Метаболический синдром и артериальная гипертензия

Лечебно-профилактические вопросы f t
Л .А .Б ова
М ЕТАБОЛИ ЧЕСКИ Й С И Н Д РО М И А РТЕ РИ А Л ЬН А Я Г И П Е РТ Е Н ЗИ Я Н УЖ Н Ы ЛИ О СО БЕН Н Ы Е ТЕРАП ЕВТИ ЧЕСКИ Е П О ДХ О Д Ы ?
Кафедра военно-полевой терапии ВМ едФ в БГМ У
Актуальност ь выработки особых т ерапевтических подходов к лечению метаболического синдрома, ассоции­
рованного с арт ериальной гиперт ензией, обусловлена высокой частотой этой патологии и уровнем смертнос­
ти. Лечение метаболического синдрома включает модификацию каждого компонента и основано на использова­
нии медикам ент озны х и нем едикам ент озны х методов лечения. П риведены принципы коррекции наруш енной
толерантности к глюкозе, арт ериальной гипертензии, гиполипидемической терапии, основанные на принципах
доказательной медицины.
овышение риска сердечно-сосудисты х о сло ж ­
нений у больны х с м етаболическим си ндро­
мом, а та к ж е вы сокая р а с п р о с тр а н ё н н о с ть п а ц и ­
ентов с ар те р и а льн о й ги п е р те н зи е й при м е та б о ­
лическом синдром е, п р и в л е к а е т вним ание ка р д и ­
ологов и те р а п е в то в . Это о б ус л о в л е н о тем , что вы ­
деле ни е м е та б о ли ч е с к о го си ндр ом а им еет б о л ь ­
шое к ли н и ч е с к о е з н а ч е н и е , та к ка к он п р е дш е ­
с твуе т в о зн и кнов ен и ю та к и х б о ле зн е й , как с а ха р ­
ный д и а б е т (С Д ) ти п а 2 и а те р о с к л е р о з , я в л я ю ­
щихся в настоящ ее время основны м и причинами
повыш енной см е ртно сти . При этом о стаю тся до на­
стоящ его времени нереш ённы ми вопросы точной
оценки риска с е р д е ч н о -с о с у д и с ты х за б о ле в а н и й
у бо льны х с м е таб оли че ски м синдром ом .
При с о ч е та н и и м е та б о л и ч е с к о го си н др о м а и
ИБС см е ртно сть в о зр а с та е т в 23 раза, при со ч е ­
тании с А Г — в 2 ,5 -3 раза, с СД ти п а 2 — в 4 раза
больш е, чем в п о п уля ц и и .
Р а сп р о стр а н ё н н о сть м е та б о ли ч е с ко го с и н д р о ­
ма среди населения в Европе — 2 5-3 5% , в СШ А —
22%. Ч а стота встр еча ем о сти ув е ли ч и в а е тс я с в о з ­
растом: 20-2 9 л е т — 6,7% ; после 60 л е т — 43,5%.
При этом у м ужчин и у ж енщ ин н а блю да ется при­
мерно о ди нако во — 2 3-2 4% . При наруш енной т о ­
ле р ан тн о сти к глю ко зе (Н ТГ) м е та б оли че ски й си н ­
дром встр еча ется у 50%, а при СД — у 80% ли ц .
В 1988 г. G .R eaven в ы ска за л п р е дп о ло ж е н и е ,
что основной причиной м е та б о ли ч е с ко го с и н д р о ­
ма, определяю щ ей р а зв и ти е п о ли м е та б о ли ч е ски х
наруш ений, А Г и с е р д е ч н о -с о с у д и с ты х о с л о ж н е ­
ний, я в ля е тся и н с ул и н о р е з и с те н тн о с ть .
На сегодняш ний де н ь н а и б оле е о тв е ч а ю т к ли ­
нической п р а кти ке критерии МС эк сп е р то в Н аци ­
онально го и н сти тута здо р о в ья СШ А (ATP III, 2004):
Аб до м и нальн ы е о ж ирения + лю бы е 2 ф акто ра
из сле дую щ и х 4 -х:
— повы ш енны й ур о в е н ь тр и гл и ц е р и д о в > 1,69
м м о ль/л или п р о в е де н и е с п е ц и ф и ч е с к о го л е ч е ­
ния, н а п р а в ле н н о го на это ли п и д н о е наруш ение;
— с н и ж е н н ы й х о л е с т е р и н Л П В П — м е ньш е
1,04 м м о л ь / л д л я м уж ч и н и 1 ,2 9 м м о л ь / л д ля
женщин или проведени е с п е ц и ф и ч е ск о го лечения,
на правлен ного на это ли п и д н о е наруш ение;
— повы ш енное АД : с и сто ли ч е с к о е > 130 и д и а ­
сто ли ческо е > 85 мм рт. ст. или про ве де ни е л е ч е ­
ния в связи с ранее д и а гн о с ти р о в а н н о й ги п е р то ­
нией;
— повы ш енны й ур ов ен ь глю ко зы в пла зм е на­
то щ ак б о ле е 5,6 м м о л ь / л или ранее д и а г н о с ти ­
П
рованны й СД ти п а 2.
К ри тери ям и а б д о м и н а л ь н о го о ж и р е н и я я в л я ­
ются соо тно ш е ни е и нде ксо в объём а та л и и и о б ъ ё ­
ма бё де р > 94 см у м уж чин и > 80 см у ж енщ ин
(е в р о п е о и д о в ).
П а то ге н е з
Ведущ ими причинам и р азви ти я МС р а ссм а тр и ­
в а ю тся и н с у л и н о р е з и с т е н т н о с т ь (И Р ), а б д о м и ­
на льное о ж и р е н и е и АГ. При этом каж дая из эти х
причин м о ж е т б ы ть запускаю щ и м ф а кто р о м . Н е­
р е ш ён ны м и о с та ю тс я в о п р о с ы в к л а д а н а с л е д ­
с тв е н н ы х и м е та б о л и ч е с к и х ко м п о н е н то в в р а з ­
витие МС.
Гиперинсулинем ия б л о к и р у е т и н сули нов ы е ре ­
ц е п то р ы , в с ле д с тв и е чего по ступа ю щ и е с пищей
глю к о за и ж иры де п о н и р ую тся ж и р о в о й тка н ью ,
что у с и ли в а е т ИР. С др уго й сто рон ы , ги п е р и н с ули ­
немия п о д а в ля е т распа д ж и р о в , что с п о со б с тв уе т
п е р е распре де ле ни ю о ж и ре ни я. О б р а зуе тся п о р о ч ­
ный круг. П р е дп о ла га е тся та к ж е , что а б д о м и н а ль ­
ное ож и р е н и е с о п р о в о ж д а е тс я повы ш енны м в ы ­
де ле н и е м б и о ло ги ч е с к и а к ти в н ы х в е щ е ств . А д и по циты ж и р о в о й тк а н и в ы д е ля ю т б о льш о е к о л и ­
ч е ств о св о б о д н ы х ж и р н ы х ки слот, ц и то ки н ы , р е ­
з и сти н , а ди п о н е кти н , ле п ти н и др., котор ы е в свою
о чере дь пр и в о дя т к р азви ти ю ИР.
ИР и к о м п е н с а то р н а я ги п е р и н с ул и н е м и я п о ­
с р е д с тв о м н е с к о л ь к и х м е ха н и зм о в (п о в ы ш е н и е
р е а б со р б ц и и на тр и я, а к ти в а ц и я САС и ус и ле н и е
м итотической а кти в н о с ти ) п р и в одя т к разви ти ю АГ.
В опрос о том , что ж е первичн о, А Г или МС, —
это о ди н из н е р е ш ё н н ы х в о п р о с о в . С ущ е с тв ую т
и ссле д о в а н и я, по ка за вш и е, что д л и те л ь н о е те ч е ­
ние А Г пр и в о ди т к р азви ти ю МС [6].
ИР а ссо ц и и р уе тся с а те р о ген н ой д и с ли п и д е м и ей и п р о в о с п а ли те льн ы м состо ян и е м . Н еко то ры е
данны е с в и д е те л ь с тв у ю т о том , что ИР и с о п у тс тв у ­
ющ ая ГИ я в л я ю тс я н е з а в и с и м ы м и ф а к то р а м и
риска с е р д е ч н о -с о с у д и сты х з а б о ле в а н и й [7].
На каж ды е ли ш ни е 4,5 кг с и сто ли ч е с к о е АД по­
вы ш ается на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт.
ст. у ж енщ ин.
Таким о б р а зом , сум м ируя ска за н н о е :
— При ИР р а зв и в а е тся д и сф ун кц и я эн до те ли я
с о судо в . При этом повы ш ается се креци я в а з о к о н ­
с тр и кто р о в (э н д о те ли н а , тр о м б о кса н а ) и с н и ж а е т­
ся се креци я в а з о д и ла та то р о в (окси да а зо та (N 0)
и п р о с та ц и к ли н а ), что с п о с о б с тв уе т р азви ти ю АГ.
— В о зде й ств уя на ги п о та ла м и че с ки е ядра, ГИ
п р и в о д и т к повы ш ению а кти в а ц и и си м па ти че ско й
'
41
f t Лечебно-профилактические вопросы
нервной систем ы и сниж ению акти в н ости парасим ­
пати ческой нервной систем ы , что п р и в о ди т к у в е ­
ли че ни ю се р де чн о го вы броса, ЧСС, сниж ению ва­
р и а б е льн о сти с е р де чн о го ритм а. Это с п о с о б с тв у ­
е т повы ш ению общ его пе р и ф е р и ч е ско го с о с уд и с ­
то го со п р о ти в ле н и я (О П СС).
— ГИ, в о зд е й с тв уя на ги п о та ла м и ч е с ки е ядра,
в ы з ы в а е т наруш ение ф ун к ц и и ги п о та л а м о -ги п о ф и з а р н о -н а д п о ч е ч н и к о в о й с и с те м ы , п р и в о д я к
повы ш енной а кти в а ц и и РААС.
— ГИ вы зы в а е т з а д е р ж к у натрия почкам и и гип е р в о ле м и ю .
— И н сули н, как м итогенны й ф а кто р , в ы зы в ае т
уси ле н и е пр о ли ф е р а ц и и гладко м ы ш е чны х к л е то к
со с удо в , суж ая их просвет, что еще бо ле е п о в ы ­
ш ает ОПСС.
— Ади п о ц и ты в и сц ер а льн о й ж и ров ой тка н и при
о ж ирении в и зб ы тке с и н те зи р ую т ряд го р м о н а ль ­
но а кти в н ы х вещ еств: ле п ти н , сво б о дн ы е ж ирны е
ки с л о ты , ф а к то р н е кр о за о п у х о л и -б (Ф Н О -б ), и н ­
с ул и н о п о д о б н ы й ф а к то р роста (И Ф Р ), и н ги б и то р
а к ти в а то р а пла зм и н о ген а (И А П -1 ), а н ги о те н зи н о ген, и н те р ле й ки н ы , п р о с та гла н ди н ы , эстр оге н ы .
— Л е п ти н -го р м о н , продуцируем ы й то л ь к о ади поцитам и в и сц е р а льн о й ж и р ов ой тка н и . В норме
он р е гули р уе т чув ств о насы щ ения. О днако при МС,
несм отря на повы ш енное его со д е р ж а н и е в к р о ­
ви, утр а ч и в а е тся ч у в с тв и те л ь н о с ть к нему ги п о та ла м и че ски х це нтр о в и р а зв и в а е тся о тн о си те льн а я
л е п ти н о р е зи с те н тн о с ть . Л е п ти н о к а зы в а е т п о д о б ­
ное и н сули н у влияние на СНС и ги п о та л а м о -ги п о ф и з а р н о -н а д п о ч е ч н и к о в ую си стем у.
— При ИР сн и ж ае тся а к ти в н о с ть ф и б р и н о ли ти ческой систем ы за сче т повы ш енного содер ж ан и я
в крови И А П -1 , которы й уси ле н н о в ы р а б а ты в а е т­
ся в э н до те ли и , а д и п о ц и та х, печени, к ле тк а х мы­
шечной тка н и и вы св о б о ж д а е тся из тр о м б о ц и то в .
Это с о з д а е т п р е д р а с п о ло ж е н н о сть к тр о м б о за м и
с п о с о б с тв уе т ре м о де ли р о в а н и ю со с удо в и о б р а ­
зова ни ю а те р о с к л е р о ти ч е с к и х бляш е к. Ги п е р гли ­
кем ия, ГИ , АГ, наруш ения ф и б р и н о л и з а с о з д а ю т
ус ло в и я для раннего р а зв и ти я а те р о с к ле р о з а .
Класс препаратов
Тиазидные диуретики
Петлевые диуретики
Индапамид
Спиронолактон
Неселективные
вдреноблокаторы
Селективные
шдреноблокаторы
Антагонисты кальция
ИАПФ
а,-адреноблокаторы
Блокаторы АТ,-рецепторов
Агонисты ^-имидазолиновых
рецепторов
ХС
хс
хс
ЛПНП
■
С целью о б ле гчен и я работы врачей в а м б ул а ­
то р н ы х ус ло в и я х для д и а гн о с ти к и МС бы ли в ы де ­
лены следую щ ие варианты к ли н и ч е ск о го те че ни я
(соче та н и я м е та б о ли ч е с ки х наруш ений):
— а б до м и н а льн о е ож и ре ни е (АО), Н ТГ и ги пе р ли п и д е м и я ;
— АО и ги пе рли пи де м и я без явны х п р и зн а ко в
наруш ения у гл е в о д н о го обм ена;
— АО и Н ТГ без п р и зн а ко в ги п е р ли п и де м и и ;
— АО и ги пе р гли ке м и я натощ ак без пр и зн а ко в
наруш ения ли п и д н о го обм ена;
— АО без явны х пр и зн а ко в наруш ений как у г ­
л е в о д н о го , та к и ли п и д н о го обм ена.
А Г м о ж е т не в ы я в ля ться на ранних ста д и я х МС.
Т.е. о тс утс тв и е А Г не и с клю ча е т наличия у п а ц и е н ­
та с АО МС. К группе ли ц с повы ш енны м риском
вы явления МС о тн о ся тся :
— пациенты с лю бы м и про явле ни ям и ИБС или
д р у ги х а те р о с к л е р о ти ч е с к и х з а б о л е в а н и й ;
— з до р о в ы е лю ди , у ко то р ы х при лю бом п р о ­
ф и л а к ти ч е с к о м о б с л е д о в а н и и в ы я в ле н а 1 из 3
ко м б и н а ц и й ранних пр о я в ле н и й м е та б о л и ч е с к о ­
го синдром а или его л а те н тн а я форм а;
— б л и з к и е р о д с тв е н н и к и б о ль н ы х с ранним и
(у м уж чин — до 55 ле т, у ж ен щ и н — до 65 л е т)
проявлениям и а те р о с к ле р о ти ч е с к и х з а б о л е в а ­
ний;
— в о зр а с т старш е 40 л е т для мужчин и старш е
50 л е т для ж енщ ин;
— м ало по дви ж ны й о браз ж и зн и ;
— курение;
— п а то ло ги ч е с ки е пищ евы е при вы чки ;
— низкий вес при рож дении и /или м едленны й
набор веса в 1-й год ж и зн и ;
— н а сле д с тв е н н о с ть (нали чи е АГ, о ж и р е н и я , СД
ти па 2 у р о дс тв е н н и ко в ).
О б сле до в а н и е б о льн ы х из группы риска на с та ­
дии д о к ли н и ч е с к и х пр о явле н и й д о лж н о вклю ча ть:
—- В ы я в ле н и е н а с л е д с тв е н н о й п р е д р а с п о л о ­
ж ен н о сти к ож ирению , СД, ИБС, АГ.
— С о ц и а льн ы й а н а м н е з: о со б е н н о с ти об р а за
ж и зн и , пищ евы е привы чки.
Чувствительность
к инсулину
Толерантность
к глюкозе
Гликемия
ft
ft
U
U
0
ft
ft
ТГ
ft
ft
ft
ft
лпвп
о
о
о
о
о
о
о
о
о
о
о
о
о
о
о
о
«ft
U
о
И
0
ft
о
о
о
о
oU
«и
o ft
o il
о
oU
о
o ft
о
о
о
« ft
ft
o ft
ft
o ft
ft
о
oU
oO
oU
о
ft
oU
ft
U
у
ft
ft
о
о
о
о
U
у
ft
ft
Рис. 1. Влияние антигипертензивных препаратов на липидный и углеводный обмены
42
ft
Лечебно-профилактические вопросы f t
Рис. 2
Примечание: По оси абсцисс отложены месяцы лечения,
по оси ординат — процент больных
— А н тр о п о м е тр и ч е с к и е и зм ер е ни я : рост, вес,
ИМТ, ОТ, ОБ, О Т/О Б .
— М о н и то р и н г а р те р и а л ь н о го д а в ле н и я , Э К Ги сследова ни е.
— О п р е д е л е н и е б и о х и м и ч е с к и х п о к а з а те л е й
уровня тр и гли ц е р и д о в , хо ле сте р и н а , ХС Л П В П , ХС
ЛПНП, ап о -В пла зм ы .
— О п р е де ле н и е глю ко зы крови натощ ак.
— О пр е де лен и е инсули на крови натощ ак.
— По п о ка за н и я м п р о в е д е н и е г л ю к о з о -т о л е рантного те с та .
Лечение
Ком плексная терапия МС в клю ч а е т м о ди ф и ка ­
цию ка ж до го ко м по н е н та МС. К те р а п и и первой
линии о тн о си тся м о ди ф и ка ци я об р а за ж и зн и , на­
правленная на сн и ж е н и е массы те л а и у в е л и ч е ­
ние ф изи че ской а к ти в н о с ти .
Э ф ф е кт о т ум еньш ения массы те ла на уров ен ь
АД был пр о де м о н стр и р о ва н в ряде крупн ы х м но­
гоцентровы х и сследова н и й (TO H P -I, TAIM , TO M H S ).
Уменьш ение массы те ла на 10% п р и в о д и т к с н и ­
жению общей см е ртно сти на 10%.
Программа по ум еньш ению массы те л а в к л ю ­
чает:
1. Н е м е д и ка м е н то зн ы е м е р о пр и я ти я :
— ди е та;
— обучен ие бо льн ы х;
— ведение дн е в н и ка питания;
— изм енение пищ евы х привы чек;
— повы ш ение ф и зи ч е ск о й а кти в н о сти
2. М е ди ка м е н то зн ы е м етоды ле че н и я
О р и е н ти р о м д л я н а з н а ч е н и я л е к а р с тв е н н ы х
п р е п а р а то в , с п о с о б с тв у ю щ и х с н и ж е н и ю м ассы
тела, являе тся и ндекс массы те ла (ИМ Т):
— ИМТ > 30 кг/ м 2;
— ИМ Т > 27 к г/ м 2 в с о ч е та н и и с АО , н а с л е д ­
ственной п р е д р а с п о ло ж е н н о сть ю к СД ти п а 2 и/
или наличием ф а кто р о в риска (ди сли п и де м и я , А Г
и СД типа 2).
Л ечение Н ТГ
Б о льш ин ство п а ц и е н то в с вы сокой гли кем ией
натощак и Н ТГ вн ачале обращ аю тся к те р а п е в ту с
Различными ж а ло б а м и . При Н ТГ н е м е ди ка м е н то з­
ное лечени е ги п е р гли ке м и и о ка зы в а е тся н е д о с та ­
точно эф ф екти вн ы м в пла не пре до тв ращ е ни я СД
и сниж ен ия риска с е р д е ч н о -с о с у д и с то й см е р ти .
Необходимо д о б а в и ть к ле ч е н и ю м е д и к а м е н то з ­
ные препараты . Одним из та к и х п ре па р ато в я в л я ­
ется а ка р б о за (гл ю к о б а й ), ко тор ая б л о к и р у е т а -
глю к о зи д а з у. П о ступаю щ и е с пищ ей п о л и с а ха р и ­
ды п о д в ли я н и е м п а н к р е а ти ч е с к о й а -а м и л а з ы
расщ епляю тся до о ли го с а ха р и д о в и ди са ха р и до в ,
а -гл ю к о з и д а з а я в ля е тся ф ерм ентом то н к о й киш ­
ки, которы й р а сщ е п ляе т о ли го са ха р и ды и д и с а ха ­
риды до м о ле к улы гл ю к о з ы . А к а р б о з а я в л я е тс я
псе в до са ха р и дом , которы й по глощ ается а -г л ю к о з и д а зн ы м к о м п ле к с о м и б л о к и р у е т е го р а б о ту.
Это п р и в о ди т к том у, что на эп и те ли и то н ко й киш ­
ки пр а кти че ски не о б р а зуе тс я глю ко зы . В р е з у л ь ­
та т е з н а ч и т е л ь н о с н и ж а е тс я её п о с ту п л е н и е в
кро вь по сле еды .
К н а стоя щ е м у врем ени п р о в е де н о н е с к о л ь к о
м н о го ц е н тр о в ы х кли н и ч е с ки х и ссле д о в а н и й , в к о ­
то р ы х п р и м е н я ли сь р а зли ч н ы е спо со бы ле че н и я
НТГ. В и ссле д о в а н и и DPP п о ка за н о , что н е м е ди ­
кам е н тозн о е ле че н и е п о з в о л и л о с н и зи ть ча с то ту
е ж е го д н о го превращ ения Н ТГ в С Д ти п а 2 на 5,4%.
В этом ж е и сследов а н и и ус та н о в ле н о , что м етф ор мин (гр уп па б и гуа н и д о в ) с н и з и л э то т п о к а з а те л ь
на 7,8% . А к а р б о за в и с сл е д о в а н и и S T O P -N ID D M
п о з в о л и л а с н и з и т ь э т у тр а н с ф о р м а ц и ю на 9% .
О днако на иб ольш е е сн и ж ен и е риска ра зв и ти я СД
ти п а 2 при Н ТГ б ы ло о тм е ч е н о в и с с л е д о в а н и и
TR IPO D , в котором с е н с и та й зе р тр о гл и та з о н е ж е ­
годно сн и ж а л риск р а зви ти я Н ТГ на 12,3%.
Учи ты ва я, что на ф оне ле че ни я ака р б о зо й мо­
гут бы ть побочны е э ф ф е к ты (ди ском ф о р т, б о ль в
ж и в о те , м етеор изм , понос), необходи м о ти тр о в а ­
ние до зы : на 1-й н е де ле ле ч е н и я а ка р б о зо й н а ­
з н а ч а е тс я по 50 мг во врем я уж и н а (с первы м
глотком пищ и), со 2-й недели — по 50 мг во вр е ­
мя обеда и уж и н а . С 3-й недели — по 50 мг 3 раза
в де нь во время осн ов ны х приём ов пищ и, с п е р ­
вой ло ж ко й или разж ёв ы в а я во время еды . С р е д ­
няя те р а п е в ти ч е с к а я д о з а а к а р б о зы с о с та в л я е т
150 м г/сут., м аксим альная — 300 м г/сут. в 3 пр и ­
ёма. П р о ти в о п о ка за н и я м и к назначению а ка р б о •эы я вля ю тся : за б о ле в а н и я киш ечника, с о п р о в о ж ­
даю щ иеся наруш ением всасы ван и я; д и в е р ти к улы ,
язв ы , трещ ин ы и с те н о зы ки ш е ч н и ка ; л а к та ц и я ;
повы ш енная ч у в с тв и те л ь н о с ть к а ка р б о зе ; п о в ы ­
шенный ур ов ен ь а кти в н о сти печёночны х ф е р м е н ­
тов.
В связи с этим , если при на значен ии а кар бозы
п о с тп р а н д и а л ь н а я гл и к е м и я н о р м а л и з о в а л а с ь ,
но ур о в е н ь гли ке м и и утро м н а то щ а к пр е в ы ш а е т
норму, в д о п о лн е н и е к а к а р б о зе п а ц и е н ту на ночь
н а зн а ча ю т 500 мг м етф ор м ин а. М еханизм ы д е й ­
стви я м етф ор м ин а с ле дую щ и е : у в е л и ч и в а е т ч у в ­
с тв и те л ь н о с ть тка н и к и нсули н у; то р м о зи т вса сы ­
в а н и е г л ю к о з ы в то н к о м к и ш е ч н и к е ; с н и ж а е т
о ки сле н и е ж и р н ы х к и с л о т в а д и п о ц и та х; п о д а в л я ­
е т п р о дукц и ю глю ко зы печенью .
В и сследов а н и и UKPDS по ка за н о , что м етф ор мин при ож и рени и на 39% сн и ж а е т риск и нф аркта
м иокарда, на 36% — риск см ерти (от всех причин),
на 42% — риск см ерти о т СД.
Г и п о л и п и д е м и ч е с к а я те р а п и я
Н а зн а ч а е тс я при н е э ф ф е к ти в н о с ти д и е ти ч е с ­
ких м е р о п р и я ти й и ур о в н е ХС Л П Н П б о ле е 3,25
м м о л ь / л . Ц е лью те р а п и и я в л я е тс я д о с ти ж е н и е
43
f t Лечебно-профилактические вопросы
ур о в н я ХС Л П Н П 2,6 м м о л ь / л и ХС Л П В П б о ле е
1,15 м м о ль/л. П о с к о л ь к у ур о в е н ь тр и гл и ц е р и д о в
(ТГ) я вля е тся независим ы м ф акто ром риска ИБС,
р е к о м е н д у е тс я н а з н а ч а ть г и п о л и п и д е м и ч е с к у ю
те р а п и ю бо льны м с МС при ур о в н е Т Г выше 2,3
м м о ль/л. У л и ц с наличием п о д тв е р ж д ё н н о го а те ­
р о с к л е р о з а ги п о л и п и д е м и ч е с к ую те р а п и ю р е к о ­
м е н д уе тс я н а ч и н а ть при у р о в н е Т Г вы ш е 1 ,7 5
м м о ль / л. При соче та ни и ги п е р хо л е с те р и н е м и и и
ги п е р тр и гл и ц е р и д е м и и , ч то н а б лю д а е тс я у 80%
б о л ь н ы х с М С, н а зн а ч а ю т с та ти н ы , сн и ж а я у р о ­
вень ХС на 2 0 -4 0 % , с н и ж а ю т ур о в е н ь Т Г на 1820% и повы ш аю т уров ен ь ХС Л П В П на 10-15% (и с­
сле дов ан и я 4S, LIPID , CARE).
Л е ч е н и е а р те р и а л ь н о й г и п е р те н з и и
Гипотензивная те р ап ия с до сти ж е н и е м ц е л е в о ­
го уровня АД менее 140/90 мм рт. ст., а при н а ли ­
чии СД ти па 2 менее 130/80 мм рт. ст. я вля е тся
п а то ге н е ти ч е ско й при МС. Б ольш ое чи сло и с с л е ­
дован ий с и с п о льзо в а н и е м ш ирокого спе ктр а анти ги п е р те н з и в н ы х с р е д с тв п р о д е м о н с тр и р о в а ло ,
что э ф ф е к ти в н ы й к о н тр о л ь АД з н а ч и те л ь н о с н и ­
ж а е т с е р д е ч н о -с о с у д и с т у ю з а б о л е в а е м о с т ь и
с м е р тн о сть [5]. Б олее то го , стр о ги й к о н тр о ль АД у
п а ц и е н то в с д и а б е то м д а ё т б о л ь ш е е с н и ж е н и е
м а кр ососуди сты х о сло ж н е н и й , чем к о н тр о ль гл ю ­
козы крови. Вы бор а н ти ги п е р те н зи в н ы х п р е п а р а ­
то в у б о л ь н ы х с МС д о л ж е н с тр о и ть с я с учё то м
п а то ге н е ти ч е ск и х м еханизм ов и о со б е н н о сти к л и ­
ни ческого те че н и я , а та к ж е их влияния на л и п и д ­
ный с п е к тр , ИР, угл е в о д н ы й и пур и н о вы й обм ен
[ 2 ].
«И де а льн ы м » с р е дство м бы л бы препарат, с о ­
четаю щ ий вы сокую а н ти ги п е р те н з и в н ую э ф ф е к ­
ти в н о с ть , хорош ую п е р е н о си м о сть и п о л о ж и те л ь ­
ное вли яни е на м е таб оли зм ли п и д о в и у гл е в о д о в .
Н а и б о ле е ч а с то у п о тр е б л я е м ы е для ле ч е н и я А Г
д и ур е ти к и и Р -б л о к а то р ы в б о ль ш и х д о з а х м о гут
ус и л и в а ть ИР и ате ро ген ную ди сли п и де м и ю . В ис­
сле до в а н и я х AB CD , UKPDS, C APP S, FASET бы ло п о ­
ка за н о , что и н ги би то р ы а н ги о те н зи н п р е в р а щ а ю щего ф ер м ен та (И АП Ф ) о б ла д а ю т вы раж енны м ги ­
п о те н зи в н ы м , н е ф р о-и ка р д и о п р о те к ти в н ы м э ф ­
ф ектам и при СД ти па 2 [3].
Б л а г о п р и я тн о е в л и я н и е И А П Ф у б о л ь н ы х А Г
при МС о б о сн о в а н о следую щ им и п о лож е н и я м и :
— сн и ж е н и е ИР и улуч ш е н и е гл и к е м и ч е с к о го
к о н тр о л я :
— о тс у тс тв и е о тр и ц а те л ь н о го вли я н и я на л и ­
пидный и пуриновы й обмены (FASET, AB CD , САРРР,
HOPE, UKPDS);
— в а зо п р о те к ти в н о е д е й с тв и е -р е гр е с с с о с у д и ­
с то го р е м о д е л и р о в а н и я , а н ти а те р о с к л е р о ти ч е с кое де й с тв и е (S E C U R E -H O P E -su b s tu d y),
— н е ф р о п р о те к ти в н о е д е й с тв и е при д и а б е ти ­
ч е с к о й и н е д и а б е ти ч е с к о й н е ф р о п а ти и (FA C E T ,
M IC R O -H O P E, REIN, EU CLID , A IP R I, B R ILLIA N T),
— ко р р е кци я э н д о те л и а л ь н о й д и с ф ун к ц и и ,
— б ла го п р и я тн о е в о зд е й с тв и е на тр о м б о ц и та р ный гем остаз и ф и б р и н о ли з, N0, п р о с та ц и кли н , э н ­
д о те ли и , эн до те ли й за в и си м ы й ф а кто р ги п е р п о л я ­
р и за ц и и , п р о к о а гул я н тн ы й п о те н ц и а л , тк а н е в о й
44
а кти в а то р п ла зм и н о ге н а , агр е га ц и ю тр о м б о ц и то в
(TR EN D ).
Н ео б ходи м о сть назначения ИАПФ при А Г и СД
п о д тв е р ж д а е тс я и осн овны м и при н ци па м и а н ти ги п е р те н з и в н о й те р а п и и , и зло ж е н н ы м и в р е к о ­
м ендациях Е вро пе й ско го О бщ ества по А Г и Е в р о ­
пе й ского общ ества ка р д и о ло го в (2003 г.):
— Н е м е д и к а м е н то зн ы е м е р о п р и я ти я (с н и ж е ­
ние массы те ла , огра ни че ни е уп о тр е б ле н и я соли )
незави си м о о т и сходн о го уровня АД до лж н ы п р о ­
води ться всем пациентам .
— Д ля д о с ти ж е н и я ц е л е в ы х ур о в н е й АД (м е ­
нее 130/80 мм рт. ст.) в б о льш и н с тв е случа е в не­
обходим а ком би ни ро ван ная а н ти ги п е р те н зи в н а я
те р а п и я .
— Р еком ендуется при м енять на иб оле е э ф ф е к ­
ти в н ы е и хорош о переносим ы е а н ти ги п е р те н зи в ные препараты , и с п о льзуя обы чно их соче та н и я.
— Учиты вая их р е н о п р о те кти в н о е д е й с тв и я , в
ко м би наци и для ле че н и я п а ц и е н то в с СД ти п а 1
до лж н ы п р и с утс тв о в а ть ИАПФ , у б о льн ы х с СД типа
2 — АРА.
— У па ци е н то в с СД ти па 2 и вы соким н о р м а ль­
ным АД (1 3 0 -1 3 9 /8 5 -8 9 мм рт. ст.) .возм ож но д о ­
с ти ж е н и е ц е ле в ы х ур ов н е й АД при м о но те рапи и
(в та к и х случа я х ле че н и е нуж но н а чин ать с ИАПФ
или АРА).
— Н аличие м и кр о альбум и нури и у п а ц и е н то в с
СД я в ляе тся показани ем к н а ча лу а н ти ги п е р те н з и в н о й те р а п и и н е з а в и с и м о о т ур о в н я А Д , при
этом преи м ущ еством д о лж н ы п о л ь з о в а ть с я п р е ­
параты , влияю щ ие на РААС.
Один из н а и б о ле е о б с уж д а е м ы х на с е го дн я ш ­
ний день во про сов — являю тся ли ди а б е то ге н н ы ­
ми и а н ти ди а б е то ген н ы м и эф ф е кты а н ти ги п е р те н ­
зив ны х пре па рато в.
О собое вним ание с то чки зрения «д и а б е то ге н ­
ного де й ств и я » п р и в ле ка ю т Р -б ло ка то р ы и ти а з и д ные д и ур е ти к и , с то чки зрения «п р о ти в о д и а б е то ген н о го » — ИАПФ , а н та го н и сты ре ц е п то р о в а н ги ­
о тен зи н а А м (АРА) и ан та го н и сты ка льц и я .
В когортн ом и сследов а н и и AR IC (п= 1 3 8 7 7 ) при
а н а л и з е п о д гр у п п ы б о л ь н ы х с А Г (п = 3 8 0 4 ) по
сравн е ни ю с нелеченны м и б о льн ы м и те р а п и я ра др е н о б ло ка то р а м и п р и в о ди ла к уве ли че н и ю но­
вы х с луч а е в СД (О Р 1,28 ; 95% , ДИ 1,04 - 1,57;
р<0,05), в то время как те рап ия ти а зи дн ы м и ди у­
ретикам и ОР 0,91, 95%, ДИ 0 ,7 3 -1 ,1 3 ) и а н та го ­
нистам и кальц и я (ОР 1,17; 95%, ДИ 0 ,8 3 -1 ,6 6 ) не
с о п р о в о ж д а л а с ь д о с то в е р н ы м ув е ли ч е н и е м его
частоты .
В и с с л е д о в а н и и С А Р Р Р в гр у п п е те р а п и и на
к а п то п р и ле , ча сто та новы х с луча е в д и а б е та о ка­
за ла с ь ниж е на 21%, чем в группе ле че ни я ди ур е ­
ти ком / Р -б ло ка то р о м . При этом с л е д у е т отм ети ть,
что ди ур е ти ки бы ли препаратам и второй линии в
ветви ИАПФ .
В и сследов а н и и IN S IG H T те р а п и я , основанная
на ни ф еди пи не , с о п р о в о ж д а ла с ь меньш ей часто ­
той новы х случа е в д и а б е та , по сравн ению с те р а ­
пией, о сн ов анно й на а м и ло р и де / ги др о хло р ти а зиде.
am
В и сследова н и и ALLH A T СД р а зв и в а лся реж е в
группе лечения ам лоди пи ном и л и зи н о п р и ло м по
сравнению с те рап ие й хло р та ли д о н о м [4].
В недавно опуб ли ков а н н о м и сследова ни и
A S C O T-B P LA (п= 19 25 7, 41 месяц) бы ла пр о де м о н ­
стр и р о в а н а на 30 % м еньш ая ч а с то та р а з в и ти я
новы х с л у ч а е в С Д при и с п о л ь з о в а н и и те р а п и и ,
основанной на ам ло ди пи не в ком бинации с периндоприлом по сравнению с ком би наци ей а те н о ло л
и б е н д о ф л у м е ти а зи д .
В этой св я зи и н те р е с д ля ле ч е н и я А Г у б о л ь ­
ных с МС п р е д с та в л я е т новы й ко м бинированны й
п р е п а р а т, п о я в и в ш и й с я на ф а р м а ц е в ти ч е с к о м
рынке РБ — «Э кв а то р » (п р о и зв о д с тв а АО «Гедеон
Р ихтер»), ко тор ы й в к л ю ч а е т в своем с о с та в е 10
мг ли зи н о п р и ла и 5 мг ам ло ди пи н а .
Таким о б р а з о м , им ею щ иеся на с е го д н я ш н и й
де н ь да н н ы е р а н д о м и з и р о в а н н ы х к о н тр о л ь н ы х
и сследований п о д тв е р ж д а ю т све де ни я о р а з л и ч ­
ной эф ф е к ти в н о с ти а н ти ги п е р те н зи в н ы х п р е п а р а ­
тов в отнош ении р азви ти я СД. Н аибольш ая ч а с то ­
та новы х случа е в СД отм е чае тся при прим енении
Р -а д р е н о б л о к а то р о в (а те н о л о л а ).
Соврем енны е м е ж дунаро дн ы е р ук о в о д ств а по
АГ не вы де ляю т МС (в том чи сле с наличием или
без наруш ения ф ун кц и и почек) в кач е ств е с п е ц и ­
ального по казани я для пр е дп очтен и я или о тка за
о тто го или иного класса а н ти ги п е р те н зи в н ы х п р е ­
паратов [1].
В качестве о тн о с и те л ь н о го п р о ти в о п о к а за н и я
Лечебно-профилактические вопросы f t
для н а зн а ч е н и я Р -а д р е н о б л о к а то р о в в ы д е л я ю т
наруш енную то л е р а н тн о с ть к глю к о зе .
Важны м я в ля е тс я и п р и в е р ж е н н о с ть б о ль н ы х
к тем или иным ги п о те н з и в н ы м п р е п а р а та м . И
зд е сь (рис. 2) мы видим , что на иб оле е п р и в е р ж е ­
ны б о льн ы е к прием у ИАПФ и ко м б и н и р о в а н н ы х
п р е п а р а то в .
Таким о б р а зо м , гр а м о тн о п о до б р а н н а я ги п о ­
те н з и в н а я те р а п и я пом им о о с н о в н о го д е й с тв и я
не р е дко улуч ш а е т п о к а з а те л и л и п и д н о го и у г л е ­
в о д н о го о б м е н а и п о в ы ш а е т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь
тка н е й к и нсулину. Э ф ф е к ти в н о с ть ле че ни я з а в и ­
си т о т зн а н и я врачом м е ха н и зм о в д е й с тв и я л е ­
карстве нны х пр е па р а то в и п а то ге н е за МС.
Л и те р а ту р а
1. Котовская Ю.В. Метаболический синдром: прогностическое
значение и современные подходы к комплексной терапии. // Сердце.
— 2005. — Т.4, №5. — С. 239-246.
2. Мамырбаева К.М., Мычка В.Б., Чазова И.Е. Артериальная
гипертензия и метаболический синдром. // Consilium Medicum. — 2004.
— №5, — С.28-31.
3. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. // Consilium
Medicum. — 2002. — №11. — С.45-49.
4. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Основные принципы диагностики и лечения
метаболического синдрома. // Сердце. — 2005. — Т.4, №5. — С.232-236.
5. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of
ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering
drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. //
Lancet. — 2000. — 356. — 1955-64.
6. Ferrantini E., Buzzigoli G., Bonadonna R., Giorico M.A. Insulin resist­
ance in essentional hypertension. // N. Engl. J. Med. — 1987. — 317. —
370-7.
7. Wilson P.W.F., Larson M.G., Castelli W.P. Triglycerides, HDL-cholesterol
and coronary artery disease: a Framingham update on their interrelaions.
// Can. J. Cardiol. — 1994. — 10. — 5B-9B.
В.Г. Богдан, Ю .М . Г айн
П РО БЛ ЕМ А О С Т РО Й К Р О В О П О Т Е РИ В Х И Р У Р Г И И .
С ообщ ение 1. О СН О ВН Ы Е АСПЕКТЫ П АТО ГЕН ЕЗА
Кафедра военно-полевой хирургии ВМ едФ в БГМ У
В обзоре приведены современные сведения, касающиеся острой кровопотери в хирургии. Описаны патологические
механизмы, возникающие в организме человека в ответ на кровотечение и кровопотерю. Рассмотрены основные этапы
и закономерности развития и прогрессирования при этом полиорганной недостаточности.
страя кровопотеря представляет собой ти п о ­
вой патологический процесс, хар актер и зую ­
щийся п о с л е д о в а те л ь н ы м р а зв и ти е м ко м п ле к с а
универсальны х ко м пенсаторно-приспособительн ы х
(адаптационных) реакций в о тв е т на эксф узию кро­
ви, срыв которых инициирует прогрессирование тя ­
ж е лы х п а т о л о г и ч е с к и х с д в и г о в в о р га н и з м е
[1,2,3,4]. Повышенный интерес к настоящей пр обле­
ме обусловлен частотой встречаем ости в практике
хирурга кровотечений и кровопотери, высоким ур ов­
нем ле та ль н о с ти , а та к ж е неоднозначны м и в з гл я ­
дами учёных на механизмы развития п а толо ги че с­
ких изменений и лечебную та к ти к у у бо льн ы х при
кровопотере [3,4,5,6].
Изменения, происходящ ие при кровопотере, о д­
нотипны в своем проявлении. Они во многом опре­
деляются уровнем уменьш ения объема ц и р кули р у­
ющей крови (ОЦК). По мнению ряда авторов, де ф и ­
цит ОЦК 30 и более процентов неизбеж но приводит
к Развитию гем оррагического (гиповолем ического)
О
шока, при котором кровопотеря играет роль п уско ­
вого фактора [7,8,9]. В о тв е т на потерю крови в орга­
низм е б о ль н о го р а зв и в а е тс я ко м п ле кс о тв е тн ы х
ко м п е н са то р н о -за щ и тн ы х реакций, на правлен ны х
на ли кви да ци ю несоответствие емкости со суди сто ­
го русла сниж енном у ОЦК [1,3].
Я вляясь мощным ф актором стресса, внезапная
гиповолем ия вы зы вает нейро-эндокринны е сдвиги,
которые известны как неспециф ический а да п та ц и ­
онный синдром, описанны й Г. Селье в 1960 г. Про­
и сходи т актив ация си м п а ти ко -а др е н а ло в о й с и сте ­
мы в виде повы ш ен ного вы броса кате хо ла м и н о в
(адреналина, норадреналина) мозговым слоем над­
почечников. Катехолам ины взаи м одействую т с р-и
Р-адренорецепторам и. С тим уляция а -а др е н ор еце пто ров периф ерических сосудов о б усла в ли в а е т ваз о к о н с тр и к ц и ю , а их б л о к а д а - в а з о д и л а та ц и ю .
Б ета1-адренорецепторы ло кали зую тся в миокарде,
Р2-адренорецепторы - в стенке кровеносны х сосу­
до в. С ти м уляц и я Р1-а д р е н о р е ц е п то р о в о к а зы в а е т