Maksajumu_karsu_proc_Karsu fiz iesn_05112014_pielikums1_RU

ЗАЯВЛЕНИЕ АS „MERIDIAN TRADE BANK"ДЛЯ ОТКРЫТИЯ КАРТОЧНОГО
СЧЕТА И ПОЛУЧЕНИЯ ПЛАТЕЖНОЙ КАРТЫ
Для физического лица
Пожалуйста, заполните печатными буквами, отметив „ X”, где необходимо
Банк: АS „Meridian Trade Bank”, далее - Банк, регистрационный номер №40003194988, юридический адрес: улица Элизабетес 57, Рига, Латвия, LV-1772,
адрес эл. почты [email protected] , телефон для справок: 67019153
ИНФОРМАЦИЯ О КЛИЕНТЕ
Имя, Фамилия_____________________________
Персональный код:
-
Нерезидент:
Резидент:
Имя и фамилия на карте
Место жительства пользователя карты___________________________________________________
Пароль (будет использован для идентификации пользователя карты)___________________________________
(комбинация букв и/ или цифр)
ИНФОРМАЦИЯ О ПЛАТЕЖНОЙ КАРТЕ И ВАЛЮТЕ СЧЕТА КАРТЫ
Вид платежной карты:
Валюта счета Карты:
Печать валюты счета на карте**
** За дополнительную плату
MasterCard Standard
VISA Electron
MasterCard Gold
VISA Classic
EUR
USD
с печатью
без печати
Maestro
VISA Platinum
Желаемый кредит*, сумма словами, цифрами _______________________________________________
Банк, оценивая предложенное Клиентом кредитное обеспечение и/или платежеспособность Клиента, принимает решение о присвоении кредитного
лимита и выдаче карты. Банк может отказать выдать карту и присваивать кредитный лимит Клиенту, оставив за собой право, не предоставлять
информацию о причинах отказа
* Только для пользователей карт MasterCard Standard, MasterCard Gold, Gold, VISA Classic и VISA Platinum.
ИНФОРМАЦИЯ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
Денежные средства на расчетном счете № LV
Денежные средства на депозитном счете № LV
,
MULT
,
MULT
Имеющиеся в наличии денежные средства на Расчетном / Депозитном счете сумма _______, в валюте ________, в случае
присвоения кредита считать обеспечением для выполнения моих обязательств и блокировать денежные средства согласно правилам
Банка о выдаче и обслуживании платежной карты до полного выполнения обязательств.
Поручительство
Желаю, чтобы обеспечением выполнения моих обязательств служил:
Договор
поручения № ____________,
____________________
от
/
/
заключенный
между
Банком
и
Счет поручителя № LV
MULT
ИНФОРМАЦИЯ О ЗАНЯТОСТИ И ФИНАНСАХ
Предприниматель (-ца)
Оплачиваемый работник (-ца)
Студент (-ка)
Пенсионер (-ка)
Домохозяин (-ка)
Безработный (-я)
Самозанятое лицо (-я)
Другое (указать) _______
Сведения о рабочем месте (название предприятия) _______________________________________________
Адрес предприятия :_____________________________________________________________________
Город, страна: _____________________________ Почтовый индекс:________________________________
Рабочий телефон: _____________________
Факс: _______________________________________
Занимаемая должность: ___________________________________________________________________
На данном рабочем месте работаю с
/
/
Информация о финансах
Ваша месячная заработная плата (нетто): Сумма ______________________ Валюта__________________________
Другие доходы в среднем в месяц: Сумма __________________________ Валюта __________________________
Средние расходы в месяц: Сумма _____________________________ Валюта __________________________
Ваше имущество:
Недвижимое имущество: ____________________________________________________________________
Его адрес: ______________________________________________________________________________
Приблизительная стоимость: (USD/ EUR) _____________ заложено ли Ваше недвижимое имущество? Да
Нет
ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ, СВЯЗАННАЯ С ВЫДАЧЕЙ КАРТЫ
Желаю получить карту: По почте
Лично в Банке
*Отправить курьерской почтой
Укажите адрес:__________________________________________________________________________
(или название Центрa по обслуживанию клиентов/ филиала)
*Расходы курьерской доставки покрывает получатель.
Получение отчета карты: По почте
Лично в Банке
В интернет Банке
Не запрошено
Адрес для получения отчета:________________________________________________________________
(или название Центрa по обслуживанию клиентов / филиала)
Желаю получить страхование путешествий**: Стандартный уровень
Уровень Gold
** за дополнительную плату
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
Своей подписью подтверждаю, что ознакомился с Общими правилами сделок АS „Meridian Trade Bank”, правилами выдачи и
обслуживанием платежной карты и прейскурантом услуг, с ними согласен и обязуется их выполнять.
Я проинформирован, что обязанностью банка является предоставлять информацию Кредитному регистру Банка Латвии и Банк имеет право получать
информацию из Кредитного регистра Банка Латвии, в определенных в его правилах случаях (www.bank.lv).
Я проинформирован, что деятельность Банка регулирует и надзирает Комиссия рынка финансов и капитала (эл. почта: [email protected]).
Я возлагаю на себя полную финансовую ответственность за дополнительного(-ых) пользователя(-лей) Карты.
Подтверждаю, что вся информация, которая предоставлена в данном заявлении является полной и точной, и обязуюсь незамедлительно сообщать
Банку обо всех изменениях, касающихся предоставленной в данном заявлении информации.
Прошу открыть счет платежной карты в Банке и выдать платежную карту,
Имя, Фамилия ____________________________________
Дата
/
подпись __________________________
/
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ЗАПОЛНЯЕТ РАБОТНИК БАНКА
Открыть Расчетный счет: LV
, Валюта_______________________
MULT
Место приема заявления_______________________________________________________________________
Имя, Фамилия_________________________________Подпись____________________Дата _________________
ЗАПОЛНЯЕТ РАБОТНИК MKN:
Разрешенный кредитный лимит________________ Минимальный баланс___________________
Годовая процентная ставка Разрешенного кредитного лимита ____________
Сумма обеспечения ____________________
Счет обеспечения ________________________________
Номер карты
Дневной лимит POS __________________
Дневной лимит ATM ___________________
Имя, Фамилия _________________________________ Подпись ____________________ Дата _________________