Запись акта о рождении - Управление ЗАГС Самарской области

Форма № 5
утверждена Постановлением
Правительства РФ
от 31.10.1998 г. № 1274
Запись акта о рождении
№ _________________
от «____»___________ ______г.
городского округа Новокуйбышевск
В отдел ЗАГСа
управления ЗАГС Самарской области
от
Абрамовой Ирины Ильиничны
фамилия, имя, отчество
Самарская область,
г. Новокуйбышевск, улица Ворошилова, д. 121, кв. 34
проживающего(ей) по адресу
документ, удостоверяющий личность
паспорт
серия 3606 № 964744
выдан УВД г. Новокуйбышевска Самарской области
«01» июня 2004 г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я
Абрамова Ирина Ильинична
фамилия, имя, отчество
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился (лась)
«18» июня 1988 г.
г. Новокуйбышевск Куйбышевской области
место рождения
Сообщаю следующие сведения о родителях.
отец
мать
Абрамов Илья Анатольевич
Сомова Ирина Николаевна
«04» августа 1963 г.
«25» апреля 1962 г.
3. Место рождения
Куйбышевская область,
г. Новокуйбышевск
г. Куйбышев
4. Гражданство
России
России
5. Национальность (графа
русский
______
1. Фамилия, имя, отчество
2.
Дата рождения
заполняется по желанию заявителя)
6. Место жительства
Россия, Самарская область,
Россия, Самарская область,
г. Новокуйбышевск, улица г. Новокуйбышевск, улица
Ворошилова, д. 121, кв. 34
Ворошилова, д. 121, кв. 34
7.
Основание для внесения сведений
об отце ребенка
свидетельство о заключении брака
запись акта №
755
от «08» июля 1986 г.
отдел ЗАГС г. Новокуйбышевска Куйбышевской области
наименование органа ЗАГСа
свидетельство об установлении отцовства
запись акта № ________________
«____» _______________ ______ г.
____________________________________________
____________________________________________
наименование органа ЗАГСа
заявление матери от «_____» ________________ г.
(в случае, если мать не состоит в браке и отцовство
в отношении ребенка не установлено)
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
«_____» ________________ ______ г.
____________________________
подпись заявителя
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить
(нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
______________________________
_____________________________
подпись отца
подпись матери
«_____» ________________ ______ г.