Актуальность проблемы

На правах рукописи
ЧАЗЫМОВ РУСЛАН МАЛИКОВИЧ
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА У МУЖЧИН
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Бишкек – 2011
2 Работа выполнена па Кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО Кыргызско-Российского Славянского университета.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Бебезов Бахадыр Хакимович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Чынгышпаев Шамиль Мукашевич
кандидат медицинских наук, доцент
Арстанкулов Талантбек Курбаналиевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Московский государственный
медико-стоматологический университет
Защита состоится 30 июня 2011 г. в 12.00 ч. на заседании диссертационного совета Д730.001.03. в ГОУ ВПО Кыргызско-Российском Славянском университете (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44, e-mail: [email protected]).
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
библиотеке
Кыргызско-
Российского Славянского университета по адресу: 720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.
Автореферат разослан 25 мая 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор
Ахунбаева Нелли Исаевна
3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДТЗ – диффузный токсический зоб
КЖ – качество жизни
ЛЖ – левый желудочек
МИЭФ – международный индекс эректильной функции.
НПГ – ножка пучка Гиса
ПСРЩЖ – предельносубтотальная резекция щитовидной железы
СН – сердечная недостаточность
СРЩЖ – субтотальная резекция щитовидной железы
ССС – сердечно-сосудистая система
сТ4 – свободный тироксин
ТТГ – тиреотропный гормон
ТЭ – тиреоидэктомия
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ЩЖ – щитовидная железа
ЭД – эректильная дисфункция
ЭО – эндокринная офтальмопатия
ЭФ – эректильная функция
NYHA – New York Heart Association
4 Актуальность проблемы. Значительная распространенность тиреоидной
патологии, повсеместный рост числа заболеваний диффузным токсическим зобом за счет увеличения факторов риска, высокая вероятность злокачественной
трансформации доброкачественных образований, сложность диагностики на
ранних стадиях в связи с отсутствием патогномоничных симптомов придают
особую остроту и значимость проблеме (Цыб А.Ф. и др., 1997; Харченко В.П. и
др., 1999; Колода Д.Е. и др., 2005; Iagaru A. et al, 2007). Вопросы диагностической тактики при заболеваниях щитовидной железы постоянно пересматриваются и совершенствуются в связи с быстрыми темпами развития науки и техники,
появлением новых методик и технологий, совершенствованием функциональных
возможностей диагностической аппаратуры (Харченко В.П. и др., 2007).
Распространенность заболевания в общей популяции довольно высока и
достигает в зависимости от региона 2-5%, а заболеваемость составляет 5-7 на
100 000 населения. За последние годы стало отмечаться значительное увеличение числа больных, страдающих тиреоидной патологией (Богатырев О.П., 2002;
Куликов И.О., 2003; Заривчацкий М.Ф. и др., 2006; Барчук А.С., 2007). Этому
способствует превалирование регионов, эндемичных по дефициту йода, ухудшение экологической обстановки и повышение уровня радиации (Демидчик Ю.Е.,
2003; Коренев С.В., 2005; Селиванов Е.С., 2006). Так частота новых случаев
диффузного токсического зоба в США составляет 13,9 на 100 000 населения
(Gange S.J., Rose N., 1997).
Критериями эффективности лечения диффузного токсического зоба у
большинства исследователей являются ликвидация тиреотоксикоза и достижение иммунологической ремиссии. Но в последние годы многие ученые наиболее
чувствительным критерием оценки результатов и эффективности терапии диффузного токсического зоба считают качество жизни пациентов (Шпаченко Ф.А.,
2002; Новик А.А. и др., 2004; Харнас С.С. и др., 2007; Saravanan P. et al., 2002).
Несмотря на достижения ученых в диагностике и лечении диффузного токсического зоба, как среди женского населения, так и у мужского, остается много
нерешенных проблем. В мировой литературе имеются единичные работы, затра-
5 гивающие особенности клинического течения диффузного токсического зоба у
мужчин. Неоднозначны мнения ученых и об уровне половых гормонов у мужчин, страдающих диффузным токсическим зобом (Романчишен А.Ф. и др.,
2005). Не установлены половые различия в частоте рецидивов диффузного токсического зоба как после консервативного лечения, так и после оперативного,
что требует более тщательного исследования данных групп больных.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба у мужчин.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинического течения диффузного токсического
зоба у мужчин.
2. Исследовать гормональный статус мужчин с диффузным токсическим
зобом.
3. На основании ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба у мужчин разработать оптимальный объем
оперативного вмешательства.
4. Исследовать качество жизни мужчин с диффузным токсическим зобом.
Научная новизна.
В результате научного исследования установлено, что у мужчин клиническое течение диффузного токсического зоба тяжелое, характеризуется ранним
появлением офтальмопатии, сердечной недостаточности, появлением симптомов
компрессии органов шеи, ранними рецидивами, после прекращения консервативной терапии.
Выявлено, что диффузный токсический зоб у мужчин сопровождается
эректильной дисфункцией, проявляющейся снижением либидо и ослаблением
потенции. При этом отмечается повышение уровня тестостерона и эстрадиола.
Установлено, что у мужчин с диффузным токсическим зобом при отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии в течении 1 года, показано хирургическое лечение.
6 Доказано, что субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы
у мужчин уже в ближайшем послеоперационном периоде в 16 % случаев приводит к рецидиву заболевания, с последующим прогрессированием эректильной
дисфункции и сердечной недостаточности.
Впервые произведена оценка качества жизни мужчин с диффузным токсическим зобом. Доказано, что хирургический метод лечения приводит к значительному улучшению качества жизни больных (более 80%).
Практическая значимость работы.
1. Охарактеризованы особенности клинического течения диффузного токсического зоба у мужчин.
2. Обоснована эффективность предельносубтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе у мужчин.
3. Предложено оценивать хирургический метод лечения диффузного токсического зоба у мужчин не только лабораторно-инструментальными методами
обследования, но и оценивать качество жизни пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Клиническое течение диффузного токсического зоба у мужчин тяжелое,
характеризуется ранним появлением офтальмопатии, сердечной недостаточности, появлением симптомов компрессии органов шеи, а так же сопровождается
эректильной дисфункцией.
2. Хирургическое лечение мужчин с диффузным токсическим зобом приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов.
3. Предельносубтотальная резекция щитовидной железы приводит к послеоперационному гипотиреозу. Непосредственные и отдаленные результаты
лечения пациентов с компенсированным гипотиреозом и мужчин, находящихся
в эутиреоидном состоянии достоверно не отличаются.
Личный вклад автора. Личное участие автора в получении результатов,
изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы. Автор лично
проводил поиск и анализ литературных данных, выполнял отбор больных с
7 диффузным токсическим зобом, лично участвовал в проведении специальных
лабораторных исследований, участвовал на операциях, занимался послеоперационным лечением больных. Сформировал базу данных, провел статистическую
обработку пакетом прикладных программ SPSS for Windows 11.0 и анализ полученных результатов.
Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены
в клиническую практику отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии клиники общей хирургии им. И.К.Ахунбаева Национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и в учебный процесс медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета.
Апробация работы. Результаты работы доложены на ежегодной конференции преподавателей Кыргызско-Российского Славянского университета
(Бишкек, 2010); на научном совете медицинского факультета КыргызскоРоссийского Славянского университета (Бишкек, 2011); объединенном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии КРСУ, кафедры пропедевтической хирургии КГМА и сотрудников клиники
общей хирургии им. И.К.Ахунбаева Национального госпиталя Министерства
здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список
литературы включает 248 источников: 143 русскоязычных источников и 105 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками и 20 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
В основу исследования были включены 555 пациентов, больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ) с 1997 по 2010 год, получившие хирургическое
лечение в отделении хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии кли-
8 ники им. И.К. Ахунбаева Национального Госпиталя МЗ КР. Из них 122 (21,9%)
больных были лица мужского пола. Средний возраст пациентов составил 34,2 ±
1 года. При обследовании женщин (433) мы изучали анамнез заболевания и данные объективного обследования, в частности длительность болезни, продолжительность ремиссии, наследственная отягощенность, частота эндокринной офтальмопатии (ЭО), сердечной недостаточности (СН). У мужчин дополнительно
изучили половой статус, проанализировали этапы предоперационной подготовки, оперативного лечения, результаты хирургического лечения в зависимости от
объема операции.
Для оценки сексуального здоровья мужчин использован адаптированный
опросник «Международный Индекс Эректильной Функции» (International index
of erectile function (IIEF), предложенный в методических рекомендациях по эректильной дисфункции (2002). Так же для изучения эректильной дисфункциии
(ЭД) мы исследовали уровни половых гормонов: тестостерона и эстрадиола.
Лабораторно для подтверждения диагноза были исследованы уровни гормонов щитовидной железы (табл. 1).
Таблица 1
Уровни гормонов щитовидной железы
Т4 общий
(нмоль/л)
Т4 свободный
(пмоль/л)
АТ к ТПО(МЕ/мл)
Минимальное
значение
Максимальное
значение
Среднее значение
135
480
248±20,4
14,7
62,5
35,6±2,4
3,42
301
157,6±16,4
Уровень Т4 общего колебался от 135 до 480 нм/л. Средний уровень Т4 общего составлял 248±20,4 нм/л. Минимальный уровень Т4 свободного составлял
14,7 пмоль/л, а максимальный 62,5 пмоль/л. Среднее значение Т4 свободного
было 35,6±2,4 пмоль/л. Повышение уровня Ат к ТПО в среднем составляло
9 157,6±16,4 МЕ/мл, а минимальное и максимальное значение варьировало в диапазоне от 3,42 МЕ/мл до 301 МЕ/мл (табл.1).
В зависимости от объема хирургического вмешательства больные распределились следующим образом (табл. 2).
Таблица 2
Виды оперативных вмешательств
Объем оперативного
вмешательства
Субтотальная резекция
щитовидной железы
(СРЩЖ)
Предельносубтотальная
резекция щитовидной
железы (ПСРЩЖ)
Субтотальная резекция
одной доли и гемитиреоидэктомия другой
доли ЩЖ
Субтотальная резекция
правой доли ЩЖ
Тиреоидэктомия (ТЭ)
Количество больных
%
97
79,5
20
16,4
3
2,5
1
0,8
1
0,8
122
100
Всего
Как видно из таблицы большинству мужчин (79,5%) была проведена
СРЩЖ. В 16,4% случаев пациентам проведена ПСРЩЖ.
В ходе исследования изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у 46 больных ДТЗ.
Для выбора наиболее рационального подхода к лечению, а также для оценки его эффективности по параметрам, которые находятся на стыке научного
подхода хирурга и субъективной точки зрения пациента, экспертами ВОЗ предложено изучение качества жизни (КЖ), как наиболее надежного и чувствительного критерия (Крылов Н.Н., 1997; Saravanan P., et al., 2002).
С целью изучения КЖ в послеоперационном периоде было проведено исследование с помощью опросника SF-36. MOS 36-Item Short-Form Health Survey
(MOS SF-36) создан в The Health Institute New England Medical Center (Boston,
10 США). Российскими исследователями Межнационального Центра исследования
качества жизни (г. Санкт-Петербург) в 1998 г. была создана русскоязычная версия опросника SF-36.
Статистическую обработку данных проводили при помощи программы
SPSS for Windows 11.0 (SPSS inc., USA).
Результаты исследований. Клиническая картина ДТЗ многообразна. Наиболее часто при поступлении больные жаловались на наличие припухлости по
передней поверхности шеи – 93,4% (114 пациентов).
Для гипертиреоза, обусловленного диффузным токсическим зобом характерны кардиальные проявления. Показатели гемодинамики одними из первых
реагируют на изменение концентрации тиреоидных гормонов. Так 71 (58,2%)
пациент жаловались на учащенное сердцебиение. При ДТЗ часто увеличенная
ЩЖ смещает или сдавливает органы шеи, приводя к ограничению их подвижности, особенно при акте глотания. В нашем исследовании 89 (73%) больных испытывали затруднение при глотании. Повышение гормонопродуцирующей
функции ЩЖ при ДТЗ приводит к ЭД у мужчин. Так 58 (47,5%) пациентов при
поступлении жаловались на снижение полового влечения и 56 (45,9%) больных
предъявляли жалобы на ослабление потенции. Для оценки полового статуса 40
пациентов, изученных нами проспективно, использован адаптированный опросник «Международный Индекс Эректильной Функции» (МИЭФ). У 30 (75%)
мужчин имелась ЭД (табл.3).
Таблица 3
Распределение больных по степени эректильной дисфункции (n=30)
Степень эректильной дисфункции
Количество баллов
Количество больных данной группы
норма больные
% больных данной группы
Легкая
17-21
18,2±1,1
10
33,3%
Средняя
8-16
13,5±1,6
19
63,4%
Тяжелая
<8
7
1
3,3%
30
100%
Всего пациентов с ЭД
11 В 63,4% случаев имелась средняя степень тяжести ЭД. Легкая степень ЭД
встречалась у 33,3% мужчин. Лишь у 1 пациента с рецидивным зобом была
тяжелая степень ЭД (табл. 3).
При изучении анамнеза болезни у 12 (9,8%) мужчин из 122 пациентов начало заболевания было связано со стрессовой ситуацией. У 9 (7,4%) мужчин отмечалась наследственная отягощенность.
Из 122 госпитализированных больных у 27 (22,1%) имелись изменения со
стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), проявлявшиеся изменениями на
электрокардиограмме. Наиболее частой патологией со стороны ССС у мужчин,
больных ДТЗ, являлась блокада ножек пучка Гиса (10,6%). В 6 случаях отмечалось нарушение реполяризации. Так же для больных характерна была гипертрофия отделов сердца (4,9%), экстрасистолия (2,5%), мерцательная аритмия (4,1%)
и снижение вольтажа ЭКГ (0,8%). Наиболее часто нарушения на ЭКГ, встречались у лиц молодого возраста, в связи, с чем мы считаем, что данные нарушения
связаны с ДТЗ. У 12 (9,8%) мужчин имелись симптомы СН, тогда как у женщин
СН встречалась в 32 (7,6%) случаях из 433, что достоверно реже (р<0,01). Тяжесть СН у мужчин распределилась от I до III функционального класса (ФК) по
классификации NYHA. Возраст пациентов, у которых была выявлена СН, колебался от 18 до 56 лет. Продолжительность болезни данных пациентов составила
3,91 года, что превышает среднюю продолжительность болезни всех пациентов
на 1,8 года.
ЭО наблюдалась у 65 (53,3%) мужчин с ДТЗ. При обследовании женщин
ЭО выявлена в 152 (35,1%) случаях. Зависимость наличия ЭО от тяжести тиреотоксикоза у мужчин не наблюдалась. Офтальмопатия средней степени тяжести
встречалась у 46 (37,4%) пациентов мужского пола, у 18 (14,8%) больных выявлена ЭО легкой степени, а у 1 (0,8%) пациента с рецидивным ДТЗ имелась тяжелая форма ЭО с выраженным экзофтальмом. Тяжесть ЭО у мужчин зависела от
тяжести тиреотоксикоза (p<0,05).
У мужчин с ДТЗ в 75 % случаев заболевание сопровождается нарушением
эректильной функции (ЭФ). Для изучения ЭД у мужчин с ДТЗ мы исследовали
12 уровни половых гормонов. Так средний уровень тестостерона у больных составил 9,78±0,29 нг/мл, что превышает норму на 1,18 нг/мл (табл. 4).
Таблица 4
Уровни половых гормонов у мужчин с ДТЗ
Минимальное
Максимальное
Среднее значение
значение
значение
Тестостерон(нг/мл)
7,3
11,3
9,78±0,29
Эстрадиол(пг/мл)
38,3
89
73,06±2,32
Как известно уровень тестоcтерона у мужчин с увеличением возраста
снижается. Учитывая данный факт, мы решили выяснить: насколько уровень тестостерона в наших исследованиях зависел от возраста больных, и установили,
что данный показатель от возраста пациентов не зависел. Уровень тестостерона
у пациентов зависел от тяжести тиреотоксикоза (p<0,05). Средний уровень эстрадиола составил 73,06±2,32 пг/мл, что превышает норму на 13,06 пг/мл (табл.
4). Уровень эстрадиола так же не зависел от возраста пациентов. Уровень эстрадиола зависел от тяжести тиреотоксикоза (p<0,05).
Между уровнем тестостерона и эстрадиола имелась прямая зависимость
(p<0,05). Так, при повышении уровня тестоcтерона у больных с ДТЗ параллельно
отмечалось повышение и уровня эстрадиола. Несмотря на повышение уровня тестостерона у больных отмечалась ЭД, что связано, по нашему мнению, с одновременным повышением уровня эстрадиола.
Таким образом, клиническая картина ДТЗ у мужчин имеет выраженные
проявления. У мужчин ДТЗ часто сочетается с СН. Симптомы ЭО у пациентов
мужского пола встречались в 53,3% случаев, тогда как у женщин в 35,1%, что
достоверно меньше (p<0,01). У 75% мужчин при ДТЗ отмечается ЭД, проявлявшаяся снижением либидо и ослаблением потенции.
Ремиссия после консервативной терапии в среднем составляла 1,8 ± 0,4
месяца, у женщин с ДТЗ ремиссия была достоверно продолжительнее и составила 5,7 ±0,6 месяца (p<0,05). У 37% (45) мужчин имелось несколько показаний к
оперативному лечению, что свидетельствует о необоснованной длительной консервативной терапии (более 1 года) и позднем направлении на оперативное ле-
13 чение в специализированную клинику.
В ходе исследования изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения 46 больных ДТЗ. Ближайшие результаты прослежены у 37
(33%) пациентов через 1, 3, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения. Отдаленные результаты изучены у 46 (37,7%) мужчин в период более 1 года.
Из 37 пациентов, изученных в ближайшем послеоперационном периоде, 19
была проведена СРЩЖ, 1 пациенту ТЭ и 17 –ПСРЩЖ.
При обследовании 19 пациентов, перенесших СРЩЖ, через 1 месяц у 16
(84,2%) устранены симптомы тиреотоксикоза. Так уровень свободного Т4 (сТ4) в
крови составил 14,56 ±1,03 пмоль/л, а уровень тиреотропного гормона (ТТГ) –
1,8±0,3 мМЕ/л. Несмотря на это, 4 (25%) пациента предъявляли жалобы характерные для невротической стадии тиреотоксикоза: раздражительность, эмоциональная лабильность. Остальные 12 больных (75%) чувствовала себя комфортно
и не предъявляли никаких жалоб. Неоднородная клиническая картина, возможно, может быть объяснена быстрой ликвидацией тиреотоксикоза и разной адаптацией больных к новому уровню тиреоидных гормонов.
У 3 пациентов после СРЩЖ, 17 пациентов после ПСРЩЖ и 1 пациента,
перенесшего ТЭ, развился гипотиреоз. Уровень сТ4 у них составил 6,32±1,1
пмоль/л, что ниже нормы на 2,68 пмоль/л. Уровень ТТГ превышал нормальные
показатели и составил 15,1±1,2 мМЕ/л. В связи с развившимся послеоперационным гипотиреозом, пациентам были назначены тиреоидные препараты. Повышение гормонопродуцирующей функции тиреоидного остатка у наблюдаемых
37 пациентов через 1 месяц не было.
Из 37 наблюдаемых пациентов у 28 имелась ЭО до оперативного лечения.
У 8 (28,6%) мужчин к месяцу после хирургического лечения регрессировала
симптоматика ЭО, что отмечали сами пациенты, и было выявлено при физикальном обследовании. Средняя продолжительность болезни больных до оперативного лечения с регрессией симптомов офтальмопатии была достоверно
меньше, чем у пациентов, у которых сохранялись проявления ЭО через 1 месяц
после операции и составила в среднем 1,3±0,4 года (р<0,01).
14 При изучении полового статуса у 11 больных отмечалась ЭД (табл. 5).
Таблица 5
Половой статус пациентов через 1 месяц после операции
Степень
Всего пациТиреоидный статус
эректильной
ентов
гипотиреоз
эутиреоз
тиреотоксикоз
дисфункции
(n=37)
Легкая
0
4
0
4 (10,8%)
Средняя
0
7
0
7 (18,9%)
Тяжелая
0
0
0
0
Нет ЭД
21
5
0
26 (70,3%)
Примечание, где n – общее количество больных, исследуемых в ближайшем послеоперационном периоде.
По шкале МИЭФ из 11 пациентов с ЭД у 4 (36,4%) отмечалась легкая степень тяжести и ЭФ у них составила в среднем 19,5±1,7 балла. У 7 (63,6%) мужчин имелась средняя степень тяжести ЭД и ЭФ в среднем составила 13,7±1,2
балла. Уровень тестостерона у данной группы больных составил 6,5±1,8 нг/мл,
уровень эстрадиола 56,8±14,1 пг/мл. Изучение уровня половых гормонов показало, что уровни тестостерона и эстрадиола уже через месяц после операции у всех
оперированных пациентов определялся в пределах нормальных величин, однако
уровень эстрадиола снижался медленнее, нежели уровень тестостерона, что и
объясняет наличие симптомов ЭД у исследуемых больных.
Через 3 месяца после операции были обследованы 37 пациентов. В качестве контроля за эффективностью лечения 21 больного с гипотиреозом использовались показатели уровней гормонов ЩЖ и ТТГ. Так уровень сТ4 составил
14,85±0,87 пмоль/л, уровень ТТГ составил 2,54±0,4 мМЕ/л. Изучение тиреоидного статуса пациентов с развившимся гипотиреозом показал, что данные больные
не нуждались в коррекции дозы тиреоидных препаратов. ЭД у этих больных не
отмечалось, и уровни половых гормонов соответствовали нормальным показателям.
У 15 (78,9%) больных, перенесших СРЩЖ, сохранялся эутиреоз. Из них
жалобы невротического характера предъявляли 2 пациента. Уровень сТ4 составил 15,3±2,7 пмоль/л, уровень ТТГ составил 2,9±1,1 мМЕ/л.
У 1 пациента, после СРЩЖ, через 3 месяца отмечалось повышение гормо-
15 нопродуцирующей функции тиреоидного остатка. Уровень сТ4 составил 31
пмоль/л, уровень ТТГ 0,001 мМЕ/л.
Из 28 пациентов с исходной ЭО улучшение течения офтальмопатии к 3 месяцу после операции отмечено было у 12 (42,8%) больных.
Через 3 месяца после операции лишь 2 пациента отмечали ЭД. У 1 больного, находившегося в эутиреоидном состоянии, имелась легкая степень ЭД и ЭФ
составила 20 баллов. Уровень тестостерона у него составил 4,6 нг/мл, а уровень
эстрадиола был ближе к верхней границе нормы и составил 65 пг/мл. У второго
больного с рецидивом ДТЗ отмечалась средняя степень тяжести ЭД и ЭФ составила 11 баллов. Уровни половых гормонов данного пациента превышали нормальные показатели. Так уровень тестостерона составил 9,1 нг/мл, и уровень эстрадиола 77 пг/мл.
При обследовании пациентов через 6 месяцев после оперативного лечения
из 19 пациентов, перенесших СРЩЖ, 11 (57,9%) находилось в эутиреоидном состоянии. Жалоб, в том числе и невротического характера, данные пациенты не
предъявляли и чувствовали себя комфортно. Уровень сТ4 составил 14,5±1,3
пмоль/л, уровень ТТГ – 3,7±1,2 мМЕ/л.
21 пациент, находящихся в гипотиреоидном состоянии (17 больных после
ПСРЩЖ, 1 после ТЭ, 3 после СРЩЖ), продолжали принимать препараты левотироксина натрия. 2 пациентам после СРЩЖ понадобилась коррекция дозировки тиреоидных препаратов. К 6 месяцам после оперативного лечения еще у 3 пациентов после СРЩЖ развился гипотиреоз, в связи, с чем была назначена заместительная терапия.
К 6 месяцам после оперативного лечения рецидив тиреотоксикоза был отмечен у 2 пациентов. Один из которых, был выявлен к 3 месяцу.
При исследовании полового статуса 37 пациентов к 6 месяцу после хирургического вмешательства, лишь 2 (5,4%) пациента отмечали ЭД, что связано с
рецидивом ДТЗ. По шкале МИЭФ у мужчин имелась средняя степень тяжести
ЭД, а ЭФ составила 11,3±0,7 балла. Уровни тестостерона и эстрадиола у данных
больных превышали норму, и составили 8,8±0,1 нг/мл и 66,5±1,5 пг/мл соответ-
16 ственно.
Через 1 год после операции из 19 пациентов, которым проведена СРЩЖ, у
10 (52,6%) сохранялось эутиреоидное состояние. Так средний уровень сТ4 составил 12,7±3,5 пмоль/л, уровень ТТГ 2,9±1,0 мМЕ/л. 6 (31,6%) больных, перенесших СРЩЖ, и 17 больных, после ПСРЩЖ и 1 пациент после ТЭ с послеоперационным гипотиреозом, продолжали принимать тиреоидные препараты в
прежних дозировках.
К 12 месяцам после хирургического лечения 2 мужчин с рецидивом ДТЗ
принимали производные тиамазола в поддерживающей дозировке. Еще у 1 пациента, после СРЩЖ, была выявлена гиперфункция тиреоидного остатка. Можно предположить, что повышение функциональной активности тиреоидного остатка связано с освобождением его от влияния антитиреоидных препаратов, назначенных в качестве предоперационной подготовки. У 2 пациентов, с рецидивом ДТЗ, появились симптомы СН. Данные ультразвукового исследования сердца показали систолическую дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) со снижением
фракции выброса в среднем до 57±2 %.
Из 12 пациентов, у которых до оперативного лечения была выявлена СН IIII ФК, 10 больных было изучено в ближайшем послеоперационном периоде. Из
10 пациентов 6 больным была проведена СРЩЖ и 4 мужчинам ПСРЩЖ. Рецидивов ДТЗ в данной группе не было. В послеоперационном периоде к 3 месяцу,
на фоне достигнутого эутиреоза, у всех пациентов фракция выброса ЛЖ увеличилась и составила в среднем 69±5% (р<0,01). Таким образом, хирургическое лечение ДТЗ у мужчин с СН I-III ФК NYHA, приводит к достоверному улучшению
течения застойной СН (р<0,01).
ЭД к году сохранялась только у 3 мужчин с рецидивом тиреотоксикоза.
ЭД у 2 пациентов была средней степени тяжести и ЭФ у них составила 10,2±0,7
баллов. У 1 пациента ЭД соответствовала тяжелой степени тяжести и ЭФ составила 6 баллов. Уровни половых гормонов превышали нормальные показатели и
составили: тестостерон – 9,0 нг/мл; эстрадиол – 67 пг/мл. К 12 месяцам после
операции у 13 (46,4%) пациентов отмечалась регрессия ЭО. Нарастание симпто-
17 мов ЭО было выявлено у 1 пациента с рецидивом тиреотоксикоза.
Таким образом, исследуя ближайшие результаты хирургического лечения
ДТЗ у мужчин, мы выяснили, что СРЩЖ приводила к различному исходу заболевания. К 1 году, после проведенной СРЩЖ, в 52,6% случаев мы наблюдали
эутиреоидное состояние. В 31,6% случаев у пациентов развился гипотиреоз. После назначения заместительной терапии, состояние больных было хорошим, ЭД
у данной группы больных мы не наблюдали. Часть пациентов нуждалась в коррекции дозы тиреоидных препаратов, в связи с тем, что функциональная активность тиреоидного остатка изменялась как в сторону увеличения, так и в сторону
ее снижения.
В разные сроки до 1 года у 15,8% мужчин после СРЩЖ возник рецидив
ДТЗ. У данной группы пациентов прогрессировала ЭО, появились симптомы СН,
и продолжала беспокоить ЭД, несмотря на то, что им проводилась консервативная терапия, и клинически у больных было достигнуто эутиреоидное состояние.
Уровень половых гормонов у пациентов был высоким.
При изучении полового статуса пациентов, тиреоидный гомеостат которых
был нормальным в послеоперационном периоде, отмечалась положительная динамика уровня половых гормонов (р<0,05). Так уровень тестостерона у больных
после оперативного лечения через 1 месяц нормализовался и составил в среднем
6,3±0,5 нг/мл. Далее в сроки через 3, 6 и 12 месяцев после операции был в пределах нормы.
Уровень эстрадиола у пациентов через 1 месяц после оперативного лечения так же нормализовался и составил в среднем 48,1±1,6 пг/мл. Но уровень эстрадиола до 6 месяцев продолжал снижаться, что объясняет наличие жалоб у некоторых пациентов на нарушение ЭФ до 3-х месяцев. После 3 месяцев ЭД у пациентов в эутиреоидном состоянии не отмечалось, и колебания уровня эстрадиола были незначительными.
При изучении отдаленных результатов мы исследовали 46 пациентов. В
данной группе 28 пациентам была проведена СРЩЖ, 17 больным ПСРЩЖ и 1
18 пациенту ТЭ. При осмотре из 28 пациентов, которым была проведена СРЩЖ, у
17 (60,7%) пациентов было эутиреоидное состояние (табл. 6).
Таблица 6
Отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ у мужчин после СРЩЖ
Субтотальная резекция щитовидной железы (n=28)
Эутиреоз
Гипотиреоз
Тиреотоксиокоз
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
17
60,7
6
21,4
5
17,9
где n-число больных
Средний уровень сТ4 составил 16,23,7 пмоль/л. Уровень ТТГ 2,91,2
мМЕ/л. Жалобы данная группа пациентов не предъявляла. Половой статус пациентов был нормальным. Так уровень тестотерона составил 5,51,4 нг/мл, уровень
эстрадиола 41,310,9 пг/мл.
У 6 (21,4%) пациентов был отмечен гипотиреоз. Все случаи гипотиреоза
проявились клинически и были выявлены в течении 1 года после СРЩЖ. У 5
(17,9%) пациентов после операции до 1 года развился рецидив ДТЗ. Из 5 пациентов с рецидивом ДТЗ у 2 до оперативного лечения была СН. В послеоперационном периоде с момента рецидива, у больных отмечалось нарастание застойной
СН. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ у мужчин снизилась и составила в среднем
49±4%. У 2 мужчин с рецидивом ДТЗ, без исходной СН, так же отмечалось появление симптомов застойной СН. Так ФВ составила в среднем 54±2%, что указывало на систолическую дисфункцию ЛЖ. У всех пациентов данной группы
отмечалась ЭД. Так средний уровень тестостерона составил 8,31,5 нг/мл. Уровень эстрадиола 68,78,7 пг/мл.
Состояние 18 пациентов (17 после ПСРЩЖ и 1 после ТЭ) было стабильным. Уровни сТ4 и ТТГ были в пределах нормальных величин и составили в
среднем 14,1±2,2 пмоль/л и 2,4±0,7 мМЕ/л. ЭД у данных пациентов не отмечалось, а уровни половых гормонов были нормальными и составили: тестостерон
6,5±1,1 нг/мл, эстрадиол 44,5± 8,1 пг/мл.
19 Для достижения цели мы исследовали КЖ 37 пациентов до оперативного
лечения, в ближайший период после операции. Отдаленные результаты хирургического лечения мы изучили у 46 пациентов, включив вышеуказанных 37 пациентов (табл. 7).
Таблица 7
Результаты оценки качества жизни по методике SF-36
Показатели
До оперативного лечения
Через 6 месяцев
после оперативного лечения у
пациентов в эутиреоидном состоянии
В отдаленный
послеоперационный период у пациентов в эутиреоидном состоянии
Физическое функционирование (PF).
54,3±2,5
76,5±4,3*
82,1±1,9*
Ролевое функционирование (RР).
28,2±1,1
92,3±5,5*
95,2±4,9*
Боль (P)
73,3±2,3
90,7±3,1*
94,8±2,2*
Общее здоровье
(GH)
62,3±3,1
75,4±2,8*
84,9±2,9*
Жизнеспособность
(VT)
50,5±1,9
80,7±3,7*
87,1±2,3*
Социальное функ63,3±2,4
92,8±3,1*
94,2±2,2*
ционирование (SF)
Эмоциональное
функционирование
70,7±4,1
91,3±2,6*
95,8±1,7*
(RE)
Психологическое
61,2±3,3
83,3±3,8*
91,9±2,8*
здоровье (MH)
Примечание: где * – p<0,01 по отношению к показателям до операции.
При изучении КЖ больных выявлено, что заболевание оказывало негативное влияние на многие аспекты качества жизни. Самые низкие значения отмечались в шкалах ролевое функционирование, жизнеспособность, физическое
функционирование. Так КЖ по каждой шкале не превышало 60% (табл. 7). Прослеживается положительная динамика КЖ по всем шкалам: физическое функ-
20 ционирование, ролевое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Наилучшие результаты к 6 месяцам после оперативного
лечения были выявлены по следующим параметрам: ролевое функционирование, боль, социальное функционирование, эмоциональное функционирование,
что объясняется купированием симптомов тиреотоксикоза. При исследовании
других аспектов: физическое функционирование, общее здоровье, жизнеспособность, психологическое здоровье, уровень КЖ составлял от 72 до 87%. Различия средних величин вышеобозначенных показателей КЖ у пациентов до
операции и через 6 месяцев после хирургического лечения статистически достоверны (p<0,01).
При опросе пациентов в отдаленном послеоперационном периоде отмечается тенденция к дальнейшему росту КЖ. Так рост по шкалам ролевое функционирование, боль, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье составил более 90% от максимально возможной величины. По шкалам физическое функционирование, общее здоровье,
жизнеспособность также отмечается рост значений, составлявших более 80% от
максимальной величины КЖ (табл. 7).
Изучая отдаленные результаты, из 46 пациентов у 24 достигнут первичный гипотиреоз, вследствие хирургического лечения ДТЗ. Для определения
возможного влияния заместительной терапии на КЖ пациентов проведено сравнение КЖ больных принимающих препараты левотироксина натрия с 17 пациентами, находящихся в эутиреоидном состоянии без приема каких-либо препаратов. Достоверно значимых различий в данных группах не выявлено (табл.8).
По большинству показателей, таких как ролевое функционирование, боль, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье как в I, так и во II группах КЖ превышало 90% от максимально
возможной величины. По шкалам физическое функционирование, общее здоровье и жизнеспособность КЖ так же было высоким и составило более 80% от
максимального значения.
21 Таблица 8
Качество жизни пациентов с компенсированным
гипотиреозом и эутиреозом
Показатели
Эутиреоз
Компенсированный
гипотиреоз
Физическое функционирование (PF).
80,4±3,1
83,1±2,7
Ролевое функционирование (RР).
93,2±4,3
94,7±3,9
94,1±2,2
93,6±3,1
89,2±2,7
87,9±3,1
85,7±2,2
86,4±2,4
95,3±2,1
94,2±3,1
Эмоциональное
функционирование
(RE)
95,4±2,5
96,7±1,9
Психологическое
здоровье (MH)
92,3±1,8
90,2±2,7
Боль (P)
Общее здоровье
(GH)
Жизнеспособность
(VT)
Социальное функционирование (SF)
Таким образом, хирургический метод лечения ДТЗ у мужчин уже через 6
месяцев приводит к достоверному улучшению КЖ пациентов по всем параметрам. И далее в отдаленные сроки после оперативного лечения КЖ также улучшается. Вместе с тем, послеоперационный гипотиреоз довольно легко был компенсирован консервативно и не приводил к снижению КЖ мужчин с ДТЗ после
хирургического лечения.
Выводы
1. Клиническое течение диффузного токсического зоба у мужчин характеризуется ранним появлением офтальмопатии (53,3%), сердечной недостаточности (9,8%), появлением симптомов компрессии органов шеи (73,0%), кратковременной ремиссией (1,8±0,4 месяца), после прекращения консервативной терапии.
22 2. Диффузный токсический зоб у мужчин сопровождается эректильной
дисфункцией (75,0%), проявляющейся снижением либидо и ослаблением потенции. При этом отмечается повышение уровня тестостерона (9,78±0,29 нг/мл) и
эстрадиола (73,06±2,32 пг/мл).
4. Функциональная активность тиреоидного остатка изменяется до 1 года
после операции.
5. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба у мужчин приводит к улучшению качества жизни пациентов (более 80,0% к 6 месяцам после
операции).
6. После субтотальной резекции щитовидной железы в ближайшем послеоперационном периоде в 16,0 % случаев возникает рецидив заболевания, с последующим прогрессированием эректильной дисфункции и сердечной недостаточности.
7. Прогнозируемым благоприятным результатом оперативного лечения
диффузного токсического зоба у мужчин следует считать стойкий гипотиреоз,
который достигается практически полным удалением щитовидной железы (предельносубтотальная резекция щитовидной железы) и не приводит к снижению
качества жизни пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Эректильная дисфункция у мужчин с диффузным токсическим зобом
после оперативного лечения в ближайшем послеоперационном периоде самостоятельно нивелируется и не нуждается в медикаментозной коррекции.
2. При отсутствии стойкой ремиссии от консервативной терапии в тече-
нии 1 года необходимо применение хирургического лечения диффузного токсического зоба у мужчин.
3. Оптимальным патогенетически обоснованным объемом оперативного
вмешательства при диффузном токсическом зобе является предельносубтотальная резекция щитовидной железы с прогнозируемым исходом в гипотиреоз.
4. Послеоперационный
гипотиреоз
является
единственным
предсказуемым по клиническому течению исходом хирургического лечения
23 диффузного токсического зоба и не должен считаться осложнением.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Чазымов Р.М. Некоторые особенности клиники, диагностики и лечения
диффузного токсического зоба / Р.М. Чазымов, Т.Т. Какчекеева, М.А. Нуралиев,
Б.Х. Бебезов // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. –
2009. – Т. 9, № 10. – С. 95-99.
2. Чазымов Р.М. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба:
Современное состояние проблемы / Т.Т. Какчекеева, Б.Р. Салиева, Р.М. Чазымов, Е.Г. Логачева, М.А. Нуралиев // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. – 2010. – Т. 10, № 4. – С. 128-130.
3. Чазымов Р.М. О распространенности тиреоидной патологии в Кыргызской республике / Т.Т. Какчекеева, Б.Р. Салиева, Р.М. Чазымов // ЦентральноАзиатский медицинский журнал. – 2010. – Т. 16. – С. 140-142.
4. Чазымов Р.М. Клиническое течение и хирургическое лечение диффузного токсического зоба у мужчин / Х.С. Бебезов, Р.М. Чазымов, М.А. Нуралиев,
Т.Т. Какчекеева // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. –
2010. – Т. 10, № 7. – С. 164-169.
5. Чазымов Р.М. Диффузный токсический зоб у мужчин: особенности клинической картины и хирургическое лечение / Р.М. Чазымов // Ежегодный сборник научных трудов, посвященный 65-летию победы в Великой Отечественной
войне. Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях
Кыргызстана. – Бишкек. – 2010. – Вып. № 10. – С. 502-507.
Соискатель _______________________________ Чазымов Р.М.