Миокардиты
реклама
За підтримки компанії ê³ ëñ ³ë í ÿ³ ä÷ èí ï³ ë äî îì ñí ëå ³ í äæ íà íí ÿ í ÿ ï àå â÷ ôà õ ê à ð ä ³î ëî ã ³ÿ Випуск 6 Миокардиты (логика построения клинического диагноза и терапевтический подход) Г.И. КОЛИУШКО, к. мед. н., доцент /Харьковская медицинская академия последипломного образования/ М иокардиты относятся к некоронарогенным поражениям миокарда. Термин «некоронарогенные» («Н») болезни миокарда был предложен Г.Ф. Лангом в 1937 г. К «Н» поражениям миокарда относили миокардит, миокардиодистрофии и постмиокардитический кардиосклероз. Спустя около 50 лет ВОЗ, касаясь заболеваний миокарда, разделила их на: специфические заболевания с известной этиологией (воздействие на миокард инфекционных и неинфекционных факторов, нарушение процессов метаболизма, поражение миокарда (диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ), наследственно-семейные поражения миокарда и т.д.); заболевания с неизвестной этиологией (кардиомиопатия (КМП), новообразования сердечной мышцы). Современная классификация «Н» поражений миокарда адаптирована украинскими кардиологами на VI Конгрессе кардиологов Украины (2000 г.) с учетом номенклатуры и рекомендаций ВОЗ (МКБ-Х). Выделяют 4 группы некоронарогенных заболеваний миокарда: I – функциональные заболевания; II – метаболические и дегенеративные поражения миокарда; III – воспалительные заболевания; IV – морфологические заболевания. Миокардит как нозологическая форма описан в начале XIX в., но и спустя 200 лет эта патология остается одним из «белых пятен» в кардиологии. И прежде всего это касается терминологии. В 1995 г. ВОЗ ввела понятие «воспалительная КМП», которая рассматривается как «идиопатическая сердечная недостаточность (СН) с признаками воспаления в эндомиокардиальных биоптатах». «Воспалительная КМП» включает: все хронические воспалительные поражения мышцы сердца; все случаи (дилятационная кардиомиопатия (ДКМП) с воспалительным инфильтратом в миокарде (парвовирус – В19); все острые и хронические миокардиты, ассоциирующиеся с перикардитом и сердечной дисфункцией; все случаи идиопатических, аутоиммунных и инфекционных поражений миокарда, связанных с систолической дисфункцией; все случаи миокардитического кардиосклероза. В классификации «воспалительной КМП» выделяют: идиопатическую, аутоиммунную и инфекционную формы. Гистологическим критерием «воспалительной КМП» является наличие в биоптатах диффузной и локальной лейкоцитарной (лимфоцитарной) инфильтрации (согласно Марбургского соглашения должно быть не менее 14 клеток на 1 мм2), гипертрофии, различных типов фиброза. Миокардит определяется как воспалительное поражение сердца, имеющее отчетливые начало и конец и диагностируемое с помощью гистологических, иммунологических и иммуногистохимических критериев. Существует и другое определение миокардита, а именно: миокардит рассматривается как заболевание миокарда воспалительного генеза, возникающее под действием различных инфекционных и неинфекционных агентов и характеризующееся воспалительной инфильтрацией миокарда с фиброзом, некрозом и/или дегенерацией кардиомиоцитов (КМЦ). При миокардите в патологический процесс вовлекаются, кроме КМЦ, интерстиR R КВАДРОПРИЛ КВАДРОПРИЛ ¹ 6 (122) / ëèïåíü–ñåðïåíü / 2008 КВАДРОПРИЛ R КВАДРОПРИЛ циальная ткань, сосуды, проводящая система сердца и перикард. Истинная распространенность миокардита не установлена в силу целого ряда причин: 1. Значительная часть пациентов из-за воздействия различных инфекционных факторов попадает в поле зрения инфекционистов (дифтерия, менингит, вирусный гепатит А, В, С и т.д.). Выписываются такие больные с диагнозом соответствующего инфекционного заболевания, а те изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые имели место в клинике, уходят на второй план и не находят отражения в диагнозе, т.е. миокардит как самостоятельная нозологическая единица теряется. 2. Отсутствуют патогномоничные жалобы, как это имеет место при ИБС, когда для постановки правильного диагноза достаточно их внимательно проанализировать и учес ть фак торы риска. Дополнительные лабо раторно-инс трумен та льные (инвазивные и не инвазивные) методы исследования нужны для уточнения формы ИБС, оценки тяжести течения патологического процесса и выбора так тики ведения больного. 3. Отсутствуют специфические объективные данные, как, например, при артериальной гипертензии (АГ ), когда зарегис трированные повышенные цифры артериального давления (АД) являются тем R КВАДРОПРИЛ R 5 За підтримки компанії í î³ ì äí îå ñ ë åí ï ³ê ñë ë³ ÿ äí è³ ï÷ ë í³ à äâ æ ÷ à íí íÿ ÿ ôà õ êà ðä³ îëîã ³ ÿ «концом нити Ариадны», начиная с которого можно распутать диагностический клубок. 4. Наличие значительной временной дистанции между воздействием этиологического фактора и клиническим проявлением заболевания, из-за чего врач не делает попытки установить взаимосвязь между имеющимися изменениями в сердечнососудистой системе (ССС) и причиной, которая к этим изменениям привела. Врач следует принципу «частые болезни встречаются и диагностируются чаще», а к таким заболеваниям в кардиологии относятся нейроциркуляторная дистония (НЦД – молодой возраст) и ишемическая болезнь сердца (ИБС – средний возраст). Имеет значение и тот факт, что ИБС значительно «помолодела», что также затрудняет своевременную диагностику миокардита. 5. Недоступность широкому кругу практикующих врачей верифицирующих воспалительное поражение миокарда инструментальных и гистологических методов исследования: эндомиокардиальной биопсии; радоизотопноого сканирования миокарда с различными радиофармпрепаратами; магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием; ультразвуковой денситометрии (оценка плотности миокарда). В настоящее время отмечается рост заболеваемости миокардитом, что связано с экологическим неблагополучием, бесконтрольным использованием лекарств, недоброкачественным питанием, снижением иммунитета и психоэмоциональным перенапряжением. Среди клинических критериев миокардита наиболее известными являются предложенные НьюЙоркской кардиологической ассоциацией (1964, 1973 гг.). В пользу миокардита свидетельствует появление на фоне инфекции или после нее (инфекция должна быть доказано клинически или лабораторно – выделение возбудителя, его антигенов, выявление антител к инфекци- онным патогенам) или после воздействия другого неинфекционного фактора одного или нескольких следующих симптомов: увеличение размеров сердца; сердечная недостаточность (СН); шок; нарушения ритма; нарушения проводимости; преходящие изменения сегмента ST и зубца Т. Согласно данным отечественных кардиологов, диагностические критерии миокардита разделены на группы «больших» и «малых», которые учитываются при наличии их связи с предшествующими этиологическими факторами (инфекции, аллергия, химические или физические воздействия). Группу «больших» диагностических критериев составляют: 1. Патологические изменения ЭКГ: изменение зубца Т и сегмента SТ, нарушение ритма и проводимости. Среди аритмий наиболее часто регистрируется экстрасистолия, которая по образному выражению Левандера-Линдгрена расценивается как «родимые пятна ритма сердца». Экстрасистолия у лиц молодого возраста часто трактуется как «идиопатическая» или как функциональное нарушение сердечной деятельности. Группа японских авторов (Таке, Сенигучи, Хиросава и др., 2007) на основании сопоставления результатов биопсии (поражение КМЦ, миофибрилл, интерстициальный фиброз) и нарушений сердечного ритма показала, что миокардит – это самая частая причина экстрасистолии. По их данным, экстрасистолия может быть единственным клиническим проявлением миокардита, этиологическим фактором которого в 31% случаев были вирусы Коксаки В. Экстрасистолия сохраняется на ЭКГ покоя многие годы, а также выявляется при Холтеровском мониторинге у всех больных, перенесших миокардит, и расценивается как постмиокардитное отражение заболевания. 2. Повышение биомаркеров повреждения КМЦ (МВ-КФК; тропонин I и Т). 3. Кардиомегалия по рентгенологическим данным за счет расширения камер сердца, перикардиального выпота. 4. Застойная сердечная недостаточность. 5. Кардиогенный шок (позднее было предложено заменить этот критерий на изменение иммунологических показателей). К «малым» диагностическим критериям отнесены: 1. Тахикардия. 2. Ослабление І тона. 3. Ритм галопа (появление патологического ІІІ тона на фоне тахикардии). Если на фоне воздействия этиологического фактора или после него регистрируется 2–3 «больших» или 1 «большой» и 2 «малых» диагностических критерия, то речь идет о воспалительном поражении миокарда – миокардите. Благодаря широкому внедрению в клиническую практику ЭхоКГ были установлены критерии, которые могут быть расценены как признаки воспалительного поражения миокарда: расширение всех камер сердца, диффузная гипокинезия, редко – дискинезия с развитием аневризм, снижение фракции выброса (ФВ), внутрисердечные тромбы, уплотнение перикарда до 4–5 мм (значительная часть вирусных миокардитов протекает с вовлечением в патологический процесс перикарда, т.е. имеет место миоперикардит), наличие перикардиального выпота. Из вирусологических и иммунологических методов исследования в диагностике миокардита имеет значение определение антикардиальных аутоантител (АКА) класса IgM (специфичные и частично специфичные для тканей сердца) и выявление вирусного генома с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). По взаимоотношению АКА и ПЦР можно говорить о различных клинических формах миокардита: • аутоиммунный миокардит – АКА(+) ПЦР(-); • вирусный миокардит – АКА(-) ПЦР(+); • вирусно-иммунный миокардит – АКА(+) ПЦР(+); • идиопатический миокардит – АКА(-) ПЦР(-). Основным морфологическим признаком миокардита («золотой стандарт») является воспалительная клеточная инфильтрация в биоптатах миокарда. Наличие лимфоцитов свидетельствует в пользу вирусного миокардита; нейтрофилов – в пользу бактериальной инфекции; эозинофилов – в пользу реакции гиперчувствительности, вызванной лекарствами или паразитарной инвазией. Обнаружение гранулем свидетельствует о поражении миокарда при ДЗСТ: ревматизм, ревматоидный артрит (РА); саркоидоз; подагра. 6 КОРIНФАР КОРIНФАР R УНО R УНО КОРIНФАР R R ¹ 6 (122) / ëèïåíü–ñåðïåíü / 2008 УНО УНО КОРIНФАР За підтримки компанії ê³ ëñ ³ë í ÿ³ ä÷ èí ï³ ë äî îì ñí ëå ³ í äæ íà íí ÿ í ÿ ï àå â÷ ôà õ ê à ð ä ³î ëî ã ³ÿ Кроме клеточной инфильтрации, в биоптатах обнаруживают отек, некроз или дистрофию КМЦ, расположенных рядом с клеточными инфильтратами. Даласская морфологическая классификация миокардитов учитывает результаты 2 биопсий: первичной и повторной (контрольной). При первичной биопсии регистрируют активный миокардит с фиброзом или без него, пограничный миокардит с фиброзом или без него, отсутствие миокардита. При повторной биопсии выделяют продолжающийся миокардит с фиброзом и без него, разрешающийся миокардит с фиброзом и без него, разрешившийся миокардит с фиброзом и без него. Морфометрическим критерием активного миокардита является присутствие 14 и более лимфоцитов в поле зрения при 400-кратном увеличении микроскопа; пограничного миокардита – от 5 до 14 клеток воспаления в поле зрения; миокардит отсутствует, если в поле зрения находят менее 5 клеток воспаления. К инвазивным методам исследования для исключения ИБС в случае, когда диагноз миокардита сомнителен, относится коронарография (КГ). Таким образом, в постановке диагноза миокардита учитываются: 1. Результаты клинико-инструментального обследования пациента: • По мнению Е.Н. Амосовой, патогномоничным критерием миокардита может быть острое появление симптомов застойной сердечной недостаточности (ЗСН) у лиц молодого возраста без предшествующего заболевания сердца. Другие авторы считают клиническими проявлениями миокардита нарушения сердечного ритма и/или обморочные состояния, дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) и/или правого желудочка (ПЖ), боли в грудной клетке в покое при возрастании Тр I при неизмененных коронарных артериях (КА). • Инфекционные заболевания в анамнезе. • Изменения ЭКГ. • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при котором выявляется расширение границ сердца. • Изменения по результатам эхокардиографии. 2. Результаты лабораторных, вирусологических иммунологических исследований: • Лимфоцитоз, повышение уровня СРБ, повышение СОЭ. • Повышение МВ-КФК, тропонина I и Т. • Повышение титра противовирусных нейтрализующих антител. • Определение IgM, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). 3. Результаты инвазивных исследований: • Эндомиокардиальная биопсия. • Коронарография. Рассматривая вопросы классификации, следует отметить, что в ее основу по предложению экспертов ВОЗ положен этиологический принцип, согласно которому диагностируются ревматический (когда высеваемый из зева β-гемолитический стрептококк группы А сочетается с высокими титрами антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы – АСЛ-О, АСГ, АСК) и неревматические миокардиты. Этиологическими факторами неревматических миокардитов являются: 1. Инфекционные, среди которых: • вирусы Коксаки А и В; ЕСНО; гриппа, парагриппа; аденовирусы, вирусы гепатита А, В, С; инфекционного мононуклеоза; полиомиелита; кори; коревой краснухи; ветряной оспы; простого герпеса; СПИДа; парвавирус В-19 и др.; • бактерии – сальмонеллы; менингококки; дифтерийная палочка; микобактерия туберкулеза; • паразитные инфекции – трихинелла; бруцелла; • грибы – candida; aspergillomycosis; actinomycosis; • простейшие – leptospira; spirochaeta pallida; tripanosoma crusi. 2. Неинфекционные, спектр которых также очень обширен: • аллергические факторы – использование вакцин и сывороток; воздействие медикаментов (антибиотики, сульфаниламиды, парацетамол, метилдопа, трициклические антидепрессанты, противотуберкулезные препараты); • химические соединения – катехоламины (КА), кокаин, алкоголь, ракетное топливо, биологические добавки; • нарушение электролитного баланса; • физические факторы – гипертермия (ожоговая, радиационная); • трансплантация органов. Далее в клиническом диагнозе отражается характер течения миокардита, который может быть острым, когда заболевание продолжительностью до 2–3 месяцев имеет отчетливые начало и конец. Возбудители, вызывающие острый миокардит, всегда элиминируются. Из осложнений острого миокардита наиболее стойкими являются нарушения ритма (экстрасистолия) и проводимости (внутрижелудочковые блокады). Исходами острого миокардита могут быть: выздоровление; выздоровление с дефектом (очаговый или диффузный кардиосклероз, экстрасистолия, блокада ветвей пучка Гиса, фибрилляция предсердий); хронический миокардит доброкачественного течения (65%); хронический миокардит рецидивирующего течения с исходом в воспалительную ДКМП (33,5%); хронический миокардит быстропрогрессирующего течения с исходом в воспалительную ДКМП (1,5%). Если заболевание длится от 3 до 6 месяцев, то такой миокардит расценивается как подострый, или затяжной. Долгое время вопрос о хроническом течении миокардита дебатировался, но в настоящее время имеются данные, которые позволяют говорить о таком варианте течения миокардита. Согласно этой информации, о хроническом течении следует думать, если клинические и лабораторные критерии воспаления миокарда сохраняются более полугода. Хроническое течение миокардита связано с наличием очагов хронической инфекции или хронической внутриклеточной инфекции (вирус, риккетсии, трипаносомы), развитием аутоиммунного компонента, фиброза в миокарде, который в значительной степени обусловливает выраженность клинической картины и длительность течения заболевания. Вопрос о распространенности процесса может быть достоверно решен только по результатам гистологического исследования эндомиокар- R ТРИАМПУР КОМПОЗИТУМ ТРИАМПУР R КОМПОЗИТУМ ТРИАМПУР R КОМПОЗИТУМ ¹ 6 (122) / ëèïåíü–ñåðïåíü / 2008 7 За підтримки компанії í î³ ì äí îå ñ ë åí ï ³ê ñë ë³ ÿ äí è³ ï÷ ë í³ à äâ æ ÷ à íí íÿ ÿ ôà õ êà ðä³ îëîã ³ ÿ диального биоптата, когда производят забор 4–6 кусочков миокарда из ПЖ размером до 2–3 мм весом около 5 г. Но даже при заборе 10 кусочков при аутопсии у 35% пациентов отмечается ложноотрицательный результат. Поэтому целесообразность использования в диагнозе терминов «изолированный» или «диффузный» миокардит сомнительна. В какой-то степени помогает решить этот вопрос эхокардиография, которая выделяет участки гипокинезии миокарда. По степени тяжести выделяют миокардит легкой, средней и тяжелой степени. Диагноз миокардита легкой степени тяжести устанавливается, когда имеют место: • Изменения на ЭКГ в виде снижения с. ST и инверсии з. Т, возникшие во время или после недавнего воздействия инфекционного или неинфекционного фактора, для чего необходимо тщательно анализировать анамнез заболевания, т.к. субъективных проявлений может не быть. • Иногда отмечается сочетание изменений ЭКГ с повышением МВ-КФК, появлением тропонина I, Т. • Тахикардия, ослабленный I тон. Легкая степень миокардита отличается благоприятным течением, полным восстановлением ЭКГ кривой в течение 2–3 месяцев. Легкую степень миокардита следует дифференцировать с НЦД. НЦД, по мнению Г.Ф. Ланга, представляет собой симптоматикотонический невроз. Повышение тонуса симпато-адреналовой системы (САС) проявляется увеличением выработки КА, что лежит в основе большинства клинических симптомов НЦД. Согласно рекомендациям НьюЙоркской кардиологической ассоциации, в пользу НЦД свидетельствует: • молодой возраст (до 40 лет); • н а л ич и е р е с п и р ато р н ы х жалоб: дыхание со вздохами, неудовлетворенность вдохом, неспособность сделать глубокий вдох, ощущение кольца на шее, одышка, которая при физической нагрузке не превышает норму; • длительная тупая боль в V меж- 8 КВАДРОПРИЛ R реберье по средне-ключичной линии, которая возникает или усиливается при эмоциональном стрессе, уменьшается или исчезает при физической нагрузке; боли без иррадиации, которые купируются транквилизаторами или β-блокаторами; • склонность к тахикардии и высокому систолическому АД; • редкость нарушений ритма и скромные изменения со стороны ЭКГ (инверсия з. Т); • отсутствие рентгенологических признаков изменений в сердце; • нормальные значения МВ-КФК, тропонина I и Т, СРБ; • отсутствие прогрессирования симптоматики; • снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, повышенная возбудимость, повышение сухожильных рефлексов, потливость, холодные конечности, тремор пальцев рук; • симптоматико-тонический ортостатизм: повышение пульса более чем на 20 ударов в минуту при переходе из горизонтального положения в вертикальное (ортостатическая проба) и инверсия з. Т или его углубление при отрицательном з. Т в состоянии покоя. Диагноз миокардита средней тяжести устанавливается, когда имеют место: 1. Изменения ЭКГ: снижение вольтажа QRS, появление скоропреходящего патологического з. Q; формирование конкордантной кривой типа Парди при отсутствии критерия реципрокности, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс перикарда, и тогда речь идет о миоперикардите. В динамике такой ЭКГ выделяют 4 стадии. Первая стадия характеризуется конкордатным подъемом с. ST и з. Т, который длится до 1–2 недели. Вторая стадия проявляется расположением с. ST на изолинии и уплощен- ным з. Т, продолжительность этой стадии – 2–3 недели. Для третьей стадии характерно формирование отрицательного з. Т, симметричного, уширенного с круглой вершиной; продолжительность стадии – до 1–2 месяцев. В четвертой стадии , которая длится в течение 2–3 месяцев, отмечается нормализация ЭКГ кривой. Помимо этого, регистрируются различные аритмии: экстрасистолия, нарушение внутрижелудочковой проводимости. 2. Увеличение размеров сердца без ярких признаков сердечной недостаточности. 3. Ослабление I тона, появление патологического III тона, который на фоне тахикардии формирует протодиастолический ритм галопа; шум трения перикарда. При миокардите средней степени тяжести нередкие и субъективные ощущения в виде достаточно интенсивных кардиалгий в результате коронариита, перикардита, которые усиливаются при глубоком дыхании, перемене положения тела, покашливании. Выздоровление затягивается до 3-6 месяцев, возможны рецидивы заболевания. В отдаленном периоде (спустя 5-6 лет) при сохранной работоспособности и отсутствии признаков СН приблизительно у 20% больных регистрируются изменения ЭКГ, а у части больных – кардиомегалия. Миокардиты средней степени тяжести следует дифференцировать с ревматической лихорадкой, для которой характерно появление артралгий, прослеживается связь со стрептококковой инфекцией, в патологический процесс вовлекается эндокард, и при динамическом наблюдении отмечается формирование пороков сердца, заинтересованность других органов и систем, выраженные изменения острофазовых КВАДРОПРИЛ R КВАДРОПРИЛ R R R ¹ 6 (122) / ëèïåíü–ñåðïåíü / 2008 КВАДРОПРИЛ КВАДРОПРИЛ За підтримки компанії ê³ ëñ ³ë í ÿ³ ä÷ èí ï³ ë äî îì ñí ëå ³ í äæ íà íí ÿ í ÿ ï àå â÷ ôà õ ê à ð ä ³î ëî ã ³ÿ показателей, повышение титра антител к экзотоксинам стрептококка (АСЛ-О, АСК, АСГ, антистрепто-ДНКазы В). Миокардиты средней степени тяжести целесообразно дифференцировать и с ИБС в 2 случаях: при нетипичном для ИБС болевом синдроме у лиц молодого возраста с патологическими изменениями ЭКГ и при наличии изменений ЭКГ без болевого синдрома. При дифференциальной диагностике учитывается связь изменений ЭКГ с воздействием инфекционных или неинфекционных факторов, наличие факторов риска ИБС (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, избыточный вес, пол , нарушение липидного обмена), результаты суточного мониторинга ЭКГ, нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил-тест), данные коронарографии. Для миокардитов тяжелой степени характерны: 1. Тяжелые сложные нарушения ритма, обусловленные грубыми морфологическими изменениями – одновременным наличием в различных участках миокарда зон некроза с перифокальным воспалением, зон рубцующейся ткани, зон с развивающейся компенсаторной гипертрофией, зон с обратимо поврежденными КМЦ. 2. Кардиомегалия. 3. Упорная застойная СН. Эту форму миокардита следует дифференцировать с ДКМП. При тщательном анализе анамнеза заболевания в пользу ДКМП свидетельствуют отсутствие четкой связи с воздействием инфекционных и неинфекционных агентов; постепенное развитие признаков застойной СН, которые не отвечают на проводимую противовоспалительную и симптоматическую терапию; отсутствие лабораторных признаков воспаления; увеличение биомаркеров повреждения КМЦ (МВ-КФК, тропонина I и Т). Решающее значение имеют результаты эндомиокардиальной биопсии (отсутствие маркеров воспаления, большая мышечная масса, диффузный фиброз, минимальные атеросклеротические изменения – при ДКМП). Далее в классификации, а значит, и в клиническом диагнозе миокардитов отражаются нарушения ритма и проводимости, процессов реполяризации. Завершается классификация оценкой функционального состояния сердечнососудистой системы по Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко (СН0-III) и с учетом функционального класса (ФК) по NYНA: I ФК – бессимптомная дисфункция ЛЖ (нет ограничений физической активности, отсутствует одышка); II ФК – легкая степень СН (небольшое ограничение физической активности; одышка, сердцебиения появляются при обычной физической нагрузке); III ФК – средняя степень СН (значительное снижение физической активности; в покое жалоб нет, они появляются при незначительной физической нагрузке); IV ФК – тяжелая степень СН (выполнение даже минимальной физической нагрузки вызывает выраженный дискомфорт). Исходя из вышеизложенного, клинический диагноз миокардита можно формулировать следующим образом: Острый вирусный (постгриппозный) миокардит, средней степени тяжести; атриовентрикулярная блокада I степени; суправентрикулярная экстрасистолия по типу тригеминии, диффузное нарушение процессов реполяризации, СН II А, II ФК. Хронический миокардит неуточненной этиологии, желудочковая экстрасистолия СН I, I ФК. Лечение больных миокардитом представляет собой сложную задачу, поскольку адекватно подобранная терапия благоприятно влияет на течение и прогноз заболевания, а неверный выбор препарата может ухудшить состояние больного, способствует прогрессированию патологического процесса. В лечении миокардитов используются немедикаментозные и медикаментозные подходы. Больные с легким течением миокардита могут лечиться в амбулаторных условиях, а больные со средней степенью тяжести и тяжелым течением подлежат госпитализации. К немедикаментозному лечению относятся: 1. Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок. 2. Ограничение потребления соли и жидкости. R КОРIНФАР УНО КОРIНФАР ¹ 6 (122) / ëèïåíü–ñåðïåíü / 2008 R УНО КОРIНФАР R УНО 3. Рациональное, полноценное питание. Ограничение физических нагрузок для больных с легкой степенью тяжести миокардита состоит в соблюдении полупостельного режима в течение 10–14 дней. Критерием расширения физической активности является стабилизация или нормализация ЭКГ кривой, что происходит обычно в течение 1–1,5 месяца. В дальнейшем обязателен ЭКГ контроль 1 р. в 2–3 месяца, т.к. воспалительная инфильтрация в миокарде, несмотря на нормализацию клинических и лабораторных показателей, может сохраняться от 6 месяцев до года. При миокардите средней степени тяжести полупостельный режим длится 6 – 8 недель с последующим 4-недельным постепенным переходом к активному состоянию. Критерием расширения режима является нормализация размеров сердца. Лечение миокардита тяжелой степени проводится в условиях ПИТ (палата интенсивной терапии). Строгий постельный режим рекомендуется до полной стабилизации гемодинамики, восстановления нарушенного ритма, особенно исчезновения жизнеопасных аритмий. Ограничение физической и психоэмоциональной активности необходимо потому, что физическая нагрузка усугубляет активацию цитотоксических лимфоцитов и отложение антикардиальных антител в миокарде, что способствует его воспалительному повреждению и сопровождается повышением летальности. Медикаментозная терапия согласно протоколу оказания медицинской помощи больным миокардитом включает: • этиотропное лечение; • патогенетическое лечение; • симптоматическое лечение осложнений. Этиотропная терапия является наиболее эффективной в том случае, если выделен возбудитель и установлена его чувствительность к антибиотику. Безадресного назначения антибиотиков не должно быть. В случае дифтерийного миокардита показаны пенициллин, эритромицин; mycoplasma pneumoniae уступает доксициклину, азитромицину; при сальмонелезном миокардите используется цефтриаксон; при миокардите КОРIНФАР R УНО 9 За підтримки компанії í î³ ì äí îå ñ ë åí ï ³ê ñë ë³ ÿ äí è³ ï÷ ë í³ à äâ æ ÷ à íí íÿ ÿ ôà õ êà ðä³ îëîã ³ ÿ грибковой этиологии показаны амфотерицин, флуконазол. При среднетяжелом и тяжелом течении миокардита до определения чувствительности к антибиотикам может быть применен ванкомицин в суточной дозе 2 г внутривенно в два или четыре введения. Установление вирусной этиологии миокардита требует назначения противовирусной терапии. При обнаружении вирусов гриппа А и В применяется римантадин по 100 мг 2 раза в сутки, назначенный не позднее 48 часов от начала заболевания. В случае выявления вирусов парагриппа, аденовирусов 3-го, 5-го и 9-го типов, вирусов простого герпеса, цитомегаловируса рекомендуется назначение рибавирина по 600–800 мг/сут. в 3–4 приема в течение 5–14 дней. Обнаружение вируса ЭпштейнБарра, цитомегаловируса, Varicella zoster, Herpes simplex является основанием для использования ганцикловира в дозе 5–10 мг/кг внутривенно через 12 часов или ацикловира в дозе 5 мг/кг каждые 8 часов внутривенно. При обнаружении вирусов Коксаки А и В, ЕСНО, вирусов полиомиелита, специфическое лечение не проводится. В антибактериальной терапии существенное место занимает санация очагов инфекции, т.к. инфекционные агенты не только запускают, но и поддерживают воспалительный процесс. Если причиной воспалительного поражения миокарда являются неинфекционные факторы (аллергические, химические, физические), то обязательно их устранение. К патогенетической терапии относится назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Обоснованием их использования являются следующие сведения об их механизме действия. НПВП тормозят синтез, высвобождение и подавляют активность медиаторов воспаления (гистамина, брадикинина, простагландинов и т.д.); уменьшают образование АТФ в очаге воспаления и проницаемость клеточных мембран; стабилизируют мембраны лизосом; предохраняют белки тканей от денатурации; тормозят агрегацию тромбоцитов, высвобождение протеаз и фосфодиэстеразную активность; в некоторой степени подавляют пролиферативные 10 процессы и образование коллагена; оказывают антикомплементарное и иммуносупрессивное действие. Из НПВП чаще всего используется нимесулид 200 мг в сутки, мелоксикам 15–7,5 мг в сутки и диклофенак натрия (производное фенилуксусной кислоты) в дозе 150 мг в сутки. При легкой степени миокардита НПВП не показаны. При средней степени тяжести и тяжелой степени миокардита НПВП назначается спустя 10–14 дней от начала заболевания, так как в острой фазе они угнетают синтез макроэргов и тем самым усугубляют дистрофические изменения в миокарде, что способствует прогрессированию сердечной недостаточности. При вирусных миокардитах НПВП уменьшают выработку эндогенного интерферона, что ведет к увеличению репликации вирусов и хронизации процесса. Длительность использования НПВП составляет в среднем около 3–4 недель. Из побочных эффектов следует отметить гастропатии и гематологические изменения. Кроме этого, НПВП не следует назначать при наличии симптомов задержки жидкости и проявлениях СН с нарушением систолической функции левого желудочка. По отношению к иммуносупрессивной терапии, в частности к использованию глюкокортикостероидов (ГКС), единого мнения нет. Полагают, что ГКС целесообразно применять при наличии аутоиммунного компонента (выявление антител к миокарду в высоких титрах). Уменьшая экссудативные проявления в миокарде, ГКС улучшают сократительную способность непораженного миокарда и тем самым увеличивают сердечный выброс. Назначают ГКС спустя 10–14 дней от начала заболевания в случае средней степени тяжести, а чаще при тяжелом течении миокардита. Отсроченное назначение ГКС связано с тем, что на ранней стадии заболевания они способствуют увеличению репликации вирусов, угнетают синтез эндогенного интерферона. Обладая катаболической активностью, ГКС могут усугублять СН. В случае средней степени тяжести миокардита суточная доза преднизолона может составлять 20–30 мг, а при тяжелом варианте течения доза ГКС может быть увеличена до 40 мг. Продолжительность лечения ГКС зависит от стойкости клинических проявлений и в среднем составляет 3–5 недель. Симптоматическая терапия направлена на лечение СН, тромбоэмболии, коррекцию нарушений ритма и проводимости, улучшение метаболических процессов в миокарде. Лечение СН состоит в ограничении потребления поваренной соли и жидкости; дифференцированном назначении сердечных гликозидов, блокаторов β-адренэргических рецепторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретиков. Сердечные гликозиды при миокардите могут быть назначены в случае аритмии и систолической дисфункции ЛЖ (фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахикардия) по мере угасания остроты процесса в дозе не более 0,25 мг дигоксина (1 таблетка). Об эффективности дигиталисной терапии судят по частоте сердечных сокращений не только в покое, но и при нагрузке (в последнем случае ЧСС не должна превышать 120 ударов в минуту); показателям ЭКГ (PQ не более 0,26 с, уменьшение амплитуды зубца Т, смещение сегмента ST по типу «провисшей нити», укорочение интервала QT). Сердечные гликозиды назначают в сочетании с калийсберегающими диуретиками в связи с тем, что прием гликозидов ведет к уменьшению калия в кардиомиоците (развивается гипокалигистия), а нарушение электролитного баланса – один из факторов, ведущих к аритмии. Целесообразно сочетание сердечных гликозидов с периферическими вазодилятаторами (нитратами), т.к. на их фоне можно добиться адекватной дигитализации при отсутствии токсического эффекта. При синусовом ритме или брадикардии для лечениz СН показано назначение ИАПФ. Особенно эффективны ИАПФ при высокорениновой СН, о которой свидетельствует низкое пульсовое давление (20 мм рт. ст. и ниже); бледно-синюшные и холодные конечности; высокое ЦВД (центральное венозное давление) (набухание шейных вен в положении стоя); гипонатриемия (ниже 135 ммоль/л). Лечение ИАПФ следует начинать с невысоких доз с последующим их увеличением до целевых или максимально переносимых пациентом. В ходе терапии ИАПФ нужно контролировать уровни калия и креатинина в плазме крови в течение одного месяца (1 раз в 3–5 дней), а затем через 3–6 месяцев лечения. Применение ИАПФ может сочетаться с R 6 (122) / ëèïåíü–ñåðïåíü / 2008 ТРИАМПУР R КОМПОЗИТУМ ТРИАМПУР R КОМПОЗИТУМ ¹ТРИАМПУР КОМПОЗИТУМ За підтримки компанії ê³ ëñ ³ë í ÿ³ ä÷ èí ï³ ë äî îì ñí ëå ³ í äæ íà íí ÿ í ÿ ï àå â÷ ôà õ ê à ð ä ³î ëî ã ³ÿ назначением гипотиазида, петлевых диуретиков, т.к. ИАПФ, свойственен калийсберегающий эффект в связи с их блокирующим действием на синтез альдостерона и антидиуретического гормона. В случае появления упорного сухого кашля при приеме ИАПФ последние могут быть заменены блокаторами рецепторов ангиотензина ІІ. С целью воздействия на одно из важнейших патогенетических звеньев сердечной недостаточности (нейрогуморальное) используются блокаторы бета-адренэргических рецепторов (бисопролол, карведилол). В результате применения бета-блокатаров уменьшаются частота сердечных сокращений, гипоксия миокарда, гибель кардиомиоцитов, размеры левого желудочка, электрическая нестабильность, улучшается диастолическое расслабление, восстанавливается чувствительность β-рецепторов к внешним стимулам. Начинать лечение бета-блокаторами следует с минимальных доз (1/8–1/4 средней терапевтической) с постепенным их повышением до целевых или максимально переносимых пациентом. В процессе подбора дозы необходимо контролировать уровень артериального давления, ЧСС. В случае возникновения гипотонии, брадикардии или нарастания симптомов СН повышение дозы следует прекратить или уменьшить ее до исходной. Дальнейшее титрование дозы β-блокаторов проводится только после достижения стабилизации клиники. Диуретики у больных миокардитом с СН используют при наличии отечного синдрома. Терапию диуретиками (гипотиазид, индапамид, трифас) начинают с невысоких доз. Далее дозу препарата увеличивают до получения достаточного диуретического эффекта, о котором свидетельствует ежедневное снижение веса пациента на 0,5–1 кг. При наличии аритмий используется дифференцированный подбор антиаритмиков, но при этом предпочтение отдается тем, которые не обладают кардиодепрессивным действием (кордарон). При выраженной брадикардии показана временная электрокардиостимуляция. В случаях наличия тромбов в полостях сердца, нарушений ритма (фибрилляция предсердий), нарушений микроциркуляции прибегают к назначению непрямых антикоагулянтов – варфарина, синкумара. Титрование дозы варфарина осуществляется под контролем значений МНО (международное нормализованное отношение). В стандарты лечения миокардита включена системная энзимотерапия. К препаратам системной энзимотерапии относятся вобэнзим, флогэнзим. Основным действующим компонентом этих препаратов являются протеиназы, которые нормализуют проницаемость мембран кардиомиоцитов, обеспечивают противовоспалительный, противоотечный, антиоксидантный, фибринолитический эффекты, улучшают репаративные процессы в миокарде и предупреждают процессы фиброза. В острой фазе воспаления (1–3 месяца) вобэнзим назначают от 5 до 10 драже 3 раза в сутки. Поддерживающая доза составляет 3 драже 3 р./сутки. Доза флогэнзима составляет 3 таблетки 3 р./сутки, а поддерживающая – 2 табл. 3 р./сутки. Касаясь использования при миокардите метаболической терапии (милдронат, мексикор, триметазидин, неотон), следует заметить, что эффект от ее применения неоднозначен, хотя категорических противопоказаний к ней нет. Нельзя исключить того, что случаи улучшения состояния пациентов при назначении метаболиков отражают естественное благоприятное течение заболевания. Высокая активность гуморального звена иммунитета (высокие титры IgM) отрицательно сказывается на инотропной функции сердца, поэтому в настоящее время в лечении миокардитов с резистентной формой СН рекомендуется использовать метод иммуноадсорбции (1 сеанс в день, 3 дня подряд каждый месяц). Благодаря этой процедуре уменьшаются размеры полостей сердца, увеличивается фракция выброса левого желудочка, улучшается состояние пациента. О стойкой клинико-лабораторной ремиссии миокардита свидетельствуют: • улучшение общего самочувствия; • стабилизация нарушений ритма и проводимости; • регресс признаков СН; • отсутствие прогрессирования дилатации камер сердца; • увеличение фракции выброса; • отсутствие в крови кардиальных антигенов и адгезивных молекул; • снижение концентрации антител к миокарду, интерлейкинов 1, 6, 8, ФНО-α; R R ¹ 6 (122) / ëèïåíü–ñåðïåíü / 2008 КВАДРОПРИЛ КВАДРОПРИЛ КВАДРОПРИЛ R КВАДРОПРИЛ • отсутствие лейкоцитарной инфильтрации в миокарде; • отсутствие рецидива в течение года после лечения. Больным миокардитом не рекомендуется пребывание на солнце, перегревание, переохлаждение. Пациенты, перенесшие миокардит, требуют врачебного наблюдения на протяжении года после стационарного лечения. При неосложненном течении миокардита временная нетрудоспособность составляет 1,5–2 месяца, при рецидивирующем – 3–4 месяца, при тяжелом течении (сложные нарушения ритма и проводимости, кардиомегалия, рефрактерная СН) больным определяется группа инвалидности. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. R Амосова Е.Н. клиническая кардиология. – К.: Здоровье, 2002. – Т.2. – 989 с. Валгма К. Инфекционный миокардит. – Таллинн: Валгус, 1990. – 161 с. Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Хронические болезни миокарда. – М.: ЗАОМИД «Синергия», 2005. – 241 с. Дерюгин М.В., Бойцов С.А. Хронические миокардиты. – СПб.: ЭЛБИ–СПб., 2005. – 288 с. Илл. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство / Под ред. Коваленко В.Н. – К.: Морион, 2001. – 480 с. Коваленко В.М., Рябенко Д.В., Солобюкова Н.О., Онищенко О.В. Міокардит: визначення, класифікація, стандарти діагностики та лікування (методичні рекомендації). – К., 2007. – 41 с. Курс лекций по клинической кардиологии / Под ред. В.И. Целуйко. – Харьков.: Гриф, 2004. – 578 с. Новиков Ю.Н. О диагностике неревматических миокардитов // Кардиология. – 1983. – №5. – С. 50–55. Новиков Ю.Н. О диагностике и дифференциальной диагностике неревматических миокардитов // Ревматология. – 1984. – №4. – С. 55–65. Палеев Н.Р. Миокардиты. Болезни органов кровообращения. Руководство для врачей / Под ред. Чазова Е.И. – М.: Медицина, 1997. – С. 543–581. Палеев Н.Р., Порядин Г.В., Палеев Ф.Н., Санина Н.П. Иммунный механизм в патогенезе воспалительных заболеваний миокарда // Кардиология. – 2001. – №10. – С. 64–68. Рябенко Д.В. Воспалительноя кардиомиопатия: вопросы терминологии и лечения // Рациональная фармакотерапия. – 2008. – №1(06). – С. 44–47. Стандарти надання допомоги кардіологічним хворим. – Наказ №436 МОЗ України від 03.07.2006. – 55 с. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Миокардит // Клиническая кардиология. – М.: Универсум Паблишинг, 1995. – С. 95–99. Финогеев Ю.П., Лобзин Ю.В., Волжанин В.М., Семена А.В. Поражение сердца при инфекционных болезнях (клиникоэлектрокардиографическая диагностика): Руководство для врачей. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003. – 256 с. Stephan Heymans. Myocarditis and heart failure: need for better diagnostic, predictive, and therapeutic tools // European Heart Journal. – 2007. – Vol. 28, №11. – Р. 1279–1280. КВАДРОПРИЛ R 11
