Форма заявления для физ. лиц

Генеральный директор
ООО «Альфа»
Плющенков Роман Александрович
Приложение №1 к Публичной оферте ООО «Альфа»
заключения Договора об оказания Услуг связи
от « » _________2014г.
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОТ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА ОБ ОКАЗАНИИ УСЛУГ СВЯЗИ
(АКЦЕПТ ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ ОФЕРТЫ ООО «Альфа»)
Руководителю ООО «Альфа»
От _________________________
_________________________
(фамилия, имя отчество)
Проживающий по адресу:____________________________
________________________
Адрес регистрации:_________________________________
_________________________________
Дата и место рождения:______________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Наименование____________________________________
Серия________ №______________
Кем и когда выдан______________________________
_____________________________
Е-mail_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ (БЛАНК ЗАКАЗА)
Я,__________________(ФИО) настоящим заявлением подтверждаю своё согласие с условиями
опубликованной ООО «Альфа» на сайте www.celecom.ru Публичной оферты и подтверждаю заключение с
ООО «Альфа» Договора об оказании Услуг связи в письменной форме на следующих условиях:
- выбранный тарифный план для оплаты, порядок и условия оказания услуг по Договору об оказания Услуг
связи, указаны в Публичной оферте и в соответствующем приложении, оформленного Оператором и
являющимся неотъемлемой частью настоящего заявления;
- оказание Услуг связи в соответствии выбранным наименованием:
Наименование Услуг связи
Тарифный план
Выбор
Абонента путем
проставление
знака «V»
□
«Виртуальная АТС»
«Классик»
«Виртуальная АТС»
Оказание услуг доступа к внутризоновой
междугородной связи по пин-кодам
и
Оказание услуг доступа к международной телефонной
связи по пин-кодам
«Лайт»
□
«КУШ»
□
«Безлимитная Россия»
□
«ДЕБЮТ»
□
Счета и иные документы, связанные с исполнением Договора об оказании Услуг связи, доставляются:
(выбор Абонента путем проставление знака «V»)
□ По электронной почте____________________________;
□ По почте______________________________________;
□ Через курьерскую службу;
Почтовый адрес____________________________________________
Приложение:
копия документа удостоверяющего личность
Дата:_______________
_______________________________ (ф.и.о.)