Новое в лечении артериальной гипертензии: подводя итоги

ZU_2010_02.qxd
02.02.2010
19:13
Page 21
Итоги года. Мнение специалиста
Новое в лечении
и
г
о
т
и
я
д
о
в
д
о
п
:
и
и
з
н
е
т
р
артериальной гипе
стал годом пересмотра рекомендаций Европейского общества гипертензии (European Society
of Hypertension – ESH) и Европейского общества кардиологии (European Society of Cardiology – ESC)
2007 г. по лечению артериальной гипертензии (АГ). С просьбой прокомментировать новый документ,
а также рассказать о других наиболее значимых достижениях прошедшего года в области лечения АГ
мы обратились к научному руководителю отдела симптоматических гипертензий ННЦ «Институт кардиологии
им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктору медицинских наук, профессору Юрию Николаевичу Сиренко.
2009
? смотр рекомендаций ESH/ESC 2007 г.?
С какой целью был осуществлен пере
– С 2007 по 2009 год накопилось доста
точно данных завершившихся в этот пери
од клинических исследований, которые не
могли остаться незамеченными. Кроме то
го, был сделан ретроспективный анализ
некоторых крупных исследований, резуль
таты которых стали в свое время темой бур
ных дискуссий в медицинском сообществе.
С целью информирования специалистов
о результатах этой аналитической работы,
а также для исключения неверной трактов
ки результатов новых и уже известных
исследований был осуществлен пересмотр
рекомендаций 2007 г., которые, однако,
остались в силе. В новом документе рас
смотрен ряд важных моментов, в частности
методы оценки риска у пациентов с АГ,
сроки начала антигипертензивной тера
пии, целевые уровни артериального давле
ния (АД), методы лечения АГ и др.
Подчеркивается приоритетная роль
в повседневной клинической практике
простых доступных методов оценки состо
яния пациентов, которые должны исполь
зоваться у всех больных: УЗИ, ЭКГ и т. д.
При этом отдается должное значению та
ких показателей, как гипертрофия левого
желудочка, микроальбуминурия, утолще
ние комплекса интима–медиа сонных арте
рий, скорость клубочковой фильтрации,
клиренс креатинина, изменения которых
свидетельствуют о поражении органов
мишеней.
Тот факт, что больные с АГ с признаками
поражения органовмишеней относятся
к категории пациентов высокого риска,
был подтвержден в ряде клинических ис
следований, завершившихся в период
20072009 гг., и в новом документе в оче
редной раз сделан на этом акцент. В част
ности, результаты завершившихся иссле
дований подтвердили, что определенные
изменения всего лишь одного из вышеупо
мянутых параметров указывают на то, что
риск развития сердечнососудистых ослож
нений (ССО) у пациента с АГ в течение
ближайших 10 лет составляет 20% и выше.
На сегодня остается открытым вопрос,
насколько это утверждение правомочно по
отношению к пациентам с высоким нор
мальным АД, значения которого находятся
в интервале 130/80140/90 мм рт. ст. Резуль
таты анализа проведенных исследований
показывают, что у таких больных наличие
признаков субклинического поражения
органовмишеней, выявленных лабора
торноинструментальным методом, при
отсутствии других факторов риска не при
водит к значимому повышению риска раз
вития ССО. В то же время наличие хотя бы
одного дополнительного фактора риска,
например метаболического синдрома, у та
кого пациента является веским аргументом
для того, чтобы отнести его к категории
высокого риска.
Следующий вопрос – насколько регресс
поражения органовмишеней у пациентов
высокого риска с АГ ассоциируется с улуч
шением прогноза – также нельзя считать
закрытым, несмотря на то что в последние
годы получены доказательства наличия
такой корреляционной связи. Эксперты
указывают на тот факт, что в некоторых
исследованиях, в частности ONTARGET,
значительное снижение уровня микроаль
буминурии с помощью комбинированной
антигипертензивной терапии не реализо
валось в клинические результаты. При
этом отмечается, что результаты, получен
ные у такого небольшого количества паци
ентов с микроальбуминурией (в исследова
нии ONTARGET они составляли всего 5%
от общего количества участников), не поз
воляют сделать обобщающих выводов и
тем более экстраполировать их на всех
больных данной категории.
? посвященный лечению пациентов с АГ?
Какие дополнения внесены в раздел,
– Тактика по отношению к пациентам
с АГ определенных категорий несколько
изменилась, и сегодня в ряде случаев от
врача требуется не только четкое исполне
ние рекомендаций, но и умение принимать
самостоятельные решения. Это касается,
в частности, пациентов высокого риска
с высоким нормальным АД.
Если в более ранних формулировках ука
зывалось на необходимость дополнительно
го снижения АД у таких пациентов, то се
годня в связи с отсутствием четких доказа
тельств, свидетельствующих о пользе дан
ной тактики, вопрос поставлен несколько
иначе. Эксперты подчеркивают, что иссле
дования, на основании результатов которых
ранее был сделан вывод о целесообразности
дополнительного снижения АД, не были
специально спланированы для пациентов
с высоким нормальным АД, в связи с чем
данная рекомендация имеет достаточно
слабый уровень доказательности.
Это утверждение относится, в частнос
ти, к исследованиям, в которых были полу
чены доказательства пользы дополнитель
ного снижения АД у больных ишемичес
кой болезнью сердца (ИБС). Поскольку
у многих пациентов с ИБС до включения
в эти исследования АГ являлась частично
контролируемой, то нельзя утверждать, что
они изначально принадлежали к категории
больных с высоким нормальным АД. Сле
довательно, клинические результаты анти
гипертензивной терапии у таких пациентов
нельзя экстраполировать на больных, у ко
торых АД действительно находится в ин
тервале 130/80140/90 мм рт. ст.
? прежними?
Однако целевые уровни АД остались
– Целевые уровни АД, действительно,
не изменены, однако они критично пе
ресмотрены с учетом того, что жесткие
целевые цифры (<130/80 мм рт. ст.), кото
рые были определены для пациентов с са
харным диабетом, метаболическим син
дромом и перенесших ССО, не были
достигнуты практически ни в одном круп
ном исследовании.
Этот вопрос остается спорным, даже когда
речь идет о пациентах, перенесших инсульт,
для которых была доказана польза дополни
тельного снижения АД в исследовании
PROGRESS. Поводом для сомнений яви
лись результаты более нового исследования
PROFESS, в котором не было доказано вли
ние данной тактики на клинические исходы.
В связи с этим в разделе, посвященном лече
нию пациентов высокого риска, появилась
ремарка о том, что уровень 140/90 мм рт. ст.
у таких больных следует рассматривать в ря
де случаев как более предпочтительный.
Исключением являются только пациенты
с поражением почек, для которых решение
этого вопроса звучит однозначно: «Чем ни
же, тем лучше».
? врача о целесообразности дополнитель
На чем должно основываться решение
ного снижения АД у пациентов с АГ высоко
го риска?
– В таких ситуациях большую роль игра
ет опыт врача, принимающего решение. Во
всяком случае, тактика ведения пациентов
с высоким нормальным АД теперь должна
быть более осторожной, поскольку на се
годня исследователи пришли к выводу, что
чрезмерное снижение АД у таких больных
может увеличивать количество ССО по ти
пу Jкривой. Такой вывод был сделан при
проведении тщательного ретроспективно
го анализа крупных клинических исследо
ваний, в частности ONTARGET, INVEST,
VALUE.
? ной антигипертензивной терапии?
Какая роль отводится комбинирован
– В новом документе подчеркивается,
что применение комбинированной тера
пии является главным условием эффектив
ного контроля АД у большинства пациен
тов. При этом использование фиксирован
ных комбинаций в начале лечения сегодня
считается одним из путей формирования
приверженности пациентов к лечению.
Следует отметить, что в последнем пе
ресмотре рекомендаций по лечению АГ для
комбинированной антигипертензивной те
рапии вместо 6 антигипертензивных пре
паратов предложено использовать только 4:
ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (ИАПФ), блокаторы рецепто
ров ангиотензина II (БРА), антагонисты
кальция (АК) и диуретики.
? рассматриваются
Означает ли это, что бетаблокаторы
теперь как менее
предпочтительные препараты для стартовой
антигипертензивной терапии?
– Бетаблокаторы попрежнему остают
ся в первой линии терапии больных с АГ.
Эффективность этих препаратов доказана
для многих категорий пациентов с АГ,
в том числе для больных высокого риска:
перенесших инфаркт миокарда, с сердеч
ной недостаточностью и др.
? ности в лечении больных с АГ?
Появились ли в 2009 г. новые возмож
– В 2009 г. появились сообщения о неко
торых альтернативах медикаментозного ле
чения АГ. Например, получены данные
о высокой антигипертензивной эффектив
ности представителей класса прямых инги
биторов ренина, сопоставимой с эффек
тивностью препаратов, использующихся
сегодня в первой линии терапии. Согласно
современным рекомендациям прямые
ингибиторы ренина можно применять
только в составе комбинированной анти
гипертензивной терапии. Исследования
же, в которых изучается влияние моно
терапии такими препаратами на жесткие
конечные точки, на сегодня не завершены.
На современном этапе стоит вопрос об
использовании в клинической практике
тройных фиксированных антигипертен
зивных комбинаций, которые уже заре
гистрированы на рынках некоторых стран.
Сегодня обсуждается перспективность ком
бинации БРА/ИАПФ + АК + диуретик.
Изучаются также возможности создания и
применения фиксированных комбинаций
антигипертензивных препаратов и статинов.
В 2009 г. на ежегодной научной сессии
Американского колледжа кардиологов бы
ли доложены результаты использования
пятикомпонентного препарата, включив
шего 3 антигипертензивных лекарствен
ных средства, статин и ацетилсалициловую
кислоту. Таким образом, нельзя исключать,
что при получении доказательств о доста
точной безопасности подобных «политаб
леток», в состав которых входят препараты
с разной фармакокинетикой и фармако
динамикой, использование многокомпо
нентных фиксированных комбинаций ста
нет одним из перспективных направлений
профилактики различных осложнений
у пациентов с АГ определенных категорий.
Также в прошлом году появились публи
кации о создании вакцины против АГ.
Предварительные результаты свидетель
ствуют о ее эффективности и достаточно
хорошей переносимости. Однако в этом
направлении остается еще много неиз
ученных вопросов, в частности в отноше
нии долгосрочности получаемого эффекта.
Следующее интересное направление, ко
торое сегодня разрабатывается, – использо
вание инструментальных методов лечения
АГ. Это направление особенно актуально для
пациентов с рефрактерной АГ. В прошедшем
году группа швейцарских ученых представи
ла результаты использования метода симпа
тической денервации почечных артерий
с целью снижения АД у больных данной
категории. Позитивные результаты этого
исследования стали поводом для того, чтобы
говорить о перспективах использования
данного метода в амбулаторных условиях.
? украинских врачей и пациентов явля
Одним из важных итогов 2009 г. для
ются предварительные результаты реализа
ции 10летней программы профилактики и
лечения АГ в нашей стране…
– Действительно, те уроки, которые
мы извлекли, работая над этим проектом,
для нас очень важны. Реализация же всех
поставленных задач требует гораздо
большего времени, усилий и серьезной под
держки со стороны общества и государства.
Возможно, если не наступивший год, то
следующий все же станет годом воплоще
ния хотя бы части задуманного – мы все на
это надеемся, поскольку наличие перспек
тивы всегда поддерживает желание идти
вперед.
Подготовила Наталья Очеретяная
www.healthua.com
З
У
21