Нарушения ритма сердца
advertisement
Нарушения ритма сердца Кафедра госпитальной терапии Терминология Экстрасистолы и парасистолы преждевременные сокращения Выскальзывающие сокращения и ритмысокращения, возникающие после паузы Эктопические сокращения и ритмы сокращения и ритмы (три и более сокращений подряд) несинусового происхождения Терминология Асистолия прекращение сокращений предсердий или желудочков Брадикардия частота сокращений менее 50 в мин Тахикардия частота сокращений более 90 в мин Терминология AV-диссоциация не зависящие друг от друга сокращения предсердий и желудочков Блокада замедление или прерывание проведения импульса Патогенез нарушений ритма сердца Ранняя и поздняя постдеполяризация Повышение автоматической активности Reentry: макро- и микро Ранняя и поздняя постдеполяризация Возникновение небольших по амплитуде колебаний потенциала действия Этот тип деполяризации клеток может возникать до или после достижения полной реполяризации Ранняя и поздняя постдеполяризация раняя постдеполязация поздняя постдеполязация Условия для возникновения re-entry Наличие двух путей Однонаправленная блокада Замедленное проведение по другому пути Ретроградное проведение Re-entry 1 2 3 4 Современные методы диагностики аритмий и оценки эффективности антиаритмической терапии ЭКГ Холтеровское мониторирование ЭФИ и ЧПЭС ВЭМ Острое лекарственное тестирование Классификация аритмий Экстрасистолическая аритмия Пароксизмальные тахикардии Мерцательная аритмия Непароксизмальные тахикардии Пароксизмальные тахикардии Наджелудочковые Синоатриальная Предсердная AV-узловая реципрокная AV тахикардия при синдроме преждевременного возбуждения желудочков Желудочковые Мономорфная Полиморфная Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии - группа нарушений ритма при которых водитель ритма расположен над общим стволом Гиса (синуснопредсердная область, одно из предсердий, AV - соединение) В большинстве случаев имеют сходную ЭКГ-картину, однако с помощью регистрации ЭКГ можно выявить специфические признаки каждой из форм Синоатриальная пароксизмальная тахикардия Приступообразное учащение сердечной деятельности с ЧСС от 80 до 200 в минуту: характеризуется внезапным началом и внезапным прекращением В основе этиологии - механизм re-entry в области синусового узла ЭФИ выявляет признаки нарушения функции синусового узла или изменение проводимости в синусно-предсердной зоне Синоатриальная пароксизмальная тахикардия Правильный ритм с ЧСС до 200 в’ Зубец P не отличается от синусового Отсутствие удлинения PQ в момент возникновения Возможно развитие AV-блокады 2:1 Предсердная пароксизмальная тахикардия Встречается сравнительно редко Частота предсердного ритма достигает 150-250 в минуту, чаще - 160-200 в минуту Предсердная пароксизмальная тахикардия Правильный ритм с ЧСС 150-250 в минуту Зубцы P предшествуют QRS и отличаются от синусовых Отсутствие скачкообразного удлинения PQ Массаж каротидного синуса не купирует тахикардию Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия Электрофизиологический механизм возникновение re-entry в AV- узле Обычно тахикардия начинается после наджелудочковой экстрасистолы, возникшей в определенную фазу сердечного цикла ЧСС зависит от скорости проведения импульса по узлу Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия ПРЕДСЕРДИЯ НОРМАЛЬНОЕ ПРОВЕДЕНИЕ В АВ-УЗЛЕ а ЖЕЛУДОЧКИ б Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия ПРЕДСЕРДИЯ а а а а а а а а а а БЛОКИРОВАНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ В БЫСТРОМ ПУТИ б б б б б ЖЕЛУДОЧКИ PQ увеличивается Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия ВОЗНИКНОВЕНИЕ ПЕТЛИ RE-ENTRY ВНУТРИ АВ-УЗЛА И ЦИРКУЛЯЦИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПРЕДСЕРДИЯ а ЖЕЛУДОЧКИ Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия Правильный ритм с ЧСС 140-220 в минуту Зубец P формируется одновременно с QRS и не выявляется Скачкообразное удлинение интервала PQ в момент возникновения пароксизма Появление AV-блокады во время пароксизма исключает диагноз AV-узловой тахикардии Синусовый ритм Удлинение PQ Тахикардия AV-тахикардии при синдроме преждевременного возбуждения желудочков (WPW) Ортодромная НЖТ – импульс проводится к желудочкам через AVузел, возвращается к предсердиям по дополнительному пути Антидромная НЖТ – импульс проводится к желудочкам по дополнительному пути, возвращается через AV-узел Ортодромная НЖТ ЧСС высокая Комплексы QRS нормальные Аберрантные комплексы уменьшают ЧСС Отсутствие, как правило, органической патологии со стороны ССС Возникновение НЖТ в раннем возрасте Антидромная НЖТ ЧСС высокая интервалы RR правильные Комплексы QRS уширенные Отсутствие, как правило, органической патологии со стороны ССС Возникновение НЖТ в раннем возрасте Желудочковые пароксизмальные тахикардии Пароксизмальная желудочковая тахикардия QRS более 140 мс Наличие желудочковых ―захватов‖ Относительно низкая ЧСС Наличие органической патологии ССС Формы желудочковой пароксизмальной тахикардии Обычная Двунаправленная Парасистолическая Двунаправленно-веретенообразная (torsade de pointes) Трепетание желудочков Мерцание (фибрилляция) желудочков Torsade de pointes Двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия Многофокусная желудочковая тахикардия Непароксизмальные тахикардии Непароксизмальные тахикардии Непароксизмальная НЖТ A-непрерывно-рецидивирующая B-постоянная Непароксизмальная ЖТ (ускоренный идиовентрикулярный ритм) A -непрерывно-рецидивирующая B -постоянная Трепетание и фибрилляция желудочков Непароксизмальные тахикардии Непароксизмальные наджелудочковые тахикардии Характерно наличие периода ―разогрева― - постепенное усиление активности эктопического очага Характерен также период ―охлаждения― - снижение активности очага Дифдиагностика наджелудочковых тахикардий AV- тахикардия AV-тахикардия при скрытом WPW Часто встречающаяся тахикардия при WPW Предсердная или синоатриальная тахикардия Антидромная WPW тахикардия (Е - пищеводное отведение) Непароксизмальные желудочковые тахикардии Полиморфная Двунаправленная Идиопатическая Желудочковая тахикардия Синдром удлинненого интервала QT Этот синдром распознается при удлинении QT более 0,44 с. Может быть врожденным и приобретенным. Клинически может проявляться рецидивирующими желудочковыми тахикардиями, внезапной смертью. Синдром удлиненного интервала QT (QT 800 мс) Тахикардия типа ―пируэт― Аритмогенная дисплазия правого желудочка Аритмогенная дисплазия заболевание, характеризующееся жировой инфильтрацией и дегенерацией миокарда правого желудочка Аритмогенная дисплазия правого желудочка Клинически проявляется частой желудочковой экстрасистолией, желудочковой тахикардией, внезапной смертью. Аритмогенная дисплазия правого желудочка Синдром предвозбуждения желудочков Механизм образования дельтаволны Выраженность дельта-волны Классификация синдрома WPW Манифестный Латентный Преходящий Скрытый AV-тахикардия при синдроме преждевременного возбуждения желудочков (WPW) Ортодромная НЖТ Антидромная НЖТ Ортодромная НЖТ ЧСС высокая Комплексы QRS нормальные Аберрантные комплексы уменьшают ЧСС Отсутствие, как правило, органической патологии со стороны ССС Возникновение НЖТ в раннем возрасте Антидромная НЖТ ЧСС высокая Интервал RR одинаковый Комплексы QRS уширенные Отсутствие, как правило, органической патологии со стороны ССС Возникновение НЖТ в раннем возрасте Мерцательная аритмия у больных с WPW синдромом Комплексы QRS уширенные Интервал RR неодинаковый Высокая частота сокращений желудочков Нарушения гемодинамики Фибрилляция желудочков Методы диагностики ЭКГ ЧП ЭКГ ЧП и ВС ЭФИ Нагрузочные пробы СУ ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов Анализ ВРС Дисперсия реполяризации Турбулентность сердечного ритма Микроальтенрация Т Сигнал-усреднѐнная ЭКГ (ЭКГ-ВР) У пациентов, перенесших ИМ, ЭКГВР может быть полезна в стратификации риска Компьютер на ЭКГ ищет присутствие или отсутствие ― поздних потенциалов‖, которые определяются после увеличения и цифровой фильтрации Сигнал-усреднѐнная ЭКГ (ЭКГ-ВР) ―Поздние потенциалы‖ поверхностное отражение областей замедленного проведения в миокарде желудочков Медленное проведение, причиной которого может быть ишемия или постинфарктный рубец, коррелировало с желудочковым reentry - одним из механизмов ЖТ Нормальное проведение Ненормальное проведение Нормальная ЭКГ-ВР Ненормальная ЭКГ-ВР Courtesy of Arrhythmia Research Technology, Inc. (Formerly Corazonix Corp.) Нормальная ЭКГ-ВР ЭКГ-ВР с «поздними потенциалами» Прогностическая ценность ЭКГ-ВР и других методов ЭКГ-ВР и ХМ-ЭКГ Вероятность аритмического события (%) Вероятность аритмического события (%) 50 Ненормальная ЭКГ-ВР + ФВ ЛЖ < 40% 50 40 30 20 10 LP – LOWN – III–V – + + – + + Чувствительность 65% Специфичность 89% Kuchar D. J Am Coll Cardiol. 1987;9:531538. 40 30 20 10 LP – LVEF – < 40 – + + – + + Чувствительность 80% Специфичность 89% Сигнал-усреднѐнная ЭКГ (ЭКГ-ВР) Умеренная положительная прогностическая ценность Высокая отрицательная прогностическая ценность, т.е. пациенты с ФВ > 40 % и отсутствием ППЖ или пациенты без сложных ЖЭС и ППЖ вероятность появления аритмического события низка ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ Аритмии сердца – нарушения частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца. •Нормальный ритм обеспечивается автоматизмом синусового узла и называется синусовым. Частота синусового ритма у большинства здоровых взрослых людей в состоянии покоя составляет 60– 80 ударов в минуту. ЭТИОЛОГИЯ Аритмии могут возникать как при заболеваниях • сердца, так и вследствие других причин. Выделяют •неврогенные нарушения ритма, •медикаментозные (атропин, адреналин, кофеин вызывают тахикардию, сердечные гликозиды, опиаты, лидокаин, новокаинамид, бета-адреноблокаторы, транквилизаторы, резерпин вызывают брадикардию), •токсические ( алкоголь, никотин), •гормональные (беременность, климакс, тиреотоксикоз, микседема, феохромоцитома), •инфекционно-токсические (ангина, сепсис, пневмония и др.), •электролитические (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия), •в некоторых случаях причиной аритмий являются врожденные дефекты проводящей системы (синдром Вольфа-ПаркинсонаУайта). •Аритмии возникают при сердечно-сосудистых болезнях с воспалительными (миокардит) и дегенеративными (атеросклеротический кардиосклероз) повреждениями миокарда, пороками развития клапанов, сердечной недостаточностью, ОИМ, хроническим легочным сердцем, при шоке, коллапсе, гипертонической болезни. • ПАТОГЕНЕЗ •Выделяют нарушения в образовании возбуждения миокарда и нарушения проводимости. •Нарушения в образовании возбуждения связаны с повышением или снижение автоматизма. Проводящая система сердца СУ 2 АР Адренергическое влияние обл. А-В соединения пучок Гиса(ПГ) Холинергическое влияние ПВЛНПГ ЗВЛНПГ Правая ножка ПГ Левая ножка ПГ Повышение автоматизма •отмечено при повышении симпатического тонуса, •понижении тонуса блуждающего нерва, •непосредственного воздействия на клетки синусового узла при гипоксии, ацидозе, повышенной температуре тела, интоксикациях и инфекциях. •Особое значение имеет проницаемость клеточной мембраны для ионов калия и изменение соотношения содержания калия внутри клетки и вне ее. •Следствием всего вышеназванного является усиление спонтанной диастолической деполяризации и(или) понижение порогового потенциала. При достижении уровня порогового потенциала, наступает повышенная проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия и внезапное перемещение ионов – ионы натрия поступают в клетку и создают электрический импульс, который при попадании в рефрактерный период вызывает преждевременное сокращение сердца. К нарушениям, связанным с повышением автоматизма относятся •синусовая тахикардия, •экстрасистолия, •эктопические тахикардии (предсердные, узловые, желудочковые - параксизмальные и непараксизмальные), •трепетание и мерцание предсердий, •трепетание и мерцание желудочков. •По месту возникновения (топически) выделяют •наджелудочковые нарушения ритма: •экстрасистолы (предсердные, узловые), •мерцательная аритмия, •пароксизмальная предсердная тахикардия •и желудочковые: •желудочковые экстрасистолы, • пароксизмальная желудочковая тахикардия. КЛИНИКА •Синусовая тахикардия представляет собой учащение сердечной деятельности в состоянии покоя свыше 100 сокращений в минуту с правильным ритмом, водителем ритма является синусовый узел. •Возможны жалобы на сердцебиение, чувство тяжести или боль в области сердца. Жалобы могут отсутствовать Экстрасистолия – наиболее частое эктопическое нарушение сердечного ритма. •С возрастом частота экстрасистол увеличивается •Экстрасистолы представляют собой преждевременные, опережающие по времени сокращения сердца, нарушающие правильную последовательность сердечных сокращений. •У большинства людей, получающих экстрасистолы, нет сердечного заболевания. Экстрасистолы могут наблюдаться в момент душевных переживаний, конфликтов, беспокойства, страхов, гнева. Причиной рефлекторной экстрасистолии могут быть патологические процессы внутренних органов, очаговые инфекции. •Наступающие в возрасте после 50 лет экстрасистолы чаще всего вызваны коронарным атеросклерозом. Экстрасистолия – наиболее частое эктопическое нарушение сердечного ритма. •Жалобы больных зависят от состояния нервной системы. Иногда больные не ощущают экстрасистол и их случайно обнаруживают при врачебном контроле. •Многие больные ощущают экстрасистолы в начале их появления, а затем привыкают к ним. •Возможно ощущение сильного удара, временной остановки сердца, описываемые как перескакивание, переворачивание или замирание сердца. Возможны головокружения, обморок, страх, пот, тошнота, недостаток воздуха, бледность. •Иногда экстрасистолы оцениваются, как внезапный приступ сильного сердцебиения с начальным ударом (толчком) в области сердца, или внезапная остановка сердцебиения с ощущением остановки сердца и следующего затем сильного толчка в области сердца. •В зависимости от времени и частоты возникновения экстрасистолы могут быть •вставочные или интерполированные (вставлены в нормальный сердечный ритм) , •ранние. •Чередование в определенной последовательности синусовых сокращений с экстрасистолами может проявляться бигеминией (после каждого нормального сокращения наступает экстрасистола), тригеминией (после каждых двух нормальных сокращений наступает экстрасистола). •Когда несколько экстрасистол следуют одна за другой, говорят о залповых или групповых экстрасистолах. Мерцательная аритмия. •Возможна пароксизмальная и постоянная формы. • Желудочки сокращаются аритмично. •Предсердия не сокращаются, а «мерцают», в результате сердце работает не экономично. • Пароксизмальная форма клинически проявляется, как и любая пароксизмальная предсердная тахикардия. • Тяжесть состояния при постоянной форме определяется частотой сокращений желудочков. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. •Наиболее важными симптомами предсердной пароксизмальной тахикардии являются внезапное начало и внезапный конец приступа тахикардии с частотой более 160 ударов в минуту. •Остановка приступа возможна при проведении вагусных проб. •Характерно отсутствие предвестников и явной предшествующей причины возникновения приступа (в большинстве случаев). •Пациент испытывает ощущение трепетания или „прыгания" в области сердца. Характерно чувство тяжести в области сердца, ощущение сжатия в грудной клетке, типичная стенокардия. Отмечается пульсация и чувство напряжения в области шеи и голове, общая слабость, страх, возбуждение, напряженность, иногда тошнота, рвота, чувство тяжести под ложечкой, полиурия. Возможно головокружение, темные круги перед глазами, обморок. Желудочковая пароксизмальная тахикардия •является результатом повышенной активности эктопического очага, расположенного в одном из желудочков. Этот очаг генерирует импульсы с частотой 120—220 в минуту, обусловливающие учащенную деятельность желудочков. Так как импульсы эктопического желудочкового очага проводятся патологическим путем в желудочки, комплексы QRS при желудочковой тахикардии деформированы и уширены — 0,12 секунды или больше. Желудочковая пароксизмальная тахикардия •наблюдается при тяжелых заболеваниях миокарда, интоксикациях и операциях на сердце, при сердечной недостаточности или шоке. •Наиболее важными этиологическими факторами являются: коронарная болезнь, особенно при свежем или старом инфаркте миокарда, постинфарктная аневризма сердца, интоксикация препаратами наперстянки, катетеризация и операция на сердце, ангиокардиография, коронарография ,бронхоскопия, эндоскопия, пункция перикарда , тяжелая сердечная недостаточность или шок различной этиологии, миокардиты — острые, подострые, хронические, вторичные и первичные миокардиопатии, ревматические пороки клапанов, врожденные ангиокардиопатии (редко), интоксикации хинидином, прокаинамидом, адреналином и сходными с ними соединениями, изопреналином, хлороформом, циклопропаном, особенно в сочетании с норадреналином, при гиперкалиемии Желудочковая пароксизмальная тахикардия •Отмечается учащенная сердечная деятельность до 100—220 ударов в минуту. •Частота остается без изменения: не ускоряется после физического напряжения и не замедляется после раздражения блуждающего нерва. Ритм правильный. •Яремные вены пульсируют с частотой, гораздо меньше частоты артериального пульса. Временами появляются усиленные пульсации шейных вен. Ближайшим осложнением является кардиогенный шок, для которого характерны бледность, гипотония, похолодание конечностей, профузные поты. Объективные проявления шока: тяжелое общее состояние, низкое артериальное давление, похолодание и бледность кожных покровов, олигурия , приступы синдрома Морганьи—Эдемса— Стокса. Так же быстро присоединяются явления декомпенсации сердца: одышка, кашель, боли в правом подреберье, олигурия лечение •В соответствии с влиянием препаратов на электрические процессы в миокарде выделяют четыре класса противоаритмических средств: •класс I (А, В, С): мембраностабилизирующие средства (блокаторы натриевых каналов)— хинидин, прокаинамид, лидокаин и др., •клаcc II: бета-адреноблокаторы, •клacc III: средства, замедляющие реполяризапию, — амиодарон, бретилия тозилат, ибутилид, соталол (имеет также свойства препаратов 2 класса), •класс IV: блокаторы кальциевых каналов (исключая производные дигидропирина). При желудочковых аритмиях – •лидокаин, мексилетин (препараты 1В класса), •бретилия тозилат (препарат 3 класса), •магния сульфат. • Как при наджелудочковых, так и при желудочковых аритмиях •амиодарон (препарат 3 класса), •прокаинамид (препарат 1А класса), •пропафенон, •липпокантина гидробромид, •морицизин, этацизин (препараты 1С класса), •хинидин (препарат 1А класса). Лечение отдельных видов аритмий имеет свои особенности. •Необходим особый контроль при одновременном применении двух или более антиаритмических средств из-за взаимного усиления отрицательного инотропного эффекта, особенно при нарушенной сократительной функции миокарда. Большинство препаратов этой группы способно не только купировать аритмии, но и при некоторых обстоятельствах провоцировать их возникновение. Гипокалиемия увеличивает проаритмический (аритмогенный) эффект многих препаратов. Наджелудочковые нарушения ритма •Синусовая тахикардия •Решающее значение имеет лечение основного заболевания (невроза, тиреотоксикоза, сердечной недостаточности, ревмокардита, пороков сердца, перикардита, ОИМ, хронических легочных заболеваний, анемии и т.п.) Запрещены чай, кофе, никотин, алкоголь, острая пища, переедание, прием симпатомиметиков. •При неврогенной тахикардии показаны седативные средства и транквилизаторы. •Важна санация хронических очагов инфекции (кариес). •При СН проводится оптимальная дигитализация, лечение основного патологического процесса. •Препаратами выбора являются βадреноблокаторы. Благодаря блокаде β1адренорецепторов, угнетается автоматизм и замедляется скорость проведения, а также удлиняется эффективный рефрактерный период. Внутренняя симпатомиметическая активность конкурирует в определенной степени с βадреноблокирующими свойствами, снижая отрицательный инотропный эффект Экстрасистолия •При появлении экстрасистол важно избегать переутомления и нервно-психического перенапряжения. •При таких наджелудочковых нарушениях ритма, как мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия важное значение имеют препараты, эффективные при наджелудочковых нарушениях ритма. Мерцание и трепетание предсердий •Частоту сокращения желудочков удается контролировать с помощью дигоксина, бетаадреноблокаторов и верапамила. •Для восстановления синусового ритма можно использовать синхронизированную электрическую кардиоверсию. •Альтернативой является применение амиодарона для восстановления синусового ритма и амиодарона или соталола для его удержания. •Подход к профилактике тромбоэмболическох осложнений при трепетании предсердий такой же, как при МЦА. Эффективен так же антиаритмический препарат класса III Ибутилид. •Ибутилид (ibutilide) (корверт (Pharmacia & Upjohn Company, США); р-р д/инф. (флак.), 0,087 мг/мл, 10 мл) •Препарат вводится в/в: при массе тела менее 60 кг — 0,01 мг/кг в течение 10 мин, при массе тела 60 кг и более — 1 мг в течение 10 мин; при сохранении аритмии возможно повторное введение той же дозы через 10 мин после окончания первоначальной инфузии. •Антиаритмический препарат класса III. •Показания. Восстановление синусового ритма у больных с пароксизмом МЦА или трепетания предсердий. •Противопоказания. Врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала Q—Т, СА-блокада, АВ-блокады высокой степени (в отсутствие искусственного водителя ритма); гипокалиемия; гиперчувствительность, кормление грудью, детский возраст. •Побочные эффекты. Аритмогенный эффект в виде желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков или тахикардии (обычно на фоне удлинения интервала Q— Т); артериальная гипотензия; брадикардия, АВ-блокады; головная боль; тошнота. •Предостережения. Может вызвать угрожающие жизни аритмии, поэтому необходимы наблюдение за ритмом сердца по монитору и готовность к неотложному вмешательству при возникновении полиморфной желудочковой тахикардии в течение ближайших 8 ч; нарушенная функция печени или почек; беременность. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Это нарушение ритма у большинства больных прекращается спонтанно или переходит в синусовый ритм после рефлекторной стимуляции вагуса. Рефлекторно возбуждают центр блуждающего нерва дыхательные пробы, быстрое приседание на корточки или массаж области одного из каротидных синусов; последний лучше проводить под контролем ЭКГ, поскольку сдавление каротидного синуса может быть опасным у больных с выраженной ишемией миокарда, при дигиталисной интоксикации и у пожилых). При неэффективности вагусной стимуляции методом выбора считают в/в введение аденозина. •Аденозина фосфат (adenosine phosphate)(фосфадена р-р для ин.2%(Россия)р-р лдя ин. 2%, 1мл) замедляет АВ-проводимость, прерывает повторный вход возбуждения в АВ-узле. •Препарат вводят в/в быстро в центральную или крупную периферическую вену 3 мг в течение 2 с под контролем ЭКГ и АД; при необходимости через 1—2 мин повторно вводят 6 мг препарата, через 1—2 мин — 12 мг; введение прекращают при развитии АВ-блокады на любом из этапов введения. •Показания. Быстрое восстановление синусового ритма при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях, включая связанные с наличием дополнительных проводящих путей (например, при синдроме ВПВ); дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардии с широкими и узкими комплексами QRS. •Противопоказания. АВ-блокады II— Ш степени, синдром слабости синусового узла (СССУ) (при отсутствии имплантированного электрокардиостимулятора), БА. •Побочные эффекты. Преходящее покраснение лица, боль в груди, одышка, бронхоспазм, тошнота, головокружение; тяжелая брадикардия (вплоть до необходимости во временной элекгрокардиостимуляции), преходящие нарушения ритма. •Для восстановления синусового ритма при вышеописанных наджелудочкоаых нарушениях ритма и желудочковых аритмий применяются амиодарон, соталол,бета-адреноблокаторы, морицизин, этацизин, лаппаконитина гидробромид, прокаинамид, пропафенон, хинидин. •Бета-адреноблокаторы , которые действуют в качестве антиаритмических средств главным образом за счет уменьшения симпатических влияний на автоматизм и внутрисердечную проводимость. •Они могут применяться в сочетании с дигоксином для контроля ЧСС у больных с тиреотоксикозом. •Бета-адреноблокаторы также эффективны при лечении наджелудочковых тахикардии и, как правило, назначаются после перенесенного ИМ, что позволяет улучшить прогноз, прежде всего за счет снижения риска внезапной смерти. •Амиодарон (amiodarone)(Кардиодарон (Россия); табл., 200 мг;р-р для в/в введ. 5% (амп.), 3 мл.,Амиодарон (Balkanpharma - Troyan,. AD, Болгария), амиокордин. (KRKA d.d., Словения), кордарон (Sanofi Winthrop Франция), седакорон (Ebewe Arzneimittel GmbH, Австрия) - антиаритмический препарат класса III, обладающий альфа- и бета-адреноблокирующей активностью, свойствами препаратов класса I и блокаторов кальциевых каналов. •Амиодарон обычно используют в лечении аритмий, особенно когда другие препараты неэффективны или противопоказаны. Препарат удлиняет потенциал действия и рефрактерный период в предсердиях и желудочках, увеличивает кровоток в коронарных сосудах. • Его назначают при пароксизмальных наджелудочковых и желудочковых тахикардиях (для купирования приступа и предупреждения его повторного возникновения), МЦА и трепетания предсердий (для восстановления и удержания синусового ритма), фибриляции желудочков (для профилактики возобновления аритмии). Высокоэффективен как средство первичной и вторичной профилактики внезапной аритмической смерти у постинфарктных больных и при ХСН. Лечение следует начинать в стационаре или под наблюдением специалиста. Преимущество амиодарона заключается в отсутствии или минимальной выраженности отрицательного инотропного эффекта. Амиодарон •Показания. Пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий, фибрилляция желудочков, первичная и вторичная профилактика внезапной ной смерти после перенесенного ИМ при ХСН (изолированно или в сочетании с бета-адреноблокаторами). •Противопоказания. Врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала Q—Т, тахикардия типа «пируэт», синусовая брадикардия, С-А блокада, СССУ и АВ-блокады высокой степени (в отсутствие искусственного водителя ритма); нарушение функций щитовидной железы, беременность, кормление грудью, повышенная чувствительность к йоду. •Побочные эффекты. Аритмогенный эффект, обратимое образование отложений в роговице, которые редко проявляются нарушением зрения, но водителей ночью может ослеплять свет фар. Из-за возможности развития фототоксичных реакций нужно рекомендовать больным защищать кожу от солнечных лучей и использовать кремы, защищающие как от ультрафиолетовых, так и от видимьи световых волн. Появление прогрессирующей одышки или кашля на фоне приема амиодарона должно настораживай в отношении развития пневмонита, альвеолита или фиброза легких. Появление неврологических симптомов указывает на возможность развития периферической нейропатии (обычно проходящей после отмены препарата). •Соталол (sotalol) Соталекс (Bristol-Myers Squibb, Франция); табл., 80 и 160 мг.,Сотагексал (Hexal AG, Германия);табл., 80 и 160 мг; рр д/ин. (амп.), 10 мг/мл, 4 мл., Гилукор (So/ray Pharmaceuticah GmbH, Германия), тахиталол 80, тахиталол 160 (Arzneimittelwerk Dresden GmbH, Германия). обычно используют при лечении желудочковых и профилактике наджелудочковых аритмий. Препарат не рекомендуют для лечения стенокардии, АГ, тиреотоксикоза и вторичной профилактики ИМ. Необходимо соблюдать осторожность при ХСН. Лечение следует начинать в стационаре. •Показания. Внутрь: профилактика пароксизмальной предсердной тахикардии или МЦА, пароксизмальных АВреципрокных тахикардии (АВ-узловой и с вовлечением дополнительных проводящих путей), пароксизмальной наджелудочковой тахикардии после хирургического вмешательства на сердце, стабилизация синусового ритма после кардиоверсии при мерцании и трепетании предсердий. Внутрь и в/в: угрожающие жизни аритмии, включая желудочковые тахиаритмии, симптоматические неустойчивые желудочковые тахиаритмии. •Прокаинамид (procainamide)( новокаинамида р-р. д/ин. 10% (Россия); р-р д/ин. (амп.) 10%, 6 мл., новокаинамида табл. 0,25 г (Россия);табл., 250 мг). •Антиаритмический препарат класса IA. Он слабее в 6 раз по антиаритмическому эффекту, чем хинидин, но менее выражено и кардиодепрессивное действие. Несколько более эффективен при желудочковых, чем при наджелудочковых аритмиях. Побочные эффекты: диспепсия, адинамия, сонливость, лихорадка, боли в мышцах, агранулоцитоз, артралгия, аллергические реакции, коллапс. При внутривенном введении может вызывать внезапную смерть от мерцания желудочков. Противопоказан препарат в тех же случаях, что и хинидина сульфат, а также при паркинсонизме. •Препарат назначают внутрь при желудочковых нарушениях ритма: вплоть до 50 мг/кг в сутки в несколько приемов (желательно под контролем концентрации препарата в крови); при наджелудочковых нарушениях ритма возможно применение больших доз (вплоть до 4 г в сут). В/в под контролем ЭКГ и АД: 100 мг (не быстрее 50 мг/мин), при необходимости повторно с 5-минутными интервалами до купирования аритмии; Прокаинамид •Показания. Желудочковые аритмии, в том числе после ИМ; предсердная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий. •Противопоказания. АВ-блокады (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца), сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, СКВ, желудочковая тахикардия типа «пируэт», грудное вскармливание. •Побочные эффекты. Тошнота, понос, сыпь, лихорадка, снижение сократимости миокарда, сердечная недостаточность, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз при длительном лечении, психоз, АО. •Предостережения. Пожилые, нарушения функций печени и/или почек, БА миастения, беременность. •Передозировка. Имеет малую терапевтическую широту, поэтому может легко возникнуть тяжелая интоксикация (особенно при одновременном использовании других антиаритмических препаратов : брадикардия, АВблокады, асистолия, удлинение интервала Q—T, пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии, снижение сократимости миокарда, стойкая артериальная гипотензия, отек легких, судороги, кома, остановка дыхания. •Пропафенон ( Ритмонорм )- антиаритмический препарат класса 1C, обладающий слабой бета-адреноблокирующей активностью и ваголитическими свойствами. применяют для профилактики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца, а также при некоторых наджелудочковых аритмиях. Он оказывает многогранное действие, в том числе и бета-адреноблокирующее (необходима осторожность при использовании у больных с обструктивными заболеваниями легких, противопоказан при их тяжелом течении). •Особенностями препаратов 1с подкласса пропафенона и тирацизина являются замедление проводимости во всех отделах проводящей системы при отсутствии влияния на потенциал действия миокардиоцитов. Могут в небольшой степени ингибировать «медленные» кальциевые каналы. В средних лечебных дозах не угнетают сократимость, вызывают расширение периферических сосудов, в связи с чем возможно рефлекторное увеличение ЧСС. При приеме высоких доз возможны анорексия, диспепсия, запоры, головные боли, ортостатическая гипотензия. К редким осложнениям относятся сыпи, нарушения функций печени, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, олигоспермия. •Лаппаконитина гидробромид (lappaconitine hydrobromide (аллапинина р-р. д/ин. 0,5% (Россия);р-р д/ин. (амп.) 0,5%, 2 мл. Аллапинина табл.. 0,025 г (Россия); табл., 25 мг.) применяют при мерцании и трепетании предсердий, различных формах наджелудочковых тахикардии и желудочковых нарушений ритма сердца. Сопутствующая бета-адреностимулирующая активность делает удобным применение этого препарата при сочетании нарушений ритма сердца с синусовой брадикардией. Вместе с тем у перенесших ИМ и при нарушенной сократительной способности миокарда высока вероятность аритмогенного эффекта. Антиаритмический препарат класса 1C. •Препарат назначают внутрь 25 мг за 30 мин до еды через каждые 8 ч (npи отсутствии эффекта через каждые 6 ч). возможно увеличение дозы до 50 мг каждые 6—8 ч; максимальная разовая доза 150 мг, максимальная суточная доза 300 мг. •Показания. Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная. Наджелудочковая тахикардия (в том числе при синдроме ВПУ), пароксизмальная желудочковая тахикардия. •Противопоказания. АВ-блокады, СССУ (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца), нарушения внутрижелудочковой проводимости, сердечная недостаточность II—Ш степени, тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность. •Побочные эффекты. Головокружение головная боль, гиперемия кожных покровов, аллергические реакции; возможны нарушения внутрижелудочковой проводимости, появление синусовой тахикардии. •Морицизин (moricizine) (этмозина р-р. д/ин. 2,5% (Россия); р-р (амп.) 2,5%, 2 мл., этмозина табл.., покр. обол. (Россия);. покр. обол., 25 и 100 мг.) - антиаритмическое средства класса IС обладает свойствами препаратов подгрупп IA и IB, а также м-холиноблокирующей активностью. •Мало влияет на проводимость, расширяет коронарные сосуды. •Переносится больными хорошо, но может вызывать боли в эпигастральной области, шум в ушах, головокружение, чувство жара, онемения губ и кончика языка. •Опасно быстрое введение препарата – могут возникнуть нарушения проводимости и судороги. •Этацизин (ethacyzin) (Этацизина р-р. д/ин. 2,5% (Россия);р-р д/ин. (амп.), 2,5%, 2 мл, Этацизина табл.., покр. обол., 0,05 г (Россия); табл, покр. обол., 50 мг.) - антиаритмический препарат класса 1C,обладающий способностью блокировать кальциевые каналы. Этацизин угнетает синоатриальное проведение более выражено, чем этмозин, обладает коронарорасширяющим, местноанестезирующим и спазмолитическим действием. Кроме побочных эффектов, свойственных также этмозину, вызывает шаткость походки, нарушения аккомодации. Противопоказаны препараты при нарушениях проводимости, сердечной недостаточности, гипотонии. •Назначают внутрь: начальная доза 50 мг 2 раза/сут, затем дозу увеличивают до 150—300 мг/сут за 3 приема. В/в медленно (только в стационаре под мониторным контролем ЭКГ и АД): 0,3—0,6 мг/кг в 10—20 мл 0,9% р-ра NaCI, возможно повторное введение через 6 ч. •Показания. Желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий, желудочковая и наджелудочковая тахикардия (в том числе при синдроме ВПУ). •Хинидин (quinidine) (Хинипэк (Россия); табл., 200 мг. Кинидин дурулес(AstraZenecaШвеция); табл., покр. обол., с замедд высвобожд., 200 мг.) • эффективен в подавлении как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий; может стать причиной аллергических реакций и желудочнокишечных расстройств. •Антиаритмический препарат класса IA, обладающий мхолиноблокирующей и альфа-адреноблокирующей активностью. •Хинидин находит ограниченное применение в связи с большим количеством побочных эффектов. Помимо собственно антиаритмического действия (угнетение эктопических очагов возбуждения, замедление проводимости) угнетает тонус и сократительную способность миокарда и уже в лечебных дозах может ухудшать течение сердечной недостаточности. Он оказывает прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы сосудов, снижает АД, в тяжелых случаях – вплоть до коллапса. Благодаря ваголитическому действию может вызывать синусовую тахикардию, угнетает дыхание, обладает также обезболивающим и жаропонижающим действием. В основе большинства эффектов лежит мемраностабилизирующее действие Средства для лечения желудочковых аритмий • Лидокаин (lidocaine) (Лидокаина гидрохлорида р-р. д/ин. (Россия); р-р д/ин. (амп.): 1%, 5 и 10 мл;2%, 2, 5 и 10 мл; 10%, 2 мл. Ксилодонт (Molteni Farmaceutici, Италия), лидокаин (Egis Pharmaceutical Works SA, Венгрия) — препарат выбора в неотложных ситуациях, при в/в медленном введении он относительно безопасен. Хотя лидокаин эффективно подавляет желудочковую тахикардию и снижай риск развития фибрилляции желудочков при остром ИМ, он не снижает смертности при профилактическом применении. •Для предотвращения судорог, угнетения ЦНС и ССС у пациентов с сердечной и печеночной недостаточностью дозу препарата необходимо уменьшить. • •Антиаритмический препарат класса IB, является ведущим в 1в подклассе. Лидокаина гидрохлорид – местный анестетик с выраженным противоаритмическим действием, в основе которого лежит способность увеличивать проницаемость мембран для ионов калия. Кроме того, он улучшает проводимость в волокнах Пуркинье и облегчает передачу возбуждения с них на сократительные клетки. При этом устраняются условия для «повторного входа» импульса в проводящую систему, что особенно часто наблюдается при инфаркте миокарда. Поэтому лидокаин – один из наиболее эффективных препаратов для устранения желудочковых аритмий, вызванных ишемией. Препарат малотоксичен, при использовании в высоких дозах наблюдаются головокружение, сонливость, вялость. В случае отравления развиваются парестезии, психомоторное возбуждение, судороги, тошнота, рвота, бледность, холодный пот, угнетение дыхательного центра, брадикардия, снижение АД, редко – блокады, асистолия, мерцание желудочков. Для борьбы с интоксикацией применяют искусственное дыхание, барбитураты, объемозамещающие растворы. Описаны аллергические реакции на лидокаин. Он противопоказан при повышенной чувствительности к нему, миастении, гипотензии. При заболеваниях печени и почек требуется осторожность. •Мексилетин (mexiletine)( Риталмекс (ICN Hungary, Венгрия);капс., 200 мг.) оказывает действие, сходное с лидокаином. Увеличинию дозы эффективной могут препятствовать побочные эффекты со стороны ЦНС, ССС, а также тошнота и рвота. •Мексилетин уменьшает продолжительность потенциала действия и рефрактерного периода в волокнах Пуркинье, подавляет их автоматизм. В лечебных дозах не влияет на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость. Может вызывать диспепсию, нарушение вкуса, сонливость, нистагм, диплопию, нарушения аккомодации. При внутривенном введении возможны тремор, парестезии, спутанность сознания. К редким осложнениям относятся брадикардия, гипотензия, тромбоцитопения, мерцание предсердий. Осторожно следует применять его при сердечной и почечной недостаточности, а также у больных со слабостью синусового узла. •Назначают препарат внутрь: начальная доза 400 мг (возможно увеличение до 600 мг при одновременном назначении опиоидных анальгетиков), далее через 2 ч по 200—250 мг каждые 3—4 ч. •Показания. Желудочковые аритмии, особенно у перенесших ИМ. •Противопоказания. Брадикардия, кардиогенный шок; высокая степень АВблокады (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца). •Бретилия тозилат (bretylium tosilate)( Орнида р-р. 5% в амп. (Россия); р-р д/ин. (амп.) 5%, 1 мл) используют как антиаритмическое средство только в/в во время реанимационных мероприятий. Антиаритмический препарат класса III Бретилия тосилат – симпатолитик, не влияет на автоматизм, устраняет эктопические очаги, возникшие из-за местных нарушений проводимости. Применяется для устранения желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков. Препарат не изменяет или повышает проводимость и сократимость. Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия парадоксального характера – развивается при малых дозах, в более высоких дозах – не наблюдается; тошнота, рвота. Противопоказан при гипотензии, острых нарушениях мозгового кровообращения. •Магния сульфат (magnesium sulphate)(магния сульфата р-р. д/ин. (Россия);д/ин. (амп.), 20% и 25%, 5 и 10 мл. кормагнезин (Woerwag Pharma GmbH Германия); р-р д/ин. (амп.) 10%у 20% 10 мл).При парентеральном введении вызывает периферическую вазодилатацию, замедляет АВ-проводимость и уменьши ЧСС; внутриклеточный дефицит магния способствует возникновению желудочковых аритмий. •Для купированяе аритмий: в/в 1—2 г в течение около 5 мин, возможно повторное введение. Для устранеине дефицита магния: вв инфузия 16—18 г в течение 24 ч (при необходимости повторно, на протяжении нескольких сут). •Показания. Желудочковая тахикардд типа «пируэт»; желудочковые аритмии. связанные с удлинением интервала QT, возникновение аритмий на фоне низкого содержания калия и/или магния в сыворотке крови. •Противопоказания. Тяжелая почечная недостаточность, гипермагниемия угнетение дыхательного центра. КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ • Необходимо помнить, что прогноз в случаях, сопровождаемых кардиогенным шоком и сердечной недостаточностью, тяжелый. Особенно высокая смертность наблюдается при свежем инфаркте миокарда с желудочковой тахикардией — 80% в первые 24 часа. Более продолжительные приступы тахикардии имеют очень серьезный прогноз. •Лечение желудочковой тахикардии включает три основных принципа: •Устранение или ограничение причинных и патогенетических факторов, способствующих возникновению желудочковой тахикардии — интоксикации препаратами наперстянки, гипокалиемии, гипоксемии, сердечной слабости или шока, инфекции. •Применения антиаритмических медикаментов. •Проведение электроимпульсного лечения или применение искусственного водителя ритма. •Больных с желудочковой тахикардией нужно госпитализировать срочно, по возможности, лучше всего, в отделение интенсивной терапии. Необходимо непрерывно следить за электрокардиограммой на мониторе, очень часто измерять артериальное давление. • ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ • •Если после проведения первичного электроимпульсного лечения на электрокардиограмме наблюдается возникшее мерцание желудочков, необходимо осуществить последовательную подачу нескольких электроимпульсов через короткие интервалы времени. Аритмии со снижением автоматизма – слабость синусового узла, синусовая брадикардия, асистолия предсердий, асистолия желудочков. •Понижение автоматизма может быть следствием повышения тонуса блуждающего нерва •у тренированных спортсменов, •во время сна, •на холоде, •после нажимания на глазные яблоки и каротидный синус, •при задержке дыхания, •испуге, •во второй половине беременности, •при рвоте, •язвенной болезни, •повышенном внутричерепном давлении •при коликах, •понижением тонуса симпатической нервной системы, •прямым воздействием на клетки синусового узла (гипоксия, инфекции, интоксикации, некроз) Синусовая брадикардия •представляет собой замедление сердечной деятельности ниже 60 ударов в мин с правильным ритмом вследствие понижения автоматизма синусового узла. Субьективные симптомы обычно отсутствуют. Иногда возникают головокружение, обморок, диспноэ. •Синусовая аритмия представляет собой чередующиеся периоды учащения и урежения сердечных сокращений. Наиболее часто встречается дыхательная аритмия (на вдохе ЧСС учащается, на выдохе – урежается). •Синусовая аритмия характерна для подростков в пубертатном возрасте и стариков, •чаще связана с периодом выздоровления после инфекционных заболеваний, •с ожирением, •повышением внутричерепного давления, •редко встречается при сердечных заболеваниях, •отмечается на фоне применения сердечных гликозидов, морфина. Синусовая аритмия •представляет собой чередующиеся периоды учащения и урежения сердечных сокращений. Наиболее часто встречается дыхательная аритмия (на вдохе ЧСС учащается, на выдохе – урежается). Синусовая аритмия характерна для подростков в пубертатном возрасте и стариков, чаще связана с периодом выздоровления после инфекционных заболеваний, с ожирением, повышением внутричерепного давления, редко встречается при сердечных заболеваниях, отмечается на фоне применения сердечных гликозидов. морфина. Лечение брадиаритмий Цель – обеспечить адекватное кровообращение жизненно важных органов (мозг, почки, сердце), увеличив ЧСС Атропин – снижение холинергического влияния Адреномиметики – стимуляция адренорецепторов сердца Тиазиды – выведение калия Кардиостимуляция Синусовая брадикардия •Данное нарушение не оказывает существенного нарушения гемодинамики и очень редко требует терапевтического вмешательства. Важно выявлять и устранять основные этиотропные факторы, лежащие в основе этой патологии. •Наиболее эффективным препаратом является холиноблокатор Атропина сульфат ( атропина сульфата р-р. д/ин. 0,05% (Россия); р-р д/ин. (амп.) 0,05%, 1 мл., Атропина сульфата р-р. д/ин. 0,1% (Россия); р-р д/ин. (амп.) 0,1%, 1 мл.). •Препарат вводят в/в болюсно под контролем ЭКГ: первая доза 0,5—1 мг, •при необходимости введение повторяют через 3—5 мин; максимальная доза 3 мг. Атропина сульфат •Показания. Симптоматическая синусовая брадикардия, симптоматическая брадикардия или выскальзывающие желудочковые аритмии при АВблокадах. При АВ-блокадах c широкими комплексами QRS атропин мало эффективен и не рекомендуется. •Противопоказания. Глаукома, выраженные нарушения мочеиспускания при ДГПЖ, миастения. •Побочные эффекты. Спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, лихорадка, головокружение, бессонница, расширение зрачков, нарушение аккомодации, сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор, тахикардия, усугубление ишемии миокарда из-за чрезмерной тахикардии, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. При введении разовых доз менее 0,5 мг возможна парадоксальная реакция, связанная с активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (брадикардия, замедление АВ-проводимости). •Взаимодействие. Эффект ослабляют фенотиазины, леводопа, антигистаминные седства с антихолинергическими свойствами; действие усиливают тиазиды. Нарушение проводимости (блокады сердца) •частичное или полное прекращение распространения импульсов по клеткам проводящей системы, связанное с невозможностью развития в них потенциала действия, вследствие: нарушений вегетативной иннервации; воспалительных, некротических или рубцовых повреждений миокарда; электролитных сдвигов; гипоксии и связанных с ней изменений обмена. •В зависимости от уровня нарушения проводимости выделяют •синоаурикулярную (синдром слабости синусового узла), •внутрипредсердную, •атриовентрикулярную блокады, а также •блокады ножек и ветвей ножек пучка Гиса (которые клинически не проявляются), разветвлений внутрижелудочковой проводящей системы (часто при выраженных диффузных поражениях миокарда – специальной терапии не требуют; лечение основного заболевания). Лечение блокад любого уровня направлено, прежде всего на устранение причины блокады: борьбу с инфарктом миокарда, миокардитом, интоксикацией •Для восстановления проведения импульсов принципиально можно применять м-холинолитики и адрено-симпатомиметики. Однако назначение этих средств ограничено их многочисленными неблагоприятными воздействиями как на сердечнососудистую систему, так и экстракардиальными. •Атропин вводят (внутривенно или подкожно по 0,5–1 мл 0,1%-ного раствора) при атриовентрикулярной блокаде, кроме блокады II степени – когда сохранен зубец Р (предсердный) и периодически выпадают комплексы QRST. В этой ситуации атропин вызывает учащение предсердного ритма и может способствовать уменьшению степени блокады. Недостатками атропина являются – кратковременность эффекта, повышение внутриглазного давления, нарушения со стороны ЖКТ, задержка мочеиспускания. •Средства, повышающие тонус симпатической нервной системы, способствуют увеличению возбудимости миокарда и автоматизма желудочков. Однако все они повышают потребность миокарда в кислороде, могут провоцировать тахиаритмии, повышают АД. •Изредка применяют изадрин (под язык), орципреналина сульфат (в/в, в/м или п/к). • В ряде случаев при тяжелых нарушениях предсердно-желудочковой проводимости используют глюкокортикоидные гормоны. Их действие связывают с мембраностабилизирующми свойствами. •При неэффективности противоаритмических препаратов и при наличии противопоказаний к их назначению применяют временную или постоянную электрокардиостимуляцию. Нарушения ритма сердца Основные нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной терапии пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия; - - пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий; Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии - - желудочковая тахикардия (в т.ч. “пируэтная”); - - - - - желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда; брадиаритмии с развитием приступов Морганьи-ЭдемсаСтокса. полная AV-блокада - - синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия; постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без признаков сердечной декомпенсации; экстрасистолия; ускоренный идиовентрикулярный ритм; ритм из AV-соединения; AV-блокада I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов Морганьи-ЭдемсаСтокса; - блокады ножек пучка Гиса. Клиническая картина Аритмии могут протекать бессимптомно или проявляться – ощущениями сердцебиения, перебоев в работе сердца, “переворачивания” и “кувыркания” сердца; при нарушении гемодинамики возможны отек легких, стенокардия, снижение артериального давления, обморок. Тем не менее, наиболее частый комплекс симптомов страх - боль – одышка – гипотензия Пациент 68 лет, поступает в многопрофильный стационар 18.10.2002 г. по линии СМП Представлена ЭКГ больного, регистрированная врачом СМП. Жалобами, послужившими поводом для вызова СМП ОДЫШКА, СЕРДЦЕБИЕНИЕ. Подобная симптоматика в течении 3 суток Лучший врач тот, кто знает бесполезность большинства лекарств. Бенджамин Франклин. Больная Л., 78 лет, поступает в многопрофильный стационар, по линии СМП, 18.02. 2003г. Представлено сопроводительный талон СМП, ЭКГ при поступлении. На ЭКГ тахиформа мерцательной аритмии. Было проведено лечение новокаинамидом. Опасности нарушения ритма Риск развития остановки кровообращения Повышение потребности миокарда в кислороде – дестабилизация стенокардии. Неэффективная гемодинамика – артериальная гипотензия, застой крови в МКК Неприятно переживаемые субъективные ощущения Основные принципы ведения больных с аритмиями сердца на догоспитальном этапе: 1. 2. 3. Неотложная терапия при нарушениях сердечного ритма показана только при их плохой субъективной переносимости, при гемодинамически и/или прогностически значимых аритмиях. При неэффективности одного антиаритмика, не следует назначать второй Госпитализируются больные при: Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии Появление осложнений антиаритмической терапии Часто рецидивирующие нарушения ритма, требующие подбора антиаритмика После проведение электроимпульсной терапии Перейдем к рассмотрению частных вопросов аритмологии: Суправентрикулярная тахикардия Мерцательная аритмия Трепетание предсердий Желудочковая экстрасистолия Желудочковая тахикардия Брадиаритмии Тактика лечения пароксизма суправентрикулярной тахикардии на догоспитальном этапе СВТ Гемодинамика стабильная Гемодинамика нестабильная Вагусные пробы ЭИТ Нет эффекта QRS узкий QRS широкий Верапамил или Новокаинамид* Нет эффекта Новокаинамид Госпитализация *В условиях реанимобиля возможно введение АТФ (аденозина) Противопоказания к восстановлению синусового ритма при мерцании предсердий на догоспитальном этапе Длительность пароксизма мерцания предсердий более двух дней. Доказанная дилатация левого предсердия (переднезадний размер 4,5 см по ЭхоКГ). Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнений в анамнезе. Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики). Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений. Возраст Декомпенсация тиреотоксикоза. Алгоритм действий при мерцательной аритмии Мерцательная аритмия Постоянная Тахисистолия Дигоксин Нормосистолия Неотложная терапия не показана Пароксизм Гемодинамика стабильная Гемодинамика нестабильная Новокаинамид или верапамил ЭИТ Трепетание предсердий Трепетание предсердий с низким атриовентрикулярным проведением, приводящим к невыраженной тахикардии, и отсутствием осложнений не требует экстренной терапии. При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой частотой сердечных сокращений (AV-проведение 1:1) показана экстренная электроимпульсная терапия (энергия разряда – 50 Дж). Неосложненное трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используются дигоксин или верапамил. Применение для этого бета-адреноблокаторов (пропранолола) наименее целесообразно, хотя и возможно. кликните Трепетание предсердий Пациент М., 90 лет. Жалоб не предъявляет. Трепетание предсердий с АВ-проведением 4:1. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения волны Т. Пациент М., 78 лет. Поступил в многопрофильный стационар 24.02.2003 года. Жалобы: на одышку, интенсивное головокружение, сердцебиение. Из анамнеза: известно о наличии кардиомегалии. Объективно: одышка до 26 в 1 мин, отеки до уровня середины бедра, в легких с двух сторон в нижних отделах резко ослабленное дыхание. Расширение границ сердца влево, ЧСС – 185 в 1 минуту, тоны приглушены, АД – 70/40 мм.рт.ст. Комм см. ниже. ЭКГ при поступлении ˝ Старая ˝ ЭКГ, имевшаяся у пациента Диагноз СМП: Желудочковая тахикардия. Лечение линейной бригады: Новокаинамид 10,0 в/в АД – 60/20 мм.рт.ст. – вызов бригады кардиореанимации. Лечение специализированной бригады: Лидокаин - Приступ желудочковой тахикардии купирован. Алгоритм действий при пароксизме желудочковой тахикардии ЖТ Гемодинамика стабильная Типичная ЭКГ представлена на следующем слайде Гемодинамика нестабильная Лидокаин ЭИТ Нет эффекта Новокаинамид Нет эффекта Госпитализация Желудочковая тахикардия Желудочковая экстрасистолия Частая или политопная экстрасистолия в острейшей фазе ИМ Лидокаин Госпитализация в кардиореанимацию Частая групповая экстрасистолия, гемодинамически значимая или субъективно плохо переносимая Пропранолол Госпитализация в кардиологическое отделение для подбора антиаритмической терапии Желудочковые экстрасистолы типа R на T у пациента с острым коронарным синдромом. Брадиаритмии синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, медленный замещающий атриовентрикулярный ритм, нарушения атриовентрикулярной проводимости II и III степени Терапия брадиаритмий необходима в следующих ситуациях: Если они, сопровождаясь нестабильной гемодинамикой, возникли как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда) или развились при проведении реанимационных мероприятий, а также при появлении частых приступов Морганьи-Эдемса-Стокса. Неэффективность терапии атропином Показание к временной электрокардиостимуляции, а при невозможности ее проведения, по жизненным показаниям может быть использован орципреналин (в дозе 10-30 мкг/мин. под контролем ЧСС в/в капельно) до появления терапевтического эффекта. Полная АВ блокада. Атриовентрикулярная диссоциация. Тактика ведения больных мерцательной аритмией Мерцательная аритмия(МА). Определение. МА-это суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся дискоординированной активацией предсердий, приводящей к снижению их сократительной способности. Термин применяется для обозначения двух различных видов нарушения ритма сердца: мерцание(фибрилляция) и трепетание предсердий. Особенности ЭКГ Фибрилляция предсердий (ФП): -Вместо зубцов Р регистрируются различные по длительности, амплитуде и направлению волны f с частотой от 350450(крупноволнистая форма) до 600-700(мелковолнистая форма). - Волны f лучше всего выявляются в отведениях V1, V2. -Желудочковые сокращения нерегулярные (могут быть регулярными при АВблокаде). - Возможными ЭКГ-признаками (предвестниками) ФП при синусовом ритме считают внутрипредсердную блокаду (удлинение зубца Р более 0,12с) и двухфазные зубцы Р в отведениях II, III, aVF. Особенности ЭКГ Трепетание предсердий -вместо зубцов Р определяются ритмичные волны f с частотой от 240 до 350 в мин. -могут переходить в ФП, сменяться, чередоваться с ФП. Этиология МА 1) Заболевания сердца, поражающие предсердия: Гипертоническое сердце ИБС Кардиомиопатии (первичные, вторичные, миокардит) Пороки митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки Легочное сердце (острое и хроническое) Кардиохирургические операции: коронарное шунтирование, митральная вальвулотомия, протезирование митрального клапана. Дополнительный путь проведения Кента (синдром WPW) 2) Другие аритмии: СССУ Тахиаритмии: АВ узловая реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия, желудочковая тахикардия, другие предсердные тахикардии 3) Системные нарушения: Гипертиреоз, феохромоцитома Метаболические нарушения: гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация. Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, теофиллин. 4) Отсутствие заболевания сердца и системных нарушений: Идиопатические 5)Фамильная (семейная) МА. Патофизиологические механизмы Патофизиологические механизмы A. B. Патологический очаг возбуждения. Эктопический очаг (обозначен звездочкой) часто находится в области легочных вен. Это приводит к небольшим волнам фибрилляторного проведения, как при множественных волнах re-entry. Множественные волны re-entry. Небольшие волны (обозначены стрелками) беспорядочно повторно входят в области (re-entry), предварительно активизированные ими или другой небольшой волной. Их маршруты изменяются. LA - левое предсердие; PV - легочная вена; ICV - нижняя полая вена; SCV - верхняя полая вена; РА - правое предсердие. Патофизиологические механизмы МА Анатомические факторы, способствующие началу и/или поддержанию ФП: –Насыщенность ионными каналами –Нарушенное или прерывистое проведение по путям соединения –Нарушенная симпатическая иннервация –Дилатация предсердий –Дилатация легочных вен –Апоптоз предсердных кардиомиоцитов –Интерстициальный фиброз Электрофизиологические факторы, способствующие началу и/или поддержанию ФП: Укороченный эффективный рефрактерный период предсердий Перегрузка предсердных кардиомиоцитов кальцием Триггерная активность или автоматизм Предсердных кардиомиоцитов Снижение скорости внутрипредсердного проведения Неоднородная предсердная рефрактерность Расхождение проведения Гиперчувствительность к катехоламинам и ацетилхолину Осложнения МА Гемодинамические – появление или утяжеление СН. Потеря способности предсердий к синхронному сокращению Снижение сердечного выброса, особенно при препятствиях диастолическому наполнению левого желудочка (митральный стеноз, нарушение расслабления ЛЖ, гипертония, гипертрофическая или рестриктивная КМП) Нерегулярные желудочковые сокращения Слишком высокая ЧСС Кардиомиопатия, вызванная тахикардией (предсердия и желудочки) Тромбообразование в полостях сердца – артериальные тромбоэмболии Тромбоз в полости ЛП и особенно в ушке ЛП Выявляется при чреспищеводной эхокардиографии Спонтанное эхо-контрастирование не рекомендуется изолированно использовать для оценки риска артериальных тромбоэмболий. Классификация МА Впервые выявленная – независимо от того, сколько продолжалась; не исключают наличия раньше бессимптомных эпизодов. Рецидивирующая – 2 и более эпизодов. Пароксизмальная форма– купируется самостоятельно, длится не более 7 суток (обычно не более 48часов). Персистирующая форма – не купируется самостоятельно, требует кардиоверсии, длится больше 7 суток. Постоянная форма – продолжительность больше 7 суток и нет клинических показаний для восстановления синусового ритма, либо после попытки восстановления синусового ритма он удерживается короткое время (часы, дни), либо ФП не поддается устранению. Классификация МА МА Впервые возникшая пароксизмальная персистирующая рецидивирующая пароксизмальная постоянная перистирующая Клинические проявления МА Зависят от Частоты сокращений желудочков Выраженности нерегулярности сердечного ритма Функционального состояния больного Длительности МА Индивидуальных особенностей больного Нет (ассимптомная) Имеются Наиболее характерны сердцебиение, боль в груди, одышка, слабость Часто первым проявлением является тромбоэмболии и/или утяжеление СН Синкопальные состояния - редко Лечение МА Цели лечения: Восстановление синусового ритма Контроль ЧСС Профилактика пароксизмов Профилактика тромбоэмболических осложнений Лечение МА 1)Пароксизмальная форма Восстановление синусового ритма Медикаментозная профилактика рецидивов аритмий 2)Персистирующая форма попытка восстановления синусового ритма медикаментозная профилактика рецидивов 3)Постоянная форма Контроль частоты ритма желудочков сердца Постоянная антикоагулянтная или антиаггрегационная терапия. Лечение МА. Восстановление синусового ритма Медикаментозная кардиоверсия Электрическая кардиоверсия (экстренная, плановая (на фоне антиаритмиков) Лечение МА. Фармакологические препараты Класс препара та препарат Насыщающая доза Поддержива ющя доза IA Хинидин 200-600мг каждые 6 ч внутрь или 330-660мг каждые 8 ч для ретардированных форм 0,4-0,8г в сутки новокаинамид 1,25г внутрь, если нет эффекта-через 1 ч 0,75г дополнительно и далее каждые 2 ч по 0,5-1г. до купирования пароксизма IC пропафенон в/в 0,5-2мг/кг со скоростью 0,5-1 мг в мин в течение 1-3ч, при недостаточном эффекте инфузию повторяют через 1,5-2ч. Внутрь начинать с 0,15мг 3 раза в сут, при необходимости дозу увеличивают через 3 дня до 0,3г 2-3 раза в сутки. II эсмолол 0,5мг/кг за 1 мин 0,050,2мг/кг*мин метопролол 2,5-5мг в/в болюсно за 2 мин,до 3 доз NA пропранолол 0,15мг/кг в/в NA Лечение МА. Фармакологические препараты Класс препар ата Название препарат Насыщающая доза Поддержива ющя доза III амиодарон 1200 мг в/в, далее 600мг в день – 1 нед перорально в 3 приема 400мг – 1 нед 200мг в сутки соталол в/в 0,02-0,12г в теч.10мин., при необходимости ввести повторно через 6ч. Внутрь 0,04г 2-3 раза в день. При необходимости разовую дозу увеличивают(с интервалом 2-3 дня) до 0,08-0,16г дилтиазем 120-360мг в сутки, в дробных дозах, предпочтительней SR формы NA верапамил 0,075-0,15мг/кг в/в за 2 мин. NA дигоксин 0,25мг в/в каждые 2ч,до 1,5 мг. 0,125-0,25мг в сутки IV Выбор препаратов для профилактики ФП ситуация Препарат 1 ряда Препарат 2 ряда Не показаны Отсутствие заболеваний сердца Флекаинид Пропафенон Соталол Амиодарон Дофетилид СН Амиодарон Дофетилид Бета-блокаторы Дизопирамид Хинидин Пропафенон Флекаинид ИБС соталол Амиодарон Дофетилид Бета-блокаторы Пропафенон Флекаинид АГ с выраженной ГЛЖ Амиодарон Соталол Бета-блокаторы АГ без выраженной ГЛЖ Пропафенон Флекаинид Амиодарон Дофетилид Бета-блокаторы соталол Вагусный тип Дизопирамид флекаинид Бета-блокаторы Симпатический тип Бета-блокаторы Соталол амиодарон Дизопирамид Лечение МА. Поддержка синусового ритма Поддержка синусового ритма АГ нет симптомов флекаинид пропафенон соталол нет эффекта амиодарон дофетилид Выраженность ГМЛЖ нет да амиодарон нет эффекта катетерная аблация ИБС ХСН дофетилид соталол амиодарон дофетилид Лечение МА. Восстановление синусового ритма. Электрическая кардиоверсия(ЭК). ЭК – электрический разряд прямым током, синхронизированный с деятельностью сердца, обычно по R-волне кардиограммы. Это гарантирует, что электрическая стимуляция не произойдет в течение уязвимой стадии сердечного цикла: 60мс до и 20-30мс после вершины Т-волны. Лечение МА. Восстановление синусового ритма. Электрическая кардиоверсия(ЭК). Наружная трансторакальная кардиоверсия. Рекомендуемый эффективный разряд 200-360 Дж. Внутренняя низкоэнергетическая кардиоверсия – не требует общей анестезии, осуществляется с помощью двухфазного разряда в 2-8 Дж через электроды, расположенные в правом предсердии(катод) и коронарном синусе(анод). Особенно показан при эмфиземе и ожирении. Внутренняя высокоэнергетическая кардиоверсия (70-300Дж) – с использованием внутрисердечного электрода (катода) и электрода, расположенного под спиной пациента (анод). Лечение МА. Восстановление синусового ритма. Электрическая кардиоверсия(ЭК). Нежелательно проведение ЭК при Интоксикации сердечными гликозидами(за исключением неотложных ситуаций) СССУ Частых пароксизмах ФП Осложнения: Тромбоэмболии Желудочковые аритмии Синусовая брадикардия Артериальная гипотензия Отек легких Преходящая элевация сегмента ST и увеличение амплитуды зубца Лечение МА. Восстановление синусового ритма. Электрическая кардиоверсия(ЭК). Профилактика тромбоэмболических осложнений при электрической кардиоверсии Немедикаментозное лечение МА 1.Радиочастотная катетерная аблация 2. Хирургическая аблация 3. Атриовертеры 4. Электрокардиостимуляция Немедикаментозное лечение МА. Радиочастотная катетерная аблация(РЧКА) РЧКА- это инвазивный метод радикального лечения МА, в основе которого лежит локальное(точечное) воздействие электрическим током высокой частоты на «очаг» аритмии или участок цепи кругового движения импульса. Не требует общего обезболивания(наркоза) 2 этапа: 1) электрофизиологическое исследование (ЭФИ) 2) Радиочастотная аблация Немедикаментозное лечение МА. Радиочастотная катетерная аблация(РЧКА) ЭФИ – это процедура, направленная на получение записи биологических потенциалов с внутренней поверхности сердца, используя при это электроды-катетеры и регистрационную аппаратуру. Электроды вводятся через крупные вены(бедренная, подключичная) или артерии, позволяющие точно определить локализацию «патологического очага» аритмии. Затем с помощью специального «аблационного электрода» проводиться «выжигание» паталогического очага. Немедикаментозное лечение МА. Радиочастотная катетерная аблация(РЧКА) • Круговая РЧКА легочных вен • РЧКА АВ-узла + установка ЭКС После разрушения АВ-узла проводят имплантанцию ЭКС в режиме VVIR для создания стабильного ритма сердца в основном при постоянной форме ФП или в режиме DDDR при пароксизмальной форме с целью синхронизации сокращений предсердий и желудочков вне приступа тахиаритмии. Немедикаментозное лечение МА. Радиочастотная катетерная аблация(РЧКА) РЧКА АВ-узла + ЭКС После разрушения АВ-узла проводят имплантанцию ЭКС в режиме VVIR для создания стабильного ритма сердца в основном при постоянной форме ФП или в режиме DDDR при пароксизмальной форме с целью синхронизации сокращений предсердий и желудочков вне приступа тахиаритмии. Немедикаментозное лечение МА. Радиочастотная катетерная аблация(РЧКА) Возможные осложнения Кровотечение в месте пункции Нарушение ритма сердца Тромбоз сосудов Немедикаментозное лечение МА. Хирургическая аблация (2 метода) Создают «коридор» из проводящих путей между синусовым узлом и АВ-соединением. При этом АВсоединение изолируется от остальной части ткани предсердий, что способствует созданию более регулярного ритма сердца. Проводят процедуру «лабиринт»: надсекают миокард обоих предсердий во многих местах для профилактики возникновения больших волн re-entry. Операцию выполняют на открытом сердце в основном у пациентов с пороками клапанов, а также во время АКШ. Используют также и внутрисердечную методику радиочастотного создания «лабиринта». Немедикаментозное лечение МА. Атриовертеры Имплантируемые кардиовертеры-атриовертеры позволяют с помощью низкоэнергетического разряда (0,5-5 Дж) перевести ФП в синусовый ритм. Один из электродов располагается в правом предсердии(катод), а другой в коронарном синусе(анод). Лечение МА. Контроль ЧСС. Алгоритм лечения Хроническая ФП Контроль ЧЖС дигоксин Неадекватный контроль ЧСС (сохранение тахиаритмии) Добавить бета-АБ Заменить препараты на верапамил или дилтиазем Радиочастотная аблация АВсоединения+ЭКС в режиме VVIR Удовлетворительная клиническая ситуация VVIR- режим создания стабильного ритма сердца Лечение МА. Профилактика тромбоэмболических осложнений Факторы риска Маленькие ФР Женский пол Возраст 65-74лет ИБС Тиреотоксикоз Средние факторы ФР Возраст >75лет Гипертония СН ФВ ЛЖ<35% Сахарный диабет Большие ФР Предыдущие инсульты, эмболии. Митральный стеноз Искусственный клапан сердца *при наличии механического клапана целевой МНО>2,5 Лечение МА. Профилактика тромбоэмболических осложнений Категория риска Рекомендуемая терапия Нет ФР Аспирин 81-325мг*1 Один средний ФР Аспирин 81-325мг*1 или Варфарин (МНО 2.0-3.0; целевой-2.5) Любой большой ФР или >1 среднего ФР Варфарин (МНО 2.0-3.0; целевой2.5) *При наличии механического клапана целевой МНО>2.5 Лечение МА. Профилактика тромбоэмболических осложнений Пациенты до 75 лет – МНО 2.5(2.0-3.0) Пациенты после 75 лет – МНО 2.0(1.6-2.5) В случае рецидивирующих тромбоэмболий у пациентов, получающих антикоагулянты, терапия может быть усилена до МНО 3-3.5при необходимости хирургических и диагностических процедур с риском кровотечений можно отменить пероральные антикоагулянты на срок до 1 нед без подключения гепарина. Если требуется отмена на более длительный срок, то пациента переводят на низкомолекулярный гепарин
