2007; 13:
1401–1404.
19. Takahashi S., Murakami T., Takamura M. et al. Multi
detector row helical CT angiography of hepatic vessels:
depiction with dualarterial phase acquisition during sin
gle breath hold. Radiology 2002; 222: 81–88.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Multislice CT angio
graphy in the evaluation of hepatic vascular anatomy in
potential right lobe donors. Diagn. Interv. Radiol. 2005;
11: 51–59.
Chen W.H., Xin W., Wang J. et al. Multislice spiral CT
angiography in evaluating donors of livingrelated liver
transplantation. Hepatobiliary. Pancreat. Dis. Int. 2007;
6(4): 364–914.
Sone M., Kato K., Hirose A. et al. Impact of multislice CT
angiography on planning of radiological catheter place
ment for hepatic arterial infusion chemotherapy.
Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2008; 31(1): 91–97.
Saba L., Mallarini G. Multidetector row CT angiography in
the evaluation of the hepatic artery and its anatomical vari
ants. Clin. Radiol. 2008; 63(3): 312–321.
Cademartiri F., Palumbo A., Maffei E. et al. Noninvasive
evaluation of the celiac trunk and superior mesenteric
artery with multislice CT in patients with chronic mesen
teric ischaemia. Radiol. Med. 2008; 113(8): 1135–1142.
Ersoy H. The role of noninvasive vascular imaging in
splanchnic and mesenteric pathology. Clin. Gastroenterol.
Hepatol. 2009; 7(3): 270–278.
Ferrari R., De Cecco C.N., Iafrate F. et al. Anatomical vari
ations of the coeliac trunk and the mesenteric arteries
evaluated with 64row CT angiography. Radiol. Med.
2007; 112(7): 988–98.
Iezzi R., Cotroneo A.R., Giancristofaro D. et al.
Multidetectorrow CT angiographic imaging of the celiac
trunk: anatomy and normal variants. Surg. Radiol. Anat.
2008; 30(4): 303–310.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Intentional overstenting of the celiac trunk during thoracic
endovascular aortic repair: preoperative role of multislice
CT angiography. J. Endovasc. Ther. 2009; 16(1): 55–59.
Cademartiri F., Raaijmakers R.H., Kuiper J.W. et al. Multi
Detector Row CT Angiography in Patients with Abdominal
Angina. Radographics 2004; 24(4): 969–984.
Shih MCh.P., Hagspiel K.D. CTA and MRA in Mesenteric
Ischemia: Part 1, Role in Diagnosis and Differential
Diagnosis. Am. J. Roentgol. 2007; 188: 452–461
Shih MCh.P., Angle J. F., Leung D.A. et al. CTA and MRA
in Mesenteric Ischemia: Part 2, Normal Findings and
Complications After Surgical and Endovascular Treatment.
Am. J. Roentgol. 2007; 188: 462–471.
Ofer A., Abadi S., Nitecki S. et al. Multidetector CT angiog
raphy in the evaluation of acute mesenteric ischemia. Eur.
Radiol. 2009; 19(1): 24–30.
Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д. Компьютерная то
мография поджелудочной железы и органов забрю
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
№ 3 2009
93
082-094_Egorov (13).qxd
34.
35.
36.
37.
38.
39.
12.08.2009
17:40
Page 94
шинного пространства. М.: Издательский дом “Рус
ский врач”, 2002.
Brennan D.D.D., Zamboni G.A., Kruskal J.B., Rapto
poulos V.D. Comprehensive Preoperative Assessment of
Pancreatic Adenocarcinoma with 64Section Volumetric
CT. Radiographics 2007; 27: 1653–1666.
Sahani D., Saini S., Pena C. et al. Using multidetector CT
for preoperative vascular evaluation of liver neoplasms:
technique and results. Am. J. Roentgenol. 2002; 179:
53–59.
Kapoor V., Brancatelli G., Federle M.P. et al. Multidetector
CT arteriography with volumetric threedimensional ren
dering to evaluate patients with metastatic colorectal
disease for placement of a floxuridine infusion pump. Am.
J. Roentgenol. 2003; 181: 455–463.
Thomas P.G., Baer H.U., Matthews J.B. et al. Postopera
tive hepatic necrosis due to reduction in hepatic arterial
blood flow during surgery for chronic biliary obstruction.
Dig. Surg. 1990; 7: 31–35.
Цагареишвили А.В. Различия в отхождепии левой же
лудочной артерии и их практическое значение при ре
зекции желудка. Вестн. хир. 1959; 11: 104–107.
Юльчиев И.О. Особенности формирования артерий
печени человека и их практическое значение. Арх. анат.,
гистол. эмбриол. 1984; 86(6): 31–35.
40. Fasel J.H.D., Muster M., Gailloud P. et al. Duplicated
hepatic artery: radiologic and surgical implications. Acta
Anat. 1996; 157: 164–168.
41. Гранов Д.А., Таразов П.Г. Рентгеноэндоваскулярные
вмешательства в лечении злокачественных опухолей
печени. СПб.: Фолиант; 2002.
42. Kemeny N., Huang Y., Cohen A.M. et al. Hepatic arterial
infusion of chemotherapy after resection of hepatic metas
tases from colorectal cancer. N. Engl. J. Med. 1999; 341:
2039–2048.
43. Балахнин П.В., Таразов П.Г., Поликарпов А.А. и др.
Длительная регионарная химиотерапия при метастазах
колоректального рака в печень: Значение артериаль
ной анатомии для хирургической установки импланти
руемых инфузионных систем. Вопр. онкол. 2003;
49(50): 588–594.
44. Tanaka T., Sakaguchi H., Sho M. et al. A novel intervention
al radiology technique for arterial infusion chemotherapy
against advanced pancreatic cancer. Am. J. Roentgenol.
2009, 192(4): 168–177.
Подписка
на научнопрактический журнал
“Ультразвуковая и функциональная диагностика”
на 2010 год Выходит 6 раз в г о д
Подписные индексы и стоимость подписки в каталоге Роспечати
для частных лиц: на год – 1200 рублей (индекс 80694), на полгода – 600 рублей (индекс 79752);
для организаций: на год – 1800 рублей (индекс 80695), на полгода – 900 рублей (индекс 79753).
Кроме того, подписку на год, на любое полугодие или на 1 мес можно оформить
непосредственно в Издательском доме ВидарМ, а также на нашем сайте (http://www.vidar.ru).
Контакты
по вопросам подписки
и приобретения
94
Тел./факс: (495) 5898660, 7680434, 9127670; email: [email protected]
Почтовый адрес: 109028 Москва, а/я 16, Издательский дом ВидарМ.
Для посетителей: Москва, ул. Таганская, д. 31/22, подъезд 1а
Часы работы: с 10 до 18, кроме выходных и праздничных дней.
МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
№ 3 2009
http://www.vidar.ru