ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: ЛЕЧЕНИЕ

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ:
ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ДИСЛИПИДЕМИИ
МЕТОДОМ ЭНТЕРОСОРБЦИИ
М.Н. ДОЛЖЕНКО
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика
Резюме. Клинические и литературные данные свидетельствуют о роли продуктов воспаления при
остром коронарном синдроме. Предложен метод детоксикации препаратом Энтеросгель у больных
ИБС и сахарным диабетом II типа. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности
применения этого препарата у данной категории больных.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, сахарный диабет II типа, Энтеросгель.
По данным Рекомендаций по ведению больных с
сахарным диабетом (СД), предиабетом и сердечно-со­
судистыми заболеваниями ESC / EASD (2007) извест­
но, что среди пациентов с острым коронарным синд­
ромом (ОКС) около 45 % страдают сахарным диабе­
том [1]. Причем при наличии СД II типа риск кардиального летального исхода повышается в 2 раза у муж­
чин и в 4 раза — у женщин, и прогноз после перене­
сенного ИМ у пациентов с СД II типа также значитель­
но хуже. У пациентов с СД и ИМ летальность на про­
тяжении 6 месяцев достигает 27 %". Частота реинфарктов на протяжении 30 суток у лиц с СД без повыше­
ния сегмента ST больше, чем у пациентов без СД (9 и
5,3 % соответственно) [2]. При этом наиболее выра­
женный рост летальности отмечен у пациентов, лечив­
шихся инсулином, тогда как больные, достигавшие
удовлетворительного метаболического контроля с по­
мощью терапевтической диеты или приема пероральных гипогликемических препаратов, имели примерно
те же показатели летальности, что и пациенты без СД.
Эти данные свидетельствуют о существенной патоге­
нетической роли гиперинсулинемии в усугублении
клинического течения ИБС и означают, что проблема
патогенеза, профилактики и лечения атеросклероза не
может в настоящее время рассматриваться в отрыве
от проблемы СД.
В структуре заболеваемости СД более 90 % состав­
ляет СД II типа, отличительной чертой которого явля­
ется снижение чувствительности к инсулину и разви­
тие компенсаторной гиперинсулинемии. У женщин на­
личие СД повышает риск развития ИБС в 8 раз, тогда
как у мужчин — в 3 раза [3].
Известно, что СД II типа и атеросклероз имеют
общие патогенетические механизмы. Предполагают,
что важнейшим из них является системное воспале­
ние, и это подтверждается исследованиями содержа­
ния в плазме С-реактивного белка (СРБ) [4]. Извест­
но, что с помощью многофакторного регрессионно­
го анализа результатов исследования с участием 529
практически здоровых лиц, больных с гипертензией
и СД, была установлена достоверная корреляция меж­
ду средним АД, содержанием в плазме гликозилированного гемоглобина (HbAIc) и интенсивностью свободнорадикальных процессов в воспалительных клет­
ках крови — моноцитах и нейтрофилах, тогда как со­
держание СРБ находилось в прямой зависимости от
активности моноцитов. Эти данные подтверждают,
что как гипертензия, так и СД приводят к активации
оксидантного стресса в моноцитах и нейтрофилах,
что сопровождается увеличением содержания СРБ в
плазме крови [5].
Дислипидемия является одним из признаков мета­
болического синдрома, сахарного диабета II типа и
фактором риска раннего развития атеросклероза. Дис­
липидемия может быть как следствием, так и одной из
причин развития инсулинорезистентности вследствие
снижения инсулинозависимого транспорта глюкозы.
Целевые уровни липидного профиля и гликемии Ре­
комендаций по ведению больных с сахарным диабе­
том, предиабетом и сердечно-сосудистыми заболева­
ниями ESC / EASD (2007) представлены в табл. 1 [1].
Но как добиться у больных с OKC с подъемом сегмен­
та ST и СД II типа данных показателей?
Результаты крупного международного многоцент­
рового исследования Heart Protection Stady (HPS) про­
демонстрировали эффективность гиполипидемической
терапии в качестве первичной профилактики. Досто­
верно снизилось число случаев сердечно-сосудистых
событий: острых инфарктов миокарда, инсультов, опе­
раций реваскуляризации сердца. Особенно было вы­
ражено это снижение в группе больных с наличием ин­
сулинорезистентности [6].
В настоящее время препаратами выбора первичной
и вторичной профилактики сердечно-сосудистых за­
болеваний больных с OKC являются статины. В реко­
мендациях IDF / ACC / AHA / ADA / ESC подчеркива­
ется важность применения гиполипидемической тера­
пии в виде статинов или при необходимости фибратов
для больных с СД II типа, что отражено в рекоменда­
циях Ассоциации кардиологов Украины [7-9].
Гипохолестеринемическое действие статинов осно­
вано на их способности конкурентно ингибировать ак­
тивность ГМГ-КоА-редуктазы. Превращение ГМГKoA в мевалоновую кислоту является ключевым эта­
пом синтеза эндогенного XC Подавление синтеза XC
ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы способствует сни­
жению количества внутриклеточного XC Это приво­
дит к повышению количества высокоспецифических
рецепторов к Л П Н П , которые осуществляют захват
ЛПНП из крови. Снижение уровня XC может быть
обусловлено также свойством ингибиторов ГМГ-КоАредуктазы подавлять синтез в печени липопротеидов
очень низкой плотности (ЛПОНП), являющихся пред­
шественниками ЛПНП, что приводит к снижению об­
разования последних.
Какие новые тенденции имеются в борьбе с дислипидемией? В настоящее время в данной области раз­
рабатывается ряд направлений:
— увеличение удаления XC из бляшки — вмеша­
тельства, повышающие XC ЛПВП (никотиновая кис­
лота, апопротеин A-I Milano);
— увеличение удаления холестерина из внеклеточ­
ного пространства — применение миметиков Апо-А1;
— воздействие на специфическое воспаление — ис­
пользование ингибиторов липопротеинассоциированной липопротеинлипазы А2 (Lp-PLA2);
— вакцинация;
— терапия, основанная на знании генных дефек­
тов;
— специфическая терапия при кластере факторов
риска атеросклероза (метаболический синдром).
Перспективы дальнейшего снижения риска разви­
тия осложнений атеросклеротических заболеваний в
последние годы во многом связывали с новыми вме­
шательствами, направленными на повышение уровня
XC ЛПВП. Среди таких вмешательств наиболее близ­
ким к внедрению в практику было применение инги­
битора протеина, транспортирующего эфиры холесте­
рина, — торцетрапиба. К сожалению, применение ком­
бинации этого препарата со статином аторвастатином
у больных коронарной болезнью сердца и ее эквива­
лентами в исследовании ILLUSTRATE, в котором с
помощью внутрисосудистого ультразвука изучался
эффект влияния на динамику изменений коронарных
артерий, было прекращено досрочно, так как умерло
82 больных, принимавших комбинацию торцетрапиба
и аторвастатина, и 51 больной, принимавший только
аторвастатин [10].
Приведенные данные свидетельствуют о сложнос­
тях в разработке новых безопасных средств для осу­
ществления гиполипидемической терапии.
Имеются данные об эффективности использования
метода гемосорбции в лечении ИБС. Из клинической
практики известно, что лечебный эффект применения
энтеросорбентов в течение 5-7 дней сравним с эффек­
том гемосорбции [11, 12]. Кроме того, следует отме­
тить, что при применении энтеросорбции больной из­
бегает риска развития осложнений, связанных с опе­
ративным вмешательством, контакта с кровью и лим­
фой, а также появляется возможность проведения энтеросорбционной терапии при амбулаторном лечении.
Одним из перспективных путей решения проблемы
детоксикации (удаления продуктов воспаления) у боль­
ных с OKC можно считать применение кремнийорганического энтеросорбента Энтеросгеля (гидрогель
метилкремниевой кислоты).
Целью данной работы явилась оценка эффектив­
ности энтеросорбционной терапии препаратом Энтеросгель на фоне стандартной терапии у больных с ос­
трым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST
в сочетании с СД II типа.
Материал и методы
Обследованы 40 больных с острым коронарным
синдромом с подъемом сегмента ST в сочетании с СД
II типа, находившихся на лечении в Запорожском об­
ластном кардиологическом диспансере и 5-й городс­
кой больнице г. Запорожья. Исследование холтеровского мониторирования ЭКГ и биохимические иссле­
дования проводились на кафедре кардиологии и функ­
циональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика.
У всех больных наблюдали стабильную гиперглике­
м и ю , у р о в е н ь глюкозы у т р о м натощак п р е в ы ш а л
6,6 ммоль/л. Возраст пациентов в среднем составил
52,5 ± 3,8 года. Длительность существования клини­
чески выраженного СД II типа составила 8,5 ± 5 , 1 года.
Б о л ь ш и н с т в о (37) обследованных пациентов с СД
получали препараты сульфонилмочевины, но после
развития OKC были переведены на инсулинотерапию.
Три пациента до развития OKC получали инсулин.
На фоне базовой терапии (бета-блокаторы, ацетил­
салициловая кислота, нитраты пролонгированного дей­
ствия, ингибиторы АПФ, гепарин) и гипогликемической терапии 25 больных получали энтеросорбент Энтеросгель, который применяли в дозе 15-20 г 2 раза в
сутки в течение месяца. Контрольную группу состави­
ли 15 больных с острым коронарным синдромом с
подъемом сегмента ST, сопоставимых по возрасту, полу,
характеру клинического течения заболевания, состоя­
нию кардиогемодинамики, толерантности к физической
нагрузке и выраженности гипергликемии, которые при­
нимали стандартную антиангинальную и гипогликемическую терапию. Пациенты, включенные в исследова­
ние, не принимали липидокорригирующих препаратов
вследствие низкой реальной покупательной способно­
сти данной популяции в 2004-2005 годах.
Характер влияния Энтеросгеля на функциональное
состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по
показателям кардиогемодинамики (конечно-систоли­
ческому (КСИ) и конечно-диастолическому (КДИ) ин­
дексам, а также фракции выброса (ФВ)). Оценивалась
диастолическая функция ЛЖ по показателям допплерографии: время изоволемической релаксации ЛЖ
(IVRT), амплитуды скоростей раннего и позднего на­
полнения ЛЖ и их соотношение (Е, А; Е/А), время
замедления раннедиастолического наполнения ЛЖ
(DT).
Все эхо- и допплеркардиографические исследова­
ния п р о и з в о д и л и с ь с п о м о щ ь ю эхокардиографа
«General Electric» (США).
В течение 24 часов всем больным проводили холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием ап­
парата «Epicardia 3500 Ambulatory Monitoring System»
с расшифровкой результатов с помощью программного
пакета DRG Mediatric V2.5b (США), что позволяло за­
писывать их в трех модифицированных отведениях.
Применяли нижнее ортогональное Y-отведение и транс­
торакальные V2, V9R. При обследовании больных оце­
нивали динамику сегмента ST — длительность и час­
тоту возникновения ишемии. В процессе анализа дан­
ных холтеровского мониторирования ЭКГ выясняли
временные и спектральные показатели вариабельнос­
ти сердечного ритма. При исследовании временных ин­
дексов BCP выявляли стандартное отклонение сред­
него интервала R-R в течение суток (SDNN), стандар­
тное отклонение средних значений интервала R-R за
п я т и м и н у т н ы е о т р е з к и в р е м е н и в т е ч е н и е суток
(SDANN), среднее значение стандартных отклонений
всех пятиминутных интервалов в течение суток (SDNN
индекс), стандартное отклонение разницы последова­
тельных интервалов R-R (RMSSD) и процент после­
довательных интервалов R-R, разность между которы­
ми превышает 50 мс (PNN50). В процессе изучения
спектрального анализа изучали мощность спектра на
высоких частотах (0,15-0,4 Гц) — HF, мощность спек­
тра на низких частотах (0,05-0,15 Гц) — LF. Кроме
амплитуды компонентов изучали также соотношение
LF/HF — чувствительный показатель баланса симпа­
тической и парасимпатической активности.
В крови больных определяли основные показатели
обмена липидов и липопротеидов: содержание OXC,
ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП; показатели обмена угле­
водов: содержание в крови глюкозы и гликозилированного гемоглобина (HbAIc). Наличие и активность
системного воспаления определяли по уровню СРБ в
плазме крови.
Все определения проведены на полуавтоматичес­
ком биохимическом анализаторе «Cormay Plus» с ис­
пользованием стандартных наборов фирмы «Cormay»
(Польша).
Исследования проведены при поступлении больных
в клинику и через 1 мес. наблюдения. Полученные ре­
зультаты статистически обработаны с применением
разностного метода и критерия Стьюдента (M ± 5).
Результаты и их обсуждение
Полученные данные свидетельствуют о существен­
ном корригирующем влиянии препарата Энтеросгель
на функциональные и биохимические показатели нор­
мализации обмена липидов, липопротеидов и глюко­
зы, уменьшение выраженности системного воспале­
ния.
В результате лечения происходило достоверное
уменьшение содержания в крови глюкозы (на 28 %,
P < 0,05) и гликозилированного гемоглобина (на 33 %,
P < 0,01). Существенно снижались активность систем­
ного воспаления и содержание липидов в крови. Так,
уровень СРБ в крови снизился на 40 % (P < 0,01), ТГ —
на 19 % (P < 0,02) (табл. 2). В результате уменьшился
атерогенный потенциал плазмы: содержание в ней
ЛПОНП уменьшилось на 14 % (P < 0,05), тогда как
содержание в плазме Л П Н П уменьшилось на 20 %
(P < 0,01), а содержание ЛПВП увеличивалось на 25 %
(P < 0,05). Также наблюдалась тенденция к снижению
содержания общего XC в крови по сравнению с конт­
рольной группой. В результате снижения атерогенного потенциала плазмы индекс атерогенности умень­
шился на 10 % (P < 0,05) (табл. 2).
Энтеросгель оказывал существенное влияние на об­
мен аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартаттрансаминазы (ACT). Эти показатели достоверно снизились
на 23 и 28 % соответственно.
Применение Энтеросгеля уменьшает поступление
холестерина из кишечника в печень, что, в свою оче-
редь, индуцирует синтез рецепторов ЛПНП. Конечным
результатом является снижение ЛПНП в крови паци­
ента. Энтеросгель не проникает в клетки эпителия сли­
зистой кишечника, а осуществляет активную чрезмембранную сорбцию среднемолекулярных метаболитов
из крови.
Помимо раннего ремоделирования ЛЖ вследствие
OKC у больных с СД развивается выраженная жест­
кость миокарда, что может быть связано с накоплени­
ем в нем конечных продуктов гликозилирования бел­
ков, а также нарушением транспорта кальция, элект­
ромеханическим дисбалансом, сопровождающимся
асинхронным расслаблением [13].
Отмечена способность Энтеросгеля оказывать вы­
раженное метаболическое действие в сочетании с от­
четливым влиянием на функциональную активность
сердца. Так, наблюдается выраженное влияние как на
систолическую, так и на диастолическую функции ЛЖ:
КДИ, КСИ уменьшились, но ФВ ЛЖ осталась без из­
м е н е н и я по с р а в н е н и ю как с п о к а з а т е л я м и конт­
рольной группы, так и с показателями больных до ле­
чения Энтеросгелем. Все показатели диастолической
функции ЛЖ свидетельствовали об их достоверном
улучшении в группе больных, которые получали Эн­
теросгель (табл. 3).
Известно, что у больных с СД II типа и ИБС в 84,2 %
случаев наблюдалось нарушение сердечного ритма
и проводимости, среди которых в 53,9 % случаев от­
мечена экстрасистолия высоких градаций [14], что
объясняется нестабильностью гликемии, АД, развити­
ем дислипидемии, нарушений электролитного обмена
и реологических показателей крови.
Следует отметить уменьшение количества желудоч­
ковых экстрасистол как парных, так и групповых, у
больных при применении Энтеросгеля, что можно
объяснить дезинтоксикационным эффектом при резорбционно-некротическом синдроме при OKC и стабили­
зацией гликемии (табл. 4).
Сравнительный анализ временных показателей BCP
не выявил д о с т о в е р н ы х отличий м е ж д у г р у п п а м и
(табл. 5). Однако при исследовании спектральных по­
казателей BCP в группах больных, которые получали
Энтеросгель, повышалась мощность спектра на высо­
ких частотах (HF), которая отражает влияние парасим­
патической BHC на сердечную деятельность у боль­
ных после ОИМ [15]. Также отмечалось достоверное
повышение мощности спектра на низких частотах (LF)
в этой группе больных, что может свидетельствовать
об изменении тонуса как симпатического, так и пара­
симпатического отделов B H C У больных этой груп-
1. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular
diseases: executive summary. The task force on diabetes and
cardiovascular diseases of European Society of Cardiology
(ESC) and of the European Association for the Study ofDiabetes
(EASD) //Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. —P. 88-136.
2. McGuire D.K., Emanuelsson H., Granger CB. et al.
Influence of Diabetes mellitus on clinical outcomes across
the spectrum of acute coronary syndromes: findings from the
GUSTO-IIb study // Eur. Heart J. — 2000. — Vol. 21. —
P. 1750-1758.
3. Stangl V., Baumann G., Stangl K. Coronary atherogenic
factors in women //Eur. Heart J. — 2002. — Vol. 23, № 22. —
P. 1738-1752.
4. Pickart L.R., Thaler M.M. Fatty acids, fibrinogen and
blood flow: a general mechanism for hyperfibrinogenemia
and its pathological consequences // Med. Hypotheses. —
1980. — Vol. 6. — P. 545-557.
5. Yasunari K., Kohno M., Kano H. et al. Antioxidants
improve impaired insulin-mediated glucose uptake and
prevent migration and proliferation of cultured rabbit
coronary smooth muscle cells induced by high glucose //
Circulation. — 1999. — Vol. 99. — P. 1370-1378.
6. Heart Protection Study Collaborative Group //
Lancet. — 2002. — Vol. 360. — P. 7-22.
7. American Diabetes Association
Clinical practice
recommendations 2006 //Diabets Care. — 2006. — Vol. 29,
Suppl. 1.—P. S1-S85.
8. American College of Endocrinology. American College
of Endocrinology Consensus Statement on Guidelines for
Glycemic Control //Endocr. Pract. — 2002. — Vol. 8, Suppl.
1. — P. 1-82.
9. International Diabetes Association 2005. — Clinical
Guidelines Task Force — Global Guidelines for type 2
Diabetes
//'http//www. staff.ncl.ac.uk/Philip.home/guidelines.
10. Nissen S.E., TardifJ.-C, Nicholls S.J., Revkin J.H.,
Shear C.L., Duggan W.T., Ruzyllo W., Bachinsky W.B., LasaIa G.P., Tuzcu E.M., for the ILLUSTRATE Investigators.
*Effect of Torcetrapib on the Progression of Coronary
Atherosclerosis //N. Engl. J. Med. — 2007. — 356. — 13041316.
11. Гребельный H.T, Скибун B.H., Щербак А.В. Исполь­
зование энтеросорбции в комплексном лечении инсулинонезависимого сахарного диабета, осложненного пораже­
нием гепатобилиарной и мочевыделительной систем //
Біосорбційні методи і препарати в профілактичній та
лікувальній практиці. —Київ, 1997. — С. 72-74.
12. Шевченко Ю.Н. Современные адсорбционные ма­
териалы для энтеросорбции //Біосорбційні методи і пре­
парати в профілактичній та лікувальній практиці. —
Київ, 1997. — C 6-10.
13. Ilia R., Carmel S., Cafri С, Gueron V. Coronary
collateralis in patients with normal and imp> ired left
ventricular systolic function // Int. J. Cardiol. — 1998. —
Vol. 63 (2). — P. 151-153.
14. Потолочная М.Д. Характеристика та шляхи ко­
рекції порушень серцевого ритму та провідності у хво­
рих на цукровий діабет 2 типу з ішемічною хворобою сер­
ця: Автореф. дис... канд. мед. наук. —Київ, 2004.
15. Бобров В.О., Чубучний В.M., Жарінов О.Й., Долженко М.М. Дослідження варіабельності серцевого рит­
му у кардіологічній практиці: Методичні рекомендації. —
Київ, 1999. —24 с. U
ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ:
ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОЇ ДИСЛІПІДЕМІЇ
МЕТОДОМ ЕНТЕРОСОРБЦІЇ
ACUTE CORONARY SYNDROME:
TREATMENT OF DIABETIC DYSLIPIDEMIA
WITH ENTEROSORBTION
пы отмечается достоверное снижение соотношения
мощностей спектров низких и высоких частот (LF/HF),
которое также является чувствительным показателем
у м е н ь ш е н и я симпато-парасимпатического баланса
ВНС.
Выводы
Таким образом, результаты исследования свиде­
тельствуют об эффективности энтеросорбента Энте­
росгель при лечении больных с острым коронарным
синдромом с подъемом сегмента ST на фоне сахарно­
го диабета II типа, особенно при развитии резорбционно-некротического синдрома. Энтеросгель нормали­
зует обмен глюкозы, обладает отчетливым липидокорригирующим эффектом, снижает выраженность сис­
темного воспаления и активность аритмогенного суб­
страта миокарда, позитивно влияет на симпатический
и парасимпатический отделы вегетативной нервной
системы, что способствует позитивной динамике сис­
толической и диастолической функции левого желу­
дочка, повышению мощности спектра вариабельнос­
ти сердечного ритма и уменьшению желудочковой экстрасистолии.
Литература
М.М. Аолженко
Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика
M. Dolzhenko
National Medical Academy of Postgraduate Education
named after PI. Shupik, Kyiv, Ukraine
Резюме. Клінічні та літературні дані свідчать про роль продуктів
запалення при гострому коронарному синдромі. Запропонований
метод детоксикації препаратом Ентеросгель у хворих на IXC та
цукровий діабет II типу. Отримані результати свідчать про
доцільність застосування цього препарату в даної категорії хворих.
Ключові слова: гострий коронарний синдром, цукровий
діабет II типу, Ентеросгель.
Summary. Clinical and literature data says about the role of
products of inflammation in cases of acute coronary syndrome.
The method of detoxication with Enterosgel in patients with diabetes
mellitus type 2 is proposed. Results are said about necessity of
usage of this medicine in such patients.
Key words: acute coronary syndrome, diabetes mellitus type 2,
Enterosgel.