Пиелонефрит

ВЫСШЕЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ УКРАИНЫ
“УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ”
КАФЕДРА УРОЛОГИИ
С АНЕСТЕЗИОЛОГИЕЙ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИЕЙ
Заведующий кафедрой– д.мед.н., профессор. Л.П.САРЫЧЕВ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Лекция 2
2012
П иелонефрит – неспецифическое инфекционновоспалительное заболевание почек с параллельным или
последовательным поражением лоханки, чашек и паренхимы
почки (преимущественно интерстициальной ткани)
Занимает второе место после острых респираторных
вирусных инфекций
Является одной из главеных причин хронической
почечной недостаточности
Классификация пиелонефрита:
первичный
острый
вторичный
хронический
Стадии острого пиелонефрита:
серозная
гнойная
Ф ормы острого гнойного пиелонефрита:
● апостематозный нефрит
● карбункул почки
● абсцесс почки
Рис. Апостематозный нефрит с формированием карбункулов
Рис. Формирующийся карбункул верхнего сегмента,
абсцесс среднего сегмента почки
Наибольшая заболеваемость отмечаются в
возрастной группе 20-24 года
П иелонефрит выявляют у каждого 12-10-го умершего,
после 60 лет - у 5-4-го умершего
При жизни диагностируется у 30% больных
Вторичный пиелонефрит составляет 80-85%
Важную роль в патогенезе пиелонефрита у детей
играют:
● инфравезикальная обструкция;
● пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы
Высокий уровень заболеваемости пиелонефритом
лиц пожилого и старческого возраста обусловлен:
● возрастным снижением иммунитета;
● нарушениями уродинамики;
● инфравезикальной обструкцией;
● нарушением функции желудочно-кишечного
тракта
П иелонефрит осложняет течение беременности
у 2-17% женщин, чаще во 2-3 триместре,
и занимает ведущее место в структуре
экстрагенитальной патологии беременных.
Провоцирующими факторами развития
гестационного пиелонефрита являются:
● нарушения уродинамики;
● наличие несанированных очагов инфекции;
● нарушение функции желудочно-кишечного тракта.
У больных сахарным диабетом пиелонефрит
является взаимоотягощающим фактором:
“инфекция почек” затрудняет нормализацию углеводного
обмена
в свою очередь, успешное лечение пиелонефрита
невозможно без нормализации углеводного обмену
П ути инфицирования почек:
Гематогенный (первичны й пиелонефрит )
Уриногенный (вторичны й пиелонефрит )
Е. соli чаще выявляют из мочи у больных первичны м
пиелонефритом. Str. pyogenes и Staph. aureus чаще выделяют
при гематогенном инфицировании почек
Proteus, Ps. aeruginosa, Enterobacter и Klebsiella чаще
выявляют из мочи у больных вторичны м пиелонефритом
Свыше 90% возбудителей составляют бактерии кишечной
группы
Классификация острого пиелонефрита
Международная:
► острый пиелонефрит
► острый фокальный бактериальный нефрит;
► острый мультифокальный бактериальный нефрит;
► абсцесс почки
A.T.Rosenfield et al., 1979; M.C.Soulen et al., 1989; J.R.Thornbury, 1991; L.B.Talner et al.,
1994; L.-M.Dembry, 2002.
Принятая в странах СНГ:
► острый (серозный) пиелонефрит;
► острый диффузно-гнойный пиелонефрит;
► апостематозный нефрит;
► карбункул почки
► абсцесс почки
А.Я.Пытель, С.Д.Голигорский, 1961; Н.А.Лопаткин, В.Е.Родоман, 1974; А.В.Айвазян, А.М.Войно-Ясенецкий, 1985;
А.Л.Шабад и др., 1987; А.А.Довлатян, 1995.
Классическая триада симптомов острого пиелонефрита
включает:
● боль в поясничной области;
● повышение температуры тела;
● изменения в моче (лейкоцитурия, бактериурия)
Причини перехода серозного пиелонефрита в гнойную стадию :
● несвоевременное возобновление уродинамики
● неадекватная антибактериальная терапия
Клинические признаки перехода острого пиелонефрита в гнойную
стадию:
● ухудшение общего состояния больного;
● усиление боли в области почки;
● повышение температуры тела >38,5°С
Частота гнойних форм острого пиелонефрита составляет 30% (О.В.Люлько та
співавт, 1996; Л.А.Синякова, 2002)
Удельный вес первичных и вторичных нефрэктомий составляет до 40%
(О.Ф.Возіанов та співавт, 2001; П.С.Серняк, А.Е.Лоскутова, 2005; V.Nakamura et al., 1996)
Летальность достигает 20% и занимает первое место в структуре смертности
урологических стационаров (О.Ф.Возіанов та співавт., 1996; О.Ю.Щербак,
С.П.Пасєчніков, Д.М.Михайлов, 2005; В.Щукін та співавт, 2005)
Частота хронизации острого гнойного пиелонефрита достигает 75%
(М.Г.Поліщук та співавт., 2005 ; N. Papanicolaou, R.C.Pfister, 1996; L.Dalla Palma et al.,
1999)
Формы уросепсиса:
● сепсис;
● сепсис с гипотензией (характеризуется снижением систолического
артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 40 мм рт.
ст. от исходного);
● тяж елы й сепсис (с полиорганной недостаточностью);
● септический шок (характеризуется снижением систолического
артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 40 мм рт.
ст. от исходного, несмотря на адекватное возобновление объема
жидкости)
Признаки уросепсиса – наличие двух или более симптомов (при
доказанной инфекции):
а) температура ниже 36°С или выше 38°С;
в) тахикардия с частотой пульса више 90 в минуту;
в) гипервентиляция с частотой дыхания больше 20 в мин;
г) количество лейкоцитов меньше 4*109/л или больше 12*109/л или
наличие более чем 10% незрелых полиморфноядерных лейкоцитов
Диагностические мероприятия при пиелонефрите
преследуют цель установить:
● наличие нарушения уродинамики
● причину нарушения уродинамики
● стадию пиелонефрита
● форму гнойного поражения почек
● характер инфекционных возбудителей
Обследование больного остры м пиелонефритом начинают с
ультрасонографии
С целью определения функционального состояния почек и причины
нарушения уродинамики выполняется обзорная и экскреторная
урография
Для дифференциальной диагностики абсцесса почки с
новобразованием выполняется:
► ультразвуковая допплерография
► КТ
► МРТ
Абсцесс почки (ультрасонограмма)
Рак почки (ультрасонограмма)
Абсцесс почки
(ультрасонограмма в режиме ЭД)
Абсцесс почки (МРТ)
Рак почки
(ультрасонограмма в режиме ЕД)
Рак почки (МРТ)
Лечение острого пиелонефрита
начинается с возобновления уродинамики:
● катетеризация, внутреннее стентирование почки;
● выполнение перкутанной нефростомии.
Показания к отдельным методам лечения острого гнойного
пиелонефрита:
● консервативное лечение показано при отсутствии гнойного
содержимого воспалительного очага;
● чрезкожное дренирование - при наличии гнойного
содержимого;
● хирургическое лечение - при распространении воспаления на
забрюшинное пространство и неэффективности чрезкожного
дренирования.
Внутривенная антибактериальная терапия включает:
● цефалоспорины III- ІV поколения (цефтриаксон, цефтазидим
1 г 2 раза в сутки);
● амоксициллин (амоксиклав по 1,2 г 2-3 раза в сутки);
● аминогликозиды ( гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки,
амикацин по 500 мг 2-3 раза в сутки);
● фторхинолоны (ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки);
● метронидазол ( метрагил по 500 мг 2 раза в сутки)
После нормализации температуры тела переходят на
пероральный прием антибиотиков по принципу ступенчатой
терапии или уроантисептиков (нитроксолин по 100 мг 4 раза в
сутки; палин по 400 мг 2 раза в сутки; норфлоксацин по 400 мг 2
раза в сутки)
С целью профилактики дисбактериоза антибактериальная
терапия сопровождается назначением противогрибковых
препаратов (нистатин в дозе по 500 мг 3 раза в сутки или
флуконазол (дифлюзол) – по 50 мг 1 раз в сутки)
При гестационном пиелонефрите
лечение начинается с внутреннего дренирования почки при помощи
катетера-стента
Лечение острого пиелонефрита у лиц пож илого и старческого
возраста проводится
с учетом стертого характера заболевания, короткими курсами
антибактериальной терапии
На фоне гипергликемии более быстро развиваются гнойнодеструктивны е формы острого пиелонефрита, поэтому лечебная
тактика должна быть более активной
Неадекватно леченный острый пиелонефрит переходит в
хронический.
Хронический пиелонефрит характеризуется поражением
тубулярного аппарата, интерстиция почки и слизистой оболочки
ЧЛС с тенденцией к прогрессированию, результатом которого
является поражение кровеносных сосудов с переходом в
диффузный артерио- и артериолосклероз.
Ухудшение кровообращения в почках приводит к развитию
нефросклероза.
Динамика летальности при остром гнойном
пиелонефрите в урологической клинике за 10 лет
40
35
35
Кількість хворих
30
27
26
25
21
20
18
22
21
18
15
15
10
5
7
4
3
1
1
1998
1999
0
1996
1997
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Р
Выделяют следующие фазы клинического течения
хронического пиелонефрита:
● обострение;
● латентное течение;
● ремиссия.
Неадекватно леченый хронический пиелонефрит имеет
латентное течение, нередко выявляется на этапе сморщивания
почки, осложняется артериальной гипертензией и почечной
недостаточностью
Благодарю за внимание!