АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ПОЖИЛЫХ. СОВРЕМЕННЫЕ

Артериальная гипертензия одно из наиболее
распространенных
заболеваний у пожилых
пациентов. Частота
встречаемости ее в общей
популяции составляет 30-45%,
а в старших возрастных
группах увеличивается до 70%.
Причиной повышения АД в пожилом возрасте
являются возрастные изменения сердечнососудистой системы, сопровождающиеся
потерей эластичности стенок артерий за счет
уменьшения содержания эластических
волокон в мышечном слое артерий и
отложением в них коллагена,
гликозаминогликанов, кальция, а также
изменениями в почках, характеризующиеся
склерозом клубочков, снижением почечного
кровотока, скорости клубочковой фильтрации,
функции канальцевого аппарата и
повышением активности ренина и
натрийуретического пептида . Эти факторы
также определяют высокую чувствительность
к соли у пожилых больных.
Характерной особенностью
АГ у пожилых является ее
развитие в сочетании с
другими заболеваниями
внутренних органов:
ишемической болезнью
сердца, сахарным
диабетом, хронической
обструктивной болезнью
легких.
В старших возрастных
группах чаще, чем у
молодых, отмечается
гипертрофия левого
желудочка, сердечное
ремоделирование,
развитие диастолической,
а затем и систолической
дисфункции.
У пожилых больных часто
наблюдается снижение функции
печени и почек (может повышать
токсичность стандартно принимаемых
доз лекарственных препаратов), а
также постуральная и
постпрандиальная гипотония. У этой
категории больных часто встречается
гипертония «белого халата» и
повышенная лабильность АД.
У лиц старше 65 лет
приблизительно в 2/3 случаев
диагностируется
изолированная систолическая
артериальная гипертензия
(ИСАГ).
Результаты РКИ свидетельствуют о
том, что АГТ снижает риск ССО и
смертности у пожилых больных с
систоло-диастолической АГ и
ИСАГ. У пациентов пожилого и
старческого возраста уровень САД
является более сильным
прогностическим признаком
развития ССО, чем уровень ДАД.
В июне 2013 г. на Ежегодной
европейской конференции по
артериальной гипертонии были
представлены новые рекомендации по
ее лечению, созданные Европейским
обществом по гипертонии (ЕОГ, ESH) и
Европейским обществом кардиологов
(ЕОК, ESC). Они являются
продолжением рекомендаций от 2003 и
2007 гг., обновленных и дополненных в
2009 г.
Лечение следует
начинать с изменения
образа жизни, включая
ограничение потребления
поваренной соли и
снижение веса (5-10% от
исходного).
У пожилых лиц (60 лет и
старше) показатели СКФ в
пределах
2
60–89 мл/мин/1,73 м без
факторов риска ХБП
расцениваются как
возрастная норма.
Ста
дия
Описание
СКФ,
мл/мин/1,73
м2
1
Признаки нефропатии, СКФ в пределах
нормы
> 90
2
Признаки нефропатии, начальное
снижение СКФ
60 – 89
3
Умеренное снижение СКФ
30 – 59
4
Выраженное снижение СКФ
15 – 29
5
Терминальная хроническая почечная
недостаточность
< 15
У больных АГ пожилого и старческого
возраста моложе 80 лет, может быть
целесообразным снижение САД до <140
мм рт.ст., в то время как у пациентов
старческого возраста с ослабленным
состоянием здоровья целевые значения
САД следует выбирать в зависимости от
индивидуальной переносимости.
У лиц старше 80 лет с
исходным САД ≥160 мм рт.ст.
рекомендуется снижать САД
до 140 – 150 мм рт.ст., при
условии, что они находятся
в удовлетворительном
состоянии физического и
психического здоровья
У больных с дисциркуляторной
энцефалопатией II-III степени,
перенесших инсульт с
выраженными остаточными
явлениями возможно снижение
САД до 140-150 мм рт.ст.
Целевое САД у больных
пожилого возраста
составляет < 140 мм рт.ст.,
однако не рекомендуется
резко снижать АД,
целесообразно использовать
схему этапного
(ступенчатого) снижения.
Неоходимо также учитывать
нижнюю границу АД (110115/70-75 мм рт.ст.), во
избежания
развития/усугубления
кардиальной и церебральной
ишемии.
При лечении АГ у пациентов
пожилого возраста могут быть
рекомендованы и применимы
все группы препаратов, но
предпочтительны ИАПФ/БРА,
АК и ТД. У пациентов с ИСАГ
предпочтительны АК и ТД.
Как и в предыдущих, в рекомендациях
ESH/ESC 2013 г. поощряется применение
комбинаций из фиксированных доз двух
антигипертензивных препаратов в одной
таблетке у пациентов с высоким риском
сердечно–сосудистых осложнений, так как
уменьшение числа таблеток, которые
ежедневно должен принимать пациент,
улучшает приверженность лечению
(которая при АГ, к сожалению, низка) и
улучшает контроль АД.
Преимущества использования комбинации
фиксированных доз заключается в лучшем
органопротективном действии и
уменьшении риска осложнений;
сокращении количества принимаемых
таблеток. Фиксированные комбинации
гипотензивных препаратов всегда дешевле
и доступнее, чем сумма входящих в эту
комбинацию препаратов, что позволяет
повысить приверженность больных
пожилого возраста лечению.
Цель настоящего исследования:
Изучить возможности
деремоделирования сердца у лиц
пожилого и старческого возраста с
артериальной гипертонией на фоне
комбинированной гипотензивной
терапии: иАПФ с диуретиком
(периндоприла и индапамида) и иАПФ
с антагонистом кальция (лизиноприла
и амлодипина).
Всего обследовано 147 больных с АГ за период с
2011 по 2013 годы. Отбор больных в исследование
проводился по следующим критериям включения:
подтверждение у больного эссенциальной АГ II - III
стадии и/или ишемической болезнью сердца (ИБС)
со стабильным I-III ФК стенокардии, наличие
гипертрофии миокарда ЛЖ (ГЛЖ) по данным
электрокардиографии (признак Соколова-Лайона
больше 38 мм, корнельское произведение больше
2440 мм х мс) или ЭхоКГ (ИММЛЖ больше 125
г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин), отсутствие
регулярного приема гипотензивных препаратов до
начала исследования.
Из исследования были исключены 55 пациентов,
подпадающие под следующие критерии исключения:
возраст пациента менее 60 лет, наличие признаков
перенесенного инфаркта миокарда или инсульта, ХСН
IV-го функционального класса по NYHA, выявление у
больного сопутствующей патологии, требующей
постоянной медикаментозной коррекции
(декомпенсированные пороки сердца, почечнопеченочной недостаточность, злокачественная опухоль,
аутоиммунные заболевания, злоупотребление
алкоголем и т д.), непереносимость намеченных для
терапии препаратов, участие пациента в любом другом
активном исследовании, несогласие пациента на
участие в исследовании или отказ от участия в нем на
любом этапе.
Продолжили исследование 80
пациентов с АГ различной степени
риска сердечно-сосудистых
осложнений (23 мужчин и 57
женщин) в возрасте от 60 до 86 лет
(средний возраст 72,4 ± 6,5 лет,
медиана – 72 года, квартили 69,5 и
76 лет). Длительность заболевания
составила 19,6±6,8 лет.
Включенные в исследование больные
относились к группам высокого и очень
высокого риска развития сердечно-сосудистых
осложнений. У 6 (7,5 %) пациентов имело место
II степень АГ, III степень АГ – у 72 (92,5 %). У
60 пациентов (75,0 %) выявлено сочетание АГ с
ИБС, у 2 (2,5 %) - с СД, у 16 (20%) – АГ с ИБС и
СД. Изолированная систолическая гипертония
выявлена у 35 пациентов (44%). Длительность
гипертонии составила 19,6±6,8 лет. Индекс
массы тела у мужчин и женщин составлял
28,1±2,17 и 28,1±3,54 соответственно (р=0,92).
нолипрел
экватор
контроль
29
27
24
Возраст,
лет
Длительно
сть АГ, лет
Пол (м/ж),
n
ИМТ, кг/м2
74,2±7,22
70,9±5,72
18,7±6,23
САД при
поступлен
ии,
мм.рт.ст
ДАД при
поступлен
ии,
мм.рт.ст
Число, n
рнэ
рнк
рэк
71,8±6,17
0,07
0,19
0,62
21,7±6,66
18,3±7,44
0,082
0,86
0,094
9/20
9/18
5/19
27,7±2,54
27,7±3,53
29,0±3,45
0,96
0,11
0,20
172±10,5
181,2±10,9 172,1±12,6
0,002
0,97
0,008
86,9±10,8
92,9±13,4
0,066
0,39
0,306
89,4±10,4
Пациенты были рандомизированы на
три группы: I гр. - получала нолипрел
(комбинация периндоприла аргинина и
индапамида), II гр.- принимала
препарат экватор (комбинация
лизиноприла и амлодипина), III гр.контрольная, получала другую
гипотензивную терапию (диротон,
престариум, энап в сочетании с бетаблокатором- конкор).
У обследованных пациентов пожилого
и старческого возраста наблюдались
следующие геометрические модели
ЛЖ: концентрическое
ремоделирование (КРЛЖ) – 30 (37,5%)
пациентов, концентрическая
гипертрофия (КГЛЖ) – 36 (45,0%) и
эксцентрическая гипертрофия (ЭГЛЖ)
- 14 (17,5%).
Изменение ММЛЖ до и после лечения
Группы больных в
зависимости от
проводимой терапии
Нолипрел
Экватор
контроль
Тип ремоделирования
левого желудочка
До лечения
Через 6 месяцев
лечения
±,
t, p
КГЛЖ
n=10
ЭГЛЖ
n=5
240,5±63,51
219,6±60,91
276,4±21,78
256,6±17,4
20,9±5,84
t=11,3 p=0,00
19,8±8,52
t=5,2 p=0,0065
КРЛЖ
n=14
204,4±19,7
175,4±28,5
28,9±26,23
t=4,1 p=0,0011
КГЛЖ
n=16
ЭГЛЖ
n=3
252,3±37,98
237,4±37,8
298,7±29,26
280±26,45
14,9±6,53
t=9,1 p=0,00
18,7±8,14
t=3,96 p=0,057
КРЛЖ
n=8
207,4±28,5
191,3±26,56
16,1±8,25
t=5,5 p=0,0009
КГЛЖ
n=10
236,4±39,86
223,7±39,86
12,7±9,79
t=4,1 p=0,0027
ЭГЛЖ
n=6
274,8±24,5
261,3±21,37
13,5±5,68
t=5,8 p=0,0021
КРЛЖ
n=8
218,5±15,71
206,3±15,50
12,25±2,6
t= 13,3 p=0,00
Практически во всех подгруппах динамика оказалась
достоверной. Среднее значение величины динамики во
всех случаях было положительной (ММЛЖ за 6
месяцев уменьшилась). Так, в группе пациентов,
получавших нолипрел, величина динамики показателя
составила 28,9±26,23 (при типе ремоделирования
КРЛЖ), 20,9±5,84 (КГЛЖ) и 19,8±8,52 (при ЭГЛЖ).
Подобная закономерность отмечается и в группе
пациентов, получавших экватор. Вместе с тем, следует
отметить, что достоверной и положительной
динамикой характеризуется показатель ММЛЖ и в
группе контроля. Однако из данных таблицы видно, что
величина динамики показателя в разных группах
различна: наименьшая динамика отмечается в группе
контроля при типе ремоделирования КГЛЖ (12,7±9,79)
и КРЛЖ (12,25±2,6), а наибольшая – в группе
пациентов с типом ремоделирования КРЛЖ и КГЛЖ,
получавших нолипрел.
Группы больных в
зависимости от
проводимой терапии
Тип
ремоделирования
левого желудочка
До лечения
Через 6 месяцев
лечения
±,
t, p
130,5±17,05
117,5±14,60
Нолипрел
КГЛЖ
n=10
12,96±3,52
t=11,7 p= 0,00
ЭГЛЖ
n=5
135,9±15,0
121,6±15,6
14,3±3,96
t=8,1 p=0,0013
КРЛЖ
n=14
110,2±5,56
102,5±4,67
7,7±2,1
t=13,5 p= 0,00
КГЛЖ
n=16
ЭГЛЖ
n=3
КРЛЖ
n=8
127,96±9,32
117,9±9,9
134,5±10,82
126,7±10,26
108,6±5,25
101,9±2,64
10,0±5,02
t=7,98 p=0,00
7,8±3,69
t=3,7 p=0,066
6,69±3,22
t=5,9 p=0,0006
КГЛЖ
n=10
125,4±12,50
119,3±12,33
6,07±1,63
t=11,77 p=0,00
ЭГЛЖ
n=6
141,0±12,43
135,0±12,05
5,99±1,70
t=8,6 p=0,0003
КРЛЖ
n=8
110,3±6,90
105,0±5,35
5,3±4,35
t=3,4 p= 0,011
Экватор
контроль
Среднее значение величины динамики во всех
случаях было положительной (ИММЛЖ за 6
месяцев уменьшился). Наибольшим значением
средней величины динамики характеризуются
пациенты в группе нолипрел, подгруппе ЭГЛЖ:
показатель уменьшился в среднем на 14,3±3,96
(р=0,0013). Изменение показателя в группах
пациентов, получавших нолипрел и экватор,
оказались схожими. В контрольной группе
динамика показателя оказалась минимальной во
всех трех подгруппах.


Величина обратной динамики показателя
ММЛЖ под влиянием терапии в разных группах
различна: наименьшая динамика отмечается в
группе контроля, а наибольшая – в группе
пациентов, получавших нолипрел (при типе
ремоделирования КРЛЖ и КГЛЖ).
Практически во всех подгруппах обратная
динамика ИММЛЖ оказалась достоверной, но
наибольшим значением средней величины
динамики характеризуются пациенты,
получавшие нолипрел в подгруппе ЭГЛЖ.


Фиксированные комбинации ИАПФ и диуретика
и ИАПФ с антагонистом кальция у пациентов
пожилого и старческого возраста с высоким
риском ССО оказывают благоприятное влияние
на процессы ремоделирования левого
желудочка.
Наилучшее действие на обратное развитие
ремоделирования сердца у больных пожилого и
старческого возраста оказывает комбинация
иАПФ и диуретика.
Благодарю за внимание!