ШАШМУРИНА Виктория Рудольфовна Механизмы адаптации
advertisement
На правах рукописи ШАШМУРИНА Виктория Рудольфовна і Механизмы адаптации пациентов к протезам с опорой на имплантаты при полном отсутствии зубов на нижней челюсти 14. 00. 21 - стоматология 14. 00. 16 - патологическая физиология Автореферат иозллъъв^ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук I РГБ ОД I I 2НВГ2008 На правах рукописи ШАШМУРИНА Виктория Рудольфовна Механизмы адаптации пациентов к протезам с опорой на имплантаты при полном отсутствии зубов на нижней челюсти 14 00.21 - стоматология 14. 00.16 - патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России Научные консультанты: Заслуженный врач России, доктор медицинских наук профессор Валентина Николаевна Олесова Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Александр Ильич Воложин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Игорь Александрович Шугайлов Заслуженный врач России, доктор медицинских наук профессор Сергей Дарчоевич Арутюнов Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Геннадий Васильевич Порядин Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» ж Защита состоится W (Цлмдлш <UUUfiQ№ часов на заседании диссертационного совета Д208120 01 при ФГОУ «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства России по адресу 123182, г Москва, Волоколамское шоссе, д 30 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Института повышения квалификацию) Федерального медико-биологического агентства России (адрес 123182, г Москва, Волоколамское шоссе, д 30) Автореферат разослан « j» (XJbutd<fn&^- 2008 : Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е С Кипарисова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В структуре пациентов стоматологического профиля количество людей с полным отсутствием зубов составляет 18%, а в возрастной группе старше 60 лет достигает 25% (Малый А Ю и соавт, 2006) Полное отсутствие зубов приводит к значительными морфо-функциональными изменениями в челюстно-лицевой системе, а также к социальной дизадаптации больных (Курляндский В Ю, 1988, Воронов И А и соавт, 2006) Реабилитация данной категории пациентов является актуальной и до сих пор нерешенной проблемой (Лебеденко ИЮ и соавт, 2005, Каливраджиян Э Я и соавт, 2002, 2006, Цимбалистов А В и соавт , 2002, Muhlhauser А, 2006) Следует отметить, что 20 - 65% больных не пользуются изготовленными полными съемными пластиночными протезами вследствие анатомо-физиологических, клинико-технологических, психологических причин (ВОЗ, 1999, Лебеденко И Ю и соавт, 2004, Буланников АС и соавт, 2006) Среди факторов дизадаптации чаще всего указывается неудовлетворительная фиксация протезов (Садыков М И, 2002, Свирин Б В , 2005) Наибольшие трудности возникают при лечении пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти, особенно при неблагоприятных условиях протезного ложа, которые наблюдаются у 30 - 35% больных (Трезубов В Н, Арутюнов С Д 2003, Саввиди Г Л и соавт, 2004, Marxkors R , 2004) Лечение пациентов с полной утратой зубов при помощи «традиционных» съемных протезов не может успешно решить задачу обеспечения полноценного функционирования жевательной системы и повышения качества жизни, связанного со стоматологическим здоровьем (Параскевич В Л , 2002) В связи с этим система реабилитации больных с полным отсутствием зубов требует дальнейшего совершенствования с применением современных научных и практических достижений Благодаря успехам клеточной биологии, материаловедения, биомеханики в стоматологию широко и успешно внедряется метод дентальной имплантации Однако, полное отсутствие зубов является сложной медико-социальной проблемой, создающей серьезные препятствия для восстановления функций зубочелюстной системы при помощи имплантатов в связи с прогрессирующей потерей костной ткани, снижением ее плотности, нарушениями микроциркуляции, мотивационно-психологической неготовностью пациентов (Матвеева А И, 2003, Абакаров С И, 2005) Поэтому установка большого количества имплантатов при полном отсутствии зубов для протезирования с использованием несъемных конструкций часто затруднительна (Безруков В М, Кулаков А А, 2003) Нередко имеются основания для установки небольшого количества имплантатов для фиксации съемных протезов, частично опирающихся на слизистую оболочку и подлежащую костную ткань, и несъемных протезов с консольным удлинением каркаса и винтовой фиксацией на имплантатах (Матвеева А И , 2003, Misch С Е , 1999) Использование этих конструкций значительно расширяет возможности успешного лечения пациентов с неравномерной атрофией, недостаточным количеством кости в боковых участках, неблагоприятным межчелюстным соотношением, противопоказаниями 4 к костной пластике (Klar А , 2001, Muhlhauser Zt, 2006) Такой подход имеет ряд функциональных преимуществ по сравнению с полными пластилочными протезами, фиксируемыми за счет анатомической ретенции и функциональной присасываемости (Перевезенцев А П , 2004) При этом возникает задача совершенствования так называемых факторно-ограниченных - по соматическим, анатомо-топографическим, социальным причинам - лечебных имплантационных биотехнических систем Проблема факторно-ограниченного зубного протезирования обусловлена следующими аспектами применением неадекватного количества имплантатов, недостаточной обоснованностью выбора протезов и их конструктивным усложнением, отсутствием данных о достижении морфофункционального и эстетического оптимума лечения, ресурсах работоспособности протезов и продолжительности их функционирования, затруднительными условиями гигиены Кроме того, следует учитывать, что пациенты с полной утратой зубов, - это категория населения, нуждающаяся в социальной имплантологической поддержке (Миргазизов М 3,2007) Возможным путем улучшения результатов лечения больных может быть создание четких критериев выбора количества дентальных имплантатов как необходимого условия приспособления костной ткани к механической нагрузке (Осипов А В , Олесова В Н , 1998, Миргазизов М 3 и соавт, 2002 - 2006) Для решения задач обоснования конструирования протезов при полном отсутствии зубов используются математические, фотоэластические и стереолитографические модели (Шарипов И С, 2000, Мелконян Э И , 2001, Кирюшин М А, 2007, Benojt Ph, 2003) В последние годы выполнен ряд работ, в которых с помощью трехмерного математического моделирования обосновывается количество имплантатов для опоры различных видов протезов (Чумаченко Е Н, Арутюнов С Д , Лебеденко И Ю , 2003, Олесова В Н и соавт, 2003, 2004, Чуйко АН и соавт, 2006, 2007) Однако до настоящего времени отсутствуют обоснованные рекомендации по применению необходимого количества имплантатов для опоры полного съемного и несъемного с винтовой фиксаций протезов в зависимости от размеров, плотности, конфигурации челюсти и других общих и местных факторов Требуется также научное обоснование показаний к выбору конструкции полного съемного протеза, фиксируемого на имплантатах Повышение качества реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов ставит также неотложную задачу анализа приспособительных механизмов к зубным протезам на разных уровнях интеграции организма (Воложин А И, Субботин Ю К, 1998) Многие аспекты прогнозирования и оптимизации адаптации к протезам в условиях снижения резервов организма при полной потере зубов нуждаются в дальнейшем исследовании Для планирования лечебно-реабилитационных мероприятий, регулирования приспособления организма больного к протезу актуально рассмотрение этого процесса с позиций единства и противоположности адаптивных и компенсаторных реакций биосистемы и ее элементов (Воложин А И, Порядин Г В , 2006) Изучению концепции морфологически-, функционально- и социально-адаптированного имплантационного протезирования при реабилитации больных с полным отсуіствием зубов посвящена данная работа 5 Цель исследования Повышение эффективности медико-социальной реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти путем многоуровневого обоснования применения протезов, фиксируемых на имплататах, и совершенствования планирования лечения при помощи математического моделирования Задачи исследования 1 Создать математическую модель «полный съемный (несъемный) протез имплантаты - нижняя челюсть», оценить возможности и эффективность ее использования в клинике для планирования внутрикостной имплантации и выбора конструкции протезов, фиксируемых на имплантатах 2 Провести сравнительную оценку напряженно-деформированного состояния костной ткани нижней челюсти в зависимости от ее атрофии и плотности, количества (от 2- до 4-х) установленных дентальных внутрикостных имплантатов и конструкции полных съемных протезов 3 Определить биомеханические параметры системы «несъемный протез имплантаты - нижняя челюсть» при установке разного числа (от 4-х до 6-ти) дентальных внутрикостных имплантатов в зависимости от степени атрофии и плотности костной ткани 4 Изучить методом допплеровской флоуметрии особенности гемодинамики и компенсаторные возможности протезного ложа у пациентов с полным отсутствием зубов до и после лечения с применением несъемных и полных съемных протезов, фиксируемых на имплантатах 5 Провести сравнительный анализ динамики микробиоценоза полости рта после установки имплантатов и в процессе адаптации к фиксируемым ими несъемным и полным съемным протезам 6 На основании биомеханических и клинических параметров определить оптимальные конструкции протезов с опорой на имплантаты, показания к их применению, разработать алгоритмы планирования лечения пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти 7 Обобщить особенности приспособления организма к несъемным и съемным зубным протезам, фиксируемым на имплантатах, применив многоуровневый интегральный подход с учетом критериев стабильности имплантатов, состояния протезного ложа, интегральных показателей эффективности функциональной системы жевания и качества жизни Научная новизна исследования Разработаны трехмерные математические модели «полный съемный протез - имплантаты - нижняя челюсть» и «несъемный протез - имплантаты - нижняя челюсть», позволяющие получить результаты, не зависящие от системы координат, что характеризуется новым научным подходом к планированию лечения пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти Биомеханически и клинически обоснованы показания к применению внутрикостных имплантатов и определено их число для фиксации съемных и несъемных протезов при лечении пациентов с полным отсутствием зубов на 6 нижней челюсти в зависимости от характеристик протезного ложа Получены новые данные о биомеханических и гемодинамических аспектах взаимодействия тканей протезного ложа с полными съемными и несъемными протезами, опирающимися на имплантаты Впервые изучена динамика микробиоценоза полости рта у пациентов с полным отсутствием зубов от предимплантаідюнного этапа до завершения начального этапа адаптации к протезам Разработан метод оценки деятельности функциональной системы жевания Проведен сравнительный анализ ее приспособления к несъемным и съемным протезам, фиксируемым на имплантатах, и «традиционным» съемным протезам Результаты исследования позволили по-новому посмотреть на проблему ресурсов работоспособности данных систем и оценки результатов реабилитации пациентов с позиций интеграции имплантатов, достижения морфофункционального и эстетического оптимума, гигиенической адекватности, приспособительных реакций на тканевом, системном, социальном уровнях Научную новизну изучения приспособительных процессов организма к зубным протезам определяет интегрально-функциональный подход, предполагающий рассмотрение их с позиций взаимодействия адаптационных и компенсаторных реакций Раскрыты некоторые механизмы и фазы приспособления пациентов к зубным протезам, фиксируемым на имплантатах Практическая ценность Практическая значимость работы заключается в определении наиболее важных показателей состояния тканей протезного ложа у пациентов с полным отсутствием зубов, позволяющих планировать лечение и прогнозировать характер адаптационных реакций Показана эффективность применения в клинической практике математических моделей и их конечно-элементного анализа для планирования внутрикостной имплантации и выбора конструкции протезов, фиксируемых на имплантатах Определены показания к выбору протезов для реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов с учетом медицинских, биотехнических, социально-психологических факторов Созданы алгоритмы планирования хирургического и ортопедического этапов лечения пациентов с учетом требований концепции биотехнических и функциональных систем Получены высокие функциональные, эстетические и социальные результаты лечения пациентов с полным отсутствием зубов при применении факторно-ограниченных имплантационных систем Достигнуты оптиліальные условия для репаративных процессов в костной ткани и остеоинтеграции имплантатов, обеспечено благоприятное течение приспособительных процессов в организме пациента Выбраны методы объективного контроля эффективности проводимого ортопедического лечения и критерии приспособления пациентов к зубным протезам на различных уровнях тканевом, системном, социальном Практическое значение имеет разработка метода количественной оценки жевательной функции, карты диспансерного наблюдения за пациентом, пользующимся полными съемными протезами Положения, выносимые на защиту 1 Планирование лечения пациентов с полным отсутствием зубов методом математического моделирования и конечно-элементного анализа для 7 определения оптимального количества, размеров и положения имплантатов с учетом степени минеральной плотности и атрофии костной ткани нижней челюсти способствует повышению эффективности применения несъемных и полных съемных протезов, фиксируемых на внутрикостных имплантатах 2 Критериями комплексной оценки адаптационных возможностей тканей протезного ложа у пациентов с полным отсутствием зубов, определяющими план лечения, являются минеральная плотность, архитектоника и степень атрофии костной ткани, показатели микроциркуляцин и клиническое состояние слизистой оболочки, данные о микробиоценозе полости рта 3 Ортопедическое лечение пациентов с полным отсутствием зубов с использованием внутрикостных имплантатов для фиксации несъемных и полных съемных протезов способствует улучшению кровоснабжения тканей протезного ложа в процессе адаптации к жевательной нагрузке и в отдаленные сроки лечения 4 Мониторинг микробиоценоза полости рта от предимплантационного этапа лечения до адаптации к фиксируемым ими протезам является важнейшим условием профилактики его осложнений и свидетельствует о том, что степень изменения микробиоценоза возрастает с увеличением количества используемых имплантатов и характеризуется наиболее положительной динамикой при применении полных съемных протезов по сравнению с несъемными 5 Реабилитация больных с полным отсутствием зубов, проведенная в соответствии с предложенными алгоритмами лечения, предполагающими включение в ее комплекс несъемных и полных съемных протезов, фксируемых на имплантатах, позволяет достичь высоких функциональных результатов, клинической стабильности имплантатов, создания физиологических условий для тканей протезного ложа 6 Применение внутрикостных имплантатов для фиксации несъемных и полных съемных протезов на нижней челюсти способствует ускорению адаптации пациента к новым функциональным условиям на тканевом, организменном, социальном уровнях, наиболее выраженному при использовании несъемных протезов, и может рассматриваться как один из патогенетических способов реабилитации больных с полным отсутствием зубов Внедрение результатов исследования Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедр клинической стоматологии и имплантологии ИІЖ Федерального медикобиологического агентства России, хирургической стоматологии ГОУ ВПО Смоленской государственной медицинской академии, ортопедической стоматологии ФПДО ГОУ ВПО Московского государственного медикостоматологического университета РОСЗДРАВА, патофизиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета РОСЗДРАВА, нормальной физиологии ГОУ ВПО Смоленской государственной медицинской академии Полученные в диссертации данные применяются в практической деятельности врачами-стоматологами Клинического центра стоматологии ФМБА России, 8 Стоматологической клиники ФПДО ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета, стоматологической поликлиники №2 г Смоленска, Смоленской областной стоматологической поликлиники Материалы диссертации опубликованы в 36 работах, среди которых 12 - в изданиях, рекомендуемых ВАК России Изданы учебное пособие для студентов, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию, и методическое пособие для врачей-стоматологов Получен патент на изобретение Апробация работы Основные положения диссертации и результаты проведенных исследований обсуждены на П международной конференции «Патофизиология и современная медицина», Москва, РУДН, 2004, XIX съезде физиологического общества им И П Павлова, Екатеринбург, 2004, V, VI, ѴШ Международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование XXI века», РУДН, Москва, 2004, 2005, 2007, V научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике», Санкт-Петербург, 2005, Ш международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В И Вернадского» - Москва, РУДН, 2005, П международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования, образование», Санкт-Петербург, 2006, Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 105летию со дня рождения профессора Е Е Платонова, Москва, 2006, ѴП международной научно-технической конференции «Авиакосмические технологии -2006», Воронеж, 2006, заседаниях Ассоциации стоматологов Смоленской области 2004, 2005, 2006, XX съезде физиологического общества им И П Павлова, Москва, 2007 Диссертация апробирована в 2008 г на совместном заседании кафедр клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России, патофизиологии стоматологического факультета, микробиологии, госпитальной ортопедической стоматологии, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, челюстно-лицевой травматологии, лучевой диагностики и кафедры здорового образа жизни ЮНЕСКО Московского государственного медико-стоматологического университета Объем и структура диссертации Диссертация написана на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (217 работ российских и 128 иностранных авторов), приложения В диссертации представлены 32 таблицы и 70 рисунков СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований В соответствии с задачами исследования проведено обследование и лечение пациентов с полным отсутствием зубов, а также биомеханическое 9 исследование на созданных трёхмерных математических моделях. имитирующих определённые клинические ситуации. Для обоснования количества имплантатов и конструкции протеза применили метод конечно-элементного анализа биотехнических систем, включающих имплантаты, кость, десну, зубные протезы. В основу построения моделей положены классификация нижней челюсти по ее количественным и качественным характеристикам (Misch C.E., Judy K.W.M., 1987), шкала Хаунсфилда (Иванов С.Ю., 2003), данные о физических свойствах опорных тканей челюсти (Чумаченко Е.Н. и соавт., 1999; Трезубов В.Н.. Арутюнов С.Д., 2003). В работе использован предложенный Е.Н.Чумаченко и А.И.Воложиным (1999. 2001) прием гипотетического представления зависимости между упругими характеристиками губчатой кости и ее плотностью. За основные были приняты девять состояний нижней челюсти - для трех различных значений плотности костной ткани (1250, 850 - 350, 350 - 850 ед. по шкале Haunsfield) и для трех степеней атрофии («А», «В», «С»). Имплантаты с внутриальвеолярной частью диаметром 3.75 мм размещали между подбородочными отверстиями. Высота внутрикостной части имплантата определялась степенью атрофии нижней челюсти: 10 мм («С»-атрофия). 13 мм («В»-атрофия) и 16 мм («А»-атрофия). Биомеханическое обоснование установки 2. 3 и 4-х имплантатов для фиксации съёмных протезов проводилось с позиций создания условий для остеоинтеграции имплантатов и физиологических приспособительных реакций на тканевом уровне. Изучены два способа соединения съёмного протеза с опорными имплантатами: телескопическое и балочное. Одна из моделей (полный съёмный протез с балочной системой крепления) представлена на рис. 1. Рис.1. Биомеханическая система «полный съёмный протез челюсть имплантаты - челюсть»: 1 - мезо- и супраструктура из сплава КХС; 2 эластичная матрица; 3 - слизистая оболочка; 4 - кортикальная кость 5 титановые имплантаты; 6 - пластмассовый базис с искусственными зубами; 7 - губчатая кость. Дальнейшей задачей явился анализ напряженно-деформированного состояния системы «несъёмный протез с винтовой фиксацией - имплантаты нижняя челюсть». Рассмотрены три варианта крепления протеза на нижней челюсти: с использованием 4, 5 и 6-и имплантатов. В настоящее исследование включены беззубые нижние челюсти с равномерной незначительной («А») и умеренной («В») атрофией; а также с неравномерной атрофией при сохранении 10 достаточного объема кости в переднем участке - «АВ», «АС», «ВС» (первая буква характеризует атрофию в переднем участке, вторая - в боковом) Функционирование биомеханических систем рассматривали при средней вертикальной и сдвиговой (горизонтальной) нагрузке 2 кг/мм2 на единицу площади окклюзионной поверхности искусственных зубов (Корякин ПН, 1997, Чумаченко Е Н, 2003) Эти значения соответствуют клинической ситуации, когда на верхнюю челюсть пациента изготовлен полный съемный протез Биомеханические характеристики систем изучали с использованием критерия Шлейхера-Надаи по трем базовым «сечениям» фронтальному, сагиттальному, поперечному В работе применили принцип суперпозиции, то есть оценивали работу системы на основании расчетов, выполненных в автономных критериальных сечениях, и последующего их сопоставления Для анализа напряженно-деформированного состояния в системе «протез - внутрикостный имплантат - нижняя челюсть» использовали понятие «относительный запас прочности», вычисляемый как «1-вероятность разрушения» * В основу клинических исследований положен анализ результатов лечения 164 пациентов с полным отсутствием зубов в возрасте 50 - 69 лет Все они ранее (в течение 2 - 3-х лет) пользовались «традиционными» полными съемными протезами, фиксировавшимися на челюсти за счет анатомической ретенции, адгезии и функциональной присасываемости Реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов состояла из обследования, планирования лечения, подготовки к протезированию, хирургического и ортопедического лечения, курации пациента на протяжении адаптационного периода и диспансеризации Каждый этап имел свои задачи и подразумевал определенный комплекс диагностических и лечебных манипуляций Исходными параметрами для планирования лечения служили данные анамнеза, соматическое и эмоциональное состояние пациентов, клинико-анатомические и функциональные характеристики тканей и органов полости рта Состояние слизистой оболочки протезного ложа оценивали визуально по критериям Wollfel и соавт (1970) и методом макрогистохимического окрашивания раствором Шиллера-Писарева (Каливраджиян Э С и соавт, 2002) Измерения челюстей, уточнение взаимоотношения верхней и нижней челюсти, диагностическую постановку зубов и изготовление хирургического шаблона проводили при помощи диагностических моделей, загипсованных в артикулятор Атрофию костной ткани нижней челюсти определяли визуально в полости рта и по диагностическим моделям (Misch С Е , Judi К , 1987) Кроме того, данные о параметрах нижней челюсти, архитектонике и плотности костной ткани, толщине слизистой оболочки, получали при помощи компьютерной томографии и зонографии на плоскосенсорном максиллофациальном *Биомеханические исследования проведены с помощью базового вычислительного комплекса SPLEN-K, разработанного фирмой КОММЕК Лтд, под руководством профессора Е Н Чумаченко, которому приносим і лубокую благодарность за помощь в работе 11 компьютерном томографе «Picasso Trio» При качественно!) оценке кости в области предполагаемой имплантации пользовались классификациями ULckholm, GZarb (1985), С Misch (1987), В Л Параскевича (2006), клиникорентгенологической классификацией С 10 Иванова и соавт (2003), основанной на шкале Хаунсфилда Согласно последней выделяли три степени минеральной плотности кости 350-850 ед , 850 - 1250 ед , более 1250 ед Для определения соматического статуса применялись анкета, схема и карта обследования пациентов, рекомендованная Т Г Робустовой (2003) Пациенты с полным отсутствием зубов были разделены на три группы в зависимости от конструкции протеза на нижней челюсти (табл 1) В 1-й группе (основная-1) применялись полные съемные пластиночные протезы с комбинированной фиксацией механической при помощи внутрикостных имплантатов и биофизической за счет адгезии и функциональной присасываемости Пациенты первой группы были разделены на три подгруппы 1 -а - лечение проводилось при помощи протезов со сферическими фиксаторами на двух имплантатах, не объединенных мезоструктурой, 1-6 - с балочной системой на 2 - 4 имплантатах Во 2-й группе (основная-2) применялись полные несъемные протезы, соединяющиеся винтами с балкой на 4 - 6 внутрикостных имплантатах В 3-й группе (группа сравнения) использовались «традиционные» полные съемные протезы, удерживаемые на челюсти за счет анатомической ретенции, адгезии, функциональной присасываемости, изготовленные по методике R Marxkors (2004) При формировании клинических групп распределение больных по полу и возрасту было равнозначным Пациентам первой группы в межментальной области было установлено 153 имплантата, второй группы -173 имплантата по двухэтапной методике Планирование лечения (выбор размеров, количества, расположения имплантатов, конструкции протеза) осуществляли в соответствии с алгоритмами, разработанными на основе собственных биомеханических исследований и рекомендаций С Ю Иванова и соавт (2003), М 3 Миргазизова и соавт (2004), С Misch (1999), FRenouard, В Rangeil (2004) В работе применяли имплантаты «Alpha-Bio» серии «Dualfit» и «SpiiaK Через три месяца после двухфазной имплантации приступали к ортопедическому этапу лечения Для изготовления протезов со сферическими фиксаторами использованы Ball-attachment («Alpha-Bio») и матрицы средней жесткости При изготовлении балочной системы фиксации применяли universal esthetic abutments ТСТ, esthetic screw abutments HBC, систему Vano-Soft с «балкой с закругленной вершиной» или «балкой с параллельными сторонами», средними и жесткими матрицами Ѵапо Kugel Snap VKSOC/SG («Bredent») Матрицы фиксировались в металлическом каркасе полного съемного протеза Несъемные протезы жестко фиксировали винтами к индивидуальной фрезерованной балке из СгСоМо сплава, объединяющей имплантаты Балка имела дистальное консольное удлинение не более 15 мм с каждой стороны При изготовлении протезов для пациентов всех трех групп использовали метод постановки зубов по сферической поверхности (Шарипов И С, 2000) в 12 артикуляторе «Protar», базис протезов изготавливали методом литьевого прессования из пластмассы Дентапласт Хайс («Bredent») Таблица 1 Распределение больных по группам в зависимости от конструкции протеза, атрофии нижней челюсти и плотности костной ткани № груп­ пы 1-а 1-6 2 3 Кол-во имплантатов/ длина внутрикостной части 2/16 мм 2/16 3/16 3/16 3/13 3/13 мм мм мм мм мм Конструкция протеза Атрофия нижней челюсти Плотность кости, едН Коли­ чество больных Съемный протез со сферическими фиксаторами Съемный протез с балочной системой фиксации различной жесткое ги А > 1250 12 А А А В В > 1250 8 5 0 - 1250 350-850 > 1250 8 5 0 - 1250 6 10 3 4 4 4 3/13 мм В 350-850 3/10 мм С > 1250 4 3/10 мм С 8 5 0 - 1250 4 4/10 мм С 350-850 4/16 мм 5/16 мм 6/16 мм 5/13 мм 6/13 мм 6/13 мм Несъемный протез с винтовой фиксацией и консольным удлинением АВ АВ АС ВС ВС ВС Полный съемный протез, фиксируемым без имплантатов В ВС 6 ВСЕГО 61 > 1250 4 850-1250 6 350-850 6 > 1250 5 350-850 5 350-850 6 ВСЕГО 32 > 1250 10 8 5 0 - 1250 18 ВС 350-850 20 С С 8 5 0 - 1250 350-850 11 12 ВСЕГО 71 В процессе исследования выделена контрольная группа из сорока человек в возрасте 41 - 50 лет с интактными зубными рядами для сравнения с 1 - 3 группами с целью выявления изменений при потере зубов Результаты реабилитации пациентов оценивали в период между установкой имплантатов и началом ортопедического лечения (первый этап три месяца), после наложения протезов в течение адаптационного периода (второй этап - один год), в период диспансерного наблюдения (третий этап - от одного до пяти лет) Для каждого периода выбраны наиболее информативные и важные клинические исследования (табл 2) 13 Изучение адаптационно-компенсаторных процессов в тканях протезного ложа после имплантации и в период приспособления к протезам основывалось на данных клинико-рентгенолопиеского исследования, допплерографии, изучения микрофлоры протезной биопленки, стабильности имплантатов Оценку функционального состояния слизистой оболочки в зоне имплантации и расположения базиса протеза (в боковых участках) осуществляли с помощью ультразвуковой допплерографии Исследования проводились после жевательной пробы на компьютеризированном комплексе «МинимаксДопплер-К» Учитывались количественные показатели спектра линейная скорость кровотока (Ѵаш) по кривой средней скорости, индекс периферического сопротивления RI (Пурсело), индекс пульсации РІ (Гослинга), отражающий упругоэластические свойства сосудов При оценке степени и скорости реакции сосудистого русла на жевательную нагрузку выделяли три типа его выносливости высокий, средний, низкий (Логинова Н К, 1994, Матвеева А И , 1993, Шарин А Н, 2000, Белоусов Н Н , 2002) Мониторинг микробиоценоза полости рта до протезирования и после имплантации (без протезов) осуществляли с помощью адгезивной пленки «Диплен-дента», которая накладывалась на поверхность слизистой оболочки Забор материала с поверхности лечебного аппарата также производили с помощью адгезивной пленки Исследования осуществляли в отношении резидентной (стабилизирующей) и вирулентной групп микроорганизмов. Качественное, или видовое, изучение микрофлоры полости рта проводили с использованием техники аэробного и анаэробного культивирования и «ключа» для идентификации микроорганизмов полости рта (Ушаков Р В , Царев В Н, 1997) На основании числа колоний в первичном посеве определяли количество каждого вида бактерий из расчета на 1 см2 адгезивной пленки (CFU/см2) * Для оценки подвижности имплантатов применяли прибор «Периотест» фирмы «Siemens» Определяли индекс гигиены супраконструкщіі^ по сумме баллов индексов зубного налета и зубного камня (Иванов С Ю и соавт, 2003) На томограммах (зонограммах) производили измерения высоты нижней челюсти в области протезного ложа, расстояния от уступа имплантата до первой точки костно-имплантациоиного контакта (РИК) (Weber et al, 1996) и горизонтальной потери кости (ГПК) Последнюю определяли как длину перпендикуляра к оси имплантата, проведенного от точки пересечения двух касательных к вершине альвеолярного гребня и к дефекту костной ткани (Walter et al, 2000) Оценивали архитектонику и плотность костной ткани в динамике после лечения Результаты клинических и рентгенологических исследований анализировали в соответствии с критериями стабильности внутрикостных имплантатов (Smith D , Zarb G, 1989) *Микробиологические исследования проведены на кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии Московского медико-стоматологического университета под руководством профессора В Н Царева, которому приносим глубокую благодарность за помощь в работе 14 Таблица 2 Схема обследования пациентов в различные сроки реабилитации После имплантации (1 сутки - 3 месяца) Основные методы обследования (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия) 1,1,14, 30, 60, 90-е сутки — Определение подвижности имплантагов безииструментельным методом и при помощи прибора «Периотест» 3 месяца ... Томо изонография 1, 30, 90-е сутки Модифицированный индекс зубного налета 3 месчца -Ультразвуковая допплерография 1,14,30,45, 60, 90-е сутки Изучение микробиоценоза полости рта 3, 7 и 14-е сутки Оценка качества жизни 14, 30, 60, 90-е сутки После протезирования (1 сутки - 1 год) Основные методы обследования (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия), тесты оценки качества протезов 1 и 14-е сутки, 1, 2,3,4, 6, 8, 10, 12 месяцев Диспансерное наблюдение ( 2 - 5 лет) Основные методы обследования (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия), тесты оценки качества протезов Каждые 3 месяца в течение 2 -5 лет Макрогисто химическое окрашивание слизистой оболочки 1 и 14-е сутки, 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12 месяцев Определение подвижности имгшантатов безииструментельным методом и при помощи прибора «Периотест» 1, 3,6,12 месяцев Макрогистохимическое окрашивание слизистой оболочки Каждые 3 месяца в течение 2 - 5 лет Определение подвижности имплантатов безииструментельным методом и при помощи прибора «Периотест» Каждые б месяцев в течение 2 - 5 лет Изучение контрольнодиагностических моделей челюстей 2, 3,4, 5 лет Томо- и зонография 2, 3, 4, 5 лет Изучение контрольнодиагностических моделей челюстей 6, 12 месяцев Томо- и зонография 6, 12 месяцев Индекс гигиены супраконструкции 1 и 14-е сутки, 1, 2, 3, 6, 9,12 месяцев Жевательная проба и мастикациография 1 и 14-е сутки, 1,2,3,4,6,8,10,12 месяцев Ультразвуковая допплерография 1, 2,3, 6,12 месяцев Изучение микробного состава протезной биопленки 7,14 и 30-е сутки Оценка качества жизни 7,14 сутки, 1,2, 3, 6,12 месяцев Критериальная оценка результата ортопедического лечения 3, 6,12 месяцев Индекс гигиены супраконструкции Каждые 3 месяца в течение 2 - 5 лет Жевательная проба и мастикациография 2,3,4, 5 лет Ультразвуковая допплерография 2, 3, 4, 5 лет ... Оценка качества жизни 2, 3,4, 5 лет Критериальная оценка результата ортопедического лечения 2, 3,4, 5 лет 15 Адаптационные процессы и результаты лечения пациентов оценивали при помощи предложенного нами способа, предусматривающего одновременное проведение жевательной пробы И С Рубинова, контактной мастикациографии и регистрации соматовегетативных показателей пациента (артериального давления, частоты сердечных сокращений) На основании полученных результатов рассчитывали разработанные нами индексы приспособительного эффекта (ИПЭ) и мастикациографии (ИМ), позволяющие охарактеризовать состояние жевательной системы с учетом «цены адаптации» (патент на изобретение № 228468 от 20 08 2005) Проведена также клиническая критериальная оценка лечения по показателям «последовательность» (качество подготовки к протезированию, стадийность лечения), «адекватность» (соответствие плана лечения достигнутой цели, медико-техническим требованиям и клиническим условиям), «правильность» (рациональность и разумность лечения), «цельность» (полнота проведенного лечения), «качество протезов» (Миргазизов М З , 1993, Баркан ИЮ и соавт, 2001, Галиев Р Г , 2003, Трезубов В Н, Климов А Г, 2006) Динамику приспособительных процессов изучали также по показателям качества жизни пациентов при помощи опросника САН (Доскин В А и соавт, 1973, Михайлов Б В , Сердюк А И , Федосеев В А, 2002) и анкет для регистрации субъективных ощущений пациентов, пользующихся зубными протезами с опорой на имплантаты (Wismeijer D , Vermeeren J, Waas M , 1993, Schortt A et al, 2004) Диспансерные осмотры пациентов проводились в соответствии с разработанной нами «Картой диспансерного наблюдения пациента, пользующегося зубными протезами, фиксируемыми на имплантатах», отражающей специфику оказания стоматологической помощи больным с полным отсутствием зубов, включающей перечень необходимых диагностических тестов для объективной оценки реабилитации пациента, состояния протезов и протезного ложа, функций зубочелюстной системы Полученные результаты комплексного исследования подвергнуты статистической обработке с помощью программ Word Exel и Stat Graph Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента (при р<0,05), значимость различий результатов - по критериям Kruskall-Walks и МаппWhitey, корреляционный анализ - по коэффициенту Spearman Результаты исследований и их обсуждение Биомеханические исследования позволили установить взаимосвязь между параметрами челюсти, качественными характеристиками костной ткани, числом имплантатов, способом фиксации протеза и запасом прочности рассматриваемых систем «полный съемный (несъемный) протез - имплантаты - нижняя челюсть» Полученные данные о напряженно-деформированном состоянии в системах с различным креплением протезов на имплантатах показали, что запас их прочности пропорционален минеральной плотности кости и обратно пропорционален степени атрофии Однако эта закономерность не подтвердилась при «С»-атрофии челюсти и плотности кости менее 850 ед Н Оценивая показатели запаса прочности биомеханических систем, включающих полные съемные протезы со сферической на двух и 16 полулабильной балочной фиксацией на 3 - 4-х внутрикостных имплантатах, следует отметить, что в целом они обеспечивают рациональное распределение нагрузок Об этом свидетельствует отсутствие значительного увеличения концентрации напряжений при нагрузке на край протеза по сравнению с нагрузкой по центру, а также выраженных биомеханических изменений по мере увеличения атрофии тканей протезного ложа Сравнивая системы полулабильного крепления полного съемного протеза на двух независимых имплантатах и двух имплантатах, объединенных балкой, следует отметить, что запас прочности первой системы в 1,3 раза выше, чем второй при всех степенях атрофии и минеральной плотности Учитывая низкий запас прочности, концентрацию напряжений в костной ткани в области имплантатов, балочную систему на двух имплантатах следует рекомендовать только при «А»-атрофии, минеральной плотности кости более 1250 ед Н и невозможности параллельной установки имплантатов Результаты биомеханического анализа дополнили исследования в области определения количества имплантатов для фиксации протезов и подтвердили, что запас прочности описанных систем тем выше, чем больше число опорных имплантатов Но применительно к полным съемным протезам эта зависимость имела нелинейный характер Запас прочности систем полулабильного и «жесткого» крепления съемного протеза возрастал соответственно в 2 и 1,2 раза при установке трех имплантатов по сравнению с двумя, но почти не изменялся при имплантации четырех опор по сравнению с тремя Данные, полученные в результате изучения биомеханической системы «полный съемный протез с полулабильным балочным соединением элементов - имплантаты - нижняя челюсть», приведены в табл 3, где в соответствии с заданными нагрузками, атрофией и плотностью кости показаны вероятностные значения запасов прочности При рассмотрении системы относительно различных плоскостей и действия вертикальной и касательной нагрузки установлено, что почти во всех клинических ситуациях оптимальные условия ее функционирования создаются при установке в межментальной области трех имплантатов Исключение составляют челюсти с «С»-типом атрофии, минеральной плотностью 350 - 850 ед Н, когда рекомендуется интеграция четырех опор На рис 2 приведены поля вероятностей разрушения биомеханической системы «полный съемный протез - имплантаты - нижняя челюсть» Продемонстрировано преимущество установки трех имплантатов по сравнению с двумя и отсутствие негативного влияния протеза с полулабильньш соединением элементов на боковые «беззубые» участки нижней челюсти Анализ полей вероятности разрушения и обратных к ним полей запаса прочности показал, что «жесткие» крепления съемных протезов переводят концентраторы напряжения преимущественно в костную ткань, окружающую имплантаты, что может привести к нарушению их остеоинтеграции при циклических нагрузках (рис 3) Таким образом, несомненным биомеханическим преимуществом с точки зрения создания условий для остеоинтеграции имплантатов обладают шарнирные и шарнирно-балочные соединения по сравнению с «жесткими» телескопическими и балочными I? Таблица 3 Запас прочности биомеханической системы «съёмный протез с полулабильным балочным креплением-имплантаты-нижняя челюсть» относительно фронтальной плоскости "ч чч^ Степень атрофии Плотность ч^ губчатой к о с т и ^ \ > 1250 ед.Н 8 5 0 - 1250 ед.Н 350 - 850 ед.Н \ ч. Центр 0.478 0.467 0.406 Степень атрофии 8 5 0 - 1250 ед.Н 350 - 850 ед.Н. Ч Степень ч^ атрофии 0.776 0.742 0,678 0.372 0.369 0.361 Край 0.834 0,790 0.778 Край 0,335 0.334 0,334 0.797 0,796 0.776 0.719 0.757 «С» Центр Край 0.836 0.828 0.768 0.767 0,837 0,744 0.773 0.733 0.739 0.569 «В» 0.772 0,771 «С» Центр Край Вид нафузки Центр Край 0.868 0.821 0,778 0.776 0.728 0.865 0.845 0.716 0.705 Центр Вид нагрузки Центр Край «А» ч 0,763 0,745 0,687 vw/ «В» Центр 0.642 Плотность\ч губчатой костич > 1250 ед.Н Край Вид нагрузки Центр Край «А» Плотность ^ ч губчатой кости \ , > 1250 ед.Н 8 5 0 - 1250 ед.Н 350 - 850 ед.Н. «В» «А» 0,763 0.762 0.751 Центр Край 0.865 0.861 0.761 0,766 0,765 0,764 Важным вопросом биомеханической совместимости протеза и тканей протезного ложа является изучение напряженно-деформированного состояния системы в боковых участках челюсти, так как их перегрузка и недогрузка могут Стать причиной резорбции или атрофии тканей. Результаты проведённого исследования позволили по-новому посмотреть на эту проблему. С одной стороны, они подтверждают, что в полулабильных системах нагрузка равномерно распределяется между передним и боковыми участками нижней челюсти. В «жестких» - максимум ее приходится на участок между ментальными отверстиями, а боковые участки нагружены в меньшей степени. С другой стороны, количественная оценка показала недостоверность различий напряжённо-деформированного состояния боковых участков челюсти при различных видах крепления и его соответствие биомеханическим показателям нормальной жизнедеятельности костной ткани (рис. 2, 3). Только при рассмотрении полулабильной системы относительно поперечного «сечения» боковых участков нижней челюсти и нагрузке по касательной отмечается 18 концентрация полей разрушения в костной ткани с вестибулярной стороны альвеолярной части нижней челюсти (рис. 4). ПОЛГ. (Ш'ЛМ! NM1 ,"Л<!'ѴПН НИН Рис. 2. Распределение полей относительной вероятности разрушения в биомеханическом сегменте нижней челюсти и полного съемного протеза с балочной системой полулабильного соединения при «С»-атрофии, плотности губчатой кости 850 1250 ед.Н и различном числе опорных имплантатов (нагрузка по центру) (а) (Ъ) Рис. 3. Распределение полей относительной вероятности разрушения при полулабильной (а) и «жесткой» (Ь) системах крепления при «А «-атрофии, плотности губчатой кости 850 - 1250 ед.Н (нагрузка на дистальный край протеза) (а) (Ь) Рис. 4. Поля параметров разрушения в области бокового «беззубого» участка челюсги при «А»-атрофии, плотности губчатой кости 850 - 1250 ед.Н. полулабильной (а) и «жесткой» (Ь) системах крепления (нагрузка по касательной) Поэтому при значительной резорбции вестибулярной поверхности альвеолярной части нижней челюсти постановку зубов следует производить таким образом, чтобы максимально уменьшить нагрузки в этом направлении; 19 либо применять «жесткие» крепления съёмных протезов при соблюдении следующих условий: «А»-атрофии. плотности губчатой кости более 850 ед.Н, возможности установки трех и более имплантатов длиной не менее 13 мм. На основании изучения запаса прочности биомеханической системы обоснованы несколько вариантов размещения имплантатов для опоры несъемных протезов, соединяемых винтами с имплантатами (табл. 4). Таблица 4 Характеристики относительного запаса прочности системы «несъёмный протез - имплантаты - нижняя челюсть» относительно фронтальной плоскости \ Степень \. V^TBFSI атрофии Плотность N. губчатой кости ,,У^ЕУ Вил. \ > 1250 ед.Н 850-1250 ед.Н 350 - 850 ед.Н. N Степень N^ атрофии Плотность \ . губчатой кости \ . > 1250ед.Н 8 5 0 - 1250 ед.Н 350 -850 ед.Н. N. Степень Nv атрофии 1 Іентр 0.92 0.8.3 0.73 нагрузки I Іеитр 0,92 0,85 0,79 Край 0.58 0.58 0,41 «в» Ч С2ПІЕ!> / Вид Центр 0.93 0,85 0.78 Край 0.58 0,58 0.40 нагрузка 11,еитр 0.94 0.88 0,83 Вид Центр 0.93 0.81 0.73 Край 0.58 0.53 0,39 Край 0,57 0.58 0,49 х^яяяе^У J ч^ТлнГ^х Плотносі bN губчатой костм. > 1250 ед.Н 8 5 0 - 1250 ед.Н 350 - 850 ед.Н. Край 0.58 0.48 0,22 в ^ З О Е ^ нагрузки 1 Іетпр 0.94 0.84 0.77 Край 0.58 0.58 0.47 Сопоставление данных по трем базовым сечениям показало, что при минеральной плотности челюсти более 1250 ед.Н и небольшой атрофии альвеолярной части в межментальной области достаточно установить четыре винтовых имплантата для опоры несъемных протезов. Сочетание минеральной плотности более 1250 ед.Н с «В»-атрофией альвеолярной части, или минеральной плотности 850 - 1250 ед.Н с «А»-атрофией является показанием к интеграции пяти имплантатов для опоры несъемных протезов с винтовой 20 фиксацией Шесть внутрикостных имплантатов необходимо устанавливать только плотности 850 - 1250 ед Н в сочетании со «В»-атрофией альвеолярной части, а также при низкой степени минеральной плотности 350 - 850 ед Н, независимо от степени атрофии Результаты анализа биомеханических моделей легли в основу планирования лечения пациентов с полным отсутствием зубов и создания соответствующих алгоритмов Один из них представлен на рис 5 Обследование 164 пациентов до лечения показало, что удаление всех зубов на нижней челюсти и пользование «традиционными» съемными протезами приводят к значительным изменениям в тканях протезного ложа воспалительного и атрофического характера Их оценка по критериям Wollfel и соавт (1970) соответствовала хорошему состоянию слизистой оболочки только у 21,3% больных, удовлетворительному - у 41,5%, плохому - у 37,2% У 38,4% обследованных методом макрогистохимического окрашивания было выявлено воспаление более чем на 50% площади протезного ложа Измерения нижней челюсти на зонограммах показали равномерное распределение пациентов с «А» (49,4%) и «В» атрофией (50,6%) нижней челюсти У 62,8% пациентов с полным отсутствием зубов в межментальной области наблюдался первый (компактная кость) и второй тип (соотношение компактного и губчатого слоев 1 1) архитектоники кости Плотность костной ткани альвеолярной части нижней челюсти в межментальной области соответствовала более 1250 ед Н - у 27,4%, 850 - 1250 ед Н - у 35,4%, 350 850 ед Н - у 37,2% обследованных Таким образом, степень минеральной плотности костной ткани через 2 - 5 лет после удаления передней группы зубов нижней челюсти вполне достаточна для фиксации внутрикостных имплантатов Плотность костных структур в боковых участках альвеолярной части нижней челюсти была значительно ниже, чем в переднем, и соответствовала 850 - 1250 едН - у 7,3%, 350 - 850 едН - у 78,7%, менее 350 едН - у 14% обследованных Субъективная и клиническая оценки проведенного ранее лечения при помощи «традиционных» протезов показали неудовлетворительные результаты у 63 - 67% больных, причем основной причиной нарушения адаптации являлась плохая фиксация протезов на беззубых челюстях Исследования микроциркуляцни в слизистой оболочке показали, что длительное отсутствие зубов приводит к изменению реактивности и адаптационных возможностей сосудистой системы протезного ложа у 67,8% больных Показатели допплеровской флоуметрии зависели от степени атрофии альвеолярной части и топографии исследуемого участка При значительной атрофии («С») челюсти линейная скорость капиллярного кровотока (Ѵаш) в слизистой оболочке была снижена на 63+2,5%, вазомоторная активность сосудов - на 28+5,4% по сравнению с нормой При «А»- и «В»- атрофии получены близкие значения показателей микроциркуляции линейная скорость кровотока была снижена на 36,7+4,5% (р<0,05), вазомоторная активность - на 16+3,7% (р<0,05) В слизистой оболочке переднего отдела альвеолярной части отмечались лучшие показатели кровотока, чем в боковых, что может быть благоприятным прогностическим признаком остеоинтеграции имплантатов в 21 межментальной области (Vam = 0,803+0,15 см/сек в переднем и Vam 0,593+0,12 см/сек в боковых участках, р<0,05) ИЗУЧЕНИЕ КОНТРОЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ, РЕНТГЕНОГРАФИЯ, ДОППЛЕРОГРАФИЯ ДИАМЕТР ИМПЛАНТАТА = ШИРИНА АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЧАСТИ - 2 мм (рекомендуемый 3-4 мм) ДЛИНА ВНУТРИКОСТНОЙ ЧАСТИ ИМПЛАНТАТА = РАССТОЯНИЕ ОТ ВЕРШИНЫ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЧАСТИ ДО МЕНТАЛЬНЫХ ОТВЕРСТИЙ И НИЖНЕГО КРАЯ ЧЕЛЮСТИ - 3 мм (рекомендуемая 13-16 мм) * РАССТОЯНИЕ МЕЖДУ КРАІШИМИ ИМПЛАНТАТАМИ = РАССТОЯНИЕ МЕЖДУ МЕНТАЛЬНЫМИ ОТВЕРСТИЯМИ - 6 мм МАКСИМАЛЬНО ВОЗМОЖНОЕ КОЛИЧЕСТВО ИМГШАНТАТОВ В МЕЖМЕНТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ = (РАССТОЯНИЕ МЕЖДУ МЕНТАЛЬНЫМИ ОТВЕРСТИЯМИ-3 мм) (4 мм 4 ДИАМЕТР ИМПЛАНТАТА) ~Е ВЫБОР ПРОТЕЗА И ИМПЛАНТАТНОИ СИСТЕМЫ ОЦЕНКА ПРАВИЛЬНОСТИ РАСЧЕТОВ ПРИ ПОМОЩИ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО ИМПЛАНТАТОВ ПЕРЕРАСЧЁТ КОЛИЧЕСТВА ИМПЛАНТАТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ И СТЕПЕНИ АТРОФИИ В МЕЖМЕНТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ «А» атрофия+ плотность 850 -1250 ед, «В» атрофия+ плотность>1250 ед «А» атрофия + плотность>1250ед 4 импяантата «В» атрофия + шютность850-1250 е д , плотность 350 - 850 ед 6 имплантатов 5 имплантатов низкий потенциал заживления кости низкий потенциал заживления кости РАСПОЛОЖЕНИЕ ИМПЛАНТАТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕЖАЛЬВЕОЛЯРНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ относительно фронтальной и сагиттальной плоскостей І относительно зубов антагонистов 1 • антагонисты - естественные зубы, несъёмные протезы б имплантатов '' антагонисты - полные съемные протезы 4-6 имплантатов Рис 5 Алгоритм планирования хирургического этапа лечения пациентов при помощи полных несъемных протезов, фиксируемых на внутрикостных имплантатах 22 После имплантации состояние тканевого кровотока в слизистой оболочке альвеолярного гребня у пациентов 1-й и 2-й групп характеризовалось увеличением его скорости Стабилизация микродиркуляторного русла на качественно ином уровне происходила спустя два - три месяца, что является основанием для начала протетического этапа лечения (табл 5) Дальнейшее изучение состояния регионарных сосудов протезного ложа после проведенного ортопедического лечения с применением съемных и несъемных протезов свидетельствовало о том, что адекватная нагрузка на имплантаты активизировала обменные процессы в периимплантатных тканях В отдаленные сроки исследования - от 2 до 4 лет - у 60,6% пациентов отмечено отсутствие изменений микроциркуляции в области имплантатов, а у 39,4% - наблюдалось медленное дальнейшее расслабление тонуса регионарных сосудов В ходе адаптации пациентов 1-й и 3-й групп определялись различия микроциркуляции в слизистой оболочке в области седловидной части съемных протезов различной конструкции После наложения «традиционных» съемных протезов кривая линейной скорости кровотока на протяжении приспособительного периода имела подъемы и спуски, которые обусловлены подключением различных по мобильности механизмов регуляции сосудистого тонуса, несовершенством компенсаторных реакций в условиях длительного отсутствия зубов Адаптации тканей боковых участков нижней челюсти к «традиционным» протезам длилась около 5 - 12 месяцев Определялась тенденция к увеличению показателя линейной скорости кровотока в среднем на 22,7+4,3% по сравнению с данными до протезирования, при отсутствии изменений упруго-эластических свойств сосудов Таблица 5 Показатели микроциркуляции в области имплантации у пациентов с полным отсутствием зубов через два месяца после протезирования Группа обследуемых Vam, м/сек РІ RI До лечения (полное отсутствие зубов) 0,803+0,02 1,960+0,20 1,050+0,32 Пациенты со съемными протезами, 0,954+0,07* 2,167+0,50* 0,892+0,08* фиксируемыми на имплантатах Пациенты с несъемными протезами, 0,981+0,05* 2,132+0,70* 0,886+0,45* фиксируемыми на имплантатах Контрольная группа (обследованные с 1,040+0,11 2,320+0,31 0,880+0,06 интактным зубным рядом) - различия статистически достоверны с данными до лечения (р<0,05) У пациентов со съемными протезами, фиксируемыми имплантатами, стабилизация показателей микроциркуляции в области седловидной части имплантат-перекрывающих протезов отмечена через 3 - 4 месяца после их наложения (табл 6) Линейная скорость кровотока увеличилась за период адаптации на 55,9+5,5% Индекс пульсации (РІ) достиг значений, больших 23 исходных на 29,4+3,1%, что существенно отличалось от показателей у пациентов с «традиционными» съемными протезами Таблица 6 Показатели микрощіркуляции слизистой оболочки в области отсутствующих моляров у пациентов через три месяца после протезирования Группа обследуемых Ѵаш, см/сек РІ RI До лечения (полное отсутствие зубов) 0,593+0,02 1,710+0,20 1,030+0,23 Пациенты со съемными протезами, 0,934+0,17* 2,217+0,24* 0,894+0,05 фиксируемыми на имплантатах Пациенты с «традиционными» 0,621+0,14 1,823+0,31 0,934+0,30 полными съемными протезами Контрольная группа (обследованные с 1,24+0,11 2,320+0,31 0,780+0,06 интактным зубным рядом) * - различия статистически достоверны с данными до лечения (р<0,05) Имплантат-перекрывающие протезы позволили тканям более плавно перестроиться к новым условиям функционирования, что имеет особое значение для адаптации на тканевом уровне Приведенные показатели микроциркуляции в среднем существенно не изменились в отдаленные сроки исследования У пациентов 1-й и 3-й групп тенденция к снижению вазоконстрикции после протезирования прослеживалась только при высоком и среднем типе выносливости тканей протезного ложа Полной нормализации сосудистого тонуса до показателей контрольной группы в области седловидной части протеза не наблюдали ни у одного больного У пациентов с несъемными протезами (вторая группа) не выявлено достоверных изменений показателей микроциркуляции в области консольного удлинения каркаса в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения Количественные показатели состояния микробиоценоза полости рта у пациентов с полным отсутствием зубов до лечения приближались к данным у людей с интактными зубными рядами микробная обсемененность слизистой оболочки составила соответственно 5 lg CFU и 4 lg CFU По качественному составу микробная флора была представлена преимущественно стабилизирующими видами микроорганизмов После установки 2 - 4-х имплантатов на нижней челюсти у пациентов 1-й группы частота выделения стабилизирующих видов бактерий (Streptococcus sanguis, Streptococcus o g r , Actinomyces spp) менялась незначительно по сравнению с данными до имплантации Существенно увеличивалась лишь частота выделения энтерококков на 3-й сутки после имплантации (с 64,7 до 82,3% пациентов) Среди вирулентных видов отмечено увеличение выделения фузобактерий (с 52,9 до 70,5% пациентов) и появление не встречавшиеся ранее представителей облигатно-анаэробных микроорганизмов Prevotella melanmogenica (42,9%), Porphyromonas gmgivalis (11,8%), Actinomyces israelii (11,8%) Общее число этих видов составило 9,9% всего микробного пейзажа При сопоставлении данных, полученных на 3-й, 7-е и 14-е сутки после 24 дентальной имплантации, выявлена статистически достоверная динамика количественной обсемененности послеоперационной раны представителями стабилизирующих и вирулентных видов при относительной стабильности качественного состава Так, на 7-е сутки количество стрептококков, альфазеленящих стрептококков и энтерококков значительно увеличивалось, достигая 7 lg CFU Содержание вирулентных видов увеличивалось до уровня верхней границы допустимой нормы 5 lg CFU На 14-е сутки после операции постепенно уменьшилась доля вирулентных патогенных видов до минимальных значений, а количество стабилизирующих видов микробов восстановилось и приблизилось к норме В послеоперационном периоде у пациентов, которым устанавливали 5 - 6 имплантатов на нижней челюсти, наблюдали негативные тенденции изменения микробиоценоза, проявившиеся в существенном изменении исходного соотношения между представителями стабилизирующей и вирулентной флоры На 3 - 14-е сутки после операции увеличилась частота выделения вирулентных анаэробных видов Prevotella melanmogenica (45%), Porphyromonas gingivahs (20%), Fusobactenum spp (85%), Actmomyces israelii (75%), превышающая уровень у пациентов после установки 2 - 4-х имплантатов Выявленные тенденции подтвердились при анализе количественного содержания вирулентных видов, которое на 7-е сутки составило 6 lg CFU У большинства пациентов 2-й группы показатель микробной обсемененности как стабилизирующими, так и вирулентными видами к 14-му дню несколько снижался по сравнению с 7-м даем, но оставался достоверно выше, чем в первой группе Таким образом, нарушения микробиоценоза полости рта после внутрикостной дентальной имплантации наиболее выражены при установке 5 6-и имплантатов по сравнению с 2 - 4-мя, что связано с более обширной зоной травматизации тканей протезного ложа После наложения съемных и несъемных протезов происходило формирование протезной биопленки, которая включала стабилизирующие и вирулентные виды микроорганизмов Она имела определённую динамику качественного и количественного состава микробной флоры в течение адаптационного периода На 7-е сутки после установки полных съемных перекрывающих протезов, фиксируемых при помощи 2 - 4 имплантатов, наблюдались негативные изменения характера микрофлоры биопленки, связанные с увеличением доли облигатно-анаэробных видов, в том числе патогенных, что является фактором риска развития периимплантита и стоматита Отмечено нарастание колонизации съемных протезов Actmomyces naeslundn до 5 lg CFU, вирулентными грамотрицательными видами бактероидов и фузобактерий до 4 lg CFU На протяжении адаптационного периода количество стабилизирующей флоры увеличивалось пропорционально вирулентной, что имеет большое значение для стабильности микробиоценоза На 14-е и 30-е сутки состав резидентной флоры полости рта оставался стабильным, а количество большинства вирулентных видов снижалось до исходных значений 25 У пациентов 2-й группы при установке 5 - 6 имплантатов и применении несъемных протезов степень микробной обсеменённости была на два - три порядка выше, чем первой (рис. 7, 8). Эти протезы обильно колонизировали представители весьма вирулентных видов: Actinomyces naeslundii. Actinomyces israelii. Prevotella melaninogenica. Porphyromonas gingivals. Fusobacterium spp. Ha 7 - 14-е сутки резко увеличивалось количество как резидентных, так и вирулентных видов. К 30-му дню количество некоторых патогенных видов бактерий несколько снижалось, однако сохранялась диспропорция между стабилизирующей и вирулентной флорой. Таким образом, к концу месяца наблюдения отмечалось частичное нивелирование отрицательных тенденций микроэкологической ситуации полости рта у данных пациентов. Полученные данные определяют необходимость контроля микробиоценоза: коррекции состава микрофлоры при риске колонизации патогенными видами. IgCFU - « Д (род) • 7-е сутки • 14-е сутки •30-е сутки Рис. 7. Количество важнейших вирулентных видов (родов) бактерий полости рта у пациентов 1-й группы в разные сроки после протезирования IgCFU вид (род) Ш 7-е сутки • 14-е сутки В 30-е сутки Рис. 8. Количество важнейших вирулентных видов (родов) бактерий полости рта у пациентов 2-й группы в разные сроки после протезирования 26 У пациентов 3-й группы колонизация полных съемных протезов, изготовленных по «традиционной» методике (без предварительной установки имплантатов), стабилизирующими видами бактерий на 3-й сутки достоверно не отличалась от данных до протезирования В последующие сроки наблюдения отмечали нарастание колонизации стабилизирующей флорой при незначительных показателях патогенных видов Описанная картина характеризовала достаточно быструю стабилизацию микробиоценоза биопленки в условиях беззубого рта при наличии съемного протеза, изготовленного по «традиционной» методике Определение индекса гигиены супраконструкции через год после протезирования показало, что гигиеническое состояние полости рта у большинства обследованных может рассматриваться как удовлетворительное Причем у пациентов, пользующихся съемными протезами с телескопической фиксацией на имплантатах, оно значительно лучше (0,17+0,05), чем съемными протезами с балочной фиксацией (0,84+0,08, р<0,05) и особенно - несъемными конструкциями (1,07+0,13, р<0,05) Возможным объяснением высоких значений индекса, полученных в настоящем исследовании, является снижение мануальных навыков у пациентов пожилого возраста Ортопедическое лечение больных съемными протезами, фиксируемыми на имплантатах, позволило достичь достаточно стабильного состояния тканей протезного ложа и имплантатов, что подтверждено данными периотестметрии, рентгенографии в ближайшие и отдаленные сроки исследования Показатели «Периотеста» у пациентов через год после наложения съемных протезов составили «-2,02+0,84» ед ; несъемных «-2,91+0,53» ед Данные аналогичного обследования через 3 года пользования протезами («-1,61+0,51» ед и «-1,25+0,47» ед соответственно) свидетельствовали о том, что проведенное лечение при помощи съёмных и несъемных протезов обеспечило хорошую устойчивость имплантатов. В качестве морфологической оеновы адаптации костной ткани к введению инородного тела и функциональной нагрузке рассматривали изменение степени ее минерализации, архитектоники, соотношение процессов резорбции и регенерации Через год после протезирования показал, что в большинстве наблюдений плотность костной ткани около имплантатов увеличивалась на 11,3+3,4% по сравнению с исходной у пациентов с полными съемными протезами и на 17,8+4,1% - несъемными Рентгенологическое обследование через 3 года после наложения протезов показало, что средняя вертикальная резорбция костной ткани при пользовании полными съемными протезами составила РИК = 2,05+0,45 мм, горизонтальная ГПК = 1,13+0,34 мм Данные показатели в группе с несъемными протезами составили РИК = 1,23+0,25 мм, ГПК = 0,81+0,53 мм Таким образом, горизонтальная резорбция кости протекала одинаково у пациентов с различными видами протезов, вертикальная - меньше выражена при пользовании несъемными протезами по сравнению с полными съемными После имплантации между результатами периотестметрии и данными о горизонтальной потери кости (ГПК) выявлена статистически 27 достоверная корреляция (р<0,01), что позволяет считать их индикаторами состояния кости вокруг имплантатов Через 1 - 5 лет после лечения были удалены только 3,9% имплантатов при одинаковом соотношении данного осложнения у пациентов с полными съемными и несъемными протезами В отдаленные сроки исследования ( 4 - 5 лет) результат остеоннтеграции имплантатов при лечении полными съемными протезами со сферической системой фиксации оценили как положительный у 77,5%, с полными съемными с балочной системой фиксации - у 86,7%, с несъемными - у 88,3% больных Таким образом, съемные и несъемные протезы, фиксируемые на имплантатах, обеспечивают благоприятное биомеханическое взаимодействие костных структур и имплантатов, гарантируя долгосрочные положительные результаты лечения пациентов с полным отсутствием зубов Отмечены более высокие показатели стабильности имплантатов при применении балочной фиксации на трех и четырех имплантатах по сравнению со сферической на двух Хорошее сохранение вертикальной высоты кости в отдаленные сроки лечения, наблюдаемое в настоящем исследовании, подтверждает правильность выбора вида, параметров и количества имплантатов в соответствии с исходными характеристиками костной ткани Комплексная оценка микроциркуляции, «качества кости», микробиоценоза является основой оценки исходного функционального состояния тканей полости рта, прогнозирования и определения динамики приспособительных реакций на проводимое ортопедическое лечение Результаты исследования адаптации жевательной системы свидетельствовали о том, что полные съемные протезы, фиксируемые при помощи внутрикостных имплантатов, обладают большей функциональной ценностью, чем «традиционные» полные съемные протезы У пациентов с полными съемными протезами различных типов крепления на внутрикостных имплантатах адаптационные процессы в жевательной системе завершались через 4 - 5 месяцев после их наложения Об этом свидетельствовало отсутствие дальнейших достоверных изменений жевательной эффективности (ЖЭ=64,8±5,5%), индекса приспособительного эффекта (ИПЭ=0,32+0,05), индекса мастнкациографии (ИМ=31,5±0,9) Для сравнения приводим данные, полученные у пациентов с ннтактными зубными рядами ЖЭ=0,91+0,2, ИМ=40,9+5,8, ИПЭ=0,47+0,1 Приспособление жевательной системы пациентов к «традиционным» полным съемным протезам завершалось через 8 - 1 2 месяцев и характеризовалось более низкими показателями ее работы, значительным напряжением адаптационных и компенсаторных механизмов по сравнению с пациентами остальных групп (ЖЭ=54,6±2,3%, ИПЭ=0,23±0,О7, ИМ= 19,7±4,04) У пациентов с несъемными протезами на внутрикостных имплантатах приспособительные процессы в жевательной системе завершались через 2 - 3 месяца после их фиксации Несъемные протезы, фиксируемые при помощи внутрикостных имплантатов, имели значительную функциональную ценность (ЖЭ=70,8±3,2%, ИПЭ=0,37±0,1, ИМ= 28,0+0,7) и создавали наиболее благоприятные условия для адаптации жевательной системы, чем «традиционные» и фиксируемые на имплантатах полные съемные протезы 28 Применение имплантатов для фиксации протезов способствовало уменьшению их негативного действия на ткани протезного ложа за счет исключения погружения базиса При пользовании протезами, изготовленными по «традиционной» технологии, зона воспаления, выявляемая гистохимическим окрашиванием, через год после их наложения составила 67,1+9,18% площади, при съемных, фиксируемых на имплантатах, - 36,8+6,13% (р<0,005), у пациентов, пользующихся несъемными протезами, - лишь 15,7+0,13% (р<0,05) Измерения на зономограммах свидетельствовали о замедлении атрофии в боковых участках альвеолярной части по сравнению с «традиционными» полными съемными протезами, составившей через 3 года соответственно 0,73+0,21 мм и 1,32+0,22 мм (р<0,05) В течение 2 - 5-и лет наблюдений соотношения данных между группами достоверно не изменились Качество жизни пациентов с полным отсутствием зубов до лечения имело низкий уровень по всем шкалам анкеты САН (3,2+0,5 балла) по равнению с показателями в контрольной группе (4,9+0,4 балла, р<0,05), что обусловлено негативным влиянием этой патологии на разные стороны жизнедеятельности больных В процессе адаптации к протезам необходимые для обеспечения компенсаторно-приспособительных процессов перестройки физиологических функций проявлялись по мере ослабления эмоционального напряжения, были индивидуальны в зависимости от исходного психо-эмоционального и общесоматического состояния обследуемых Однако применение специфических и неспецифических опросников позволило выявить тенденцию к улучшению качества жизни по большинству шкал у пациентов со съемными и несъемными протезами, фиксируемыми на имплантатах, по сравнению с пациентами, которым имплантация не применялась Различия были наиболее выражены по шкале «настроение» (4,7+0,2,4,9+0,2, 3,1+0,4 соответственно в 1-, 2-, 3-й группах через месяц после протезирования) Социальная адаптация пациентов к несъемными и съемными протезами, фиксируемыми имплантатами, завершалась соответственно в течение 1- 1,5 и 2 - 3-х месяцев, «традиционным» - 3 - 6-х месяцев В отдаленные сроки исследования (3 года) динамика показателей качества жизни по шкалам анкеты САН и специфических опросников была наилучшей у пациентов с протезами на имплантатах Большая часть пациентов 1-й и 2-й групп (89,4%) была удовлетворена результатами имплантации и последующего протезирования Положительную оценку реабилитации дали лишь 56,9% больных 3-й группы Клиническая критериальная оценка качества лечения пациентов с полным отсутствием зубов при помощи имплантат-перекрывающих съемных и несъемных протезов в отдаленные сроки продемонстрировала его состоятельность и качество Через 3 года пользования съемными и несъемными протезами, фиксируемыми на имплантатах, показатель «функциональности» характеризовался наивысшими баллами 1,86+0,4 и 1,67+0,5 соответственно, достоверно отличаясь от «традиционных» протезов - 0,9+0,2 (при максимальном балле 2,0) Таким образом, проведенные исследования приспособления пациентов к съемным и несъемным протезам подтвердили фундаментальные положения 29 теории функциональных систем об общности адаптационно-компенсаторных реакций, протекающих на различных уровнях организма Соотношение адаптационных и компенсаторных процессов в организме пациентов в период приспособления к съемным протезам подвержено вероятностным закономерностям и различно в зависимости от его фазы Полученные нами клинические данные позволили представить следующую последовательность приспособления к протезам, фиксируемым на имплантатах В первую очередь, происходит адаптация на социальном и тканевом уровнях (в том числе относительная стабилизация параметров микроциркуляции и микробиоценоза), во-вторую - жевательной системы, в-третью - завершается морфологическая перестройка костной ткани челюсти Приспособление пациентов с полным отсутствием зубов к протезам имеет свои особенности, связанные с исходной дизадаптацией в силу тяжести патологии и невозможности достижения функции без внешней компенсации, а также с рядом побочных действий ортопедических конструкций на филогенетически неприспособленные ткани В первой фазе новые условия функционирования при сниженных резервных возможностях системы вызывают комплекс патологических реакций Они инициируют вторую фазу - компенсаторные механизмы приспособления, позволяющие системе длительное время функционировать на всех уровнях, включая социальный Интегральный многоуровневый подход позволил оценить патогенетические закономерности взаимодействия конструкции с челюстью и организмом, а также сформулировать выводы, создать алгоритмы лечения пациентов с полным отсутствием зубов, составить практические рекомендации При планировании реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов клиницисту следует стремиться к изготовлению несъемной (в том числе с винтовой фиксацией и консольным удлинением) конструкции протеза как наиболее ценной в функциональном, эстетическом отношении и в плане протекания приспособительных реакций При наличии факторов, ограничивающих их применение (анатомических, социальных, гигиенических), возможна минимизация количества имплантатов при особо тщательном подходе к планированию такой реабилитации с учетом требований концепции биотехнических и функциональных систем Выводы 1 Расчеты напряженно-деформированного состояния в системе «полный съемный протез - имплантаты - нижняя челюсть», выполненные на трехмерных математических моделях методом конечных элементов, продемонстрировали, что запас ее прочности зависит от минеральной плотности и параметров альвеолярной части нижней челюсти, числа опорных имплантатов, возрастая в два раза при установке трех имплантатов по сравнению с двумя Установка четырех имплантатов не обеспечивает значительного увеличения биомеханических ресурсов системы по сравнению с тремя имплантатами 30 2 «Жесткие» системы соединения «полный съемный протез - имплантаты нижняя челюсть» переводят внешние нагрузки преимущественно в костную ткань в области имплантатов, а полулабильные - способствуют более однородному напряженному состоянию в костных тканях периимплантатной области. При этом в боковых участках нижней челюсти отмечается физиологический уровень нагрузки и замедление атрофии при пользовании протезами с «жесткой» и полулабильной фиксацией на имплантатах по сравнению с «традиционными» полными съемными (соответственно 0,85, 0,73 и 1,32 мм через 3 года) 3 Особенности функционирования биомеханических систем «несъемный протез - имплантаты - беззубая нижняя челюсть» обосновывают необходимость установки в межментальной области 4 - 5 имплантатов (в зависимости от типа атрофии нижней челюсти) при минеральной плотности более 850 ед Н или 5 - 6 при минеральной плотности более 350 ед Н 4 Изучение микроциркуляции в слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти методом ультразвуковой допплерографии в отдаленные сроки после удаления зубов свидетельствует об уменьшении скорости кровотока в 1,7 раза и снижении их адаптационного потенциала тканей Использование несъемных и полных съемных протезов, фиксируемых на внутрикостных имплантатах, способствует улучшению кровоснабжения тканей протезного ложа в среднем в 1,6 раза в течение 1 , 5 - 3 месяцев, «традиционных» полных съемных протезов - в 1,2 раза через 12 месяцев 5 В адаптационном периоде к несъёмным протезам на имплантатах выражены качественные и количественные изменения микробиоценоза полости рта, характеризующиеся резким возрастанием доли патогенных микроорганизмов, частично нивелирующимся к 30-м суткам после наложения протезов Полные съемные конструкции на имплантатах приводят к небольшому увеличению количества стабилизирующей и вирулентной флоры с восстановлением микробиоценоза на 14 - 30-е сутки 6 Показатели качества жизни и жевательной функции (индексы приспособительного эффекта и мастикациографии) у пациентов с полными съемными и несъемными протезами на имплантатах выше, чем у пациентов с «традиционными» полными съемными протезами Несъемные протезы создают условия для социальной адаптации в течение 1 - 1 , 5 месяцев и приспособления жевательной системы - 2 - 3-х месяцев (ИПЭ=0,37, ИМ=32,0), съемные имплантат-перекрывающие - 2 - 3-х и 4 - 5-ти месяцев (ИПЭ=0,32, ИМ=31,5) соответственно, «традиционные» съемные протезы 3 - 6-ти и 6 - 12-ти месяцев (ИПЭ=0,23, ИМ=19,7) соответственно 7 Полные съемные протезы на 3 - 4 имплантатах, объединенных балочной конструкцией с полулабильным соединением, и несъемные протезы, на 5 - 6 имплантатах являются наиболее адекватным и эффективным способом реабилитации больных с полным отсутствием зубов по сравнению с протезами, фиксируемыми сферическими аттачменами на отдельно стоящих имплантатах Через 5 лет сохранен положительный результат имплантации при лечении полными съемными протезами на шаровидных аттачменах у 31 77,5%, полными съемными с балочной фиксацией - у 86,7%, несъемными - у 88,3% больных 8 Приспособление пациентов с полным отсутствием зубов к протезам происходит в условиях сниженных адаптационных возможностей тканей протезного ложа, имеет фазовый характер и развивается на всех уровнях интеграции организма тканевом, органном и системном В первую фазу преобладают адаптационные процессы, которые инициируют компенсаторные реакции второй фазы приспособления Применение протезов на имплантатах, позволяет свести к минимуму необходимость компенсаторных реакций и вероятность развития патологии, приблизиться к физиологическим механизмам приспособления Практические рекомендации Планирование реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов рекомендуется проводить на основании алгоритмов, включающих анализ математических моделей, построенных с учетом степени и характера атрофии альвеолярного гребня, минеральной плотности и архитектоники костной ткани, а также изучения микробиоценоза полости рта, кровообращения тканей протезного ложа, социально-психологического статуса пациента 2 Полные съемные протезы на внутрикостных имплантатах показаны пациентам с полным отсутствием зубов при соматических, анатомических, социальных ограничениях к установке большого количества имплантатов и реконструктивным операциям на челюсти, неблагоприятном соотношении челюстей, отрицательных предшествующих результатах пользования съемными протезами, равномерной «А», «В», «С» атрофии альвеолярного гребня, 1-м и 2-м типах слизистой оболочки по Supply. 3 Установка двух внутрикостных имплантатов на нижней челюсти для фиксации съемного протеза на сферических аттачменах показана при лечении пациентов с полным отсутствием зубов, «А»- и «В»-атрофией челюсти, плотностью костной ткани более 350 ед Н; двух имплантатов для полулабильной балочной фиксации - при «А»-атрофии и минеральной плотности более 1250 ед Н «Жесткую» фиксацию полного съемного протеза на двух имплантатах применять нецелесообразно из-за неравномерного распределения нагрузок между элементами системы 4 При начальной или средней равномерной атрофии альвеолярной части нижней челюсти («А», «В» тип атрофии) в сочетании с минеральной плотностью кости более 350 ед Н предпочтительна установка трех винтовых имплантатов с внутриальвеолярной частью 13 - 16 мм для полулабильной или «жесткой» балочной фиксации съемных протезов При значительной равномерной атрофии («С» тип атрофии) в сочетании с минеральной плотностью более 850 едН показана установка трех, а в сочетании с минеральной плотностью 350 - 850 едН - четырех имплантатов с внутриальвеолярной частью 10 мм 1 32 5 Пациентам с полным отсутствием зубов на нижней челюсти несъемные протезы с консольным удлинением, фиксируемые винтами на внутрикостных имплантатах, показаны при наличии психологических проблем в связи с необходимостью съемного протезирования, отрицательном опыте пользования съемными конструкциями, равномерной и неравномерной (более выраженной в боковых участках) атрофии альвеолярной части («А», «В», «АВ», «АС», «ВС» тип атрофии), 1 - 3-м типах слизистой оболочки по Supply, хорошей гигиене полости рта. 6 Для опоры несъемных протезов с винтовой фиксацией при небольшой атрофии альвеолярной части в межментальной области («А», «АВ», «АС» тип атрофии) и ее минеральной плотности более 1250 едН достаточно установить четыре, а при минеральной плотности 850 - 1250 ед Н - пять винтовых имплантатов с длиной внутрикостной части 16 мм, при средней степени атрофии («В», «ВС» тип атрофии) и ее минеральной плотности более 1250 ед Н - пять, а при плотности 850 - 1250 ед Н - шесть имплантатов с длиной внутрикостной части 13 мм Для несъемных протезов, применяемых при низкой плотности костной ткани (350 - 850 едН), рекомендуется установка шести имплантатов 7 При неудовлетворительной гигиене полости рта, установке пяти и более имплантатов рекомендуется превентивная антибактериальная терапия в соответствии с индивидуальной оценкой показателей микробиоценоза На 3 - 14-е сутки после установки 5 - 6 имплантатов и 7 - 14-е сутки после установки 2 - 4 имплантатов, а также 7 - 14-е и 7 - 30-е сутки после наложения соответственно имплантат-перекрывающих съемных и несъемных протезов необходимо применение дополнительных гигиенических и медикаментозных методов усиления барьерно-защитной функции тканей и уменьшения количества пристеночной флоры 8 После наложения полных съемных и несъемных протезов, фиксируемых на имплантатах, необходимо проводить диспансерные осмотры пациентов каждые 6 месяцев в соответствии со схемой, содержащейся в предложенной нами «Карте диспансерного наблюдения за больными, пользующимися съемными протезами», отражающей совокупность прогностических данных о стабильности имплантатов, состоянии тканей протезного ложа, протезов, качестве жизни пациентов Список опубликованных работ 1 Шашмурина В Р Обоснование оптимальных сроков ортопедического лечения пациентов при помощи съемных протезов в свете теории функциональных систем // Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии Материалы научно-практической конференции - М , 2002 - С 236 - 239 2 Шашмурина В Р Прогноз результатов лечения и адаптации пациентов к съемным протезам // Вестник Смоленской медицинской академии Стоматологический выпуск -Смоленск Изд-во СГМА, 2003-№3.-С 122-124 33 3. Шашмурина В.Р. Активность соматовегетатнвных эффекторов в составе функциональной системы жевания у человека // Российский физиологический журнал им. И.М.Сеченова. - 2004.-Т. 90, № 8.-С. 459-460. 4 Шашмурина В Р К вопросу оценки эффективности жевательной функции у пациентов в период адаптации к зубным протезам // Патофизиология и современная медицина Материалы П международной конференции - М Издво РУДН, 2004 - С 474 - 476 5. Шашмурина В.Р. К вопросу о параметризации соматовегетатнвных процессов в составе функциональной системы жевания у человека // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2004. -Т. XI. - №3. - С. 73. 6 Шашмурина В Р К вопросу о параметризации соматовегетатнвных процессов в составе функциональной системы жевания у человека // Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск Изд-во СГМА, 2004 - №3 С 16-17 7 Шашмурина В Р , Забелин А С , Вислобокова В М Значение ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов в сохранении иммунобиологического равновесия полости рта // Тезисы ХШ Всероссийской конференции «Стоматология XXI века» - М , 2 0 0 4 - С 594-597 8 Шашмурина В Р, Правдивцев ВА Динамика показателей иммуноглобулинов слюны в период «первичной» и «повторной» адаптации пациентов к съемным зубным протезам // «Здоровье и образование XXI века» Материалы V Международной научно-практической конференции, 21-24 октября - М Изд-во РУДН, 2004 - С 345 - 347 9. Шашмурина В.Р., Правдивцев В.А. Компенсаторные процессы в иммунной системе пациентов в период первичной и повторной адаптации к съемным зубным протезам // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2005 - Т. ХП. - № 3 - 4. - С. 130 - 131. 10. Шашмурина В Р Адаптационные реакции микроциркуляторного русла в период повторного приспособления организма к съемным зубным протезам // «Здоровье и образование XXI века» Материалы VI международной научнопрактическойконфереции, 8-10 декабря - М Изд-во РУДН,2005 - С 533 11 Забелин А С , Шашмурина В Р , Чепиков С С, Сычева М В Адаптационные и компенсаторные реакции микроциркуляторного русла в период приспособления организма к съемным зубным протезам // Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике Материалы V научно-практической конференции - С-Пб, 2005 - С 6 6 - 6 8 12 Шашмурина В Р Гуморальные факторы колонизационной резистентности тканей полости рта у пациентов с полным отсутствием зубов // Болезни цивилизации в аспекте учения В И Вернадского Материалы Ш международной конференции - М Изд-во РУДН, 2005 - С 335 - 338 13 Шашмурина В Р Компенсаторные процессы в иммунной системе пациентов в период первичной и повторной адаптации к съемным зубным протезам // Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск Изд-во СГМА, 2005 №3 - С 2 3 - 2 5 34 14 Шашмурина В Р Способ оценки жевательной функции у пациентов дефектами зубных рядов Патент на изобретение № 228468 от 20 08 2005 15 Чумаченко В Н , Шашмурина В Р , Воложин А И Анализ различных видов фиксации съемных зубных протезов на внутрикостных имплантатах // Авиакосмические технологии - 2006 / Труды ѴП Междун науч -тех конференции - Воронеж, 2006 - С 230 - 237 16 Чумаченко Е Н , Шашмурина В Р Математическая модель съемного зубного протеза // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования, образование Т 4 Сборник трудов Второй международной научно-практической конференции Санкт-Петербург/ Под ред А П Кудинова, Г Г Матвиенко, В Ф Самохина - СПб Изд-во Политех ун-та, 2006 - С 255-256 17 Шашмурина В Р , Правдивцев В А Компенсаторные процессы в иммунной системе пациентов в период адаптации к съемным зубным протезам // Математическая морфология Электронный математический и медикобиологический журнал, 2006 — http //www Smolensk ru/user/sgma/MMORPH/N12-html/cont htm Идентификационный номер 0420600004/0037 18 Шашмурина В Р , Чумаченко ЕН Математическое моделирование в планировании ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти // Математическая морфология Электронный математический и медико-биологический журнал, 2006 - Т 5 - Вып 4 - URL http //www Smolensk ru/user/sgma/MMORPH/N-12-html/cont htm Идентификационный номер 0420600004/0016 19 Шашмурина В Р Математическое обоснование способа фиксацил съемных протезов на внутрикостных имплантатах // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции, посвященной 105-летию со дня рождения профессора Е Е Платонова - М , 2006 - С 179-183 20 Шашмурина В Р Применение математической модели для обоснования способа фиксации полных съемных протезов на внутрикостных имплантатах // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 105-летию со дня рождения профессора Е Е Платонова - М , 2006 - С 177-179 21 Шашмурина В Р , Латышев А В Функциональная характеристика жевательной системы пациентов в процессе адаптации к полным съемным протезам, фиксируемым при помощи внутрикостных имплантатов // Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск Изд-во СГМА, 2006 - №3 С 41-43 22 Воложин А И , Олесова В Н , Шашмурина В Р Патофизиологические основы лечения пациентов полными съемными протезами на внуірикостных имплантатах Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060105 (040400) - стоматология УМО-770 - М, МГМСУ, 2007 - 69 с 23. Олесова В Н., Шашмурина В.Р., Кащенко П.В. Анализ жевательной функции у пациентов в период адаптации к полным съемным протезам, фиксируемым при помощи внутрикостных имплантатов // Российский стоматологический журнал - 2007. - № 1. - С. 10 - 14. 24 Чумаченко Е Н , Шашмурина В Р , Воложин А И , Олесова В Н Математическая модель условно-съемного зубного протеза // Сб трудов 3-й 35 МНПК «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования, образование» - СПб , 2007 - Т 9 - С 221 - 222 25 Шашмурина В Р Математическое моделирование как метод планирования лечения пациентов с отсутствием зубов при помощи полных условно-съемных протезов // Математическая морфология Электронный математический и медико-биологический журнал - 2007 - Т 6 - Вып 2 - 9 с URL http //www Smolensk ru/user/sgma/MMORPH/N-14-html/cont htm Идентификационный номер 0420700004/0021 26 Шашмурина В Р Мастикащюграмма как показатель физиологического состояния жевательного аппарата в комплексной оценке результатов ортопедического лечения // Математическая морфология Электронный математический и медико-биологический журнал - 2007 - Т 6 - Вып 2 - 9 с URL http //www Smolensk ra/user/sgma/MMORPH/N-14-html/cont htm Идентификационный номер 0420700004/0022 27 Шашмурина В Р , Олесова В Н , Мушеев И Ю , Гарафутдинов Д М Критерии эффективности лечения пациентов с полным отсутствием зубов съемными протезами на внутрикостных имплантатах Методическое пособие для врачей-стоматологов - М ИПК ФМБА России, 2007 - 36 с 28 Шашмурина В Р , Правдивцев В А , Латышев А В Критерии физиологической адаптации пациентов к полным съемным протезам, фиксируемым при помощи внутрикостных имплантатов // Материалы XX съезда физиологического общества имени И П Павлова. - М «Русский врач» 2007-С 482-483 29 Шашмурина В Р , Царев В Н Динамика микробной флоры полных съемных протезов в течение адаптационного периода // Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск Изд-во СГМА, 2007 - № 2 - С 97-101 30 Шашмурина В Р , Царев В Н , Воложин А И Микробная флора протезной биопленки съемных конструкций, применяемых для лечения пациентов с полным отсутствием зубов // Cathedra - 2007 - Т 6 - № 2 - С 4 4 - 4 8 31. Шашмурина В.Р., Чумаченко Е Н., Воложин А.И Математическое обоснование применения жесткой и полулабильной фиксации полных съемных протезов на внутрикостных имплантатах // Российский стоматологический журнал - 2007. - № 5. - С 14 - 16. 32 Шашмурина В Р , Чумаченко Е Н , Олесова В Н , Воложин А И Оценка прочности характеристик условно-съемного зубного протеза // Сб материалов «XVII Петербургских чтений по проблемам прочности»-СПб ,2007 -Ч 2 , с 104 33. Шашмурина В Р., Царев В.Н. Микробиоценоз полости рта пациентов с полным отсутствием зубов после дентальной имплантации // Вестник Российского университета дружбы народов - 2007. - № 6. - С. 564 - 570. 34. Шашмурина В.Р, Воложин А.И. Изменение кровотока в процессе приспособления к зубным протезам у пациентов с полным отсутствием зубов// Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2008. № 2 - С. 12 -14. 35. Шашмурина В Р., Чумаченко Е.Н., Олесова В.Н., Воложин А.И. Принципы математического моделирования взаимодействия структур 36 костной ткани нижней челюсти с полными съемными протезами, опирающимися на внутрикостные имплантаты // Стоматология. - 2008. №1.-С. 49-56. 36. Шашмурина В Р., Олесова В.Н., Чумаченко Е.Н. Концепция планирования реабилитации пациентов с отсутствием зубов на нижней челюсти // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №1. - С. 8 - 11. 37 Шашмурина В Р., А.И.Воложин, Царев В.Н. Характеристика микробиоценоза полости рта пациентов с полным отсутствием зубов в ближайшие сроки после дентальной имплантации // Российский стоматологический журнал - 2008. - №3 - С. 28 - 33. 38 Олесова В.Н., Шашмурина В.Р., Силаев Е.В., Кузнецов А.В., Магамедханов Ю.М., Кравченко В.В., Журули Г.Н., Пименов А.Б. Динамика микроциркуляцин в слизистой оболочке протезного ложа у пациентов в период приспособления к полным съемным протезам // Российский стоматологический журнал - 2008. - №3 - С 34 - 36. 39. Пименов А.Б., Силаев Е.В, Магамедханов Ю.М., Кравченко В.В., Журули Г.Н., Олесов Е Е., Гарафутдинов Д М., Шашмурина В.Р. Эффективность коротких внутрикостных имплантатов у пациентов с атрофией челюсти // Российский стоматологический журнал - 2008. - №3. С. 6 7 - 7 1 . тк і v. iJ'_.i_.L«,l _J-K:S'
