ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ: ФАКТОРЫ

Реклама
ÎÃËßÄ
Þ.Á. Ðûá÷åíêî
Ë.Ê. Ñîêîëîâà
Èíñòèòóò ýíäîêðèíîëîãèè è
îáìåíà âåùåñòâ, Êèåâ
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñàõàðíûé
äèàáåò, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ
ñèñòåìà, èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü
ñåðäöà, ñîñóäèñòûå
îñëîæíåíèÿ, àòåðîñêëåðîç,
ìèîêàðä, ëåâûé æåëóäî÷åê.
ÏÎÐÀÆÅÍÈÅ ÑÅÐÄÖÀ
ÏÐÈ ÑÀÕÀÐÍÎÌ ÄÈÀÁÅÒÅ:
ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ
È ÌÅÕÀÍÈÇÌÛ ÐÀÇÂÈÒÈß
Ðåçþìå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ ðîñò çàáîëåâàåìîñòè ñàõàðíûì
äèàáåòîì (ÑÄ), êîòîðûé îõâàòûâàåò ïðàêòè÷åñêè âñå âîçðàñòíûå ãðóïïû
è âûçûâàåò ðàííþþ èíâàëèäèçàöèþ òðóäîñïîñîáíîãî íàñåëåíèÿ. Ìåõàíèçìû ïîðàæåíèÿ ñåðäöà è ñîñóäîâ ó áîëüíûõ ÑÄ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îñòàþòñÿ íåäîñòàòî÷íî èçó÷åííûìè. Ïîýòîìó ïðîáëåìà ïàòîëîãèè ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû ó áîëüíûõ ÑÄ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç àêòóàëüíûõ â êëèíè÷åñêîé äèàáåòîëîãèè. Îáçîð îñâåùàåò îñíîâíûå ôàêòîðû, ñïîñîáñòâóþùèå
ðàçâèòèþ êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè ïðè ÑÄ è ìåõàíèçìû ôîðìèðîâàíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèè.
 ïîñëåäíåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ ðîñò ÷èñëà ýíäîêðèííûõ çàáîëåâàíèé, îñîáåííî ñàõàðíîãî äèàáåòà
(ÑÄ), êîòîðûé ñ÷èòàåòñÿ áîëåçíüþ âåêà (Zimmet P.Z.
et al., 1997; Åôèìîâ À.Ñ., Ñêðîáîíñêàÿ Í.À., 1998).
Ñòðåìèòåëüíûé ðîñò çàáîëåâàåìîñòè ÑÄ ïðèîáðåòàåò ìàñøòàáû ãëîáàëüíîé ýïèäåìèè íåèíôåêöèîííîãî õàðàêòåðà è îòìå÷àåòñÿ êàê â ýêîíîìè÷åñêè
ðàçâèòûõ, òàê è ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ. Êàæäûå
10–15 ëåò âî âñåõ ñòðàíàõ ìèðà êîëè÷åñòâî áîëüíûõ
ÑÄ óâåëè÷èâàåòñÿ â 2 ðàçà è ïî ïðîãíîçàì ó÷åíûõ ê
2010 ã. áóäåò ñîñòàâëÿòü 220 ìëí ÷åëîâåê (Zimmet P.Z.
et al., 1997).  Óêðàèíå íàñ÷èòûâàåòñÿ îêîëî ìèëëèîíà áîëüíûõ ÑÄ, ïðè÷åì îôèöèàëüíî çàðåãèñòðèðîâàííîå êîëè÷åñòâî â 2–2,5 ðàçà ìåíüøå èñòèííîãî èç-çà íåäîñòàòî÷íî èõ àêòèâíîãî âûÿâëåíèÿ.
Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî â íàøåé ñòðàíå çàôèêñèðîâàí ïîñòîÿííûé ðîñò çàáîëåâàåìîñòè ÑÄ I è
II òèïà, êîòîðûé îõâàòûâàåò ïðàêòè÷åñêè âñå âîçðàñòíûå ãðóïïû, âêëþ÷àÿ äåòåé è ïîäðîñòêîâ
(Êðàâ÷åíêî Â.È., 1991; Òðîíüêî Ì.Ä. òà ñï³âàâò.,
1996). Áîëüøàÿ ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ çíà÷èìîñòü ÑÄ
ñîñòîèò â òîì, ÷òî îí ïðèâîäèò ê ðàííåé èíâàëèäèçàöèè è ëåòàëüíîñòè, êîòîðûå îáóñëîâëåíû ðàçâèòèåì ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê ðåòèíîïàòèÿ, íåôðîïàòèÿ, èíôàðêò ìèîêàðäà, èíñóëüò,
ãàíãðåíà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ïî ñðàâíåíèþ ñ îáùåé ïîïóëÿöèåé ó áîëüíûõ ÑÄ â 3 ðàçà ÷àùå âîçíèêàþò ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, â 7 ðàç — ïî÷åê, â 10 ðàç — ïîòåðÿ çðåíèÿ (The DCCT Research
Group, 1995). Ïî äàííûì êîìèòåòà ýêñïåðòîâ ÂÎÇ,
«ñàõàðíûé äèàáåò è åãî îñëîæíåíèÿ áóäóò ïîñòîÿííî óâåëè÷èâàþùèìñÿ áðåìåíåì çäðàâîîõðàíåíèÿ»
(Report of a WHO consultation, 1999).
ÑÄ êàê I, òàê è II òèïà ÿâëÿåòñÿ íåçàâèñèìûì
ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ êàðäèîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè, â ÷àñòíîñòè èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà
(ÈÁÑ), èíñóëüòà, ïàòîëîãèè ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé (peripheral arterial disease/PAD), à åãî ðàñïðîñò92
ðàíåííîñòü, ñîîòâåòñòâåííî, îáóñëîâëèâàåò ðîñò ÷èñëà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé â ïîïóëÿöèè â
öåëîì (Âîç³àíîâ Î.Ô., 1996; Cooper M.E. et al., 1997).
Ïî äàííûì áîëüøèíñòâà àâòîðîâ, ïàòîëîãèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû îòìå÷àåòñÿ áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû áîëüíûõ ÑÄ (Stamler J. et al., 1993; Cooper M.E.
et al., 1997). Ïî äàííûì äðóãèõ àâòîðîâ, èçìåíåíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, îáóñëîâëåííûå ÑÄ, íàáëþäàþòñÿ ó 90–100% áîëüíûõ (Åôèìîâ À.Ñ., Ñêðîáîíñêàÿ Í.À., 1998; Mahgoub M.A., Abd-Elfattah A.S., 1998).
Ñðåäè áîëüíûõ ñòàðøåãî âîçðàñòà ñ èíñóëèííåçàâèñèìûì òèïîì çàáîëåâàíèÿ îñòðûå îñëîæíåíèÿ ÈÁÑ ñòàíîâÿòñÿ ïðè÷èíîé ñìåðòè â 11 ðàç ÷àùå, ÷åì ñðåäè ëèö
ñîïîñòàâèìîãî âîçðàñòà áåç ÑÄ. Íåîáõîäèìî ó÷åñòü, ÷òî
êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ àòåðîñêëåðîçà ó áîëüíûõ ÑÄ,
îòìå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíî ðàíüøå, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè, à çàáîëåâàíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëåå òÿæåëûì
êëèíè÷åñêèì òå÷åíèåì.
ÑÄ ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòðûõ
îñëîæíåíèé êîðîíàðíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ íå òîëüêî ó ëèö ïîæèëîãî, íî è ìîëîäîãî âîçðàñòà (Äåíèñåíêî Ò.Â., 1990; Zuanetti G. et al., 1993; Zimmet P.Z.
et al., 1997; Òèòàð÷óê Ò.Ô., Èëüÿø Ì.Ã., 1998; Áàëàáîëêèí Ì.È. è ñîàâò., 1999). Íåñìîòðÿ íà çíà÷èòåëüíûå óñïåõè â äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè áîëüíûõ ÑÄ,
êàðäèîâàñêóëÿðíûå îñëîæíåíèÿ è íûíå îñòàþòñÿ
íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ïàöèåíòîâ ýòîé
êàòåãîðèè (Stamler J. et al., 1993).
 íàñòîÿùåå âðåìÿ âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ôîðìû ïîðàæåíèÿ ñåðäöà ïðè ÑÄ: äèàáåòè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ, îñíîâíûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì ôàêòîðîì êîòîðîé ñ÷èòàþò ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â
ñåðäå÷íîé ìûøöå; ÈÁÑ, ãëàâíîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ àòåðîñêëåðîç êîðîíàðíûõ
ñîñóäîâ; à òàêæå ñî÷åòàíèå ýòèõ äâóõ ôîðì (Åôèìîâ À.Ñ., Ñêðîáîíñêàÿ Í.À., 1998).
Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî íà ðàçâèòèå êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ âëèÿþò íåñêîëüêî ôàê-
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
ÎÃËßÄ
òîðîâ. Ïðè ÑÄ óõóäøàåòñÿ ñîñòîÿíèå êàê ìèîêàðäà, òàê è êîðîíàðíûõ àðòåðèé âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ
ñïåöèôè÷åñêèõ äëÿ ÑÄ ìèêðîàíãèîïàòèè, ìàêðîàíãèîïàòèè, ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé è äèàáåòè÷åñêîé àâòîíîìíîé íåéðîïàòèè. Ýòè ïðè÷èíû
îáóñëîâëèâàþò ðàçâèòèå êàðäèàëüíîé ñèñòîëè÷åñêîé è äèàñòîëè÷åñêîé äèñôóíêöèè, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, âåäåò ê êëèíè÷åñêè âûðàæåííîé êàðäèîìèîïàòèè, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ê ðàçâèòèþ óãðîæàþùèõ æèçíè âèäîâ àðèòìèè (Àìîñîâà Å.Í.,
1998, 2001; Åôèìîâ À.Ñ., Ñêðîáîíñêàÿ Í.À., 1998).
ÔÀÊÒÎÐÛ, ÎÁÓÑËÎÂËÈÂÀÞÙÈÅ
ÐÀÇÂÈÒÈÅ ÊÀÐÄÈÀËÜÍÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ
ÏÐÈ ÑÄ
Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè
ÑÄ, êðîìå òðàäèöèîííûõ ôàêòîðîâ ðèñêà, ïðèâîäÿùèõ ê ðàçâèòèþ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè,
òàêèõ êàê ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ (ÀÃ), äèñëèïèäåìèÿ, îæèðåíèå, êóðåíèå, ñóùåñòâóåò äðóãèå, ñïåöèôè÷åñêèå
äëÿ ÑÄ. Ê äîïîëíèòåëüíûì ôàêòîðàì, ïðèâîäÿùèì
ê óñêîðåííîìó ðàçâèòèþ àòåðîñêëåðîçà, ýíäîòåëèàëüíîé äèñôóíêöèè, è êàê ñëåäñòâèå, ê ïàòîëîãèè
ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ó áîëüíûõ ÑÄ, îòíåñåíû: ãèïåðãëèêåìèÿ, ãëèêèðîâàíèå è ïåðåêèñíîå
îêèñëåíèå áåëêîâ, ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ, íàðóøåíèÿ êîàãóëÿöèè è ñíèæåíèå ôèáðèíîëèòè÷åñêîé
àêòèâíîñòè êðîâè (Giugliano D. et al., 1996, Taniguchi N. et al., 1996; Mahgoub M.A., Abd-Elfattah A.S.,
1998, Nesto R.W., 2004).
 îòëè÷èå îò áîëüíûõ ñ ÑÄ II òèïà, êàðäèîâàñêóëÿðíûé ðèñê ïðè ÑÄ I òèïà ìîæåò áûòü èçó÷åí â çàâèñèìîñòè îò ãèïåðãëèêåìèè per se. Ðåçóëüòàòû äëèòåëüíîãî ïðîñïåêòèâíîãî íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûìè
ÑÄ I òèïà â Äèàáåòîëîãè÷åñêîì öåíòðå Äæîñëèíà
(Joslin Diabetes Center, http://www.joslin.harvard.edu)
äîêàçàëè, ÷òî ïåðâûå ñëó÷àè êëèíè÷åñêè âûðàæåííîé ÈÁÑ âûÿâëÿþò óæå â 3-þ èëè 4-þ äåêàäó æèçíè, íåçàâèñèìî îò òîãî, âîçíèê ëè ÑÄ â ðàííåì äåòñòâå èëè â ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå, ïîäòâåðæäàÿ òåì
ñàìûì, ÷òî ÑÄ ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ðàííåãî àòåðîñêëåðîçà (Krolewski A.S. et al., 1987). Ðèñê ÈÁÑ
ñòðåìèòåëüíî ïîâûøàåòñÿ ïîñëå 40 ëåò, à â ïåðèîä
äî 55 ëåò ïðè÷èíîé ñìåðòè 35% ìóæ÷èí è æåíùèí
ñ ÑÄ I òèïà ÿâëÿþòñÿ îñëîæíåíèÿ ÈÁÑ (Brochier M.L., Arwidson P., 1998). Ýòè äàííûå êàðäèíàëüíî îòëè÷àþòñÿ îò äàííûõ îòíîñèòåëüíî êàðäèîâàñêóëÿðíîé ñìåðòíîñòè ó ñðàâíèìûõ ïî âîçðàñòó è
ïîëó ëèö áåç ÑÄ. Òàê, ïî äàííûì Ôðàìèíãåìñêîãî
èññëåäîâàíèÿ (Framingham study) òîëüêî 8% ìóæ÷èí è 4% æåíùèí, íå áîëåþùèõ ÑÄ, óìèðàþò îò
îñëîæíåíèé ÈÁÑ (Kannel W.B.., Abbott R.D., 1984).
Âî ìíîãèõ èññëåäîâàíèÿõ àíàëèçèðîâàëîñü âëèÿíèå êîìïåíñàöèè ÑÄ è äëèòåëüíîå ïîääåðæàíèå
íîðìîãëèêåìèè íà ðàçâèòèå è òå÷åíèå êàðäèàëüíîé
ïàòîëîãèè. Îòâåò íà äàííûé âîïðîñ ïîçâîëèò, â
ñâîþ î÷åðåäü, âûÿñíèòü, âîçìîæíî ëè ñíèçèòü ðèñê
ðàçâèòèÿ êàðäèîâàñêóëÿðíûõ îñëîæíåíèé çà ñ÷åò
ïîääåðæàíèÿ íîðìîãëèêåìèè ó áîëüíûõ ÑÄ. Â ðåçóëüòàòå çàâåðøåííîãî â ÑØÀ èññëåäîâàíèÿ DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial) ÷åòêî óñòàíîâëåíà âçàèìîñâÿçü ìåæäó óðîâíåì ãèïåðãëèêåìèèè è ðàçâèòèåì ñïåöèôè÷åñêèõ äèàáåòè÷åñêèõ
ìèêðîàíãèîïàòèé — ðåòèíîïàòèè, íåôðîïàòèè è
íåéðîïàòèè. Äàííûå ýòîãî æå èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î ñíèæåíèè ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ ñåðüåçíûõ
êàðäèîâàñêóëÿðíûõ ñîáûòèé íà 41% â ãðóïïå ëèö,
ïîääåðæèâàþùèõ óäîâëåòâîðèòåëüíûé óðîâåíü ìåòàáîëè÷åñêîãî êîíòðîëÿ çàáîëåâàíèÿ, ïî ñðàâíåíèþ
ñ òàêîâîé ó áîëüíûõ â ñîñòîÿíèè äëèòåëüíîé äåêîìïåíñàöèè ÑÄ (The DCCT Research Group, 1995).
Îäíàêî ðàçëè÷èÿ â ÷àñòîòå ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ïî äàííûì ýòîãî èññëåäîâàíèÿ íå äîñòèãàëè ñòàòèñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè. Âìåñòå ñ òåì â ïîñëåäíèå ãîäû â ðåçóëüòàòå íåñêîëüêèõ
êðóïíûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïîëó÷åíû äîñòàòî÷íî óáåäèòåëüíûå äàííûå, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î òåñíîé ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííîé ñâÿçè
ìåæäó äëèòåëüíîé äåêîìïåíñàöèåé ÑÄ, õðîíè÷åñêîé ãèïåðãëèêåìèåé è ðàçâèòèåì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé (Kuusisto J. et al., 1995; Taniguchi N.
et al., 1996; European Arterial Risk Policy Group on
behalf of the International Diabetes Federation European
Region, 1997; Turner R.C. et al., 1998). Äîêàçàíî, ÷òî
ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà íà 1% ïðèâîäèò ê ðîñòó çàáîëåâàåìîñòè êëèíè÷åñêè çíà÷èìîé ÈÁÑ íà 11% (Turner R.C. et al.,
1998). Òàêèì îáðàçîì, ýòè ðåçóëüòàòû ïîçâîëÿþò
ïðåäïîëîæèòü, ÷òî äîñòèæåíèå ñòîéêîé êîìïåíñàöèè ÑÄ ñïîñîáñòâóåò ïðåäîòâðàùåíèþ ðàçâèòèÿ êàê
ìèêðî-, òàê è ìàêðîàíãèîïàòèé ó áîëüíûõ ÑÄ.
Ñîãëàñíî äàííûì äðóãèõ ðàáîò, àäåêâàòíàÿ è
ñâîåâðåìåííàÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ
íà ïîääåðæàíèå ñòîéêîé íîðìîãëèêåìèè, ñïîñîáñòâóåò çíà÷èòåëüíîìó óëó÷øåíèþ ïðîãíîçà êàðäèàëüíûõ îñëîæíåíèé.  èññëåäîâàíèè DIGAMI ñ
ó÷àñòèåì 620 ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì èíôàðêòîì ìèîêàðäà áûëà îöåíåíà ýôôåêòèâíîñòü èíòåíñèâíîé
èíñóëèíîòåðàïèè ñ ïåðâûõ ñóòîê âîçíèêíîâåíèÿ
èíôàðêòà ìèîêàðäà ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííîé
àíòèäèàáåòè÷åñêîé òåðàïèåé.  òå÷åíèå ïåðâîãî
ãîäà íàáëþäåíèÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ ñïîñîáñòâîâàëà ïîâûøåíèþ ïîêàçàòåëÿ âûæèâàåìîñòè íà 29%,
â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ òðåõ ëåò ýòà çàêîíîìåðíîñòü
ñîõðàíÿëàñü (Malmberg K., 1997).
Êëàññè÷åñêèì ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíûõ ÑÄ ÿâëÿåòñÿ
ÀÃ, ÷àñòîòà âûÿâëåíèÿ êîòîðîé çíà÷èòåëüíî âûøå
ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ ïî ñðàâíåíèþ ñ îáùåé ïîïóëÿöèåé (Collins R. et al., 1990; Butler R. et al., 1998). Îò 35
äî 75% âñåõ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ïî÷åê ïðè ÑÄ îáóñëîâëåíû íàëè÷èåì ÀÃ. Çíà÷åíèå ïîâûøåííîãî àðòåðèàëüíîãî
äàâëåíèÿ (ÀÄ) êàê ôàêòîðà ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ
êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè äàâíî è óáåäèòåëüíî äîêàçàíî âî ìíîãèõ êðóïíûõ ïðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèÿõ. Cìåðòíîñòü âñëåäñòâèå êàðäèàëüíîé ïàòî-
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
93
ÎÃËßÄ
ëîãèè ó áîëüíûõ ñ ÀÃ ïðè ÑÄ â äâà ðàçà âûøå ïî
ñðàâíåíèþ ñ òàêîâîé ó ëèö ñ íîðìàëüíûì óðîâíåì
ÀÄ. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ UKPDS óñòàíîâèëè,
÷òî âîçðàñòàíèå ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ íà 10 ìì ðò. ñò.
ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé íà 15% (Turner R.C.,
1998). Ïðè àíàëèçå äàííûõ ïîäãðóïïû áîëüíûõ ÑÄ,
ó÷àñòâóþùèõ â èññëåäîâàíèè SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), ïîäòâåðæäåíà íåîáõîäèìîñòü æåñòêîãî êîíòðîëÿ ÀÄ ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ.
Òàê, ïî ðåçóëüòàòàì ýòîãî èññëåäîâàíèÿ íîðìàëèçàöèÿ ÀÄ ó áîëüíûõ ÑÄ ñïîñîáñòâîâàëà ñíèæåíèþ
ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòðûõ îñëîæíåíèé ÈÁÑ íà 56%
(Curb J.D. et al., 1997). Â êðóïíîì èññëåäîâàíèè
HOPE, à òàêæå ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ MICRO-HOPE (èçó÷åíèå âëèÿíèÿ Àà íà ðàçâèòèå ìèêðîñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ÑÄ) ïîêàçàíî,
÷òî ó ìóæ÷èí â âîçðàñòå 55 ëåò è ñòàðøå àêòèâíàÿ
àíòèãèïåðòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ ïðèâîäèëà ê ñíèæåíèþ ðèñêà èíñóëüòà íà 33%, èíôàðêòà ìèîêàðäà —
íà 22%. Ñëåäóåò îñîáî ïîä÷åðêíóòü òîò ôàêò, ÷òî ó
âêëþ÷åííûõ â äàííîå èññëåäîâàíèå áîëüíûõ íå
íàáëþäàëîñü çíà÷èòåëüíî ïîâûøåííîãî óðîâíÿ ÀÄ,
à èçìåíåíèå ïîêàçàòåëåé ÀÄ âî âðåìÿ òåðàïèè ñîñòàâèëî ëèøü 2,4 ìì ðò. ñò. äëÿ ñèñòîëè÷åñêîãî è
1 ìì ðò. ñò. — äëÿ äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ (HOPE Study
Investigators, 2000).
Àà — ôàêòîð ðèñêà ðàçâèòèÿ êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè íå òîëüêî ó áîëüíûõ ÑÄ II òèïà. Âûñîêèé óðîâåíü ÀÄ äîñòàòî÷íî ÷àñòî ôèêñèðóþò ó ïàöèåíòîâ ñ
ÑÄ I òèïà, îáóñëîâëèâàÿ ðàçâèòèå ìèêðîñîñóäèñòûõ
îñëîæíåíèé, ïðåæäå âñåãî íåôðî- è ðåòèíîïàòèè. Â
èññëåäîâàíèè EURODIAB, â êîòîðîì èçó÷àëè ðàñïðîñòðàíåííîñòü îñëîæíåíèé ÑÄ â ðàçíûõ ñòðàíàõ
Åâðîïû, áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ÷àñòîòà Àà ó ïàöèåíòîâ ìîëîäîãî âîçðàñòà ñ ÑÄ I òèïà ñîñòàâèëà 24%,
÷òî çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàåò äàííûé ïîêàçàòåëü ó ëèö
àíàëîãè÷íîãî âîçðàñòà áåç ÑÄ (European Arterial Risk
Policy Group on behalf of the International Diabetes
Federation European Region, 1997). Âàæíûìè ÿâëÿþòñÿ äàííûå î ñíèæåíèè ðèñêà ðàçâèòèÿ äèàáåòè÷åñêîé ìèêðîàíãèîïàòèè ïîä âëèÿíèåì àäåêâàòíîé
àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè. Ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò ãèïîòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ, ïðåæäå âñåãî èíãèáèòîðîâ àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà,
ïîäòâåðæäàåò ñóùåñòâóþùåå ìíåíèå î òîì, ÷òî â ïàòîãåíåçå ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ÑÄ èãðàåò ðîëü íå
òîëüêî õðîíè÷åñêàÿ ãèïåðãëèêåìèÿ, íî è Àà (HOPE
Study Investigators, 2000).
Äîïîëíèòåëüíûì ôàêòîðîì, çíà÷èòåëüíî ïîâûøàþùèì ðèñê ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè, ÿâëÿåòñÿ ñî÷åòàíèå ó áîëüíûõ ÑÄ ïðîòåèíóðèè è ÀÃ. Ñîãëàñíî èññëåäîâàíèþ êîãîðòû áîëüíûõ
êëèíèêè Äæîñëèíà, ó ïàöèåíòîâ ñ ïðîòåèíóðèåé
ðèñê ðàçâèòèÿ ÈÁÑ â 15 ðàç âûøå, ÷åì ó áîëüíûõ
ÑÄ áåç äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè (Krolewski A.S.
et al., 1987). Ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ ÂÎÇ, ñðåäè
ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèì ÀÄ è ïðîòåèíóðèåé ñìåðòíîñòü â ðåçóëüòàòå êàðäèîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè
94
áûëà â 5 ðàç âûøå ó ìóæ÷èí è â 8 ðàç âûøå ó æåíùèí ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâîé ó áîëüíûõ ÑÄ ñ íîðìàëüíûì ÀÄ è áåç ïðîòåèíóðèè.
 ðÿäå ðàáîò ïîêàçàíî çíà÷èòåëüíûé ðîñò çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ
çàáîëåâàíèé ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ ñ ìèêðîàëüáóìèíóðèåé (Kuusisto J. et al.,1995; Savage S. et al., 1996). Òàêèì
îáðàçîì, ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ ÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî
ïðîÿâëåíèåì íà÷àëüíûõ ñòàäèé äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè, íî è ìàðêåðîì ðàçâèòèÿ ìàêðîàíãèîïàòèè (Brown H.B. et al., 1992; Mangrum A., Bakris G.L., 1997; Mykkanen L. et al., 1998). Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ òåñíî ñâÿçàíà ñ
ðèñêîì ðàçâèòèÿ àòåðîñêëåðîçà, ïîñêîëüêó îíà îòðàæàåò ãåíåðàëèçîâàííîå ïîðàæåíèå ýíäîòåëèÿ ñîñóäîâ, â òîì ÷èñëå êîðîíàðíûõ, à íàðóøåíèå ôóíêöèîíàëüíûõ ñâîéñòâ ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê èãðàåò âàæíóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî
ïðîöåññà (Êëèìîâ À.Í., Íèêóëü÷åâà Í.Ã., 1995; Kuusisto J. et al., 1995). Ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ òàêæå ñâÿçàíà ñ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòüþ êàê ó áîëüíûõ ÑÄ,
òàê è áåç ÑÄ (Mykkanen L. et al., 1998).
 îäíîì èç íåäàâíèõ èññëåäîâàíèé îáíàðóæåíà
ïîëîæèòåëüíàÿ êîððåëÿöèîííàÿ âçàèìîñâÿçü ìåæäó íàëè÷èåì ó áîëüíûõ ÑÄ ðåòèíîïàòèè, îáóñëîâëåííîé ìèêðîàíãèîïàòèåé ñîñóäîâ ãëàçíîãî äíà, è
çàáîëåâàåìîñòüþ ÈÁÑ. Ïîêàçàíî, ÷òî ïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ ÑÄ, ÷òî ìîæåò óêàçûâàòü íà îïðåäåëåííóþ îáùíîñòü ïàòîãåíåçà ïîðàæåíèÿ ìåëêèõ
è êðóïíûõ ñîñóäîâ ïðè ÑÄ (Ioannidis G. et al., 2000).
Áîëåå òîãî, äèàáåòè÷åñêóþ ðåòèíîïàòèþ â ñî÷åòàíèè ñ ìèêðîàëüáóìèíóðèåé, ïî äàííûì G. Ioannidis
è ñîàâòîðîâ (2000), ìîæíî ñ÷èòàòü ôàêòîðîì, ïîäòâåðæäàþùèì íàëè÷èå ÈÁÑ ó áîëüíûõ ÑÄ, äàæå
ïðè åå áåññèìïòîìíîì òå÷åíèè.
Ðåçóëüòàòû ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé âûÿâèëè âàæíåéøóþ ðîëü íàðóøåíèé ëèïèäíîãî îáìåíà â ôîðìèðîâàíèè êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè êàê
â îáùåé ïîïóëÿöèè, òàê è â ãðóïïå áîëüíûõ ÑÄ.
Íàèáîëåå õàðàêòåðíûìè îñîáåííîñòÿìè äèñëèïèäåìèè ïðè ÑÄ ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå: ïîâûøåíèå
ñîäåðæàíèÿ òðèãëèöåðèäîâ, ëèïîïðîòåèíîâ î÷åíü
íèçêîé ïëîòíîñòè, ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ àíòèàòåðîãåííûõ ëèïîïðîòåèíîâ âûñîêîé ïëîòíîñòè â
ïëàçìå êðîâè (Êëèìîâ À.Í, Íèêóëü÷åâà Í.Ã., 1995;
Stampfer M.J. et al., 1996; Griffin M.E. et al., 1997).
Çíà÷èòåëüíûé àòåðîãåííûé ïîòåíöèàë õîëåñòåðèíà ïðè ÑÄ ìîæíî îáúÿñíèòü, îñíîâûâàÿñü íà ðåçóëüòàòàõ êëèíèêî-ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé, â êîòîðûõ áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ëèïîïðîòåèíû íèçêîé ïëîòíîñòè ó ëèö ñ ÑÄ ïðåäñòàâëÿþò
ñîáîé áîëåå ìåëêèå è ïëîòíûå ñóáñòàíöèè (Äåíèñåíêî Ò.Â., 1990; Stampfer M.J. et al., 1996; Griffin M.E. et al., 1997).  ñâîþ î÷åðåäü, ýòè ìåëêèå è
ïëîòíûå ñóáñòàíöèè ÿâëÿþòñÿ áîëåå àòåðîãåííûìè,
ïîñêîëüêó çíà÷èòåëüíî ëåã÷å ïî ñðàâíåíèþ ñ ëèïîïðîòåèíàìè áîëüøåãî ðàçìåðà ïîäâåðãàþòñÿ ïðî-
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
ÎÃËßÄ
öåññó îêèñëåíèÿ (Stampfer M.J. et al., 1996), à îêèñëåííûå ëèïîïðîòåèíû, ïî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, èìåþò î÷åíü áîëüøîå çíà÷åíèå â ôîðìèðîâàíèè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè â ñîñóäèñòîé
ñòåíêå. Îêèñëåííûå ëèïîïðîòåèíû îáóñëîâëèâàþò
ïðèâëå÷åíèå öèðêóëèðóþùèõ ìîíîöèòîâ â ñóáýíäîòåëèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, ãäå ýòè êëåòêè ïðåâðàùàþòñÿ â ïåíèñòûå. Òàêæå ìîäèôèöèðîâàííûå
îêèñëåííûå ëèïîïðîòåèíû ìîãóò íåïîñðåäñòâåííî ïîâðåæäàòü ýíäîòåëèàëüíóþ ñòåíêó, ÷òî âåäåò ê
âûñâîáîæäåíèþ ìîùíûõ ìèòîãåííûõ ôàêòîðîâ
òðîìáîöèòàìè è â êîíå÷íîì èòîãå — ðàçâèòèþ àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà (Áðàòóñü Â.Â., Òàëàåâà Ò.Â., 1998). Èçâåñòíî òàêæå, ÷òî îêèñëåííûå
ëèïîïðîòåèíû îêàçûâàþò îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå
íà ôóíêöèþ ýíäîòåëèÿ, ñòèìóëèðóÿ îáðàçîâàíèå
âàçîêîíñòðèêòîðíîãî ôàêòîðà — ýíäîòåëèíà-1
(Chin J.H. et al., 1992; Calvo C., 1997; Chan N.N. et al.,
2000). Óñòàíîâëåíà ñïîñîáíîñòü îêèñëåííûõ ëèïîïðîòåèíîâ óãíåòàòü ìåñòíîå îáðàçîâàíèå ýíäîòåëèåì îêñèäà àçîòà (NO), êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì
åñòåñòâåííûì ýíäîòåëèàëüíûì ôàêòîðîì ðàññëàáëåíèÿ ñîñóäîâ, ÷òî âåäåò ê ïîâûøåíèþ ñîñóäèñòîãî òîíóñà è ðàçâèòèþ êîðîíàðíîãî ñïàçìà (Chin J.H.
et al., 1992; Ferri C. et al., 1995). Â íàñòîÿùåå âðåìÿ
ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ïîâûøåíèå óðîâíÿ ýíäîòåëèíà ó áîëüíûõ ÑÄ è ñíèæåíèå îáðàçîâàíèÿ NO2 èãðàþò âàæíóþ ðîëü â íàðóøåíèè ìåòàáîëè÷åñêèõ
ïðîöåññîâ â ìèîêàðäå.
Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ëèïîïðîòåèíû ïðè ÑÄ ïîäâåðãàþòñÿ ïðîöåññàì ãëèêîçèëèðîâàíèÿ, à ãëèêîçèëèðîâàííûå ëèïîïðîòåèíû ëåã÷å ïîäâåðãàþòñÿ
îêèñëåíèþ è ìîäèôèêàöèè, çíà÷èòåëüíî óñèëèâàþùåé èõ àòåðîãåííûé ïîòåíöèàë, ìåäëåííåå âûâîäÿòñÿ èç îðãàíèçìà è àêòèâíåå çàõâàòûâàþòñÿ ìàêðîôàãàìè è ïåíèñòûìè êëåòêàìè. Ïðè èììóííîãèñòîõèìè÷åñêîì èññëåäîâàíèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé
áîëüíûõ ñ èíñóëèííåçàâèñèìûì ÑÄ áûëî âûÿâëåíî
ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ â àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ
áëÿøêàõ ñîñóäîâ ïðîäóêòîâ íåýíçèìàòè÷åñêîãî ãëèêîçèëèðîâàíèÿ, ÷òî ïîäòâåðæäàåò çíà÷åíèå óêàçàííîãî ïàòîãåíåòè÷åñêîãî ìåõàíèçìà â ôîðìèðîâàíèè
àòåðîìû ïðè ÑÄ (Griffin M.E. et al., 1997).
 ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå èíòåðåñ èññëåäîâàòåëåé íàïðàâëåí íà èçó÷åíèå êîìïîíåíòîâ êîàãóëÿöèîííîé ñèñòåìû êðîâè (ôèáðèíîãåí, ôàêòîðû VII
è X) è ôèáðèíîëèòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ (t-PA [tissue
plasminogen activator] è PAI-1 [plasminogen activator
inhibitor type 1]) è èõ ðîëü â ðàçâèòèè êàðäèîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè (Vague P., Juhan-Vague I., 1997).
Ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ íåñêîëüêèõ èññëåäîâàíèé
âûÿâëåíî, ÷òî ôèáðèíîãåí ÿâëÿåòñÿ çíà÷èòåëüíûì
íåçàâèñèìûì ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ êàðäèîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè ó ëèö áåç ÑÄ (Tribouilloy C.
et al., 1998). Ïðè àíàëèçå øåñòè ïðîñïåêòèâíûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé äîêàçàíî, ÷òî ïîâûøåííûé óðîâåíü ôèáðèíîãåíà â ïëàçìå êðîâè
ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì ðèñêà ðàçâèòèÿ êàðäèîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè â 2,3 ðàçà (Ernst E.,
Resch K.L., 1993; Ernst E., 1994). Óñòàíîâëåíî, ÷òî
êîíöåíòðàöèÿ ôèáðèíîãåíà â ïëàçìå êðîâè ïîâûøàåòñÿ ëèíåéíî ñ óâåëè÷åíèåì ÷èñëà ñîñòàâëÿþùèõ
ìåòàáîëè÷åñêîãî ñèíäðîìà (Ernst E., 1994; Vague P.,
Juhan-Vague I., 1997).
Ñ÷èòàþò, ÷òî ãåìîñòàòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, âêëþ÷àþùèå ïîâûøåííûé óðîâåíü ôèáðèíîãåíà â ïëàçìå êðîâè è íèçêóþ ôèáðèíîëèòè÷åñêóþ àêòèâíîñòü
(ïîâûøåíèå óðîâíÿ PAI-1, t-PA), ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ôàêòîðîâ VII è Âèëëåáðàíäà, àññîöèèðóþòñÿ ñ
÷àñòûì ðàçâèòèåì îñòðûõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ñèíäðîìîâ (Ernst E., Resch K.L., 1993). Ïðè ýòîì âûñîêèé
óðîâåíü ôèáðèíîãåíà è íàðóøåíèÿ â ñèñòåìå ôèáðèíîëèçà âûÿâëÿþò ãîðàçäî ÷àùå èìåííî ó áîëüíûõ ÑÄ.
Îäíàêî åäèíîå ìíåíèå î òîì, ÷òî èìåííî ÑÄ per se
ïðèâîäèò ê äàííûì íàðóøåíèÿì, â ëèòåðàòóðå îòñóòñòâóåò. Çíà÷èòåëüíîå ÷èñëî ôàêòîðîâ, âêëþ÷àÿ âîçðàñò, êóðåíèå, ìàññó òåëà, ïîë, íàðóøåíèÿ ëèïèäíîãî
îáìåíà, ôèçè÷åñêóþ àêòèâíîñòü è ìèêðîàëüáóìèíóðèþ, ìîãóò âëèÿòü íà ïàðàìåòðû ãåìîñòàçà è âûñòóïàòü êàê êî-ôàêòîðû â ðàçâèòèè êàðäèîâàñêóëÿðíîé
ïàòîëîãèè (Vague P., Juhan-Vague I., 1997).
Îäíîé èç ïðè÷èí áîëåå òÿæåëîãî òå÷åíèÿ è ïëîõîãî ïðîãíîçà êàðäèàëüíûõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ
ÑÄ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå âåãåòàòèâíîé íåéðîïàòèè. Åå
ðàçâèòèå ñâÿçàíî ñ ïîðàæåíèåì íåðâíîé ñèñòåìû ïîä
âëèÿíèåì õðîíè÷åñêîé ãèïåðãëèêåìèè. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïàðàñèìïàòè÷åñêàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà ðàíüøå
âîâëåêàåòñÿ â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, ÷åì ñèìïàòè÷åñêàÿ, ÷òî, âîçìîæíî, îáóñëîâëèâàåò ïðåâàëèðîâàíèå ñèìïàòè÷åñêîãî âàçîìîòîðíîãî òîíà è ðåàëèçóåòñÿ â ïàòîëîãè÷åñêîé âàçîêîíñòðèêöèè, õàðàêòåðíîé äëÿ áîëüíûõ ÑÄ. Âåãåòàòèâíàÿ íåéðîïàòèÿ âî
ìíîãîì ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ êîðîíàðíîãî âàçîäèëàòàòîðíîãî ðåçåðâà è ïîâûøåíèþ ðèñêà ðàçâèòèÿ óãðîæàþùèõ æèçíè âèäîâ àðèòìèè è âíåçàïíîé
êîðîíàðíîé ñìåðòè (Niakan E. et al., 1986; Caracciolo E.A. et al., 1996; Bogaty P. et al., 1998; Óðáàíîâè÷ À.Ì., Ñåð㳺íêî Î.Î., 1999; Nesto R.W., 2004).
ÌÅÒÀÁÎËÈ×ÅÑÊÈÅ ÍÀÐÓØÅÍÈß È
ÎÊÑÈÄÀÒÈÂÍÛÉ ÑÒÐÅÑÑ Â ÐÀÇÂÈÒÈÈ
ÄÈÀÁÅÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÊÀÐÄÈÎÌÈÎÏÀÒÈÈ
Ê ïðè÷èíàì, âëèÿþùèì íà ðàçâèòèå, òå÷åíèå è
ïðîãíîç êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè ïðè ÑÄ, ñëåäóåò îòíåñòè è íàðóøåíèÿ ìåòàáîëèçìà ìèîêàðäà, ñâîéñòâåííûå ÑÄ (Di Bello V. et al., 1995; Õîìàçþê À.². òà
ñï³âàâò., 1998; Forrat R. et al., 1998). Êàê óêàçûâàëîñü
âûøå, ôóíêöèîíàëüíûå è ìîðôîôóíêöèîíàëüíûå
èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå ïðè ÑÄ âûçâàíû ðàçâèòèåì
äèàáåòè÷åñêîé ìèêðî- è ìàêðîàíãèîïàòèè, àâòîíîìíîé íåéðîïàòèè è ìåòàáîëè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè.
Ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ìèîêàðäà â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ïðåäîïðåäåëÿåò òå÷åíèå è ïðîãíîç ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé. Îöåíêà ôóíêöèè ñåðäå÷íîé ìûøöû ïîçâîëÿåò â ðÿäå ñëó÷àåâ îïðåäåëèòü
õàðàêòåð íàðóøåíèé â ìèîêàðäå, à çíà÷èò è òàêòèêó
äàëüíåéøåãî âåäåíèÿ áîëüíûõ (Astorri E. et al., 1997;
Õàòêåâè÷ À.Í. è ñîàâò., 1998; Anguera I. et al., 1998).
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
95
ÎÃËßÄ
Êàê èçâåñòíî, ñèñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ ìèîêàðäà ïðîÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèåì ñïîñîáíîñòè ñåðäå÷íîé ìûøöû ñîêðàùàòüñÿ è âûáðàñûâàòü êðîâü
â àîðòó. Äèàñòîëè÷åñêóþ äèñôóíêöèþ ìèîêàðäà
îïðåäåëÿþò êàê íåâîçìîæíîñòü ëåâîãî æåëóäî÷êà
ïðèíèìàòü êðîâü ïîä íèçêèì äàâëåíèåì è íàïîëíÿòüñÿ áåç êîìïåíñàòîðíîãî ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ
â ëåâîì ïðåäñåðäèè. Íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå äèëàòàöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà è íàëè÷èå íîðìàëüíîé
ôóíêöèè âûáðîñà, ó áîëüíûõ ñ äèàáåòè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèåé ñóùåñòâåííî ñíèæàåòñÿ òîëåðàíòíîñòü ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, îòìå÷àþòñÿ çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ â ëåãêèõ, à çíà÷èò, âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîâûøàåòñÿ
(Ostroumov E.N. et al., 1990; Di Bonito P. et al., 1996;
Dhalla N.S. et al., 1998). Ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïàðàìåòðû ãðóïïû áîëüíûõ ÑÄ áåç Àà áåç çíà÷èòåëüíûõ
àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé êîðîíàðíûõ àðòåðèé ïî äàííûì àíãèîãðàôèè áûëè èññëåäîâàíû
R. Ilia è ñîàâòîðàìè (1998). Ó ïàöèåíòîâ áûëè îáíàðóæåíû ñíèæåíèå èíäåêñà óäàðíîãî îáúåìà è
ïîâûøåíèå äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ëåâîì æåëóäî÷êå. Èçìåíåíèÿ, ñâèäåòåëüñòâóþùèå îá óìåíüøåíèè ðàñòÿæèìîñòè ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà,
áûëè èíòåðïðåòèðîâàíû êàê ïðèçíàêè ñóáêëèíè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèè (Spector K.S., 1998).
Ïðè ÑÄ â ìèîêàðäå âîçíèêàþò äèñòðîôè÷åñêèå
èçìåíåíèÿ, â ïàòîãåíåçå êîòîðûõ èìåþò çíà÷åíèå
ïåðâè÷íîå íàðóøåíèå ìåòàáîëèçìà êàðäèîìèîöèòà (îáóñëîâëåííîå íàðóøåíèåì âñåõ âèäîâ îáìåíà);
ìèêðîàíãèîïàòèÿ, òî åñòü ïîðàæåíèå ìåëêèõ àðòåðèé ìèîêàðäà, íåéðîïàòèÿ, îáóñëîâëèâàþùàÿ íàðóøåíèå ðåãóëÿöèè ñåðäå÷íîãî ðèòìà, à òàêæå ñíèæåíèå «ïîäàòëèâîñòè» ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà,
ñâÿçàííîå ñ ðàçâèòèåì èíòåðñòèöèàëüíîãî êàðäèîñêëåðîçà è íàðóøåíèåì äåÿòåëüíîñòè êëåòî÷íûõ
îðãàíåëë, êîíòðîëèðóþùèõ òðàíñïîðò èîíîâ, îñîáåííî èîíîâ Ñà2+ (Melchior T.M. et al., 1998).
Èçáûòî÷íîå íàêîïëåíèå Ñà2+ â ìèîïëàçìå â
èòîãå ïðèâîäèò ê íåîáðàòèìîìó ðàçðóøåíèþ êëåòî÷íûõ ìåìáðàí. Êîíöåíòðàöèÿ Ñà2+ â ìèîïëàçìå
íà÷èíàåò âîçðàñòàòü óæå â íà÷àëüíûé ïåðèîä èøåìèè, ýòî îïðåäåëÿåò ñêîðîñòü ðàñõîäà ýíåðãåòè÷åñêèõ çàïàñîâ, à òàêæå ðàçâèòèå èøåìè÷åñêîé êîíòðàêòóðû ìèîêàðäà (Tatsumi T. et al., 1998).
 îñíîâå íàðóøåíèé ìåòàáîëèçìà ìèîêàðäà ïðè
ÑÄ ëåæèò óâåëè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ìèîêàðäîì ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò (ÑÆÊ) è êåòîíîâûõ òåë â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà îáðàçîâàíèÿ ýíåðãèè â öèêëå Êðåáñà, à òàêæå ñíèæåíèå îêèñëåíèÿ ãëþêîçû. Ïîñêîëüêó
îêèñëåíèå ÑÆÊ óñòóïàåò îêèñëåíèþ ãëþêîçû ïî ñâîåé ýêîíîìè÷íîñòè, ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå ïðè ýòîì âîçðàñòàåò. Âàæíîå çíà÷åíèå èìååò òàêæå
íàêîïëåíèå â ìèîêàðäå ïðîìåæóòî÷íûõ ïðîäóêòîâ
b-îêèñëåíèÿ ÑÆÊ — àöèë-ÊÎÀ, àöèëêàðíèòèíà è äð.
Âûçûâàÿ óãíåòåíèå êàëüöèåâîãî íàñîñà ñàðêîïëàçìàòè÷åñêîãî ðåòèêóëóìà è óâåëè÷åíèå îáðàçîâàíèÿ öèêëè÷åñêîãî àäåíîçèíìîíîôîñôàòà, îíè ñïîñîáñòâóþò
ïåðåãðóçêå êàðäèîìèîöèòîâ Ñà2+. Êàê ñëåäñòâèå ïðî96
èñõîäèò ñíèæåíèå ñîêðàòèòåëüíîé àêòèâíîñòè ñåðäå÷íîé ìûøöû, âîçíèêàåò ðèñê ðàçâèòèÿ àðèòìèè
(Pitkanen O.P. et al., 1998; Rodrigues B. et al., 1998).
Êàê ïîä÷åðêèâàëîñü âûøå, îäíèì èç íàèáîëåå
çíà÷èìûõ ôàêòîðîâ ðèñêà ïîðàæåíèÿ ñåðäå÷íîé
ìûøöû ïðè ÑÄ ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ãèïåðãëèêåìèÿ (Forrat R. et al., 1998). Ñ îäíîé ñòîðîíû, îíà
ñïîñîáñòâóåò ïîðàæåíèþ ìèîêàðäà per se, ñ äðóãîé —
óñèëèâàåò îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå äðóãèõ ôàêòîðîâ
ðèñêà ðàçâèòèÿ êàðäèâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè. Êàðäèîòîêñè÷åñêèå ýôôåêòû ãèïåðãëèêåìèè ðåàëèçóþòñÿ ÷åðåç ìåõàíèçìû, âêëþ÷àþùèå óâåëè÷åíèå
ãëèêîçèëèðîâàíèÿ è îêñèäàöèè áåëêîâ, âîâëå÷åííûõ â îáìåí ëèïèäîâ, ñèñòåìó ñâåðòûâàíèÿ êðîâè
è ñîñóäèñòîãî ãîìåîñòàçà.
Ãëèêîçèëèðîâàíèå áåëêîâ è îáðàçîâàíèå êîíå÷íûõ ïðîäóêòîâ ãëèêîçèëèðîâàíèÿ — ñëîæíàÿ ìíîãîýòàïíàÿ öåïü ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ïåðâûì
ýòàïîì ãëèêîçèëèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ îáðàçîâàíèå
àëüìèäèíà (N-ãëèêîçèëàìèíà) èëè ñîåäèíåíèÿ
ãëþêîçà–áåëîê. Àëüìèäèí ÿâëÿåòñÿ ëàáèëüíûì è
îáðàòèìûì ñîåäèíåíèåì, äëÿ îáðàçîâàíèÿ êîòîðîãî òðåáóåòñÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ. Ïðè óñëîâèè ñîõðàíåíèÿ ïîâûøåííîãî óðîâíÿ ãëþêîçû îáðàçóåòñÿ
âåùåñòâî Àìàäîðè (1-àìèíî, 1-äåîêñèêåòîçà) — ñòàáèëüíàÿ ôîðìà, êîòîðàÿ îêèñëÿåòñÿ â ðåàêòèâíûå
äèêàðáîíèëîâûå èíòåðìåäèàòû, êîòîðûå, â ñâîþ
î÷åðåäü, ïðåâðàùàþòñÿ â êîíå÷íûå ïðîäóêòû ãëèêîçèðîâàíèÿ (ÊÏÃ). Âíåêëåòî÷íîå íàêîïëåíèå
ÊÏà èçìåíÿåò ñòðóêòóðó è ôóíêöèîíàëüíûå ñâîéñòâà êàê ìàòðèêñà, òàê è ìàòðèêñ-êëåòî÷íûõ âçàèìîñâÿçåé. Ýòè íàðóøåíèÿ âíåêëåòî÷íîãî ìàòðèêñà
èçìåíÿþò ñòðóêòóðó è ôóíêöèþ ñîñóäîâ, ïðèâîäÿ ê
ñíèæåíèþ ýëàñòè÷íîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè, èçìåíåíèþ îòâåòà íà ñîñóäîðàñøèðÿþùåå äåéñòâèå îêñèäà àçîòà è äð., òåì ñàìûì ñïîñîáñòâóÿ óñêîðåííîìó ðàçâèòèþ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ è äèñòðîôè÷åñêèõ
ïðîöåññîâ â ìèîêàðäå (Äåäîâ È.È. è ñîàâò., 2003).
 íàñòîÿùåå âðåìÿ àêòèâíî îáñóæäàåòñÿ âîïðîñ î
ðîëè îêñèäàòèâíîãî ñòðåññà â ðàçâèòèè äèàáåòè÷åñêèõ
ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ãèïåðãëèêåìèÿ â ðåçóëüòàòå àêòèâàöèè ðÿäà áèîõèìè÷åñêèõ ïóòåé (àóòîîêñèäàöèè ãëþêîçû, íàêîïëåíèÿ ïîëèîëîâ,
óñèëåíèÿ ñèíòåçà ïðîñòàíîèäîâ, ãëèêîçèëèðîâàíèÿ
áåëêîâ) ìîæåò ïðèâîäèòü ê óñèëåííîìó íàêîïëåíèþ
ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ, êîòîðûå, â ñâîþ î÷åðåäü, íàðóøàþò ôóíêöèþ ýíäîòåëèÿ è âåäóò ê óñêîðåííîìó ðàçâèòèþ àòåðîñêëåðîçà (Taniguchi N. et al., 1996).
 ëèòåðàòóðå ïðèâåäåíû ñëåäóþùèå ïðè÷èíû,
ïðèâîäÿùèå ê ðåàëèçàöèè îêèñëèòåëüíîãî ñòðåññà
ïðè ÑÄ: à) ïîâûøåííîå îáðàçîâàíèå ðåàêòèâíûõ ñîåäèíåíèé ïðè îêèñëåíèè êàê ñàìèõ óãëåâîäîâ, òàê è
óãëåâîäîâ â êîìïëåêñå ñ áåëêàìè, ïðè àóòîîêèñëåíèè
æèðíûõ êèñëîò â òðèãëèöåðèäàõ, ôîñôîëèïèäàõ è
ýôèðàõ õîëåñòåðèíà; á) ñíèæåíèå àêòèâíîñòè àíòèîêñèäàíòíîé ñèñòåìû â îðãàíèçìå, êîòîðàÿ ïðåäñòàâëåíà ãëþòàòèîíîì, ãëþòàòèîíïåðîêñèäàçîé, êàòàëàçîé, ñóïåðîêñèääèñìóòàçîé, âèòàìèíàìè À, Å, Ñ è
äðóãèìè àíòèîêñèäàíòàìè; â) íàðóøåíèå ôåðìåíòîâ
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
ÎÃËßÄ
ïîëèîëîâîãî îáìåíà ãëþêîçû, ìèòîõîíäðèàëüíîãî
îêèñëåíèÿ, îáìåíîâ ïðîñòàãëàíäèíîâ è ëåéêîòðèåíîâ è ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ãëèîêñèëàçû. Êðîìå òîãî,
èøåìèÿ, ãèïîêñèÿ è «ïñåâäîãèïîêñèÿ» òêàíåé, îòìå÷àåìûå ïðè ÑÄ, ÿâëÿþòñÿ äîïîëíèòåëüíûìè ôàêòîðàìè, ñïîñîáñòâóþùèìè ïîâûøåííîìó îáðàçîâàíèþ
ðåàêòèâíûõ îêñèäàíòîâ â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ è òêàíÿõ. Ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî ðåàêòèâíûõ îêñèäàíòîâ ïðè ÑÄ ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì íàðóøåíèÿ îäíîãî èç óêàçàííûõ ìåõàíèçìîâ, íî â äåéñòâèòåëüíîñòè,
êàê ïðàâèëî, îòìå÷àþò ðàçëè÷íóþ èõ êîìáèíàöèþ
(Äåäîâ È.È. è ñîàâò., 2003).
Ðåàêòèâíûå îêñèäàíòû, ê êîòîðûì îòíîñÿòñÿ ðàçëè÷íûå ñîåäèíåíèÿ, ñîäåðæàùèå êèñëîðîä, îáðàçóþòñÿ ïóòåì ðåàêöèè ñ ïåðåìåùåíèåì ìåòàëëè÷åñêèõ èîíîâ èëè ïðè ó÷àñòèè ðàçëè÷íûõ ôåðìåíòîâ,
íàïðèìåð NADPH-îêñèäàçû èëè ìèåëîïåðîêñèäàçû,
âñëåäñòâèå ÷åãî ôîðìèðóþòñÿ ñóïåðîêñèäû, âîäîðîäíûå ïåðîêñèäû èëè îêñîìåòàëëè÷åñêèå êîìïëåêñû,
ó÷àñòâóþùèå â îêèñëåíèè óãëåâîäîâ è ëèïèäîâ, ïðèâîäÿ ê îáðàçîâàíèþ îðãàíè÷åñêèõ ðàäèêàëüíûõ èíòåðìåäèàòîâ è ïåðîêñèäîâ. Óêàçàííûå îðãàíè÷åñêèå
ïåðîêñèäû ïðèâîäÿò ê îáðàçîâàíèþ ðàçëè÷íûõ ðåàêòèâíûõ àëüäåãèäîâ, äèêàðáîíèëîâûõ ñîåäèíåíèé, èíäóöèðóþùèõ â òêàíÿõ ðàçëè÷íûå íàðóøåíèÿ (öèòîòîêñè÷íîñòü, àïîïòîç, ïîñëåäóþùóþ öåïíóþ ðåàêöèþ
îêèñëåíèÿ ñóáñòðàòîâ è îêèñëèòåëüíîå ïîâðåæäåíèå).
Ñîçäàåòñÿ ñâîåîáðàçíûé «ïîðî÷íûé» êðóã, ïðè êîòîðîì ïåðâè÷íûé îêèñëèòåëüíûé ñòðåññ, ïðèâîäÿ ê ïîâûøåíèþ àóòîîêèñëåíèÿ óãëåâîäîâ è ëèïèäîâ è ê
ïîâðåæäåíèþ òêàíåé, èíäóöèðóåò îáðàçîâàíèå âòîðè÷íûõ èñòî÷íèêîâ îêèñëèòåëüíîãî ñòðåññà (Áàëàáîëêèí Ì.È. è ñîàâò., 1999).
Õðîíè÷åñêàÿ ãèïåðãëèêåìèÿ àêòèâèðóåò ïîëèîëîâûé ïóòü îáìåíà ãëþêîçû â êëåòêàõ, îïðåäåëÿåò íàêîïëåíèå ñîðáèòîëà è ôðóêòîçû. Ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè
àëüäîçîðåäóêòàçû ïðèâîäèò, êðîìå òîãî, ê èñòîùåíèþ
NADPH è óõóäøåíèþ îáðàçîâàíèÿ ãëóòàòèîíà — îäíîãî èç âàæíåéøèõ àíòèîêñèäàíòîâ. Êðîìå òîãî,
NADPH ÿâëÿåòñÿ òàêæå îáÿçàòåëüíûì êîìïîíåíòîì
NO-ñèíòàçû, îáðàçóþùåéñÿ â ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòêàõ
è íåîáõîäèìîé äëÿ ñèíòåçà NO, êîòîðûé ñëóæèò ìîùíûì ëîêàëüíûì âàçîäèëàòàòîðîì, à åãî íåäîñòàòî÷íîñòü îáóñëîâëèâàåò íàðóøåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè
(Áàëàáîëêèí Ì.È. è ñîàâò., 1999). Òàêèì îáðàçîì, îêèñëèòåëüíûé ñòðåññ èãðàåò âàæíóþ ðîëü â íàðóøåíèè ýíäîòåëèéçàâèñèìîé ðåãóëÿöèè êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà,
à òàêæå â ðàçâèòèè ïåðèâàñêóëÿðíîãî ôèáðîçà è èçìåíåíèé â àâòîíîìíûõ íåðâíûõ âîëîêíàõ è â ñîêðàòèòåëüíîé ñèñòåìå ìèîêàðäà.
Òàêèì îáðàçîì, ïî ïðè÷èíå âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè áîëüíûå ÑÄ
òðåáóþò îñîáîãî íàáëþäåíèÿ êàðäèîëîãîâ è ýíäîêðèíîëîãîâ, áîëåå òùàòåëüíîé òåðàïèè è ïðîôèëàêòèêè ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé. Ñîîòâåòñòâåííî, ëå÷åíèå áîëüíûõ ýòîé êàòåãîðèè äîëæíî ïðåäóñìàòðèâàòü êàê êîððåêöèþ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé,
òàê è âîçäåéñòâèå íà ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Àìîñîâà Å.Í. (1998) Êëèíè÷åñêàÿ êàðäèîëîãèÿ. Ò. 1. Çäîðîâ’ÿ, Êè¿â, 370 ñ.
Àìîñîâà Å.Í. (2001) Àêòóàëüíûå âîïðîñû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà â ñî÷åòàíèè ñ ñàõàðíûì
äèàáåòîì. Óêð. ìåä. ÷àñîïèñ, 3(23): 12–19.
Áàëàáîëêèí Ì.È., Êëåáàíîâà Å.Ì., Êðåìèíñêàÿ Â.Ì.
(1999) Ïàòîãåíåç àíãèîïàòèé ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå. Ñàõàðíûé äèàáåò, 1(2): 2–9.
Áðàòóñü Â.Â., Òàëàåâà Ò.Â. (1998) Ðîëü ìîäèôèêàöèè ëèïîïðîòåèíîâ â ïàòîãåíåçå àòåðîñêëåðîçà. Æóðí. ÀÌÍ Óêðà¿íè, 4(2): 234–253.
Âîç³àíîâ Î.Ô. (1996) Ñìåðòí³ñòü íàñåëåííÿ Óêðà¿íè: ãîëîâí³ ïðè÷èíè, øëÿõè ïîäîëàííÿ íåãàòèâíèõ òåíäåíö³é.
Æóðí. ÀÌÍ Óêðà¿íè, 2: 191–198.
Äåäîâ È.È., Áàëàáîëêèí Ì.È., Ìàìàåâà Ã.Ã., Êëåáàíîâà Å.Ì., Êðåìèíñêàÿ Â.Ì. (2003) Ñàõàðíûé äèàáåò: àíãèîïàòèè è îêèñëèòåëüíûé ñòðåññ. Ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé. Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, ÃÓ Ýíäîêðèíîëîãè÷åñêèé íàó÷íûé öåíòð ÐÀÌÍ, Ìîñêâà, 86 ñ.
Äåíèñåíêî Ò.Â. (1990) Ãëèêîçèëèðîâàííûå ëèïîïðîòåèäû êàê àòåðîãåííûé ôàêòîð ïðè äèàáåòå (îáçîð). Âîïð. ìåä.
õèìèè, 36(2): 5–10.
Åôèìîâ À.Ñ., Ñêðîáîíñêàÿ Í.À. (1998) Êëèíè÷åñêàÿ äèàáåòîëîãèÿ. Çäîðîâ’ÿ, Êè¿â, 320 ñ.
Êëèìîâ À.Í., Íèêóëü÷åâà Í.Ã. (1995) Ëèïèäû, ëèïîïðîòåèäû è àòåðîñêëåðîç. Ïèòåð Ïðåññ, ÑÏá, 304 ñ.
Êðàâ÷åíêî Â.È. (1991) Ýïèäåìèîëîãèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà, ïðîãíîç çàáîëåâàåìîñòè â Óêðàèíå è âîïðîñû ïðîôèëàêòèêè. Ýíäîêðèíîëîãèÿ, 21: 46–52.
Òèòàð÷óê Ò.Ô., Èëüÿø Ì.Ã. (1998) Îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ
èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà ó æåíùèí. Óêð. êàðä³îë. æóðí.,
4: 16–19.
Òðîíüêî Ì.Ä., ªô³ìîâ À.Ñ., Êðàâ÷åíêî Â.²., Ïàíüê³â Â.². (1996)
Åï³äåì³îëîã³ÿ öóêðîâîãî ä³àáåòó. ²íñòèòóò åíäîêðèíîëî㳿 òà îáì³íó ðå÷îâèí ³ì. Â.Ï. Êîì³ñàðåíêà ÀÌÍ Óêðà¿íè, Êè¿â, 152 ñ.
Óðáàíîâè÷ À.Ì., Ñåð㳺íêî Î.Î. (1999) ijàáåòè÷íà àâòîíîìíà íåéðîïàò³ÿ ñåðöÿ: ïàòîãåíåç, ä³àãíîñòèêà ³ ë³êóâàííÿ.
Åêñïåðèì. òà êë³í. ô³ç³îëîã³ÿ ³ á³îõ³ì³ÿ, 5: 116–125.
Õàòêåâè÷ À.Í., Äâîðÿíöåâ Ñ.Í., Êàïåëüêî Â.È., Ðóóãå Ý.Ê.
(1998) Çàùèòíûé ýôôåêò èøåìè÷åñêîé ïðåäïîñûëêè (ïðåêîíäèöèîíèðîâàíèÿ): âëèÿíèå äëèòåëüíîñòè èøåìèè. Êàðäèîëîãèÿ, 5: 4–8.
Õîìàçþê À.²., Íåùåðåò Î.Ï., Ãëºáîâà Ë.²., Ãîí÷àð ².Â.
(1998) Âèçíà÷åííÿ ïîêàçíèê³â ìåòàáîë³çìó â îêðåìèõ çîíàõ
ì³îêàðäà â äîñë³äæåííÿõ ç åêñòðàêîðïîðàëüíîþ ïåðôó糺þ
â³íöåâèõ àðòåð³é. Óêð. êàðä³îë. æóðí., 5: 52–56.
Anguera I., Magrina J., Setoain F.J., Esmatges E., Pare C.,
Vidal J., Azqueta M., Garcia A., Grau J.M., Vidal-Sicart S., Betriu A. (1998) Anatomopathological bases of latent ventricular dysfunction in insulin-dependent diabetics. Rev. Esp. Cardiol., 51(1): 43–50.
Astorri E., Fiorina P., Contini GA., Albertini D., Magnati G.,
Astorri A., Lanfredini M. (1997) Isolated and preclinical impairment of left ventricular filling in insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetic patients. Clin. Cardiol., 20(6): 536–540.
Bogaty P., Kingma J.G. Jr., Robitaille N.M., Plante S., Simard S., Charbonneau L., Dumesnil J.G. (1998) Attenuation of
myocardial ischemia with repeated exercise in subjects with chronic stable angina: relation to myocardial contractility, intensity of
exercise and the adenosine triphosphate-sensitive potassium channel. J. Am. Coll. Cardiol., 32(6): 1665–1671.
Brochier M.L., Arwidson P. (1998) Coronary heart disease risk
factors in women. Eur. Heart J., 19(Suppl. A): A45–A52.
Brown H.B., Waugh N.R., Jennings P.E. (1992) Microangiopathy as a prognostic indicator in diabetic patients suffering from
acute myocardial infarction. Scott. Med. J., 37(2): 44–46.
Butler R., MacDonald T.M., Struthers A.D., Morris A.D.
(1998) The clinical implications of diabetic heart disease. Eur. Heart
J., 19(11): 1617–1627.
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
97
ÎÃËßÄ
Calvo C. (1997) Non-enzymatic glycosylation of lipoproteins
in the pathogenesis of atherosclerosis in diabetics. Rev. Med. Chil.,
125(4): 460–465.
Caracciolo E.A., Chaitman B.R., Forman S.A., Stone P.H.,
Bourassa M.G., Sopko G., Geller N.L., Conti C.R. (1996) Diabetics with coronary disease have a prevalence of asymptomatic ischemia during exercise treadmill testing and ambulatory ischemia
monitoring similar to that of nondiabetic patients. An ACIP database study. ACIP Investigators. Asymptomatic Cardiac Ischemia
Pilot Investigators. Circulation, 93(12): 2097–2105.
Chan N.N., Vallance P., Colhoun Ì. (2000) Nitric oxide and
vascular responses in Type I diabetes. Diabetologia, 43(2): 137–147.
Chin J.H., Azhar S., Hoffman B.B. (1992) Inactivation of endothelial derived relaxing factor by oxidized lipoproteins. J. Clin.
Invest., 89(1): 10–18.
Collins R., Peto R., MacMahon S., Hebert P., Fiebach N.H.,
Eberlein K.A., Godwin J., Qizilbash N., Taylor J.O., Hennekens C.H. (1990) Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of
randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet,
335(8693): 827–838.
Cooper M.E., Gilbert R.E., Jerums G. (1997) Diabetic vascular
complications. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 24(9–10): 770–775.
Curb J.D., Pressel S.L., Cutler J.A., Savage P.J., Applegate W.B., Black H., Camel G., Davis B.R., Frost P.H., Gonzalez N.,
Guthrie G., Oberman A., Rutan G.H., Stamler J. (1997) Effect of
diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease
risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension.
Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research
Group. JAMA, 276(23): 1886–1892.
Dhalla N.S., Liu X., Panagia V., Takeda N. (1998) Subcellular
remodeling and heart dysfunction in chronic diabetes. Cardiovasc.
Res., 40(2): 239–247.
Di Bello V., Talarico L., Picano E., Di Muro C., Landini L., Paterni M., Matteucci E., Giusti C., Giampietro O. (1995) Increased
echodensity of myocardial wall in the diabetic heart: an ultrasound
tissue characterization study. J. Am. Coll. Cardiol., 25(6): 1408–1415.
Di Bonito P., Cuomo S., Moio N., Sibilio G., Sabatini D.,
Quattrin S., Capaldo B. (1996) Diastolic dysfunction in-patients
with non-insulin-dependent diabetes mellitus of short duration.
Diabet. Med., 13(4): 321–324.
Ernst E. (1994) Fibrinogen: an important risk factor for atherothrombotic diseases. Ann. Med., 26(1): 15–22.
Ernst E., Resch K.L. (1993) Fibrinogen as a cardiovascular risk
factor: a meta-analysis and review of the literature. Ann. Intern.
Med., 118(12): 956–963.
European Arterial Risk Policy Group on behalf of the International Diabetes Federation European Region (1997) A strategy for
arterial risk assessment and management in type 2 (non-insulindependent) diabetes mellitus. Diabet. Med., 14(7): 611–621.
Ferri C., Pittoni V., Piccoli A., Laurenti O., Cassone M.R.,
Bellini C., Properzi G., Valesini G., De Mattia G., Santucci A.
(1995) Insulin stimulates endothelin-1 secretion from human endothelial cells and modulates its circulating levels in vivo. J. Clin.
Endocrinol. Metab., 80(3): 829–835.
Forrat R., de Lorgeril M., Hadour G., Sebbag L., Delaye J.,
Ferrera R. (1998) Effect of chronic severe diabetes on myocardial
stunning in the dog. J. Mol. Cell. Cardiol., 30(9): 1889–1895.
Giugliano D., Ceriello A., Paolisso G. (1996) Oxidative
stress and diabetic vascular complications. Diabetes Care,
19(3): 257–267.
Griffin M.E., McInerney D., Fraser A., Johnson A.H., Collins P.B., Owens D., Tomkin G.H. (1997) Autoantibodies to oxidized
low density lipoprotein: the relationship to low density lipoprotein
fatty acid composition in diabetes. Diabet. Med., 14(9): 741–747.
HOPE Study Investigators (2000) Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes
mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy.
Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet, 355(9200): 253–259.
98
Ilia R., Carmel S., Cafri C., Gueron M. (1998) Coronary collaterals in patients with normal and impaired left ventricular systolic function. Int. J. Cardiol., 63(2): 151–153.
Ioannidis G., Peppa M., Rontogianni E., Kallifronas M., Lekatsas I., Chrysanthopoulou G., Anthopoulos L., Kesse M., Thalassinos N. (2000) Microalbuminuria plus retinopathy: a reliable index of silent myocardial ischemia in type 2 diabetics. Diabetolog.
News (http://www.diabetolognytt.com/abstracts2000/1199.pdf).
Kannel W.B.., Abbott R.D. (1984) Incidence and prognosis of
unrecognized myocardial infarction. An update on the Framingham study. N. Engl. J. Med., 311(18): 1144–1147.
Krolewski A.S., Kosinski E.J., Warram J.H., Leland O.S.,
Busick E.J., Asmal A.C., Rand L.I., Christlieb A.R., Bradley R.F.,
Kahn C.R. (1987) Magnitude and determinants of coronary artery
disease in juvenile-onset, insulin-dependent diabetes mellitus. Am.
J. Cardiol., 59(8): 750–755.
Kuusisto J., Mykkanen L., Pyorala K., Laakso M. (1995)
Hyperinsulinemic microalbuminuria. A new risk indicator for coronary heart disease. Circulation, 91(3): 831–837.
Mahgoub M.A., Abd-Elfattah A.S. (1998) Diabetes mellitus
and cardiac function. Mol. Cell Biochem., 180(1–2): 59–64.
Malmberg K. (1997) Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial
infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes
Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction)
Study Group. BMJ, 314(7093): 1512–1515.
Mangrum A., Bakris G.L. (1997) Predictors of renal and cardiovascular mortality in-patients with non-insulin-dependent diabetes: a brief overview of microalbuminuria and insulin resistance.
J. Diabetes Complications, 11(6): 352–357.
Melchior T.M., Seibaek M.B., Sajadieh A. (1998) Coronary
atherosclerosis or diabetic cardiomyopathy? Pathoanatomic changes
of blood vessels, nerves and myocardium in patients with diabetes
mellitus. Ugeskr Laeger, 160(9): 1307–1311.
Mykkanen L., Zaccaro D.J., Wagenknecht L.E., Robbins D.C.,
Gabriel M., Haffner S.M. (1998) Microalbuminuria is associated
with insulin resistance in nondiabetic subjects: the insulin resistance
atherosclerosis study. Diabetes, 47(5): 793–800.
Nesto R.W. (2004) Correlation between cardiovascular disease
and diabetes mellitus: current concepts. Am. J. Med., 116(Suppl.
5A): 11S–22S.
Niakan E., Harati Y., Rolak L.A., Comstock J.P., Rokey R.
(1986) Silent myocardial infarction and diabetic cardiovascular
autonomic neuropathy. Arch. Intern. Med., 146(11): 2229–
2230.
Ostroumov E.N., Naumov V.G., Saidova M.A., Ustiugova L.M., Nasonova T.I., Korolev S.V., Sergienko V.B., Mukharliamov N.M. (1990) Comparative analysis of parametric images in
patients with dilated cardiomyopathy and coronary heart disease
by radionuclide ventriculography. Ter. Arkh., 62(12): 24–28.
Pitkanen O.P., Nuutila P., Raitakari O.T., Ronnemaa T., Koskinen P.J., Iida H., Lehtimaki T.J., Laine H.K., Takala T., Viikari J.S., Knuuti J. (1998) Coronary flow reserve is reduced in young
men with IDDM. Diabetes, 47(2): 248–254.
Report of a WHO consultation (1999) Definition, Diagnosis
and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.
Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. WHO/
NCD/NCS/99.2, Geneva, 59 p. (http://whqlibdoc.who.int/hq/
1999/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf).
Rodrigues B., Cam M.C., McNeill J.H. (1998) Metabolic disturbances in diabetic cardiomyopathy. Mol. Cell. Biochem., 180(1–
2): 53–57.
Savage S., Estacio R.O., Jeffers B., Schrier R.W. (1996) Urinary albumin excretion as a predictor of diabetic retinopathy, neuropathy, and cardiovascular disease in NIDDM. Diabetes Care,
19(11): 1243–1248.
Spector K.S. (1998) Diabetic cardiomyopathy. Clin. Cardiol.,
21(12): 885–887.
Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D., Wentworth D. (1993)
Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
ÎÃËßÄ
men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care, 16(2): 434–444.
Stampfer M.J., Krauss R.M., Blanche P.J., Holl L.G.,
Sacks F.M., Hennekens C.H. (1996) A prospective study of triglyceride level, low density lipoprotein particle diameter and risk of
myocardial infarction. JAMA, 276(11): 882–888.
Taniguchi N., Kaneto H., Asahi M., Takahashi M., Wenyi C.,
Higashiyama S., Fujii J., Suzuki K., Kayanoki Y. (1996) Involvement of glycation and oxidative stress in diabetic macroangiopathy.
Diabetes, 45(Suppl. 3): S81–S83.
Tatsumi T., Matoba S., Kobara M., Keira N., Kawahara A.,
Tsuruyama K., Tanaka T., Katamura M., Nakagawa C., Ohta B.,
Yamahara Y., Asayama J., Nakagawa M. (1998) Energy metabolism after ischemic preconditioning in streptozotocin-induced diabetic rat hearts. J. Am. Coll. Cardiol., 31(3): 707–715.
The DCCT Research Group (1995) Effect of intensive diabetes
management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes
Control and Complications Trial. Am. J. Cardiol., 75(14): 894–903.
Tribouilloy C., Peltier M., Colas L., Senni M., Ganry O.,
Rey J.L., Lesbre J.P. (1998) Fibrinogen is an independent marker
for thoracic aortic atherosclerosis. Am. J. Cardiol., 81(3): 321–326.
Turner R.C., Millns H., Neil H.A., Stratton I.M., Manley S.E., Matthews D.R., Holman R.R. (1998) Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus:
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ,
316(7134): 823–828.
Vague P., Juhan-Vague I. (1997) Fibrinogen, fibrinolysis and
diabetes mellitus: a comment. Diabetologia, 40(6): 738–740.
Zimmet P.Z., McCarty D.J., de Courten M.P. (1997) The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the
metabolic syndrome. J. Diabetes Complications, 11(2): 60–68.
Zuanetti G., Latini R., Maggioni A.P., Santoro L., Franzosi M.G. (1993) Influence of diabetes on mortality in acute myocardial infarction: data from the GISSI-2 Study. J. Am. Coll. Cardiol., 22(7): 1788–1794.
ÓÐÀÆÅÍÍß ÑÅÐÖß ÏÐÈ ÖÓÊÐÎÂÎÌÓ
IJÀÁÅÒ²: ÔÀÊÒÎÐÈ ÐÈÇÈÊÓ
² ÌÅÕÀͲÇÌÈ ÐÎÇÂÈÒÊÓ
Þ.Á. Ðèá÷åíêî, Ë.Ê. Ñîêîëîâà
Ðåçþìå. Çàðàç â³äçíà÷àºòüñÿ çðîñòàííÿ çàõâîðþâàíîñò³ íà öóêðîâèé ä³àáåò (ÖÄ), ÿêå îõîïëþº ïðàêÐÅÔÅÐÀÒÈÂÍÀ
Îöåíêà ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà òîëïåðèçîíà
ãèäðîõëîðèäà ïðè îäíîêðàòíîì è ïîâòîðíîì
ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòà â äîçå 50 è 150 ìã. Ðåçóëüòàòû
ïðîñïåêòèâíîãî ðàíäîìèçèðîâàííîãî äâîéíîãî ñëåïîãî
ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìîãî èñïûòàíèÿ
Dulin J., Kovacs L., Ramm S., Horvath F., Ebeling L., Kohnen R. (1998) Evaluation of sedative effects of single and repeated
doses of 50 mg and 150 mg tolperisone hydrochloride. Results of a
prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Pharmacopsychiatry, 31(4): 137–142.
 ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìîì äâîéíîì ñëåïîì
êëèíè÷åñêîì èñïûòàíèè èçó÷àëè ñåäàòèâíûé ýôôåêò ìèîðåëàêñàíòà öåíòðàëüíîãî äåéñòâèÿ òîëïåðèçîíà ãèäðîõëîðèäà ïðè îäíîêðàòíîì è ïîâòîðíîì ïðèìåíåíèè â äîçå 50 è 150 ìã. 72 ïðàêòè÷åñêè
çäîðîâûõ äîáðîâîëüöà ìîëîäîãî âîçðàñòà îáîåãî
ïîëà áûëè ðàíäîìèçèðîâàíû äëÿ ïîëó÷åíèÿ òîëïåðèçîíà ãèäðîõëîðèäà â äîçå 50 èëè 150 ìã èëè
ïëàöåáî â 3 ïðèåìà íà ïðîòÿæåíèè 8 äíåé. Êîíò-
òè÷íî âñ³ â³êîâ³ ãðóïè òà ïðèçâîäèòü äî ðàííüî¿ ³íâàë³äèçàö³¿ ïðàöåçäàòíîãî íàñåëåííÿ. Ìåõàí³çìè
óðàæåííÿ ñåðöÿ òà ñóäèí ó õâîðèõ íà ÖÄ äîñ³ çàëèøàþòüñÿ íåäîñòàòíüî âèâ÷åíèìè. Òîìó ïðîáëåìà
ïàòîëî㳿 ñåðöåâî-ñóäèííî¿ ñèñòåìè ó õâîðèõ íà ÖÄ
º îäí³ºþ ç àêòóàëüíèõ ó êë³í³÷í³é ä³àáåòîëî㳿. Îãëÿä âèñâ³òëþº îñíîâí³ ôàêòîðè, ÿê³ ñïðèÿþòü ðîçâèòêó êàðä³àëüíî¿ ïàòîëî㳿 ïðè ÖÄ òà ìåõàí³çìè
ôîðìóâàííÿ ä³àáåòè÷íî¿ êàðä³îì³îïàò³¿.
Êëþ÷îâ³ ñëîâà: öóêðîâèé ä³àáåò, ñåðöåâî-ñóäèííà
ñèñòåìà, ³øåì³÷íà õâîðîáà ñåðöÿ, ñóäèíí³ óñêëàäíåííÿ, àòåðîñêëåðîç, ì³îêàðä, ë³âèé øëóíî÷îê.
HEART INVOLVEMENT IN DIABETES
MELLITUS: RISK FACTORS AND
MECHANISMS
Yu.B. Rybchenko, L.K. Sokolova
Summary. Nowadays, a constant increase in the incidence
of diabetes is being observed in all age groups, that cause an
early disability among working age population. Mechanisms
of heart and vessels involvement in diabetes mellitus are still
not clear until now. Thus, the study of cardiovascular pathology in patients with diabetes is one of the actual topics in
clinical diabetology. This review represents main factors that
promote the development of cardiac pathology in diabetes
and the mechanisms of diabetic cardiomyopathy formation.
Key words: diabetes mellitus, cardiovascular system,
coronary heart disease, vascular complications, atherosclerosis, myocardium, left ventricle.
Àäðåñ äëÿ ïåðåïèñêè:
Ðûá÷åíêî Þëèÿ Áîãóñëàâîâíà
04114, Êèåâ, óë. Âûøãîðîäñêàÿ, 69
Èíñòèòóò ýíäîêðèíîëîãèè è îáìåíà âåùåñòâ
èì. Â.Ï. Êîìèññàðåíêî ÀÌÍ Óêðàèíû
²ÍÔÎÐÌÀÖ²ß
ðîëüíûå èññëåäîâàíèÿ (êîìïëåêñ ïñèõîìîòîðíûõ
òåñòîâ) ïðîâîäèëè óòðîì 1-ãî è 8-ãî äíÿ èñïûòàíèÿ ïåðåä óòðåííèì ïðèåìîì, à òàêæå ñïóñòÿ 1,5;
4 è 6 ÷ ïîñëå ïðèåìà. Ñåäàòèâíûé ýôôåêò òîëïåðèçîíà ãèäðîõëîðèäà íå áûë âûÿâëåí íè ïðè îäíîì èç êîíòðîëüíûõ îáñëåäîâàíèé. Ñóáúåêòèâíàÿ
îöåíêà íàñòðîåíèÿ (ïî äàííûì Welzel Colored Scales) òàêæå íå èçìåíÿëàñü. Îòñóòñòâèå ðàçëè÷èé ìåæäó òîëïåðèçîíîì ãèäðîõëîðèäîì è ïëàöåáî (îòíîñèòåëüíî ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà) ïîäòâåðäèëîñü ïðè
ïðîâåäåíèè êàê òåñòîâ ðàçëè÷èé, òàê è òåñòîâ ýêâèâàëåíòíîñòè (95% äîâåðèòåëüíûé èíòåðâàë). Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîäòâåðæäàþò îïûò êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ òîëïåðèçîíà
ãèäðîõëîðèäà è äàííûå ïðåäûäóùèõ êëèíè÷åñêèõ
èñïûòàíèé, ñîãëàñíî êîòîðûì ïðåïàðàò íå îêàçûâàåò ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà è íå âëèÿåò íà âðåìÿ ðåàêöèè, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî îòíîñèòñÿ ê ìèîðåëàêñàíòàì ñ öåíòðàëüíûì ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ.
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
99
Скачать