Особенности артериального кровотока в матке у женщин на
реклама
Лучевая диагностика Особенности артериального кровотока в матке у женщин на этапе предгравидарной подготовки Î. Â. Àñòàôüåâà*, À. Â. Ïîìîðöåâ ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Êóáàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè, êàôåäðà ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè, ã. Êðàñíîäàð The features of arterial blood flow in the uterus in women on stage of pre-conceptional preparation O. V. Astaf’eva, A. V. Pomortsev Реферат Abstract Выявлены допплерометрические особенности артериального кровотока в матке у женщин на этапе предгравидарной подготовки для выбора направления диагностического поиска. Оценена экономическая эффективность предложенного способа диагностики. The Doppler features of arterial blood flow in the uterus in women on stage of pre-conceptional preparation are revealed to select the direction of the diagnostic search. The cost effectiveness of the proposed method of diagnosis is estimated. Ключевые слова: предгравидарная подготовка, артериальный кровоток, допплерометрия. Key words: pre-conceptional preparation, arterial blood, doppler. Актуальность Рост заболеваний репродуктивной системы и соматической патологии во многом определяет увеличение числа осложнений во время беременности и родов, в результате чего число нормальных родов в России снизилось до 31,1 %. Значительный рост за период с 1995 по 2006 г. акушерских осложнений в виде гестозов (12–15 %), самопроизвольных выкидышей (18–20 %) и преждевременных родов (10–12 %), гестационных пиелонефритов (13–15 %), фетоплацен- тарной недостаточности (20–25 %) во многом обусловлен отсутствием готовности организма женщины к беременности, непроведением своевременной медикаментозной коррекции патологических процессов до наступления беременности [3, 4]. Отсутствие в России государственной программы планирования и подготовки к беременности с учетом индивидуальных особенностей женского организма диктует необходимость поиска новых * Астафьева О. В. Адрес: Россия, 350063, Краснодар, ул. Седина, 4. Электронная почта: [email protected] 4 РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6 2011 Лучевая диагностика диагностических методов, позволяющих эффективно оценивать состояние репродуктивной системы [8, 9]. Одним из таких методов является трансвагинальная эхография с допплерометрией маточных и яичниковых сосудов [5–7]. Цель: выявить с помощью допплерометрии особенности артериального кровотока в матке у женщин на этапе предгравидарной подготовки для выбора направления диагностического поиска и оценки экономической эффективности. Материалы и методы В основную группу были включены женщины детородного возраста от 18 до 45 лет, обратившиеся в женские консультации за консультативно-диагностической помощью, которые планировали наступление беременности, без предварительно установленного диагноза «бесплодие». Основной клинический материал был разделен на четыре группы ретроспективно, по факту наступления или отсутствию беременности у женщин в ближайшие 6–12 мес после обследования, а также с учетом особенностей течения беременности: — первая группа (n = 60) — беременность протекала без осложнений, закончилась срочными родами; — вторая группа (n = 112) — беременность протекала с ранними и поздними осложнениями, закончилась срочными или преждевременными родами с рождением живого ребенка; — третья группа (n = 106) — беременность закончилась самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью, преждевременными родами мертвым плодом; РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6 2011 — четвертая группа (n = 72) — беременность не наступила в ближайшие 6–12 мес после обследования. Всем женщинам проводилось стандартное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза 3 раза в одном менструальном цикле: на 5–7-й, на 11–13-й и на 21–23-й день цикла. Дополнительно проводилось допплерометрическое исследование сосудов матки, с оценкой кровотока в маточных, аркуатных и радиарных артериях. Для количественной интерпретации показателей кровотока использовались максимальная систолическая скорость (МСС) и индекс резистентности (ИР). Все исследования выполнялись на УЗ-сканерах: Aloca-3500 и Philips HD-11. Последовательно получали спектрограммы кровотока в сосудах матки и проводили измерение количественных параметров в 5–6 равноамплитудных циклах [1, 2, 8]. Все выявленные УЗ-признаки у женщин в клинических группах классифицировали также на четыре группы, согласно введенному понятию «эхосиндром», который квалифицировали как совокупность УЗ-признаков, объединенных единым патогенезом. Были выделены следующие эхосиндромы: I — инфекционный, II — эндокринный, III — смешанный, IV — отсутствие типичных УЗ-признаков или нарушение адаптации. Инфекционный эхо-синдром включал следующие эхографические признаки: свободная жидкость в малом тазе во все фазы цикла; кисты эндоцервикса, наличие гиперэхогенной взвеси в просвете фолликулов, наличие гиперэхогенных 5 Лучевая диагностика включений на поверхности яичников, выявление обструкций маточных труб в виде гидросальпинксов, выявление синехий в полости матки. Эндокринный эхо-синдром включал эхографические признаки: отсутствие доминантного фолликула, отсутствие или гиповаскуляризация желтого тела; ИР желтого тела > 0,5; гиперэхогенное или изоэхогенное желтое тело; гипоэхогенный эндометрий во все фазы цикла, отсутствие дилатации цервикального канала с гипоэхогенным содержимым на 11–13-й день цикла. Смешанный эхо-синдром включал совокупность 2 эндокринных и 2 инфекционных УЗ-признаков. Отсутствие эхо-признака: УЗ-картина нормы расценивалась как болезнь адаптации. Согласно предложенной дифференцировке по эхо-синдромам, в клинических группах были получены следующие результаты (табл. 1). Òàáëèöà 1 Êîëè÷åñòâî æåíùèí ñ âûÿâëåííûìè ýõî-ñèíäðîìàìè ïî êëèíè÷åñêèì ãðóïïàì Клинические группы Эхо-синдром I (n = 60) II (n = 112) Всего III (n = 106) IV (n = 72) (n = 350) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Эндокринный 4 6,6 22 19,6 37 35,0 11 15,3 74 21,1 Инфекционный 10 16,7 68 60,7 19 17,9 8 11,1 105 30,0 Смешанный 0 0 12 10,7 48 45,2 15 20,8 75 21,4 Отсутствие эхо-признаков 46 76,7 10 8,9 2 1,9 38 52,8 96 27,5 Для оценки экономической эффективности использовался анализ «затраты – эффективность» (CEA – cost effectiveness analysis). С его помощью оценивалась величина затрат, необходимых для получения дополнительных преимуществ, которые дал предложенный нами метод выбора направления диагностического поиска с помощью комплексного эхографического исследования с обязательным исследованием маточной гемодинамики. Результаты и их обсуждение Для оценки функциональной активности и возможности секреторной трансформации эндометрия проводилось ис6 следование маточных, аркуатных и радиарных артерий. Мы отказались от интерпретации кровотока в спиральных сосудах миометрия, так как не во всех случаях смогли получить четкую спектрограмму кровотока. Наиболее четкую визуализацию маточных артерий удалось получить при поперечном сканировании в области внутреннего зева. При продольном сканировании аркуатные сосуды эхографически визуализировались как линейные структуры в верхнем слое миометрия, следующие параллельно наружному контуру органа. Радиарные артерии визуализировались только в режиме цветового допплеРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6 2011 Лучевая диагностика ровского картирования (ЦДК), как многочисленные точечные сливные локусы, расположенные в среднем слое миометрия, однако их визуализация была не на всех участках среднего слоя. Из количественных показателей были использованы МСС и ИР. По клиническим группам были получены следующие результаты. У пациенток первой группы встречались ультразвуковые инфекционные и эндокринные признаки, однако во всех 14 наблюдениях носили четко изолированный характер. В первой группе при ЦДК сосудов матки в первую фазу цикла отмечается четкая визуализация аркуатных сосудов, расположенных по наружному контуру матки, средний диаметр составляет 3–4 мм (рис. 1). Радиарные сосуды визуализируются неравномерно, не во всех участках среднего слоя миометрия. Субэндометриальный кровоток не определялся. Во второй фазе цикла аркуатные сосуды визуализировались хуже и прослеживались не по всему контуру органа, радиарные сосуды также визуализировались с прерывистым контуром. Рис. 1. Аркуатные сосуды миометрия у женщин первой группы РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6 2011 Возможно, данный факт связан с развитием периваскулярного отека накануне менструации. Количественные параметры кровотока в сосудах матки у женщин первой группы представлены на рис. 2 и 3. Исследование кровеносных сосудов в спектральном допплеровском режиме позволило констатировать значительные различия параметров кровотока в зависимости от типа исследуемого сосуда (маточная, аркуатная, радиарная артерии). Так, МСС и ИР снижаются по мере деления сосудов на более мелкие ветви. В течении менструального цикла у женщин первой группы, с произошедшей овуляцией, отмечается увеличение перфузии матки к середине второй фазы цикла. Этот процесс характеризовался повышением максимальной систолической скорости ко второй фазе цикла, при этом значения ИР снизились от 0,92 в первой фазе цикла до 0,79 во второй фазе цикла. Подобная модель изменений встречалась во всех ветвях маточных артерий. Данный характер гемодинамических изменений соответствовал нормативным параметрам. Учитывая, что в первую, вторую и третью группы входили женщины с инфекционным эндокринным и смешанными эхо-синдромами, причем, в отличие от пациенток первой группы, имели 2 и более УЗ-признака, количественные параметры кровотока в матке (МСС и ИР) носили разнонаправленный характер, что не позволяло получить статистически однородные данные. Поэтому для анализа гемодинамических изменений в сосудах матки женщин объединили не по клиническим группам, а по преобладающему эхосиндрому — эндокринному или инфек7 Лучевая диагностика -й -й -й Рис. 2. Динамика изменений показателей максимальной систолической скорости в сосудах матки у женщин первой группы ИР -й -й -й Рис. 3. Динамика изменений индекса сосудистой резистентности в сосудах матки у женщин первой группы ционному. Были выявлены следующие закономерности. При ЦДК у женщин с инфекционным эхо-синдромом было отмечено усиление сосудистого рисунка матки, преимущественно за счет увеличения диаметра ар8 куатных сосудов до 4–5 мм (рис. 4), при этом у всех пациенток отмечена равномерная визуализация радиарных сосудов на всех участках среднего слоя миометрия. Также у 40 % пациенток определялся субэндометриальный кровоток. РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6 2011 Лучевая диагностика Рис. 4. Расширение аркуатных сосудов у женщин с инфекционным эхо-синдромом При спектральной допплерометрии у женщин с инфекционным эхосиндромом отсутствовала динамика повышения МСС кровотока в маточных и аркуатных артериях от первой ко второй фазе цикла. Исходно регистрировались высокие значения МСС в маточных артериях — до 50 см/с, начиная с первой фазы цикла, ко второй фазе выравнивались, составляя 52,7 см/с, и соответ- -й -й ствовали параметрам нормы. Гемодинамическая кривая носила монофазный характер. Интересная особенность МСС получена в радиарных сосудах. Исходно высокие значения МСС в среднем 15,7 см/с в первую фазу цикла превышали норму и оставались высокими до 20,3 см/с во вторую фазу цикла, также превышая норму. Гемодинамическая кривая носила возрастающий характер (рис. 5). ИР в маточной артерии и ее ветвях в первую фазу цикла был ниже исходных значений у женщин первой группы, однако без достоверных различий. Во вторую фазу цикла наметилось еще большее снижение значений во всех ветвях, причем с достоверной (p < 0,05) разницей с первой группой (см. рис. 5, 6). Таким образом, оценка функционального состояния матки на основании изучения параметров гемодинамики в маточной артерии и ее ветвях по фазам менструального цикла при инфекционном эхо-синдроме показала усиление васкуляризации миометрия и эндомет- -й Рис. 5. Динамика изменений показателей максимальной систолической скорости в сосудах матки у женщин с выявленным инфекционным эхо-синдромом РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6 2011 9 Лучевая диагностика ИР 0,8 0,7 0,6 0,5 0,76 0,65 0,69 0,62 0,63 0,6 0,57 0,48 0,55 0,4 маточная артерия 0,3 аркуатная артерия 0,2 радиарная артерия 0,1 0 -й -й -й Рис. 6. Динамика изменений индекса сосудистой резистентности в сосудах матки у женщин с выявленным инфекционным эхо-синдромом рия при хроническом воспалительном процессе. Важно отметить, что более выраженные изменения наблюдались со стороны ИР, так как данный параметр является углонезависимым, в отличие от МСС. При ЦДК у женщин с эндокринным эхо-синдромом было выявлено снижение васкуляризации миометрия независимо от фазы менструального цикла. Аркуатные сосуды в серошкальном режиме определялись только у 30 % женщин, при этом диаметр составлял 2–3 мм (рис. 7). Визуализация радиарных сосудов была неравномерная, в 1/3 площади среднего слоя радиарные сосуды не определялись. Субэндометриальный кровоток не был зарегистрирован ни в одном наблюдении. При спектральной допплерометрии у женщин с эндокринным эхо-синдромом исходные значения МСС кровотока в маточных и аркуатных артериях в первую фазу цикла были ниже значений МСС в первой группе. 10 При этом максимальные значения в маточной артерии до 38 см/с приходились на периовуляторный период, ко второй фазе цикла вновь снижаясь. Гемодинамическая кривая носила двухфазный характер, с максимальным пиком на 11–13-й день цикла. В аркуатных и радиарных сосудах изменения МСС по фазам цикла не про- Рис. 7. Единичные аркуатные сосуды у женщин с выявленным эндокринным эхосиндромом РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6 2011 Лучевая диагностика слеживались. Низкие значения в аркуатных артериях (30,1 см/с) и в радиарных артериях (10,2 см/с) сохранялись в те- -й -й чении всего цикла. Гемодинамические кривые в обоих сосудах носили монофазный характер (рис. 8). -й Рис. 8. Динамика изменений показателей максимальной систолической скорости в сосудах матки у женщин с выявленным эндокринным эхо-синдромом ИР в маточной артерии и ее ветвях в первую фазу цикла был выше исходных значений у женщин первой группы, однако без достоверных различий. Максимальное снижение ИР в маточной артерии отмечалось в периовуляторный период, его средние значения составили 0,78. Во второй фазе цикла произошло повышение ИР, однако не дошедшее до значений первой фазы цикла. Гемодинамическая кривая носила двухфазный характер и являлась зеркальным отражением кривой показателей МСС в маточной артерии. Также отмечено повышение значений ИР во всех ветвях маточной артерии по сравнению с первой группой. Но динамики изменений значений ИР в аркуатных и радиарных сосудах по фазам цикла при эндокринном эхо-синдроме не получено. Гемодинамические кривые РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6 2011 носили монофазный характер (рис. 8, 9). При смешанном эхо-синдроме анализ гемодинамических показателей составлял наибольшую сложность, учитывая выявление как эндокринных, так и инфекционных эхо-признаков. При ЦДК у женщин со смешанным эхо-синдромом было отмечено выраженное усиление сосудистого рисунка матки как за счет увеличения диаметра аркуатных сосудов до 4–5 мм, так и за счет равномерной визуализации радиарных сосудов на всех участках среднего слоя миометрия. Также у 62 % пациенток определялся субэндометриальный кровоток. При спектральной допплерометрии у женщин со смешанным эхо-синдромом исходно регистрировались высокие значения МСС в маточных артериях — до 55–61 см/с, начиная с первой фазы цик11 Лучевая диагностика ИР -й -й -й Рис. 9. Динамика изменений индекса сосудистой резистентности в сосудах матки у женщин с выявленным эндокринным эхо-синдромом ла. Ко второй фазе сохранялись высокие показатели перфузии органа, а средние значения МСС составляли 60,7 см/с, что значительно превышало параметры нормы. Гемодинамическая кривая носила слабо возрастающий характер, с отсутствием пиков, соответствующих фазам цикла. В аркуатных сосудах регистрировались высокие значения МСС (до 48 см/с), начиная с первой фазы цикла, ко второй фазе цикла сохранялись высокие показатели перфузии органа, средние значения МСС превышали параметры нормы, достигая 51,2 см/с. В радиарных сосудах в первую фазу цикла значения МСС достигали 16,2 см/с, превышая норму, и оставались высокими (до 21,7 см/с) во вторую фазу цикла. Гемодинамическая кривая носила возрастающий характер (рис. 10). Субэндометриальный кровоток выявлялся при ЦДК в виде цветовых локусов по контуру полости матки, наибольшее количество локусов реги12 стрировалось в нижней трети полости и в зоне перешейка. При спектральной допплерометрии значения МСС составили 11,2 см/с и не изменялись в течении менструального цикла. Гемодинамическая кривая носила монофазный характер (рис. 11). ИР в субэндометриальных сосудах составил 0,58 и также не изменялся по фазам цикла. ИР в маточной артерии и ее ветвях в первую фазу был ниже исходных значений у женщин первой группы и пациенток с выявленным инфекционным эхосиндромом без достоверных различий. Во вторую фазу наметилось еще большее снижение значений во всех ветвях, причем с достоверной разницей (p < 0,05). У пациенток второй, третьей и четвертой групп с отсутствием эхо-признаков (n = 50) все допплерометрические показатели кровотока в маточных артериях и ее ветвях соответствовали параметрам нормы и не отличались от таковых в первой группе. Для выявления скрытых РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6 2011 Лучевая диагностика -й -й -й Рис. 10. Динамика изменений показателей максимальной систолической скорости в сосудах матки у женщин с выявленным смешанным эхо-синдромом ИР -й -й -й Рис. 11. Динамика изменений индекса сосудистой резистентности в сосудах матки у женщин с выявленным смешанным эхо-синдромом изменений маточной гемодинамики в данной группе мы использовали функциональную нагрузочную пробу. После проведения исследования кровотока в горизонтальном положении пациентке предлагалось встать, повторное измереРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6 2011 ние гемодинамических параметров осуществлялось в положении стоя. Такую же пробу проводили в первой группе для сравнения результатов. При изменении положения тела происходит повышение внутриматочного 13 Лучевая диагностика давления, при этом у пациенток первой группы за счет умеренной компрессии внутриматочных сосудов отмечалось повышение ИР в аркуатных и радиар- ных сосудах, значения соответственно составили 0,89 и 0,78 в первую фазу цикла, а 0,79 и 0,70 — во вторую фазу цикла (рис. 12). ИР -й -й -й Рис. 12. Динамика изменений индекса сосудистой резистентности в сосудах матки у женщин первой группы после проведения функциональной пробы При этом значения ИР маточных артерий оставались неизмененными. Гемодинамические кривые во всех сосудах носили слабоубывающий характер. В четвертой группе пациенток отмечена парадоксальная реакция на проведение пробы у 32 (64 %) пациенток. В первую фазу цикла определялось уменьшение значений ИР аркуатных и радиарных сосудов до 0,80 и 0,69 соответственно и во вторую фазу цикла — до 0,70 и 0,64. У 18 (36 %) пациенток реакция на функциональную пробу отсутствовала и значения ИР в аркуатных и радиарных артериях оставались без изменений. Оценка функционального состояния матки на основании изучения параметров гемодинамики в маточной артерии и ее ветвях по фазам менструального 14 цикла при инфекционном эхо-синдроме показала усиление васкуляризации миометрия и эндометрия при воспалительном процессе. Причем важно отметить, что более выраженные изменения наблюдались со стороны ИР, так как данный параметр является углонезависимым, в отличие от МСС. При эндокринном эхо-синдроме в связи с дисгормональными сдвигами показатели перфузии органа уменьшались. При смешанном эхо-синдроме наблюдалось усиление перфузии органа, однако с монотонными значениями МСС и ИР. У женщин с отсутствием эхопризнаков патологии при проведении допплерометрии все гемодинамические параметры соответствовали нормальным значениям. Однако при выполРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6 2011 Лучевая диагностика нении функциональной пробы, с изменением положения тела пациентки, выявлялись два типа реакции гемодинамического русла матки. Первый тип: парадоксальная реакция со снижением значений ИР, что, возможно, связано с открытием артериовенозных миометральных анастомозов и усилением васкуляризации органа при повышении внутриматочного давления. Второй тип характеризовался отсутствием реакции на пробу, что, возможно, связано с фиброзированием стенки миометральных сосудов и снижением вазоконстрикторной функции. Однако достоверных различий между значениями ИР до и после проведения пробы не получено. Выделение эхо-синдромов с оценкой артериального кровотока в матке необходимо для выбора направления диагностического поиска. При инфекционном эхо-синдроме приоритетным является проведение ПЦР-диагностики урогенитальных и ИФА TORCH-инфекций, выполнение бактериальных посевов мочи, мазков на флору из уретры и цервикального канала, со слизистой зева и носоглотки. Обязательны консультации инфекциониста, уролога, оториноларинголога; параллельное обследование полового партнера. При обструкции маточных труб — выполнение лапароскопии. По результатам обследований у 82 % женщин выявлены генитальные и экстрагенитальные очаги инфекции. Проведена хирургическая и медикаментозная коррекция патологии. Сократилось время обследования пациенток с 3–6 до 1–3 мес. При эндокринном эхо-синдроме приоритетным является исследование гормонального статуса (половые горРАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6 2011 моны, пролактин, гормоны щитовидной железы), необходимо проводить рентгенографию турецкого седла и получить консультацию эндокринолога. По данным обследований у 88 % женщин диагностирована эндокринопатия. Проведена хирургическая и медикаментозная коррекция выявленной патологии. Время обследования пациенток сократилось с 3–12 до 1–6 мес. При отсутствии эхо-признака, при котором УЗ-картина соответствовала норме, приоритетным является исследование адаптационно-регуляторных систем организма женщин (вариационная пульсометрия со спектральным анализом сердечного ритма, проба на феномен сердечно-дыхательного синхронизма, допплерометрия сосудов малого таза с проведением функциональных нагрузочных тестов). Таким образом, УЗИ с допплерометрией артериальных сосудов матки должно стать стартовой методикой в алгоритме предгравидарной подготовки для выбора оптимального направления диагностического поиска, что позволит уменьшить временные и материальные затраты на выявление фактора бесплодия и проведение лечебных мероприятий. Список литературы 1. Озерская И. А. Эхография в гинекологии. М.: МЕДИКА, 2005. 292 с. 2. Трансвагинальный цветовой допплер / Под ред. А. Курьяка, А. Михайлова, С. Купешич. СПб.: Петрополис, 2001. С. 110–121. 3. Серов В. Н., Кира Е. Ф. Гинекология: Руководство для врачей. М.: Литтерра, 2008. 840 с. 4. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Не оперативная гинекология. М.: Медицина. 1999. С. 157–238. 15 Лучевая диагностика 5. Зыкин Б. И., Медведев М. В. Допплерография в гинекологии. 1-е изд. М.: РАВУЗДПГ; Реальное время, 2000. 152 с. 6. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Белоцерковцева Л. Д. Трансвагинальная эхография: Атлас. М.: Медицина, 2001. 154 с. 7. Флейшер А., Мэннинг Ф., Дженти Ф. и др. Эхография в акушерстве и гинекологии (теория и практика). М.: Изд. дом «Видар-М», 2004. 592 с. 16 8. Bourne T. H. Transvaginal color Doppler in gynecology // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1991. V. 1. № 5. P. 359– 373. 9. Schurz B., Schon H. J., Wenzl R. Endovaginal Doppler flow measurements of the ovarian artery in patiens with a normal menstrual cycle and with polycystic ovary syndrome during in vitro fertilization // J. Clin. Ultrasound. 1999. V. 21. № 1. P. 19–24. РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 6 2011
