Заявление о заключении договора об оказании услуг связи

Директору Петербургского филиала
ОАО «Ростелеком» Евсееву Р.Н.
от Абонента
Фамилия __________________________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________________
Дата Рождения ________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации заявителя ____________________________________________________________________________
Адрес установки абонентского оборудования ______________________________________________________________
Документ удостоверяющий личность _____________________________________________________________________
Реквизиты договора об оказании услуг связи _______________________________________________________________
Заявление
о заключении договора об оказании услуг связи
Прошу заключить договор об оказании услуг связи по адресу: ___________________________________
________________________________________________________________________________________________
(адрес установки абонентского устройства)
Услуги связи, заказываемые Абонентом:
Домашний телефон ______________________________________________________________________
(указать тарифный план)
Домашний Интернет ______________________________________________________________________
(указать тарифный план)
Цифровое телевидение ________________________________________________________________
(указать тарифный план)
Помещение, подлежащее телефонизации ___________________________________________________________
(отдельная квартира, коммунальная квартира, частный дом, др.)
Помещение используется:__________________________________________________________________________
(в личных целях, в коммерческих целях)
Документ, подтверждающий право заявителя на владение или пользование помещением, в котором
устанавливается оборудование: ____________________________________________________________________
(свидетельство о праве собственности; серия, номер, дата выдачи документа)
Тип абонентского устройства:_______________________________________________________________________
(телефонный аппарат, факс, модем и др.)
Преимущества по очередности предоставления услуг телефонной связи:__________________________________
________________________________________________________________________________________________
(категория преимуществ, реквизиты документа. Заполняется в случае необходимости)
Настоящим я соглашаюсь с обработкой ОАО «Ростелеком» (систематизация, хранение, уточнение (обновление,
изменение, сбор, запись, накопление, извлечение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с целью заключения договора об оказании услуг связи в
соответствии с настоящим заявлением в дальнейшем, до даты подписания договора.
«_____» _______________ 20____ г.
__________________________
(подпись абонента/представителя абонента)
Дополнительные контактные данные:
Мобильный номер телефона:
□□□□□□□□□□
8
Электронный адрес:
______________ @__________.____
Служебные отметки:
Заявление принято к рассмотрению «_____» _______________ 20___г.
Регистрационный номер _________________________ Решение ОАО «Ростелеком» ________________________
____________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись должностного лица оператора связи)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------отрывная часть------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон (экземпляр Абонента)
Заявление на возврат денежных средств принято к рассмотрению «_____» _______________ 20____ г.
Заявление принял __________________________________ _____________ «_____» _______________ 20____г.
(ФИО сотрудника оператора связи)
подпись
М.П.