5_ADA 2008 Сахарный диабет и профилактика сердечно
advertisement
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Сахарный диабет и профилактика сердечно#сосудистых заболеваний: новые стандарты от ADA (2008) А мериканская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association, ADA) в начале текущего года из дала новую версию практических рекомендаций по веде нию сахарного диабета (СД) [1]. Руководство затрагивает все актуальные вопросы диабетологии – скрининг, диагно стику, лечение и профилактику СД, тактику ведения па циентов с диабетическими осложнениями, проблему само контроля и другие важные аспекты. Документ опублико ван в январском номере журнала Diabetes Care. Следует подчеркнуть, что американское руководство по лечению и профилактике СД с 2005 г. обозначается как «стандарты», что акцентирует внимание на исключитель ной важности соблюдения приведенных в нем рекоменда ций, использования их в качестве стандартов оказания ме дицинской помощи, то есть наиболее авторитетного ис точника информации об оптимальных подходах ведения больных диабетом. Эти стандарты пересматриваются ADA ежегодно, благодаря чему они включают в себя наиболее свежие доказательные данные. Кроме того, ежегодные об новления руководства также преследуют цель сделать пред ставленные рекомендации как можно более четкими и по нятными, близкими к реальной практике. Руководство ADA 2008 г. [1] включает ряд любопытных и полезных для практической медицины обновлений. В ча стности, более развернуто описаны подходы к скринингу пациентов с высоким риском развития диабета. Для лиц с высоким риском развития СД (то есть с наличием повы шенного уровня глюкозы натощак и нарушенной толерант ности к глюкозе, а также дополнительных факторов рис ка) впервые введена новая рекомендация о возможности при менения метформина в дополнение к модификации образа жизни; метформин также может быть назначен пациентам с ожирением моложе 60 лет. Уточнены рекомендации по уменьшению избыточной массы тела, дополнен раздел, по священный гипогликемиям, пересмотрены некоторые ре комендации в разделах, регламентирующих особенности ле чения СД у разных категорий больных (детей и подрост ков; пожилых людей; пациентов, находящихся на стацио нарном лечении, в том числе критически тяжелых). Добавлен новый раздел по особенностям ведения лиц с гипофункцией щитовидной железы на фоне СД. В этом обзоре нам хотелось бы обратить внимание на рекомендации по профилактике сердечнососудистых за болеваний согласно обновленным стандартам ADA. Прак тические врачи должны четко представлять себе актуаль ность кардиоваскулярной патологии у пациентовдиабети 26 ков и ключевые требования к ее профилактике у этой ка тегории больных. По сравнению с предыдущей версией стандартов от 2007 г. [3] этот раздел не претерпел сущест венных изменений, однако некоторые рекомендации под верглись пересмотру. Заметные обновления имеются в подразделе, посвящен ном гиполипидемической терапии: уменьшено количест во рекомендаций, с тем чтобы особо выделить целесооб разность назначения статинов, а также добавлена табли ца с основными доказательными данными, обосновыва ющими высокую значимость статинотерапии для снижения кардиоваскулярного риска у диабетиков. Впервые добав лена рекомендация о том, что если пациенты, получаю щие статины, не могут достигнуть целевых уровней холе стерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на максимальных переносимых дозах препаратов, следует ис пользовать альтернативный целевой уровень этого пока зателя – снижение примерно на 40% от исходного значе ния. Уточнены целевые уровни триглицеридов и холесте рина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), хотя кор рекция уровня холестерина ЛПНП остается приоритетной стратегией борьбы с дислипидемией. Несколько сокращены и рекомендации по лечению ар териальной гипертензии (АГ) у диабетиков, внимание ак центируется на приоритетности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокато ров рецепторов ангиотензина II (БРА II). Пересмотрены также некоторые рекомендации по сердечнососудистой профилактике у детей и подростков, больных диабетом. Об этих и других обновлениях стандартов ADA от 2008 г. читайте ниже в нашем обзоре. Актуальность Сердечнососудистая патология остается главной причи ной смертности больных диабетом. СД сам по себе являет ся фактором кардиоваскулярного риска. Кроме того, СД ча сто сочетается с такими нарушениями, как АГ и дислипи демия, что в совокупности обусловливает высокий кардио васкулярный риск, провоцирует быстрое развитие заболеваний сердца и сосудов, а также серьезных осложне ний, нередко с фатальным исходом. Наиболее актуальны та кие сердечнососудистые проблемы, ассоциированные с СД, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт, об литерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, кардиомиопатия, застойная сердечная недостаточность (СН), а также ранняя смерть от кардиоваскулярных причин [4]. www.medreview.com.ua КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В связи с этим контроль кардиоваскулярного риска у больных диабетом – крайне важная задача даже при от сутствии дополнительных усугубляющих факторов. Нали чие же АГ и/или дислипидемии на фоне СД выдвигает осо бые требования к коррекции артериального давления (АД), обмена липидов в организме, реологии крови. Успешное выполнение этой задачи позволяет предупредить или су щественно отдалить развитие сердечнососудистых забо леваний и улучшить прогноз пациента. Следует обратить внимание, что Американская ассоци ация сердца (American Heart Association, AHA) и Американ ская диабетическая ассоциация, отдавая должное важности проблемы профилактики сердечнососудистой патологии у диабетиков, публиковали ранее соответствующие рекомен дации по отдельности, а в 2007 г. эти две авторитетные ор ганизации также разработали и опубликовали совместный консенсус по данному вопросу [4] (предыдущий подобный консенсус датируется 1999 г.). Это еще раз подчеркивает вы сокую значимость профилактики кардиоваскулярных забо леваний и осложнений при СД и необходимость мультидис циплинарного подхода к решению данной проблемы. Ма териалы этого консенсуса активно использовались при об новлении обсуждаемых стандартов ADA 2008 г. [1]. Основной акцент в рекомендациях делается на сниже нии совокупного кардиоваскулярного риска. Контроль артериального давления АГ представляет собой распространенное заболевание, которое встречается у большинства больных СД и является ведущим фактором риска развития как сердечнососудистых заболеваний и осложнений, так и микроваскулярных ослож нений диабета (ретинопатии, нефропатии и пр.). И если при СД 1 типа АГ обычно является следствием формирования диабетической нефропатии, то при более распространенном варианте диабета – СД 2 типа – наличие АГ тесно коррели рует с уровнем кардиоваскулярного риска в целом. Взаимосвязь между СД и АГ по отношению к сердеч нососудистому континууму можно назвать синергической. Вследствие такого «суммирования» неблагоприятных вли яний АГ и СД на здоровье пациента, к целевым уровням АД на фоне диабета предъявляются более жесткие требо вания, чем в общей популяции. Эти требования уже несколько лет практически не ме няются, поскольку обладают высоким уровнем доказатель ности и на сегодняшний день являются общепризнанным стандартом диагностики и ведения АГ при диабете. Уровень АД у больных СД должен контролировать ся при каждом посещении врача. Измерение АД долж но осуществляться по общепринятым стандартам: в по ложении сидя (ноги пациента на полу, руки на уровне груди), после 5 мин отдыха. Наличие АД, превышаю щего целевой уровень, что подтверждается и повторным измерением при другом визите, следует расценивать как АГ и назначать соответствующее лечение (уровень до казательности С). Medicine Review №2(02) Целевым уровнем систолического АД у больных диа бетом попрежнему считается 130 мм рт. ст. (уровень до казательности С), диастолического – 80 мм рт. ст. (уро вень доказательности В), за исключением особых кли нических ситуаций, например наличия поражения почек, при котором целевые уровни АД еще ниже. Лечение мягкой АГ (130139/8089 мм рт. ст.) мож но начинать с модификации образа жизни, без приме нения фармакотерапии. Если в течение 3 мес целевой уровень АД при такой стратегии не достигается, назна чаются антигипертензивные препараты (уровень дока зательности А). Пациентам с изначально более высокими значения ми АД (140/90 мм рт. ст. и выше) одновременно следует давать рекомендации по модификации образа жизни и выписывать антигипертензивные средства. При этом приоритет стоит отдавать ингибиторам АПФ или БРА II, к которым при необходимости рекомендуется добавлять тиазидный диуретик (при коэффициенте клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин/1,73 м2 – петлевой диуре тик). На фоне применения ингибиторов АПФ, БРА II и/или диуретиков необходимо контролировать функцию почек и уровень калия в сыворотке крови. Как правило, для успешного лечения пациентам с АГ и СД требуется комбинированная антигипертензивная те рапия (2 и более препарата разных классов), ввиду бо лее низких целевых уровней АД, чем в общей популя ции (уровень доказательности В). У беременных пациенток с АГ и СД целевыми уров нями АД следует считать 110129/6579 мм рт. ст., что обусловлено как интересами ребенка (предупреждение задержки внутриутробного развития), так и интересами здо ровья матери. Важно помнить, что во время беременнос ти противопоказаны как ингибиторы АПФ, так и БРА II. Следует избегать и длительного применения диурети ков – у беременных это может привести к уменьшению объема циркулирующей крови и соответственно к ухуд шению утероплацентарной перфузии. Среди препаратов, доказавших свою эффективность и безопасность при бе ременности, в руководстве называются метилдофа, ла беталол, дилтиазем, клонидин (клофелин), празозин. Рекомендации по лечению АГ у детей и подростков остались прежними. В дополнение к этим рекомендациям следует отме тить, что хотя диагностика АГ осуществляется на осно вании измерений «офисного» АД, важно поощрять и та кие подходы, как домашние измерения АД (самоконт роль пациента) и суточное мониторирование АД в ам булаторных условиях. Результаты таких измерений позволяют выявить некоторую долю пациентов со скры той АГ, а также лиц с «гипертензией белого халата». В не которых исследованиях продемонстрировано, что до машние измерения АД даже лучше коррелируют с кар диоваскулярным риском, чем «офисные» (G. Bobrie et al., 2004; R. Sega et al., 2005). 27 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Рекомендации по модификации образа жизни также не претерпели изменений. Хотя убедительных доказательных данных по этому вопросу нет, общепринятыми подхода ми к нелекарственному лечению АГ считаются уменьше ние потребления соли, борьба с избыточной массой тела, увеличение в рационе питания доли овощей, фруктов и других продуктов с низким содержанием жиров, прекра щение злоупотребления алкоголем, повышение физичес кой активности. Модификация образа жизни особенно по казана для данной категории больных, ввиду благоприят ного влияния одновременно и на уровень АД, и на липид ный обмен, и на гликемию; хотя до сих пор неизвестно, как, собственно, соблюдение этих рекомендаций влияет на кардиоваскулярный риск. Что касается фармакологических методов лечения АГ у больных диабетом, то приоритетными являются, как уже было отмечено, ингибиторы ренинангиотензинальдо стероновой системы (РААС), то есть ингибиторы АПФ и БРА II. Однако и остальные классы антигипертензив ных препаратов первого ряда (βадреноблокаторы, диуре тики, блокаторы кальциевых каналов) также неоднократ но демонстрировали свои преимущества в лечении АГ, в том числе и на фоне СД, успешно снижая общий кардиовас кулярный риск. Преимущества ингибиторов РААС перед другими совре менными антигипертензивными препаратам в общей по пуляции гипертензивных пациентов на сегодняшний день четко не доказаны, однако для больных диабетом ситуа ция несколько иная. В ряде клинических исследований и метаанализов последних лет было показано, что приме нение ингибиторов РААС у пациентов с СД может обес печить уникальные преимущества, в первую очередь при раннем назначении (желательно в качестве инициальной терапии). Так, в ходе исследования HOPE установлено, что применение ингибитора АПФ рамиприла у пациентов с СД и высоким сердечнососудистым риском существенно уменьшает вероятность кардиоваскулярных событий. В ис следованиях CHARM и LIFE препараты класса БРА II убе дительно продемонстрировали возможность уменьшения числа серьезных сердечнососудистых осложнений у паци ентов с застойной СН, в том числе и в подгруппе больных с СД. Та же группа препаратов доказала свои преимуще ства перед блокаторами кальциевых каналов у пациентов с выраженной нефропатией на фоне СД 2 типа, уменьшая риск развития СН (L.M. Laffel et al., 1995; G.L. Bakris et al., 2000; T. Berl et al., 2003). В стандартах ADA приводятся ссылки и на многие дру гие исследования, посвященные изучению ингибиторов РААС у больных СД, однако указывается, что доказатель ные данные по этому вопросу остаются несколько проти воречивыми. Тем не менее эксперты посчитали возмож ным обратить внимание практических врачей на приори тетность назначения ингибиторов АПФ и БРА II для стар товой терапии АГ при СД. 28 Коррекция дислипидемии Дислипидемия, как и АГ, является частым спутником СД и столь же неблагоприятно влияет на кардиоваскуляр ный прогноз. На протяжении последних лет результаты мно гочисленных исследований и метаанализов последователь но демонстрировали огромную значимость контроля ли пидного профиля для снижения риска сердечнососудис той патологии. Абсолютное большинство таких исследований доказали высокую приоритетность статинов в борьбе с дислипидемией и соответственно в уменьшении совокупного кардиоваскулярного риска. Это касается и по пуляции пациентов с СД – ряд субанализов в крупных ис следованиях (4S, MRC/BHF Heart Protection Study, CARE, TNT, ASCOTLLA) и отдельные исследования, посвящен ные применению статинов у диабетиков (ASPEN, CARDS), подтвердили значительный профилактический эффект ста тинотерапии у больных диабетом. В связи с этим обновленные стандарты ADA (2008) по прежнему основной акцент делают на применении статинов. Приведенные ниже рекомендации отражают вышесказанное. У большинства взрослых пациентов контролировать уровень липидов в крови требуется ежегодно (за исклю чением лиц с низким риском гиперлипидемии, то есть при уровне холестерина ЛПНП <100 мг/дл, холестерина ЛПВП >50 мг/дл, триглицеридов <150 мг/дл; таким па циентам достаточно контролировать уровень липидов в крови раз в 2 года). При диагностированной дислипидемии целевыми уровнями липидов в крови следует считать следующие: при отсутствии сопутствующей сердечнососудистой па тологии уровень холестерина ЛПНП должен быть ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) (уровень доказательности А); при наличии сердечнососудистых заболеваний – ниже 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). Хотя уровень холестерина ЛПНП остается основным ориентиром для оценки нарушений обмена липидов и эффективности терапии (уровень до казательности С), рекомендуется также удерживать уров ни других показателей липидного профиля в следующих рамках: уровень триглицеридов не должен превышать 150 мг/для (1,7 ммоль/л), уровень холестерина ЛПВП у мужчин должен быть выше 40 мг/дл (1,0 ммоль/л) и у женщин – выше 50 мг/дл (1,3 ммоль/л). В обновленных стандартах появилась новая рекомен дация: если пациенты, получающие фармакотерапию, не могут достигнуть целевого уровня холестерина ЛПНП на максимальных переносимых дозах препаратов, следу ет использовать альтернативный целевой уровень этого показателя – снижение его примерно на 40% от исход ного (уровень доказательности А). Для улучшения липидного профиля у больных СД прежде всего необходимо обратить внимание на образ жиз ни пациента: при борьбе с гиперлипидемией рекоменду ется уменьшить потребление гидрогенизированных www.medreview.com.ua КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ и насыщенных жиров, а также холестерина, осуществлять борьбу с избыточной массой тела, увеличивать физичес кую активность (уровень доказательности А). Если у пациента с СД и дислипидемией имеются со путствующие сердечнососудистые заболевания, либо если пациент старше 40 лет, либо если у него имеется хо тя бы один другой фактор кардиоваскулярного риска, к модификации образа жизни необходимо присоединить также статинотерапию (независимо от уровня липидов в крови) (уровень доказательности А). Если пациент не относится к категории высокого риска (моложе 40 лет, не страдает сердечнососудистой патологией, не имеет до полнительных факторов кардиоваскулярного риска), не обходимость назначения статинов рассматривается в том случае, когда уровень холестерина ЛПНП на фоне моди фикации образа жизни остается выше 100 мг/дл. Помимо статинотерапии, для достижения целевых уровней липидов может использоваться комбинация ста тинов и других гиполипидемических препаратов, хотя на сегодняшний день неизвестно, как такое лечение влия ет на риск неблагоприятных сердечнососудистых исхо дов и насколько оно безопасно. К сожалению, статины, как и ингибиторы РААС, про тивопоказаны во время беременности. Подходы к контролю липидного профиля у детей и подростков в целом остались прежними, за исключе нием того, что с 12 до 10 лет уменьшен возраст, в кото ром рекомендовано назначение статинов (при уровне хо лестерина ЛПНП >160 мг/дл (4,1 ммоль/л) или при уров не холестерина ЛПНП >130 мг/дл (3,4 ммоль/л) и нали чии хотя бы одного фактора риска, если контроль гликемии и рекомендации по изменению рациона пита ния и образа жизни в целом не были достаточно эффек тивны). Целевой уровень холестерина ЛПНП у детей и подростков остался таким же, как у взрослых пациен тов, то есть >100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Кроме того, обновленные стандарты ADA, в отличие от предыдущей версии руководства 2007 г., включают свод ную таблицу, в которой наглядно демонстрируются дока зательные данные относительно возможности статинов снижать кардиоваскулярный риск (таблица). Включенные в эту таблицу исследования несколько разнородны (раз личная длительность наблюдения за пациентами, разные конечные точки), но их объединяет наличие таких конеч ных точек, как смерть от ИБС и нефатальный инфаркт, в связи с чем и стало возможным представить эти данные в таком наглядном виде. Все результаты высокодостовер ны. Автор проведенной работы – Craig Williams (2007). Как видно, данные в таблице выстроены по убыванию величины абсолютного снижения риска. Если сравнить эти цифры с показателями относительного снижения ри ска, то в основном прослеживается следующая законо мерность: чем выше исходный кардиоваскулярный риск, тем больших преимуществ можно достичь при лечении статинами. Таким образом, наибольшую пользу статинотерапия приносит лицам с высоким и умеренным кардиоваскуляр ным риском. Аналогичные результаты были получены и для популяции пациентов без СД. Наряду со статинами могут использоваться и прочие липидснижающие препараты (никотиновая кислота, ниацин, гемфиброзил, другие фибраты) – доказательная ба за их эффективности для снижения кардиоваскулярного ри ска намного меньше, чем у статинов, и касается в первую очередь общей популяции пациентов (не диабетиков). Одна ко эксперты оговаривают, что их применение в комбина ции со статинами также возможно и у лиц, страдающих СД, хотя пока неизвестно, как именно такие комбинации влияют на риск сердечнососудистых событий у больных диабетом. Кроме того, продолжается изучение безопасно сти таких стратегий лечения. На сегодняшний день эти пре параты рекомендуются в первую очередь при повышенных уровнях триглицеридов и сниженном содержании холесте рина ЛПВП; при изолированном повышении холестерина ЛПНП показаны преимущественно статины. Интересно, что многообещающая комбинация эзетими ба и статинов в исследовании ENHANCE не показала пре имуществ такой стратегии перед обычной монотерапией статинами [5]. В стандартах ADA 2008 г. [1] не успели учесть Таблица. Снижение 10#летнего риска серьезных сердечно#сосудистых событий (смерть от ИБС/нефатальный инфаркт миокарда) по данным крупных исследований или субисследований в диабетической популяции (n=16 032) Исследование Изучавшиеся препараты 4SDM (1997)* ASPEN (2006)* HPSDM (2003)* CAREDM (1998)* TNTDM (2006)* HPSDM (2003)** CARDS (2004)** ASPEN (2006)** ASCOTDM (2005)** Симвастатин 2040 мг vs плацебо Аторвастатин 10 мг vs плацебо Симвастатин 40 мг vs плацебо Правастатин 40 мг vs плацебо Аторвастатин 80 мг vs 10 мг Симвастатин 40 мг vs плацебо Аторвастатин 10 мг vs плацебо Аторвастатин 10 мг vs плацебо Аторвастатин 10 мг vs плацебо Относительное Относительное снижение риска риска снижение С С С С С С С С С 85,7 39,5 43,8 40,8 26,3 17,5 11,5 11,0 11,1 до до до до до до до до до 43,2% (50%) 24,5% (34%) 36,3% (17%) 35,4% (13%) 21,6% (18%) 11,5% (34%) 7,5% (35%) 7,9% (19%) 10,2% (8%) Абсолютное Абсолютное снижение риска риска снижение 42,5% 12,7% 7,5% 5,4% 4,7% 6,0% 4% 1,9% 0,9% Снижение Снижение холестерина уровня холестерина ЛПНП ЛПНП С С С С С С С С С 186 до 119 мг/дл (36%) 112 до 79 мг/дл (29%) 123 до 84 мг/дл (31%) 136 до 99 мг/дл (27%) 99 до 77 мг/дл (22%) 124 до 86 мг/дл (31%) 118 до 71 мг/дл (40%) 114 до 80 мг/дл (30%) 125 до 82 мг/дл (34%) * Пациенты с уже имеющейся сердечнососудистой патологией (изучались возможности вторичной профилактики) ** Пациенты без сердечнососудистой патологии на начало исследования (изучались возможности первичной профилактики) Medicine Review №2(02) 29 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ итоги этого исследования, предварительные результаты которого были опубликованы в январе 2008 г. [6], поэто му в руководстве упоминается, что такая комбинация мо жет быть перспективной, однако пока эксперты не распо лагают соответствующими доказательными данными. Пер спективность указанной комбинации действительно ранее оценивалась как очень большая, поскольку эзетимиб пре пятствует всасыванию холестерина в тонком кишечнике, тем самым дополняя гиполипидемический эффект стати нов, действующих на уровне печени. Ранее в ходе некото рых исследований (EASE, VYVA, EXPLORER) было пока зано, что добавление эзетимиба к статинам способствует более выраженному снижению уровня холестерина ЛПНП, а это, в свою очередь, дает возможность использовать ста тины не в таких высоких дозах, как при монотерапии. Од нако результаты небольшого (n=720) исследования ENHANCE обескуражили специалистов: несмотря на то, что в группе комбинированной терапии уровень холесте рина ЛПНП действительно снижался более интенсивно, это не привело к уменьшению выраженности холестери новых отложений у пациентов с наследственной гиперхо лестеринемией (по сравнению с группой монотерапии ста тином). В настоящее время результаты ENHANCE актив но обсуждаются на страницах зарубежных журналов, и предварительно можно сказать только то, что, скорее все го, для клинического течения заболевания и прогноза па циента имеет значение не столько сам липидный профиль, сколько способ его коррекции; статины в этом отношении пока что зарекомендовали себя наилучшим образом, что связано, видимо, с наличием дополнительных механизмов воздействия, а не только с непосредственно липидснижа ющим эффектом этих препаратов. Изучение результатов ENHANCE займет еще несколько месяцев, после чего бу дут опубликованы официальные выводы Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) США. В настоящее время продолжа ются другие исследования, призванные ответить на ряд во просов относительно использования эзетимиба и влияния его комбинации со статинами на кардиоваскулярный риск (SHARP, SEAS, IMPROVEIT). Возвращаясь к обсуждаемым стандартам ADA (2008), сле дует отметить, что в разделе, посвященном коррекции уровня липидов в крови, указывается еще и тот факт, что хороший контроль гликемии также может способствовать улучшению липидного профиля в крови, особенно у лиц с очень высоким уровнем триглицеридов и значительной гипергликемией. Кроме того, из приведенной выше таблицы видно, что эффективное снижение кардиоваскулярного риска имело ме сто не только при достижении целевых уровней холестери на ЛПНП (100 мг/дл в общей популяции, 70 мг/дл при вы соком кардиоваскулярном риске), но и при его снижении на 3040% от исходного. В связи с этим в стандарты ADA была введена новая рекомендация о том, что даже если па циент, принимающий статины, не может достичь целевого 30 уровня холестерина ЛПНП на максимальных переносимых дозах препаратов, следует ориентироваться хотя бы на сни жение этого показателя примерно на 40% от исходного уров ня. Вместе с тем необходимо помнить, что более агрессив ная статинотерапия и достижение оговоренных целевых уровней холестерина ЛПНП достоверно лучше снижают риск сердечнососудистых событий, что было неоднократно до казано в многочисленных клинических исследованиях. Антитромбоцитарные препараты В этом разделе существенных нововведений нет, хотя некоторые уровни доказательности обновлены в связи с пополнением доказательной базы. Пациентам, страдающим СД и имеющим сопутству ющие сердечнососудистые заболевания (или кардиова скулярные события в анамнезе), для вторичной профи лактики рекомендуется назначение аспирина (75162 мг в сутки ежедневно) (уровень доказательности А). При отсутствии сердечнососудистой патологии аспирин (75162 мг в сутки ежедневно) в качестве средства пер вичной профилактики рекомендуется больным СД в слу чае наличия высокого кардиоваскулярного риска (воз раст старше 40 лет; дополнительные факторы риска, та кие как сердечнососудистые заболевания в семейном анамнезе, АГ, курение, дислипидемия, альбуминурия) (уровень доказательности А). Назначение аспирина не рекомендуется пациентам мо ложе 30 лет в связи с отсутствием доказательств преиму ществ такого лечения и противопоказано лицам моложе 21 года в связи с риском развития синдрома Рея у детей и молодых людей. Решение о необходимости назначения аспирина лицам от 30 до 40 лет принимается с учетом индивидуальных факторов риска. Пациентам с тяжелыми и прогрессирующими сердеч нососудистыми заболеваниями показана комбиниро ванная антитромбоцитарная терапия, предпочтительно та кими препаратами, как аспирин и клопидогрель (уровень доказательности С). Альтернативные антитромбоцитарные препараты (кло пидогрель и др.) могут использоваться в качестве моно терапии при непереносимости или невозможности на значения аспирина (уровень доказательности В). Вопросы использования аспирина при диабете подроб но рассматривались ADA в обзоре 1997 г. и соответствую щем заключении (American Diabetes Association: Aspirin therapy in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1): S72S73). С тех пор доказательная база ас пирина дополнилась результатами нескольких исследова ний, однако это лишь утвердило позиции аспирина как приоритетного антитромбоцитарного препарата, предназ наченного для первичной и вторичной профилактики сер дечнососудистых заболеваний и улучшения прогноза (как www.medreview.com.ua КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ у больных СД, так и в общей популяции). Это справедли во для самой широкой популяции пациентов (как женщин, так и мужчин; как пожилых лиц, так и людей среднего воз раста; как страдающих сердечнососудистой патологией, так и без таковой и т.д.). Что касается предпочтительной дозировки этого препарата, то в настоящее время существуют доказатель ства для большого диапазона доз аспирина – от 75 до 325 мг/сут. Практически нет убедительных доказательных данных в пользу той или иной конкретной дозы, однако известно, что более низкие дозировки уменьшают веро ятность развития побочных эффектов, в связи с чем в ру ководстве ADA рекомендуются именно такие дозы (75162 мг/сут). При наиболее высоком кардиоваскулярном риске реко мендуется комбинированная антитромбоцитарная терапия, причем в качестве предпочтительного препарата, который может быть назначен в комбинации с аспирином, в стан дартах указан клопидогрель. Именно этот препарат наи лучшим образом (после «золотого стандарта» – аспирина) зарекомендовал себя в клинических исследованиях для профилактики сердечнососудистых осложнений, в том числе и в популяции пациентов с СД (D.L. Bhatt et al. Am J Cardiol 2002; 90: 625628). Клопидогрель может использоваться как в комбинации с аспирином, так и в ка честве монотерапии при непереносимости последнего или при наличии резистентности к аспирину. Борьба с курением Этот раздел также остается без изменений. Курение по прежнему считается одним из важнейших факторов кар диоваскулярного риска, в связи с чем активная борьба с этой вредной привычкой остается одной из приоритетных задач первичной и вторичной профилактики сердечнососудис тых заболеваний. Всем курящим пациентам необходимо давать на стойчивые рекомендации по необходимости прекраще ния курения (уровень доказательности А). Соответст вующие советы и другие подходы к борьбе с курением (фармакотерапия и пр.) должны быть обязательной составляющей медицинской помощи при СД (уровень доказательности В). Важность борьбы с курением при диабете подробно рас сматривалась ADA в обзоре 1999 г. и соответствующем за ключении (American Diabetes Asociation: Smoking and diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1): S74S75). Огромное количество доказательных данных свидетельст вуют о тесной ассоциации между курением и сердечно сосудистой патологией. В США подсчитано, что курение и вызванные им заболевания обусловливают каждую пятую смерть в стране и являются основной причиной прежде временной смертности среди американцев. Это в равной Medicine Review №2(02) мере справедливо как для общей популяции, так и для боль ных диабетом, хотя результаты некоторых исследований ука зывают на то, что риск развития осложнений и смерти у ку рящих диабетиков даже выше, чем у курящих лиц без СД. Кроме того, курение имеет отношение к раннему развитию микрососудистых осложнений СД, подчеркивается в руко водстве ADA [1, 3] и в консенсусе по профилактике сер дечнососудистой патологии у больных СД AHA/ADA [4]. Особенности диагностики и лечения ИБС на фоне СД Отдельный раздел стандартов ADA (2008) посвящен во просам ранней диагностики и лечения ИБС – одной из важнейших сердечнососудистых патологий. При отсутствии признаков ИБС необходимо как ми нимум раз в год оценивать и стратифицировать риск ее развития в течение ближайших 10 лет; все модифицируе мые факторы риска должны корригироваться соответст вующим образом (уровень доказательности В). Пациентам с диагностированной ИБС для снижения риска кардиоваскулярных событий показано лечение ин гибиторами АПФ, аспирином, статинами (если нет про тивопоказаний) (уровень доказательности А). Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, для сни жения риска смерти показано добавление в схему лече ния βадреноблокаторов (если нет противопоказаний) (уровень доказательности А). Лицам старше 40 лет с наличием факторов кардио васкулярного риска (АГ, дислипидемия, микроальбу минурия, автономная кардионейропатия, курение, сер дечнососудистая патология в семейном анамнезе) для снижения риска кардиоваскулярных событий показа но назначение ингибиторов АПФ, аспирина и стати нов (если нет противопоказаний) (уровень доказатель ности В). Лицам с застойной СН противопоказано назначение таких противодиабетических средств, как метформин и тиазолидиндионы (уровень доказательности С). Вопросы диагностики и лечения ИБС у больных диа бетом подробно рассматриваются в соответствующем руководстве ADA (American Diabetes Asociation: Consensus development conference on the diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes: 1011 February 1998, Miami, Florida. American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21: 15511559) и недавно обновленном консенсусе (Bax J.J., Young L.H., Frye R.L., Bonow R.O., Steinberg H.O., Barrett E.J.: Screening for coronary artery disease in patients with diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 27292736). По сравнению со стандартами 2007 г. рекомендации ADA 2008 г. претерпели некоторые изменения, что сделало их более четкими и понятными для практического врача. Кроме того, если в предыдущей версии руководства [3] для снижения кардиоваскулярного риска рекомендовались 31 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ только ингибиторы АПФ, то в новых стандартах [1] – ин гибиторы АПФ, аспирин и статины. Изменились и подходы к безопасности лечения ИБС на фоне СД и застойной СН. В руководстве 2007 г. в подоб ных случаях однозначно противопоказан был только мет формин, а по поводу тиазолидиндионов указывалось лишь то, что препараты этого класса способствуют задержке жидкости и могут провоцировать развитие застойной СН, в связи с чем их применение на фоне ИБС и других сер дечнососудистых заболеваний, особенно при уже суще ствующей СН, требует соблюдения осторожности. В на стоящее время появились доказательства того, что тиазо лидиндионы могут увеличивать сердечнососудистую смертность. Изучение этой проблемы активно продолжа ется и какихлибо однозначных выводов пока сделать нель зя, однако ADA уже сейчас ввела рекомендацию о недопу стимости использования тиазолидиндионов у лиц с застой ной СН и СД. Особенности диагностики и лечения нефропатии на фоне СД В контексте кардиоваскулярного риска необходимо обратить внимание и на рекомендации, посвященные про филактике и лечению почечных осложнений, прежде все го нефропатии. Одним из важнейших способов снижения риска раз вития и скорости прогрессирования нефропатии при СД является адекватный контроль гликемии (уровень дока зательности А). Такое же значение имеет нормализация уровня АД (уровень доказательности А). Всем пациентам с СД 1 типа (длительностью более 5 лет) и с СД 2 типа (с момента установления диагно за) необходимо ежегодно выполнять анализ на содер жание белка в моче. Кроме того, у всех взрослых лиц с СД необходимо как минимум раз в год оценивать уро вень сывороточного креатинина (независимо от нали чия белка в моче). Показатель сывороточного креати нина должен использоваться для оценки коэффициента клубочковой фильтрации и для определения стадии хро нической болезни почек (если она имеется). Для лечения пациентов с микро или макроальбу минурией рекомендуются ингибиторы АПФ или БРА II (уровень доказательности А). Учитывая отсутствие убе дительных доказательных данных, где напрямую срав нивались бы препараты этих двух классов, эксперты ADA прописывают следующие уже доказанные показания. Ингибиторы АПФ могут использоваться для уменьше ния скорости прогрессирования нефропатии у пациен тов с СД 1 типа, АГ и альбуминурией любой выражен ности (уровень доказательности А). У больных с СД 2 типа, АГ и микроальбуминурией для замедления про грессирования поражения почек в направлении к мак роальбуминурии могут быть назначены как ингибито 32 ры АПФ, так и БРА II (уровень доказательности А). У па циентов с СД 2 типа, АГ, макроальбуминурией и по чечной недостаточностью (сывороточный креатинин >1,5 мг/дл) для замедления прогрессирования нефро патии рекомендуются ингибиторы АПФ (уровень до казательности А). При этом препараты обоих классов считаются взаи мозаменяемыми, если у пациента развивается неперено симость к какомунибудь классу. Помимо этого, для лиц с СД и поражением почек для улучшения функции почек рекомендуется снижение упо требления белка с пищей – от 0,8 до 1,0 г/кг массы те ла в сутки на ранней стадии хронической болезни почек или до 0,8 г/кг массы тела в сутки на поздней (уровень доказательности В). На фоне использования ингибиторов АПФ, БРА II или диуретиков необходимо мониторировать сывороточный креатинин и уровень калия в крови, чтобы своевремен но диагностировать возможную острую почечную недо статочность или гиперкалиемию. Контроль уровня белка в крови рекомендуется не только для диагностики поражения почек, но и на фоне назначенного лечения – для оценки ответа на терапию и скорости прогрессирования патологии. В сложных клинических случаях (при неизвестной этиологии нефропатии, отсутствии адекватной реакции на терапию, наличии осложнений) рекомендуется кон сультироваться с врачом, имеющим должный опыт в ле чении патологии почек (уровень доказательности В). Диабетическая нефропатия развивается у 2040% па циентов с СД. Для ранней диагностики поражения почек необходимо обращать внимание прежде всего на содер жание белка в моче: постоянная микроальбуминурия сви детельствует о ранней стадии нефропатии, а также явля ется хорошо изученным маркером кардиоваскулярного ри ска. Переход микроальбуминурии в макроальбуминурию является признаком прогрессирования патологии почек и предваряет развитие терминальной стадии почечной не достаточности. В терминальной стадии почечная недоста точность, как известно, практически не поддается лече нию и требует заместительной терапии (гемодиализ, транс плантация почек). Поэтому основная задача в лечении па тологии почек – своевременно диагностировать нефропатию и замедлить или приостановить ее прогрес сирование. В многочисленных клинических исследованиях дока зана эффективность блокаторов РААС (ингибиторов АПФ и БРА II) в нефропротекции, в том числе и на фоне уже развившейся нефропатии. Кроме того, как было упомянуто в разделе «Контроль артериального давле ния», препараты этих двух классов оказывают дополни тельные эффекты по снижению кардиоваскулярного ри ска в целом (рисков инфаркта, инсульта, сердечнососу дистой смерти и т.д.) при СД и показаны для лечения АГ, www.medreview.com.ua КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ поэтому они справедливо считаются препаратами перво го ряда для лечения диабетической нефропатии. Доказа тельная база у ингибиторов АПФ и БРА II в этом отно шении несколько различна, в связи с чем в стандартах ADA оговариваются ситуации, при которых существуют досто верные показания для назначения АПФ, БРА II или пре парата любого из этих двух классов на усмотрение врача. Другие антигипертензивные препараты (блокаторы каль циевых каналов, βадреноблокаторы, диуретики) могут использоваться в дополнение к ингибиторам РААС для бо лее выраженного снижения АД (если требуется) или в ка честве альтернативных средств в случае индивидуальной непереносимости ингибиторов РААС. Кроме того, в масштабных клинических исследовани ях (UKPDS и др.) четко показано, что нормализация и стро гий контроль уровня глюкозы в крови и АД благоприятно отражаются на риске развития и прогрессирования неф ропатии. Поэтому эффективность профилактики и лече ния нефропатии непосредственно зависит от успешности комплексной терапии диабета и сопутствующей патологии. Это справедливо и для кардиоваскулярных заболеваний в целом. Литература: 1. Standards of Medical Care in Diabetes2008. Diabetes Care 2008; 31 (Suppl. 1): S12S54. 2. Summary of Revisions for the 2008 Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2008; 31 (Suppl. 1): S3S4. DOI: 10.2337/dc08S003. 3. Standards of Medical Care in Diabetes – 2007. Diabetes Care 2008; 30 (Suppl. 1): S4S41. 4. Primary Prevention of Cardiovascular Diseases in People With Diabetes Mellitus. A scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30: 162172. 5. Kastelein J.J., Akdim F., Stroes E.S. et al. Simvastatin with or with out ezetimibe in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med 2008; 358: 14311443. 6. Hughes S. ENHANCE results yield disappointment for ezetimibe. January 14, 2008 (http://www.theheart.org/article/837243.do). Автор обзора: Александра Ратманова Ключевые целевые уровни для больных СД: • Гликозилированный гемоглобин – ≤7,0% • Артериальное давление – ≤130/80 мм рт. ст.* • Холестерин ЛПНП – ≤100 мг/дл (2,6 ммоль/л)** __________________ * При наличии дополнительных рисков целевой уровень еще ниже (при поражении почек ≤125/75 мм рт. ст., при бере менности – 110129/6579 мм рт. ст.). **При наличии высокого сердечнососудистого риска – ≤70 мг/дл (1,8 ммоль/л). Medicine Review №2(02) 33
