Прогестероновая недостаточность, как один из факторов возникновения ретрохориальных гематом. Доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА, Заведующая женской консультации Областного Перинатального центра г.Тюмени к.м.н. Давыдова Элина Юрьевна © Канд. мед. наук Давыдова Э. Ю. Все права защищены. Полное или частичное копирование материалов запрещено Невынашивание беременности занимает одно из первых мест важнейших проблем практического акушерства. Неоспорима ее медицинская и социальная значимость, ее влияние на показатели перинатальной заболеваемости и смертности и репродуктивное здоровье женщин. Актуальность проблемы невынашивания беременности заключается в высоком уровне перинатальной заболеваемости и смертности. Профилактика самопроизвольных прерываний беременности и преждевременных родов является резервом снижения перинатальной заболеваемости и смертности, сохранения репродуктивного здоровья женщины, что особенно значимо в современных условиях низкой рождаемости. Задачей современного акушерства является сохранение первой желанной беременности у каждой женщины. Причины невынашивания беременности аборты= хронический эндометрит иммунологические осложнения, связанные с беременностью нейроэндокринные прогестероновая недостаточность хромосомные аномалии экстрагенитальные гормональные маточные тромбофилические инфекционные «В РФ, где 40% первых беременностей прерываются абортами, наиболее существенную роль в генезе невынашивания играет хр.эндометрит, сопровождающий каждую 4-ю, даже «нормальную» беременность. 2 Перенесенный аборт = хронический эндометрит 2-В.Е.Радзинский «Гинекология», том 10, № 6, стр.25-28 Плацентарная недостаточность • Клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте (нарушением ее транспортной, трофической, антитоксической, эндокринной и метаболической функций) • Частая причина нарушений состояния плода во время беременности, основная причина внутриматочной гипоксии, синдрома задержки роста плода (СЗРП), его травм в процессе родов, перинатальных поражений. • Частота ФПН колеблется от 24 до 46% Функции прогестерона -подготавливает эндометрий матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, а после ее имплантации способствует сохранению беременности -подавляет активность гладкой мускулатуры матки - поддерживает в центральной нервной системе доминанту беременности -стимулирует развитие концевых секреторных отделов молочных желез и рост матки, синтез стероидных гормонов; -оказывает иммунодепрессивное действие, подавляя реакцию отторжения плодного яйца. - стимулирует секрецию кожного сала. Функции хориона/плаценты «Обменная» осуществляется через гематоплацентарный барьер Трофическая Метаболическая Барьерная Газообменная Гормональная функция: Гипоталамоподобные гормоны Гонадолиберин, Кортиколиберин, Тиреотропинрелизинг гормон, соматостатин Гипофизарноподобные гормоны: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, хорионический кортикотропин, адренокортикотропный гормон Участие в стероидогенезе прогестерон, эстрогены эстрадиол, эстрон, эстриол Ферментативная и белковосинтезирующая функция Факторы роста: Инсулиноподобный фактор роста 1 Фактор роста тромбоцитов (ФРТ) и фибробластов (ФРФ) Трансформирующий фактор роста-β (ТФР-β) Ингибин, активин Цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, Колониестимулирующий фактор-1 Ферменты: АлАТ, АсАТ, Термостабильная щелочная фосфотаза, окситоциназа, фосфокиназа, катепсины, гиалуронидаза Белки: PAPP-А, β1-гликопротеин эозинофильный основной протеин Прогестероновая недостаточность В.Е.Радзинский, Тотчиев Г.Ф. «Гинекология», том 10, № 6, стр.26 Плацентарная недостаточность формируется в тех случаях, когда имеется неблагоприятный фон для наступления беременности, обусловленный гормональной недостаточностью, функциональной или структурной неполноценностью эндометрия, хроническим эндометритом, аутоимунными и другими нарушениями в репродуктивной системе женщины Существует точка зрения: неадекватное развитие плодного яйца не стимулирует нормальный уровень продукции прогестерона. Снижение уровня прогестерона в крови ведет к угрозе прерывания беременности с развитием кровотечения. Ретрохориальная гематома – специфическое патологическое состояние, возникающее на ранней стадии беременности (обычно в I триместре), которое развивается в результате частичной отслойки хориальной пластинки от подлежащей децидуальной оболочки при генетически нормальном плодном яйце и проявляется в виде кровоизлияния и скопления крови (гематомы) в ретрохориальном пространстве. Ретрохориальная гематома составляет около 18% всех случаев кровотечения в I 1 триместре. 1-Димитрие Пелинеску-Ончул, Gynecological Endocrinology, October 2007 Ретрохориальная гематома может быть диагностирована только на основании сопоставления данных клинического обследования (т.е. признаков кровотечения) с результатами УЗИ. Считается, что причиной ретрохориальной гематомы является иммунологический конфликт матери и плода, связанный с активацией иммуномодулирующих механизмов, которые опосредуются прогестероном. Классификация гематом: ретроплацентарные гематомы краевые гематомы плаценты Ретроплацентарные кровоизлияния могут клинически соответствовать трем различным ситуациям: 1) кровотечению из половых путей без формирования визуализируемых скоплений крови; 2) образованию ретроплацентарной или краевой гематомы с кровяными выделениями (или без них) из половых путей; и 3) образованию заоболочечной гематомы на расстоянии от края плаценты, также с наличием или без наружного кровотечения. При эхографии ретроплацентарные и субхориальные гематомы имеют вид гипоэхогенных или смешанных по структуре образований. Исход беременности при ретрохориальной гематоме. Прогноз в отношении дальнейшего развития беременности в таких случаях зависит как от абсолютных размеров гематомы, так и от ее размеров относительно величины имеющегося в полости матки плодного яйца. У пациенток с небольшими гематомами имеются все шансы на благоприятный исход, в отличие от тех, у кого объем гематомы составляет более 60 см3 или более 40% от объема плодного яйца, даже с учетом того, что при первичном эхо графическом обследовании удается зарегистрировать наличие сердцебиений у плода. Возможно, прогноз также зависит от того, скапливается ли кровь в полости матки или изливается в виде кровяных выделений. Очевидно, что если имеет место вторая ситуация, истинный размер отслойки плодного яйца при эхографии в некоторых случаях установить не удается. Важные условия полноценной имплантации и плацентации • Состояние локальной иммуносупрессии – толерантность со стороны иммунной системы матери • Плод – это полуаллотрансплантат (50% «чужих» генов) В настоящее время для лечения ретрохориальной гематомы используют дидрогестерон. Он характеризуется одной из самой высокой способностью связывания с прогестероновыми рецепторами и с самыми низкими возможностями связывания (или полным отсутствием связывания) с другими разновидностями стероидных рецепторов. В профилактике и лечении ретрохориального кровотечения исключительное значение имеет наличие у дидрогестерона иммуномодулирующее действие, приводящего к изменению баланса Th-1 и Th-2, увеличению числа рецепторов прогестерона на периферических и децидульных лимфоцитах (CD56+), а также стимуляции синтеза прогестерониндуцированного блокирующего фактора (PIBF), что в целом позволяет изменить иммунологическую регуляцию в пользу Th-2. Дидрогестерон – единственный ретропрогестерон • В процессе производства применяется фотохимическая технология1 • Преимущества ретропрогестерона перед микронизированным прогестероном: • Высокая селективность в отношении рецепторов прогестерона2 • Высокая биодоступность при пероральном приеме2 • Эффективен в низкой дозе (требуемая доза в 10-20 раз ниже)2 • Не обладает эстрогенной, андрогенной и глюкокортикоидной активностью3 1. Fischer M. Industrial Applications of Photochemical Syntheses. Angew. Chem. Int. Ed. Engl. 1978; 17: 16-26. 2. Progestational effects of dydrogesterone in vitro, in vivo and on the human endometrium Maturitas 65S (2009) S3–S11 3. Kuhl H. Pharmacology of estrogens and progestogens: influence of different routes of administration. Climacteric 2005; 8(s1): 3–63. Исследование Под нашим наблюдением находилась 40 пациенток в сроки от 4 до 14 недель беременности (в среднем 8 +- 3 недели). Возраст пациенток колебался между 18 и 42 годами, средний возраст составил 30 +- 4 года. При обращении 32 женщины предъявляли жалобы на боли внизу живота и/или в пояснице и темные кровяные выделения из половых путей в умеренном или скудном количестве и 8 пациенток жалоб не предъявляло, но на I скрининговом УЗИ была выявлена ретрохориальная гематома. По данным УЗИ у всех пациенток обнаруживались участки отслойки хориона размерами от 6х3х3 мм до 20х5х15 мм (в среднем 11+-3 мм х 4+-1 мм х 9+-3 мм). Краевая отслойка хориона отмечалась у 18 женщин, ретрохориальная гематома - у 3. У 2 пациенток выявлено предлежание и у 2 - краевое прикрепление хориона. Гипертонус миометрия при УЗИ отмечался у 12 пациенток. повторнородящие дистония 8% 12% 8% 8% лорзаболеван ия жкт Женщины с признаками кровотечения находились на стационарном лечении. Всем женщинам проводился динамический контроль УЗИ, определялся уровень прогестерона в крови. У всех женщин была диагностирована прогестероновая недостаточность. Результаты: из 40 беременных пациенток, получавших дидрогестерон, в 40 случаях отмечена благоприятная инволюция ретрохориальной гематомы с сохранением беременности. На 1-й неделе терапии дидрогестероном клинический симптом – кровотечение уменьшался и совсем исчезал, рост гематомы не наблюдался. В контрольной группе у 7 пациенток исходом беременности стал – самопроизвольный выкидыш, у 3 пациенток беременность прогрессировала. Выводы Дидрогестерон • Создает максимально благоприятные условия для зачатия • Обеспечивает полноценную прогестероновую поддержку беременности • Является серьезной защитой профилактики плацентарной недостаточности • На настоящий момент не получено данных, свидетельствующих о тератогенном или ином негативном действии дидрогестерона на внутриутробное и постнатальное физическое и половое развитие потомства Серов В.Н., Per speculum № 3, 2010; Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии, № 1, 2010 Использование дидрогестерона во время беременности безопасно для плода. Сохранение репродуктивного потенциала России – в руках акушеров!!!