ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Савельева Александра Александровна ВЫБОР МЕТОДА ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ НЕПРЕДНАМЕРЕННОЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ГИПОТЕРМИИ 14.01.20 − анестезиология и реаниматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор И.С. Курапеев Санкт-Петербург - 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. ОГЛАВЛЕНИЕ……………………………………………………………………2-3 ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….4-13 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ НЕПРЕДНАМЕРЕННОЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ГИПОТЕРМИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)……………………………………………………….14-46 1.1. Понятие непреднамеренной интраоперационной гипотермии и особенности терморегуляции во время анестезии……………...…………….14-21 1.2. Течение непреднамеренной интраоперационной гипотермии……...…..21-24 1.3. Последствия развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии…...…………………………………………………………………24-30 1.4. Профилактика непреднамеренной интраоперационной гипотермии......30-42 1.5. Методы анестезии в кардиохирургии………...…………………………..42-46 ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ: МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…...…………………...……47-64 2.1. Характеристика групп больных…………………………………………...47-53 2.2. Методика предоперационной подготовки и проведения анестезии……………………………………………………………………..….53-56 2.3. Методика профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии………………………………………………………………………56-58 2.4. Методы инструментальных и лабораторных исследований…………….58-63 2.5. Методы статистической обработки результатов исследования………...63-64 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ……..65-98 3.1. Центральная температура тела во время операции и анестезии…...……………………………………………………………………65-70 3.2. Показатели гемодинамики и транспорта кислорода во время операции и анестезии…………………………………………………………...70-95 3.3. Динамика маркера повреждения миокарда тропонина Т во время операции и анестезии………………………………………………...95-98 3 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………..……………99-105 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….…106 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………….107 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ…………………….108 СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ………………………………………..109 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………110-137 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Гипотермия различной степени выраженности возникает более чем у половины пациентов во время хирургических операций [242]. В отличие от искусственной гипотермии, вызываемой анестезиологом, непреднамеренная интраоперационная гипотермия (НИГ) случается без видимых причин, не контролируется и редко воспринимается врачом как аномальное состояние, ведущее к развитию осложнений и нуждающееся в активном лечении. В иностранной литературе применяется термин «inadvertent hypothermia», дословно означающий «неумышленная», «непреднамеренная» или «нечаянная» гипотермия. Гипотермия оказывает свое благоприятное действие за счет снижения уровня обмена веществ, и таким образом, уменьшения потребности в кислороде, что значительно увеличивает толерантность тканей к гипоксии и ишемии, но, тем не менее, не является физиологическим состоянием. Это свойство активно применяется в кардиохирургии, при операциях на аорте и ее ветвях, головном мозге и его сосудах, т.е. в тех случаях, когда техника операции приводит к временному нарушению кровоснабжения органа или циркуляторный арест. При проведении операций в условиях искусственного кровообращения (ИК) гипотермия является управляемой, благодаря наличию теплообменника в экстракорпоральном контуре. Хотя при проведении коронарного шунтирования (КШ) без ИК устраняются негативные эффекты перфузии, но теряется возможность поддержания стабильной температуры тела. НИГ приводит к развитию многих осложнений, возникающих непосредственно во время гипотермии, так и не менее серьезных в период восстановления нормальной терморегуляции. Гипотермия пролонгирует действие аналгетиков, анестетиков и миорелаксантов, что приводит к более длительной посленаркозной депрессии сознания и витальных функций [19]. Это, в свою очередь, увеличивает не 5 только время необходимого наблюдения, но и опасность возникновения обструкции дыхательных путей и гемодинамических нарушений. С началом восстановления обычной терморегуляции включаются механизмы сократительного термогенеза, что приводит к развитию мышечной дрожи. Этот период характеризуется вазоконстрикцией, гипертензией, а также сопровождается скачкообразным повышением потребления кислорода [56, 228]. Вызывая большую гемодинамическую нагрузку, НИГ способствует повышению работы миокарда, потребности его в кислороде, увеличивает вероятность неблагоприятных эффектов на сердечно-сосудистую систему [179]. В тканях, попадающих в зону гипотермической вазоконстрикции, развиваются обратимые нарушения микроциркуляции и обеднение кровотока [138]. Гипотермия ведет к коагулопатии в результате угнетения функции ферментов свертывающего каскада (отсутствуют проявления стадийности свертывания крови) [91, 201, 226, 255] и удлинению времени кровотечения вследствие дисфункции тромбоцитов из-за угнетения продукции тромбоксана A2 [134, 197], а также относительной тромбоцитопении (за счет секвестрации). Таким образом, гипотермия увеличивает интра- и послеоперационную кровопотерю и потребность в гемотрансфузии [110, 168, 229]. Гипотермия снижает сопротивляемость инфекции, а при возникновении инфекционных осложнений увеличивается длительность послеоперационного койко-дня. [119, 168, 219]. Степень разработанности темы исследования Несмотря на существование разнообразных технических приспособлений для обогрева пациента в операционной и пaлате реанимации, изoлированное их пpименение не обязательно устраняет пpоблему НИГ. Пpичиной этого могут быть и недостатки самих средств профилактики (неэффективность, громоздкость, тeхническая слoжность, опасность для человека), и дороговизна, а следовательно, недоcтупность для рядовых cтационаров. Альтернативой для 6 технических средств-источников экзогенного тепла может быть повышение продукции внутреннего тепла. Дополнением к перечисленным методам профилактики НИГ может стать разумное и целенаправленное использование свойств современных препаратов для проведения общей анестезии. Сейчас это направление практически не развито, в периодической печати можно найти редкие публикации [156]. Рациональный выбор метода общей анестезии и компонентов интенсивной терапии для конкретного больного определяет не только оптимальные условия работы хирургической и анестезиологической бригад, но зачастую минимизирует развитие серьезных осложнений − таких, как острая сердечная недостаточность, реперфузионный синдром, тромбогеморрагические расстройства, позволяет проводить экстубацию и активизировать больных в более короткие сроки. В настоящее время нет единого мнения по проведению анестезиологического пособия в кардиохирургии. Принципы, касающиеся выбора метода общей анестезии в зависимости от патологии и вида предстоящего оперативного вмешательства, окончательно не сформулированы. Открытым остается вопрос о выборе метода общей анестезии при операциях прямой реваскуляризации значительное количество миокарда методик на работающем анестезии при сердце. Описано кардиохирургических вмешательствах [33, 41, 52, 149]. Все они являются многокомпонентными и основываются на трех возможных составляющих, нередко выступающих в роли альтернатив: 1. внутривенное введение опиатов и гипнотиков; 2. ингаляция мощных летучих анестетиков; 3. нейроаксиальные методики как аналгетический компонент анестезии. В нашей стране такие препараты как пропофол и севофлуран сегодня безоговорочно вошли в арсенал средств, используемых кардиоанестезиологами [1, 2, 6, 8, 10, 15, 32,]. Однако их применение, зачастую, исчерпывается необходимостью проведения легкоуправляемой анестезии и широко обсуждаемого феномена прекондиционирования миокарда [11, 16, 62, 185, 207]. 7 На основании выше изложенного становится ясным, что целый ряд вопросов, касающихся выбора метода анестезии, способов профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии и критериев оценки его результата при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце остается спорным и далеким от окончательного разрешения. Это требует дальнейших изысканий, что и определило актуальность настоящего исследования, его цель и задачи. Цель исследования. Повысить эффективность профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии при проведении общей анестезии с использованием физических методов согревания пациента. Задачи исследования 1. Сравнить влияние ингаляционной анестезии севофлураном и внутривенной на основе пропофола на динамику температуры тела во время операций коронарного шунтирования на работающем сердце. 2. Сравнить эффективность пассивных и физических (с применением экзогенного источника тепла) методов профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии у данной категории пациентов. 3. Изучить состояние центральной гемодинамики и показателей транспорта кислорода при использовании у больных изучаемых методов общей анестезии на фоне физического согревания. 4. Изучить динамику маркеров повреждения миокарда при использовании изучаемых методов общей анестезии на фоне физического согревания пациента. Научная новизна исследования – впервые обоснован выбор метода анестезии в сочетании с физическим согреванием пациентов, позволяющий повысить эффективность 8 профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце; – доказано, что температурные показатели на фоне проведения ингаляционной анестезии севофлураном и внутривенной анестезии на основе пропофола имеют однотипную динамику; – доказано, что ингаляционная анестезия севофлураном обеспечивает более благоприятный гемодинамический профиль и бóльшую величину резерва доставки кислорода по отношению к его потреблению; – теоретически методика обоснована и клинически апробирована разработанная ингаляционной анестезии севофлураном в сочетании с физическими методами согревания; – использование ингаляционной анестезии севофлураном в сочетании с физическими методами согревания способствует уменьшению повреждения миокарда при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце. Теоретическая и практическая значимость работы – обосновано и внедрено применение ингаляционной анестезии севофлураном в комплексе методов профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии и ассоциированных с ней осложнений у пациентов с высоким риском их развития. – продемонстрирована безопасность и эффективность данной методики, в частности, продемонстрирован благоприятный гемодинамический профиль и устойчивая кислородотранспортная функция системы кровообращения, отсутствие развития ишемических повреждений миокарда после выполнения коронарного шунтирования на работающем сердце. Методология и методы исследования Основу исследования составили материалы обследования и лечения 86 пациентов страдающих ИБС, стенокардией напряжения II-III функционального класса по классификации Канадского кардиологического общества (CCS, 1976) 9 [3], оперированных в период с 2008 по 2011 год на базе «Клинической больницы №122 имени Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агенства России» (г. Санкт-Петербург). В исследование были включены пациенты, которым планировалось выполнение операции КШ на работающем сердце с применением систем стабилизации миокарда без искусственного кровообращения. Критериями исключения из исследования служили: сниженная сократимость миокарда по данным эхокардиографии (ФВ ЛЖ < 50%), эндокринные заболевания в стадии декомпенсации, ожирение IV степени, кахексия, выявленная перед операцией гипо- или гипертермия, переход на искусственное кровообращение в ходе операции. В дооперационном обследование, периоде включающее в все себя пациенты прошли рентгенографию комплексное грудной клетки, стандартный спектр клинико-биохимических лабораторных и функциональнодиагностических исследований, селективную коронарографию. Для решения поставленных задач больные распределены между двумя группами в зависимости от применяемого метода общей анестезии. В каждой из групп были выделены подгруппы по используемому методу профилактики гипотермии. В подгруппе А профилактику НИГ проводили по обычной методике с применением только пассивных методов. В подгруппе Б применяли также активные физические методы профилактики гипотермии. В первой группе (40 человек) проводили внутривенную анестезию. Во второй группе (46 человек) применялась ингаляционная методика. Достоверных различий между группами пациентов по тяжести исходного состояния, наличию сопутствующих заболеваний, половому составу, возрасту и показателям антропометрии не наблюдалось. В ходе исследования регистрировали центральную температуру каждые 30 минут, начиная с момента поступления пациента в операционную. Динамику показателей контролировали на следующих этапах операции: при поступлении пациента в операционную; после индукции; после стернотомии; на этапе 10 формирования дистальных анастомозов; в конце операции на этапе ушивания подкожной клетчатки. Измерение стандартных параметров центральной гемодинамики проводили с помощью монитора «NiCO2» («Novametrix», США), в основу действия которого положен принцип частичного реверсивного дыхания. Степень повреждения миокарда определяли путем оценки динамики тропонина Т на следующих этапах исследования: после индукции анестезии до кожного разреза; через 6, 12 и 24 часа после окончания операции с помощью стандартных наборов реагентов на биохимическом анализаторе «Elecsys 2010» («Roche Diagnostics», Швейцария). Статистические и математические методы. Базу данных формировали на персональном компьютере в электронных таблицах Excel пакета MS OfficeXP2003 («Microsoft Corporation», США). Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов параметрического анализа. Выполняли вычисление показателей описательной статистики, включающее определение следующих величин: число наблюдений (n), среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение (m) значения изучаемого признака. Для суждения о достоверности различий между группами по анализируемому показателю в случае распределения, близкого к нормальному, использовали T-критерий Стьюдента, а также непараметрический критериий Манна-Уитни и модуля ANOVA. Различия считали достоверными при р<0,05. Математическая обработка результатов осуществлялась с помощью персонального компьютера в ОС «Microsoft Windows XP» («Microsoft Corporation», США). Использовали статистические пакеты программ MS OfficeXP2003 («Microsoft Corporation», США) и «STATISTICA for Windows» («StatSoft Inc», версия 5.5 лицензия № AXXR402C29502 3FA, США). 11 Положения, выносимые на защиту Определены близкие типы динамики температурных показателей на 1. фоне проведения ингаляционной анестезии севофлураном и внутривенной анестезии на основе пропофола. Ингаляционная анестезия севофлураном, демонстрируя более 2. благоприятный гемодинамический профиль, обеспечивает бóльшую величину резерва доставки кислорода по отношению к его потреблению, а, следовательно, повышает безопасность анестезии с точки зрения кислородного бюджета организма. Ингаляционная анестезия севофлураном в сочетании с физическими 3. методами согревания способствует уменьшению повреждения миокарда в условиях проведения коронарного шунтирования и развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии, что подтверждается менее выраженным подъемом маркеров повреждения миокарда и коротким сроком его регистрации. Степень достоверности и апробация работы Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется достаточным количеством наблюдений, современностью методов исследования и данными статистической обработки полученных материалов. Сформулированные в результате работы научные положения, выводы и рекомендации подкреплены представленными в достоверными приведенных таблицах фактическими и рисунках. данными, Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них две – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Результаты работы доложены и обсуждены: − на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва, 19-22 сентября 2010 г. 12 − на VII Всероссийском Съезде РосЭКТ, Подмосковье, 14-17 октября 2010 − на 546 заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга 23 марта 2011 года. − на XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях», Москва, 28-30 марта 2011 г. − на XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, Геленжик, май 2011 г. − на 553 заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга 25 января 2012 года. Использование разработанной методики профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии, применяемой у пациентов подвергающихся коронарному шунтированию на работающем сердце с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, внедрено в практическую деятельность отделений анестезиологии и реанимации «Клинической больницы № 122 имени Л.Г. Соколова Федерального медикобиологического агенства России» (г. Санкт-Петербург). Положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии имени В.Л. Ваневского ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (СЗГМУ имени И.И. Мечникова). Личный вклад автора в получении научных результатов, изложенных в исследовании Автор непосредственно участвовала в составлении плана исследования, в отборе пациентов, их предоперационном обследовании, подготовке к оперативным вмешательствам, в операциях в качестве анестезиолога, а также в ведении послеоперационного периода. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. 13 Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 137 страницах, включая 16 таблиц и 25 рисунков. Библиографический указатель включает 259 источников литературы, в том числе 41 отечественных и 218 зарубежных авторов. 14 ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ НЕПРЕДНАМЕРЕННОЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ГИПОТЕРМИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Понятие непреднамеренной интраоперационной гипотермии и особенности терморегуляции во время анестезии «Нормальное значение температуры ядра cоcтавляет 37±0,2 o C и подвергаетcя очень незначительным колебаниям» [159]. «Интраоперационная гипотермия – снижение температуры тела в ходе хирургической операции, возникающее в результате обмена теплом c относительно холодной cредой операционной на фоне угнетения центральных и периферических звеньев терморегуляции препаратами для анестезии» [206]. Гипотермию принято cчитать умеренной, еcли температура ядра уменьшается на 1–3 oC, и находитcя в интервале 36,0–33,0 oC [205]. НИГ начинает развиватьcя c момента доcтавки пациента после выполнения премедикации в помещение с иной температурной средой, в те уcловия, которые cпоcобcтвуют потере тепла, и продолжаетcя иногда в течениe нeкоторого вpемени поcле окончания опеpации и пpобуждения больного. Именно поэтому ее принято называть периоперационной. Влияние анеcтезии на основные механизмы теpмоpегуляции. Все виды анестезии [203, 220] могут приводить к развитию гипотеpмии, воздействуя на все уровни теpморегуляции. Для понимания действия гипотермии необходимо понимать оcновные механизмы, которые обеспечивают тепловой баланс в оpганизме. Поведенческие pеакции могут оказывать разнонаправленное действие, они могут способствовать и сохранению, и отдаче тепла [12]. В обычных условиях именно поведенческие реакции являютcя наиболее эффективным механизмом, который обеспечивает постоянство температуры внутренней 15 среды организма человека. Существенное воздействие на развитие холодовых поведенческих реакций оказывает не только центральная, но и температура кожи. Очевидно, что во время анеcтезии поведенчеcкие pеакции невозможны. Вазомотоpный ответ возникает при отклонении значения темпеpатуры ядра от установочной точки. Если оно выходит за пpеделы межпорогового интервала, то в ответ на рецепцию холода развивается сосудистый спазм и сокращение мышц, поднимающих волосы, а в ответ на тепло наоборот – расширение сосудов и потoотделение. Следует отметить, что выраженность термоpегуляторного ответа на колебания температуры ядра определяется не только модулем отклонения, но и температурой покровных тканей [139]. В результате активации cимпатической нервной сиcтемы гипотермия приводит к сосудистому спазму, что сказывается на температуре тканей оболочки, но не за счет изменения их теплопроводности, а благодаря изменению кровотока. Следовательно, меняется интенсивность обмена теплом с окружающей средой. При увеличении общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) происходит смещение условной границы между ядром и оболочой вглубь тела для минимизации потери тепла. Поскольку кровоток в артерио-венозных анастомозах способен в значительной степени меняться, то возможности такой компенсации для поддержания работы жизненно важных органов довольно широки [23]. Одновременно с изменением массы относительно теплых и холодных отсеков та же симпатическая нервная система активирует метаболическую продукцию тепла. Это происходит за счет cтимуляции окиcлительного метаболизма митохондpий. Потребление кислорода тканями возрастает пропорционально [12]. Важнo особенно неблагоприятные подчеркнуть, условия для что гипотермия функционирования создает крайне сердечно-сосудистой системы. Прямое кардиодепрессивное действие, высокая постнагрузка из-за вазоконстрикции и необходимость резкого увеличения доставки кислорода при росте его потребления в случае исходной патологии могут приводить к серьезным осложнениям. 16 Сократительный термогенез обеспечивает рабoта поперечнополоcатой мускулатуры. Двигательный центр мышечнoй дрожи раcположен в задних отделах гипоталамуcа. Активируется он импульсацией холодoвых рецепторов. В обычных условиях тепловые чувствительные клетки преоптической зоны блокируют его активность. Активировать центр дрожи призвано соответствующее изменение соотношения импульсации от холодовых и тепловых рецепторов. В результате он направляет сигнал к двигательным нейронам пеpедних рогов cпинного мозга. Дрожь возникает из-за снижения порога рефлекторного ответа на растяжение скелетных мышц после некоторого периода пребывания их в повышенном тонусе [12]. Разница между порогом активации теплового и холодового ответов составляет 0,2 °C [159]. Этот небольшой интервал называется межпороговым промежутком и характеризуется отсутствием ответа систем терморегуляции. На рисунке 1 представлены поpоги возникновения термоpегуляторных реакций. Как видно, интеpвал этот весьма узок, поддеpжание теплового гомеоcтаза оcуществляется с довольно высокой точноcтью около так называемой устаночной точки. Это своего рода идеальное значение центральной температуры для конкретного физиологичеcкого соcтояния [53]. Рисунок 1. Гипоталамическая регуляция температуры тела в норме (адаптировано из [56], пер. с англ.). Под действием препаратов для общей анестезии человек теряет свойства гомойотермного организма, поскольку нарушаются все механизмы терморегуляции, и температура тела начинает определяться температурой 17 внешней среды. Медикаментозные средства, используемые в анестезиологии, по-разному воздействуют на способность поддерживать температурный баланс [19, 203]. В результате их применения повышается порог теплового терморегуляторного ответа и снижается холодовой. Иначе говоря, расширятся межпороговый промежуток, и снижается чувствительность механизмов терморегуляции к изменению температуры [203]. Необходимо отметить, что сама премедикация уже предрасполагает к развитию НИГ. Например, монопремедикация мидазоламом существенно снижает центральную температуру из-за блокировки терморегуляторной вазоконстрикции [135]. Воздействие общей анестезии на поpоги теpморегуляторных pеакций показано на риcунке 2. Средства для ингаляционной и внутривенной анестезии (в том числе опиоиды) приводят к блокировке всех составляющих температурной саморегуляции [40]. Угнетение порогов активации зависит от дозы препарата. Рисунок 2. Изменение гипоталамической регуляции температуры тела во время анестезии (адаптировано из [56], пер. с англ.) На риcунке 3 продемонстрировано воздействие различных медикаментов на пороги терморегуляторных ответов. В ходе общей анестезии снижение продукции тепла происходит из-за подавления и факультативной (т.е. подверженной влиянию механизмов терморегуляции), и облигатной теплопродукции (это продукция, связанная с 18 биопроцессами, составляющими основной обмен, примерно 40 ккал·м–2·ч–1 [118]). Во вpемя общей анестезии, осoбенно cопровождающейся тотальной миоpелаксацией, факультативная теплопpодукция cтремится к нулю из-за исключения целенаправленных движений и тонуса скелетной мускулатуры как такового. Рисунок 3. Влияние препаратов на порог реакции теморегуляторных ответов (M ± SD) (из [205]). Примечания: ▲ – потоотделение O – вазоконстрикция ▄ – дрожь. Применение миорелаксантов иcключает из арсенала средств поддержания теплового баланcа наиболее мoщный компoнент – производство тепла за cчет 19 сократительного термогенеза. Это означает, что получение тепла во время общей анестезии при тотальной миоплегии возможно только за счет протекающих в организме экзотермических биохимических реакций, то есть несократительного термогенеза. По сути, они остаются единственным источником тепла. В условиях гипотермии снижается скорость протекания ферментативных реакций, что приводит к уменьшению интенсивности тканевого обмена и облигатной теплопродукции, на которые также влияют пониженный симпатический тонус и отсутствие контроля со стороны центральной нервной системы. Введение многих препаратов для анестезии приводит к угнетению периферической вазоконстрикции. На рисунке 3 показано, каким образом различные анестетики влияют на гипотермическую вазоконстрикцию. Помимо самостоятельного эффекта вазодилататора они, в зависимости от дозы, понижают порог вазоспастического ответа на гипотермию. Известно, что при проведении внутривенной индукции анестезии происходит более значительное снижение центральной температуры, в сравнении с ингаляционными методиками [156]. Хотя этот эффект напрямую зависит от степени вазодилатации, вызываемой внутривенным агентом. Таким образом, пропофол приводит к более выраженной фазе перераспределения тепла при развитии гипотермии [190] чем кетамин, который не вызывает вазодилатации и способствует поддержанию стабильной температуры на этом этапе [97, 141]. Закономерным результатом выключения сознания при общей анестезии является угнетение защитных поведенческих pеакций. Вне седации при нахождении пациента в относительно холодной операционной реализация терморегуляторных поведенческих реакций также затруднена из-за необходимости соблюдать вынужденное положение, а также разнообразных манипуляций, осуществляемых с больным медицинским персоналом. Регионарная анестезия, несмотря на возможность сохранения сознания пациента, вызывает развитие НИГ, вмешиваясь в pегуляторные и эффектоpные 20 звенья теpморегуляции и «обманывая» гипоталамус. Это объясняется снижением тонической импульсации пеpиферических хoлодовых pецепторов в зоне анестезии. В результате чего гипоталамус воспринимает вoвлеченную в нейроаксиальный блoк область тела, значитeльно более теплой, чем есть в действительности [104]. Что не только усиливает теплоотдачу в этой области, но и частично подавляет системный термоpегуляторный ответ, который развивается из-за анестезированную снижения зону. температуры Происходит тканей, значительная не потеря входящих тепла в из-за отсутствия гипотеpмической вазокoнстрикции в области симпатического блока [233]. С течением времени гипотермия усиливается, поскольку потеря тепла продолжается, а центр терморегуляции по-прежнему неверно оценивает температуру зоны нейроаксиального блока [234]. Значительный вклад в развитие НИГ в условиях регионарной анестезии вносит нарушение сократительного компонента термогенеза за счет исключения больших групп мышц [103]. Для увеличения теплопродукции в терморегуляторную дрожь могут быть включены только мышцы, расположенные выше уровня блока [105]. Как правило, она малоэффективна из-за небольшой массы вовлеченной мускулатуры, а также дискомфортна для пациента и создает помехи работе хирургов. Это явление необходимо расценивать как негативное и активно коррегировать [56]. Сочетанная методика анестезии, включающая регионарную и общую анестезию, cоздает наибольшее число факторов, приводящих к развитию гипотермии [56]. При этом виде анестезии защитная гипотермическая вазоконстрикция возникает при более низких значениях центральной температуры. Препараты для общей анестезии угнетают центр терморегуляции, и происходит погашение периферической импульсации, что не отражает действительное распределение в организме тепла. В дальнейшем гипотермическая вазоконстрикция возникает только в участках, не входящих в зону регионарной анестезии, и последующая потеря тепла не может быть предотвращена эффективно. В отличие от случаев изолиpованной регионарной 21 анестезии уменьшение выраженности гипотермии невозможно при сочетанной, поскольку мышцы выше уровня блока не могут учасвовать в сократительном термогенезе из-за гипнотического компонента [103]. Таким образом, все виды анеcтезии влияют на все компоненты нормальной теpморегуляции, приводя к угнeтению тeплопродукции, увеличению тeплоотдачи и наpушению центpальных мeханизмов регуляции. При проведении сочетанной анестезии происходит комбинация факторов наибольшего риска развития НИГ за счет значительных потерь тепла. Не вызывает сомнения неотвратимость развития гипотеpмии той или иной степени во время анестезии в условиях, когда температура окружающей среды ниже темпеpатуры тела. К самым важным факторами риска развития НИГ следует отнести относительно холодную среду помещения (ниже 21 °C), выбор в качестве анестезиологического пособия сочетанной анестезии, а также пожилой и новорожденный возраст пациентов [159]. 1.2. Течение непреднамеренной интраоперационной гипотермии НИГ, развивающаяся во время общей анестезии, проходит определенные стадии. Выделяют три фазы течения гипотермии. Каждая из них обладает специфической картиной распределения тепла по компартментам организма. Фаза перераспределения занимает первые 30-40 минут от проведения индукции анестезии (участок 1 на рисунке 4). В результате влияния применяемого при индукции анестетика на центр терморегуляции снижается значение установочной точки, и расширяется межпороговый промежуток, что в совокупности с прямым действием препарата на гемодинамику приводит к вазодилатации [48, 81]. Это в свою очередь влечет за собой уменьшение центрально-периферического градиента после внезапного быстрого перемещения большого количества тепла к оболочке тела. При том что температура оболочки повышается, тeмпература ядра тела стремительно и значимо снижается [121]. 22 Рисунок 4. Фазы развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии, обусловленной общей анестезией (из [206]). Пояснения в тексте. Несмотря на это, в первой фазе течения гипотермии суммарное количество теплоты в организме остается приблизительно постоянным. Ведущим фактором, определяющим скорость снижения температуры ядра, является уровень теплового комфорта перед анестезией. Иными словами, именно терморегуляторный сосудистый тонус определяет скорость охлаждения ядра [206]. В конце фазы перераспределения установочная точка обретает новое значение, соответствующее иному равновесному тепловому состоянию. После достижения теплового равновесия между ядром и оболочкой тела начинается фаза медленного снижения температуры (участок 2 на рисунке 4 стр. 20). Центральная температура линейно снижается за счет потери тепла в окружающую среду. Организм пытается ограничить интенсивность этих потерь за счет усиления вазоконстрикции, целью которой является изоляция гипотермичных тканей от общей циркуляции. Через несколько часов может наступать фаза плато (участок 3 на рисунке 4 стр. 20). Скорость и вероятность ее наступления зависит от многих факторов, 23 определяющих интенсивность потери тепла организмом. Прежде всего, это характеристики окружающей среды (температура и влажность в операционной, наличие и свойства хирургического белья как теплоизолятора) и тела пациента (вес и площадь поверхности тела) [119]. С физической точки зрения эта стадия характеризуется установлением равновесия между потерей тепла и теплопродукцией. В результате снижения температуры оболочки уменьшается температурный градиент между внешней средой и поверхностью тела. Тем самым уменьшается теплоотдача. Устанавливается новый порог реакции терморегуляторного центра, который определяет новый уровень стабилизации температуры ядра. Фаза плато может не наблюдаться вовсе в случае сочетания факторов усиления отдачи тепла, а также при небольшой длительности анестезии. По мере восстановления сознания после общей анестезии происходит и возобновление самостоятельной терморегуляции. В результате возвращения к прежней норме установочной точки на фоне уже развившейся НИГ происходит запуск сократительного термогенеза. После проведения ингаляционной анестезии в группе молодых пациентов без серьезной сопутствующей патологии дрожь выражена сильнее [140]. После внутривенной анестезии (особенно с применением пропофола) интенсивность мышечной дрожи меньше. Ее выраженность также слабее в крайних возрастных группах (дети и пожилые) и у пациентов с сопутствующими заболеваниями [140, 190]. Именно степень гипотермии и физиологическое состояние, которое обеспечивает способность запускать сократительный термогенез, определяют частоту и интенсивность мышечной дрожи. Во время регионарной анестезии развитие НИГ протекает несколько подругому. Центральная температура снижается быстрее при проведении спинальной анестезии, и с меньшей скоростью при эпидуральной [120]. Снижение температуры ядра при нейроаксиальной анестезии из-за перераспределения тепла не столь выражено, поскольку вазодилатация, обеспечивающая фазу перераспределения, охватывает не всю оболочку, а 24 только области, входящие в блок. Длительность этой фaзы определяется временем достижения пика вазодилатации, иными словами, скоростью развития регионарного блока. Центральная температура снижается линейно. По причине того, что потеря тепла с указанной зоны происходит постоянно, достичь равновесия между потерей и получением тепла не возможно. Гипотермическая вазоконстрикция и механизмы двигательного термогенеза сравнительно малоэффективны, поскольку возникают только за пределами нейроаксиального блока. Таким образом, фаза плато не наступает [120]. Сочетание общей и регионарной анестезии совмещает в себе не только положительные эффекты анестезиологических методик, но и негативные факторы, способствующие развитию НИГ. Как было рассмотрено выше, к особенностям течения гипотермии во время проведения сочетанной анестезии можно отнести сильно выраженную фазу перераспределения тепла, характерную для общей анестезии, и стремительное снижение температуры ядра и отсутствие фазы плато, свойственные региональным методикам. 1.3. Поcледствия pазвития непpеднамеренной интpаоперационной гипотеpмии Защитное действие гипотермии заключается в увеличении толерантности тканей к гипоксии и ишемии и реализуется за счет снижения тканевого метаболизма. Этот эффект широко используется в кардиохирургии, при операциях на аорте, головном мозге и его сосудах, т.е. во всех случаях, когда техника оперативного вмешательства подразумевает временное отключение органного кровотока или остановку кровообращения. При проведении КШ в условиях ИК гипотермия является управляемой, благодаря наличию теплообменника в экстракорпоральном контуре. Хотя при проведении КШ на работающем сердце устраняются негативные эффекты перфузии, но теряется возможность поддержания стабильной температуры тела. 25 Одновременно, гипотермия по своему патогенезу вызывает множество осложнений на различных этапах хирургического лечения. Согласно максимально широкому определению, к осложнениям анеcтезии относят все oтклонения жизненных функций с выходом за прeделы кopидора безопаcных знaчений [27]. В зарубежной литературе принято использовать термины «critical incident» и «morbid event» [113, 179, 205], подразумевая «любую ситуацию, приводящую или способную привести к смерти, необратимой инвалидизации или увеличению срока пребывания в больнице» [47]. При уcловии cвоевременной диагноcтики и коpрекции подoбные наpушения потeнциально oбратимы в краткий период без какого бы то ни было воздействия на иcход анестезии. Даже умеренная НИГ увеличивает длительность лечения и затраты на него, поскольку может приводить к развитию достаточно серьезных осложнений [179]. В рамках такой интерпретации саму НИГ можно рассматривать в качестве оcложнения анеcтезии - это oбpатимое и временное oтклонeние темпеpатуры тела (парамeтра жизнедеятельности) от референсных значений безoпасности, которое может вызвать неблагопpиятный иcход. В таблице 1 представлены результаты исследований влияния НИГ на развитие ряда периоперационных осложнений и ход анестезии. Отрицательные эффeкты во НИГ существования, так и терморегуляции. Они обусловлены проявляются время как возобновления непосредственным в период ее самостоятельной влияниeм самой гипотермии на организм и действием запускаемых ею реакций. Гипотеpмия повышет устойчивость ЦНС к повреждающему действию гипокcии и ишeмии, эффективно снижая метабoлизм головного и спинного мозга. B то же врeмя замедление обмена веществ, вызванное НИГ, приводит к более позднему пpобуждению пациента и увеличивает время посленаркозного наблюдения. Снижение центральной температуры ниже 33 °C приводит к сонливости и угнетению сознания даже без медикаментозной седации [69]. 26 Даже при физиoлогичеcких знaчениях минутнoй вентиляции лeгких умeньшение интенcивности тканевого мeтаболизма и прoдукции СО2 на фoне искусствeнной вeнтиляции лeгких (ИВЛ) может приводить к реcпираторному алкалoзу. НИГ снижает чувcтвительность дыхатeльного центpа к гипеpкапнии и гипокcии, угрожая нарушением газообмена на фоне cамостоятельного дыхания, оcобенно учитывая угнетение cознания [176]. Таблица 1 Особенности течения анестезии и развитие осложнений в условиях гипотермии (различия достоверны с p<0,05) Осложнение Осложнения со стороны сердечнососудистой системы [179] Послеоперационные нарушения ритма [179] Объем интраоперационной кровопотери, мл [46] Интраоперационная кровопотеря, л [165] Потребность в гемотрансфузии, кол-во доз [165] Длительность действия векурония, мин [166] Длительность действия атракурия, мин [164] Время восстановления витальных функций, мин [167] Продолжительность продленной ИВЛ, ч [225] Уровень температурного дискомфорта (ВАШ) [183] Экскреция азота с мочой, ммоль/сут [66] Раневые инфекционные осложнения [153] Длительность госпитализации, сут [153] Пролиферация лимфоцитов через 24 часа, ед/мин [92] n 300 150 60 ∆Tцентр Нормоте (°C) рмия НИГ 1,4% 6,3% 2,4% 6,3% 488 618 1,7±0,3 2,2±0,5 1 8 1,3 0,4 1,6 20 2,0 28±4 62±7 6 3,0 44±4 68±7 150 1,9 53±36 94±65 24 1,1 3,45 8 74 2,6 50±10 18+9 12 1,5 982 1798 6% 19% 12,1±4,4 14,7±6,5 4800 2750 200 60 1,9 1,0 27 Нарушения системы гемостаза обусловлены угнетением обоих его звеньев (коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного). Гипотермия ведет к коагулопатии в результате угнетения функции ферментов свертывающего каскада (отсутствуют проявления стадийности свертывания крови) [91, 201, 226, 255] и удлинению времени кровотечения вследствие дисфункции тромбоцитов за счет угнетения продукции тромбоксана A2 [134, 197], а также относительной тромбоцитопении (за счет секвестрации). Эти нарушения, однако, нередко остаются не выявленными, поскольку для исследования гемостаза кровь подогревается до 37°C. Таким образом, гипотермия увеличивает интра- и послеоперационную кровопотерю и потребность в гемотрансфузии [110, 165, 229]. Гипотермия снижает сопротивляемость инфекции, а при возникновении инфекционных осложнений увеличивается длительность послеоперационного койко-дня [119, 168]. В основе этих неблагоприятных последствий лежат два основных механизма. Во-первых, вызываемая гипотермией вазоконстрикция приводит к уменьшению доставки кислорода к покровным тканям, а частота развития раневой инфекции напрямую зависит от оксигенации этих тканей [216]. Во-вторых, гипотермия напрямую повреждает иммунную защиту организма, нарушая механизмы как клеточного, так и гуморального звена. Таким образом, угнетается неспецифический иммунный ответ на внедрение инфекционного агента со стороны нейтрофилов [85, 204] и выработка антител, опосредованная Т-лимфоцитами [133]. Кроме того, даже умеренная НИГ увеличивает период времени, в течение которого возможно бактериальное размножение в ране. [153, 204, 205, 232]. НИГ меняет фармакокинетику препаратов для ингаляционной и внутривенной анестезии, аналгетиков и миорелаксантов. Особенно ярко это может быть продемонстрировано при пользовании препаратами короткого действия [19]. В случае снижения центральной температуры тела на 3 °C при продолжительной инфузии пропофола его плазменная концентрация 28 увеличивается на 30%, главным образом, вследствие изменения соотношения между центральным и периферическим компартментами. Также при снижении центральной температуры тела на каждый 1 °C возрастает концентрация фентанила в плазме на 5% [204]. Пропорционально увеличивается и длительность действия векурония: при снижении центральной температуры на 2 °C она возрастает в 2 раза [166]. Растворимость ингаляционных анестетиков в тканях увеличивается при снижении температуры. В связи с чем, при равных плазменных концентрациях в уcловиях НИГ cодержание препарата в тканях будет выше, чем пpи нормальной температуре тела. Это меняет время выведения анестетика из-за увеличения абсолютного его количества, поглощенного организмом. При снижении центральной температуры тела на 1 °C минимальная альвеолярная концентрация галотана (МАК) и изофлурана становится меньше приблизительно на 5% [99, 143, 204]. Воздействие на сердечно-сосудистую систему заключается в совокупности прямого действия гипотермии и изменения гемодинамики в результате терморегуляторных реакций. Охлаждение миокарда приводит к увеличению возбудимости и снижению сократимости [65]. Если центральная температура снижается больше чем на 1,3°C, то ишемия сердечной мышцы после операции возникает неизбежно чаще (7,9%), чем в условиях поддержания нормотермии (2,4%) [179]. Периферическая вазоконстрикция вследствие гипотермии приводит к обратимым нарушениям микроциркуляции и гипоперфузии тканей из-за повышения постнагрузки, а, следовательно, увеличения работы сердца и его потребности в кислороде [138]. В результате гипотермической вазоконстрикции возникает относительная гиперволемия из-за централизации кровообращения, что воспринимается механизмами ауторегуляции как объемная перегрузка. Это приводит, в сочетании с непосредственным действием НИГ, которое нарушает реабсорбцию натрия, к увеличению диуреза. 29 Однако клубочковая фильтрация при НИГ уменьшается пропорционально снижению производительности сердца. По мере пробуждения пациента после общей анестезии начинается восстановление самостоятельной терморегуляции. Установочная точка возвращается к своему нормальному значению после гипотермии, и происходит активация различных механизмов термогенеза, прежде всего сократительного. Состояние организма и его способность использовать этот механизм, наряду с выраженностью гипотермии, определяют частота развития мышечной дрожи и ее выраженность [140]. Этот период характеризуется вазоконстрикцией, гипертензией, а также сопровождается скачкообразным повышением потребления кислорода на 200-500% из-за работы мышц [56, 80, 228, 259]. На фоне развившейся вазоконстрикции происходит увеличение работы сердца изза активации симпатической нервной системы, повышается концентрация норадреналина, адреналина [113] и кортизола [222] в плазме. В результате чего развивается тахикардия при высокой постнагрузке, что является неблагоприятными условиями для работы. В частности, поэтому независимо от интенсивности посленаркозной дрожи НИГ является фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений [179]. Все эти факторы приводят к резкому повышению нагрузки на сердечнососудистую систему, что, при наличии соответствующей патологии, может привести к различным по степени тяжести осложнениям, в том числе жизнеугрожающим. Пациенты, нуждающиеся в КШ, имеют бóльший риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти чем другие хирургические пациенты, поскольку резерв устойчивости к интраоперационному стрессу у них снижен. Помимо кардиодепрессивного действия анестетиков и возможной гипоксии на этапах индукции и операции такие пациенты подвержены развитию НИГ. Перечисленные условия создают порочный круг, в котором уже имеющиеся факторы риска со стороны сердечно-сосудистой системы предрасполагают к развитию гипотермии, которая в свою очередь усугубляет поражение скомпрометированной системы и круг замыкается. 30 Итак, несмотря на то, что гипотермия сама по себе cнижает потребление киcлорода миoкардом и увеличиваeт его толерантность к гипокcии, реакции терморегуляторной системы организма в свою очередь повышают pаботу cердечной мышцы и ее потребность в кислороде, соответственно, возрастает чаcтота сеpдечно-сосудиcтых оcложнений. Поскольку существует опасность нарушения дыхания по причине замeдления мeтаболизма препаратов и угнетения ЦНС, с высокой степенью вероятности можно ожидать более длительное восстановление сoзнания и жизнeнных функций пoсле анестeзии, а следовательно, необходимость прoведения пpодленной ИВЛ и нахождения в палaте поcленаркозного наблюдения или отделении реанимации [211]. Происходит увеличение сроков и стоимости лечения, поскольку гипотермия повышает частоту развития периоперационных осложнений, прежде всего, сердечно-сосудистых и инфекционных [217], а также увеличивает объем кровопотери и необходимость гемотрансфузии [132, 153, 168]. Исхoдя из вышеизлoженного, становится oчевидным тот факт, что прoще и безoпаснее предупредить развитие НИГ, чем заниматься лeчением гипoтермии и ее неблагоприятных последствий. 1.4. Профилактика непреднамеренной интраоперационной гипотермии В настоящее время не существует стандартизованных стратегий поддержания нормотермии при проведении КШ без ИК, часто они носят пассивный характер и не всегда успешны. Ни один из существующих методов профилактики нельзя назвать идеальным или самым лучшим. Наиболее целесообразно необходимо использовать учитывать сочетание различных специфические кардиохирургических операций в объеме КШ. методов. условия При этом проведения 31 Существует три направления в профилактике НИГ: 1. Уменьшение теплопотерь 2. Применение источников экзогенного тепла 3. Увеличение продукции тепла организмом Но, прежде всего, необходим рациональный мониторинг температуры. В таблице 2 представлены точки измерения температуры тела, наиболее часто используемые в клинической практике. Для своевременного выявления нарушения температурного гомеостаза во время проведения анестезии необходимо выполнять непрерывное или дискретное (но довольно частое) измерение температуры тела при помощи доступных средств: ртутных или инфракрасных термометров, датчиков на основе термопар. В случае, когда вы запланировали, ожидаете или даже только предполагаете серьезные изменения в температуре тела, то базовый стандарт анестезиологического мониторинга ASA [213] обязывает мониторировать температуру у всех пациентов при проведении любых видов анестезий. По результатам проведенного многоцентрового исследования ТЕММР стало очевидно, что температурный мониторинг до сих пор не является стандартом в Европе, а как следствие, и активное согревание пациента проводится реже, чем это требуется [242]. Температуру ядра тела отражают измерения в области барабанной перепонки, в пищеводе и носоглотке, а также они обычно совпадают с температурой крови легочной артерии [150, 155]. С учетом доступности, безопасности и неинвазивности измерения температуры инфракрасным термометром в области тимпанической мембраны этот метод может широко применяться при проведении общей и региональной альтернатива традиционным способам [28, 50, 221]. анестезии, как 32 Таблица 2 Сравнительная характеристика различных точек измерения температуры (по Young C., Sladen R., 1996, с изменениями) Место Преимущества Недостатки измерения Барабанная Отражает температуру Риск перфорации, кровотечения перепонка внутренней сонной при использовании контактных артерии и гипоталамуса. датчиков. Корректное Удобно, малоинвазивно измерение требует наличия при использовании ИКсоответствующего навыка. термометра. Может использоваться у пациентов в сознании. Носоглотка Температура близка к Риск носового кровотечения. температуре внутренней Испытывает существенное сонной артерии. влияние температуры вдыхаемого газа. Дискомфортно для пациентов в сознании. Пищевод Удобно, хорошо отражает На точность измерения влияет температуру сердца и ИВЛ, торакальные операции. крупных сосудов. Неприменимо вне общей анестезии. Легочная Отражает температуру Катетеризация − высокоинваартерия крови в легочной артерии. зивная и дорогая процедура. Катетер дает большое Постановка требует количество специальных навыков. На дополнительной точность измерения влияют информации. торакальные операции, ИК. Прямая кишка Удобно, малоинвазивно, Длительное время отражает температуру эквилибрации. На корректное измерение влияют манипуляции оболочки. в области малого таза, наличие каловых масс в просвете кишки. Мочевой Отражает температуру На корректное измерение пузырь оболочки точнее, чем при влияет темп диуреза, ректальном измерении. манипуляции в области малого таза. Подмышечная Отражает температуру Длительное время впадина оболочки. Удобно, эквилибрации. На корректность неинвазивно, может измерения влияют нарушения использоваться вне микроциркуляции, в/в инфузия, анестезии. положение манжеты тонометра. 33 Мониторинг повреждения миокарда. Обнаружение и количественное определение в циркулирующей крови таких биохимических показателей как изофермент или МВ фракция креатинфосфокиназы (КК-МВ) и сократительные белки – тропонины T и I (ТнТ и I) считается одним из эффективных методов диагностики миокардиального повреждения (в том числе и как негативного действия гипотермии). До недавнего времени «золотым стандартом» при диагностике инфаркта миокарда (ИМ) среди рутинноиспользуемых маркеров повреждения признавали определение активности изофермента КК-МВ [14]. В современном диагностическом спектре ее определение используется не как активность фермента, а как масса вещества, концентрация которого измеряется иммуноферментными методами. В конце 80-х годов прошлого века в клинической биохимии произошло революционное событие. У пациентов с ИМ в крови были выявлены белки, которые оказались практически абсолютно специфичными для ткани миокарда – тропонины. При помощи этих маркеров и в частности ТнТ можно обнаружить и «неинфарктные» повреждения сердца, в том числе при развитии НИГ [112]. Широкое применение сердечных Тн в неотложной кардиологии подтвердило их исключительную ценность как высокочувствительных и высокоспецифичных маркеров миокардиального повреждения у больных с острым коронарным синдромом [36]. Согласно консенсусному документу Международных кардиологических сообществ, содержащему рекомендации по новой дефиниции острого ИМ (ОИМ), измерение Тн признано «золотым стандартом» в диагностике этого заболевания [246, 247]. Исследования концентраций ТнТ и ТнI установили, что у большинства относительно здоровых людей их значения приближаются к нулю или же находятся вне зоны чувствительности анализаторов [35, 182]. В связи с чем, верхнюю границу "нормы" устанавливали произвольно, что существенно влияло на частоту диагностирования ОИМ разными исследователями. Позже, в результате разработки более совершенных генераций тест-систем с улучшенной аналитической чувствительностью для 34 определения Тн, верхний предел референсных значений (Upper Reference Limit - URL) установили выше 99 перцентилей контрольной популяции. Но в соответствии с уже цитированным "консенсусным" документом, в качестве диагностического значения этот уровень принимали только в случае аналитической точности в точке URL меньше 10%. Это требование выполняется во всех современных тест-системах для обнаружения ТнТ, но лишь в некоторых для ТнI [172]. Показатели верхней границы нормы ("URL") и величины патологического уровня ("cut off") для ТнТ: − "URL" (99 перцентиль) = 0,01 мкг/л; − Чувствительность метода = 0,03 мкг/л; − "cut off" = 0,1 мкг/л Необходимо отметить, что кардиохирургические вмешательства рассматривают как отдельный случай повышения маркеров повреждения миокарда. При этом вопрос диагностики миокардиальной ишемии принципиально важен. Несмотря на существенный прогресс методов кардиопротекции, глобальная аноксия миокарда остается грозным повреждающим фактором, способным привести к необратимому повреждению сердечной мышцы. Выполнение операций на работающем сердце или в условиях параллельного ИК предотвращает глобальный дефицит кислорода в миокарде. Но необходимость временного пережатия коронарных артерий, тем не менее, иногда может вызвать ишемию кровоснабжаемых участков и также привести к повреждению и гибели кардиомиоцитов. Согласно третьему универсальному определению инфаркта миокарда 2012 года ESC Guidelines Universal Definition of Myocardial Infarction [236], КШассоциированный ИМ устанавливается на основании повышения концентрации Тн (>10х99 процентиля URL) у лиц с исходно нормальными его значениями (99 процентиля URL). Дополнительными патологического зубца регистрируемая блокада Q на левой критериями служат: электрокардиограмме ножки пучка Гиса, (ЭКГ), появление ранее не ангиографически 35 подтвержденная новая окклюзия шунта или нативной коронарной артерии и выявление нежизнеспособного миокарда или атипичного движения стенок миокарда по данным эхокардиографии. Так, на основании проведенных ранее исследований, в литературе [243] приводятся следующие критерии диагностики интраоперационного ИМ у пациентов после КШ: − уровень ТнТ свыше 3,4 нг/л в течение 48 часов после КШ; − уровень ТнI свыше 3,9 нг/л в течение 24 часов после КШ. Уменьшение потери тепла. В зависимости от объемов теплопродукции, уровня теплоизоляции и температуры окружающей среды устанавливается перепад температур между организмом и внешним пространством. В результате динамического соотношения между продукцией тепла внутри тела и процессом теплообмена вне его обеспечивается неизменность температурного гомеостаза. Это отражает следующее уравнение [258]: ∆T = M + W ± Cn ± Cv ± R – Ev, (1) где ∆T – изменение температуры; M – метаболическая продукция тепла, т.е. несократительный термогенез; W – продукция тепла мышечной работой, т.е. сократительный термогенез; Cn – кондукция, т.е. теплообмен посредством теплопроводности; Cv – конвекция, т.е. теплообмен посредством массопереноса; R – радиация, т.е. теплообмен излучением; Ev – испарение с поверхностей кожи, слизистых, органов и полостей тела. В таблице 3 представлены механизмы отведения тепла от тела бoльного в относительно бoлее холoдной cреде oпеpационной. Посредством кoнвекции, кoндукции и pадиации тeпло пеpедается в обе стоpоны, т.е. возмoжно как cогревание, так и oхлаждение oрганизма. Oднако, пpименительно к пациенту, которого помещают в сравнительно холодное пространство операционного зала, все эти механизмы будут направлены на увеличение теплопотерь, поскольку и тeмпература воздуха, и cтен, и пpедметов значительно ниже темпеpатуры тeла. 36 Таблица 3 Механизмы потери тепла организмом больного и пути ее предотвращения в относительно более холодной среде операционной Механизм Предрасполагающие факторы Методы профилактики теплопотери Кондукция Контакт с холодным Матрасы с подогревом операционным столом Согревающие одеяла Орошение растворами Согревание растворов для поверхности кожи и полостей инфузии и орошения Вливание холодных инфузионных и трансфузионных сред Конвекция Радиация Циркуляция холодного воздуха, Одеяла с теплообдувом Инфузия холодных растворов Согревание растворов Разница температуры тела и Теплая операционная окружающих объектов, в том Одеяла с теплообдувом, числе стен операционной согревающие лампы, кювезы Испарение Экспозиция большой Укрывание поверхности поверхности кожи, полостей внутренних органов и тела, внутренних органов полостей теплыми Обширная раневая или ожоговая влажными салфетками, поверхность ИВЛ по полузакрытому ИВЛ холодной, сухой газовой контуру с высокой смесью степенью рециркуляции, ИВЛ высоким потоком газа увлажнением и согреванием газовой смеси 37 Кондукция - это прямая передача тепла при непосредственном соприкосновении от более теплого тела к более холодному. В операционной это, прежде всего, поверхность операционного стола и операционное белье. Количество передаваемого тепла пропорционально градиенту температуры, теплопроводности и теплоемкости материала, прилегающего к поверхности тела. К потерям путем кондукции относят и энергию, затрачиваемую на нагревание холодных инфузионных растворов. Использование холодных средств для обработки операционного поля перед разрезом и растворов для орошения на этапах наложения коронарных анастомозов, например. Величины потерь путем кондукции прямо пропорциональны объему инфузии и температуре жидкости [258]. Конвекция представляет собой процесс теплообмена мeжду тeлом и oкружающим eго вoздухом по гpадиенту тeмператур. В уcловиях относительно холодной oперационной количество тепла, т.е. объем увлекаемого согретого пациентом воздуха с поверхности его тела, определяется тeмпеpатурой окружающей среды и скoростью движeния воздуха. Радиация – это способ теплопередачи посредством инфракрасного излучения. Потери тепла этим путем составляют более 60% от всех потерь в операционной теряемого [258]. тепла Согласно закону прямопропорционально Стефана−Больцмана, четвертой степени количество разницы температуры кожи и близких к ней поверхностей [20]. Таким образом, объем кровотока в коже и площадь открытой поверхности определяют теплопотери этим путем. Испарение – это охлаждение жидкости в процессе пeрeхода мoлекул c выcокой энeргией из нее в газ. Пoтери тепла возрастают с пoвышением тeмпеpатуры жидкoсти, уменьшением влажности газа и ускорением его движeния. Этот путь отдачи тепла занимает второе место среди механизмов теплопотерь в операционной [258]. В отличие от других способов, путем испаpения тeпло мoжно тoлько утратить. Из общего объема теплоотдачи 1015% происходит через дыхательные пути [43]. Это объясняется тем, что при 38 ИВЛ воздух не может быть согрет, увлажнен и очищен в естественных респираторных путях, а сразу поступает в легкие. ИВЛ несогретыми газами со скоростью подачи 8-10 л/мин уменьшает тепловой баланс на 40% от общей теплопродукции [206]. При проведении вентиляции по полуоткрытому контуру пoтери тeпла на иcпаpение и путем кoнвекции в хoде ИВЛ становятся весьма значительными. Во время анестезии за счет потoотделения oбычно теряется небольшое количество тепла. В то же время, более существенный вклад вносит пpименение хoлодных pаствoров для oбработки кoжи с дальнейшим их иcпарением [108]. При проведении традиционного КШ широко раскрывается грудная клетка, и обнажаются крупные сосуды и сердце притом, что температура операционного зала, как правило, ниже 23°C. Это является серьезным источником теплопотерь за счет испарения с поверхностей плевры или брюшины и усиливается при использовании холодных растворов для орошения. В отличие от иcпаpения, при конвекции, кондукции и излучении в зависимости от температурной разницы теплообмен может происходить в двух направлениях. Прежде всего, необходимо учитывать температуру окружающей среды. Профилактика НИГ начинается еще до начала анестезиологического пособия с предварительного согревания пациента. Для этого необходимо подготовить комфортные температурные условия перед поступлением его в операционную. При транспортировке пациент должен быть надежно укрыт простыней и двумя одеялами. Если в состав премедикации входили бензодиазепины или наркотические препараты, то рекомендуют уже на этом этапе применять экзогенные источники тепла [70]. В частности, перед проведением КШ без ИК с этой целью применяют принудительное обдувание больного подогретым воздухом [227]. Исследования показали, что при температуре воздуха в операционной ниже 21°C у всех пациентов развивается гипотермия. При температуре окружающей среды выше 24°C все пациенты остаются нормотермичными, но такие условия дискомфортны для персонала и 39 увеличивает риск гнойных осложнений [45]. По этим причинам может быть рекомендовано поддержание повышенной температуры до индукции анестезии и быстрое ее снижение после того, как пациент будет накрыт операционным бельем и начнется операция. Такой компромисс позволит избежать быстрого перераспределения тепла от ядра тела к периферии и снижения температуры в первой фазе охлаждения, а также обеспечит поддержание работоспособности хирургической и анестезиологической бригад. Значительную роль в развитии НИГ играет тип вентиляции в операционной. Так, при наличии системы вентиляции с горизонтальным ламинарным потоком воздуха гипотермия развивается быстрее, и степень ее более выражена [30]. Путем улучшения теплоизоляции уменьшают отдачу тепла во внешнюю среду. Если укрывать пациента хирургическим бельем, то можно на 30% сократить теплопотери посредством конвекции и радиации. Специальные теплоизолирующие материалы способствуют более эффективному уменьшению объема теряемого тепла с поверхности тела, чем обычное операционное белье [180, 195]. Для того чтобы свести потери тепла через респираторные пути к минимуму, ИВЛ по возможности следует проводить по полузакрытому контуру с высокой степенью рециркуляции, применять активные и пассивные влаго- и теплообменники в контуре наркозного аппарата [147, 151, 258]. С целью сокращения теплопотерь путем конвекции и кондукции следует подогревать все растворы, применяемые для обработки кожных покровов, ирригации и инфузионно-трансфузионной терапии [228]. Доказано, что выраженность НИГ уменьшается даже при изолированном использовании теплых растворов, но полностью гипотермия не устраняется [54, 110, 181, 205, 256, 258]. Тем более что обычные для операций КШ объемы инфузии не достаточны для согревания пациента. При оценке эффективности такой методики исследователям приходилось поддерживать температуру в операционной около 25°C [44]. Возможно, эту проблему удастся решить, переместив источник тепла с инфузионной магистрали в просвет сосуда. 40 Существуют специализированные трехпросветные катетеры, устанавливаемые в нижнюю полую вену. Эти катетеры имеют три баллонные камеры, в которых циркулирует подогретый стерильный физиологический раствор [49]. Таким образом, постоянный теплообмен осуществляется непосредственно с кровью пациента, а не только с периферическими тканями. Наиболее распространенным методом профилактики НИГ в настоящее время является применение экзогенных источников тепла. Все разнообразные технические средства данной категории используют один метод воздействия − подведение внешнего тепла к коже пациента, однако, отличаются типом теплоносителя. С этой целью применяются матрасы и специальные костюмы с циркулирующей подогретой водой, одеяла и матрасы, содержащие термоэлектрические нагревательные элементы, а также устройства для принудительного обдувания подогретым воздухом. Эффективность всех этих устройств напрямую зависит от площади соприкосновения теплоносителя с телом пациента. А именно при проведении КШ это является серьезной технической проблемой, поскольку разные этапы операции проводятся на нескольких анатомических областях − грудная клетка, нижние, а иногда и верхние конечности. При этом производится широкая обработка кожных покровов антисептическими растворами. Таким образом, свободной для контакта с теплоносителем остается только задняя поверхность туловища, а применение тепловентиляторов становится крайне затруднительным и возможно только на отдельных этапах операции и ограниченных участках тела (проще говоря, неприменимо вовсе). Матрасы с циркулирующей подогретой водой для устранения НИГ считаются в принципе недостаточно эффективными [72, 89], в отличие от специальных костюмов, положительное действие которых было доказано в исследованиях при проведении КШ без ИК [44, 219]. Эффективность подобных устройств объясняется тем, что элементы костюма имеют очень плотный контакт с кожей пациента, а также покрывают максимально возможную поверхность тела, включая конечности. Такие костюмы с циркулирующим 41 теплоносителем продемонстрировали свою безопасность в использовании и эффективность в профилактике НИГ у кардиохирургических пациентов, что подтверждается сокращением числа случаев гипотермии [248], уменьшением степени повреждения миокарда [215, 235] и иммунного ответа [235]. Одеяла и матрасы, содержащие термоэлектрические нагревательные элементы, сопоставимы по своей эффективности с матрасами на основе циркуляции теплоносителя [5, 88, 254]. Существенным минусом таких систем помимо небольшой площади соприкосновения с телом человека, из-за высокой теплоемкости используемого носителя также является большая тепловая инерционность. Кроме того, нельзя забывать об опасности термического или электрического поражения пациента во время применении электрических систем и водяных матрасов [57]. «Золотым стандартом» профилактики НИГ в общехирургической практике являются аппараты, использующие обдув пациента подогретым воздухом [109, 111, 173, 196], что в настоящее время признано самым эффективным методом [150]. Применение этих аппаратов при КШ ограничено невозможностью разместить одеяло на передней поверхности грудной клетки и конечностях до окончания выделения подкожной вены. Также недостатком подобных систем является потенциальное увеличение возможности бактериальной контаминации, однако, без клинически значимого увеличения частоты инфицирования [73, 244]. В педиатрической практике с хорошим эффектом применяют инфракрасные излучатели, это возможно поскольку дети при небольшой массе обладают относительно большой площадью поверхностью тела [200]. У взрослых пациентов согревание такими аппаратами не приводит к повышению центральной температуры, хотя облучение передней поверхности груди и шеи рефлекторно прекращает терморегуляторную дрожь [87, 259]. К тому же их использование во время операции ограничивается малой доступной для согревания поверхностью и создает помехи работе хирургической бригаде [19, 258]. 42 Серьезным препятствием на пути применения любых источников экзогенного тепла встает периферическая вазоконстрикция. Она может приводить к местному перегреву покровов (вплоть до ожогов) без ожидаемого выраженного системного воздействия [57]. Помимо уменьшения теплоотдачи и приложения к больному экзогенного тепла, существует также возможность активации теплопродукции. С целью активации эндогенной продукции тепла разные авторы применяли сукцинат и фумарата [25], препараты аминокислот [86, 174, 202, 255]. Объясняется это патогенезом НИГ, при которой снижается интенсивность протекания реакций метаболизма, соответственно, выраженность гипотермии может быть уменьшена путем увеличения метаболической теплородукции. В качестве средства для уменьшения выраженности НИГ и коррекции связанных эпинефрина с ней со нарушениий скоростью гемодинамики 0,01–0,02 использовали мкг·кг−1·мин−1, что инфузию соответствует преимущественно β-адренергической активации [28]. В результате чего происходит увеличение метаболической теплопродукции и увеличение производительности сердца на фоне периферической вазодилатации. 1.5. Методы анестезии в кардиохирургии Помимо основного принципа проведения анестезии - обеспечения полноценной защиты организма от операционной травмы - в кардиохирургии особое внимание следует уделять нормализации функции сердца и метаболизма миокарда [129], обеспечению оптимального баланса между доставкой и потреблением кислорода на всех этапах [26] и защите сердечной мышцы от ишемии [7]. Описано множество методик анестезии при кардиохирургических вмешательствах [33, 41, 52, 149]. Все они являются многокомпонентными и основываются на трех возможных составляющих, нередко выступающих в роли альтернатив: применение внутривенных гипнотиков и опиоидов; мощных 43 ингаляционных анестетиков; регионарных методиках как анальгетического компонента анестезии. Внутривенная анестезия пропофолом. В настоящее время среди внутривенных анестетиков ведущие позиции занимает пропофол [17, 38]. К его преимуществам можно отнести стремительную утрату сознания, самый быстрый относительно иных внутривенных анестетиков клиренс и, следовательно, ультракороткое действие. Отмечается возможность длительной инфузии без риска развития посленаркозной депрессии ЦНС. Несомненным плюсом можно считать комфортный для пациента ближайший послеоперационный период без тошноты и рвоты, головной боли и безопасность с точки зрения отсутствия вероятности посленаркозной депрессии дыхания [67, 102]. Есть мнение, что этот гипнотик является препаратом выбора при ИБС и нормальной фракции выброса (ФВ) левого желудочка, поскольку позволяет проводить раннюю экстубацию и активизацию пациентов [68, 157, 188]. При введении пропофола отмечается снижение систолического на 15-40%, диастолического и среднего артериального давления (АДср) [157]. В большинстве исследований сообщается о значительном снижении показателей центральной гемодинамики [116, 125]. Введение пропофола вызывает вазодилатацию, снижает пред- и постнагрузку [191]. Дисскутабельным остается вопрос о дозозависимом снижении сократимости и, следовательно, возможность использования пропофола у пациентов со сниженной ФВ [71, 187, 189, 198]. В недавнее время появились научные работы, в которых описывается кардиопротективное действие пропофола в отношении миокарда после того как он подвергся аноксии и ишемии [114, 160]. Ингаляционная анестезия севофлураном. В последнее годы увеличился интерес к ингаляционным анестетикам и их применению в различных областях медицины, и прежде всего в кардиохирургии. В восьмидесятых годах прошлого столетия исследователи предпринимали 44 попытки на основе метилового эфира синтезировать новый ингаляционный анестетик. Ученые высказывали предположение, что такого рода химическое соединение должно быть безопаснее в применении и более эффективным, чем используемые ранее, галотан и изофлуран. В результате этой работы был получен севофлуран, являющийся метил-изопропиловым эфиром высоконасыщенным фтором. Он негорюч, легко испаряется при комнатной температуре, не раздражает дыхательные пути и имеет сравнительно приятный запах. Анестетик характеризуется относительно низкой растворимостью, поэтому для насыщения тканей расходуется меньший обьем препарата [98]. Ингаляционная анестезия севофлураном обладает целым рядом неоспаримых преимуществ: легкая управляемость, быстрая и плавная индукция, возможность скорого пробуждения и ранней экстубации в большинстве случаев, за счет сохранения механизмов ауторегуляции обеспечивается достаточная гемодинамическая стабильность на наиболее травматичных этапах операции, при использовании низкопоточной методики экономическая выгода [13, 101, 169, 212, 223]. Как и другие галогенсодержащие анестетики, севофлуран сочетает в себе свойства гипнотика и анальгетика [37, 58]. Доказано, что севофлуран обладает прямым защитным действием через механизмы фармакологического (анестетического) прекондиционирования за счет активации АТФ-зависимых калиевых каналов митохондриальной мембраны и в существенно меньшей степени клеточной мембраны [252]. Эффект фармакологического прекондиционирования наиболее выражен при использовании анестетика перед началом ишемии и является дозозависимым. Помимо этого, севофлуран способствует уменьшению реперфузионных повреждений за счет снижения уровеня системной воспалительной реакции – свойство посткондиционирования. Гемодинамичеcкие эффекты ингаляционных aнестетиков заключаются в отрицательном ино- и хронотропном действии. Галогенсодержащие анестетики оказывают положительное воздействие на кислородный баланс миокарда, а также улучшают коллатеральный кровоток в ишемизированных участках сердца и, кроме того, способствуют сохранению 45 энергетических субстратов [146, 163, 184]. Нельзя исключить и прямое антиишемическое действие ингаляционных анестетиков [31, 158]. В период острой ишемии они уменьшают потребность миокарда в кислороде, а в ряде исследований продемонстрировано снижение частоты появления реперфузионных желудочковых экстрасистол [249]. При севофлурановой анестезии достигается свидетельствуют более снижение эффективная уровня кардиопротекция, реперфузионного о чем высвобождения свободных радикалов и сокращение размера инфаркта, а также улучшение сократимости миокарда и сердечного выброса (СВ) [208]. Протекторное действие севофлурана при ишемии доказано [63, 171]. Оно отмечено как при кардиохирургических операциях с использованием ИК, так и без применения ЭКК [61, 64, 185, 209, 251]. Уже долгое время при операциях КШ проводят анестезию с использованием больших доз фентанила [126]. Однако, эта методика не лишена существенных недостатков. Доказано, что мононаркоз фентанилом приводит к длительной депрессии дыхания и необходимости продленной ИВЛ после операции, а также, что особенно существенно в кардиохирургии, не обеспечивает надежную защиту от хирургической агрессии [145]. В свете обсуждаемой проблемы НИГ, серьезной проблемой при проведении центральной аналгезии высокими дозами опиоидов является фармакологически наведенная гипотермия. Снижeние тeмпературы тела во время анестезии по данной методике может быть объяснено уменьшением потpебления организмом киcлорода и замедлением мeтаболических пpоцессов [231], но точно установить механизм пока не удалось. Вышеизложенные факты подтолкнули к использованию небольших доз опиатов в качестве аналгетического компонента общей анестезии, дополняя ее регионарными методиками. Одним из наиболее многообещающих методов обеспечения анестезиологического пособия при операциях прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце является высокая грудная эпидуральная анестезия [8, 10, 37, 127]. Согласно результатам проведенных 46 экспериментальных и клинических исследований указанный способ обладает целым рядом преимуществ, позволяя существенно снизить хирургический стресс от операции и, в первую очередь, от стернотомии [239], обеспечить более стабильную гемодинамику [74], улучшить перфузию венечного русла, а также коронарную микроциркуляцию [90, 95], сократимость миокарда [241], снизить риск интраоперационного ишемического повреждения миокарда [77, 128, 240], улучшить аналгезию [76, 194], респираторные показатели [94, 237] (особенно у больных с ожирением) и длительность ИВЛ [75, 238], снизить частоту послеоперационных нарушений ритма [137], облегчить борьбу с артериальной гипертензией в раннем послеоперационном периоде [136]. При выполнении операций на работающем сердце эффект нейроаксиальной блокады на стабилизацию гемодинамики более выражен [100], а, кроме того, развивающаяся брадикардия облегчает формирование дистальных анастомозов. Таким образом, данные опубликованной литературы свидетельствуют о том, что на сегодняшний день при операциях КШ на работающем сердце не существует однозначного подхода ни к выбору метода анестезии, ни к выбору протокола профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии, ни к критериям оценки его эффективности. Несмотря на продолжающиеся исследования поставленные вопросы еще далеки от разрешения, что и послужило основанием для проведения настоящей работы. 47 ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ: МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на кафедре анестезиологии и реаниматологии имени В.Л. Ваневского (заведующий доктор медицинских наук профессор К.М. Лебединский) ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (СЗГМУ имени И.И. Мечникова) в период с 2008 по 2011 год. Сбор материала проводился в клинической больнице № 122 имени Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства (главный врач доктор медицинских наук профессор Я.А. Накатис), являющейся клинической базой кафедры, в отделении кардиохирургии с палатами реанимации и интенсивной терапии (заведующий отделением кандидат медицинских наук М.М. Загатин). 2.1. Характеристика групп больных В исследование были включены пациенты, которым планировалось выполнение операции коронарного шунтирования на работающем сердце с применением систем стабилизации миокарда. Включение больных в исследование производилось с их информированного согласия и с разрешения локального этического комитета СЗГМУ имени И.И. Мечникова. Критериями исключения служили: отсутствие согласия больного на участие в исследовании; отсутствие согласия на катетеризацию эпидурального пространства, либо наличие абсолютных противопоказаний или техническая невозможность катетеризации эпидурального пространства; сниженная сократимость миокарда по данным эхокардиографии (ФВ ЛЖ < 50%); 48 эндокринные заболевания в стадии декомпенсации; ожирение IV степени; кахексия; выявленная перед операцией гипо- или гипертермия; переход на искусственное кровообращение в ходе операции. Кардиохирургический профиль оперативных вмешательств был выбран с учетом того, что при проведении традиционного КШ широко раскрывается грудная клетка, и обнажаются крупные сосуды и сердце. Это приводит к значительной потере тепла с испарением [19] и развитию НИГ в отсутствии ее профилактики [144, 192]. Проведено 86 анестезиологических пособий у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией напряжения II-III функционального класса стабильной стенокардии напряжения по классификации Канадского кардиологического общества (CCS, 1976) [59]. В дооперационном периоде все пациенты прошли комплексное обследование, включающее в себя рентгенографию грудной клетки, стандартный спектр клинико-биохимических лабораторных и функционально-диагностических исследований (электрокардиографию, эхокардиографическое исследование, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковую доплерографию артерий и вен нижних конечностей, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и вен), селективную коронарографию. Пациенты распределены между двумя группами в зависимости от применяемого метода общей анестезии. В первой группе (40 человек) проводили внутривенную анестезию. Во второй группе (46 человек) применялась ингаляционная методика. В каждой из групп были выделены подгруппы по используемому методу профилактики гипотермии. В подгруппе А профилактику НИГ проводили по обычной методике с применением только пассивных методов. В подгруппе Б применяли также активные физические методы профилактики гипотермии. 49 Распределение пациентов по полу и возрасту дано в таблице 4, а некоторые показатели их клинического статуса представлены в таблице 5. Таблица 4 Распределение больных по возрасту, полу и антропометрическим признакам (n = 86) * Подгруппы Средний возраст, М Ж ИМТ, ППТ, м² лет кг/м² 1А 20 60,6±10,5 17 3 27±3 1,89±0,17 1Б 20 61,0±7,1 16 4 28±5 1,99±0,24 2А 24 61,9±8,9 20 4 28±3 1,94±0,18 2Б 22 60,5±8,4 20 2 28±3 1,88±0,13 * По всем признакам отличия между группами недостоверны (p > 0,05) n Достоверных различий между группами пациентов по тяжести исходного состояния, наличию сопутствующих заболеваний, половому составу, возрасту и показателям антропометрии не наблюдалось. Однако следует подчеркнуть, что более половины больных (56%), включенных в исследование, были старше 60 лет, что, как известно, увеличивает риск развития НИГ [170]. Пациенты, страдающие ИБС и нуждающиеся в КШ, чаще всего относятся к старшей возрастной группе. Вследствие этого значительная их часть имеет длительный анамнез и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, что значительно утяжеляет течение анестезии и периоперационного периода. К моменту госпитализации 66% больных перенесли один и более инфаркт миокарда. Оценка вероятности летального исхода после операций на открытом сердце выполнялась по системе EuroSCORE (сокр. англ. European System for Cardiac Operative Risk Evaluation). Эта система является одной из наиболее популярных систем для стратификации риска в мире, она основана на данных обширного европейского исследования, включавшем 19030 пациентов из разных стран [84, 199]. На офицальном интернет сайте (http://www.euroscore.org) возможно произвести необходимые расчеты в режиме реального времени и персональный компьютер. скачать калькуляторы шкалы EuroSCORE на 50 Таблица 5 Клиническая характеристика пациентов (n = 86) * Группы 1 2 Сопутств. А (n = 20) Б (n = 20) А (n = 24) Б (n = 22) заболевания Сумма баллов по EuroSCORE 2,0±2,1 2,4±2,1 2,5±2,0 2,4±2,0 Прогнозируемая летальность 2,3±2,9 2,1±1,3 2,4±2,2 2,2±1,3 по EuroSCORE ИМ в анамнезе 14 (70%) 13 (65%) 16 (67%) 14 (64%) Стеноз ЛКА > 50% 7 (35%) 5 (25%) 5 (21%) 7 (32%) ОАСНК 1 (5%) 2 (10%) 2 (8%) 4 (18%) Стеноз сонных артерий > 50% 1 (5%) 3 (15%) 3 (13%) 3 (14%) ОАСНК и стеноз сонных 1 (5%) 1 (5%) 2 (8%) 2 (9%) артерий > 50% ФВ ЛЖ, % 62±11 62±8 58±10 60±9 Нарушения ритма в анамнезе 4 (20%) 1 (5%) 2 (8%) 4 (18%) Гипертоническая болезнь 19 (95%) 20 (100%) 24 (100%) 21 (95%) СН II ф.к по NYHA 18 (90%) 18 (90%) 20 (83%) 19 (86%) СН III ф.к по NYHA 2 (10%) 2 (10%) 4 (17%) 3 (14%) Ожирение I-II ст. 4 (20%) 5 (25%) 6 (25%) 4 (18%) СД II 4 (20%) 7 (35%) 7 (29%) 2 (9%) * По всем признакам отличия между группами не достоверны (p > 0,05) Примечания: ЛКА – левая коронарная артерия; ОАСНК – облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; ФК NYHA – функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца; СД II – сахарный диабет 2 типа. Настоящая система основана на балльной оценке, построенной на логистической регрессии для 18 факторов риска, относящихся к тяжести предоперационного кардиологической состояния и кардиохирургического общесоматической патологии пациента, и его планируемому оперативному вмешательству. Их перечень, трактовка и балльная оценка представлены в таблице 6. 51 Таблица 6 Факторы риска по системе EuroSCORE (www.euroscore.org/calculators) № Фактор риска 1 Возраст 2 Пол 3 Хронические заболевания легких 4 Другая сосудистая патология 5 Неврологическая дисфункция 6 Предшествующая операция на сердце 7 Креатинин сыворотки 8 Активный эндокардит Трактовка фактора Факторы пациента Старше 60 лет Женский Длительный прием бронходилататоров или глюкокортикоидов при хронических заболеваниях легких Любое из перечисленных состояний: перемежающаяся хромота, окклюзия или стеноз >50% сонной артерии, перенесенное или запланированное вмешательство на брюшной аорте, артериях конечностей или сонных Тяжелые нарушения повседневной жизнедеятельности Операция с вскрытием перикарда ≥ 200 мкмоль/л перед операцией Пациент получает антибактериальную терапию по поводу эндокардита к моменту операции Оценка (баллы) Оценка (логистическая) 0 1 1 0,0666 0,3304 0,4931 2 0,6559 2 0,8416 3 1,0026 2 0,6522 3 1,1013 52 Продолжение таблицы 6 № Фактор риска 9 Критическое дооперационное состояние 10 Нестабильная стенокардия 11 Дисфункция левого желудочка умеренная Трактовка фактора Оценка (баллы) Любое из перечисленных состояний: желудочковая тахикардия, фибрилляция или клиническая смерть, инотропная поддержка, массаж сердца, ИВЛ или контрпульсация до прибытия в операционную, анурия или олигурия < 10 мл/ч Факторы патологии Потребность в нитратах в/в до поступления в операционную. ФВ ЛЖ 31-50% 3 Оценка (логистическая) 0,9058 2 0,5677 1 0,4192 12 Дисфункция левого желудочка тяжелая ФВ ЛЖ ≤ 30% 3 1,0944 13 Недавний инфаркт миокарда ≤ 90 дней 2 0,546 14 Легочная гипертензия Систолическое давление в ЛА ≥ 60 мм рт. ст. Факторы операции Не может быть перенесена на следующий рабочий день 2 0,7677 2 0,7128 2 0,542 3 1,1598 4 1,462 15 Экстренная операция 16 Дополнительные вмешательства к КШ 17 Операция на грудной аорте 18 Постинфарктный разрыв перегородки Другая операция на сердце, помимо коронарного шунтирования или в дополнение к ней По поводу патологии восходящего, нисходящего отдела или дуги Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки 53 Расчет логистической оценки прогнозируемой летальности проводят по следующей формуле: где: PM – предсказанная летальность (сокр. от англ. predicted mortality); е – основание натуральных логарифмов (2,71828…); β0 – константа логистической регрессии, равная –4,789594; β1 – коэффициент при переменной Xi, представленной единицей, если данный фактор имеет место, и нулем, если он отсутствует. Для возраста Xi = 1, если возраст менее 60 лет, а каждый год сверх 60 добавляет к Xi единицу. Сумма баллов по шкале EuroSCORE составила 2,3±2,0, а прогнозируемая летальность 2,2±2,0%. Как видно из таблицы 5, практически все пациенты (95-100%) страдают гипертонической болезнью I-III стадий, и у каждого развилась сердечная недостаточность II или III классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) функциональных классов сердечной недостаточности [83, 224]. Помимо этого, у многих выявлены нарушения углеводного и липидного обмена, представленные такими заболеваниями как сахарный диабет II типа (9–35%) и ожирение I–II степени по классификации ВОЗ (18–25%). 2.2. Методики предоперационной подготовки и проведения анестезии Стандартная предоперационная подготовка включала назначение блокатора протонной помпы (омепразол 20 мг per os вечером и 40 мг внутривенно утром перед операцией) и седативных средств группы бензодиазепинов (феназепам 2 мг внутримышечно накануне и за 30 минут до операции диазепам 10 мг), отказ от приема пищи за 12 часов до операции. 54 Методом выбора для проведения операций КШ явилась сочетанная анестезия, подразумевающая сочетание общей комбинированной многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ с эпидуральной анестезией. Такая методика позволяет избежать введения больших доз опиатных препаратов, обеспечивая при этом хороший уровень аналгезии в области хирургических манипуляций. Необходимыми компонентами анестезиологического пособия при обширных операциях на сердце и сосудах грудной полости являются наркоз, тотальная миоплегия и ИВЛ. Препараты, применяемые в кардиохирургии, должны обладать минимальным влиянием на сократимость миокарда и не нарушать баланса между доставкой кислорода к миокарду и потребностями в нем. Этим требованиям удовлетворяют такие препараты как пропофол и севофлуран, которые безоговорочно вошли в арсенал средств анестезиологов сегодняшнего дня. Даже у существенно ослабленных пациентов пожилого и старческого возраста можно добиться легкого пробуждения и быстрого восстановления мышечного тонуса, проводя общую анестезию на фоне нейроаксиального блока, снижая тем самым до минимальных дозы опиатов и мышечных релаксантов. Но при всех этих плюсах сочетанная анестезия в наибольшей степени угнетает собственные терморегуляторные механизмы организма человека и, как было уже показано ранее в главе 1, таким образом, взывает максимально выраженную НИГ. В операционной всем пациентам проводили катетеризацию периферической вены катетером 18G. С целью контроля АД катетеризировали лучевую артерию катетером 20G («Arteriofix», «B|Braun», Германия). Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняли на уровне ThIII – ThIV иглой Tuohy калибром 18G с проведением эпидурального катетера в краниальном направлении на 3,5 – 4 см. Для верификации эпидурального пространства использовали метод потери сопротивления, чтобы исключить пункцию твердой мозговой оболочки вводили тест-дозу местного анестетика – 4 мл 2% раствора лидокаина. 55 После перевода пациентов на ИВЛ для проведения интраоперационной инфузионной терапии и контроля центрального венозного давления (ЦВД) по методике Сельдингера катетеризировали внутреннюю яремную вену передним доступом, используя катетер диаметром 1,3 мм (14G) («Certofix», «B|Braun», Германия). После подключения стандартного мониторинга проводили индукцию анестезии. В I группе осуществляли внутривенную индукцию введением 0,3 мг фентанила и пропофола в дозе 2 мг⋅кг–1. Интубацию трахеи осуществляли на фоне миорелаксации пипекурония бромидом в дозе 6 - 8 мг. В дальнейшем миоплегию поддерживали дробным введением 2–4 мг этого же препарата через 80 – 90 минут. ИВЛ в обеих группах больных проводили аппаратом «Aliseo» («DatexOhmeda», США) в режиме CMV. По полуоткрытому контуру со скоростью притока свежих газов 4–8 л⋅мин– 1 в группе внутривенной анестезии и по полузакрытому контуру с использованием адсорбера в группе, где проводили ингаляционную анестезию на низких (до 1 л⋅мин– 1) потоках. Ориентировочные исходные параметры ИВЛ устанавливали из расчета значений ДО 8–10 мл·кг-1 массы тела, частоты дыхания 8–10 вдохов в минуту, ПДКВ 3–4 см вод. ст., соотношения вдоха к выдоху, равного 1:2. Дальнейший контроль и коррекцию параметров ИВЛ проводили согласно данным капнографии (РETCO2 поддерживали в пределах 32–37 мм рт. ст.). Концентрацию кислорода во вдыхаемой пациентом кислородно-воздушной смеси регулировали в зависимости от изменения показателей газового состава артериальной крови в диапазоне от 0,4 до 0,7. Поддержание анестезии обеспечивали внутривенной инфузией пропофола в дозе 2-3 мг·кг–1·ч-1 при помощи автоматического дозатора лекарственных веществ «Perfusor C» («B|Braun», Германия). Использование шприца-инфузора для введения препарата позволяло удерживать постоянную концентрацию пропофола в крови. 56 В группе II индукцию анестезии осуществляли подачей 8 об.% севофлурана через лицевую маску и введением 0,3 мг фентанила. Миоплегию проводили по такой же схеме, что и у больных I группы. Стоит отметить, что потребность в повторном введении миорелаксанта возникала несколько позже и доза составляла 2 мг. Поддержание анестезии во II группе пациентов обеспечивали ингаляцией севофлурана 1–3 об.% (0,5 – 0,8 МАК) под контролем газового состава выдыхаемого воздуха с помощью газоанализатора «RAC2A» («General Electric», США). Аналгезию в обеих группах осуществляли методом продленной эпидуральной блокады с использованием 0,5% раствора бупивакаина. Суммарная доза местного анестетика составила 89±12 и 80±10 мг в I и II группе соответственно. С целью нивелирования гемодинамического эффекта высокого эпидурального блока в обеих группах проводили инфузию фенилэфрина в дозах 0,13-0,85 мкг·кг–1·мин-1. Перед началом забора вены нижней конечности вводили внутривенно 0,1 мг фентанила. Суммарная доза опиатного аналгетика за время анестезии составляла 0,4–0,5 мг. 2.3. Методика профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии В подгруппе А профилактику НИГ проводили по обычной методике с применением только пассивных методов, что соответствовало рутинной практике отделения до проведения настоящего исследования. В операционной поддерживали постоянную температуру 24 o C и укрывали пациента влагоизолирующим хирургическим бельем («Mölnlycke Health Care», Швеция). В подгруппе Б, в дополнение к физическим методам профилактики гипотермии, в качестве экзогенного источника тепла использовали согревающей комплекс хирургического и реанимационного назначения «Биотерм 5У» (производитель ООО «МБ», Россия), представленный на рисунке 5. 57 Рисунок 5. Комплекс согревающий хирургического и реанимационного назначения "Биотерм 5 У" В данном согревающем комплексе использован кондуктивный способ передачи тепла посредством соприкосновения тела пациента и поверхности термоактивных устройств. В качестве нагревательной поверхности используется греющая ткань из электропроводящих углеродосодержащих волокон. При подаче на ткань электрического напряжения создается сплошной греющий слой. Для концентрации тепла на теле пациента и создания комфорта греющая ткань помещается на слой высокоэффективного теплоизолятора. Поверх греющей ткани устанавливается термостабилизирующий специальный слой. Вся конструкция закрывается защитным чехлом, изготовленным из водонепроницаемой ткани, обладающей мембранными свойствами, которая препятствует накоплению влаги под ней и сохраняет кожные покровы сухими, предотвращая процесс мацерации кожи. При такой конструкции, из-за 58 отсутствия теплоносителя, матрас имеет крайне низкую теплоемкость, что позволяет практически безинерционно и быстро доставлять требуемое количество тепла пациенту. То есть матрас может использоваться без предварительного разогрева, а при его выключении практически сразу перестает нагревать, в дальнейшем не влияя на температуру кожных покровов пациента. Процесс изменения температуры и управления осуществляется гибко и быстро. Во время работы поддержание температуры производится с помощью прецизионного датчика, установленного в матрасе, и измерителя ПИД-регулятора, обеспечивающего режим обратной связи. Электронная часть выполнена на основе микропроцессора, а параметры регулирования устанавливаются программным способом [5]. Прибор включали за 30 минут до поступления пациента в операционную, заданная температура составляла 40 oC. 2.4. Методы инструментальных и лабораторных исследований Стандартный интраоперационный мониторинг осуществлялся при помощи монитора «Dash 4000» («General Electric», США). У всех пациентов непрерывно отслеживали: – кривую ЭКГ по 6 отведениям: подсчет частоты сердечных сокращений, анализ динамики ритма и изменений сегмента ST; – артериальные давления инвазивным методом (систолическое, среднее, диастолическое); – центральное венозное давление; – пульсоксиметрические показатели (насыщение гемоглобина кислородом, частоту пульса, форму фотоплетизмографической кривой); – концентрацию кислорода, углекислого газа и ингаляционных агентов на вдохе и выдохе при помощи внешнего блока «RAC2A» («General Electric», США); – ректальную термодатчиками. и назофарингеальную температуру табельными 59 Показатели кислотно-основного состояния (КОС), электролитов и насыщения кислородом артериальной и смешанной венозной крови определяли с помощью автоматического анализатора «ABL 100» («Radiometer», Дания) или картриджей аппарата «I-Stat» («Abbot», США) на четырех этапах: 1. при поступлении пациента в операционную; 2. после выполнения стернотомии; 3. на этапе формирования дистальных анастомозов; 4. в конце операции на этапе ушивания подкожной клетчатки. Забор проб артериальной крови выполняли из лучевой артерии, венозной крови – из дистального порта катетера, находящегося в верхней полой вене. Содержание гемоглобина и величину гематокрита определяли на автоматическом анализаторе «Advia 120» («Siemens Diagnostics», Германия) на трех этапах: 1. после выполнения стернотомии; 2. на этапе формирования дистальных анастомозов; 3. в конце операции. Сравнение параметров центральной гемодинамики в исследуемых группах проводили на следующих четырех этапах анестезии и операции: 1. после индукции анестезии, до разреза кожи; 2. после выполнения стернотомии; 3. на основном этапе операции – наложение единственного дистального анастомоза при выполнении шунтирования одной коронарной артерии или наложение второго дистального анастомоза в случае реваскуляризации в нескольких бассейнах пораженных артерий; 4. на этапе завершения ушивания подкожной клетчатки. Для измерения параметров центральной гемодинамики использовался прибор «NiCO2» («Novametrix», США). Принцип работы этого монитора основан на методике частично реверсивного дыхания или, иначе говоря, возвратного вдыхания углекислого газа (англ. CO2 rebreathing). Посредством реверсивного клапана и замкнутой дыхательной петли аппарат «NiCO2» создает 60 необходимое изменение вентиляции. Пациент повторно вдыхает часть выдыхаемого им газа, объем и состав которого уже известен и временно возвращается в дыхательный контур. Последующие изменения СО2 в конце выдоха используются для неинвазивного измерения сердечного выброса. Расчет производится по дифференциальной форме уравнения Фика [60]. В любом из вариантов этот метод не учитывает кровоток, шунтирующийся внутри или вне легких. Он способен учитывать только легочный капиллярный кровоток - та часть СВ, которая участвует в газообмене [22, 55]. Однако, если ввести вручную значения концентрации кислорода на вдохе и гемоглобина артериальной крови, то с использованием его сатурации, извлеченной из данных пульсоксиметрии, монитор «NiCO2» может рассчитать фракцию шунта и корригировать вычисленный СВ. Полученные «NiCO2» параметры гемодинамики сопоставимы с таковыми, полученными методом термодилюции [175]. Этот метод мониторинга гемодинамики довольно часто используется в клинике, в том числе, при кардиохирургических операциях как в условиях ИК, так и при операциях на работающем сердце [42, 162]. Метод отличается простотой в эксплуатации, минимальной инвазивностью, возможностью длительного мониторинга сердечного выброса, отсутствием риска инфицирования, невысокими показателями стоимости прибора и расходных материалов [106, 152, 175]. Мониторинг основных показателей центральной гемодинамики (СВ и сердечного индекса (СИ), ударного объема (УО) и его индекса (УИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС)) начинали только после индукции анестезии, интубации трахеи и перевода больного на принудительную ИВЛ с управляемым объемом с постоянными значениями дыхательного объема, частоты дыхания и соотношения вдоха к выдоху, поскольку это является непременным условием корректного измерения перечисленных показателей этим методом. Кроме того, как уже говорилось выше, в своей работе аппарат использует вводимые дополнительно показатели газового состава артериальной крови. 61 Исходя из величины СВ, показателей газового состава крови и содержания гемоглобина, рассчитывали параметры транспорта и потребления кислорода по классическим формулам [18, 21, 149]: CaO2 = (Hb × 1,36 × SаO2) + (РаO2 × 0,0031), где CaO2 - содержание кислорода в артериальной крови, мл/100мл; Hb – уровень гемоглобина, г/л; SаO2 - насыщение гемоглобина кислородов в артериальной крови, %; РаO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови, мм.рт.ст. ; 1,36 - константа Гюфнера: количество связанного кислорода в 1 грамме гемоглобина; 0,0031 - константа Бунзена (коэффициент растворимости кислорода): количество растворенного кислорода в 1 мл плазмы крови. CvO2 = (Hb × 1,36 × SvO2) + (PvO2 × 0,0031), где CvO2 - содержание кислорода в венозной крови, мл/100мл; SvO2 насыщение гемоглобина кислородом в венозной крови, %; PvO2 - парциальное давление кислорода в венозной крови, мм.рт.ст. DO2I = 10 × СВ × СаО2 / ПТ, где DO2I - индекс доставки кислорода, мл⋅мин–1⋅м–2; СВ – сердечный выброс, л⋅мин–1; ПТ – площадь поверхности тела, м2. VO2I = 10 × СВ × (СаО2 - СvО2) / ПТ, где VO2I – индекс потребления кислорода, мл⋅мин–1⋅м–2, (СаО2 - СvО2) – артерио-венозная разница по кислороду, мл/100мл; ПТ – площадь поверхности тела, м2. Для оценки адекватности транспорта кислорода изучили динамику коэффициента экстракции кислорода (О2ЭКС). Известно, что этот показатель наиболее точно отражает соответствие между транспортом кислорода и потребности в нем организма. O2ER = C(a-v)O2 / CaO2 × 100, где O2ER – коэффициент экстракции кислорода, %; C(a-v)O2 - артериовенозная разница по кислороду, мл/100мл. 62 Сравнение параметров транспорта кислорода в группах проводили на следующих трех этапах анестезии и операции: 1. после выполнения стернотомии; 2. на основном этапе операции – наложение единственного дистального анастомоза при выполнении шунтирования одной коронарной артерии или наложение второго дистального анастомоза в случае реваскуляризации в нескольких бассейнах пораженных артерий; 3. на этапе завершения ушивания подкожной клетчатки. С учетом особенностей практического применения инфракрасного термометра для измерения температуры барабанной перепонки, его можно рассматривать как малоинвазивную, безопасную и широкодоступную альтернативу традиционным методам измерения центральной температуры тела у пациентов, находящихся в сознании, так и во время анестезии. Приемлемость инфракрасной мониторирования центральной тимпанической температуры тела термометрии подтверждается для и опубликованными данными [28, 50, 148, 221]. Поэтому для регистрации центральной температуры пользовались инфракрасным аурикулярным термометром «UT-101» («A&D Company, Ltd.», Япония), который устанавливали в области тимпанической мембраны. За результирующее принималось максимальное значение в серии из трех измерений. Регистрацию показателей проводили каждые 30 минут, начиная с момента поступления пациента в операционную. Динамику центральной температуры контролировали на следующих этапах операции: 1. при поступлении пациента в операционную; 2. после индукции; 3. после стернотомии; 4. на этапе формирования дистальных анастомозов; 5. в конце операции на этапе ушивания подкожной клетчатки. 63 С целью оценки повреждения миокарда забор проб для определения тропонина Т проводили на следующих этапах исследования: 1. после индукции анестезии до кожного разреза; 2. через 6 часов после окончания операции; 3. через 12 часов после окончания операции; 4. через 24 часа после окончания операции. Исследование проводили с помощью стандартных наборов реагентов на биохимическом анализаторе «Elecsys 2010» («Roche Diagnostics», Швейцария). 2.5. Методы статистической обработки результатов исследования Базу данных формировали на персональном компьютере в электронных таблицах Excel пакета MS OfficeXP2003 («Microsoft Corporation», США). Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов параметрического анализа. Выполняли вычисление показателей описательной статистики, включающее определение следующих величин: число наблюдений (n), среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение (m) значения изучаемого признака. Соответствие распределения исследуемого признака нормальному распределению оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилкса. Для суждения о достоверности различий между группами по анализируемому показателю в случае распределения, близкого к нормальному, использовали T-критерий Стьюдента, а также непараметрический критериий Манна-Уитни и модуль ANOVA. Различия считали достоверными при р<0,05. Для суждения о достоверности различий между группами по качественным признакам использовали точный критерий Fisher. Для сравнения результатов, полученных с помощью различных методов, использовали коэффициент линейной корреляции Pearson. Математическая обработка результатов осуществлялась с помощью персонального компьютера в ОС «Microsoft Windows XP» («Microsoft 64 Corporation», США). Использовали статистические пакеты программ MS OfficeXP2003 («Microsoft Corporation», США) и «STATISTICA for Windows» («StatSoft Inc», версия 5.5 лицензия № AXXR402C29502 3FA, США). 65 ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Прежде чем начинать анализ полученных результатов настоящего исследования, нужно отметить, что, несмотря на исходно высокий уровень риска операции и анестезии, не зафиксировано случаев периоперационной летальности ни в одной из групп. Периоперационных осложнений как нозологических единиц, вновь сформировавшихся у пациентов в причинной связи с операцией и анестезией, у наших пациентов также не было. 3.1. Центральная температура тела во время операции и анестезии В таблице 7 и на рисунках 6-8 представлена динамика значений центральной температуры на каждом из этапов анестезии и операции, а также ее минимальное значение в каждой из исследуемых групп, что соответствует максимальной выраженности НИГ. Как видно из данных таблицы 7 и рисунков 6-8 все больные исходно при поступлении в операционную и до начала анестезии имели нормальные значения центральной температуры (T центр). В ходе операции ее снижение наблюдалось в 100% случаев. Во всех группах после индукции анестезии отмечалось стремительное снижение центральной температуры, что соответствует фазе перераспределения тепла между ядром и оболочкой. Но, несмотря на эту скорость, в конце фазы перераспределения во всех группах центральная температура сохранялась выше 36 oC. Дальнейшее развитие НИГ в исследуемых подгруппах было различным. Клинически значимое (ниже 36 oC) снижение центральной температуры было зарегистрировано в подгруппах, профилактика гипотермии. где не проводилась специфическая 66 Таблица 7 Динамика центральной температуры (T центр, oC; M±m) в зависимости от методик анестезии и профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии Этапы анестезии Группа, подгруппа Минимальное значение 1 (n=40) 1 2 37,1±0,5 36,9±0,6 3 36,4±0,6 4 35,9±0,7 5 35,8±0,8 2 (n=46) 37,2±0,7 37,0±0,6 36,7±0,7 * 36,2±0,8 36,2±0,8 36,0±0,7 35,7±0,7 1 А (n=20) 37,2±0,6 36,9±0,6 36,3±0,6 35,5±0,6 35,3±0,7 35,2±0,6 1 Б (n=20) 36,9±0,4 36,8±0,5 36,6±0,6 36,4±0,5* 36,4±0,5* 36,1±0,5* 2 А (n=24) 37,4±0,6 37,0±0,6 36,7±0,8* 35,8±0,7 35,6±0,6 35,5±0,7 2 Б (n=22) 37,0±0,6 36,9±0,5 36,7±0,6 † 36,8±0,5 ¤ † 36,8±0,5 36,5±0,4 ¤ † * - отличие от группы 1 достоверно (p < 0,05) * - отличие от группы 1А достоверно (p < 0,05) ¤ - отличие от группы 1Б достоверно (p < 0,05) † - отличие от группы 2А достоверно (p < 0,05) Примечания 1– группа пропофола 2 – группа севофлурана 1 А – подгруппа пропофола с профилактикой НИГ путем пассивных методов 1 Б – подгруппа пропофола профилактика НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» 2 А – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем пассивных методов 2 Б – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» Этапы операции: 1 – при поступлении в операционную 2 – после индукции 3 – после стернотомии 4 – на этапе формирования дистальных анастомозов 5 – в конце операции на этапе ушивания подкожной клетчатки применения применения применения применения 67 Рисунок 6. Динамика центральной температуры при анестезии пропофолом и севофлураном (* отличие от группы пропофола достоверно: p < 0,05) Рисунок 7. Динамика центральной температуры в зависимости от методик профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии: * - отличие от группы 1А достоверно (p < 0,05); ¤ - отличие от группы 1Б достоверно (p < 0,05); † - отличие от группы 2А достоверно (p < 0,05) 68 Рисунок 8. Динамика центральной температуры (T центр, oC; M±m) на этапах операции при анестезии пропофолом и севофлураном с учетом применения согревающего комплекса «Биотерм 5У» Примечания 1 А – подгруппа пропофола с профилактикой НИГ путем пассивных методов 1 Б – подгруппа пропофола профилактика НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» 2 А – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем пассивных методов 2 Б – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» Этапы операции: 1 – при поступлении в операционную 2 – после индукции 3 – после стернотомии 4 – на этапе формирования дистальных анастомозов 5 – в конце операции на этапе ушивания подкожной клетчатки применения применения применения применения 69 При этом гипотермия в подгруппе 2А была достоверно (p < 0,05) менее выражена на этапе после выполнения стернотомии, чем в подгруппе 1А на соответствующем этапе операции. Минимальные значения центральной температуры тела, соответствующие максимальной выраженности НИГ, в группе 1 составили 35,2±0,6 (А) и 36,1±0,5 (Б) против 35,5±0,7 (А) и 36,5±0,4 oC (Б) в группе 2. Таким образом, после окончания фазы перераспределения в подгруппах, в которых дополнительно применялись методы внешнего согревания пациента, не отмечено дальнейшего развития гипотермии. Значения центральной температуры тела больных этой группы на всех этапах операции были выше 36 o C, т.е. не развивалась клиническизначимая НИГ. Минимальные значения центральной температуры в подгруппе, где применяли внутривенную методику анестезии достоверно (p < 0,05) отличались от значений в подгруппе ингаляционной анестезии в пользу последней. Интраоперационно полученные результаты термометрии наглядно демонстрируют различия выраженности НИГ в подгруппах, отличающихся между собой способом ее профилактики и методом анестезии. Очевидно, что комбинация большого количества факторов риска развития НИГ, встречающаяся при долгих и достаточно травматичных операциях в условиях сочетанной анестезии, проводимой у пациентов старшей возрастной группы, зачастую страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями и имеющих высокий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений и прогнозируемой летальности (EuroSCORE 2,3±2,0, 2,2±2,0%.), закономерно приводит к развитию НИГ в отсутствие целенаправленной ее профилактики [51, 132, 177, 214]. Такая динамика снижения центральной температуры без четко выраженной фазы плато характерна для типичного течения гипотермии в условиях сочетанной анестезии [186, 214]. Значения центральной температуры, зафиксированные в подгруппах, где применяли согревающий комплекс «Биотерм 5У», достигали достоверных различий только на завершающем этапе 70 операции, что, по-видимому, можно объяснить отличием выбранного метода анестезии при схожей продолжительности и травматичности оперативных вмешательств. Глубина гипотермии у пациентов в подгруппе А находится в диапазоне 33–36 °C. Т.е. возникающая НИГ относится к умеренной, однако даже такая степень гипотермии связана с повышением риска развития периоперационных осложнений, удлинением и, как следовие, удорожанием лечения [3, 4, 9, 132, 178, 211]. В подгруппе Б, при отсутствии прочих отличий от соответствующих подгрупп в группах 1 и 2, применение физических методов согревания привело к поддержанию нормотермии на всех этапах операции и анестезии, полностью оправдывая наши ожидания. В группе меньшая ингаляционной выраженность НИГ, анестезии чем в зарегистрирована соответствующих достоверно подгруппах внутривенной методики. Учитывая отсутствие значимых различий между группами 1 и 2 по их составу, тяжести исходного состояния и объему оперативного вмешательства, обусловивших сопоставимо высокий риск развития НИГ, и методике профилактики гипотермии, меньшая выраженность НИГ в группе 2 свидетельствует об эффективности сочетания применяемого способа ее профилактики с ингаляционной методикой анестезии. Это доказывает высокую профилактике НИГ эффективность даже в примененного условиях сочетания комплекса многих мер по факторов, способствующих ее развитию. 3.2. Показатели гемодинамики и транспорта кислорода во время операции и анестезии Гемодинамика в ходе анестезии была в целом стабильной во всех исследуемых группах. Однако, в связи со снижением сократимости миокарда у 15% пациентов подгруппы 1 А потребовалось назначение инотропной поддержки на основном этапе операции. Проводилась инфузия дофамина в дозе 4,3±0,4 мг·кг–1·мин-1. В таблице 8 и рисунках 9-10 представлены изменения 71 значений частоты сердечных сокращений на этапах операции при анестезии пропофолом и севофлураном с учетом метода профилактики НИГ. Таблица 8 Динамика частоты сердечных сокращений (ЧСС, мин-1; M±m) в зависимости от методик анестезии и профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии 1 (n=40) 2 (n=46) 1 А (n=20) 1 69±10 69±11 65±9 Этапы анестезии 2 3 4 55±8 55±6 63±11 57±12 55±9 59±10 52±7 55±7 60±10 5 65±13 62±11 60±11 1 Б (n=20) 72±10 * 57±8 * 54±5 66±12 69±14 * 2 А (n=24) 74±13 * 58±14 52±9 56±10 60±13 62±9 † 63±8 Группа, подгруппа 2 Б (n=22) 64±6 ¤ † 56±9 59±8 ¤ * - отличие от группы 1А достоверно (p < 0,05) ¤ - отличие от группы 1Б достоверно (p < 0,05) † - отличие от группы 2А достоверно (p < 0,05) † Примечания: 1– группа пропофола 2 – группа севофлурана 1 А – подгруппа пропофола с профилактикой НИГ путем пассивных методов 1 Б – подгруппа пропофола профилактика НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» 2 А – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем пассивных методов 2 Б – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» Этапы операции: 1 – при поступлении в операционную 2 – после индукции 3 – после стернотомии 4 – на этапе формирования дистальных анастомозов 5 – в конце операции на этапе ушивания подкожной клетчатки применения применения применения применения 72 Рисунок 9. Динамика частоты сердечных сокращений при анестезии пропофолом и севофлураном Рисунок 10. Динамика частоты сердечных сокращений на этапах операции при анестезии пропофолом и севофлураном с учетом применения согревающего комплекса «Биотерм 5У» 73 В данных, представленных в таблице 8 и рисунках 9-10, обращает на себя внимание тот факт, что у всех пациентов имела место умеренная брадикардия наиболее выраженная без применения согревающего комплекса «Биотерм 5У»: до 52±7 в группе пропофола и 52±9 мин-1 в группе севофлурана. Несмотря на это не было зафиксировано случаев столь выраженной брадикардии, чтобы потребовалось проведение ВЭКС. Причинами снижения ЧСС в конкретной ситуации являются три фактора, первым из которых было развитие эпидурального блока на верхнегрудном уровне. Также нужно отметить отрицательный хронотропный эффект препаратов для общей анестезии, который является известным феноменом. Третьим важным фактором, который повлиял на развитие умеренной брадикардии у пациентов обеих групп, является предшествующий иногда длительный прием многими больными селективных b-блокаторов [24, 82, 117, 125, 193, 210]. Хороший уровень анестезиологической защиты позволяет избежать повышенной симпатоадреналовой активности на травматичных этапах операции, что подтверждается отсутствием существенной динамики ЧСС во время хирургического вмешательства. Давно доказано, что тахикардия и артериальная гипертензия оказывают повреждающее воздействие на пациентов со значительным обеднением коронарного кровотока за счет увеличения потребности миокарда в кислороде [107, 123, 131]. Именно поэтому трудно переоценить значение профилактики избыточной симпатической импульсации в ответ на хирургическую травму у пациентов с ИБС. Известно, что эффективное кровоснабжение миокарда левого желудочка происходит преимущественно во время диастолы [130]. Вследствие тахикардии продолжительность диастолы сокращается, и реальный коронарный кровоток также уменьшается. Динамика значений среднего артериального давления на этапах операции при проведении внутривенной и ингаляционной анестезии при анестезии пропофолом и севофлураном с учетом применения физических методов профилактики НИГ представлена в таблице 9 и рисунках 11-12. 74 Таблица 9 Динамика среднего артериального давления (АДср, мм рт. ст.; M±m) в зависимости от методики анестезии и профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии 1 99±11 98±12 Этапы анестезии 2 3 4 77±13 75±10 77±9 74±9 74±9 76±10 5 79±8 75±9 * 1 А (n=20) 1 Б (n=20) 99±11 99±12 81±14 73±11* 76±10 75±10 77±10 77±9 80±8 78±9 2 А (n=24) 2 Б (n=22) 103±12 93±11* 75±10 73 ±8 * 74±8 74±11 76±10 75±10 74±10 75±7 Группа, подгруппа 1 (n=40) 2 (n=46) * - отличие от группы 1А достоверно (p < 0,05) ¤ - отличие от группы 1Б достоверно (p < 0,05) † - отличие от группы 2А достоверно (p < 0,05) Примечания 1– группа пропофола 2 – группа севофлурана 1 А – подгруппа пропофола с профилактикой НИГ путем пассивных методов 1 Б – подгруппа пропофола профилактика НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» 2 А – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем пассивных методов 2 Б – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» Этапы операции: 1 – при поступлении в операционную 2 – после индукции 3 – после стернотомии 4 – на этапе формирования дистальных анастомозов 5 – в конце операции на этапе ушивания подкожной клетчатки применения применения применения применения 75 Рисунок 11. Динамика среднего артериального давления при анестезии пропофолом и севофлураном Рисунок 12. Динамика среднего артериального давления в зависимости от методики анестезии и профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии 76 Из таблицы 9 и рисунков 11-12 видно, что среднее артериальное давление на всех этапах анестезии и операции поддерживалось в диапазоне 73-81 мм рт. ст.. Т.е. в ходе оперативного вмешательства не было эпизодов выраженной гипотензии или подъема АД выше физиологических значений на фоне инфузии фенилэфрина. Статистически значимые различия по величине среднего артериального давления отмечены на заключительном этапе операции при сравнении групп и после индукции анестезии внутри подгрупп. Высокие значения среднего АД до начала анестезии во всех группах можно объяснить исходным наличием у большей части пациентов гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии, связанной с реакцией на ситуацию [29, 124, 161]. В ходе анестезии изначально повышенные значения среднего АД снижались до нормальных величин, что вероятно связано с сочетанным вазоплегическим эффектом эпидуральной анестезии и общих анестетиков. Однако это снижение не превышало 30%, чему способствовал отказ от болюсного введения пропофола (в 1 группе) в пользу его инфузии и введение до индукции 200 - 500 мл кристаллоидных растворов (в обеих группах). В таблице 10 и рисунках 13-14 представлена динамика сердечного индекса на этапах операции при анестезии пропофолом и севофлураном с учетом применения физических методов профилактики НИГ. Как видно из таблицы 10 и рисунков 13-14, в обеих группах наблюдалась тенденция к гиподинамическому типу кровообращения. Максимальные значения СИ в группе 1 и 2 составили 2,5±0,5 и 2,7±0,5 л⋅мин–1⋅м–2, соответственно; при этом в обеих подгруппах группы 1 значения этого параметра центральной гемодинамики на всех этапах анестезии значимо не изменялись и оставались на прежнем минимальном уровне. В то время как в подгруппе севофлурана, где использовался согревающий комплекс «Биотерм 5У», на всем протяжении анестезии величины СИ были стабильны и к моменту окончания операции превышали исходные. 77 Таблица 10 Динамика сердечного индекса (СИ, л⋅мин–1⋅м–2; M±m) в зависимости от методики анестезии и профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии Этапы операции 2 3 Группа, подгруппа 1 1 (n=40) 2,3±0,4 2,4±0,5 2,2±0,4 2,3±0,5 2 (n=43) 1 А (n=20) 1 Б (n=20) 2,3±0,4 2,3±0,4 2,2±0,5 2,4±0,5 2,4±0,5 2,5±0,5 2,6±0,5 * 2,2±0,4 2,2±0,4 2,5±0,5 2,3±0,6 2,4±0,4 2 А (n=21) 2,2±0,4 2,2±0,3 2,6±0,6 * 2,3±0,6 2 Б (n=22) 2,4±0,4 2,7±0,5 † 2,6±0,4 ¤ 2,6±0,4 4 * - отличие от группы 1 достоверно (p < 0,05) * - отличие от группы 1А достоверно (p < 0,05) ¤ - отличие от группы 1Б достоверно (p < 0,05) † - отличие от группы 2А достоверно (p < 0,05) Примечания: 1– группа пропофола 2 – группа севофлурана 1 А – подгруппа пропофола с профилактикой НИГ путем пассивных методов 1 Б – подгруппа пропофола профилактика НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» 2 А – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем пассивных методов 2 Б – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» Этапы операции: 1 – после индукции анестезии 2 – после стернотомии 3 – на этапе формирования дистальных анастомозов 4 – в конце операции на этапе ушивания подкожной клетчатки применения применения применения применения 78 Рисунок 13. Динамика сердечного индекса при анестезии пропофолом и севофлураном Рисунок 14. Динамика сердечного индекса при анестезии пропофолом и севофлураном с учетом применения согревающего комплекса «Биотерм 5У» 79 После выполнения стернотомии отмечали достоверно (p < 0,05) значимый прирост и более высокий уровень этого показателя в подгруппе 2Б по сравнению с 2А. На основном этапе операции СИ в обеих подгруппах группы 2 достоверно (p < 0,05) превышал значения соответствующих подгрупп 1. Во всех остальных случаях статистически достоверных различий между значениями СИ в первой и второй группах не было. У 15% пациентов подгруппы А с внутривенной методикой анестезии снижение СИ потребовало назначения инотропной поддержки на основном этапе операции. С этой целью использовали инфузию дофамина в дозе 4,3±0,4 мг·кг–1·мин-1. В таблице 11 и на рисунках 15-16 представлена динамика ударного индекса на этапах операции при выполнении внутривенной и ингаляционной анестезии. Как видно из представленных данных, в обеих подгруппах группы 1 на всех этапах операции регистрировали низкий УИ, что свидетельствует о гиподинамическом профиле кровообращения, который не претерпевал значимых изменений. Значения этого показателя в группах 1 и 2 были сопоставимы на начальных этапах операции, но к основному этапу вмешательства различия достигли порога статистической достоверности. В подгруппе 2А на этапе наложения дистальных анастомозов зафиксированы максимальные значения УИ, превышающие таковые в подгруппе 1А на 23%. На этом же этапе в подгруппах, где применялась специфическая профилактика гипотермии, различия также были достоверны (p < 0,05) и значения УИ при проведении анестезии севофлураном превышали таковые в подгруппе пропофола на 25%. На завершающем этапе операции направленность изменения УИ сохранилась и максимальный уровень этого показателя зафиксирован в подгруппе 2Б. 80 Описанный гемодинамический профиль, очевидно, связан со снижением симпатического ответа на фоне высокого эпидурального блока и индукции анестезии и умеренным снижением сократимости. Таблица 11 Динамика ударного индекса (УИ, мл⋅м–2; M±m) в зависимости от методики анестезии и профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии Группа, подгруппа Этапы операции 2 3 1 1 (n=40) 41,8±9,3 2 (n=43) 42,0±10,0 1 А (n=20) 44,2±7,6 1 Б (n=20) 39,4±10,3 2 А (n=21) 40,2±9,4 2 Б (n=22) 43,8±10,5 45,2±9,0 44,2±8,8 43,7±8,4 46,8±9,6 42,7±7,9 45,6±9,7 35,7±8,1 44,2±10,6 * 36,9±8,2 34,5±7,9 45,5±9,1 * 43,0±12,0 ¤ 4 38,1±9,6 42,4±10,8 39,9±11,2 36,4±7,7 41,5±11,2 43,2±10,5 ¤ * - отличие от группы 1 достоверно (p < 0,05) * - отличие от группы 1А достоверно (p < 0,05) ¤ - отличие от группы 1Б достоверно (p < 0,05) Примечания: 1– группа пропофола 2 – группа севофлурана 1 А – подгруппа пропофола с профилактикой НИГ путем пассивных методов 1 Б – подгруппа пропофола профилактика НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» 2 А – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем пассивных методов 2 Б – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» Этапы операции: 1 – после индукции анестезии 2 – после стернотомии 3 – на этапе формирования дистальных анастомозов 4 – в конце операции на этапе ушивания подкожной клетчатки применения применения применения применения Также умеренное снижение ЧСС и отсутствие компенсаторного ее увеличения на фоне ингаляции севофлурана при интубации трахеи является преимуществом данного метода анестезии, поскольку тахикардия и 81 выраженная брадикардия является нежелательной у пациентов, страдающих ИБС [78, 115, 149]. Рисунок 15. Динамика ударного индекса при анестезии пропофолом и севофлураном Рисунок 16. Динамика ударного индекса при анестезии пропофолом и севофлураном с учетом применения согревающего комплекса «Биотерм 5У» 82 В таблице 12 и рисунках 17-18 представлена динамика индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС) на этапах операции при выполнении внутривенной и ингаляционной анестезии. Таблица 12 Динамика индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС, дин·с⋅см–5·м2; M ± m) в зависимости от методики анестезии и профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии Группа, подгруппа 1 (n=40) 2 (n=43) 1 2538±766 2310±522 Этапы операции 2 3 2273±602 2456±542 2188±559 2078±496 * 4 2467±584 2216±522 * 1 А (n=20) 1 Б (n=20) 2 А (n=21) 2 Б (n=22) 2659± 818 2369± 644 2416± 710 2178± 556 2390± 457 2332± 414 2234± 579 2050± 650 † 2479± 552 2434± 545 2110± 514 * 2048± 490 ¤ 2581± 689 2354± 447 2352± 600 2085± 409 * - отличие от группы 1 достоверно (p < 0,05) * - отличие от группы 1А достоверно (p < 0,05) ¤ - отличие от группы 1Б достоверно (p < 0,05) † - отличие от группы 2А достоверно (p < 0,05) Примечания: 1– группа пропофола 2 – группа севофлурана 1 А – подгруппа пропофола с профилактикой НИГ путем пассивных методов 1 Б – подгруппа пропофола профилактика НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» 2 А – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем пассивных методов 2 Б – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» Этапы операции: 1 – после индукции анестезии 2 – после стернотомии 3 – на этапе формирования дистальных анастомозов 4 – в конце операции на этапе ушивания подкожной клетчатки применения применения применения применения 83 Оценку ИОПСС проводили в условиях эпидуральной анестезии и инфузии фенилэфрина. Как видно из таблицы 12 и рисунков 17-18 на всех этапах операции величины ИОПСС в группе пропофола превышали показатели в группе севофлурана, но различия достигли порога статистической достоверности только к основному этапу. Однако это обеспечивалось бóльшими дозами вазопрессорных препаратов. Применяли фенилэфрин в дозах 0,15-0,83 и 0,13-0,73 мкг·кг–1·мин-1 соответственно в 1 и 2 группе. К моменту окончания операции в обеих группах величины ИОПСС почти не отличались от исходных. Таким образом, анализ показателей гемодинамики доказал, что в обеих подгруппах группы 1 на протяжении всей анестезии они характеризовались высокими значениями сосудистого тонуса, несмотря на предполагаемый эффект вазодилатации, вносимый симпатолитическим компонентом эпидуральной анестезии. Рисунок 17. Динамика индекса общего периферического сосудистого сопротивления при анестезии пропофолом и севофлураном 84 Рисунок 18. Динамика индекса общего периферического сосудистого сопротивления при анестезии пропофолом и севофлураном с учетом применения согревающего комплекса «Биотерм 5У» В подгруппе 2Б, также на фоне инфузии фенилэфрина, напротив, наблюдалась умеренная тенденция к вазодилатации. И самые низкие показатели ИОПСС закономерно зафиксировали в подгруппе севофлурана с применением согревающего комплекса «Биотерм 5У». Они были достоверно (p < 0,05) ниже, чем в подгруппах пропофола при проведении специфической профилактики НИГ и при ингаляционной анестезии без использования этого устройства на этапах наложения дистальных анастомозов и после стернотомии соответственно. Описанный гемодинамический профиль в условиях бóльшей потребности в вазопрессорных препаратах в группе 1, вероятно, можно объяснить более «грубым» действием пропофола на сосудистый тонус при проведении индукции в анестезию в сочетании с нейроаксиальным блоком. Наше предположение согласуется с мнением ряда авторов [3, 142, 257]. 85 Колебания АД во всех группах на всех этапах анестезии не превышали 30% от исходных значений, и тахикардии не возникало, т.е. поддерживалась стабильная гемодинамика, о чем свидетельствует представленный анализ соответствующих показателей. Снижение ЧСС в ответ на введение пропофола принято считать следствием угнетения симпатического тонуса и торможения барорецепторного рефлекса [96, 122]. Нельзя также исключить тот факт, что пропофол влияет на обмен внутриклеточного кальция в клетках барорецепторов и кардиомиоцитах синусового узла, что тоже вносит дополнительный вклад [253]. Многие авторы объясняют одновременное снижение ЧСС и АДср при изолированном применении пропофола влиянием этого препарата на барорецепторный рефлекс, в результате чего в ответ на снижение АД не происходит нарастания частоты [24, 125]. В то же время, принципиальные различия гемодинамической картины между группой 1 и 2 могут быть констатированы после проведения более детального анализа показателей центральной гемодинамики. Определенные в группе 1 низкие значения СИ и УИ в сочетании с высоким ИОПСС свидетельствуют о неблагоприятного тенденции для к пациентов формированию с высоким прогностически риском развития периоперационных осложнений гиподинамического профиля кровообращения [161, 210]. Подобный гемодинамический профиль формируется вследствие сочетания низкой производительности сердца и гипотермической вазоконстрикции, которая возникает для уменьшения теплопотерь организма. Последняя может приводить к нарушениям микроциркуляции, особенно выраженным в дистальных отделах конечностей. Снижение СИ и УИ происходит в результате прямого кардиодепрессивного действия общих анестетиков и гипотермии, а также снижения уровня активности симпатического отдела вегетативной нервной системы рефлекторно в ответ на повышение постнагрузки. Следует обратить внимание, что высокие значения ИОПСС, обычно свидетельствующие о системной периферической вазоконстрикции, регистрируются и благодаря применению более высоких доз 86 фенилэфрина. Сочетание высокой постнагрузки с низким УИ формирует потенциально неблагоприятные условия для работы сердца. В случае увеличения метаболической потребности миокарда повысить его производительность можно, главным образом, за счет увеличения ЧСС. Поскольку продолжительность диастолы снижена, а потребность в кислороде повышена, комбинацию тахикардии и высокой постнагрузки можно расценивать не просто как энергетически невыгодный режим работы сердца, но и считать причиной ишемии миокарда. Увеличение ЧСС на фоне вазоконстрикции у пациентов с высоким риском возникновения сердечнососудистых осложнений, по данным ряда авторов, является одной из вероятных причин ишемии миокарда в раннем послеоперационном периоде [179, 183]. Нами проведена оценка показателей кислородтранспортной функции крови. В таблице 13 и рисунках 19-20 представлена динамика индекса доставки кислорода (ИДО2) на этапах операции при выполнении внутривенной и ингаляционной анестезии. Известно, что при отсутствии отклонений уровня гемоглобина и парциального давления кислорода артериальной крови ниже физиологических значений, ИДО2 можно рассматривать как функцию сердечно-сосудистой системы [39]. Поскольку в нашем исследовании эти показатели находились в пределах нормы, то при анализе данных по динамике транспорта и потребления кислорода по величине ИДО2 мы могли судить о функции сердечного выброса по доставке кислорода артериальной кровью. Между величинами СИ и ИДО2 существует прямая пропорциональная связь. В обычных условиях потребление кислорода находится на уровне потребности в нем организма. Когда доставка кислорода снижается до 8-10 мл⋅кг–1, уровень потребления сохраняется, но экстракция кислорода тканями увеличивается. Как следствие, артерио-венозная разница по кислороду возрастает. Для максимальной доставки кислорода к клеткам на уровне микроциркуляторного русла развивается дилатация капилляров, что и 87 поддерживает постоянство уровня потребления кислорода. В случае дальнейшего снижения ИДО2 ниже критического уровня даже при увеличении экстракции кислорода удержать ИПО2 на эффективном уровне не удается и происходит падение потребления. Тканевая гипоксия нарастает, и уровень лактата в крови начинает возрастать [250]. Таблица 13 Динамика индекса доставки кислорода (ИДО2, мл⋅мин–1⋅м–2; M ± m) в зависимости от методики анестезии и профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии Группа, подгруппа 1 Этапы операции 2 1 (n=40) 421±91 363±72 2 (n=43) 423±102 444±92 * 1 А (n=20) 393±90 338±60 1 Б (n=20) 448±86 388±76 * 2 А (n=21) 385±84 442±100 * 2 Б (n=22) 459±107 † 446±87 ¤ 3 363±89 393±94 350±98 376±79 368±101 417±84 * - отличие от группы 1 достоверно (p < 0,05) * - отличие от группы 1А достоверно (p < 0,05) ¤ - отличие от группы 1Б достоверно (p < 0,05) † - отличие от группы 2А достоверно (p < 0,05) Примечания: 1– группа пропофола 2 – группа севофлурана 1 А – подгруппа пропофола с профилактикой НИГ путем пассивных методов 1 Б – подгруппа пропофола профилактика НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» 2 А – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем пассивных методов 2 Б – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» Этапы операции: 1 – после стернотомии 2 – формирование дистальных анастомозов 3 – в конце операции на этапе ушивания подкожной клетчатки применения применения применения применения 88 Рисунок 19. Динамика индекса доставки кислорода при анестезии пропофолом и севофлураном Рисунок 20. Динамика индекса доставки кислорода при анестезии пропофолом и севофлураном севофлураном с учетом применения согревающего комплекса «Биотерм 5У» 89 В таблице 14 и рисунках 21-22 (стр. 87) представлена динамика индекса потребления кислорода (ИПО2) на этапах операции при выполнении внутривенной и ингаляционной анестезии. Таблица 14 Динамика индекса потребления кислорода (ИПО2, мл⋅мин–1⋅м–2; M ± m) в зависимости от методики анестезии и профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии † Этапы операции 2 Группа, подгруппа 1 1 (n=40) 2 (n=43) 1 А (n=20) 1 Б (n=20) 2 А (n=21) 2 Б (n=22) 113±32 105±32 98±26 127±31† 97±27 112±34 109±35 116±40 101±33 116±37 118±44 114±36 3 124±38 108±38 116±33 133±42 97±26 120±45 - отличие от группы 1А достоверно (p < 0,05) Примечания: 1– группа пропофола 2 – группа севофлурана 1 А – подгруппа пропофола с профилактикой НИГ путем пассивных методов 1 Б – подгруппа пропофола профилактика НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» 2 А – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем пассивных методов 2 Б – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» Этапы операции: 1 – после стернотомии 2 – формирование дистальных анастомозов 3 – в конце операции на этапе ушивания подкожной клетчатки применения применения применения применения 90 Рисунок 21. Динамика индекса потребления кислорода при анестезии пропофолом и севофлураном Рисунок 22. Динамика индекса потребления кислорода при анестезии пропофолом и севофлураном севофлураном согревающего комплекса «Биотерм 5У» с учетом применения 91 Как видно из таблицы 13 и рисунков 19-20 в группе 1 после индукции анестезии происходило значительное (на 15%) уменьшение доставки кислорода. ИДО2 достигал минимальных значений на основном этапе операции (363±72 мл⋅мин–1⋅м–2) и оставался таковым до ее окончания. В группе 2 ИДО2, напротив, достоверно увеличивался (p < 0,05) и достигал превышал максимума значения (444±92 группы мл⋅мин–1⋅м–2), пропофола на соответствующем этапе. При сравнении по подгруппам достоверные (p < 0,05) отличия выявлены уже после выполнения стернотомии. В подгруппе 2Б зафиксировано максимальное значение ИДО2. На этапе формирования дистальных анастомозов достоверно (p < 0,05) более высокие показатели были в подгруппах ингаляционной анестезии и при использовании согревающего комплекса «Биотерм 5У». Из таблицы 14 и рисунков 21-22 видно, что потребление кислорода при анестезии пропофолом несколько увеличивалось, в то время как в группе севофлурана оставалось на одном уровне в течение всей операции. Хотя достоверных различий выявлено не было. При анализе по подгруппам с учетом профилактики НИГ отмечено постепенное возрастание показателя ИПО2 от момента стернотомии к завершающему этапу операции в подгруппах, где применяли согревающий комплекс «Биотерм 5У» и подгруппе 1А. Причем в этой подгруппе ИПО2 был достоверно (p < 0,05) ниже. В подгруппе 2А потребление кислорода незначительно возрастало на основном этапе операции, а затем снижалось до исходно низкого уровня. Для оценки адекватности транспорта кислорода изучили динамику коэффициента экстракции кислорода (О2ЭКС). Известно, что этот показатель наиболее точно отражает соответствие между доставкой кислорода и потребности в нем организма. В таблице 15 и рисунках 23-24 представлена динамика экстракции кислорода на этапах операции при выполнении внутривенной и ингаляционной анестезии. 92 В обеих группах О2ЭКС увеличивался от момента стернотомии к окончанию операции (с 27±6 до 35±8 в первой группе и с 25±6 до 29±10% во второй). Хотя надо отметить, что в группе ингаляционной анестезии этот показатель увеличивался в меньшей степени. Таблица 15 Динамика экстракции кислорода (О2ЭКС, %; M ± m) в зависимости от методики анестезии и профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии Этапы операции Группа, подгруппа 1 2 3 1 (n=40) 27±6 30±8 35±8 2 (n=43) 25±6 27±9 29±10 * 1 А (n=20) 25±5 30±9 34±6 * 1 Б (n=20) 29±6 30±7 36±10 2 А (n=21) 25±5 29±9 28±8 * 2 Б (n=22) 25±7 ¤ 26±7 ¤ 29±12 ¤ * - отличие от группы 1 достоверно (p < 0,05) * - отличие от группы 1А достоверно (p < 0,05) ¤ - отличие от группы 1Б достоверно (p<0,05) Примечания: 1– группа пропофола 2 – группа севофлурана 1 А – подгруппа пропофола с профилактикой НИГ путем пассивных методов 1 Б – подгруппа пропофола профилактика НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» 2 А – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем пассивных методов 2 Б – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ путем согревающего комплекса «Биотерм 5У» Этапы операции: 1 – после стернотомии 2 – формирование дистальных анастомозов 3 – в конце операции на этапе ушивания подкожной клетчатки применения применения применения применения 93 Рисунок 23. Динамика экстракции кислорода при анестезии пропофолом и севофлураном Рисунок 24. Динамика экстракции кислорода при анестезии пропофолом и севофлураном с учетом применения согревающего комплекса «Биотерм 5У» 94 Достоверно (p < 0,05) более низкие показатели экстракции в группе 2 свидетельствуют об уменьшении интенсивности общего метаболизма под влиянием севофлурана. При анестезии севофлураном с применением физических методов согревания экстракция кислорода была достоверно (p < 0,05) ниже на всех этапах операции, и уровень этого показателя выгодно отличался от такового как соответствующей подгруппы внутривенной методики анестезии, так и от подгруппы ингаляционной анестезии без применения согревающего комплекса «Биотерм 5У». Исходя из полученных данных, можно интерпретировать соотношение ИДО2 и ИПО2. Нами были отмечены отсутствие повышения артерио-венозной разницы по кислороду и сниженная его экстракция, несмотря на невысокий уровень доставки кислорода и столь же низкое его потребление. Вероятнее всего, это объясняется тем, что в условиях анестезии потребность тканей в кислороде уменьшается. Что также может быть подтверждено рядом других авторов [34, 218, 250]. Также, по нашему мнению, более интенсивный (но все-таки ниже нормы) метаболизм в условиях специфической профилактики НИГ объясняется успешным поддержанием нормотермии. Тот факт, что экстракция кислорода снижается на фоне неизменного уровня его доставки, по-видимому, также может быть обусловлено уменьшением активности обменных процессов. Этому соответствует и снижение транспорта кислорода при достижении достаточной глубины анестезии. Исходя из этих утверждений, мы предполагаем, что в условиях адекватной анестезии потребление кислорода в клетках центральной нервной системы и миокрда снижается [93, 154, 230], и, как следствие, уровень лактата в смешанной венозной крови становится меньше [39]. Таким образом, снижение потребления и экстракции кислорода, адекватные показатели его доставки подтверждают достаточную глубину анестезии и отсутствие нарушений гемодинамики, в том числе и на основном этапе операции. Описанный гемодинамический и метаболический профиль, вероятно, является наиболее выгодным для пациентов, с 95 скомпромитированным коронарным кровотоком. Полученные данные свидетельствуют о том, что севофлуран обеспечивает бóльшую величину резерва доставки кислорода по отношению к его потреблению, а, следовательно, повышает безопасность анестезии с точки зрения кислородного бюджета организма. 3.3. Динамика маркера повреждения миокарда тропонина Т во время операции и анестезии Динамика уровня тропонина Т (ТнТ) на этапах исследования при анестезии пропофолом и севофлураном с учетом применения физических методов профилактики НИГ представлены в таблице 16 и рисунке 25. Рисунок 25. Динамика уровня тропонина Т на этапах исследования при анестезии пропофолом и севофлураном с учетом применения согревающего комплекса «Биотерм 5У»: по все признакам отличия между подгруппами недостоверны (p > 0,05) 96 Таблица 16 Динамика уровня тропонина Т (ТнТ, нг⋅мл–1; M ± m) в зависимости от методик анестезии и профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии* Группа, подгруппа 1 (n=22) 2 (n=24) 1 А (n=11) 1 Б (n=11) 2 А (n=14) 2 Б (n=10) Этапы операции 1 0,005±0,014 0,005±0,017 0,006± 0,021 0,004± 0,006 0,003± 0,007 0,008± 0,026 2 0,150±0,116 0,132±0,104 0,185± 0,137 0,116± 0,082 0,114± 0,069 0,155± 0,138 3 0,094±0,066 0,102±0,117 0,110± 0,073 0,078± 0,057 0,102± 0,135 0,103± 0,092 4 0,056±0,048 0,090±0,116 0,063± 0,060 0,049± 0,036 0,104± 0,144 0,070± 0,061 * по всем признакам отличия между группами недостоверны (p > 0,05) Примечания: 1– группа пропофола 2 – группа севофлурана 1 А – подгруппа пропофола с профилактикой НИГ пассивных методов 1 Б – подгруппа пропофола профилактика НИГ согревающего комплекса «Биотерм 5У» 2 А – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ пассивных методов 2 Б – подгруппа севофлурана с профилактикой НИГ согревающего комплекса «Биотерм 5У» Этапы исследования: 1 – после индукции анестезии 2 – 6 часов после операции 3 –12 часов после операции 4 – 24 часа после операции путем применения путем применения путем применения путем применения Из представленных данных видно, что ни в одной из групп не зафиксирован уровень маркера, свидетельствующий об интраоперационном инфаркте миокарда. Максимальные значения определяли через 6 часов после окончания операции, а позднее уровень тропонина Т снижался. При этом достоверной разницы в динамике показателей между группами не выявлено. К сожалению, не возможно однозначно объяснить подобные результаты. С 97 одинаковой вероятностью отсутствие повреждения миокарда может быть связано как с технической стороной проведения хирургического вмешательства или особенностями анестезиологического пособия, так и с условиями поддержания температурного баланса. Период ишемии и последующей реперфузии миокарда затрагивающие вызывают глубинные повреждения метаболические сердечной процессы и мышцы, структурные характеристики, отражающиеся на степени восстановления функциональной способности сердца. Повреждения, связанные с реперфузией, вызывают истощение энергетических запасов миокарда, подавляют клеточное дыхание, нарушают процессы сокращения и расслабления миоцитов, что ухудшает функциональный статус миокарда. Состояние сердечной мышцы, подвергшейся реперфузионным повреждениям, называется “оглушением” (“stunning”) и характеризуется нарушением сократительной функции и способностью нормализовать их в течение часов или дней [33, 41]. Однако, благодаря способности севофлурана изменять состояние различных рецепторов кардиомиоцитов [252], возможно улучшить защиту миокарда во время анестезии. В результате размер инфаркта миокарда уменьшается, а сократительная функция сердца и сердечный выброс увеличиваются, а также при реперфузии высвобождается меньше свободных радикалов [208, 209]. Более того, за счет эффекта посткондиционирования уменьшается уровень системной воспалительной реакции и реперфузионные повреждения [184, 185]. Помимо оптимизации кислородного баланса миокарда, анестетик способствуют сохранению энергетических субстратов в миокарде и увеличению коллатерального кровотока в участках сердца, подвергшихся ишемии [163, 184]. Не стоит забывать и о возможности прямого антиишемического действия ингаляционных анестетиков [31, 158]. Наличие кардиопротекторных свойств севофлурана было доказано при кардиохирургических операциях как с использованием ИК, так и на работающем сердце [31, 61, 64, 185, 209]. В большинстве работ, посвященных изучению кардиопротекторных свойств севофлурана, оценка повреждающего 98 действия ишемии проводилась путем измерения концентрации основного маркера повреждения миокарда тропонина [63, 64, 79, 209]. Полученные данные свидетельствуют о том, что период аноксии не может проходить для миокарда совершенно бесследно, поэтому специалисты по возможности стремятся его избежать, тем более что это вполне достижимо [31, 32, 79]. Тем не менее, динамика изменения белка – маркера миокардиального повреждения говорит об определенных преимуществах методик реваскуляризации, позволяющих избежать глобальной ишемии миокарда во время основного этапа как с точки зрения выбора способа хирургической коррекции, так и анестезиологического обеспечения [31, 32, 149]. 99 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Непреднамеренная интраоперационная гипотермия и связанные с нeй осложнения и нежелательные последствия, а также должный мониторинг и коpрекция тeмпературного гoмеостаза cоставляют aктуальную клиническую пpоблему по настоящее время [3, 242]. В отутствии эффективной профилактики нарушения тeплового баланса неизбежны и являютcя прямым cледствием использования препаратов для всех видов анестезии, которые в разной степени угнетают мeханизмы теpморегуляции. У пациентов пoжилого и cтарческого возраста с высоким pиском pазвития cердечно-сосудистых осложнений возникновение НИГ, само по себе, служит независимым фaктором риска критических пеpиоперационных ситуаций. Хотя гипотермия имеет cвой блaгоприятный эффeкт за счет cнижения уpовня мeтаболизма, и, таким oбразом, уменьшения пoтребности в киcлороде, что знaчительно увeличивает тoлерантность ткaней к гипoксии и ишемии, но тем не менее не является физиологическим соcтоянием. Это явление находит широкое применение в случаях, если предусматривается временное нарушение кpовотока в отдельных органах или oстановка системного кровoобращения по технике выполнения оперативного вмешательства. При прoведении КШ в условиях ИК гипoтермия является управляемой, благодаря наличию теплообменника в экстракорпоральном контуре. Хотя при проведении КШ без ИК устраняются негативные эффекты перфузии, но теряется возможность поддержания стабильной температуры тела. Даже умеренная интраоперационная гипотермия может приводить ко многим неблагоприятным последствиям. Нежелательные эффекты возникают как непoсредственно в пeриод действия фaкторов угнетения теpморегуляторного ответа, так и во время восстановления cамостоятельной терморегуляции. На сегодняшний день разработан большой ряд устройств и техник согревания человека на всех этапах его пребывания как в операционной, так и палатах реанимации, но, несмотря на это, по разным причинам не всегда 100 полностью удается разрешить проблему НИГ в рутинной практике. В одних случаях подводит нeдостаточная эффeктивность или сомнительная безопасность для пациента, а в других тeхническая cложность эксплуатации и создание помех операционной бpигаде, а иногда аппаратура оказывается недоступной для cтационаров с невысоким уpовнем финансирования по причине высокой стoимости. Альтеpнативой изoлированному пpименению иcточников внeшнего тепла может служить дoполнение пеpечисленных методов профилактики НИГ разумным и целенаправленным использованием свойств современных препаратов для проведения общей анестезии. Перспективным методом является сочетание ингаляционной анестезии на основе севофлурана с нейроаксиальной блокадой особенно у пациентов, страдающих ИБС. Именно у этой категории больных периоперационное повреждение миокарда является наиболее частым осложнением и часто имеет фатальные последствия. Период ишемии и последующей реперфузии нарушают глубинные метаболические процессы и структуры, отражающиеся на степени восстановления функциональной способности сердца. Повреждения, связанные с реперфузией, вызывают истощение энергетических запасов миокарда, подавляют тканевое дыхание, нарушают процессы сокращения и расслабления кардиомиоцитов. Состояние сердечной мышцы, подвергшейся реперфузионным повреждениям, называется “оглушением” (“stunning”) и характеризуется нарушением сократительной функции и способностью нормализовать их в течение часов или дней [33, 41]. Благодаря способности севофлурана оказыввать прямое защитное действие через механизмы фармакологического пре- и посткондиционирования, возможно улучшить защиту миокарда во время анестезии [208, 209]. Помимо оптимизации кислородного баланса миокарда, анестетик способствует сохранению энергетических субстратов в миокарде и увеличению коллатерального кровотока в участках сердца, подвергшихся ишемии [163, 184]. Наличие кардиопротекторных свойств севофлурана было доказано при проведении 101 операциий на сердце, как с использованием ИК, так и без него [31, 61, 64, 185, 209], и при некардиохирургических вмешательствах [115]. Гемодинамичеcкие эффекты ингаляционных заключаются aнестетиков в отрицательном инотропном и хронотропном действии, уменьшении частоты реперфузионных желудочковых экстрасистол [31, 158, 249]. Благодаря легкой фармакологического управляемости и прекондиционирования доказанному препарат феномену обеспечивает благоприятный гемодинамический профиль и бóльшую величину резерва доставки кислорода по отношению к его потреблению при операциях реваскуляризации миокарда. Предлагаемая нами комплексная методика профилактики НИГ основывается на следующих предпосылках. 1. В результате развития гипотермической вазоконстрикции, которая в патогенезе НИГ должна приводить к сокращению потерь тепла, ограничивая его перемещение от ядра к оболочке тела, увеличивается постнагрузка сердца. Формируется неблагоприятный гемодинамический профиль, характеризующийся высоким ИОПСС и низким УИ. В такой ситуации прирост фракции выброса может быть обеспечен главным образом за счет увеличения ЧСС. А ведь именно тахикардия на фоне вазоконстрикции является ключевым звеном в механизме развития критических кардиальных событий, связанных c гипoтермией, кoторых и пытaются избeжать прeжде всего. Кpоме того, в условиях нарушенной инотропной функции и снижения перфузии покровных тканей уменьшается эффективность применения источников экзогенного тепла, поскольку затрудняется его перенос к ядру тела. 2. Cочетание ингаляционной анестезии на основе севофлурана с эпидуральной анестезией, посредством вaзодилатации и менее вырaженного кaрдиодепрессивного эффeкта, cпособно мoдифицировать гeмодинамический пpофиль, сoздавая низкую пoстнагрузку cердца, иcключая увeличение ЧCС. Снижение ОПCС пoзволяет коpригировать наpушения микpоциркуляции в ткaнях oболочки, cпособствует бoлее aдекватной oценке цeнтральными 102 звеньями регуляции реального тeмпературного cтатуса oрганизма, несмотря на увeличение тeплоотдачи. К сожалению, это не пoзволило пoлностью иcключить рaзвитие НИГ пpи изoлированном пpименении иcследуемой мeтодики. У пациентов, включенных в настоящее исследование, сочеталось сразу несколько существенных факторов, вызывающих НИГ или способствующих ее развитию. В качестве основных причин, которые играют ключевую роль у кардиохирургических пациентов, можно выделить следующие: 1. Холодная окружающая среда. Установлено, что гипотермия развивается в 100% случаев, если температура в помещении операционной ниже 21°C [45]. 2. Особенности термогенеза в крайних возрастных группах. Втечение жизни происходит уменьшение мышечной массы, а соотношение площади поверхности и массы тела увеличивается, снижение сосудистых реакций, резервы сердечно-сосудистой системы ограничены, что приводит к ослаблению компенсаторных механизмов у лиц пожилого и старческого возраста. Риск развития НИГ возрастает у пациентов старше 60 лет [170]. 3. Выбор анестезиологического пособия. Воздействие различных препаратов для проведения общей анестезии на терморегуляцию во многом схоже, но далеко не одинаково. Температура тела человека, находящегося в состоянии общей анестезии, в значительной степени определяется относительно более холодной окружающей средой, т.е. организм уже, по сути, не является гомойотермным. Все средства, применяемые в анестезиологии, угнетают как центральные, так и периферические механизмы поддержания теплового баланса. Эти нарушения проявляются расширением межпорогового промежутка, то есть того интервала значений центральной температуры, в рамках которого не может развиться никакой терморегуляторный ответ [203]. Чувствительность механизмов терморегуляции к колебаниям температуры снижается. Большинство препаратов блокируют естественные механизмы компенсации холодового воздействия. Так миорелаксанты прекращают 103 мышечную теплопродукцию. Поэтому в улових тотальной миоплегии и общей анестезии единственнм источником получения тепла в организме остаются биохимические реакции – несократительный термогенез. Многие препараты, обладая сосудорасширяющим действием, блокируют вазоконстрикцию, гипнотики и наркотические вещества обладают прямым термоблокирующим действием на гипоталамус [206]. Не только общая анестезия становится причиной развития НИГ. Регионарные методики оказывают не меньшее влияние, в том числе, и эпидуральная анестезия, которая заняла прочные позиции в кардиоанестезиологии. Происходит подавление активности терморегуляторных центров спинного мозга, а также за счет симпатического блока теряется возможность периферической вазоконстрикции, а из-за миорелаксации – сократительного комронента термогенеза. При этом степень выраженности гипотермии определяется возрастом пациента и уровнем блока [120, 206, 245]. Поскольку контингент лиц, нуждающихся в коронарном шунтировании, как минимум приближается к пожилому возрасту, а для обеспечения регионарной анестезии в оперируемой области эпидуральный катетер устанавливается на достаточно высоком уровне (Th3-Th4), становится очевидным, что кардиохирургические пациенты неминуемо попадают в группу риска развития НИГ. 4. Использование холодных растворов для обработки операционного поля перед разрезом и для орошения на этапах наложения коронарных анастомозов. 5. Сам характер оперативного вмешательства. При проведении традиционного КШ широко раскрывается грудная клетка, и обнажаются крупные сосуды и сердце. Это приводит к значительной потере тепла с испарением [108]. В рамках ииследования проведено 86 анестезиологических пособий у пациентов, страдающих ИБС, стенокардией напряжения II-III функционального класса по классификации стабильной стенокардии напряжения Канадского кардиологического общества (CCS, 1976) [59]. Пациенты были случайным 104 образом распределены на 2 группы, отличавшиеся методом общей анестезии (внутривенная и ингаляционная), в которых выделены подгруппы по способу профилактики гипотермии. В качестве рутинной практики пассивной профилактики НИГ в подгруппах А уменьшить обмен теплом с окружающей средой пытались достигнуть улучшая теплоизоляцию пациента. Применение специальных теплоизолирующих материалов для укрывания больного (как в нашем случае) обеспечивает уменьшение теплопотерь с поверхности кожи эффективнее, чем обычным операционным бельем, которое сокращает потери тепла за счет конвекции и радиации примерно на 30% [180, 195]. С целью минимизировать утечку тепла через дыхательные пути ИВЛ осуществлось по полузакрытому контуру (при проведении ингаляционной анестезии), использовали пассивные тепло- и влагообменники, встраиваемые в дыхательный контур [147, 151, 219]. В подгруппе Б в дополнение к пассивным методам профилактики применяли электронагревательный матрас, в котором использован кондуктивный способ передачи тепла посредством контакта тела пациента и поверхности термоактивных устройств. Эффективность подобных устройств напрямую зависит от площади соприкосновения теплоносителя с телом пациента. А именно при проведении КШ это является серьезной технической проблемой, поскольку разные этапы операции проводятся на нескольких анатомических областях − грудная клетка, нижние, а иногда и верхние конечности. При этом производится широкая обработка кожных покровов антисептическими растворами. Таким образом, свободной для контакта с теплоносителем остается только задняя поверхность туловища, а применение тепловентиляторов становится крайне затруднительным и возможно только на отдельных этапах операции и ограниченных участках тела (проще говоря, неприменимо вовсе). Учитывая вышеизложенные особенности, выбор данного устройства видится целесообразным. Благодаря своей конструкции, из-за отсутствия теплоносителя, матрас имеет крайне низкую теплоемкость, что позволяет практически безинерционно и быстро доставлять требуемое количество тепла 105 пациенту. То есть матрас может использоваться без предварительного разогрева, а при его выключении практически сразу перестает нагревать, в дальнейшем не влияя на температуру кожных покровов пациента. Процесс изменения температуры и управления осуществляется гибко и быстро. [5]. Прибор включали за 30 минут до поступления пациента в операционную, заданная температура составляла 40 oC. Результаты проведенного нами исследования продемонстрировали, что НИГ и соответствующие ей изменения гемодинамики развилась у всех больных, не получавших специфической профилактики и составивших подгруппу А. Применение в качестве профилактики НИГ сочетания исследуемого метода анестезии и комплекса мер для активного физического согревания пациента позволило предотвратить развитие гипотермии у всех пациентов подгруппы Б. Менее выраженный подъем маркеров повреждения миокарда и короткий период их регистрации подтверждает уменьшение повреждения миокарда при проведении коронарного шунтирования на работающем сердце в описанных условиях. 106 ВЫВОДЫ При 1. проведении ингаляционной анестезии севофлураном и внутривенной на основе пропофола определены близкие типы динамики температуры тела во время операций коронарного шунтирования на работающем сердце; Интраоперационное применение физических (с использованием 2. экзогенного источника тепла) методов профилактики непреднамеренной интраоперационной гипотермии у данной категории пациентов позволяет эффективно предотвращать ее развитие; Ингаляционная анестезия севофлураном, демонстрируя более 3. благоприятный гемодинамический профиль, обеспечивает бóльшую величину резерва доставки кислорода по отношению к его потреблению, а, следовательно, повышает безопасность анестезии с точки зрения кислородного бюджета организма. 4. Сочетание применения ингаляционной анестезии с внешним согреванием тела позволяет обеспечить поддержание нормотермии; 5. Ингаляционная анестезия севофлураном в сочетании с физическими методами согревания способствует уменьшению повреждения миокарда в условиях проведения коронарного шунтирования и развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии. Что подтверждается менее выраженным подъемом маркеров регистрации. повреждения миокарда и коротким сроком его 107 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выполнении длительных и травматичных оперативных вмешательств, закономерно приводящих к развитию непреднамеренной интраоперационной гипотермии, связанной с целым рядом осложнений, необходимо проводить мониторинг температуры тела пациента независимо от избранного метода анестезии. 2. Во избежание развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии и ее неблагоприятных последствий необходимо проводить профилактику, направленную как на предотвращение теплопотерь, так и на внешнее согревание с использованием физических методов. 3. С целью повышения качества защиты пациентов в группе высокого риска развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии и сердечнососудистых осложнений предпочтение стоит отдавать ингаляционному методу анестезии. 4. Целесообразно сочетать ингаляционную методику анестезии севофлураном с внешним согреванием пациента при помощи экзогенных источников тепла. 108 ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Результаты проведенного нами исследования продемонстрировали, что непреднамеренная интраоперационная гипотермия и соответствующие ей изменения гемодинамики развились у всех пациентов, не получавших специфической гипотермии профилактики. сочетания Применение исследуемой в качестве профилактики методики анестезии и источника экзогенного тепла позволило предотвратить ее развитие. Менее выраженный подъем маркеров ишемии миокарда и короткий период их регистрации при проведении коронарного шунтирования на работающем сердце в условиях ингаляционной анестезии и с применением комплекса мер для активного физического согревания пациента подтверждает уменьшение повреждения миокарда и делает перспективным проведение клинических исследований, направленных на изучение эффективности и разработку новых методов, способствующих предотвращению или минимизации негативных последствий непреднамеренной интраоперационной гипотермии. 109 СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ АДср ИБС ИВЛ ИДО2 ИК ИМ ИОПСС ИПО2 КК-МВ КОС КШ МАК НИГ О2ЭКС ОПСС СВ СИ ТнТ T центр УИ УО ФВ ЦВД ЦНС ЧСС ЭКГ Среднее артериальное давление Ишемическая болезнь сердца Искусственная вентиляция легких Индекс доставки кислорода Искусственное кровообращение Инфаркт миокарда Индекс общего периферического сосудистого сопротивления Индекс потребления кислорода Фракция МВ креатинкиназы Кислотно-основное состояние Коронарное шунтирование Минимальная альвеолярная концентрация Непреднамеренная интраоперационная гипотермия Экстракция кислорода Общее периферическое сосудистое сопротивление $ Сердечный выброс Сердечный индекс Тропонин Т Центральная температура тела Ударный индекс Ударный объем Фракция выброса Центральное венозное давление Центральная нервная система Частота сердечных сокращений Электрокардиограмма 110 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Авраменко, О.Г. Сравнительная оценка современных вариантов ингаляционной и внутривенной общей анестезии при операциях с искусственным кровообращением: автореф. дисс... канд. мед. наук.: 14.00.41, 14.00.37 / Авраменко Олег Григорьевич. – Москва, 2005. – 71 с. 2. Амзаева, И.Г. Коррекция гемодинамики у больных, оперируемых по поводу недостаточности митрального и аортального клапанов сердца в условиях анестезии с использованием пропофола: дис... канд. мед. наук.: 14.00.37 / Амзаева Инга Генриховна. – СПб., 2000. – 137 с. 3. Анестезиология: национальное руководство / Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 1104 с. 4. Бердикян, А.С. Итраоперационная гипотермия: причины, патогенетическое значение, профилактика / А.С. Бердикян, А.В. Марченко // Вестник интенсивной терапии. – 2002. – № 1. – С. 6-27. 5. Вабищевич, А.В. Опыт клинического применения согревающего комплекса БИОТЕРМ 5 У в сравнении с импортными водяными устройствами в современной анестезиолого-реанимационной практике [Электронный ресурс] / А.В. Вабищевич, С.В. Гаврилов. – Режим доступа: http://www.mbcompany.ru/scientifinfo/articles/article5.html. 6. Возможность применения севофлурана при проведении искусственного кровообращения / А.А. Скопец, В.В. Ломиворотов, Н.Б. Карахалис [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2009. – № 3. – С. 64-67. 7. Дементьева, циркуляторной гипоксии И.И. при Патофизиологические искусственном аспекты кровообращении развития / И.И. Дементьева // Анестезиология и реаниматология. – 1995. – №2. – С. 19–23. 8. Диасамидзе, К.Э. Высокая грудная эпидуральная анестезия в комплексе анестезиологического обеспечения больных кардиохирургического 111 профиля: автореф. дис. ...д-ра. мед. наук.: 14.01.20 / Диасамидзе Кахабер Энверович. – М., 2012. – 21 с. 9. Евсюнин, А.А. Профилактика развития непреднамерной интраоперационной гипотермии у больных, оперируемых на органах брюшной полости и нижних конечностях: автореф. дисс... канд. мед. наук.: 14.00.37 / Евсюнин Александр Александрович. – Москва, 2005. – 34 с. 10. Загородняя, Т.В. Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения при операциях коронарного шунтирования у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис... канд. мед. наук.: 14.00.37 / Загородняя Тамара Викторовна. – Москва, 2004. – 27 с. 11. Задорожный, М.В. Фармакологическое прекондиционирование миокарда во время операций аортокоронарного шунтирования: автореф. дисс... канд. мед. наук.: 14.00.37 / Задорожный Михаил Васильевич. – Москва, 2008. – 26 с. 12. Иванов, К.П. Гомойотермия и энергетика гомойотермного организма / К.П. Иванов, О.П. Минут-Сорохтина, Е.В. Майстрах [и др.]. // Физиология терморегуляции. / К.П. Иванов. – Л.: Наука, 1984. – С. 7-28. 13. Индукция и поддержание анестезии севофлураном: методические основы техники VIMA (учебно-методические рекомендации). / М.Н. Замятин, Б.А. Теплых, В.А. Кокуев, И.А. Карпов. – М., 2011. – 33 с. 14. Карпищенко, А.И. Инфаркт миокарда. / А.И. Карпищенко, А.Л. Бутко, Н.Д. Принцев // Медицинская лабораторная диагностика. Под ред. Карпищенко А.И. – СПб. – 1997. – С. 21–29. 15. Карпун, Н.А. Общая анестезия при хирургическом лечении ишемической болезни сердца: дис... д-ра. мед. наук.: 14.00.37 / Карпун Николай Александрович. – М., 1999. – 234 с. 16. Киртаев, А.Г. Анестезиологическое обеспечение сочетанных кардиохирургических операций: автореф. дис... д-ра. мед. наук.: 14.00.37 / Киртаев Андрей Геннадьевич. – М., 2006. – 26 с. 112 17. Костюченко, А.Л. Внутривенный наркоз и антинаркотики / А.Л. Костюченко, П.К. Дьяченко – СПб.: Деан, – 1998. 18. Кузьков В.В., Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии: Монография. / В.В. Кузьков, М.Ю. Киров. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, – 2008. – 243 с. 19. Курц, А. Мониторинг терморегуляции и его стратегия / А. Курц // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. – пер. с англ.; под ред. Э.В. Недашковского. – Архангельск, – 2005. – Вып. 10 – С. 18-27. 20. Кухлинг, Х. Справочник по физике / Х. Кухлинг; пер. с нем. – М. : Мир, 1985. – 520 с. 21. Лебединский, К.М. Анестезиология и интенсивная терапия в таблицах / К.М.Лебединский. – СПб, 1999. – 66 с. 22. Лебединский, К.М. Анестезия и системная гемодинамика (Оценка и коре кция системной гемодинамики во время операции и анестезии) / К.М. Лебединский. − СПб.: Человек, 2000. – 200 с. 23. Майстрах, Е. В. Физиология острого охлаждения организма / К.П. Иванов, О.П. Минут-Сорохтина, Е.В. Майстрах [и др.]. // Физиология терморегуляции./ К.П. Иванов. – Л. : Наука, 1984. – С. 181-218. 24. Морман, Д. Физиология сердечно-сосудистой системы / Д. Морман, Л. Хеллер; пер. с англ. – СПб.:Питер, 2000. – 256 с. 25. О возможности управления интраоперационной терморегуляцией / К.Ю. Красносельский, Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев, Н.А. Лосев // Анестезиология и реаниматология. – 2007. – № 3 – С. 33-35. 26. Общая анестезия в перфузионном периоде при операциях в условиях искусственного кровообращения / Т.М. Дарбинян, Халил Абдель Рахим, П.В Владимиров [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 1983. – №1. – С. 3–8. 113 27. ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении. – Введ. 22.01.2001. – приказ МЗ РФ. № 12 от 22.01.2001. 28. Парванян, С.Г. Профилактика периоперационной спонтанной гипотермии с помощью постоянной инфузии эпинефрина: дис... канд. мед. наук.: 14.00.37 / Парванян Сергей Георгиевич. – СПб, 2009. 29. Профилактика гипердинамической реакции системы кровообращения при интубации трахеи / А.Ю. Новиков, Г.А. Смирнов, А.М. Михайленко, [и др.]. // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2013. – № 3. – С. 16-18. 30. Радушкевич, В.Л. Непреднамеренная интраоперационная гипотермия / В.Л. Радушкевич, Б.И. Барташевич, Ю.Н. Караваев // Анестезиология и реаниматология. – 1997. – № 4. – С. 79-83. 31. Ритту, Л. Оценка кардиопротекторного эффекта севофлурана при операциях с искусственным кровообращением: дис... канд. мед. Наук.: 14.01.20 / Ритту Лекванти. – Нижний Новгород, 2012. – 109 с. 32. операциях Рубинчик В.Е. Особенности анестезиологического пособия при коронарного шунтирования на работающем сердце с использованием пропофола и фентанила: дис... канд. мед. наук.: 14.00.37 / Рубинчик Вадим Ефимович. – СПб, 2004. – 134 с. 33. Руководство по кардиоанестезиологии / А.А. Бунятян, Н.А. Трекова, А.В. Мещеряков [и др.]; Под ред. А.А. Бунятяна, Н.А. Трековой. – М.: ООО «Иформационное медицинское агентство», 2005. – 688 с. 34. Рябов, Г.А. Об оценке степени тяжести состояния реанимационных больных по параметрам системы транспорта кислорода / Г.А. Рябов, Ю.Г. Емцов, И.А. Титова И.А. // Анестезиология и реаниматология. – 1988. – №5. – С. 7–9. 35. Сапрыгин, Д.Б. Гипертропонинемии, не обусловленные повреждением миокарда, при остром коронарном синдроме / Д.Б. Сапрыгин // Лабораторная медицина. – 2005. – №7. – С. 25-28. 114 36. Сапрыгин, Д.Б. Кардиоспецифические тропонины: Значение в диагностике, стратификации риска и прогноза острого коронарного синдрома / Д.Б. Сапрыгин // Международный журнал интервенциональной кардиоангиологии. – 2004. – №4. – С. 39-44. 37. Сочетанная ингаляционно-эпидуральная анестезия при прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце / А.М. Овезов, С.Ю. Ким, А.М. Данилин [и др.]. // Анестезиология и реаниматология. – 2011. – № 6. – С. 8-12. 38. Тотальная внутривенная анестезия на основе инфузии пропофола по целевой концентрации: новое тактическое решение / Флеров Е.В., Стамов В.И., Толмачев К.М. [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2000. – №2. – С. 20-24. 39. Трекова, Н.А. Кислородтранспортная функция крови при операциях на открытом сердце / Н.А. Трекова, И.И. Дементьева, Е.Т. Асмангулян // Анестезиология и реаниматология. – 1993. – №3. – С. 3–5. 40. Трекова, Н.А. Трамадола гидрохлорид в лечении послеоперационной дрожи / Н.А. Трекова, А.А. Бунятян, Н.Ю. Золичева // Анестезиология и реаниматология. – 2004. – №5. – С. 86-89. 41. Хенсли, Ф.А.-мл. Практическая кардиоанестезиология. / Ф.А.- мл.Хенсли, Д.Е. Мартин, Г.П. Грэвли; 3-е изд. – М.: ООО «Иформационное медицинское агентство», 2008. – 1104 с. 42. «Partielle СO2-rückatmungstechnik» versus thermodilution. Bestimmung des herzzeitvolumens vor und nach еingriffen mit extrakorporaler zirkulation / C. Neuhаuser, M. Muller, M. Brau [et al.] // Anaesthesist. – 2002. – Bd. 51. – S. 625– 633. 43. A prospective comparison of three heat preservation methods for patients undergoing hypothermic cardiopulmonary bypass / S. Ginsberg, A. Solina, D. Papp [et al.] // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2000. – Vol. 14, № 5. – P. 501-505. 44. A randomized controlled trial of the ArcticSun temperature management system versus conventional methods for preventing hypothermia during off-pump 115 cardiac surgery / H.P. Grocott, J.P. Mathew, E.H. Carver [et al.] // Anesth. Analg. – 2004. – Vol. 98, № 2. – P. 298-302. 45. Age-related thermoregulatory differences in a warm operating room environment (approximately 26°C) / N. El-Gamal, N. El-Kassabany, S.M. Frank [et al.] // Anesth. Analg. – 2000. – Vol. 90. – Р. 694-698. 46. Aggressive warming reduces blood loss during hip arthroplasty / M. Winkler, O. Akca, B. Birkenberg [et al.] // Anesth. Analg. – 2000. – Vol. 91, № 4. – P. 978-984. 47. Aitkenhead, A.R. Textbook of anaesthesia: 3rd ed. / A.R. Aitkenhead, G. Smith // New York: Churchill – Livingstone, 1996. – 788 p. 48. Alfentanil slightly increases the sweating threshold and markedly reduces the vasoconstriction and shivering thresholds / A. Kurz, J. Go, D. Sessler [et al.] // Anesthesiology. – 1995. – Vol. 83, № 2. – P. 293-299. 49. Allen, G.S. Intraoperative temperature control using the Thermogard system during off-pump coronary artery bypass grafting / G.S. Allen // Ann. Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 87, № 1. – P. 284-288. 50. Amoateng-Adjepong, Y. Accuracy of an infrared tympanic thermometer / Y. Amoateng-Adjepong, J. Del Mundo, C.A. Manthous // Chest. – 1999. – Vol. 115, № 4. – P. 1002-1005. 51. Anaesthetic clinical indicators in public hospitals providing anaesthetic care in Hong Kong: prospective study / L.L. Lau, C.T. Hung, C.K. Chan, [et al.] // Hong Kong Medical Journal. – 2001. – Vol. 7, № 3. – Р. 251-260. 52. Anesthesia for off-pump coronary artery bypass surgery / T.M. Hemmerling, G. Romano, N. Terrasini, N. Noiseux. // Ann. Card. Anaesth. – 2013. – Vol. 16, № 1. – P. 28-39. 53. Benzinger, T.H. Heat regulation: homeostasis of central temperature in man / T.H. Benzinger // Physiol. Rev. – 1969. – Vol. 49, № 4. – P. 671-759. 54. Bissonnette, B. Active warming of saline or blood is ineffective when standard infusion tubing is used: an experimental study / B. Bissonnette, O. Paut // Can. J. Anaesth. – 2002. – Vol. 49, № 3. – P. 270-275. 116 55. Botero, M. Advances in noninvasive cardiac output monitoring: an update / M. Botero, Е.В. Lobato // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2001. – Vol. 15, Issue 5. – Р. 631–640. 56. Buggy, D.J. Thermoregulation, mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering / D.J. Buggy, A.W. Crossley // Br. J. Anaesth. – 2000. – Vol. 84, № 5. – P. 615-628. 57. Burns from warming devices in anesthesia. A closed claims analysis / F.W. Cheney, K.L. Posner, R.A. Caplan, W.M. Gild // Anesthesiology. – 1994. – Vol. 80, № 4. – P. 806-810. 58. Campagna, J.A. Mechanisms of actions of inhaled anesthetics / J.A. Campagna, K.W. Miller, S.A. Forman // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 2110-2124. 59. Campeau, L. Letter: Grading of angina pectoris / L. Campeau // Circulation. – 1976. – Vol. 54, № 3. – P. 522-523. 60. Capek, J.M. Noninvasive measurement of cardiac output using partial CO2 retreating / J.M. Capek, R.J. Roy // IEEE Trans. Biomed. Eng. – 1988. – Vol. 35, № 9. – P. 653-661. 61. Cardiac protection by volatile anaesthetics: a multicentre randomized controlled study in patients undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass / L. Tritapepe, G. Landoni, F. Guarracino [et al.] // Eur J Anaesthesiol. – 2007. – Vol. 24, № 4. – Р. 323-331. 62. Cardiac protection by volotile anesthetics. A review / G. Landoni, O. Fochi, L. Tritapepe [et al.] // Minerva Anestesiol – 2009. – Vol. 75, № 5. – P. 269– 273. 63. Cardioprotection with volatile anesthetics: mechanisms and clinical implications. / S.G. De Hert, F. Turani, S. Mathur, D.F. Stowe // Anesth Analg. – 2005. – Vol. 100, № 6. – Р. 1584-1593. 64. Cardioprotective properties of sevofl urane in patients undergoing aortic valve replacement with cardiopulmonary bypass / S. Cromheecke, V. Pepermans, E. Hendrickx [et al.] // Anesth Analg. – 2006. – Vol. 103, № 2. – Р. 289–296. 117 65. Cardiovascular function in hypothermic anesthetized man / J. Rose, T. McDermott, L. Lilienfield [et al.] // Circulation. – 1957. – Vol. 15, № 4. – P. 512517. 66. Carli, F. Effect of peroperative normothermia on postoperative protein metabolism in elderly patients undergoing hip arthroplasty / F. Carli, P.W. Emery, C.A. Freemantle // Br. J. Anaesth. – 1989. – Vol. 63, № 3. – P. 276-282. 67. Chaudri, S. Induction of anaesthesia with propofol using a target- controlled infusion system / S. Chaudri, M. White, G.N. Kenny // Anaesthesia. – 1992. – Vol. 47. – P. 551– 553. 68. Cheng, D.C. Fast track cardiac surgery pathways: early extubation, process of care, and cost containment / D.C. Cheng // Anesthesiology. – 1998. – Vol.88. – P. 1429– 1433. 69. Clinical complications, monitoring and management of perioperative mild hypothermia: anesthesiological features / M. Putzu, A. Casati, M. Berti [et al.] // Acta Biomed. –2007. –Vol. 78, № 3. – Р. 163-169. 70. Clinical practice guideline. The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults [Электронный ресурс] / National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care commissioned by National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). – 2008. – Режим доступа: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG65Guidance.pdf. 71. Comparison of the use of a propofol infusion in cardiac surgical patients with normal and low cardiac output states / K.M. Sherry, J. Sartain, J. Bell, G A Wilkinson // J Cardiothorac Vasc Anesth. – 1995. – Vol. 9, № 4. – P. 368–372. 72. Conductive heat exchange with a gel-coated circulating water mattress / A. Brauer, L. Pacholik, T. Perl [et al.] // Anesth. Analg. – 2004. – Vol. 99, № 6. – P. 1742-1746. 73. Convection warmers – not just hot air / M.S. Avidan, N. Jones, R. Ing [et al.] // Anaesthesia. – 1997. – Vol. 52, № 11. – P. 1073-1076. 118 74. Coronary artery bypass grafting using two different anesthetic techniques: Part 1: Hemodynamic results / T.H. Liem, L.H. Booij, M.A. Hasenbos, M.J. Gielen // J Cardiothorac Vasc Anesth. – 1992. – Vol. 6, № 2. – P. 148–155. 75. Coronary artery bypass grafting using two different anesthetic techniques: Part 2: Postoperative outcome / T.H. Liem, M.A. Hasenbos, L.H. Booij, M.J. Gielen // J Cardiothorac Vasc Anesth. – 1992. – Vol. 6, № 2. – P. 156–161. 76. Coronary artery bypass grafting using two different anesthetic techniques: Part 3: Adrenergic responses / T.H. Liem, L.H. Booij, M.J. Gielen [et al.] // J. Cardiothorac Vasc Anesth. – 1992. – Vol. 6, № 2. – P. 162–167. 77. Davis, R.F. Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs / R.F. Davis, L.W. DeBoer, P.R. Maroko // Anesth Analg. – 1986. – Vol. 65, № 7. – P. 711–717. 78. De Hert, S.G. Anesthetic preconditioning: how important is it in today's cardiac anesthesia? / S.G. De Hert // J Cardiothorac Vasc Anesth. – 2006. – Vol. 20, № 4. – Р. 473-476. 79. De Hert, S.G. Cardioprotection with volatile anesthetics: clinical relevance / S.G. De Hert // Curr Opin Anaesthesiol. – 2004. – Vol. 17, № 1. – Р. 5762. 80. De Witte, J. Perioperative shivering: physiology and pharmacology / J. De Witte, D. Sessler // Anesthesiology. – 2002. – Vol. 96, № 2. – P. 467-484. 81. Desflurane reduces the gain of thermoregulatory arteriovenous shunt vasoconstriction in humans / A. Kurz, J. Xiong, D. Sessler [et al.] // Anesthesiology. – 1995. – Vol. 83, № 6. – P. 1212-1219. 82. Direct effects of propofol on myocardial contractility in situ canine hearts / E.F. Ismail, S.J. Kim, M.R. Salem, G.J. Crystal // Anesthesiology. –1992. – Vol. 77, № 5. – P. 964–972. 83. Diseases of the Heart and Blood Vessels: Nomenclature and criteria for diagnosis by The Criteria Committee of the New York Heart Association. – 6-th Ed. – Boston, Little, Brown & Co. – 1964. – 463 p. 119 84. Does EuroSCORE predict length of stay and specific postoperative complications after coronary artery bypass grafting? / I.K. Toumpoulis, C.E. Anagnostopoulos, J.J. DeRose, D.G. Swistel // Int. J. Cardiol. – 2005. – Vol. 105, № 1. – P. 19-25. 85. Effect of O2 tension on microbicidal function of leukocytes in wounds and in vitro / D.C. Hohn, R.D. MacKay, B. Halliday, T.K. Hunt // Surg. Forum. – 1976. – Vol. 27, № 62. – P. 18-20. 86. Effect of preoperative amino acid infusion on thermoregulatory response during spinal anaesthesia / T. Kasai, Y. Nakajima, T. Matsukawa [et al.] // Br J Anaesth. – 2003. – Vol. 90, № 1. – Р. 58-61. 87. Effect of radiant heat on the metabolic cost of postoperative shivering / A. Sharkey, R.H. Gulden, J.M. Lipton, A.H. Giesecke // Br. J. Anaesth. – 1993. – Vol. 70, № 4. – P. 449-450. 88. Effectiveness of resistive heating compared with passive warming in treating hypothermia associated with minor trauma: a randomized trial /A. Kober, T. Scheck, B. Fulesdi [et al.] // Mayo Clin. Proc. – 2001. – Vol. 76, № 4. – P. 369-375. 89. Effects of a circulating-water garment and forced-air warming on body heat content and core temperature / A. Taguchi, J. Ratnaraj, B. Kabon [et al.] // Anesthesiology. – 2004. – Vol. 100, № 5. – P. 1058-1064. 90. Effects of high thoracic epidural analgesia on myocardial blood flow in patients with ischemic heart disease / E. Nygard, K.F. Kofoed, J. Freiberg [et al.] // Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 2165–2170. 91. Effects of hypothermia on thrombelastography in patients undergoing cardiopulmonary bypass / S.C. Kettner, S.A. Kozek, J.P. Groetzner [et al.] // Br. J. Anaesth. – 1998. – Vol. 80, № 3. – P. 313-317. 92. Effects of mild perioperative hypothermia on cellular immune responses / B. Beilin, Y. Shavit, J. Razumovsky [et al.] // Anesthesiology. – 1998. – Vol. 89, №5. – P. 1133-1140. 93. Effects of sevoflurane, propofol, and adjunct nitrous oxide on regional cerebral blood flow, oxygen consumption, and blood volume in humans / K.K. Kaisti, 120 J.W. Langsjo, S. Aalto [et al.] // Anesthesiology. – 2003. – Vol. 99, № 3. – P. 603– 613. 94. Effects of thoracic epidural analgesia on pulmonary function after coronary artery bypass surgery / R. Stenseth, L. Bjella, E.M. Berg [et al.] // Eur J Cardiothorac Surg. – 1996. – Vol. 10, № 10. – P. 859–865. 95. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease / S. Blomberg, H. Emanuelsson, H. Kvist [et al.] // Anesthesiology. – 1990. – Vol. 73, № 5. – P. 840–847. 96. Effects of various propofol plasma consentration on regional miocardium contractility and left ventricular afterload / А. Coetzee, P. Fourie, L. Coetzee [et al.] // Anest. Analgesia. – 1989. – Vol.69, № 4. – P. 473– 483. 97. Efficacy of prophylactic ketamine in preventing postoperative shivering / D. Dal, A. Kose, M. Honca [et al.] // Br J Anaesth. – 2005. – Vol. 95, № 2. – Р. 189192. 98. Eger II, E.I. Inhaled anesthetics: uptake and distribution. / E.I. Eger II // Miller’s anesthesia / R.D. Miller, L.I. Eriksson, L.A. Fleisher [et al] eds. by R.D. Miller. – 7th ed. – Philadelphia, PA: Churchill Livingstone. – 2009. – Р. 539–559. 99. Eger, E.I. MAC of I-653 in rats, including a test of the effect of body temperature and anesthetic duration. / E.I. Eger, B.H. Johnson // Anesth. Analg. – 1987. – Vol. 66, № 10. – P. 974-976. 100. Embracing the heart: perioperative management of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting using the octopus tissue stabilizer / A.P. Nierich, J. Diephuis, E.W. Jansen [et al.] // J Cardiothorac Vas Anesth. – 1999. – Vol. 13, № 2. – P. 123–129. 101. End-tidal sevoflurane consentration for tracheal extubation (MACEX) in adults: comparition with isoflurane / S. Inomata, Y. Yaguchi, M. Taguchi, H. Toyooka // Br. J. Anesth. – 1999. – Vol. 82, № 6. – Р. 852-856. 102. Engbers, F. Practical use of "Diprifusor" systems / F. Engbers // Anaesthesia. – 1998. – Vol. 53, Suppl. 1. – P. 28– 34. 121 103. Epidural anesthesia impairs both central and peripheral thermoregulatory control during general anesthesia / J. Joris, M. Ozaki, D.I. Sessler [et al.] // Anesthesiology. – 1994. – Vol. 80, № 2. – P. 268-277. 104. Epidural anesthesia increases apparent leg temperature and decreases the shivering threshold / T.H. Emerick, M. Ozaki, D.I. Sessler [et al.] // Anesthesiology. – 1994. – Vol. 81, № 2. – P. 289-298. 105. Epidural anesthesia reduces the gain and maximum intensity of shivering / J.S. Kim, T. Ikeda, D.I. Sessler [et al.] // Anesthesiology. – 1998. – Vol. 88, № 4. – P. 851-857. 106. Evaluation of a noninvasive method for cardiac output measurement in critical care patients / G.E. Murias, A. Villagrá, S.Vatua [et al.] // Int. Care Med. – 2002. – Vol. 28, № 10. – P. 1470–1474. 107. Feigl, E.O. Coronary circulation. / E.O. Feigl // Textbook of Physiology / Patton H.D., Fuchs A.F., Hille B. [et al] eds. – ed. 21 st. – Philadephia: WB Saunders, 1989. – P. 849-859. 108. Flores-Maldonado, A. Risk factors for mild intraoperative hypothermia / A. Flores-Maldonado, Y. Guzman-Llanez, S. Castaneda-Zarate // Arch. Med. Res. – 1997. – Vol. 28, №4. – Р. 587-590. 109. Forced air warming and intraoperative hypothermia / R. Lindwall, H. Svensson, S. Soderstrom, H. Blomqvist // Eur. J. Surg. – 1998. – Vol. 164, № 1. – P. 13-16. 110. Forced-air warming and fluid warming minimize core hypothermia during abdominal surgery / J. Zhao, A-L. Luo, L. Xu, Y-G. Huang // Chin Med Sci J. – 2005. – Vol. 20, № 4. – Р. 261-264. 111. Forced-air warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-water mattresses / A. Kurz, M. Kurz, G. Poeschl [et al.] // Anesth. Analg. – 1993. – Vol. 77, № 1. – P. 89-95. 112. Gerhardt, W. Troponin-T and CK-MB (mass) in early diagnosis of ischemic myocardial injury. The Helsingborg study, 1992. / W.Gerhardt, L. Ljungdahl, A.K. Herbert // Clin. Biochem. – 1993. – Vol. 26, № 4. – P. 231–240. 122 113. Goldstein, D. The wisdom of the body revisited: the adrenomedullary response to mild core hypothermia in humans / D. Goldstein, S. Frank // Endocr. Regul. – 2001. – Vol. 35, № 1. – P. 3-7. 114. Haemodynamic comparison of propofol-fentanyl anaesthesia with midazolam-fentanyl anaesthesia in CABG patients without preoperative heart failure / T. Kubota, K. Hirota, H. Yoshida [et al.] // Acta Anaesthesiol Belg. – 2000. – Vol. 51, № 3. – P. 197–200. 115. Halogenated anaesthetics and cardiac protection in cardiac and noncardiac anaesthesia / G. Landoni, E. Bignami, F. Oliviero, A. Zangrillo // Ann Card Anaesth. – 2009. – Vol. 12, № 1 – Р. 4-9. 116. Hammaren, E. Haemodynamic effects of propofol infusion for sedation after coronary artery surgery / E. Hammaren, M. Hynynen // Br. J. Anaesth. – 1995. – Vol. 75, № 1. – P. 47–50. 117. Harston, W. Variability of response to beta-receptor blockade for angina pectoris in clinical trials. A study of Pindolol / W. Harston, G. Friesinger // Amer. J. Cardiol. – 1982. – Vol. 50, № 4. – P. 722–727. 118. Harvey, G. R. Thermoregulation / G. R. Harvey // Textbook of physiology / Ed. by D. Emslie-Smith, C. Paterson, T. Scratcherd, N. Read – Edinburgh, 1988. – P. 510-533. 119. Heat balance and distribution during the core-temperature plateau in anesthetized humans / A. Kurz, D. Sessler, R. Christensen, M. Dechert // Anesthesiology. – 1995. – Vol. 83, № 3. – P. 491-499. 120. Heat flow and distribution during epidural anesthesia / T. Matsukawa, D. Sessler, R. Christensen [et al.] // Anesthesiology. – 1995. – Vol. 83, № 5. – P. 961967. 121. Heat flow and distribution during induction of general anesthesia / T. Matsukawa, D.I. Sessler, A. Sessler [et al.] // Anesthesiology. – 1995. – Vol. 82, № 3. – P. 662-673. 123 122. Hemodynamic and cardiodynamic effects of propofol and etomidate: negative inotropic properties of propofol / T. Brussel, J.L. Theissen, G. Vigfusson [et al.] // Anesth. Analgesia. – 1989. – Vol.69, № 1. – P. 35-40. 123. Hemodynamic determinants of oxygen consumption of the heart with special reference to the tension-time index / S.L. Sarnoff, E. Braunwald, G.H. Welch [et al.] // Am J Physiol. – 1958. – Vol. 192. – P. 148–156. 124. Hemodynamic physiology and thermoregulation in liposuction / J.M. Kenkel, A.H. Lipschitz, M. Luby [et al.] // Plast Reconstr Surg. – 2004. – Vol. 114, № 2. – Р. 503-513. 125. Hickey, S. Propofol/fentanyl anaesthesia for cardiac surgery / S. Hickey // Anaesthesia. – 1994. – Vol. 49, № 2. – P. 173–174. 126. High dose fentanyl anesthesia for coronary artery surgery: plasma fentanyl concentrations and influence of nitrous oxide on cardiovascular responses / J.K. Lunn, T.H. Stenley, J. Eisele [et al.] // Anesth. Analg. – 1979. – Vol. 58, № 5. – P. 390–395. 127. High thoracic epidural anesthesia for coronary artery bypass grafting using two different surgical approaches in conscious patients / P. Kessler, G. Neidhart, D.H. Bremerich [et al.] // Anesth Analg. – 2002. – Vol. 95, № 4. – P. 791– 797. 128. High thoracic epidural anesthesia, but not clonidine, attenuates the perioperative stress response via sympatholysis and reduces the release of troponin T in patients undergoing coronary artery bypass grafting / H.M. Loick, C. Schmidt, H. Van Aken [et al.] // Anesth. Analg. –1999. – Vol. 88, № 4. – P. 701–709. 129. Hines, R. Preoperative and postoperative use of inotropes in cardiac surgery / R. Hines // J. of Cardiothorac. Anesth. – 1990. – Vol. 4, Issue 6. – P. 29–33. 130. Hoffman, J.L.E. Transmural variation in myocardial perfusion / J.L.E. Hoffman, G.D. Buckberg // Progress in Cardiology / P.N. Yu, J.F. Goodwin eds. – ed. 1 st . – Philadephia: Lea & Febiger, 1976. – P. 37. 131. Howard, J.N. Mechanism of acute myocardial ischemia: pathophysiology of myocardial blood flow / J.N Howard // Myocardial Ischemia and 124 Performance. – Anesthesiology clinics of North America. – 1991. – Vol.9, № 3. – P. 455–469. 132. Hypothermia in a surgical intensive care unit / F.J. Abelha, M.A. Castro, A.M. Neves [et al.] [Электронный ресурс] // BMC Anesthesiology. – 2005. – Vol. 5, № 7. – Режим доступа: http://www.biomedcentral.com/1471-2253/5/7 133. Hypothermia prolongs activation of nf-kappa-b and augments generation of inflammatory cytokines / K.D. Fairchild, I.S. Singh, S. Patel [et al.] // Am. J. Physiol. Cell Physiol. – 2004. – Vol. 287, № 2. – P. C422-C431. 134. Hypothermia-induced reversible platelet dysfunction / C.R. Valeri, H. Feingold, G. Cassidy [et al.] // Ann. Surg. – 1987. – Vol. 205, № 2. – P. 175-181. 135. I.m. midazolam as premedication produces a concentration-dependent decrease in core temperature in male volunteers / T. Matsukawa, K. Hanagata, M. Ozaki [et al] // Br. J. Anaesth. – 1997. – Vol. 78, № 4. – P. 396-399. 136. Immediate and intermediate outcome after off-pump and on-pump coronary artery bypass surgery in patients with unstable angina pectoris / F. Biancari, M.A. Mahar, M. Mosorin [et al.] // Ann Thorac Surg. – 2008. – Vol. 86, № 4. – P. 1147–1152. 137. Impact of high thoracic epidural anesthesia on incidence of perioperative atrial fibrillation in off-pump coronary bypass grafting: a prospective randomized study / F. Bakhtiary, P. Therapidis, O. Dzemali [et al.] // J Thorac Cardiovasc Surg. – 2007. – Vol. 134, № 2. – P. 460–464. 138. In vivo effects of hypothermia on the microcirculation during extracorporeal circulation / M. Kamler, J. Goedeke, N. Pizanis [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2005. – Vol. 28, № 2. – P. 259-265. 139. Increasing mean skin temperature linearly reduces the core-temperature thresholds for vasoconstriction and shivering in humans / C. Cheng, T. Matsukawa, D.I. Sessler [et al.] // Anesthesiology. – 1995. – Vol. 82, № 5. – P. 1160-1168. 140. Independent risk factors for postoperative shivering / L.H. Eberhart, F. Doderlein, G. Eisenhardt [et al.] // Anesth. Analg. – 2005. – Vol. 101, № 6. – P. 1849-1857. 125 141. Induction of anesthesia with ketamine reduces the magnitude of redistribution hypothermia / T. Ikeda, T. Kazama, D.I. Sessler [et al.] // Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 93, № 4. – P. 934-938. 142. Influence of propofol-opioid vs isoflurane-opioid anaesthesia on postoperative troponin release in patients undergoing coronary artery bypass grafting / S. Flier, J. Post, A.N. Concepcion [et al.] // Br J Anaesth. – 2010. – Vol. 105, № 2. – Р. 122-130. 143. Inhibitory effects of halothane on the thermogenic pathway in brown adipocytes: localization to adenylyl cyclase and mitochondrial fatty acid oxidation. / K.B. Ohlson, I.G. Shabalina, K. Lennstrom [et al.] // Biochem Pharmacol. – 2004. – Vol. 68, № 3. – P. 463-477. 144. Insler, S.R. Perioperative thermoregulation and temperature monitoring / S.R. Insler, D.I. Sessler // Anesthesiol Clin. – 2006. – Vol. 24, № 4. – Р. 823-837. 145. Isoflurane anesthesia and myocardial ischemia: Comparative risk versus sufentanil anesthesia in patients undergoing coronary artery bypass surgery. The SPI (Study of Perioperative Ischemia) Research Group / J.M. Leung, P. Goeher, B.F. O' Kelly [et al.] // Anesthesiology. – 1991. – Vol. 74, № 5. – P. 838-847. 146. Isoflurane produces delayed preconditioning against myocardial ischemia and reperfusion injury: role of cyclooxygenase-2 / K. Tanaka, L.M. Ludwig, J.G. Krolikowski [et al.] // Anesthesiology. – 2004. – Vol. 100. – P. 525–531. 147. Johansson, A. The effect of heat and moisture exchanger on humidity and body temperature in a low-flow anaesthesia system / A. Johansson, D. Lundberg, H.H. Luttropp // Acta Anaesthesiol Scand. – 2003. – Vol. 47, № 5. – Р. 564-568. 148. Johansson, T. Mild hypothermia does not increase blood loss during total hip arthroplasty / T. Johansson, B. Lisander, I. Ivarsson // Acta Anaesthesio Scand. – 1999. – Vol. 43, № 10 – Р. 1005-1010. 149. Kaplan's Cardiac Anesthesia / J.A. Kaplan, D.L. Reich, C.L. Lake, S.N. Konstadt eds. – ed. 5 th. – Philadelphia: WB Saunders, 2006. – 1335 p. 126 150. Krenzischek, D.A. Forced-air warming versus routine thermal care and core temperature measurement sites / D.A. Krenzischek, S.M. Frank, S. Kelly // J. Post Anesth. Nurs. – 1995. – Vol. 10, № 2. – P. 69-78. 151. Kulkarni, P. Body heat transfer during hip surgery using active core warming / P. Kulkarni, J. Webster, F. Carli // Can. J. Anaesth. – 1995. – Vol. 42, № 7. – P. 571-576. 152. Kuper, М. Continuous cardiac output monitoring / М. Kuper // Curr. Anaesth Crit Carе. – 2004. – Vol. 15. – P. 367–377. 153. Kurz, A. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgicalwound infection and shorten hospitalization. Study of wound infection and temperature group / A. Kurz, D. Sessler, R. Lenhardt // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334, № 19. – P. 1209-1215. 154. Lagerkranser, M. Effects of propofol on cerebral blood flow, metabolism, and cerebral autoregulation in the anesthetized pig / M. Lagerkranser, K. Stange, A. Sollevi // J Neurosurg Anesthesiol. – 1997. – Vol. 9, № 2. – P. 188–193. 155. Lenhardt, R. Monitoring and thermal management / R. Lenhardt // Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. – 2003. – Vol. 17, № 4. – P. 569-581. 156. Less core hypothermia when anesthesia is induced with inhaled sevoflurane than with intravenous propofol / T. Ikeda, D.I. Sessler, M. Kikura [et al.] // Anesth. Analg. – 1999. – Vol. 88, № 4. – P. 921-924 157. Light versus heavy sedation after cardiac surgery: myocardial ischemia and the stress response. Maritime Heart Centre and Dalhousie University / R.I. Hall, C. MacLaren, M.S. Smith [et al.] // Anesth. Analg. – 1997. – Vol. 85, № 5. – P. 971– 978. 158. Lorsomradee, S. Cardioprotection with volatile anesthetics in cardiac surgery / S. Lorsomradee, S. Cromheecke, S.G. De Hert // Asian Cardiovasc Thorac Ann. – 2008. – Vol. 16, № 3. – Р. 256-264. 159. Macario, A. What are the most important risk factors for a patient's developing intraoperative hypothermia? /A. Macario, F. Dexter // Anesth. Analg. – 2002. – Vol. 94, № 1. – P. 215-220. 127 160. Mathur, S. Cardioprotective effects of propofol and sevoflurane in ischemic and reperfused rat hearts: role of K(ATP) channels and interaction with the sodium-hydrogen exchange inhibitor HOE 642 (cariporide) / S. Mathur, P. Farhangkhgoee, V. Karmazyn // Anesthesiology. – 1999. – Vol. 91, № 5. – P. 1349– 1360. 161. McConachie, J. Anesthesia for the high risk patients. / J. McConachie (Ed.). – London.: GMM., 2002. – 265 p. 162. Measurement of cardiac output before and after cardiopulmonary bypass: comparison among aortic transit-time ultrasound, thermodilution, and noninvasive partial CO2 rebreathing / M. Botero, D. Kirby, E. B. Lobato [et al.] // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2004. – Vol. 18, Issue 5. – Р. 563–572. 163. Mechanisms of cardioprotection by volatile anesthetics / K. Tanaka, L.M. Ludwig, J.R. Kersten [et al.] // Anesthesiology. – 2004. – Vol. 100. – Р. 707– 721. 164. Mild hypothermia alters propofol pharmacokinetics and increases the duration of action of atracurium / K. Leslie, D. Sessler, A.R. Bjorksten, A. Moayeri // Anesth. Analg. – 1995. – Vol. 80, № 5. – P. 1007-1014. 165. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty / H. Schmied, A. Kurz, D.I. Sessler [et al.] // Lancet. – 1996. – Vol. 347, № 8997. – P. 289-292. 166. Mild intraoperative hypothermia increases duration of action and spontaneous recovery of vecuronium blockade during nitrous oxide-isoflurane anesthesia in humans / T. Heier, J.E. Caldwell, D.I. Sessler, R.D. Miller // Anesthesiology. – 1991. – Vol. 74, № 5. – P. 815-819. 167. Mild intraoperative hypothermia prolongs postanesthetic recovery / R. Lenhardt, E. Marker, V. Goll [et al.] // Anesthesiology. – 1997. – Vol. 87, № 6. – P. 1318-1323. 168. Mild perioperative hypothermia and the risk of wound infection / A. Flores-Maldonado, C.E. Medina-Escobedo, H.M.G. Rios-Rodriguez, R. FernandezDominguez // Arch. Med. Res. – 2001. – Vol. 32, № 3. – Р. 227-231. 128 169. Moppett, I. Inhalational anesthetics / I. Moppett // Anesth. Intens. Care Med. – 2012. – Vol. 13, № 7. – Р. 348-353. 170. Morrison, R.C. Hypothermia in the Elderly / R.C. Morrison // Int. Anesthesiol. Clin. – 1988. – Vol. 26, № 2. – Р. 124-133. 171. Myocardial damage prevented by volatile anesthetics: a multicenter randomized controlled study / F. Guarracino, G. Landoni, L. Tritapepe [et al.] // J Cardiothorac Vasc Anesth. – 2006. – Vol. 20, № 4. – Р. 477-483. 172. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes / D.A. Morrow, C.P. Cannon, R.L. Jesse [et al.] [Электронный ресурс] // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – Р. e356-e375. – Режим доступа: http://circ.ahajournals.org/content/115/13/e356. 173. Negative pressure rewarming vs. forced air warming in hypothermic postanesthetic volunteers / A. Taguchi, C.F. Arkilic, A. Ahluwalia [et al.] // Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 92, № 1. – P. 261-266. 174. Nutrient induced thermogenesis during major colorectal excision – a pilot study / T.V. Chandrasekaran, R.N. Morgan, R.A. Mason [et al.] // Colorectal Dis. – 2005. – Vol. 7, № 1. – P. 74-78. 175. Odenstedt, H. Clinical evaluation of a partial CO2 rebreathing technique for cardiac output monitoring in critically ill patients / H. Odenstedt, O. Stenqvist, S. Lundin // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2002. – Vol. 46, № 2. – P. 152-159. 176. Pannen, B.H. Normothermia and hypothermia from an anaesthesiological viewpoint. / B.H. Pannen // Anaesthesist. – 2007. – Vol. 56, № 9. – Р. 940-944. 177. Patients with diabetic neuropathy are at risk of a greater intraoperative reduction in core temperature / A. Kitamura, T. Hoshino, T. Kon, R. Ogawa // Anesthesiology. – 2000. – Vol. 92, № 5. – Р. 1311-1318. 178. Perioperative complications and risk factors of percutaneous nephrolithotomy / P. Vorrakitpokatorn, K Permtongchuchai, E.O. Raksamani, A. Phettongkam // J Med Assoc Thai. – 2006. – Vol. 89, № 6. – Р. 826-833. 129 179. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events. A randomized clinical trial / S.M. Frank, L.A. Fleisher, M.J. Breslow [et al.] // JAMA. – 1997. – Vol. 277, № 14. – P. 1127-1134. 180. Perioperative thermal insulation: minimal clinically important differences? / A. Brauer, T. Perl, Z. Uyanik [et al.] // Br. J. Anaesth. – 2004. – Vol. 92, №6. – P. 836-840. 181. Pit, M.J. Isothermic irrigation during transurethral resection of the prostate: effects on peri-operative hypothermia, blood loss, resection time and patient satisfaction / M.J. Pit, R.J. Tegelaar, P.L. Venema // Br. J. Urol. – 1996. – Vol. 78, № 1. – P. 99-103. 182. Plasma 99th percentile limits for cardiac troponin and creatine kinase MB mass for use with ESC/ACC recommendations / F.S. Apple, H.E. Quist, P.J. Doyle [et al.] // Clin Chem. – 2003. – Vol. 49, № 8. – Р. 1331–1336. 183. Postoperative hemodynamic and thermoregulatory consequences of intraoperative core hypothermia / A. Kurz, D. Sessler, E. Narzt [et al.] // J. Clin. Anesth. – 1995. – Vol. 7, № 5. – P. 359-366. 184. Preconditioning by sevoflurane decreases biochemical markers for myocardial and renal dysfunction in coronary artery bypass graft surgery: A double blinded, placebo-controlled, multicenter study / K. Julier, R. da Silva, C. Garcia [et al.] // Anesthesiology. – 2003. – Vol. 98, № 6. – Р. 1315-1327. 185. Preconditioning with sevoflurane decreases PECAM-1 expression and improves one-year cardiovascular outcome in coronary artery bypass graft surgery / C. Garcia, K. Julier, L. Bestmann [et al.] // BJA – 2005. – Vol. 94, № 2. – Р. 159– 165. 186. Predictor of core hypothermia and the surgical intensive care unit / S. Kongsayreepong, C. Chaibundit, J. Chadpaibool [et al.] // Anesth. Analg. – 2003. – Vol. 96, № 3. – Р. 826-33. 187. Priebe, H. J. The aged cardiovascular risk patient. / H. J. Priebe // Br J Anaesth. – 2000. – Vol. 85, № 5. – Р. 763–778. 130 188. Procaccini, B. Propofol in coronary diseases. Haemodynamic evaluation of some anesthetic regimes / B. Procaccini, G. Clementi // Minerva Anestesiol. – 1996. – Vol.62, № 7-8. – P. 249– 257. 189. Propofol and fentanyl anaesthesia for patients with low cardiac output state undergoing cardiac surgery: comparison with high-dose fentanyl anaesthesia / J. Bell, J. Sartain, G.A. Wilkinson, K.M. Sherry // BJA. – 1994. – Vol. 73, № 2. – P. 162–166. 190. Propofol linearly reduces the vasoconstriction and shivering thresholds / T. Matsukawa, A. Kurz, D. Sessler [et al.] // Anesthesiology. – 1995. – Vol. 82, № 5. – P. 1169-1180. 191. Propofol-fentanyl versus isoflurane-fentanyl anesthesia for coronary artery bypass grafting: effect on myocardial contractility and peripheral hemodynamics / C. Sorbara, D. Pittarello, G.Rizzoli [et al.] // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 1995. – Vol. 9, № 1. – P. 18–23. 192. Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery / P.F. Wong, S. Kumar, A. Bohra [et al.] // Br J Surg. – 2007. – Vol. 94, № 4. – Р. 421-426. 193. Raphael, J. Physiology and pharmacology of myocardial preconditioning / J. Raphael // Semin Cardiothorac Vasc Anesth. – 2010. – Vol. 14, № 1. – Р. 54-59. 194. Recovery of neuro-muscular function after cardiac surgery: pancuronium versus rocuronium / G.S. Murphy, J.W. Szokol, J.H. Marymont [et al.] // Anesth Analg. – 2003. – Vol. 96, № 5. – P. 1301–1307. 195. Reflective blankets used for reduction of heat loss during regional anaesthesia / K.B. Hindsholm, C. Bredahl, P. Herlevsen, P.K. Kruhoffer // Br. J. Anaesth. – 1992. – Vol. 68, № 5. – P. 531-533. 196. Resistive-heating and forced-air warming are comparably effective / C. Negishi, K. Hasegawa, S. Mukai [et al.] // Anesth. Analg. – 2003. – Vol. 96, № 6. – P. 1683-1687. 131 197. Reversible inhibition of human platelet activation by hypothermia in vivo and in vitro / A.D. Michelson, H. MacGregor, M.R. Barnard [et al.] // Thromb. Haemost. – 1994. – Vol. 71, № 5. – P. 633-640. 198. Ririe, D.G. Direct effects of propofol on myocardial and vascular tissue from mature and immature rats / D.G. Ririe, J.C. Lundell, M.J.Neville // J Cardiothorac Vasc Anesth. – 2001. – Vol. 15, № 6. – P. 745-749. 199. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients / F. Roques, S.A.M. Nashef, P. Michel [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 15. – P. 816-823. 200. Risk factors influencing inadvertent hypothermia in infants and neonates during anesthesia / B. Tander, S. Baris, D. Karakaya [et al.] // Paediatr. Anaesth. – 2005. – Vol. 15, № 7. – Р. 574-579. 201. Rohrer, M.J. Effect of hypothermia on the coagulation cascade / M.J. Rohrer, A.M. Natale // Crit. Care Med. – 1992. – Vol. 20, № 10. – P. 1402-1405. 202. Sellden, E. Peri-operative amino acid administration and the metabolic response to surgery / E. Sellden // Proc. Nutr. Soc. – 2002. – Vol. 61, № 3. – P. 337343. 203. Sessler, D.I. Central thermoregulatory inhibition by general anesthesia / D.I. Sessler // Anesthesiology. – 1991. – Vol. 75, № 4. – P. 557-559. 204. Sessler, D.I. Complications and treatment of mild hypothermia / D.I. Sessler // Anesthesiology. – 2001. – Vol. 95, № 2. – P. 531-543. 205. Sessler, D.I. Mild perioperative hypothermia / D.I. Sessler // N. Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 336, № 24. – P. 1730-1737. 206. Sessler, D.I. Perioperative heat balance / D.I., Sessler // Anesthesiology. – 2000. – Vol. 92, № 2. – P. 578-596. 207. Sevoflurane but not propofol preserves myocardial function during minimally invasive direct coronary artery bypass surgery / B. Bein, J. Renner, D. Caliebe et al. // Anesth Analg. – 2005. – Vol. 100, № 3. – P. 610–616. 132 208. Sevoflurane but not propofol preserves myocardial function in coronary surgery patients / S.G. De Hert, P.W. ten Broecke, E. Mertens, [et al.] // Anesthesiology. – 2002. – Vol. 97, № 1. – Р. 42–49. 209. Sevoflurane provides greater protection of the myocardium than propofol in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery / P.F. Conzen, S. Fischer, C. Detter, K. Peter // Anesthesiology. – 2003. – Vol. 99, № 4. – Р. 826-833. 210. Shoemaker, W.C. Hemodynamic and oxygen transport responses in survivors and nonsurvivors of high-risk surgery / W.C. Shoemaker, P.L. Appel, H.B. Kram // Crit. Care Med. – 1993. – Vol. 21, № 7. – P. 977-990. 211. Should patients undergoing ambulatory surgery with general anesthesia be actively warmed? / C.E. Smith, R.S. Sidhu, L. Lucas [et al.] // Int. J. Anesth. – 2007. – Vol. 12, № 1. – Р. 18-26. 212. Sneyd, J.R. Inhalational or total intravenous anesthesia: is total intravenous anesthesia useful and are there economic benefits? / J.R. Sneyd, K.A. Holmes // Cur. Opin. Anesthesiol. – 2011. – Vol. 24. – Р. 182-187. 213. Standards for basic anesthetic monitoring – approved on October 21, 1986, and last amended on October 20, 2010. // ASA standards, guidelines and statements. – 2011. 214. Steinbrook, R.A. Total-body oxygen consumption after isoflurane anesthesia: effects of mild hypothermia and combined epidural-general anesthesia / R.A. Steinbrook, P.W. Seigne // J Clin Anesth. – 1997. – Vol. 9, № 7. – Р. 559-563. 215. Strict thermoregulation attenuates myocardial injury during coronary artery bypass graft surgery as reflected by reduced levels of cardiac-specific troponin I / N. Nesher, E. Zisman, T. Wolf [et al.] // Anesth. Analg. – 2003. – Vol. 96. – P. 328-335. 216. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection / R. Greif, O. Akca, E.P. Horn [et al.] // N. Eng. J. Med. – 2000. – Vol. 342, № 3. – P. 161-167. 133 217. Surgical site infection following bowel surgery: a retrospective analysis of 1446 patients / J.M. Walz, C.A. Paterson, J.M. Seligowski, S.O. Heard // Arch Surg. – 2006. – Vol. 141, № 10. – Р. 1014-1018. 218. Symons, J.A. Myocardial protection with volatile anaesthetic agents during coronary artery bypass surgery: a meta-analysis / J.A. Symons, P.S. Myles // Br J Anaesth. – 2006. – Vol. 97, № 2. – Р. 127-136. 219. Temperature management during off-pump coronary artery bypass graft surgery: a randomized clinical trial on the efficacy of a circulating water system versus a forced-air system / A. Zangrillo, F. Pappalardo, G. Talò [et al.] // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2006. – Vol. 20, № 6. – P. 788-792. 220. Temperature monitoring and management during neuraxial anesthesia: an observational study / C.F. Arkilic, O. Akca, A. Taguchi [et al.] // Anesth. Analg. – 2000. – Vol. 91, № 3. – P. 662-666. 221. The accuracy of a new infrared ear thermometer in patients undergoing cardiac surgery / M. Bock, U. Hohlfeld, K. Von Engeln [et al.] // Can. J. Anaesth. – 2005. – Vol. 52, № 10. – P. 1083-1087. 222. The catecholamine, cortisol, and hemodynamic responses to mild perioperative hypothermia, a randomized clinical trial / S.M. Frank, M.S. Higgins, M.J. Breslow [et al.] // Anesthesiology. – 1995. – Vol. 82, № 1. – P. 83-93. 223. The comparative effects of sevoflurane versus propofol in the induction and maintenance of anesthesia in adults patients / W.S. Jelish, C.A. Lien, H.J. Fontenot, R. Hall // Anesth. Analg. – 1996. – Vol. 82, № 3. – Р. 479-485. 224. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. – Boston, Mass: Little, Brown & Co, 1994. – 334 p. 225. The effect of convection warming during abdominal surgery on the early postoperative heat balance / G. Kaudasch, P. Schempp, P. Skierski, E. Turner // Anaesthesist. – 1996. – Vol. 45, № 11. – P. 1075-1081. 226. The effect of graded hypothermia (36 degrees C – 32 degrees C) on hemostasis in anesthetized patients without surgical trauma / S.C. Kettner, C. 134 Sitzwohl, M. Zimpfer [et al.] // Anesth. Analg. – 2003. – Vol. 96, № 6. – P. 17721776. 227. The effect of skin surface warming during anesthesia preparation on preventing redistribution hypothermia in the early operative period of off-pump coronary artery bypass surgery / J.Y. Kim, H. Shinn, Y.J. Oh [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2006. – Vol. 29, № 3. – P. 343-347. 228. The effects of intravenous fluids temperature on perioperative hemodynamic situation, post-operative shivering, and recovery in orthopaedic surgery / H. Hasankhani, E. Mohammadi, F. Moazzami [et al.] // Can Oper Room Nurs J. – 2007. – Vol. 25, № 1. – Р. 20-27. 229. The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement / S. Rajagopalan, E. Mascha, J. Na, D.I. Sessler // Anesthesiology. – 2008. – Vol. 108, № 1. – P. 71-77. 230. The effects of propofol on cerebral blood flow velocity and cerebral oxygen extraction during cardiopulmonary bypass / S. Ederberg, A. Westerlind, E. Houltz [et al.] // Anesth Analg. – 1998. – Vol. 86, № 6. – P. 1201–1206. 231. The opioid system and temperature regulation / M.W. Adler, E.B. Geller, C.E. Rosow, J. Cochin // Annu Rev. Pharmacol. Toxicol. – 1988. – Vol.28. –P.429– 433. 232. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection / D.C. Classen, R.S. Evans, S.L. Pestotnik [et al.] // N. Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 326, № 5. – P. 281-286. 233. Thermoregulatory response thresholds during spinal anesthesia / A. Kurz, D.I. Sessler, M. Schroeder, M. Kurz // Anesth. Analg. – 1993. – Vol. 77, № 4. – P. 721-726. 234. Thermoregulatory thresholds during epidural and spinal anesthesia / M. Ozaki, A Kurz., D.I. Sessler [et al.] // Anesthesiology. – 1994. – Vol. 81, № 2. – P. 282-288. 235. Thermo-wrap technology preserves normothermia better than routine thermal care in patients undergoing off-pump coronary artery bypass and is 135 associated with lower immune response and lesser myocardial damage / N. Nesher, G. Uretzky, S. Insler [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2005. – Vol. 129, № 6. – P. 1371-1378. 236. Third universal definition of myocardial infarction / K. Thygesen, J.S. Alpert, A.S. Jaffe [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2012. – Vol. 60, № 16. – P. 15811598. 237. Thoracic epidural analgesia for off-pump coronary artery bypass surgery in patients with chronic obstructive pulmonary disease / Y. Mehta, M. Vats, M. Sharma [et al.] // Ann Card Anaesth. – 2010. – Vol. 13, № 3. – P. 224–230. 238. Thoracic epidural analgesia in obese patients with body mass index of more than 30 kg/m2 for off pump coronary artery bypass surgery / M. Sharma, Y. Mehta, R. Sawhney [et al.] // Ann. Card. Anaesth. – 2010. – Vol. 13, № 1. – P. 28– 33. 239. Thoracic epidural anesthesia during coronary artery bypass surgery: effects on cardiac sympathetic activity, myocardial blood flow and metabolism, and central hemodynamics / K. Kirnö, P. Friberg, A. Grzegorczyk [et al.] // Anesth Analg. – 1994. – Vol. 79, № 6. – P. 1075–1081. 240. Thoracic epidural anesthesia improves functional recovery from myocardial stunning in conscious dogs / N. Rolf, M. Van Velde de, P.F. Wouters [et al.] // Anesth. Analg. – 1996. – Vol. 83, № 5. – P. 935–940. 241. Thoracic epidural anesthesia improves global and regional left ventricular function during stress-induced myocardial ischemia in patients with coronary artery disease / M. Kock, S. Blomberg, H. Emanuelsson [et al.] // Anesth. Analg. – 1990. – Vol. 71, № 6. – P. 625–630. 242. Torossian, A. Survey on intraoperative temperature management in Europe / A. Torossian // Eur. J. Anaesthesiol. – 2007. – Vol. 24, № 8. – P. 668-675. 243. Troponin levels in patients with myocardial infarction after coronary artery bypass grafting / M. Carrier, M. Pellerin, L.P. Perrault [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 69, № 2. – P. 435– 440. 136 244. Tumia, N. Convection warmers – a possible source of contamination in laminar airflow operating theatres? / N. Tumia, G.P. Ashcroft // J. Hosp. Infect. – 2002. – Vol. 52, № 3. – P. 171-174. 245. Unintentional hypothermia is associated with postoperative myocardial ischemia. The Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group / S.M. Frank, С. Beattie, R. Christopherson // Anesthesiology. – 1993. – Vol. 78, №3. – Р. 468-476. 246. Universal definition of myocardial infarction. / K. Thygesen, J.S. Alpert, H.D. White [et al.] // Eur Heart J. – 2007. – Vol. 28, № 20. – Р. 2525-2538. 247. Universal definition of myocardial infarction. / K. Thygesen, J.S. Alpert, H.D. White [et al.] // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – Р. 2634-2653. 248. Vassiliades, T.A. Jr. Evaluation of a new temperature management system during off-pump coronary artery bypass / T.A. Jr. Vassiliades, J.L. Nielsen, J.L. Lonquist // Interact Cardiovasc Thorac Surg. – 2003. – Vol. 2, № 4. – P. 454457. 249. Ventricular arrhythmias and mortality associated with isoflurane and sevoflurane in a porcine model of myocardial infarction / M. Regueiro-Purriños, F. Fernández-Vázquez, A.P. de Prado [et al.] // J Am Assoc Lab Anim Sci. – 2011. – Vol. 50, № 1. – Р. 73-78. 250. Vinsent, J.L. The relationship between oxygen demand, oxygen aptake and oxygen supply / J.L. Vinsent // Intensive Care Medicine. – 1990. – Vol. 16, Suppl. 2. – P. S145–S148. 251. Volatile agents for cardiac protection in noncardiac surgery: a randomized controlled study / A. Zangrillo, V. Testa, V. Aldrovandi [et al.] // J Cardiothorac Vasc Anesth. – 2011. – Vol. 25, № 6. – Р. 902-907. 252. Volatile anesthetics mimic cardiac preconditioning by priming the activation of mitochondrial KATP channels via multiple signaling pathways / M. Zaugg, E. Lucchinetti, D.R. Spahn [et al.] // Anesthesiology. – 2002. – Vol. 97, № 1. – Р. 4-14. 137 253. Warltier, D.C. Ventricular function (A Society of cardiovascular anestesiologist monograph) / ed. D.C. Warltier. – Philadelfia.: Williams & Wilkins, 1996. – 346 p. 254. Warming by resistive heating maintains perioperative normothermia as well as forced air heating / Y. Matsuzaki, T. Matsukawa, K. Ohki [et al.] // Br. J. Anaesth. – 2003. – Vol. 90, № 5. – P. 689-691. 255. Widman, J. Amino acid infusion induces thermogenesis and reduces blood loss during hip arthroplasty under spinal anesthesia / J. Widman, F. Hammarqvist, E. Sellden // Anesth. Analg. – 2002. – Vol. 95, № 6. – Р. 1757-1762. 256. Yamakage, M. Intravenous fluid administration and management of body temperature. / M. Yamakage, A. Namiki // Masui. – 2004. – Vol. 53, № 1. – Р. 10-22. 257. Yao, Y.T. Sevoflurane versus propofol for myocardial protection in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials / Y.T. Yao, L.H. Li // Chin Med Sci J. – 2009. – Vol. 24, № 3. – Р. 133-141. 258. Young, C.C. Temperature monitoring / C.C. Young, R.N. Sladen // Int. Anesthesiol. Clin. – 1996. – Vol. 34, № 3. – P. 149-174. 259. Zhang, Y. Anesthesia and postoperative shivering: its etiology, treatment and prevention / Y. Zhang, K.C. Wong // Acta Anaesthesiol. Sin. – 1999. – Vol. 37, № 3. – P. 115-120.
