Ван Елена Юрьевна Оценка систолической и диастолической
реклама
+ ФГБНУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ имени академика Б.В. Петровского» На правах рукописи Ван Елена Юрьевна Оценка систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка у больных с гипертрофической кардиомиопатией Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.13 – лучевая диагностика 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия Научные руководители: Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук В.А.Сандриков Профессор, доктор медицинских наук С.Л. Дземешкевич Москва, 2014г 1 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ 6–9 Глава 1. Современные методы диагностики и лечения гипертрофической кардиомиопатии (Обзор литературы) 10 - 35 Глава 2 Клинические наблюдения и методы исследования (Материал и методы исследования) 2.1. Характеристика клинических наблюдений 36 - 38 2.2. Методы исследования пациентов 38 2.2.1. Аппаратура 39 2.2.2.Методика проведения комплексного эхокардиографического 39-54 исследования 2.2.3. Методика обработки серошкальных ЭхоКГ изображений в 55-59 программе MultiVox 2.3. Статистическая обработка полученных результатов Глава 3 Функция миокарда левого желудочка у больных с гипертофической кардиомиопатией 3.1. Необструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии 3.2. Обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии Глава 4 Анализ систолической и диастолической функции миокарда у 60 61 -76 61-69 70 - 76 77 – 91 больных с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии до и после хирургического лечения ЗАКЛЮЧЕНИЕ 92 –101 ВЫВОДЫ 102 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 103-104 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 105 – 122 2 Список сокращений dL/dt(s) скорость изменения длинной оси левого желудочка в систолу, мм/с- dL/dt(d) скорость изменения длинной оси левого желудочка в диастолу, мм/с- dVol/dt(d) cкорость изменения объема левого желудочка в диастолу, см3/с dVol/dt(s) cкорость изменения объема левого желудочка в систолу, см3/с Gr mean втлж Sum Vn(d) средний градиент давления в выходном тракте левого желудочка, мм рт.ст. пиковый градиент давления в выходном тракте левого желудочка, мм рт.ст. cумма скоростей смещения в диастолу, мм/с Sum Vn(s) сумма скоростей смещения в систолу, мм/с ВТЛЖ выходной тракт левого желудочка ГКМП гипертрофическая кардиомиопатия ДАД диастолическое артериальное давление иММЛЖ, индекс массы миокарда левого желудочка, г/м КДО конечный диастолический объем, мл КДР конечный диастолический размер, см КСО конечный систолический объем, мл КСР конечный систолический размер, см ЛЖ левый желудочек ЛП левое предсердие МК митральный клапан ММЛЖ масса миокарда левого желудочка, г МН митральная недостаточность НГКМП необструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии ОГКМП обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии ППТ площадь поверхности тела, м2 ПСМК передняя створка митрального клапана ПСДМК РпикЛА передне-систолическое движение передней створки митрального клапана, пиковое давление в легочной артерии, мм рт.ст. РсрЛА среднее давление в легочной артерии, мм рт.ст. САД систолическое артериальное давление СВ сердечный выброс, л/мин ТБСЛЖ толщина боковой стенки девого желудочка, см ТДИ тканевое допплеровское исследование ТЗСЛЖ - толщина задней стенки девого желудочка, см ТМЖП толщина межжелудочковой перегордки, см УВ ударный выброс, мл Gr peak втлж 3 ФВ фракция выброса, % ФКМК фиброзное кольцо митрального клапана ФКТК фиброзное кольцо трикуспидального клапана ЧСС частота сердечных сокращений, уд/мин ЭКГ Электрокардиография ЭХОКГ Эхокардиография 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Гипертрофическая распространенных кардиомиопатия разновидностей (ГКМП) – наследственных одна из самых кардиомиопатий, встречается с частотой около 20 случаев на 10000 населения в общей взрослой популяции (ESC, 2006). Заболевание является семейным, с аутосомно-доминантным типом наследования, развивается вследствие мутации в гене, кодирующем синтез саркомерного белка и обычно проявляется в виде асимметричной гипертрофии миокарда левого желудочка. ГКМП приводит к развитию хронической сердечной недостаточности в молодом возрасте (преимущественно обусловленной нарушением диастолической функции левого желудочка), острых нарушений мозгового кровообращения, фибрилляции предсердий (Maron M.S., Olivotto I., 2003). У 3,5% пациентов с ГКМП возможно развитие тяжелой систолической дисфункции, которая определяет крайне неблагоприятный прогноз этих больных — 11% смертность в течение года (Harris K.M. et al., 2003). Подобные варианты течения ГКМП приводят к раннему развитию инвалидности и вносят значительный вклад в структуру смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди молодого населения. Выявление пациентов представляет собой с ГКМП проблему: в ряде из-за случаев комплексного по-прежнему характера патофизиологических свойств заболевания в одном и том же случае могут наблюдаться гиперконтрактильность левого желудочка, диастолическая дисфункция, ишемия и обструкция. По данным крупных статистических обсервационных исследований, обструкция ВТЛЖ встречается у одной трети пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Наличие обструкции ВТЛЖ является одним из ведущих факторов, определяющих клиническую картину заболевания и функциональную активность пациентов. Так, по данным M. Kofflard и соавт.(2003), ежегодная смертность больных ГКМП составляет около 1%. У пациентов с обструктивной формой этого 5 заболевания смертность увеличивается до 2%. Современный алгоритм лечения больных с обструктивной формой ГКМП включает несколько этапов и носит сугубо индивидуальный характер. Пациентам с ГКМП проводятся различные варианты септальной миотомии и миоэктомии, включающие, по показаниям, протезирование митрального клапана, или других клапанов, при их поражении, а у пациентов с сопутствующей ИБС - аортокоронарное шунтирование или стентирование коронарных артерий. Для уменьшения обструкции выносящего тракта у больных алкогольная абляция МЖП используется и в настоящее время, но с большей осторожностью, с использованием малых и дробных доз введения этанола и у ограниченного числа пациентов и после тщательного отбора с предварительно выполенной коронарографией. В последнее время, благодаря появлению современных хирургических и интервенционных методов лечения отмечена тенденция к повышению выживаемости больных ГКМП. Однако до настоящего времени дискутируются вопросы оценки эффективности лечения и выявления ранних признаков возникновения дисфункции миокарда. Не разработаны критерии оценки эффективности различных видов операций у больных с гипертрофической кардиомиопатией как в непосредственном, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Данное исследование посвящено оценке гемодинамики и функции ЛЖ по диаграммам «поток-объем», скоростям смещения миокарда, получаемым с помощью двухмерной ЭхоКГ, и возможности применения метода для оценки систолической и диастолической функции у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией до и после различных методов хирургического лечения. Цель работы – разработать и оценить диагностический алгоритм оценки систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка у больных с гипертрофической кардиомиопатией до и после хирургического лечения. 6 Задачи исследования: 1. По данным биомеханики сердца, разработать алгоритм, изучить и доказать диагностическую ценность исследования скоростей смещения миокарда у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. 2. Разработать диагностические критерии и создать современный протокол обследования пациентов с ГКМП, основанный на векторном анализе скоростей смещения миокарда и диаграмм «поток-объем». 3. Оценить диагностическую эффективность диаграммы «поток-объем» в оценке насосной функции сердца до и после хирургического лечения. 4. Основываясь на многофакторном анализе показателей внутрисердечной гемодинамики, оценить систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у больных с обструктивной и необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии. Научная новизна работы Настоящее исследование является первой диссертационной работой по неинвазивной оценке гемодинамики и функции левого желудочка у больных с ГКМП по диаграммам «поток-объем» и скоростям смещения миокарда, полученным в результате постобработки серошкальных изображений на основе двухмерной эхокардиографии. Доказано, что новый метод оценки систолической и диастолической функции левого желудочка у пациентов гипертрофией миокарда является объективным критерием в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Впервые доказано, что у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией скорости изменения объемов ЛЖ в период систолы и диастолы являются ранними предикторами нарушения сократительной функции миокарда. сопротивлением Устранение сопровождается перегрузки левого желудочка нормализацией скоростей изменения объема ЛЖ в систолу и диастолу, что свидетельствует о нормализации насосной функции левого желудочка. 7 Практическая значимость работы В результате чувствительные проведенного и исследования информативные определены показатели, наиболее характеризующие систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, полученные при анализе диаграмм «поток-объем», позволяющие более полно оценить функцию левого желудочка у пациентов с ГКМП. Разработан диагностический алгоритм обследования больных с ГКМП до и после операции, включающий помимо эхокардиографии в покое последующую постобработку серошкальных изображений в программе MultiVox. Показатели, полученные в результате постобработки серошкальных изображений, диаграмма «поток-объем», скорости изменения объемов левого желудочка, отражающие скорость изменения длинной оси в период сердечного цикла могут быть применены для оценки восстановления функции левого желудочка после хирургического лечения у больных с гипертрофической кардиомиопатией. Положения, выносимые на защиту 1. Дисфункция левого желудочка у больных с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией может быть оценена по обобщенным параметрам, полученным по данным эхокардиографических изображений и построением диаграмм «поток-объем». 2. Показатели диаграммы «поток-объем» НГКМП представляют количественную у пациентов с ОГКМП и и качественную оценку систолической и диастолической функции левого желудочка. 3. По скорости изменения длинной оси левого желудочка в систолу и диастолу, скорости изменения объемов левого желудочка в период изгнания и заполнения камер сердца, можно оценить функцию ЛЖ до и после операции у пациентов с ГКМП. 8 ГЛАВА 1 Современные методы диагностики гипертрофической кардиомиопатии (Обзор литературы) Кардиомиопатии по-прежнему остаются одними из наименее изученных кардиологических заболеваний, являясь объектом активно развивающейся области современной кардиологии. Повышенный интерес к проблеме изучения заболеваний миокарда объясняется необходимостью дальнейшего изучения неспецифичностью их этиологии и патогенеза, клинических многообразием проявлений, и значительными диагностическими и терапевтическими трудностями. Постоянный рост частоты встречаемости различных форм кардиомиопатий связан, повидимому, как с истинным увеличением числа подобных больных, так и с прогрессом современных диагностических технологий. Кроме того, за последнее десятилетие формируется принципиально новая концепция по вопросам определения понятия "кардиомиопатии" и их места в структуре заболеваний сердца, что связано с достижениями медицинской генетики, морфологии, иммунологии и молекулярной эндокринологии. Отражением современной эволюции знаний является постоянный пересмотр, обновление и уточнение соответствующего понятия и классификации. До 1957г., считалось, что гипертрофия миокарда неясного генеза является опухолью сердца, пока Brigden W. не ввел термин «кардиомиопатии», как некоронарное заболевание миокарда, который долгое время использовался у нас в стране и за рубежом для обозначения первичных заболеваний миокарда неопределенной этиологии. Последующие исследования показали, что различные варианты кардиомиопатий не связаны между собой клинически и этиологически. В 1971г. было предложено определение кардиомиопатий как "заболевания неясного генеза" (Goodwin J.F., Oakley C.M.). Именно этот принцип был заложен в основу первоначальных классификаций кардиомиопатий. (B. Heart. J., 1980г.). 9 В 1995 г. группой экспертов ВОЗ была предложена классификация кардиомиопатий расширившая (Richardson трактовку P., McKenna понятия 1995г.), W., "кардиомиопатии". существенно Согласно этой, классификации кардиомиопатии определялись как заболевания миокарда, ассоциированные с дилатационную, его дисфункцией. гипертрофическую, Они подразделяются рестриктивную, на аритмогенную правожелудочковую и неклассифицированную кардиомиопатии. При этом каждая из кардиомиопатий характеризует собой не отдельную нозологическую форму, а представляет собой четко очерченный синдром, включающий определенный морфофункциональный и клинико- инструментальный симптомокомплекс, вероятнее всего, характерный для гетерогенной группы заболеваний миокарда. В апреле 2006 года (Maron B.J., Towbin и J.A. соавт, 2006г.) публикуется новая классификация, базирующаяся на результатах самых современных фундаментальных, прежде всего молекулярно-генетических, определяются как исследований. гетерогенная группа "Кардиомиопатии заболеваний миокарда, ассоциированных с механической и/или электрической дисфункцией, обычно сопровождающихся гипертрофией миокарда или дилатацией камер сердца и развивающихся вследствие различных причин, но чаще имеющих генетическую природу". Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - одна из основных и наиболее распространенных форм первичных кардиомиопатий. Полувековая история изучения проблемы ГКМП отражает значительную диагностики, эволюцию клинического знаний в течения вопросах и этиологии, прогноза, патогенеза, вариантов лечения заболевания. За этот период только в англоязычных изданиях опубликованы более 1000 крупных научных работ. В 2003 г. создан Международный комитет (ACC/ESC), объединивший американских и европейских экспертов по ГКМП, и опубликовано сообщение, суммировавшее основные положения, включая стратегию лечебных мероприятий (Report of the American College of Cardiology, 2003). Следует отметить, что этот документ по принципиальным 10 позициям соответствует заявленной новой классификации кардиомиопатий (рис.1). Рис. 1. Классификация кардиомиопатий (апрель 2006 г.) (B.J.Maron, J.A.Towbin, G.Thiene и соавт.). Гипертрофическая кардиомиопатия клинически определяется при гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) в отсутствии гипертензии и заболевания клапанов. Распространенность гипертрофии ЛЖ, не являющейся следствием сердечно-сосудистой патологии составляет в общей популяции 1:500 (Maron B.J.,1986). Этот показатель учитывает все случаи гипертрофии миокарда, не только ГКМП. Заболевание является семейным, с аутосомнодоминантным типом наследования, развивается вследствие мутации в гене, кодирующем синтез саркомерного белка и обычно проявляется в виде ассиметричной гипертрофии миокарда ЛЖ. ГКМП была впервые описана в 11 середине XIX века французскими учеными Lionville H.(1869), Hallopeu L.(1869), но детальное изучение проблемы началось со статьи Russell Claude Brock, описавшего в 1957г. случай, когда во время интраоперационной катетеризации у пациентки с предполагаемым диагнозом «стеноз аортального клапана» был выявлен градиент давления в выходном тракте гипертрофированного левого желудочка при неизмененном аортальном клапане. Рис. 2 Результат патоморфологического исследования сердца 14-летнего пациента с гипертрофической кардиомиопатией. А.Толщина МЖП-64мм (вес сердца-1425г.). Aoаорта, LVFW–свободная стенка левого желудочка, VS–межжелудочковая перегородка. BКластеры миоцитов в вакуолизированной саркоплазме (окрашенные красным), включенные в области фиброза (окрашен в голубой цвет; Массон трехцветный). СДезорганизованное расположение миоцитов, наиболее типичные из саркомеров. D. Внутрисердечная электрограмма. ИКД сработал 5 раз, с помощью дефибриллятора не удалось прервать фибрилляцию желудочков (ЧСС-280 уд / мин). (Maron BJ, Roberts WC, Arad M, et al: Clinical outcome and phenotypic expression in LAMP2 cardiomyopathy. JAMA 301:1253, 2009. Reproduced with permission of the American Medical Association.) Прогресс в изучении ГКМП происходил параллельно с развитием диагностических методик. В 1960-70гг. заболевание изучалось с помощью клинических, гемодинамических, ЭКГ, ангиографических методов. Тогда же была установлена генетическая природа заболевания (Pare J.A., Fraser R.G.1961.). С появлением визуализирующих методик произошла революция 12 в изучении ГКМП – эхокардиография, допплерография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография позволили на новом уровне, детально исследовать систолические и диастолические нарушения и механизмы развития обструкции. Эхокардиография (ЭхоКГ) играет основную роль в диагностике заболевания и понимании его патофизиологии. В настоящее время обсуждаются старые и новые эхокардиографические методики, способные помочь в правильной диагностической и патофизиологической оценке пациентов с ГКМП. Предположение о наличии ГКМП может возникнуть при выявлении шумов в сердце, на основании семейного анамнеза, данных о недавно появившихся симптомах или при обнаружении гипертрофии ЛЖ и патологических зубцов Q по результатам электрокардиографии (ЭКГ). Следующим этапом обследования обычно становится ЭхоКГ. ЭхоКГ характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении утолщения стенок ЛЖ, однако не позволяет различить гипертрофию мышечной ткани от состояний, при которых масса ЛЖ и толщина его стенок возрастает из-за интерстициальной инфильтрации или накопления в межклеточном пространстве продуктов метаболизма. Использование новых визуализирующих методик высокого разрешения, таких как магнитнорезонансная томография, позитронная эмиссионная томография, способных предоставить необходимую диагностическую информацию, для подтверждения диагноза собственно ГКМП не показаны (Leone O. И соавт., 2009, Cooper L.T., Baughman K.L. и соавт, 2007), но они позволяют оценить гемодинамические и структурные изменения миокарда в тех случаях, когда интерпретация данных ЭхоКГ затруднена (апикальная форма гипертрофии, пневмосклероз, узкое «акустическое окно» и т.д.) (Moon J.C., McKenna W.J. и соавт.,2003). С другой стороны, нет необходимости применять весь спектр методик для исключения всех вероятных причин утолщения стенок ЛЖ: данные анамнеза и клинической картины способны помочь с установлением предварительного диагноза даже до выполнения ЭхоКГ. 13 Генетические исследования в больших семьях показали, что морфологические проявления мутаций тяжелых цепей β-миозина и α– тропомиозина достигают плато на третьем десятилетии жизни, тогда как проявления мутации связанного с миозином C-белка нарастают постоянно (Niimura H., 1998). Применительно к скринингу лиц с риском наследования заболевания упомянутые результаты могут быть использованы следующим образом: ежегодное выполнение ЭхоКГ для выявления гипертрофии ЛЖ целесообразно в подростковом и юношеском возрастах; в более зрелом возрасте интервалы между обследованием могут составлять 5 лет. При скрининговой ЭхоКГ должны быть внимательно исследованы все сегменты миокарда, не только межжелудочковая перегородка. В недавнем исследовании с использованием генотипирования в качестве «золотого стандарта» была продемонстрирована высокая специфичность шкалы SpiritoMaron, она же показала большую чувствительность по сравнению с показателем максимальной толщины стенок. (Forissier J.F., 2005). ГКМП характеризуется крайней гетерогенностью вызывающих ее генетических причин, а также морфологических, гемодинамических и клинических проявлений, разнообразием вариантов течения и прогноза, что существенно затрудняет выбор адекватных и наиболее эффективных лечебных подходов по контролю и коррекции имеющихся нарушений. При этом отчетливо выделяется пять основных вариантов течения и исходов: (A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines, 2003). 1- стабильное, доброкачественное течение; 2- внезапная смерть (ВС); 3 - прогрессирующее течение: усиление одышки, слабости, утомляемости, болевого синдрома (атипичные боли, стенокардия), появление пресинкопальных и синкопальных состояний, нарушений систолической дисфункции ЛЖ); 4- "конечная стадия": дальнейшее прогрессирование явлений застойной сердечной недостаточности, связанной с 14 ремоделированием и систолической дисфункцией ЛЖ; 5- развитие фибрилляции предсердий и связанных с ней осложнений, в частности тромбоэмболических. Современный подход к диагностике гипертрофии ЛЖ неясной этиологии возможен только с использованием клинических данных и эхокардиографического и других методов иследования (рис. 3). Рис.3. Использование клинических и эхокардиографических данных в диагностике гипертрофии левого желудочка неясного генеза. (ЛЖ – левый желудочек, МЖП – межжелудочковая перегородка, SAM – систолическое движение передней створки митрального клапана, КФК – креатинфосфокиназа, LAMP2 – мембранный белок, ассоциированный с лизосомами, МК – митральный клапан, ЛП – левое предсердие, MWT – максимальная толщина стенки ЛЖ). (M. Losi, S. Nistri, M. Galderisi, S. Betocchi Echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy: usefulness of old and new techniques in the diagnosis and pathophysiological assessment the Working Group of Echocardiography of the Italian Society of Cardiology// Cardiovascular Ultrasound 2010, 8:7). Дифференциальная диагностика гипертрофической кардиомиопатии среди пациентов с гипертрофией левого желудочка сложна. У некоторых больных с амилоидозом гипертрофия ЛЖ по степени выраженности и характеру распространенности может напоминать таковую при ГКМП: в 15 подобных случаях сочетание признаков гипертрофии при ЭхоКГ и снижения вольтажа при ЭКГ помогают заподозрить амилоидоз сердца в качестве причины изменений (Dubrey SW, Эхокардиографическими 1997). характеристиками большей части случаев амилоидоза являются гипертрофия ЛЖ симметричного характера, расширенные предсердия и часто перикардиальный выпот. Диагностика ГКМП у спортсменов является одной из наиболее обсуждаемых тем. вероятностью внезапной занимающихся Важность вопроса кардиальной профессиональными определяется смерти видами у повышенной больных спорта, ГКМП, связанными с интенсивными физическими нагрузками (Nistri S., 2003). Регулярные медицинские обследования, например, ЭКГ могут снизить частоту ВС у спортсменов вследствие своевременного выявления ГКМП и других заболеваний сердца (Corrado D., 2008), однако в некоторых случаях, к примеру, у лиц с выраженной физиологической гипертрофией ЛЖ установление правильного диагноза продолжает оставаться проблематичным. При скрининге спортсменов выявляется целый спектр случаев гипертрофии ЛЖ различной выраженности, нередко требующих исключения диагноза ГКМП. Полезной для постановки диагноза является информация о наличии или отсутствии дилатации ЛЖ; так, размер ЛЖ более 55мм является обычным для спортсмена, тогда как для ГКМП характерно отсутствие дилатации, за исключением ее сочетания с систолической дисфункцией, развивающихся по мере прогрессирования болезни. По мнению большинства авторов, неоспоримыми факторами высокого риска внезапной смерти при ГКМП являются: 1) молодой возраст (моложе 14 лет); 2) наличие у больных обмороков и тяжелых желудочковых нарушений ритма (спонтанная устойчивая желудочков); 3) эпизоды желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочковой тахикардии, по результатам суточного ЭКГ-мониторирования; неадекватность прироста артериального давления в ходе нагрузочного теста; 4) выраженная (более 3 см) гипертрофия 16 миокарда ЛЖ, а также указание на ГКМП и/или внезапную смерть в семейном анамнезе (Montgomery H.E., 1997, Basavarajaiah S, 2002). Кроме того, по мнению некоторых исследователей, вероятность внезапной смерти повышается при (пароксизмальной, наличии у постоянной больного тахиформы фибрилляции мерцательной предсердий аритмии), выраженной ишемии миокарда и обструкции выходного тракта ЛЖ (Caso P., 2006, Nagueh S.F.2006). Первые ЭхоКГ диагностические критерии ГКМП были установлены по данным изображения, полученного в M-режиме и включали в себя ассиметричную гипертрофию перегородки, переднесистолическое движение передней створки митрального клапана ПСД МК, уменьшение объема ЛЖ, акинез перегородки и преждевременное закрытие аортального клапана. Использование М-режима ЭхоКГ является несложным способом оценки работы митрального клапана. Первоначально считалось, что движение его передней створки в сочетании с ассиметричной гипертрофией перегородки являются признаками, патогномоничными исключительно для ГКМП, однако позже было выяснено, что эта комбинация встречается и при других формах вторичной и первичной гипертрофии миокарда, сопровождающей, к примеру, системную и реноваскулярную артериальную гипертензию (Maron BJ.,1978), болезнь Андерсона-Фабри (Kounas S, 2008), гликогенозы (Pieroni M, 2006,), атаксию Фридрейха (Gottdiener JS, 1982) и др. Типичной характеристикой ГКМП является увеличение диаметра левого предсердия (ЛП), развивающееся вследствие обструкции и/или диастолической дисфункции, что позволяет оценить риск возникновения фибрилляции предсердий, развития сердечной недостаточности и смерти по кардиогенной причине, особенно частой у пациентов с диаметром ЛП > 48 мм. С появлением В-режима и возможности визуализации сердца целиком посредством этой методики, стало понятно, что гипертрофия ЛЖ наиболее часто характеризуется асимметрией; данный процесс может развиваться в 17 пределах отдельных сегментов, например, перегородки или верхушки. Наиболее часто поражается межжелудочковая перегородка; этот же сектор является фокусом наиболее выраженной гипертрофии при вовлечении в процесс нескольких сегментов. Почти в 40% случаев гипертрофии подвергаются два сегмента, тогда как гипертрофия концентрического характера или гипертрофия, развивающаяся в пределах верхушки, практически не встречаются в западных государствах (по 1%) (Klues H.G.,1995). Недавние исследования показали, что мутация в гене, кодирующем синтез альфа-актина мышечной ткани сердца, может приводить к развитию ГКМП верхушки, некомпактности ЛЖ или дефектов перегородки (Monserrat L., 2007). Тем не менее, синдром некомпактного миокарда ЛЖ отличается от ГКМП (Jenni R., 2001). Наиболее выраженное утолщение какого-либо участка стенки ЛЖ (свыше 30 мм) реже встречается у молодых, нежели у пожилых обследуемых, вероятно, в связи с большей частотой внезапной смерти (ВС) у первых и/или по причине развивающегося с возрастом ремоделирования стенки ЛЖ, проявляющегося в ее истончении. В своей работе Spirito с соавт. показали, что утолщение стенки ЛЖ от 30 мм и более, наблюдающееся примерно у 10% больных ГКМП является значимым долгосрочным фактором риска. Вместе с тем, Elliot с соавт. предположили, что столь выраженная гипертрофия является предиктором внезапной смерти лишь в сочетании с такими факторами риска, как обмороки по неустановленной причине, семейный анамнез ранней внезапной смерти, пароксизмы тахикардии по данным холтеровского желудочковой мониторирования ЭКГ или патологическая реакция АД на физическую нагрузку (Elliott P.M., 2001). Дополнительно, Olivotto I. с соавт. (2003). в ходе 12-летнего наблюдения за членами общины с диагностированной ГКМП подтвердили связь максимально выраженного утолщения стенки ЛЖ и ВС лишь у той части пациентов, у которых диагноз был установлен в очень молодом возрасте. Выраженность гипертрофии ЛЖ меняется с течением жизни. У детей 18 грудного и раннего возрастов могут выявляться фенотипические и клинические признаки ГКМП, однако значимая гипертрофия ЛЖ в первые годы жизни документируется редко (Maron J.,1998). Быстрые морфологические изменения ЛЖ часто происходят в подростковом возрасте и нередко окончательно стабилизируются до истечения второго десятилетия жизни, когда толщина стенки ЛЖ может начать быстро увеличиваться. Ремоделирование ЛЖ у детей характеризуется нарастанием гипертрофии, но у части взрослых пациентов проявлением морфологических изменений миокарда является диастолическая дисфункция и снижение фракции изгнания. Такой неблагоприятный вариант развития заболевания обычно наблюдается в возрасте 30-40 лет и отмечается примерно в 4% случаев ГКМП (Harris K.M., 2006). На этом этапе – терминальной стадии - ГКМП является причиной прогрессирования сердечной недостаточности, а также характеризуется значительным ремоделированием сердца и последовательной эволюцией от состояния обычной гипертрофии с гиперкинезом и без дилатации к падению фракции выброса ниже 50%; ГКМП в терминальной стадии далеко не всегда трансформируется в дилатационную кардиомиопатию: увеличение объема полостей сердца или уменьшение толщины стенок ЛЖ отмечается в 50% случаев, а у небольшой части больных ГКМП в терминальной стадии встречается выраженная гипертрофия ЛЖ без признаков дилатации (Biagini E., 2005). Внимательное эхокардиографии наблюдение позволяет за течением своевременно ГКМП с диагностировать помощью переход заболевания в терминальную стадию для своевременного лечения по поводу падения систолической функции сердца, имплантации дефибриллятора или трансплантации сердца. Данные о морфологических изменениях при ГКМП у более молодых и более пожилых больных ГКМП, полученные при перекрестном анализе результатов ЭхоКГ, выполнявшейся в больших группах пациентов различного возраста (Spirito P.,1989; Maron B.J., 2003) показали, что 19 последовательное ремоделирование ЛЖ, сопровождаемое уменьшением толщины его стенок той или иной выраженности, может происходить медленно, на протяжении десятилетий, демонстрируя, по-видимому, естественное течение заболевания (Maron B.J., 2003). Данные исследований (Niimura H., 2002), выявили среди пожилых больных без артериальной гипертензии случаи выраженной гипертрофии, подозрительной на предмет ГКМП. В подобных случаях авторы рекомендуют генетическое обследование пациентов, а также скрининговое обследование членов их семей; при дифференциальной диагностике могут использоваться данные тканевой допплерографии и оценка скорости деформации (Kato T.S., 2004). Обструкция выходного тракта В зависимости от наличия или отсутствия градиента систолического давления в полости ЛЖ, ГКМП разделяют на обструктивную и необструктивную. При этом асимметричная гипертрофия МЖП может быть как обструктивной, так и необструктивной. В первом варианте, известном под названием "идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз", систолический градиент давления образуется в суженном из-за гипертрофии выносящем тракте ЛЖ в результате контакта створки митрального клапана с утолщенной МЖП. Если препятствие возникает на уровне папиллярных мышц (гипертрофия средней части МЖП), тогда говорят о мезовентрикулярной обструкции. Морфологические варианты в виде симметричной и верхушечной гипертрофии ЛЖ, как правило, представляют необструктивную форму заболевания. В зависимости от выраженности утолщения миокарда условно выделяют 3 степени гипертрофии: 1) умеренная гипертрофия - 15-20 мм, 2) средней степени- 21-25 мм, 3) выраженная гипертрофия- >25 мм (Arad M.,2005). Патологический процесс при ГКМП не ограничивается миокардом. Иногда отмечается и гипертрофия папиллярных мышц, утолщение эндокарда, в основном по ходу выносящего тракта ЛЖ (Nistri S., 2006). Кроме того, при ГКМП выявляются 20 изменения передней и задней створки МК. Расположение одной или двух створок под углом к плоскости МК, их утолщение и впадение в просвет выносящего тракта ЛЖ образуют дополнительное препятствие кровотоку. У большинства пожилых больных имеется фиброзное утолщение верхней части МЖП. Однажды сформировавшись, участок фиброза сохраняется даже в том случае, если обструкция исчезает. Передне-систолическое движение пердней створки митрального клапана (ПСД МК) является наиболее частой причиной обструкции выносящего тракта ЛЖ, однако обструкцию выявляют и на других уровнях; у одного и того же обследуемого обструкция может локализоваться на нескольких уровнях ЛЖ и меняться с течением времени. Непрерывноволновая допплерография позволяет определить степень выраженности обструкции, в то время как импульсно-волновая - ее локализацию. При ангиографии обструкция на среднем уровне ЛЖ визуализируется в форме «песочных часов» с облитерацией средних отделов ЛЖ и полостью в области верхушки, характеризуемой различными размером и сократимостью. ЭхоКГ обладает сопоставимым потенциалом распознавания этой гемодинамической разновидности ГКМП. Так называемая, мезовентрикулярная форма встречается достаточно редко, у 6 из 110 пациентов с обструктивной ГКМП и составляет всего (5,5%) (Y.Minami, 2011). У пациентов с обструкцией данной локализации повышен риск развития диффузной патологии движения стенки ЛЖ или аневризмы отдельных его сегментов, к примеру, верхушки (Maron M.S., 2008). Степень обструкции выходного тракта является одним из наиболее заметных особенностей заболевания, и вносит важный вклад в клиническое состояние больных, особенно, одышка, возникающая при физической нагрузке, застой в легких. Примерно 25-30% пациентов с ГКМП имеют признаки обструкции в покое, но у большинства из них может развиться обструкция в ответ на физическую нагрузку. Известно, что воздействие некоторых факторов физиологического или фармакологического характера 21 может вызывать снижение конечно-диастолического объема ЛЖ или усиление сократимости ЛЖ, приводя к появлению градиента давления у лиц без обструкции выносящего тракта в покое. Для описания состояний, при которых обструкция появляется и исчезает спонтанно или возникает в условиях провокации, был введен термин «лабильная обструкция». Для провокации обструкции в условиях кабинета ЭхоКГ используются пробы с амилнитритом, добутамином или маневр Вальсальвы. Среди больных ГКМП без признаков значимой обструкции выносящего тракта в покое более чем у50% градиент давления превышает 30 мм рт. ст при физической нагрузке (Maron M.S., 2006, Shah JS., 2008). Велоэргометрия в положении лежа более удобна для оценки гемодинамики в ходе пробы, однако в этой позиции возрастает венозный возврат и снижается вероятность появления признаков обструкции выносящего тракта ЛЖ или степень их выраженности. Соответственно, приоритет при выборе следует отдать нагрузочным пробам с вертикальной ориентацией пациента, более естественно воспроизводящих обычную деятельность обследуемого. Случаи изолированной обструкции выносящего тракта ПЖ достаточно редки, несколько чаще данная патология сочетается с обструкцией выносящего тракта ЛЖ; лица с подобной комбинацией составляют меньшинство среди имеющих значительную гипертрофию перегородки (Maron BJ, 1993). Для диагностики степени и характера обструкции у пациентов с ГКМП применяются различные виды допплеровского исследования. Результаты каждой разновидности допплер – ЭхоКГ имеют значение при анализе состояния больного ГКМП. Непрерывно-волновая допплер – ЭхоКГ. Примерно у 25% больных ГКМП имеется в покое градиент давления между выносящим трактом ЛЖ и его полостью от 30 мм рт ст и выше. Почти во всех случаях это явление сопровождается ПСД МК. Непрерывно-волновая допплер-ЭхоКГ, выполняемая для регистрации пика обструкции выносящего тракта ЛЖ на фоне нагрузки, позволяет исключить наличие потока регургитации через МК 22 (Panza JA, 1992). При направленном кпереди потока регургитации упоминавшаяся дифференциация может быть затруднена. В подобных случаях оценить ПСД МК возможно с использованием ЭхоКГ в М-режиме. ЭхоКГ с контрастированием. В настоящее время данная методика используется для получения более четкого изображения эндокарда и при допплерографии, а также для оценки перфузии миокарда при чрескожной транслюминальной аблации межжелудочковой перегородки. Введение ЭхоКГ с контрастированием привело к снижению побочных эффектов манипуляции: методика помогает локализовать нужную область перегородки и позволяет выявить неподходящие для аблации септальные ветви ЛКА, питающие удаленные области левого или правого желудочков или папиллярные мышцы (Nagueh S.F., 1998). В работе Soman P. с соавт., (2001) указывалось на потенциальную роль в диагностике ГКМП контрастного усиления верхушки, однако систематических исследований по этому вопросу по настоящее время не проводилось. Тканевая допплерография. Универсальной неинвазивной методики для оценки диастолической дисфункции не разработано, что неудивительно, учитывая сложность взаимодействия вызывающих ее при ГКМП факторов. В своей работе Nagueh с соавт. (1999) предложил в качестве показателя, точно описывающего давления в ЛЖ отношение ранней трансмитральной скорости (E) к ранней диастолической скорости (E’), определяемой с использованием тканевой допплерографии латеральной части митрального кольца; в частности, E/E’≥10 продемонстрировал наибольшие чувствительность и специфичность при выявлении pre-A (перед сокращением предсердий) давления в ЛЖ > 15 мм рт. ст. Вместе с тем, данный индекс продемонстрировал невысокую корреляцию применительно к среднему давлению в ЛП, результаты прогноза среднего давления в ЛП по отношению E/E’ также оказались весьма скромными (Geske J.B., 2007). Тем не менее, в некоторых исследованиях этот параметр позволял выявлять больных со сниженной толерантностью к физической нагрузке (Matsumura Y., 2002, 23 McMahon C.J., 2004). Производились исследования доклинического применения тканевой допплерографии в диагностике ГКМП. Работы на трансгенной животной модели выявили некоторые функциональные нарушения на этапе, предшествующем развитию гипертрофии ЛЖ, и в первую очередь – нарушение чувствительности к ионам Ca, вероятно, приводящее к снижению скоростей, определяемых при помощи тканевой допплерографии на уровне митрального кольца (Nagueh S.F et al., 2003). Результаты ряда работ выглядят многообещающе (Nagueh S.F. et al, 2004, Ho C.Y., et al 2002), однако для большей диагностической точности в интерпретации скоростей, измеряемых при тканевой допплерографии необходимо проведение исследований с привлечением большего количества участников. Исследование скорости деформации миокарда. У больных ГКМП в покое могут выявляться различия в подвижности различных участков миокарда. В своей работе Betocchi с соавт. (1993) показали, что участки ЛЖ с нормальной эластичностью и избыточной подвижностью характеризуются наименьшими изменениями миокарда. Напротив, менее эластичная перегородка менее подвижна по сравнению с соседними участками миокарда. Также, асинергия различных участков миокарда может определяться и другими причинами: анатомической неоднородностью, нарушением захвата кальция, субэндокардиальной ишемией, патологией метаболизма глюкозы и др. За прошедшее десятилетие было опубликовано несколько работ, посвященных роли исследования степени деформации миокарда (стрейнрейту) при помощи тканевой допплерографии или спекла (двухмерного серошкального метода) в оценке систолической функции различных участков миокарда. В исследовании Ganame J. с соавт., 2007, проводившемся у детей с ГКМП, было выявлено гетерогенное снижение продольной и радиальной деформации миокарда, несмотря на сохранную систолическую функцию и максимума эти нарушения достигали в участках, наиболее подвергшихся 24 гипертрофии. Между результатами измерения глобальной и регионарной функции миокарда имеются некоторые расхождения. Измерение таких эндокардиальных показателей функции ЛЖ, как фракция укорочения или фракция изгнания в условиях его гипертрофии способствует переоценке систолической функции. Т.е. при ГКМП конечно-диастолический диаметр уменьшается, а толщина стенок – увеличивается, приводя к снижению постнагрузки желудочка, что, в присутствии значимой гипертрофии, ведет, в свою очередь, к росту фракции выброса и фракции укорочения (несмотря на толщины стенок). При оценке регионарной систолической функции у детей с ГКМП во время исследования скорости деформации миокарда была выявлена прямая зависимость систолической деформации и толерантности к физической нагрузке. Это предполагает, что среди пациентов данной группы систолическая функция в определенной степени определяет их состояние, несмотря на нормальные или избыточные значения показателя фракции выброса. В другом исследовании регионарная метка двойного пика систолы, указывающая на второй систолический пик во время систолы отчетливо соответствовала отсроченному контрастированию при МРТ, что позволяет предположить возможность применения ЭхоКГ для диагностики фиброза миокарда (Notomi Y., 2005). Визуализация деформации миокарда позволяет оценить скручивание ЛЖ (Notomi Y., 2006). Имеется временная связь между раскручиванием левого желудочка и ранним диастолическим градиентом давления между верхушкой и основанием, возрастающим при физической нагрузке и способствующим эффективному наполнению ЛЖ. Данный механизм у больных ГКМП становится менее эффективным (Wang J., 2009), в особенности, при обструктивных ее формах (Sun J.P., 2009). Постановка окончательного диагноза при сочетании выраженной гипертрофии ЛЖ и артериальной гипертензии остается актуальным вопросом: в соответствии с недавно полученными данными сочетание наиболее выраженного снижения степени систолической компрессии (по 25 результатам исследования деформации миокарда посредством ЭхоКГ допплерографии) и ассиметричной гипертрофии ЛЖ позволяет в некоторых случаях отделить больных ГКМП от пациентов с артериальной гипертензией (Kato T.S., 2004). С использованием ROC - анализа было получено оптимальное значение точки отсечения деформации миокарда, т.е. систолической продольной деформации, определенной из четырех- и двухкамерной позиции, для разграничения ГКМП и гипертрофии при гипертонической болезни ЛЖ –10,6%. Имеются данные об использовании визуализации степени деформации в дифференциальной диагностике ГКМП и амилоидоза сердца; необходимо отметить, что больные амилоидозом в этом исследовании находились на поздних этапах этого заболевания, характеризующимся дифференциальная низкими диагностика значениями фракции амилоидоза выброса. посредством Т.о. оценки деформации миокарда на этапах, предшествующих развитию систолической дисфункции по-прежнему может давать неоднозначные результаты (Sun J.P., 2009). Трехмерная ЭхоКГ в реальном времени. Этот метод диагностики используется для определения массы миокарда ЛЖ, однако данных о точности результатов его применения у больных ГКМП недостаточно. В настоящее время измерение ММЛЖ продолжает оставаться наиболее важной, простой в выполнении и востребованной при написании заключения методикой, в том числе и по причине важности ее прогностического значения в отношении ВС. Резерв коронарного кровотока. Для оценки прогностической роли ЭКГ-признаков индуцированной ишемии у больных ГКМП производились исследования с применением стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом. Так, по данным Lazzeroni с соавт. (Lazzeroni E., Picano E.,1997), индуцированные дипиридамолом признаки ишемии миокарда с высокой частотой указывали на больных с повышенным риском развития нежелательных явлений кардиологического характера. Результаты оценки резерва коронарного 26 кровотока, полученные при позитронно-эмиссионной томографии позволяют с высокой точностью прогнозировать усугубление течения и наступление терминальной стадии ГКМП (Cecchi F., 2003). Приблизительно оценить резерв коронарного кровотока можно и в условиях обычной лаборатории при помощи трансторакального допплер-ЭхоКГ исследования средне-дистальных отделов ЛПНКА левой передней нисходящей коронарной артерии; недавно были опубликованы результаты использования этой методики у больных ГКМП. В своем исследовании Cortigiani с соавт. (2008) выявили связь снижения резерва коронарного кровотока ≤ 2 с ухудшением прогноза течения заболевания при сравнении с группой без снижения такового. Авторами были получены данные в пользу того, что резерв коронарного кровотока является значимым и независимым фактором, позволяющим прогнозировать исход ГКМП. Магнитно-резонансная томография. В последнее время отмечается рост значения результатов МРТ в оценке состояния больных с ГКМП: методика позволяет получить точную картину распределения и характера гипертрофии (Maron M.S., 2009). Потребность в проведении этого исследования возникает, в частности, при недостаточном объеме анатомических характеристик, полученных посредством ЭхоКГ. Результаты измерения MWT с использованием ЭхоКГ и МРТ коррелируют между собой, тогда как между MWT и массой ЛЖ связь является слабой (Romano R., Olivotto I., 2008). В случаях, когда отсутствие ЭхоКГ-признаков гипертрофии ЛЖ не обеспечивает достаточной уверенности в отсутствии у пациента ГКМП, МРТ является последним шансом избежать ошибочного исключения этого диагноза; в своем исследовании Rickers с соавт. на группе около 50 человек получили подтверждение способности МРТ визуализировать участки гипертрофии ЛЖ (в частности, на уровне переднее-боковой стенки), малозаметные при ЭхоКГ (Rickers C., 2005). Данная особенность наблюдалась в значительной, хоть и меньшей части случаев. Кроме того, возможность измерения массы ЛЖ и выявления участков фиброза при МРТ 27 предполагает использование этой информации при стратификации больных по уровню риска. Вместе с тем, минусом МРТ является неспособность полноценной оценки характеристик миокарда, что исключает возможность применения этого метода в качестве неинвазивного эквивалента биопсии. Генетическое исследование. У большинства взрослых пациентов с ГКМП диагноз устанавливается по клиническим проявлениям и по результатам инструментального обследования. В этой связи результаты генетического исследования позволяют лишь подтвердить уже имеющийся диагноз. Тем не менее, эти исследования имеют большой потенциал в совершенствовании диагностики ГКМП и способны помочь в уточнении диагноза (Maron B.J., 1998). Так, в некоторых исследованиях среди членов семей пациентов с ГКМП генетическое тестирование позволило выявить ГКМП на доклиническом этапе. Клинические и фенотипические проявления ГКМП в этих случаях отсутствовали, однако выявлялись мутации генов, приводящие к развитию заболевания. В настоящее время не получено доказательств в пользу ограничения физической активности лиц с наличием генетических признаков ГКМП, но в отсутствии ее проявлений. Несмотря на это, учет подобных результатов генетического тестирования и данных семейного анамнеза частых летальных исходов ГКМП будет способствовать стратификации риска у таких пациентов и, вероятно, ограничению их участия в соревновательных видах спортивных состязаний. В этой связи особенно важным представляется консультирование членов семьи больных ГКМП как до, так и после проведения генетического исследования (Colombo M.G., 2008). Современные методики. У больных ГКМП в покое могут выявляться различия в подвижности различных участков миокарда. В своей работе Betocchi с соавт., (1993) показали, что участки ЛЖ с нормальной эластичностью и избыточной подвижностью характеризуются наименьшими изменениями миокарда. Напротив, менее эластичная перегородка менее подвижна по сравнению с соседними участками миокарда. Также, асинергия 28 различных участков миокарда может определяться и другими причинами: анатомической неоднородностью, нарушением захвата кальция, субэндокардиальной ишемией, патологией метаболизма глюкозы и др. За прошедшее десятилетие было опубликовано несколько работ, посвященных роли исследования степени деформации миокарда при помощи тканевой допплерографии или спекла (двухмерного серошкального метода) в оценке систолической функции различных участков миокарда. В исследовании Ganame с соавт.2007, проводившемся у детей с ГКМП, было выявлено гетерогенное снижение продольной и радиальной деформации миокарда, несмотря на сохранную систолическую функцию и максимума эти нарушения достигали в участках, наиболее подвергшихся гипертрофии. Между результатами измерения глобальной и регионарной функции миокарда имеются некоторые расхождения. Измерение таких эндокардиальных показателей функции ЛЖ, как фракция укорочения или фракция изгнания в условиях его гипертрофии способствует переоценке систолической функции. Т.е. при ГКМП конечно-диастолический диаметр уменьшается, а толщина стенок – увеличивается, приводя к снижению постнагрузки желудочка, что, в присутствии значимой гипертрофии, ведет, в свою очередь, к росту фракции выброса и фракции укорочения (несмотря на отсутствие истинного утолщения стенки миокарда). При оценке регионарной систолической функции посредством исследования скорости деформации миокарда среди детей с ГКМП была выявлена прямая зависимость систолической деформации и толерантности к физической нагрузке. Это предполагает, что среди пациентов данной группы систолическая функция в определенной степени определяет их состояние, несмотря на нормальные или избыточные значения показателя фракции выброса. В другом исследовании, регионарная метка двойного пика систолы, указывающая на второй пик во время систолы отчетливо соответствовала отсроченному контрастированию при МРТ, что позволяет предположить возможность применения ЭхоКГ для диагностики фиброза миокарда (Notomi Y., 2005). 29 Визуализация деформации миокарда позволяет с высокой точностью оценить скручивание ЛЖ. Имеется временная связь между раскручиванием левого желудочка и ранним диастолическим градиентом давления между верхушкой и основанием, возрастающим при физической нагрузке и способствующим эффективному наполнению ЛЖ. Данный механизм у больных ГКМП при нагрузке становится менее эффективным, в особенности, при обструктивных формах (Wang J., 2009). Несколько позже для оценки деформации ткани была предложена недопплеровская технология «след пятна» (Speckle Tracking Imaging, 2D strain, STI). Данная технология является относительно новой и, в значительной степени, независимой от угла, используемой для оценки миокардиальной функции. Технология основана на прослеживании движения точек, наблюдаемых в серошкальном изображении в режиме двухмерного сканирования, и является результатом взаимодействия ультразвука и обратного рассеивания от структур, меньших, чем длина ультразвуковой волны. При этой технологии случайные шумы отфильтровываются, а небольшие устойчивые и уникальные сигналы от миокарда, называемые speckle (точки, крапинки), сохраняются (Leitman M., и др., 2004). Эти крапинки могут прослеживаться от кадра к кадру (одновременно в нескольких регионах в пределах изображения) и предоставлять локальную информацию об их смещении, с помощью чего могут быть рассчитаны некоторые параметры миокардиальной функции, такие как скорость, деформация и скорость деформации. В отличие от TDI, анализ этих смещений позволяет дать количественное определение деформации и скорости деформации в любом направлении в пределах изображения. В зависимости от пространственного разрешения возможен селективный анализ функции эпикардиальных, среднемышечных и эндокардиальных слоев миокарда (Alharthi M.S., и др. , 2009г). Помимо деформации и скорости деформации показатель глобальной продольной деформации - глобальный стрейн ( GS), полученный из апикального доступа, в некоторых случаях 30 может использоваться как индекс кардиальной функции. Для лечения пациентов с ГКМП существует множество модификаций хирургических вмешательств со времени выполнения первой успешной операции чрезаортальной вентрикулотомии, выполненной в 1958г. Cleland M. и Bentall E., (пациент прожил после операции 25лет). В настоящее время наибольшее распространение получила классическая методика в различных сочетаниях, предложенная Morrow A. в 1960г. Наибольший, 25-летний опыт миоэктомии накоплен в клинике Мейо (Ommen S.R., Maron B.J., Olivio I. et al.). Пациентам с ГКМП проводятся различные варианты септальной миотомии и миоэктомии, включающие, по показаниям, протезирование митрального клапана, или других клапанов, при их поражении, а у пациентов с сопутствующей ИБС - аортокоронарное шунтирование или стентирование коронарных артерий. В качестве альтернативы хирургического лечения, в 80х годах для коррекции внутрисердечной гемодинамики у больных ГКМП был предложен метод последовательной двухкамерной электрокардиостимуляции из правого предсердия (в режиме "по требованию") и верхушки правого желудочка, что приводит к снижению ГД в выходном отделе ЛЖ путем изменения последовательности охвата возбуждением желудочков сердца. Метод после непродолжительного периода использования был подвергнут критике и в настоящее время используется только по ограниченным показаниям. Для предотвращения развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, в настоящее время всем пациентам с установленным диагнозом ГКМП, независимо от наличия обструкции ВТЛЖ проводится имплантация кардиовертера-дефибриллятора. До внедрения в клиническую практику кардиовертеров-дефибрилляторов ежегодная смертность в результате ВСС больных, страдающих ГКМП, составляла 3-6% у детей и подростков и 2-4% у взрослых (McKenna W.J. et al, 1981). С развитием интервенционных методов лечения, в качестве альтернативы септальной миоэктомии в 1995г. была предложена чрескожная транслюминальная септальная абляция, методика которой впервые была 31 описана в 1989г. Berghoefer, а впервые проведена Sigwart U. Для уменьшения обструкции выносящего тракта у больных алкогольная абляция МЖП используется и в настоящее время, но с большей осторожностью, с использованием малых и дробных доз введения этанола и у ограниченного числа пациентов и после тщательного отбора после проведения коронарографии (Sigwart U., 1995). Так, H. Kuhn и соавт.(2000г.), проанализировав 10-летний опыт проведения алкогольной септальной абляции у 644 пациентов с ГКМП, пришли к выводу, что малые дозы этанола и тщательный отбор пациентов снижают периоперационную летальность. Неоценимый вклад в диагностику и предотвращение интраоперационных осложнений вносит проведение контрастной, внутрисердечной или чреспищеводной эхокардиографии при выполнении процедуры абляции для предотвращения попадания этанола в крупные септальные ветви или ятрогенного дефекта МЖП, развития аритмий, эмболий, разрыва внутрисердечных структур (Faber L., 2000г.,Van der Lee C., Scholzel B., 2008). По данным крупных центров, имеющих длительный опыт лечения пациентов с ГКМП, демонстрирующих эффективность процедуры от 90 до 95% у пациентов после выполнения хирургической миоэктомии, у этих больных, долгосрочные результаты и выживание, аналогичны таковым в общей популяции. Риск процедуры также является низким, обычно меньше 1%. Важно отметить, что это данные специализированных центров, где есть хирурги со стажем, необходимым для выполнения процедуры (Ommen S.R., Maron B.J.,2005). Эффективность алкогольной септальной абляции несколько ниже, обычно в 80-85 % случаев гемодинамический эффект после вмешательства - близок к тому, что достигается операцией, и зависит от анатомии септальных перфорантов, и соответствия эмболизируемой артерии, зоне, в которой возникает обструкция. Основной риск алкогольной септальной абляции - возникновение полной поперечной блокады с последующей имплантацией постоянного кардиостимулятора, у 10- 15% пациентов, но он гораздо выше, у пациентов, имеющих в исходне блокаду 32 левой ножки пучка Гиса. Риск самой процедуры в руках опытных хирургов является довольно низким, и составляет от 2 до 3%, но всегда существует риск таких осложнений, как диссекция коронарных артерий, тампонады, большой инфаркт миокарда или фибрилляция желудочков (Tuzcu E.M. et al.,2010). В последнее время, благодаря появлению современных хирургических и интервенционных методов лечения отмечена тенденция к повышению выживаемости больных ГКМП. Так, по данным M. Kofflard и соавт. (2003), ежегодная смертность больных ГКМП составляет около 1%. У пациентов с обструктивной формой этого заболевания смертность увеличивается до 2% . Операции, проводимые у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, направлены на устранение препятствия кровотоку в ВТЛЖ, уменьшению локальной систолической функции левого желудочка, и, по сути, являются парадоксальными в кардиохирургии. Эхокардиография является наиболее часто используемым, эффективным и доступным методом диагностики ГКМП. ЭхоКГ способна предоставить важную информацию для постановки правильного диагноза и патофизиологической оценки больных ГКМП. Вместе с тем, метод не обеспечивает получение данных, достаточных для дифференциальной диагностики гипертрофии ЛЖ неясного генеза. Следует помнить, что максимальной ценностью результаты ЭхоКГ обладают лишь в совокупности с данными анамнеза, в т.ч. семейного, результатами физического обследования, лабораторных тестов и ЭКГ. Внедрение новых, современных методик, развитие дополнительных методов, поможет наиболее глубоко оценить систолическую и диастолическую функцию миокарда левого желудочка. Поцикловой анализ работы сердца с помощью построения рабочих диаграмм является высокоинформативным методом исследования гемодинамики в норме и при патологии (Селиваненко В.Т. с соавт., 2002; Константинов Б.А. с соавт., 2006). В связи с этим, дополнительные показатели в виде обобщенных параметров давления, объема, площади, 33 скорости, представленные в виде диаграмм, и полученные с помощью инвазивных и неинвазивных методов регистрации, позволяют приблизиться к оценке насосной функции сердца. Таким образом, несмотря на наличие по данным литературы большого списка исследуемых параметров, учитывая разнообразие пациентов с ГКМП, трудности диагностики, необходимо дополнительное изучение систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка с помощью современных методов диагностики с целью оценки его состояния у больных ГКМП до и после кардиохирургических операций. 34 ГЛАВА 2 Клинические наблюдения и методы исследования (Материал и методы исследования) 2.1. Характеристика клинических наблюдений Для решения поставленных в исследовании задач всего было обследовано 88 человек, из них 54 пациента с гипертрофической кардиомиопатией (27 мужчин, 27 женщин), средний возраст - 59±13 лет. В группу контроля вошли 34 здоровых добровольца, средний возраст которых составил 36 ± 8 лет, 24 мужчины (70%) и 10 женщин (30%). Дооперационное и послеоперационное обследование было проведено в отделе в лаборатория электрофизиологии и нагрузочных тестов ФГБУ "РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского" РАМН за период 2002-2013 гг. Все обследованные были разделены на три основные группы: Группа НГКМП 13 - пациентов с необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии. Средний возраст - 43 ± 19 лет. Женщин в обследуемой группе было 8 (61%), мужчин 5 (39%). Группа ОГКМП - 41 пациент с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии. Средний возраст составил 53,3±13 лет, 19 (46%) женщин, 22 (54%) мужчины. На дооперационном этапе обследовано 54 пациента с гипертрофической кардиомиопатией. 12 пациентам с обструктивной формой ГКМП оперативное вмешательство не было проведено по различным причинам. Так, 7 пациентам септальная абляция не была показана в связи с особенностями анатомии коронарных артерий, у двух пациентов выявлена мезовентрикулярная форма ГКМП, три пациента не были прооперированы по иным причинам. Спектр хирургических операций был разнообразен, что связано с гетерогенностью патологии, выявленной у пациентов с ОГКМП. Транслюминальная этаноловая септальная абляция выполнена 17 (41%) пациентам, транскатетерная абляция септального перфоранта в сочетании со 35 стентированием передней нисходящей артерии выполнена у одного (2,4%) пациента. 11 (26%) пациентам произведены комбинированные операции, включающие миотомию: у двух (4,8%) – в сочетании с протезированием митрального клапана, у 5 (12%) пациентов было выполнено протезирование митрального клапана, миоэктомия и имплантация кардиовертера- дефибриллятора, одному (2,4%) - протезирование аортального клапана в сочетании с миоэктомией, протезированием митрального клапана и имплантацией кардиовертера-дефибриллятора, у одной пациентки (2,4%) в дополнение к протезированию митрального клапана, миоэктомии и ИКД была проведена резекция папиллярных мышц, 8 (19%) пациентам - в сочетании с хирургическим лечением имплантировали кардиовертер- дефибриллятор (обычно, имплантация проводилась первым этапом, перед проведением операции). Таблица 1 Сопутствующие заболевания, диагностированные у пациентов с НГКМП Заболевание Число пациентов Артериальная гипертензия 4 (30%) Сахарный диабет 2 типа 3 (23%) Ожирение 2 степени 2 (15%) Хронический аутоиммунный тиреоидит 1(7,6%) Хронический гастрит 3 (23%) Хронический панкреатит 2 (15%) ИБС 2 (15%) Рассеянный склероз 1(7,6%) Таблица 2 36 Сопутствующие заболевания, диагностированные у пациентов ОГКМП Заболевание Число пациентов Артериальная гипертензия 11 (26%) Сахарный диабет 2 типа 3 (7,3%) Ожирение 2 степени 5 (12%) Хронические неспецифические заболевания легких 3 (7,3%) Хронический гастрит 9 (21%) ИБС 4 (9,7%) Кисты почек, печени 2(4,8%) В группе с необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии для предотвращения жизненно-угрожающих нарушений ритма 12 (92%) пациентам был имплантирован двухкамерный частотно-адаптивный кардиовертер-дефибриллятор. Клинически, в зависимости от стадии ХСН, больные (по классификации NYHA, 2004) распределялись следующим образом: III ФК имели 10 (90%) оперированных в последующем пациентов с ОГКМП, II ФК – 23 (76 %), пациентов, I ФК – 6 (50%) пациентов, после операции все пациенты улучшили свой ф.к. 2.2 Методы исследования пациентов Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее в себя: клинический осмотр (с измерением АД и ЧСС); поликардиографию; холтеровское мониторирование ЭКГ; трансторакальную эхокардиографию; ультразвуковое дуплексное рентгенологическое исследование исследование сердца периферических и легких; томографию или магнитно-резонансную томографию сосудов; компьютерную органов грудной клетки (при необходимости); лабораторные методы, исследование функции внешнего дыхания, коронароангиографию. 37 2.2.1. Аппаратура. 1. Ультразвуковой прибор экспертного класса “Vivid-7 Dimension” (GE Vingmed Ultrasound) c мультичастотным датчиком 3,5-5,0 МГц 2. Ультразвуковая экспертного класса “Vivid E9” (GE Vingmed Ultrasound) c мультичастотным матричным датчиком 1,7-3,3 МГц 3. Велоэргометр «Ergoline 900 Ergometr», ассимилированный с эргоспирометрической системой Vmax Spectra (Sensor Medics, США) 4. Рабочая станция “Echopac 7” (GE Vingmed Ultrasound) 5. ПК с программой MultiVox (собственная разработка) 2.2.2. Методика проведения комплексного эхокардиографического исследования Эхокардиографическое исследование проводилось у больных до начала хирургического лечения, в ближайшем (7-14 дней) послеоперационном и отдаленном периодах (через 6 месяцев, и каждый год после операции). Протокол исследования включал эхокардиографию в покое и последующую обработку полученных серошкальных изображений левого желудочка в программе MultiVox. Использовали ультразвуковые платформы экспертного класса «Vivid-7 Dimension», «VIVID E9» (GE Vingmed Ultrasound) с мультичастотным датчиком 3,5-5,0 МГц. Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее в себя: клинический осмотр (с измерением АД и ЧСС); поликардиографию; холтеровское мониторирование ЭКГ; трансторакальную эхокардиографию; ультразвуковое дуплексное рентгенологическое исследование исследование сердца периферических и легких; томографию или магнитно-резонансную томографию сосудов; компьютерную органов грудной клетки (при необходимости); лабораторные методы, исследование функции внешнего дыхания, коронароангиографию. Эхокардиографическое исследование выполняли с одновременной регистрацией одного стандартного отведения ЭКГ. Трансторакальное 38 эхокардиографическое исследование включало: серошкальные М-модальное и двухмерное исследования, цветное, импульсно-волновое и постоянноволновое допплеровские исследования кровотоков через митральный, аортальный и трикуспидальный клапаны, тканевое допплеровское исследование (ТДИ) скоростей движения фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов. Для оценки систолической и диастолической функции были выбраны и измерены следующие эхокардиографические параметры: конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы левого желудочка, фракция изгнания левого желудочка (ФИ), толщина межжелудочковой перегородки (тМЖП), индекс массы миокарда левого желудочка (иММЛЖ), соотношение пиков E/е'трансмитрального кровотока. У пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии определяли причину, характер и локализацию обструкции выходного тракта ЛЖ, с помощью непрерывно-волновой допплерографии определяли степень выраженности обструкции, с помощью импульсноволновой - ее локализацию, измеряли пиковый и средний градиент давления в ВТЛЖ. Для оценки степени выраженности митральной регургитации использовали режим цветного допплеровского картирования (ЦДК). В базу данных заносили паспортные и антропометрические данные каждого больного. Серошкальные изображения в виде статических изображений и кинопетель из 3-х кардиоциклов в цифровом формате DICOM сохраняли в памяти рабочей станции “Echopac” (GE Vingmed Ultrasound), экспортировали в базу данных стандартного персонального компьютера с целью постобработки в разработанной программе MultiVox (разработка ФГБУ «РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского» РАМН совместно с МГУ имени М.В. Ломоносова). После выбора оптимального по качеству изображения одного кардиоцикла (в каждой из апикальных позиций) из числа записанных и сохраненных кинопетель выполняли оконтуривание эндокарда ЛЖ, покадрово отслеживая соответствие проведенной 39 оконтуривающей линии с линией границы эндокарда. Затем, разработанная программа автоматически выстраивала изображения скоростей смещения миокарда и диаграммы «поток-объем». На рабочей станции “Echopac” (GE Vingmed Ultrasound) в режиме постобработки серошкальных изображений определяли показатель глобальной продольной деформации - глобальный стрейн (GS), полученный из апикального доступа. Технология (Speckle Tracking Imaging, 2D strain), основанная на прослеживании движения точек, наблюдаемых в серошкальном изображении в режиме двухмерного сканирования, является результатом взаимодействия ультразвука и обратного рассеивания от структур, меньших, чем длина ультразвуковой волны, показатель GS использовался как индекс кардиальной функции. Эхокардиографические рекомендациям исследования Американского проводили Общества согласно Эхокардиографии. Все исследования были выполнены на ультразвуковых приборах экспертного класса «Vivid-7 Dimension» (GE Vingmed Ultrasound) с мультичастотным датчиком 3,5-5,0 МГц и “Vivid E9” (GE Vingmed Ultrasound) c мультичастотным матричным датчиком 1,7-3,3 МГц. Исследования выполняли в стандартных эхокардиографических позициях: парастернальная длинная ось ЛЖ, парастернальная короткая ось аортального клапана, парастернальная короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана и на уровне папиллярных мышц, апикальная четырехкамерная позиция, апикальная пятикамерная позиция, апикальная двухкамерная позиция, апикальная трехкамерная позиция (длинная ось ЛЖ). Особое внимание уделяли получению качественных изображений (частота кадров не менее 48-50/с) для последующей обработки их на персональном компьютере (ПК) по специальной методике (Сандриков с соавт., 2007). Трансторакальное серошкальные эхокардиографическое М-модальное и двухмерное исследование исследования, включало: цветное, импульсно-волновое и постоянно-волновое допплеровские исследования кровотоков через митральный, аортальный и трикуспидальный клапаны, 40 тканевое допплеровское исследование (ТДИ) скоростей движения фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов. Эхокардиографические исследования проводили с одновременной регистрацией одного стандартного отведения ЭКГ. В базу данных заносили паспортные и антропометрические данные каждого больного. Перед исследованием в обязательном порядке измеряли артериальное давление. Все исследования в виде статических и движущихся изображений (кинопетля в 3-5 кардиоциклов) сохранялись в памяти рабочей станции «Echopac» (GE Vingmed Ultrasound) с целью дальнейшего экспорта исследования в ПК с программой MultiVox (собственная разработка РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН совместно с МГУ им. М.В. Ломоносова). Для оценки функционального состояния миокарда ЛЖ измеряли геометрию полостей сердца и определяли основные показатели центральной гемодинамики: объемные параметры камер сердца, скоростные параметры кровотоков, оценивали давление в малом круге кровообращения. Из стандартной парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ проводили М-модальное измерение конечно диастолического (КДР) и конечно систолического размеров (КСР) левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ в диастолу, переднезадний размер левого предсердия (ЛП). Конечный систолический (КСО) и конечный диастолический (КДО) объемы ЛЖ и фракцию выброса (ФВ) определяли из апикальной четырехкамерной и двухкамерной позиций по методу дисков или модифицированному методу Sympson (Otto C.M., Perlman A.S., 1995). Среднее давление в легочной артерии определяли по временным параметрам систолического потока в легочной артерии ( Kitabatake A, Inoue M, Asao M et al. 1983). Измерения проводили в режиме импульсно-волнового допплера. Для анализа кровотока в выносящем тракте ПЖ и в легочной артерии использовали парастернальную короткую ось на уровне аортального клапана. Контрольный объем устанавливали в выходном тракте ПЖ, под 41 створками клапана легочной артерии. Определяли отношение времени ускорения потока (AT) в выносящем тракте ПЖ к времени выброса (ET). Зная отношение AT/ET, по следующей формуле можно определить среднее давление в легочной артерии: Lg(PAPmean)=-2,8ґ(AT/ET)+2,4. Систолические скорости и амплитуда движения фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов коррелируют с глобальной сократимостью желудочков (Gulati V.K. и соавт., 1996; Vinnereaunu D. и соавт., 2002). В режиме ТДИ регистрировали кривые скоростей движения колец митрального и трикуспидального клапанов. Для этого контрольный объем устанавливали на кольцо митрального клапана в области боковой стенки и межжелудочковой перегородки, а также на кольцо трикуспидального клапана. Регистрировали допплеровский спектр движения фиброзного кольца митрального клапана (ФКМК) и трикуспидального клапанов (ФКТК), который представлен тремя фазами: систолическая (выше базовой линии – S, см/с) и две диастолические, по аналогии с фазами диастолического трансмитрального кровотока (ниже базовой линии – е' и а', см/с). Глобальную диастолическую функцию ЛЖ оценивали по трансмитральному кровотоку в импульсно – волновом допплеровском режиме из апикальной четырех камерной позиции: контрольный объем устанавливали в приносящем трате ЛЖ сразу над местом смыкания створок митрального клапана. Универсальной неинвазивной методики для оценки диастолической дисфункции не разработано, что неудивительно, учитывая сложность взаимодействия вызывающих ее при ГКМП факторов. В своей работе Nagueh с соавт. предложил в качестве показателя, точно описывающего давление в ЛЖ отношение ранней трансмитральной скорости (E) к ранней диастолической скорости (Е’), определяемой с использованием тканевой допплерографии латеральной части митрального кольца; в частности, E/Е’≥10 продемонстрировал наибольшие чувствительность и специфичность при выявлении давления в ЛЖ > 15 мм рт. ст. Используя тканевой и импульсно-волновой допплер, определяли соотношение пиков 42 E/e’ у всех исследуемых. Рис.4. Допплерограмма скорости движения медиальной части фиброзного кольца митрального клапана в режиме ТДИ. S –систолический пик; e’ – пик ранней диастолы; a’ – пик предсердного сокращения. Наиболее достоверно позволяет отличить псевдонормальный кровоток от нормального ТДИ движения фиброзного кольца митрального клапана. Как уже сказано выше, допплеровский спектр движения фиброзного кольца митрального клапана (ФКМК) представлен одной систолической и двумя диастолическими фазами (рис.4.). Снижение максимальной скорости движения медиальной части ФКМК в раннюю диастолу <7 см/с и отношение е’/ a’<1 свидетельствует о псевдонормализации трансмитрального кровотока, в то время как в норме соотношение пиков соответствует Е/А>1 (C.Brunch и соавт.,1999; Sohn D.W. и соавт., 1997, 1999). Для более корректной оценки и сопоставления глобальной и локальной функций желудочков важным моментом является определение временных параметров глобальных и локальных механических процессов в сердечной мышце: открытие митрального клапана, закрытие митрального клапана, открытие аортального клапана и закрытие аортального клапана. У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией применяли расширенный протокол эхокардиографического исследования, который, помимо стандартных показателей, включал в себя проведение измерений в Врежиме из парастернального доступа по короткой оси на уровне трех 43 сегментов левого желудочка: на уровне створок митрального клапана базального отдела, среднего сегмента - папиллярных мышц и на уровне верхушечной части левого желудочка. Рис 5. Эхокардиограмма. Парастернальная длинная ось левого желудочка. Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана (ПСД МК) (обозначено стрелкой). RV - правый желудочек, LA - левое предсердие. При обследовании пациентов с ГКМП существуют особенности исследования. ЭхоКГ в M-режиме является важным в диагностике ГКМП. При исследовании в парастернальной позиции отмечали ассиметричную гипертрофию перегородки, проводили измерение ее толщины, отмечали наличие передне-систолического движения передней створки митрального клапана (ПСД МК). ПСД МК характеризуется резким движением передней створки, достигающего пика до максимума движения задней стенки левого желудочка. Данная особенность позволяет дифференцировать истинное ПСД МК от аналогичного вследствие избыточного движения передней створки митрального клапана, происходящего после того, как задняя стенка ЛЖ полностью сокращается (т.н. псевдо ПСД МК) (Doi Y.L., 1983). Степень выраженности ПСД МК и тяжесть обструкции, при оценке ее инвазивным способом, находятся в прямой зависимости. 44 Рис.6. Апикальный доступ, 4-х камерная позиция. Стрелкой показано переднесистолическое движение передней створки митрального клапана. LV-левый желудочек, LA - левое предсердие, RV - правый желудочек, RA - правое предсердие. Как правило, контакт ПСМК и перегородки указывает на наличие обструкции ≥ 30 мм рт. ст. Использование М-режима ЭхоКГ является несложным способом оценки работы митрального клапана. Первоначально считалось, что движение его передней створки в сочетании с ассиметричной гипертрофией перегородки являются признаками, патогномоничными исключительно для ГКМП, однако позже было выяснено, что эта комбинация встречается и при других формах вторичной и первичной гипертрофии миокарда. Gilbert и соавт. Предложили классификацию степени выраженности ПСД МК: отсутствие, легкая степень (более 10 мм от перегородки), умеренная степень (менее 10мм от перегородки или наличие непродолжительного контакта створки с МЖП менее, чем в 30% сокращений), тяжелая степень (длительный контакт створки МК с МЖП более чем в 30% сокращений). 45 Рис. 7. Эхокардиограмма пациента с ГКМП (парастернальная позиция). М-модальное исследование по длинной оси. При использовании M-модального режима чаще всего сразу можно определить, есть ли обструкция ВТЛЖ и чем она вызвана (рис.7). У пациентов с необструктивной формой ГКМП ПСД МК отсутствовало или было выражено в легкой степени. У больных с обструктивной ГКМП всегда выявлялась в покое тяжелая степень ПСД МК. При динамической обструкции ВТЛЖ степень ПСД МК была легкой или умеренной. Типичной характеристикой ГКМП является увеличение диаметра левого предсердия (ЛП), развивающееся вследствие обструкции и/или диастолической дисфункции. Визуализация сердца целиком с помощью Эхо КГ в В-режиме позволяет понять, что гипертрофия ЛЖ наиболее часто характеризуется асимметрией; данный процесс может развиваться в пределах отдельных сегментов, например, верхушки. По классическим представлениям, вероятность наличия ГКМП у взрослых представителей общей популяции рассматривается при толщине стенки от 15мм и более. Как правило, гипертрофия характеризуется асимметрией; наиболее часто поражается передняя часть перегородки, эти же сегменты являются зоной наиболее выраженной гипертрофии при вовлечении в процесс нескольких сегментов. Почти в 40% случаев гипертрофии подвергаются два сегмента, тогда как гипертрофия концентрического характера 46 или гипертрофия, развивающаяся в пределах верхушки, встречаются реже. Гетерогенный характер гипертрофии при ГКМП искажает алгоритмы изменения полости ЛЖ, обычно используемые при расчете массы миокарда ЛЖ и, таким образом, лишает возможности их применения при данном заболевании. В этой связи был определен ряд индексов, позволяющих оценить протяженность и распределение зон гипертрофии ЛЖ. Wigle с соавт., (1987) разработали шкалу, учитывающую степень утолщения перегородки (в случае, если таковая ≥ 15 мм) и протяженность гипертрофии (вплоть до верхушки). При подсчете баллов по этой шкале используют четырехкамерную позицию (для определения степени вовлеченности перегородки) и парастернальную позицию по короткой оси на уровне створок митрального клапана (для определения степени вовлеченности передне-боковой стенки). У всех обследуемых определяли массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Существует несколько способов определения (расчета) массы миокарда левого желудочка. Это ангиографический, эхокардиографический, с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Вычисление массы миокарда можно проводить с помощью одномерного, двумерного, трехмерного режимов Эхо-КГ. В данном исследовании использовали расчет ММЛЖ по модифицированной формуле принятой Американским обществом эхокардиографистов (ASE), основанной на линейных измерениях и модели ЛЖ в виде вытянутого эллипсоида вращения (валидация с данными аутопсии r=0,90, p<0,001): ММЛЖ = 0,8 x (1,04 x [(КДР + ТЗСд + ТМЖПд)3– (КДР)3]) + 0.6 грамм. Данная формула может быть использована у пациентов без существенного изменения геометрии ЛЖ, например, при артериальной гипертензии. Поскольку в этой формуле первичные измерения возводятся в куб, даже незначительные ошибки в измерениях приводят к существенным искажениям результата. Вычисление индекса относительной толщины (ИОТ) по формуле (2xТЗСд)/КДР позволяет отнести увеличение ММЛЖ к концентрической (ИОТ>0,42) или эксцентрической (ИОТ<=0,42) гипертрофии, а также позволяет выявить концентрическое ремоделирование 47 (нормальная ММЛЖ при повышенном ИОТ). Для определения наличия или отсутствия ГЛЖ необходимо знать нормы для определения массы миокарда левого желудочка. Поскольку конституциональных и эта величина популяционных зависит факторов, ориентироваться на индекс ММЛЖ (иММЛЖ). от было многих предложено Индексом ММЛЖ называется отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ППТ). ППТ рассчитывали по следующей формуле: ППТ= 0,0001х71,84 х (вес, кг)0,425 х (рост,см) 0,725 Наиболее часто применяемые двухмерные методы для оценки ММЛЖ основаны на формулах “площадь-длина” и “усечённого эллипсоида” (подробное описание в рекомендациях ASE 1989 года по количественной оценке ЛЖ). Оба метода были валидированы в начале 80-х в исследованиях на животных, а также у людей путем сравнения прижизненных эхокардиограмм с массой ЛЖ при аутопсии. Оба метода основаны на измерении площади миокарда на уровне папиллярных мышц. Для получения общей площади (А1) обводится эпикард, а для получения площади полости (А2) обводится эндокард. Площадь миокарда (Am) рассчитывается как разница: Am=A1–A2. При допущении, что площадь имеет форму круга, можно рассчитать радиус и среднюю толщину стенки (t). В большинстве лабораторий проводят измерения в конце диастолы и исключают папиллярные мышцы при обведении миокарда. У пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии определяли причину, характер и локализацию обструкции выходного тракта ЛЖ. Передне-систолическое движение передней створки (SAM) является наиболее частой причиной обструкции выходного тракта ЛЖ, однако обструкцию выявляют и на других уровнях; у одного и того же обследуемого обструкция может локализоваться на нескольких уровнях ЛЖ и меняться с течением времени. С помощью непрерывно-волновой допплерографии определяли степень выраженности обструкции, с помощью импульсно48 волновой - ее локализацию (рис.8). а. б. Рис. 8. Эхокардиограмма, апикальная трехкамерная позиция. а.- определение градиента в выходном тракте левого желудочка с помощью импульсно-волновой допплерографии (систолический поток с Vmax-3,7м,с, PG-56,7/20,4 мм рт.ст.) б.постоянно-волновое допплеровское исследование в ВТЛЖ- систолический поток с V max=5,2 м/с, PG=108/52 mmHg.- ошибка измерения градиента давления в ВТЛЖ при использовании постоянно-волнового допплера (наложение потока митральной регургитации). При обструкции на среднем уровне ЛЖ визуализируется в форме «песочных часов» с облитерацией средних отделов ЛЖ и образованием полости в области верхушки, характеризуемой различными размером и сократимостью. ЭхоКГ обладает возможностью определения этой гемодинамической разновидности ГКМП - мезовентрикулярной формы. У пациентов с обструкцией данной локализации повышен риск развития диффузной патологии движения стенки ЛЖ или аневризмы отдельных его сегментов, к примеру, верхушки (Maron M.S., 2008). При истинной среднежелудочковой обструкции отсутствует передне- систолическое движение створки МК, полость ЛЖ разделяется на 2 камеры: базальную и верхушечную, между которыми возникает систолический, а в некоторых случаях, и диастолический градиент давления (рис.9). В нашем исследовании мы измеряли градиенты давления на всех уровнях левого желудочка. 49 Рис. 9. Апикальный доступ. 4-х камерная позиция. Мезовентрикулярная форма ГКМП. Аневризма верхушки ЛЖ (указана стрелкой), LV - левый желудочек, LA - левое предсердие, RV - правый желудочек, RA - правое предсердие. Еще одной причиной обструкции выходного тракта левого желудочка может являться наличие аномально-прикрепленных или добавочных папиллярных мышц, создающих систолическую обструкцию на различных уровнях левого желудочка (рис.10а.). Помимо этого, при проведении ЭхоКГ и наличии обструкции обращали особое внимание на такие структурные нарушения митрального клапана, как увеличение его площади, удлинение хордального аппарата, и аномальное соединение и прикрепление папиллярных мышц непосредственно к передней створке (рис.10б.), давая, тем самым, ориентиры для определения стратегии лечения. а б Рис.10. Эхокардиограмма (а.-апикальная 4-х камерная позиция). LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, LA - левое предсердие, RA- правое предсердие. В полости левого желудочка лоцируется аномально-прикрепленная папиллярная мышца (обозначено стрелкой). б.-апикальная 3-х камерная позиция. Патологическое прикрепление папиллярных мышц к передней створке митрального клапана (обозначено стрелкой). 50 Использование цветной допплер – ЭхоКГ (ЦДК) позволяет выявить и оценить степень выраженности митральной регургитации (МР) (рис.11). Рис. 11.Регистрация митральной регургитации и высокоскоростного потока в ВТЛЖ при ГКМП с помощью постоянно-волнового допплера. МР встречается практически у всех пациентов с обструктивной формой ГКМП и может быть одной из важнейших причин одышки. МР у этой категории пациентов является следствием передне-систолического движения передней створки митрального клапана ПСД МК (SAM), в сторону гипертрофированной межжелудочковой перегородки из-за типичного для этого нарушения патологического смыкания створок МК Рис. 12. Эхокардиограмма, апикальная 3-х камерная позиция, режим ЦДК. (Регистрация митральной регургитации и высокоскоростного потока в ВТЛЖ при ГКМП с помощью ЦДК). LV-левый желудочек, RV - правый желудочек, LA - левое предсердие. В случаях, когда помимо ПСД МК, не выявляется другой патологии МК, прямое сопоставление градиента давления и тяжести МР считается 51 правомочным (Yu E.H., Omran A.S.,2000). В зависимости от заболевания, поток регургитации может иметь различное направление; так, при ПСД МК он направлен кзади, а при патологии фиброзного кольца, створок клапана или папиллярных мышц – кпереди (рис.12). Постоянно-волновое допплеровское исследование. С помощью постоянно-волновой допплер–ЭхоКГ определяли градиент давления между выносящим трактом ЛЖ и его полостью, который имеется примерно у 25% больных ГКМП, гемодинамически значимой, требующей коррекции считается обструкция при градиенте давления от 30 мм рт.ст. и выше. Почти во всех случаях это явление сопровождается передне-систолическим движением передней створки митрального клапана (ПСД МК). При использовании постоянно-волнового допплера существует вероятность одновременной регистрации потока митральной регургитации и систолического потока в ВТЛЖ (рис.13). Постоянно-волновая допплерЭхоКГ, выполняемая для регистрации пика обструкции выносящего тракта ЛЖ на фоне нагрузки, позволяет исключить наличие потока митральной регургитации. Рисунок 13. Отличие регургитации (слева) от градиента выносящего тракта левого желудочка (справа). Изображение получено путем смещения датчика к центру и кпереди. При потоке митральной регургитации, направленном кпереди, дифференциация между потоком в выходном тракте левого желудочка и потоком митральной регургитации при использовании постоянно-волнового допплера может быть затруднена. В подобных случаях необходимо выведение нестандартных эхокардиографических позиций, использование импульсного допплера для регистрации потока в ВТЛЖ, а также для 52 подтверждения наличия обструкции и движения передней створки митрального клапана необходимо использование ЭхоКГ в М-режиме. Диастолическая дисфункция – один из частых синдромов нарушения внутрисердечной гемодинамики у больных ГКМП, определяющий прогрессирование сердечной недостаточности. Данное нарушение в той или иной степени присутствует у всех больных ГКМП. Глобальную диастолическую функцию ЛЖ оценивали по трансмитральному кровотоку в импульсно-волновом допплеровском режиме из апикальной четырехкамерной позиции: контрольный объем устанавливали в приносящем тракте ЛЖ сразу над местом смыкания створок митрального клапана. Исследовали следующие параметры трансмитрального кровотока: максимальные скорости раннего диастолического наполнения (Е, м/с) и наполнения в систолу предсердий (А, м/с), их отношение (Е/А). За нарушение глобальной диастолической функции ЛЖ принимали значения Е/А <1,0 или >1,5. Использование новых технологий позволяет увеличить объем ценной информации, используемой в оценке патофизиологических изменений, доклинической и дифференциальной диагностике и при стратификации риска у больных ГКМП. Вынесение окончательного диагноза при сочетании выраженной гипертрофии ЛЖ и артериальной гипертензии остается актуальным вопросом, поэтому, требовались новые методики, способные дать более глубокую оценку систолической и диастолической функции миокарда у больных с гипертрофией миокарда различного генеза, в частности, у пациентов с ГКМП. Для оценки систолической и диастолической функции у пациентов с гипертрофией миокарда нами были разработаны программы обработки эхокардиографических изображений и создан алгоритм, позволяющий по данным неинвазивных методов исследования (эхокардиография) выстраивать обобщенный показатель, характеризующий основную функцию 53 сердца «поток-объем» и построение его в виде рабочих диаграмм. Кроме визуальной информации, данные диаграммы содержат и количественную информацию, отражающую функционирование миокарда и клапанного аппарата сердца. К числу таких критериев, которые присутствуют в диаграммах, относятся отклонение участков диаграммы, соответствующих заполнению и изгнанию крови из желудочков. Анализируются участки диаграммы, соответствующие фазам сердечного цикла и, в первую очередь, относящиеся к периодам изгнания крови и заполнения желудочков во время различных фаз систолы и диастолы. В настоящее время нами, совместно с А.В. Гавриловым и И.В. Архиповым (МГУ им. М.В. Ломоносова), создан алгоритм, позволяющий по данным неинвазивных методов исследования (эхокардиография) выстраивать обобщенный показатель, характеризующий основную функцию сердца «поток-объем». Разработанная программа основана на анализе скоростей смещения миокарда двухмерных серошкальных эхокардиографических изображений. 54 2.2.3. Методика обработки серошкальных ЭхоКГ изображений в программе MultiVox Все исследования в виде статических и движущихся изображений (кинопетля в 3-5 кардиоциклов) сохраняли в памяти рабочей станции “Echopac” (GE Vingmed Ultrasound) для последующего количественного анализа и постобработки. Серошкальные изображения ЛЖ, сохраненные в цифровом формате DICOM, экспортировали в базу данных стандартного ПК для офф-лайн анализа в разработанной программе MultiVox (разработка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН совместно с МГУ им. М.В. Ломоносова). После выбора оптимального по качеству изображения одного кардиоцикла из числа записанных и сохраненных кинопетель, выполняли оконтуривание эндокарда ЛЖ, покадрово отслеживая соответствие проведенной оконтуривающей линии с линией границы эндокарда. На каждом кадре, при помощи регуляризующих алгоритмов, положение точек корректировалось для того, чтобы контур оставался гладким и точки не «разбегались» в тех местах контура, где сегмент желудочка плохо визуализируется. Рис. 14. Векторы скоростей смещения миокарда левого желудочка, полученные в результате обработки в программе MultiVox. Оконтуривание эндокарда левого желудочка по сегментам Затем, разработанная программа регистрировала скорость смещения миокарда в базальном, срединном и верхушечном отделах левого желудочка (рис.14.). Площадь (оценка объема ЛЖ) была представлена в виде 55 диаграммы вместе с первой производной (скоростью изменения площади, отражающей поток) с целью получения графика петли для всего желудочка, называемой общей значением петли «поток-объём». У петель, созданных таким образом, по оси абсцисс отображены значения объема ЛЖ, а по оси ординат - скорость изменения объема ЛЖ за единицу времени (dVol/dt). Следовательно, выражения, указывающие на ранний/поздний диастолический/систолический максимум потоков, означают на самом деле максимум потоков при малых/больших объёмах ЛЖ соответственно. Для раскрытия физиологического смысла диаграммы необходимо ее формализованное описание. С этой целью на диаграмме отмечаем характерные точки, имеющие физиологический смысл: периоды открытия и закрытия клапанов желудочка, систолу левого предсердия и желудочка и экстремальное значение давления и длин сегментов миокарда. Экстремальные значения длин сегментов миокарда в норме совпадают с окончанием систолы и диастолы. Максимальное значение длины приходится на область конечно-диастолических значений, минимальное – на область конечно-систолических. На диаграмме выделены основные фазы сердечного цикла: нижняя часть диаграммы - систола ЛЖ, где самая нижняя точка соответствует скорости минимального изменения объема в систолу; верхняя часть диаграммы - диастола, состоящая из фаз ранней и поздней диастолы. Максимальная точка в диастолу (рис. 15, точка 4) характеризует фазу ранней диастолы и отражает скорость максимального изменения объема ЛЖ во время его заполнения. Максимальная точка в систолу (рис. 15, точка 2) характеризует фазу систолы и отражает скорость максимального изменения объема ЛЖ во время изгнания крови в аорту. 56 Рис.15. Схематическое представление диаграммы «поток-объем» (направление движения – по часовой стрелке). Точка 1 - КДО – конечный диастолический объем ЛЖ; точка 2 – скорость минимального изменения объема ЛЖ (максимальное изгнание крови из желудочка); точка 3 – КСО - конечный систолический объем ЛЖ (закрытие аортального клапана); точка 4 –скорость максимального изменения объема ЛЖ (максимальное расслабление ЛЖ). Внешний цветной контур отражает временные периоды фаз кардиоцикла (так называемая шкала времени): розовый – фаза изоволюмического сокращения, красный – фаза максимального изгнания, бордовый – фаза редуцированного изгнания, голубой – фаза изоволюмического расслабления, синий – фаза наполнения желудочков (фаза пассивного всасывания), зеленый – фаза сокращения предсердий. У здоровых людей диаграмма «поток–объем» состоит из систолического изменения потока и объема крови, которые приходятся на фазу ранней систолы. При этом самая нижняя точка на диаграмме соответствует показателю dVol/dt (s). Диастолические изменения потока и объема при наполнении ЛЖ наблюдаются преимущественно в фазу ранней диастолы или пассивного всасывания, при этом на долю систолы предсердий приходится не более 20% от КДО ЛЖ. Изучаемую величину диаграммы «поток-объем» синхронизировали с электрокардиограммой. Путем описывается автоматического, контур левого интерактивного желудочка на сегментирования динамических сериях ультразвуковых изображений (рис 16). Построенный контур в каждом из апикальных сечений разбивается на 6 сегментов (рис. 16 б) в соответствии с принятой 18-сегментной моделью анатомического строения левого желудочка (два базальных, два срединных и два верхушечных сегмента): 57 а б Рис. 16 Ультразвуковое изображение левого желудочка в апикальной 4-х камерной позиции. а – векторный контур левого желудочка, точка со стрелкой в центре полости – центр масс левого желудочка. б - сегменты левого желудочка с цветной маркировкой. 1 и 6 – базальный отдел; 2 и 5 – срединные сегменты; 3 и 4 – верхушечные сегменты. Характеристики сокращения строятся для усредненных движений каждого из этих 6-ти сегментов. По информации о движении сегментов рассчитываются следующие параметры: скорость смещения миокарда (в каждом из сегментов); нормальная составляющая скорости смещения миокарда; тангенциальная составляющая скорости смещения миокарда; конечный систолический и конечный диастолический объем левого желудочка; скорость изменения объема полости левого желудочка; размер длинной оси левого желудочка; скорость изменения длинной оси левого желудочка в течение сердечного цикла. На экране монитора представлена динамическая серия движения стенок левого желудочка за сердечный цикл, графики характеризующие движение контура, годографы, средства управления с отображением информации, вычислением и графическим представлением характеристик сокращения миокарда (рис. 17). Графики с кривыми разного цвета описывают характеристики различных сегментов желудочка, графики, отображающие одну кривую, описывают интегральную характеристику желудочка сердца. 58 Рис. 17 Вид экрана монитора персонального компьютера в программе «Мультивокс». Слева отображается панель управления, окно таблицы параметров, в центре динамическая эхокардиографическая серия с нанесенными на неё маркерами движения стенок левого желудочка, справа отображаются графики характеристик сокращения, годографы и сводные таблицы результатов исследования. 2.3. Статистическая обработка полученных результатов. Результаты исследования заносили в базу данных, созданном на персональном компьютере IBM PC/AT. Статистическую обработку данных проводили с использованием прикладного пакета статистических программ. При этом определяли основные статистические характеристики: среднее (M), стандартное отклонение (SD). Все полученные данные приведены в виде таблиц средних величин с соответствующими им показателями стандартного отклонения. Чтобы проверить различаются ли средние значения изучаемого признака в исследуемых группах, использовался t-критерий Стьюдента и уровнь значимости (р). Различия считали статистически значимыми при p<0,05. При значениях р менее одной сотой обозначения ставили до третьего знака (р=0,000). Проверку нормальности распределений ввиду относительно малого количества данных производили визуально по графикам на вероятностной бумаге, и наблюдавшаяся близость экспериментальных точек к прямой линии позволила не отвергать гипотезу о нормальности 59 распределения. Для выявления взаимосвязей между анализируемыми признаками и наблюдениями проводили корреляционный вычислением парных коэффициентов корреляции Пирсона (r) анализ с и уровня значимости (р). При значениях r по абсолютной величине (без учета знака) больше чем 0,95, считали, что между параметрами существует практически линейная зависимость (прямая при положительном r и обратная при отрицательном r). Если коэффициент корреляции r находился в диапазоне от 0,75 до 0,95, говорили о сильной степени связи между параметрами. В случае 0,6‹ r ‹ 0,75 – говорили о наличии связи между параметрами. При r‹0,4 считали, что взаимосвязь между параметрами выявить не удалось. Далее коэффициенты корреляции приведены с соответствующими им значениями достигнутого уровня значимости. Глава 3 Функция миокарда левого желудочка у больных с гипертофической кардиомиопатией 3.1. Необструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии Необструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии (НГКМП) выделена на основании особенностей внутрисердечной гемодинамики и характеризуется отсутствием обструкции ВТЛЖ у пациентов как в покое, так и при провокации физической нагрузкой. Группа пациентов с НГКМП очень разнородна, к необструктивной форме могут быть отнесены различные больные, например, до начала развития клинически неклассическими значимой вариантами гипертрофии распределения миокарда, пациенты гипертрофии с миокарда: апикальной, концентрической или передне-боковой, а так же пациенты с далеко зашедшей (конечной стадией заболевания), поэтому определить прогноз и вариант течения, основываясь только на отсутствии обструкции ВТЛЖ невозможно. Глава посвящена оценке гемодинамики и функции ЛЖ по диаграммам «поток-объем», получаемым с помощью двухмерной ЭхоКГ, и параметрам 60 постобработки серошкальных изображений и возможности применения диаграммного метода и поиска новых показателей для выявления гемодинамических нарушений у пациентов с необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии (НГКМП). В данном разделе изложен анализ динамического обследования 13 пациентов с необструктивной гипертрофической кардиомиопатией, средний возраст - 41±19,7лет. Женщин в обследуемой группе было 8(61%), мужчин 5 (39%). Группу контроля составили 34 здоровых добровольца, 27 мужчин (79%) и 7 женщин (20%), средний возраст 37±8,3 лет. Все пациенты неудовлетворительной были с синусовым ультразвуковой ритмом. Пациенты локацией, с значимым атеросклеротическим поражением коронарного русла, с нарушениями ритма в виде частой желудочковой и предсердной экстрасистолии, фибрилляцией предсердий, нарушениями проводимости в анализ не включены. Всем обследуемым по стандартной методике, описанной в предыдущей главе, в состоянии покоя выполнялась трансторакальная ЭхоКГ на приборах экспертного класса «Vivid – 7» и «Vivid – Е9» («GE Medical Systems», USA) с мультичастотными датчиками 3,5-5,0 МГц. По данным эхокардиографических исследований изучали глобальную систолическую и диастолическую функцию левого желудочка и параметры внутрисердечной гемодинамики (табл. 3). Пациенты с НГКМП не отличались от группы контроля по полу, возрасту, средней площади поверхности тела (ППТ), что позволило не проводить индексацию данных показателей. Не было выявлено также статистически значимых отличий и по основным гемодинамическим параметрам: ЧСС, АД. Однако, отмечено достоверное (р<0,0001) уменьшение КДО в группе НГКМП по сравнению с контрольной, что отражает степень гипертрофии миокарда, повышение его жесткости Таблица3 61 Сравнение эхокардиографических параметров и показателей гемодинамики у больных с необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии по сравнению с группой нормы Показатели НОРМА НГКМП ППТ, м2 1,9±0,2 1,8±0,3 - САД, мм рт.ст. 120±12 117±16 - ДАД, мм рт.ст. 76±8 74±10 - ЧСС, уд в мин 68±7 69±15 - КДО, мл 97±16 64±17 0,000 КСО, мл 38±8,1 21±5 0,000 УВ, л 59±9 43±16 0,000 ФИ, % 61±4 66±11 0,04 ТМЖП, см 0,9±0,1 2,2±0,2 0,000 ТЗСЛЖ, см 0,9±0,1 1,5±0,5 0,000 ТБСЛЖ, см 0,7±0,1 1,4±0,4 0,000 КДР, см 4,8±0,4 3,9±0,3 0,000 КСР, см 2,8±0,6 2,4±0,5 0,04 ММЛЖ, г 147±37 308±59 0,000 иММЛЖ, г/м2 76,5±15,2 174,4±48,2 0,000 ЛП, см 3,4±0,3 4,2±0,9 0,000 МН, степень 0,5±0,1 0,9±0,4 0,000 РсрЛА, мм рт.ст. 13±2 16±2,8 0,008 РпикЛА, мм рт.ст. 6±1,1 29±9,3 0,000 E/е', отн.ед. 8±1 9±4 - GS, отн.ед. -20,1±2,2 -9,4±5,5 0,002 P У пациентов с НГКМП зарегистрирована значительно большая толщина МЖП и, соответственно, увеличенные значения иММЛЖ. 62 а. б. Рис 18.Эхокардиограмма больной с НГКМП. а.-апикальная 4-х камерная позиция, б.-парастернальная короткая ось левого желудочка. Значимо отличались группы по величине УВ, который был статистически значимо ниже в группе пациентов с НГКМП, что, вероятно, связано с уменьшением объема левого желудочка из-за выраженной гипертрофии миокарда. Оценка диастолической функции очень важна для пациентов с гипертрофией миокарда, поскольку нарушения диастолической функции являются одной из причин сердечной недостаточности. Диастола состоит из двух периодов: активная и пассивная, активная – включает фазу изоволюмического расслабления и быстрого наполнения левого желудочка. Пассивная состоит из фазы медленного наполнения ЛЖ и систолы предсердий. Активная диастола является энергетически зависимым процессом, пассивная диастола определяется структурными особенностями миокарда ЛЖ у больных ГКМП - гипертрофией кардиомиоцитов и интерстициальным фиброзом. и дезорганизацией Группа пациентов с НГКМП статистически значимо отличалась от группы нормы увеличением размера ЛП, что в сочетании с повышением среднего давления в ЛА, свидетельствует о повышении конечного диастолического давления в ЛЖ. Однако, рекомендуемый для оценки диастолической функции показатель E/E' не выявил статистически значимых отличий между здоровыми лицами и пациентами с необструктивной формой ГКМП. Диаграммы, полученные по результатам обработки двухмерных 63 ультразвуковых изображений ЛЖ, выявили достоверные отличия по скорости изменения потока между здоровыми лицами и группой пациентов с НГКМП. Количественная информация, содержащаяся в диаграмме «потокобъем», отражает функцию миокарда. К числу таких критериев, присутствующих в диаграммах, относится отклонение участков диаграммы, соответствующих заполнению и изгнанию крови из желудочков. В таблице 4. представлены параметры, полученные в результате постобработки ЭхоКГ изображений ЛЖ (движения миокарда стенок ЛЖ и производных, полученных из диаграмм «поток – объем»). При анализе параметров постобработки изображений, статистически значимые различия между группами были выявлены по всем параметрам. Однако, на наш взгляд, наибольший интерес представляют отличия, полученные по показателям dVol/dt (s) и dVol/dt (d), dVol/dt (s) - параметр, который означает минимальное значение скорости изгнания кровотока, то есть характеризует систолу в момент максимального изгнания. На диаграмме находится внизу и имеет отрицательное значение. dVol/dt (d), соответственно характеризует диастолу (чаще всего фазу пассивного всасывания), на диаграмме находится вверху. Таблица 4 Сравнение показателей постобработки серошкальных изображений и параметров диаграммы «поток – объем» в норме и у пациентов с необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии Показатель Норма НГКМП Р dVol/dt (s), см3/с -265±69 -107±68,9 0,000 dVol/dt (d), см3/с с 266±70,9 87±35,1 0,000 dL/dt (s), мм/с -79±16,1 -29±15,5 0,000 dL/dt (d), мм/с 88±18,4 29±14,4 0,000 Sum-Vn (s), мм/с 27±4,9 14±7,4 0,000 Sum-Vn (d), мм/с -29±5,9 -11±4,4 0,000 64 Были изучены суммы нормальных скоростей в систолу и диастолу Sum-Vn (s) и Sum-Vn (d), которые значительно снижались у пациентов с НГКМП в отличие от группы здоровых лиц. Диаграмма при НГКМП резко отличается от нормальной низкими скоростями изменения объема в систолу и в диастолу. В несколько раз снижаются скорости, при сохранении формы кривой (рис.19). При обработке изображений были получены новые показатели dL/dt (s) и dL/dt (d), характеризующие минимальную и максимальную скорости изменения длинной оси левого желудочка в систолу и диастолу, которые в группе пациентов с НГКМП были статистически значимо снижены по сравнению с группой нормы, что свидетельствует о снижении систолической и диастолической функции левого желудочка у пациентов с НГКМП при нормальных (или даже превышающих нормальные) показателях фракции изгнания у пациентов этой группы, полученных в результате трансторакального эхокардиографического исследования. а б Рис.19. Диаграмма поток-объем- а). у пациента с НГКМП., б)- в норме Клиническое наблюдение: Пациентка П., 19 л., в 2012-13г.г. находилась в «Отделении дисфункции миокарда» Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН с диагнозом: Гипертрофическая кардиомиопатия (семейная форма: мать пациентки была обследована и прооперирована по поводу ГКМП) без признаков обструкции выходного тракта левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка 2 типа. Блокада передней 65 левой ветви пучка Гиса. Пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Жалобы: на одышку при умеренной физической нагрузке (подъем по леснице на 3 этаж). Эпизоды учащенного сердцебиения в вечернее время суток. Загрудинные боли сжимающего и давящего характера, провоцируемые положением на левом боку. Анамнез: Со слов пациентки, с 5 летнего возраста выслушивался шум в сердце. В дальнейшем не обследовалась, нагрузки переносила удовлетворительно. С возраста 16 лет появились жалобы на одышку при физической нагрузке (подьем по лестнице на 3 этаж), эпизоды сердцебиения в вечернее время суток, загрудинные боли сжимающего и давящего характера, провоцируемые положением на левом боку. При амбулаторном обследовании диагностирован порок сердца. Регулярной медикаментозной терапии не принимает. По данным ЭХО-КГ от 23.09.2009г, выполненной по месту жительства: т.МЖП 1,5см, ЛП-3,6см, ФВ-69%. Заключение: гипертрофия МЖП с элементами обструкции выходного тракта левого желудочка. По данным суточного ЭКГ мониторинга от 4.12.2009г: ритм синусовый, наджелудочковых ЭС-77, ЖЭС-1, AV-блокада 1 ст., признаки перегрузки обоих желудочков. В июле 2012года при плановом обследовании в РНЦХ РАМН, по данным ЭХО-КГ выявлена выраженная асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка, преимущественно в области межжелудочковой перегородки, без признаков обструкции выходного тракта левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Диастолическая дисфункция левого желудочка 2 типа. По данным суточного холтеровского мониторирования ЭКГ: экстрасистолия не выявлена. Процент усредненных интервалов QT c продолжительностью более 450 мс равнялся 20%. Выписана с рекомендацией постоянного приема 2,5 мг конкора 2 раз в день. Рекомендована госпитализация в РНЦХ РАМН для имплантации ИКД. Было проведено обследование, включающее инструментальные методы. Электрокардиография: ЧСС 75уд/мин. Интервал PQ-0,18. Интервал QRS- 0,09 (норма до 0,09). Продолжительность систолы QRST-0,38. Ритм синусовый. Электрическая ось сердца отклонена влево. Блокада передней левой ветви пучка Гиса., нарушение внутрижелудочковой проводимости в системе правой ветви п.Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Изменения миокарда левого желудочка. Лучевая диагностика: При полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии органов Сердце в объёме не увеличено. Аорта без особенностей. 66 Трансторакальная эхокардиография (рис.20): ЧСС: 73уд в мин., АД: 100 /70 мм рт. ст. Левый желудочек: КДР-3,6 см (N до 5,5см), КСР-17 см, тМЖП-2,4 см, тЗСЛЖ-0,8 см, КДО-70 мл, КСО-18 мл, УО-52 мл, ФИ-74 % (по Симпсону). VSфкмк-бок 7 см/с (N 7-11 см/с), VSфкмк-перег 6 см/с (N 6-8 см/с) в полости ЛЖ визуализируется гипертрофированная папиллярная мышца, прикрепляющаяся в области апикального сегмента боковой стенки. При ЦДК- систолический поток в ВТЛЖ: Vmax-1,6м/с, PGr 11,2/4,7mmHg. Локальная сократимость не нарушена. Правый желудочек- 2,2 см (N до 3,0 см), VSфктк 14 см/с (N 9-14 см/с) Левое предсердие М-режим: 3,2 см. Апикальная позиция: 2,8 х 3,5 см. Правое предсердие Апикальная позиция: 2,7 х 3,5 см. Аорта Диаметр на уровне синусов Вальсальвы -27 мм. Диаметр ВА -27 мм Аортальный клапан: диаметр ФКАК -19 мм, систолический кровоток с Vmax 1,2 м/с, PGr 5,7 / 2,4 ммHg, регургитации нет. Митральный клапан: Диаметр ФКМК- 30 мм, створки избыточны, хорды удлинены, отмечается глубокая коаптация створок в полости ЛЖ. Диастолический кровоток: E- 0,5 м/с , A- 0,7 м/c, Е /A 0,71, Vmax- 0,7 м/с, PGr- 2,4 / ммHg. При ЦДК: регургитация 0 - 1 степени. Трикуспидальный клапан: диаметр ФКТК- 26 мм. Диастолический поток: Vmax -0,8 м/с, PGr- 2,8 / ммHg. При ЦДК: регургитация 0 - 1 степени. Легочная артерия: Vmax 1,1 м/с, PGr 4,9 mmHg. Заключение: Выраженная асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка, преимущественно в области межжелудочковой перегородки, без признаков обструкции выходного тракта левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 типа. Митральная недостаточность 0-1 степени. Трикуспидальная недостаточность 0-1 степени. Рис.20. Эхокардиограмма больной П., (парастернальная ось левого желудочка). LV левый желудочек, RV - правый желудочек, LA - левое предсердие, IVS межжелудочковая перегородка, клапана, PW- задняя стенка левого желудочка, Ao- аорта. 67 Наличие ГКМП с нарушениями ритма сердца и проводимости: блокада ПЛВПГ и высоким риском развития ВСС, а также семейная форма ГКМП с вероятностью усугубления обтрукции ВТЛЖ кардиовертера-дефибрилятора. явились жизненными показаниями к 25.04.2013 пациентке выполнена имплантации имплантация двухкамерного частотно-адаптивного кардиовертера-дефибриллятора. Диаграммы, полученные по результатам обработки двухмерных ультразвуковых изображений ЛЖ у пациентки с НГКМП, не выявили достоверных отличий по форме и характеру петли до и после имплантации ИКД. а б Рис. 21 Диаграммы «поток-объем» у пациенки П. с НГКМП до (а) и (б) после ИКД. Пациенты с НГКМП практически по всем параметрам значимо отличались от группы нормы, что характеризует их как наиболее тяжелую группу пациентов. Наиболее низкие показатели скоростей отмечались у пациентов с необструктивной формой ГКМП. У этих больных отмечалось значимое увеличение массы миокарда и снижение на этом фоне скоростей изменения объемов. Так, показатель dVol/dt(s), отражающий скорость изменения объема в систолу, был ниже на 40 % по сравнению с группой нормы и на 57% по сравнению с группой ОГКМП. Показатели, отражающие сумму нормальных скоростей в систолу у больных с НГКМП были на 36% ниже по сравнению с группой нормы. Таким образом, группа пациентов с необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии значительно отличалась от других групп пациентов с гипертрофией. 68 3.2. Обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии Обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии выделена на основании наличия обструкции ВТЛЖ важной особенности внутрисердечной гемодинамики, которая влияет на течение, прогноз, исход заболевания, тактику ведения пациентов. Существуют несколько вариантов обструкции – обструкция ВТЛЖ в покое и латентная, требующая проведения провокационных проб (пробы Вальсальвы, с физической нагрузкой и т.д.). Прогрессирование обструкции приводит к повышению риска возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма, внезапной смерти, усугублению ХСН. В зависимости от механизмов и анатомических особенностей различают внутрижелудочковую обструкцию на различных уровнях левого желудочка.Значимой считается обструкция ВТЛЖ в покое при градиенте давления равном 30 мм рт.ст. Градиент обструкции в покое более 50 мм рт.ст. является показанием к хирургическому лечению. Был обследован 41 пациент с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии. Средний возраст составил 53,3± 13 лет. Женщин в обследуемой группе было 19 (46%), мужчин 22 (54%). Показатели ЧСС, системного артериального давления, УВ не отличались от группы здоровых лиц (табл.). По всем остальным показателям было получено статистически значимое отличие. Группа ОГКМП характеризовалась значительно большими значениями ТМЖП, ТЗСЛЖ, ТБСЛЖ, ММЛЖ, иММЛЖ, свидетельствующих о выраженной гипертрофии миокарда. Индекс ММЛЖ был практически в три раза выше по сравнению с нормой. Пациенты с ОГКМП имели меньшие значения объемов и размеров левого желудочка по сравнению со здоровыми пациентами. Группа пациентов с ОГКМП статистически значимо отличалась от группы нормы увеличением размера ЛП, что в сочетании с повышением среднего давления в ЛА, увеличением соотношения Е/E' свидетельствует о повышении конечного диастолического давления в ЛЖ, нарушением его диастолической функции. Наличие обструкции ВТЛЖ создает дополнительные 69 гемодинамические условия для увеличения ЛП. Таблица 5 Сравнение эхокардиографических параметров и показателей гемодинамики у больных с обструктивной формой ГКМП и группой нормы Показатель НОРМА ОГКМП ППТ, м2 1,9±0,2 1,9±0,2 - САД, мм рт.ст. 120±12,4 125±17 - ДАД, мм рт.ст. 76±7,8 75±11,5 - ЧСС, уд в мин 68±6,8 65±12,1 - КДО, мл 97±16,1 84±26,6 0,026 КСО, мл 38±8,1 26±13,4 0,000 УВ, мл 59±9,8 58±18,8 - ФИ, % 61±3,7 71±7,5 0,000 ТМЖП, см 0,9±0,1 2,1±0,4 0,000 ТЗСЛЖ, см 0,9±0,1 1,5±0,3 0,000 ТБСЛЖ, см 0,7±0,1 1,4±0,2 0,000 КДР, см 4,8±0,4 4,2±0,8 0,000 КСР, см 2,8±0,6 2,3±0,5 0,002 ММЛЖ, г 147,2±37,3 333,3±115,6 0,000 иММЛЖ, г/м2 76,5±15,2 175,9±56,9 0,000 ЛП, см 3,4±0,3 4,4±0,7 0,000 E/е', отн.ед. 0,8±0,1 16,8±9,8 0,000 МН, степень 0,5±0,1 1,7±0,9 0,000 РсрЛА, мм рт.ст. 13±2 18±7,1 0,002 РпикЛА, мм рт.ст. 6±1,1 30±12,7 0,000 Gr mean втлж, мм рт.ст. 0,5±0,1 15±7,7 0,000 Gr peak втлж, мм рт.ст. 0,8±0,1 71±29,3 0,000 P 70 Повышение диастолического напряжения у пациентов ГКМП, вероятно, связано с нарушением расслабления мышечных волокон из-за их структуры, увеличения содержания кальция внутри клетки, возникающего при мутациях в генах белков саркомера. Доказано, что даже в условиях покоя диастолическое напряжение мышечных волокон у пациентов с ГКМП было выше, чем у здоровых людей (Gwathmey J.K. и соавт.). Также показатели пикового и среднего давления в легочной артерии и степень МН у пациентов с ОГКМП были выше, чем у здоровых лиц, что связано с наличием эффекта Вентури, ПСДМК, аномального прикрепления папиллярных мышц недостаточности прикрепления (табл.5). зависела от Степень наличия выраженности или отсутствия митральной аномального папиллярных мышц, врожденной патологии митрального клапана. У 10(25%) пациентов с ОГКМП диагностировано аномальное прикрепление и гипертрофия папиллярных мыщц, хорд и глубокая коаптация створок митрального клапана. Градиент в ВТЛЖ у пациентов с ОГКМП был значимо выше, что характеризует высокую степень обструкции. В большинстве случаев обструкция была вызвана ПСДМК. Степень и длительность контакта передней створки митрального клапана с гипертрофированной межжелудочковой перегородкой в систолу напрямую коррелируют с выраженностью степени обструкции ВТЛЖ. Так, у пациентов с обструкцией в покое всегда выявлялась значительная степень ПСД МК. Градиент в ВТЛЖ количественно вычисляли с помощью допплер-ЭхоКГ в постоянном режиме. При ГКМП обструкция часто носит динамический характер, на ее степень влияют многие факторы – гиповолемия, препараты с положительным инотропным эффектом, пищевая нагрузка, повышение давления, увеличение ЧСС. Для выявления градиента в ВТЛЖ при латентном характере обструкции (встречается в 8-10%) проводилась проба Вальсальвы или другие нагрузочные тесты (стресс-эхокардиография, проба с приседаниями). В нашем исследовании нагрузочные пробы были проведены 16 пациентам. 71 Рис 22. Эхокардиограмма (постоянно-волновое допплеровское исследование). Регистрация градиента в ВТЛЖ у пациента с ОГКМП. Проводился анализ параметров, полученных в ходе постобработки ЭхоКГ изображений левого желудочка (скорости движения сегментов миокарда ЛЖ и производных, полученных с помощью диаграмм «потокобъем»). Явные статистические различия были исследуемым параметрам (табл.6). Показатели получены по всем dVol/dt (s) и dVol/dt (d), статистически значимо отличались между группами, что свидетельствует о снижении скоростей изменения объема ЛЖ в систолу и диастолу, суммы нормальных скоростей в систолу и диастолу- систолическая и диастолическая Sum-Vn в группе ОГКМП по сравнению со здоровыми людьми. Диаграмма при ОГКМП отличается от нормальной низкими скоростями изменения объема в систолу и в диастолу, при сохранении формы кривой. Рис. 23 Диаграмма поток-объем у пациента с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии 72 При изучении параметров, характеризующих минимальную и максимальную скорости изменения объема левого желудочка по длинной оси - dL/dt (s) и dL/dt (d) было получено значимое отличие между группами. У пациентов с ОГКМП скорости были ниже практически в два раза, что свидетельствует о глубоких систолических нарушениях, при этом традиционный показатель ФИ находился в пределах нормальных значений и даже превышал данный показатель по сравнению с группой здоровых лиц. Градиент в ВТЛЖ, характеризующий его обструкцию соответственно был значимо выше в группе пациентов с ОГКМП. При сравнении рабочих диаграмм были получены отличия по показателям, характеризующим скорость изменения объема в диастолу- dVol/dt(d), и Sum-Vn(d), отражающим сумму нормальных скоростей в диастолу, которые статистически значимо были снижены у пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии, хотя все показатели, отражающие диастолическую функцию, полученные с помощью традиционной Эхо-КГ не отличались между этими группами пациентов (табл.6). Таблица 6 Сравнение показателей, полученных в результате постобработки серошкальных изображений и параметров диаграммы «поток – объем» у пациентов с обструктивной формой ГКМП и группой нормы Показатель НОРМА ОГКМП P dVol/dt (s), см3/с -265±69 -187±91,3 0,002 dVol/dt (d), см3/с 266±70,9 127±58,5 0,000 dL/dt (s), мм/с -79±16,1 -56±32 0,002 dL/dt (d), мм/с 88±18,4 40±19,7 0,000 Sum-Vn (s), мм/с 27±4,9 21±9,8 0,007 Sum-Vn (d), мм/с -29±5,9 -16±6,2 0,000 73 Таблица 7 Сравнение эхокардиографических параметров и показателей гемодинамики у больных с обструктивной и необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии НГКМП ОГКМП Р ППТ, м2 1,8±0,3 1,9±0,2 - САД , мм рт.ст. 115±17,5 125±17 - ДАД , мм рт.ст. 73±9,9 75±11,5 - ЧСС , уд в мин 70±14,9 65±12,1 - КДО , мл 72±32,6 84±26,6 - КСО , мл 29±28,1 26±13,4 - УВ , мл 42±16,3 58±18,8 0,009 ФИ,% 62±16,6 71±7,5 0,015 ТМЖП , см 2,1±0,3 2,1±0,4 - ТЗСЛЖ , см 1,5±0,5 1,5±0,3 - ТБСЛЖ , см 1,4±0,4 1,4±0,2 - КДР , см 4,1±0,7 4,2±0,8 - КСР , см 2,6±1 2,3±0,5 - ММЛЖ, г 319,2±68,4 333,3±115,6 - иММЛЖ , г/м2 182,7±54,9 175,9±56,9 - ЛП , см 4,3±0,9 4,4±0,7 - ТДСсист 7±2 8±1,3 - E'/A', отн.ед. 1,2±0 1±0,9 - E/A , отн.ед. 0,8±0,3 1,1±0,7 - E/е', отн.ед. 18±0,1 16,8±9,8 - МН, степень 0,9±0,4 1,7±0,9 0,013 РсрЛА, мм рт.ст. 16±2,8 18±7,1 - РпикЛА, мм рт.ст. 32±11,4 30±12,7 - Gr mean ВТЛЖ, мм рт.ст. 0,9±0,1 30±15,7 0,000 Gr peak ВТЛЖ, мм рт.ст. 1,2±0,1 71±29,3 0,000 74 При сравнении параметров гемодинамики и показателей традиционной эхокардиографии, у пациентов ОГКМП и НГКМП, было получено статистически значимое отличие лишь по нескольким показателям (табл.7). Пациенты с необструктивной формой ГКМП имели более низкие значения ФИ, УВ и степени митральной недостаточности. Градиент в ВТЛЖ в группе ОГКМП, соответственно был выше, что и определяло гемодинамическую характеристику данной группы пациентов. По всем остальным параметрам между группами не получено статистически значимых отличий. По результатам постобработки изображений и анализа диаграмм (табл.8), пациенты с ОГКМП и НГКМП отличались по нескольким показателям. Таблица 8 Сравнение показателей, полученных в результате постобработки серошкальных изображений у пациентов с обструктивной и необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии Показатели НГКМП ОГКМП Р dVol/dt (s), см3/с -107±68,9 -187±91,3 0,022 dVol/dt (d), см3/с 87±35,1 127±58,5 - dL/dt (s), мм/с -29±15,5 -56±32 0,016 dL/dt (d), мм/с 29±14,4 40±19,7 - Sum-Vn (s), мм/с 14±7,4 21±9,8 0,045 Sum-Vn (d), мм/с -11±4,4 -16±6,2 0,037 Параметры dVol/dt(s) и dVol/dt(d), характеризующие соответственно скорость изменения объема ЛЖ и скорость изменения длинной оси левого желудочка в систолу и показатели, характеризующие сумму нормальных скоростей в систолу и диастолу были значительно ниже в группе пациентов с НГКМП, что предполагает наиболее глубокие и выраженные систолодиастолические нарушения у этой группы пациентов. Значимое снижение скоростей изменения объемов и снижение суммы нормальных скоростей у пациентов с ГКМП по сравнению с другими группами пациентов позволяет использовать данные параметры в случаях трудной дифференциальной диагностики и для оценки систолической и диастолической функции. 75 Глава 4 Сравнительная оценка систолической и диастолической функции миокарда у больных с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии до и после хирургического лечения По данным крупных статистических обсервационных исследований, обструкция ВТЛЖ встречается у одной трети пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Наличие обструкции ВТЛЖ является одним из ведущих факторов, определяющих клиническую картину заболевания и функциональную активность пациентов. Современный алгоритм лечения больных с обструктивной формой ГКМП включает несколько этапов и носит сугубо индивидуальный характер. Сначала пациентам подбирают медикаментозную терапию. При отсутствии клинического эффекта от активной медикаментозной терапии (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция), больным с болями за грудиной, выраженной одышкой, пресинкопальными состояниями, с градиентом давления в ВТЛЖ, превышающим 50 мм рт.ст., решается вопрос о проведении хирургических и интервенционных методов лечения, направленных на устранение обструкции и позволяющих улучшить состояние данной группы пациентов. Спектр хирургических операций был разнообразен, что связано с гетерогенностью патологии, выявленной у пациентов с ОГКМП. Транслюминальная этаноловая септальная абляция выполнена 17 (41%) пациентам, транскатетерная абляция септального перфоранта в сочетании со стентированием передней нисходящей артерии выполнена у одного (2,4%) пациента. 11 (26%) пациентам произведены комбинированные операции, включающие миотомию: у двух (4,8%) – в сочетании с протезированием митрального клапана, у 5 (12%) пациентов было выполнено протезирование митрального клапана, миоэктомия и имплантация кардиовертера- дефибриллятора, одному (2,4%) - протезирование аортального клапана в сочетании с миоэктомией, протезированием митрального клапана и имплантацией кардиовертера-дефибриллятора, у одной пациентки (2,4%) в 76 дополнение к протезированию митрального клапана, миоэктомии и ИКД была проведена резекция папиллярных мышц, 8 (19%) пациентам - в сочетании с хирургическим лечением имплантировали кардиовертер- дефибриллятор (обычно, имплантация проводилась первым этапом, перед проведением операции). В группе с необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии для предотвращения жизненно-угрожающих нарушений ритма 12 (92%) пациентам был имплантирован двухкамерный частотно-адаптивный кардиовертер-дефибриллятор. Эхокардиографическое исследование проводилось у больных до хирургического лечения, в ближайшем (7-14 дней) послеоперационном и отдаленном периодах (через 6 месяцев, и каждый год после операции). Протокол исследования включал эхокардиографию в покое и последующую обработку полученных серошкальных изображений левого желудочка в программе MultiVox. При сравнении основных эхокардиографических и гемодинамических параметров у больных с ГКМП с обструктивной формой ГКМП до и после лечения по данным эхокардиографических исследований и по результатам постобработки серошкальных изображений(табл.9 ), пациенты с ГКМП до и после операции по основным параметрам не отличались, после операции достоверно уменьшилась степень митральной недостаточности. В результате протезирования митрального клапана был устранен основной фактор, вызывающий гемодинамические нарушения в виде объемной перегрузки левого желудочка – митральная регургитация. Показатель фракции изгнания, превышающий до операции средние нормальные значения, достоверно снизился, также достовено снизились пиковый и средний градиенты в выходном тракте левого желудочка. 77 Таблица9 Динамика показателей ЭХОКГ и параметров гемодинамики у больных с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии до и после лечения ОГКМП до ОГКМП после P ППТм2 1,9±0,2 1,9±0,2 - САД, мм рт.ст. 125±17 125±20,1 - ДАД, мм рт.ст. 75±11,5 76±8,9 - ЧСС, уд в мин 65±12,1 70±18,4 - КДО, мл 84±26,6 79±21,1 - КСО, мл 26±13,4 28±9,1 - УВ, мл 58±18,8 52±15,6 - ФИ, %, см 71±7,5 65±8,1 0,004 ТМЖП 2,1±0,4 1,9±0,5 - ТЗСЛЖ, см 1,5±0,3 1,4±0,3 - ТБСЛЖ, см 1,4±0,2 1,4±0,2 - КДР, см 4,2±0,8 4,5±0,6 - КСР, см 2,3±0,5 2,5±0,6 - ММЛЖ, г 333,3±115,6 333,1±123,6 - иММЛЖ, г/м2 175,9±56,9 175,8±64,7 - ЛП, см 4,4±0,7 4,3±0,6 - ТДСсист, см/с 8±1,3 7±1,6 - E/A, отн.ед 1,1±0,7 1,1±0,8 - E/E', отн.ед 16,8±9,8 10,7±6,8 - МН, степень 1,7±0,9 1,1±0,5 0,009 РсрЛА, мм рт.ст. 18±7,1 17±6,3 - РпикЛА, мм рт.ст. 30±12,7 29±8,4 - Gr mean, мм рт.ст. 30±15,7 14±19,7 0,001 Gr peak, мм рт.ст. 71±29,3 30±34,4 0,000 78 По результатам постобработки изображений и анализа диаграмм (табл.10), пациенты с ОГКМП до и после операции практически не отличались по исследуемым показателям. Параметры dVol/dt (s), и dL/dt (s), характеризующие соответственно скорость изменения объема ЛЖ и скорость изменения длинной оси левого желудочка в систолу и показатели, характеризующие сумму нормальных скоростей достоверно не отличались. Таблица 10 Сравнение параметров, полученных в результате постобработки серошкальных изображений и показателей диаграммы «поток – объем» у пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии до и после лечения Показатели ОГКМП ОГКМП после операции Р до операции dVol/dt (s), см3/с -187±91,3 -189±71,4 - dVol/dt (d), см3/с 127±58,5 151±76,4 - dL/dt (s), мм/с -56±32 -63±32,7 - dL/dt (d), мм/с 40±19,7 52±25,8 - Sum-Vn (s), мм/с 21±9,8 24±9,2 - Sum-Vn (d), мм/с -16±6,2 -16±6,2 - Клиническое наблюдение: Пациент А., 31 г., ИБ №:30131042. Рост: 171см Вес: 62кг Площадь поверхности тела: 1,72м² Жалобы: Жалобы при поступлении на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение и перебои в сердце, повышенную утомляемость. История настоящего заболевания: считает себя больным с 2002 года, когда после физической нагрузки потерял сознание. Подобные предобморочные состояния возникают до 2-3 раза в неделю, с 2008 г установлена III группа инвалидности. 2 года назад был обследован в РНЦХ установлен диагноз обструктивной ГКМП. Оперативное лечение не было показано. За последние 2 года отмечает ухудшение состояния. 79 а б Рис.24. Эхокардиограмма больного А. до хирургического лечения: а. -апикальный доступ, четырехкамерная позиция, б.-трехкамерная позиция. Наследственность: Родители умерли - отец умер в 40 лет от аритмии (ГКМП), мама в возрасте 52 лет. Сестра отца также умерла остро от заболевания сердца. ЭКГ: ЧСС 65 в мин. Интервал PQ 0,18 норма до 0,18 - 0,20" Интервал QRS 0,09 норма до 0,09" Продолжительность систолы QRST 0,40 Ритм синусовый. Электрическая ось сердца Горизонтальное положение, гипертрофия левого предсердия, гипертрофия левого желудочка. Диффузные изменения миокарда левого желудочка. Фонокардиография: в IV м/р слева высокоамплитудный пансистолический шум. Лучевая диагностика При полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки легочные поля прозрачны. В малом круге кровообращения изменений не отмечается. Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма подвижна, расположена обычно. Синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено в объеме за счет левых отделов. По левому контуру тени сердца отмечается небольшое выбухание дуги ствола легочной артерии. Пульсация по контурам удовлетворительная. Аорта без особенностей. Эхокардиография: ЧСС: 63уд в мин., АД: 120 /70 мм рт. ст. Левый желудочек: КДР-4,5 см, КСР-2,1 см, тМЖП-2,4 см, тЗСЛЖ-1,3 см, тБСЛЖ-1,4 см, КДО-99 мл, КСО-24 мл, УО75 мл, ФИ-76 % (по Симпсону). VSфкмк-бок 7 см/с (N 7-11 см/с), VSфкмк-перег 7 см/с. В выходном тракте левого желудочка определяется высокоскоростной турбулентный систолический поток с Vmax-4,1м/с, PG-69,5/30,7 mmHg Локальная сократимость не нарушена. Правый желудочек - 2,8 см, VSфктк 14 см/с, межжелудочковая перегородка: толщина задней части МЖП на уровне базального сегмента - 1,5 см, на уровне средней трети - 2,3 см. Левое предсердие: М-режим: 4,4 см, апикальная позиция: 4,2 х 4,8 см. Правое предсердие: апикальная позиция: 3,2 х 5,1 см. Аорта: диаметр на уровне синусов Вальсальвы-31 мм, диаметр восходящего отдела аорты-27 мм. Аортальный клапан: диаметр ФКАК -24 мм. Систолический кровоток: Vmax 2 м/с, PGr 19,2 / 9,7 ммHg. 80 Митральный клапан: диаметр ФКМК-33 мм. Створки избыточной площади, краевая зона передней створки совершает переднесистолическое движение, соприкасается с межжелудочковой перегородкой, создавая эффект Вентури. Диастолический кровоток на митральном клапане: псевдонормальный, Е/Е'=17; Е=1,0 А=0,5 Е>A, Vmax- 1,0 м/с, PGr4,5 / ммHg. При ЦДК: регургитация 1 степени. Sлп 21 см2, Sрег 3,4 см2, по соотношению площадей митральная регургитация составляет 16,19 % -1 степени. Трикуспидальный клапан: диаметр ФКТК- 31 мм. При ЦДК: регургитация O - 1 степени. Легочная артерии: Р ЛА пик по AccT-16 ммHg, Vmax 1,0 м/с, PGr 4,3 mmHg , диаметр нижней полой вены: 16 мм, на вдохе спадается < 50%. Заключение: Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, преимущественно в области межжелудочковой перегородки с обструкцией выходного тракта. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Диастолическая дисфункция левого желудочка 2 типа. Митральная недостаточность 1 степени. Трикуспидальная недостаточность 0-1 степени. Больному проведено молекулярно-генетическое исследование: Пациент А.(HCM4)– выявлена нонсенс-мутация в гетерозиготном состоянии p.Q1233ter (c.3697C>T) в 33 экзоне, которая ведет к замене глутамина на стоп-кодон и ГКМПассоциированный полиморфизм p.R326Q (c.977G>A) в 12 экзоне в гетерозиготном состоянии. Пациенту планировалось выполнить коронароангиографию и при возможности, алкогольную абляцию септального перфоратора в зоне наибольшей гипертрофии межжелудочковой перегородки для формирования инфарцирования в этой зоне и снижения градиента давления в выходном отделе левого желудочка. 25.05.2010г. пациенту А., выполнена операция: транскатетерная алкокогольная эмболизация септального перфоратора передней нисходящей артерии. Описание хода операции: под местной анестезией 0,5% раствором новокаина пунктированы и катетеризированы общие бедренные артерия и вена. В полость правого желудочка установлен проводниковый катетер. В устье ЛКА установлен проводниковый катетер. По нему в дистальное русло первого септального перфоратора проведен баллонный катетер Apex OTW 1,5-12мм. Выполнено раздувание баллонного катетера до 8 атм. Через внутренний просвет баллонного катетера в дистальное русло первого септального перфоратора дробно (3мл) был введен 96% этиловый спирт. На серии контрольных Эхо-кардиограмм был отмечен акинез базального сегмента межжелудочковой перегородки и снижении пикового градиента с 78 до 16mmHg . При контрольной ангиографии: отмечается баллотирование контрастного вещества в первом септальном перфораторе, кровоток по ПНА не изменен (ТИМI-3). При 81 удовлетворительных показателях гемодинамики (АД 105/70 мм рт. ст. ЧСС-60 уд./мин., на ЭКГ-синусовый ритм), внутрисосудистого и трансторакального ультразвука было принято решение закончить процедуру. Временный ЭКС выставлен в режиме деманд (52 уд/мин). Катетеры и ультразвуковой датчик извлечены. Гемостаз пальцевым прижатием. Внутрисердечная эхокардиография (проводилась интраоперационно): Внутрисердечный датчик проведен через правую бедренную вену в правые отделы сердца.ЧСС - 62 уд. в мин., УОла - 61,6мл, СВла - 3,85 л/м, СИла-,23л/мин/м2. Исходно: в выходном тракте левого желудочка отмечается эффект Вентури, При ЦДК - турбулентный поток крови в ВТЛЖ c Vmax- 4,2 м/с, PGr-70 mmHg. При введении рентгенконтраста в 1-й септальный перфорант отмечается конрастирование базального сегмента МЖП, причем в дистальной половине сегмента контрастируется правожелудочковая порция МЖП составляющая более 50% от толщины стенки. Проведена дробная абляция септального перфоранта этиловым спиртом (1,5мл, 0,5мл и 1 мл - суммарно 3мл) с экспозицией по 5мин, получен положительный эффект - акинез базального сегмента МЖП, снижение градиента в 4,2 раза. П/о: В выходном тракте левого желудочка систолический поток с Vmax - 2,05м/с, PGr - 16,8 mmHg. Заключение:Гипертрофическая кардиомиопатия, обструкция выходного тракта левого желудочка. После операции четырехкратное снижение пикового градиента в выходном тракте левого желудочка. Акинез базального сегмента межжелудочковой перегородки. После операции:Холтеровское мониторирование ЭКГ после операции: В период мониторирования регистрировался синусовый ритм, нарушение проводимости в системе правой ветви п. Гиса, замедление а/в проводимости до 0,22 сек. Средняя ЧСС 74 уд/мин. в дневное время, 66 уд/мин в ночное время и 71 уд/мин за весь период регистрации. Максимальная ЧСС 146 уд/мин, в 13:31. Минимальная ЧСС 45 уд/мин. в 03:35. Проанализировано 96623 комплексов, из них 231 классифицированы как полиморфные желудочковые ЭС, в т.ч. по типу сливных комплексов, 4 парных ЖЭС и 2 эпизода по типу эктопического ритма из 3 и 4 сливных ЖЭС – 4Б Кл. по Лауну. Суправентрикулярная активность: СВЭС: 13, а также 2 эпизода групповой наджелудочковой ЭС до 12 комплексов в 12:31. Самая продолжительная пауза ритма 1,6 сек. зарегистрирована в 05:05. Зарегистрированы признаки нарушения кровоснабжения миокарда в виде многочисленных эпизодов инверсии зубца Т в задне-боковой и передне-верхушечной области и достоверной депрессии сегмента ST в передне-верхушечной области левого желудочка. 82 а б Рис 25. Эхокардиограмма пациента а- после операции алкогольной септальной абляции (02.06.10г): а.-апикальная 4-х камерная позиция б.-импульсно-волновое допплеровское исследование - систолический поток в ВТЛЖ.– Vmax= 2,8 PG=32,3/15,2 mmHg После операции по данным трансторакальной эхокардиографии (02.06.2010г.) (рис.25) при ЧСС: 64уд в мин., АД: 100/55мм рт. ст. Левый желудочек: КДР- 4,4 см КСР- 2,6 см, тМЖП- 2,4 см, тЗСЛЖ- 1,3 см, тБСЛЖ- 1,4 см, КДО- 95 мл, КСО- 27 мл, УО- 68 мл, ФИ72 % (по Симпсону). VSфкмк-бок 8 см/с , VSфкмк-перег 5 см/с. В выходном тракте левого желудочка определяется высокоскоростной турбулентный систолический поток с Vmax= 2,8 PG=32,3/15,2 mmHg Локальная сократимость: гипо-акинез базального сегмента МЖП Правый желудочек 2,8 см ,VSфктк 15 см/с, Межжелудочковая перегородка: задняя часть МЖП на уровне базального сегмента - 1,4 см, на уровне средней трети - 2,2 см. Левое предсердие: М-режим: 4,4 см. апикальная позиция: 4,2 х 4,8 см. Правое предсердие: апикальная позиция: 3,2 х 5,1 см. Аорта - диаметр на уровне синусов Вальсальвы 31 мм. Диаметр восходящего отдела аорты-27 мм. Аортальный клапан: диаметр ФКАК -24 мм. Систолический кровоток: Vmax 1,5 м/с, PGr 9,5 / 4,9 ммHg, Sао см2. Митральный клапан: диаметр ФКМК- 33 мм., створки избыточной площади, краевая зона передней створки совершает переднесистолическое движение, соприкасается с межжелудочковой перегородкой, создавая эффект Вентури Диастолический кровоток на митральном клапане: псевдонормальный, Е/Е'=17; Е=0,7 А=0,6 Е>A Vmax 1,0 м/с, PGr 2,2 / ммHg. При ЦДК: регургитация 1 степени. Sлп 21 см2, Sрег 3,4 см2, по соотношению площадей митральная регургитация составляет 16,19 % - 1 степени. Легочная артерия: пиковое систолическое давление по AccT-16 ммHg, Vmax 0,9 м/с, PGr 3,4 mmHg.Нижняя полая вена Диаметр: 16 мм. На вдохе спадается < 50%. Заключение: Состояние после операции алкогольной эмболизации септального перфоратора передней нисходящей артерии от 25.05.2010 г. Глобальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, преимущественно в области 83 межжелудочковой перегородки с незначительной обструкцией выходного тракта. Диастолическая дисфункция левого желудочка 2 типа. Митральная недостаточность 1 степени. Трикуспидальная недостаточность 0-1 степени. По сравнению с исследованием от 11.05.2010 г отмечается снижение локальной сократимости и уменьшение градиента в ВТЛЖ. В ближайшем послеоперационном периоде у пациента сохранялся остаточный градиент в ВТЛЖ, что связано с незавершенным формированием рубцовой ткани, при обследовании через год после операции (27.05.11г.) отмечено снижение градиента в ВТЛЖ. Систолический Vmax- 2,6 PG=10,3/6,5 mmHg. При сравнении диаграмм «поток-объем», полученных в постобработке серошкальных изображений пациента А. с ОГКМП до и после септальной абляции, (рис.26) обращает на себя внимание, что диаграмма после операции характеризуется снижением скоростей. До операции диаграмма имеет вид, характерный для ОГКМП (рис. 26): Диаграмма при ОГКМП отличается от нормальной низкими скоростями изменения объема в систолу и в диастолу, при сохранении формы кривой, dVol/dt (s) и dVol/dt (d) принимают меньшие значения, что говорит о нарушении систолической и диастолической функции ЛЖ, диастола характеризуется нарушением расслабления (рис.26а). а б Рис.26. Годограф пациента А.с ОГКМП. а.-до и б.- после абляции. Диаграмма пациента после абляции характеризуется еще большим снижением скоростей изменения объема, кривая принимает зазубренный вид в систолу, что свидетельствует о тяжести поражения миокарда в раннюю стадию после септальной абляции. Диастолическая составляющая кривой 84 также нарушается, скорости изменения объема снижаются, с преобладанием наполнения левого желудочка в фазу поздней диастолы. Клиническое наблюдение Больной С., 56 л., и/б № 32100189 находился в .2012г. в "Отделении дисфункций миокарда" ФГБУ "РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского" РАМН с диагнозом Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта ЛЖ. Блокада передней левой ветви пучка Гиса. A-V блокада I степени. Гипертоническая болезнь, 3ст, риск 4. НК II ФК по (NYHA). Поступил с жалобами на одышку при физических нагрузках, боли в области сердца сжимающего характера, проходящие в покое, перебои в работе сердца, повышение артериального давления Из анамнеза: считает себя больным в течение последних 6-ти лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. При обследовании в РКНПК впервые поставили диагноз ГКМП с признаками обструкции выходного тракта ЛЖ, лабильная артериальная гипетензия. По данным проведенного ЭХО-КГ: толщина МЖП-1,6см, ЗСЛЖ-1,5см. Систолический градиент давления в выходном тракте ЛЖ 51мм.рт.ст, митральная регургитация 1-2ст. по данным коронарографии - коронарной патологии не выявлено. Назначена медикаментозная терапия моноприлом и атенололом. До января 2012г повторно не обследовался. В связи с ухудшением состояния больной повторно обратился в РНПК где после проведенного обследования по данным ЭХО-КГ отмечено утолщение МЖП до 1,9см, ЗСЛЖ до 1,9см, градиет давления в выходном тракте ЛЖ -130мм.рт.ст. МН 2ст, гипертрофия папиллярных мышц. следует отметить что в течение длительного времени около 10-ти лет В возрасте 17-ти лет, со слов больного, впервые выявили изменения на ЭКГ, при обследовании поставили диагноз недостаточность митрального клапана. Наследственность не отягощена. При поступлении состояние средней тяжести ЧСС 65 уд. в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный. Тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичные. Выслушивается систолический шум с максимумом звучания на верхушке сердца, . ЭКГ: Ритм синусовый ЧСС 64 в мин, интервал PQ -0,25, интервал QRS 0,10 Продолжительность систолы QRST 0,44. Отклонение электрической оси сердца влево. Блокада передней левой ветви пучка Гиса., A-V блокада I степени. Гипертрофия левого предсердия, гипертрофия и перегрузка левого желудочка. Фонокардиография: Тоны 85 сердца: I тон на верхушке усилен. На верхушке регистрируется высокоамплитудный пансистолический шум. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: В легких очаговых или инфильтративных теней не определяется. В малом круге кровообращения отмечается венозный тип сердечного застоя. Корни легких бесструктурны, расширены. Плевра по междолевым щелям уплотнена, деформирована. Диафрагма подвижна, расположена обычно. Синусы свободны. Сердце увеличено в объёме за счет левых отделов. Пульсация по контурам сердечной тени снижена. Аорта без особенностей Коронарная ангиография: Сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол ЛКА короткий, не изменен. Передняя нисходящая артерия не изменена, имеет типичный ход и ветвление. В проксимальном и среднем сегментах ПНА отдает крупные септальные ветви, диаметром более 2 мм. В систолу отмечается пережатие септальных ветвей, с полным расправлением в диастолу. Крупная ДВ не изменена. Огибающая артерия не изменена. Правая коронарная артерия не изменена. .Эхокардиография (рис 35а): ЧСС: 65уд в мин., АД: 150 /80 мм рт. ст. Левый желудочек КДР-4,5 см (N до 5,5см), КСР-2,1 см, тМЖП-1,8 см, тЗСЛЖ-1,7 см, тБСЛЖ-1,4 см, КДО157 мл, КСО-32 мл, УО-125 мл, ФИ-80 % (по Симпсону). VSфкмк-бок 7 см/с (N 7-11 см/с), VSфкмк-перег 8 см/с (N 6-8 см/с). В полости ЛЖ визуализируется гипертрофированная папиллярная мышца, прикрепляющаяся в области апикального сегмента боковой стенки, в систолу происходит облитерация полости левого желудочка. В ВТЛЖ визуализируется передне- систолическое движение передней створки митрального клапана в сторону МЖП, при ЦДК регистрируется высокоскоростной турбулентный поток с Vmax-5,0 м/с, PGr-104/39 mmHg. Локальная сократимость не нарушена Правый желудочек 3,0 см (N до 3,0 см) VSфктк 15 см/с (N 9-14 см/с) Левое предсердие М-режим: 4,1 см. Апикальная позиция: 4,6 х 5,4 см. Правое предсердие Апикальная позиция: 3,8 х 4,9 см. Стенки аорты уплотнены, диаметр на уровне синусов Вальсальвы-29 мм. Диаметр ВА 28 мм. Аортальный клапан: диаметр ФКАК -23 мм. Систолический кровоток: Vmax 1,6 м/с, PGr 10,8 / 4,8 ммHg, регургитации нет. Митральный клапан Диаметр ФКМК 31 мм. Створки избыточны, отмечается глубокая коаптация створок в полости ЛЖ. Передняя створка в систолу совершает передне-систолическое движение, соприкасается с базальным сегментом МЖП (эффект Вентури) Диастолический кровоток: E 1,2 м/с A 0,5 м/c E/A 2,4 Е>A Vmax 1,2 м/с, PGr 5,9 / ммHg. При ЦДК: регургитация 2 степени. Sлп 18 см ², S рег 4,9 см ², по соотношению площадей митральная регургитация составляет 27,22 % -2 степени. 86 Трикуспидальный клапан Диаметр ФКТК 28 мм Диастолический поток: Vmax 0,9 м/с, PGr 3,4 / ммHg. При ЦДК: регургитация 0 - 1 степени. Легочная артерия Р ЛА пик по AccT 30 ммHg, Vmax 0,9 м/с, PGr 3,7 mmHg Нижняя полая вена Диаметр: 18 мм. На вдохе коллабирует. Заключение: Выраженная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка с обструкцей выходного тракта левого желудочка. Глобальная и локальная систолическая функция левого желудочка не нарушена. Дилатация левого предсердия. Диастолическая дисфункция левого желудочка 2 типа. Атеросклеротическое поражение корня аорты. Митральная недостаточность 2 степени. ЭКГ: ЧСС 64 в мин. Интервал PQ 0,25 норма до 0,18 - 0,20" Интервал QRS 0,10 норма до 0,09" Продолжительность систолы QRST 0,44 Ритм синусовый. Электрическая ось сердца отклонена влево. Блокада передней левой ветви пучка Гиса., A-V блокада I степени. Гипертрофия левого предсердия., Гипертрофия и перегрузка левого желудочка. Фонокардиография: Тоны сердца: I тон на верхушке усилен На верхушке высокоамплитудный пансистолический шум. Коронарография: сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол ЛКА короткий, не изменен. Передняя нисходящая артерия не изменена, имеет типичный ход и ветвление. В проксимальном и среднем сегментах ПНА отдает крупные септальные ветви, диаметром более 2 мм. В систолу отмечается пережатие септальных ветвей, с полным расправлением в диастолу. Крупная ДВ не изменена. Огибающая артерия не изменена. Правая коронарная артерия не изменена. КТ органов грудной клетки: камеры сердца в размерах не увеличены. Толщина миокарда ПЖ 304мм. Отмечается гипертрофия миокарда ЛЖ, толщина миокарда максимально утолщена в передне-перегородочной области до 2,5см, в остальных отделах до 2см. Отмечается липоматоз МПП. Миокард левого желудочка равномерно утолщается в систолу. Нарушение сегментарной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Аномальных потоков в полостях сердца не выявлено. В систолу отмечается переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, в выносящем тракте ЛЖ, перед аортальным клапаном определяется высокоскоростной низкоинтенсивный поток, следствие обструкции ВТЛЖ. Легочная артерия и ее ветви не расширены. Для 18.04.2012г. предотвращения выполнена жизнеугрожающих имплантация нарушений двухкамерного ритма пациенту С. частотно-адаптивного кардиовертера-дефибриллятора. Описание хода операции: Под местной анестезией раствором новокаина (0.5% - 40.0 мл) выполнена пункция подключичной вены слева, установлен проводник. Разрез в левой 87 подключичной области. Повторная пункция подключичной вены, установлен второй проводник. С помощью интродьюсера проведен биполярный двухкатушечный шоковый электрод с активной фиксацией, который установлен и ввинчен в верхушку правого желудочка. При тестировании: порог стимуляции 0,5В, R-волна 20мВ. С помощью интродьюсера проведен биполярный предсердный электрод, который установлен и ввинчен в ушко правого предсердия. При тестировании: порог стимуляции 0,7В. Р - волна 2,1 мВ. Фиксация электродов месте внедрения в подключичную вену и к мягким тканям. ИКД подключен к электродам, помещён в ложе. Выставлен режим AAI<=>DDD с базовой частотой 60 в минуту. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка. Время рентгена 15 мин. 18.05.2012 пациенту было выполнена операция «Универсальное хордосохраняющее протезирование митрального клапана механическим протезом ATS №29. Миотомия гипертрофированной МЖП и папиллярных мышц ЛЖ». Описание хода операции: Срединная продольная стернотомия. Перикардотомия. Подключение аппарата ИК по схеме «аорта – полые вены». Начало ИК. Зажим на аорту. Холодовой кардиоплегический раствор «Консол» в корень аорты. Эвакуация раствора через разрез на правом предсердии. Доступом через левое предсердие ревизован митральный клапан: выявлена недостаточность МК, на задней створке 2 клефта в зоне Р2, створки клапана истончены, хорды истончены, папиллярные мышцы гипертрофированы. Створки клапана иссечены с сохранением 4 площадок с опорными хордами. Выполнена папиллотомия папиллярных мышц ЛЖ. Установлен дренаж левого предсердия через ВПЛВ. Поперечная аортотомия. При ревизии: АК сформирован как трёхстворчатый, без особенностей. В полости ЛЖ визуализируется гипертрофированная часть МЖП, обструктирующая выходной отдел на 30%. Выполнена миотомия части гипертрофированной МЖП. Аорта ушита непрерывным двурядным обвивным швом. В митральную позицию имплантирован механический протез «ATS № 27» узловыми и обвивными швами. Левое предсердие ушито непрерывным обвивным двурядным швом. Разрез на правом предсердии ушит однорядным швом. Согревание пациента. Снят зажим с аорты. Сердечная деятельность восстановилась с помощью имплантированного ИКД - ритм артифициальный с ЧСС 60/мин. При удовлетворительных показателях гемодинамики остановка ИК. Деканюляция венозных магистралей аппарата ИК. Деканюляция аортальной магистрали. Дренажи в переднее средостение и полость перикарда. Перикард ушит на 2/3.Остеосинтез грудины. Послойное ушивание раны. Асептическая наклейка. При проведении контрольного рентгенологического исследования в интраоперационных условиях - электроды на прежних местах (в проекции ПП и ПЖ). При тестировании аппарата - ИКД работает 88 адекватно. Послеоперационный период протекал гладко, при обследовании пациента через год после операции при проведении эхокардиографического исследования: Левый желудочек: КДР- 4,3 см (N до 5,5см), КСР- 2,6 см, ФУ- %, тМЖП- 1,7 см, тЗСЛЖ- 1,6 см, тБСЛЖ- 1,4 см, КДО- 105 мл, КСО- 35 мл, УО- 70 мл, КДОинд- мл/м², КСОинд- мл/м², ФИ- 67 % (по Симпсону). В ВТЛЖ при ЦДК систолический поток с Vmax= 1,5 м/с, PGr=9,4/5,0 mmHg. Локальная сократимость: гипо-акинез базальных сегментов МЖП, остальные сегменты сокращаются в нормо-, гиперкинезе (рис.35б). а. б. Рис.27 Эхокардиограмма больного С. а -до, б.- после операции. Диаграммы, полученные по результатам обработки двухмерных ультразвуковых изображений ЛЖ у пациента с ОГКМП до (рис 27а) и после операции септальной миотомии и протезирования митрального клапана (рис 27б) у пациента с ОГКМП выявили достоверные отличия по форме и характеру петли до и после операции. а. б. Рис. 28. Диаграммы «поток-объем» у пациента с ОГКМП до (а) и (б) после операции 89 На Рис. 28(а) форма петли «поток-объем», характерна для перегрузки левого желудочка, форма петли изменена и отличается от типичной петли у здоровых людей. При ОГКМП до операции диаграмма меняется следующим образом: точка максимального изгнания сглажена по направлению движения кривой вправо, площадь ее увеличена, что свидетельствует о наличии митральной недостаточности и перегрузке объемом. Кривая ранней систолы отражает появления препятствия на пути опорожнения левого желудочка. Диастола величины характеризуется нарушением расслабления, уменьшением dVol/dt (d) и увеличением вклада систолы предсердий в наполнение ЛЖ. После операции протезирования митрального клапана и миоэктомии межжелудочковой перегородки диаграмма меняется в сторону уменьшения площади, сглаживания петли, что свидетельствует об устранении препятствия оттоку левого желудочка и уменьшению перегрузки объемом после протезирования митрального клапана. 90 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В результате анализа параметров гемодинамики и традиционной эхокардиографии, среди групп с НГКМП, ОГКМП и группы нормы было получено статистически значимое отличие по нескольким показателям (табл.11). Пациенты с необструктивной формой ГКМП имели более низкие значения ФИ, УВ и степени митральной недостаточности, по сравнению с другими группами. Показатели ЧСС, системного артериального давления, УВ не отличались от группы здоровых лиц. По всем остальным показателям было получено статистически значимое отличие. Группы с ОГКМП и НГКМП характеризовались значительно большими значениями ТМЖП, ТЗСЛЖ, ТБСЛЖ, ММЛЖ, иММЛЖ, свидетельствующими о выраженной гипертрофии миокарда. Индекс ММЛЖ был практически в три раза выше по сравнению с нормой. У пациентов с ГКМП были меньшие значения объемов и размеров левого желудочка по сравнению со здоровыми пациентами. Группа пациентов с ОГКМП статистически значимо отличалась от группы нормы увеличением размера ЛП, что в сочетании с повышением среднего давления в ЛА, увеличением соотношения Е/е' свидетельствовало о повышении конечного диастолического давления в ЛЖ, нарушением его диастолической функции. Между группами с ГКМП не было получено статистически значимого отличия, но по сравнению с группой нормы показатель (E/е') был статистически значимо выше. Градиент в ВТЛЖ в группе ОГКМП, соответственно был выше, что и определяло гемодинамическую характеристику данной группы пациентов. Значимо выше была и степень митральной недостаточности, и, соответственно, показатели давления в легочной артерии. У пациентов с НГКМП было отмечено статистически значимое уменьшение ударного выброса по сравнению с группой ОГКМП (р<0,05), что характеризовало данных пациентов, как группу с более тяжелыми нарушениями систолической функции левого желудочка. 91 Таблица 11 Сравнение эхокардиографических и гемодинамических показателей у больных с НГКМП, ОГКМП и группой нормы Показатели НГКМП ОГКМП Норма Р ППТ, м2 1,8±0,3 1,9±0,2 1,9±0,2 САД, мм рт.ст. 115±17,5 125±17 120±12,4 0** ДАД, мм рт.ст. 73±9,9 75±11,5 76±7,8 0** ЧСС, уд в мин 70±14,9 65±12,1 68±6,8 - КДО, мл 72±32,6 84±26,6 97±16,1 0,026*** КСО, мл 29±28,1 26±13,4 38±8,1 0*** - УВ, мл 42±16,3 58±18,8 59±9,8 0,009* ФИ, % 58±16,6 69±7,5 61±3,7 0,015* 0*** ТМЖП , см 2,1±0,3 2,1±0,4 0,9±0,1 0,002**0*** ТЗСЛЖ , см 1,5±0,5 1,5±0,3 0,9±0,1 0**0*** ТБСЛЖ , см 1,4±0,4 1,4±0,2 0,7±0,1 0**0*** КДР, см 4,1±0,7 4,2±0,8 4,8±0,4 0*** КСР, см 2,6±1 2,3±0,5 2,8±0,6 0,002*** 319,2±68,4 333,3±115,6 147,2±37,3 0**0*** 177±54,9 175,4±56,9 77,5±15,2 0**0*** 4,3±0,9 4,4±0,7 3,4±0,3 0**0*** ТДСсист, см/с 7±2 8±1,3 7±1,1 - E/е', отн. ед. 18±0,1 16,8±9,8 0,8±0,1 0**0*** МН, мм рт.ст. 0,9±0,4 1,7±0,9 0,5±0,1 0,013*0*** РсрЛА, мм рт.ст. 16±2,8 18±7,1 13±2 0*** РпикЛА, мм рт.ст. 32±11,4 30±12,7 6±1,1 0**0*** 0,9±0,1 30±15,7 0,5±0,1 0*0*** 1,2±0,1 71±29,3 0,8±0,1 0*0*** ММЛЖ, г иММЛЖ, г/м2 ЛП, см Gr mean втлж, мм рт.ст. Gr peak втлж, мм рт.ст. Примечание: * - НГКМП vs ОГКМП; ** - норма vs НГКМП; *** - норма vs ОГКМП 92 По всем остальным параметрам между группами не получено статистически значимых отличий. При сравнении диаграмм «поток-объем», диаграмма при НГКМП резко отличается от нормальной низкими скоростями изменения объема в систолу и в диастолу (рис.29). а а б б в Рис.29. Диаграммы «поток-объем» в норме(а), у пациента с НГКМП (б), у пациента с ОГКМП (в), (направление движения – по часовой стрелке), точка 1 - КДО – конечный диастолический объем ЛЖ; точка 2 – скорость изменения объема ЛЖ в момент максимального изгнания крови; точка 3 – КСО - конечный систолический объем ЛЖ; точка 4 –скорость изменения объема ЛЖ в фазу ранней диастолы. Внешний цветной контур отражает временные периоды фаз кардиоцикла (так называемая шкала времени): У больных нормальной ОГКМП диаграмма «поток-объем» отличается от и характеризуется низкими скоростями изменения объемов (табл.2). Форма кривой изменяется в фазу поздней систолы, что обусловлено значимым препятствием на пути оттока крови в аорту, что характерно для обструкции. Нами отмечено, что точка максимального изгнания -dVol/dt(s) смещается по направлению движения кривой вправо, поздняя систола расположена под меньшим углом к оси абсцисс и имеет неровности. Диастола характеризуется нарушением расслабления, уменьшением величины диастолической dVol/dt и увеличением вклада систолы предсердий в наполнение ЛЖ. В результате анализа диаграмм у исследуемых групп пациентов (табл.12), было выявлено статистически значимое различие по нескольким показателям. Показатель глобальной продольной деформации ЛЖ - глобальный стрейн (GS) у пациентов с ГКМП был снижен по сравнению с 93 группой нормы, но между собой группы больных с НГКМП и ОГКМП не отличались. Таблица 12 Постобработка серошкальных изображений у пациентов с обструктивной и необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии и здоровых лиц Р Показатели НГКМП ОГКМП Норма dVol/dt (s), см3/с -107±68,9 -161±79 -265±69 0,02*0**0*** dVol/dt (d), см3/с 87±35,1 127±58,5 266±70,9 0**0,002*** dL/dt (s), мм/с -38±23,1 -56±32 -79±16,1 0,016*0**0,007*** dL/dt (d), мм/с 29±14,4 40±19,7 88±18,4 0**0*** Sum-Vn (s), мм/с 14±7,4 21±9,8 27±4,9 0,045*0** Sum-Vn (d), мм/с -11±4,4 -15±4,8 -29±5,9 0,037*0**0,017*** GS (отн.ед) -9±4,2 -9±3,0 -20±2,2 0**0*** Примечание:* - НГКМП vs ОГКМП; ** - норма vs НГКМП; *** - норма vs ОГКМП Параметры, разработанные нами, а именно, скорость изменения объема ЛЖ (dVol/dt (s)) и скорость изменения длинной оси ЛЖ (dL/dt (s)) в систолу, систолическая и диастолическая суммы нормальных скоростей Sum-Vn у пациентов с ГКМП были значительно снижены по сравнению с группой нормы. Наиболее низкие показатели скоростей отмечались у пациентов с необструктивной формой ГКМП. У этих больных отмечалось значимое увеличение массы миокарда и снижение на этом фоне скоростей изменения объемов. Так, показатель dVol/dt(s), отражающий скорость изменения объема в систолу, был ниже на 40 % по сравнению с группой нормы и на 57% по сравнению с группой ОГКМП. Показатели, отражающие сумму нормальных скоростей в систолу у больных с НГКМП были на 36% ниже по сравнению с группой нормы. Таким образом, группа пациентов с необструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии значительно отличалась от 94 других групп пациентов с гипертрофией. Анализ систолической и диастолической функции миокарда у больных с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии до и после хирургического лечения Было проведено сравнение групп пациентов с обструктивной формой ГКМП до и после лечения по данным эхокардиографических исследований. Анализ основных эхокардиографических и гемодинамических параметров (табл.13) показал, что пациенты с ОГКМП до и после операции по основным параметрам практически не отличались. В группе после операции увеличились объемы левого желудочка, что косвенно свидетельствует о восстановлении геометрии ЛЖ. В результате хирургического лечения произошло снижение внутрижелудочкового градиента (табл.13). На этом фоне, фракция изгнания, превышающая до операции средние нормальные значения, достоверно снизилась Динамика эхокардиографических параметров у обструктивной гипертрофической кардиомиопатией хирургического лечения Параметры ОГКМП до операции OГКМП после абляции OГКМП после операции Таблица 13 пациентов с до и после P 124 ± 17 119 ± 17 140 ± 15 САД, мм рт.ст. *0,534**0,008 73 ± 10 79 ± 8 79 ± 3 ДАД, мм рт.ст. *0,132**0,068 62± 10 74 ± 23 65 ± 7 ЧСС , уд в мин *0,032**0,33 82 ± 28 73± 25 103 ± 17 КДО, мл *0,399**0,028 21 ± 7 29± 12 39 ± 6 КСО, мл *0,019**0 74 ± 6 58± 7 62 ± 1 ФИ % *0**0 2 193 ± 42 185± 92 175 ± 29 иММЛЖ, г/м *0,718**0,189 9± 8 5±1 гр ВТЛЖ пик мм рт.ст. 70 ± 29 *0**0 Примечания: p* ОГКМП до vs ОГКМП п/абл, **ОГКПМ до vs ОГКМП п/опер 95 Обращает на себя внимание отсутствие изменений глобальной продольной деформации (GS) как после абляции, так и реконструктивных вмешательств. Тогда как по остальным параметрам получены статистически значимые отличия (табл.14). Септальная абляция МЖП приводит не только к значительному снижению градиента давления в ВТЛЖ, уменьшению конечного диастолического давления в полости ЛЖ, что изменяет геометрию ЛЖ и проявляется значительным повышением скорости изменения длинной оси ЛЖ как в систолу (на 48%), и, особенно, в диастолу (на 104%). Таблица 14 Динамика показателей, полученных в результате постобработки серошкальных изображений в исследуемых группах Параметры dL/dt(s), мм/с dVol/dt(s), см3/с SumVn(s), мм/с dL/dt(d), мм/с dVol/dt(d), см3/с SumVn(d), мм/с GS (отн.ед) Норма -75±21 -260±76,2 28±7,7 79±25,3 265±75,7 -31±7,6 -20±2,2 ОГКМП до -39±20,4 -161±79,2 19,9±6,4 23±14,4 126±51,9 -15±4,8 -12±3,4 ОГКМП п/абляции -58±20,4 -177±70,2 21±6,7 47±29,5 151±62,9 -14±3,7 -11±1,7 ОГКМП п/операции -40±18 -210±77,4 24±6,2 39±14,9 203±96 -21±6,1 -11±2,0 P *0**0,022 *0 *0 *0**0***0,013 *0**0,034***0,009 *0***0,008 *<0,08**<0,03 Примечание:* - Норма vs ОГКМП д/о; ** - ОГКМП д/о vs ОГКМП п/абл; *** - ОГКМП д/о vs ОГКМП п/опер Хирургическое лечение (миотомия/миоэктомия в сочетании с протезированием МК), приводит к ремоделированию полости ЛЖ. В большей степени (статистически значимо) это проявляется на функции сердца в период диастолы ЛЖ. При этом скорость изменения длинной оси в диастолу увеличивается на 69%, а скорость изменения объема - на 61%. Сумма нормальных скоростей в диастолу подрастает на 40% (табл.15). 96 Таблица 15 Процент изменения параметров после операции у пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии Параметр dL/dt(s), мм/с dVol/dt(s), см3/с Sum Vn(s), мм/с dL/dt(d), мм/с dVol/dt(d), см3/с Sum Vn(d), мм/с ОГКМП до ОГКМП п/абляции % ОГКМП п/абляции ОГКМП п/операции % ОГКМП п/операции -39±20,4 -161,5±79,2 19,9±6,4 23±14,4 126±51,9 -15±4,8 -58±20,4 -177±70,2 21±6,7 47±29,5 151±62,9 -14±3,7 48 9 5 104 19 7 -40±18 -210,1±77,4 24±6,2 39±14,9 203,2±96 -21±6,1 2 30 21 69 61 40 Диаграммы, полученные по результатам обработки двухмерных ультразвуковых изображений ЛЖ у пациента с ОГКМП до (рис 30 а) и после операции септальной миотомии и протезирования митрального клапана (рис 30 б.) выявили отличия по форме и характеру петли до и после операции. а. б. Рис. 30. Диаграммы «поток-объем» у пациента с ОГКМП до (а) и после операции (б) До операции диаграмма «поток-объем», характерна для перегрузки левого желудочка, форма петли изменена и отличается от типичной петли у здоровых людей. Снижены скорости изменения объема левого желудочка, в фазу поздней систолы кривая имеет неровности, отражающие наличие обструкции. Диастолические скорости также снижены фазу ранней и поздней диастолы.Так, после операции протезирования митрального клапана и миоэктомии межжелудочковой перегородки вид диаграммы меняется как в 97 систолическую, так и в диастолическую фазы: увеличиваются скорости изменения объема, вправо смещается точка максимального изменения объема в систолу, возрастает вклад предсердий в фазу поздней диастолы. При сравнении диаграмм «поток-объем» у пациентов с ОГКМП до (рис.31а) и после септальной абляции, после операции диаграмма характеризуется некоторым снижением скоростей изменения объемов в систолу и диастолу. а. б. Рис.31. Диаграмма «поток-объем» у пациента с ОГКМП. а.-до и б.- после септальной абляции. рис.31б) Кривая после абляции в систолу принимает зазубренный вид, характерный для неравномерности сокращения миокарда, что свидетельствует о тяжести поражения миокарда в раннюю стадию после септальной абляции. Диастолическая составляющая кривой также нарушается, появляется преобладание наполнения левого желудочка в фазу поздней диастолы. С учетом полученных результатов, нами проведен анализ параметров, у пациентов ОГКМП до операции, после септальной абляции и хирургического вмешательства (рис.32). 98 а б Рис. 32. Сравнение скорости изменения длинной оси в систолу (а) и диастолу (б) у пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии после различных видов хирургического лечения с группой пациентов до лечения и группой здоровых лиц При анализе параметра отражающего скорость изменения длинной оси левого желудочка, пациенты с НГКМП отличались самыми низкими показателями по сравнению с другими группами, что свидетельствует о наиболее тяжелых, глубоких нарушениях у пациентов с НГКМ как в систолу, так и в диастолу. В группе пациентов с ОГКМП до операции также регистрировались низкие скорости изменения длинной оси, но после проведения операции средние сдвигались в сторону нормальных значений. а б Рис. 33. Скорости изменения объема левого желудочка в систолу (а) и диастолу (б) у пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии до и после различных видов хирургического лечения с группой пациентов до лечения и группой 99 здоровых лиц При сравнении скоростей изменения объема ЛЖ (рис.33) в систолу у пациентов до операции послеоперационном с периоде показателями, полученными (5-14 после сутки) в различных раннем видов вмешательств можно отметить следующее: в группе после абляции наблюдается тенденция к сдвигу средних в сторону меньших значений (т.е. отмечается снижение насосной функции), что может быть объяснено тяжестью и объемом вызванного абляцией поражения миокарда и незавершенным периодом формирования рубцовой ткани. в группе после операции изменений практически не выявлено. Показатель, характеризующий скорость изменения объема в период диастолы dVol/dt(d), после операции не меняется, а в группе после абляции наблюдается некоторое повышение значений к их нормализации. а б Рис. 34. Суммы нормальных скоростей в систолу (а) и диастолу (б) у пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии после различных видов хирургического лечения, необструктивной гипертрофической кардиомиопатией и здоровых лиц. Показатели суммы нормальных скоростей в систолу и диастолу в группах НГКМП и ОГКМП значительно отличались от группы нормы более низкими показателями, причем пациенты с НГКМП имели самые низкие значения по сравнению с остальными группами (рис.34). 100 В группе пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией после операции прослеживается тенденция к нормализации показателей суммы нормальных скоростей в систолу и диастолу, что отражает восстановление нарушений функции левого желудочка. 101 ВЫВОДЫ 1. Компьютерный анализ биомеханики сердца, основанный на скоростях смещения миокарда и на построении рабочих диаграмм «поток – объем», полученные в результате постобработки эхокардиографических изображений позволяет оценить эффективность сокращения и насосную функцию левого желудочка у больных с ГКМП. 2. Скорости изменения объемов левого желудочка dVol/dt(d), dVol/dt(s) за период сердечного цикла, и показатели систолической и диастолической сумм нормальных скоростей Sum Vn(d), SumVn(s), служат сильными независимыми предикторами нарушения систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка, а также ранними маркерами восстановления нарушений функции сердца у пациентов с ГКМП после оперативного лечения. 3. Доказано, что показатели скоростей изменения длинной оси в систолу dL/dt (s) и диастолу dL/dt(d) объективно отражают ранние изменения функции миокарда до и после операции у пациентов с ОГКМП. Устранение обструкции выходного тракта левого желудочка приводит к изменению длинной оси с увеличением на 69%, а скорости изменения объема - на 61% по сравнению с исходом. 4. Доказано, что у больных с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии в результате транскатетерной септальной абляции достоверно -на 48% повышается скорость изменения длинной оси ЛЖ в систолу и на 104% в диастолу. 102 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Наиболее информативными параметрами диаграмм «поток-объем» являются скорости изменения объема в систолу - dVol/dt(s) и диастолу dVol/dt(d) и показатели систолической и диастолической сумм нормальных скоростей, позволяющие прогнозировать восстановление функции миокарда в послеоперационном периоде. 2. Для объективной характеристики функции миокарда ЛЖ у пациентов с гипертрофией стандартных миокарда левого эхокардиографических желудочка, показателей целесообразно оценивать кроме скорости изменения объемов в систолу - (dVol/dt(s) и диастолу - dVol/dt(d), рассчитанные из диаграмм «поток-объем» в результате постобработки эхокардиографических изображений ЛЖ. 3. Показатель скорости изменения длинной оси левого желудочка в диастолу dL/dt(d) является ранним маркером восстановления диастолической функции левого желудочка в послеоперационном периоде. Снижение градиента давления в выходном тракте левого желудочка на 87% после септальной абляции и на 92% после операции позволяют оценить результат хирургического лечения у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Наше исследование рассматривает возможность неинвазивной оценки систолической и диастолической функции левого желудочка по параметрам, полученным в результате постобработки серошкальных изображений построением рабочих диаграмм «поток-объём» кардиоцикла с использованием и для ЛЖ в течение трансторокальной эхокардиографии. Полученные результаты демонстрируют, что такой подход действительно способен дать оценку характеристик поток-объём для ЛЖ. Диаграммы «поток-объём», полученные путём обработки собранных данных, дают информацию о размере пиковых диастолического и систолического потоков крови, конечных диастолических и систолических объёмах ЛЖ, скоростях изменения объемов левого желудочка, суммах нормальных скоростей в систолу и диастолу. Выявлен новый независимый параметр- скорость 103 изменения длинной оси левого желудочка, способный отражать наиболее ранние, тонкие маркеры нарушения систолической и диастолической функции левого желудочка до и после различных методов лечения пациентов с ГКМП. Таким образом, разработан концептуально новый метод оценки насосной функции сердца и результатов хирургического лечения пациентов с ГКМП, основаный на построении и анализа диаграмм «поток-объем» по данным неинвазивных методов обследования. 104 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Беленков Ю.Н.,. Привалова Е.В, Каплунова В.Ю., Стамбольский Д.В., Фомин А.А. Гипертрофическая кардиомиопатия, М. ГЭОТАР-Медиа, 2011 2. Бокерия Л. А, Борисов К. В., Синев А. Ф. и др. Хирургическая коррекция гипертрофической обструктивной кардиомиопатии после двухкамерной электростимуляции // Грудная и серд.-сосуд, хирур. - 2003. - № 6. - с. 1823. 3. Бокерия Л.А. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия Анналы хирургии 2013.-N 5.-С.5-14. 4. Габрусенко С.А. Гипертрофическая кардиомиопатия: современное состояние проблемы// Сonsilium Medicum. Том 01/N 1/2006 5. Долотов В.К., Абугов С.А., Коротеев А.В. и др. Опыт лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии методом транскоронарной абляции. Анналы РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН.2006.-№15.-С. 68-72 6. Зарецкий В.В., Сандриков В.А., Шабалкин Б.В., Садовников В.И. Оценка сократимости миокарда.// Кровообращение 1977 №5 стр. 18-22. 7. Константинов Б.А., Сандриков В.А., Кулагина Т.Ю. Деформация миокарда и насосная функция сердца. «Фирма Стром» 2006 8. Константинов Б.А., Сандриков В.А., Яковлев В.Ф Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца. Ленинград, издво «Наука», 1986. 9. Кузнецова Л.М, Кудряшов В.Э., Белецкий Ю.В., Добровольская Т.Н., Бобков В.В, Оценка центральной гемодинамики по насосной функции и размерам полостей сердца у кардиохирурги ческнх больных.// Журнал Вестник хирургии им. И.И Грекова, 1990, N 12, С 3-6. 10. Леонтьева И.В, Сухоруков В.С. Значение метаболических нарушений в генезе кардиомиопатий и возможности применения L-карнитина для 105 терапевтической коррекции //Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии № 2 2006 11. Лушникова Е.Л. Количественный тканевой и ультраструктурный анализ гипертрофии миокарда различного генеза: Автореф. дис. канд. биол. наук.Н.; 1984. 12. Мухарлямов Н. М. Кардиомиопатии. М.: Медицина, 1990. — 288 с. 13. Павлюкова Е.Н., Кужель Д.А., Матюшин Г.В., Веселкова Н.С., Авдеева О.В., Метелица В.С., Самохвалов Е.В., Савченко Е.А. Деформация миокарда и полная блокада левой ножки пучка Гиса. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012;8(6) 14.Ризун Л.И., Воронина Т.С., Фролова Ю.В., Раскин В.В., Румянцева В.А., Заклязьминская Е.В., Букаева А.А., Ван Е.Ю., Ховрин В.В., Федоров Д.Н., Даабуль А.С., Дземешкевич С.Л. Прогрессирующая гипертрофическая кардиомиопатия при синдроме LEOPARD. Хирургия 2012.-N 12.-С.56-61. 15. Рыбакова М.К., Митьков В.В. Комплексная эхокардиографическая оценка систолической и диастолической функций левого и правого желудочков в норме , Ультразвуковая и функциональная диагностика, № 4, 2005, стр. 64 16. Сандриков В.А., Теоретические и Завалишин Н.Н., практические Чижов подходы А.И., к Рыкунов инвазивной И.Е. оценке сократительного миокарда и насосной функции левого желудочка сердца.// Анналы НЦХ РАМН, вып. 4, 1995г., стр. 2-28. 17. Сандриков В.А., Кулагина Т.Ю., Гаврилов А.В.и др. Новый подход к оценке систолической и диастолической функции левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. № 1. С. 44–53. 18. Селезнев Д.М., Габрусенко С.А., Парфенова Е.В. и др. Роль мутаций в гене тяжелой цепи сердечного -миозина в российской популяции 106 больных гипертрофической кардиомиопатией. Кардиология. 2005; 4: 1520 19. Селиваненко В. Т., Беляков А. В., Дюжиков А. А. Гемодинамика и регионарный кровоток после корригирующих операций./Ростиздат, 2000. -399 с. 20. Селиваненко В.Т., Мартаков М.А. Динамика насосной функции правого желудочка сердца после корригирующих операций у больных врожденными пороками сердца. Москва, 2002 21. Селиваненко В.Т., Маршаков М.А., Зайнетдинов Е.М. Практические аспекты применения модельного анализа сократительного состояния и послойного кровотока миокарда у больных с пороками сердца при различных формах гиперфункции миокарда и ишемическом повреждении./ Клиническая физиология кровообращения, (2005), 1, 39-44 22. A Report of the American Collage of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J 2003; 24: 1965–1991. 23.2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines JACC Vol. 58, No. 25, 2011 ACCF/AHA Hypertrophic Cardiomyopathy Guideline December 13/20, 2011:e212–60 24.A Report of the American Collеge of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines// Eur Heart J 2003; 24: 1965-91. 25.Alharthi M.S., Jiamsripong P., Calleja A., et al. Selective echocardiographic analysis of epicardial and endocardial left ventricular rotational mechanics in an animal model of pericardial adhesions. Eur J Echocardiogr.,2009;10:357–62. 26.American College of Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy. Eur Heart J 2003; 24: 1965—1991. 107 27.Arad M, Maron BJ, Gorham JM, Johnson WH Jr, Saul JP, Perez-Atayde AR, Spirito P, Wright GB, Kanter RJ, Seidman CE, Seidman JG: Glycogen storage diseases presenting as hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2005, 352:362-72. 28.Basavarajaiah S, Boraita A, Whyte G, Wilson M, Carby L, Shah A, Sharma S: Ethnic differences in left ventricular remodeling in highly-trained athletes relevance to differentiating physiologic left ventricular hypertrophy from hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2008,51:2256-62. 29.Betocchi S, Hess OM, Losi MA, Nonogi H, Krayenbuehl HP: Regional left ventricular mechanics in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1993, 88:2206-14. 30.Biagini E, Coccolo F, Ferlito M, Perugini E, Rocchi G, Bacchi-Reggiani L, Lofiego C, Boriani G, Prandstraller D, Picchio FM, Branzi A, Rapezzi C: Dilated-hypokinetic evolution of hypertrophic cardiomyopathy: prevalence, incidence, risk factors, and prognostic implications in paediatric and adult patients. J Am Coll Cardiol 2005, 46:1543-50. 31.Braunwald E. A new treatment for hypertrophic cardiomyopathy? //Eur Heart J(1997)18:709–710 32.Brigden W. Uncommon myocardial disease. The non-coronary cardiomyopathies. //Lancet 1957; 2: 1179. 33.Briguori C, Betocchi S, Losi MA, Manganelli F, Piscione F, Pace L, Boccalatte M, Gottilla R, Salvatore M, Chiariello M: Noninvasive evaluation of left ventricular diastolic function in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1998, 81(2):180-187. 34.Briguori C, Betocchi S, Romano M, Manganelli F, Losi MA, Ciampi Q, Gottilla R, Lombardi R, Condorelli M, Chiariello M: Exercise capacity in hypertrophic cardiomyopathy depends on left ventricular diastolic function. Am J Cardiol 1999, 84:309-315. 35.Brugada P., de Swart H., Smeets J.L. et al. Transcoronary chemical ablation of ventricular tachycardia // Circulation. – 1989. – Vol. 79. – P. 475–482. 108 36. Brunch C., Baglin T., Case C. et al. Application of tissue Doppler to interpretation of dobutamine echocardiography and comparison with quantitative coronary angiography // Am. J. Cardiol. – 2001. – Vol. 87. – P.525531. 37.Caso P, D’Andrea A, Caso I, Severino S, Calabrò P, Allocca F, Mininni N, Calabrò R: The athlete’s heart and hypertrophic cardiomyopathy: two conditions which may be misdiagnosed and coexistent. Which parameters should be analyzed to distinguish one disease from the other? J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2006, 7:257-266. 38.Cecchi F, Olivotto I, Gistri R, Lorenzoni R, Chiriatti G, Camici PG: Coronary microvascular dysfunction and prognosis in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2003, 349:1027-1035. 39.Colombo MG, Botto N, Vittorini S, Paradossi U, Andreassi MG: Clinical utilityof genetic tests for inherited hypertrophic and dilated cardiomyopathies. Cardiovasc Ultrasound 2008, 19:6-62. 40.Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl U, Levine GN, Narula J, Starling RC, Towbin J, Virmani R, American Heart Association; American College of Cardiology; European Society of Cardiology: The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Circulation 2007, 116:2216-2233. 41.Corrado D, Basso C, Schiavon M, Pelliccia A, Thiene G: Pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2008, 52:1981-1989. 42.Cortigiani L, Rigo F, Gherardi S, Galderisi M, Sicari R, Picano E: Prognostic implications of coronary flow reserve on left anterior descending coronary artery in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2008, 102:1718-23. 43.Determination of Success of Transcoronary Ablation of Septum Hypertrophy in Patients with Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy by Perfusion 109 Echocardiography J. Schuemmelfeder,1 F. Gietzen,2 S. Hamid,1 U. Bakowsky31Department of Cardiology, St. Georg Hospital Eisenach, Eisenach/DE, 2Department of Cardiology, Centre of Cardiovascular Medicine, Bad Neustadt/Saale/DE, 3Pharmaeutical Technology and Biopharmaceutics, University of Marburg, Marburg/DE Ultrasound in Medicine and Biology Volume 37, Number 8S, 2011 44.Dubrey SW, Cha K, Skinner M, LaValley M, Falk RH: Familial and primary (AL) cardiac amyloidosis: echocardiographically similar diseases with distinctly different clinical outcomes. Heart 1997, 78:74-82. 45.Echocardiography Cardiomyopathy to Mark Individualize V. Sherrid⁎, Treatment Milla for Arabadjian Hypertrophic Hypertrophic Cardiomyopathy Program and Echocardiography Laboratory, Division of Cardiology, St Luke's–Roosevelt Hospital Center, Columbia University, College of Physicians and Surgeons, NY //Progress in Cardiovascular Diseases 54 (2012) 461–476 46.Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, Dubourg O, Kühl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuweit S, Rapezzi C, Seferovic P, Tavazzi L, Keren A: Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2008, 29:270-276. 47. Elliott PM, Gimeno Blanes JR, Mahon NG, Poloniecki JD, McKenna WJ:Relation between severity of left-ventricular hypertrophy and prognosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 2001, 357:420-424. 48.Faber L, Seggewiss H, Welge D, et al. Echo-guided percutaneous septal ablation for symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy: 7 years of experience.// Eur J Echocardiogr 2004;5:347–355. 49.Faber L., Seggewiss H., Ziemssen P., Gleichmann U. Intraprocedural myocardial contrast echocardiography as a routineprocedure in percutaneous transluminal septal myocardial ablation: detection of threatening myocardial 110 necrosis distant from the septal target area // Cath. Cardiovasc. Interv. – 1999. – Vol. 47. – P. 462–466. 50.Faber L., Ziemssen P., Seggewiss H. Targeting percutaneoustransluminal septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy by intraprocedural echocardiographic monitoring // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2000. – Vol. 13. – P. 1074–1079. 51.Forissier JF, Charron P, Tezenas du Montcel S, Hagège A, Isnard R, Carrier L Richard P, Desnos M, Bouhour JB, Schwartz K, Komajda M, Dubourg O: Diagnostic accuracy of a 2D left ventricle hypertrophy score for familial hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2005, 26:1882-1886. 52.Ganame J, Mertens L, Eidem BW, Claus P, D’hooge J, Havemann LM, McMahon CJ, Elayda MA, Vaughn WK, Towbin JA, Ayres NA, Pignatelli RH: Regional myocardial deformation in children with hypertrophic cardiomyopathy: morphological and clinical correlations. Eur Heart J 2007, 28(23):2886-2894. 53. Geske JB, Sorajja P, Nishimura RA, Ommen SR: Evaluation of left ventricular filling pressures by Doppler echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy: correlation with direct left atrial pressure measurement at cardiac catheterization. Circulation 2007, 4;116:2702-2708. 54.Gottdiener JS, Hawley RJ, Maron BJ, Bertorini TF, Engle WK: Characteristics of the cardiac hypertrophy in Friedreich’s ataxia. Am Heart J 1982, 103:525-31. 55.Groh WJ, Zipes DP: Neurological disorders and cardiovascular disease. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine Philadelphia. Elsevier Saunders Branwald E, 7, 2005. 56. H. Kuhn,T. Lawrenz, F. Lieder et al. Survival after transcoronary ablation of septal hypertrophy in hypertrophic obstructive cardiomyopathy (TASH): a 10 year experience // Clin Res Cardiol 97:234–243 (2008) 57.Hage FG, Karakus G, Luke WD Jr, Suwanjutah T, Burri MV, Nanda NC, Aqel RA.Effect of alcohol-induced septal ablation on left atrial volume and ejection fraction assessed by real time three-dimensional transthoracic echocardiography 111 in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Echocardiography. 2008 Aug;25(7):784-789 58.Harada T., Ohtaki E., Sumiyoshi T. Papillary muscles identified by myocardial contrast echocardiography in preparation for percutaneous transluminal septal myocardial ablation // Acta Cardiol. – 2002. – Vol. 57. – P. 25–27. 59.Harris KM, Spirito P, Maron MS, Zenovich AG, Formisano F, Lesser JR, Mackey-Bojack S, Manning WJ, Udelson JE, Maron BJ: Prevalence, clinical profile, and significance of left ventricular remodeling in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2006, 114:216-225. 60.Ho CY, Sweitzer NK, McDonough B, Maron BJ, Casey SA, Seidman JG, Seidman CE, Solomon SD: Assessment of diastolic function with Doppler tissue imaging to predict genotype in preclinical hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2002, 105(25):2934-2936. 61.J F Goodwin, C M Oakley, J F Goodwin and C M Oakley //Br Heart J. 1972 June; 34(6): 545–552. The Role of Alcohol Septal Ablation in the Treatment of Left Ventricular Outflow Tract Obstruction in Hypertrophic Cardiomyopathy* Perry Elliott, MD, Journal of the American College of Cardiology Vol. 58, No. 22, 2011 62.Jiang L., Levine R. A., King M. E., Weyman A. E. An integrated mechanism for systolic anterior motion of the mitral valve in hypertrophic cardiomyopathy based on echocardiographic observation // Am. Heart J. — 1997. — v. 113. — P. 633—64(156). 63.Kato TS, Noda A, Izawa H, Yamada A, Obata K, Nagata K, Iwase M, Murohara T, Yokota M, et al: Discrimination of nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy from hypertensive left ventricular hypertrophy on the basis of strain rate imaging by tissue Doppler ultrasonography. Circulation 2004, 110:3808-14. 64.Klues HG, Schiffers A, Maron BJ: Phenotypic spectrum and patterns of left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy morphologic 112 observations and significance as assessed by two-dimensional echocardiography in 600 patients. J Am Coll Cardiol 1995, 26:1699-708. 65.Kofflard M.J.M. et al. Hypertrophic cardiomyopathy in a large community based population: clinical outcome and identification of risk factors for sudden cardiac death and clinical deterioration. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 987—993. 66.Kounas S, Demetrescu C, Pantazis AA, Keren A, Lee PJ, Hughes D, Mehta A, Elliott PM: The binary endocardial appearance is a poor discriminator of Anderson-Fabry disease from familial hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2008, 51:2058-2061. 67.Kubo T, Gimeno JR, Bahl A, Steffensen U, Steffensen M, Osman E, Thaman R, Mogensen J, Elliott PM, Doi Y, McKenna WJ: Prevalence, clinical significance, and genetic basis of hypertrophic cardiomyopathy with restrictive phenotype. J Am Coll Cardiol 2007, 49:2419-2426. 68.Kuhn H, Gietzen FH, Leuner C et al. Transcoronary ablation of septal hypertrophy (TASH). A new treatment option for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Z Kardiol 2000; 89 (Suppl. 4): IV41-54. 69.Lazzeroni E, Picano E, Morozzi L, Maurizio AR, Palma G, Ceriati R, Iori E, Barilli A: Dipyridamole-induced ischemia as a prognostic marker of future adverse cardiac events in adult patients with hypertrophic cardiomyopathy. Echo Persantine Italian Cooperative (EPIC) Study Group, Subproject Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 1997, 96:4268-4272. 70.Lazzeroni E, Picano E, Morozzi L, Maurizio AR, Palma G, Ceriati R, Iori Ommen SR, Maron BJ, Olivotto I, Maron MS, Cecchi F, Betocchi S., . Longterm effects of surgical septal myectomy on survival in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2005;46:470– 476. 71.Leitman M., Lysyansky P., Sidenko S., et al. Two-dimensional strain—a novel software for real-time quantitative echocardiographic assessment of myocardial function J Am Soc Echocardiogr 2004;17:1021–1029. 113 72.Leone O, Rapezzi C, Sinagra G, Angelini A, Arbustini E, Bartoloni G, Basso C, Caforio ALP, Calabrese F, Coccolo F, d’Amati G, Maresi E, Milanesi O, Nodali S, Oliva F, Perkan A, Prandstraller D, Pucci A, Ramando A, Silvestri F, Valente M, Thiene G: Documento di consenso sulla biopsia endomiocardica promosso dall’Associazione per la Patologia Cardiovascolare Italiana. G Ital Cardiol 2009, 10(Suppl 1-9):18S-50S. 73.Liouville H - Retr cissement cardiaque sous aortique. Gaz Med Paris 1869 24: 161-3. 5. 6. 7. 74.Losi M. A., Betochi S., Menganelli F. et al. Pattern of left ventricular filling in hypertrophic cardiomyopathy. Assessment by Doppler echocardiography and radionuclide angiography // Eur. Heart. J. 1998. — v. 19. — P. 1261—1267 (185). 75.M. Losi, S. Nistri, M. Galderisi, S. Betocchi Echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy: usefulness of old and new techniques in the diagnosis and pathophysiological assessment the Working Group of Echocardiography of the Italian Society of Cardiology// Cardiovascular Ultrasound 2010, 8:7, 1-19 76.Maron BJ, Casey SA, Hurrell DG, Aeppli DM: Relation of left ventricular thickness to age and gender in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003, 91:1195-98 77.Maron BJ, Edwards JE, Epstein SE: Prevalence and characteristics of disproportionate ventricular septal thicknening in patients with systemic hypertension. Chest 1978, 73:466-70 78.Maron BJ, McIntosh CL, Klues HG, Cannon RO, Roberts WC: Morphologic basis for obstruction to right ventricular outflow in HCM. Am J Cardiol 1993, 71:1089-1094. 79.Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, Kappenberger LJ, Kuhn HJ, Seidman CE, Shah PM, Spencer WH, Spirito P, Ten Cate FJ, Wigle ED: ACC/ESC clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert 114 Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Committee to Develop an Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy). J Am Coll Cardiol 2003, 42:1687-1713. 80.Maron BJ, Moller JH, Seidman CE, Vincent GM, Dietz HC, Moss AJ, Towbin JA, Sondheimer HM, Pyeritz RE, McGee G, Epstein AE: Impact of laboratory molecular diagnosis on contemporary diagnostic criteria for genetically transmitted cardiovascular diseases: hypertrophic cardiomyopathy, Long-QT Syndrome, and Marfan Syndrome. Circulation 1998, 98:1460-1471. 81.Maron BJ, Spirito P, Wesley Y, Arce J. Developmant and progression of left ventricular hypertrophy in children with hypertrophic cardiomyoparty. NEJM 1986, No 10; v. 315:610-614 82.Maron BJ, Towbin JA, Thiene G et al. Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies. An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidtmiology and Prevention.//Circulation 2006; 113: 1807-1816. 83.Maron J, Spirito P: Implications of left ventricular remodeling in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1998, 81:1339-1344. 84.Maron M.S., Olivotto I., Betocchi S. et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J 2003; 348: 295—303. 85.Maron MS, Finley JJ, Bos JM, Hauser TH, Manning WJ, Haas TS, Lesser JR, Udelson JE, Ackerman MJ, Maron BJ: Prevalence, clinical significance, and natural history of left ventricular apical aneurysms in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2008, 118:1541-1549. 86.Maron MS, Olivotto I, Zenovich AG, Link MS, Pandian NG, Kuvin JT, Nistri S, Cecchi F, Udelson JE, Maron BJ: Hypertrophic cardiomyopathy is 115 predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction. Circulation 2006, 114:2232-9. 87.Maron MS: The current and emerging role of cardiovascular magnetic resonance imaging in hypertrophic cardiomyopathy. J of Cardiovasc TransRes 2009, 2:415-25 88.Martin S. Maron, MDa, John R. Lesser, MDb, and Barry J. Maron, MDb Management Implications of Massive Left Ventricular Hypertrophy in Hypertrophic Cardiomyopathy Significantly Underestimated by Echocardiography but Identified by Cardiovascular Magnetic Resonance: Journal of Clinical Investigation - vol. 87, no. 3, pp. 1023-1031, 1991. 89.Matsumura Y, Elliott PM, Virdee MS, Sorajja P, Doi Y, McKenna WJ: Left ventricular diastolic function assessed using Doppler tissue imaging in patients with hypertrophic cardiomyopathy: relation to symptoms and exercise capacity. Heart 2002, 87:247-51. 90.Mc Mahon CJ, Nagueh SF, Pignatelli RH, Denfield SW, Dreyer WJ, Price JF, Clunie S, Bezold LI, Hays AL, Towbin JA, Eidem BW: Characterization of left ventricular diastolic function by tissue Doppler imaging and clinical status in children with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2004, 109:1756-62. 91.McKenna W.J. et al. Prognosis in hypertrophic cardiomyopathy: role of age, clinical, eletrocardiographic and hemodynamic features. Am J Cardiol 1981; 47: 532—538. 92.McKenna WJ, Kleinebenne A, Nihoyannopoulos P, Foale R: Echocardiographic measurement of right ventricular wall thickness in hypertrophic cardiomyopathy: relation to clinical and prognostic features. J Am Coll Cardiol 1988, 1:351-8. 93.Merlino JD: Differentiation of hypertrophic cardiomyopathy and cardiac amyloidosis from other causes of ventricular wall thickening by twodimensional strain imaging echocardiography. Am J Cardiol 2009, 103:411415. 116 94.Minami Y., K. Kajimoto, Y. Terajima et al. Clinical Implications of Midventricular Obstruction in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy //JACC Vol. 57, No. 23, 2011 Minami et al. 2347.June 7, 2011:2346–2355 95.Monserrat L, Hermida-Prieto M, Fernandez X, Rodríguez I, Dumont C,Cazón L, Cuesta MG, Gonzalez-Juanatey C, Peteiro J, Alvarez N, Penas-Lado M, Castro-Beiras A: Mutation in the alpha-cardiac actin gene associated with apical hypertrophic cardiomyopathy, left ventricularnon-compaction, and septal defects. Eur Heart J 2007, 28:1953-1961. 96.Montgomery HE, Clarkson P, Dollery CM, Prasad K, Losi MA, Hemingway H, Statters D, Jubb M, Girvain M, Varnava A, World M, Deanfield J, Talmud P, McEwan JR, McKenna WJ, Humphries S: Association of angiotensinconverting enzyme gene I/D polymorphism with change in left ventricular mass in response to physical training. Circulation 1997, 96:741-747. 97.Moon J.C., McKenna W.J., McCrohon J.A. et al. Toward clinical risk assessment in hypertrophic cardiomyopathy with gadolinium cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1561—1567. 98.Nagueh SF, Chen S, Patel R, Tsybouleva N, Lutucuta S, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quiñones MA, Roberts R, Marian AJ: Evolution of expression of cardiac phenotypes over a 4-year period in the beta-myosin heavy hain-Q403 transgenic rabbit model of human hypertrophic cardiomyopathy. J Mol Cell Cardiol 2004, 36:663-673. 99.Nagueh SF, Groves BM, Schwartz L, et al. Alcohol septal ablation for the treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a multicenter North American Registry. J Am Coll Cardiol 2011;58:2322–2328. 100. Nagueh SF, Lakkis NM, He ZX, Middleton KJ, Killip D, Zoghbi WA, Quinones M, Roberts R, Verani MS, Kleiman NS, Spencer WH III: Role of myocardial contrast echocardiography during nonsurgical septal reduction therapy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Jam Coll Cardiol 1998, 32:225-229. 117 101. Nagueh SF, Lakkis NM, Middleton KJ, Spencer WH III, Zoghbi WA, Quinones MA. Doppler estimation of left ventricular filling pressures in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1999;99: 254-61. 102. Nagueh SF, Mahmarian JJ: Noninvasive cardiac imaging in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006, 48:2410-2422. 103. Nagueh SF, McFalls J, Meyer D, Hill R, Zoghbi WA, Tam JW, Quiñones MA, Roberts R, Marian AJ: Tissue Doppler imaging predicts the development of hypertrophic cardiomyopathy in subjects with subclinical disease.Circulation 2003, 108(4):395-398. 104. Niimura H, Bachinski LL, Sangwatanaroj S, Watkins H, Chudley AE, McKenna W, Kristinsson A, Roberts R, Sole M, Maron BJ, Seidman JG, Seidman CE: Mutations in the gene for cardiac myosin-binding protein and late-onset familial hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1998, 338:1248-57. 105. Niimura H, Patton KK, McKenna WJ, Soults J, Maron BJ, Seidman JG, Seidman CE: Sarcomere protein gene mutations in hypertrophic cardiomyopathy of the elderly. Circulation 2002, 105:446-451. 106. Nistri S, Olivotto I, Betocchi S, Losi MA, Valsecchi G, Pinamonti B, Conte MR, Casazza F, Galderisi M, Maron BJ, Cecchi F: Prognostic significance of left atrial size in patients with hypertrophic cardiomyopathy (from the Italian Registry for Hypertrophic Cardiomyopathy). Am J Cardiol 2006, 98:960-5. 107. Nistri S, Thiene G, Basso C, Corrado D, Vitolo A, Maron BJ: Screening for hypertrophic cardiomyopathy in a young male military population. Am J Cardiol 2003, 91:1021-1023. 108. Notomi Y, Martin-Miklovic MG, Oryszak SJ, Shiota T, Deserranno D, Popovic ZB, Garcia MJ, Greenberg NL, Thomas JD: Enhanced ventricular untwisting during exercise: a mechanistic manifestation of elastic recoil described by Doppler tissue imaging. Circulation 2006, 113:2524-2533. 109. Notomi Y, Setser RM, Shiota T, Martin-Miklovic MG, Weaver JA, Popovic ZB, Yamada H, Greenberg NL, White RD, Thomas JD: Assessment of left 118 ventricular torsional deformation by Doppler tissue imaging: a validation study using tagged magnetic resonance imaging. Circulation 2005, 111:1141-1147. 110. Olivotto I, Gistri R, Petrone P, Pedemonte E, Vargiu D, Cecchi F: Maximum left ventricular thickness and risk of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003, 41:315-321. 111. Olivotto I, Maron MS, Autore C, Lesser JR, Rega L, Casolo G, De Santis M,Quarta G, Nistri S, Cecchi F, Salton CJ, Udelson JE, Manning WJ, Maron BJ:Assessment and significance of left ventricular mass by cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2008, 52:559-566. 112. Ommen S.R., Maron B.J., Olivio I. et al. Long-Term Effects of Surgical Septal Myectomy on survival in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy j am coll cardiol2005-46-15-22 113. Panza JA, Petrone RK, Fananapazir L, Maron BJ: Utility of continuous wave Doppler echocardiography in the noninvasive assessment of left ventricular outflow tract pressure gradient in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1992, 19(1):91-99. 114. Pieroni M, Chimenti C, De Cobelli F, Morgante E, Del Maschio A, Gaudio C, Russo MA, Frustaci A: Fabry’s disease cardiomyopathy: echocardiographic detection of endomyocardial glycosphingolipid compartmentalization. J Am Coll Cardiol 2006, 47:1663-1671. 115. Pollick C, Rakowski H, Wigle ED: Muscular subaortic stenosis: the quantitative relationship between systolic anterior motion and the pressure gradient. Circulation 1984, 69:43-49. 116. R Jenni, E Oechslin, J Schneider, C Attenhofer Jost, P A Kaufmann Echocardiographic and pathoanatomical characteristics of isolated left ventricularnon-compaction: a step towards classification as a distinct cardiomyopathy Heart 2001;86:666–671 119 117. Reisner S.A., Lysyansky P., Agmon Y., et al. Global longitudinal strain: a novel index of left ventricular systolic function. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:630–633. 118. Report of the WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. //Br Heart J 1980; 44: 672-673. 119. Richard P. et al. Hypertrophic cardiomyopathy. Distribution of disease genes, spectrum of mutations, and implications for a molecular diagnosis strategy. Circulation 2003; 107: 2227—2232. 120. Richardson P, McKenna W, Bristow M et al. Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies.//Circulation 1996; 93: 841-842. 121. Rickers C, Wilke NM, Jerosch-Herold M, Casey SA, Panse P, Panse N, Weil J, Zenovich AG, Maron BJ: Utility of cardiac magnetic resonance imaging in the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2005, 112:855861. 122. Romano R, Losi MA, Migliore T, Contaldi C, Parrella LS, Caputi A, Betocchi S: Evaluation of the left ventricular anatomy in hypertrophic cardiomyopathy: comparison between echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging. Minerva Cardioangiol 2008, 56:181-187. 123. S.F.Nagueh, C.P. Appleton T.C. Gillebert, P. N., Marino et al., Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography //Journal of the American Society of Echocardiography, February 2009,Volume 22 Number 2 124. Sachdev B, Takenaka T, Teraguchi H, Tei C, Lee P, McKenna WJ, Elliott PM: Prevalence of Anderson-Fabry disease in male patients with late onset hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2002, 105:1407-1411. 125. Seggewiss H, Rigopoulos A, Welge D, Ziemssen P, Faber L. Long-term follow-up after percutaneous septal ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy//Clin Res Cardiol. 2007 Dec;96(12):856-63. Epub 2007 Sep 27. 120 126. Shah JS, Esteban MT, Thaman R, Sharma R, Mist B, Pantazis A, Ward D, Kohli SK, Page SP, Demetrescu C, Sevdalis E, Keren A, Pellerin D, McKenna WJ, Elliott PM: Prevalence of exercise-induced left ventricular outflow tract obstruction in symptomatic patients with non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2008, 94:1288-94. 127. Sherif F. Nagueh, MD, FACC,* John M. Buergler, MD, FACC,* Miguel A. Quinones, MD, William H. Spencer III, MD, FACC,† Gerald M. Lawrie, MD, FACC. Outcome of Surgical Myectomy After Unsuccessful Alcohol Septal Ablation for the Treatment of Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy Journal of the American College of Cardiology Vol. 50, No. 8, 2007:795–798 128. Sigwart U. Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet, 1995 Jul 22, 346(8969), p211-214. 129. Sohn D.W., Chai I.H., Lee D.J. et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventriacular diastolic function. // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 1997. – Vol. 30. – P.474-80. 130. Soman P, Swinburn J, Callister M, Stephens NG, Senior R: Apical hypertrophic cardiomyopathy: bedside diagnosis by intravenous contrast echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2001, 14:311-3. 131. Spirito P, Maron BJ: Relation between extent of left ventricular hypertrophy and age in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1989, 13:820-823. 132. Sun JP, Stewart WJ, Yang XS, Donnell RO, Leon AR, Felner JM, Thomas JD, Merlino JD: Differentiation of hypertrophic cardiomyopathy and cardiacsis from other causes of ventricular wall thickening by two-dimensional strain imaging echocardiography. Am J Cardiol 2009, 103:411-5. 133. Topol EJ, Traill TA, Fortuin NC: Hypertensive hypertrophic cardiomyopathy in the elderly. NEngJMed 1985, 312:277-83. 121 134. Tuzcu EM, Desai MY, Smedira N, Lever HM, Lytle BW, Kapadia SR.Updated meta-analysis of septal alcohol ablation versus myectomy for hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2010; 55:823–834. 135. Van der Lee C, Scholzel B, ten Berg JM, Geleijnse ML, Idzerda HH, van Domburg RT, Vletter WB, Serruys PW, ten Cate FJ. Usefulness of clinical, echocardiographic, and procedural characteristics to predict outcome after percutaneous transluminal septal myocardial ablation.//Am.J.Cardiol. 2008 May 1;101(9):1315-20 136. Wang J, Buergler JM, Veerasamy K, Ashton YP, Nagueh SF: Delayed untwisting: the mechanistic link between dynamic obstruction and exercise tolerance in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2009, 54:1326-34. 122
