ÓÄÊ: 616-008.9; 615.874 Êîííîâ Â.À., Øàïîâàëîâ Ê.Ã.

ÝÍÈ
Çàáàéêàëüñêèé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê
¹ 1/ 2012
ÓÄÊ: 616-008.9; 615.874
Êîííîâ Â.À., Øàïîâàëîâ Ê.Ã.
ÌÅÒÀÁÎËÈ×ÅÑÊÈÅ ÍÀÐÓØÅÍÈß È ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÍÓÒÐÈÒÈÂÍÎÉ ÏÎÄÄÅÐÆÊÈ ÏÐÈ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈßÕ
ÃÁÎÓ ÂÏÎ ×èòèíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, ã. ×èòà
Ñòàòüÿ ïîñâÿùåíà îáìåíó âåùåñòâ ïðè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ. Îòðàæåíà ýâîëþöèÿ
âçãëÿäîâ íà ïðîáëåìó ìåòàáîëè÷åñêîé äèñôóíêöèè, êàê ñîñòàâëÿþùóþ ñèñòåìíîãî îòâåòà íà ïîâðåæäåíèå è ñòðåññ. Ðàññìîòðåíû âîçìîæíîñòè íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè â
äàííîì êîíòåêñòå. Ïðåäñòàâëåíû îáîáù¸ííûå äàííûå ïî ïîêàçàíèÿì ê èñêóññòâåííîìó
ïèòàíèþ, îöåíêå òðîôè÷åñêîãî ñòàòóñà è ìåòàáîëè÷åñêîé ïîòðåáíîñòè. Îïèñàíû íîðìàòèâíàÿ áàçà êëèíè÷åñêîãî ïèòàíèÿ è ñîñòàâû íóòðèåíòîâ.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: îáìåí âåùåñòâ, íóòðèòèâíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, êëèíè÷åñêîå ïèòàíèå.
Konnov V.A., Shapovalov K.G.
METABOLIC IMBALANCE AND POTENTIAL OF NUTRITIONAL SUPPORT
IN CRITICALLY ILL PATIENTS
The article is devoted to the metabolism in critically ill patients. The work dealt with the
evolution of views on the problem of metabolic dysfunction, as a component of systemic response
to injury and stress. The article touched upon the potential of nutritional support in this context.
Authors provided the reader with summarized data on indications for artificial nutrition,
assessment of nutritional status and measurement of requirement for nutrients. The work
described normative legal instruments for clinical nutrition and compositions of nutrients.
Keywords: metabolism, nutritional failure, clinical nutrition.
Ïî äàííûì Èíñòèòóòà ïèòàíèÿ ÐÀÌÍ
áîëüøàÿ ÷àñòü ïàöèåíòîâ, ïîñòóïàþùàÿ â
ñòàöèîíàðû, èìååò ñóùåñòâåííûå íàðóøåíèÿ ïèùåâîãî ñòàòóñà, ïðîÿâëÿþùèåñÿ ó
20% êàê èñòîùåíèå è íåäîåäàíèå, ó 50%
íàðóøåíèÿìè ëèïèäíîãî îáìåíà, äî 90%
èìåþò ïðèçíàêè ãèïî- è àâèòàìèíîçà, ó
áîëåå 50% îáíàðóæèâàþò èçìåíåíèÿ èììóííîãî ñòàòóñà [16]. Ìíîãî÷èñëåííûå
êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåä¸ííûå â
ËÏÓ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, íàãëÿäíî ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî íåäîñòàòî÷íîñòü
ïèòàíèÿ ïàöèåíòîâ - ýòî çàìåäëåííîå âûçäîðîâëåíèå, âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ðàçëè÷íûõ îñëîæíåíèé, óâåëè÷åíèå ðàñõîäîâ íà èõ
ëå÷åíèå è áîëåå äëèòåëüíûå ñðîêè ïîñëåäóþùåé ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè, à òàê æå
ðîñò ÷èñëà ëåòàëüíûõ èñõîäîâ [3,4,12].
Ïðîáëåìà íåïðàâèëüíîãî ïèòàíèÿ
áîëüíûõ è ïîñòðàäàâøèõ îñòà¸òñÿ àêòóàëüíîé.  89% ñëó÷àåâ ïðè÷èíîé íåàäåêâàòíîãî ïèòàíèÿ ïàöèåíòîâ ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå äèàãíîñòèêè áåëêîâî-ýíåðãåòè÷åñêîé
íåäîñòàòî÷íîñòè [7]. Àíàëèç Åâðîïåéñêîé
àññîöèàöèè êëèíè÷åñêîãî ïèòàíèÿ è ìåòàáîëèçìà (ESPEN) çà 2000 ãîä êîíñòàòèðóåò
òðîôè÷åñêóþ íåäîñòàòî÷íîñòü â õèðóðãèè
ó 27-48% ïàöèåíòîâ, òåðàïèè ó 46-59%,
ãåðèàòðèè ó 26-57%, îðòîïåäèè ó 39-45%,
îíêîëîãèè ó 46-88%, ïóëüìîíîëîãèè ó 3363%, ãàñòðîýíòåðîëîãèè ó 46-60%, ñðåäè
èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ â 42-59% ñëó÷àåâ,
ó ïîñòóïèâøèõ íà äèàëèç ñ õðîíè÷åñêîé
ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ - 31-59% [9].
Ðàñïðîñòðàí¸ííîñòü íåäîñòàòî÷íîñòè ïèòàíèÿ ñîãëàñíî èññëåäîâàíèþ 2000 ãîäà
Omran et al. ñîñòàâèëà â àìáóëàòîðíîé ïðàêòèêå 1-15%, ïðè ñêðèíèíãîâîì îñìîòðå 25-60%, ñðåäè ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ áîëüíûõ - 35-65% [7].
Ïî äàííûì Â.Ì. Ëóôòà íàðóøåíèÿ òðîôè÷åñêîãî ãîìåîñòàçà âñòðå÷àþòñÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ó 18-56 % áîëüíûõ [7].
Ïîñòîÿíñòâî â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ, áàëàíñ ìåæäó èõ ïîñòóïëåíèåì è âîçìîæíîñòüþ àññèìèëÿöèè íàðÿäó ñ îïòèìàëüíûì êèñëîðîäíûì îáåñïå÷åíèåì ÿâëÿþòñÿ ðåøàþùèìè ôàêòîðàìè
139
ÝÍÈ
Çàáàéêàëüñêèé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê
ïðåîäîëåíèÿ ìíîãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé [3]. Ïîýòîìó òàê âàæåí âîïðîñ î ìåòàáîëè÷åñêîì îòâåòå îðãàíèçìà íà õèðóðãè÷åñêóþ àãðåññèþ, ïîâðåæäåíèå ëþáîãî
ãåíåçà è â öåëîì íà ñòðåññ. Èçó÷åíà ðîëü
ìåòàáîëè÷åñêîé ñîñòàâëÿþùåé ñèíäðîìà
ñèñòåìíîãî âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà [3,6].
Òðàâìàòè÷åñêàÿ äåñòðóêöèÿ òêàíè âûçûâàåò îñòðóþ ìåñòíóþ âîñïàëèòåëüíóþ
ðåàêöèþ, àêòèâèðóþùóþ ìàêðîôàãè è ýíäîòåëèàëüíûå êëåòêè, êîòîðûå, â ñâîþ î÷åðåäü, èíèöèèðóþò áîëüøîå êîëè÷åñòâî âîñïàëèòåëüíûõ ìåäèàòîðîâ. Êàê ïðîâîñïàëèòåëüíûå (TNF- , IL-1 è IL-6), òàê è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå öèòîêèíû (IL-4 è IL-10)
âûñâîáîæäàþòñÿ äëÿ îáåñïå÷åíèÿ àäåêâàòíîé àäàïòàöèè ê âîñïàëèòåëüíîìó ñòðåññó.
Íåéðîýíäîêðèííàÿ ðåàêöèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ àêòèâàöèåé ñèìïàòè÷åñêîé è ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíîé ñèñòåì. Ýòî âåä¸ò ê âûñâîáîæäåíèþ ãîðìîíîâ ñòðåññà: àäðåíàëèíà, íîðàäðåíàëèíà, êîðòèçîëà, âàçîïðåññèíà, ãîðìîíà ðîñòà è ãëþêàãîíà. È, åñëè âðåìÿ àäðåíåðãè÷åñêîé ðåàêöèè, âûáðîñà ãîðìîíà ðîñòà è âàçîïðåññèíà äëèòñÿ ñåêóíäû, òî êîðòèêîòðîïíàÿ ðåàêöèÿ çàäåðæèâàåòñÿ íà íåñêîëüêî ÷àñîâ. Ñóììàðíîå äåéñòâèå äâóõ ñèñòåì ïîçâîëÿåò áûñòðî è ïðîëîíãèðîâàíî àäàïòèðîâàòüñÿ ê ñòðåññó [43].
Åù¸ ñ 80-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà èçâåñòíî, ÷òî ñòðåññîâûå ãîðìîíû ó áîëüíûõ â
êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè àêòèâèðóþò ãëèêîãåíîëèç. Çàïàñû ãëèêîãåíà èñòîùàþòñÿ çà
12-13 ÷àñîâ è îðãàíèçì âûíóæäåí ðåàëèçîâàòü ñâîè ýíåðãåòè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè
÷åðåç ãëþêîíåîãåíåç. Èñòî÷íèêîì ýíåðãèè
â äàííîì ñëó÷àå ÿâëÿþòñÿ àìèíîêèñëîòû
ìûøå÷íûõ áåëêîâ - "ïå÷ü òîïèòñÿ àññèãíàöèÿìè" [9,14].
Äýâèäîì Êàòáåðñîíîì â 1932 ãîäó âûäåëåíû äâå îñíîâíûå ôàçû, ðàçâèâàþùèåñÿ ïîñëå áîëüøèíñòâà ôîðì òðàâì, âêëþ÷àÿ õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî: ãèïîäèíàìè÷åñêàÿ (îòëèâà, îñëàáëåíèÿ) ôàçà EBB
è ïîñëåäóþùàÿ ãèïåðäèíàìè÷åñêàÿ (ïðèëèâà, óñèëåíèÿ) - FLOW [3,24,42,43]. Ôàçà EBB
äëèòñÿ 12-24 ÷àñà, ñîïðîâîæäàåòñÿ ïåðèôåðè÷åñêîé âàçîêîíñòðèêöèåé, òêàíåâîé ãèïîïåðôóçèåé, óìåíüøåíèåì ïîòðåáëåíèÿ
êèñëîðîäà, îñíîâíîãî îáìåíà, ñêîðîñòè
140
¹ 1/ 2012
îêèñëåíèÿ ãëþêîçû è ãèïîòåðìèåé. Íà ýòîì
ôîíå êàòåõîëàìèí-èíäóöèðîâàííûé ãëèêîãåíîëèç è ãëþêîíåîãåíåç ïðèâîäèò ê ñòðåññîâîé ãèïåðãëèêåìèè [3].
Ôàçà FLOW íàèáîëåå ÿðêî ïðîÿâëÿåòñÿ ñ 3-5-õ ïî 10-12 ñóòêè ïîñòàãðåññèâíîãî
âîçäåéñòâèÿ [3]. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ãèïåðäèíàìè÷åñêîé ôàçû èìååò íåñêîëüêî õàðàêòåðèñòèê: îò¸ê òêàíè, ïîâûøåíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, ãèïåðòåðìèÿ, ãèïåðèíñóëèíåìèÿ, âûñîêàÿ ñêîðîñòü ñèíòåçà è îêèñëåíèÿ ãëþêîçû, ïðîòåîëèç, àêòèâíûé ãëþêîíåîãåíåç, ëèïîëèç ñ ïîâûøåííûì îáðàçîâàíèåì ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò è èìåþùàÿ ìåñòî îñòðîôàçîâàÿ ðåàêöèÿ. Îò¸ê
òêàíè ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì âàçîäèëàòàöèè
è óâåëè÷åíèåì êàïèëëÿðíîé ïðîíèöàåìîñòè. Ïîâûøåííûé ñåðäå÷íûé âûáðîñ
îáúÿñíÿåòñÿ âàçîäèëàòàöèåé, óâåëè÷åíèåì
ïîòðåáíîñòè â äîñòàâêå è ïîòðåáëåíèè êèñëîðîäà è íóòðèåíòîâ. Òåêóùàÿ îñòðîôàçîâàÿ áåëêîâàÿ ðåàêöèÿ èëëþñòðèðóåòñÿ íàðàñòàíèåì êîëè÷åñòâà Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà, ôèáðèíîãåíà è ïàäåíèåì óðîâíÿ àëüáóìèíà [3,34,43,47].
Ãèïåðãëèêåìèÿ, à òàêæå ïîâûøåíèå
óðîâíÿ ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò âîçìîæíà è â ôàçó FLOW çà ñ÷¸ò ôåíîìåíà èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè. Íåñìîòðÿ íà âûñîêèé
óðîâåíü èíñóëèíà â ôàçó ïðèëèâà, ñêîðîñòü
óñâîåíèÿ ãëþêîçû â ïåðèôåðè÷åñêèõ òêàíÿõ
ñíèæàåòñÿ. Ãèïåðãëèêåìèÿ ðàçâèâàåòñÿ
âñëåäñòâèå îäíîâðåìåííîãî óâåëè÷åíèÿ
âûðàáîòêè ãëþêîçû, â òî âðåìÿ êàê ïîãëîùåíèå ãëþêîçû êëåòêàìè, ÷óâñòâèòåëüíûìè ê èíñóëèíó (ïå÷åíü, ñêåëåòíûå ìûøöû,
ìèîêàðä è æèðîâàÿ òêàíü) ñòàíîâèòñÿ áîëåå ðåçèñòåíòíûì ê åãî äåéñòâèþ [3,43].
Ñèíòåç ãëþêîçû â ïå÷åíè îáåñïå÷èâàåòñÿ
äåçàìèíèðîâàíèåì ýíäîãåííûõ àìèíîêèñëîò è áîëüøèìè ïîòåðÿìè àçîòà, îòñóòñòâóåò
àçîòñáåðåãàþùèé ýôôåêò ãëþêîçû [3].
Ðàíà - ýòî òîæå îáëàñòü ïîâûøåííîé
ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòè, è îíà âíîñèò
ñâîé âêëàä â ïîòðåáëåíèå ñóáñòðàòîâ [3].
Ëàêòàò, îáðàçóþùèéñÿ â ðàíå, ïåðåíîñèòñÿ
â ïå÷åíü, ãäå îí ïðåâðàùàåòñÿ â ãëþêîçó â
öèêëå Êîðè, ïðîöåññå, ïîòðåáëÿþùåì ýíåðãèþ. Àêòèâèðîâàííûå âîñïàëèòåëüíûå
êëåòêè â ðàíå îáëàäàþò ñïîñîáíîñòüþ âû-
ÝÍÈ
Çàáàéêàëüñêèé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê
ñîêîãî ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà è âûñâîáîæäàþò îïðåäåë¸ííîå êîëè÷åñòâî öèòîêèíîâ
IL-1 è TNF- , êîòîðûå èçìåíÿþò öåíòðàëüíóþ ðåãóëÿöèþ ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòè [20,22].
Õèðóðãè÷åñêàÿ òðàâìà è ïîñëåäóþùàÿ
ñòðåññîâàÿ ðåàêöèÿ âåäóò ê óâåëè÷åíèþ ðàñõîäà ýíåðãèè íà 15-20% âûøå ïðîãíîçèðóåìûõ çíà÷åíèé â çäîðîâîì ñîñòîÿíèè. Ïîâûøåíèå ýíåðãîçàòðàò âûçâàíî íà ôîíå
äðóãèõ ïðè÷èí ïåðåóñòàíîâêîé âåðõíåé òî÷êîé òåðìîðåãóëÿöèè, ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ âûðàáîòêè ýíåðãèè ÷åðåç ïîâûøåííóþ àêòèâíîñòü ñèìïàòè÷åñêîé ñèñòåìû.
Òàêæå óâåëè÷åíèå ñèìïàòè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîæåò ñòèìóëèðîâàòü ìåòàáîëè÷åñêóþ
ñêîðîñòü ñ ïîìîùüþ ïîâûøåíèÿ îáîðîòà
ñóáñòðàòîâ ìåæäó íåýñòåðèôèöèðîâàííûìè æèðíûìè êèñëîòàìè è òðèãëèöåðîëîì,
ãëþêîçîé è å¸ ïðîèçâîäíûìè [3,43].
Èçâåñòíî, ÷òî ó ëþäåé ñ íîðìàëüíûì
ñîñòàâîì òåëà çàïàñ æèðà ñîñòàâëÿåò îò 15
äî 30% âåñà è ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ãëàâíîå
ýíåðãåòè÷åñêîå äåïî. Æèð ÿâëÿåòñÿ ëó÷øèì
ñóáñòðàòîì äëÿ îñíîâíîãî îáìåíà ó áîëüøèíñòâà ãîëîäàþùèõ ïàöèåíòîâ èëè ïàöèåíòîâ ñ ãèïîêàëîðè÷åñêèì ïèòàíèåì: ïðè
ãîëîäàíèè îêèñëåíèå æèðà îáåñïå÷èâàåò
60-70% ðàñõîäóåìîé ýíåðãèè [43]. Êðèòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå íàðóøàåò ëèïèäíûé îáìåí, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèåì ëèïîëèçà è óìåíüøåíèåì ëèïîãåíåçà. Ïîä äåéñòâèåì ñòðåññãîðìîíîâ è ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ ïîäàâëÿåòñÿ àêòèâíîñòü
ëèïîïðîòåèíëèïàçû è ñíèæàåòñÿ óòèëèçàöèÿ æèðíûõ êèñëîò è òðèãëèöåðèäîâ [3].
Ðåàêöèÿ íà õèðóðãè÷åñêóþ òðàâìó çíà÷èòåëüíî îòëè÷àåòñÿ îò ðåàêöèè íà ïðîñòîå
ãîëîäàíèå. Âî âðåìÿ ïðîñòîãî ãîëîäàíèÿ âñå
îðãàíû òåðÿþò ìàññó [43]. Îäíàêî, â õîäå
òå÷åíèÿ õèðóðãè÷åñêîé òðàâìû, åñëè ìûøöû, æèðîâàÿ òêàíü, êîæà ïîäâåðãàþòñÿ êàòàáîëèçìó [40,43], òî â äðóãèõ îðãàíàõ, òàêèõ êàê ñàìà ðàíà, èììóííàÿ ñèñòåìà, âêëþ÷àÿ ïå÷åíü - ïðåîáëàäàþò àíàáîëè÷åñêèå
ïðîöåññû [23,25].
Òàê êàê àìèíîêèñëîòíûé ñîñòàâ ïðîòåèíà, ñèíòåçèðîâàííîãî öåíòðàëüíî, çíà÷èòåëüíî îòëè÷àåòñÿ îò àìèíîêèñëîòíîãî ñîñòàâà áåëêà, ðàñùåïëÿþùåãîñÿ â ìûøöàõ, òî
¹ 1/ 2012
ýòî ïðèâîäèò ê ïîòåðå àçîòà. Ïîäñ÷èòàíî,
÷òî 7 ãðàìì ìûøå÷íîãî áåëêà íåîáõîäèìî
äëÿ ïîñëåäóþùåãî ñèíòåçà 1 ãðàììà ôèáðèíîãåíà â ïå÷åíè [39]. Îäíàêî, àòðîôèðóþùåå
äåéñòâèå ñòðåññîâîé ðåàêöèè íà ìûøöû ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê âàæíûé àäàïòèâíûé ïðîöåññ â ìîìåíò ñíàáæåíèÿ îðãàíîâ, èãðàþùèõ
æèçíåííî-âàæíóþ ðîëü â ïðîöåññå çàæèâëåíèÿ ïîñëå òðàâìû è áîëåçíè, ýíåðãèåé è ïëàñòè÷åñêèì ìàòåðèàëîì [23].
Åñëè ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà ïîòðåáíîñòü
â ýíåðãèè ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 25-30 êêàë/
êã/ñóòêè, òî óæå ïðè ìàëîì õèðóðãè÷åñêîì
âìåøàòåëüñòâå îíà óâåëè÷èâàåòñÿ äî 35
êêàë/êã, ïðè ãàñòðýêòîìèè - äî 40, à ïðè
ïîëèòðàâìå ñòàíîâèòñÿ ðàâíîé 50-70 êêàë/
êã/ñóòêè.  ñëó÷àå òÿæ¸ëîãî ñåïñèñà, ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû èëè îæîãîâîé áîëåçíè ñóòî÷íàÿ ýíåðãåòè÷åñêàÿ ïîòðåáíîñòü
ìîæåò âîçðàñòàòü äî 80 êêàë/êã [3,43]. Ýòè
æå ñàìûå ãèïåðìåòàáîëè÷åñêèå ñèòóàöèè,
íî â îòñóòñòâèè ñòàíäàðòíîé äèåòû è áåç
íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè èëè ïðè íåäîñòàòî÷íîì èñêóññòâåííîì ïèòàíèè íåèçáåæíî ïðèâåäóò ê äåñòðóêöèè áåëêîâ ìûøå÷íîé ìàññû. Ãëþêîíåîãåíåç õàðàêòåðèçóåòñÿ
äåçàìèíèðîâàíèåì àìèíîêèñëîò è ñèíòåçîì ìî÷åâèíû. Èçâåñòíî, ÷òî ñîäåðæàíèå
àçîòà â áåëêàõ ñîñòàâëÿåò îêîëî 16%, ïîýòîìó 1 ãðàìì ýëèìèíèðîâàííîãî àçîòà ýêâèâàëåíòåí 6,25 ã áåëêà è 25 ã ìûøå÷íîé
ìàññû ñîîòâåòñòâåííî [2,3,14].
Àçîòèñòûå ïîòåðè äîñòèãàþò ïðè âûðàæåííîì ñòðåññå äî 30 ã, à ïðè îæîãîâîé
òðàâìå è äî 40-50 ã çà 24 ÷àñà. Ðàñõîä ñêåëåòíîé ìóñêóëàòóðû ðàâåí â äàííûõ ñëó÷àÿõ 0,7-1,0 êã è áîëåå â ñóòêè. Òåì ñàìûì, ïî
âûðàæåíèþ Ã.À. Ðÿáîâà îðãàíèçì "ïîåäàåò
ñàìîãî ñåáÿ" [14] èëè, ïî òåðìèíîëîãèè
íàñòîÿùåãî âðåìåíè, èìååò ìåñòî àóòîêàííèáàëèçì, ãèïåðêàòàáîëèçì, ñèíäðîì ãèïåðìåòàáîëèçìà-ãèïåðêàòàáîëèçìà [3,5,6,
8,9].  ëþáîì ñëó÷àå, ðåäóêöèÿ òîùåé ìàññû òåëà ïðèâîäèò ê áåëêîâî-ýíåðãåòè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Äîïîëíèòåëüíûå ïîòåðè ìûøå÷íîé
ìàññû âûçâàíû âûñîêîé ïîòðåáíîñòüþ â
îäíîé èç ïîëóýññåíöèàëüíûõ àìèíîêèñëîò
- ãëóòàìèíå. Ó ïàöèåíòîâ îòäåëåíèé ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè (ÎÐÈÒ)
141
ÝÍÈ
Çàáàéêàëüñêèé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê
ïðè ñîäåðæàíèè â êðîâè ãëóòàìèíà ìåíåå
0,42 ììîëü/ë ñìåðòíîñòü âäâîå âûøå, ÷åì
ïðè åãî íîðìàëüíîì ñîäåðæàíèè [38,43].
Ãëóòàìèí ðåêîìåíäîâàí (êëàññ À) â äîçå 0,5
ã/êã â ñóòêè â ñòàíäàðòíûõ ýíòåðàëüíûõ
ôîðìàõ è 0,4 ã/êã ïàðåíòåðàëüíî ó îæîãîâûõ áîëüíûõ, ïàöèåíòîâ ñ òðàâìîé è â êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿ [41,44]. Ãëóòàìèí ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé ñâîáîäíîé àìèíîêèñëîòîé â ÷åëîâå÷åñêîì îðãàíèçìå è íàõîäèòñÿ â áîëüøåì êîëè÷åñòâå è
â áîëüøåé êîíöåíòðàöèè, ÷åì ëþáàÿ äðóãàÿ àìèíîêèñëîòà. Õîòÿ îí ìîæåò ïðîèçâîäèòñÿ ëþáûìè êëåòêàìè èç -êåòîãëþòåðàòà è ãëóòàìàòà ÷åðåç ãëóòàìàò àìèíîòðàíñôåðàçó è ãëóòàìèíñèíòåòàçó, îñíîâíîé
îáú¸ì ïðîèçâîäñòâà ïðèõîäèòñÿ íà ñêåëåòíóþ ìóñêóëàòóðó [43].
Èññëåäîâàíî, ÷òî êîëè÷åñòâî ïîòðåáëÿåìîãî ãëóòàìèíà â ïîñòàãðåññèâíîì ïåðèîäå êëåòêàìè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà,
ïî÷åê è èììóííûìè êëåòêàìè ñîñòàâëÿåò
18-22 ãðàìì çà 24 ÷àñà [3]. Ñ ó÷¸òîì âûäåëåíèÿ ãëóòàìèíà èç ìûøö, îòðèöàòåëüíûé
áàëàíñ ýòîé íåçàìåíèìîé â óñëîâèÿõ ñòðåññà [43] àìèíîêèñëîòû ðàâåí 10-12 ãðàììàì
[3]. Ïîìèìî ýòîãî, íà ôîíå òðàâìû àìèíîêèñëîòû, èçâëå÷¸ííûå â ðåçóëüòàòå ìûøå÷íîãî êàòàáîëèçìà, íå âûñâîáîæäàþòñÿ äëÿ
öèðêóëÿöèè êàê òàêîâûå, íî áîëüøàÿ ÷àñòü,
îñîáåííî àìèíîêèñëîòû ñ ðàçâåòâëåííîé
öåïüþ, íåîáðàòèìî ðàñïàäàþòñÿ äëÿ ïðîèçâîäñòâà ãëóòàìèíà [19,42].
Ïîíÿòèå î ìåòàáîëè÷åñêîé äèñôóíêöèè
êàê î ãåíåðàëèçîâàííîé ìåòàáîëè÷åñêîé
ðåàêöèè íà ñèñòåìíîå âîñïàëåíèå âîçíèêëî ñðàâíèòåëüíî íåäàâíî [6]. Ñèñòåìíàÿ
âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ãðóáîé íåéðîýíäîêðèííîé è ãóìîðàëüíîé äèñðåãóëÿöèè, ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèñòåìíûì ýíäîòåëèîçîì è, â êîíå÷íîì èòîãå,
ïðèâîäèò ê ïåðåðàñïðåäåëåíèþ öèðêóëèðóþùåãî îáú¸ìà êðîâè è ðåñïèðàòîðíîìó äèñáàëàíñó.  òî æå âðåìÿ, ìîäóëèðóþòñÿ è
îñíîâíûå ìåòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû â ñòîðîíó ãèïåðìåòàáîëèçìà, íåàäåêâàòíîãî ïîòðåáëåíèÿ ýíåðãîñóáñòðàòîâ è ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà, áåëêîâîãî êàòàáîëèçìà,
âûñîêîé ïîòðåáíîñòè â ãëóòàìèíå [6]. Â
çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè ñòðåññà è
142
¹ 1/ 2012
òÿæåñòè êàòàáîëè÷åñêîé ðåàêöèè âàæíîå
äëÿ ñèíòåçà ýíäîãåííîãî áåëêà ñîîòíîøåíèå íåáåëêîâûõ êàëîðèé ê àçîòó óìåíüøàåòñÿ îò 150-130 äî 120-100 êêàë/ã [5].
Áåëêîâî-ýíåðãåòè÷åñêàÿ, íóòðèòèâíàÿ
èëè òðîôè÷åñêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ìàëüíóòðèöèÿ, íåäîñòàòî÷íîñòü ïèòàíèÿ - âñå
ýòè òåðìèíû õàðàêòåðèçóþò ñîñòîÿíèå
îðãàíèçìà, êîãäà ïðåîáëàäàåò äåôèöèò èëè
äèñáàëàíñ ìàêðî- è ìèêðîíóòðèåíòîâ, âûçûâàþùèå ôóíêöèîíàëüíûå, ìîðôîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà è íàðóøåíèÿ ãîìåîñòàçà. Íóòðèåíòû - ýòî îðãàíè÷åñêèå è íåîðãàíè÷åñêèå ñîåäèíåíèÿ, âõîäÿùèå â ñîñòàâ
ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è èñïîëüçóåìûå îðãàíèçìîì äëÿ ñâîèõ ýíåðãåòè÷åñêèõ è ïëàñòè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé. Ìàêðîíóòðèåíòàìè
ïðèíÿòî ñ÷èòàòü áåëêè, æèðû, óãëåâîäû è
âîäó, ìèêðîíóòðèåíòàìè - âèòàìèíû, ìàêðîýëåìåíòû è ìèêðîýëåìåíòû [3,5,9].
Áåëêè, ïîìèìî ðîëè èñòî÷íèêà ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà, âûïîëíÿþò êàòàëèòè÷åñêóþ, òðàíñïîðòíóþ, ðåãóëÿòîðíóþ è çàùèòíóþ ôóíêöèè. À ïðè íåäîñòàòêå îñíîâíûõ íåáåëêîâûõ èñòî÷íèêîâ ýíåðãèè ïðè
ïîëíîì îêèñëåíèè â îðãàíèçìå 1 ã áåëêîâ
îáðàçóåòñÿ 4,1 êêàë. Ïîòðåáíîñòü â áåëêå
çàâèñèò îò âîçðàñòà, ïîëà, êëèìàòè÷åñêèõ
óñëîâèé, ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè, ãèïåðòåðìèè è âûðàæåííîñòè ñòðåññà. Æèðû âõîäÿò â ñîñòàâ êëåòî÷íûõ ìåìáðàí, ïîñòàâëÿþò â îðãàíèçì íåçàìåíèìûå ìèêðîíóòðèåíòû â âèäå æèðîðàñòâîðèìûõ âèòàìèíîâ, îêàçûâàþò ðåãóëÿòîðíîå è áåëêîâîñáåðåãàþùåå äåéñòâèå [3,9]. Ïðè îêèñëåíèè
1 ã ëèïèäîâ âûäåëÿåòñÿ 9,3 êêàë, îáåñïå÷èâàÿ 25-35% ýíåðãåòè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé îðãàíèçìà, à â óñëîâèÿõ ñòðåññà èõ äîëÿ
â ïèòàíèè äîëæíà âîçðàñòàòü äî 50% íåáåëêîâûõ êàëîðèé [3,5,9,41,43].
Óãëåâîäû ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç îñíîâíûõ
èñòî÷íèêîâ ýíåðãèè, îáåñïå÷èâàÿ 50-60%
ýíåðãîçàòðàò. Âìåñòå ñ òåì, îíè âûïîëíÿþò çàùèòíóþ, ïëàñòè÷åñêóþ è ðåãóëÿòîðíóþ ôóíêöèè [3]. Ïîòðåáíîñòü â óãëåâîäàõ
ó âçðîñëûõ ñîñòàâëÿåò 4-6 ã/êã â ñóòêè. Äëÿ
äåÿòåëüíîñòè òàê íàçûâàåìûõ èíñóëèííåçàâèñèìûõ îðãàíîâ: ìîçãà, ìîçãîâîãî âåùåñòâà ïî÷åê, ýðèòðîöèòîâ, ìàêðîôàãîâ, âîñïàëèòåëüíîé è ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè, â
ÝÍÈ
Çàáàéêàëüñêèé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê
òîì ÷èñëå ðàíû, óãëåâîäû ñëóæàò ãëàâíûì
ìåòàáîëè÷åñêèì ñóáñòðàòîì. Ïðè ýòîì,
ãëþêîçà ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ìåòàáîëèòîì, îêèñëÿþùèìñÿ â èøåìèçèðîâàííûõ
òêàíÿõ. Ïðè îêèñëåíèè 1 ã óãëåâîäîâ îáðàçóåòñÿ 4,1 êêàë [3,9,43].
Íåäîñòàòî÷íîñòü ïèòàíèÿ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî âëèÿåò íà êîëè÷åñòâî ðàííèõ è
ïîçäíèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé,
÷àñòîòó íîçîêîìèàëüíûõ ïíåâìîíèé, óðîèíôåêöèé, ñèíóèòîâ, ñëó÷àåâ âòîðè÷íîé
ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè, óäëèíåíèå
ñðîêîâ èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ,
óâåëè÷åíèå ðàñõîäà ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ, ïðåïàðàòîâ êðîâè, ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ, óâåëè÷åíèå ñðîêîâ ïðåáûâàíèÿ â
ÎÐÈÒ è ðîñò ðåàíèìàöèîííîé ëåòàëüíîñòè [3,5,6,9,15,16,30,36,37,43].
 ñòàöèîíàðå ëþáîãî óðîâíÿ íà ñîâðåìåííîì ýòàïå ðàçâèòèÿ ìåäèöèíû âîçìîæíû ñëåäóþùèå âèäû ïèòàíèÿ:
1. Ñòàíäàðòíàÿ äèåòà.
2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå, êîãäà ïèòàòåëüíûå èíãðåäèåíòû ââîäÿòñÿ, ìèíóÿ ïèùåâàðèòåëüíûé òðàêò, âíóòðèâåííî.
3. Ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå - ïèòàòåëüíûå âåùåñòâà (ñìåñè) ââîäÿòñÿ ÷åðåç çîíä èëè
ñòîìó â æåëóäîê èëè òîíêóþ êèøêó.
4. Ñìåøàííîå ïèòàíèå - ñî÷åòàíèå ïàðåíòåðàëüíîãî è ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ.
5. Âñïîìîãàòåëüíîå ïèòàíèå - äîïîëíèòåëüíûé ïðèåì íóòðèåíòîâ ÷åðåç ðîò âî
âðåìÿ èëè ìåæäó ïðè¸ìàìè ïèùè.
Ïåðâûé âèä áûë è îñòà¸òñÿ îáúåêòîì
êëèíè÷åñêîé äèåòîëîãèè. Îñòàëüíûå âàðèàíòû îòíîñÿòñÿ ê èñêóññòâåííîìó ïèòàíèþ
[9] è ÿâëÿþòñÿ îáëàñòüþ âåäåíèÿ êàê íóòðèöèîëîãèè, òàê è ðåàíèìàòîëîãèè, õèðóðãèè,
òðàíñôóçèîëîãèè, íåâðîëîãèè, ãàñòðîýíòåðîëîãèè è äðóãèõ ñìåæíûõ ñïåöèàëüíîñòåé.
Ñòàíäàðòíàÿ äèåòà â íàñòîÿùåå âðåìÿ
ðåãëàìåíòèðîâàíà ïðèêàçîì ÌÇ ÐÔ îò 5
àâãóñòà 2003 ã. ¹330 "Î ìåðàõ ïî ñîâåðøåíñòâîâàíèþ ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ â ëå÷åáíîïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ÐÔ" [12].
Íîâàÿ íîìåíêëàòóðà îáúåäèíÿåò òðàäèöèîííûå íîìåðíûå ñòîëû (¹1-15) â îáùåâîññòàíîâèòåëüíóþ äèåòó (ÎÂÄ), ùàäÿùóþ
(ÙÄ), âûñîêîáåëêîâóþ (ÂÁÄ), íèçêîáåëêîâóþ (ÍÁÄ) è íèçêîêàëîðèéíóþ (ÍÊÄ). Êàæ-
¹ 1/ 2012
äàÿ äèåòà, êàê âèäíî èç íàçâàíèÿ, îðèåíòèðîâàíà íà îïðåäåë¸ííîå êîëè÷åñòâî êèëîêàëîðèé è áåëêà (òàáë. 1).
Òàáëèöà 1
Ñèñòåìà ñòàíäàðòíûõ äèåò
Ñòàíäàðòíàÿ äèå òà
Íîìå ðíàÿ
äèå òà
Kàëîðèéíîñòü, Ñîäå ðæàíèå
êêàë
áå ëêà, %
ÎÂÄ
1,2,3,4,5,6,7,9,10,13,14,15
2170- 2400
15
ÙÄ
1á,4á,4â,5ï
(I âàðèàíò)
2170- 2400
15
ÂÁÄ
4ý,4àã,5ï
(II âàðèàíò)
2080- 2690
18- 21
ÍÁÄ
7à,7á
2200- 2650
4- 9
ÍKÄ
8, 8à, 8î,9à,10ñ
1340- 1550
21
Ïðèêàç ââîäèò ïîëîæåíèå îá îðãàíèçàöèè äåÿòåëüíîñòè âðà÷à-äèåòîëîãà, ìåäèöèíñêîé ñåñòðû äèåòè÷åñêîé, ïîëîæåíèå î
ñîâåòå ïî ëå÷åáíîìó ïèòàíèþ è åãî îðãàíèçàöèè â ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Ïîìèìî ýòîãî âïåðâûå ðàçðàáîòàíà èíñòðóêöèÿ ïî îðãàíèçàöèè â ñòàöèîíàðå ýíòåðàëüíîé íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè [12]. Ê íîðìàòèâíîé áàçå ëå÷åáíîãî
ïèòàíèÿ òàêæå íåîáõîäèìî îòíåñòè ïðèêàçû ÌÇ ÑÐ ÐÔ ¹624 îò 2005ã, ¹2 è ¹316
îò 2006ã, ðÿä ïèñåì è ìåòîäè÷åñêèõ ïèñåì
ÌÇ ÑÐ ÐÔ 2004-2005 ãã, - âñå îíè ÿâëÿþòñÿ
äîïîëíåíèåì ê îñíîâíîìó ïðèêàçó ¹330.
Äåéñòâóþùèé ïðèêàç ÌÇ ÐÔ ¹474í îò
2010 ã. "Îá óòâåðæäåíèè Ïîðÿäêà îêàçàíèÿ
ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ ïî ïðîôèëþ "äèåòîëîãèÿ"" ïîçâîëÿåò íàïðàâëÿòü
áîëüíûõ ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ
àëèìåíòàðíî-çàâèñèìûõ çàáîëåâàíèé,
ñòðàäàþùèõ ñèíäðîìîì íàðóøåííîãî ïèùåâàðåíèÿ è âñàñûâàíèÿ, èìåþùèõ íàðóøåíèÿ ïèùåâîãî ñòàòóñà ê âðà÷àì-äèåòîëîãàì, îñóùåñòâëÿòü àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ñ
ó÷åòîì èõ ðåêîìåíäàöèé [11].
 Çàáàéêàëüñêîì êðàå â êîíöå 2010 ãîäà
èçäàí ïðèêàç ÌÇ ÇÊ ¹259 "Îá óòâåðæäåíèè êëèíè÷åñêèõ ïðîòîêîëîâ íóòðèòèâíîé
ïîääåðæêè â èíòåíñèâíîé òåðàïèè", ðàçðàáîòàííûõ â ×èòèíñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè íà äîêàçàòåëüíîé îñíîâå [10].
È íàêîíåö, ñîãëàñíî ñò.39 íîâîãî Ôåäåðàëüíîãî çàêîíà ÐÔ îò 21 íîÿáðÿ 2011 ã.
¹323-ÔÇ "Îá îñíîâàõ îõðàíû çäîðîâüÿ
143
ÝÍÈ
Çàáàéêàëüñêèé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê
ãðàæäàí â ÐÔ" êàæäûé ïàöèåíò, â ñëó÷àå
åãî íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå, èìååò ïðàâî
íà ïîëó÷åíèå ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ. Ëå÷åáíîå
ïèòàíèå ÿâëÿåòñÿ íåîòúåìëåìûì êîìïîíåíòîì ëå÷åáíîãî ïðîöåññà è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé è íàïðàâëåíî íà óäîâëåòâîðåíèå ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé
îðãàíèçìà ÷åëîâåêà â ïèùåâûõ âåùåñòâàõ
è ýíåðãèè ñ ó÷åòîì ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ
çàáîëåâàíèÿ, îñîáåííîñòåé òå÷åíèÿ îñíîâíîãî è ñîïóòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèé. Ñïåöèàëèçèðîâàííûìè ïðîäóêòàìè òàêîãî ïèòàíèÿ ñëóæàò ïðîäóêòû ñ óñòàíîâëåííûì
õèìè÷åñêèì ñîñòàâîì, ýíåðãåòè÷åñêîé öåííîñòüþ, ôèçè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè è, ÷òî
îñîáåííî âàæíî, ñ äîêàçàííûì ëå÷åáíûì
âëèÿíèåì íà âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííûõ
èëè óòðà÷åííûõ â ðåçóëüòàòå çàáîëåâàíèÿ
ôóíêöèé îðãàíèçìà [17].
Íóòðèòèâíàÿ ïîääåðæêà, èëè èñêóññòâåííîå ïèòàíèå, èëè êëèíè÷åñêîå ïèòàíèå
- ýòî ïðîöåññ îáåñïå÷åíèÿ ïîëíîöåííîãî
ïèòàíèÿ ñ ïîìîùüþ ðÿäà ìåòîäîâ, îòëè÷íûõ îò îáû÷íîãî ïðèåìà ïèùè [3,5,6,9].
Ìåæäóíàðîäíàÿ ãðóïïà ïî èçó÷åíèþ
ñåïñèñà â 1992 ãîäó, îöåíèëà âëèÿíèå îêîëî 70 ìåòîäîâ, ïðèìåíÿåìûõ â ñîâðåìåííîé èíòåíñèâíîé òåðàïèè íà óðîâåíü ëåòàëüíîñòè ïðè ñåïñèñå, ïðè óñëîâèè äðåíèðîâàíèÿ î÷àãà èíôåêöèè. Ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ, ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî ñíèæàþùèìè óðîâåíü ëåòàëüíîñòè ÿâèëèñü àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ, ðåñïèðàòîðíàÿ ïîääåðæêà,
èíîòðîïíàÿ ïîääåðæêà è ðàííÿÿ íóòðèòèâíàÿ ïîääåðæêà [21]. Ðàííèì ýíòåðàëüíûì
ïèòàíèåì ïî îïðåäåëåíèþ ÅSPEN 1996 ãîäà
ÿâëÿåòñÿ íà÷àëî ïèòàíèÿ â çîíä èëè ÷åðåç
ðîò â ñðîêè 24-48 ÷àñîâ ïîñëå îêîí÷àíèÿ
îïåðàöèè èëè ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî â
ÎÐÈÒ. Ðàííåå ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå ïðîòèâ
ïîçäíåãî â 1,5 ðàçà óìåíüøàåò ëåòàëüíîñòü
â ÎÐÈÒ è â ñòàöèîíàðå [27].
Ñîãëàñíî ìåòà-àíàëèçó ó áîëüíûõ ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà íà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå çíà÷èòåëüíîå
óìåíüøåíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé, ñîêðàùåíèå ðèñêà íåñîñòîÿòåëüíîñòè, äëèòåëüíîñòè ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå îòìå÷àëîñü ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàííåãî ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, à
144
¹ 1/ 2012
íå ïðè òðàäèöèîííîì ïîñòåïåííîì ââåäåíèè äèåòû [31,35]. Îäíàêî, ïàöèåíòû ñ àíàñòîìîçîì â âåðõíåé ÷àñòè ÆÊÒ ÿâëÿþòñÿ
ïîäãðóïïîé, â êîòîðîé íå õâàòàåò èññëåäîâàíèé ïî îöåíêå ðàííåãî ïåðîðàëüíîãî ïðè¸ìà íóòðèåíòîâ. Âîçìîæíî, ñëåäóåò êîðìèòü
òàêèõ ïàöèåíòîâ ÷åðåç åþíîñòîìó, ëèáî ñ
ïîìîùüþ íàçîåþíàëüíîãî çîíäà, ïðîâåäåííîãî ÷åðåç àíàñòîìîç [48].
 èòîãå, öåëÿìè íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè ÿâëÿþòñÿ êîìïåíñàöèÿ àçîòèñòûõ ïîòåðü, ïðåäîòâðàùåíèå èëè óìåíüøåíèå ðåäóêöèè òîùåé ìàññû òåëà, îáåñïå÷åíèå
ýíåðãîçàòðàò è ñèíòåç áåëêà. Çàäà÷è ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ðàñøèðÿþòñÿ äî ïðåäîòâðàùåíèÿ àòðîôèè ñëèçèñòîé êèøå÷íèêà,
óâåëè÷åíèÿ ìåçåíòåðèàëüíîãî è ïå÷åíî÷íîãî êðîâîòîêà, óìåíüøåíèÿ èíòåñòèíàëüíîé áàêòåðèîëîãè÷åñêîé òðàíñëîêàöèè.
Èçâåñòíî, ÷òî òîíêàÿ êèøêà íà 50%, à òîëñòàÿ êèøêà íà 80% îáåñïå÷èâàåò ñâîþ ðåãåíåðàòîðíóþ òðîôèêó çà ñ÷åò âíóòðèïðîñâåòíîãî ñóáñòðàòà, à ïðè åãî îòñóòñòâèè â
êèøå÷íèêå íåò îïòèìàëüíîé ðåãåíåðàöèè
ýïèòåëèîöèòîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ñîõðàííîñòè áàðüåðíîé ôóíêöèè [3,5,6,18,44].
Àíàëèçèðóÿ ïîêàçàíèÿ ê íóòðèòèâíîé
ïîääåðæêå [3,5,6,7,9,12,16,36,43,44], ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì ðàçäåëèòü èõ íà òðè
ãðóïïû:
I. Äåïðèâàöèÿ ïèòàíèÿ:
1. Ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêèå ìîðôîôóíêöèîíàëüíûå äåôåêòû ðàçëè÷íûõ ñòðóêòóð
æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (îïåðàöèè
íà îðãàíàõ ÆÊÒ, ñòðèêòóðà ïèùåâîäà,
ñòåíîçû, ïàíêðåàòèò, ðàçëèòîé ïåðèòîíèò, ÿçâåííûé êîëèò è äð.).
2. Ïðîäë¸ííàÿ ÈÂË áîëåå 24 ÷àñîâ.
3. Íàðóøåíèÿ ãëîòàíèÿ è æåâàíèÿ.
4. Êà÷åñòâåííîå èçìåíåíèå ñîçíàíèÿ - ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå, íåãàòèâèçì,
ëîáíàÿ ïñèõèêà, âåãåòàòèâíîå ñîñòîÿíèå,
ìåíèíãèàëüíûé ñèíäðîì.
5. Öåðåáðàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
6. Ãèïî-, àíîðåêñèÿ.
II. Ìåòàáîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ:
1. Ïîòðåáíîñòü â àçîòå è êàëîðèÿõ ïðåâûøàåò âîçìîæíîñòè ñòàíäàðòíîé äèåòû.
2. Âûñîêàÿ ïîòðåáíîñòü â ãëóòàìèíå.
ÝÍÈ
Çàáàéêàëüñêèé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê
III. Òðîôè÷åñêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ó
áîëüíûõ â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
Åñëè ïåðâàÿ ãðóïïà ïîêàçàíèé áûëà
îáúåêòîì âíèìàíèÿ ñïåöèàëèñòîâ ðàçëè÷íîãî ïðîôèëÿ ïîñëåäíèå 40-50 ëåò è èñêóññòâåííîå ïèòàíèå òàêèì ïàöèåíòàì ïðîâîäèëîñü, íàñêîëüêî ýòî ïîçâîëÿëà ìåòîäè÷åñêàÿ áàçà, òî âòîðàÿ è òðåòüÿ ãðóïïû ïîêàçàíèé îáðåëè ñâî¸ ìåñòî áëàãîäàðÿ ëèøü
ïîÿâëåíèþ äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû.
Äèàãíîñòèêà íåäîñòàòî÷íîñòè ïèòàíèÿ
îñíîâàíà íà àíàìíåçå æèçíè (ïîòåðÿ ìàññû òåëà, èçìåíåíèÿ â äîñòàâêå íóòðèåíòîâ,
ïðîáëåìû ìîòîðèêè ÆÊÒ, èçìåíåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ¸ìêîñòè ÆÊÒ) è îöåíêå äîñòàòî÷íî áîëüøîãî êîëè÷åñòâà àíòðîïîìåòðè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé. Äåñÿòü òåñòîâ, îòðàæàþùèõ ñîìàòè÷åñêèé è
âèñöåðàëüíûé ïóë áåëêà, æèðîâûå çàïàñû
è ñîñòîÿíèå èììóííîé ñèñòåìû ÷åëîâåêà
âêëþ÷àþò èçìåðåíèå èíäåêñà ìàññû òåëà
Êåòëå, äåôèöèòà ôàêòè÷åñêîé ìàññû òåëà îò
èäåàëüíîé ìàññû òåëà, îêðóæíîñòè ïëå÷à,
òîëùèíû êîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè íàä òðèöåïñîì, îêðóæíîñòè ìûøö ïëå÷à, êðåàòèíèíî-ðîñòîâîé èíäåêñ, àáñîëþòíîå ÷èñëî ëèìôîöèòîâ, óðîâåíü îáùåãî áåëêà, àëüáóìèíà è
òðàíñôåððèíà êðîâè. Îíè ñâåäåíû ïî áàëüíîé ñèñòåìå â òàáëèöó Â.Ì. Ëóôòà è À.Ë.
Êîñòþ÷åíêî è êëàññèôèöèðóþò òðîôè÷åñêóþ
íåäîñòàòî÷íîñòü ïî ñòåïåíè òÿæåñòè [9].
Ïðåäëîæåíî ìíîæåñòâî ñòðàòåãèé ïî
ñêðèíèíãó ïàöèåíòîâ ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ
ïèòàíèÿ, îäíàêî, íå ÿñíî, ïîìîãàåò ëè èõ
ñóùåñòâîâàíèå ïðîãíîçèðîâàíèþ ëåòàëüíîñòè è îñëîæíåíèé [3,43]. Ñîãëàñíî ìåòîäè÷åñêèì ðåêîìåíäàöèÿì ESPEN [33] òåðìèí
"íóòðèöèîííûé ðèñê" èñïîëüçóåòñÿ äëÿ
îïèñàíèÿ ñîñòîÿíèÿ íåïðàâèëüíîãî ïèòàíèÿ âûñîêîé ñòåïåíè äî óõóäøåíèÿ ðåçóëüòàòîâ. Ñåðüåçíûé íóòðèöèîííûé ðèñê îïðåäåëÿåòñÿ êàê íàëè÷èå ïî ìåíüøåé ìåðå
îäíîãî èç ñëåäóþùèõ êðèòåðèåâ:
- ïîòåðÿ âåñà > 10% çà ïåðèîä 6 ìåñÿöåâ;
- èíäåêñ ìàññû òåëà Êåòëå (îòíîøåíèå ôàêòè÷åñêîé ìàññû òåëà ê ðîñòó â êâàäðàòå) <
18,5 êã/ì2;
- ñóáúåêòèâíàÿ îáùàÿ îöåíêà (SGA) è ñêðèíèíã íóòðèòèâíîãî ðèñêà (NRS)>3;
- ñûâîðîòî÷íûé àëüáóìèí < 30 ã/ë (áåç
ïå÷åíî÷íîé èëè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè).
¹ 1/ 2012
Ñóáúåêòèâíàÿ îáùàÿ îöåíêà (SGA) óñòàíîâëåíà Äåòñêè [26] è îïèðàåòñÿ íà èñòîðèþ áîëåçíè ïàöèåíòà, ñ òî÷êè çðåíèÿ
ïîòåðè âåñà, ïîòðåáëåíèÿ ïèùè, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ ñèìïòîìîâ, ôóíêöèîíàëüíîé
ñïîñîáíîñòè è ôèçèêàëüíûõ ïðèçíàêîâ íåïðàâèëüíîãî ïèòàíèÿ (ïîòåðÿ ïîäêîæíîæèðîâîé êëåò÷àòêè èëè ìûøå÷íîé ìàññû,
âîäÿíêà, àñöèò). Â ñêðèíèíãå íóòðèöèîííîãî ðèñêà (NRS), ðàçðàáîòàííîì Êîíäðàïîì â 2002 ãîäó ðàññìàòðèâàåòñÿ ïîòåðÿ
âåñà, ïîòðåáëåíèå ïèùè, èíäåêñ ìàññû òåëà,
òÿæåñòü çàáîëåâàíèÿ è âîçðàñò [29]. Êðèòåðèè äëÿ îöåíêè íóòðèöèîííîãî ðèñêà ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ áîëåçíÿìè ñòàð÷åñêîãî
âîçðàñòà ñîñòàâëÿþòñÿ ñ ðàñ÷åòîì ñíèæåííîé ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè. Âåëè÷èíà
èíäåêñà ìàññû òåëà ìåíåå 22 êã/ì2 è ïîòåðÿ
âåñà áîëåå 5 % çà 3 ìåñÿöà ðàññìàòðèâàþòñÿ
óæå êàê êðèòè÷åñêèå ïîêàçàòåëè [46].
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê íóòðèòèâíîé
ïîääåðæêå ñëåäóåò ñ÷èòàòü [3,5,6,9]:
1. 100% îáåñïå÷åíèå áåëêîâî-ýíåðãåòè÷åñêîé
ïîòðåáíîñòè çà ñ÷¸ò ñòàíäàðòíîé äèåòû.
2. Ñòàäèÿ "ebb phase". Íåïîñðåäñòâåííî
ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà èëè
òðàâìû (îñòðåéøàÿ ôàçà ïîâðåæäåíèÿ).
3. Ðåôðàêòåðíûé øîê.
4. Íåïåðåíîñèìîñòü ñðåä äëÿ ïðîâåäåíèÿ
íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè.
5. Òÿæåëàÿ íåêóïèðóåìàÿ ãèïîêñèÿ.
6. Ãðóáàÿ íåêîððèãèðîâàííàÿ ãèïîâîëåìèÿ.
Ïîêàçàíèåì ê ýíòåðàëüíîìó ïèòàíèþ
ÿâëÿåòñÿ â êîíå÷íîì èòîãå íåîáõîäèìîñòü â
íóòðèòèâíîé ïîääåðæêå, à ïðîòèâîïîêàçàíèåì - èøåìèÿ êèøå÷íèêà, íåñîñòîÿòåëüíîñòü
ìåæêèøå÷íîãî àíàñòîìîçà, íåïåðåíîñèìîñòü
êîìïîíåíòîâ ýíòåðàëüíîé ñìåñè [3,5,43].
Ïîäõîä ê ðàñ÷¸òó îïòèìàëüíîãî êîëè÷åñòâà èñêóññòâåííîãî ïèòàíèÿ ïðåòåðïåë
ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ îò óâëå÷åíèÿ ñóòî÷íûì ãèïåðêàëîðàæåì äî îãðàíè÷åíèÿ
ïîñòóïëåíèÿ èñòî÷íèêîâ ýíåðãèè íà óðîâíå â 30-35, ìàêñèìóì â 45 êêàë/êã/ñóòêè
[28,41,44].  íàñòîÿùåå âðåìÿ îáú¸ì ïèòàíèÿ çàâèñèò îò ìåòàáîëè÷åñêîé ïîòðåáíîñòè â êàëîðèÿõ, áåëêå èëè àçîòå, ãëóòàìèíå,
æèäêîñòè è ýëåêòðîëèòàõ. Ñóììèðóÿ ðåêîìåíäàöèè ñïåöèàëèñòîâ è íàöèîíàëüíûõ
àññîöèàöèé ïî íóòðèòèâíîé ïîääåðæêå
145
ÝÍÈ
Çàáàéêàëüñêèé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê
[1,3,5,6,7,9,12,16,28,36,43,44], ðàñ÷¸ò ïèòàíèÿ âîçìîæíî ïîäðàçäåëèòü íà äâå ãðóïïû:
I. Ðàñ÷¸ò ïèòàíèÿ ÷åðåç ïîòðåáíîñòü â
àçîòå:
1. Ïî êîëè÷åñòâó ýëèìèíèðîâàííîãî àçîòà.
2. Ïî ôàêòîðàì ïîâðåæäåíèÿ, àêòèâíîñòè è
ãèïåðòåðìèè.
II. Ðàñ÷¸ò ïèòàíèÿ ÷åðåç ïîòðåáíîñòü â
êàëîðèÿõ:
1. Ïî óðîâíþ ñòðåññà (òàáë. 2)
Òàáëèöà 2
Ïîòðåáíîñòü â êàëîðèÿõ â çàâèñèìîñòè
îò òÿæåñòè ñòðåññà
Ñòðå ññ
Kàëîðèè,
êêàë/êã/ñóòêè
Íèçêèé è ñðåäíèé (îïåðàöèÿ, ïåðåëîì,
èíôåêöèÿ ë¸ãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè)
20 - 25
Âûðàæåííûé (îáú¸ìíàÿ îïåðàöèÿ, ïåðèòîíèò, èíôåêöèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè)
25 - 30
Òÿæ¸ëûé (ïîëèòðàâìà, ×ÌÒ, ñåïñèñ, îæîã)
35 - 40 (45)
2. Çàïèñàííîé ìåòàáîëîãðàôîì ìåòîäîì íåïðÿìîé êàëîðèìåòðèè.
3. Ïî ðàñ÷¸òíûì óðàâíåíèÿì îñíîâíîãî
îáìåíà è ôàêòîðàì ïîâðåæäåíèÿ, àêòèâíîñòè è ãèïåðòåðìèè.
Ïîòðåáíîñòü â êàëîðèÿõ è ìàêðîíóòðèåíòàõ ó äåòåé ïîä÷èíÿåòñÿ êàê âûðàæåííîñòè ñòðåññà, òàê è âîçðàñòó ïàöèåíòà. Ïîêàçàòåëè ñîáðàíû â òàáëèöå "Ïîòðåáíîñòü
â ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâàõ ó äåòåé", ðåêîìåíäîâàííîé ÌÇ ÐÔ [9].
 ñòàíäàðòíîé ôîðìóëå ãîòîâîé ýíòåðàëüíîé ñìåñè áåëêè ñîñòàâëÿþò 15-20%,
æèðû - 30%, óãëåâîäû - 50-55% ñ âîçìîæíûì ïàðöèàëüíûì âêëþ÷åíèåì ïèùåâûõ
âîëîêîí, êëèíè÷åñêè çíà÷èìûé óðîâåíü
êîòîðûõ ðàâåí îò 13 äî 30 ã/ë. Ñòàíäàðòíûé ñîñòàâ ïîäðàçóìåâàåò èçîêàëîðèéíîñòü
ýíòåðàëüíîé ñìåñè îò 0,9 äî 1,2 êêàë/ìë.
Ãèïåðêàëîðèéíîå ñîäåðæàíèå (1,3-1,5 êêàë/
ìë) äîñòèãàåòñÿ ëèáî óâåëè÷åíèåì äîëè
ëèïèäîâ è óìåíüøåíèåì âîäû, ëèáî ïîâûøåíèåì êîíöåíòðàöèè óãëåâîäîâ. Âòîðîé
âàðèàíò ïðèçíà¸òñÿ ïèòàòåëüíî íåïîëíîöåííûì [43,45].
Ïî ñîäåðæàíèþ áåëêà ñìåñè ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà èçî- è ãèïåðíèòðîãåííûå, ñîîòíîøåíèå íåáåëêîâûõ êèëîêàëîðèé ê àçîòó
âàðüèðóåò îò 140 äî 100 êêàë/ã. Ñìåñè òèïà
146
¹ 1/ 2012
"Èììóí" ñîäåðæàò ãëóòàìèí â äîçå äî 20 ã/
ë. Ñîîòíîøåíèå ?-6 (ëèíîëåâàÿ, àðàõèäîíîâàÿ, äîêîçàòåòðàåíîâàÿ) è ?-3 ( -ëèíîëåâàÿ, ýéêîçîïåíòàåíîâàÿ, äîêîçàïåíòàåíîâàÿ,
äîêîçàãåêñàåíîâàÿ) æèðíûõ êèñëîò ïîääåðæèâàåòñÿ íà óðîâíå íå áîëåå 5:1. Ó÷èòûâàåòñÿ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå è äåçàãðåãàöèîííîå äåéñòâèå -ëèíîëåâîé êèñëîòû è íàïðîòèâ, òîò ôàêò, ÷òî ëèíîëåâàÿ êèñëîòà ÿâëÿåòñÿ ïðåäøåñòâåííèêîì òàêèõ ïðîâîñïàëèòåëüíûõ è ïðîêîàãóëÿíòíûõ âåùåñòâ, êàê ïðîñòàãëàíäèíû, òðîìáîêñàí À1
è òðîìáîêñàí À2 [3]. Ñîîòâåòñòâåííî, ñîâðåìåííàÿ ëèíåéêà ïðîäóêòîâ äëÿ ýíòåðàëüíîé ïîääåðæêè âïîëíå îòâå÷àåò ìóëüòèìåòàáîëè÷åñêîé ïîòðåáíîñòè.
 çàâèñèìîñòè îò îáú¸ìà ñóáñòðàòíîãî
îáåñïå÷åíèÿ ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà ïîëíîå (âñå ìàêðîíóòðèåíòû è ýëåêòðîëèòû), íåïîëíîå (ñìåøàííîå
èñêóññòâåííîå ïèòàíèå) è ÷àñòè÷íîå (îòäåëüíûå ìàêðî- è ìèêðîíóòðèåíòû). Êàê
âàðèàíò ÷àñòè÷íîãî ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ñòîèò ðàññìîòðåòü ïðåäîïåðàöèîííóþ
óãëåâîäíóþ íàãðóçêó, ÿâëÿþùåéñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ àëüòåðíàòèâîé òðàäèöèîííîìó
íî÷íîìó ãîëîäàíèþ [32]. Èññëåäîâàíî, ÷òî
ýíòåðàëüíîå èëè âíóòðèâåííîå ââåäåíèå
óãëåâîäîâ ïåðåä õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì âûçûâàåò êîìïåíñàòîðíóþ ãèïåðñåêðåöèþ èíñóëèíà è óìåíüøàåò êëåòî÷íûé
èíñóëèíîâûé ïîðîã è âíóòðèêëåòî÷íûé
òðàíñïîðò ãëþêîçû [3].
Äëÿ ïðîôèëàêòèêè èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè, èíäóöèðîâàííîé õèðóðãè÷åñêîé
àãðåññèåé, íàðÿäó ñ àäåêâàòíûì àíåñòåçèîëîãè÷åñêèì îáåñïå÷åíèåì è ïîñëåîïåðàöèîííîé àíàëüãåçèåé, ðåêîìåíäóåòñÿ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ëèáî ãëþêîçîñîäåðæàùèå íàïèòêè çà 2 ÷àñà äî àíåñòåçèè,
ëèáî ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå ãëþêîçû â
äîçå 0,3 ã/êã/÷àñ [32]. Ïðîáëåìà ïîëíîãî
æåëóäêà â ïëàíîâîé õèðóðãèè â íàñòîÿùåå
âðåìÿ ïåðåñìîòðåíà â ïîëüçó êàðäèíàëüíîãî óìåíüøåíèÿ âðåìåíè ôàêòè÷åñêîãî ãîëîäàíèÿ ïàöèåíòà ïåðåä îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì. Òâ¸ðäàÿ ïèùà ðåêîìåíäîâàíà
çà 6 ÷àñîâ äî àíåñòåçèè, æèäêàÿ ðàçðåøåíà
- çà 2 ÷àñà. Äîêàçàíî, ÷òî äëèòåëüíûé ïåðèîä ãîëîäàíèÿ ïðèâîäèò ê çíà÷èìî áîëü-
ÝÍÈ
Çàáàéêàëüñêèé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê
øåìó îáú¸ìó æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî, ñ
áîëåå íèçêèì ðÍ è çíà÷èìî áîëüøåé ÷àñòîòå ïåðèîïåðàöèîííîé èøåìèè ìèîêàðäà
ó áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùåé êàðäèàëüíîé
ïàòîëîãèåé [32,43].
Âûäåëåíî òðè êîíöåïòóàëüíûõ ïîäõîäà ê ðåàëèçàöèè ïîëíîãî ïàðåíòåðàëüíîãî
ïèòàíèÿ: àìåðèêàíñêàÿ ìîäåëü, åâðîïåéñêàÿ è êîíöåïöèÿ "âñ¸ â îäíîì". Àìåðèêàíñêàÿ êîíöåïöèÿ (àâòîð - S. Dudrick 1966-1971)
îòëè÷àåòñÿ òåì, ÷òî îò 60% äî 90% ñóòî÷íîé ýíåðãåòè÷åñêîé ïîòðåáíîñòè îáåñïå÷èâàåòñÿ çà ñ÷åò óãëåâîäîâ. Êîíöåïöèÿ ÿâëÿåòñÿ èñòîðè÷åñêèì ôàêòîì, òàê êàê äîêàçàíî
îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå âûñîêèõ äîç óãëåâîäîâ ñ ðàçâèòèåì òÿæåëûõ îñëîæíåíèé: æèðîâîé äèñòðîôèè ïå÷åíè, îñìîòè÷åñêîãî äèóðåçà, ðåñïèðàòîðíîãî ñòðåññà, âûçâàííîãî
èçáûòî÷íûì îáðàçîâàíèåì óãëåêèñëîãî ãàçà,
òðîìáîôëåáèòà è òðîìáîçà çà ñ÷¸ò ãèïåðîñìîëÿðíîñòè ðàñòâîðîâ, çàäåðæêå âîäû, ãèïîôîñôàòåìèè, ïðèâîäÿùåé ê îñëàáëåíèþ îêèñëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â òêàíÿõ è äåôèöèòå
íåçàìåíèìûõ æèðíûõ êèñëîò. Åâðîïåéñêàÿ
êîíöåïöèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ðàçðàáîòàíà â 1957 ãîäó A. Wretlind è â íàøå âðåìÿ
ÿâëÿåòñÿ îáùåïðèçíàííîé. Îíà ãëàñèëà î òîì,
÷òî èñòî÷íèêè ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà äîëæíû ââîäèòñÿ ñ äîíàòîðàìè ýíåðãèè îäíîâðåìåííî êàê ñ óãëåâîäàìè, òàê è ñ ëèïèäàìè. Òåõíîëîãè÷åñêîå ïðîäîëæåíèå äàííîé
ìîäåëè îñóùåñòâëåíî â 1972-1974 ãã. ïðîôåññîðîì K. Solassol â òàê íàçûâàåìîé êîíöåïöèè "âñ¸ â îäíîì", êîãäà ðàñòâîðû àìèíîêèñëîò, æèðîâûõ ýìóëüñèé è ãëþêîçû ñìåøèâàþòñÿ â îäíîì ïàêåòå [3,9].
 êà÷åñòâå èñòî÷íèêîâ àçîòà ïàðåíòåðàëüíî ïðèìåíÿþòñÿ òîëüêî ðàñòâîðû ñèíòåòè÷åñêèõ, êðèñòàëëè÷åñêèõ àìèíîêèñëîò.
Èñïîëüçóåìûå ðàíåå áåëêîâûå ãèäðîëèçàòû íå ïîêàçàíû âñëåäñòâèå íèçêîé áèîëîãè÷åñêîé öåííîñòè, à àëüáóìèí - èç-çà äëèòåëüíîãî ïåðèîäà ðàñïàäà. Ê ñîâðåìåííûìè òðåáîâàíèÿì ê ñòàíäàðòíûì àìèíîêèñëîòíûì ðàñòâîðàì îòíåñåíû ïîëíîòà ñïåêòðà ýññåíöèàëüíûõ àìèíîêèñëîò è èõ îòíîøåíèå ê îáùåìó àçîòó, à òàêæå ñîäåðæàíèå òåõ àìèíîêèñëîò (àðãèíèí, ãèñòèäèí,
òèðîçèí, öèñòåèí), êîòîðûå â îðãàíèçìå
ñèíòåçèðóþòñÿ â íåäîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå
¹ 1/ 2012
ëèáî ñèíòåçèðóþòñÿ èç óãëåâîäîâ (àëàíèí,
ãëèöèí, ñåðèí, ïðîëèí, ãëóòàìèíîâàÿ è àñïàðàãèíîâàÿ êèñëîòû) [3,9,16,41].
 ýíåðãåòè÷åñêîé ñòðóêòóðå íåáåëêîâûõ
äîíàòîðîâ ýíåðãèè ñîîòíîøåíèå êèëîêàëîðèé ãëþêîçû è æèðîâûõ ýìóëüñèé âàðüèðóåò â ðåêîìåíäàöèÿõ îò 1/1 äî 7/3 â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè êàòàáîëèçìà, óðîâíÿ
ãèïåðãëèêåìèè, äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, âñëåäñòâèå áîëåå âûñîêîãî, ÷åì ó
ëèïèäîâ äûõàòåëüíîãî êîýôôèöèåíòà ãëþêîçû [3,9,41,43]. Àëüòåðíàòèâíûå èñòî÷íèêè ýíåðãèè, ïðèìåíÿåìûå ðàíåå, - àëêîãîëü,
ñîðáèò è êñèëèò íå ðåêîìåíäóþòñÿ èç-çà
âûñîêîé ãåïàòîòîêñè÷íîñòè [3,9].
Ðåçþìèðóÿ âûøåñêàçàííîå, ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ó
áîëüíûõ è ïîñòðàäàâøèõ âîçíèêàþò íå
òîëüêî â ñëó÷àå äåïðèâàöèè ïèòàíèÿ, êîãäà
ïàöèåíò ïî ðàçëè÷íûì ïðè÷èíàì íà ìîæåò, íå õî÷åò èëè íå äîëæåí [3] ïîëó÷àòü
ñòàíäàðòíóþ äèåòó. Çà ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå ïîäòâåðæäåíî, ÷òî äèñáàëàíñ îáìåíà
âåùåñòâ ñîïðîâîæäàåò ëþáîå êðèòè÷åñêîå
ñîñòîÿíèå, îòâå÷àÿ íà ñòðåññ, ìåäèàòîç, ÿâëÿåòñÿ èíêëþçèâíîé ñîñòàâëÿþùåé ñèñòåìíîãî âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà. Ïðè ýòîì
äîêàçàíî èññëåäîâàíèÿìè âûñîêîãî óðîâíÿ,
÷òî ðàííÿÿ íóòðèòèâíàÿ ïîääåðæêà, ïðåäñòàâëåííàÿ ðàçëè÷íûìè ñî÷åòàíèÿìè ìåòîäèê ïàðåíòåðàëüíîãî è ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, ÿâëÿåòñÿ íà íàñòîÿùåì ýòàïå ðàçâèòèÿ
ìåäèöèíû íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì
êîððåêöèè âîçíèêàþùèõ ðàññòðîéñòâ áåëêîâîãî è ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà [3,5,6,7,
8,9,43]. Îòðàäíî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïî ðåçóëüòàòó îïðîñà â îòäåëåíèÿõ ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè ÐÔ 89% ðåñïîíäåíòîâ
ïðèäåðæèâàþòñÿ êîíöåïöèè èìåííî ðàííåãî êëèíè÷åñêîãî ïèòàíèÿ [13].
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Çàâåðòàéëî Ë.Ë. Òåõíîëîãèÿ ìåòàáîëè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà è âûáîð ïðîãðàììû íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè ó áîëüíîãî
â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè [Ýëåêòðîííûé
ðåñóðñ] / Ë.Ë. Çàâåðòàéëî, Î.À. Ìàëüêîâ,
È.Í. Ëåéäåðìàí // Æóðí. èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ. - 2007. - ¹1. - Ðåæèì äîñòóïà: http:/
/www.icj.ru/2007-01-11R.html
147
ÝÍÈ
Çàáàéêàëüñêèé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê
2. Êëèìàíñêèé Â.À. Òðàíñôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðè õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ /
Â.À. Êëèìàíñêèé, ß.À. Ðóäàåâ. - Ì.:
Ìåäèöèíà, 1984. - 256 ñ.
3. Êëèíè÷åñêîå ïèòàíèå áîëüíûõ â èíòåíñèâíîé ìåäèöèíå: ïðàêò. ðóêîâîäñòâî /
ïîä ðåäàêöèåé Â.Ì. Ëóôòà, Ñ.Ô. Áàãíåí
êî, Þ.À. Ùåðáèíà. - Ñïá.: 2010. - 428 ñ.
4. Êîííîâ Â.À. Íóòðèòèâíûé ñòàòóñ ó
áîëüíûõ ñ îòìîðîæåíèÿìè êîíå÷íîñòåé
III-IV ñòåïåíè [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] /
Â.À. Êîííîâ, Ê.Ã. Øàïîâàëîâ // Çàáàéê.
ìåä. âåñòí. - 2011. - ¹2. - Ðåæèì äîñòóïà: http://www.medacadem.chita.ru/zmv2/
index.php?option=com_library&task=
category_detail&id=15& category_name=
Íîìåð+2+çà+2011+ãîä&Itemid=2
5. Ëåéäåðìàí È.Í. Íóòðèòèâíàÿ ïîääåðæêà â îòäåëåíèè ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ñòàíäàðòíûå àëãîðèòìû è ïðîòîêîëû: ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé / È.Í. Ëåéäåðìàí, À.Â. Íèêîëåíêî,
Î.Ã. Ñèâêîâ. - 2-å èçä., äîï. è ïåðåðàá.
- Ì.: 2010. - 36 ñ.
6. Ëåéäåðìàí È.Í. Ñîâðåìåííàÿ êîíöåïöèÿ íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè ïðè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ. 5 êëþ÷åâûõ ïðîáëåì [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / È.Í. Ëåéäåðìàí // Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ. - 2005.
- ¹1. - Ðåæèì äîñòóïà: http://www.icj.ru/
2005-01-09.html
7. Ëóôò Â.Ì. Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè áîëüíûõ â ìåäèöèíå: èäåîëîãèÿ, âîçìîæíîñòè, ñòàíäàðòû / Â.Ì. Ëóôò, À.Â. Ëóôò // Ðîñ. ìåä.
æóðí. - 2009. - ¹5. - Ñ.14-18
8. Ëóôò Â.Ì. Ñîâðåìåííûå âîçìîæíîñòè
íóòðèöèîííîé ïîääåðæêè áîëüíûõ â
èíòåíñèâíîé ìåäèöèíå // Âåñòí. àíåñòåçèîëîãèè è ðåàíèìàòîëîãèè. - 2010.
- ¹3. - Ñ.42-51
9. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå â èíòåíñèâíîé
òåðàïèè è õèðóðãèè: ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè Ì-âà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîö.
ðàçâèòèÿ ÐÔ îò 29 àâãóñòà 2006 ã. ¹4630
/ À.Â. Áóòðîâ [è äð.]. - Ì.: 2006. - 45 ñ.
10. Ïðèêàç Ì-âà çäðàâîîõðàíåíèÿ Çàáàéêàëüñêîãî êðàÿ îò 31.12.10 ã. ¹259 Îá
óòâåðæäåíèè êëèíè÷åñêèõ ïðîòîêîëîâ
íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè â èíòåíñèâ148
¹ 1/ 2012
íîé òåðàïèè [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] //
Ñàéò ðåãèîí. îáùåñòâ. îðã. Çàáàéê. î-âî
àíåñòåçèîëîãîâ-ðåàíèìàòîëîãîâ. -2012.
- Ðåæèì äîñòóïà: http://zoar75.ru/
index.php?option=com_jdownloads
&view=viewcategory&catid=3&Itemid=37
11. Ïðèêàç Ì-âà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîö. ðàçâèòèÿ ÐÔ îò 24 èþíÿ 2010 ã. ¹474 Îá
óòâåðæäåíèè Ïîðÿäêà îêàçàíèÿ ìåä.
ïîìîùè íàñåëåíèþ ïî ïðîôèëþ "äèåòîëîãèÿ" [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] // Ðîñ.
ãàçåòà. - 2010. - ¹5267. - Ðåæèì äîñòóïà: http://www.rg.ru/2010/08/24/dietologiadok.html
12. Ïðèêàç Ì-âà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ îò 5
àâãóñòà 2003 ã. ¹330 Î ìåðàõ ïî ñîâåðøåíñòâîâàíèþ ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ â
ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ÐÔ [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] // Ðîñ. ãàçåòà. - 2003. - ¹3306. - Ðåæèì äîñòóïà:
http://www.rg.ru/2003/09/26/pitanie
13. Ïîïîâà Ò.Ñ. Ïðàêòèêà íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè â îòäåëåíèÿõ ðåàíèìàöèè è
èíòåíñèâíîé òåðàïèè ÐÔ / Ò.Ñ. Ïîïîâà
[è äð.] // Âåñòí. àíåñòåçèîëîãèè è ðåàíèìàòîëîãèè. - 2011. - Ò.8, ¹5. - Ñ.8-12
14. Ðÿáîâ Ã.À. Êðèòè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ â õèðóðãèè / Ã.À..Ðÿáîâ. - Ì.: Ìåäèöèíà,
1979. - 320 ñ.
15. Ñòðóêòóðà òðîôè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó ðàíåííûõ ïðè òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè / Â.Ã. Íîâîæåíîâ [è äð.] // Âîåííî-ìåä. æóðí. - 2001. - ¹11. - Ñ.21-26
16. Øåñòîïàëîâ À.Å. Ðàñòâîðû àìèíîêèñëîò â ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè / À.Å.
Øåñòîïàëîâ, À.Â. Áóòðîâ // Ðîñ. ìåä.
æóðí. - 2003. - ¹8. - Ñ.496-500
17. Ôåäåð. çàêîí ÐÔ îò 21 íîÿáðÿ 2011 ã.
¹323-ÔÇ Îá îñíîâàõ îõðàíû çäîðîâüÿ
ãðàæäàí â ÐÔ [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] //
Ðîñ. ãàçåòà. - 2011. - ¹5639. - Ðåæèì
äîñòóïà: http://www.rg.ru/2011/11/23/
zdorovie-dok.html
18.AllisonS.P.Hospitalfoodastreatment/S.P.Allison
// Clin. Nutr. - 2003. -¹22. - Ð.113-114
19. Ardawi M.S.M Skeletal muscle glutamine
production in thermally injured rats / M.S.M.
Ardawi // Clin. Sci. - 1988. - ¹74. - Ð.165-172
20. Biolo G. Metabolic response to injury and
sepsis: changes in protein metabolism / G.
ÝÍÈ
Çàáàéêàëüñêèé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê
Biolo [et al.] // Nutr. - 1997. - ¹13(9). Ð.52-57
21. Bonå R.C. Definitions for sepsis and organ
failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. The ACCP/SCCM
consensus conference committee // R.C. Bone
[et al.] // Chest. - 1992. - ¹101. - Ð.16441655
22. Bosutti A. Molecular regulation of protein
catabolism in trauma patients / À. Bosutti [et
al.] // Clin. Nutr. - 1999. - ¹18(2). - Ð.103105
23. Bruins M.J. Endotoxemia affects organ
protein metabolism differently during
prolonged feeding in pigs / M.J. Bruins, P.B.
Soeters, N.E. Deutz // J. Nutr. - 2000. ¹130(12). - Ð.3003-3013
24. Carli F. Modulation of the catabolic response
to surgery / F. Carli, T. Schricker // Nutr. 2000. - ¹16(9). - Ð.777-780
25. Desborough J.P. The stress response to
trauma and surgery / J.P. Desborough // Br.
J. Anaesth. - 2000. - ¹85(1). - Ð.109-117
26. Detsky A.S. What is subjective global
assessment of nutritional status? / À.S. Detsky
[et al.] // J. Parenter. Enteral Nutr. - 1987. ¹11. - Ð.8-13
27. DiGiovine Â. Early enteral feeding benefits
mechanically ventilated medical patients / B.
DiGiovine [et al.] // Chest. - 2006. - ¹129.
- Ð.960-967
28. Faisy C. Impact of energy de?cit calculated
by a predictive method on outcome in
medical patients requiring prolonged acute
mechanical ventilation / Ñ. Faisy [et al.] // Br. J.
of Nutr. - 2009. - ¹101. - Ð.1079-108
29. Kondrup J. ESPEN guidelines for nutrition
screening 202 / J. Kondrup [et al.] // Clin.
Nutr. 2003. - ¹22. - Ð.415-421
30. Leandro-Merhi V.A. Nutrition status and risk
factors associated with length of hospital stay
for surgical patients / V.A. Leandro-Merhi,
J.L.B. de Aquino, J.F.S. Chagas // J.
Parenteral Enteral Nutr. - 2011. - ¹35. Ð.241-248
31. Lewis S.J. Early enteral feeding versus "nil
by mouth" after gastrointestinal surgery:
systematic review and meta-analysis of
controlled trials / S.J. Lewis [et al.] // Bmj. 2001. - ¹323(7316). - Ð.773-766
¹ 1/ 2012
32. Ljungqvis Î. Insulin direnci ve glikoz kontrol
/ Î. Ljungqvis // Yo?un Bak?m Dergisi. 2006. - ¹6. -Ð.33-38
33. Lochs H. Introductory to the ESPEN
guidelines on enteral nutrition: terminology,
definitions and general topics / Í. Lochs
[et al.] // Clin. Nutr. - 2006. - ¹25. Ð.180-186
34. Margarson M.P. Serum albumin: touchstone
or totem? / Ì.Ð. Margarson, N. Soni //
Anaesth. - 1998. - ¹53(8). - Ð.789-803
35. Moore F.A. Early enteral feeding, compared
with parenteral, reduces postoperative septic
complications: the result of a meta-analysis /
F.A. Moore [et al.] // Ann. Surg. - 1992. ¹216 - Ð.172-183
36. Mueller C.ASPEN clinical guidelines: nutrition
screening, assessment and intervention in
adults / C. Mueller, C. Compher, D.M. Ellen
// J. Parenteral Enteral Nutr. - 2011. - ¹35.
- Ð.16-24
37. Norman K. Malnutrition as prognostic factor
/ K. Norman, H. Lochs, M. Pirlich // Chirurg
Gastroenterol. - 2004. - ¹20. - Ð.175-180
38. Oudemans-van Straaten H.M. Plasma
glutamine depletion and patient outcome in
acute ICU admissions / Í.Ì. Oudemans-van
Straaten [et al.] // Intensive Care Med. 2001. - ¹27. - Ð.84-90
39. Preston T. Fibrinogen synthesis is elevated in
fasting cancer patients with an acute phase
response / T. Preston [et al.] // J. Nutr. 1998. - ¹128. - Ð.1355-1360
40. Rennie M.J. Urinary excretion and efflux from
the leg of 3-methylhistidine before and after
major surgical operation / M.J. Rennie [et al.]
// Metab. - 1984. - ¹33. - Ð.250-256
41. Singer P. ESPEN guidelines on parenteral
nutrition / P. Singer [et al.] // Clin. Nutr. 2009. - ¹28. - Ð.387-400
42. Soeters P.B. Amino àcid adequacy in
pathophysiological states / P.B. Soeters [et al.] //
J. Nutr. - 2004. - ¹134(6). - Ð.1575-1582
43. Tanaka Y. Nutrition support in intensive
care unit patients / Y. Tanaka [et al.] //
Jomyaku Keicho Eiyo. - 2011. - Vol.26,
¹3. - Ð.873-897
44. Valentini L. ESPEN guidelines on enteral
nutrition / L. Valentini [et al.] // Clin. Nutr. 2006. - ¹25. - Ð.177-360
149
ÝÍÈ
Çàáàéêàëüñêèé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê
45. Valentini L. Formulas for enteral nutrition
[Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ] / L. Valentini // Life
Long Learning. - 2006. - Module 8.4. - Ðåæèì äîñòóïà: http://klinicnaprehrana.si/
rokdownloads/Predavanja/LLL/Enteralna
%20in%20parenteralna%20prehrana/
E4s.pdf
46. Volkert D. ESPEN guidelines on enteral
nutrition: geriatrics / D. Volkert [et al.] // Clin.
Nutr. - 2006. - ¹25. - Ð.330-360
150
¹ 1/ 2012
47. Windsor A.C. Compared with parenteral
nutrition, enteral feeding attenuates the acute
phase response and improves disease severity
in acute pancreatitis / À.Ñ. Windsor [et al.] //
Gut. - 1998. - ¹42(3). - Ð.431-435
48. Zapas J.L. Prophylactic jejunostomy: a
reappraisal / J.L. Zapas, S. Karakozis, J.R.
Kirkpatrick // Surgery. - 1998. - ¹124(4).
- Ð.715-719