0601.pps

«Эндоваскулярное
лечение острого
инфаркта миокарда
Д.Г. ИОСЕЛИАНИ
__________________________________________
ГЛАВНЫЙ КАРДИОЛОГО ДЕПАРТАМЕНТА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Динамика показателей госпитальной
смертности больных ОИМ в странах
западной Европы и России
25
%
13,6%
20
15
10
5
0
1975
1981
1986
1990
1992
1994
Россия
2007 2008
From Study Year (Arch Intern Med. 1995; 154:2202:2208)
год
Ежегодно в России ~ 80 000
жителей умирает от острого
инфаркта миокарда
Что улучшило результаты лечения ОИМ в
общей популяции?







Создание блоков интенсивной терапии и мониторного наблюдения
Внедрение в клиническую практику дефибрилляторов и эффективных
антиаритмических препаратов
Использование в лечение больных ОИМ ß-блокаторов и АПФ ингибиторов
Широкое использование дезагрегантов (Аспирин, Плавикс)
Медикаментозные и немедикаментозные (внутриаортальная
контрпульсация) методы лечения острой сердечной недостаточности;
Стратегия наиболее раннего и полного устранения дефицита перфузии
миокарда:
•
Системный или внутрикоронарный тромболизис;
•
Ангиопластика инфарктответственной артерии;
•
Операция АКШ;
Постоянное совершенствование медицинского оборудования.
* - В России реперфузионную терапию получают не более 5 % больных ОИМ,
между тем в первые 5 – 6 часов заболевания в этом методе лечения
нуждаются не менее 75% пациентов с ОИМ
Количество больных с ОИМ получивших
лечение, в том числе с использование высоких
технологий, в Научно-практическом центре
Интервенционной Кардиоангиологии
Общее количество
пациентов с ОИМ
8512
КАГ всего
6371
ЭВП всего
ЭВП в первые 6
часов
4233
3137
Летальность
3,1%
Летальность
<1 %
Летальность Летальность
<1 %
<1 %
Зависимость госпитальной летальности от
количества успешных ЭВП, выполненных в
первые 6 часов развития ОИМ
%
100
80
Количество
Э В П
(% )
60
40
20
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
0
Летальность
Летальность от ОИМ в НПЦИК за 2005-2009 гг.
3
2,8
2,8
1,7
1,2
2005
2006
2007
2008
2009
За 6 месяцев
Цель исследования:
Сравнительная оценка госпитального течения
и прогноза больных с Q - образующим ОИМ :
a) получившими эндоваскулярную
реперфузию миокарда в остром периоде
заболевания (529);
b) не получившими ее (335)
В остальном тактика лечения этих двух групп
больных существенно не отличалась.
ПОКАЗАТЕЛЬ
Возраст, годы
Мужской пол
Артериальная гипертензия
Курение
Сахарный диабет
Гиперхолестеринемия
ИМ в анамнезе
Стенокардия в анамнезе
Дебют ИБС
Системная ТЛТ
ФВ ЛЖ, %
Острая аневризма сердца
Кардиогенный шок
Время,прошедшее от начала
заб-ия до начала терапии
до 24 часов:
< 6 часов
6-24 часа
более 24 часов
1ГРУППА
эндоваскулярное
лечение
(n=529)
2ГРУППА
медикаментозное
лечение
(n=335)
54,6±9,2
456(86,2%)
346(65,4%)
328(62%)
60(11,3%)
342(64,7%)
78(14,7%)
163(30,9%)
288 (54,4%)
100(18,9%)
52,6±12,2
86(16,2 %)
3(0,6%)
56,1±10,3
273(81,5%)
239(71,3%)
186(55,5%)
40(11,7%)
201(60,0%)
65(19,4%)
94(28,1%)
176 (52,5 %)
41(12,2%)
49±12,9
67(20,0 %)
10(3,0%)
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
372(70,3%)
209(39,5%)
163(30,8%)
157(29,7%)
245(73,1%)
125(37,3%)
120(35,8%)
90(26,9%)
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Р
Причины невыполнения диагностических и
лечебных эндоваскулярных процедур:
• Непереносимость препаратов, содержащих
иод;
• Отказ больных от эндоваскулярных процедур;
• Поступление в стационар в сроки более 6
часов от начала заболевания;
• Отсутствие дежурной ангиографической
службы (отпускной период, праздники) или
неисправность ангиографического аппарата.
Госпитальные результаты лечения в
изученных группах
Группа 1 – пациенты, получившие эндоваскулярную реперфузию миокарда
Группа 2 – пациенты, получившие консервативную медикаментозную терапию
54,5
15
11,6
9,8
7,5
4,2
2,1
1,5
Приступы
стенокардии
Рецидив ИМ
( нефатальный)
НК ( I -I I I по
Killip)
Летальность
Зависимость между уровнем МБ-КФК и
сроком восстановления кровотока в
инфарктответственной артерии
нг/мл
1200
900
600
300
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
час
Эндогенные факторы, способствующие
сохранению жизнеспособности
ишемизированной мышцы сердца при
остром инфаркте миокарда
 анаэробный гликолиз;
 коллатеральное кровоснабжение
инфарцированного участка из других
коронарных артерий.
Что улучшило результаты лечения ОИМ в
общей популяции?







Создание блоков интенсивной терапии и мониторного наблюдения
Внедрение в клиническую практику дефибрилляторов и эффективных
антиаритмических препаратов
Использование в лечение больных ОИМ ß-блокаторов и АПФ ингибиторов
Широкое использование дезагрегантов (Аспирин, Плавикс)
Медикаментозные и немедикаментозные (внутриаортальная
контрпульсация) методы лечения острой сердечной недостаточности;
Стратегия наиболее раннего и полного устранения дефицита перфузии
миокарда:
•
Системный или внутрикоронарный тромболизис;
•
Ангиопластика инфарктответственной артерии;
•
Операция АКШ;
Постоянное совершенствование медицинского оборудования.
* - В России реперфузионную терапию получают не более 5 % больных ОИМ,
между тем в первые 5 – 6 часов заболевания в этом методе лечения
нуждаются не менее 75% пациентов с ОИМ
Процент больных ОИМ, получивших
реперфузионную терапию в России и в
странах Западной Европы в 2007 году
65-82%
5–6%
Россия
Западная Европа
Возможные пути дальнейшего улучшения
результатов лечения Q-ОИМ
 Сокращение времени от начала
ангинозного статуса до восстановления
кровотока в ИОА - догоспитальный
ТЛ+ЭВП
 Борьба с реперфузионным повреждением
миокарда в области критической ишемии применение цитопротекторов (неотон,
мексикор)
Сочетание догоспитального тромболизиса и
ЭВЛ: новый взгляд на «старую» проблему

Возможность достижения максимально
ранней реперфузии;

Восстановление кровотока в ИОА в случае
неэффективности ТЛТ;

Устранение остаточного стеноза и
обеспечение адекватного кровотока по ИКА, а
так же восстановление нарушенного
кровотока в других коронарных артериях.
Одна из главных задач
лечения больных с ОИМ на
догоспитальном этапе Переход от симптоматической
направленности помощи
больным к патогенетической
Догоспитальный этап:
(в компетенции бригад скорой помощи)
 Точный диагноз острого инфаркта миокарда;
 Полноценная анальгезия болевого синдрома и другая
симптоматическая терапия;
 Выполнение системной тромболитической терапии
(при отсутствии противопоказаний);
 Доставка пациента в стационар, обладающего
возможностями выполнения ургентной
эндоваскулярной диагностики и лечения коронарной
патологии. (на период апробации разработанной
тактики таких лечебным учреждением был НПЦ
интервенционной кардиоангиологии).
Противопоказания к догоспитальному
системному тромболизису у больных
трансмуральным ОИМ
 Активное кровотечение
 Инсульт или тяжелая травма головного мозга (в анамнезе)
 Хирургическая операция или тяжелая травма ближайшие 3
месяца
 Медикаментозно не контролируемая артериальная
гипертония
 Длительные (>10 минут) реанимационные мероприятия
 Выраженные нарушения свертывающейся системы крови
 Лечение Варфарином в течении длительного времени
 Лечение гликопротеином IIB/IIIA в течении последней недели
 Беременность
Стационарный этап:
(в компетенции врачей НПЦ
интервенционной кардиоангиологии)
1.
2.
3.
Подтверждение диагноза ОИМ;
Необходимая клинико-лабораторная диагностика;
Выполнение ургентной коронароангиографии и
левой вентрикулографии: *
A.
Инфарктноответственная артерия функционирует:


B.
стеноз сосуда > 75% - выполнение транслюминальной
баллоной ангиопластики с последующим стентированием или
без него;
Стеноз сосуда < 75% - процедура ангиопластики в остром
периоде необязательна, остается на усмотрение
оперирующего врача.
Инфарктответственная артерия окклюзирована, несмотря
на тромболизис – реканализация и транслюминальная
баллонная ангиопластика с последующим стентированием
или без него.
* - Имеются ввиду пациенты с ОИМ не более чем 6 часов давности
Медикаментозная терапия
 Внутривенная капельная инфузия нитроглицерина (во всех случаях,
за исключением гипотонии < 95 мм рт. ст., брадикардии < 50 уд/мин
и тахикардии > 100 уд/мин)
 Препараты, блокирующие -адренергические рецепторы - при
продолжающихся приступах стенокардии; при сопутствующей
артериальной гипертонии; при выраженных нарушениях ритма,
возможно, ишемического генеза; с целью предупреждения
ремоделирования сердца у больных с крупноочаговым инфарктом
миокарда (с осторожностью, чтобы не усугубить левожелудочковую
недостаточность).
Медикаментозная терапия
 Антагонисты кальция при склонности пациента к
спастическим реакциям; при артериальной гипертонии;
продолжающихся приступах стенокардии.
 АПФ ингибиторы - с целью профилактики сердечной
недостаточности
и
ремоделирования
сердца;
при
артериальной гипертонии.
 Аспирин - всем пациентам, за исключением тех, у которых
имеются чёткие противопоказания.
 Тиклид - всем пациентам, за исключением тех, у которых
имеются чёткие противопоказания.
 Гепарин - после интервенционных процедур.
 Симптоматическая терапия.

За время пребывания больных с острым инфарктом
миокарда в отделениях острого инфаркта миокарда им в
обязательном порядке до выписки следует выполнять
суточное мониторирование ЭКГ, и при отсутствии
противопоказаний, пробу с физической нагрузкой для
определения их ближайшего прогноза.

Всем больным с осложненным течением ОИМ, которым не
была выполнена селективная коронароангиография в
связи с поступлением в стационар более чем через 6 часов
после начала заболевания, в случае отсутствия
стабилизации при медикаментозном лечении следует
выполнять селективную коронарографию и , при
показаниях, реваскуляризацию миокарда. Те стационары,
которые в настоящее время не могут осуществить
названные диагностические и лечебные процедуры
должны переводить больных в те ЛПУ, которые имеют
такую возможность.
Велоэргометрия
• При отсутствии данных за • При эпизодах транзиторной
транзиторные эпизоды гигипоксии миокарда по данпоксии миокарда и отрицаным суточного мониториротельных велоэргометричесвания ЭКГ и положиких проб (или на высокой
тельной
велоэргометрии
толерантности к нагрузке)
(средний или низкий порог
 перевод
в
толерантности)
реабилитационное
 плановая
селективная
отделение или санаторий
коронарография и левая
 наблюдение кардиолога по
вентрикулография
месту жительства
 при
возобновлении
приступов стенокардии или
их
эквивалентов
- ТЛАП Операция Медикаселективная коронарограАКШ ментозная
фия
и
левая
терапия
вентрикулография
На 10-12 сутки перевод больного в
реабилитационное отделение или
кардиологический стационар.
После стационара или санатория –
реабилитационнные мероприятия в
поликлинике по месту жительства или
в окружных кардиологических
центрах.
Динамика количества догоспитального
тромболизиса в Москве с 2005 по настоящее
время
700
600
500
440
598
653
(За 6 месяцев)
538
324
400
300
200
100
0
2005
2006
2007
2008
2009
• С 2005 года по настоящее время выполнено 2578 процедур
догоспитального тромболизиса;
• Летальность на догоспитальном этапе составила 2.2 %;
 По клинико-электрокардиографическим
данным успех тромболитической терапии
составил 74%;
 По данным селективной коронарографии
из 564 больных антеградный кровоток в
ИОА был восстановлен у 395 (70%);
 Осложнения наблюдались у 3.8 %
больных (фибрилляция желудочков, из
них успешная реанимация-2.59%).
Зависимость между эффективностью
догоспитального системного тромболизиса и
временем прошедшим от начала заболевания
до выполнения процедуры
100
80
60
40
20
0
< 1 часа
1 - 3 часа
3 - 6 часов
> 6 часов
Эффективность системной тромболитической
терапии в зависимости от использованной
дозы препарата
%
80
60
40
74,3
55,2
20
Актилизе
0
100 mg
50 mg
Осложнения после тромболитической
терапии у больных ОИМ (n=564)
Алергические реакции
1,5 %
В месте пункции сосудов
2,3 %
Желудочно-кишечные кровотечения
1,2 %
Макрогематурия
2,4 %
Геморрагический инсульт
0,8 %
Острая почечная недостаточность
0,7 %
Фибрилляция желудочков
2,4 %
Всего:
8%
Динамика количества ургентных диагностических
и лечебных эндоваскулярных процедур у
больных после догоспитального тромболизиса в
НПЦ ИК с 2005 по настоящее время
160
146
140
120
128
100
105
80
60
115
(За 6 месяцев)
70
40
20
0
2005
2006
2007
2008
2009
Экстренные эндоваскулярные диагностические и
лечебные процедуры у больных после
догоспитального системного тромболизиса
 Ургентная селективная коронарография и левая вентрикулография 564 больных.
 У 481 больного были выполнены ургентные эндоваскулярные лечебные
процедуры:
– У 144 (30%) была выполнена реканализация ИОА, у оставшихся
больных она была проходима.
– Транслюминальная баллонная ангиопластика ИОА - 173 (36%)
 Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование ИОА –
391 (64%).
 Хороший ангиографический результат после ТЛАП - 96,7%, после
стентирования - 100%.
 У оставшихся 83 больных эндоваскулярная реваскуляризация
выполнялась в более поздние сроки в плановом порядке.
Осложнения в период процедуры и в ближайшем после
процедуры периоде у больных ОИМ после сочетания
тромболизиса и ангиопластики/стентирования
Гематома в месте пункции:
3,1%
Не требующая гемотрансфузии
2,7%
Требующая гемотрансфузии
0,4%
Нарушение ритма
3,1%
Фибрилляция желудочков
0,8%
Нарушение АВ проводимости 2-3
2,3%
Острое нарушение мозгового
кровообращения
1,1%
Всего:
7,3 %
Летальных исходов не было
Кардиоцитопротекторы в предупреждении
реперфузионного повреждения миокарда
при ОИМ
 I группа – внутрикоронарное введение
неотона (n=45)
 II группа – внутрикоронарное введение
мексикора (n=49)
 III группа – без внутрикоронарного
введения кардиоцитопротекторов (n=54)
Методы исследования

Всем пациентам в течение 90 мин. от поступления в
клинику выполняли успешную ангиопластику инфарктответственной артерии

Непосредственно после достижения антеградного
кровотока в ИОА вводили внутрикоронарно 2г.
Фосфокреатина или 200 мг мексикора, разведённого в
100мл физ. р-ра. с объёмной скоростью 1,4 мл/сек

Анализ крови на маркеры повреждения
кардиомиоцитов (Тропонин I, миоглобин) исходно,
через 12 и 24 часа

Динамическое наблюдение за клиническим состоянием
пациента и функцией левого желудочка;

Контрольная вентрикулография на 10-е сутки;

Оценка клинико-ангиографических средне-отдаленных
результатов.
Динамика показателей абсолютной
концентрации в крови Тропонина I в
изученных группах
700Нг/мл
600
p<0,05
500
Неотон
400
Контроль
300
Мексикор
200
100
0
Исх .
12 ч
24 ч
Динамика изменений фракции выброса ЛЖ
исходно, на 10-е сутки и средне-отдаленном
периоде
(%)
60
p<0,05
40
20
0
p<0,05
53,1
51,9
48,15
52,3
38,4
1-ая группа
2-ая группа
44,8
p>0,05
1-е сутки
45,4
41,2
42,6
3-я группа
10-е сутки
Отд. пер.
Толерантность к физической нагрузке в
отдаленном периоде после внутрикоронарной
кардиоцитопротективной терапии
1-ая группа
2-ая группа
116,1*
109,8*
3-я группа
94,6*
Различия в исследуемых группах достоверны p<0,05
Выводы:
 У больных ОИМ после успешной сочетанной
процедуры реперфузии миокарда и
внутрикоронарной терапии
метаболическими цитопротекторами,
отмечали достоверно более низкий уровень
маркеров повреждения миокарда (тропонина
I) чем у больных контрольной группы;
 У больных этой же группы отмечали
достоверно боле высокий прирост ФВ ЛЖ и
лучшую сегментарную сократимость как в
ближайшем, так и в отдаленном периоде по
сравнению с контрольной группой;
Заключение:
 Раннее внутрикоронарное введение неотона
и мексикора благотворно влияет на
клиническое течение и функцию миокарда в
ближайшем и отдаленном периоде, по всей
вероятности, за счёт кардиопротективных
свойств неотона и мексикора,
предотвращающих гибель части
ишемизированного миокарда.
Выживаемость на госпитальном этапе больных
ОИМ после сочетанных процедур тромболизиса
и ангиопластики/стентирования
Выживаемость
Летальность
от ОИМ
2,3%
96,90%
3,10%
0,8%
Экстракардиальная
летальность
Общая летальность
Суммарный уровень кардиоспецифических ферментов в
крови у больных ОИМ после сочетанных процедур
тромболитической терапии и
ангиопластики/стентирования n=564
КФК
ЛДГ
АСТ
3000
2500
2643
2000
Ед/л
1500
1934
1766
1768
1000
1585
1393
500
0
226
Эффективный
тромболизис и
ЭВП
265
299
Неэффективный Неэффективный
тромболизис и тромболизис без
ЭВП
ЭВП
Клиническое течение на госпитальном этапе
больных ОИМ после сочетанных процедур
тромболизиса и ангиопластики/стентирования
%
14
Стенокардия
НК
Летальность
12
10
8
6
4
2
0
6,4 2,9 1,5
7,8 5,5 2
Эффективный
тромболизис и ЭВП
Неэффективный
тромболизис и ЭВП
13 11
8
Неэффективный
тромболизис без ЭВП
Функция левого желудочка у больных ОИМ
после сочетанных процедур тромболизиса и
ангиопластики/стентирования n=564
Левая ВГ
ЭХО-КГ
60
50
56,5
54,5
51,8
40
52
48,8
45,4
30
20
10
0
Эффективный
тромболизис и ЭВП
Неэффективный
тромболизис и ЭВП
Неэффективный
тромболизис без ЭВП
Судьба больных ОИМ в отдаленные сроки
после сочетанных процедур тромболизиса и
ангиопластики/стентирования (n=212)
%
Клиника стенокардии
НК
Летальность
Повторный ОИМ
60
58,4
40
20
0,5 0,5 1,1
0
17,6
18,2
16,1
Эффективный
тромболизис и ЭВП
2,9
1,8 0,6
4,4
1
Неэффективный
тромболизис и ЭВП
Неэффективный
тромболизис без ЭВП
Фракция выброса левого желудочка у больных ОИМ в
отдаленные сроки после сочетанных процедур
тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212)
Госпитальный этап
%
Контроль через 6 мес.
80
+ 6,1%
+ 5,2%
60
- 4,6%
56,5 62,6
40
58
51,8
48,8
44,2
20
0
Эффективный Неэффективный Неэффективный
тромболизис и тромболизис и
тромболизис
ЭВП
ЭВП
без ЭВП
Результаты велоэргометрии у больных ОИМ в
отдаленные сроки после сочетанных процедур
тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212)
сомнительный
положительный
отрицательный
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Эффективный
тромболизис и ЭВП
Неэффективный
тромболизис и ЭВП
Неэффективный
тромболизис без ЭВП
Отдаленные результаты эндоваскулярных процедур у
больных ОИМ, после сочетанных процедур
тромболизиса и ангиопластики/стентирования (n=212)
 В отдаленно периоде обследовано 212 пациентов ( 141 (66,5%) пациент после
процедуры стентирования ИОА; 71 (33,5%) - после процедуры баллонной
ангиопластики.
 Хороший результат ЭВП в отдаленном периоде (через 6,3 мес.) отмечали у
153(72,2%) пациентов:
 При неудовлетворительном результате ЭВП в 69,5% случаев удалось
выполнить успешную повторную АП ИОА.
%
40
Стент
ТЛАП
30
20
38,1
10
26,8
22,7
16,3
6,4
11,3
0
Неуд. Рез
Рестеноз
Реокклюзия
ИСХОДНО
ЧЕРЕЗ 6 месяцев
Спасибо за внимание!