Основные симптомы при заболеваниях органов дыхания

Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет
Минздравсоцразвития России»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
ПУЛЬСА И ИЗМЕРЕНИЯ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.
СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ
Учебное пособие для студентов.
Составитель А.Н. Калягин.
Под редакцией Ю.А. Горяева.
г. Иркутск
2009 г.
ББК 54.1
М 54
УДК 616.1/.4-07 (075.8)
Утверждено Центральным координационно-методическим советом
ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России
Протокол №1от 10.03.2009 г.
Составитель: Калягин Алексей Николаевич - доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, за-
меститель главного врача по терапии МУЗ «Клинической больницы №1 г.
Иркутска», кандидат медицинских наук.
Редактор: Горяев Юрий Аркадьевич - заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ и Монголии.
Рецензенты: Белялов Фарид Исмагильевич – заведующий кафедрой факультетской терапии Минздравсоцразвития России, главный терапевт Департамента здравоохранения и социальной помощи населению Комитета по социальной
политике и культуре Администрации г. Иркутска, профессор, доктор медицинских
наук; Пустозёров Виктор Георгиевич – заведующий кафедрой геронтологии и гериатрии ГОУ ДПО ИГИУВ Минздравсоцразвития России, доцент, кандидат медицинских наук.
М 54
Методика исследования пульса и измерения артериального давления.
Синдром артериальной гипертензии. Учебное пособие для студентов. / Состав.
А.Н. Калягин. Под ред. Ю.А. Горяева. – Иркутск: ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава,
2009. – 46 с.
Методика исследования пульса и измерения артериального давления - являются составляющими физикального исследования больного, которыми должен
владеть каждый практикующий врач. Очень важно правильно оценить уровень АД и
интерпретировать данные исследования пульса. Синдром артериальной гипертензии
широко распространён и требует дифференциальной диагностики и адекватной терапии.
Пособие подготовлено в соответствии с «Программой по пропедевтике
внутренних болезней и общему уходу за больными для студентов высших медицинских учебных заведений» (2003) и Национальными рекомендациями третьего пересмотра «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» (2008) и предназначено
для студентов, обучающихся по специальностям лечебное дело, педиатрия, медикопрофилактическое дело, сестринское дело в медицинских ВУЗах.
ББК 54.1
© А.Н. Калягин, 2009.
© Иркутский государственный медицинский университет, 2009.
2
Учится и, когда придёт время, прикладывать усвоенное к
делу – разве это не прекрасно!
Конфуций
Глубокоуважаемые коллеги!
Перед Вами учебное пособие, посвящённое очень важному
разделу пропедевтики внутренних болезней – исследованию пульса и
артериального давления (АД). Значимость правильных и полных
представлений об этих методах чрезвычайно велика. Каждый врач,
каждая медицинская сестра, а в последнее время – каждый больной
артериальной гипертонией или нарушениями ритма сердца должен
владеть ими. По-сути, это важнейшие, оперативные показатели гемодинамики, которые позволяют решить многие вопросы тактики ведения больного.
Рассмотренный в данном пособии синдром артериальной гипертензии (АГ) в РФ остается одним из наиболее значимых в медикосоциальных плане. Он широко распространен (около 40% взрослого
населения РФ имеет повышенный уровень АД), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых
заболеваний – инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом определяющих высокую смертность в РФ. По материалам обследования, проведенного в рамках Федеральной целевой программы
«Профилактика и лечение АГ в РФ», распространенность АГ среди
населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5%. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания выросла до 77,9%. Принимают антигипертензивные препараты 59,4%
больных АГ, из них эффективно лечится 21,5%.
Для улучшения диагностики и лечения больных в последние
годы вышло 3 пересмотра Национальных рекомендаций по АГ (2000,
2004, 2008 гг.), а также целая серия монографий и руководств. Данное
пособие интегрировало всё самое важное и ценное для студента медицинского ВУЗа, изучающего пропедевтику внутренних болезней.
Доброго Вам пути, на трудной дороге врачевания!
С уважением, А. Калягин.
3
Цель занятия:
Необходимо знать:
1. Метод пальпаторного исследования пульса, оценку свойств сосудистой стенки.
2. Свойства пульса: ритм, частоту, напряжение, наполнение, величина,
форма. Разновидности пульса.
3. Методы измерения АД: прямой и непрямой (Короткова, Рива-Рочи).
Фазы звуковых явлений по Короткову.
4. Понятие о систолическом, диастолическом, пульсовом и среднем АД.
5. Современные методы измерения АД, в том числе суточного его мониторирования.
6. Понятие об артериальной гипертензии, гипотонии.
Необходимо уметь:
1. Определить пульс у больного и охарактеризовать его.
2. Измерить АД пальпаторным и аускультативным методом.
3. Определить степень гипертонии у больного по классификации, рассчитать среднее и пульсовое АД.
Мотивация. Исследование артериального пульса и измерение
артериального давления дают возможность получить важные сведения о
работе сердца и состоянии кровообращения. Эти простые исследования
могут иметь большое значение в диагностике таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, облитерирующий артериит, неспецифический аортоартериит, коарктация аорты, заболевания эндокринной
системы и почек и др. Этими навыками должен владеть каждый врач,
поскольку указанные показатели могут изменяться не только при терапевтической патологии. Овладеть навыками можно только при тщательном многократном повторении.
Вопросы для самоконтроля:
1. Определение АД по методу Короткова. Понятие об оптимальном,
нормальном, высоком нормальном АД.
2. Возрастные нормы АД.
3. Синдром артериальной гипертонии. Клинические проявления и диагностика.
4. Причины артериальной гипертензии.
5. Алгоритм интерпретации данных суточного мониторирования АД.
6. Для студентов, обучающихся по специальности «сестринское дело»:
Сестринское обследование больного с артериальной гипертензией.
Ключевые проблемы пациента с артериальной гипертензией. Наиболее типичные сестринские диагнозы.
4
Распознание болезни по внешнему
виду - это искра божия, выслушиванием - необыкновенное мастерство,
с помощью вопросов - ловкость, а по
исследованию пульса - искусство.
Пян Чиао
Исследование пульса
Цель исследования пульса дать характеристику периодическим колебаниям объёма сосудов, связанных с динамикой их кровенаполнения и давления в них в течение одного сердечного цикла.
Методика исследования пульса. Пульс исследуют в удобном
положении для больного и врача (стоят или сидят друг напротив друга). Руки врача должны быть тёплыми, их мышцы не должны быть
напряжены. Кисти рук больного должны быть свободны, захвачены
руками врача в слегка согнутом положении, место захвата рук располагается на уровне сердца больного. Артериальный пульс определяют, положив пальцы руки на область крупной артерии, чаще всего это
лучевая артерия, лежащая в нижней трети предплечья непосредственно перед лучезапястным суставом со стороны большого пальца руки
(рис. 1). Лучевые артерии удобны тем, что они располагаются непосредственно под кожей, хорошо прощупываются между шиловидным
отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
На артерию кладут два или три пальца (как правило, указательный,
средний и безымянный). Исследование пульса включает оценку его
симметричности на обеих руках, определение свойств сосудистой
стенки, изучение ритма, частоты, напряжения, наполнения, величины
и формы пульсовых волн. Если исследование пульса сопряжено с измерением АД, то частота сердечных сокращений подсчитывается по
пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 секунд) после второго измерения АД в положении сидя.
Оценка симметричности пульса на обеих руках. Кисти
больного охватываются руками исследующего в области лучезапястных суставов так, чтобы I-е пальцы располагались на тыльной стороне предплечий, а остальные – на передней его поверхности. Нащупав
артерии, прижимают их к подлежащим костям. Пульсовая волна под
пальцами ощущается в виде расширения артерии. Разный пульс
5
(pulsus differens) определяется при разнице в величине пульса или во
времени его появления на правой и левой руке. Если пульс симметричен, то продолжают исследование на любой руке, а вторую опускают.
Если пульс асимметричен, то исследование проводится на руке, где
он наиболее выражен.
Рисунок 1. Исследование пульса: правильное и неправильное
положение пальцев (по А. Фогель и Г. Водрашке, 2000).
В норме пульс симметричен, т.е. разницы в величине пульса
на обеих лучевых артериях не определяется. Уменьшение величины
пульса может зависеть от анатомических особенностей артерий или
от влияния ряда факторов:
1. Сдавление сосуда извне – опухолью (например, рак Панкоста –
верхушки лёгкого или опухолью средостения), рубцами, увеличенным левым предсердием (напр., при митральном стенозе),
аневризмой аорты.
2. Тромбоз сосуда,
3. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения
(инсульта),
4. Системный васкулит (неспецифический аортоартериит), односторонние окклюзионные заболевания сосудов (тромбоз, атеросклероз) и др.
Отставание во времени на одной руке бывает при развитии
большой аневризмы на пути тока крови.
Исследование сосудистой стенки. II и III пальцами левой руки
врач сдавливает лучевую артерию на руке больного, выше места её
исследования правой рукой. После прекращения пульсации сосудов
6
под пальцами правой руки прощупывают стенку артерии в продольном и поперечном направлениях.
В норме лучевая артерия прощупывается в виде тонкой плотно-эластичной гладкой трубки с ровным ходом. При атеросклерозе
стенки артерии уплотнены, ход их извилист, иногда с чёткообразными утолщениями. При артериальной гипертонии (первичной или симптоматической) артерия плотная, при инфекциях (сепсис, сыпной тиф
и др.) и коллапсе стенка артерии мягкая, тонус её понижен.
Исследование ритма пульса. Ритм пульса является отражением темпа сокращений левого желудочка сердца. Для исследования
ритма II-IV пальцы правой руки врача находятся на лучевой артерии
больного и ощупывают пульсовые волны, оценивая равенство промежутков времени между ними. Если пульсовые волны идут через равные промежутки времени, то пульс правильный, если через неодинаковые, то пульс неправильный.
В норме пульс правильный (pulsus regularis).
Различают следующие виды аритмий (вариантов неправильного пульса):
1. Дыхательная аритмия – пульс учащается на вдохе и замедляется
при выдохе.
2. Экстрасистолия – отдельные пульсовые волны меньше по величине, возникают ранее своего обычного времени (преждевременные
сокращения) и сопровождаются более длительной паузой (компенсаторная пауза).
3. Пароксизмальная тахикардия – пульс приступами достигает частоты до 200/мин и более.
4. Мерцательная аритмия – пульсовые волны имеют разную величину и следуют через неравные промежутки времени, характерен
дефицит пульса (pulsus deficiens), т.е. разница между частотой
сердечных сокращений и числом пульсовых ударов.
5. Блокада сердца – наблюдается перерыв проведения пульса с развитием очень медленного ритма (менее 40/мин).
6. Перемежающийся пульс (pulsus alternaus) – чередуются сильные и
слабые пульсовые волны (при тяжёлом поражении миокарда).
7. Парадоксальный пульс – во время вдоха пульс становится очень
слабым или совсем исчезает (при слипчивом медиастиноперикардите или при спайках перикарда с диафрагмой, тампонаде сердца,
затрудняющих систолу левого желудочка).
7
Исследование частоты пульса. Частота пульса – это число
пульсовых волн, зарегистрированных в течение 1 минуты. При правильном ритме пульса частоту его подсчитывают в течение 1 мин или
даже за 30 секунд и умножают полученное значение на 2. При неправильном ритме пульса необходимо определить соответствие частоты
сердечных сокращений и числа пульсовых ударов за 1 мин (врач выслушивает частоту сердечных сокращений стетофонендоскопом, а его
помощник в это время считает частоту пульсовых ударов, затем сравнивают полученные значения).
В норме частота пульса составляет 60-90 в 1 минуту. У детей
пульс чаще: у новорожденных он в норме равен приблизительно 140
ударам в минуту; к концу первого года жизни частота пульса снижается до 110-130 ударов в минуту, к 6 годам - примерно до 100 ударов
в минуту, а к 16-18 годам частота пульса приближается к нормальной
для взрослого человека.
Урежение (замедление) (пульс менее 60/мин, pulsus rarus) может говорить о слабости синусового узла, сердечных блокадах, приёме пульс-замедляющих лекарств (бета-блокаторов, пульсурежающих
антагонистов кальция, сердечных гликозидов) и др., а учащение
(пульс более 90/мин, pulsus frequens) характерно для интоксикации,
тиреотоксикоза, ряда сердечных тахиаритмий (мерцательная аритмия,
пароксизмальная наджелудочковая и желудочковая тахикардия, синусовая тахикардия), приёма пульс-учащающих лекарств (симпатомиметики, атропин и т.д.). Дефицит пульса (разница между частотой
сердечных сокращений и частотой пульса, pulsus deficiens) характерен
для мерцательной аритмии и экстрасистолии.
Существует зависимость между температурой тела и частотой
пульса: при повышении температуры на 1°С происходит учащение
пульса на 10/мин. Нарушение этого правила называется пульсотемпературной диссоциацией (наблюдается при сальмонеллёзе, легионеллёзе, брюшном тифе, бруцеллёзе, микоплазменной пневмонии
и менингите с повышенным внутричерепным давлением, приёме лекарств – сердечных гликозидов и бета-блокаторов).
Исследование напряжения пульса. Напряжение определяется сопротивлением артерий нажиму давящего пальца и зависит от величины АД. При определении этого свойства пульса врач ощупывает
лучевую артерию больного 3-мя пальцами (II-IV) и постепенно увеличивает давление проксимально расположенным пальцем и следит
за тем, чтобы дистально расположенный палец перестал ощущать
8
пульсовые колебания. При этом оценивается сила, которую необходимо применить пальцу для исчезновения пульса: слабая сила – пульс
мягкий (pulsus mollis), средняя сила – пульс обычный, высокая сила –
твердый (несжимаемый, проволочный, pulsus durus) пульс.
В норме напряжение пульса обычное, т.е. соответствует нажиму средней силы. Пульс мягкий при артериальной гипотонии,
пульс твёрдый при артериальной гипертонии.
Исследование наполнения пульса. Наполнение определяется
колебанием максимального и минимального объёма артерии и зависит от величины ударного объёма, ОЦК и распределения крови. Для
оценки наполнения врач ощупывает лучевую артерию 3-мя пальцами.
Меняя силу давления на артерию, старается уловить крайние состояния её, от спадения до наибольшего наполнения. При ощущении
обильного наполнения артерии говорят о полном пульсе (pulsus
plenus), при противоположном состоянии – о пустом пульсе (pulsus
vacuus).
В норме пульс достаточного (хорошего, удовлетворительного)
наполнения или полный. Пустой пульс встречаются при большой
кровопотере, шоке.
Исследование величины пульса. Величина пульса складывается из наполнения и напряжения. Она зависит от степени расширения артерий во время систолы и от спадения её в момент диастолы,
что связано с наполнением пульса, величиной колебаний артериального давления в систолу и диастолу и способности артериальной
стенки к эластическому расширению. Величина определяется суммарно из наполнения и напряжения, более точно она характеризуется
по сфигмограмме. При увеличении ударного объёма крови, большом
колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовой волны возрастает и определяется
большой пульс (pulsus magnus, предельная степень – высокий – pulsus
altus). При уменьшении ударного объёма, малой амплитуде колебаний
давления в систолу и диастолу, повышении тонуса стенки сосуда
уменьшается величина пульсовых волн и определяется малый пульс
(pulsus parvus, крайняя степень – нитевидный – pulsus filiformis).
В норме пульс обычной величины. Большой пульс наблюдается при недостаточности клапанов аорты, тиреотоксикозе, лихорадке.
Малый (вплоть до нитевидного) пульс отмечается при шоке, острой
сердечной недостаточности.
9
Исследование формы (характера) пульса. Форма пульса зависит от скорости и ритма нарастания и падения отдельной пульсовой
волны. Скорость подъёма пульсовой волны зависит от скорости систолы левого желудочка и величины встречаемого сопротивления.
Скорость оттока зависит от степени расширения капиллярной сети, от
целостности аортальных клапанов и максимальной высоты давления.
Врач при исследовании формы пульса при ощупывании лучевой артерии пытается охарактеризовать скорость подъёма пульсовой волны.
Более чётко определяется на сфигмограмме
(рис. 2). Если пульсовая
волна быстро поднимается с высокой амплитудой под пальцами врача,
то говорят о высоком
скачущем пульсе. При
Рисунок 2. Сфигмограмма периферичемедленно
поднимающейся и опускающейся
ского артериального пульса в норме:
АБ — анакрота; БВ — катакрота; дикпульсовой волне говорят
о малом медленном
ротическая волна указана стрелкой.
пульсе. При появлении
вслед за основной волной меньшей по величине новой волны говорят
о дикротическом пульсе.
В норме пульс обычной формы. Скорый и высокий пульс бывает при недостаточности клапанов аорты. Малый и медленный пульс
при сужении устья аорты. Дикротический пульс бывает при инфекционных заболеваниях (низкое наполнение и достаточное напряжение).
10
Измерение артериального давления (АД)
Цель измерения АД определить величину давления в артериальной системе.
Методика измерения артериального давления по материалам ДАГ-1, с корректировкой, внесённой Национальными рекомендациями «Диагностика и лечение артериальной гипертензии»
(2008).
Способы измерения АД. Измерение АД проводит врач или
медсестра в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое
АД). Кроме того, АД также может регистрироваться самим пациентом
или родственниками в домашних условиях – самоконтроль АД. Суточное мониторирование АД проводится медработниками амбулаторно или в условиях стационара. Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии.
Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики АГ, определения ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по его измерению.
Подготовка к измерению и продолжительность отдыха. АД
следует измерять через 1-2 ч после приёма пищи. В течение 1 ч до
измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе (табл. 1).
На пациентах не должно быть тугой, давящей одежды. Рука, на которой будет произведено измерение, должна быть обнажена. Пациент
должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не
скрещенными ногами. Объясните пациенту процедуру измерения и
предупредите, что на все вопросы вы ответите после. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, т.к. это может
повлиять на АД. Измерение АД должно производиться после не менее
5 мин отдыха, в случае если процедуре измерения АД предшествовала
значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха
следует продлить до 15-30 мин.
Обстановка. Измерение АД должно проводиться в тихой,
спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздействий, которые могут увеличить вариабельность АД или помешать аускультации.
Оснащение и размер манжеты. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты
должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых
лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (сред11
ний размер); но необходимо иметь в наличии большую (15 х 30 см для
окружности плеча 32-42 см) ) и маленькую (9 х 16 см для окружности
плеча 15-22 см) манжету для полных и худых рук, соответственно. АД
измеряют на правой руке или на руке с более высоким уровнем АД
(при заболеваниях, при которых наблюдается существенная разница
между правой и левой рукой пациента, как правило, более низкое АД
регистрируется на левой руке). Использование узкой или короткой
манжеты приводит к существенному ложному завышению АД. При
использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика
должен находиться на уровне глаз проводящего измерение.
Таблица 1. Средние изменения АД при различных
психоэмоциональных и физических состояниях
(L.A. Clark et al., 1987; Campbell, 1999;
Evidence-based Hypertension, 2001).
Состояние
Систолическое Диастолическое
АД, мм рт.ст.
АД, мм рт.ст.
Измерение АД в положении
+3
- 2-5
сидя по сравнению с положением лёжа
Расположение манжеты выше
±8
±8
уровня сердца или ниже уровня
сердца (на каждые 10 см отклонения от этого уровня)
Отсутствие упора для руки, на
+2
+2
которой измеряется АД
Отсутствие поддержки для
+8
+6-10
спины
Перекрещенные ноги
+
+
Маленькая манжета
-8
+8
Измерение АД манжетой по+50
+50
верх одежды
Быстрое выпускание воздуха из
+
манжеты
Повторное нагнетание воздуха
+30 или -14
+20 или -10
в манжету
Окружающий шум
+
Разговор больного
+17
+8
Низкая температура в помеще+11
-4-8
нии
12
Растяжение мочевого пузыря
+27
+22
или кишечника
Спазмы кишечника или сфинк+18
+14
теров
Курение
+10
+5
Измерение АД на парализован+2
+5
ной руке
Измерение АД через 1 ч после
-5-11
-4-8
физической нагрузки
Измерение АД через 2 ч после
+10
+7
приёма кофе
Деловая встреча
+20,2
+15
Работа
+16
+13
Движение на транспорте
+14
+9,2
Прогулка
+12
+5,5
Одевание
+11,5
+9,5
Интеллектуальный труд
+6,0
+5,0
Разговор по телефону
+9,5
+7,2
Чтение
+2,0
+2,0
Еда
+8,8
+9,6
Положение больного. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом в удобной позе. Для измерения АД в
положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра. Высота стола и
стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина
манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца, т.е. приблизительно на уровне 4-го межреберья в положении сидя
или на уровне средней подмышечной линии в положении лёжа. Отклонение положения середины манжеты, наложенной на плечо или
бедро пациента, от уровня сердца может привести к ложному измерению АД на 0,8 мм рт.ст. на каждый 1 см: завышению АД при положении манжеты ниже уровня сердца и занижению АД – выше уровня
сердца. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую
поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.
Положение манжеты. Определите пальпаторно пульсацию
плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой артерией. Нижний
край манжеты должен быть на 2-2,5 см выше локтевой ямки. Плот13
ность наложения манжеты: между манжетой и поверхностью плеча
пациента должен проходить палец.
Кратность измерения, повторные измерения. Для оценки
уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1-2 мин после полного стравливания воздуха из манжеты; при разнице ≥ 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем
однократное измерение. Для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение (2-3 раза) проводится через несколько месяцев; при выраженном повышении АД и наличии поражений
органов-мишеней, высоком и очень высоком риске сердечнососудистых осложнений повторные измерения АД проводятся через
несколько дней.
Техника измерения АД:
1. Определение максимального уровня нагнетания
воздуха в манжету. Необходимо для точного определения систолического АД
при минимальном дискомфорте для пациента, избежания
«аускультативного
провала».
1) Определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм
Рисунок 3. Методика измерепульса. При вырания АД (по wikipedia.com). 1 –
женных нарушениях
манжета, 2 - фонендоскоп.
ритма (мерцательная
аритмия) величина систолического АД может варьировать
от сокращения к сокращению, поэтому для более точного
определения его уровня следует произвести дополнительное измерение.
2) Продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро накачать воздух в манжету до 60 мм рт.ст., затем нагнетать по
10 мм рт.ст. до исчезновения пульсации.
14
3) Сдувать воздух из манжеты следует со скоростью 2 мм
рт.ст. в секунду. Регистрируется уровень АД, при котором
вновь появляется пульс.
4) Полностью стравить воздух из манжеты.
Для определения уровня максимального нагнетания воздуха в
манжету величину систолического АД, определённого пальпаторно, увеличивают на 20-30 мм рт.ст.
2. Положение стетоскопа. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации лучевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча.
Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления
стетоскопом, т.к. оно может вызывать дополнительную компрессию плечевой артерии. Рекомендуется использовать низкочастотную мембрану. Головка стетоскопа не должна касаться манжеты
или трубок, т.к. звук от соприкосновения с ними может нарушить
восприятие тонов Короткова.
3. Накачивание и сдувание манжеты. Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня (см. п. 1) должно производиться
быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжету приводит к нарушению венозного оттока, к усилению болевых ощущений и
«смазыванию» звука. Воздух из манжеты выпускается со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду до появления тонов Короткова. Затем
со скоростью 2 мм рт.ст. от удара к удару. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжеты, проверить положение стетофонендоскопа и повторить процедуру. Если тоны
по-прежнему очень слабы, то следует поднять руку больного и
попросить выполнить несколько сжимающих движений кистью,
затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной стетофонендоскопа. Медленное выпускание воздуха, позволяет определить систолическое и диастолическое АД по началу фаз Короткова (табл. 2). Точность определения АД зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость,
тем ниже точность измерения.
15
Таблица 2. Фазы тонов Короткова.
АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания
манжеты. Первый из по крайней мере двух последовательных тонов определяется как систолическое АД.
II фаза Появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем
сдувании манжеты.
III
Период, во время которого звук напоминает хруст и нафаза
растает по интенсивности.
IV фа- Соответствует резкому приглушению, появлению мягкоза
го «дующего» звука. Эта фаза может быть использована
для определения диастолического АД при слышимости
тонов до нулевого давления.
V фаза Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню диастолического АД.
4. Систолическое АД. Значение систолического АД определяют
при появлении I фазы тонов Короткова по ближайшему делению
шкалы (2 мм рт.ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями систолическим считается АД, соответствующее более высокому уровню. При выраженных нарушениях
ритма необходимо дополнительное измерение АД.
5. Диастолическое АД. Уровень, при котором слышен последний
отчётливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до 0 регистрируется уровень АД, соответствующий началу IV фазы. Отсутствие фазы V тонов Короткова может наблюдаться у детей,
подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у
беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, сопровождающихся высоким сердечным выбросом. В этих
случаях за диастолическое давление принимают начало IV фазы
тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если диастолическое АД выше 90 мм рт.ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт.ст., в
других случаях на протяжении 10-20 мм рт.ст. после исчезновения
последнего тона. Соблюдение этого правила позволит избежать
определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.
6. При первичном осмотре пациента следует измерить давление на
обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где
I фаза
16
АД выше. У больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение АД через 2 мин пребывания в положении стоя.
Запись результатов измерения. Рекомендуется записывать, на какой руке производилось измерение, размер манжеты и
положение пациента. Результаты измерения записывают в виде
КI/КV. Если определена IV фаза тонов Короткова – в виде
KI/KIV/KV. Если полное исчезновение тонов не наблюдается, то V
фаза тонов считается равно 0.
Измерение АД в других положениях. Во время первого
визита рекомендуется измерять АД на обеих руках в положении
лёжа и стоя. Постуральные измерения АД регистрируются после 13 мин пребывания пациента в положении стоя. Следует отметить,
на какой руке уровень АД выше. Различие между руками может
составлять 10 мм рт.ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД. Целесообразно также измерять АД
на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с
помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке; для выявления окклюзирующих поражений артерий и оценки лодыжечно-плечевого индекса измеряют систолическое АД с помощью манжеты, расположенной
на лодыжке и/или ультразвуковым методом
Особые случаи при измерении АД.
Аускультативный провал. Период временного отсутствия
звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до
40 мм рт.ст. Наблюдается при очень высоком систолическом АД. Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного» тона).
Наблюдается при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных. Тоны
Короткова выслушиваются до 0. В этих случаях за диастолическое
АД принимается начало IV фазы тонов Короткова и АД записывается
в виде KI/KIV/KV.
Измерение АД у пожилых. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень
давления в манжете для достижения компрессии ригидной артерии, в
результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен
«псевдогипертонии»). Пальпация пульса на лучевой артерии при
уровне давления в манжете, превышающем систолическое АД, помо17
гает распознать эту ошибку. Следует пальпаторно определить АД на
предплечье. При различии между систолическим АД, определённым
пальпаторно и аускультативно, более 15 мм рт.ст. только прямое инвазивное измерение может определить истинный уровень АД у пациента. Следует проинформировать пациента об имеющейся проблеме и
сделать соответствующую запись в истории болезни во избежание
ошибки измерения в дальнейшем.
Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука. У пациентов с окружностью
плеча более 41 см или с конической формой плеча, когда не удаётся
добиться нормального положения манжеты, точное измерение АД
может быть невозможно. В таких случаях, используя манжету соответствующего размера, следует попытаться измерить АД пальпаторно
и аускультативно на плече и предплечье. При различии более 15 мм
рт.ст. АД, определённое пальпаторно на предплечье, точнее отражает
истинное АД.
Измерение АД в домашних условиях. Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к
клиническому АД при диагностике АГ и контроле эффективности лечения, но предполагают применение других нормативов. Принято
считать, что величина АД равная 140/90 мм рт.ст., измеренная на
приеме у врача, соответствует АД примерно 130-135/85 мм рт.ст. при
измерении дома. Оптимальная величина АД при самоконтроле составляет 130/80 мм рт.ст. Для самоконтроля АД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, но в
последние годы предпочтение отдается автоматическим и полуавтоматическим приборам для домашнего применения, прошедшим строгие клинические испытания для подтверждения точности измерений.
Следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью большинства имеющихся в настоящее время приборов, которые измеряют АД на запястье; необходимо также иметь в виду, что
приборы, измеряющие АД в артериях пальцев кисти, отличает низкая
точность получаемых при этом значений АД.
Величины АД, полученные при самостоятельном контроле
АД, позволяют получать дополнительную информацию о прогнозе
сердечно-сосудистых осложнений. Проведение его показано при подозрении на изолированную клиническую артериальную гипертензию
и изолированную амбулаторную артериальную гипертензию, при необходимости длительного контроля АД на фоне медикаментозного
18
лечения, при АГ, резистентной к лечению. Самоконтроль АД может
применяться при диагностике и лечении АГ у беременных, у пациентов с сахарным диабетом, у пожилых лиц.
Самоконтроль АД обладает следующими достоинствами:
 дает дополнительную информацию об эффективности антигипертензивной терапии;
 улучшает приверженность пациентов к лечению;
 измерение проводится под контролем пациента, поэтому, в отличие от суточного мониторирования АД, в отношении полученных
данных об уровне АД меньше сомнений по поводу надежности работы аппарата и условий измерения АД.
Самоконтроль АД не может быть рекомендован в следующих
ситуациях:
 измерение вызывает беспокойство у пациента;
 пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии.
Вместе с тем, необходимо учитывать, что СКАД не может
дать информацию об уровнях АД в течение "повседневной" дневной
активности, особенно у работающей части населения и об АД в ночные часы.
Данные о самоконтроле АД записываются в дневнике, который больной ведёт самостоятельно и периодически показывает своему лечащему врачу или медицинской сестре (табл. 3).
Дата и время
измерения



Таблица 3. Дневник самоконтроля АД
АД, мм рт.ст.
Пульс, уд./мин
Принимаемые
препараты и др.
примечания
Особые виды АД:
Пульсовое давление – это разница между систолическим и диастолическим давлением. В норме составляет 40-50 мм рт.ст.
Среднее АД = АД диастолическое + (АД систолическое + АД
диастолическое)/3 (табл. 4).
Парадоксальный пульс – это снижение систолического АД во
время вдоха более чем на 10 мм рт.ст. (при тампонаде сердца).
19
Таблица 4. Среднее АД в норме отличается
в зависимости от пола и возраста
Возраст, годы
Величина должного среднего АД, мм рт.ст.
Мужчины
Женщины
70
70
3-7
74
74
7-12
76
76
12-16
78
78
16-19
80
80
20-29
85
85
30-49
90
85
50-59
95
100
60-74
105
110
75 и более
Приборы для измерения АД. На сегодняшний день на рынке
большое количество приборов для неинвазивного измерения АД. Их
можно классифицировать в соответствии с рекомендациями А.Н. Рогозы (2002):
Тип 1. Приборы, основанные на методе Н.С. Короткова.
6.1 классические приборы с ручной системой накачки воздуха в манжету, регулировкой скорости декомпрессии, выслушивание тонов
Короткова с помощью стетофонендоскопа, измерением давления с
помощью ртутных манометров или анероидов (стрелочных приборов) (рис. 4а).
6.2 приборы с элементами, облегчающими проведение измерения
(пневмокомпрессоры, клапаны, облегчающие спускание воздуха,
электронные фонендоскопы).
6.3 Приборы с частичной или полной системой распознавания тонов
Короткова и других этапов измерения.
Этот тип приборов позволяет производить измерения на плече
и бедре.
20
а
б
Рисунок 4. Ртутный сфигмоманометр и
электронный полуавтоматический тонометр.
Тип 2. Приборы на основе осциллометрического метода.
2.1 Приборы с ручной системой накачки воздуха, механическим клапаном выпуска воздуха, автоматической обработки сигналов и индикацией уровня АД (рис. 4б).
2.2 Приборы с автоматической системой накачки воздуха, механическим клапаном регуляции выпуска воздуха, автоматической обработки сигналов и индикацией уровня АД. Измерения выполняются при
нажатии «одной кнопки».
2.3 Приборы с автоматической системой накачки воздуха, автоматическим клапаном регуляции выпуска воздуха, автоматической обработки сигналов и индикацией уровня АД. Измерения выполняются
при нажатии «одной кнопки».
2.4 полностью автоматизированные приборы, проводящие циклические измерения АД, согласно введённым программам или по программам управляющих систем.
Этот тип приборов позволяет производить измерения на плече, бедре, запястье, пальце.
Другая классификация приборов позволяет подразделить их
по назначению:
21
1. Домашние (бытовые) – предназначены для измерения АД в домашних условиях, предпочтение должно быть отдано автоматическим или полуавтоматическим вариантам этих приборов. Причём
для больных с невыраженными нарушениями сердечного ритма
выпущены приборы с системой Intellisense, алгоритм которых
рассчитан на получение результатов на основании анализа 4-8
пульсовых волн, что существенно снижает риск ошибки прибора
при проявлении нарушения ритма сердца. Удобны для использования приборы для измерения АД на запястье (рис.5), хотя их
нельзя применять при наличии сахарного диабета и периферического атеросклероза.
Рисунок 5. Измерение АД на предплечье: расположите тонометр на
запястье дисплеем вверх на расстоянии 1 см от кисти (рис. 1); положите руку, на которой будет выполняться измерение, на противоположное плечо ладонью вниз (рис. 2); нажмите кнопку START другой рукой и переместите эту руку в положение, поддерживающее
под локоть руку с тонометром (рис. 3); находитесь в таком положении до полного окончания измерения — автоматического выпускания оставшегося воздуха из манжеты.
22
В то же время в реальной практике часты сложности при использовании автоматических приборов, среди которых: а) у 3-7% кардиологических больных приборы дают значения на 10 и более мм
рт.ст., отличающиеся от измерений профессиональными приборами; б) при выраженных нарушениях ритма автоматические аппараты оказываются неэффективными; в) пациенты могут неверно
(иногда специально, чтобы устранить «нетипичные» измерения)
переносить данные об измерении в свои дневники наблюдения
(потому удобно иметь приборы с памятью на 20-50 измерений); г)
наблюдается «приборная гипертензия» - повышение АД за несколько минут перед измерением; д) ручное нагнетание воздуха в
манжету в полуавтоматических приборах может повышать АД в
среднем на 10 с, что может искажать показатели измерения.
2. Клинические (профессиональные) приборы – предназначены для
индивидуального измерения АД специалистом, оснащения постов
наблюдения (кабинет доврачебного наблюдения, медсестринский
пост, кабинет функциональной диагностики) и мониторирования
показателей (операционные, палаты интенсивной терапии, суточного мониторирования АД свободно передвигающегося человека.
К этим приборам чаще относятся типы 1.1 и 1.2. По европейскому
стандарту к этим приборам предъявляется требование 10000 циклов измерений, т.е. 30-40 измерений в течение года.
3. Приборы для массового контроля АД (в больницах, аптеках, магазинах, учебных заведениях) – чаще это приборы 2.3 типа, которые
располагаются стационарно.
23
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД
Клиническое АД является основным методом определения величины АД и стратификации риска больных АГ, но суточное мониторирование АД (СМАД) имеет ряд определенных достоинств:
 дает информацию об АД в течение "повседневной" дневной активности и в ночные часы;
 позволяет уточнить прогноз сердечно-сосудистых осложнений;
 более тесно связано с изменениями в органах мишенях исходно и
с наблюдаемой их динамикой в процессе лечения;
 более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, так
как позволяет уменьшить эффект "белого халата" и плацебо.
СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта
препаратов.
Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее целесообразно:
 повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля;
 высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом
факторов риска и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней;
 нормальные значения клинического АД у пациентов с большим
числом факторов риска и/или наличием характерных для АГ изменений органов-мишеней;
 большие отличия в величине АД на приеме и по данным самоконтроля;
 оценка адекватности антигипертензивной терапии;
 резистентность к антигипертензивной терапии;
 эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных
сахарным диабетом;
 АГ у беременных при подозрение на преэклампсию;
 Хроническая конституционная гипотензия, а также ортостатическая артериальная гипотония;
 Синкопальные состояния (иногда обусловленные эпизодами артериальной гипотензии).
Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только ап24
параты, успешно прошедшие строгие клинические испытания по международным протоколам для подтверждения точности измерений.
При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть
уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки (и их соотношениям). Остальные показатели представляют несомненный интерес, но
требуют дальнейшего накопления доказательной базы.
Подготовка больного к исследованию:
1. Исследование начинается обычно в утренние часы, поэтому больному необходимо прибыть в кабинет функциональной диагностики с утра в лёгкой футболке, на рукав которой будет крепиться
манжета аппарата.
2. Первоначально измеряется АД обычным способом с использованием профессионального тонометра, прошедшего поверку, а затем
с помощью аппарата, при наличии разницы показателей – эту разницу принимают за систематическую и учитывают при интерпретации результатов.
3. Прибор размещают на плече больного и проверяют расположение
микрофона над плечевой артерий, просят больного наблюдать за
её правильным расположением в ходе измерения.
4. Во время ношения датчика больной ведёт дневник самонаблюдения, где указывает время начала и окончания различных видов
повседневной деятельности (приём пищи, физическая активность,
сон, сексуальная активность и т.д.). Желательно не ограничивать
стандартный режим физической активности, но избегать резких
движений, способных привести к повреждению аппарата.
5. Во время измерения, которое обычно проводится каждые 15
(днём) – 30 (ночью) мин, больной должен располагать руку в определённом положении.
6. Аппарат снимается через 24-48 ч после начала мониторирования.
25
Ориентировочная основа действий
по интерпретации результатов СМАД
1. Оцените средние величины уровня АД у:
Интервал
Величина АД
времени
Предположительно
Несомненно
Нормальное
повышенное
повышенное
День
<130-135/80
≥135/80
≥150/95
Ночь
<120/70
≥120/70
≥130/80
Сутки
<130/80
≥130/80
≥140/90
2. По величине АД установите наличие АГ:
a. Если АД нормальное – АГ нет,
b. Если АД предположительно повышено – возможная АГ,
c. Если АД повышено – АГ (степень АГ по классификации).
3. Оцените гипертоническую нагрузку по индексу времени – проценту времени, во время которого АД было выше нормативных
значений (днём выше 140/90, ночью – выше 120/80 мм рт.ст.) к
общей продолжительности мониторирования:
Интервалы
Норматив индекса времени, %
Для систолического АД Для диастолического АД
времени
День
<20
<15
Ночь
<10
<10
Сутки
<25
<25
4. Оцените суточный индекс – степень ночного снижения показателей систолического и диастолического АД:
a. dipper – снижение ночного АД составляет 10-20% - оптимальный суточный биоритм;
b. over-dipper – снижение > 20% - чрезмерное ночное падение;
c. non-dipper – снижение <10% - недостаточное ночное снижение;
d. night-peaker – показатели ночного АД превышают дневные.
5. Оцените утренний подъём АД:
a. Если у больного разница между самым низким систолическим
АД, зарегистрированным ночью и утренним АД более 56,5 мм
рт.ст, то делается вывод об утреннем подъёме АД;
b. Если повышение утреннего АД происходит со скоростью более 10 мм рт.ст./ч, то говорят о быстром утреннем подъёме.
6. Оцените среднесуточное пульсовое АД:
a. Если показатель > 53 мм рт.ст., то он является неблагоприятным прогностическим признаком.
26
Пример анализа данных
суточного мониторирования АД
Исходные данные. При суточном мониторировании АД больного Е., были установлены следующие изменения: средний уровень
АД в дневные часы (130/89), средний уровень АД ночью (150/99), показатели ночного АД превышают дневные, индекс времени для систолического АД – 42%, для диастолического АД – 38%, утренний
подъём АД составляет 23 мм рт.ст., скорость подъёма 7 мм рт.ст.
Среднесуточное пульсовое АД не более 53 мм рт.ст.
Рассуждения при интерпретации полученных данных. Таким
образом, у больного имеется АГ (ночное давление более 130/80 мм
рт.ст.). Суточный индекс соответствует типу «night-peaker». Индекс
времени составляет более нормативных значений как для систолического АД, так и для диастолического АД, что говорит об устойчивости АГ. Утреннего подъёма АД и увеличения среднесуточного пульсового АД незарегистрировано.
Заключение. Устойчивая систоло-диастолическая артериальная гипертония 2 степени с превышением уровня ночного АД над
дневным.
27
«Медик знает о человеке все самое
худшее и самое лучшее. Когда человек болен и испуган, он сбрасывает
маску, которую привык носить
здоровый. И врач видит людей такими, как они есть на самом деле эгоистичными, жестокими, жадными, малодушными; но в то же
время - храбрыми, самоотверженными, добрыми и благородными. И,
преклоняясь перед их достоинствами, он прощает им недостатки».
Уильям Сомерсет Моэм
Синдром артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия (гипертония) (АГ) - это синдром
повышения АД систолическое выше 140 и/или диастолическое выше
90 мм рт.ст. при "гипертонической болезни" и "симптоматических
артериальных гипертензиях". Диагноз наличия АГ в соответствии с
Национальными рекомендациями (2008) выставляется в соответствии
с критериями, представленными в таблице. Критерии диагностики АГ
по результатам СМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим
пациентом в домашних условиях, различны (табл. 5). О наличии АГ
при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД
≥130/80 мм рт.ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в
домашних условиях ≥135/85 мм рт.ст. и при измерении медицинским
работником ≥140/90 мм рт.ст.
Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и
риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм
рт.ст. Однако, использование классификации уровня АД упрощает
диагностику и лечение АГ в повседневной практике.
28
Таблица 5. Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для
диагностики АГ по данным различных методов измерения
(Рекомендации ВНОК, 2008)
СистоличеДиастолическое АД
ское АД
Клиническое
или
140
и/или
90
офисное АД
СМАД:
125 – 130
и/или
80
-среднесуточное АД
-дневное АД
130 – 135
и/или
85
-ночное АД
120
и/или
70
Домашнее АД
130 – 135
и/или
85
Причины АГ:
1. Гипертоническая болезнь (первичная, эссенциальная АГ) - встречается по разным оценкам у 75-90% больных с АГ.
2. Вторичные (симптоматические АГ) – являются симптомом (иногда важнейшим, ведущим) какого-то другого заболевания: заболеваний почек (пиелонефрита, гломерулонефрита, стеноза почечных
артерий и др.), эндокринной системы (гипертиреоза и др.), заболеваний ЦНС (посттравматической энцефалопатии и др.), сосудистой патологии (коарктации аорты, атеросклероза аорты и т.п.).
Таким образом, в случае симптоматических АГ причина повышения АД всегда известна, другое дело, что установить симптоматическую природу АГ бывает очень сложно.
Симптоматология артериальной гипертонии.
Жалобы.
1. Повышение уровня АД – необходимо уточнить уровень, до которого может повышаться АД, факторы, способствующие подъёмам
АД, купирование с помощью лекарств, частоту повышений АД.
2. Головная боль - одно из наиболее распространённых признаков
АГ. По А.В. Струтынскому выделяют несколько разновидностей
головной боли:
 “Типичная” головная боль - возникает ночью или рано утром, после пробуждения (больной просыпается с головной болью), имеет
умеренную интенсивность и ощущается больными как тяжесть
29
или распирание в затылке, в области лба или по всей голове (“тупая” головная боль), проходит самостоятельно в течение дня.

“Ликворная” головная боль – наблюдается при стабильно высоком
уровне АД или во время гипертонического криза, связана
с повышением внутричерепного давления. Боль диффузная распирающую (“голова как-будто налита свинцом”), усиливается и начинает пульсировать при кашле, натуживании, изменении положения головы. В тяжелых случаях может сопровождаться другими жалобами - заторможенностью, тошнотой, рвотой, нистагмоподобными движениями глаз.
 “Ишемическая” головная боль – наблюдается при быстром
и резком повышении АД (например, при гипертоническом кризе)
в результате чрезмерного спазма мозговых артерий. Характерно
ощущение сдавления, ломоты или тупого давления в голове, сопровождающаяся тошнотой, головокружением, мельканием “мушек” перед глазами.
 “Мышечная” головная боль связана с напряжением мышц мягких
покровов головы на фоне выраженного психоэмоционального
или физического напряжения и стихает после отдыха
и разрешения напряжённости. Боль медленно начинается
и медленно проходит, сопровождается ощущением сдавления или
стягивания головы, усиливается при расчёсывании головы, ношении головного убора, шуме и музыке вокруг.
3. Боли в сердце (кардиалгии) - чётко локализованы в области верхушки сердца или слева от грудины, возникают в покое, при эмоциональном напряжении или повышении АД, а не при физической
нагрузке, продолжительны и не купируются сублингвальным
приёмом нитроглицерином. При сочетании АГ с поражением коронарных артерий могут появится типичные приступы стенокардии.
4. Одышка возникает вначале при физической нагрузке, а затем
и в покое в результате поражения сердечной мышцы при длительно существующей болезни.
5. Периферические отеки – часто связаны с задержкой натрия и воды в результате нарушения выделительной функции почек, приёмом лекарств, способствующий повышению АД (например, нестероидных противовоспалительных препаратов – диклофенак,
кетопрофен, ибупрофен, индометацин).
30
6. Нарушения зрения – чаще возникают при повышении АД и проявляются туманом, пеленой или мельканием “мушек” перед глазами
Сбор анамнеза. Тщательно собранный анамнез обеспечивает
возможность получения важной информации о сопутствующих факторах риска, признаках поражения органов-мишеней, сопутствующих
заболеваниях и вторичных формах АГ. Следующее необходимо выяснить у пациента при беседе с ним:
1. Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов;
2. Диагностика вторичных форм АГ:
 семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);
 наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);
 употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;
 эпизоды приступообразного потоотделения, головных болей,
тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);
 мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)
3. Факторы риска:
 наследственная отягощенность по АГ, сердечно-сосудистым
заболеваниям, дислипидемии, сахарному диабету;
 наличие в анамнезе больного сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, сахарного диабета;
 курение;
 нерациональное питание;
 ожирение;
 низкая физическая активность;
 храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения
со слов родственников пациента);
 личностные особенности пациента
4. Данные, свидетельствующие о поражениях органов-мишеней и
сопутствующих заболеваниях:
 головной мозг и глаза – головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства;
 сердце – сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки;
31
 почки – жажда, полиурия (выделение более 2 л мочи в сутки),
никтурия (увеличение доли ночного диуреза), гематурия (выделение
крови с мочой), отеки;
 периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота (боли при ходьбе в икрах ног, требующие остановки).
5. Предшествующая антигипертензивная терапия: применяемые
антигипертензивные препараты, их эффективность и переносимость.
6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.
Физикальное исследование.
Общий осмотр. Положение больного чаще активное, только
после инсульта может быть пассивным, а при развитии симптомов
хронической сердечной недостаточности - вынужденным (ортопноэ).
В ряде случаев может выявляться лунообразное лицо, кожные стрии,
являющиеся признаками болезни или синдрома Иценко-Кушинга.
Кожные покровы могут быть с явлениями акроцианоза или бледными
(при паренхиматозных заболеваниях почек). Нередко встречается избыточная масса тела (индекс массы тела более 25 кг/м2, при абдоминальном ожирении - окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см
у женщин). На поздних стадиях болезни при развитии хронической
сердечной недостаточности, при поражении почек или приёме дигидроперидиновых антагонистов кальция (нифедипин, амлодипин и т.д.)
наблюдаются периферические отёки. Могут пальпироваться узловатые подкожные образования, располагающиеся по ходу нервных
стволов (нейрофиброматоз кожи), который часто ассоциируется с
феохромоцитомой.
Исследование системы дыхания. При аускультации лёгких на
фоне осложнения гипертонического криза – отёка лёгких - выявляются ослабление везикулярного дыхания, особенно в нижних отделах
лёгких, а также влажные хрипы (мелкопузырчатые – при интерстициальном отёке и крупно- и среднепузырчатые – при альвеолярном отёке).
Исследование системы кровообращения.
Осмотр и пальпация околосердечной области. На I стадии болезни верхушечный толчок и границы сердца не изменены, на II-III
стадиях наблюдается увеличению силы верхушечного толчка, затем
смещение его влево и увеличение площади толчка (толчок становится
разлитым).
32
Перкуссия сердца. При перкуссии выявляется смещение левой
границы относительной сердечной тупости кнаружи, иногда выявляется расширение сосудистого пучка во II межреберье, обусловленное
расширением аорты, ее удлинением и разворотом. Конфигурация
сердца – аортальная, отмечается увеличение длинника и поперечника
сердца.
Аускультация сердца. При аускультации сердца на верхушке
вначале заболевания выслушивается громкий I тон (на фоне гипертрофии миокарда левого желудочка), постепенно громкость его
уменьшается и он становится «глухим» (в связи с развитием дилатации левого желудочка и кардиосклероза). II тон на аорте усилен за
счёт сосудистого компонента (повышение АД). Иногда в начальных
стадиях болезни на верхушке выслушивается патологический IV тон
сердца, связанный с развитием гипертрофии левого желудочка и его
диастолической дисфункцией, а в дальнейшем на верхушке определяется патологический III тон сердца, связанный с объемной перегрузкой левого желудочка на фоне его дилатации и снижения сократимости. На фоне расширения аорты возможно появление функционального систолического шума во II межреберье справа от грудины, а при
развитии относительной недостаточности митрального клапана появляется систолический шум на верхушке. При коарктации аорты во II
межреберье справа от грудины и в точке Эрба-Боткина выявляется
грубый систолический шум.
Исследование
пульса.
Пульс
хорошего
наполнения
и напряжения, большой, твердый, часто определяются тахикардия
и нарушение сердечного ритма. Сосудистая стенка вне пульсовой
волны имеет сниженную эластичность, может быть извитой и шероховатой. Ослабление пульса с одной стороны может говорить в пользу неспецифического аортоартериита.
Исследование АД. Характерно повышение АД. Выявление
асимметрии АД на плечевых артериях говорит в пользу неспецифического аортоартериита, а более высокое АД на руках, а не на ногах – в
пользу коарктации аорты.
Исследование органов пищеварения. В редких случаях, при
развитии тяжёлой хронической сердечной недостаточности могут выявляться свободная жидкость в брюшной полости (асцит), увеличение
размеров печени (гепатомегалия).
Исследования мочевыделительной системы. При пальпации
иногда выявляется увеличение размеров почек (поликистоз, пиело33
нефрит, мочекаменная болезнь, осложненная гидронефрозом и др.).
При аускультация сосудов почек возможно выявить систолический
шум в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку
(стеноз почечных артерий).
Лабораторные и инструментальные методы исследования. При
обследовании больного АГ необходимо идти от простых методов исследования к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные
исследования, обязательные для каждого больного для диагностики
АГ. Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать
вторичный характер АГ и полученных данных достаточно для четкого
определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. На втором этапе
рекомендуются дополнительные исследования для уточнения формы
вторичной АГ, оценки факторов риска, поражения органов-мишеней и
сопутствующих заболеваний.
Обязательные исследования:
 общий анализ крови и мочи;
 содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
 содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина
липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, креатинина;
 определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта)
или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD);
 ЭКГ;
Исследования, рекомендуемые дополнительно:
 содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;
 ЭхоКГ;
 определение микроальбуминурии (МАУ);
 исследование глазного дна;
 УЗИ почек и надпочечников;
 УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
 рентгенография органов грудной клетки;
 суточное мониторирование АД и самоконтроль АД;
 определение лодыжечно-плечевого индекса;
 определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности
магистральных артерий);
 пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы
в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
34
 количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);
Углубленное исследование:
 осложненная АГ – оценка состояния головного мозга, миокарда,
почек, магистральных артерий;
 выявление вторичных форм АГ – исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек
и головного мозга, КТ или МР-ангиография.
По итогам обследования больному выставляется диагноз первичной или вторичной АГ, а также её степени (табл. 6).
Наиболее точно степень АГ может быть определена только у
пациентов с впервые диагностированной АГ, и у больных не принимающих антигипертензивные препараты. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельных измерений АД больными на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении.
Таблица 6. Классификация уровня АД
(Рекомендации ВНОК, 2008).
Категория
Систолическое АД Диастолическое АД
< 100
< 60
Гипотония
<
120
< 80
Оптимальное
< 130
< 85
Нормальное
130-139
85-89
Высокое
нормальное
140-159
90-99
Степень I АГ
160-179
100-109
Степень II АГ
> 180
> 110
Степень III АГ
>140
< 90
Изолированная
систолическая АГ
Примечание: если систолическое и диастолическое АД находятся
в разных категориях, то присваивается более высокая категория.
35
Тестовые задания для контроля знаний:
1. Выберете наиболее правильную трактовку данных пальпации –
концентрированный усиленный верхушечный толчок в 5 межреберье на уровне l. medioclavicularis:
а) гипертрофия левого желудочка без выраженной его дилатации;
б) гипертрофия и дилатация левого желудочка;
в) гипертрофия и дилатация правого желудочка;
г) сращение листков перикарда (слипчивый перикардит);
д) постинфарктная аневризма передней стенки левого желудочка.
2. Какое утвержденье относительно pulsus differens неверно?
а) это запаздывание пульса на одной из рук или его различная величина;
б) его наблюдают при митральном стенозе;
в) возникает в результате механического сдавления подключичной артерии;
г) его наблюдают при аневризме дуги аорты;
д) он не зависит от сердечной деятельности и состояния сосудистой системы.
3. У больного выявлено АД 136/86 мм рт.ст. Как называется такое
АД?
а) оптимальное;
б) нормальное;
в) артериальная гипертония первой степени;
г) высокое нормальное.
4. Укажите наиболее характерные изменения артериального пульса
при следующих клинических ситуациях: сдавление крупных артериальных стволов аневризмой аорты, опухолью средостения, резко
увеличенным левым предсердием:
а) pulsus dificiens (дефицитный);
б) pulsus filiformis (нитевидный);
в) pulsus differens (различный);
г) pulsus plenus (полный);
д) pulsus durus (твёрдый).
5. От чего не зависит высота систолического давления?
а) объёма циркулирующей крови;
б) минутного выброса крови;
в) эластичности аорты;
г) гипертрофии правого желудочка.
6. В каких ситуациях не наблюдают симптоматическую артериальную гипертонию?
а) коарктация аорты;
б) заболевания почек диффузного характера;
36
в) атеросклеротическое поражение почечной артерии;
г) стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия;
д) первичный гиперальдостеронизм.
7. Укажите наиболее характерные изменения артериального пульса
при следующих клинических ситуациях: шок, коллапс:
а) pulsus dificiens (дефицитный);
б) pulsus filiformis (нитевидный);
в) pulsus differens (различный);
г) pulsus plenus (полный);
д) pulsus durus (твёрдый).
8. Дефицит пульса наблюдается при:
а) синусовой тахикардии;
б) пароксизмальной тахикардии;
в) мерцательной аритмии;
г) блокаде левой ножке пучка Гиса.
9. Свойствами пульса являются все, кроме:
а) ритм;
б) частота;
в) мягкость;
г) напряжение;
е) величина.
10. Укажите наиболее характерные изменения артериального пульса
при мерцательной аритмии или частой экстрасистолии?
а) pulsus dificiens (дефицитный);
б) pulsus filiformis (нитевидный);
в) pulsus differens (различный);
г) pulsus plenus (полный).
11. укажите наиболее характерные признаки pulsus filifornis:
а) резкое ослабление или отсутствие пульсации на одной лучевой артерии;
б) резкое уменьшение величины пульса на обеих лучевых артериях;
в) число пульсовых волн на лучевых артериях превышает число сердечных сокращений;
г) число пульсовых волн на лучевой артерии меньше числа сердечных
сокращений.
12. Что такое эффект «белого халата» при измерении АД?
а) резкое повышение АД особенно, систолического; б) падение АД;
в) появление «бесконечного тона»;
г) обморочное состояние.
13. При всех перечисленных состояниях наблюдается феномен «бесконечного тона» при измерении АД, кроме:
37
а) пре недостаточности митрального клапана;
б) при недостаточности аортального клапана;
в) при тириотоксикозе;
г) лихорадке.
14. От чего зависит высота диастолического АД?
а) силы сердечных сокращений;
б) от гипертрофии левого желудочка;
в) спазма артериол на периферии;
г) от частоты пульса.
15. Укажите наиболее характерные признаки pulsus dificiens:
а) резкое ослабление или отсутствие пульсации на одной лучевой артерии;
б) резкое уменьшение величины пульса на обеих лучевых артериях;
в) число пульсовых волн на лучевых артериях превышает число сердечных сокращений;
г) число пульсовых волн на лучевой артерии меньше числа сердечных
сокращений.
Клинические задачи:
Задача 1.
Больная А., 59 лет поступила с жалобами на диффузные головные боли, снижение зрения, периодические тошноту, однократную рвоту
и боли в области сердца чаще при неблагоприятных метеоусловиях. Из
анамнеза выяснено, что наблюдается у кардиолога в течение 20 лет. Настоящее ухудшение состояния после стрессовой ситуации.
Объективные данные. Состояние больной средней степени тяжести. Повышенного питания. Индекс массы тела – 30 кг/м2. Индекс талия/бедро = 1.Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных
шумов нет.Область сердца внешне не изменена, верхушечный толчок
визуально определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Пальпаторно – разлитой, положительный, высокий, сильный, резистентный. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого
края грудины, верхняя - в III межреберье по окологрудинной линии. Левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Конфигурация сердца ближе к аортальной. Длинник 16 см, поперечник 15 см
(рост больной 176 см).Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 80 в
минуту, акцент II тона на аорте.Пульс на a. radialis одинаков, сосудистая
стенка вне пульсовой волны извитая, плотная с гладкой поверхностью.
Пульс правильного ритма с частотой 80 в минуту, твердый, удовлетворительного наполнения. АД – 150/100 мм рт. ст.
38
Ответьте на следующие вопросы:
1. О каком заболевании следует думать?
2. Оцените степень повышения АД?
3. Какие дополнительные методы исследования следует использовать
для уточнения диагноза?
4. Для студентов, обучающихся по специальности «сестринское дело»:
выявите проблемы пациента, поставьте сестринский диагноз по международной классификации сестринской практики.
Задача 2.
Больной В., 55 лет, поступил в Клиническую больницу №1 г. Иркутска с жалобами на отеки лица, кистей, мошонки, бедер, голеней и стоп,
периодическую тошноту, рвоту, слабость. Из анамнеза выяснено, что
больной около 25 лет страдает хронической обструктивной болезнью
лёгких, курит около 40 лет по 1 пачке в сутки, в течение 2-3 лет периодически отмечает появление отеков на лице. По этому поводу к врачам не
обращался, не лечился. Настоящее ухудшение состояния наступило два
дня назад без видимой причины.
Объективные данные: состояние больного ближе к средней степени
тяжести. Кожные покровы бледные, отеки лица, кистей, передней брюшной стенки, мошонки, нижних конечностей. Грудная клетка эмфизематозная. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание в легких
ослабленное везикулярное, над всей поверхностью легких рассеянные
сухие хрипы в небольшом количестве. Сердечные тоны правильного
ритма, ЧСС 88 ударов в минуту, АД 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Лабораторные данные: 1) общий анализ крови – анемия средней степени, увеличенное СОЭ; 2) в биохимическом анализе крови сниженное
содержание общего белка и альбуминов, высокие показатели холестерина; 3) общий анализ мочи: удельный вес 1027, белок 3,5 г/л, эритроцитов
20-30, лейкоцитов - 1-2 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры.
Ответьте на следующие вопросы:
1. О каком синдроме следует думать?
2. Его причины?
3. Какое обследование следует провести больному для уточнения диагноза?
4. Для студентов, обучающихся по специальности «сестринское дело»:
выявите проблемы пациента, поставьте сестринский диагноз по международной классификации сестринской практики.
39
ПАМЯТИ
НИКОЛАЯ СЕРГЕЕВИЧА КОРОТКОВА
(к 135-летию со дня рождения)
Интересно, что на протяжении
многих десятилетий Николай Сергеевич
Коротков оставался практически неизвестным и анонимным для своих соотечественников. В отечественных учебниках
физиологии только упоминается фамилия
автора метода. Ни в одном из трёх первых
изданий Большой медицинской энциклопедии о Н.С. Короткове невозможно найти какой-либо биографической справки.
Только в последнее время информация о
Н.С.Короткове стала более доступной,
прежде всего благодаря книге Попова.
Н.С. Коротков (N. Korotkoff) (родился 13 февраля 1874 г. – умер в 1920 г.)
- русский хирург, внёсший существенный вклад в развитие сосудистой хирургии, наиболее известный как автор аускультативного метода измерения АД.
Н.С. Коротков родился в купеческой семье, в г. Курске (ул.
Миленская, д. 40). Закончил курскую гимназию, и в 1893 г. поступил
на медицинский факультет Харьковского университета. В 1895 г. он
перешел на медицинский факультет Московского университета, который закончил примерно в 1898 г. Интернатуру проходил под руководством профессора Александра Алексеевича Боброва (1850-1904) в
хирургической клинике Московского университета.
В 1900 г., во время известного Восстания боксеров в Китае,
Н.С.Коротков находился в российской армии на Дальнем Востоке. Он
был прикомандирован к Красному Кресту, и работал под руководством доктора Алексинского, ученика А.А. Боброва. За самоотверженный труд в оказании помощи больным и раненым солдатам он
был удостоен ордена Св. Анны.
В связи этой командировкой Н.С. Коротков совершил очень
большое и интересное путешествие. Сначала он, чтобы попасть в Иркутск, а затем во Владивосток, проехал через всю Россию по железной дороге. А возвратился в Москву следующим маршрутом - Япония, Сингапур, о. Цейлон, Суэцкий канал, Феодосия.
40
По своему возвращению Коротков занимался записками воспоминаний о своей командировке, а также перевел с немецкого языка
на русский монографию Эдуарда Альберта (Eduard Albert, 1841-1900)
«Хирургическая диагностика». В 1903 г. профессором хирургии в Военно-медицинской академии был назначен С.П. Фёдоров, и он пригласил к себе Н.С. Короткова.
Во время русско-японской войны Н.С.Коротков снова отбыл
на Дальний Восток, в Харбин (Манчжурия). В это же время он увлекся сосудистой хирургией и начал собирать материалы для докторской
диссертации по этой теме. 41 история болезни из 44, приведенных в
докторской диссертации, представляют военный опыт Н.С.Короткова
в Харбине.
После возвращения в г. Санкт-Петербург в апреле 1905 г. он
начал готовиться к защите диссертации. Выполняя в Военномедицинской академии экспериментальную работу по коллатеральному кровообращению, он выслушал с помощью фонендоскопа звуковую гамму над периферическими артериями при их сдавлении. Значение этих наблюдений не было ему ясно, и он обратился к М.В.
Яновскому (1854-1927), профессору кафедры диагностики и общей
терапии. Сразу же оценив перспективу практического применения
открытия, М.В.Яновский придал целенаправленный характер дальнейшим исследованиям Н.С. Короткова.
Это и позволило разработать современный метод измерения
артериального давления. Метод измерения артериального давления,
предложенный Рива-Роччи в 1896 г., был пальпаторным, так как измерение проводилось посредством прощупывания пульса на лучевой
артерии после создания высокого давления в манжете, наложенной на
плечо, и последующей медленной декомпрессии.
Сделанное Н.С. Коротковым в 1905 г. открытие было, можно
сказать, «случайным». Осмыслением фактов и теоретическим обоснованием метод во многом обязан заслугам М.В. Яновского. Поэтому
звуковой способ определения артериального давления сначала назывался методом Короткова-Яновского. Открытие имело большое значение, как для всей медицины, так и для медицины критических состояний, в частности. Стоит ли упоминать, что после внедрения в
практику метода Короткова качество интраоперационного мониторинга артериального давления, введённого известным американским
нейрохирургом, Харви Кушингом (Harvey Cushing, 1869-1939), значительно и, безусловно, улучшилось.
41
Н.С.Коротков продолжал работать над диссертацией. Однако
мировую известность уже до защиты диссертации ему принесло короткое сообщение в «Известиях Императорской
Военно-медицинской академии» (всего 281 слово!!!), в котором был
представлен разработанный им аускультативный
метод измерения артериального давления.
Для дальнейшей работы
над докторской диссертацией и сбора материала
Н.С. Коротков уехал в
Сибирь на Витимские
рудники, где пять лет выФрагмент работы Н.С.Короткова с полнял
исследования,
рисунком, поясняющим принцип измере- изучая
эффективность
ния АД.
артериальных коллатералей. В 1910 г. он успешно защитил докторскую диссертацию на тему
«Опыт определения силы артериальных коллатералей». После защиты
диссертации Н.С.Коротков снова уехал в Сибирь и работал хирургом
на Ленских золотых приисках. Здесь он стал свидетелем широко известной жестокой расправы над рабочими ленских приисков и был
глубоко потрясен убийством невооруженных людей. После этого
Н.С.Коротков возвращается в Санкт-Петербург. Во время первой мировой войны он работает хирургом в «Благотворительном доме для
раненых солдат» в Царском Селе. Н.С.Коротков приветствовал Октябрьскую революцию, и работал главным врачом Мечниковской
больницы в Петрограде до своей смерти от туберкулёза в 1920 г.
В настоящее время память о Н.С.Короткове возвращается. В
Санкт-Петербурге, например, в связи с предстоящим празднованием
300-летнего юбилея города Н.С.Короткова «включили в список выдающихся петербуржцев», в 2005 г. в Санкт-Петербурге проходил
Международный форум по артериальной гипертонии, посвящённый
100-летию со дня открытия Н.С. Короткова.
42
Глоссарий терминов:
Артериальная гипотония – это стойкое снижение артериального давления ниже
физиологической нормы, т.е. 100/60 мм рт.ст.
Артериальная гипертензия (гипертония) - это синдром повышения артериального
давления систолическое выше 140 и/или диастолическое выше 90 мм рт.ст. при "гипертонической болезни" и "симптоматических артериальных гипертензиях".
Артериальное давление - давление, которое оказывает кровь на стенки артериальных сосудов, по которым она движется, его величина определяется силой сердечных
сокращений, количеством крови и периферическим сопротивлением сосудов.
Гипертоническая болезнь (термин предложен Г.Ф. Лангом в 1948 г.) – 1) это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия, не связанная с наличием патологических процессов, при которых
повышение артериального давления обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические артериальные гипертензии).
2) это гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клиникопатогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах
механизмами развития, в научной литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" часто используется понятие "артериальная гипертензия".
Пульс (от лат. pulsus — удар, толчок) - синхронное с сокращением сердца периодическое расширение кровеносных сосудов, видимое глазом и определяемое на ощупь.
Симптоматические гипертонии (вторичные гипертонии) - это группа патологических состояний, возникающих как проявление (синдром, симптом) какого-либо заболевания и характеризующихся повышением артериального давления (болезни почек:
так называемая почечная гипертония при гломерулонефрите, нефропатии беременных, пиелонефрите, аномалиях развития мочевыделительной системы и др., врождённые или приобретённые поражения магистральных сосудов —почечных артерий,
аорты (коарктация, неспецифический аортоартериит), эндокринные заболевания
(феохромоцитома, синдрома Иценко-Кушинга, первичного гиперальдостеронизма и
др.) или органические поражения центральной нервной системы (например, при черепно-мозговой травме).
Суточное мониторирование АД – это диагностическая методика, основанная на
длительном (многочасовом, суточном, иногда и более продолжительном) наблюдении в дискретном режиме за уровнем АД и частотой сердечных сокращений, позволяющая судить о среднесуточных и средних значениях АД за любой промежуток
времени, его суточном профиле, эпизодах его критического повышения или понижения и взаимосвязях наблюдаемых параметров, отражающих присущие конкретному
обследуемому гемодинамические особенности (Д.Д. Зотов, А.В. Громова, 2002).
Сфигмография (от греч. sphygmós — пульс) - бескровный метод исследования кровообращения человека и животных, основанный на графической регистрации пульса
— колебаний стенок артерий при прохождении пульсовой волны. Для записи пульсовых кривых (сфигмограмм) применяют датчики, которые фиксируют над сонной артерией (сфигмограмма центрального пульса, отражающая главным образом процесс
изгнания крови из левого желудочка сердца в аорту) или поверхностно расположенными артериями конечностей (сфигмограмма периферического пульса, характеризующая особенности распространения пульсовой волны в артериях). Синхронная
запись этих кривых позволяет измерить время запаздывания периферического пульса
по отношению к центральному и определить скорость распространения пульсовой
волны.
43
Рекомендуемая литература:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Основная:
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 2001. – С. 187-189,
277-280.
Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для ВУЗов. - 3-е
изд. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006. – С. 234-235, 329-343.
Струтынский А.В., Баранов А.П., Рйтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Атлас. – 3-е изд. – М.: Мед-пресс, 2006. – С. 186-196.
Дополнительная:
Биверс Т., Лип Г., О’Брайен Э. Артериальная гипертония. – Пер. с англ. – М.: Бином, 2005.
– 176 с.
Вилкинсон Я.Б., Уоринг В.С., Кокрофт Д.Р. Артериальная гипертензия: Ответы на Ваши
вопросы. – Будапешт, 2005. – 230 с.
Диагностика болезней сердечно-сосудистой системы. / Под ред. И.В. Маева. – С. 85-89,
227-239.
Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Национальные клинические рекомендации (третий пересмотр). // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. - Т. 7. №6.
(приложение 2).
Калягин А.Н. Общий уход за терапевтическими больными. / Под ред. Ю.А. Горяева. – М.:
ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - С. 142-159.
Кардиология. Национальное руководство. / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 88-92, 182-191, 563-602.
Констант Дж. Клиническая диагностика заболеваний сердца: Кардиолог у постели больного. – Пер. с англ. – М.: Бином-Пресс, 2004. – С. 51-133.
Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Реуцкий И.А., Сивков С.И. Врачебные методы диагностики
(осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация): Учебное пособие для ВУЗов. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 455-516.
Методические указания для самостоятельной работы студентов по пропедевтике внутренних болезней. / Под ред. Ю.А. Горяева, Т.Н. Вронской. – Иркутск: ИГМИ, 1990. – С. 61-66.
Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для стоматологических факультетов медицинских ВУЗов. / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. – 2-е изд. – М.: Мед-пресс,
2005. – С.94-97, 101-105.
Пропедевтика внутренних болезней: Учебное пособие. / Под ред. Ж.Д., Кобалава, В.С.
Моисеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 172-181.
Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской
Федерации. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета
по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1). // Русский медицинский журнал, 2000. –
Т.8. №8. – С.318-346.
Сторожаков Г.И., Шевченко О.П., Праскурничай Е.А. Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания. – М.: Реафарм, 2006. – 112 с.
Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного. – СПб.: Питер, 1996. – С. 107110, 133-139.
Шамов И.А. Пропедевтика внутренних болезней (для лечебных факультетов). – М.: ФГОУ
ВУНМЦ Росздрава, 2005. – С. 160-166, 215-223.
19. Энциклопедия клинического обследования больного.– М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. – С.
274-281.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПУЛЬСА И ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. СИНДРОМ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: Учебное пособие.
Составитель Калягин Алексей Николаевич. Под редакцией Горяева Юрия Аркадьевича.
Подписано в печать 25.02.2009 г. Формат 60х90/16. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 100.
ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»,
664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1, тел. (3952) 229933
Отпечатано в РА «Медиа-Альянс»,
664003, г. Иркутск, ул. Богдана Хмельницкого, 30А, тел. (3952) 242127
44