ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÈÌÌÓÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÌÎÍÈÒÎÐÈÍà ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÐÅÃÅÍÅÐÀÖÈÈ ÊÎÑÒÍÎÉ ÒÊÀÍÈ Î.Â. Áåðäþãèíà Ñâåðäëîâñêàÿ îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 1, ãëàâíûé âðà÷ çàñëóæåííûé âðà÷ ÐÔ Å.Â. Ñàìáîðñêèé ã. Ñâåðäëîâñê Ââåäåíèå. Øèðîêîå âíåäðåíèå â ïðàêòèêó ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ ñ êîñòíî-ñóñòàâíîé ïàòîëîãèåé îñëîæíÿåòñÿ íåðåøåííûìè âîïðîñàìè êîíòðîëÿ è ïðîãíîçèðîâàíèÿ íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê çàìåäëåííàÿ êîíñîëèäàöèÿ, ðåçîðáöèÿ, íåçàâåðøåííîå ñðàùåíèå êîñòíîé òêàíè è äðóãèõ. Ïðåæäå âñåãî, ýòî îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî íàèáîëåå øèðîêî äëÿ îöåíêè ïåðcïåêòèâ îñòåîãåíåçà èñïîëüçóþò ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû, îòëè÷àþùèåñÿ íèçêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ôîðìèðîâàíèÿ ðåãåíåðàòà, è ãèñòîëîãè÷åñêèå ìåòîäû, èìåþùèå îãðàíè÷åíèÿ äëÿ øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ [7]. Ñâîè ïðåèìóùåñòâà äëÿ ðåøåíèÿ ýòèõ çàäà÷ ïîêàçàë ëàáîðàòîðíûé ìîíèòîðèíã, êîòîðûé ðàíåå èñïîëüçîâàëñÿ â äðóãèõ îáëàñòÿõ ìåäèöèíû [6, 10].  1983 ãîäó Þ.Ì. Çàðåöêàÿ ââîäèò ïîíÿòèå «èììóíîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã» [3], ïîñëå ÷åãî íåêîòîðûå ñïåöèàëèñòû ñòàëè èñïîëüçîâàòü èììóíîëîãè÷åñêèå ëàáîðàòîðíûå òåñòû äëÿ êîíòðîëÿ çà ðåçóëüòàòàìè ëå÷åíèÿ è ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ó áîëüíûõ ñ ïîâðåæäåíèÿìè ëîêîìîòîðíîé ñèñòåìû [1, 5]. Íà ñîâðåìåííîì ýòàïå èììóíîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã ýòî ñèñòåìà ñáîðà, îáðàáîòêè, õðàíåíèÿ è ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôîðìàöèè îá èçìåíåíèÿõ èììóíîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà èëè îòäåëüíûõ åãî ýëåìåíòîâ, íàïðàâëåííàÿ íà èíôîðìàöèîííîå îáåñïå÷åíèå óïðàâëåíèÿ, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò ñóäèòü î ñîñòîÿíèè ïàöèåíòà â ëþáîé ìîìåíò âðåìåíè è ìîæåò îáåñïå÷èòü ïðîãíîç åãî ðàçâèòèÿ. Îíà ïîçâîëÿåò ðåãèñòðèðîâàòü è îöåíèâàòü äèíàìèêó âîññòàíîâèòåëüíîãî ïðîöåññà, ïðîãíîçèðîâàòü è â ðàííèå ñðîêè âûÿâëÿòü îñëîæíåíèÿ, à òàêæå äàåò âîçìîæíîñòü ðàçðàáàòûâàòü ïðåäëîæåíèÿ ïî ëå÷åíèþ áîëüíîãî è äåëàòü çàêëþ÷åíèÿ îá ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ. 62 3(41) 2006 Ìàòåðèàë è ìåòîäû Äëÿ îïðåäåëåíèÿ óñëîâèé ïðîâåäåíèÿ èììóíîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà â òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èçó÷àëè: - ðåãåíåðàöèþ êîñòíîé òêàíè ïðè ñòàáèëüíîì îñòåîñèíòåçå óñòðîéñòâîì âíåøíåé ôèêñàöèè ó 136 ïàöèåíòîâ ñ ïåðåëîìàìè íèæíåé ÷åëþñòè, îñëîæíåííûìè è íåîñëîæíåííûìè îñòåîìèåëèòîì, è ó 27 áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé, îñëîæíåííûìè è íåîñëîæíåííûìè îñòåîìèåëèòîì, ïðè ëå÷åíèè ìåòîäîì Èëèçàðîâà; - îñòåîðåçîðáöèþ ïîñëå èìïëàíòàöèè ýíäîïðîòåçà òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïî ïîâîäó äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ è ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé: ó 77 (71,3%) áîëüíûõ ñ êîêñàðòðîçîì ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè III ñòàäèè, ó 16 (14,8%) ÷åëîâåê ñ ïñåâäîàðòðîçîì øåéêè áåäðà, ó 15 (13,9%) ñ àñåïòè÷åñêèì íåêðîçîì ãîëîâêè áåäðà âñåãî 108 ÷åëîâåê; - íåçàâåðøåííóþ êîíñîëèäàöèþ ó 111 áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè ïîçâîíî÷íèêà äî è ïîñëå îñòåîñèíòåçà àïïàðàòîì âíåøíåé ôèêñàöèè è ïåðåäíåãî ñïîíäèëîäåçà. Êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ ïðåäñòàâëåíà â òàáëèöå 1. Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëè ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî â êëèíèêó è â äèíàìèêå ïîñëå îïåðàöèè íà 3, 10 ñóòêè; ÷åðåç 1, 3, 6, 9 ìåñÿöåâ; 1, 1.5, 2, 2.5 è 3 ãîäà. Èììóííûé ñòàòóñ îöåíèâàëè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñòàíäàðòíîãî óíèôèöèðîâàííîãî êîìïëåêñà òåñòîâ, ðåêîìåíäîâàííîãî Èíñòèòóòîì èììóíîëîãèè ÌÇ ÐÔ. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîëè÷åñòâà è ñîîòíîøåíèÿ îñíîâíûõ ïîïóëÿöèé ëåéêîöèòîâ ïðîâîäèëè îáùèé àíàëèç êðîâè ñ âû÷èñëåíèåì îñíîâíûõ ëåéêîöèòàðíûõ èíäåêñîâ. Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç âêëþ÷àë: ôåíîòèïèðîâàíèå ëèìôîöèòîâ ñ ïîìîùüþ ÔÈÒÖ-ìå÷åíûõ àíòè-CD3 è CD19-ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë («Ñîðáåíò», Ìîñêâà); ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Òàáëèöà 1 Êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ Êîëè÷åñòâî áîëüíûõ àáñ. % Ãðóïïà Áîëüíûå ñ ïîâðåæäåíèÿìè íèæíåé ÷åëþñòè, èç íèõ: 136 100 66 48,5 îñëîæíåííîå òå÷åíèå (îñòåîìèåëèò), íîðìàëüíàÿ êîíñîëèäàöèÿ; îñëîæíåííîå òå÷åíèå (îñòåîìèåëèò), çàìåäëåííàÿ êîíñîëèäàöèÿ; Ïàöèåíòû ñ ïîâðåæäåíèÿìè äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé (ïåðåëîìû, îñëîæíåííûå îñòåîìèåëèòîì), èç íèõ: 53 39 17 12,5 27 100 íîðìàëüíàÿ êîíñîëèäàöèÿ; 16 çàìåäëåííàÿ êîíñîëèäàöèÿ; Áîëüíûå ñ ïîâðåæäåíèÿìè ïîçâîíî÷íèêà äî è ïîñëå îñòåîñèíòåçà àïïàðàòîì âíåøíåé ôèêñàöèè, èç íèõ: 11 59,3 111 100 çàìåäëåííàÿ êîíñîëèäàöèÿ 16 114,4 108 100 54 50,0 íåîñëîæíåííîå òå÷åíèå, íîðìàëüíàÿ êîíñîëèäàöèÿ; íîðìàëüíàÿ êîíñîëèäàöèÿ íåçàâåðøåííîå ñðàùåíèå â ïîçâîíî÷íîì ñåãìåíòå Áîëüíûå ñ ïîâðåæäåíèÿìè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ýíäîïðîòåçèðîâàíèè, èç íèõ: Áëàãîïðèÿòíûé èñõîä ëå÷åíèÿ Íåáëàãîïðèÿòíûé èñõîä ëå÷åíèÿ (ðåçîðáöèÿ êîñòíîé òêàíè) 81 14 54 40,7 73,0 12,6 50,0 Âîçðàñò (ëåò) 39,9±1,4 (20 68) 54 38,0±2,3 (22 54) È ÎÐÒÎÏÅÄÈß æåíñêèé àáñ. % Ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ àáñ. % 81,8 % 12 18,2 36 54,5 69,8 16 30,2 12 22,6 13 76,5 4 23,5 10 58,8 36,1±2,8 (20 56) 38,9±3,7 (20 53) 15 93,8 1 5 6,2 45,5 3 18,8 30,5±1,1 (15 56) 37,3±3,2 (18 62) 30,6±2,7 (17 47) 51 63,0 30 37,0 49 60,5 7 50,0 7 50,0 8 57,1 52,8±1,4 (30 70) 48,9±1,5 (26 71) 28 39,9±1,4 (22 62) îöåíêó ôàãîöèòîçà è ôóíêöèîíàëüíîìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòè íåéòðîôèëîâ â ðåàêöèè ïîãëîùåíèÿ èíåðòíûõ ÷àñòèö ëàòåêñà; îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè ëàêòîôåððèíà; îïðåäåëåíèå àêòèâíîñòè êàòèîííûõ áåëêîâ; îïðåäåëåíèå èììóíîãëîáóëèíîâ (Ig) A, M, G ìåòîäîì ïðîñòîé ðàäèàëüíîé èììóíîäèôôóçèè, Ig Å ìåòîäîì èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà (ÈÔÀ); îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà: âûÿâëåíèå íåïîëíûõ àíòèòåë ê êîìïîíåíòàì ýíäîïðîòåçà ãàïòåíàì (ñîëÿì ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß ìóæñêîé àáñ % . Ïîë ÐÎÑÑÈÈ 37 6 12 28 54,5 75,0 51,9 51,9 4 26 26 25,0 48,1 48,1 4 11 43 34 36,4 68,8 79,6 63,0 òèòàíà è êîñòíîìó öåìåíòó) ìåòîäîì ìèêðîïðåöèïèòàöèè; îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè öèòîêèíîâ ÈË-1α, ÈË-1β, ÈË-1ra, ÈË-8, ÔÍÎ-α («Ïðîòåèíîâûé êîíòóð», «Öèòîêèí», ÑàíêòÏåòåðáóðã, «BioSou rse International», ÑØÀ) ìåòîäîì ÈÔÀ. Äîïîëíèòåëüíî îöåíèâàëè îñòðîôàçîâóþ ðåàêöèþ ïî èçìåíåíèþ êîíöåíòðàöèè íåñêîëüêèõ áåëêîâ ÑÐÁ, ôèáðèíîãåíà, ãàïòîãëîáèíà, öåðóëîïëàçìèíà, àëüáóìèíà, ÷òî áûëî îáóñëîâëåíî íåîäíîçíà÷íîñòüþ èõ äèíàìèêè. Ñòàòèñòè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ áûëè ïðîâåäåíû ñ èñïîëüçîâàíèåì êîìïüþòåðíîé ïðîãðàììû «STATISTICÀ» (ver. 6.0), âêëþ÷à3(41) 2006 63 ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ëè áàçîâûå ñòàòèñòèêè è òåîðèþ Áàéåñà. Äëÿ êàæäîãî èç ïðåäëîæåííûõ ïðîãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ óñòàíîâëåíî ïîðîãîâîå çíà÷åíèå, íîðìà, ðàññ÷èòàíà äèàãíîñòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, äèàãíîñòè÷åñêàÿ ñïåöèôè÷íîñòü, à òàêæå îæèäàåìàÿ öåííîñòü èñïîëüçîâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Èììóíîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã çàìåäëåííîé êîíñîëèäàöèè êîñòíîé òêàíè. Óñëîâèÿ ðåãåíåðàöèè êîñòíîé òêàíè çà ïîñëåäíèå ãîäû èçó÷åíû â ýêñïåðèìåíòàëüíûõ è êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ [8]. Âûÿâëåíà ðîëü îáùèõ è ìåñòíûõ ìåõàíèçìîâ, îáåñïå÷èâàþùèõ çàæèâëåíèå ïîâðåæäåíèé [9]. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ñðîêè îáðàçîâàíèÿ êîñòíîé òêàíè îïðåäåëÿþòñÿ ïðàâèëüíûì ëå÷åíèåì (âûáîðîì îïòèìàëüíîãî ñïîñîáà, ñâîåâðåìåííîé ðåïîçèöèåé ôðàãìåíòîâ, äëèòåëüíîé ôèêñàöèåé) [2], ñîñòîÿíèåì îðãàíèçìà, âîçðàñòîì áîëüíîãî, ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé. Íåñìîòðÿ íà ýòî, â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ âîññòàíîâëåíèå êîñòíîé òêàíè â îáëàñòè ïîâðåæäåíèÿ ìîæåò çàìåäëÿòüñÿ, è îäíîé èç êëþ÷åâûõ ñèñòåì, âëèÿþùèõ íà õàðàêòåð ðåïàðàòèâíîãî ïðîöåññà, ÿâëÿåòñÿ èììóííàÿ, âçàèìîñâÿçü êîòîðîé ñ êîñòíîé òêàíüþ â ñâåòå ïîñëåäíèõ äàííûõ íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ [4]. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ óñëîâèé ïðîâåäåíèÿ èììóíîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà, òî åñòü âûÿâëåíèÿ èììóíîëîãè÷åñêèõ êðèòåðèåâ ïðîãíîçèðîâàíèÿ çàìåäëåííîé êîíñîëèäàöèè êîñò- íîé òêàíè è óñòàíîâëåíèÿ ñðîêîâ èññëåäîâàíèÿ, èñïîëüçîâàëè ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç äàííûõ áîëüíûõ ïðè îñòåîñèíòåçå ïîâðåæäåíèé íèæíåé ÷åëþñòè, ïîçâîíî÷íèêà, äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé è ðàçëè÷íîì õàðàêòåðå âîññòàíîâëåíèÿ êîñòíîé òêàíè (íîðìàëüíîì è çàìåäëåííîì). Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ íà ïðèìåðå íåñêîëüêèõ ñåãìåíòîâ ñêåëåòà äàëè îñíîâàíèå ïîëàãàòü, ÷òî ñóùåñòâóþò îáùèå èììóíîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû êîíòðîëèðîâàíèÿ ðåãåíåðàöèè êîñòíîé òêàíè. Áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî âíå çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ äðóãèõ îñëîæíåíèé (íàïðèìåð, íàãíîåíèÿ êîñòíîé òêàíè) çàìåäëåííàÿ êîíñîëèäàöèÿ ïîâðåæäåíèé ñîïðîâîæäàëàñü íåñêîëüêèìè ñïåöèôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè. Ïðåæäå âñåãî, äî îïåðàöèè ó ýòèõ áîëüíûõ îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå ÷èñëà ìîíîöèòîâ.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñíèæàëîñü îòíîñèòåëüíîå êîëè÷åñòâî èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê: CD3+ íà 3 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè è CD19+ íà 10 ñóòêè. Òàêæå íà 10 ñóòêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî íàáëþäåíèÿ óâåëè÷èâàëàñü ïðîäóêöèÿ Ig Ì. Ýòè îñîáåííîñòè íàøëè îòðàæåíèå â ðàçðàáîòêå ïðîãíîñòè÷åñêèõ òåñòîâ çàìåäëåííîé êîíñîëèäàöèè êîñòíîé òêàíè. Èçó÷åíèå è àíàëèç äàííûõ èììóíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ íà îñíîâå òåîðèè Áàéåñà ïîçâîëèëè âûäåëèòü èììóíîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè ïðîãíîçèðîâàíèÿ çàìåäëåííîé Òàáëèöà 2 Êðèòåðèè ïðîãíîçèðîâàíèÿ çàìåäëåííîé êîíñîëèäàöèè â ëå÷åíèè ïîâðåæäåíèé êîñòíîé òêàíè Ïðîãíîñòè÷åñêèé êðèòåðèé Äî îïåðàöèè 9 Ìîíîöèòû, 10 /ë Ig M, ã/ë ÑÐÁ, ìã/ë Îñëîæíåííîå òå÷åíèå ¯ 0,40 ­ 2,4 ¯ 5,0 Ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä Ëåéêîöèòû, 10 /ë 9 Íåéòðîôèëû, 10 /ë ßÈÍ 9 ËÈÈ CD3+, % Ëàêòîôåððèí, íã/ìë ÈË-1a, ïã/ìë ÈË-1ra, ïã/ìë ÈË-8, ïã/ìë ÔÍÎ-á, ïã/ìë ÈË ÑÎÝ CD19+, % Ig M, ã/ë ­ 6,9 ­ 6,5 ­ 0,07 ­ 2,4 ¯ 45,0 ¯ 499 ­ 51,0 ­ 99,0 ­ 81,0 ­ 51,0 ­ 1,9 ¯ 4,0 ­ 2,7 Íîðìàëüíîå òå÷åíèå ×óâñòâèòåëüíîñòü, % Ñïåöèôè÷íîñòü, % Îæèäàåìàÿ öåííîñòü, % 0,9-2,3 85,4 94,6 87,3 0,51-0,90 6,0-17,0 3 ñóòêè 4,0-6,8 2,5-6,4 0,02-0,06 0,5-2,3 46,0-70,0 500-1500 0-50,0 0-98,0 80,0 79,2 10 ñóòêè 1,1-1,8 5,0-12,0 0,9-2,6 83,2 80,1 93,1 88,4 90,7 89,8 75,2 91,4 90,4 81,3 87,2 77,1 0-50,0 81,2 82,4 92,3 74,2 0-80,0 92,1 92,0 93,1 94,6 92,3 88,4 88,4 82,4 89,6 90,9 78,3 96,4 91,7 86,2 92,3 90,4 84,2 94,1 81,3 92,7 94,1 87,7 88,3 89,5 77,3 81,4 79,9 ßÈÍ ÿäåðíûé èíäåêñ íåéòðîôèëîâ, ËÈÈ ëåéêîöèòàðíûé èíäåêñ èíòîêñèêàöèè, ÈË ÑÎÝ èíäåêñ ñîîòíîøåíèÿ ëåéêîöèòîâ è ÑÎÝ. 64 3(41) 2006 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß êîíñîëèäàöèè êîñòíîé òêàíè, êîòîðûå ìîæíî èñïîëüçîâàòü â ðàçíûå ñðîêè äî- è ïîñëåîïåðàöèîííîãî ëå÷åíèÿ (òàáë. 2). Èììóíîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã íåçàâåðøåííîé êîíñîëèäàöèè êîñòíîé òêàíè. Ó ðÿäà îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ ïðè îñòåîñèíòåçå ïîâðåæäåíèé ïîçâîíî÷íèêà àïïàðàòîì âíåøíåé ôèêñàöèè è ïåðåäíåì ñïîíäèëîäåçå íà îñíîâàíèè êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ äàííûõ áûë âûÿâëåí íåçàâåðøåííûé îñòåîãåíåç. Ó ýòèõ áîëüíûõ äî îïåðàöèè ôèêñèðîâàëèñü ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ ëåéêîïîýçà: ïðåæäå âñåãî, ýòî íåéòðîôèëüíàÿ ðåàêöèÿ ñ ïðåâûøåíèåì ïîêàçàòåëåé âåðõíèõ ãðàíèö íîðìû, à òàêæå óâåëè÷åíèå íåêîòîðûõ ëåéêîöèòàðíûõ èíäåêñîâ (ËÈÈ, ÈË ÑÎÝ). Îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå îòíîñèòåëüíîãî êîëè÷åñòâà ëèìôîöèòîâ è ýîçèíîôèëîâ, ÷òî õàðàêòåðíî òîëüêî äëÿ ýòîãî îñëîæíåíèÿ. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä õàðàêòåðèçîâàëñÿ óãíåòåíèåì èììóííûõ ðåàêöèé. Îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå ÷èñëà ôàãîöèòîâ, ìîíîöèòîâ è ýîçèíîôèëîâ (p<0,05). Ïîíèæàëàñü ïðîäóêöèÿ èììóíîãëîáóëèíîâ Ig À è Ig Ì. Íà 3 ñóòêè ïîñëå ñïîíäèëîäåçà íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå CD19+ êëåòîê. Íà÷èíàÿ ñ 10 ñóòîê ïîñòåïåííî ñíèæàëîñü êîëè÷åñòâî CD3+ êëåòîê. Äèíàìèêà âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè áûëà ñíèæåíà (ïî äàííûì êîíöåíòðàöèè ÑÐÁ, àëüáóìèíà, ãàïòîãëîáèíà, Ïðîãíîñòè÷åñêèé êðèòåðèé Äî îïåðàöèè Íåéòðîôèëû, % Èììóíîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã ðåçîðáöèè êîñòíîé òêàíè. Îäíèì èç íàèáîëåå òðóäíûõ îñëîæíå- íèé â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ êîñòíî-ñóñòàâíîé ïàòîëîãèåé è, ïðåæäå âñåãî, ïðè ýíäîïðîòåçèðîâàíèè êðóïíûõ ñóñòàâîâ, ÿâëÿåòñÿ ðåçîðáöèÿ êîñòíîé òêàíè. Ïîëó÷åííûå â ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ äàííûå ïîçâîëÿþò ãîâîðèòü î òîì, ÷òî ïðè áëàãîïðèÿòíîì èñõîäå ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ íà ïåðâîì ýòàïå îòìå÷àåòñÿ ðåàêöèÿ íà õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî (â ñðåäíåì â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè), Êðèòåðèè ïðîãíîçèðîâàíèÿ íåçàâåðøåííîé êîíñîëèäàöèè êîñòíîé òêàíè Îñëîæíåííîå òå÷åíèå ­ ­ Íåéòðîôèëû, 10 /ë Ýîçèíîôèëû, % öèòîêèíîâ). Âàæíî, ÷òî ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå ñïîíäèëîäåçà íàáëþäàëîñü óâåëè÷åíèå ÷èñëà ýîçèíîôèëîâ, ëèìôîöèòîâ è ïîâûøåíèå ËÈÀ, ÷òî ïîçâîëÿëî ïðåäïîëàãàòü ðàçâèòèå ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íà êîìïîíåíòû óñòðîéñòâà âíåøíåé ôèêñàöèè.  öåëîì îñîáåííîñòè äèíàìèêè èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ïîçâîëèëè íà îñíîâàíèè òåîðèè Áàéåñà âûäåëèòü êðèòåðèè åãî ïðîãíîçèðîâàíèÿ è óñòàíîâèòü ñðîêè èññëåäîâàíèÿ (òàáë. 3). Äëÿ êàæäîãî èç ïðåäëîæåííûõ êðèòåðèåâ ðàññ÷èòàíà äèàãíîñòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, äèàãíîñòè÷åñêàÿ ñïåöèôè÷íîñòü è îæèäàåìàÿ öåííîñòü. Èñïîëüçîâàíèå ýòèõ êðèòåðèåâ ïîçâîëÿåò ïðîãíîçèðîâàòü íåçàâåðøåííóþ êîíñîëèäàöèþ êîñòíîé òêàíè íà ðàçíûõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ (äî îïåðàöèè, íà 3 èëè 10 ñóòêè ïîñëå íåå). 9 65,0 5,50 ¯ è ¯ 1,0 è Ëèìôîöèòû, % 24,0 ­ 1,19 ­ 1,72 ¯ 0,90 ¯ 7,0 ¯ 5,0 ­ 1,42 ËÈÈ* ÈË ÑÎÝ* ËÈÀ* ÑÐÁ, ìã/ë Ôèáðèíîãåí, ã/ë Ãàïòîãëîáèí, ã/ë Ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ¯ Ýîçèíîôèëû, 10 /ë Ìîíîöèòû, % 9 ¯ ¯ Ôèáðèíîãåí, ã/ë Öåðóëîïëàçìèí, ã/ë ×óâñòâèòåëüíîñòü, % Ñïåöèôè÷íîñòü, % Îæèäàåìàÿ öåííîñòü, % 4,04-5,49 78,1 77,2 81,3 25,0-32,0 71,4 60,6-64,0 1,1-3,0 0,74-1,18 0,94-1,71 0,91-1,12 8,0-14,0 3,2-4,9 1,19-1,41 71,4 85,7 90,1 80,3 85,7 92,1 93,2 93,4 75,3 76,4 78,2 78,2 84,6 87,7 75,4 91,4 91,3 82,0 76,5 73,2 92,2 86,8 86,7 90,3 92,6 92,5 3 ñóòêè 0,13-0,17 72,5 80,1 81,7 1,52 1,53-2,33 81,4 79,6 80,7 ¯ 3,41 ¯ 4,0 ¯ 0,45 CÐÁ, ìã/ë Íîðìàëüíîå òå÷åíèå 0,12 5,0 è Ig À, ã/ë Òàáëèöà 3 6,0-8,0 3,42-5,01 10 ñóòêè 5,0-22,0 0,46-0,61 83,3 92,3 86,7 92,3 76,3 91,4 74,5 71,4 83,8 92,7 88,6 74,3 ËÈÈ ëåéêîöèòàðíûé èíäåêñ èíòîêñèêàöèè, ÈË ÑÎÝ èíäåêñ ñîîòíîøåíèÿ ëåéêîöèòîâ è ÑÎÝ, ËÈÀ ëåéêîöèòàðíûé èíäåêñ àëëåðãèçàöèè. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ 3(41) 2006 65 ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß íà âòîðîì îòâåò íåïîñðåäñòâåííî íà ôóíêöèîíèðóþùèé èìïëàíòàò (ñ øåñòîãî ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè, êîãäà ðàçðåøàåòñÿ ïîëíàÿ íàãðóçêà íà îïåðèðîâàííóþ êîíå÷íîñòü). Óñòàíîâëåíî, ÷òî â ðåçóëüòàòå èíòåíñèâíîé ðàáîòû ýíäîïðîòåçà âîçìîæíî ðàçâèòèå ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íà êîìïîíåíòû ýíäîïðîòåçà è ìåòàëëîçà, ïðèâîäÿùèõ, â êîíå÷íîì èòîãå, ê ðåçîðáöèè, íåñòàáèëüíîñòè ýíäîïðîòåçà è íåîáõîäèìîñòè ðåâèçèîííîé îïåðàöèè. Äî îïåðàöèè ó ýòèõ áîëüíûõ âûÿâëåíû ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ êðîâè è ïðèçíàêè àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, îáóñëîâëåííîãî, âîçìîæíî, íàðóøåííîé èììóíîðåàêòèâíîñòüþ (ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ôàãîöèòîâ è Ig G) (òàáë. 4).  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îòìå÷àëàñü ëèìôîöèòàðíî-ìàêðîôàãàëüíàÿ ðåàêöèÿ ñ èçìåíåíèåì ïðîäóêöèè îñòåîðåçîðáòèâíûõ ôàêòîðîâ (ÈË-1β). Àêòèâíîñòü ìåòàáîëè÷åñêèõ êèñëîðîäîíåçàâèñèìûõ ïðîöåññîâ íåéòðîôèëîâ ñíèæàëàñü.  îòäàëåííîì ïåðèîäå ðåãèñòðèðîâàëîñü âÿëîòåêóùåå âîñïàëåíèå (ïî äàííûì ñîäåðæàíèÿ ìåäëåííî ðåàãèðóþùèõ áåëêîâ îñòðîé ôàçû). Ïåðåä ðàçâèòèåì ðåçîðáöèè îòìå÷àëèñü îòëè÷èÿ â ôóíêöèîíèðîâàíèè ôàãîöèòàðíîãî è ãóìîðàëüíîãî çâåíüåâ èììóííîé ñèñòåìû. Âîçîáíîâëÿëàñü âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ, îïîñðåäîâàííàÿ ÈË-1β. Ó âñåõ áîëüíûõ â ðàçíîé ìåðå ïðîÿâëÿëàñü ðåàêöèÿ íà êîìïîíåíòû èìïëàíòàòà: â ðÿäå ñëó÷àåâ îòìå÷àëèñü ýîçèíîôèëèÿ, ïîâûøåíèå óðîâíÿ Ig E, âûñîêèå çíà÷åíèÿ èíäåêñà àëëåðãèçàöèè, ðàçâèâàëàñü ñåíñèáèëèçàöèÿ ê êîñòíîìó öåìåíòó è ñîëÿì òèòàíà, âõîäÿùèì â ñîñòàâ èìïëàíòàòà. Èçó÷åíèå è àíàëèç äàííûõ èììóíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ íà îñíîâå òåîðèè Áàéåñà ïîçâîëèëè âûäåëèòü èììóíîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðåçîðáöèè êîñòíîé òêàíè, êîòîðûå ìîæíî èñïîëüçîâàòü â ðàçíûå ñðîêè äî- è ïîñëåîïåðàöèîííîãî ëå÷åíèÿ (òàáë. 4). Òàáëèöà 4 Êðèòåðèè ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðåçîðáöèè êîñòíîé òêàíè Ïðîãíîñòè÷åñêèé êðèòåðèé Ýîçèíîôèëû, % ËÈÀ* Îñëîæíåííîå òå÷åíèå Íîðìàëüíîå ×óâñòâèòåëüòå÷åíèå íîñòü, % Äî îïåðàöèè 1,0-6,0 74,0 7,0 è ­ ­1,0 0,8-0,9 68,7 9,7-17,2 80,7 ×èñëî ôàãîöèòîâ, 109/ë 2,20 è ¯ Ig E, ÌÅ/ìë 74,0-124,0 62,5 125,0 è ­ Ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä 3 ñóòêè 4,68-5,90 75,3 5,91è ­ Ig G, ã/ë Íåéòðîôèëû, 109/ë Ëèìôîöèòû, 109/ë Ìîíîöèòû, 109/ë Êàòèîííûå áåëêè, ÑÖÊ Ig G, ã/ë Ëèìôîöèòû, 109/ë Ig À, ã/ë Ig G, ã/ë Ig G, ã/ë Ig E, ÌÅ/ìë Ðåàêöèÿ ìèêðîïðåöèïèòàöèè ËÈÀ* Êàòèîííûå áåëêè, ÑÖÊ ÈË-1â, ïã/ìë 2,21-3,73 9,6 è ¯ 1,47 è ­ ­ 0,38 1,44 è ¯ 10,0 è ¯ 66,7 1,45-1,52 73,3 10,1-13,0 2,18 è ­ 10 ñóòêè 1,66-2,17 10,4 è ¯ 10,5-16,01 1,60 è ¯ 1,70-3,19 1 ìåñÿö 13,1-17,8 13,0 è ¯ ­íà 100% îò äîîïåðàöèîííîãî Ïîëîæèòåëüîòðèöàòåëüíàÿ íàÿ 0,69-1,01 1,02 è ­ ¯ 1,52 191,2 è ­ Îæèäàåìàÿ öåííîñòü, % 75,8 92,2 87,0 1,34-1,46 0,29-0,37 Ñïåöèôè÷íîñòü, % 69,1 70,8 89,3 80,8 74,1 75,2 84,5 76,5 81,8 81,1 81,7 70,6 83,8 76,9 79,6 82,1 80,2 92,7 80,7 71,6 76,0 88,6 84,4 89,1 83,4 86,3 86,8 74,3 85,7 86,9 86,8 78,1 89,2 92,6 80,0 62,5 6 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè 1,53-1,64 84,6 26,5-191,1 75,2 87,2 91,6 87,6 87,6 88,1 90,3 92,5 82,3 87,4 ËÈÀ ëåéêîöèòàðíûé èíäåêñ àëëåðãèçàöèè. 66 3(41) 2006 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Âûâîäû 1. Èììóíîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã íàðóøåíèé ðåãåíåðàöèè êîñòíîé òêàíè ïîçâîëÿåò îöåíèâàòü õàðàêòåð âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ è îáåñïå÷èâàåò ïðîãíîç îñòåîãåíåçà. 2. Ïðåäëîæåííûå òåñòû ìîãóò ýôôåêòèâíî èñïîëüçîâàòüñÿ ïðè ïðîãíîçèðîâàíèè íàðóøåíèé ðåãåíåðàöèè êîñòíîé òêàíè âíå çàâèñèìîñòè îò ñåãìåíòà. Ìîíèòîðèíã ïîêàçàí ïðè îáñëåäîâàíèè âñåõ áîëüíûõ ïåðåä õèðóðãè÷åñêèì ëå÷åíèåì êîñòíî-ñóñòàâíîãî àïïàðàòà, â òîì ÷èñëå ïðè èìïëàíòàöèè êðóïíûõ ñóñòàâîâ, îñîáåííî ïðè íàëè÷èè ó íèõ ïàòîëîãèè (àóòîèììóííûõ, àëëåðãè÷åñêèõ èëè õðîíè÷åñêèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé), à òàêæå ïðè èñïîëüçîâàíèè íîâûõ òèïîâ ïðîòåçîâ. 3. Âûáîð òåñòîâ äëÿ èììóíîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ ïî æåëàíèþ ñ ó÷åòîì âîçìîæíîñòåé ëàáîðàòîðíîé ñëóæáû, ÷òî ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü êðèòåðèè ïðîãíîçèðîâàíèÿ â ìåäèöèíñêèõ êëèíèêàõ ðàçëè÷íîãî óðîâíÿ (îò êðóïíûõ öåíòðîâ äî íåáîëüøèõ ñòàöèîíàðîâ). 4. Ïàðàìåòðû îáùåãî êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êðîâè ïî äèàãíîñòè÷åñêîé öåííîñòè íå óñòóïàþò èììóíîëîãè÷åñêèì òåñòàì â ïðîãíîçèðîâàíèè íàðóøåíèé ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ êîñòíîé òêàíè. 5. Ïðîãíîçèðîâàíèå ìîæíî îñóùåñòâëÿòü íà ðàçíûõ ñðîêàõ âåäåíèÿ áîëüíîãî: 3, 10 ñóòêè, 1 è 6 ìåñÿöåâ, â òîì ÷èñëå è íà äîîïåðàöèîííîì ýòàïå íàáëþäåíèÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü ïðåäîïåðàöèîííóþ êîððåêöèþ ñîñòîÿíèÿ ñ ó÷åòîì âûÿâëåííûõ îòêëîíåíèé. 6. Èììóíîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã äàåò âîçìîæíîñòü äåëàòü çàêëþ÷åíèÿ îá ýôôåêòèâíîñòè ïðåäïðèíÿòûõ ìåð ëå÷åíèÿ. Ëèòåðàòóðà 1. Áîæêîâà Ñ.À. Ïpîãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü ëàáîpàòîpíûõ ïîêàçàòåëåé ïpè ýíäîïpîòåçè-pîâàíèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà / Ñ.À. Áîæêîâà, Å.Ã. Ìàìà- ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ åâà, Å.Ì. Åpîïêèíà è äð. // Êëèíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà. 2000. ¹ 10. Ñ. 30. 2. Äàíèëåâè÷ Ì.Î. Òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ ñî÷åòàííîé ÷åðåïíî-ëèöåâîé òðàâìîé / Ì.Î. Äàíèëåâè÷, Ñ.Â. Ìàð÷åíêî, Å.Í. Ïàâëîâà // Âîïðîñû ñòîìàòîëîãèè. 2003. ¹ 4. Ñ. 1718. 3. Çàðåöêàÿ Þ.Ì. Êëèíè÷åñêàÿ èììóíîãåíåòèêà / Þ.Ì. Çàðåöêàÿ. Ì.: Ìåäèöèíà, 1983. 208 ñ. 4. Ìåëåíáåðã Ò.Â. Èììóíîëîãè÷åñêèå àñïåêòû íåñðîñøèõñÿ ïåðåëîìîâ íèæíåé ÷åëþñòè / Ò.Â. Ìåëåíáåðã, À.Â. Æåñòêîâ // Ìåäèöèíñêàÿ èììóíîëîãèÿ. 2002. Ò. 4. ¹ 2, Ñ. 156. 5. Ïëèãèíà Å.Ã. Èììóíîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðàçâèòèÿ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ó äåòåé ñ ìíîæåñòâåííûìè è ñî÷åòàííûìè òðàâìàìè îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà / Å.Ã. Ïëèãèíà, Â.Ì. Ðîçèíîâ, À.Ï. Ïðîäåóñ è äð. // Âåñòíèê òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Í.Í. Ïðèîðîâà. 2000. ¹ 2. Ñ. 4955. 6. Ïõàêàäçå Ò.ß. Îðãàíèçàöèÿ è ïðîâåäåíèå ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà â òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè / Ò.ß. Ïõàêàäçå, Ã.Ã. Îêðîïèðèäçå, Í.Ê. Âàáèùåâè÷ // Âåñòíèê òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Í. Í. Ïðèîðîâà. 2005. ¹ 3. Ñ. 7783. 7. Ñèëàíòüåâà Ò.À. Ñòðóêòóðíûå è ìîðôîôóíêöèîíàëüíûå îñîáåííîñòè çàæèâëåíèÿ ïåðåëîìîâ òàçîâîé êîñòè â àöåòàáóëÿðíîé îáëàñòè áåç ôèêñàöèè è â óñëîâèÿõ âíåøíåé ôèêñàöèè àïïàðàòîì ñïèöå-ñòåðæíåâîãî òèïà (ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå) / Ò.À. Ñèëàíòüåâà // Ëå÷åíèå ïîâðåæäåíèé è çàáîëåâàíèé òàçà. Íîâûå òåõíîëîãèè â ëå÷åíèè ïîâðåæäåíèé è çàáîëåâàíèé îïîðíî-äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû: Òåç. êîíô. Åêàòåðèíáóðã, 2003. Ñ. 108109. 8. Øàìñóäèíîâ À.Ã. Ðåçóëüòàòû èñïîëüçîâàíèÿ êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííîãî ìåòîäà äëÿ óñòðàíåíèÿ äåôåêòîâ è äåôîðìàöèé íèæíåé ÷åëþñòè / À.Ã. Øàìñóäèíîâ, Í.À. Ðàáóõèíà, Í.Â. Áóêàòèíà // Ñòîìàòîëîãèÿ. ¹ 4. 2000. Ñ. 4043. 9. Øåâöîâ Â.È. Áèîõèìè÷åñêèå àñïåêòû påãóëÿöèè äèñòpàêöèîííîãî îñòåîãåíåçà / Â.È. Øåâöîâ, Ê.Ñ. Äåñÿòíè÷åíêî, Î.Ï. Áåpåçîâñêàÿ è äð. // Âåñòíèê ÐÀÌÍ. 2000. ¹ 2. Ñ. 3035. 10. Pfitzner T. Quantitative molecular monitoring of residual tumor cells in chronic lymphocytic leukemia / T. Pfitzner, M. Reiser, S. Barth et al. // J. Ann. Hematol. 2002. Vol. 81. P. 258266. 3(41) 2006 67