ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ: ФАКТОРЫ
advertisement
ÎÃËßÄ Þ.Á. Ðûá÷åíêî Ë.Ê. Ñîêîëîâà Èíñòèòóò ýíäîêðèíîëîãèè è îáìåíà âåùåñòâ, Êèåâ Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñàõàðíûé äèàáåò, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà, èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, ñîñóäèñòûå îñëîæíåíèÿ, àòåðîñêëåðîç, ìèîêàðä, ëåâûé æåëóäî÷åê. ÏÎÐÀÆÅÍÈÅ ÑÅÐÄÖÀ ÏÐÈ ÑÀÕÀÐÍÎÌ ÄÈÀÁÅÒÅ: ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ È ÌÅÕÀÍÈÇÌÛ ÐÀÇÂÈÒÈß Ðåçþìå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ ðîñò çàáîëåâàåìîñòè ñàõàðíûì äèàáåòîì (ÑÄ), êîòîðûé îõâàòûâàåò ïðàêòè÷åñêè âñå âîçðàñòíûå ãðóïïû è âûçûâàåò ðàííþþ èíâàëèäèçàöèþ òðóäîñïîñîáíîãî íàñåëåíèÿ. Ìåõàíèçìû ïîðàæåíèÿ ñåðäöà è ñîñóäîâ ó áîëüíûõ ÑÄ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îñòàþòñÿ íåäîñòàòî÷íî èçó÷åííûìè. Ïîýòîìó ïðîáëåìà ïàòîëîãèè ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû ó áîëüíûõ ÑÄ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç àêòóàëüíûõ â êëèíè÷åñêîé äèàáåòîëîãèè. Îáçîð îñâåùàåò îñíîâíûå ôàêòîðû, ñïîñîáñòâóþùèå ðàçâèòèþ êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè ïðè ÑÄ è ìåõàíèçìû ôîðìèðîâàíèÿ äèàáåòè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèè.  ïîñëåäíåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ ðîñò ÷èñëà ýíäîêðèííûõ çàáîëåâàíèé, îñîáåííî ñàõàðíîãî äèàáåòà (ÑÄ), êîòîðûé ñ÷èòàåòñÿ áîëåçíüþ âåêà (Zimmet P.Z. et al., 1997; Åôèìîâ À.Ñ., Ñêðîáîíñêàÿ Í.À., 1998). Ñòðåìèòåëüíûé ðîñò çàáîëåâàåìîñòè ÑÄ ïðèîáðåòàåò ìàñøòàáû ãëîáàëüíîé ýïèäåìèè íåèíôåêöèîííîãî õàðàêòåðà è îòìå÷àåòñÿ êàê â ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûõ, òàê è ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ. Êàæäûå 1015 ëåò âî âñåõ ñòðàíàõ ìèðà êîëè÷åñòâî áîëüíûõ ÑÄ óâåëè÷èâàåòñÿ â 2 ðàçà è ïî ïðîãíîçàì ó÷åíûõ ê 2010 ã. áóäåò ñîñòàâëÿòü 220 ìëí ÷åëîâåê (Zimmet P.Z. et al., 1997).  Óêðàèíå íàñ÷èòûâàåòñÿ îêîëî ìèëëèîíà áîëüíûõ ÑÄ, ïðè÷åì îôèöèàëüíî çàðåãèñòðèðîâàííîå êîëè÷åñòâî â 22,5 ðàçà ìåíüøå èñòèííîãî èç-çà íåäîñòàòî÷íî èõ àêòèâíîãî âûÿâëåíèÿ. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî â íàøåé ñòðàíå çàôèêñèðîâàí ïîñòîÿííûé ðîñò çàáîëåâàåìîñòè ÑÄ I è II òèïà, êîòîðûé îõâàòûâàåò ïðàêòè÷åñêè âñå âîçðàñòíûå ãðóïïû, âêëþ÷àÿ äåòåé è ïîäðîñòêîâ (Êðàâ÷åíêî Â.È., 1991; Òðîíüêî Ì.Ä. òà ñï³âàâò., 1996). Áîëüøàÿ ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ çíà÷èìîñòü ÑÄ ñîñòîèò â òîì, ÷òî îí ïðèâîäèò ê ðàííåé èíâàëèäèçàöèè è ëåòàëüíîñòè, êîòîðûå îáóñëîâëåíû ðàçâèòèåì ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê ðåòèíîïàòèÿ, íåôðîïàòèÿ, èíôàðêò ìèîêàðäà, èíñóëüò, ãàíãðåíà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ïî ñðàâíåíèþ ñ îáùåé ïîïóëÿöèåé ó áîëüíûõ ÑÄ â 3 ðàçà ÷àùå âîçíèêàþò ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, â 7 ðàç ïî÷åê, â 10 ðàç ïîòåðÿ çðåíèÿ (The DCCT Research Group, 1995). Ïî äàííûì êîìèòåòà ýêñïåðòîâ ÂÎÇ, «ñàõàðíûé äèàáåò è åãî îñëîæíåíèÿ áóäóò ïîñòîÿííî óâåëè÷èâàþùèìñÿ áðåìåíåì çäðàâîîõðàíåíèÿ» (Report of a WHO consultation, 1999). ÑÄ êàê I, òàê è II òèïà ÿâëÿåòñÿ íåçàâèñèìûì ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ êàðäèîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè, â ÷àñòíîñòè èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà (ÈÁÑ), èíñóëüòà, ïàòîëîãèè ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé (peripheral arterial disease/PAD), à åãî ðàñïðîñò92 ðàíåííîñòü, ñîîòâåòñòâåííî, îáóñëîâëèâàåò ðîñò ÷èñëà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé â ïîïóëÿöèè â öåëîì (Âîç³àíîâ Î.Ô., 1996; Cooper M.E. et al., 1997). Ïî äàííûì áîëüøèíñòâà àâòîðîâ, ïàòîëîãèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû îòìå÷àåòñÿ áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû áîëüíûõ ÑÄ (Stamler J. et al., 1993; Cooper M.E. et al., 1997). Ïî äàííûì äðóãèõ àâòîðîâ, èçìåíåíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, îáóñëîâëåííûå ÑÄ, íàáëþäàþòñÿ ó 90100% áîëüíûõ (Åôèìîâ À.Ñ., Ñêðîáîíñêàÿ Í.À., 1998; Mahgoub M.A., Abd-Elfattah A.S., 1998). Ñðåäè áîëüíûõ ñòàðøåãî âîçðàñòà ñ èíñóëèííåçàâèñèìûì òèïîì çàáîëåâàíèÿ îñòðûå îñëîæíåíèÿ ÈÁÑ ñòàíîâÿòñÿ ïðè÷èíîé ñìåðòè â 11 ðàç ÷àùå, ÷åì ñðåäè ëèö ñîïîñòàâèìîãî âîçðàñòà áåç ÑÄ. Íåîáõîäèìî ó÷åñòü, ÷òî êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ àòåðîñêëåðîçà ó áîëüíûõ ÑÄ, îòìå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíî ðàíüøå, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè, à çàáîëåâàíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëåå òÿæåëûì êëèíè÷åñêèì òå÷åíèåì. ÑÄ ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòðûõ îñëîæíåíèé êîðîíàðíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ íå òîëüêî ó ëèö ïîæèëîãî, íî è ìîëîäîãî âîçðàñòà (Äåíèñåíêî Ò.Â., 1990; Zuanetti G. et al., 1993; Zimmet P.Z. et al., 1997; Òèòàð÷óê Ò.Ô., Èëüÿø Ì.Ã., 1998; Áàëàáîëêèí Ì.È. è ñîàâò., 1999). Íåñìîòðÿ íà çíà÷èòåëüíûå óñïåõè â äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè áîëüíûõ ÑÄ, êàðäèîâàñêóëÿðíûå îñëîæíåíèÿ è íûíå îñòàþòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ïàöèåíòîâ ýòîé êàòåãîðèè (Stamler J. et al., 1993).  íàñòîÿùåå âðåìÿ âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ôîðìû ïîðàæåíèÿ ñåðäöà ïðè ÑÄ: äèàáåòè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ, îñíîâíûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì ôàêòîðîì êîòîðîé ñ÷èòàþò ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â ñåðäå÷íîé ìûøöå; ÈÁÑ, ãëàâíîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ àòåðîñêëåðîç êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ; à òàêæå ñî÷åòàíèå ýòèõ äâóõ ôîðì (Åôèìîâ À.Ñ., Ñêðîáîíñêàÿ Í.À., 1998). Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî íà ðàçâèòèå êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ âëèÿþò íåñêîëüêî ôàê- ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 4 (42) VII/VIII 2004 ÎÃËßÄ òîðîâ. Ïðè ÑÄ óõóäøàåòñÿ ñîñòîÿíèå êàê ìèîêàðäà, òàê è êîðîíàðíûõ àðòåðèé âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ äëÿ ÑÄ ìèêðîàíãèîïàòèè, ìàêðîàíãèîïàòèè, ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé è äèàáåòè÷åñêîé àâòîíîìíîé íåéðîïàòèè. Ýòè ïðè÷èíû îáóñëîâëèâàþò ðàçâèòèå êàðäèàëüíîé ñèñòîëè÷åñêîé è äèàñòîëè÷åñêîé äèñôóíêöèè, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, âåäåò ê êëèíè÷åñêè âûðàæåííîé êàðäèîìèîïàòèè, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ê ðàçâèòèþ óãðîæàþùèõ æèçíè âèäîâ àðèòìèè (Àìîñîâà Å.Í., 1998, 2001; Åôèìîâ À.Ñ., Ñêðîáîíñêàÿ Í.À., 1998). ÔÀÊÒÎÐÛ, ÎÁÓÑËÎÂËÈÂÀÞÙÈÅ ÐÀÇÂÈÒÈÅ ÊÀÐÄÈÀËÜÍÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÏÐÈ ÑÄ Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè ÑÄ, êðîìå òðàäèöèîííûõ ôàêòîðîâ ðèñêà, ïðèâîäÿùèõ ê ðàçâèòèþ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè, òàêèõ êàê ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ (ÀÃ), äèñëèïèäåìèÿ, îæèðåíèå, êóðåíèå, ñóùåñòâóåò äðóãèå, ñïåöèôè÷åñêèå äëÿ ÑÄ. Ê äîïîëíèòåëüíûì ôàêòîðàì, ïðèâîäÿùèì ê óñêîðåííîìó ðàçâèòèþ àòåðîñêëåðîçà, ýíäîòåëèàëüíîé äèñôóíêöèè, è êàê ñëåäñòâèå, ê ïàòîëîãèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ó áîëüíûõ ÑÄ, îòíåñåíû: ãèïåðãëèêåìèÿ, ãëèêèðîâàíèå è ïåðåêèñíîå îêèñëåíèå áåëêîâ, ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ, íàðóøåíèÿ êîàãóëÿöèè è ñíèæåíèå ôèáðèíîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòè êðîâè (Giugliano D. et al., 1996, Taniguchi N. et al., 1996; Mahgoub M.A., Abd-Elfattah A.S., 1998, Nesto R.W., 2004).  îòëè÷èå îò áîëüíûõ ñ ÑÄ II òèïà, êàðäèîâàñêóëÿðíûé ðèñê ïðè ÑÄ I òèïà ìîæåò áûòü èçó÷åí â çàâèñèìîñòè îò ãèïåðãëèêåìèè per se. Ðåçóëüòàòû äëèòåëüíîãî ïðîñïåêòèâíîãî íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûìè ÑÄ I òèïà â Äèàáåòîëîãè÷åñêîì öåíòðå Äæîñëèíà (Joslin Diabetes Center, http://www.joslin.harvard.edu) äîêàçàëè, ÷òî ïåðâûå ñëó÷àè êëèíè÷åñêè âûðàæåííîé ÈÁÑ âûÿâëÿþò óæå â 3-þ èëè 4-þ äåêàäó æèçíè, íåçàâèñèìî îò òîãî, âîçíèê ëè ÑÄ â ðàííåì äåòñòâå èëè â ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå, ïîäòâåðæäàÿ òåì ñàìûì, ÷òî ÑÄ ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ðàííåãî àòåðîñêëåðîçà (Krolewski A.S. et al., 1987). Ðèñê ÈÁÑ ñòðåìèòåëüíî ïîâûøàåòñÿ ïîñëå 40 ëåò, à â ïåðèîä äî 55 ëåò ïðè÷èíîé ñìåðòè 35% ìóæ÷èí è æåíùèí ñ ÑÄ I òèïà ÿâëÿþòñÿ îñëîæíåíèÿ ÈÁÑ (Brochier M.L., Arwidson P., 1998). Ýòè äàííûå êàðäèíàëüíî îòëè÷àþòñÿ îò äàííûõ îòíîñèòåëüíî êàðäèîâàñêóëÿðíîé ñìåðòíîñòè ó ñðàâíèìûõ ïî âîçðàñòó è ïîëó ëèö áåç ÑÄ. Òàê, ïî äàííûì Ôðàìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ (Framingham study) òîëüêî 8% ìóæ÷èí è 4% æåíùèí, íå áîëåþùèõ ÑÄ, óìèðàþò îò îñëîæíåíèé ÈÁÑ (Kannel W.B.., Abbott R.D., 1984). Âî ìíîãèõ èññëåäîâàíèÿõ àíàëèçèðîâàëîñü âëèÿíèå êîìïåíñàöèè ÑÄ è äëèòåëüíîå ïîääåðæàíèå íîðìîãëèêåìèè íà ðàçâèòèå è òå÷åíèå êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè. Îòâåò íà äàííûé âîïðîñ ïîçâîëèò, â ñâîþ î÷åðåäü, âûÿñíèòü, âîçìîæíî ëè ñíèçèòü ðèñê ðàçâèòèÿ êàðäèîâàñêóëÿðíûõ îñëîæíåíèé çà ñ÷åò ïîääåðæàíèÿ íîðìîãëèêåìèè ó áîëüíûõ ÑÄ.  ðåçóëüòàòå çàâåðøåííîãî â ÑØÀ èññëåäîâàíèÿ DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) ÷åòêî óñòàíîâëåíà âçàèìîñâÿçü ìåæäó óðîâíåì ãèïåðãëèêåìèèè è ðàçâèòèåì ñïåöèôè÷åñêèõ äèàáåòè÷åñêèõ ìèêðîàíãèîïàòèé ðåòèíîïàòèè, íåôðîïàòèè è íåéðîïàòèè. Äàííûå ýòîãî æå èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î ñíèæåíèè ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ ñåðüåçíûõ êàðäèîâàñêóëÿðíûõ ñîáûòèé íà 41% â ãðóïïå ëèö, ïîääåðæèâàþùèõ óäîâëåòâîðèòåëüíûé óðîâåíü ìåòàáîëè÷åñêîãî êîíòðîëÿ çàáîëåâàíèÿ, ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâîé ó áîëüíûõ â ñîñòîÿíèè äëèòåëüíîé äåêîìïåíñàöèè ÑÄ (The DCCT Research Group, 1995). Îäíàêî ðàçëè÷èÿ â ÷àñòîòå ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ïî äàííûì ýòîãî èññëåäîâàíèÿ íå äîñòèãàëè ñòàòèñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè. Âìåñòå ñ òåì â ïîñëåäíèå ãîäû â ðåçóëüòàòå íåñêîëüêèõ êðóïíûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïîëó÷åíû äîñòàòî÷íî óáåäèòåëüíûå äàííûå, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î òåñíîé ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííîé ñâÿçè ìåæäó äëèòåëüíîé äåêîìïåíñàöèåé ÑÄ, õðîíè÷åñêîé ãèïåðãëèêåìèåé è ðàçâèòèåì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé (Kuusisto J. et al., 1995; Taniguchi N. et al., 1996; European Arterial Risk Policy Group on behalf of the International Diabetes Federation European Region, 1997; Turner R.C. et al., 1998). Äîêàçàíî, ÷òî ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà íà 1% ïðèâîäèò ê ðîñòó çàáîëåâàåìîñòè êëèíè÷åñêè çíà÷èìîé ÈÁÑ íà 11% (Turner R.C. et al., 1998). Òàêèì îáðàçîì, ýòè ðåçóëüòàòû ïîçâîëÿþò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî äîñòèæåíèå ñòîéêîé êîìïåíñàöèè ÑÄ ñïîñîáñòâóåò ïðåäîòâðàùåíèþ ðàçâèòèÿ êàê ìèêðî-, òàê è ìàêðîàíãèîïàòèé ó áîëüíûõ ÑÄ. Ñîãëàñíî äàííûì äðóãèõ ðàáîò, àäåêâàòíàÿ è ñâîåâðåìåííàÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà ïîääåðæàíèå ñòîéêîé íîðìîãëèêåìèè, ñïîñîáñòâóåò çíà÷èòåëüíîìó óëó÷øåíèþ ïðîãíîçà êàðäèàëüíûõ îñëîæíåíèé.  èññëåäîâàíèè DIGAMI ñ ó÷àñòèåì 620 ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì èíôàðêòîì ìèîêàðäà áûëà îöåíåíà ýôôåêòèâíîñòü èíòåíñèâíîé èíñóëèíîòåðàïèè ñ ïåðâûõ ñóòîê âîçíèêíîâåíèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííîé àíòèäèàáåòè÷åñêîé òåðàïèåé.  òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà íàáëþäåíèÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ ñïîñîáñòâîâàëà ïîâûøåíèþ ïîêàçàòåëÿ âûæèâàåìîñòè íà 29%, â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ òðåõ ëåò ýòà çàêîíîìåðíîñòü ñîõðàíÿëàñü (Malmberg K., 1997). Êëàññè÷åñêèì ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíûõ ÑÄ ÿâëÿåòñÿ ÀÃ, ÷àñòîòà âûÿâëåíèÿ êîòîðîé çíà÷èòåëüíî âûøå ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ ïî ñðàâíåíèþ ñ îáùåé ïîïóëÿöèåé (Collins R. et al., 1990; Butler R. et al., 1998). Îò 35 äî 75% âñåõ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ïî÷åê ïðè ÑÄ îáóñëîâëåíû íàëè÷èåì ÀÃ. Çíà÷åíèå ïîâûøåííîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÄ) êàê ôàêòîðà ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè äàâíî è óáåäèòåëüíî äîêàçàíî âî ìíîãèõ êðóïíûõ ïðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèÿõ. Cìåðòíîñòü âñëåäñòâèå êàðäèàëüíîé ïàòî- ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 4 (42) VII/VIII 2004 93 ÎÃËßÄ ëîãèè ó áîëüíûõ ñ Àà ïðè ÑÄ â äâà ðàçà âûøå ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâîé ó ëèö ñ íîðìàëüíûì óðîâíåì ÀÄ. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ UKPDS óñòàíîâèëè, ÷òî âîçðàñòàíèå ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ íà 10 ìì ðò. ñò. ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé íà 15% (Turner R.C., 1998). Ïðè àíàëèçå äàííûõ ïîäãðóïïû áîëüíûõ ÑÄ, ó÷àñòâóþùèõ â èññëåäîâàíèè SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), ïîäòâåðæäåíà íåîáõîäèìîñòü æåñòêîãî êîíòðîëÿ ÀÄ ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ. Òàê, ïî ðåçóëüòàòàì ýòîãî èññëåäîâàíèÿ íîðìàëèçàöèÿ ÀÄ ó áîëüíûõ ÑÄ ñïîñîáñòâîâàëà ñíèæåíèþ ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòðûõ îñëîæíåíèé ÈÁÑ íà 56% (Curb J.D. et al., 1997).  êðóïíîì èññëåäîâàíèè HOPE, à òàêæå ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ MICRO-HOPE (èçó÷åíèå âëèÿíèÿ Àà íà ðàçâèòèå ìèêðîñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ÑÄ) ïîêàçàíî, ÷òî ó ìóæ÷èí â âîçðàñòå 55 ëåò è ñòàðøå àêòèâíàÿ àíòèãèïåðòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ ïðèâîäèëà ê ñíèæåíèþ ðèñêà èíñóëüòà íà 33%, èíôàðêòà ìèîêàðäà íà 22%. Ñëåäóåò îñîáî ïîä÷åðêíóòü òîò ôàêò, ÷òî ó âêëþ÷åííûõ â äàííîå èññëåäîâàíèå áîëüíûõ íå íàáëþäàëîñü çíà÷èòåëüíî ïîâûøåííîãî óðîâíÿ ÀÄ, à èçìåíåíèå ïîêàçàòåëåé ÀÄ âî âðåìÿ òåðàïèè ñîñòàâèëî ëèøü 2,4 ìì ðò. ñò. äëÿ ñèñòîëè÷åñêîãî è 1 ìì ðò. ñò. äëÿ äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ (HOPE Study Investigators, 2000). Àà ôàêòîð ðèñêà ðàçâèòèÿ êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè íå òîëüêî ó áîëüíûõ ÑÄ II òèïà. Âûñîêèé óðîâåíü ÀÄ äîñòàòî÷íî ÷àñòî ôèêñèðóþò ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ I òèïà, îáóñëîâëèâàÿ ðàçâèòèå ìèêðîñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé, ïðåæäå âñåãî íåôðî- è ðåòèíîïàòèè.  èññëåäîâàíèè EURODIAB, â êîòîðîì èçó÷àëè ðàñïðîñòðàíåííîñòü îñëîæíåíèé ÑÄ â ðàçíûõ ñòðàíàõ Åâðîïû, áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ÷àñòîòà Àà ó ïàöèåíòîâ ìîëîäîãî âîçðàñòà ñ ÑÄ I òèïà ñîñòàâèëà 24%, ÷òî çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàåò äàííûé ïîêàçàòåëü ó ëèö àíàëîãè÷íîãî âîçðàñòà áåç ÑÄ (European Arterial Risk Policy Group on behalf of the International Diabetes Federation European Region, 1997). Âàæíûìè ÿâëÿþòñÿ äàííûå î ñíèæåíèè ðèñêà ðàçâèòèÿ äèàáåòè÷åñêîé ìèêðîàíãèîïàòèè ïîä âëèÿíèåì àäåêâàòíîé àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè. Ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò ãèïîòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ, ïðåæäå âñåãî èíãèáèòîðîâ àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà, ïîäòâåðæäàåò ñóùåñòâóþùåå ìíåíèå î òîì, ÷òî â ïàòîãåíåçå ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ÑÄ èãðàåò ðîëü íå òîëüêî õðîíè÷åñêàÿ ãèïåðãëèêåìèÿ, íî è Àà (HOPE Study Investigators, 2000). Äîïîëíèòåëüíûì ôàêòîðîì, çíà÷èòåëüíî ïîâûøàþùèì ðèñê ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè, ÿâëÿåòñÿ ñî÷åòàíèå ó áîëüíûõ ÑÄ ïðîòåèíóðèè è ÀÃ. Ñîãëàñíî èññëåäîâàíèþ êîãîðòû áîëüíûõ êëèíèêè Äæîñëèíà, ó ïàöèåíòîâ ñ ïðîòåèíóðèåé ðèñê ðàçâèòèÿ ÈÁÑ â 15 ðàç âûøå, ÷åì ó áîëüíûõ ÑÄ áåç äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè (Krolewski A.S. et al., 1987). Ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ ÂÎÇ, ñðåäè ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèì ÀÄ è ïðîòåèíóðèåé ñìåðòíîñòü â ðåçóëüòàòå êàðäèîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè 94 áûëà â 5 ðàç âûøå ó ìóæ÷èí è â 8 ðàç âûøå ó æåíùèí ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâîé ó áîëüíûõ ÑÄ ñ íîðìàëüíûì ÀÄ è áåç ïðîòåèíóðèè.  ðÿäå ðàáîò ïîêàçàíî çíà÷èòåëüíûé ðîñò çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ ñ ìèêðîàëüáóìèíóðèåé (Kuusisto J. et al.,1995; Savage S. et al., 1996). Òàêèì îáðàçîì, ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ ÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî ïðîÿâëåíèåì íà÷àëüíûõ ñòàäèé äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè, íî è ìàðêåðîì ðàçâèòèÿ ìàêðîàíãèîïàòèè (Brown H.B. et al., 1992; Mangrum A., Bakris G.L., 1997; Mykkanen L. et al., 1998). Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ òåñíî ñâÿçàíà ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ àòåðîñêëåðîçà, ïîñêîëüêó îíà îòðàæàåò ãåíåðàëèçîâàííîå ïîðàæåíèå ýíäîòåëèÿ ñîñóäîâ, â òîì ÷èñëå êîðîíàðíûõ, à íàðóøåíèå ôóíêöèîíàëüíûõ ñâîéñòâ ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê èãðàåò âàæíóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà (Êëèìîâ À.Í., Íèêóëü÷åâà Í.Ã., 1995; Kuusisto J. et al., 1995). Ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ òàêæå ñâÿçàíà ñ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòüþ êàê ó áîëüíûõ ÑÄ, òàê è áåç ÑÄ (Mykkanen L. et al., 1998).  îäíîì èç íåäàâíèõ èññëåäîâàíèé îáíàðóæåíà ïîëîæèòåëüíàÿ êîððåëÿöèîííàÿ âçàèìîñâÿçü ìåæäó íàëè÷èåì ó áîëüíûõ ÑÄ ðåòèíîïàòèè, îáóñëîâëåííîé ìèêðîàíãèîïàòèåé ñîñóäîâ ãëàçíîãî äíà, è çàáîëåâàåìîñòüþ ÈÁÑ. Ïîêàçàíî, ÷òî ïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ ÑÄ, ÷òî ìîæåò óêàçûâàòü íà îïðåäåëåííóþ îáùíîñòü ïàòîãåíåçà ïîðàæåíèÿ ìåëêèõ è êðóïíûõ ñîñóäîâ ïðè ÑÄ (Ioannidis G. et al., 2000). Áîëåå òîãî, äèàáåòè÷åñêóþ ðåòèíîïàòèþ â ñî÷åòàíèè ñ ìèêðîàëüáóìèíóðèåé, ïî äàííûì G. Ioannidis è ñîàâòîðîâ (2000), ìîæíî ñ÷èòàòü ôàêòîðîì, ïîäòâåðæäàþùèì íàëè÷èå ÈÁÑ ó áîëüíûõ ÑÄ, äàæå ïðè åå áåññèìïòîìíîì òå÷åíèè. Ðåçóëüòàòû ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé âûÿâèëè âàæíåéøóþ ðîëü íàðóøåíèé ëèïèäíîãî îáìåíà â ôîðìèðîâàíèè êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè êàê â îáùåé ïîïóëÿöèè, òàê è â ãðóïïå áîëüíûõ ÑÄ. Íàèáîëåå õàðàêòåðíûìè îñîáåííîñòÿìè äèñëèïèäåìèè ïðè ÑÄ ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå: ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ òðèãëèöåðèäîâ, ëèïîïðîòåèíîâ î÷åíü íèçêîé ïëîòíîñòè, ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ àíòèàòåðîãåííûõ ëèïîïðîòåèíîâ âûñîêîé ïëîòíîñòè â ïëàçìå êðîâè (Êëèìîâ À.Í, Íèêóëü÷åâà Í.Ã., 1995; Stampfer M.J. et al., 1996; Griffin M.E. et al., 1997). Çíà÷èòåëüíûé àòåðîãåííûé ïîòåíöèàë õîëåñòåðèíà ïðè ÑÄ ìîæíî îáúÿñíèòü, îñíîâûâàÿñü íà ðåçóëüòàòàõ êëèíèêî-ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé, â êîòîðûõ áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ëèïîïðîòåèíû íèçêîé ïëîòíîñòè ó ëèö ñ ÑÄ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé áîëåå ìåëêèå è ïëîòíûå ñóáñòàíöèè (Äåíèñåíêî Ò.Â., 1990; Stampfer M.J. et al., 1996; Griffin M.E. et al., 1997).  ñâîþ î÷åðåäü, ýòè ìåëêèå è ïëîòíûå ñóáñòàíöèè ÿâëÿþòñÿ áîëåå àòåðîãåííûìè, ïîñêîëüêó çíà÷èòåëüíî ëåã÷å ïî ñðàâíåíèþ ñ ëèïîïðîòåèíàìè áîëüøåãî ðàçìåðà ïîäâåðãàþòñÿ ïðî- ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 4 (42) VII/VIII 2004 ÎÃËßÄ öåññó îêèñëåíèÿ (Stampfer M.J. et al., 1996), à îêèñëåííûå ëèïîïðîòåèíû, ïî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, èìåþò î÷åíü áîëüøîå çíà÷åíèå â ôîðìèðîâàíèè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè â ñîñóäèñòîé ñòåíêå. Îêèñëåííûå ëèïîïðîòåèíû îáóñëîâëèâàþò ïðèâëå÷åíèå öèðêóëèðóþùèõ ìîíîöèòîâ â ñóáýíäîòåëèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, ãäå ýòè êëåòêè ïðåâðàùàþòñÿ â ïåíèñòûå. Òàêæå ìîäèôèöèðîâàííûå îêèñëåííûå ëèïîïðîòåèíû ìîãóò íåïîñðåäñòâåííî ïîâðåæäàòü ýíäîòåëèàëüíóþ ñòåíêó, ÷òî âåäåò ê âûñâîáîæäåíèþ ìîùíûõ ìèòîãåííûõ ôàêòîðîâ òðîìáîöèòàìè è â êîíå÷íîì èòîãå ðàçâèòèþ àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà (Áðàòóñü Â.Â., Òàëàåâà Ò.Â., 1998). Èçâåñòíî òàêæå, ÷òî îêèñëåííûå ëèïîïðîòåèíû îêàçûâàþò îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå íà ôóíêöèþ ýíäîòåëèÿ, ñòèìóëèðóÿ îáðàçîâàíèå âàçîêîíñòðèêòîðíîãî ôàêòîðà ýíäîòåëèíà-1 (Chin J.H. et al., 1992; Calvo C., 1997; Chan N.N. et al., 2000). Óñòàíîâëåíà ñïîñîáíîñòü îêèñëåííûõ ëèïîïðîòåèíîâ óãíåòàòü ìåñòíîå îáðàçîâàíèå ýíäîòåëèåì îêñèäà àçîòà (NO), êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì åñòåñòâåííûì ýíäîòåëèàëüíûì ôàêòîðîì ðàññëàáëåíèÿ ñîñóäîâ, ÷òî âåäåò ê ïîâûøåíèþ ñîñóäèñòîãî òîíóñà è ðàçâèòèþ êîðîíàðíîãî ñïàçìà (Chin J.H. et al., 1992; Ferri C. et al., 1995).  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ïîâûøåíèå óðîâíÿ ýíäîòåëèíà ó áîëüíûõ ÑÄ è ñíèæåíèå îáðàçîâàíèÿ NO2 èãðàþò âàæíóþ ðîëü â íàðóøåíèè ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ìèîêàðäå. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ëèïîïðîòåèíû ïðè ÑÄ ïîäâåðãàþòñÿ ïðîöåññàì ãëèêîçèëèðîâàíèÿ, à ãëèêîçèëèðîâàííûå ëèïîïðîòåèíû ëåã÷å ïîäâåðãàþòñÿ îêèñëåíèþ è ìîäèôèêàöèè, çíà÷èòåëüíî óñèëèâàþùåé èõ àòåðîãåííûé ïîòåíöèàë, ìåäëåííåå âûâîäÿòñÿ èç îðãàíèçìà è àêòèâíåå çàõâàòûâàþòñÿ ìàêðîôàãàìè è ïåíèñòûìè êëåòêàìè. Ïðè èììóííîãèñòîõèìè÷åñêîì èññëåäîâàíèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé áîëüíûõ ñ èíñóëèííåçàâèñèìûì ÑÄ áûëî âûÿâëåíî ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ â àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ áëÿøêàõ ñîñóäîâ ïðîäóêòîâ íåýíçèìàòè÷åñêîãî ãëèêîçèëèðîâàíèÿ, ÷òî ïîäòâåðæäàåò çíà÷åíèå óêàçàííîãî ïàòîãåíåòè÷åñêîãî ìåõàíèçìà â ôîðìèðîâàíèè àòåðîìû ïðè ÑÄ (Griffin M.E. et al., 1997).  ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå èíòåðåñ èññëåäîâàòåëåé íàïðàâëåí íà èçó÷åíèå êîìïîíåíòîâ êîàãóëÿöèîííîé ñèñòåìû êðîâè (ôèáðèíîãåí, ôàêòîðû VII è X) è ôèáðèíîëèòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ (t-PA [tissue plasminogen activator] è PAI-1 [plasminogen activator inhibitor type 1]) è èõ ðîëü â ðàçâèòèè êàðäèîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè (Vague P., Juhan-Vague I., 1997). Ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ íåñêîëüêèõ èññëåäîâàíèé âûÿâëåíî, ÷òî ôèáðèíîãåí ÿâëÿåòñÿ çíà÷èòåëüíûì íåçàâèñèìûì ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ êàðäèîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè ó ëèö áåç ÑÄ (Tribouilloy C. et al., 1998). Ïðè àíàëèçå øåñòè ïðîñïåêòèâíûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé äîêàçàíî, ÷òî ïîâûøåííûé óðîâåíü ôèáðèíîãåíà â ïëàçìå êðîâè ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì ðèñêà ðàçâèòèÿ êàðäèîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè â 2,3 ðàçà (Ernst E., Resch K.L., 1993; Ernst E., 1994). Óñòàíîâëåíî, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ ôèáðèíîãåíà â ïëàçìå êðîâè ïîâûøàåòñÿ ëèíåéíî ñ óâåëè÷åíèåì ÷èñëà ñîñòàâëÿþùèõ ìåòàáîëè÷åñêîãî ñèíäðîìà (Ernst E., 1994; Vague P., Juhan-Vague I., 1997). Ñ÷èòàþò, ÷òî ãåìîñòàòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, âêëþ÷àþùèå ïîâûøåííûé óðîâåíü ôèáðèíîãåíà â ïëàçìå êðîâè è íèçêóþ ôèáðèíîëèòè÷åñêóþ àêòèâíîñòü (ïîâûøåíèå óðîâíÿ PAI-1, t-PA), ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ôàêòîðîâ VII è Âèëëåáðàíäà, àññîöèèðóþòñÿ ñ ÷àñòûì ðàçâèòèåì îñòðûõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ñèíäðîìîâ (Ernst E., Resch K.L., 1993). Ïðè ýòîì âûñîêèé óðîâåíü ôèáðèíîãåíà è íàðóøåíèÿ â ñèñòåìå ôèáðèíîëèçà âûÿâëÿþò ãîðàçäî ÷àùå èìåííî ó áîëüíûõ ÑÄ. Îäíàêî åäèíîå ìíåíèå î òîì, ÷òî èìåííî ÑÄ per se ïðèâîäèò ê äàííûì íàðóøåíèÿì, â ëèòåðàòóðå îòñóòñòâóåò. Çíà÷èòåëüíîå ÷èñëî ôàêòîðîâ, âêëþ÷àÿ âîçðàñò, êóðåíèå, ìàññó òåëà, ïîë, íàðóøåíèÿ ëèïèäíîãî îáìåíà, ôèçè÷åñêóþ àêòèâíîñòü è ìèêðîàëüáóìèíóðèþ, ìîãóò âëèÿòü íà ïàðàìåòðû ãåìîñòàçà è âûñòóïàòü êàê êî-ôàêòîðû â ðàçâèòèè êàðäèîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè (Vague P., Juhan-Vague I., 1997). Îäíîé èç ïðè÷èí áîëåå òÿæåëîãî òå÷åíèÿ è ïëîõîãî ïðîãíîçà êàðäèàëüíûõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ ÑÄ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå âåãåòàòèâíîé íåéðîïàòèè. Åå ðàçâèòèå ñâÿçàíî ñ ïîðàæåíèåì íåðâíîé ñèñòåìû ïîä âëèÿíèåì õðîíè÷åñêîé ãèïåðãëèêåìèè. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïàðàñèìïàòè÷åñêàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà ðàíüøå âîâëåêàåòñÿ â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, ÷åì ñèìïàòè÷åñêàÿ, ÷òî, âîçìîæíî, îáóñëîâëèâàåò ïðåâàëèðîâàíèå ñèìïàòè÷åñêîãî âàçîìîòîðíîãî òîíà è ðåàëèçóåòñÿ â ïàòîëîãè÷åñêîé âàçîêîíñòðèêöèè, õàðàêòåðíîé äëÿ áîëüíûõ ÑÄ. Âåãåòàòèâíàÿ íåéðîïàòèÿ âî ìíîãîì ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ êîðîíàðíîãî âàçîäèëàòàòîðíîãî ðåçåðâà è ïîâûøåíèþ ðèñêà ðàçâèòèÿ óãðîæàþùèõ æèçíè âèäîâ àðèòìèè è âíåçàïíîé êîðîíàðíîé ñìåðòè (Niakan E. et al., 1986; Caracciolo E.A. et al., 1996; Bogaty P. et al., 1998; Óðáàíîâè÷ À.Ì., Ñåð㳺íêî Î.Î., 1999; Nesto R.W., 2004). ÌÅÒÀÁÎËÈ×ÅÑÊÈÅ ÍÀÐÓØÅÍÈß È ÎÊÑÈÄÀÒÈÂÍÛÉ ÑÒÐÅÑÑ Â ÐÀÇÂÈÒÈÈ ÄÈÀÁÅÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÊÀÐÄÈÎÌÈÎÏÀÒÈÈ Ê ïðè÷èíàì, âëèÿþùèì íà ðàçâèòèå, òå÷åíèå è ïðîãíîç êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè ïðè ÑÄ, ñëåäóåò îòíåñòè è íàðóøåíèÿ ìåòàáîëèçìà ìèîêàðäà, ñâîéñòâåííûå ÑÄ (Di Bello V. et al., 1995; Õîìàçþê À.². òà ñï³âàâò., 1998; Forrat R. et al., 1998). Êàê óêàçûâàëîñü âûøå, ôóíêöèîíàëüíûå è ìîðôîôóíêöèîíàëüíûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå ïðè ÑÄ âûçâàíû ðàçâèòèåì äèàáåòè÷åñêîé ìèêðî- è ìàêðîàíãèîïàòèè, àâòîíîìíîé íåéðîïàòèè è ìåòàáîëè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè. Ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ìèîêàðäà â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ïðåäîïðåäåëÿåò òå÷åíèå è ïðîãíîç ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé. Îöåíêà ôóíêöèè ñåðäå÷íîé ìûøöû ïîçâîëÿåò â ðÿäå ñëó÷àåâ îïðåäåëèòü õàðàêòåð íàðóøåíèé â ìèîêàðäå, à çíà÷èò è òàêòèêó äàëüíåéøåãî âåäåíèÿ áîëüíûõ (Astorri E. et al., 1997; Õàòêåâè÷ À.Í. è ñîàâò., 1998; Anguera I. et al., 1998). ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 4 (42) VII/VIII 2004 95 ÎÃËßÄ Êàê èçâåñòíî, ñèñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ ìèîêàðäà ïðîÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèåì ñïîñîáíîñòè ñåðäå÷íîé ìûøöû ñîêðàùàòüñÿ è âûáðàñûâàòü êðîâü â àîðòó. Äèàñòîëè÷åñêóþ äèñôóíêöèþ ìèîêàðäà îïðåäåëÿþò êàê íåâîçìîæíîñòü ëåâîãî æåëóäî÷êà ïðèíèìàòü êðîâü ïîä íèçêèì äàâëåíèåì è íàïîëíÿòüñÿ áåç êîìïåíñàòîðíîãî ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â ëåâîì ïðåäñåðäèè. Íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå äèëàòàöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà è íàëè÷èå íîðìàëüíîé ôóíêöèè âûáðîñà, ó áîëüíûõ ñ äèàáåòè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèåé ñóùåñòâåííî ñíèæàåòñÿ òîëåðàíòíîñòü ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, îòìå÷àþòñÿ çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ â ëåãêèõ, à çíà÷èò, âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîâûøàåòñÿ (Ostroumov E.N. et al., 1990; Di Bonito P. et al., 1996; Dhalla N.S. et al., 1998). Ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïàðàìåòðû ãðóïïû áîëüíûõ ÑÄ áåç Àà áåç çíà÷èòåëüíûõ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé êîðîíàðíûõ àðòåðèé ïî äàííûì àíãèîãðàôèè áûëè èññëåäîâàíû R. Ilia è ñîàâòîðàìè (1998). Ó ïàöèåíòîâ áûëè îáíàðóæåíû ñíèæåíèå èíäåêñà óäàðíîãî îáúåìà è ïîâûøåíèå äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ëåâîì æåëóäî÷êå. Èçìåíåíèÿ, ñâèäåòåëüñòâóþùèå îá óìåíüøåíèè ðàñòÿæèìîñòè ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà, áûëè èíòåðïðåòèðîâàíû êàê ïðèçíàêè ñóáêëèíè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèè (Spector K.S., 1998). Ïðè ÑÄ â ìèîêàðäå âîçíèêàþò äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, â ïàòîãåíåçå êîòîðûõ èìåþò çíà÷åíèå ïåðâè÷íîå íàðóøåíèå ìåòàáîëèçìà êàðäèîìèîöèòà (îáóñëîâëåííîå íàðóøåíèåì âñåõ âèäîâ îáìåíà); ìèêðîàíãèîïàòèÿ, òî åñòü ïîðàæåíèå ìåëêèõ àðòåðèé ìèîêàðäà, íåéðîïàòèÿ, îáóñëîâëèâàþùàÿ íàðóøåíèå ðåãóëÿöèè ñåðäå÷íîãî ðèòìà, à òàêæå ñíèæåíèå «ïîäàòëèâîñòè» ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà, ñâÿçàííîå ñ ðàçâèòèåì èíòåðñòèöèàëüíîãî êàðäèîñêëåðîçà è íàðóøåíèåì äåÿòåëüíîñòè êëåòî÷íûõ îðãàíåëë, êîíòðîëèðóþùèõ òðàíñïîðò èîíîâ, îñîáåííî èîíîâ Ñà2+ (Melchior T.M. et al., 1998). Èçáûòî÷íîå íàêîïëåíèå Ñà2+ â ìèîïëàçìå â èòîãå ïðèâîäèò ê íåîáðàòèìîìó ðàçðóøåíèþ êëåòî÷íûõ ìåìáðàí. Êîíöåíòðàöèÿ Ñà2+ â ìèîïëàçìå íà÷èíàåò âîçðàñòàòü óæå â íà÷àëüíûé ïåðèîä èøåìèè, ýòî îïðåäåëÿåò ñêîðîñòü ðàñõîäà ýíåðãåòè÷åñêèõ çàïàñîâ, à òàêæå ðàçâèòèå èøåìè÷åñêîé êîíòðàêòóðû ìèîêàðäà (Tatsumi T. et al., 1998).  îñíîâå íàðóøåíèé ìåòàáîëèçìà ìèîêàðäà ïðè ÑÄ ëåæèò óâåëè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ìèîêàðäîì ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò (ÑÆÊ) è êåòîíîâûõ òåë â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà îáðàçîâàíèÿ ýíåðãèè â öèêëå Êðåáñà, à òàêæå ñíèæåíèå îêèñëåíèÿ ãëþêîçû. Ïîñêîëüêó îêèñëåíèå ÑÆÊ óñòóïàåò îêèñëåíèþ ãëþêîçû ïî ñâîåé ýêîíîìè÷íîñòè, ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå ïðè ýòîì âîçðàñòàåò. Âàæíîå çíà÷åíèå èìååò òàêæå íàêîïëåíèå â ìèîêàðäå ïðîìåæóòî÷íûõ ïðîäóêòîâ b-îêèñëåíèÿ ÑÆÊ àöèë-ÊÎÀ, àöèëêàðíèòèíà è äð. Âûçûâàÿ óãíåòåíèå êàëüöèåâîãî íàñîñà ñàðêîïëàçìàòè÷åñêîãî ðåòèêóëóìà è óâåëè÷åíèå îáðàçîâàíèÿ öèêëè÷åñêîãî àäåíîçèíìîíîôîñôàòà, îíè ñïîñîáñòâóþò ïåðåãðóçêå êàðäèîìèîöèòîâ Ñà2+. Êàê ñëåäñòâèå ïðî96 èñõîäèò ñíèæåíèå ñîêðàòèòåëüíîé àêòèâíîñòè ñåðäå÷íîé ìûøöû, âîçíèêàåò ðèñê ðàçâèòèÿ àðèòìèè (Pitkanen O.P. et al., 1998; Rodrigues B. et al., 1998). Êàê ïîä÷åðêèâàëîñü âûøå, îäíèì èç íàèáîëåå çíà÷èìûõ ôàêòîðîâ ðèñêà ïîðàæåíèÿ ñåðäå÷íîé ìûøöû ïðè ÑÄ ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ãèïåðãëèêåìèÿ (Forrat R. et al., 1998). Ñ îäíîé ñòîðîíû, îíà ñïîñîáñòâóåò ïîðàæåíèþ ìèîêàðäà per se, ñ äðóãîé óñèëèâàåò îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå äðóãèõ ôàêòîðîâ ðèñêà ðàçâèòèÿ êàðäèâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè. Êàðäèîòîêñè÷åñêèå ýôôåêòû ãèïåðãëèêåìèè ðåàëèçóþòñÿ ÷åðåç ìåõàíèçìû, âêëþ÷àþùèå óâåëè÷åíèå ãëèêîçèëèðîâàíèÿ è îêñèäàöèè áåëêîâ, âîâëå÷åííûõ â îáìåí ëèïèäîâ, ñèñòåìó ñâåðòûâàíèÿ êðîâè è ñîñóäèñòîãî ãîìåîñòàçà. Ãëèêîçèëèðîâàíèå áåëêîâ è îáðàçîâàíèå êîíå÷íûõ ïðîäóêòîâ ãëèêîçèëèðîâàíèÿ ñëîæíàÿ ìíîãîýòàïíàÿ öåïü ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ïåðâûì ýòàïîì ãëèêîçèëèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ îáðàçîâàíèå àëüìèäèíà (N-ãëèêîçèëàìèíà) èëè ñîåäèíåíèÿ ãëþêîçàáåëîê. Àëüìèäèí ÿâëÿåòñÿ ëàáèëüíûì è îáðàòèìûì ñîåäèíåíèåì, äëÿ îáðàçîâàíèÿ êîòîðîãî òðåáóåòñÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ. Ïðè óñëîâèè ñîõðàíåíèÿ ïîâûøåííîãî óðîâíÿ ãëþêîçû îáðàçóåòñÿ âåùåñòâî Àìàäîðè (1-àìèíî, 1-äåîêñèêåòîçà) ñòàáèëüíàÿ ôîðìà, êîòîðàÿ îêèñëÿåòñÿ â ðåàêòèâíûå äèêàðáîíèëîâûå èíòåðìåäèàòû, êîòîðûå, â ñâîþ î÷åðåäü, ïðåâðàùàþòñÿ â êîíå÷íûå ïðîäóêòû ãëèêîçèðîâàíèÿ (ÊÏÃ). Âíåêëåòî÷íîå íàêîïëåíèå ÊÏà èçìåíÿåò ñòðóêòóðó è ôóíêöèîíàëüíûå ñâîéñòâà êàê ìàòðèêñà, òàê è ìàòðèêñ-êëåòî÷íûõ âçàèìîñâÿçåé. Ýòè íàðóøåíèÿ âíåêëåòî÷íîãî ìàòðèêñà èçìåíÿþò ñòðóêòóðó è ôóíêöèþ ñîñóäîâ, ïðèâîäÿ ê ñíèæåíèþ ýëàñòè÷íîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè, èçìåíåíèþ îòâåòà íà ñîñóäîðàñøèðÿþùåå äåéñòâèå îêñèäà àçîòà è äð., òåì ñàìûì ñïîñîáñòâóÿ óñêîðåííîìó ðàçâèòèþ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ è äèñòðîôè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ìèîêàðäå (Äåäîâ È.È. è ñîàâò., 2003).  íàñòîÿùåå âðåìÿ àêòèâíî îáñóæäàåòñÿ âîïðîñ î ðîëè îêñèäàòèâíîãî ñòðåññà â ðàçâèòèè äèàáåòè÷åñêèõ ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ãèïåðãëèêåìèÿ â ðåçóëüòàòå àêòèâàöèè ðÿäà áèîõèìè÷åñêèõ ïóòåé (àóòîîêñèäàöèè ãëþêîçû, íàêîïëåíèÿ ïîëèîëîâ, óñèëåíèÿ ñèíòåçà ïðîñòàíîèäîâ, ãëèêîçèëèðîâàíèÿ áåëêîâ) ìîæåò ïðèâîäèòü ê óñèëåííîìó íàêîïëåíèþ ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ, êîòîðûå, â ñâîþ î÷åðåäü, íàðóøàþò ôóíêöèþ ýíäîòåëèÿ è âåäóò ê óñêîðåííîìó ðàçâèòèþ àòåðîñêëåðîçà (Taniguchi N. et al., 1996).  ëèòåðàòóðå ïðèâåäåíû ñëåäóþùèå ïðè÷èíû, ïðèâîäÿùèå ê ðåàëèçàöèè îêèñëèòåëüíîãî ñòðåññà ïðè ÑÄ: à) ïîâûøåííîå îáðàçîâàíèå ðåàêòèâíûõ ñîåäèíåíèé ïðè îêèñëåíèè êàê ñàìèõ óãëåâîäîâ, òàê è óãëåâîäîâ â êîìïëåêñå ñ áåëêàìè, ïðè àóòîîêèñëåíèè æèðíûõ êèñëîò â òðèãëèöåðèäàõ, ôîñôîëèïèäàõ è ýôèðàõ õîëåñòåðèíà; á) ñíèæåíèå àêòèâíîñòè àíòèîêñèäàíòíîé ñèñòåìû â îðãàíèçìå, êîòîðàÿ ïðåäñòàâëåíà ãëþòàòèîíîì, ãëþòàòèîíïåðîêñèäàçîé, êàòàëàçîé, ñóïåðîêñèääèñìóòàçîé, âèòàìèíàìè À, Å, Ñ è äðóãèìè àíòèîêñèäàíòàìè; â) íàðóøåíèå ôåðìåíòîâ ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 4 (42) VII/VIII 2004 ÎÃËßÄ ïîëèîëîâîãî îáìåíà ãëþêîçû, ìèòîõîíäðèàëüíîãî îêèñëåíèÿ, îáìåíîâ ïðîñòàãëàíäèíîâ è ëåéêîòðèåíîâ è ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ãëèîêñèëàçû. Êðîìå òîãî, èøåìèÿ, ãèïîêñèÿ è «ïñåâäîãèïîêñèÿ» òêàíåé, îòìå÷àåìûå ïðè ÑÄ, ÿâëÿþòñÿ äîïîëíèòåëüíûìè ôàêòîðàìè, ñïîñîáñòâóþùèìè ïîâûøåííîìó îáðàçîâàíèþ ðåàêòèâíûõ îêñèäàíòîâ â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ è òêàíÿõ. Ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî ðåàêòèâíûõ îêñèäàíòîâ ïðè ÑÄ ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì íàðóøåíèÿ îäíîãî èç óêàçàííûõ ìåõàíèçìîâ, íî â äåéñòâèòåëüíîñòè, êàê ïðàâèëî, îòìå÷àþò ðàçëè÷íóþ èõ êîìáèíàöèþ (Äåäîâ È.È. è ñîàâò., 2003). Ðåàêòèâíûå îêñèäàíòû, ê êîòîðûì îòíîñÿòñÿ ðàçëè÷íûå ñîåäèíåíèÿ, ñîäåðæàùèå êèñëîðîä, îáðàçóþòñÿ ïóòåì ðåàêöèè ñ ïåðåìåùåíèåì ìåòàëëè÷åñêèõ èîíîâ èëè ïðè ó÷àñòèè ðàçëè÷íûõ ôåðìåíòîâ, íàïðèìåð NADPH-îêñèäàçû èëè ìèåëîïåðîêñèäàçû, âñëåäñòâèå ÷åãî ôîðìèðóþòñÿ ñóïåðîêñèäû, âîäîðîäíûå ïåðîêñèäû èëè îêñîìåòàëëè÷åñêèå êîìïëåêñû, ó÷àñòâóþùèå â îêèñëåíèè óãëåâîäîâ è ëèïèäîâ, ïðèâîäÿ ê îáðàçîâàíèþ îðãàíè÷åñêèõ ðàäèêàëüíûõ èíòåðìåäèàòîâ è ïåðîêñèäîâ. Óêàçàííûå îðãàíè÷åñêèå ïåðîêñèäû ïðèâîäÿò ê îáðàçîâàíèþ ðàçëè÷íûõ ðåàêòèâíûõ àëüäåãèäîâ, äèêàðáîíèëîâûõ ñîåäèíåíèé, èíäóöèðóþùèõ â òêàíÿõ ðàçëè÷íûå íàðóøåíèÿ (öèòîòîêñè÷íîñòü, àïîïòîç, ïîñëåäóþùóþ öåïíóþ ðåàêöèþ îêèñëåíèÿ ñóáñòðàòîâ è îêèñëèòåëüíîå ïîâðåæäåíèå). Ñîçäàåòñÿ ñâîåîáðàçíûé «ïîðî÷íûé» êðóã, ïðè êîòîðîì ïåðâè÷íûé îêèñëèòåëüíûé ñòðåññ, ïðèâîäÿ ê ïîâûøåíèþ àóòîîêèñëåíèÿ óãëåâîäîâ è ëèïèäîâ è ê ïîâðåæäåíèþ òêàíåé, èíäóöèðóåò îáðàçîâàíèå âòîðè÷íûõ èñòî÷íèêîâ îêèñëèòåëüíîãî ñòðåññà (Áàëàáîëêèí Ì.È. è ñîàâò., 1999). Õðîíè÷åñêàÿ ãèïåðãëèêåìèÿ àêòèâèðóåò ïîëèîëîâûé ïóòü îáìåíà ãëþêîçû â êëåòêàõ, îïðåäåëÿåò íàêîïëåíèå ñîðáèòîëà è ôðóêòîçû. Ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè àëüäîçîðåäóêòàçû ïðèâîäèò, êðîìå òîãî, ê èñòîùåíèþ NADPH è óõóäøåíèþ îáðàçîâàíèÿ ãëóòàòèîíà îäíîãî èç âàæíåéøèõ àíòèîêñèäàíòîâ. Êðîìå òîãî, NADPH ÿâëÿåòñÿ òàêæå îáÿçàòåëüíûì êîìïîíåíòîì NO-ñèíòàçû, îáðàçóþùåéñÿ â ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòêàõ è íåîáõîäèìîé äëÿ ñèíòåçà NO, êîòîðûé ñëóæèò ìîùíûì ëîêàëüíûì âàçîäèëàòàòîðîì, à åãî íåäîñòàòî÷íîñòü îáóñëîâëèâàåò íàðóøåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè (Áàëàáîëêèí Ì.È. è ñîàâò., 1999). Òàêèì îáðàçîì, îêèñëèòåëüíûé ñòðåññ èãðàåò âàæíóþ ðîëü â íàðóøåíèè ýíäîòåëèéçàâèñèìîé ðåãóëÿöèè êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà, à òàêæå â ðàçâèòèè ïåðèâàñêóëÿðíîãî ôèáðîçà è èçìåíåíèé â àâòîíîìíûõ íåðâíûõ âîëîêíàõ è â ñîêðàòèòåëüíîé ñèñòåìå ìèîêàðäà. Òàêèì îáðàçîì, ïî ïðè÷èíå âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè áîëüíûå ÑÄ òðåáóþò îñîáîãî íàáëþäåíèÿ êàðäèîëîãîâ è ýíäîêðèíîëîãîâ, áîëåå òùàòåëüíîé òåðàïèè è ïðîôèëàêòèêè ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé. Ñîîòâåòñòâåííî, ëå÷åíèå áîëüíûõ ýòîé êàòåãîðèè äîëæíî ïðåäóñìàòðèâàòü êàê êîððåêöèþ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé, òàê è âîçäåéñòâèå íà ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ Àìîñîâà Å.Í. (1998) Êëèíè÷åñêàÿ êàðäèîëîãèÿ. Ò. 1. Çäîðîâÿ, Êè¿â, 370 ñ. Àìîñîâà Å.Í. (2001) Àêòóàëüíûå âîïðîñû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà â ñî÷åòàíèè ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì. Óêð. ìåä. ÷àñîïèñ, 3(23): 1219. Áàëàáîëêèí Ì.È., Êëåáàíîâà Å.Ì., Êðåìèíñêàÿ Â.Ì. (1999) Ïàòîãåíåç àíãèîïàòèé ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå. Ñàõàðíûé äèàáåò, 1(2): 29. Áðàòóñü Â.Â., Òàëàåâà Ò.Â. (1998) Ðîëü ìîäèôèêàöèè ëèïîïðîòåèíîâ â ïàòîãåíåçå àòåðîñêëåðîçà. Æóðí. ÀÌÍ Óêðà¿íè, 4(2): 234253. Âîç³àíîâ Î.Ô. (1996) Ñìåðòí³ñòü íàñåëåííÿ Óêðà¿íè: ãîëîâí³ ïðè÷èíè, øëÿõè ïîäîëàííÿ íåãàòèâíèõ òåíäåíö³é. Æóðí. ÀÌÍ Óêðà¿íè, 2: 191198. Äåäîâ È.È., Áàëàáîëêèí Ì.È., Ìàìàåâà Ã.Ã., Êëåáàíîâà Å.Ì., Êðåìèíñêàÿ Â.Ì. (2003) Ñàõàðíûé äèàáåò: àíãèîïàòèè è îêèñëèòåëüíûé ñòðåññ. Ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé. Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, ÃÓ Ýíäîêðèíîëîãè÷åñêèé íàó÷íûé öåíòð ÐÀÌÍ, Ìîñêâà, 86 ñ. Äåíèñåíêî Ò.Â. (1990) Ãëèêîçèëèðîâàííûå ëèïîïðîòåèäû êàê àòåðîãåííûé ôàêòîð ïðè äèàáåòå (îáçîð). Âîïð. ìåä. õèìèè, 36(2): 510. Åôèìîâ À.Ñ., Ñêðîáîíñêàÿ Í.À. (1998) Êëèíè÷åñêàÿ äèàáåòîëîãèÿ. Çäîðîâÿ, Êè¿â, 320 ñ. Êëèìîâ À.Í., Íèêóëü÷åâà Í.Ã. (1995) Ëèïèäû, ëèïîïðîòåèäû è àòåðîñêëåðîç. Ïèòåð Ïðåññ, ÑÏá, 304 ñ. Êðàâ÷åíêî Â.È. (1991) Ýïèäåìèîëîãèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà, ïðîãíîç çàáîëåâàåìîñòè â Óêðàèíå è âîïðîñû ïðîôèëàêòèêè. Ýíäîêðèíîëîãèÿ, 21: 4652. Òèòàð÷óê Ò.Ô., Èëüÿø Ì.Ã. (1998) Îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà ó æåíùèí. Óêð. êàðä³îë. æóðí., 4: 1619. Òðîíüêî Ì.Ä., ªô³ìîâ À.Ñ., Êðàâ÷åíêî Â.²., Ïàíüê³â Â.². (1996) Åï³äåì³îëîã³ÿ öóêðîâîãî ä³àáåòó. ²íñòèòóò åíäîêðèíîëî㳿 òà îáì³íó ðå÷îâèí ³ì. Â.Ï. Êîì³ñàðåíêà ÀÌÍ Óêðà¿íè, Êè¿â, 152 ñ. Óðáàíîâè÷ À.Ì., Ñåð㳺íêî Î.Î. (1999) ijàáåòè÷íà àâòîíîìíà íåéðîïàò³ÿ ñåðöÿ: ïàòîãåíåç, ä³àãíîñòèêà ³ ë³êóâàííÿ. Åêñïåðèì. òà êë³í. ô³ç³îëîã³ÿ ³ á³îõ³ì³ÿ, 5: 116125. Õàòêåâè÷ À.Í., Äâîðÿíöåâ Ñ.Í., Êàïåëüêî Â.È., Ðóóãå Ý.Ê. (1998) Çàùèòíûé ýôôåêò èøåìè÷åñêîé ïðåäïîñûëêè (ïðåêîíäèöèîíèðîâàíèÿ): âëèÿíèå äëèòåëüíîñòè èøåìèè. Êàðäèîëîãèÿ, 5: 48. Õîìàçþê À.²., Íåùåðåò Î.Ï., Ãëºáîâà Ë.²., Ãîí÷àð ².Â. (1998) Âèçíà÷åííÿ ïîêàçíèê³â ìåòàáîë³çìó â îêðåìèõ çîíàõ ì³îêàðäà â äîñë³äæåííÿõ ç åêñòðàêîðïîðàëüíîþ ïåðôó糺þ â³íöåâèõ àðòåð³é. Óêð. êàðä³îë. æóðí., 5: 5256. Anguera I., Magrina J., Setoain F.J., Esmatges E., Pare C., Vidal J., Azqueta M., Garcia A., Grau J.M., Vidal-Sicart S., Betriu A. (1998) Anatomopathological bases of latent ventricular dysfunction in insulin-dependent diabetics. Rev. Esp. Cardiol., 51(1): 4350. Astorri E., Fiorina P., Contini GA., Albertini D., Magnati G., Astorri A., Lanfredini M. (1997) Isolated and preclinical impairment of left ventricular filling in insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetic patients. Clin. Cardiol., 20(6): 536540. Bogaty P., Kingma J.G. Jr., Robitaille N.M., Plante S., Simard S., Charbonneau L., Dumesnil J.G. (1998) Attenuation of myocardial ischemia with repeated exercise in subjects with chronic stable angina: relation to myocardial contractility, intensity of exercise and the adenosine triphosphate-sensitive potassium channel. J. Am. Coll. Cardiol., 32(6): 16651671. Brochier M.L., Arwidson P. (1998) Coronary heart disease risk factors in women. Eur. Heart J., 19(Suppl. A): A45A52. Brown H.B., Waugh N.R., Jennings P.E. (1992) Microangiopathy as a prognostic indicator in diabetic patients suffering from acute myocardial infarction. Scott. Med. J., 37(2): 4446. Butler R., MacDonald T.M., Struthers A.D., Morris A.D. (1998) The clinical implications of diabetic heart disease. Eur. Heart J., 19(11): 16171627. ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 4 (42) VII/VIII 2004 97 ÎÃËßÄ Calvo C. (1997) Non-enzymatic glycosylation of lipoproteins in the pathogenesis of atherosclerosis in diabetics. Rev. Med. Chil., 125(4): 460465. Caracciolo E.A., Chaitman B.R., Forman S.A., Stone P.H., Bourassa M.G., Sopko G., Geller N.L., Conti C.R. (1996) Diabetics with coronary disease have a prevalence of asymptomatic ischemia during exercise treadmill testing and ambulatory ischemia monitoring similar to that of nondiabetic patients. An ACIP database study. ACIP Investigators. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Investigators. Circulation, 93(12): 20972105. Chan N.N., Vallance P., Colhoun Ì. (2000) Nitric oxide and vascular responses in Type I diabetes. Diabetologia, 43(2): 137147. Chin J.H., Azhar S., Hoffman B.B. (1992) Inactivation of endothelial derived relaxing factor by oxidized lipoproteins. J. Clin. Invest., 89(1): 1018. Collins R., Peto R., MacMahon S., Hebert P., Fiebach N.H., Eberlein K.A., Godwin J., Qizilbash N., Taylor J.O., Hennekens C.H. (1990) Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet, 335(8693): 827838. Cooper M.E., Gilbert R.E., Jerums G. (1997) Diabetic vascular complications. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 24(910): 770775. Curb J.D., Pressel S.L., Cutler J.A., Savage P.J., Applegate W.B., Black H., Camel G., Davis B.R., Frost P.H., Gonzalez N., Guthrie G., Oberman A., Rutan G.H., Stamler J. (1997) Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA, 276(23): 18861892. Dhalla N.S., Liu X., Panagia V., Takeda N. (1998) Subcellular remodeling and heart dysfunction in chronic diabetes. Cardiovasc. Res., 40(2): 239247. Di Bello V., Talarico L., Picano E., Di Muro C., Landini L., Paterni M., Matteucci E., Giusti C., Giampietro O. (1995) Increased echodensity of myocardial wall in the diabetic heart: an ultrasound tissue characterization study. J. Am. Coll. Cardiol., 25(6): 14081415. Di Bonito P., Cuomo S., Moio N., Sibilio G., Sabatini D., Quattrin S., Capaldo B. (1996) Diastolic dysfunction in-patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus of short duration. Diabet. Med., 13(4): 321324. Ernst E. (1994) Fibrinogen: an important risk factor for atherothrombotic diseases. Ann. Med., 26(1): 1522. Ernst E., Resch K.L. (1993) Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: a meta-analysis and review of the literature. Ann. Intern. Med., 118(12): 956963. European Arterial Risk Policy Group on behalf of the International Diabetes Federation European Region (1997) A strategy for arterial risk assessment and management in type 2 (non-insulindependent) diabetes mellitus. Diabet. Med., 14(7): 611621. Ferri C., Pittoni V., Piccoli A., Laurenti O., Cassone M.R., Bellini C., Properzi G., Valesini G., De Mattia G., Santucci A. (1995) Insulin stimulates endothelin-1 secretion from human endothelial cells and modulates its circulating levels in vivo. J. Clin. Endocrinol. Metab., 80(3): 829835. Forrat R., de Lorgeril M., Hadour G., Sebbag L., Delaye J., Ferrera R. (1998) Effect of chronic severe diabetes on myocardial stunning in the dog. J. Mol. Cell. Cardiol., 30(9): 18891895. Giugliano D., Ceriello A., Paolisso G. (1996) Oxidative stress and diabetic vascular complications. Diabetes Care, 19(3): 257267. Griffin M.E., McInerney D., Fraser A., Johnson A.H., Collins P.B., Owens D., Tomkin G.H. (1997) Autoantibodies to oxidized low density lipoprotein: the relationship to low density lipoprotein fatty acid composition in diabetes. Diabet. Med., 14(9): 741747. HOPE Study Investigators (2000) Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet, 355(9200): 253259. 98 Ilia R., Carmel S., Cafri C., Gueron M. (1998) Coronary collaterals in patients with normal and impaired left ventricular systolic function. Int. J. Cardiol., 63(2): 151153. Ioannidis G., Peppa M., Rontogianni E., Kallifronas M., Lekatsas I., Chrysanthopoulou G., Anthopoulos L., Kesse M., Thalassinos N. (2000) Microalbuminuria plus retinopathy: a reliable index of silent myocardial ischemia in type 2 diabetics. Diabetolog. News (http://www.diabetolognytt.com/abstracts2000/1199.pdf). Kannel W.B.., Abbott R.D. (1984) Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction. An update on the Framingham study. N. Engl. J. Med., 311(18): 11441147. Krolewski A.S., Kosinski E.J., Warram J.H., Leland O.S., Busick E.J., Asmal A.C., Rand L.I., Christlieb A.R., Bradley R.F., Kahn C.R. (1987) Magnitude and determinants of coronary artery disease in juvenile-onset, insulin-dependent diabetes mellitus. Am. J. Cardiol., 59(8): 750755. Kuusisto J., Mykkanen L., Pyorala K., Laakso M. (1995) Hyperinsulinemic microalbuminuria. A new risk indicator for coronary heart disease. Circulation, 91(3): 831837. Mahgoub M.A., Abd-Elfattah A.S. (1998) Diabetes mellitus and cardiac function. Mol. Cell Biochem., 180(12): 5964. Malmberg K. (1997) Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. BMJ, 314(7093): 15121515. Mangrum A., Bakris G.L. (1997) Predictors of renal and cardiovascular mortality in-patients with non-insulin-dependent diabetes: a brief overview of microalbuminuria and insulin resistance. J. Diabetes Complications, 11(6): 352357. Melchior T.M., Seibaek M.B., Sajadieh A. (1998) Coronary atherosclerosis or diabetic cardiomyopathy? Pathoanatomic changes of blood vessels, nerves and myocardium in patients with diabetes mellitus. Ugeskr Laeger, 160(9): 13071311. Mykkanen L., Zaccaro D.J., Wagenknecht L.E., Robbins D.C., Gabriel M., Haffner S.M. (1998) Microalbuminuria is associated with insulin resistance in nondiabetic subjects: the insulin resistance atherosclerosis study. Diabetes, 47(5): 793800. Nesto R.W. (2004) Correlation between cardiovascular disease and diabetes mellitus: current concepts. Am. J. Med., 116(Suppl. 5A): 11S22S. Niakan E., Harati Y., Rolak L.A., Comstock J.P., Rokey R. (1986) Silent myocardial infarction and diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Arch. Intern. Med., 146(11): 2229 2230. Ostroumov E.N., Naumov V.G., Saidova M.A., Ustiugova L.M., Nasonova T.I., Korolev S.V., Sergienko V.B., Mukharliamov N.M. (1990) Comparative analysis of parametric images in patients with dilated cardiomyopathy and coronary heart disease by radionuclide ventriculography. Ter. Arkh., 62(12): 2428. Pitkanen O.P., Nuutila P., Raitakari O.T., Ronnemaa T., Koskinen P.J., Iida H., Lehtimaki T.J., Laine H.K., Takala T., Viikari J.S., Knuuti J. (1998) Coronary flow reserve is reduced in young men with IDDM. Diabetes, 47(2): 248254. Report of a WHO consultation (1999) Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. WHO/ NCD/NCS/99.2, Geneva, 59 p. (http://whqlibdoc.who.int/hq/ 1999/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf). Rodrigues B., Cam M.C., McNeill J.H. (1998) Metabolic disturbances in diabetic cardiomyopathy. Mol. Cell. Biochem., 180(1 2): 5357. Savage S., Estacio R.O., Jeffers B., Schrier R.W. (1996) Urinary albumin excretion as a predictor of diabetic retinopathy, neuropathy, and cardiovascular disease in NIDDM. Diabetes Care, 19(11): 12431248. Spector K.S. (1998) Diabetic cardiomyopathy. Clin. Cardiol., 21(12): 885887. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D., Wentworth D. (1993) Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 4 (42) VII/VIII 2004 ÎÃËßÄ men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care, 16(2): 434444. Stampfer M.J., Krauss R.M., Blanche P.J., Holl L.G., Sacks F.M., Hennekens C.H. (1996) A prospective study of triglyceride level, low density lipoprotein particle diameter and risk of myocardial infarction. JAMA, 276(11): 882888. Taniguchi N., Kaneto H., Asahi M., Takahashi M., Wenyi C., Higashiyama S., Fujii J., Suzuki K., Kayanoki Y. (1996) Involvement of glycation and oxidative stress in diabetic macroangiopathy. Diabetes, 45(Suppl. 3): S81S83. Tatsumi T., Matoba S., Kobara M., Keira N., Kawahara A., Tsuruyama K., Tanaka T., Katamura M., Nakagawa C., Ohta B., Yamahara Y., Asayama J., Nakagawa M. (1998) Energy metabolism after ischemic preconditioning in streptozotocin-induced diabetic rat hearts. J. Am. Coll. Cardiol., 31(3): 707715. The DCCT Research Group (1995) Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes Control and Complications Trial. Am. J. Cardiol., 75(14): 894903. Tribouilloy C., Peltier M., Colas L., Senni M., Ganry O., Rey J.L., Lesbre J.P. (1998) Fibrinogen is an independent marker for thoracic aortic atherosclerosis. Am. J. Cardiol., 81(3): 321326. Turner R.C., Millns H., Neil H.A., Stratton I.M., Manley S.E., Matthews D.R., Holman R.R. (1998) Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ, 316(7134): 823828. Vague P., Juhan-Vague I. (1997) Fibrinogen, fibrinolysis and diabetes mellitus: a comment. Diabetologia, 40(6): 738740. Zimmet P.Z., McCarty D.J., de Courten M.P. (1997) The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome. J. Diabetes Complications, 11(2): 6068. Zuanetti G., Latini R., Maggioni A.P., Santoro L., Franzosi M.G. (1993) Influence of diabetes on mortality in acute myocardial infarction: data from the GISSI-2 Study. J. Am. Coll. Cardiol., 22(7): 17881794. ÓÐÀÆÅÍÍß ÑÅÐÖß ÏÐÈ ÖÓÊÐÎÂÎÌÓ Ä²ÀÁÅÒ²: ÔÀÊÒÎÐÈ ÐÈÇÈÊÓ ² ÌÅÕÀͲÇÌÈ ÐÎÇÂÈÒÊÓ Þ.Á. Ðèá÷åíêî, Ë.Ê. Ñîêîëîâà Ðåçþìå. Çàðàç â³äçíà÷àºòüñÿ çðîñòàííÿ çàõâîðþâàíîñò³ íà öóêðîâèé ä³àáåò (ÖÄ), ÿêå îõîïëþº ïðàêÐÅÔÅÐÀÒÈÂÍÀ Îöåíêà ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà òîëïåðèçîíà ãèäðîõëîðèäà ïðè îäíîêðàòíîì è ïîâòîðíîì ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòà â äîçå 50 è 150 ìã. Ðåçóëüòàòû ïðîñïåêòèâíîãî ðàíäîìèçèðîâàííîãî äâîéíîãî ñëåïîãî ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìîãî èñïûòàíèÿ Dulin J., Kovacs L., Ramm S., Horvath F., Ebeling L., Kohnen R. (1998) Evaluation of sedative effects of single and repeated doses of 50 mg and 150 mg tolperisone hydrochloride. Results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pharmacopsychiatry, 31(4): 137142.  ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìîì äâîéíîì ñëåïîì êëèíè÷åñêîì èñïûòàíèè èçó÷àëè ñåäàòèâíûé ýôôåêò ìèîðåëàêñàíòà öåíòðàëüíîãî äåéñòâèÿ òîëïåðèçîíà ãèäðîõëîðèäà ïðè îäíîêðàòíîì è ïîâòîðíîì ïðèìåíåíèè â äîçå 50 è 150 ìã. 72 ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ äîáðîâîëüöà ìîëîäîãî âîçðàñòà îáîåãî ïîëà áûëè ðàíäîìèçèðîâàíû äëÿ ïîëó÷åíèÿ òîëïåðèçîíà ãèäðîõëîðèäà â äîçå 50 èëè 150 ìã èëè ïëàöåáî â 3 ïðèåìà íà ïðîòÿæåíèè 8 äíåé. Êîíò- òè÷íî âñ³ â³êîâ³ ãðóïè òà ïðèçâîäèòü äî ðàííüî¿ ³íâàë³äèçàö³¿ ïðàöåçäàòíîãî íàñåëåííÿ. Ìåõàí³çìè óðàæåííÿ ñåðöÿ òà ñóäèí ó õâîðèõ íà ÖÄ äîñ³ çàëèøàþòüñÿ íåäîñòàòíüî âèâ÷åíèìè. Òîìó ïðîáëåìà ïàòîëî㳿 ñåðöåâî-ñóäèííî¿ ñèñòåìè ó õâîðèõ íà ÖÄ º îäí³ºþ ç àêòóàëüíèõ ó êë³í³÷í³é ä³àáåòîëî㳿. Îãëÿä âèñâ³òëþº îñíîâí³ ôàêòîðè, ÿê³ ñïðèÿþòü ðîçâèòêó êàðä³àëüíî¿ ïàòîëî㳿 ïðè ÖÄ òà ìåõàí³çìè ôîðìóâàííÿ ä³àáåòè÷íî¿ êàðä³îì³îïàò³¿. Êëþ÷îâ³ ñëîâà: öóêðîâèé ä³àáåò, ñåðöåâî-ñóäèííà ñèñòåìà, ³øåì³÷íà õâîðîáà ñåðöÿ, ñóäèíí³ óñêëàäíåííÿ, àòåðîñêëåðîç, ì³îêàðä, ë³âèé øëóíî÷îê. HEART INVOLVEMENT IN DIABETES MELLITUS: RISK FACTORS AND MECHANISMS Yu.B. Rybchenko, L.K. Sokolova Summary. Nowadays, a constant increase in the incidence of diabetes is being observed in all age groups, that cause an early disability among working age population. Mechanisms of heart and vessels involvement in diabetes mellitus are still not clear until now. Thus, the study of cardiovascular pathology in patients with diabetes is one of the actual topics in clinical diabetology. This review represents main factors that promote the development of cardiac pathology in diabetes and the mechanisms of diabetic cardiomyopathy formation. Key words: diabetes mellitus, cardiovascular system, coronary heart disease, vascular complications, atherosclerosis, myocardium, left ventricle. Àäðåñ äëÿ ïåðåïèñêè: Ðûá÷åíêî Þëèÿ Áîãóñëàâîâíà 04114, Êèåâ, óë. Âûøãîðîäñêàÿ, 69 Èíñòèòóò ýíäîêðèíîëîãèè è îáìåíà âåùåñòâ èì. Â.Ï. Êîìèññàðåíêî ÀÌÍ Óêðàèíû ²ÍÔÎÐÌÀÖ²ß ðîëüíûå èññëåäîâàíèÿ (êîìïëåêñ ïñèõîìîòîðíûõ òåñòîâ) ïðîâîäèëè óòðîì 1-ãî è 8-ãî äíÿ èñïûòàíèÿ ïåðåä óòðåííèì ïðèåìîì, à òàêæå ñïóñòÿ 1,5; 4 è 6 ÷ ïîñëå ïðèåìà. Ñåäàòèâíûé ýôôåêò òîëïåðèçîíà ãèäðîõëîðèäà íå áûë âûÿâëåí íè ïðè îäíîì èç êîíòðîëüíûõ îáñëåäîâàíèé. Ñóáúåêòèâíàÿ îöåíêà íàñòðîåíèÿ (ïî äàííûì Welzel Colored Scales) òàêæå íå èçìåíÿëàñü. Îòñóòñòâèå ðàçëè÷èé ìåæäó òîëïåðèçîíîì ãèäðîõëîðèäîì è ïëàöåáî (îòíîñèòåëüíî ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà) ïîäòâåðäèëîñü ïðè ïðîâåäåíèè êàê òåñòîâ ðàçëè÷èé, òàê è òåñòîâ ýêâèâàëåíòíîñòè (95% äîâåðèòåëüíûé èíòåðâàë). Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîäòâåðæäàþò îïûò êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ òîëïåðèçîíà ãèäðîõëîðèäà è äàííûå ïðåäûäóùèõ êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé, ñîãëàñíî êîòîðûì ïðåïàðàò íå îêàçûâàåò ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà è íå âëèÿåò íà âðåìÿ ðåàêöèè, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî îòíîñèòñÿ ê ìèîðåëàêñàíòàì ñ öåíòðàëüíûì ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ. ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ ¹ 4 (42) VII/VIII 2004 99
