Вегетативные кризы

Вегетативные
кризы
В.Ф.Лукьянов,
к.м.н., доцент кафедры терапии ФПК и ППС
Саратовского ГМУ
Обсуждаемые вопросы
- Структура и функции ВНС
- Диагностика
- Лечение
Обсуждаемые вопросы
- Структура и функции ВНС
- Диагностика
- Лечение
Метасимпатическая НС (пуринергическая регуляция,
местные рефлекторные дуги, АПУД-регуляция)
Надсегментарный отдел ВНС
Таламус
Лимбическая
система
Сенсорика: глаза,
звук, запах, кожа, вкус
Шишковидное
тело (эпифиз)
Эмоции:
страх, тревога, агрессия,
удовольствие, настроение
Голод, жажда,
терморегуляция
Гипоталамус
Гипофиз
продолговатый мозг
(medulla oblongata)
Сон,
половое поведение
средний мозг
мост
Надсегментарная + сегментарная:
функционально-биологические функции
• Эрготропная
система
Катаболизм
Адаптация к
внешней среде
Физическая
активность
Психическая
деятельность
• Трофотропная
система
Анаболизм
Гомеостатическое
равновесие
Нутритивные
функции
«Медленный
сон»
Cон
и вегетативная
нервная система
Структура сна
Фаза медленного сна(ФМС)
Фаза быстрого сна (ФБС)
• 1 стадия - бета и тета волн ЭЭГ;
снижение ЧСС и АД, частоты
дыханий, мышечного тонуса.
• 2 стадия ФМС (стадия "сонных
веретен") - в ЭЭГ высокой
амплитуды тета-волны.
Вегетативные и ЭМГ показателей
как в 1-й стадии ФМС; иногда
эпизоды апноэ, длительностью
менее 10 секунд.
• 3 и 4 стадии - дельта-сон,
Дыхание ритмичное, медленное,
АД снижено, ЭМГ имеет низкую
амплитуду.
«Пилообразный" тета-ритм
Увеличение
кровенаполнения мозга.
Быстрые движения глаз (БДГ)
«Вегетативная буря»
- Дыхательная аритмия с
эпизодами апноэ
- Сердечная аритмия
- Колебания АД
- Эрекцией пениса и
клитора
Структура сна
• Основная функция фазы
медленного сна (ФМС) восстановительная, самосанация
• Основная функция фазы
быстрого сна (ФБС)- переработка
информации и построение
программы поведения.
Парадоксальный сон
• «Парадоксальный сон - это не
классический сон и не бодрствование, а
особое, третье состояние организма,
характеризующееся парадоксальным
сочетанием активности мозга и
расслабления мышц, как бы активное
бодрствование, направленное
внутрь». (М.Жуве)
• Человек видит сны до 100 мин в сутки.
Парадоксальный сон занимает до 20-25%
всего сна.
Поведение и ВНС
• Агорафобия – тревога по поводу
или избегания мест
или избегания ситуаций, выход из которых
может быть тяжелым (или затруднённым)
или в которых не может быть оказана
помощь
в случае появления панической атаки
(вегетативного криза) или паникоподобных
симптомов.
Агорафобия - поведение
Страх, тревога
Пищевое поведение
терморегуляция
Сон, секс
Кардиальный синдром: АД, ЧСС, боль, ЭКГ
Респираторный синдром
Гастроинтестинальный синдром
Эрготропная
система
Трофотропная
система
Вегетативная НС и сердце
• СА и АВ блокады с периодикой ВенкебахаСамойлова
• Вариантная стенокардия
(вазоспастическая) с изменением ЭКГ и
характерной агорафобией (приступ на
место, ситуацию, но не на нагрузку)
• Кардиомиопатия такацубо (женщины,
стресс, инфарктоподобная ЭКГ,
ресинхронизация сокращения сердца)
• Х-синдром (стенокардия у женщин до
менопаузы, синдром Рейно, реакция на
температуру)
Вегетативная НС и легкие
• Повреждение верхнего шейного
симпатического ганглия ведет к
развитию «отёка легких» на стороне
поражения.
• ОНМК (кровоизлияние) ведет в начале
заболевания к развитию «отёка
легких» на стороне поражения, с
последующим появлением влажных
хрипов во втором легком.
Обсуждаемые вопросы
- Структура и функции ВНС
- Диагностика
- Лечение
Паническая атака распространённость
• 1,9% − 4,7% популяции страдают
паническими расстройствами1
• Дебют панических расстройств обычно
происходит в молодом возрасте (30 лет)2
• Чаще встречается у женщин, у мужчин
трансформация в алкоголизм
• У пожилых больных вегетативная
симптоматика бедней, при сохранении
эмоциональной составляющей
1.Фурсова М.В. Комплексное лечение панического расстройства // Леч.врач, 2003, №3
Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике // РМЖ, 2001, №25
2.Воробьева О.В. Роль эмоционального стресса в развитии паническогорасстройства // Псих. расстройства
в общей медицине №4 / 2008
Факторы провоцирующие ВК
(А.М.Вейн)
Значимость факторов
I
Психогенные
III
Конфликт
Острый
Абстрактный
(ссора,
стресс
фактор
развод и др) (смерть
(фильм и др)
близких и др)
Биологи Гормоны
ческие (климакс,
беременность
и др)
Физиогенные
II
Алкоголь
Аборт, прием Mensis
гормонов и
др.
Метеотропные факторы,
физические нагрузки и др
«Паническая атака»
(диагностика психических заболеваний DMS-IV)
1. Повторное возникновение
приступов, в которых интенсивный
страх или дискомфорт в
сочетании с 4 или более из
нижеперечисленных симптомов
развиваются внезапно и
достигают своего пика в
течение 10 минут.
« 4 или более признаков »
- ощущение дереализации, деперсонификация
- страх смерти
- страх сойти с ума или неконтролируемого
поступка
- сердцебиение, пульсация
- боль или дискомфорт в груди (левая половина)
- чувство нехватка воздуха, одышка
-
тошнота или абдоминальный дискомфорт
головокружение, неустойчивость, шаткость
парестезии (онемение, покалывание)
волны жара и холода
потливость
озноб, тремор
«Паническая атака»
2. Возникновение ПА не обусловлено
непосредственным физиологическим
действием каких-либо веществ
(лекарственная зависимость, прием
лекарств) или соматическими
заболеваниями (тиреотоксикоз и др)
3. В большинстве случаев ПА возникают не в
результате др. тревожных расстройств,
таких как, «социальные» и «простые»
фобии, «посттравматические стрессовые
расстройства», обессивно-фобические
расстройства»
Длительность криза
• В 80% случаев длительность
определяется минутами (до 30-60
минут)
• Около 20% случаев длительность
определяется часами
• При появлении истерических
симптомов длительность криза до
суток.
Вегетативные кризы и сон.
• Ночью повторяются ВК у 30-
45% больных, часто до и после
засыпания (обычно 2-я фаза
сна).
• Отличать от устрашающих
сновидений (быстрая фаза сна).
• Может сформироваться страх
сна.
Структура криза
• Острое начало
• Эмоции (страх, тревога)
• Вегетативные проявления:
- респираторные
- кардиальные
- гастроинтестенальные
- функционально-неврологические
• Заканчивается в подавляющем
большинстве случаев полиурией, иногда
жидким стулом
Межкризовый период
• В большинстве случаев в
межкизовый период наблюдается
вегетативная дистония
• Иногда в межкризовый период
фиксируется полное отсутствие
клинических проявлений
Клиника межкризовых периодов
Системы
Проявления
Сердечнососудистая
АГ, кардиалгия, нарушения ритма, гипотензия.
Дыхательная
Гипервентиляционный синдром
ЖКТ
Дискинезии, боли, запоры.
МПС
Частое мочеиспускание, цисталгии, снижение
либидо, импотенция
Субфибрилитет, ознобы, повышенная
потливость
Головокружение, зрительно-вестибулярные
расстройства
Терморегуляция
Вестибулярная
система
Мышечная система Апонвротические цефалгии, артралгии,
фибромиалгии
Вегетативный криз:
каскад принятия решений.
Больной
страх, нехватка воздуха, сердцебиение, боль
Психиатр
Невропатолог
Выбор врача
Терапевт
Кардиолог
Гастроэнтеролог
Пульмонолог
Оценка рисков, диагностика,
неотложная помощь
Вегетативный криз:
риски, диагностика, лечение
Риски чаще всего ассоциируются с артериальной
гипертонией.
• Гипертонический криз
(I тип)
-
-
причина психогенная
криз типичный для ПА:
короткое время,
стереотипная клиника,
диурез после криза
не соответствие уровня АД
клиники
катехоламины крови и мочи
не повышаются
• Феохромоцитома
- причина периферическая:
пища, mensis и др
- криз не типичный по времени,
по проявлениям
- ортостатическое снижение АД
- бета-блокаторы, гистамин
провоцируют криз
- высокий уровень
катехоламинов в моче, крови
Обсуждаемые вопросы
- Структура и функции ВНС
- Диагностика
- Лечение
Цели лечения
- Неотложная помощь
- Предотвращение повторных
приступов
- Нормализация сна
- Устранение причин
Цели лечения
- Неотложная помощь
- Предотвращение повторных
приступов
- Нормализация сна
- Устранение причин
Принципы лечения панических
расстройств1
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТ ЧАЩЕ ВСЕГО
НАЗНАЧАЮТСЯ АНТИДЕПРЕССАНТЫ И БЕНЗОДИАЗЕИНОВЫЕ
ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ2
1.Стандарт специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со
стрессом и соматоформных расстройствах, паническом расстройстве от 5 февраля 2013 г
2.Prindex, июнь_2013
Терапия панических расстройств
Класс препаратов
Бензодиазепиновые
транквилизаторы
Преимущества
Быстрое
начало
действия
Недостатки
Развитие зависимости и
привыкания при длительном
применении (> 1 месяца)
Сонливость, вялость, нарушение
координации движений
«Новые
антидепрессанты» Эффективны
для терапии
СИОЗС
Медленное начало действия (1-2
недели)
Возможное ухудшение
симптоматики в начале терапии
Трициклические
антидепрессанты
Кардиотоксичность
Риск передозировки
Чаще чем СИОЗС способствуют
увеличению веса, когнитивным
нарушениям
коморбидных
состояний
депрессии и
тревоги
1.Anxiety Disorders Drug Treatment Guidelines. Western Australian Psychotropic Drugs Committee.
2008. http://www.watag.org.au/wapdc/guidelines.cfm
2.Marchesi C. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 Feb;4(1):93-106.
Транквилизаторы:
место и роль в купировании
вегетативного криза
Преимущества транквилизаторов для
лечения панических расстройств
• Быстрое наступление эффекта
• Высокая эффективность в отношении острой
тревоги
• Эффект соответствует ожиданиям от терапии
• Возможность применения при коморбидных
состояниях
– Нарушения сна
– ВСД
– Ипохондрический синдром
О.В. Воробьева.
Паническое расстройство: подходы к диагностике и терапии, 2000
Сравнительная активность препаратов
бензодиазепинового ряда по
анксиолитическому действию
б
а
л
л
ы
.С.Б.Середенин//Феназепам 25 лет в медицинской практике. М.Наука 2007.
Постановление
Правительства РФ от 4.2.2013 г. № 78
«…Список психотропных веществ, оборот которых в РФ
ограничен, дополнить позицией следующего
содержания: …»
•
•
•
•
Алпразолам
Диазепам
Клоназепам
Лоразепам
ФЕНАЗЕПАМ® — БЕНЗОДИАЗЕПИН, КОТОРЫЙ
ВЫПИСЫВАЕТСЯ НА ПРОСТОМ РЕЦЕПТУРНОМ БЛАНКЕ
№107/У
Клинические мишени феназепама —
тревожный синдром и нарушения сна
Анксиолитический
Купирование тревожных состояний1
Снотворный
Устранение нарушений засыпания,
пробуждения, ночного пробуждения1
Миорелаксирующий
Вегетотропный
Устранение повышенного мышечного
тонуса2
Устранение соматических проявлений
вегетативного дисбаланса2
1.Инструкция по медицинскому применению
2Середин С.Б., Воронина Т.А., Незнамов Г.Г., Жердев В.П.//Феназепам: 25 лет в медицинской практике, Москва: "Наука". - 2007. - 381
Режим дозирования фенозепама
при панических расстройствах
• Выраженный страх, тревога, ажитация:
• Начальная доза З мг в сутки
• Через 2-4 дня с учетом эффективности и
переносимости препарата доза может быть
увеличена до 4-6 мг в сутки
Максимальная суточная доза – 10 мг
Рекомендованный курс – 14 дней
Нейролептики:
место и роль в купировании
вегетативного криза
Сравнительная эффективность
нейролептиков
Препарат
Анксиолитик
Седация
Снотворное
Антидепрессивное
Антипсихотическое
Тералиджен
++
++
++
+
Аминазин
++++
+++
-
Галоперидол
++
+
-
Сероквель
+++
+++
+
++
±
+
++++
++
Отличительные свойства у тералиджена
Блокада D2-рецепторов
мезолимбической системы
(антипсихотическое
спазмолитическое
и седативное
действие
D2
М1
H1
α1
Противокашлевое и
противорвотное (тошнота)
действие
(ствол мозга)
Седативное и
гипотензивное действие
Противозудное и
антиаллергическое действие
Блокада Н1-рецепторов ЦНС
действие)
Блокада α-адренорецепторов
ретикулярной формации
(седативное )
(гипотензивное и седативное )
Блокада периферических
α-адренорецепторов
(гипотензивное действие)
http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/teraligen.htm
Вегетативное обеспечение страха
(роль альфа-рецепторов и
норадреналина)
голубое
ядро
 ЧССαи объема
1
сердечного
выброса
α1
α
гипертензия
1
 ЧДД
гипервентилляция
ИБС
астма
околоручковое
ядро
миндалевидное тело
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.
Режим дозирования
Начало действия препарата - через 15-20 мин,
продолжительность действия - 6-8 ч.
Взрослым для достижения вегетостабилизирующего,
анксиолитического, снотворного эффектов по 5-40
мг/сут.;
Детям с 7 лет (в зависимости от возраста и массы тела)
для достижения снотворного эффекта по 2.5-5 мг/сут;
Для достижения анксиолитического эффекта
по 20-40 мг/сут;
Препарат следует принимать внутрь, распределяя
суточную дозу на 3-4 приема.
Цели лечения
- Неотложная помощь
- Предотвращение
повторных приступов
- Нормализация сна
- Устранение причин
Транквилизаторы:
место и роль в
предотвращении
вегетативного криза
(вегетостабилизация)
Рекомендации ВОЗ
по использованию бензодиазепинов
необходимо рассмотреть возможность использования
альтернативной терапии
при расстройствах адаптации применяются лишь в
исключительных случаях
преимущество отдается препаратам с длительным периодом
полувыведения
препараты с коротким периодом полувыведения
используются лишь в качестве снотворных
лечение следует с небольших доз, увеличивая их до
терапевтических в течение нескольких дней или даже недель
длительность терапии составляет от 1-2 недель до 1
месяца и не должна превышать 2-4 месяцев
Использование фенозепама
для предотвращения вегетативных кризов
• Начальная доза З мг в сутки
• Через 2-4 дня с учетом эффективности и переносимости
препарата доза может быть увеличена до 4-6 мг в сутки
Максимальная суточная доза – 10 мг
Рекомендованный курс – 14 дней
Предотвращают ухудшение состояния, вызванное
антидепрессантами - СИОЗС, в начале терапии:
СИОЗС + фенозепам 14 дней, затем продолжать СИОЗС
Терапия панических расстройств
Класс препаратов
Бензодиазепиновые
транквилизаторы
Преимущества
Быстрое
начало
действия
Недостатки
Развитие зависимости и
привыкания при длительном
применении (> 1 месяца)
Сонливость, вялость, нарушение
координации движений
«Новые
антидепрессанты» Эффективны
для терапии
СИОЗС
Медленное начало действия (1-2
недели)
Возможное ухудшение
симптоматики в начале терапии
Трициклические
антидепрессанты
Кардиотоксичность
Риск передозировки
Чаще чем СИОЗС способствуют
увеличению веса, когнитивным
нарушениям
коморбидных
состояний
депрессии и
тревоги
1.Anxiety Disorders Drug Treatment Guidelines. Western Australian Psychotropic Drugs Committee.
2008. http://www.watag.org.au/wapdc/guidelines.cfm
2.Marchesi C. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 Feb;4(1):93-106.
Антидепрессанты
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Традиционные (трициклические) антидепрессанты
амитриптилин, имипрамин, дезипрамин и др.
Новые антидепрессанты
флуоксетин (прозак, профлузак),
сертралин (золофт, стимулотон),
циталопрам (ципрамил),
пароксетин (паксил),
флувоксамин (феварин),
миансерин (леривон),
моклобемид (аурорикс),
милнаципран (иксел),
миртазапин (ремерон) и др.
Нейролептики:
место и роль в
предотвращении
вегетативного криза
(вегетостабилизация)
Отличительные свойства у тералиджена
Блокада D2-рецепторов
мезолимбической системы
(антипсихотическое
спазмолитическое
и седативное
действие
D2
М1
H1
α1
Противокашлевое и
противорвотное (тошнота)
действие
(ствол мозга)
Седативное и
гипотензивное действие
Противозудное и
антиаллергическое действие
Блокада Н1-рецепторов ЦНС
действие)
Блокада α-адренорецепторов
ретикулярной формации
(седативное )
(гипотензивное и седативное )
Блокада периферических
α-адренорецепторов
(гипотензивное действие)
http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/teraligen.htm
Дополнительные эффекты при
использовании тералиджена
Нарушения сна (трудности засыпания)
Чрезмерная нервозность, возбудимость
Усиление антидепрессивного эффекта
Сеностопатические ощущения
Вегетативные маркеры: тошнота, боль,
зуд
Тералиджен у больных
артериальной гипертензией
важно понизить избыточную
активность симпатической
нервной системы вне ЦНС
можно использовать
способность алимемазина
блокировать периферические
α1-адренорецепторы
далеко не лишним будет и
седативный (снотворный)
эффект
Дробижев М.Ю., Овчинников А.А., Ретюнский К.Ю., Кикта С.В. Медицинская психосоматика. По
поводу одной даты. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011:2;73-80
Титрующая схема приема
тералиджена
2,5 мг (1/2 таблетки) на ночь – 3 дня
1 т. на ночь – 4 дня
1 т. вечером +1 т. на ночь – 4 дня
1 т. х 3 раза в день –
в течении всего терапевтического курса.
Цели лечения
- Неотложная помощь
- Предотвращение повторных
приступов
- Нормализация сна
- Устранение причин
Инсомия
– Нарушения сна усугубляют течение таких
заболеваний как:
 Гипертония
 Депрессия
 Ожирение
 Сахарный диабет
Без пищи человек может прожить 21 день,
Без питья – 10 день,
Без сна – лишь 5 дней
Тревога и бессонница – есть ли связь?
В общетерапевтической практике до 80% случаев бессонницы
являются вторичными1
Наиболее частыми и клинически значимыми причинами
бессонницы являются2:
•
•
•
•
•
•
тревожные расстройства (30%)
аффективные расстройства (16%)
обструктивный храп (14%)
первичный храп (8%)
неврологические нарушения (6%)
другие (20%)
1.ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СНА В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА, Методические рекомендации, Москва, 2009
2.Saletu B, Gruber G, Mandl M, Clinical diagnosis in sleep laboratory patients based on ICD-10, DSM-III-R and ICSD classification criteria 1995;145(24):656-62
Виды расстройств сна и жалобы пациентов
Пресомнические
Инстрасомнические
Постсомнические
• Пациент часами не может заснуть
• Страхи и тревога об отсутствии сна, которые
появляются еще до отхождения ко сну
• Тревога о том, что завтра все повторится
• Ночные пробуждения
• Тревога о неудачных попытках снова уснуть
• Утром ощущается неудовлетворенность от сна
• Раннее пробуждение
• Повторные попытки заснуть неудачны
• Волнение и тревога
Ковров Г.В., Левин Я.И. «Лечение инсомнии» Сомнологический центр МЗ РФ, ММА имени И.М. Сеченова// Русский
медицинский журнал. – 2002.
Рекомендации AASM 2008 г
( американская академия медицины сна )
• При первичной бессоннице следует назначать
препараты короткого действия (золпидем,
зопиклон)
• При коморбидной (вторичной) бессоннице необходимо
назначение комплексных препаратов, обладающими
снотворным, седативным и анксиолитическим
эффектами
• Применение препаратов барбитуровой кислоты не
рекомендуется для лечения как первичной, так и
коморбидной бессонницы
Shuttle-Rodin S. et al. J Clin Sleep Med. 2008; 4(5):487-504
Снотворные средства
• Снотворные первого поколения
представлены барбитуратами,
антигистаминными препаратами и
лекарственными средствами содержащими
бром (бромизовал, например).
Снотворные средства
• Снотворные средства второго
поколения представлены
многочисленными производными
бензодиазепина
- феназепам и др.
Снотворные средства
• Новые классы снотворных производные циклопирролонов зопиклон (имован) и производные
имидазопиридинов - золпидем
(ивадал).
Клинические мишени феназепама —
тревожный синдром и нарушения сна
Анксиолитический
Купирование тревожных состояний1
Снотворный
Устранение нарушений засыпания,
пробуждения, ночного пробуждения1
Миорелаксирующий
Вегетотропный
Устранение повышенного мышечного
тонуса2
Устранение соматических проявлений
вегетативного дисбаланса2
1.Инструкция по медицинскому применению
2Середин С.Б., Воронина Т.А., Незнамов Г.Г., Жердев В.П.//Феназепам: 25 лет в медицинской практике, Москва: "Наука". - 2007. - 381
Цели лечения
- Неотложная помощь
- Предотвращение повторных
приступов
- Нормализация сна
- Устранение причин
Вегетативный криз:
риски, диагностика, лечение
Риски чаще всего ассоциируются с артериальной
гипертонией.
• Гипертонический криз
(I тип)
- причина психогенная
В лечении использовать
- криз типичный для ПА:
препараты центрального
короткое время,
действия:
стереотипная клиника,
агонисты
имидозолиновых
диурез после
криза
(физиотенз),
- рецепторов
не соответствие
уровня АД
нейролептики
(тералиджен)
клиники
- катехоламины крови и мочи
не повышаются
• Феохромоцитома
- причина периферическая:
пища, mensis и др
- криз не типичный по времени,
проявлениям
Непо
назначать
бета-блокаторы
- ортостатическое снижение АД
- бета-блокаторы, гистамин
провоцируют криз
- высокий уровень
катехоламинов в моче, крови
Головокружение:
симптом или заболевание?
• Головокружение психогенно до 20%
случаев: эффективна
вегетостабилизация
транквилизаторы или нейролептики
(тералиджен)
• Вестибулярное и
«доброкачественное»
головокружение эффективно
корригируется бетагестином
(бетасерк)
Заключение
• Представления о вегетативной регуляции
усложняются и становятся серьёзной
междисциплинарной проблемой
• Вегетативные кризы являются манифестацией
вегетативных дисфункций в клинике многих
соматических и несоматических заболеваний
• Диагностика и лечение вегетативных кризов:
необходимый навык в работе врача любого
профиля
Спасибо за внимание!