Современные принципы лечения ОИМ

ПЕРВАЯ РОССИЙСКАЯ ШКОЛА МОЛОДЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ
ПО РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ
РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
ОСТРОГО ИНФАРКТА
МИОКАРДА С ПОДЬЕМОМ
СЕГМЕНТА ST
Д.Г. Иоселиани
25-27 марта 2015 года.
Суздаль
Курс «Основы Интервенционной Кардиоангиологии
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕПЕФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА
МИОКАРДА:
( ПО ОБШИРНОСТИ И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ)
1.ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА С
ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST;
2.ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ
ПОДЬЕМА СЕГМЕНТА ST.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕПЕФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО
ИНФАРКТА МИОКАРДА:
( ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ )
1.НЕОСЛОЖНЕННОЕ (“ГЛАДКОЕ”)
ТЕЧЕНИЕ;
2.ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.
Динамика показателей госпитальной
смертности больных ОИМ в странах
западной Европы и России
25
%
20
13,6%
15
10
5
0
1975
1981
1986
1990
1992
1994
Россия
год
2013
From Study Year (Arch Intern Med. 1995; 154:2202:2208)
Что улучшило результаты лечения ОИМ в
общей популяции?
Создание блоков интенсивной терапии и мониторного
наблюдения
Внедрение в клиническую практику дефибрилляторов и
эффективных антиаритмических препаратов
Использование в лечение больных ОИМ ß-блокаторов и АПФ
ингибиторов
Широкое использование дезагрегантов (Аспирин, Плавикс)
Стратегия наиболее раннего и полного устранения дефицита
перфузии миокарда:
• Системный или внутрикоронарный тромболизис
• Ангиопластика инфарктответственной артерии
• Операция АКШ(только если возникли постинфарктные
пороки сердца)
Постоянное совершенствование медицинского оборудования
Количество больных с ОИМ получивших
лечение, в том числе с использование высоких
технологий, в Научно-практическом центре
Интервенционной Кардиоангиологии
Общее количество
пациентов с ОИМ
11272
КАГ всего
9030
ЭВП всего
7618
5660
Летальность
3,1%
Летальность
<1 %
Летальность Летальность
<1 %
<1 %
ЭВП в первые 6
часов
Зависимость госпитальной летальности от
количества успешных ЭВП, выполненных в
первые 6 часов развития ОИМ
%
100
80
Количество
ЭВП (%)
60
40
Летальность
20
20
13
20
11
20
09
20
07
20
05
20
03
20
01
19
99
19
97
0
Летальность от ОИМ в НПЦИК за 2005-2010 гг.
6
5
4
3
2,8
3,6
2,8
3
2
1,2
1,4
1,4
2,4
2,8
1,8
1
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Цель исследования:
Сравнительная оценка госпитального течения
и прогноза больных с Q - образующим ОИМ :
a) получившими эндоваскулярную
реперфузию миокарда в остром периоде
заболевания (529);
b) не получившими ее (335)
В остальном тактика лечения этих двух групп
больных существенно не отличалась.
Причины невыполнения диагностических и
лечебных эндоваскулярных процедур:
Непереносимость препаратов, содержащих
иод;
Отказ больных от эндоваскулярных процедур;
Поступление в стационар в сроки более 6 часов
от начала заболевания;
Отсутствие дежурной ангиографической
службы (отпускной период, праздники) или
неисправность ангиографического аппарата.
Результаты лечения на госпитальном
этапе в изученных группах
Группа 1 – пациенты, получившие эндоваскулярную реперфузию миокарда
Группа 2 – пациенты, получившие консервативную медикаментозную терапию
54,5
15
11,6
9,8
7,5
4,2
2,1
1,5
Приступы
стенокардии
Рецидив ИМ
(нефатальный)
НК (I-III по Killip)
Летальность
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
В
90-95%
ИМЕЕТСЯ
СЛУЧАЕВ
ПОЛНАЯ
ST-ОИМ
ОККЛЮЗИЯ
ИНФАРКТ-ОТВЕТСТВЕННОЙ
КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ (ИОА).
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
ИЗВЕСТНО, ЧТО В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
НА
ЖИВОТНЫХ
ГИБЕЛЬ
КАРДИОМИОЦИТОВ ПРОИСХОДИТ В
ПЕРВЫЕ
20-30
МИНУТ
ПОСЛЕ
ПЕРЕВЯЗКИ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ.
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
У ЛЮДЕЙ, ПРИ ST-ОИМ
НЕКРОЗА
ВО
МИОКАРДА
ВРЕМЕНИ
ПРОЦЕСС
РАССТЯНУТ
ЗНАЧИТЕЛЬНО
ДОЛЬШЕ НЕЖЕЛИ 20-30 МИНУТ.
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
ПРИЧИНАМИ БОЛЕЕ РАСТЯНУТОГО ВО ВРЕМЕНИ
ПРОЦЕССА ГИБЕЛИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С
ST-ОИМ
ПО
СРАВНЕНИЮ
С
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫМИ ДАННЫМИ ЯВЛЯЮТСЯ:
НАЛИЧИЕ,
ПО
КРАЙНЕЙ
МЕРЕ, У ЧАСТИ
БОЛЬНЫХ
КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО
КРОВОСНАБЖЕНИЯ,
ПОЗВОЛЯЮЩЕГО
ПОДДЕРЖАТЬ
НАРУШЕННОЕ
АНТЕГРАДНОЕ
КРОВОСНАБЖЕНИЕ МИОКАРДА;
СПОСОБНОСТЬ МИОКАРДА К АНАЭРОБНОМУ
ГЛИКОЛИЗУ, БЛАГОДАРЯ КОТОРОМУ КАКОЕ-ТО
ВРЕМЯ СОХРАНЯЕТСЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ
ИШЕМИЗИРОВАННЫХ
МИОКАРДИАЛЬНЫХ
КЛЕТОК.
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
ПО ДАННЫМ YUSUF*, ПО ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ
ПРОЦЕССА НЕКРОЗА МИОКАРДА ПРИ ST-ОИМ
МОЖНО ВЫДЕЛИТЬ ТРИ ВАРИАНТА:
1. (~ 35%) ПРОЦЕСС НЕКРОЗА МИОКАРДА ДЛИТСЯ
НЕ БОЛЕЕ ЧЕТЫРЕХ ЧАСОВ.
2. (~35%)
ПРОЦЕСС
НЕКРОЗА
МИОКАРДА
ПРОДОЛЖАЕТСЯ НЕПРЕРЫВНО В ПРЕДЕЛАХ 24
- 48 ЧАСОВ.
3. (~ 30%) ПРОЦЕСС НЕКРОЗА МИОКАРДА ИМЕЕТ
ВОЛНООБРАЗНОЕ
ТЕЧЕНИЕ
И
МОЖЕТ
ПРОДОЛЖАТЬСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНО ДОЛЬШЕ, ЧЕМ
В ДВУХ ПЕРВЫХ ГРУППАХ.
*Yusyf S, Collins R,Peto R, et al. Eur Heart J 1985;
6:556-85
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
ТАКИМ ОБРАЗОМ, У КЛИНИЦИСТОВ ИМЕЕТСЯ
ОПРЕДЕЛЕННЫЙ
ПРЕДЕЛАХ
ЗАПАС
КОТОРОГО,
ВРЕМЕНИ,
ПРИ
В
УСЛОВИИ
УСПЕШНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ КРОВОТОКА В
ИОА,
МОЖНО
ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ
МИОКАРДА.
СОХРАНИТЬ
ИШЕМИЗИРОВАННОГО
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
СЕГОДНЯ, НИ У КОГО НЕ ВЫЗЫВАЕТ СОМНЕНИЯ,
ЧТО
ЧЕМ
БЫСТРЕЕ
ПОСЛЕ
НАСТУПИВШЕЙ
ОККЛЮЗИИ ИОА УДАЕТСЯ ВОССТАНОВИТЬ В
НЕЙ
КРОВОТОК,
СОХРАНЕНИЯ
ТЕМ
ВЫШЕ
ВЕРОЯТНОСТЬ
БОЛЬШЕЙ
ИШЕМИЗИРОВАННОГО МИОКАРДА.
ЧАСТИ
Зависимость между уровнем МБ-КФК и
сроком восстановления кровотока в
инфарктответственной артерии
нг/мл
1200
900
600
300
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
час
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
“ЗОЛОТЫМ” СТАНДАРТОМ ПО ВРЕМЕНИ
И
РЕАЛЬНЫМ
ДЛЯ
РЕПЕРФУЗИОННОЙ
ВЫПОЛНЕНИЯ
ПРОЦЕДУРЫ
ЯВЛЯЮТСЯ ПЕРВЫЕ 90 МИНУТ С НАЧАЛА
АНГИНОЗНОГО СТАТУСА
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
СЕГОДНЯ
У
НАС
ИМЕЮТСЯ
ТРИ
ВОЗМОЖНЫХ
ЭФФЕКТИВНЫХ
СПОСОБА
ВОССТАНОВЛЕНИЯ
КРОВОТОКА
В
ТРОМБОТИЧЕСКИ ОККЛЮЗИРОВАННОЙ ИОА:
1. ФАРМАКАКОЛОГИЧЕСКИЙ
– СИСТЕМНЫЙ
ИЛИ ВНУТРИКОРОНАРНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС.
2. РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫЙ – ПЕРВИЧНАЯ
АНГИОПЛАСТИКА
ОТВЕТСТВЕННОЙ АРТЕРИИ.
3. ХИРУРГИЧЕСКИЙ
–
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА.
ИНФАРКТПРЯМАЯ
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
СЧИТАЕТСЯ ОБЩЕПРИНЯТЫМ МНЕНИЕ, ЧТО
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ДОЛЖНА
ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ
ЛИШЬ
В
ТЕХ
РЕДКИХ
СЛУЧАЯХ, КОГДА ИМЕЕТСЯ СОЧЕТАНИЕ ST-ОИМ
С ОСТРО ВОЗНИКШИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
(ДИСФУНКЦИЯ
МЫШЦЫ,
ИЛИ
ОТРЫВ
ДЕФЕКТ
ПЕРЕГОРОДКИ
КАТАСТРОФАМИ
И
Т.Д.),
ПАПИЛЛЯРНОЙ
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ
ЛИБО
(РАЗРЫВ
С
ДРУГИМИ
КОРОНАРНОЙ
АРТЕРИИ ПРИ УРГЕНТНОЙ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ
ПРОЦЕДУРЕ).
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
ТАКЖЕ ОБЩЕПРИЗНАННЫМ СЧИТАЕТСЯ И ТО, ЧТО
ЕСЛИ В ПРЕДЕЛАХ БЛИЖАЙШИХ 1-1,5 ЧАСОВ ПОСЛЕ
НАЧАЛА
АНГИНОЗНОГО
СТАТУСА
МОЖНО
БОЛЬНОГО ДОСТАВИТЬ В РЕНТГЕНОПЕРАЦИОННУЮ,
ТО ПЕРВИЧНОЕ
ЧРЕСКОЖНОЕ КОРОНАРНОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО, Т.Е. АНГИОПЛАСТИКА, ЯВЛЯЕТСЯ
МЕТОДОМ ВЫБОРА.
С
ЭТИМ, ПО ВСЕЙ ВЕРОЯТНОСТИ, МОЖНО
СОГЛАСИТЬСЯ, НО КАК ОБСТОИТ ДЕЛО НА САМОМ
ДЕЛЕ В МЕГАПОЛИСАХ СО СВОИМ “СУМАСШЕДШИМ”
ТРАФИКОМ, В ЧАСТНОСТИ В МОСКВЕ?
ПОПАДАЕТ ЛИ БОЛЬШИНСТВО БОЛЬНЫХ С ST-ОИМ
В РЕНТГЕНОПЕРАЦИОННЫЕ В ЭТОМ ПРОМЕЖУТКЕ
ВРЕМЕНИ?
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
По данным Национального регистра США лишь
4.2% больных с ОИМ получают чрескожную
эндоваскулярную процедуру в пределах первых
90
минут
от
начала
ангинозного
статуса
(Nallamothu BK,Bates ER, Herrin J, et all. Times to
treatment in transfer patients
undergoing primary
percutaneous coronary intervention in USA: National
Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis.
Circulation 2005; 111:761-7).
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
Средние
показатели
времени,
прошедшего
от
начала ангинозного приступа до поступления
больного с ОИМ в стационар (по данным ин-т им.
Склифосовского, б-цы им. Боткина, НПЦИК, ГКБ
№№ 7, 12, 15, 20, 36, 57, 64, 68)
306 ± 46 минут
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
Средние
показатели
времени
между
госпитализацией больного ОИМ в стационар
и направлением его в отделение рентгенэндоваскулярной хирургии
(по данным ин-т им. Склифосовского, б-цы им.
Боткина, НПЦИК, ГКБ №№ 7, 12, 15, 20, 36, 57,
64, 68)
42 ± 13 минуты
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
Время прошедшее от начала ангинозного приступа
до выполнения системной тромболитической
терапии составило в среднем
114,8 ± 25,8 минут
Возможные пути дальнейшего улучшения
результатов лечения Q-ОИМ
Борьба с реперфузионным повреждением
миокарда в области критической ишемии применение цитопротекторов (неотон, мексикор)
Сокращение времени от возникновения
ангинозного статуса до восстановления
кровотока в ИОА - ТЛ на до госпитальном этапе +
ЭВП
Кардиоцитопротекторы в предупреждении
реперфузионного повреждения миокарда
при ОИМ
I группа – внутрикоронарное введение
неотона (n=45)
II группа – внутрикоронарное введение
мексикора (n=49)
III группа – без внутрикоронарного
введения кардиоцитопротекторов (n=54)
Методы исследования
Всем пациентам в течение 90 мин. от поступления в
клинику выполняли успешную ангиопластику инфарктответственной артерии
Непосредственно после достижения антеградного
кровотока в ИОА вводили внутрикоронарно 2г.
Фосфокреатина или 200 мг мексикора, разведённого в
100мл физ. р-ра. с объёмной скоростью 1,4 мл/сек
Анализ крови на маркеры повреждения
кардиомиоцитов (Тропонин I, миоглобин) исходно,
через 12 и 24 часа
Динамическое наблюдение за клиническим состоянием
пациента и функцией левого желудочка;
Контрольная вентрикулография на 10-е сутки;
Оценка клинико-ангиографических средне-отдаленных
результатов.
Динамика показателей абсолютной
концентрации в крови Тропонина I в
изученных группах
Нг/мл
700
600
p<0,05
500
Неотон
400
Контроль
300
Мексикор
200
100
0
Исх .
12 ч
24 ч
Динамика изменений фракции выброса ЛЖ
исходно, на 10-е сутки и средне-отдаленном
периоде
(%)
p<0,05
60
p<0,05
40
20
0
44,8
53,1
51,9
1-ая группа
48,15
52,3
38,4
2-ая группа
45,4
41,2
42,6
3-я группа
p>0,05
1-е сутки
10-е сутки
Отд. пер.
Толерантность к физической нагрузке в
отдаленном периоде после внутрикоронарной
кардиоцитопротективной терапии
1-ая группа
2-ая группа
116,1*
109,8*
3-я группа
94,6*
Различия в исследуемых группах достоверны p<0,05
Выводы:
У больных ОИМ после успешной сочетанной
процедуры реперфузии миокарда и
внутрикоронарной терапии
метаболическими цитопротекторами,
отмечали достоверно более низкий уровень
маркеров повреждения миокарда (тропонина
I) чем у больных контрольной группы;
У больных этой же группы отмечали
достоверно боле высокий прирост ФВ ЛЖ и
лучшую сегментарную сократимость как в
ближайшем, так и в отдаленном периоде по
сравнению с контрольной группой;
Заключение:
Раннее внутрикоронарное введение неотона
и мексикора благотворно влияет на
клиническое течение и функцию миокарда в
ближайшем и отдаленном периоде, по всей
вероятности, за счёт кардиопротективных
свойств неотона и мексикора,
предотвращающих гибель части
ишемизированного миокарда.
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
ИССЛЕДОВАНИЯ ПОСЛЕДНИХ ЛЕТ ПОКАЗАЛИ,
ЧТО ПРИМЕРНО У 89.4-96% БОЛЬНЫХ ОИМ С
ПОДЪЕМОМ
СЕГМЕНТА
ST
ВЫПОЛНЕНИЕ
ВОЗМОЖНО
СИСТЕМНОЙ
ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ.
(Сharpentier S, Sagnes-Raffy C, Cournot M et all. Arch
Cardiovasc Dis 2009;5:387-96. Juilard JM, Golmard
JL,Ducrocq G et all. Arch Cariovasc Dis 2009;4:25967).
Сочетание догоспитального тромболизиса и
ЭВЛ: новый взгляд на «старую» проблему
Возможность достижения максимально
ранней реперфузии;
Восстановление кровотока в ИОА в случае
неэффективности ТЛТ;
Устранение остаточного стеноза и
обеспечение адекватного кровотока по ИКА, а
так же восстановление нарушенного
кровотока в других коронарных артериях.
Догоспитальный этап:
(в компетенции бригад скорой помощи)
Точный диагноз острого инфаркта миокарда;
Полноценная анальгезия болевого синдрома и другая
симптоматическая терапия;
Выполнение системного тромболизиса (при отсутствии
противопоказаний);
Доставка пациента в стационар, обладающего
возможностями выполнения экстренной
эндоваскулярной диагностики и лечения коронарной
патологии.
Противопоказания к догоспитальному
системному тромболизису у больных
трансмуральным ОИМ
Активное кровотечение
Инсульт или тяжелая травма головного мозга (в
анамнезе)
Хирургическая операция или тяжелая травма ближайшие
3 месяца
Медикаментозно не контролируемая артериальная
гипертония
Длительные (>10 минут) реанимационные мероприятия
Выраженные нарушения свертывающейся системы
крови
Лечение Варфарином в течении длительного времени
Лечение гликопротеином IIB/IIIA в течении последней
недели
Беременность
Зависимость между эффективностью
догоспитального системного тромболизиса и
временем прошедшим от начала заболевания
до выполнения процедуры
100
80
60
40
20
0
< 1 часа
1 - 3 часа
3 - 6 часов
> 6 часов
Эффективность системной тромболитической
терапии в зависимости от использованной
дозы препарата
%
80
60
40
74,3
55,2
20
Актилизе
0
100 mg
50 mg
Функциональная состояние левого
желудочка у больных ОИМ в зависимости от
эффективности процедуры тромболизиса
Успешная процедура
(антеградный кровоток в
ИОА TIMI 2-3)
Безуспешная процедура
(антеградный кровоток
отсутствует)
ФВ ЛЖ 56.2+12.4%
ФВ ЛЖ 49.3+10.6%
Госпитальный период после
успешного внутрикоронарного
тромболизиса у больных ОИМ
Гладкое течение заболевания
76,7 %
Постинфарктная стенокардия
16,3 %
Рецидив ОИМ
12,2 %
Реокклюзия сосуда после внутри-коронарного
тромболизиса
22-24 %
* Реканализация инфарктответственной артерии после
системного тромболизиса ~ 80%
* Чем раньше выполнен тромболизис тем выше
вероятность реканализации (в первые 2 часа ~ 95%)
По клинико-электрокардиографическим
данным успех тромболитической терапии
составил 74%;
По данным селективной коронарографии
из 564 больных антеградный кровоток в
ИОА был восстановлен у 395 (70%);
Осложнения наблюдались у 3.8 %
больных (фибрилляция желудочков, из
них успешная реанимация-2.59%).
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
Основные положения заложенные в
тактику лечения больных острым инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST в
мегаполисах с тяжелым трафиком на улицах:
Всем больным с острым инфарктом миокарда и подъемом
сегмента ST (ОИМ-ST) (за исключением тех, у кого имеются
противопоказания к выполнению этой процедуры или которые
находятся в “шаговой” доступности от больницы с 24-часовой
ангиографией)
выполнять
догоспитальный
системный
тромболизис.
Доставка пациентов, в первую очередь в те стационары,
которые имеют возможность выполнения ургентной или
плановой коронарографии и других эндоваскулярных процедур.
Выполнение всем пациентам с ОИМ с подъемом сегмента ST,
доставленным в стационар в первые шесть часов от начала
заболевания, селективной коронарографии и лечебных
эндоваскулярных процедур (при показаниях).
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
По принятой в НПЦИК тактике ангиопластика
непосредственно после успешного
тромболизиса выполняется во всех случаях, за
исключением:
Резидуальный стеноз инфаркт - ответственной артерии не
превышает 50%;
Имеется множественное поражение коронарных артерий с
показанием к хирургическому лечению;
Ангиографическая картина массивного не
окклюзирующего тромбоза инфаркт - ответственной артерии
(в случаях, когда дежурная бригада не готова провести
тромбэкстракцию);
Поступления больного в более поздние, нежели 6 часов,
сроки от начала заболевания (при отсутствии ангинозных
болей).
Осложнения в период процедуры и в ближайшем после
процедуры периоде у больных ОИМ после сочетания
тромболизиса и ангиопластики/стентирования
Гематома в месте пункции:
3,1%
Не требующая гемотрансфузии
2,7%
Требующая гемотрансфузии
0,4%
Нарушение ритма
3,1%
Фибрилляция желудочков
0,8%
Нарушение АВ проводимости 2-3
2,3%
Острое нарушение мозгового
кровообращения
1,1%
Всего:
7,3 %
Летальных исходов не было
Суммарный уровень кардиоспецифических ферментов в
крови у больных ОИМ после сочетанных процедур
тромболитической терапии и
ангиопластики/стентирования n=564
КФК
ЛДГ
АСТ
3000
2500
2643
2000
Ед/л
1500
1934
1766
1768
1585
1000
1393
500
0
226
Эффективный
тромболизис и
ЭВП
265
Неэффективный
тромболизис и
ЭВП
299
Неэффективный
тромболизис без
ЭВП
Клиническое течение на госпитальном этапе
больных ОИМ после сочетанных процедур
тромболизиса и ангиопластики/стентирования
%
14
Стенокардия
НК
Летальность
12
10
8
6
4
2
0
6,4 2,9 1,5
7,8 5,5 2
Эффективный
тромболизис и ЭВП
Неэффективный
тромболизис и ЭВП
13 11
8
Неэффективный
тромболизис без ЭВП
Функция левого желудочка у больных ОИМ
после сочетанных процедур тромболизиса
и ангиопластики/стентирования n=564
Левая ВГ
ЭХО-КГ
60
50
56,5
54,5
51,8
52
40
48,8
45,4
30
20
10
0
Эффективный
тромболизис и ЭВП
Неэффективный
тромболизис и ЭВП
Неэффективный
тромболизис без ЭВП
Выживаемость на госпитальном этапе больных
ОИМ после сочетанных процедур тромболизиса
и ангиопластики/стентирования
Выживаемость
Летальность
от ОИМ
2,3%
96,90%
3,10%
0,8%
Экстракардиальная
летальность
Общая летальность
Судьба больных ОИМ в отдаленные сроки после
сочетанных процедур тромболизиса и
ангиопластики/стентирования (n=212)
%
Клиника стенокардии
НК
Летальность
Повторный ОИМ
60
58,4
40
20
0,5 0,5
0
17,6
18,2
16,1
1,1
Эффективный
тромболизис и ЭВП
2,9
1,8 0,6
4,4
1
Неэффективный
тромболизис и ЭВП
Неэффективный
тромболизис без ЭВП
Фракция выброса левого желудочка у больных ОИМ в
отдаленные сроки после сочетанных процедур
тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212)
Госпитальный этап
%
80
Контроль через 6 мес.
+ 6,1%
+ 5,2%
60
- 4,6%
56,5 62,6
40
58
51,8
48,8
44,2
20
0
Эффективный
тромболизис и
ЭВП
Неэффективный Неэффективный
тромболизис и тромболизис без
ЭВП
ЭВП
Результаты велоэргометрии у больных ОИМ в
отдаленные сроки после сочетанных процедур
тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212)
сомнительный
положительный
отрицательный
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Эффективный
тромболизис и ЭВП
Неэффективный
тромболизис и ЭВП
Неэффективный
тромболизис без ЭВП
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
Выводы:
У больных ОИМ после успешной сочетанной
процедуры реперфузии миокарда, отмечали
достоверно более низкий уровень маркеров
повреждения миокарда (тропонина I) чем у
больных контрольной группы;
У больных этой же группы отмечали
достоверно боле высокий прирост ФВ ЛЖ и
лучшую сегментарную сократимость как в
ближайшем, так и в отдаленном периоде по
сравнению с контрольной группой;
КОГДА И КОМУ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ST-ОИМ?
3. В большинстве случаев догоспитальный системный
тромболизис следует рассматривать как первый шаг к
более полноценной реперфузионной терапии у
больных ОИМ, т.е. как “мост” к чрескожным
эндоваскулярным процедурам.
4.
Догоспитальный
системный
тромболизис
и
чрескожные эндоваскулярные процедуры, следует
рассматривать не как альтернативные,
а как
взаимодополняющие
методы
лечения
острого
инфаркта
миокарда.
Это
обусловлено
тем
обстоятельством, что после успешного системного
тромболизиса в значительной части случаев остается
стенозирующее поражение инфарктответственной
артерии, в отношение которой, на разных этапах
лечения следует использовать ангиопластику.
ТАКТИКА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОИМ С ПОДЪЕМОМ
СЕГМЕНТА ST ОИМ (первые 6 часов от начала заболевания)
заболевания)
Догоспитальный
системный
тромболизис + в/в Мексикор (во
всех случаях, за исключением
наличия противопоказаний к
тромболизису или возможности
доставки больного в течении
получаса в ЛПУ с наличием
NON - STOP ангиографии).
При противопоказании к
системному тромболизису
или возможности доставки
больного
в
течение
получаса в ЛПУ с NONSTOP
ангиографии
симптоматическое лечение
на догоспитальном этапе.
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В СТАЦИОНАР С NON-STOP
АНГИОГРАФИЕЙ (УРГЕНТНАЯ КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ И
АНГИОПЛАСТИКА)
Ургентная
коронароангиография
(при
отсутствии
противопоказаний), и ангиопластика инфарктответственной
артерии (ИОА) и по возможности, других коронарных артерий
при окклюзии или стенозирующем поражении их более 70%
(При наличии массивного тромба в ИОА дополнительно перед
ангиопластикой
выполнение
тромбэкстракции).
При
стенозирующем поражении ИОА<70% или массивном ее
тромбозе и невозможности выполнения тромбэкстракции,
воздержание от ургентной лечебной рентгенэндоваскулярной
процедуры, с решением этого вопроса после полного
клинического обследования (наличие стенокардии, данные
суточного мониторирования ЭКГ и велоэргометрии).
При
невозможности
выполнения догоспитального
системного тромболизиса и
доставки больного в ЛПУ с
NON-STOP
ангиографией
симптоматическая терапия
на догоспитальном этапе.
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В
ЛПУ С БИТ
При поступлении в стационар в
первые 4-6 часов от начала
заболевания - системный
тромболизис; консервативная
терапия. При возобновлении
приступов стенокардии - перевод
в стационар с
рентгеэдовасулярной службой.
При неосложненном течении –
клиническое обследование и в
зависимости от полученных
данных либо консервативная
терапия, либо плановая
коронароангиография
За время пребывания больных с острым инфарктом
миокарда в отделениях острого инфаркта миокарда
им в обязательном порядке до выписки следует
выполнять суточное мониторирование ЭКГ, и при
отсутствии противопоказаний, пробу с физической
нагрузкой для определения их ближайшего прогноза.
Всем больным с осложненным течением ОИМ в
случае отсутствия стабилизации при
медикаментозном лечении следует выполнять
селективную коронарографию и , при показаниях,
реваскуляризацию миокарда. Те стационары,
которые в настоящее время не могут осуществить
названные диагностические и лечебные процедуры
должны переводить больных в те ЛПУ, которые
имеют такую возможность.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ НА КРУГЛОМ СТОЛЕ
1. Нужно ли проводить долгоспитальный системный тромболизис,
если больница с non-stop ангиографией в шаговой доступности?
2. В пределах какого времени после начала ангинозного приступа вы
считаете целесообразным выполнять догоспитальный системный
тромболизис – в пределах первых 2-3 часов или можно и позже?
3. В каких случаях вы будете выполнять тромбэкстракцию?
4. Какие для вас наиболее важные критерии в пользу
тромбэкстракции?
5. Нужно ли выполнять стентирование при stent-like эффекте после
баллонной ангиопластики или тромбэкстракции?
6. Если больной с острым инфарктом миокарда поступил в стационар
позже 6 шасов от начала заболевания, в каких случаях вы бы
выполнили селективную коронарографию?
7. Что вы предпочитаете для стентирования при остром инфаркте
миокарда – голометалический или стент с лекарственным
покрытием или биодеградируемый стент и почему?
Спасибо за внимание!