Медицинский сборник 2015 - Клиническая больница филиал
реклама
Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клиническая больница №101 Федерального медико-биологического агентства» Ассоциация врачей хирургического профиля на Кавказских минеральных водах Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» 21 мая 2015 г. г. Лермонтов 2015 1 Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» – 2015 г. Под общей редакцией главного врача ФГБУЗ КБ № 101 ФМБА России Т. А. Трофимчук. Редакционный совет: Э.А. Восканян, С.Ю. Аванесян, М.М. Шурмелева. Уважаемые коллеги! Со словами благодарности обращаюсь ко всем авторам работ, опубликованных в этом сборнике. Проводимые с 1989 года научно-практические конференции свидетельствуют о творческом отношении медицинских работников к своему труду, стремлению обобщить, систематизировать накопленный опыт, сделать его достоянием других. Конференции являются следствием профессионального общения врачей одной из форм повышения их квалификации, способствуют внедрению в медицинскую практику современных методов диагностики и лечения, что в конечном итоге идет на благо нашим пациентам. В сборнике рассматриваются актуальные вопросы диагностики и лечения самых различных патологий и состояний, применения современных лекарственных средств, ведения пациентов в условиях санаторно-курортных учреждений. Особое внимание уделяется опыту внедрения новых технологий в практическую медицину. Искренне желаю всем участникам конференции успешной работы, интересных встреч и радости сотрудничества! Главный врач ФГБУЗ КБ №101 ФМБА России 2 Т.А. Трофимчук. 3 10.C.Э. Мкртычев, П.С. Кривопустов, Р.С. Гололобов, А.В. СОДЕРЖАНИЕ Приходов, С.В. Cайков, Е.В. Галустян Способ катетеризации подключичной вены 56 1. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА. 1. В.Л. Околов, С.И. Околов К истории земской медицины и хирургии 11. А.Н. Гричановский А.М. Финенко Как избежать критической гипотензии при проведении спинальной анестезии 10 2. Л.А. Сариев, М.А. Набока, О.И. Соболенко Особенности медико-социальной заболеваниях экспертизы при хирургических 15 2. ХИРУРГИЯ. ТРАВМАТОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ. РЕАНИМАЦИЯ. ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ. АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ. 1. Е.В. Глебов, А.В. Бандурин, Ю.В. Келарь, Н.С. Шейранов Выбор бариатрической операции 19 Андреянов, Б.Л. Кан Анализ результатов геморроидэктомий с использованием технологии «Гармоник» 3. Г.Д. Музенитов Хирургическое лечение осложненных постбульбарных язв 29 О.Ю. Гаврилова, Д.А. Кузнецов, В.С. Обозин Хирургическая профилактика ТЭЛА при эмбологенных флеботромбозах 31 бедренно-подколенного сегмента Хирургическая тактика при болезни Гиршпрунга у детей 6. М.М. Эдильбаев, А.А. Романенко Острый гематогенный остеомиелит у детей 7. Э.А. Восканян, М.А. Федюкин, Р.А. Алфимов Применение мази «Офломелид» в хирургической практике Коломейцев, С.В. Сайков Опыт использования аппарата экстракорпоральной детоксикации «Рrisma» в отделении реанимации ГБУЗ «Городская больница» города-курорта 62 Железноводск 13.К.С. Белан Использование лейкоредукции крови в целях повышения её безопасности 14.К.С. Белан Экономическая обоснованность анализа крови донора на АЛТ перед донацией 15.С.В. Пискарев, А.А. Телунц Актуальные вопросы инфузионно- 67 69 70 16.к.м.н. Е.С. Кальченко, Е.П. Матвиенко, Д.М. Тутова, М.М. 4. Э.А. Восканян, И.Н. Тулюбаев, В.В. Иванова, В.И. Печинский, 5. Э.А. Восканян, И.Н. Тулюбаев, В.С. Обозин, В.Г. Свеженцев 12.С.Э. Мкртычев, А.В. Приходов, П.С. Кривопустов, В.М. трансфузионной терапии в хирургии 2. А.М. 59 34 37 40 Кальченко Влияние менопаузальной гормональной терапии на качество жизни больных с постгистерэктомическим синдромом 76 17.Е.Н. Романенко, О.А. Коршунова, О.А. Муштакова, С.А. Приоров, Н.В. Кецба Опыт сочетанного применения цервикального серкляжа и акушерского пессария у женщин с привычной потерей беременности 79 18.А.Т. Терешин, Л.Л. Логвина, Е.М. Кудрявцева Роль диагностической и оперативной лапароскопии при синдроме поликистозных яичников 83 19.О.А. Коршунова, Е.Н. Романенко, О.А. Муштакова Диагностика и лечение функционального запора у беременных 87 8. А.А. Асеев, М.М. Эдильбаев, А.А. Романенко, Д.Б. Енокян, С.А. Дубина Осложненные формы острого пиелонефрита, тактика, 51 лечение 9. Ю.В. Власов, А.М. Андреянов, В.Н. Чигринский Лечебная тактика при синовитах коленного сустава 4 53 3. ПЕДИАТРИЯ. НЕВРОЛОГИЯ. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. 1. С.В. Зотова Часто болеющие дети – проблемы и пути решения 89 5 2. И.А. Вышлова, С.М. Карпов, О.Э. Головкова, Ю.В. Симхес Особенности синдромов эпидемиологии вертеброгенных болевых 8. А.Т. Терешин, Е.Е. Бакуров Магнитотерапия в лечении больных 93 3. С.М. Карпов, З.Б. Пажигова, П.П. Шевченко, И.А. Вышлова, И.Н. Долгова Распространенность pассеянного cклероза в мире 93 4. С.М. Карпов, З. Б. Пажигова, П.П. Шевченко, И.А. Вышлова, И.Н. Долгова Распространенность pассеянного cклероза в республиках бывшего СССР 99 5. А.М. Чуманов Болезнь Лайма (клещевой системный боррелиоз) 103 4. ФИЗИОТЕРАПИЯ. КУРОРТОЛОГИЯ. РЕАБИЛИТАЦИЯ. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 1. И.А. Трубаева Опыт применения контрактуре Дюпюитрена Ферменкола при 106 3. А.Т. Терешин, Н.В. Палкина, А.А. Бачканова Акупунктура и внутривенное лазерное облучение крови у больных гипотиреозом, ассоциированным с аутоиммуным 110 тиреоидитом и бесплодием 4. А.А. Кудрявцев, Г.А. Меркулова, В.И. Мельникова Влияние магнитотерапии на клинический статус больных после 115 холецистэктомии 5. Е.В. Шкребец, Л.А. Череващенко, А.Т. Терешин Динамика гемостазиологических показателей у больных эректильной дисфункцией, перенесших малый ишемический инсульт 118 7. А.Т. Терешин, Е.Е. Бакуров Коррекция сексуальных 121 расстройств у больных хроническим простатитом на курорте 122 6 9. А.Т. Терёшин, Л.Л. Логвина, Е.М. Кудрявцева Нейроэндокринное обеспечение у больных с синдромом поликистозных яичников 127 10.К.М. Бостанова, Л.И. Жерлицина, Н.П. Поволоцкая Применение климатоландшафтотерапии для профилактики дизадаптозов при восстановительном лечении больных с кардиоцеребральной сосудистой патологией на Кисловодском курорте 132 11. Л.А. Череващенко, К.Э. Емкужев Санаторно-курортная реабилитация женщин с гиперактивным мочевым пузырем 135 на Железноводском курорте восстановительного лечения больных с хронической 137 ишемией головного мозга на Пятигорском курорте методы решения проблемы путем коррекции функционального состояния позвоночника на аппаратах 108 серии “СЕРАГЕМ – МАСТЕР CGM – M3500” в лечении больных метаболическим синдромом 125 12.Л.А. Череващенко, И.А. Череващенко, Н.Н. Куликов Технологии 2. Е.Ю. Муравская Профессиональные механотерапевтические 6. Л.А. Ботвинева, Н.А. Самсонова, Е.Н. Купцова Ессентуки-новая хроническим простатитом с эректильной дисфункцией 13.Л.Б. Мальчуковский, В.А. Курбанов, А.В. Щелкунов Фитоглинотерапия для профилактики распространённых заболеваний 142 14.А.Г Пак, Ю.С. Осипов, Н.А. Токарева Эффективность применения радоновых ванн на санаторно-курортном этапе 147 у больных с токсическими гепатитами 15.А.Т. Терешин, Е.В. Шкребец, Л.А. Череващенко Бальнео- и магнитотерапия в коррекции сексологических нарушений у 149 больных, перенесших малый ишемический инсульт 16.Л.И. Жерлицина, К.М. Бостанова, И.И. Великанов Влияние транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции и климатоландшафтотерапии на показатели экг, рэг, клиническое состояние больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией гипоталамуса 153 17.Л.А. Череващенко, К.Э. Емкужев Динамика психоэмоциональных нарушений и показателей качества жизни у женщин с гиперактивным мочевым пузырем на 157 Железноводском курорте 18. А.Т. Терешин, Н.В. Палкина, А.А. Бачканова Клинико-гормональная характеристика тиреоидитом олигоменореи у 7 больных аутоиммунным 159 19.А.Т. Терешин, Л.Л. Логвина, Е.М. Кудрявцева Липидный профиль у больных синдромом поликистозных яичников 163 20.Л.А. Череващенко, К.Э. Емкужев Медицинские технологии курортного лечения женщин с гиперактивным мочевым пузырем 166 21.А.Т. Терешин, Л.Л. Логвина, Е.М. Кудрявцева Оценка состояния репродуктивной системы у больных с синдромом поликистозных яичников с помощью клиникофункциональных тестов 169 30.А.С Кайсинова, Т.С. Казарьян, И.В. Качмазова, Ф.И. Текеева Динамическая электронейростимуляция в лечении синдрома раздраженного кишечника курортном 31.Л.Г. Барбакуц, М.А. Карпова, А.М. Божко Комплексное санаторно-курортное лечение больных деформирующим остеоартрозом на базе ФГБУЗ санаторий им. С.М. Кирова ФМБА России г. Пятигорск 206 32.Н.А. Ахкубекова, Е.Е. Вахаева Медицинская реабилитация больных с йоддефицитными заболеваниями 22.Л.А. Череващенко, Е.В. Шкребец, А.Т. Терешин Реабилитация 33.С.М. Карпов, Э.М. Бахадова, 23.С.В. Демина, В.Н. Пахомов, Е.Л. Егорова, Н.Н. Корниенко, Н.Д. 34.М.А. Шатров Некоторые механизмы влияния сульфатного больных эректильной дисфункцией, перенесших малый ишемический инсульт, на санаторном этапе 173 Кастуева Роль экологических факторов в возникновении 177 нефропатий у детей и проблемы их реабилитации сочетанная лазеротерапия в лечении больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией 179 25.М.М. Багаутдинов, А.Т. Терёшин, Н.В. Ратенкова Трансуретральная вакуум-аспирационная терапия инфертильности у больных хроническим простатитом 181 26.А.Т. Терёшин, Н.В. Палкина, А.А. Бачканова Характеристика липидного профиля у больных с аутоиммунным тиреоидитом 185 и бесплодием 27.Д.Р. Тоторкулова Восстановительное лечение больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 209 Е.Н. Карпова Механизмы восстановления в отдаленном периоде у пострадавших после 214 минно-взрывного ранения нарзана разной температруы в сочетании с фитонастойками, на патогенетические реакции метаболического синдрома 216 35.Д.Ю. Гербекова Санаторно-курортная реабилитация больных 24.А.Т. Терешин, Е.Е. Бакуров Системная магнитотерапия и 201 с малыми формами туберкулеза легких 220 36.Н.В. Ефименко, А.С. Кайсинова, Е.Н. Чалая, В.А. Васин, А.Н. Глухов Современные аспекты механизмов действия питьевых минеральных вод и факторы, усиливающие их биологический 223 потенциал 37.Т.В. Кулаковская, Н.В. Ефименко, Ю.С. Осипов Эффективность применения питьевых минеральных вод различной минерализации и состава при хроническом бескаменном 229 холецистите 188 28.А.С. Кайсинова Динамика показателей иммунного статуса под влиянием комплексной курортной терапии у больных с часто рецидивирующими эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения 192 5. ДИАГНОСТИКА 1. Ю.А. Воронцова Преимущества гелевого метода в проведении иммуногематологических исследований. Опыт применения при выявлении антиэритроцитарных антител у беременных 234 29.Д.Н. Гордиенко Динамическая электронейростимуляция в эндоэкологической реабилитации военнослужащих с эрозивно-язвенными поражениями органов 196 гастродуоденальной зоны 8 2. М.А. Шатров Инструментально-лабораторная оценка исходного состояния пациентов с метаболическим синдромом 9 237 1. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА К ИСТОРИИ ЗЕМСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ХИРУРГИИ В.Л. Околов, С.И .Околов г. Пятигорск … Среди земских врачей знал многих таких, которые всю жизнь прогрессировали, причем они поражали разносторонностью своей врачебной деятельности. Эти врачи создали наши Пироговские съезды, положившие начало профилактической медицине и санитарному просвещению; они создали земскую медицину, изумлявшую врачей западноевропейских… В.И. Разумовский. Указом Петра I от 18 декабря 1708г. территория Российской империи была разделена на 8 губерний: Санкт-Петербургскую (до 1710г. – Ингерманландскую), Московскую, Архангелогородскую, Смоленскую, Киевскую, Казанскую, Азовскую и Сибирскую… А уже в 1713-1719 гг. были образованы еще ряд губерний: Нижегородская, Астраханская, Рижская, а Смоленская губерния была разделена между Московской и Рижской. В XIX столетии произошло размежевание административнотерриториальных организаций на 2 группы: на основной территории России сохранялась общегубернская организация, на национальных окраинах была создана система управления генералгубернаторов… К середине XIX века медицинская помощь (стационарная и амбулаторная) сельскому населению, да и городскому населению на значительной части Российской империи, особенно в провинции, практически отсутствовала… Отмена крепостного права в 1861г. вслед за собой потребовала других изменений в обществе, в т.ч. и медицине. Возникновение земской медицины связано непосредственно с земской реформой, введенной с 1 января 1864г. в 34 губерниях (из 89 на территории Российской империи), главным образом в центральной части. В 1911г. земство было введено еще в 6 западных губерниях. Земство обеспечивало хотя бы минимальное медико-санитарное обслуживание сельского населения… 10 На земства возлагалось «…попечение в пределах, законом определенных и преимущественно в хозяйственном отношении, о народном здравии». Закон обязывал не только содержать переданное им учреждение бывших приказов общественного призрения и принимать меры к организации оспопрививания. Точной регламентации обязанностей земств по оказанию врачебной помощи сельскому населению не существовало… Среди большинства земских деятелей было распространено мнение, что «доктор это барский лекарь, фельдшер – мужицкий». В первые годы существования земской медицины практиковалась разъездная система медицинского обслуживания: врач, живший в городе или при уездной амбулатории, 1 раз в месяц или реже объезжал фельдшерские пункты уезда. Постепенно разъездная система через промежуточную (смешанную) была заменена стационарной. Возникновение врачебного участка на селе явилось одной из важнейших заслуг земской медицины. Земские врачи стремились к тому, чтобы была учреждена нормальная сеть врачебных участков; они разработали структурные принципы врачебного участка: врачебный участок на селе должен иметь радиус в пределах 10 верст, площадь - 314 квадратных верст, население его должно составлять 6-6,6 тыс. человек. В него должны входить участковая лечебница (стационар на 5-10 коек с родильным и сифилитическим отделениями, заразный барак, амбулатория), помещение для аптеки, квартира для врача и дом для персонала. Наряду с земскими врачебными участками сформировались земские уездные и губернские больницы. В последних создавались прозектура, операционные. Так сложилась трехзвенная структура врачебной помощи сельскому населению: врачебный участок – уездная больница – губернская больница. Однако она существовала не повсеместно. Развитие земской медицины характеризовалось увеличением числа врачей на селе, сначала за счет бывших уездных и городских врачей и врачей приказов общественного призрения, а затем молодых врачей из среды разночинцев. Земские учреждения стали центрами общественной деятельности демократически настроенной русской интеллигенции, в т. ч. врачей. Это были люди, стремившиеся служить народу. Показатели Число врачей в земских губерниях В т.ч. в сельской местности Число врачебных участков 11 1870г. 610 243 530 1910г. 3082 2335 2686 Площадь среднего врачебного участка (в квадратных верстах) Радиус среднего врачебного участка (в верстах*) Количество населения на 1 врачебный участок (тыс.) Число больничных коек на 10000 населения Число самостоятельных фельдшерских пунктов 4860 930 39 17 95 28 1,5 4,8 1350 2620 В книге З.Г. Френкеля «Очерки земского врачебно-санитарного дела» (1913) приведены сравнительные данные о развитии земских медицинских учреждений за 40 лет (1870 – 1910 гг.) Лечение в большинстве земских медицинских учреждениях было платным (в различных регионах России оно составляло от 5 до 30 коп. в год с души), за это больные пользовались лечением и лекарствами. Для сравнения: зарплата врача колебалась от 1200 до 1500 руб. в год, фельдшера от 250 до 350 рублей. Доход крестьянских семей составлял (в 1890 г.) от 100 до 200 рублей в год!!! Большое значение для развития земской медицины и в пропаганде новых методов лечения среди земских врачей сыграли губернские и уездные съезды врачей. Пионером в их созыве была Тверская губерния, где 7 июля 1871 г. по инициативе старшего врача губернской земской больницы Н.М. Павлова был созван 1-й съезд земских врачей губернии… Съезды проводились ежегодно. На съездах обсуждались вопросы развития медицинского обслуживания населения, медицинской статистики, организации уездных и участковых больниц, создания сети фельдшерских пунктов в селах и деревнях, отмены платы за лечение и др. … Всего по всем земским губерниям (их было 51) до 1913г. состоялось 378 губернских съездов земских врачей (не считая специальных съездов и совещаний по борьбе с холерой, тифами и др.). Особую роль в развитии земской медицины сыграли съезды врачей в память Н.И. Пирогова (в 1885 – 1913 гг. их состоялось двенадцать: 8 – в Санкт-Петербурге и 4 – в Москве). Фактически правление Пироговского общества осуществляло руководство земской медициной. Так на 1-ом Пироговском съезде (Санкт* Верста (ед. измерения длины в России) – 500 саженей или 1,0668 км. 12 Петербург, 1885г.) его председатель известный хирург Н.В. Склифосовский определил земского врача как «основную фигуру среди русских врачей». На этих съездах (где была и хирургическая секция) земские врачи получали не только возможность поделиться своими мыслями, чаяниями, опытом, но и имели возможность устанавливать связи с крупнейшими представителями отечественной медицины. В трудах Пироговских съездов нашли отражение основные этапы развития врачебно-санитарного дела в земствах. Большое значение для развития земской хирургии сыграли съезды хирургов России (1900 – 1914 гг.) – с I по XIV съезд (состоявшиеся до Октябрьского переворота). Во-первых, по традиции, товарищем председателей съездов избирался земской хирург. Ими избирались А.Т. Богаевский (Кременчуг), Б.С. Козловский (Смела), И.И. Орлов (Солнечногорск), П.В. Кузнецкий (Нижний Тагил), О.А. Юцевич (Елисаветград), О.Э. Гаген-Торн (Обуховский завод), Л.В. Смирнов (СПБ), Я.В. Зильберберг (Одесса), С.И. Спасокукоцкий (Смоленск), А.Г. Залога (Серпухов), А.А. Абражаков (Полтава), А.И. Окиншевич (Балахна), В.А. Красинцев (Калуга) и другие. Во-вторых, земские хирурги активно участвовали в съездах, многие выступали с сообщениями и в прениях, делясь своим опытом. В-третьих, они тесно общались со всеми известными хирургами страны, обменивались мнениями и мыслями. В-четвертых, они уезжали со съездов воодушевленными, увозили на периферию новые методы диагностики и лечения, которые по мере возможностей применяли в своих лечебных учреждениях. Земско-медицинским делом были рождены основные принципы организации здравоохранения, такие как общедоступность и бесплатность, участковость и профилактическое направление, участие самого населения в охране собственного здоровья. В этом деле сформировался врач-универсал, обладавший широким кругом знаний и практических навыков, врач – аналитик, статистик и организатор здравоохранения. В лоне земской медицины возникли новые медицинские учреждения здравоохранения: летние детские ясли-приюты, грязелечебницы, были высказаны идеи о создании лечебных учреждений по типу «хосписов». Земство организовало фельдшерские и акушерские школы, санитарные бюро, оспенные телятники, бактериологические институты с пастеровскими отделениями. Достижения российской земской медицины были признаны на мировом уровне. Земский врачебный участок был рекомендован в 1934г. Гигиенической комиссией Лиги Наций 13 другим странам для организации медицинской помощи сельскому населению. В числе наиболее важных нововведений было и создание земской хирургии. Прав был В.А. Оппель, который писал: «Случилось то, что должно было случиться: хирургия как специальность широкими кругами распространялась по поверхности России». Убеждаясь в прекрасных исходах операций, деревенское население все больше и больше стало прибегать к помощи хирургов. Хирургические земские статистики быстро росли, перегоняя столичные. Благодаря подвижнической деятельности земских врачейхирургов, многие земские больницы, прежде всего губернские, а также и уездные, становились подлинными научно-практическими, а часто и учебными центрами, которые по размаху и содержанию своей хирургической деятельности мало в чем уступали университетским клиникам. Земская хирургия полна плеяды видных хирургов, которые составляли гордость отечественной хирургии конца XIX начала XX столетия. Вот их имена: А.А. Абражанов (Златоуст), Ф.В. Абрамович (Гомель), А.Г. Архангельская (с. Петровское Московской губернии), Г.А. Бердичевский (Александровск), А.Т. Богаевский (Кременчуг), Н.Ф. Богоявленский (Владимир), И.Г. Витте (Серпухов), В.Д. Владимиров (Пенза), В.Ф. Воино-Ясенецкий (Ардатов и Переяславль Залесский), К.В. Волков (Ядрино), Я.О. Гальперн (Тверь), В.Ф. Дагаев (Тула), П.И. Дьяконов (Орел), Е.Б. Еше (Нижний Новгород), Э.Х. Икавитц (Тамбов), М.Д. Иссерсон (Петрозаводск), А.Ф. Каблуков (Симферополь), Б.С. Козловский (Смела), С.А. Кочурова (Тверская губерния), В.В. Крестовский (Рязань), П.В. Кузнецкий (Нижний Тагил), Л.В. Лепешинский (Верх - Иссетск), В.Ф. Линденбаум (Ярославль), А.И. Мещанинов (Харьков), А.П. Минх (Саратов), А.А. Миславский (Пермская губерния), И.И. Орлов (Московская губерния), В.Г. Преображенский (Тула), Э.К. Розенталь (Саратов), П.В. Рудановский (Нижний Тагил), И.Ф. Сабанеев (Одесса), А.Г. Смиттен (Рязань), В.К. Трофимов (Пенза), Ф.Ф. Ульрих (Вологда), В.В. Успенский (Тверь), Д.С.Щеткин (Пенза) и многие другие. А сколько имен осталось еще забытыми и неизвестными? 14 ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Л.А. Сариев, М.А. Набока, О.И. Соболенко ФГБУЗ КБ № 101 ФМБА России Одной из особенностей МСЭ при хирургических заболеваниях является необходимость анализа и оценки новых анатомофункциональных взаимоотношений в организме, возникающих после оперативного вмешательства. Проведенное хирургическое лечение и его эффективность являются важными факторами восстановления жизнедеятельности, прогноза. Современное и адекватное оперативное вмешательство, комплексное или комбинированное лечение нередко позволяют сохранить жизнь и восстановить жизнедеятельность при тяжелых, прогрессирующих, онкологических, деструктивных, окклюзирующих заболеваниях. Особенности инвалидности при травмах костно-мышечной системы До 70% первичная инвалидность устанавливается лицам трудоспособного возраста, при этом более половины из них – люди моложе 45 лет, чаще мужчины. У 1/3 пострадавших причиной инвалидности является трудовое увечье. Однако, в отличие от инвалидов, с последствиями других заболеваний, у инвалидов с повреждением костно-мышечного аппарата более высокий коэффициент реабилитации. Инвалидность I группы значительно выше при осложненных переломах позвоночника, множественных и сочетанных травмах, отрывах крупных сегментов конечностей. Инвалидность I I группы чаще определяется при переломах шейки и диафиза бедренной кости, диафиза костей голени, после ампутаций на уровне бедра и голени. До 85% травма в результате ДТП. Инвалидность I I I группы преобладает у лиц с повреждением кисти, стопы, связок суставов, сухожилий мышц и периферической нервной системы. Важным звеном профилактики инвалидности или её тяжести является возможность продолжительного лечения по больничному листку, так как в период ВН при правильно составленном клиникотрудовом прогнозе можно добиться проведения полноценного комплекса лечебно-восстановительных мероприятий, которые могут предотвратить инвалидность или уменьшить её тяжесть. Согласно письму утв. Минздравом РФ и Фондом социального страхования РФ от 21 августа 2000 г. № 2510/9362-34, 02- 15 08/10-1977П разработаны «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах». Если четко прослеживается неэффективность реабилитационных мероприятий, им может быть определена группа инвалидности без срока переосвидетельствования не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом. Если реабилитационный потенциал не исчерпан и больной нуждается в медицинской и других видах реабилитации и они продолжаются, то группу инвалидности устанавливают со сроком переосвидетельствования. Важной задачей БМСЭ является трудовая реабилитация данной группы инвалидов. Учитывая, что последствия травм опорнодвигательного аппарата создают меньше противопоказаний к труду по сравнению с заболеваниями внутренних органов и психики, многим инвалидам не противопоказан широкий круг профессий умственного и физического труда с учетом характера и степени нарушения функций пораженной системы. В качестве мер, повышающих трудовые возможности инвалида, следует указать профессиональное переобучение, организация рабочего места, протезирование, сокращенный объем и произвольный темп работы, создание специальных условий на рабочем месте. Особенности инвалидности при онкологических заболеваниях Онкологические заболевания - это хронические рецидивирующие заболевания с местными проявлениями (опухоль и метастазы) и общими проявлениями (паранеопластический синдром). По частоте и распространенности злокачественные заболевания занимают второе место (23.1%) в структуре заболеваемости, инвалидности и смерти, уступая болезням сердечно-сосудистой системы. Особенностью инвалидности онкобольных является её тяжесть (более 90 % впервые освидетельствуемым определяются 1 и 2 группы инвалидности), высокая смертность и низкий процент реабилитации. Высокая смертность прежде всего связана с поздней диагностикой – более 50% диагноз рака устанавливают в поздних стадиях. Наличие неблагоприятного или сомнительного прогноза при онкологических заболеваниях, даже на фоне временно сохраненных функций организма может явиться основанием для определения инвалидности. Стадия заболевания имеет большое значение в определении характера лечения, его исхода, клинического прогноза. Особое значение определения стадии процесса имеет в онкологии, обычно в далеко зашедших стадиях процесса прогноз хуже. Например, ОСТД при онкологических заболеваниях базируется на 16 состоянии больного на момент освидетельствования и чаще всего устанавливается 2 степень ограничения. При развитии осложнения, рецидиве опухоли, наличии метастазов устанавливается 3 степень. В основе первичного освидетельствования онкобольных лежит стадия заболевания (TNM), локализация опухоли, вид проведенного лечения – клинико-трудовой прогноз. При повторном освидетельствовании – возникновение локального рецидива, метастазы, а при их отсутствии последствия проведенного лечения и функциональные нарушения, определяющие тяжесть нарушения функции. Субкомпенсированное, и в особенности, декомпенсированное нарушения функции требуют проведения медицинской реабилитации, а её невозможность свидетельствует о неблагоприятном трудовом прогнозе. На основании оценки всех факторов определяется прогноз заболевания: благоприятный, сомнительный и неблагоприятный. Примером благоприятного прогноза может служить радикальная операция у больных с локализованными высокодифференцированными формами новообразований без регионарных метастазов (T 1-2 N0 M0) I - II стадий, неосложненном послеоперационном периоде и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. При сочетании благоприятных и неблагоприятных прогностических признаков прогноз может быть сомнительным. Например, радикальная операция или комплексное лечение, но большая опухоль, прорастание всех слоев, метастазы в лимфатические узлы, инфильтративный рост, неблагоприятная локализация, молодой возраст. При неблагоприятном прогнозе затруднений, как правило, не возникает. У больных с благоприятным клиническим прогнозом стойкого ограничения жизнедеятельности не наступает. Они направляются на МСЭ только для трудоустройства или при наличии анатомического дефекта со стойким нарушением функции. Основные отличительные моменты в экспертизе хирургических заболеваний: 1. Прогноз и реабилитационный потенциал на различных стадиях заболевания, разных этапах лечебных мероприятий может кардинально различаться 2. В ряде случаев, даже на фоне временно сохранённых функций (например, у онкобольных) неблагоприятный или сомнительный прогноз является основанием для определения группы инвалидности. 3. В основе первичного освидетельствования онкобольных лежит стадия заболевания (TNM), локализация опухоли, вид проведенного лечения – клинико-трудовой прогноз. При повторном освидетельствовании – возникновение локального рецидива, 17 метастазы, а при их отсутствии последствия проведенного лечения и функциональные нарушения, определяющие тяжесть нарушения функции 4. Отсутствие парного органа, наличие металлоконструкции в организме, необходимость в использовании технических средств реабилитации не является основанием для установления группы инвалидности. В случае успешно проведенного комплекса лечебных мероприятий, приведших к стойкому незначительному нарушению функций (например, после эндопротезирования) группа инвалидности не устанавливается. Эффективность операции заключается не в том, чтобы признать больного, подвергшегося оперативному лечению, инвалидом, а в том, чтобы при благоприятном прогнозе частично или полностью реабилитировать его, интегрировать в общество, создав благоприятные условия для профессионально-производственной адаптации. 5. В случае благоприятного прогноза показано направление на МСЭ при нуждаемости в значительном уменьшении объема работы, изменении профессии или приобретения новой (рациональное трудоустройство), а также для продления лечения больным с благоприятным клиническим и трудовым прогнозом после реконструктивной операции и незавершенной реабилитации. Необходимо отметить, что установление группы инвалидности (3 группа) на период трудоустройства или приобретения профессии сроком на 1 год. В случае, если за экспертный период инвалид не будет трудоустроен, то группа инвалидности при переосвидетельствовании не будет установлена. 6. Установление инвалидности напрямую связано с видом выполняемой работы – пребывание на ногах, умственный вид работы, физическое напряжение. 7. Необходимый минимум дополнительных методов дообследования при нарушении различной функции индивидуален. Так, например, при травмах и последствиях травм костно-мышечной системы обязательным является рентгенограммы поврежденных костей в динамике и ко времени освидетельствования, желательно без гипсовой повязки. В некоторых случаях оказываются нужными данные КТ или МРТ, сцинтиграфии. С целью уточнения степени нарушения опорно-двигательной функции позвоночника, конечностей могут быть полезными данные ЭМГ. При тромбооблитерирующих болезнях артерий и болезнях магистральных вен обязательным является проведение УЗДС. Для вынесения решения при онкопатологии – гистологическое заключение. 18 2. ХИРУРГИЯ. ТРАВМАТОЛОГИЯ. УРОЛОГИЯ. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ. РЕАНИМАЦИЯ. ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ. АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ. ВЫБОР БАРИАТРИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ Е.В.Глебов, А.В.Бандурин, Ю.В.Келарь, Н.С.Шейранов «Отделенческая клиническая больница на станции Минеральные Воды ОАО «РЖД» Центральная городская больница г. Георгиевск Представления о месте и социальной значимости проблемы ожирения в современном мире претерпели за последние 10лет значительные изменения. От ожирения в настоящее время людей умирает больше чем от голода. Поэтому к разработке новых путей лечения и профилактики ожирения и сопутствующих ему заболеваний и синдромов прикованы взгляды ведущих специалистов различных научных направлений и медицинских профилей. К сожалению, за последние годы не удалось добиться существенных успехов в разработке эффективных методов консервативного лечения ожирения. Множество методик и диет, которые в изобилии представлены в различных руководствах и средствах массовой информации, представляют в большинстве своём коммерческие проекты и не дают желаемого долгосрочного результата. Возлагаемые надежды на применение внутрижелудочного балона как средства лечения ожирения не оправдались вследствие того, что показания к его применению ограничены интервалом индекса массы тела (ИМТ) от 35 до 40 кг/м2, а после извлечения его из желудка у 40-60% пациентов возникает рецидив ожирения. В настоящее время применение внутрижелудочного балона показано в тех случаях, когда необходимо быстро снизить вес больного на 15-25 кг в качестве подготовки к выполнению жизненно важных операций на сердце, крупных сосудах, протезированию суставов, а так же как подготовительный этап перед основным видом бариатрического вмешательства при суперожирении. Таким образом, единственным эффективным видом лечения ожирения, гарантирующим долгосрочный положительный результат по снижению веса, излечению тяжёлых сопутствующих заболеваний и в первую очередь сахарного диабета и заболеваний сердечно-сосудистой системы является бариатрическая хирургия. В 2013 году в Ливерпуле были сформулированы Междисциплинарные Европейские клинические рекомендации по 19 метаболической и бариатрической хирургии. В 2014 году Яшков Ю.И. с большой группой российских специалистов разработал Национальные клинические рекомендации по бариатрической и метаболической хирургии. Оба документа являются результатом работы мультидисциплинарных европейской и российской групп экспертов соответственно. В этих основополагающих документах чётко прописаны показания и противопоказания к бариатрическим вмешательствам, протоколы предоперационного обследования и подготовки к операции, ведения послеоперационного периода и лечение возможных осложнений, регламент курации пациента после выписки и пожизненного его наблюдения. Показания к бариатрической хирургии Бариатрические операции показаны пациентам в возрасте от 18 до 60 лет со следующими характеристиками: 1. С ИМТ более 40 кг/м2. 2. С ИМТ 35-40 кг/м2 при наличии сопутствующих ожирению заболеваний, при которых следует ожидать улучшения по мере снижения массы тела (сахарный диабет, заболевания сердечнососудистой системы, поражение суставов, ассоциированные психологические проблемы). 3. В расчет может браться как текущий ИМТ, так и максимальный, имевший место ранее. Противопоказания к бариатрической хирургии 1. Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на момент первичного осмотра. 2. Беременность. 3. Неустраненные онкологические заболевания. 4. Психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе, хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными препаратами), некоторые виды расстройств личности (психопатии) и пищевого поведения (если они не связаны с ожирением, по мнению психиатра). 5. Заболевания, угрожающие жизни в ближайшее время, а также необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.). Специфические противопоказания к бариатрической хирургии могут быть обусловлены: 1. Отсутствием видимых попыток консервативного лечения ожирения до операции. 2. Отсутствием дисциплины и возможности участия в длительном 20 послеоперационном наблюдении (некомплаентный пациент ). 3. Отсутствием у пациента возможности себя обслуживать, отсутствием помощи со стороны семьи или социальной поддержки. Целями лечения ожирения являются: 1.Снижение массы тела до такого уровня, при котором достигается максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения заболеваний, ассоциированных с ожирением. 2.Поддержание достигнутого результата. 3. Улучшение качества жизни. Выбор метода бариатрической операции является одним из главных вопросов бариатрической хирургии, однако в Национальных клинических рекомендациях он представлен очень расплывчато. Вот как начинается глава «Выбор бариатрической операции» в Национальных клинических рекомендациях по бариатрической и метаболической хирургии: «… в настоящее время не существует точных критериев для назначения определенному пациенту того или иного вида операции. Пациент в полной мере участвует в выборе операции вместе с врачом». Подобное заключение больше подойдёт для пластической хирургии, где пациент заказывает себе ту или иную процедуру в зависимости от своих предпочтений и финансов. В рамках же бариатрической и метаболической хирургии оно даёт излишнюю широту показаний к простым бариатрическим процедурам в ущерб более эффективных, но технически и более сложных вмешательств. Совершенно логично из этого возникают две полярные точки зрения на показания к бариатрическим операциям. Одной крайностью является то, что в некоторых клиниках неоправданно часто выполняются операции лапароскопического бандажирования желудка и/или продольной (рукавной) резекции желудка у пациентов с ИМТ 50кг/м2 и более со множеством сопутствующих заболеваний, в т.ч. и сахарным диабетом 2 типа. Пациенты при этом предупреждаются о возможности второго этапа операции при неэффективности первого. Но ведь при неправильном выборе первичной операции второй этап неизбежен! Это же противоречит элементарной логике. А ведь у нас в России есть клиники, где 80-90% операций при ожирении – это лапароскопическое бандажирование желудка и/или продольная (рукавная) резекция желудка, а остальные-это установка внутрижелудочного балона. Получается, что ожирение можно излечить одной операцией. Другая крайность-это выполнение билио-панкреатического шунтирования или дистального гастрошунтирования у пациентов 21 с ИМТ меньше 40 – 45 кг/м2. Если к выполнению этих операций нет жёстких показаний, то такая тактическая ошибка неизбежно приведёт в лучшем случае к инвалидизации, а в худшем - к смерти больного. При всём этом официальный документ гласит: точных критериев для назначения определенному пациенту того или иного вида операции не существует. Выходит так, что результат операции у больного напрямую зависит только от опыта и профессионализма хирурга. Но этого явно недостаточно при всё большей заинтересованности хирургов проблемой ожирения. Мы считаем, что алгоритм выбора вида операции должен опираться на чёткие критерии отбора на них больного и знание патофизиологии операции. При выборе бариатрической операции хирург должен чётко представлять себе механизм её действия на метаболизм больного и предлагать пациенту наиболее эффективный вариант, а не тот, которым он овладел. Существуют определённые факторы, которые могут повлиять на показания к той или иной бариатрической операции. Факторы, которые могут повлиять на выбор бариатрической операции: 1. Индекс массы тела, возраст, пол, распределение жировой ткани, 2. наличие диабета 2 типа, длительность течения сахарного диабета, уровень гликированного гемоглобина, C-пептида перед операцией, уровень 3. дислипидемия, 4. низкий IQ пациента, 5. наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, наличие гастроэзофагеального рефлюкса, 6. соотношение ожидания пациента с реальным результатом, наличие расстройств пищевого поведения, 7. сопутствующая соматическая патология, в частности заболевания, на течение которых может в дальнейшем негативно отразиться нарушенное всасывание (напр. остеопороз, анемии, цирроз печени и т. д.). В 2013 г. один из основоположников бариатрической и метаболической хирургии H.Buchwald (USA) в журнале «Obesity Surgery № 4 – 2013» опубликовал данные о числе выполненных 22 бариатрических операций в мире за 2011 г., а так же эволюцию различных видов бариатрических операций в мире за период с 2003 по 2011 гг. В 2011 году в мире было выполнено 340 767 бариатрических операций. Самой часто выполняемой операцией является гастрошунтирование, затем идёт лапароскопическая продольная (рукавная) резекция желудка и лапароскопическое бандажирование желудка. Реже всех выполняется операция билиопанкреатического шунтирования. При этом удельный вес операций по поводу ожирения как такового в США и Канаде составляет только 2-4% от общего их числа, остальные же относятся к метаболическим операциям и выполняются больным с сахарным диабетом 2 типа, гиперхолестеринемией, злокачественной артериальной гипертензией. При анализе данных европейских хирургов видна та же тенденция в выборе операции. Разница заключается лишь в количестве выполненных вмешательств. В 2011 году в Европе было выполнено 112 843 операции. В России же по данным Яшкова Ю.И. за 2010-1012гг ежегодно выполняется от 980 до 1300 операций, что совершенно не соответствует потребностям населения в оказании бариатрической помощи. За 2 года с 2013 по 2014 гг в хирургическом отделении «Отделенческой клинической больницы на станции Минеральные Воды ОАО «РЖД» было выполнено 48 бариатрических операций – все «открытые». Женщин было 46 и мужчин – 2 пациента. Параметры ИМТ колебались от 34,2 кг/м2 до 72,8 кг/м2. Продольная резекция желудка выполнена 25 пациентам, гастрошунтирование 10 и 5 больным произведено билиопанкреатическое шунтирование. Внутрижелудочный балон установлен 8 пациентам. Все больные имели разной степени выраженности сопутствующую соматическую патологию: Артериальной гипертензией, полисегментарным остеохондрозом и остеоартрозами крупных суставов, дыхательной недостаточностью различной степени тяжести, синдромом Пиквика страдали все пациенты. Почти 80% больных имели дислипидемию, гипергликемию, синдром сонного апноэ во сне, депрессивные состояния, страх приближения смерти, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У 65% больных имел место метаболический синдром в различной степени выраженности. Сахарный диабет 2 типа был у 45%. Кроме этого часто встречались нарушения менструального цикла и связанные с этим проблемы деторождения, недержание мочи, снижение либидо и масса социальных проблем. 23 Выбор бариатрической операции При ИМТ 35-39 кг/м2 без существенной сопутствующей патологии мы применяем внутрижелудочный балон. Всего установлено 8 внутрижелудочных балонов. Потеря массы тела составила от 15 до 23 кг. Помимо этого внутрижелудочный балон устанавливаем при ИМТ свыше 60 кг/м2 при наличии тяжёлой соматической патологии и метаболического синдрома, что было выполнено у 2 пациентов (ИМТ 64 и 76,8 кг/м2). Мы добились снижения веса на 18 и 22 кг, после чего выполнили пациентам БПШ по Скопинаро. При ИМТ 40-50кг/м2 без тяжёлой сопутствующей соматической патологии мы выполняем продольную (рукавную) резекцию желудка(25 операций). Механизм действия операции продольной резекции желудка 1.Рестриктивный компонент – после резекции желудка остаётся тонкий и узкий «рукав» из малой кривизны желудка, объёмом 100150 мл. 2. Удаление грелин-продуцирующей зоны. Гормон грелин является гормоном голода и вырабатывается в фундальной части желудка, которая удаляется во время операции. При ИМТ 40-50 кг/м2 с умеренно выраженным метаболическим синдромом и артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, гиперхолестеринемией, дыхательной недостаточностью, полиартралгией мы применяем операцию классического гастрошунтирования (алиментарная петля 60 см) – 6 операций. Патофизиологический механизм действия гастрошунтирования: 1. В ДПК вырабатывается глюкозоинсулинтропный гормон, который активируется химусом, что приводит к стимуляции секреторной функции поджелудочной железы и выработки инсулина. 2. Помимо этого в ДПК вырабатывается гормон JLP-1, который так же активируется химусом и тормозит выработку инсулина. Механизм выключения ДПК из пищеварения при гастрошунтировании и заложен в хирургии излечения от сахарного диабета 2 типа. Поэтому операция гастрошунтирования выполняется бариатрическими хирургами чаще и является лидером в метаболической хирургии. При ИМТ 45-60кг/м2 с метаболическим синдромом и выраженными проявлениями гипертонической болезни, сахарного диабета 2 типа, гиперхолестеринемии, лёгочно- 24 сердечной недостаточности, полиартралгии мы применяем гастрошунтирование на длинной петле (алиментарная петля 150см) – таких операций выполнено 3. При ИМТ 50-60 кг/м2 и выше с наличием тяжёлой сопутствующей соматической патологии и метаболического синдрома считаем показанными дистальное гастрошунтирование (1операция) или билиопанкреатическое шунтирование (5 операций) – операцию Скопинаро-3 больным и билио- панкреатическое отведение по Гесс-Марсо-2 пациента. Механизм действия операции билиопанкреатического шунтирования Рестриктивный резекция желудка компонент-продольная или субтотальная Мальабсорбция пищи 1. Алиментарная петля – 2 – 2,5 м 2. Общая петля – 60 – 150 см а – сокращение транзита химуса б – позднее включение в пищеварение липолитических ферментов в – воздействие на уровень пептидов - к концу второй недели после операции уровень С-пептида в крови приходит к норме. При сочетании морбидного ожирения с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки выбор операции для нас в этой ситуации определяется III основными факторами: 1. Язвенный анамнез. 2. Обнаружение при ФГДС язвенного дефекта или «белого» рубца в желудке, а так же полипоза желудка. 3. Обнаружение при ФГДС язвенного дефекта или рубцовоязвенной деформации луковицы 12-перстной кишки и положительного теста на Hb. В подобном случае мы проводим противоязвенную и репаративную терапию, через 3 недели производим ФГДС-контроль и предлагаем пациенту билио- панкреатическое шунтирование 25 по Скопинаро. Мы не рискуем оставлять язвенный рубец в отключённом при гастрошунтировании желудке и расчитывать на пожизненную противоязвенную терапию. С подобной клинической ситуацией мы столкнулись в 3 случаях, больным было выполнено билио- панкреатическое шунтирование по Скопинаро. Тактика бариатрического хирурга в отношении удаления желчного пузыря Как известно, общепринятой тактикой считается выполнение холецистэктомии у всех больных, подвергшихся комбинированному бариатрическому вмешательству, вне зависимости от наличия или отсутствия камней в желчном пузыре. Достаточно давно мы приняли решение выполнять холецистэктомию только при наличии желчно-каменной болезни. Как свидетельствует опыт зарубежных и отечественных клиник, подобная тактика себя оправдывает. Большое значение во время выполнения операций мы уделяем коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса. Как говорилось ранее, практически у всех больных мы имеем характерные жалобы ГЭРБ. Провести полноценное рентгенологическое исследование у больных с ожирением на предмет ГЭРБ крайне затруднительно и если при обследовании эта патология не выявлена, это ещё не означает, что её нет. Если на этот факт хирург не обращает внимание и не выполняет коррекцию кардиального клапана, то после продольной резекции желудка и гастрошунтирования может развиться тяжёлый рефлюкс-эзофагит, который становится самостоятельной проблемой для больного. Для профилактики рефлюкс-эзофагита всем больным мы укрепляем кардиальный клапан путём инвагинации конца степлерного шва в области угла Гиса кисетным швом. После этого накладываем несколько погружных швов на верхнюю часть желудка и переднюю часть абдоминального отдела пищевода на желудочном зонде 33 fr по типу фундопликации по Дору. Многолетние хорошие отдалённые результаты, отсутствие жалоб на изжогу и дисфагию подтверждают правильность выбранной тактики. Критериями оценки результатов выполненных операций являются цели лечения ожирения: 1.Снижение массы тела у наших больных составило от 62% до 75% от его избытка. 2. Улучшение ожирением: течения заболеваний, 26 ассоциированных – Сахарный диабет 2 типа: полная ремиссия в 76,8% случаев и существенное улучшение состояния у 86% пациентов. – Артериальная гипертензия: полное устранение у 61,7% пациентов и существенное улучшение состояния у 78,5% пациентов. – Уровень холестерина снизился более чем у 70% пациентов. – Обструктивное апноэ сна полностью прошло у 85,7% пациентов. – Заболевания суставов, бронхиальная астма и бесплодие полностью исчезли или существенно снизили свою выраженность. 3.Поддержание достигнутого результата: лучше всех удерживают достигнутый вес пациенты, которым были выполнены операции гастрошунтирования и билио-панкреатического шунтирования. Колебания веса составляют от 3 до 8кг в обе стороны и легко поддаются корректировке диетой. После продольной резекции желудка колебания веса имеют большие величины и менее предсказуемы и составляют от 5 до 25кг. Коррекция диетой в значительной степени зависит от комплаентности пациента, особенно после продольной резекции желудка. 4. Улучшение качества жизни: После продольной резекции желудка через 1-3 месяца пациенты восстанавливают трудоспособность и переходят к своей обычной жизнедеятельности. Рекомендации лечащего врача выполняют около 40% оперированных больных. Возможно именно с хорошим состоянием после операции, как это не парадоксально, и связаны непредсказуемые и непрогнозируемые неблагоприятные результаты. После классического гастрошунтирования через 4-6 месяцев качество жизни и динамика веса лучше всех отвечает пожеланиям пациентов - минимум ограничений в диете, восстановление трудоспособности. Жёсткая необходимость постоянно принимать заместительную терапию проходит уже через 5-6месяцев. После билиопанкреатического шунтирования динамика веса и качество жизни находятся в обратно пропорциональной зависимости и изменяются достаточно быстро. После этого вмешательства требуется постоянная пожизненная заместительная терапия. Пациенты принимают разнообразную пищу, ограничения в диете незначительные, восстановление трудоспособности происходит через 4-6месяцев. Однако надо иметь в виду, что лучшие результаты после этой операции отмечаются у пациентов, оперированных с ИМТ более 50кг/м2 и с выраженными метаболическими нарушениями. с 27 Выводы При выборе бариатрической операции необходим строго индивидуальный подход в каждом конкретном случае, исходя из принципа «от простого к сложному». 1. Пациенты, имеющие небольшой вес и незначительную сопутствующую патологию, должны получать и более простые бариатрические процедуры такие как лапароскопическое бандажирование желудка или продольную резекцию желудка. Этим показаниям соответсвуют параметры ИМТ – 40-50 кг/м2 2. При наличие у пациентов гипергликемии, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, лёгочно-сердечной недостаточности, полиартралгии, показатели ИМТ – 45-60 кг/м2 показана операция гастрошунтирования в одном из вариантов - классического гастрошунтирования или гастрошунтирование на длинной петле. 3. Наличие тяжёлых метаболических нарушений, большого веса, сахарного диабета 2 типа, показателей ИМТ – 50-60 кг/м2 и выше является показанием к операциям дистального гастрошунтирования или билиопанкреатического шунтирования. 4. Каждое правило имеет свои исключения. Как поступить, если у больного имеет место тяжёлый метаболический синдром при небольшом весе, сахарный диабет 2 типа и злокачественная артериальная гипертензия при показателях ИМТ – 40-45кг/ м2 или ниже 40 кг/м.2 В этом случае необходимо взвесить все факторы, влияющие на выбор бариатрической операции указанные выше, и ставить показания к операциям гастрошунтирования или билиопанкреатического шунтирования. К примеру, в Дании операцию гастрошунтирования выполняют детям с тяжёлыми формами ожирения с 14-летнего возраста. Необходимость её выполнения приравнена к таковой при аорто-коронарном шунтировании. 5. Применение внутрижелудочного балона показано на различных этапах лечения или подготовки пациента к сложным бариатрическим операциям. 6. При бариатрических операциях, в процессе выполнения которых происходит нарушение анатомии пищеводно-желудочного жома, для профилактики рефлюкс-эзофагита необходимо восстановление нарушенных структур. 28 7. Бариатрический хирург, не владеющий технически сложными бариатрическими операциями или не имеющий возможности выхаживания этих больных, обязан направить своего пациента в клинику, где тот получит адекватную помощь. Заключение В представленном материале мы попытались показать основной вектор поиска при определении вида оперативного вмешательства при ожирении и метаболических нарушениях с ним связанных. Многообразие форм и клинических проявлений ожирения и сопутствующих ему заболеваний диктуют порой и совершенно неординарную тактику при их хирургическом лечении. Но основные принципы метаболической хирургии при выборе бариатрической операции, основанные на глубоких знаниях патофизиологии и механизма действия каждой операции, должны соблюдаться неукоснительно. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ГЕМОРРОИДЭКТОМИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНОЛОГИИ «ГАРМОНИК» А.М. Андреянов, Б.Л. Кан Актуальность: Геморрой является одним из распространённых заболеваний человечества. Более половины взрослого населения старше 30 лет отмечает те или иные симптомы геморроя, что определяет большую социально-экономическую значимость этого заболевания. По официальной статистике до 15-20 % населения установлен данный диагноз. Цель исследования: оценить результаты геморроидэктомий с использованием генератора G 11 с технологией Гармоник фирмы ЭТИКОН Джонсон & Джонсон (США). Материал и методы: Проведён анализ результатов оперативного лечения у 15 больных (1 группа) с использованием технологии Гармоник на базе отделения эндоскопической хирургии ГБУЗ ГБ г. Железноводска в 2014 г. и у 36 больных (2 группа), оперированных по методике Миллигана-Моргана с восстановлением слизистой на базе хирургического отделения ФГБУЗ КБ№101 ФМБА России в 2011-2013г. Все больные оперированы с геморроем 3-4 ст., как в плановом, так и экстренном порядке при остром геморрое. 29 Методологически у 1 группы больных операция выполнялась без использования шовного материала открытым способом, т.е. без прошивания и перевязывания геморроидальных артерий и восстановления слизистой с использованием только ультразвукового скальпеля. У 2 группы выполнялась традиционная операция с перевязкой геморроидальных артерий и восстановлением слизистой рассасывающимся шовным материалом (кетгут) закрытым способом. Результаты сведены в таблице: Послеоперационный койко-день Назначение наркотических анальгетиков Послеоперационные осложнения: Кровотечения Гнойные осложнения (парапроктит) Стриктура ануса Недостаточность анального сфинктера 1 группа 2 группа 15 чел. 5,6 36 чел. 7,3 46,6% (7 чел.) 94,4% (34 чел.) 0% 13,8%(5 чел.) 0% 0% 5,5%(2 чел.) 2,8%(1 чел.) 0% 0% 2,8%(1 чел.) 2,8%(1 чел.) Выводы: минимальное травмирующее воздействие на ткани при использовании технологии «Гармоник» приводит к значительному экономическому эффекту в виде уменьшения пребывания в стационаре, снижению потребности в наркотических анальгетиках, шовном материале во время операции, а также отсутствию как ранних (кровотечения), так и поздних (стриктуры и недостаточность анального сфинктера) осложнений. Таким образом, на основании нашего опыта можно рекомендовать внедрение технологии «Гармоник» для геморроидэктомии в клиническую практику как безопасный и высокоэффективный метод. 30 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ПОСТБУЛЬБАРНЫХ ЯЗВ Г.Д. Музенитов ГБУЗ СК Предгорная ЦРБ Отсутствие диспансеризации, труднодоступность современного медикаментозного лечения для большинства больных вместе с неблагоприятными социальными факторами ведут к увеличению числа осложнений язвенной болезни – пенетраций, кровотечений, перфораций и стенозов, увеличению частоты сочетанных осложнений, гигантских язв, пенетрирующих в головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку и вызывающих нередко язвенную альтерацию БДС и холедоха. «Трудных» язв все больше, и все чаще они требуют рискованных и реконструктивных операций. Общепринятые традиционные способы хирургических вмешательств при лечении осложненных околососочковых язв сопровождаются значительным количеством фатальных послеоперационных осложнений (несостоятельность культи ДПК – 64,7%, панкреонекроз – 58,8%, разлитой перитонит – 52,3%, ятрогенная травма – 35,3%) и колоссальной летальностью – 82,3%. В диагностике язвенных повреждений гепатобилиарной зоны, особенно при ПДС основное значение имеют данные УЗИ. В настоящее время данный метод исследования можно считать ведущим в диагностике и санации различных послеоперационных осложнений у больных после резекции желудка по поводу осложненной околососочковой язвы. Патоморфологические исследования пенетрирующих язв ДПК и периульцерозной зоны доказали необходимость выполнения радикальной операции. Выработанная нами классификация осложненных околососочковых язв позволяет выбрать наиболее оптимальный вариант их хирургической коррекции в зависимости от типа язвы. Учитывая важную роль ДПК в процессе пищеварения, необходимость радикального лечения, резекция желудка по Бильрот –1с наложением однорядного прецизионного гастродуоденоанастомоза является методом выбора хирургического лечения осложненных дуоденальных язв. С 1995 года нами разработан и внедрен способ формирования гастрохоледоходуоденоанастомоза при язвенной деструкции терминального отдела холедоха с образованием холедоходуоденального свища. Принципиальными моментами 31 данного метода являются радикальное удаление язвы и однорядный прецизионный шов. Коротко остановимся на некоторых особенностях формирования культи желудка. После резекции 2/3 желудка со стороны большой кривизны накладывается жесткий зажим на ширину диаметра ДПК. Далее рассекаются серозно–мышечные слои передней и задней стенок желудка по верхнему краю ранее наложенного жесткого зажима. Подслизистые сосуды прошиваются тонкой мононитью. При этом диаметр незашитой части культи должен соответствовать диаметру ДПК. Для прецизионной работы на ДПК необходим оптимальный доступ к последней, который достигается смещением раневой апертуры вверх и вправо по отношению к дуоденум подъемником реберных дуг М.З. Сигала и мобилизацией кишки встречным ее выведением в рану . Объем мобилизации ДПК определяется уровнем локализации язвенного очага: чем ниже расположена язва, тем обширнее выделение кишки. При околососочковых, пенетрирующих язвах выполняется обширная мобилизация дуоденум с нижней горизонтальной ветвью и с головкой поджелудочной железы. Как правило, печеночный угол ободочной кишки мобилизуется и низводится. При этом самые низкие язвы становятся доступными. После пристеночной мобилизации боковых стенок постбульбарного отдела оценивают анатомические взаимоотношения язвенного кратера и большого дуоденального сосочка путем тщательной визуальной и пальпаторной ревизии. Через холедохотомическое отверстие антеградно канюлируют общий желчный проток холедохеальным бужом. При постьязвенных надсосочковых холедоходуоденальных свищах обязательным является иссечение пораженных язвой краев передней стенки холедоха и затем накладывается гастрохоледоходуоденоанастомоз. Основой анастомоза являются прецизионные швы, т.е. качество выполняемого соустья. При этом валик прецизионного шва не превышает 0,8 – 0,9 см. В краевой серозно – мышечноподслизистый шов захватывается до 0,5 см предварительно обнаженных подлизистых слоев. Частота шва – 3 на 1 см. Принцип максимального расправления тканей в каждом межшовном промежутке исключает опасность сужения соустья. Такой шов не повреждает и хорошо герметизирует собственно слизистые, компрессируя их за счет широкого захвата подслизистых. Достаточно надежно сопоставляются и мышечные слои. Механическая прочность реализуется за счет широкого захвата подслизистых и капсулы поджелудочной железы, а биологический 32 герметизм обеспечивают правильно и адекватно сопоставленные подслизистые слои и прядь большого сальника. Предварительно наложенные на заднюю стенку швы затягиваются и завязываются после сближения концов анастомоза лигатурами-держалками. Предварительное сближение концов ДПК и желудка и одновременное стягивание тканей всеми наложенными швами перед их последовательным завязыванием не только улучшают сопоставление слоев и минимально их травмирует, но и предупреждают разрыв тончайших (4/0 – 6/0) шовных нитей. Узелки мононити прикрываются слизистой и в просвет кишки не выступают. Этапы гастродуодено – и гастродуоденохоледохоанастомоза выполняются в строгой последовательности . Накладываются однорядные серозно–мышечно-подслизистые швы мононитью 4/0 с адаптацией слизистых. Анастомоз начинается формированием задней губы гастродуоденоанастомоза с медиального края. При этом крайний латеральный шов захватывает стенку культи желудка, дистальный край дефекта холедоха, стенку ДПК. Затем сшиваются задняя стенка кишки с нижней стенкой рассеченного терминального отдела холедоха и задняя стенка культи желудка с верхней стенкой холедоха. Последним швом задней губы анастомоза прошиваются культя желудка, холедох и ДПК. Заканчивается анастомоз формированием передней губы соустья. После наложения швов дополнительно перитонизируют анастомоз участком большого сальника на сосудистой ножке, которым был тампонирован кратер пенетрирующей язвы. Во всех случаях после формирования гастродуоденохоледохоанастомоза выполняются декомпрессия желчевыводящих путей (чаще всего дренирование холедоха + микрохоледохостомия) и назодуоденальное зондирование . Предлагаемая реконструктивная прецизионная техника гастрохоледоходуоденоанастомоза позволяет адекватно корригировать все имеющиеся повреждения при язвенной альтерации БДС и общего желчного протока с ликвидацией билиарного свища. По данной методике успешно оперировано 7 больных. Летальных исходов не отмечено. Благоприятный исход операции зависел, в основном, от правильно выбранной хирургической тактики в каждом конкретном случае, техники выполнения самого вмешательства, адекватной коррекции всех имеющихся патологических изменений. 33 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА ПРИ ЭМБОЛОГЕННЫХ ФЛЕБОТРОМБОЗАХ БЕДРЕННОПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА Э.А. Восканян, И.Н. Тулюбаев, В.В. Иванова, В.И. Печинский, О.Ю. Гаврилова, Д.А. Кузнецов, В.С. Обозин ГБУЗ СК «Городская клиническая больница» г. Пятигорска Проблема венозных тромбозов и их актуальность не вызывает сомнения, как по распространенности развития этого заболевания, так и по тяжести своих осложнений. Ежегодно в России регистрируются 200-250 тыс. тромбозов глубоких вен. Частота его составляет 100-160 на 100 тыс. населения. И наиболее грозным осложнением является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В США ежегодно регистрируется более 2 млн. ТЭЛА, в Европе 700 тыс., в России по данным В.С. Савельева регистрируется 100 тыс. ТЭЛА. Конечно эти данные не отражают истинной картины, т.к. регистрируются в России только тяжелые формы ТЭЛА. Как правило, ТЭЛА возникает при эмбологенных венозных тромбозах, а окклюзивные тромбозы, при которых тромбы плотно спаяны со стенкой сосудов, не могут быть причиной ТЭЛА. ТЭЛА в 90% случаев возникает при тромботическом процессе нижних конечностей и таза. В 50% случаев возникновения ТЭЛА венозный тромбоз протекает бессимптомно и первым проявлением его является тромбоэмболия легочной артерии. По клинической характеристике ТЭЛА подразделяется на массивную (где поражается ствол и главные ветви легочной артерии), субмассивную (поражаются несколько долевых легочных артерий) и тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Цель исследования: оценка хирургической тактики и профилактики ТЭЛА в лечении больных с эмбологенными венозными тромбозами нижних конечностей. За 2008 – 2013 гг. из 510 больных с тромбозами вен нижних конечностей бедренно-подколенная и илиофеморальная локализация была у 212 больных. У 94 больных выявлен флотирующий тромб глубоких вен нижних конечностей, длина которого превышала 3 см. Если длина флотирующей части тромба составляла менее 3 см и не было признаков ТЭЛА больные подлежали консервативному лечению и динамическому наблюдению с обязательным контролем ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС). Возраст больных колебался от 31 до 88 лет. Мужчин было 44, женщин – 50. Правая нижняя конечность поражена у 38, левая – у 34 52. Двухстороннее поражение было у 4х больных. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, клинические и биохимические анализы крови, ЭКГ с обязательным включением УЗДС бассейна нижней полой вены, аппаратами экспертного класса «Toshibo Xario» и «Vivid-7», при котором определялось, состояние глубоких и поверхностных вен, протяженность, характер тромбоза и наличие его флотации. При наличии ТЭЛА дополнительно проводилась эхокардиография и спиральная компьютерная томография (КТ) легких. Локализация флотирующего тромбоза нижних конечностей: Локализация венозного тромбоза Число больных Наружная подвздошная вена (НПВ) 7 (7,5%) Общая бедренная вена (ОБВ) 64 (68%) Поверхностная бедренная вена (ПБВ) 15 (16%) Глубокие вены голени и подколенная вена 8 (8,5%) (ПВ) Всего 94 (100%) Оперативные вмешательства при флотирующих тромбозах нижних конечностей: Название операции Число больных Тромбэктомия из ОБВ + перевязка ПБВ 49 (52,4%) Тромбэктомия из ОБВ + пликация ПБВ 7 (7,4%) Изолированная перевязка ПБВ 12 (12,7%) Тромбэктомия из НПВ + пликация НПВ 6 (6,3%) Тромбэктомия из ОБВ + кроссэктомия 20 (21,2%) Всего 94 (100%) Обязательным условием операции является адекватное освобождение от тромбов глубокой бедренной вены и перевязка поверхностной бедренной вены производится ниже места впадения глубокой. Подавляющее количество операций (более 90%) выполнены под спинномозговой анестезией, остальные операции проводились под внутривенным наркозом или местной анестезией. У 12 больных из 94 до поступления в стационар диагностирована ТЭЛА, у 3 – субмассивная форма, у 9 – мелких ветвей легочной артерии. Им в обязательном порядке выполнена эхокардиография и спиральная КТ легких. Трем проведено оперативное вмешательство и тромболизис альтеплазой. 35 Все больные в послеоперационном периоде получали низкомолекулярные гепарины (Клексан 0,4 2 раза подкожно) в течение 5-7 дней с переходом затем на Варфарин, под контролем МНО крови. Также им назначались венотоники, дезагрегантная терапия и производилась эластическая компрессия нижних конечностей. Летальных исходов не было. Ближайшие результаты оперативного лечения: Результаты лечения Число больных Регресс отека конечности 80 (85%) Сохранение отека конечности 14 (15%) Лимфорея и серома 3 (3%) Гематома 2 (2%) Дупплексное сканирование производилось перед выпиской из стационара и ни в одном случае не отмечено нарастание тромбоза в проксимальном направлении. Считаем очень важным грамотное лечение на амбулаторном этапе. Оно предполагает прием антикоагулянтов непрямого действия (Варфарин) под контролем МНО крови. МНО должно быть от 2 до 3. Антикоагулянты больные должны получать не менее 6 мес. Если больные страдают онкологической патологией, врожденной или приобретенной тромбофилией, то антикоагулянтная терапия назначается им на очень длительный период, а в некоторых случаях пожизненно. Важным является прием венотоников и ношение эластического трикотажа. УЗДС мы выполняем через 1-3-6 мес. после операции. Выводы: 1) Всем больным с тромбозами вен нижних конечностей наряду с общеклиническими обследованиями, должно в обязательном порядке проводиться УЗДС нижних конечностей, которое позволяет определить протяженность тромбоза, его характер и эмбологенность. 2) Хирургические вмешательства при эмбологенных венозных тромбозах, в виде тромбэктомии из общей бедренной вены, лигирования или пликации поверхностной бедренной вены, эффективны и являются надежным методом профилактики ТЭЛА. 3) Данные хирургические вмешательства не вызывают прогрессирования венозной недостаточности и дают хорошие ближайшие результаты. 4) Обязательным условием амбулаторного лечения считаем проведение длительной антикоагулянтной терапии под 36 контролем МНО крови, в сочетании с эластической компрессией и венотониками в течение не менее 6-8 мес. после операции, при наличии врожденной или приобретенной тромбофилии, онкологических заболеваний, рецидивах тромбоза и повторных ТЭЛА – антикоагулянтная терапия в большинстве случаев необходима пожизненно. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ Э.А. Восканян, И.Н. Тулюбаев, В.С. Обозин, В.Г. Свеженцев ГБУЗ СК «Городская клиническая больница» г. Пятигорска Болезнь Гиршпрунга представляет собой врождённое заболевание, характеризующееся хроническим застоем кишечного содержимого, расширением ободочной кишки с гипертрофией её стенки, из-за недостаточности или полного отсутствия нервных ганглиев в толстой кишке. Постоянный симптом болезни Гиршпрунга – метеоризм, который, как и запор, наблюдается с первых дней и недель жизни больного. Хроническая задержка фекалий и газов приводит к расширению сигмовидной кишки, а иногда и вышерасположенных отделов ободочной кишки, что уже в первые месяцы жизни вызывает увеличение размеров и изменение конфигурации живота. Чем старше ребенок или хуже уход за ним, тем отчетливее выступают вторичные изменения, возникающие из-за хронической каловой интоксикации. Следует отметить, что в последние годы клиническая картина при болезни Гиршпрунга заметно изменилась, стала более «мягкой». Постоянными остаются лишь два признака – хронический запор и метеоризм. Диагностика болезни Гиршпрунга в большинстве случаев не встречает серьезных затруднений и обследование можно ограничить ретроградным контрастированием толстой кишки бариевой взвесью и рентгенографией. Достоверным и патогномоничным признаком служит наличие суженной зоны в дистальном отделе толстой кишки с воронкообразным переходом в супра-стенотическое paсширение. Наличие триады признаков (запоры, возникающие с периода новорожденности, стойкое вздутие живота и наличие на рентгенограмме суженной зоны с воронкообразным переходом 37 в расширенную часть) делает диагноз болезни Гиршпрунга несомненным, а отсутствие одного из признаков, хотя и не исключает диагноз полностью, вызывает необходимость дополнительных исследований. Частота болезни Гиршпрунга составляет 1:2000 – 1:5000 (Lyonnet S. et al., 1996; Robertson К. et al., 1997; Svensson PJ et al., 1998; Wartiovaara K. et al., 1998; Weigel BJ. et all., 1998). Среди больных преобладают мальчики. По данным различных авторов, соотношение мальчиков и девочек составляет от 3:1 до 6:1 (Reyna T.M., 1993; Jung P.M. 1995; Rajab A. et al., 1997). Однако среди больных с длинным аганглионарным сегментом таких существенных половых различий не отмечается (Козлова С.И., 1996; Philippart A.I., 1993). Несмотря на значительные успехи в лечении этого заболевания, высоким остаётся частота послеоперационных осложнений. По данным отечественных и зарубежных авторов (Тараканов А.В. и соавт., 2003г.; Fortuna R.S. et al., 1996) количество ранних послеоперационных осложнений колеблется от 9,1% до 77%, а частота поздних осложнений может достигать 39,9%. Летальность у оперированных детей составляет 2,8 – 31% (Красовская Т.В., 1990; Баиров Г.А., 1990). Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения детей, страдающих болезнью Гиршпрунга, за счет сравнительной оценки результатов хирургического лечения болезни Гиршпрунга различными методами (Соаве-Ленюшкина, СвенсонаХиата-Исакова, Дюамеля-Баирова) и выбора оптимального варианта хирургического лечения. Несмотря на общепризнанный радикализм и универсальность, одномоментная брюшно-анальная резекция толстой кишки по Свенсону сопровождается большим числом послеоперационных осложнений со стороны колоректального соустья: несостоятельность швов - 6%, поздние стенозы - 8%, послеоперационный энтероколит - 39% (Sherman J.O, Snyder M.E, Weitzman J.J. et.al.,1989). В связи с указанным обстоятельством, её применение у детей с врожденным мегаколоном в последние годы ограничено. За период с 1987 по 2009 год в клинике Ставропольской государственной медицинской академии на базе Ставропольской краевой детской больницы обследован и оперирован 101 ребёнок в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. По данным рентгенологических, интраоперационных и гистоморфологических исследований, аганглиоз прямой кишки с переходом на сигмовидную был у 36 детей (70,6%), экстраперитонеальной части прямой кишки - у 10 (19,6%), прямой кишки и левой половины ободочной - у 4 (7,8%), прямой кишки и 38 правой половины ободочной – у 1 (1,96%). По методике Соаве-Лёнюшкина оперировано 9 детей с ректосигмоидной и ректальной формами толстокишечного аганглиоза. У 5 больных (55,5%), в раннем послеоперационном периоде развился нагноительный процесс в области межцилиндрового пространства, осложнившийся перитонитом 3 (33,3%), ранней спаечной кишечной непроходимостью 2 (22,2%), наружными тонкокишечными свищами 1 (11,1%). У всех троих больных выполнялись релапаротомии, санация и дренирование брюшной полости, наложение колостом на левую половину поперечно ободочной кишки. Несмотря на проведённое лечение, 1 больной (11,1%) погиб от прогрессирующего перитонита и интоксикации. У 3 больных (33,3%) развились поздние осложнения: стеноз анастомоза 2 (22,2%), рецидив запоров 1 (11,1%), потребовавшие последующего специального лечения: для лечения стеноза анастомоза проводили бужирование прямой кишки и обкалывание рубцового кольца раствором лидазы со стороны параректальной клетчатки. У ребёнка с рецидивом заболевания выполнена субмукозная внутренняя сфинктеротомия по Линну (1968). Средний послеоперационный койко-день после операции Соаве составил 82 к/д: минимальный 23 к/д, максимальный 235 к/д. В катамнезе у 3 больных (33,3%) сохраняются периодическое недержание кала и хронический послеоперационный энтероколит. С 1988 г. в клинике детской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии применяется видоизмененная методика операции Свенсона – Исакова с разделением ее на два этапа. В ходе первого этапа, после чрезбрюшной мобилизации левых отделов толстой кишки с сохранением основной сосудистой аркады и насильственного растяжения заднепроходного сфинктера, производится резекция кишки, эвагинированной через анус и создаётся временная трансанальная колостома. При этом, наряду с гипо- и аганглионарным участками ректосигмоидного и ампулярного отдела, по-возможности резецируется вся расширенная часть ободочной кишки. Благодаря этому, оставшаяся часть низведенной кишки вместе с брыжейкой свободно без сдавления размещается в эвагинированной культе прямой кишки. Последняя отдельными узловыми швами подшивается к стенке внутреннего цилиндра и брыжейке. Свободно свисающую часть выведенной кишки на газоотводной трубке фиксируется полосками лейкопластыря к коже ягодичной области и промежности. Межцилиндровое пространство дренируется латексными выпускниками. Через 12-14 дней проводится второй этап оперативного 39 вмешательства. Отсекается избыток выведенных кишечных цилиндров и окончательно формируется колоректальное соустье однорядными сквозными швами синтетической нитью на расстоянии 1,5-2,0 см от переходной складки. После девульсии ануса производится вправление анастомоза. С 1987 по 2009 гг. оперировано 80 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. По данным рентгенологических, интраоперационных и гистоморфологических исследований определяли аганглиоз прямой кишки с переходом на сигмовидную у 30 детей (76,6%), экстраперитонеальной части прямой кишки - у 8 (20%), прямой кишки и левой половины ободочной - у 1 (3,3%). Ранние осложнения (спонтанное вправление низведенной кишки и параректальный гнойник) отмечались у 2-х детей (6,6%) и были купированы консервативными мероприятиями. Послеоперационная летальность составила 3,3% (причиной смерти послужила погрешность при проведении кетаминового наркоза у ребенка 9 месяцев). Поздние послеоперационные осложнения были представлены: спаечной кишечной непроходимостью - 1 (3,3%), рецидив запоров - 1 (3,3%). Последний устранили подслизистой внутренней миоэктомией по Линну. Поздних стенозов соустья, каломазания и признаков энтероколита не отмечено. Таким образом, отсроченное формирование колоректального анастомоза при операции брюшно-анальной резекции позволяет снизить риск развития тяжелых послеоперационных осложнений и достичь хороших отдалённых результатов. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ У ДЕТЕЙ М.М. Эдильбаев, А.А. Романенко ФГБУЗ КБ № 101 ФМБА России В 1831 году Рейно ввел термин «остеомиелит», в переводе это слово означает воспаление костного мозга. Однако изолированное гнойное поражение костного мозга практически не встречаемся. В настоящее время термином остеомиелит обозначают гнойный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости как органа: костный мозг, собственно кость и надкостницу. В подавляющем большинстве случаев в процесс в той или иной мере вовлекаются мягкие ткани, окружающие пораженную кость. При гематогенном остеомиелите чаще всего поражаются метафизы длинных трубчатых костей, наиболее часто - метафизы, 40 прилежащие к коленному суставу. Диафизарные поражения наблюдаются втрое реже метафизарных. Из плоских костей чаще всего поражаются кости таза. Классификация. Гнойные остеомиелиты делятся на две большие группы, значительно различающиеся по способу проникновения инфекционных возбудителей в кость по патогенезу. В случаях, когда инфекционные возбудители попадают в кость (костный мозг) гематогенным путем, остеомиелит называют гематогенным. Если кость и ее элементы инфицируются при открытой травме (открытом переломе), остеомиелит называют травматическим (при переломе вследствие огнестрельного ранения - остеомиелит называют огнестрельным, при развитии остеомиелита после оперативного лечения - остеосинтеза - его называют послеоперационным). Кроме того, в этом разделе будут рассмотрены вопросы диагностики и лечения острого гнойного артрита воспаления сустава и острого гнойного бурсита - воспаления синовиальной суставной сумки. Гематогенный остеомиелит представляет собой весьма тяжелое заболевание, которым, как правило, заболевают дети и подростки, причем мальчики приблизительно втрое чаще девочек. По различным статистическим данным больные гематогенным остеомиелитом составляют от 3 до 10% всех пациентов детских хирургических отделений. Поскольку в ряде случаев заболевание, переходя в хроническую форму, тянется многие годы, а иногда и десятки лет, больные гематогенным остеомиелитом нередко встречаются среди взрослых и даже пожилых людей. Как следует из названия, гематогенному остеомиелиту обязательно должна предшествовать бактериемия. Местом внедрения возбудителя в кровь может быть небольшой, иногда малозаметный гнойный очаг (например, нагноившаяся ссадина, фурункул или гнойник в лимфоидном фолликуле при ангине), который к моменту возникновения клинически выраженного процесса в кости может быть излечен и забыт. В то же время бактериемия может быть и следствием тяжелых гнойных процессов. Гематогенный остеомиелит является заболеванием периода роста - наиболее часто болеют дети в возрасте от 7 до 15 лет. Возникновение гематогенного очага инфекции в кости связано с особенностями строения детской кости в зоне ее роста, выявленными еще Лексером в конце XIX века. Эти особенности следующие: У детей метафиз на границе с активно функционирующим 41 эпифизарным хрящом имеет чрезвычайно обильную сеть сосудов, отличающуюся весьма широкими капиллярами с замедленным кровотоком. Сосудистая сеть метафиза не сообщается с сосудистой сетью эпифизарного хряща. Отчасти вследствие этого многие сосуды (артериолы) метафиза на границе с ростковым хрящом заканчиваются слепо. Они замкнуты, конечны и отходят под острым углом, благодаря чему создаются условия для задержки и фиксации в них микроорганизмов. Затем в юношеском возрасте по мере редукции эпифизарного хряща устанавливаются сосудистые связи между эпифизом и метафизом, слепо оканчивающиеся сосуды исчезают, кровообращение в метафизе вообще становится более скудным, что, по-видимому, соответствует уменьшению вероятности фиксации здесь микроорганизмов. У детей в губчатой кости имеются нежные, легко расплавляемые гноем костные балки, богато снабженная сосудами и рыхло связанная с костью надкостница, что способствует возникновению и прогрессированию остеомиелитических изменений. Попавшие в капилляры метафиза ребенка и зафиксировавшиеся там возбудители могут вызвать процесс не сразу или не вызывают его вообще. При соответствующем соотношении количества и патогенности возбудителей и состояния резистентности организма возможны следующие варианты течения процесса: – Микроорганизмы погибают в костном мозге, будучи фагоцитированными макрофагами. – Микроорганизмы немедленно вызывают вспышку гнойного процесса. – Микроорганизмы остаются существовать в виде дремлющей, клинически ничем не проявляющейся инфекции, дающей вспышку при том или ином снижении местной или общей резистентности макроорганизма иногда через годы после внедрения. Нередко фактором, ослабляющим местную резистентность к инфекции, является травма (ушиб) кости, в которую, по-видимому, предварительно гематогенным путем были занесены гноеродные возбудители. Почти в половине слу­чаев травма предшествует вспышке острого гематогенного остеомиелита. Факторами, снижающими общую резистентность, у детей являются детские инфекции, грипп, переохлаждение. Патологоанатомическая картина. При развитии гематогенного остеомиелита наблюдается ряд последовательных изменений. Небольшой гнойник, образовавшийся на границе эпифизарного хряща в метафизе, вызывает омертвление близлежащих костных 42 балок и тромбоз сосудов. Эти изменения распространяются в направлении диафиза (эпифизарный хрящ довольно устойчив к нагноению). Костный мозг омертвевает и подвергается гнойному расплавлению, вследствие чего кортикальный слой кости лишается питания изнутри, Через систему гаверсовых каналов гной распространяется под надкостницу, отслаивая ее от кости (у детей она связана рыхло) и образуя субпериостальный гнойник. Благодаря этому кость лишается питания и со стороны надкостницы и омертвевает с образованием большего или меньшего участка остеонекроза. Высокое давление гноя внутри замкнутой костномозговой полости ведет к обильному всасыванию в кровь токсических продуктов и микроорганизмов, что обычно обусловливает тяжелую гнойную интоксикацию и даже сепсис. Высокое давление внутри костномозгового канала вызывает к тому же жестокие боли. В конце концов гной, расплавляя надкостницу, прорывается в мягкие ткани, вызывая развитие межмышечной флегмоны. В последующем гной может прорваться и наружу с образованием свища. Прорывом гноя или оперативным дренирование гнойного очага за­канчивается острый период, характеризующийся тяжелым гнойно-не­кротическим процессом, захватывающим все основные элементы кости и сопровождающимся тяжелой интоксикацией. Клиника. Острый гематогенный остеомиелит у детей и подростков начинается обычно как тяжелое общее инфекционное заболевание, причем в первые дни общие симптомы настолько превалируют над местными. Заболеванию нередко предшествуют ангина, местный гнойный процесс (нагноившаяся ссадина, фурункул) или ушиб конечности. Заболевание начинается с внезапного подъема температуры до 39-40°С, сильного озноба, что сопровождается резким ухудшением общего самочувствия, иногда бредом. У детей младшего возраста нередко возникает обильная рвота, заставляющая думать о заболевании желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев заболевание течет чрезвычайно тяжело, злокачественно и заканчивается летальным исходом при явлениях молниеносного сепсиса в течение нескольких дней. Лабораторные данные свидетельствуют о наличии в организме очага гнойной инфекции (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и пр.). Рентгенологические данные в первые две недели заболевания отрицательные (патологические изменения отсутствуют). 43 В дальнейшем появляется вначале слабая тень отслоенной надкостницы, начинающей продуцировать костное вещество (периостит). Еще позже появляются зоны разрежения и смазывания структуры, губчатой кости в области метафиза. Структура кости становится неравномерной. Отчетливое образование секвестров (отдельно лежащих участков некротизированной костной ткани) и секвестральной полости удается обнаружить лишь через 2-4 месяца после начала заболевания, когда процесс уже перешел в хроническую форму. В этот период при наличии свищей в рентгенологической диагностике полостей и секвестров помогает фистулография, а также томография, изотопное и ультразвуковое исследование, тепловидение, радиотермометрия. Лечение по Краснобаеву Лечение гематогенного остеомиелита состоит в общем влиянии на организм и местном воздействии на очаг инфекции. Принципы лечения Общие принципы лечения гнойной инфекции справедливы и в отношении остеомиелита. Комплексная терапия при остром остеомиелите включает в себя следующие элементы. 1. Антибиотикотерапия. С момента постановки диагноза больному внутримышечно вводят полусинтетические пенициллины, линкомицин или цефалоспорины, что обычно приводит к резкому улучшению состояния больного, понижению температуры, уменьшению интоксикации и быстрому выздоровлению. Если лечение антибиотиками начато рано, воспалительный процесс в костном мозге удается ликвидировать, а нарушенная гнойным процессом структура кости постепенно восстанавливается. Применение антибиотиков в ранних стадиях гематогенного остеомиелита в значительной степени изменило его течение и улучшило исходы лечения. Хорошо зарекомендовало себя эндолимфатическое введение антибиотиков. 2. Мощная дезинтоксикационная терапия. Осуществляется с первых дней, проводится переливание кристаллоидных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, а также плазмы крови. В тяжелых случаях возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации. 3. Иммунокоррекция и симптоматическая терапия. Проводятся по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции. 4. Местное лечение С самого начала заболевания необходимы покой и иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой лонгеты. 44 5. Хирургическое лечение показано при запущенных процессах с развитием межмышечной флегмоны и в тех случаях, когда консервативное лечение не дает успеха в течение нескольких суток при ухудшении общего состояния. При операции на ранних стадиях (до прорыва гноя в мягкие ткани) рассекают мягкие ткани, наносят фрезевые отверстия через кость к полости абсцесса костного мозга и устанавливают дренажи для проточно-промывного дренирования. При развитии межмышечной флегмоны ее вскрывают широким разрезом, выполнять который нужно с учетом расположения флегмоны, топографии сосудов, нервов и мышц. При этом рассекают надкостницу, тщательно ревизуют подлежащую кость, а при наличии костной полости осуществляют трепанацию кости и налаживают постоянное проточное дренирование. В послеоперационном периоде проводится лечение по общим принципам лечения гнойных ран, обязательна иммобилизация до полного купирования воспалительного процесса. Клинические случаи ОГО в г. Лермонтове за 2012-2014 годы представлены рентгенологическими снимками пациентов с септико-пиемической формой ОГО. Пациентка 8 лет с острым гематогенным остеомиелитом верхней трети правого бедра. Пациент 13 лет с острым гематогенным остеомиелитом большеберцовой кости справа (снимки до и после оперативного лечения). 45 Пациент 12 лет с острым гематогенным остеомиелитом левой большеберцовой кости. Логистика ОАК, ОАМ Рентгенография пораженного органа в 2 проекциях. Адекватное обезболивание, по тяжести состояния – инфузионная, симптоматическая терапия. Гипсовая иммобилизация. Транспортировка машиной скорой помощи, в сопровождении медсестры, фельдшера, по тяжести состояния с врачом-реаниматологом в г. Ставрополь. Для пациентов в тяжелом, не транспортабельном состоянии вызов краевого детского хирурга по сан авиации «на себя». Предварительное оповещение по Сан авиации Краевой детской клинической больницы, г. Ставрополь Направление в Краевую детскую клиническую больницу на стандартных бланках, выдать на руки сопровождающему. 7. ПРИМЕНЕНИЕ МАЗИ «ОФЛОМЕЛИД» В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Э.А. Восканян, М.А. Федюкин, Р.А. Алфимов ГБУЗ СК «Городская клиническая больница» г. Пятигорска Проблема раневой инфекции остаётся и сейчас очень актуальной. Прежде всего, она является причиной не только различных гнойно-воспалительных заболеваний, но и многочисленных 46 послеоперационных осложнений. Так по данным многих авторов число послеоперационных гнойно-септических осложнений за последние годы не уменьшается и составляет от 8 до 35 %. Главным возбудителем гнойно-воспалительных процессов остаётся стафилококк и кишечная палочка. Важным фактором в настоящее время считается стремительный рост резистентности микрофлоры к современным антибактериальным средствам, что затрудняет проводить адекватное лечение. Современное лечение раневой инфекции предполагает учитывать вид микрофлоры раны, фазу раневого процесса и его распространение. Основным методом лечения гнойных ран является адекватная хирургическая обработка (некрэктомия, промывание раны антисептиками, дренирование). Однако, одномоментная первичная обработка гнойного очага невозможна без местного медикаментозного лечения раны с учётом фазы раневого процесса. Правильный подбор препарата для местного лечения является важным моментом для предупреждения распространённости инфекционного процесса за пределы первичной локализации. Препарат должен быть высокоактивным в отношении основного возбудителя, обладать некролитическими свойствами, длительной осмотической активностью, способностью стимулировать грануляции и эпителизацию раны. С начала 80-х годов 20 столетия появились многокомпонентные мази на полиэтиленгликолевой основе (ПЭО). Достоинством этих мазей были: осмотическая активность, избирательное антимикробное действие в отношении возбудителей хирургической инфекции, локальное обезболивающее действие, стимуляции клеточных и гуморальных факторов защиты, ускорение процессов клеточной регенерации. Это – левомеколь, левосин, диоксиколь, 5% диоксидиновая мазь, сульфомиколь, фурагель, 1% йодо-пироновая мазь и др. В настоящее время осталось в России только 3 препарата: левомеколь, левосин и 5% диоксидиновая мазь. Единичные зарубежные аналоги (мазь йод-повидон, бетадин) из-за их дороговизны мало доступны лечебным учреждениям. Следует указать, что не все больные переносят йодсодержащие препараты, имеется также непереносимость к препаратам, содержащим левомицетин и сульфаниламидные препараты. По подсчётам экономистов потребность в таких мазях в РФ составляет 20000 тонн в год. В последние годы ОАО «Синтез» г. Курган разработана многокомпонентная мазь «Офломелид». Активными компонентами этой мази являются: офлоксацин, метилурацил, лидокоингидрохлорид. Вспомогательными веществами являются нипогин, нопозол, пропиленгликоль, полиэтиленоксид 1500, полиэтиленоксид 400. 47 Основу мази «Офломелид» составляет смесь из полиэтиленоксидов (ПЭО) с молекулярной массой 400 и 1500, которые обеспечивают дегидратирующее действие на ткани и по силе в 20 раз превосходят 10% раствор хлорида натрия. И таким образом, ПЭО в значительной степени повышают антимикробную активность антибиотиков, являясь проводниками лекарственных веществ в глубину тканей, где гнездятся микробы. Клинические испытания мази «Офломелид» проведены в 2008 году в институте хирургии им. А.В.Вишневского и в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского г. Москва. С 2010 по 2014 гг. были проведены клинические исследования препарата «Офломелид» в разных клиниках РФ (кафедра общей хирургии Красноярского медуниверситета, ЗападноСибирский медицинский центр-ФМБА России г. Омск, ФГУ НИИ травматологии и ортопедии Минздрава России и др.). Все они отмечали эффективность препарата «Офломелид» у больных с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей, трофическими язвами венозной этиологии, синдроме диабетической стопы, ожогами 2, 3 и 4 степени и показали, что данный препарат является безопасным средством для местного применения, оказывает выраженный обезболивающий эффект обладает активным противовоспалительным и стимулирующим регенерацию действием, широким спектром антимикробной активности. Применение мази «Офломелида» проведено у 59 больных в клинической больнице г. Пятигорска, проходившим лечение в отделениях гнойно-септической хирургии и травматологии. Возраст больных был от 3 до 78 лет. Мужчин было 39, женщин-20. Мазь «Офломелид» применялась у 30 больных, пролеченных в гнойно-септическом отделении клинической больницы г. Пятигорска. Клинические группы 1. 2. 3. Острые гнойные заболевания кожи и мягких тканей (нагноившиеся копчиковые кисты и атеромы, абсцедирующие фурункулы и карбункулы, сухожильные панариции) Постинъекционные абсцессы ягодицы, флегмоны голени, нагноившиеся гематомы Инфицированные раны 48 Таблица №1 Число больных 8 9 5 4. Диабетическая стопа с наличием некрозов пальцев и флегмоны стопы 5. Буллёзно-эриматозная форма рожистого воспаления ПТФС, трофические язвы голени Всего: 6. язв, 4 2 2 30 У 25 больных из 30 произведено бактериологическое исследование ран. У 14 больных был выявлен золотистый стафилококк (55%). У 2 больных – гемолитический стрептококк (8%). У 1 – кишечная палочка (4%). У 8 больных роста микробов не получено (33%). В каждой клинической группе после выполнения этапа хирургической обработки гнойного очага, тщательного раскрытия карманов, удаления некротизированных тканей с последующим промыванием раны и полости 3 процентным раствором перекисью водорода и антисептиками на раневую поверхность накладывали тонким слоем или на салфетку мазь «Офломелид», на которую накладывалось несколько слоёв стерильных салфеток. Перевязки с мазью «Офломелида» производились ежедневно. Из 30 у 29 отмечена хорошая переносимость препарата. Препарат показал хорошие дренирующие свойства. Начиная с 4-5 суток раны становились чистыми без раневого отделяемого. Практически у всех больных исчезал отёк тканей. Из 30 больных клиническая эффективность мази «Офломелида» отмечена у 27 больных, что составляет 90 %. Клинические группы 1. 2. 3. 4. 5. 6. Термические и химические ожоги 2,3-А,3-Б ст. Отморожение стоп 1,2 и 3 ст. Глубокие, скальпированные и рваные раны Укушенные раны Огнестрельные ранения конечностей Открытые переломы предплечья и кистей рук Всего 49 Таблица №2 Число больных 15 2 7 2 1 2 29 У 29 пациентов, проходивших лечение в травматологическом отделении использована в качестве местного лечения мазь «Офломелид». При ожогах мазь «Офломелид» применялась нами после туалета ожоговых ран (механического удаления десквамированного эпидермиса, нежизнеспособных тканей, промыванием антисептиками). Марлевые салфетки, пропитанные мазью, накладывались на раневые поверхности. Смена повязок производилась 3 раза в неделю, в редких случаях при наличии выраженного воспалительного процесса повязки менялись ежедневно. Во всех случаях мазь «Офломелид» хорошо переносилась всеми пациентами, не было аллергических реакций. В среднем через 2 перевязки выраженный отёк, гиперемия, гнойное отделяемое как правило купировались. Отмечалось появление краевых и островковых участков эпителизации после ожогов 3-А степени. Полное заживление таких ожогов наступало на 19-20 сутки от начала травмы. Применение «Офломелида» при более глубоких ожогах- 3Б также осуществлялось через 2 перевязки. Отмечено исчезновение воспалительного влажного струпа, который переходил в сухой. Это позволяло проводить некрэктомию после чего появлялись мелкозернистые грануляции. В этих случаях возможно было производить раннюю аутотрансплантацию кожи. Клиническая эффективность применения мази «Офломелид» при ожогах и отморожениях составляет 90 %. ВЫВОДЫ. 1. Мазь «Офломелид» относится к антимикробным и регенерирующим средствам. 2. Мазь «Офломелид» обладает широким спектром антимикробной активности, высоким обезболивающим эффектом, длительным осмотическим действием, не вызывает местного или системного токсического действия. 3. Мазь «Офломелид» показана для местного лечения ран в 1-2 стадии раневого процесса и гнойных ран различной этиологии. 4. Мазь «Офломелид» показана для комплексного лечения ожогов 2,3,4 ст. ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА. ТАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ А.А. Романенко, А.А. Асеев, М.М. Эдильбаев, Д.Б. Енокян, С.А. Дубина ФГБУЗ КБ № 101ФМБА России Терминология. Под острым пиелонефритом следует понимать острый инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме различной степени интенсивности. Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию либо возникнуть с самого начала, как первичный хронический процесс. Классификация: 1. Первичный (неосложненный) - возникающий в интактной почки в условиях условно - нормального пассажа мочи. 2. Вторичный (осложненный) Вторичный пиелонефрит возникает на фоне состояний, нарушающих пассаж мочи: – аномалии развития почек и верхних отделов мочевыводящих путей. – МКБ – стриктуры мочеточников различной этиологии и другие причины. 3. Серозный 4. Гнойный – апостематозный – карбункул почки – абсцесс почки. – пионефроз. Взаимосвязь важнейших форм пиелонефрита в морфологическом аспекте. ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ НЕГНОЙНЫЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ РУБЦЕВАНИЕ СМОРЩЕННАЯ ПОЧКА 50 51 Особый интерес представляет ксантогранулематозный пиелонефрит, этиололгия которого не совсем ясна. Он чаще встречается у женщин с МКБ и сопутствующим пиелонефритом. Ряд клиницистов полагают, что ксантогранулематозный пиелонефрит, может возникнуть в результате длительного лечения антибиотиками, приводящего к нарушению метаболизма липидов. Ксантогранулематозный процесс может поразить всю почку или только часть ее. В большинстве случаев это заболевание ошибочно диагностируют как новообразование почки. Этиология. 1. Кишечная палочка 2.Протей 3.Клибсиелла 4. Псевдомонас 5.Энтерококки Диагностика. Как правило, пациенты с осложненными формами пиелонефритаэто пациенты с сепсисом, бактериемией, бактериемическим шоком. Они нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии, где проводится инфузионная терапия и параллельно проводятся диагностические мероприятия. С целью выявления потологии почек и мочевыводящих путей пациентам с острым осложненным пиелонефритом должна выполняться КТ. В случае невозможности выполнения КТ, допустимо выполнение экскреторной урографии. При выявлении нарушения пассажа мочи показано дренирование почки путем установки мочеточникового стента. Стентирование мочеточника должно выполняться в условиях эндоскопической операционной, с соблюдением всех правил асептики и антисептики, с рентгенологическим контролем. При невозможности дренирования почки при помощи мочеточникового стента или при наличии противопоказаний к стентированию мочеточника, дренирование почки должно быть обеспечено путем установки нефростомического дренажа под УЗИ или рентгеновским наведением. Установка нефростомического дренажа, должна выполняться посредством перкутанной пункции почки под местной или общей анестезией. В случае невозможности выполнения перкутанной нефростомии, показана открытая нефростомия. При лечении пациентов с гнойными формами пиелонефрита, необходимо придерживаться следующей тактики: 1. Если размер очага не превышает 3см, необходимо: – проведение адекватной антибактериальной терапии (антибиотики 3-4 поколения, фторхинолоны, аминогликозиды и карбопинемы) и инфузионная терапия. 52 – динамическое наблюдение очага ( контроль при помощи УЗИ или КТ). 2. В случае, если размер абсцесса превышает 5см, методом выбора является открытая хирургическая ревизия почки с дренированием полости гнойного очага. 3. При размере очага от 3 до 5см, предпочтительным является дренирование полости абсцесса, посредством перкутанной пункции под УЗИ или рентгеновским наведением. Исходы: По данным Ю.А. Пытеля, летальность составляет 11,2%. Острый пиелонефрит у детей. Лечение острого пиелонефрита и его гнойных форм проводится по тем же принципам, что и у взрослых. Острый пиелонефрит у беременных. Наблюдается у 3% беременных. Прогноз у беременной женщины определяют с особой осторожностью. Правда, при современных возможностях антибактериальной терапии летальность среди беременных с острым пиелонефритом весьма низка, однако им грозит хронический пиелонефрит с гипертонией и почечной недостаточностью в случае несовершенного лечения острого пиелонефрита и его последствий. ВЫВОДЫ: • В диагностике осложненных форм острого пиелонефрита, в настоящее время, доступны - КТ, УЗИ, экскреторная урография. • Как правило, пациенты с осложненными формами острого пиелонефрита - это пациенты с иммунодефицитом и сниженным социальным статусом. • Мы считаем, что активная хирургическая тактика, является методом выбора у данной категории пациентов. • В послеоперационном периоде и дальнейшем амбулаторном наблюдение, требуется длительная антибактериальная терапия, коррекция микроциркуляции. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ СИНОВИТАХ КОЛЕННОГО СУСТАВА Ю.В.Власов, А.М.Андреянов, В.Н.Чигринский ГБУЗ СК ГБ г. Железноводск Коленный сустав является самым крупным в человеческом организме, и, кроме того, в процесс ходьбы на него воздействует вся масса нашего тела, а потому, травмы и заболевания колена занимают в травматологии одно из первых мест. 53 Далеко не каждое травмирующее воздействие заканчивается вывихом или переломом, нередко костные структуры и связочный аппарат остаются неповрежденными, а единственным последствием становится синовит коленного сустава. Синовиальная оболочка является самым чувствительным индикатором состояния коленного сустава. Выделяют несколько типов поражений синовиальной оболочки: − Первичные синовиты (связаны с системными ревматоидными заболеваниями и гиперурикемией) − Реактивные синовиты (возникают при повреждении хряща или менисков) − Травматические повреждения синовиальной оболочки − Посттравматические изменения синовиальной оболочки В нашем отделении наряду с традиционным консервативным лечением (назначение курса нестероидных противоревматических препаратов, а также внутрисуставное введение кортикостероидов), активно используется артроскопия коленного сустава. Артроскопическая санация коленного сустава приводит к уменьшению боли, а также позволяет выявить причину синовита. Простое удаление пораженного очага синовиальной оболочки не приводит к длительному положительному эффекту, пока не устранена основная причина синовита. − При реактивном синовите желательно установить и ликвидировать причину, вызвавшую синовит. Поврежденные мениски должны быть резецированы или восстановлены. При явлениях остеоартроза с вовлечением в процесс субхондральной кости целенаправленное лечение невозможно сразу. Необходимо провести паллиативные мероприятия для устранения причины синовита. Это может быть достигнуто за счет послеоперационной фармакотерапии (например, применения нестероидных антиревматических препаратов). При нестабильности необходимо провести восстановление связок, даже, несмотря на сопутствующие повреждения менисков и хряща. Свободные внутрисуставные тела также могут являться причиной синовита. Лечение заключается в удалении свободного внутрисуставного тела. − При первичном синовите с вовлечением в процесс одного сустава, необходимо выполнять тотальную синовэктомию. Решение об этом должно быть принято после консультации с ревматологом. Очень часто выполненное хирургическое лечение ведет не только к уменьшению жалоб пациента, но и позволяет снизить дозу антиревматоидных препаратов. В случае если диагноз ревматоидного характера заболевания еще не подтвержден, необходимо выполнить биопсию синовиальной оболочки с последующим гистологическим исследованием. 54 Эти действия должны предшествовать синовэктомии. После принятия решения о выполнении тотальной артроскопической синовэктомии, необходимо предупредить пациента о возможном рецидиве заболевания, так как хирургическое лечение способно только уменьшить очаг, вовлеченный в воспаление, но не способно воздействовать на причину заболевания. − При травматическом повреждении главным принципом лечения является устранение основного повреждения (разрывы менисков, связок). − Лечение посттравматических синовитов зависит от выявленных симптомов и их соответствия артроскопическим данным. Часто сложно определить являются ли послеоперационные рубцы истиной причиной жалоб пациента. Применяются следующие тактические схемы: 1.Без лечения. Если рубцы являются случайной находкой и не связаны с жалобами пациента, то в этой зоне вмешательство не требуется. 2.Рассечение спаек. Спайки, ограничивающие движение в суставе и мешающие осмотру должны быть резецированы (например, спайки в верхнем завороте). 3.Резекция рубцов. Если артроскопические данные соответствуют жалобам пациента, необходимо выполнить иссечение послеоперационных рубцов. Послеоперационное ведение: Разрешается начать разработку пассивных движений на вторые сутки после операции. Объем движений зависит от боли и отека. Возможна частичная нагрузка (50%) на ногу, которая постепенно увеличивается до полной нагрузки. В хирургическом отделении прооперировано: 1.Первичные синовиты; а) при ревматоидном артрите – 1 б) при синовиальном хондроматозе – 1 в) при подагрическом артрите - 4 2.Вторичные синовиты; а) при ДОА коленного сустава – 28 б) при повреждениях менисков – 12 в) при наличии свободных хондромных тел – 3 Положительный эффект от проведенного лечения отмечен 98% случаев. Осложнения: 1.Рецидив синовита – 2 2.Гнойные осложнения – 0 3.Сосудистые осложнения - 0 55 4.Осложнения неврологического характера – 3 (появление зоны кожной анестезии при поражении маленьких нервных ветвей, расположенных под кожей в области рубца) 5.Гемартроз -0 6.Затёк суставной жидкости – 2 Преимущества артроскопического лечения: срок пребывания в стационаре от 1 до 5 дней сокращается срок госпитализации на период артроскопии (ходьба без опоры на 3-5 сутки); сокращается период реабилитации после артроскопии (срок нетрудоспособности 2-3 недели); обеспечивается точность манипуляций в коленном суставе (минимальная инвазивность); сокращается количество осложнений, полученных в ходе оперативного вмешательства; Таким образом: Артроскопия коленного сустава является «золотым стандартом» в диагностике и оперативном лечении травм и заболеваний коленного сустава, так как обеспечивает высокое качество медицинской помощи. СПОСОБ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ бы «прикрывает» артерию, минимализируя риск непреднамеренной пункции последней. Близость вены к коже позволяет использовать иглу шприца для местного обезболивания в качестве «поисковой». Для пункции вены мы используем катетеры типа «Венфлон» 16G, «серый», для катетеров диаметром 1,4 мм, 18 G, «зелёный», для катетеров диаметром 1,0 мм. C.Э. Мкртычев, П.С. Кривопустов, Р.С. Гололобов, А.В. Приходов, С.В. Cайков, Е.В. Галустян ГБУЗ СК ГБ г. Железноводск. Пункция и катетеризация центральных вен, пусть и со всеми оговорками, продолжает оставаться неотъемлемой частью современной интенсивной терапии. Мы предлагаем простой и низкозатратный способ катетеризации подключичной вены по методике Seldinger. В качестве кожной точки места пункции мы используем медиальный край латеральной ножки грудинно-ключичнососцевидной мышцы у мест её прикрепления к ключице, то есть несколько латеральнее точки Rao (1977), предлагаемой в качестве «низкого латерального доступа» для катетеризации яремной вены. В этой точке, во-первых, подключичная вена расположена максимально поверхностно, а, во-вторых, таким образом, что как 56 Этапы катетеризации: 1. Обработка рук и операционного поля с соблюдением всех правил асептики и антисептики. 57 5. Интродукция «проводника». 6. Катетеризация вены по проводнику. 7. Фиксация катетера лейкопластырем или подшиванием. 2. Местное обезболивание предполагаемого места пункции и катетеризации. Считаем, что данная методика имеет целый ряд преимуществ, среди которых: 1. Очень чёткие анатомические ориентиры. 2. Отсутствие необходимости преодоления сопротивления рёберно-ключичной связки. 3. Самый низкий риск основных осложнений: пункции купола плевры или артерии, травмы плечевого нервного сплетения. 4. Оптимальный угол между иглой и веной исключает затруднения при проведении даже не очень эластичной лески стандартного подключичного катетера. 5. Малая травматичность прилежащих тканей, плотная кожная «муфта» вокруг места пункции и катетеризации, сводящая к минимуму риск транскутанных инфекционных осложнений. 6. Удобство катетеризации при проведении одновременных операции или реанимационных мероприятий. 7. Очень низкая стоимость расходных материалов, особенно в сравнении со стандартными наборами для пункции и катетеризации центральных вен. 3. Пункция подключичной вены «Венфлоном» соответствующего размера. Угол к горизонтальной поверхности составляет 45 градусов. Направление строго сагиттально, либо с небольшим углом снаружи внутрь. КАК ИЗБЕЖАТЬ КРИТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ А.Н. Гричановский А.М. Финенко 4. Временная канюляция вены катетером «Венфлона». ГБУЗ “Кисловодская ЦГБ” Преимущества спинальной анестезии по сравнению с общим обезболиванием общеизвестны. Это, прежде всего самая надежная защита пациента от операционного стресса; минимальный риск аспирационных осложнений; значительно меньший интраоперационный объем кровопотери; длительная послеоперационная анальгезия; низкая по сравнению с наркозом стоимость обезболивания. Помимо своих преимуществ, спинальная анестезия имеет свои побочные действия и осложнения. Одним из них являются гемодинамические расстройства. Прерывание симпатической импульсации является причиной артериальной гипотензией той или иной степени выраженности. 58 59 Симпатическая блокада приводит к снижению УО и СВ и, как следствие, к снижению ОПСС. Критической гипотензией при спинальной анестезии по данным разных авторов следует считать снижение АД по уровню систолического до 80 мм.рт.ст., либо на 30% и более от исходного. Факторы, влияющие на частоту и глубину гипотонии при СА: Исходный волемический статус, доза местного анестетика, объем субарахноидального пространства (зависит от возраста и роста). Таким образом, очевидно, что профилактировать развитие критической гипотензии при СА возможно модифицированной инфузией и уменьшением дозы местного анестетика, вводимого интратекально. В качестве местного анестетика нами использовался 0,5% р-р ропивакаина, а для приобретения им гипербарических свойств, применялся его барботаж (разведение) с ликвором. Цель исследования: оптимизировать программу инфузии и дозы местных анестетиков для профилактики критической гипотонии при «высокой» СА. Материал и методы: За 3 года (2012 - 2014) в отделении проведено 2749 спинальных анестезий. Из них: плановых – 2266; экстренных – 474.“Высокая” СА с наибольшим риском и частотой развития критической гипотонии проведено у 1029 плановых больных, что составило 45% от плановых спинальных анестезий. Операции, при которых выполнялась “высокая” спинальная анестезия: Кол-во пациентов % Грыжесечение Аденомэктомия Резекция мочевого пузыря Надвлагалищная ампутация матки Удаление кисты яичника Симпатэктомия Закрытие сигмостомы Всего 60 132 364 68 328 13 35 6 32 65 37 35 1029 6 4 4 100 Распределение по возрасту: Кол-во пациентов абс. 20-40 112 40-60 516 60-80 323 80 и более 78 Кол-во пациентов % 10 51 31 8 Распределение по половому признаку: мужчин-630 (62%); женщин – 399(38%). Из этой группы пациентов слепым конвертным методом было отобрано 120 больных, которых в зависимости от тактики проведения СА распределились на 3 группы по 40 пациентов в каждой. Группа А 40 пациентов: 29 – мужчины11- женщины. Возраст от 28 – 79 лет Длительность операции от 35 – 85 минут. Методика: Уровень пункции – L2-L3 Введение ропивокаина (наропина) 0,5% в стандартной рекомендуемой дозе 15 – 17,5 мг. Инфузия по общепринятой методике: 500,0-1000,0 кристаллоидов Группа Б 40 пациентов: 27 – мужчины 13- женщины. Возраст от 26 – 81 лет. Длительность операции от 40 – 75 минут. Методика: Уровень пункции и доза анестетика та же, что в группе А. Инфузия: по методу проф. Е.М. Шифмана: Преднагрузка: 500,0 мл кристаллоидов. Интраоперационно: 6% ГЭК – 250,0 мл в виде быстрой инфузии (10 мин). Далее 500,0 мл кристаллоидов. Группа В 40 пациентов: 29 – мужчины11- женщины. Возраст от 32 – 84 лет. Длительность операции от 45 – 80 минут. Методика: Уровень пункции – L2-L3. Доза ропивокаина (наропина) 0,5% 9 – 12,5 мг. Барботаж раствора (1,0 мл ликвора). Положение пациента на операционном столе с опущенным головным концом (15°-20°) на 10-20 мин (до распространения моторного блока до уровня Т4Т5) Инфузия: по методу проф. Шифмана (идентично группе Б). Эффективность метода оценивалась по двум параметрам: 1).Частота интраоперационной критической гипотонии; 2).Скорость восстановления гемодинамических показателей до уровня исходных. При исследовании отмечалось достоверное снижение частоты критической гипотензии в группах Б и В на 10% и 53% соответственно по сравнению с контрольной группой (группа А). Гемодинамика до уровня исходных показателей в течение 1 часа в группе А восстановилась у 52% пациентов; в группе Б у 62% и в гр. В у 93%. В течение 2 часов восстанавливалась в гр. А – 41%; в группе Б -33% и в гр.В -7%. В группе В длительной критической 61 гипотензии (более 2 часов) в отличии от группы А(7%) и Б(5%), не наблюдалось. ВЫВОДЫ: Представленная методика проведения спинальной анестезии при операциях на нижнем и среднем этажах брюшной полости позволяет: 1. Сократить частоту развития критической гипотонии (в нашем исследовании на 53%). 2. Ускорить восстановление гемодинамических показаний до уровня исходных. 3. Сократить время постнаркозного наблюдения. 4. Избежать длительной (более 2х часов после операции) критической гипотонии, а значит и госпитализации таких пациентов в реанимационное отделение. 5. Снизить трудозатраты персонала с возможностью оптимизации работы отделения. ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АППАРАТА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ «PRISMA» В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ ГБУЗ «ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА» ГОРОДА-КУРОРТА ЖЕЛЕЗНОВОДСК С.Э. Мкртычев, А.В. Приходов, П.С. Кривопустов, В.М. Коломейцев, С.В. Сайков Методы экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез, гемосорбция, ультрафильтрация) применяются в терапии критических состояний в ОАР Железноводской городской больницы с конца 80-х годов. В 1997 году были открыты два стационарных диализных места, а в 2001 году открыто отделение гемодиализа и экстракорпоральной гемокоррекции, ставшее в 2005 году филиалом ГБУЗ «МедЦАмДи». Широкое применение методов заместительной почечной терапии в различной модификации в настоящее время является обязательным компонентом патогенетической терапии септического шока и полиорганной недостаточности, поскольку только с ее применением наметились реальные перспективы для существенного улучшения исходов у критически тяжелых больных (Никифоров Ю. В. и др., 1997; Bellorao R., Metha R., 1995). Список противопоказаний достаточно короток и также относится ко всем методам экстракорпорального очищения крови: – агональное состояние больного; 62 – неконтролируемое наружное или внутреннее кровотечение; – тяжелая степень дегидратации; – неразрешенная хирургическая патология; – алиментарное истощение, достигающее степени маразма. В 2009 году отделении АР Железноводской больницы было оснащено автоматизированной системой для экстракорпоральной гемокоррекции «Prisma» фирмы «Гамбра медикал», на котором нами выполнено в период с 2009 по 2012 годы 178 сеансов ГД, ГДФ и ГФ 55 больным ОАР и 19 сеансов плазмаобмена. В качестве сосудистого доступа нами в большинстве случаев (у 49 больных из 55) использовался двухпросветный катетер GamCath GDK 1115 или 1120 внутренней яремной (32 пациента), подключичной (14 пациентов) иди бедренной (3 пациента) вены. У 6 пациентов были использованы стандартные подключичные катетеры 1,4 мм и периферические венфлоны G 14-16. Несомненным преимуществом двухпросветных катетеров является их высокий дебет (скорость перфузии составляла от 280 до 350 мл/мин, в среднем 316 мл/мин), что существенно повышает эффективность процедуры, так скорость элиминации низко- и среднемолекулярных веществ возрастает в зависимости от скорости экспоненциально. Скорость экстракорпоральной перфузии при использовании стандартного подключичного катетера, даже перфорированного не превышала 230 мл/мин. При проведении ГДФ нами использован сет ST – 150 с мембраной AN69, в зависимости от уровня калия в крови в качестве замещающих растворов использовались «Призмасол» или «Калилактосол». Как следует из названия буферным раствором в аппарате призма, в отличии от стандартного диализа является лактат. Распределение процедур по способу массопереноса: Процедура Таблица 1 % Всего сеансов Гемодиафильтрация 120 67 Гемофильтрация 46 26 Изолированная УФ 12 7 63 Распределение процедур по нозологическам единицам/ синдромам: Летальность ЛИИ Средний балл по APACHE II Среднее количество процедур Процедур Патология Больных Таблица 2 Абдоминальный и 116 32 3,6 27,2 8,8 52,3 панкреатогенный сепсис, СПОН Терапевтический 44 19 2,3 21,3 7,01 46,2 сепсис, СПОН Лептоспироз 18 4 4,5 18,5 6,8 25 Сравнительная частота реакций и осложнений при низкопоточных непрерывных и высокопоточных периодических методах экстракорпоральной гемокоррекции Сеансов Процедура Таблица 3 Снижение ПрекраСнижение ПотребСАД > щено потребность в 20mm Hg сеансов ности в увелив связи вазопрес- чении FiO2 со сниже- сорах/ и параметнием кардиото- ров ИВЛ САД< никах в для 70 mm Hg процессе поддерсеанса или жания непосред- SpO2>95% ственно после него Низкопо120 8 точная ГДФ 1 26 4 Высопо50 точная ГДФ 12 - 16 18 64 Одной из предпосылок к использованию низкопоточных методов эктракорпоральной детоксикации является попытка снижения частоты осложнений при их проведении. В качестве контрольной группы нами взяты пациенты с СПОН, которым проводились периодические высокопоточные сеансы ГДФ на гемофильтрах HF 80 с потоком диализата 500 мл/мин , скоростью перфузии от 180 до 300 мл/мин, длительностью от 24 до 240 минут (в среднем 136 минут) Из таблицы видно, что низкопоточные методы ГДФ гораздо более безопасны, при их проведении реже возникают осложнения, а, в некоторых случаях (до 22%), даже способствуют стабилизации гемодинамики и снижению потребности в вазопрессорахкардиотониках. Достаточно отметить, что в контрольной группе высопоточного диализа у 24% больных процедуру пришлось прекратить, причём зачастую в течение первого часа ГДФ. Т.е., по сути дела, в силу возникших осложнений процедура не проводилась! Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле Я.Я. Кальф-Калифа — как показатель процессов тканевой деградации и уровня ЭИ Показатели лейкоцитарных индексов у пациентов с СПОН Лейкоци-тарный индекс – при поступлении в стационар- перед НГДФ в ОАР – через 12 часов после Абдоминальный сепсис 6,12±0,44 8,8±0,96 6,9±0,42 Терапевтический сепсис 5,61±0,73 7,01±1,23 5,89±1,77 Таблица 4 Лептоспироз 5,32±0,43 6,8±0,76 4,9±0,32 Нами также проведена сравнительная оценка элиминации низкомолекулярных веществ при низкопоточной и высокопоточной ГДФ. 65 Сравнительная оценка элиминации низкомолекулярных соединений Процедура Параметры Низкопоточная гемодиафильтрация на аппарате «Призма» (фирма «Gambramedical») Подача диализирующего раствора 2 л/ч. Подача замещающего раствора 1 л/ч Подача диализирующего раствора 2,5 л/ч. Подача замещающего р-ра 2 л/ час Подача диализирующего раствора 30 л/ч. Подача замещающего раствора 5 л/ч Высокопоточная гемодиафильтрация на аппарате «искусственная почка» Frisenius 4008 % удаления мочевины (URR) Таблица 5 Показатель клиренса (мл/мин) КреатиМоченин вина 43% 37,2±5,1 49% 70±5,3 39,8±4,9 64,9±6 Несмотря на предсказуемо большую скорость элиминации мочевины и креатинина при стандартной ГДФ, за счёт длительности процедуры при низкопоточных методах детоксикации удалось выйти практически на тот же суммарный процент удаления мочевины. Таким образом, данная позиция не может являться сколько-нибудь решающим фактором при выборе методики. Выводы: - Низкопоточные диализно-фильтрационные методы гемокоррекции эффективны по детоксикации организма и коррекции гомеостаза, являются средствами неотложной помощи в проведении интенсивной терапии при эндотоксикозе и полиорганной недостаточности у больных реанимационного профиля. - Продолжительность процедур и объем заместительной почечной терапии устанавливаются индивидуально. - Комплексное детоксикационное и корригирующее гомеостаз лечение приводит к улучшению общего состояния больных, способствует снижению воспалительного процесса в брюшной полости, ускорению репаративных процессов в пораженных органах и тканях. - Автоматизированная система для экстракорпоральной гемокоррекции «Prisma» фирмы «Гамбра медикал» удобна в применении, обеспечивает беспрецедентную безопасность пациента, автономна и не требует ничего, кроме розетки на 220 вольт. Единственным недостатком данной системы является высокая стоимость расходных материалов. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕЙКОРЕДУКЦИИ КРОВИ В ЦЕЛЯХ ПОВЫШЕНИЯ ЕЁ БЕЗОПАСНОСТИ К.С. Белан 55% 180±17 160±15 ФГБУЗ КБ № 101 ФМБА России Трансфузия компонентов крови даже при наличии современных методов лабораторной диагностики несёт риск передачи инфекционных агентов (бактерий, паразитов, вирусов, прионов) и аллоимунизации. Использование методов лейкоредукции снижает риск инфицирования реципиента на 54–100% и позволяет уменьшить антигенную нагрузку. 66 67 Инфекционные агенты, как правило, не находятся в крови в свободном виде. Они фиксируются на лейкоцитах или находятся внутри них. Лейкоредукция (лейкофильтрация) заключается в том, что из донорской крови с помощью специального фильтра удаляются лейкоциты. Лейкофильтры состоят из волокнистого вещества с определенным диаметром пор, которые задерживают лейкоциты, но пропускают более мелкие эритроциты и тромбоциты. Переливание реципиенту свободных от лейкоцитов плазмы крови, эритроцитной взвеси или тромбоцитов снижает риск заражения в сотни и тысячи раз. Согласно требованиям регламентирующих документов содержание лейкоцитов в фильтрованной эритровзвеси не должно превышать 1*10(6) в дозе. Такое количество лейкоцитов предотвращает аллоиммунизацию, фебрильную посттрансфузионную реакцию, развитие цитомегаловирусной инфекции, передачу вирусов герпеса, Эпштейна-Барр, Т-клеточного лейкоза, резко снижает передачу гепатотропных вирусов – В, С, D, G, TTV, San и ВИЧ, иммуномодуляцию и передачу прионов (возбудителя болезни Крейтцфельдта-Якоба). В 2008 году лейкофильтрация производилась в 53 регионах России. Однако объем передаваемых в ЛПУ фильтрованных сред был невелик: эритроцитсодержащих сред – 17%, плазмы – 8%, и тромбоконцентрата – 10% от общего объёма. В Центре крови используются системы с лейкофильтрами различных производителей (MacoFarma, Terumo, Pall). В последние годы в основном применяются фильтры Imuflex WB-RP компании Terumo (Япония). О заготовке фильтрованной эритровзвеси в Центре крови можно судить из данных, представленных в таблице. 2012 год 2013 год 2014 год Общий объём 176,69 132,26 123,26 эритросодержащих компонентов крови, л Объём фильтрованных 86,08 58,98 116,48 эритросодержащих компонентов крови, л Доля фильтрованных эритросодержащих компонентов крови, % 48% 44% 94,4% Таким образом, общая доля фильтрованной эритровзвеси, заготавливаемой в Центре крови, на протяжении нескольких лет не снижалась ниже уровня в 40% от общего количества, а в 2014 году приблизилась к максимальному. 68 ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОБОСНОВАННОСТЬ АНАЛИЗА КРОВИ ДОНОРА НА АЛТ ПЕРЕД ДОНАЦИЕЙ К.С. Белан ФГБУЗ КБ № 101 ФМБА России Определение активности АЛТ в крови доноров начали проводить с середины 1980-х годов, чтобы снизить риск посттрансфузионной передачи малоизученного на тот момент гепатита «ни А, ни В» (гепатита С). В настоящее время благодаря развитию методов лабораторной диагностики вирусных гепатитов (ВГ), в частности ПЦР, определение активности АЛТ у доноров стало терять диагностическую значимость. Учитывая неспецифический характер повышения уровня АЛТ и отсутствие связи с наличием вируса в крови, можно говорить о низкой информативности этого показателя для диагностики ВГ. Повышенная активность АЛТ может наблюдаться при ряде неинфекционных состояний, в том числе и диетических погрешностей (употребление жирной пищи, лимонада). Повышение активности АЛТ остаётся одной из наиболее частых причин брака и приводит к списанию большей части компонентов крови. Как правило, Служба крови оснащена высокотехнологичным оборудованием и зачастую использует дорогостоящие расходные материалы и реактивы, поэтому оптимизация расходов является одной из главных составляющих эффективной работы СПК и ОПК. Традиционно анализ крови на АЛТ производится из образцов крови, отобранных из системы во время донации. Превышение верхней границы нормы в результатах является показанием к списанию и утилизации компонентов крови, а также отводу донора. Тем не менее, некоторые методики позволяют производить анализ на АЛТ из капиллярной крови перед донацией, что приводит к экономии материальных ресурсов. К примеру, использование биохимического экспресс-анализатора Reflotron Plus компании Roche позволяет определить уровень активности АЛТ в течение нескольких минут перед донацией из капиллярной крови, что не затягивает время пребывания донора на станции. В 2013 году в Центре крови ФГБУЗ КБ № 101 ФМБА России было проведено 1803 донации, при этом 13 доз эритросодержащих компонентов крови и 29 доз свежезамороженной плазмы было списано в связи с повышением активности АЛТ у доноров, которое выявлялось после донации с помощью метода жидкой реагентики. 69 В 2014 году Центр крови перешёл на метод предварительного обследования донора на анализаторе Reflotron Plus, поэтому списания крови по причине повышения АЛТ не наблюдалось. Экономические потери от списания этих компонентов в 2013 году ориентировочно оцениваются в 164 000 рублей, что составляет 41% от стоимости самого анализатора. Таким образом, анализ крови на повышение активности АЛТ перед донацией даже при небольших объёмах заготовки и количестве донаций быстро окупается. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИНФУЗИОННОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ХИРУРГИИ С.В. Пискарев ГБУЗ СК «Городская больница» г. Железноводск. А.А. Телунц ГБУЗ СК «Родильный дом» г. Пятигорск Новая методика работы. Актуальность. Рестриктивная (ограничительная) тактика применения компонентов крови в хирургии на сегодняшний день лидирует в мировой трансфузиологии. Такая позиция основана на данных доказательной медицины. Проведенные исследования привели к выводам о чрезвычайной опасности, вредных последствиях, худших клинических исходах и осложнениях у пациентов, которым были перелиты компоненты крови. На сегодняшний день проведение трансфузии в хирургии прочно ассоциируется с большими рисками, возможностью осложнений и неблагоприятными исходами лечения. Установлены следующие неблагоприятные последствия: – передача инфекций – гемолитические и не гемолитические реакции и осложнения. – подавление собственного эритропоэза пациента. – сенсибилизация пациента – «стресс» иммунной системы и резкое снижение иммунной защиты пациента, возникновение инфекционных осложнений, госпитальной инфекции. – повышение концентрации медиаторов воспаления, риска и 70 количества послеоперационных осложнений. – повреждение легких. – достоверное увеличение летальности в группах пациентов перенесших трансфузию. – ишемические, тромботические, нежелательные кардиальные и экстракардиальные исходы. – увеличение частоты рецидива опухолей – сокращение средней продолжительности жизни реципиента в популяции. – увеличение длительности пребывания в ОАР и сроков лечения. – дозозависимый эффект в отношении развития синдрома полиорганной недостаточности. Все регламентирующие документы, приказы Министерства здравоохранения РФ касающиеся проведения трансфузий выдержаны в духе Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» , который в разделе «Донорство органов и (или) тканей человека и их трансплантация» содержит пункт: «Трансплантация тканей человека от живого донора может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут гарантировать сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья». Несмотря на требования закона и регламентирующих документов, многие хирургические стационары придерживаются либеральной позиции в проведении трансфузий. Количество трансфузий, проводимых без наличия соответствующий показаний у пациентов, составляет 50% и более (по личному опыту автора, который в течение нескольких лет проверял организацию трансфузионной терапии на юге Ставропольского края.) Причины в следующем: Обучение практических врачей показаниям и правилам применения компонентов крови в клинической практике проводится специалистами службы крови. Персонал этих учреждений чаще всего не имеет никакого отношения к клинической медицине. Это чистые технологи, не занимающиеся вопросами лечения пациентов. Это привело к смещению акцента при обучении врачей с клинической симптоматики, которая стоит на первом месте во всех приказах по применению компонентов, на лабораторные показатели и ошибочным представлениям врачей о показаниях к трансфузии. Есть проблемы и в проведении инфузионной терапии, в частности операционного и послеоперационного периодов. Инфузия растворов проводится рутинно, по устоявшимся старым шаблонам. Часто терапия проводится разными врачами по-разному, без единой тактики и стратегии, без учета физиологических потребностей и патологических потерь, без рационального выбора современного препарата и должного контроля. 71 Цель работы Представленные в данной работе материалы являются только частью созданной многокомпонентной системы менеджмента качества проведения инфузионно- трансфузионной терапии в ЛПУ. Цель работы — разработка методики повышения уровня знаний врачей, создание рабочих алгоритмов (СОП), значительное уменьшение количества необоснованных трансфузий, уменьшение вероятности осложнений, получить экономический эффект и лучшие результаты безопасности и качества оказания медицинской помощи в области инфузионно-трансфузионной терапии. Описание новой методики. Методика включает в себя: – Ориентацию трансфузионной политики в ЛПУ на современную рестриктивную позицию. – Разработку стандартных операционных процедур определения показаний и применения компонентов крови в клинической практике. – Обучение врачей. – Составление практических алгоритмов работы врача. – Разработку стандартизации инфузионной терапии в операционном и послеоперационном периоде. – Разработка стандарта диагностики и лечения гемолитического посттрансфузионного осложнения. – Определение клинической и экономической эффективности методики. Результаты применения. Работа по внедрению методики начата на базе городской больницы г. Железноводска в 2010г. В отделениях хирургического профиля в 2010 году пролечено 5162 пациента и перелито 269 литров компонентов крови 108 пациентам. Сразу обращает на себя внимание большое количество переливаемой без показаний плазмы. Отделение Пролечено Получили СЗП Эритроц. Всего больных трансфузии (чел/л) (чел/л) (л) 24,5 Хирургия 2370 30 17/11* 22/13,5 1,5 Гинекология 972 4 1/0,27* 4/1,23 33 Родильное 1273 25 20/26,5* 10/6,5 210,6 ОАР 547 49 39/143,6 38/67 Всего 5162 108 77/181 74/88 269 *- явно присутствуют непоказанные трансфузии плазмы, т. к. на пациента приходится менее литра компонента. Уже в 2012 году внедрение методики приводит к впечатляющим результатам. 72 При том же количестве пролеченных трансфузии получили вдвое меньше пациентов, а количество перелитых литров компонентов более чем в пять раз меньше! Отделение Пролечено Получили СЗП Эритроц. Всего больных трансфузии (чел/л) (чел/л) (л) 5,5 Хирургия 2140 11 1/0,5* 11/5 -! -! -! -! Гинекология 885 5 Родильное 1560 7 5/3,6* 3/1,4 38 ОАР 575 28 11/14* 26/24 5160 46 48 Всего 17/18 40/30 В 2013 году больница увеличивает количество пролеченных больных на 10%, приходит новый персонал с либеральной позицией в хирургическую службу. Отделение Пролечено Получили СЗП Эритроц. Всего больных трансфузии (чел/л) (чел/л) (л) 12,3 Хирургия 2359 15 2/2,3 !! 13/10 -! 0,5 Гинекология 1030 1 1/0,5 9 Родильное 1755 5 3/6!! 4/3 62 ОАР 553 41 12/20 33/42 5697 62 84 Всего 17/28 51/56 В 2014 году количество больных, пролеченных в отделениях хирургического профиля увеличивается на 23% по сравнению с 2011г. и увеличивается количество трансфузий. Отделение Пролечено Получили СЗП Эритроц. Всего больных трансфузии (чел/л) (чел/л) (л) 10,5 Хирургия 2521 10 3/2,5 ! 11/8 Гинекология 1419 12 Родильное 2021 12 8/8 6/4 111 ОАР 806 42 22/57 37/54 Терапия 2558 22 3/2* 20/13,5 15,5 9325 86 149 Всего 36/69,5 74/80 В 2011г. на каждых 100 пролеченных пациентов выставлялось 3 показания к трансфузии и переливалось 5,2л. компонентов. Если бы такой подход сохранился, то в 2014 г. должны бы были выставить 279 показаний и перелить 483 л. компонентов. И тогда уж действительно права была бы служба крови, что потребность в компонентах возрастает и нужно «больше доноров – больше жизни». 73 Такая же работа проведена в Минераловодской ЦРБ. Там работа начата в конце 2012 г. Результаты аналогичны. Не вдаваясь в подробности, укажу только общее снижение потребления компонентов в литрах по больнице. Динамика снижения потребления компонентов крови в Минераловодской ЦРБ 2011 2012 2013 ЭРИТРОЦИТЫ 234 182 146 ПЛАЗМА 270 203 120 504 385 166 ВСЕГО: Схожие данные получены при применении методики трансфузиологом Пятигорского родильного дома А.А. Телунц. Потребление компонентов крови по годам ГБУЗ СК «Родильный дом» г. Пятигорска 2011 2012 2013 2014 ЭРИТРОЦИТЫ 40 29 32 20 ПЛАЗМА 96 101 34 26 136 130 66 46 ВСЕГО: Учитывая связанные с трансфузиями в хирургии вышеизложенные риски, опасность осложнений и неблагоприятные исходы, целесообразность использования данной методики очевидна. Экономический эффект от применения (по снижению потребности в компонентах и расходах на переливание): Средняя стоимость литра компонента по госзакупке: 12 000 р.* Затраты на переливание литра компонента: 33 752 р.* (персонал, транспортировка, хранение, расходные материалы, мониторинг состояния пациента, иммуногематологические и лабораторные исследования) Экономия на закупках по госзаказу в 2014 г.: Железноводск – 4. 000 000 руб. Минеральные Воды – 4. 008 000 Пятигорск – 1. 080 000 Экономия по затратам на переливание. Железноводск – 11. 273 758 Минеральные Воды – 11. 408 176 Пятигорск – 3. 037 680 (В Америке цена литра - 992 $, а расходы на переливание - 4732$). Конечно, расчеты грубые и могут отличаться от точных процентов на 20-30%, но в общем отражают достаточно большую экономию средств. Оценка преимуществ и ограничений новой методики. Данная методика на опыте подтвердила свою клиническую и экономическую эффективность и преимущество и не имеет ограничений. Выводы: 1. Мировой тенденцией, основанной на данных доказательной медицины, является рестриктивная (ограничительная), а не либеральная позиция проведения трансфузионной терапии в хирурги. 2. Либеральный подход ведет к осложнениям в хирургии, увеличению сроков лечения и неблагоприятным исходам. 3. Трансфузия в хирургии ассоциируется с большими рисками и неблагоприятными исходами лечения. 4. Сохранение либеральной позиции к трансфузиям в хирургии основано на ошибочных представлениях о показаниях и недооценке вредных последствий для пациента. Во многих случаях ассоциированные с трансфузией осложнения связываются с другими причинами. 5.Необходима разработка простых алгоритмов (стандартных операционных процедур) определения показаний и правил применения компонентов крови, лечения осложнений и обучение персонала. 6. Практическая эффективность данного подхода доказана на практике и ведет к уменьшению количества трансфузий, снижению риска осложнений, улучшению клинических исходов, потребности в компонентах и экономии средств. 7. Либеральная инфузионная терапия ведет к осложнениям в хирургии. Проведение инфузионной терапии в хирургической практике требует стандартизации, рационального физиологического подхода и контроля. *- Данные средней стоимости дозы компонента и стоимости переливания дозы компонента взяты из источника: Жибурт Е.Б., Белоусов Д.Ю., Шестаков Е.А., Белоусов Ю.Б. Фармакоэкономический анализ применения Гемопюра® в условиях плановых ортопедических операций. // Качественная клиническая практика, №1, 2012 г., стр. 44-55 74 75 ВЛИЯНИЕ МЕНОПАУЗАЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ПОСТГИСТЕРЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ к.м.н. Е.С. Кальченко, Е.П. Матвиенко, Д.М. Тутова, М.М. Кальченко ГБУЗ СК ГБ г. Железноводска Постгистерэктомический синдром – клинический симптомокомплекс, развивающийся после гистерэктомии с сохранением одного или двух яичников, характеризующийся психовегетативными и метаболическими нарушениями. Гистероэктомии подвергается каждая пятая женщина в течение жизни. Наибольшее количество гистероэктомий приходится на наиболее социально-активный период жизни женщин (4049 лет). Задача хирурга не только провести хирургическое лечение, но и обеспечить пациентке хорошее качество жизни в послеоперационном периоде. В качестве терапии патологических проявлений пери- и постменопаузального периода в основном предлагается заместительная гормонотерапия, которая улучшает общее состояние, нормализует антиоксидантную систему и липидный профиль, уменьшает урогенитальные расстройства. В нашем исследовании мы провели исследование 60 пациенток с проявление климактерического синдрома, получающих менопаузальную гормональную терапию (МГТ). Первую группу составили 30 больных, которые получали препарат «Анжелик». Больные второй группы (30 женщин) получали препарат «Фемостон 1/5». Всем больным проводился комплекс лабораторных методов исследования, включающий микроскопию отделяемого из половых органов, цитологическое исследование отделяемого половых путей (мазок на наличие атипичных клеток), развернутый анализ крови, общий анализ мочи, липидограмма крови, оценивались показатели свертывающей системы крови, уровень кальция в крови, уровни гормонов крови (ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, Т4, Т3, эстрадиола). Показатели гормональных исследований сравнивались с данными у женщин при неосложненном течении постменопаузы, которые были получены при обследовании 30 женщин. До лечения всем пациенткам проводились: ЭКГ, маммография, УЗИ молочных желез, щитовидной железы, гениталий. Определение тяжести КС проводилось методом расчета менопаузального индекса, предложенного в 1959 г. Kupperman и др., и известного в нашей стране в модификации Е.В. Уваровой, Е.М. Вихляевой (1982). Оценка качества жизни больных проводилась при помощи опросника «SF-36 Health Status Survey» или SF-36. Непосредственные результаты лечения оценивались в первых двух 76 группах через 6 месяцев после начала терапии климактерического синдрома ( КС) препаратами «Анжелик» и «Фемостон 1/5» по общепринятой схеме в связи с необходимостью длительных курсов МГТ при КС. После курсовой терапии во всех трех группах наблюдалось значительное уменьшение количества приливов за сутки, снижение массы тела, уменьшение ИМТ, снижение ММИ (рис.1). Различия в показателях в группах в этом отношении были несущественны. Рис.1. Изменения ИМТ в зависимости от получаемого лечебного комплекса (абсолютные значения). В первой группе ММИ составил после лечения 12,29±6,3, что на 66,7% было ниже исходного значения (p<0,05), а в отдаленном периоде - 8,1±2,7 (на 79,1% ниже показателя до лечения, p<0,01). Во второй группе ММИ был после лечения равен 12,29±6,3, что на 66,7% оказалось ниже исходного значения (p<0,05), а в отдаленном периоде - 8,1±2,7 (на 79,1% ниже показателя до лечения, p<0,01). Рис.2. Изменения ММИ в зависимости от получаемого лечебного комплекса (абсолютные значения) 77 Проявления типичного симптомокомплекса КС значительно уменьшались или исчезали вовсе после курсов лечения, однако несколько более заметно на фоне приема препарата «Анжелик». Степень выраженности урогенитальных расстройств значительно уменьшилась у всех наблюдаемых сразу после применения лечебных комплексов: жалобы на ощущения сухости и дискомфорта в области вульвы не предъявляла ни одна больная после курсов лечения и в течение 12 месяцев наблюдения. Ни у одной больной исследуемых групп не было выявлено ухудшения данных гинекологического статуса и молочных желез, щитовидной железы, ни после курсового лечения, ни в отдаленном периоде. При цитологическом исследовании отделяемого половых путей атипичные клетки не были выявлены ни в одном случае наблюдения, хотя у всех пациенток был обнаружен до лечения атрофический тип мазка. После курсов лечения атрофия уменьшалась, хотя в отдаленном периоде при цитологическом исследовании мазков выявлялось увеличение количества парабазальных клеток (усугубление атрофических изменений). Интересным оказался тот факт, что при гормональном исследовании до лечения в каждой группе наблюдения наблюдалось достоверное превышения уровня ФСГ по отношению к показателям у здоровых женщин в постменопаузе, что отмечалось как характерное явление для проявлений КС и по данным литературы. После курсовой терапии у женщин в каждой группе наблюдения ФСГ достоверно уменьшился, а уровень эстрадиола достоверно и стабильно повышался. После лечения значительно улучшилось качество жизни больных во всех группах наблюдения. В первой группе суммарное измерение физического и психического здоровья после лечения увеличилось до 49,7±3,82 и 70,22± 3,34, соответственно. Во второй суммарные измерения физического здоровья составили 47,68±4,2, а психического - 70,34± 3,04. Таким образом, заместительная гормональная терапия, значительно улучшали клиническое состояние больных и качество их жизни и не имели существенных различий в своем влиянии на организм женщины, страдающей климактерическим синдромом. 78 ОПЫТ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОГО СЕРКЛЯЖА И АКУШЕРСКОГО ПЕССАРИЯ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНОЙ ПОТЕРЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ Е.Н. Романенко, О.А. Муштакова, О.А. Коршунова, Н.В. Кецба, С.А. Приоров ФГБУЗ КБ № 101 ФМБА России, г. Лермонтов Причин невынашивания беременности очень много и все они совершенно разные и не похожи друг на друга. Но всё же одной из основных причин позднего выкидыша является истмикоцервикальная недостаточность. Именно из-за этой причины возникает 50% всех преждевременных родов. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – патологическое состояние, при котором наблюдается безболезненное сглаживание и раскрытие шейки матки, чаще во II триместре беременности. Истмико-цервикальная недостаточность является причиной 15% выкидышей во II триместре гестации и при отсутствии лечения повторяется при каждой следующей беременности. Раскрытие шейки матки сопровождается выпячиванием плодного пузыря во влагалище, что приводит к контаминации влагалищной флорой и увеличивает риск травматизации плодовых оболочек. Истмико-цервикальная недостаточность часто приводит к развитию инфекции, вагинальных выделений, разрыва плодных оболочек. Пациентки иногда могут жаловаться на несильную боль внизу живота или сокращения матки, которые приводят к раскрытию шейки или чувство давления во влагалище вследствие выпячивания плодовых оболочек через шейку матки. Факторы риска истмико-цервикальной недостаточности • Хирургия шейки матки в анамнезе (дилатация, конизация) • Травмы шейки матки во время родов через естественные родовые пути • Аномалии развития матки • Экспозиция диэтилстильбэстрола Пациентки могут жаловаться на влагалищные выделения, кровотечение или истечение околоплодных вод (разрыв оболочек). Иногда беременную могут беспокоить несильные сокращения матки или ощущение давления в животе или влагалище. При обследовании шейки матки в зеркалах, при вагинальном и ультразвуковом исследовании обнаруживают укорочение, раскрытие шейки 79 матки и даже может быть выпячивание плодного пузыря через шеечный канал во влагалище.Структурные изменения шейки матки более выражены, чем ожидаемы. В этих обстоятельствах могут возникать трудности при дифференциальной диагностике с преждевременными родами, но отсутствие выраженных болевых ощущений при прогрессирующем расширении шейки матки свидетельствует о наличии ИЦН. Лечение должно быть индивидуализированным. При нежизнеспособном плоде (срок беременности до 24 недель) накладывают шов на шейку матки (цервикальный серкляж) или, реже, выбирают выжидательную тактику. В случае необходимости беременность завершают. При жизнеспособном плоде назначают строгий постельный режим, кортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон) для ускорения созревания легких плода. При наличии маточных сокращений выполняют токолиз. Исследования последних лет показали, что серкляж шейки матки у женщин с ИЦН снижает частоту очень ранних и ранних преждевременных родов до 33 нед беременности. Вместе с тем отмечено, что таким пациенткам требуются применение токолитических препаратов, госпитализация, антибактериальная терапия.Показаниями к операции являются наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, прогрессирующая недостаточность шейки матки: ее размягчение, укорочение, увеличение зияния наружного зева или всего канала шейки матки. Для хирургической коррекции ИЦН необходимы следующие условия: • Живой плод без пороков развития. • Срок беременности не более 25 нед. гестации. • Целый плодный пузырь. • Нормальный тонус матки. • Отсутствие признаков хориоамнионита. • Отсутствие вульвовагинита. • Отсутствие кровянистых выделений из половых путей. Противопоказания к наложению шва на шейку матки: • заболевания и патологические состояния, препятствующие сохранению беременности; • повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств; • кровотечение, осложнившее течение беременности; • пороки развития плода; • наличие неразвивающейся беременности; • III-IV степень чистоты влагалищной флоры; • наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки. 80 Эктопия шейки матки не является противопоказанием к хирургическому лечению ИЦН, если не выделяется патогенная микрофлора. Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции ИЦН являются наложение швов по Shirodkar, McDonald и их модификации, П-образный шов по Любимовой. Один из более простых и атравматичных методов хирургической коррекции шейки матки является серкляж шейки матки с применением мерсиленовой ленты. Вместо традиционно используемого лавсана, который имеет негативное свойство глубоко врезаться в ткани шейки матки, мерсилен является достаточно эластичным, апирогенным и биологически инертным к тканям организма. Контроль за состоянием шва проводится ежемесячно. Благодаря биологической инертности мерсилена, его низкой способности прирастать к ткани удаление ленты не представляет проблем. Ведение послеоперационного периода включает назначение спазмолитиков (дротаверина гидрохлорид 40 мг 2 раза в день внутримышечно), антибактериальную терапию, при необходимости (при повышенном тонусе матки) токолитическую терапию. При ведении беременности после зашивания шейки матки необходимо проводить бактериоскопию вагинального отделяемого и осмотр состояния швов на шейке матки каждые 2-4 нед, при появлении патологических выделений из половых путей - чаще, по показаниям. Показания к снятию швов с шейки матки: - срок беременности 37 нед. - на любом сроке беременности подтекание или излитие околоплодных вод, кровянистые выделения из полости матки, прорезывание швов (формирование свища), начало регулярной родовой деятельности. В сложных случаях, когда влагалищная порция шейки матки настолько мала, что нет возможности зашивания трансвагинальным путем (после ампутации шейки матки), производят наложение швов трансабдоминально-лапароскопическим доступом (в мировой литературе описано проведение около 30 операций во время беременности). В нашей стране подобный метод не применяется. Целесообразность метода хирургической коррекции ИЦН при беременности вызывает неоднозначное отношение акушеров-гинекологов. Это объясняется тем, что данный метод чреват тяжелыми осложнениями: разрыв шейки матки, травма плодного пузыря, стимуляция родовой активности вследствие неизбежного выброса простагландинов при манипуляции, сепсис, эндотоксический шок, затруднения при родоразрешении, стеноз шейки матки, прорезывание швов, осложнения анестезии. 81 Перспективный способ коррекции цервикальной недостаточности во время беременности является метод нехирургической коррекции и профилактики прогрессирования ИЦН во время беременности. Нехирургический серкляж с использованием поддерживающих акушерских пессариев различных конструкций используется в ряде Европейских стран уже более 30 лет. Преимущества данного метода в его атравматичности, достаточно высокой эффективности, безопасности, возможности применять как амбулаторно, так и в условиях стационара при любом сроке беременности. Важным преимуществом нехирургического серкляжа является его простота. При использовании данного метода коррекции ИЦН пациентка застрахована от технических погрешностей, которые нередко наблюдаются при хирургическом методе лечения. Однако в практике мы иногда сталкиваемся с такими клиническими ситуациями, когда отягощённый акушерский анамнез диктует нам необходимость сочетанного использования хирургического серкляжа и акушерского разгружающего пессария. Приводим два таких случая. Пациентка «Б» 35 лет. В анамнезе 9 прерываний беременности, из них 3 беременности – прервались в сроке 6 нед, остальные – в сроках 14-21 неделя. Настоящая беременность десятая, протекала на фоне угрозы прерывания. В качестве пролонгирующей беременность терапии получала дюфастон до 40- 60 мг в сутки, спазмолитические препараты, гемостатические препараты, нестероидные противовоспалительные в ректальной форме, низкомолекулярные гепарины, санацию влагалища. В сроке 15 недель по ультразвуковому исследованию регистрируется укорочение шейки матки до 21 мм. В 16-ти недельном сроке гестации выполнена операция по наложению кисетного шва на шейку матки по Мак Дональду с использованием лавсана. В сроке 19 недель введён акушерский разгружающий пессарий. Все мероприятия проводились на фоне строгого соблюдения пациенткой лечебно-охранительного режима. В сроке 36 недель произошло преждевременное излитие околоплодных вод. Принимая во внимание сугубо отягощённый акушерский анамнез (9 потерь беременности), преждевременное излитие вод в 36 недель, синдром задержки развития плода,- родоразрешена оперативно в экстренном порядке путём кесарева сечения. Извлечён мальчик весом 2150гр., ростом 46 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Выписана домой с ребёнком на восьмые сутки в удовлетворительном состоянии. Пациентка «С» 24 лет. В анамнезе: 1-я беременность закончилась мед.абортом в сроке 7 нед; 2-я и 3-я беременности завершились поздним самопроизвольным выкидышем в сроке 18 и 22 недели. Настоящая беременность 4-я, протекала на фоне угрозы 82 прерывания; проводилась соответствующая медикаментозная поддержка. В сроке 19 недель по УЗИ – патогмоничные признаки ИЦН, наложен циркулярный шов на шейку матки по Мак Дональду с использованием мерсиленовой ленты, в 20 недель введён акушерский пессарий. В 38 недель – плановое кесарево сечение в связи с тазовым предлежанием плода, отягощённым акушерскогинекологическим анамнезом. Родилась девочка весом 3300 грамм, ростом 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. На 5-е сутки выписаны домой! РОЛЬ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ОПЕРАТИВНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ А.Т. Терешин, Л.Л. Логвина, Е.М. Кудрявцева ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Необходимость и целесообразность использования эндоскопии у больных с подозрением на синдром поликистозных яичников (СПКЯ) обоснованы рядом исследователей [Гаспаров А.С., 1996; Джабраилова Д.М., 2002; Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е., 2004]. При лапароскопии (ЛС) наряду с осмотром можно произвести биопсию яичников, что позволяет поставить точный диагноз и выбрать наиболее рациональную тактику лечения. Лапароскопический доступ представляется чрезвычайно заманчивым и для оперативного лечения СПКЯ. Его преимуществами перед лапаротомией являются сочетание максимальной информативности с незначительной операционной травмой, снижение частоты возникновения спаечного процесса в малом тазу и существенное сокращение времени пребывания больных в стационаре после операции [Гаспаров А.С., 1996; Джабраилова Д.М., 2002; Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е., 2004]. Цель нашей работы – обосновать диагностическую и терапевтическую ценность ЛС при бесплодии у больных с СПКЯ. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 240 больных СПКЯ в возрасте от 22 до 37 лет (средний возраст 31,9±1,4 года) с длительностью бесплодия от 1 года до 12 лет (в среднем 5,3±1,2 года). Во всех случаях мужской, цервикальный и иммунологический факторы бесплодия были исключены. 83 У 122 (50,8%) больных была олигоменорея, у 60 (25%) – аменорея, у 24 (10%) – дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), у 34 (14,2%) – регулярные менструации через 28-30 дней. Возрастных различий в зависимости от характера нарушения ритма менструаций не установлено. У всех больных определяли морфограмму по Декур-Думику, индекс массы тела (ИМТ), гирсутное число по Ферриману-Голлвею, тесты функциональной диагностики (ТФД), хемолюминисцентным методом - концентрации ЛГ, ФСГ, пролактина (ПРЛ), тестостерона (Т), эстрадиола (Е2), прогестерона (П), 17-оксипрогестерона (17ОП), кортизола (К), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С), глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) на 5-7й день от начала менструаций или на фоне олиго- и аменореи. Контрольную группу составили 20 женщин репродуктивного возраста с регулярным овуляторным циклом. Всем пациенткам были проведены ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза, ЛС с хирургической коррекцией поликистозных яичников (ПКЯ) и последующим морфологическим исследованием биоптатов. Результаты. Первичное бесплодие было у 206 (85,8%), вторичное – у 34 (14,2%) больных. Масса тела у больных в среднем составила 70,9±4,5 кг при среднем росте 163,61±1,83 см. ИМТ в среднем составил 26,3±0,4, что превышает средние величины контрольной группы (ИМТ – 23,1±0,2, р<0,05). Ряд исследователей [Гаспаров А.С., 1996; Джабраилова Д.М., 2002; Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е., 2004; Rabe T., Grunwald K., Runnenbaum B., 2001; Homburg R., 2002] предлагают УЗИ принять как золотой стандарт в диагностике СПКЯ. УЗИ в 219 (91,3%) случаях показали уменьшение передне-заднего размера матки у больных СПКЯ. УЗИ в 215 (89,6%) случаях показали увеличение объема яичников (18,1±0,7 см) в 2 раза у больных СПКЯ по сравнению с контрольной группой (8,6±1,6 см, р<0,001). У здоровых женщин детородного возраста в паренхиме яичников преимущественно по периферии определялись множественные жидкостные включения, диаметр которых обычно не превышал 0,60,8 см. Выявление жидкостных образований больших размеров, как правило, свидетельствовало о наличии фолликулов. У больных СПКЯ в паренхиме яичников определялись множественные жидкостные образования. Как правило, они имели несколько меньшие размеры (0,3-0,5 см в диаметре) и значительно чаще локализовались более диффузно в паренхиме органа. У здоровых женщин капсула яичников не визуализируется. При СПКЯ она определялась как гиперэхогенное образование 84 толщиной от 0,2 до 0,6 см. Утолщение капсулы при УЗИ отмечено нами у 179 (74,6%) больных. У 162 (67,5%) больных объемы обоих яичников существенно не отличались друг от друга. У всех больных яичниково-маточный индекс (ЯМИ) превышал 3,5 и колебался от 3,6 до 7,2 (в среднем соответствовал 4,7±0,4). Различий в эхосонографической диагностике ПКЯ у больных с СПКЯ в зависимости от характера нарушения менструальной функции не наблюдалось. Следовательно, УЗИ является ценным методом, использование которого в подавляющем большинстве случаев позволяет выявить изменения яичников, характерных для больных с СПКЯ. При лапароскопической хирургической коррекции ПКЯ осложнений не наблюдалось. Больные переносили ле­чение удовлетворительно, через 6—8 ч вставали. Послеоперационный период протекал без ослож­нений, никакой терапии не назначали. Выписка из стационара производилась на 2—3-и сутки. При ЛС были обнаружены характерные признаки ПКЯ: жемчужно-серый цвет, гладкая, блестящая, натянутая по­верхность с характерным сосудистым рисунком либо петлистыми сосудами, наличие подкапсулярных просвечивающих кист диаметром от 0,3 до 2 см, плотная или равномерно утолщенная оболочка. На разрезе в яичниках находили мелкие кисты диаметром 0,3—2 см с прозрачным или желтоватым содержимым (количество таких кист в каждом яичнике обычно было равно от 10 до 15). Яичники были различных размеров: от несколь­ко увеличенных (4,5х2,5х4,5 см) до значитель­ных (11,4х5,7х8,6 см). У 82,1% пациенток яичники были увеличены, у 17,9% - в пределах нормы (верхняя граница нормальных размеров яичников 4х1,5х3 см). Одностороннее увеличе­ние яичников наблюдалось лишь у 19 пациенток, у остальных – двустороннее. У 165 (68,8%) больных яичники имели шаровидную форму, у 75 (31,2%) - овоидную. Во всех 240 наблюдениях отмечались 5 и бо­лее характерных признака ПКЯ, среди которых увеличение яичника, гладкая, блестящая, натяну­тая поверхность с сосудистым рисунком на оболочке и наличие подкапсулярных кист, мелкие кисты на разрезе в яичниках. У 232 (96,7%) больных свободная перитонеальная жидкость в позадиматочном пространстве отсутствовала. Подобная лапароскопическая картина свидетельствует об отсутствии овуляции. Сопутствующая патология малого таза при лапароскопиическом исследовании выявлена у 78 (32,5%) больных СПКЯ. Патологические изменения маточных труб обнаружены у 26,3% больных. Эндометриоидные очаги величиной 0,5-0,8 см, расположенные на поверхности яичников, обнаружены у 17 (7,1%) 85 женщин. Эндометриоидные очаги в виде синюшных «глазков» размером до 1 см в позадиматочном пространстве и на крестцовоматочных связках выявлены у 29,6% женщин. Необходимо подчеркнуть, что у 7,9% больных небольшие, до 2 см в диаметре, миоматозные узлы были обнаружены только при ЛС. Лапароскопическое выявление таких мелких узлов указывает на относительно высокую частоту начальных стадий гиперпластических процессов в миометрии у больных с СПКЯ. Сопоставление расположения фолликулов по отношению к строме при УЗИ позволило выявить 2 типа ПКЯ: I тип (64,3%) – диффузное расположение более крупных фолликулов (6-10 мм) и менее выраженное утолщение белочной оболочки; II тип (35,7%) – периферическое расположение атретичных фолликулов меньшего диаметра (4-5 мм), значительное утолщение белочной оболочки с гиперплазией центральной стромы. Данные ЛС в выявлении 2 типов ПКЯ в 97,5% случаев совпали с результатами трансвагинальной эхографии, что свидетельствует о высокой информативности УЗИ в диагностике СПКЯ. УЗИ неинформативно в диагностике малых форм эндометриоза и спаечного процесса в малом тазу. Наиболее характерными признаками ПКЯ являются: утолщенная белочная оболочка, наличие фолликулов в разных стадиях развития, преимущественно премордиальных, первичных, вторичных и большого числа кистозно-атрезирущихся фолликулов с лютеинизацией и/или гиперплазией theca interna, дистрофические изменения гранулезоклеточной ткани. Микроскопическая картина СПКЯ характеризуется утолщенной капсулой яичника, в которой обнаруживается избыточное количество зрелых коллагеновых волокон и фибробластов с признаками высокой секреторной активности. Склеротические изменения распространяются и на подлежащие отделы коркового слоя, который как бы включается в состав капсулы, поскольку четких микроскопических границ между ними различить не удается. Уже в этих отделах встречаются единичные примордиальные, атрезирующиеся и развивающиеся фолликулы, однако основной зоной их расположения являются субкортикальные отделы, где они занимают довольно широкую полосу на границе с мозговым веществом яичника. Общее их количество порой достигало 80100 в одном (малом) поле зрения светового микроскопа. В ряде наблюдений фолликулы располагались в субкортикальных отделах цепочками в несколько ярусов, в других – образовывали кучные группы в 3-5 фолликулов. Морфометрические исследования биоптатов яичников свидетельствуют об утолщении белочной оболочки разной степени выраженности, увеличении количества первичных, вторичных 86 и кистозно-атрезирующихся фолликулов в 2-5 раз и уменьшении в 2,5 раза количества третичных фолликулов, в то время как количество примордиальных фолликулов соответствовало норме, однако у 50% больных в препаратах выявлены дистрофические изменения гранулезоклеточной ткани. Ни в одном наблюдении не было обнаружено больших полостных фолликулов. По данным ТФД у 190 (79,2%) больных обнаружена ановуляция, у 30 (12,5%) – НЛФ, у 20 (8,3%) – чередование овуляторных циклов с НЛФ (1-3 цикла в год). Характерными клиническими симптомами СПКЯ являются нарушение ритма менструального цикла, стойкая ановуляция и бесплодие. Таким образом, на основании проведенного исследования показано, что окончательный диагноз СПКЯ устанавливается с помощью ЛС и морфологического исследования биоптатов яичников. Эффект ЛРЯ мы проследили у 80 больных СПКЯ в течение 12 мес. Восстановление ритма менструаций отмечено у 57 (71,3%), овуляторных циклов – у 41 (51,3%), наступление беременности – у 26 (32,5%) больных. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАНАЛЬНОГО ЗАПОРА У БЕРЕМЕННЫХ О.А. Коршунова, Е.Н. Романенко, О.А. Муштакова ФГБУЗ КБ № 101 ФМБА России, г. Лермонтов Запор представляет собой весьма актуальную проблему, по данным отдельных исследований им страдает от 10 до 50 % населения развитых стран. Он является одной из наиболее частых жалоб во время беременности. По мнению разных авторов, распространенность запора у беременных обусловлена следующими причинами: 1) ингибирующее действие прогестерона на гладкую мускулатуру кишечника, что приводит к развитию гипотонической дискинезии, сегментарного спазма кишки, торможению моторики ЖКТ; 2) нарушение пространственных взаимоотношений между органами брюшной полости, повышение внутрибрюшного давления, сдавление кишечника увеличенной маткой по мере развития беременности; 87 3) снижение физической активности и постельный режим при угрозе прерывания, 4) патология аноректальной области (геморрой, анальная трещина) усугубляют проблему, 5) лекарственные средства, применяемые при беременности, могут вызвать или усугубить запор (спазмолитики, препараты железа) Диагноз функционального запора в соответствии с диагностическими критериями, сформулированными в 1999г. на Всемирном съезде гастроэнтерологов в Риме (Римские критерии ), ставят при наличии признаков: менее 3 дефекаций в неделю; натуживание, занимающее более 25% времени акта дефекации; фрагментированный, твердый по консистенции стул, в небольшом объеме, занимающий более25% акта дефекации; ощущение неполного опорожнения более чем в 25 % актов дефекации, облегчение эвакуации содержимого более чем в 25% актов дефекации. Лечение запора у беременных следует начинать с немедикаментозных методов: изменение диеты, добавление в рацион пищевых волокон в виде отрубей пшеницы, увеличение потребления жидкости (не менее 1,5-2л в сутки), при неэффективности назначаются слабительные препараты. Дюфалак является одним из безопасных и хорошо изученных слабительных препаратов у беременных. Он обладает свойствами слабительного средства и пребиотика, в толстом кишечнике подвергается гидролизу с образованием молочной, муравьиной, уксусной кислот. Препарат способствует росту молочнокислых бактерий в организме, дает мягкий и физиологический эффект, не проникает через фетоплацентарный барьер, не оказывает отрицательного влияния на тонус миометрия. В нашем отделении за 2012-2014 гг. под наблюдением находилось 125 беременных, страдающих запорами. В результате лечения у 120 (96%) беременных нормализовался стул, у 123 (98, %) – уменьшились чувство тяжести и боли в подреберье. Лечение Дюфалаком оказалось недостаточно эффективным только у 5 (4%) беременных. Ни в одном случае не наблюдалось появления или усугубления признаков угрозы прерывания беременности, ухудшения общего самочувствия. Препарат хорошо переносился беременными, побочных эффектов не отмечено. Таким образом, Дюфалак является безопасным и эффективным препаратом выбора для лечения хронических запоров у беременных. 88 3. ПЕДИАТРИЯ. НЕВРОЛОГИЯ. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ – ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ С.В. Зотова ФГБУЗ КБ № 101 ФМБА России Детей, подверженных частым респираторным инфекциям, принято называть часто болеющими (ЧБД). ЧБД – это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них. Исследования свидетельствуют о том, что большинство детей переносит в течение года от 3 до 5 эпизодов ОРЗ, причем заболеваемость выше у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Критерии включения детей в группу часто болеющих: Возраст ребенка: Частота эпизодов ОРЗ в год: До года 4 и более 1 -3 года 6 и более 4-5 лет 5 и более Старше 5 лет 4 и более Частые и, особенно, тяжело протекающие ОРЗ могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития детей, способствуют снижению функциональной активности иммунитета, формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания. Частые ОРЗ также могут приводить к социальной дезадаптации ребенка из-за ограниченности общения со сверстниками и пропусков занятий в школе. Возникновению частых респираторных заболеваний способствует повышенное число контактов с источниками инфекции, а также эндогенные и экзогенные факторы. Среди экзогенных факторов наибольшую роль играют следующие: Низкий уровень санитарной культуры семьи и, как следствие этого, несоблюдение правил здорового образа жизни. 89 Дефекты ухода за детьми, пренебрежение закаливанием и занятиями физической культурой, нерациональное питание. Низкий уровень материального благополучия и неблагоприятные социально-бытовые условия. Начало посещения детьми дошкольных учреждений в раннем возрасте. Экологические нарушения способствуют повышению заболеваемости ОРВИ. Особо следует отметить «пассивное курение» как один из факторов. К эндогенным факторам риска возникновения частых респираторных инфекций у детей можно отнести: Неблагоприятные анте- и постнатальные факторы развития ребенка (недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание), отражающиеся на функционировании иммунной системы и других защитных механизмах. Перинатальную гипоксию, ведущую к частым нарушениям адаптации к факторам внешней среды и расстройствам терморегуляции. Аллергию и наследственную предрасположенность к неадекватной иммунной реактивности. Общие принципы оздоровления и лечения часто болеющих детей. Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех этапах оздоровления (семья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий) включает проведение мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний и укрепления здоровья детей, а также адекватную терапию острого заболевания. 1. Рациональное питание. В питании часто болеющих детей необходимо использовать оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей. Важно обязательно включение в ежедневный рацион свежих овощей, фруктов и ягод, при недостаточном потреблении которых необходимо использовать поли компонентные витаминно-микроэлементные препараты. Детям с пищевой аллергией необходимо соблюдать диету с исключением продуктов, содержащих причинозначимые аллергены, что позволяет предупредить манифестацию аллергии, в свою очередь, предрасполагающей к частым респираторным заболеваниям. 2. Рациональный режим дня. В связи с тем, что у часто болеющих детей нередко наблюдаются функциональные нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, необходимо исключить занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбуждению ребенка. Обязательными 90 являются дневной сон или отдых. Целесообразно увеличить продолжительность сна на 1-1,5 часа. При нарушениях сна, астеноневротических расстройствах показаны спокойные прогулки на свежем воздухе перед сном. Необходимо ограничить поездки в транспорте. 3. Оздоровительные мероприятия. Основным методом повышения сопротивляемости организма к инфекционным агентам служит закаливание. Закаливание не требует очень низких температур, важны контрастность температуры и систематичность проведения процедур. Начинать закаливание надо с первых недель жизни - это воздушные ванны во время пеленания, гимнастики, перед купанием. Для этого ребенка оставляют на воздухе раздетым на несколько минут при температуре 220, с последующим постепенным снижением ее до 2000 в возрасте 2-3 месяца, и 180 градусов к 4-6 мес. Для закаливания следует использовать и купание: по окончании ванны уместно облить ребенка водой с температурой на 2-4 градуса ниже, чем вода в ванне, т.е. начать с температуры 32-34, снижая ее каждые 3 дня на 2-3 градуса. При таком темпе снижения температуры воды за месяц можно достичь 18 градусов. После обливания ребенка следует растереть полотенцем. На втором году к обливанию после ванны (2-3 раза в неделю) можно добавить ежедневное мытье ног прохладной водой. Хорошим закаливающим эффектом обладает контрастный душ: смена теплой воды холодной. Любая закаливающая процедура должна вызывать положительные эмоции. Снижает ли закаливание частоту ОРВИ? Полностью защитить от заболевания при контакте с новым для ребенка вирусом оно не может, но защита от заражения у закаленного ребенка гораздо эффективнее, чем у незакаленного. 4. Рациональная витаминотерапия. Витамины являются кофакторами ферментов, участвующих в обмене веществ в организме, влияют на функционирование иммунной системы. Прием поливитаминных препаратов существенно снижает заболеваемость ОРЗ. 5. При оздоровлении ЧБД можно использовать адаптогены и биогенные стимуляторы, повышающие общую сопротивляемость организма. К ним относятся продукты растительного происхождения и синтетические препараты: Апилактоза, Апиликвирит, Прополис, Линетол, Цыгапан. Целесообразно назначать адаптогены в первую половину дня в возрастных дозах, курсами от одной недели до одного месяца 6. Фитотерапия является одним из компонентов реабилитации ЧБД. Она может применяться в виде приема внутрь фитосборов, лечебных ингаляций, местной терапии. Проведение повторных 91 трехнедельных курсов фитопрофилактики способствует повышению эмоционального тонуса у детей, специфической защиты организма. Лечебные коктейли из трав, курсами 2-3 раза в год. №1 состав: корень валерианы, пустырник, шалфей, мята, зверобой по одной чайной ложке. С профилактической и лечебной целью можно применять тепло-влажные ингаляции, позволяющие благодаря нейрорефлекторному действию улучшить вентиляцию легких, крово- и лимфообращение, обмен веществ и повысить общий тонус. Эффективны в ингаляции настойки календулы, эвкалипта и зверобоя. Для оздоровления детей раннего возраста рекомендованы хвойные ванны. Можно использовать кислородные коктейли с настоями шиповника, подорожника, зверобоя, ромашки. Применять кислородную пену лучше натощак за 30 мин до еды 7. Медикаментозная коррекция. Многочисленные наблюдения показали, что применение ИРС -19, Бронхомунала и Имудона у детей с рецидивирующими риносинуситами, трахеобронхитами, аденоидитами позволяет нормализовать систему муконазального иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей, снижая вероятность развития бактериальных осложнений. Положительная динамика наблюдается после назначения рибосомального иммуномодулятора Рибомунила, в состав которого входят рибосомы основных возбудителей инфекции лор-органов и органов дыхания, оказывающие вакцинирующие действие. Рибомунил назначается внутрь по схеме: первый месяц – по одной таблетке 0,25 мг утром натощак первые четыре дня недели (понедельник, вторник, среда, четверг) в течение первых трех недель месяца, четвертая неделя перерыв. В последующие 5 месяцев лечение проводится в первые четыре дня каждого месяца. Курс лечения - шесть месяцев. Максимально оправданным у часто болеющих детей использование иммуномодуляторов растительного происхождения - Эхинацин, Иммунал. Известно, что ведущая роль в противовирусной защите организма принадлежит системе интерферона, которая способна подавлять репликацию множества РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Интерфероны оказывают действие на все клетки иммунной системы, формируют защитный барьер. Интерфероны и индукторы интерферона представлены большим выбором лекарственных средств: лейкоцитарный Интерферон, Виферон, Гриппферон, Арбидол, Амиксин, Циклоферон. 8. Таким образом, проблема эффективного использования всего комплекса оздоровления часто болеющих детей крайне актуальна. 9. Критерии эффективности оздоровления. По окончании года наблюдения и оздоровления ЧБД оценивалась эффективность работы по следующим показателям: 92 10. - снижение кратности острых заболеваний; 11. - положительная динамика росто-весового показателя; 12. - стойкая нормализация показателей функционального состояния организма (гемоглобин, пульс, параметры поведения: нормализация сна, аппетита, хорошее самочувствие, отсутствие жалоб); 13. - отсутствие осложненного течения острых заболеваний; 14. - уменьшение числа дней, пропущенных по болезням. 15. С учета по выздоровлению снимаются дети, у которых в течение 12 месяцев выявлены положительные выше перечисленные показатели оздоровления. 16. Для всех ЧБД, получивших оздоровительное лечение, рассчитывается показатель эффективности оздоровления (ПЭО). 17. ПЭО = число ЧБД, снятых с учета: общее число ЧБД × 100 % 18. За год наблюдались 16 ЧБД, с учета снято 6 человек. Таким образом: 19. ПЭО = 6:16×100%= 37,5% 20. Эффективным считается оздоровление при ПЭО не менее 25 %. ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ Вышлова И.А., Карпов С.М., Головкова О.Э., Симхес Ю.В. Ставропольский государственный медицинский университет Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Боль в спине — это целая группа заболеваний, объединенных общностью проявлений, одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения, так как встречается примерно у 80%-90% населения, что представляет собой не только медицинскую, но и важную социально-экономическую проблему [3]. Вертеброгенные болевые синдромы являются одной из наиболее частых причин боли в спине. Формирование болевого ощущения опосредуется структурами ноцицептивной системы [2,4]. Ощущение боли формирует целый комплекс защитных реакций, направленных на устранение повреждения. Ведущей причиной острого вертеброгенного болевого синдрома является остеохондроз: 93 измененные межпозвонковые диски, связки позвоночника, надкостничная ткань суставов, периартикулярные ткани, спазмированные мышцы. Существуют два наиболее значимых синдрома в клинике вертеброгенной боли – рефлекторный и компрессионно-корешковый. Терапия болевого синдрома должна быть комплексной, направленной на основные звенья патогенетического процесса [1]. Цель исследования: изучение распространения основных видов вертеброгенных болевых синдромов (ВБС) среди населения г. Ставрополя в зависимости от возрастных, половых, социальноэкономических, профессиональных факторов. Объект исследования: пациенты с вертебро-неврологической патологией в возрасте от 18 до 87 на основании данных 1897 историй болезни за 2014 год, оценка результатов проводилась с помощью специально разработанной анкеты. Результаты. Установлено, что распространенность вертеброгенной патологии за 2014 год составила 30%, от общего числа госпитализированных пациентов, при этом все больные находились на стадии обострения хронического болевого синдрома. Средний возраст пациентов составил 53±34 лет. Чаще всего ВБС встречались в июле (12%), реже – в январе (6%). В структуре ВБС встречались рефлекторные и компрессионно-корешковые болевые синдромы. Рефлекторные болевые синдромы выявлены у 417 больных (74%), при этом: цервикалгия – у 48 пациентов (12%), цервикобрахиалгия – у 32 больных (8%), торакалгия – у 10 человек (2%), люмбалгия – у 31 больного (7%), люмбоишалгия – у 137 пациентов (33%), сочетание различных рефлекторных синдромов– у 161 больного (38%). Компрессионно-корешковые болевые синдромы выявлены у 143 больных (26%): чаще отмечалась радикулопатия двух и более корешков на поясничном уровне - у 58 больных (40%), радикулопатия двух и более корешков на шейном уровне встречалась у 18 больных (13%), радикулопатия L5 – у 19 больных (13%), S1 – у 25 человек (16%), радикулопатия одного из шейных корешков – у 8 пациентов (6%), реже встречалась радикулопатия L4 – у 11 пациентов (8%), L3 – у 2 больных (2%), грудных корешков – у одного больного (1%), сочетание поражения шейных и поясничных корешков – у одного больного (1%). Анализ возрастно-половых особенностей распространённости вертеброгенных болевых синдромов выявил преобладание лиц женского пола 397 человек (71%), кроме того существенную долю пенсионеров 249 человек (44%) среди пациентов с болями в спине; тогда как работающие пациенты составили 180 человек (32%), 121 человек (22%) постоянно не работают, 2% больных были студентами. 94 При проведении дополнительных методов исследования чаще выявлялись дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника – у 241 человек (43%), грыжа диска – у124 человек (22%), реже – протрузия диска – у 101 пациента (18%), сочетание протрузии с грыжей диска – у 94 пациентов (17%). Всем изучаемым больным проводилось комплексное лечение с использованием анальгетиков, НПВП, миорелаксантов, антидепрессантов в сочетании с антиконвульсантами, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и трофику тканей, физиотерапевтическое лечение, массаж. В результате проведенной терапии улучшение состояния отмечено у 517 человек (93%). Состояние осталось без перемен у 43 человек (7%), 101 больному (18%) была рекомендована консультация нейрохирурга, 11 пациентов (2%) были переведены в нейрохирургическое отделение для дальнейшего оперативного лечения. Выводы. Таким образом, распространенность вертеброгенных болевых синдромов среди городского населения высока, наиболее часто в летние месяцы, что вероятно, связано с возрастающей в это время физической нагрузкой. В структуре рефлекторных болевых синдромов преобладала полирадикулалгия, среди компрессионнокорешковых синдромов преобладало поражение двух и более поясничных корешков. Среди стационарных больных наибольший удельный вес занимали лица женского пола, в возрасте от 45 до 60 лет, вероятно, в связи с тем, что пациенты более молодого, трудоспособного возраста предпочитают лечиться амбулаторно или занимаются самолечением с помощью доступных средств, в том числе средств массовой информации, нередко усугубляя патологическое состояние. Проведенное комплексное лечение в подавляющем большинстве случаев являлось эффективным, доля нейрохирургических пособий невысока. 95 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ PАССЕЯННОГО CКЛЕРОЗА В МИРЕ С.М. Карпов, З.Б. Пажигова, П.П. Шевченко, И.А. Вышлова, И.Н. Долгова ГОУ ВПО «Ставропольский Государственный медицинский университет» г. Ставрополь История изучения рассеянного склероза (PC) начинается со второй половины 19 века, когда французский патологоанатом Ж. Крювелье в атласе патологической анатомии (1830) описал пятнистый или островковый склероз (sclerosis en plaque). Приоритет описания клинической картины и особенностей течения PC, а также выделения этого заболевания в отдельную нозологическую форму принадлежит французскому неврологу Жану Мартену Шарко (1825-1893). Первый подобный случай Шарко отметил в 1856 году, а с 1859г. начал целенаправленно наблюдать таких больных. При переводе лекций Шарко на английский язык Георгом Сидерсоном (G.Siderson) был впервые использован термин «диссеминированный склероз», который затем стал использоваться во многих неврологических клиниках Европы и Америки. В последнее время во всем мире используется термин «multiple sclerosis» или сокращённо «MS», который дословно переводится как «множественный» или «многочисленный» склероз. В России общепринятым считается термин «рассеянный склероз». Ещё в 1868 г. Ж.М.Шарко обратил внимание на необычную для заболеваний нервной системы региональную распространённость PC, отметив, что заболевание, распространённое во Франции, было плохо известно в Германии и Англии (Schmidt R.M., 1979). По-видимому, с тех пор и зародились эпидемиологические исследования PC и приняли геомедицинскую направленность (Иерусалимский А.П., 2000). За последние десятилетия отечественными (Шмидт Е.В., Хондкариан О.А., Марков Д.А., Леонович А.Л., Гусев Е.И., Завалишин И.А., Дёмина Т.Л., Бойко А.Н., Иерусалимский А.П. и др.) и зарубежными (Kurtzke J.F., PoserC.M., McDonald W.I., Lauer К., Sadovnick A.D., Ebers G.C. н др.) учёными проведена большая работа по унификации методов эпидемиологического анализа при PC, что наряду с распространением общепринятых диагностических шкал способствовало накоплению определённого объёма объективной информации, позволяющей судить о реальном распространении PC в мире. При исследовании распространения PC в Австралии была выявлена наиболее убедительная тенденция к увеличению 96 показателей распространённости PC по мере удаления от экватора (так называемый «градиент широты»). В популяции этнически гомогенного белого населения этой страны распространённость PC составила 76 случаев на 100000 населения на юге (город Hobart в Тасмании) и снижалась по мере продвижения к экватору до 18 случаев в провинции Queensland на севере страны (Hammond S.R. et al, 1988). Подобные зависимости были получены также в США (Kurtzke J.F. et al., 1979; Norman J.E. et al, 1983) и Новой Зеландии (Miller D. et al., 1990). В последнее время этот градиент стал менее заметен, особенно в Европе, США, Канаде и Азии. Области, расположенные на одинаковой широте, могут иметь разные показатели распространения PC: Мальта и Сицилия, соседние области Хорватии. На некоторых северных территориях показатели могут быть ниже, чем в соседних более южных областях: например, г. Ванкувер и провинция Ньюфаундленд в Канаде имеют более низкие показатели, чем г. Рочестер в США. Регионы с различной широтой могут иметь одинаковые показатели: около 50 случаев на 100 000 населения в Сицилии и Нидерландах, Северной Франции и на Кипре. В Европе градиент север-юг стал не столь заметен, как это было ранее, хотя территории выше 46° широты, как правило, имеют более высокие показатели. По данным В.Н. Карнаух (1987), А.П. Иерусалимского и соавт. (1988), в России на многих территориях распространённость PC в южных областях выше, чем в северных, особенно в Сибири и на Дальнем Востоке Отчётливый подъём распространённости PC зарегистрирован в большинстве стран Европы и ряде регионов России. По мнению Е.И. Гусева и соавт. (1997), в качестве основных причин этого повышения предполагают: 1. Улучшение качества диагностики после внедрения лабораторных методов подтверждения диагноза PC: электрофизиологических, иммунологических и магнитнорезонансной томографии, что способствовало установлению диагноза PC у большого количества клинически мягких или сомнительных случаев. Принятие унифицированных диагностических шкал и стандартизированных методов проведения описательных эпидемиологических исследований, что способствовало систематизации данных и уменьшению потерь информации. Усиление возможностей симптоматической и антибактериальной терапии, качества жизни и медико-трудовой адаптации больных, что увеличило процент случаев с длительным течением заболевания. Истинное увеличение заболеваемости PC. При длительных динамических наблюдениях получены убедительные свидетельства увеличения заболеваемости PC в Западной Норвегии (Larsen J.P. et al., 1984; Midgard R et al., 1994), 97 Австралии (Hammond S.R. et al., 1988), Сардинии (Rosati G. et al., 1988), Провинции Олмсет США (Wynn D.R. et al., 1989, 1990), Южной Саксонии (Poser S. et al., 1994). Рост показателей в этих регионах может быть связан только с истинным увеличением заболеваемости, так как за это время диагностические и лечебные возможности здесь существенно не изменились. В то же время имеется ряд областей, где достоверного увеличения заболеваемости не отмечается: на Оклендских и Шетландских островах в Великобритании (Cook S.D. et al., 1985, 1988), в Дании (KochHenriksen N. et al., 1994), некоторых районах Польши (Wender М. et al., 1985; Potemkowski A. et al.,1994). В пользу истинного повышения заболеваемости PC свидетельствует факт увеличения количества случаев среди представителей этнических групп, ранее считавшихся свободными от PC: возрастает число случаев PC у якутов и бурят (Кожова И.И. и соавт., 1992), у коренных жителей центральной и южной Африки (Mbonda Е. et al., 1990; Poser С, 1993; Dean G., 1994), Новой Зеландии - майори (Dean G. et Elian M., 1993). Распространение PC наиболее высоко среди белого населения в областях, где проживают выходцы из центральной и северной Европы, особенно Скандинавии (Poser С, 1994). В то же время у представителей белой расы, проживающих в южных широтах, распространение PC значительно ниже, чем в Европе или Северной Америке. Так среди белого населения ЮАР распространённость PC составляет всего 13 случаев на 100000 населения (Martyn С, 1991). PC редко встречается в Японии, Корее и Китае -распространённость PC от 2 до б случаев на 100000 населения (Kuroiwa Y. et Kurland L., 1982; Kuroiwa Y. et al, 1983; Sadovnick A.D. et Ebers G.C., 1993). В США распространённость PC среди негров ниже, чем среди белых, но выше, чем у коренного населения Африки (Kurtzke J.F. et al., 1977). Среди русских, проживающих в республиках Средней Азии и Кавказа распространённость PC оказалась ниже, чем в Европейской части России, но выше, чем у коренного населения этих регионов. Таким образом, на риск развития PC влияют и место проживания, и принадлежность к определённой расе, этнической группе, необходимо учитывать как внешние, так и наследственные факторы в генезе заболевания. Значительный вклад в изучение этиологии PC внесли эпидемиологические исследования влияния миграции на риск развития PC. Первые подобные работы анализировали распространение PC среди лиц, мигрировавших из зоны высокого риска PC (Великобритания) в зону низкого риска (ЮАР). Полученные показатели для эмигрантов (36 случаев на 100000 эмигрантов) 98 оказались выше, чем для «коренного» белого населения ЮАР (11 случаев), но ниже, чем для жителей тех областей, откуда они уехали (около 50 случаев на 100000 населения) (Dean С, 1967; Sadovnick A.D. et al., 1988). Эти зависимости были подтверждены подобными исследованиями в Израиле (AlterM. et al., 1966; Leibowitz U. et Alter M., 1973), Австралии (Hammond S.R. et al., 1988), на Гавайских островах (Detels R. et al., 1978). Менее убедительные данные получены при анализе частоты PC среди лиц, переехавших из зоны низкого риска в зону высокого риска, хотя частота PC в этой группе эмигрантов была значительно ниже, чем у «коренного» населения зоны высокого риска (Elian М. et al., 1990). Таким образом, лица, сменившие зону риска PC до пубертатного возраста, приобретали риск PC новой зоны проживания, тогда как те, кто переехал после пубертатного возраста - сохраняли риск зоны страны рождения. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ PАССЕЯННОГО CКЛЕРОЗА В РЕСПУБЛИКАХ БЫВШЕГО СССР С.М. Карпов, З. Б. Пажигова, П.П. Шевченко, И.А. Вышлова, И.Н. Долгова ГОУ ВПО «Ставропольский Государственный медицинский университет» России, г. Ставрополь В России первое масштабное клинико-статистическое исследование рассеянного склероза (PC) проведено в 1948-1957гг. Было изучено процентное соотношение больных PC ко всем больным в 30 неврологических клиниках страны. Наибольший процент отмечался в клиниках западных районов европейской части России - 7,4%, районов Поволжья - 3,8%, Центра - 3,7%; наименьший - в юго-западных районах Европейской части - 1,3%. Авторы считали, что средний процент больных PC в клиниках, расположенных севернее 50-й параллели, составлял 3,4%, а южнее этой параллели - 1,27% (Гращенков Н.И. и соавт., 1961). Более высокие показатели распространённости PC исторически регистрировались в северных, северо-западных и западных районах страны. Широта в 50 ° условно принималась как граница между зонами высокого и среднего риска, а в 40 ° -граница между зонами среднего и низкого риска (Марков Д.А. и Леопович А.Л., 1976; Хондкарпаи О.А. и соавт., 1987). В последние годы это 99 распределение в зависимости от широты местности не всегда выдерживается, возможно, оказывает влияние массовая миграция населения, повышение качества диагностики PC и методологии описательных эпидемиологических исследований (Гусев Е.И. и соавт., 1997). В таблице 1 приводится обзор результатов некоторых последних исследований распространённости и заболеваемости PC на территории России и республик бывшего Советского Союза. Распространённость PC на 100000 населения на территории бывшего Советского Союза. Таблица 1 Территория РаспростАвторы ра­ненность Россия Алтайский край 31,8 Назаренко Н.В., 1997 Амурская область Башкирия Владивосток 34,2 35-79 20 Молчанова Е.Е., 2002 БакировА.Г., 1982, 1985 Иерусалимский А.П. и соавт., 1988 Воронеж 66,9 Брагина О.В. и соавт., 2003 Иркутск 14 Иерусалимский А.П. и соавт., 1988 Коми Республика Ленинградская область 18,2 26,4 Москва Нижний Новгород 44,8 36 Новосибирск 49,3 Шучалин О.Г., 2003 Заславский Л.Г., Скоромец А.А., 2001 Гусев Е.И. и соавт, 1995 Мельникова Т.В. и соавт., 1992 Шперлинг Л.П., 1999 Орёл Пензенская область 40,4 7,3 Гусев Е.И. и соавт., 2002 Гордеев Я.Я., 1988 Пермская область 31 ЖелшшА.В.,2001 Псковская область 55 Коровин A.M. и соавт., 1980 100 Ростовская область 12,7 Тринитатский Ю.В. и соавт., 2001 Рязанская область 60-61 Леонов Г.А. и соавт., 1995 Самарская область 40 Телыюва К.И. и соавт., 2001 Северный Кавказ Карачаево-Черкессия Дагестан Ставропольский край Шевченко П.П., 1992 16,9 3,3-6 Аджиев Б.Г., 1977 20-32,8 Прохорский A.M. и Шевченко П.П.,1992 Татарстан и области Средней Волги 12-32 Дьяконова Н.Н., 1980; Агеева Г.С. и соавт. 1982; Батясов Ю.И., 1985 Томская область 22,0 Бухникашвили Н.А., 1997 Хабаровский край г. Хабаровск 34 40,5 Чита 17 Чувашия Якутск Саха-Якутия 19 12 2 Ярославская область 42,6 Латвия юго-восточные районы западные югозападные и южные Посвалюк Н.Э. и соавт., 1985; Иерусалимский А.П. и соавт., 1988 Иерусалимский А.П. и соавт., 1988 Кузьмин И.К. и соавт., 2001 Попов B.C., 1985 Качура Д.А., 2003 57-85 13- Исакбаева С.Е., 1970 58 11-25 Литва 35,5 Висоцкас П.П.,1982 Эстония Белоруссия г.Минск г.Брест г.Гомель Гродненская область 39 25 20,4 13,5 55 Саар Х.П., 1965 Корин М.М. и соавт., 1968 Гордеев Я.Я., 1988 101 Украина, г.Киев Армения северные и южные районы 14,9 39,5 Ярош А.А., 1985 Ярош А.А.,1992 4,5 7,1 2,0 Дарбинян В.Х., 1982 Зограбян СТ. и соавт., 1982 Казахстан 16 Фарбер М.А. и соавт. 1988 Узбекистан Самаркандский Бухарский районы 1,7 2,7 Алаев Б.А. и Уманский К.Г.,1984 Алаев Б.А. и соавт., 1985 Киргизия г. Бишкек, горные районы Туркмения 10,1 1,3 2,7 Мурзалиев A.M. и Токтомушев Ч.Т., 1982,1985 Багдасарова И.А., Николаева Н.Н., 1987 В центральных областях России, особенно на территории верхней и средней Волги, проживают представители различных этнических групп. Больные PC встречаются среди лиц разных национальностей: русских, украинцев, евреев, чувашей, татар, башкир и т.д. Распространённость PC в этих областях отчётливо увеличилась за 20 лет. Например, в Чувашии она была равной 4 случаям на 100000 населения в 1970 г. (Ерхов И.С. и соавт. 1978), а в 1990 г. достигла 19 случаев (Кузьмин И.К. и Егорова Г.П. 1992). Первый случай PC у узбека был описан в 1931 г. в Самарканде (Алаев Б.А. и соавт. 1985), у киргиза- в 1954 г. (Токтомушев Ч.Т. 1981). По данным A.M. Пулатова (1985), в Таджикистане PC встречается крайне редко, и в литературе пока нет описания PC у представителей таджикской национальности. Первый больной PC в Западной Сибири зарегистрирован в 1902 г., в Восточной Сибири - в 1933 г. (Ходос Х.Г. и Кожова И.И. 1980), Дальнем Востоке - в 1932 г. (Ходос Х.Г. 1954). В 1985 г. был выявлен первый случай PC у якута, три - у бурят (Домаев Ю.А. и соавт. 1992), а в 1995 г. получена информация ещё о трёх больных PC - якутах (Николаева Т.Я. и соавт. 1995). Таким образом, на большинстве территорий России, Украины, Белоруссии, республик Прибалтики, северных районов Казахстана распространённость PC находится на среднем и высоком уровне. За последние десятилетия отмечено увеличение показателей распространённости и заболеваемости PC, описаны случаи заболевания у представителей «коренных» этнических групп 102 республик Средней Азии, Сибири, Дальнего Востока. Это увеличение может быть связано как с улучшением диагностики PC, так и с повышением заболеваемости. Анализ частоты встречаемости PC в разных этнических группах, проживающих на разных территориях, свидетельствует о важности как внешних, так и генетических факторов в этиологии PC. БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА (КЛЕЩЕВОЙ СИСТЕМНЫЙ БОРРЕЛИОЗ) А.М. Чуманов ФГБУЗ КБ № 101 ФМБА России Болезнь Лайма (БЛ) (клещевой системный боррелиоз, лаймоборрелиоз) – трансмиссивное, природно-очаговое заболевание, характеризующееся поражением кожи, суставов, нервной системы, сердца, нередко принимающее хроническое, рецидивирующее течение. Этиология. Возбудителями БЛ являются несколько видов патогенных для человека боррелий – В. burgdorferi, В. garinii и В. afzelii. Боррелий относятся к микроаэрофилам и как прочие грамм. отрицательные спирохеты чрезвычайно требовательны к условиям культивирования. Растут на средах, содержащих сыворотки животных, аминокислоты, витамины. Эпидемиология. Естественные хозяева боррелий в природе – дикие животные (грызуны, птицы, олени и др.), являющиеся прокормителями клещей рода Ixodes – переносчиков боррелий. В нашей стране и Европе это, в основном, 1. ricinus и I. persulcatus, в США – I. dammini. Во время кровососания боррелий попадают в кишечник клеща, где размножаются и выделяются с фекалиями. Несмотря на высокую зараженность клещей, возможность инфицирования через укус реализуется не всегда, ибо боррелий содержатся в слюнных железах в небольшом количестве или вообще отсутствуют. В природных очагах циркуляция возбудителя происходит следующим образом: клещи – дикие животные (птицы) – клещи. Возможно вовлечение в эпидемиологическую цепочку домашних животных – коз, овец, коров. Изучается вероятность других переносчиков боррелий, например, слепней. Человек заражается в природных очагах болезни Лайма. Передача инфекции осуществляется трансмиссивным путем при укусе клеща (инокуляция), хотя не исключается возможность инфицирования и при попадании фекалий клеща на кожу, с последующим их 103 втиранием при расчесах (контаминация). В случае разрыва клеща, при неправильном удалении, возбудитель может попасть в рану. Обсуждается алиментарный путь заражения при употреблении сырого козьего или коровьего молока. Симптомы и течение. Течение болезни Лайма разделяют на ранний и поздний периоды. В раннем периоде выделяют I стадию локальной инфекции, когда возбудитель попадает в кожу после присасывания клеща, и II стадию – диссеминации боррелий в различные органы (характеризуется широким спектром клинических проявлений, возникающих вследствие отсева спирохет в разные органы и ткани). Поздний период (III стадия) определяется персистенцией инфекции в каком-либо органе или ткани (в отличие от II стадии, проявляется преимущественным поражением какого-либо одного органа или системы). Деление на стадии довольно условно и применимо лишь к болезни в целом. Иногда стадийности может не наблюдаться совсем, в некоторых случаях может присутствовать только I стадия, а иногда болезнь дебютирует одним из поздних синдромов. В раннем периоде целесообразно выделять эритемную и безэритемную формы заболевания. Во-первых, это важно при диагностике болезни, во-вторых, клиническая картина имеет свои особенности в зависимости от наличия или отсутствия эритемы в месте укуса клеща и, наконец, показывает особенности взаимоотношения макрои микроорганизма. На стадии диссеминации возбудителя, отличающейся полиморфизмом клинических проявлений, все же можно выявить превалирующую группу симптомов, которые и определяют вариант клинического течения: лихорадочный, невритический, менингеальный, кардиальный, смешанный. Выделение варианта течения и степень выраженности клинического синдрома помогают определить тяжесть патологического процесса: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую (редко) формы. Диагноз болезни Лайма сложен особенно в позднем периоде изза выраженного клинического полиморфизма и частого отсутствия типичных проявлений заболевания. Диагностика базируется в первую очередь на клинической картине, эпидемиологических данных и подтверждается результатами серологического исследования. Клинический диагноз может считаться достоверным лишь в тех случаях, когда в анамнезе отмечалась мигрирующая эритема – клинический маркер заболевания. Культуры боррелий от больного человека выделяются с трудом. Для подтверждения диагноза широко используют серологические методы. В нашей стране для выявления антител к боррелиям 104 применяют реакцию непрямой иммунофлю-оресценции (н-РИФ) и реакцию с энзиммеченными антителами (ELISA). Однако имеются серонегативные варианты течения болезни. Нередки – ложноположительные результаты исследования на сифилис. О возможной инфицированности можно судить по обнаружению боррелий в препаратах кишечника присосавшегося клеща с использованием темнопольной микроскопии. В пораженных органах и тканях можно выявить боррелий методом электронной микроскопии, специальной окраской серебром и с помощью моноклональных антиборрелиозных антител. Перспективен метод полимеризации цепей (polimerase chain reaction - PCR), использование которого позволяет подтвердить диагноз при малом количестве микробных тел в организме. Клинический пример - является показательным для течения хронического боррелиоза (поздние обращение и диагностика болезни Лайма). Пациентка М., 30 лет, обратилась 26.05.2014г. в инфекционное отделение с жалобами на нарушение памяти на бытовом уровне (забывает слова, не может вспомнить зачем зашла в комнату и т.п.) в течение 2-х лет. В марте 2014г. перенесла преждевременные роды (на 7 месяце, заканчивающееся смертью двойни). При обследовании в род. доме положительная RW, Jgm и G к сифилису, однако при дальнейшем обследовании диагноз сифилиса не подтвердился. В анамнезе в 2009 г. укус клеща в ногу, была кольцевидная эритема в течении 3-х месяцев. За медицинской помощью не обращалась. В апреле 2014г. обследована на борреллиоз –JgG-резко положительные. Объективный статус без особенностей: кожные покровы чистые, лимфотические узлы не увеличены, тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. При обследовании: ОАК, ОАМ без особенностей, ЭКГ – без патологии, биохимический анализ крови – без особенностей. Консультирована неврологом – последствия перенесенной нейроинфекции. Проведено лечение: цефтриаксон внутривенно, бициллин 3 *1, 2 млн. внутримышечно (ретарпена нет на фарм. рынке), витамины, ронколейкин (по 1 млн № 3), пирацетам, рибоксин, нейрокс, бикобил. На фоне терапии пациентка отмечает значительное улучшение памяти, хорошие концентрационные способности. По окончании лечения выписана под наблюдение невролога и инфекциониста с соответствующими рекомендациями. Таким образом, в данном случае имеет место очень позднее обращение за специализированной медицинской помощью. 105 Наличие кольцевидной эритемы после укуса клеща /в анамнезе/ позволило установить клинический диагноз. Исследование на боррелиоз методом ИФА явилось подтверждением клинически установленного диагноза. Выводы: необходимо проведение активной разъяснительной работы среди населения о мерах индивидуальной защиты от клещей, а также своевременном обращении за медицинской помощью при появлении ранних симптомов болезни Лайма. 4. ФИЗИОТЕРАПИЯ. КУРОРТОЛОГИЯ. РЕАБИЛИТАЦИЯ. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФЕРМЕНКОЛА ПРИ КОНТРАКТУРЕ ДЮПЮИТРЕНА И.А. Трубаева ФГБУЗ КБ № 101 ФМБА России Контрактура Дюпюитрена – хроническое рецидивирующее заболевание ладонного апоневроза с перерождением его соединительной ткани в фиброзную и образованием характерных плотных рубцов. Эти рубцовые изменения ладонного апоневроза являются первичным поражением кисти, которое вызывает значительные вторичные поражения кожи, суставных сумок, сухожильных влагалищ, приводя к развитию стойких изменений в виде контрактур и анкилозов, подвывихов фаланг пальцев и др. Одним из перспективных направлений для профилактики и коррекции рубцовых процессов, в том числе при контрактуре Дюпюитрена кисти, является применение препарата Ферменкол. Ферменкол-гель выпускается ОАО НПК «Высокие Технологии», Россия, в тубах по 30 г. Один грамм геля содержит 0,1 мг (0,01%) активного вещества – комплекс коллагенолитических протеаз; вспомогательные вещества: вода, глицерин, глицерил полиакрилат, диазолинидил мочевина, метилпарабен, пропилпарабен, пропиленгликоль. Ферменколь обладает выраженной коллагенолитической активностью, прост в использовании и практически не имеет противопоказаний. Патогенетические механизмы действия препарата обусловлены гидролизом пептидных связей коллагена, являющегося основой рубцовой ткани, 106 вплоть до отдельных аминокислот, что обеспечивает выраженный противорубцовый эффект. Помимо коллагенолитической, Ферменкол обладает общей протеолитической активностью и способностью гидролизовать полисахариды, что оказывает комплексное воздействие на все компоненты внеклеточного матрикса рубца. Под нашим наблюдением находилось 6 человек (5 мужчин и 1 женщина) с контрактурами Дюпюитрена кисти, которым в период до 2013 года проводились курсы консервативного лечения, включающие ультрафонофорез и электрофорез лидазы и йодида калия, парафиновые и грязевые аппликации. У пятерых отмечался нестойкий положительный эффект в виде размягчения рубца и увеличение амплитуды движения в пальцах, однако все пациенты нуждались в повторных курсах лечения через 4 - 6 месяцев. Один пациент, с давностью заболевания более 8 лет, обратился за физиотерапевтическим лечением однократно и, с его слов, лечение прошло без ощутимого эффекта, в последствие прошел хирургическое лечение. В 2014 четверым пациентам были проведены по одному курсу фонофореза Ферменкола в сочетании с грязевыми аппликациями на кисти рук. Для ультрафонофореза рубцов использовали 0,01% гель Ферменкола, интенсивность ультразвука составляла 0,4 Вт/см2, режим воздействия непрерывный, методика лабильная, продолжительность ежедневно проводимых процедур 10 мин, курс - 10-12 дней. Для местных аппликаций использовалась Тамбуканская илово-сульфидная грязь, подогретая до 40-420С, продолжительность ежедневно проводимых процедур 20 минут, курс 10 дней. Одному пациенту курс фонофореза повторили через 3 месяца. Результаты лечения как отличные и хорошие отметили все четверо пациентов. Критериями оценки являлись субъективные ощущения больного, увеличение степени подвижности в суставах кисти, уменьшение плотности и размеров рубца. Одной пациентке с ранее прооперированной правой рукой по поводу контрактуры после проведенного физиолечения было отложено плановое хирургическое вмешательство на левой ладони. Воздействие Ферменколом в виде фонофореза в сочетании с теплолечением может с успехом применяться при лечении больных с контрактурами Дюпюитрена кисти и являться альтернативой хирургическим методам лечения данной патологии при контрактурах Дюпюитрена 1-2 степени. 107 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ МЕХАНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПУТЕМ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА НА АППАРАТАХ СЕРИИ “СЕРАГЕМ – МАСТЕР CGM – M3500”. Е.Ю. Муравская ГКУЗ СКГВВ Актуальность проблемы: Боли в спине на сегодняшний день являются одной из ведущих проблем в неврологии. Они отмечаются у 80% населения и служат одной из наиболее частых причин потери трудоспособности. Люди, вынужденные длительно пребывать в однообразном положении, вызывающем статическое напряжение мышц, а так же те, кто испытывает большие мышечные перегрузки, рано или поздно начинают ощущать боли в спине. В России около 90% населения в возрасте старше 30 лет имеют проблемы со спиной. Вертеброгенные болевые синдромы – патогенетически связаны с изменениями позвоночника (самые частые причины болей). К ним относится поражение поясничных и крестцовых корешков при грыже межпозвоночного диска, стеноза центрального и латерального позвоночного канала, спондилолистез, артропатический синдром при дегенеративном поражении дугоотростчатых суставов. Поэтому методики медицинской реабилитации, основанные на механотерапии, являются патогенетически оправданными и эффективными для наибольшего числа пациентов с дегенеративнодистрофическими заболеваниями позвоночника. Цель работы: Достижение более быстрого купирования болевого синдрома путем улучшения кровообращения, миорелаксации и вытяжения позвоночника. • Вытяжение и корреляция позвоночника собственным весом • Массаж • Тепловое воздействие длинноволновым и инфракрасным излучением • Акупрессура на биологически активные точки Методика: Направляющая, по которой движется каретка, полностью соответствует физиологическим изгибам позвоночника. Вытяжение и коррекция позвоночника осуществляется под собственным весом пациента. Плавающая каретка выполнена из нефритовых гантелеобразных роликов, которые оказывают акупрессурный эффект и эффект прижигания БАТ. Идет вытяжение всего позвоночника и коррекция 108 каждого двигательного сегмента. Карбоновая панель – источник инфракрасного – излучения. Тепловое воздействие длинноволновых инфракрасных лучей распространяется на всю поверхность тела, что увеличивает оздоровительный эффект. Ликвидация болевого синдрома объясняется уменьшением отека, уменьшением сдавления спинномозговых корешков и миорелаксации спастичных мышц. Показания (заболевания опорно-двигательного аппарата): Остеохондроз позвоночника Дорсопатии Деформирующий спондилез позвоночника Нарушения осанки - сколиотическая болезнь 1-2 степени, сутулость Болезнь Бехтерева Артриты разного генеза (ревматоидный, псориатический, подагрический) Деформируюий артроз крупных суставов Посттравматические поврежления позвоночника, трубчатых костей Протрузии и грыжи дисков Посттравматические повреждения позвоночника Показания (заболевания нервной системы) ДЭП Вертеброгенные невропатии периферических нервов с явлениями цервикалгии, торако- люмбоишиалгии Болезнь Паркинсона Судороги и онемение в конечностях. Противопоказания: 1. Беременность 2. Наличие металлоконструкций в позвоночнике 3. Наличие операций в течение последних шести месяцев, реабилитация после операции на позвоночнике 12 мес. 4. Наличие тяжелых хронических заболеваний в стадии декомпенсации. 5. Наличие кардиостимулятора 6. Арахноидит: нарушение кровообращения спинного мозга и конского хвоста 7. Наличие ЖКБ и МКБ 8. Выраженный болевой синдром, препятствующий многократному поведению процедур, или затрудняющий принятие исходного положения лежа на спине. 9. Состояние алкогольного и наркотического опьянения 10. Общие противопоказания к физиотерапии, в том числе лихорадка неясного генеза и злокачественные новообразования. 109 11. Индивидуальная непереносимость. Считаю необходимым внести в противопоказания возрастное ограничение до 75 лет, поскольку у пожилых пациентов часто отмечается ухудшение общего самочувствия, в связи, с чем они прекращают дальнейший прием процедур. С осторожностью следует подходить к назначению механотерапии пациентам с выраженным остеохондрозом шейного отдела позвоночника и дисциркуляцией в ВВБ. По нашим наблюдениям плохая переносимость этой процедуры связана с переразгибанием позвоночника в шейном отделе и возникновением головокружений различной интенсивности, отмечается также покраснение лица. Подушки же под голову не предусматриваются. И еще, для предотвращения, каких либо переломов, следует воздержаться от назначения механотерапии людям с установленным выраженным остеопорозом. У нас есть наблюдения по отпуску процедур у 888 человек. Всего отпущено процедур 7098. Трое пациентов отказались от дальнейшего приема процедур в связи с усилением болевого синдрома, еще трое - из-за дискомфортных ощущений. Это пациенты пожилого возраста, с выраженным спондилезом. Один пациент прекратил прием процедур в связи с госпитализацией в урологическое отделение и отхождением камня почки. У пациентов молодого и среднего возраста при умеренном болевом синдроме и вторичном миотоническом синдроме отмечен положительный эффект. Хороший эффект наблюдался и при астено-невротических состояниях, сопровождающих хронические болевые синдромы. Отмечалось повышение двигательной активности и фона настроения больных. АКУПУНКТУРА И ВНУТРИВЕННОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ГИПОТИРЕОЗОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С АУТОИММУНЫМ ТИРЕОИДИТОМ И БЕСПЛОДИЕМ А.Т. Терешин, Н.В. Палкина, А.А. Бачканова ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Исследования состояния репродуктивной системы у больных гипотиреозом свидетельствуют о высокой частоте расстройств менструальной функции (72%), бесплодия (60%) (Татарчук Т.Ф. и соавт., 2003; Kim C.H. et al., 1998; Poppe K. et al., 110 2003) и крайне противоречивых методах лечения бесплодия при гипотиреозе (Герасимов Г.А., 1992; Фадеев В.В. и соавт., 2001). Это объясняется различными методологическими подходами в отношении изучения гормонального статуса при АИТ и его влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковую систему. Применяемые при АИТ на фоне гипотиреоза методы лечения бесплодия (индукция овуляции) зачастую не учитывают особенностей течения заболевания, вызывают ряд аллергических и побочных реакций (Glinoer D. et al., 1984). Все вышеизложенное обусловливает необходимость изыскания новых, эффективных немедикаментозных методов лечения нарушений репродуктивной функции у больных гипотиреозом, ассоциированным с АИТ. Цель исследования - разработать и научно обосновать метод комбинированного использования внутривенного лазерного облучения крови и акупунктуры для восстановления репродуктивной функции у больных гипотиреозом, ассоциированным с АИТ. Материалы и методы. Все больные (120) составили две репрезентативные лечебные группы. 1-я группа (60 больных) получала внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) и акупунктуру (АП). 2 – я группа (60 больных) получала только внутривенное лазерное облучение крови. По клиническому течению в 1-й и 2-й группах у 10 (16,7%) больных выявлена легкая степень гипотиреоза, у 32 (53,3%) – средняя, у 18 (30%) – тяжелая. Регулярный менструальный цикл наблюдался у 14 (11,7 %), аменорея - у 34 (28,3 %), олигоменорея - у 36 (30%), меноррагия - у 14 (11,7%), гипоменорея - у 19 (15,8%), метроррагия - у 3 (2,5%), альгоменорея - у 17 (14,2%) больных. Выявлена коррелятивная зависимость между нарушениями менструальной функции и степенью гипотиреоза: аменорея и олигоменорея были характерны для больных с тяжелой степенью гипотиреоза (r=0,84, p<0,05), олигоменорея – со средней степенью (r=0,93, p<0,05), регулярный менструальный цикл, гипоменорея – с легкой степенью (r=0,94, p<0,05). Результаты. После ВЛОК и АП у больных олигоменорея исчезла на 22,2% больше по сравнению с больными, получающими только ВЛОК, гипоменорея – на 38,3%, аменорея – на 21,6%, меноррагия – на 12,5%, альгоменорея – на 11% соответственно. Таким образом, комбинированное использование ВЛОК и АП эффективны при лечении олигоменореи (44,4%), гипоменореи (41,7%), меноррагии (50%), аменореи (56,3%), альгоменореи (53,3%). ВЛОК эффективно при лечении альгоменореи (35,7%), меноррагий (37,5%). 111 Регулярные менструации после проведенной терапии у больных 1-й группы наступили у 32 (53,3%), у больных 2-й группы у 19 (31,7%). Выявлена высокая степень коррелятивной зависимости между восстановлением регулярного менструального цикла и степенью тяжести гипотиреоза: чем ниже степень тяжести гипотиреоза, тем больший процент восстановления регулярного менструального цикла (для 1-й группы – r=0,82, р<0,05, для II-1 группы – r=0,79, р<0,05). Комбинированное использование ВЛОК и АП вызывает нормативные данные альбуминов, глобулинов, альфа-1-глобулинов в сыворотке крови у больных гипотиреозом. ВЛОК приводит к нормализации только лишь альбуминов у больных гипотиреозом. Проведенные исследования показывают, что ВЛОК и АП для нормализации гаммаглобулинов в крови следует использовать у больных со средней степенью гипотиреоза, ВЛОК – у больных со слабой степенью гипотиреоза. После проведенной терапии в 1-й группе нормализация липидного обмена отмечена у 17 (28,3%) больных: у 5 (50%) – с легкой степенью гипотиреоза, у 10 (31,2%) – со средней и у 2 (11,1%) – с тяжелой. После ВЛОК нормализация липидного обмена у 9 (15%) больных: у 2 (20%) – с легкой степенью гипотиреоза, у 5 (15,6%) – со средней, у 2 (11,1%) – с тяжелой. Выявлена высокая степень коррелятивной зависимости между нормализацией липидного обмена и степенью тяжести гипотиреоза после проведенного лечения: так, чем ниже степень тяжести гипотиреоза, тем в большем проценте случаев наступала нормализация липидного обмена после проведенной терапии (для 1-й группы – r=0,81, р<0,05; для 2-й группы – r=0,72, р<0,05). После ВЛОК и АП концентрация АТ-ТГ и АТ-ТПО в крови снизились в 2,1 и 3,2 раза соответственно, после ВЛОК – в 1,2 и 1,5 раза соответственно. После ВЛОК и АП концентрация антитиреоидных антител в крови в 2 раза больше снижена по сравнению со 2-й группой. После ВЛОК и АП АТ-ТГ и АТ-ТПО в крови у больных с легкой степенью гипотиреоза снизились в 2 раза по сравнению со 2-й группой, со средней степенью – в 1,4 – 1,46 раза по сравнению со 2-й группой, с тяжелой степенью – в 1,4 – 1,7 раза по сравнению со 2-й группой. После лечения у больных 1-й группы нормализация тиреоидных антител к АТ-ТПО и АТ-ТГ наступила у 7 (70%) больных с легкой, у 21 (65,6%) – со средней и у 8 (44,4%) – с тяжелой степенью гипотиреоза, что свидетельствует о высокой коррелятивной зависимости между нормализацией концентрации тиреоидных антител в крови после лечения и снижением степени гипотиреоза 112 (r=0,84, p<0,05). После лечения у больных 2-й группы нормализация тиреоидных антител к АТ-ТПО и АТ-ТГ наступила у 2 (20%) больных с легкой степенью гипотиреоза, у 5 (15,6%) – со средней, у 2 (11,1%) – с тяжелой. После ВЛОК и АП объем щитовидной железы нормализовался у 43 (71,7%) больных и составил в среднем 16,7±1,4 мм3, после ВЛОК – у 20 (33,3%) и составил в среднем 21,1±1,3 мм3. После лечения в 1-й группе объем ЩЖ соответствовал нормативным данным у 9 (90%) больных с легкой степенью гипотиреоза, у 25 (78,1%) – со средней, у 10 (55,6%) – с тяжелой, что показывает высокую степень коррелятивной зависимости между нормативными данными объема ЩЖ и степенью гипотиреоза после терапии: объем ЩЖ после лечения принял нормативные данные в большей степени, чем ниже была степень тяжести гипотиреоза (r=0,84, p<0,05). После лечения во 2-й группе объем ЩЖ принимал нормативные данные у 5 (50%) больных с легкой степенью гипотиреоза, у 10 (31,3%) – со средней, у 5 (27,7%) – с тяжелой, что показывает среднюю коррелятивную зависимость между нормативными данными объема ЩЖ и степенью тяжести гипотиреоза после терапии: объем ЩЖ после лечения принимал нормативные данные в большем проценте случаев, чем ниже была степень тяжести гипотиреоза (r=0,57, p<0,02). После ВЛОК и АП у 37 (61,7%) пациенток размеры тела матки соответствовали норме, у 13 (21,7%) была гипертрофия тела матки, у 10 (16,7%) – гипоплазия, после ВЛОК у 22 (36,7%) больных размеры тела матки соответствовали норме, у 28 (46,7%) – была гипертрофия, у 10 (16,7%) – гипоплазия тела матки. После лечения в 1-й группе нормативные размеры матки были в 1,7 раза чаще по сравнению со 2-й группой, гипертрофия тела матки реже в 2,2 раза по сравнению со 2-й группой. После проведенных ВЛОК и АП двухфазный менструальный цикл был чаще в 1,8 раза по сравнению со 2-й группой, НЛФ и ановуляции уменьшились в 1,1 и 1,7 раза соответственно по сравнению со 2-й группой (р>0,05). Выявлена высокая коррелятивная зависимость после проведенного лечения между процентом восстановления двухфазного менструального цикла и степенью тяжести гипотиреоза: так, после проведенного лечения процент восстановления двухфазного менструального цикла повышается, при снижении степени тяжести гипотиреоза (для 1-й группы r=0,91, р<0,05, для 2-й – r=0,86, р<0,05). В 1-й группе после лечения наблюдается достоверное снижение концентрации ТТГ в крови в 1,6 раза или на 37,7% (6,32±1,14 мМЕ/л, р<0,05) по сравнению с изначальными цифровыми значениями, во 2-й группе – в 1,4 раза или на 30,3% (7,06±0,93 113 мМЕ/л, р<0,05) соответственно, т.е. в 1-й группе после лечения концентрация ТТГ в крови снижается на 7,4% выше по сравнению со 2-й группой: при легкой степени гипотиреоза концентрация ТТГ в крови снижается на 3,3%, при средней – на 26,7%, при тяжелой – на 16,5%, соответственно по сравнению со 2-й группой. После лечения в 1-й группе концентрация Т4 в крови достоверно повысилась в 1,4 раза или на 29% (118,34±12,53 нмоль/л, р<0,05) по сравнению с исходными цифровыми значениями, во 2-й группе – в 1,3 раза или на 21,1% (112,27±14,19 нмоль/л, р<0,05) соответственно, т.е. в 1-й группе после лечения концентрация Т4 в крови повышается на 8% больше по сравнению со 2-й группой, при легкой степени гипотиреоза концентрация Т4 в крови повышается на 12,8%, при средней – на 4,6%, при тяжелой – на 4% соответственно по сравнению со 2-й группой. После лечения в 1-й группе концентрация ПРЛ в крови достоверно снизилась в 1,5 раза или на 3,2% (495,38±12,26 мМЕ/л, р<0,05) по сравнению с исходными цифровыми данными, во 2-й группе – в 1,1 раза или на 10% (656,12±26,34 мМЕ/л, р<0,05) соответственно. После ВЛОК и АП концентрация ЛГ в крови снизилась в 1,9 раза или на 47,8% (5,34±1,31 МЕ/л, р<0,05) по сравнению с изначальными цифровыми значениями, после ВЛОК – в 1,5 раза или на 35% (6,63±1,16 МЕ/л, р<0,05) соответственно. Выявлена высокая степень коррелятивной зависимости между достоверным снижением концентрации ЛГ в крови и снижением степени тяжести гипотиреоза (для 1-й группы – r=0,86, p<0,05, для 2-й группы – r=0,79, р<0,05). После ВЛОК и АП концентрация ФСГ в крови снижалась в 1,4 раза или на 27,5% (6,73±0,34 МЕ/мл, р<0,05) по сравнению с исходными цифровыми данными, после ВЛОК в 1,2 раза или на 17,6% (7,63±0,54 МЕ/мл, р<0,05) соответственно. После ВЛОК и АП концентрация Е2 в крови увеличилась в 1,4 раза или на 30% (104,92±3,76 нмоль/л, р<0,05) по сравнению с изначальными цифровыми значениями, после ВЛОК – в 1,3 раза или на 20% (91,83±4,32 нмоль/л, р<0,05) соответственно, т.е. в 1-й группе после лечения концентрация Е2 в крови повысилась на 10% по сравнению со 2-й группой. После ВЛОК и АП концентрация П в крови у больных увеличилась в 2,4 раза или на 58% (36,64±3,27 нмоль/л, р<0,05) по сравнению с изначальными цифровыми значениями, после ВЛОК – в 1,9 раза или на 46,3% (28,63±4,41 нмоль/л, р<0,05) соответственно. В 1-й группе в течение 1 года в результате проведенного лечения беременность наступила у 20 (33,3%) больных: у 6 (60%) – с легкой степенью гипотиреоза, у 14 (43,8%) – со средней, самое большое количество беременностей (8) наступало в первые 2-3 месяца после проведенной терапии. Следовательно, ВЛОК и 114 АП с целью наступления беременности можно использовать у больных с легкой и средней степенью гипотиреоза. Во 2-й группе после ВЛОК беременность наступила у 8 (13,3%) больных: у 5 (50%) – с легкой степенью гипотиреоза, у 3 (9,4%) – со средней, беременности наступали в первые 5 месяцев после проведенной терапии. Следовательно, ВЛОК с целью наступления беременности можно использовать только лишь у больных с легкой степенью гипотиреоза. Таким образом, после ВЛОК и АП беременности наступали в 2,5 раза чаще по сравнению со 2-й группой: у больных 1-й группы с легкой степенью гипотиреоза – в 1,2 раза чаще по сравнению с больными 2-й группы, у больных 1-й группы со средней степенью гипотиреоза – беременности наступали в 4,7 раза чаще по сравнению с больными 2-й группы. ВЛИЯНИЕ МАГНИТОТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Кудрявцев А.А., Меркулова Г.А., Мельникова В.И. ФГБУ ПГНИИК ФМБА России г. Пятигорск, ФГКУ «Санаторий «Ессентуки» ФСБ России» Холецистэктомия, выполненная своевременно и технически правильно, в большинстве случаев приводит к улучшению состояния пациентов желчнокаменной болезнью. Однако, операция не всегда устраняет уже развившиеся у больных нарушения функционирования органов пищеварительной системы и клинические проявления заболевания. У значительного числа больных, перенесших холецистэктомию, сохраняются или через некоторое время возобновляются абдоминальные боли и диспепсические расстройства, требующие коррекции. Такое состояние обозначается как постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) и трактуется как совокупность функциональных и/или органических изменений, связанных с патологией билиарной системы. Исторически сложилось так, что вследствие простоты и емкости данный термин нашел широкое распространение в клинической практике. При выборе принципов и методов лечения больных после холецистэктомии следует учитывать, что применение бальнеологических процедур в традиционных режимах может не обеспечить достаточный терапевтический эффект лечения. 115 В последнее время представляет интерес изучение применения физических факторов системного действия. Одним из таких методов является общая магнитотерапия с использованием импульсов затухающего трехфазного переменного магнитного поля. Данный физический метод обладает противоотечным, противовоспалительным и обезболивающим действием, улучшает микроциркуляцию и гемодинамику, способствует улучшению состояния центральной и вегетативной нервной системы. Цель исследования. Изучение клинических проявлений постхолецистэктомических расстройств и разработка эффективных лечебных методик для их коррекции. Материал и методы. Под наблюдением находилось 40 больных, перенесших операцию холецистэктомию в разные сроки. Использовались клинические методы исследования, ЭКГ, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Больные получали питание по диете №5, внутренний приём маломинерализованной углекислой гидрокарбонатно-сульфатнохлоридной натриево-кальциевой минеральной воды ЕссентукиНовая 3 раза в день за 30 минут до еды, по 3,3г/кг массы тела на один прием, пенно-солодковые ванны температуры 37º С, с экспозицией 15 минут, через день, на курс лечения 8 процедур. Дополнительно назначалась магнитотерапия от аппарата «УМТИ-3Ф» - «КОЛИБРИЭКСПЕРТ» со специализированной кушеткой для пациента. Создаваемое в установке магнитное поле характеризуется низкой энергией (индукция не превышает 32 мТл около индуктора и 3,5 мТл в центре кольца), частота переменного тока 50±0,5 Гц. При этом на организм оказывается слабое (нетепловое) действие, вызывающее перестройку его систем и подсистем для поддержания гомеостаза, что позволяет исключить нежелательные побочные явления. Курс лечения магнитотерапии – 10 процедур. Результаты исследования. Возраст наблюдаемых больных составил от 30до 60 лет, мужчин было 26 (65%) человек, женщин – 14 (35%). Давность заболевания желчнокаменной болезнью с 5 до 10 и более лет отмечена у 77,5% больных. Сроки после перенесенной холецистэктомии с 3 до 10 лет выявлены у 67,5% пациентов. У больных с постхолецистэктомическим синдромом отмечен хронический билиарный панкреатит у 70%, хронический гастродуоденит – в 27,5%.случаев. Боли наблюдались у 72,5% больных и носили типичный «билиарный» характер с локализацией в правом подреберье, эпигастральной области и левом подреберье. Для оценки интенсивности абдоминальной боли использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ) из чисел от 0 до 10 баллов, где 0 – нет болевого синдрома, 10 – ощущение максимальной боли в баллах. У больных по ВАШ интенсивность болевого синдрома 116 определялась в 6,5±0,18 баллов. Диспепсический синдром (87,5%) проявлялся тошнотой, горечью во рту, изжогой, отрыжкой, вздутием кишечника (метеоризмом почти у всех больных). Изменения стула (65%) выражались в увеличении частоты дефекаций (2-3 раза в день), нарушении консистенции кала в виде комковатого либо неоформленной кашицеобразной формы, диареи, запоров или смешанного типа. При осмотре больных болезненность живота при пальпации определялась у 62,5% больных, умеренная гепатомегалия – у 22,5%. Астено-невротический синдром выражался общей слабостью, раздражительностью, выраженной утомляемостью, нарушением сна – у 82,5% больных. По данным УЗИ – печень у части больных увеличена за счет правой доли, контуры ровные, паренхима гиперэхогенная с явлением умеренного стеатоза, желчный пузырь удален; поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, паренхима повышенной эхогенности, диффузно-неоднородная; расширение общего желчного протока более 10мм – у 45% пациентов. Под влиянием курортной терапии у значительного числа больных, перенесших холецистэктомию, наблюдалась благоприятная динамика большинства клинических проявлений. Полное исчезновение болевого синдрома отметили 22 (75,9%) из 29 больных, у 24% – болевые ощущения уменьшились, значительно снизилась продолжительность и частота появления болей. По визуальной аналоговой шкале отмечено значительное уменьшение выраженности абдоминальной боли с 6,5±0,18 баллов до 3,0±0,14 балла (p<0,05). Такое существенное уменьшение интенсивности болевого синдрома объясняется дополнительным назначением магнитотерапии, при котором проявляется выраженный анальгезирующий, спазмолитический, противовоспалительный и противоотечный эффект. Диспепсический синдром исчез с 87,5% до 27,5% (p<0,05), астено-невротический – с 82,5% до 20% (p<0,05), нарушения характера стула – с 65% до 20% (p<0,05). Болезненность живота при пальпации уменьшилась с 62,5% до 12,5% (p<0,05), гепатомегалия определялась лишь у 5% вместо 22,5% в исходном состоянии. По данным УЗИ ширина общего желчного протока нормализовалась у 12 из 18 больных, то есть составила 66,7%. Общая эффективность санаторно-курортного лечения больных после холецистэктомии (значительное улучшение и улучшение) в группе с дополнительным использованием магнитотерапии составила 87,5%. Заключение. Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о выраженном саногенетическом влиянии используемых природных лечебных факторов с дополнительным назначением магнитотерапии на клинические 117 проявления постхолецистэктомического синдрома с уменьшением выраженности болевого, диспепсического, астено-невротического синдромов и улучшением процессов пищеварения, что способствовало достижению высокого терапевтического эффекта восстановительного лечения больных после холецистэктомии. ДИНАМИКА ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ МАЛЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ Е.В. Шкребец, Л.А. Череващенко, А.Т. Терешин ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Введение. По данным литературы, пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга составляют до 20% неврологических больных [Л.А. Череващенко, И.А. Череващенко, Н.Н. Куликов, Е.Н. Чалая, 2013]. Ишемические сосудистые поражения головного мозга возникают вследствие атеросклероза, гипертонической болезни и их сочетания. Установлено, что важную роль в процессе развития атеросклероза играют нарушения в системе гемостаза [З.А. Суслина, М.М. Танашян, В.Г. Ионова, 2005], причем в процесс вовлекаются все компоненты свертывающей системы. Вследствие этого формируется постоянное гиперкоагуляционное состояние, предрасполагающее к развитию на фоне атеросклероза тромботических осложнений. Поскольку в патогенезе эректильных нарушений у больных с цереброваскулярными заболеваниями присутствуют те же факторы, что и в патогенезе самих заболеваний, то правильно подобранная терапия ишемического инсульта, с учетом их патогенеза, может оказывать положительное влияние и на состояние эректильной функции. Цель исследования: оптимизировать комплекс лечебных мероприятий, направленный на снижение риска развития тромботических осложнений у больных, перенесших малый ишемический инсульт. Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 80 мужчин с эректильной дисфункцией (ЭД) в раннем восстановительном периоде после малых ишемических инсультов. У всех наблюдаемых больных исследовали систему гемостаза. 118 Комплексное лечение применялось в двух терапевтических группах: 1-я группа (40 больных) получала йодобромные ванны температурой 36-37ºС, продолжительностью 15 минут, на курс – 10 процедур, через день и психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации; 2-я (40 больных) получала йодобромные ванны по вышеописанной методике, вращающееся (вихревое) импульсное магнитное поле от аппарата «Магнитотурботрон», ежедневно, 15 сеансов, время экспозиции от 10 до 20 минут и психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации. Результаты и обсуждение. У больных содержание фибриногена было повышенным в 1,4 раза по сравнению с нормой. Как известно, его содержание увеличивается при усилении внутрисосудистого свёртывания крови, которое сопровождает экссудативную фазу воспалительной реакции. Показатель время реакции + время начала образования сгустка (r+К тромбоэластограммы) у больных был снижен (р<0,05) в 1,33 раза по сравнению с нормой, что свидетельствовало о наличии хронометрической гиперкоагуляции, показатель максимальной амплитуды тромбоэластограммы (ma тромбоэластограммы) был повышен в 1,1 раза, индекс тромбопластического потенциала (ИТП) – в 1,6 раза по сравнению с нормой, что свидетельствовало о высокой степени хронометрической структурной гиперкоагуляции. Таким образом, у больных выявлена скрытая гиперкоагуляция. Повышение вязкости крови обусловлено интенсификацией агрегации и нарушением процесса дезагрегации эритроцитов. Наличие крупных прочных агрегатов выключает из кровотока большое число эритроцитов и приводит к нарушению полноценного газообмена, снижению степени кислородного обеспечения тканей и, в конечном счёте, к прогрессированию дисциркуляторной энцефалопатии. Увеличение вязкости крови способствует замедлению кровотока, что, в свою очередь, является одной из причин ишемии головного мозга [М.В. Костырева, 2010]. Концентрация активности антитромбина (АТ-III) у больных была повышена в 1,3 раза (р<0,05), а активность АТ-III – снижена (р<0,05) в 1,21 раза по сравнению с нормой, что свидетельствует о гиперкоагуляции и снижении антикоагулянтного потенциала крови. Концентрация плазмина и активность плазминогена у больных были снижены в 2,27 и 1,29 раза соответственно по сравнению с нормой. Известно, что плазминоген является предшественником плазмина, обладающего способностью воздействовать на фибриноген, фибрин, антигемофильный фактор, проакцелерин и фактор Кристмаса, является основным субстратом фибринолитической системы. Концентрация фибринонектина (играет роль в адгезии тромбоцитов к коллагену, формировании и угнетении тромбов), 119 альфа-1-антитрипсина, альфа-1-гликопротеина (белков активной фазы, являющихся ингибиторами фибринолиза) были повышены в 1,47, 1,7 и 1,6 раза соответственно по сравнению с нормой, что свидетельствует об угнетении фибринолиза в организме. Фибринонектин синтезируется эндотелием сосудистой стенки, является мультифакториальным фактором системы гемостаза. Кроме того, фибринонектин откладывается в местах острого и хронического воспаления, что приводит к быстрому развитию фиброзирующих и склеротических процессов в пораженных тканях [З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2006]. На фоне обнаруженных изменений в системе гемостаза в организме больных активизируются аутоиммунные процессы. У больных концентрация комплекса тромбин-антитромбин III (Т-АТ-III) (наиболее информативный и ранний тест для диагностики внутрисосудистого свертывания крови) и содержания продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) были повышены в 2,97 и 6,7 раза соответственно по сравнению с нормой, что свидетельствует о хронической тромбинемии и хронической компенсированной форме синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. В связи с активацией тромбиногенеза АТ-III связывается с тромбином и превращается в неактивный комплекс Т-АТ-III. Такое соотношение показателей системы гемостаза может характеризоваться как разнонаправленные сдвиги гемокоагуляции и фибринолиза, что свидетельствует о тромбогенном риске у данной группы пациентов [Г.Н. Маслякова, 2005]. АТ-III, основной плазменный кофактор гепарина, относится к числу важнейших первичных антикоагулянтов, на долю которого приходится более 75% антикоагулянтной активности плазмы крови [H.H. Петрищева, 2003]. Как белок альфа-2-глобулиновой фракции крови, синтезируемый печенью, АТ-III является ингибитором тромбина. Дефицит АТ-III формирует гепаринорезистентность. Количественный анализ показал, что гемостазиологические свойства крови были нарушены у 59 (73,8%) больных ЭД, перенесших малый ишемический инсульт. После проведенного лечения концентрация фибрина снизилась на 7,1% в обеих группах, r+K тромбоэластограммы повысилась на 13,8% в контрольной и на 32,2% в основной группе, ma тромбоэластограммы снизилась на 3% и 5,6% соответственно, ИТП - на 23,3% и 36,2%, концентрация АТ-III – на 15,4% и 18%, альфа-1-антитрипсина – на 33% и 38,7%, альфа-1-гликопротеина – на 28,4% и 34,8%, фибринонектина – на 24,6% и 31,3%, продуктов деградации фибрина – на 79,1% и 83,3%, Т-АТ-III – на 54,7% и 59,5% соответственно, активность АТ-III повысилась на 7,9% и 15,2%, концентрация плазмина – на 63% и 79,8%, активность 120 плазминогена – на 18,4% и 21,2% соответственно по сравнению с изначальными данными. В результате комплексного лечения гемостазиологические свойства крови нормализовались у 18 (64,3%) из 28 больных контрольной и у 23 (74,2%) из 31 больного основной группы. Таким образом, комплекс гемореологических параметров может рассматриваться в качестве маркеров тяжести течения ишемического инсульта и факторов риска развития повторных инсультов. Мониторинг показателей гемореологии является, на наш взгляд, обязательным условием для выбора успешной тактики ведения больных, перенесших ишемический инсульт. ЕССЕНТУКИ-НОВАЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Л.А. Ботвинева, Н.А. Самсонова, Е.Н. Купцова ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Современные методы лечения больных с метаболическим синдромом строятся на основе комплексного применения лечебных факторов, воздействующих на различные звенья регуляции метаболизма и нормализацию важнейших физиологических функций органов и систем. С этой целью наряду с медикаментозной терапией широко используются методы санаторно-курортного лечения. У больных с абдоминальным ожирением и сахарным диабетом 2 типа и с абдоминальным ожирением оценена эффективность базисного комплекса лечения, включавшего санаторно-курортный режим, лечебное питание, ЛФК, УМВ, прием минеральной воды Ессентуки-Новая у 30 больных каждой нозологии. После проведенного курортного лечения с применением базового лечебного комплекса у большинства больных СД 2 и абдоминальным ожирением установлена положительная динамика клинико-метаболических и гормональных показателей. К концу лечения у больных СД 2 и ожирением на фоне снижения массы тела наблюдалось снижение АД, причем различия были статистически значимы (Р=0,001; Р<0,029). Нормализация и снижение гликемии и глюкозурии у больных СД 2 констатированы в 77,3% случаев. 121 Положительные результаты получены и в гормональном профиле. Отмечено снижение уровня инсулина у больных СД 2 и ожирением, соответственно этим изменениям повысился индекс инсулинорезистентности. К концу курортного лечения отмечена тенденция к снижению содержания лептина и ТТГ в плазме крови у больных СД и ожирением, FT4 оставался в нормальных пределах, как и уровень кортизола и соматотропного гормона, а содержание тестостерона и эстрадиола в соответствующих группах больных имели тенденции к средним показателям нормальных значений. У 63,0% больных с первоначально повышенными уровнями общих липидов, беталипопротеидов, СЖК, холестерина наблюдалось их уменьшение или нормализация, у 52,1% отмечено повышение первоначально сниженного уровня холестерина высокой плотности. Полученные результаты исследований свидетельствуют о благоприятном влиянии комплексной курортной терапии у больных СД 2 с метаболическим синдромом и больных абдоминальным ожирением с применением комплекса курортной терапии на клинико-метаболические, гормональные и функциональные показатели, состояние инсулинорезистентности, липидный обмен, динамику артериального давления и др. КОРРЕКЦИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ НА КУРОРТЕ А.Т. Терешин, Е.Е. Бакуров ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Введение. Актуальность проблемы хронического простатита (ХП) связана, в первую очередь, со снижением качества жизни, психологическим дискомфортом, испытываемым мужчинами в связи с этим заболеванием. Социальный аспект заключается в том, что у 30% больных хроническим простатитом развивается преждевременная эякуляция, недостаточная эрекция, угнетение полового влечения, при длительном процессе - эректильная дисфункция (ЭД) и мужское бесплодие. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 40 больных ХП в возрасте от 22 до 45 лет. Больные получали локальное отрицательное давление и лазеротерапию (ЛОД-лазеротерапию), массаж простаты, психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации, ЛФК. 122 Результаты и обсуждение. Под влиянием ЛОДЛТ балльная оценка боли снизилась в 1,69 раза или на 40,7%, дизурии – в 1,68 раза или на 40,4%, индекс симптоматики ХП – в 1,65 раза или на 39,4%, клинический индекс ХП – в 2,2 раза или на 54,6%, качество жизни повысилось в 1,5 раза или на 50% по сравнению с изначальными данными. После лечения эректильная функция возрастает в 1,38 раза или на 38,2%, удовлетворенность половым актом – в 1,417 раза или на 47%, оргазмическая функция – в 1,07 раза или на 6,7%, либидо – в 1,3 раза или на 30,6%, удовлетворенность половой жизнью – в 3,2 раза или на 23% по сравнению с изначальными данными. Под влиянием ЛОДЛТ вегетативный индекс Кердо снижается в 1,73 раза или на 42,1%, минутный объем крови – в 1,4 раза или на 28,4%, индекс минутного объема крови – в 1,29 раза или на 22,3%, коэффициент Хильдебранта – в 1,8 раза или на 45% по сравнению с изначальными данными, в результате чего вегетологические показатели достигли значений нормы у 26 (65%) больных. Под влиянием терапии балльная оценка трансректального пальпаторного состояния ПЖ снизилась в 1,44 раза (с 4,54±1,18 до 3,15±0,52, р<0,05), что имеет высокую корреляцию с данными ТРУЗИ простаты (r=0,92, р<0,05). Объем ПЖ снизился в 1,29 раза (с 31,8±2,2 см3 до 24,7±2,2 см3, р<0,05) за счёт уменьшения отёка и инфильтрации паренхимы органа, не достигая нормы (19,8±0,2 см3), в результате чего нормальный объем ПЖ наступил у 25 (62,5%) больных. Количество больных с расширенными парапростатическими венами снизилось с 36 (90%) до 10 (25%), расширенными параректальными – с 23 (57,5%) до 10 (25%), т.е. нормализация диаметра парапростатических вен наступила у 26 (72,2%) из 36, параректальных – у 16 (69,6%) из 22 больных. Скорость венозного кровотока в ПЖ возросла на 14,8% (с 4,7±0,3 см/с до 5,4±0,3 мм, p<0,05), не достигая нормы (5,8±0,2 см/с, p>0,05), в результате чего нормализация венозного кровотока в ПЖ наступила у 25 (62,5%) больных. Под влиянием ЛОДЛТ диаметр дорсальной вены в стадиях релаксации, тумесценции и эрекции снижался на 15,4%, 12% и 20,8% соответственно, скорость кровотока в дорсальной вене в стадиях релаксации, тумесценции и эрекции - на 7,8%, 4,9% и 13,5%, венотонический коэффициент повышался на 7,3%, коэффициент эластичности венозной стенки - на 7,4% по сравнению с изначальными данными, в результате чего кровоток в глубокой дорсальной вене достиг значений нормы у 29 (72,5%) больных. Под влиянием ЛОДЛТ диаметр кавернозной артерии в стадиях релаксации и эрекции повышаются на 5% и 2,6% соответственно, индекс эластичности артериальной стенки на 2,1%, эректильная 123 площадь в стадиях релаксации и ригидности - на 18,4% и 5,3% соответственно, индекс эластичности кавернозных тел – на 7,8%, толщина белочной оболочки в стадиях релаксации и ригидности снижаются на 7,4% и 22,1% соответственно, индекс эластичности белочной оболочки повышается на 19% по сравнению с изначальными данными. Допплерометрические исследования выявили, что после использования ЛОДЛТ количество больных с артериальной недостаточностью кавернозных тел снижается с 9 (22,5%) до 2 (5%), с венозной – с 12 (30%) до 3 (7,5%), с артериовенозной – с 13 (32,5%) до 6 (15%). При психогенной ЭД терапевтический эффект был 100%. Клинические исследования показали, что использование ЛОДЛТ эффективно при легких и средних степенях артериальной (70%), венозной (75%) и артериовенозной (53,8%) недостаточности пенильной гемодинамики, в результате чего пенильная гемодинамики достигла нормативных данных у 29 (72,5%) больных. До лечения количество лейкоцитов в секрете ПЖ от 0 до 10 было у 25 (62,5%), от 11 до 20 – у 10 (25%), от 21 до 40 – у 5 (12,5%) больных. После лечения количество лейкоцитов в секрете ПЖ от 1 до 10 (в пределах нормы) было у 33 (82,5%), от 11 до 20 – у 7 (17,5%) больных, что можно связать с сексуальной оптимизацией пациентов, реализующейся в более частых и регулярных коитусах, конечной фазой которых является семяизвержение. Эякуляция – это естественное сокращение ПЖ, механически опорожняющее и санирующее систему её протоков. Такое предположение, безусловно, подтверждается многочисленными публикациями, касающимися эффективности лечения ХП с помощью частого семяизвержения. Нормализация функциональной активности ГНТС наступила у 28 (70%) больных. После ЛОДЛТ значительное улучшение наступило у 29 (72,5%) больных, имеющих сильную половую конституцию, средний и слабый вариант средней половой конституции, улучшение – у 10 (25%) больных, имеющих слабый вариант средней половой конституции и слабую половую конституцию, без улучшения – у 3 (7,5%) больных, имеющих слабую половую конституцию. При наблюдении в течение 1 года после проведенного лечения индекс обострений снизился в 1,63 раза (с 2,13±0,12 до 1,31±0,12, р<0,05). Результаты ЛОДЛТ через 1 год после лечения показали, что значительное улучшение наблюдалось у 19 (47,5%), улучшение – у 16 (40%), без улучшения – у 5 (12,5%) больных, т.е. через 1 год после окончания лечения ЛОДЛТ количество больных со значительным улучшением падает на 15%. По результатам исследования можно заключить, что ведущим механизмом действия ЛОДЛТ является улучшение 124 кровоснабжения простаты в целом, что позволяет нивелировать наиболее существенное звено патогенеза хронического простатита. Обогащение крови кавернозных синусов молекулярным кислородом во время эрекции, вызванной ЛОД-лазеротерапией, оказывает мощное влияние на синтез эндогенных вазоактивных веществ и повышает эрекционную активность полового члена, а также способствует регенерации гладких мышц артерий и кавернозных тел. МАГНИТОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ А.Т. Терешин, Е.Е. Бакуров ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Введение. Терапевтические мероприятия эректильной дисфункции (ЭД) при хроническом простатите (ХП) встречают ряд препятствий в связи с отсутствием системно-структурного подхода к сексопатологическим синдромам. Cледует изыскивать новые возможности коррекции сексуальных расстройств, адекватно влияющие на все иерархические уровни обеспечения копулятивного цикла. Этим требованиям отвечает системная магнитотерапия, оказывающая нормализующее влияние на корково-подкорковые взаимоотношения и лимбико-ретикулярный комплекс, обладающая анальгезирующим, иммунокорригирующим действием, улучшающая микроциркуляцию, дренажную и трофическую функции предстательной железы (ПЖ). Материалы и методы. Под наблюдением находилось 40 больных ХП в возрасте от 22 до 45 лет. Больные получали системную магнитотерапию на магнитотурботроне «ЭОЛ» в режиме «Стандарт» в течение 15 минут, через день, в количестве 15 процедур, массаж простаты, психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации, лечебную физкультуру (ЛФК) по методу Л.А. Бутченко, О.Л. Тиктинского. Результаты и обсуждение. Возраст больных в среднем составил 32,6±1,2 года, длительность ХП - 4,2±1,1 года, длительность ЭД 3,8±0,4 года. Под влиянием магнитотерапии балльная оценка боли снижается в 1,47 раза или на 32,1%, дизурии – в 1,49 раза или на 32,8%, качество жизни повышается в 1,45 раза или на 30,9%, индекс 125 симптоматики ХП снижается в 1,49 раза или на 33,1%, клинический индекс ХП – в 2 раза или на 51,6% по сравнению с изначальными данными. Общесуммарный показатель сексуальной формулы мужчины увеличился в 1,47 раза (с 18,3±1,2 до 26,9±1,4, р<0,05). Эректильная функция возрастает в 1,27 раза, удовлетворенность половым актом – в 1,26 раза, оргазмическая функция – в 1,04 раза, либидо – в 1,16 раза, удовлетворенность половой жизнью – в 2,8 раза по сравнению с изначальными данными. Вегетологические показатели достигли нормы у 70% больных, нормальный объем ПЖ отмечен у 60% больных, нормализация гемодинамики ПЖ в фазу релаксации и эрекции произошла у 60% больных, нормализация диаметра парапростатических вен - у 70%, параректальных – у 68% больных. Нормализация венозного кровотока в ПЖ наступила у 60% больных. Под влиянием проведенного лечения гемодинамика в кавернозных артериях полового члена в стадии релаксации и тумесценции восстановилась у 25 (62,5%) больных, в дорсальной артерии полового члена - у 25 (62,5%) больных, кровоток в дорсальной вене достиг значений нормы у 26 (65%) больных, интратестикулярная гемодинамика нормализовалась у 25 (62,5%) больных. Клинические исследования показали, что магнитотерапия эффективна при терапии легких и средних степеней венозной недостаточности пенильной гемодинамики, в результате чего пенильная гемодинамика достигла значений нормы у 26 (62,5%) больных. Урофлоуметрические исследования показали, что поcле лечения микционная функция мочевого пузыря нормализовалась у 19 (86,3%) из 22 больных. Под влиянием магнитотерапии восстановление фрикционной стадии наступило у 26 (65%) больных. После лечения ЛПБКР снизился в 1,04 раза (с 37,8±1,2 мс до 36,7±0,3 мс, р<0,05), время наступления виброэякуляции увеличилось в 1,11 раза (с 267±15 сек до 296±12 сек, р<0,05). Нормализация параметрированных фаз эрекционной составляющей наступила у 25 (62,5%) больных. Под влиянием магнитотерапии нормализация функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковотестикулярной системы наступила у 24 (60%) больных. Под влиянием магнитотерапии балльная оценка клиникофункционального состояния нейрогуморальной составляющей снизилась в 2,2 раза или на 54,7%, психической – в 3,74 раза или на 73,2%, эрекционной – в 2,6 раза или на 61%, эякуляторной – в 2,6 раза или на 61% по сравнению с изначальными данными, в результате чего балльная оценка клинико-функционального состояния нормализовалась у 25 (62,5%) больных. 126 После магнитотерапии значительное улучшение сексуальной функции наступило у 25 (62,5%) больных, имеющих сильную половую конституцию и средне-сильный вариант средней половой конституции, улучшение – у 9 (22,5%) больных, имеющих слабый вариант средней половой конституции и слабую половую конституцию, без улучшения – у 6 (15%) больных, имеющих слабый вариант средней половой конституции и слабую половую конституцию. При наблюдении в течение 1 года после лечения индекс обострений снизился в 1,47 раза (с 2,15±0,11 до 1,54±0,12, р<0,05). Результаты терапевтического эффекта магнитотерапии через 1 год после лечения показали, что значительное улучшение наблюдалось у 20 (50%), улучшение – у 13 (32,5%), без эффекта – у 7 (17,5%) больных. Таким образом, системная магнитотерапия оказывает непосредственное влияние на ПЖ, способствует уменьшению отёка, лейкоцитарной инфильтрации и тромбоза венул желёз и обладает антиагрегационной активностью, с другой стороны оказывает сосудорасширяющее и иммуномодулирующее действие, что является принципиальным с точки зрения патогенетической терапии ХП. НЕЙРОЭНДОКРИННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ А.Т. Терёшин, Л.Л. Логвина, Е.М. Кудрявцева ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Ряд исследователей [Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е. , 2004; Шевцова В.Л., 2006] свидетельствует о значительной вариабельности гормональных нарушений при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), что обусловлено включением в проводимые исследования пациенток с его нетипичными формами. Исходя из вышесказанного следует, что на сегодняшний день нет единого мнения о гормональных нарушениях у больных СПКЯ. Цель настоящего исследования – изучение клинико-гормональной характеристики больных СПКЯ. В связи с этим под нашим наблюдением находилось 120 больных СПКЯ в возрасте от 22 до 35 лет (средний возраст 31,9±1,4 года) с длительностью бесплодия от 1 года до 12 лет (в среднем 5,3±1,2 127 года). У 61 (50,8%) больной была олигоменорея, у 30 (25%) – аменорея, у 12 (10%) – дисфункциональные маточные кровотечения, у 17 (14,2%) – регулярные менструации через 28-30 дней. Ни одна из обследованных больных в течение предшествующих 6 месяцев не получала гормонотерапию. Контрольную группу составили 20 женщин репродуктивного возраста с регулярным овуляторным циклом. Всем больным проводили тесты функциональной диагностики (ТФД), в периферической крови хемолюминисцентным методом определяли концентрацию ФСГ, ЛГ, соматотропного гормона (СТГ), пролактина (ПРЛ), тестостерона (Т), дегидроэпиандростеронсульфата (ДГЭА-С), эстрадиола (Е2), 17-оксипрогестерона (17ОП), глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) на 5-7-й, прогестерона (П) – на 20-22-й день от начала менструаций или на фоне олиго- и аменореи. По данным ТФД у 95 (79,2%) больных обнаружена ановуляция, у 15 (12,5%) – НЛФ, у 10 (8,3%) – чередование овуляторных циклов с НЛФ (1-3 цикла в год). При ультразвуковом исследовании у всех больных имелись эхопризнаки поликистозных яичников. Диагноз СПКЯ верифицирован лапароскопическим исследованием с последующим гистологическим исследованием биоптатов яичников. У больных СПКЯ концентрации ЛГ, Т, ДГЭА-С, коэффициент ЛГ/ФСГ в крови увеличены в 2,2, 1,8, 1,3 и 2,1 раза соответственно по сравнению с контрольной группой, концентрации ФСГ, П, Е2, ГСПС в крови снижены в 1,2, 1,4, 1,5, 2,2 раза соответственно по сравнению с контрольной группой, концентрации ПРЛ, К, 17-ОП в крови достоверно не отличались от нормативных данных. Повышение концентрации ПРЛ в крови было у 27 (22,5%) больных, что можно объяснить как повышением тонуса опиодергической и серотонинергической систем, растормаживанием дофаминергической системы [Balen A.H., Mac Dougall J., Jacobs H.S., 1999]. Установлена коррелятивная связь между содержанием ПРЛ и ФСГ (r=0,51, р<0,05), ПРЛ и Е2 (r=0,48, р<0,05), ПРЛ и ЛГ (r=41, р<0,05), которую можно рассматривать как нарушение дофаминергического контроля гипоталамуса. Снижение содержания Е2 в крови по механизму отрицательной обратной связи способствует увеличению синтеза ЛГ. Низкая продукция Е2 связана с недостаточностью ароматазы, что, в свою очередь, обусловлено недостаточным стимулирующим эффектом ФСГ, а не внутренним дефектом клеток гранулёзы [8]. Между уровнем E2 и ЛГ в крови выявлена достоверная корреляция (r=0,37, р<0,05), и оба эти показателя достоверно (р<0,05) зависели от длительности аменореи (r=-0,74 и r=0,5 соответственно). 128 Концентрация Е2 в крови у 98 (81,7%) больных была снижена, у 22 (18,3%) – в пределах нормы. Повышение ЛГ в крови, наблюдаемое у 86 (71,7%) больных, связано с увеличением секреции Гн-РГ в ответ на гиперандрогению и гипоэстрогению [Cheung A.P., Lu J.K.H., Chang R.L., 1997]. Гипоэстрогения по механизму обратной связи стимулирует секрецию Гн-РГ [Hall J.E., Taylor A.E., Heyes F.J., Crowley W.F., 1998]. Установлена корреляционная зависимость между концентрациями ФСГ и ЛГ (r=0,54, р<0,05), Е2 и П (r=0,47, р<0,05) в крови. Концентрация ЛГ в крови коррелировала с длительностью СПКЯ (r=0,48, р<0,05) и зависела от степени повышения индекса массы тела (ИМТ) (r=0,43, p<0,05). У 98 (81,7%) больных концентрация ФСГ в крови была сниженной, у 22 (18,3%) – в пределах нормы. Относительно постоянный уровень Е2 обусловливает отсутствие цикличности в действии системы обратной связи и неадекватную секрецию ЛГ и ФСГ гипоталамо-гипофизарным комплексом, что является ключевым фактором поддержания хронической ановуляции при СПКЯ. Снижение секреции СТГ, выявленное у 104 (86,7%) больных, является характерным гормональным нарушением для больных с СПКЯ [Balen A.H., Mac Dougall J., Jacobs H.S., 1999]. Биологические эффекты стероидов обусловлены взаимодействием гормонов с белками крови, в основном ГСПС [Balen A.H., Mac Dougall J., Jacobs H.S.]. Это часто сопровождается клинически скрытыми формами гиперэстрогении или гиперандрогении, что определяется по индексам свободных эстрогенов (ИСЭ) и свободных андрогенов (ИСА) [Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е., 2004]. У больных ИСЭ = 304,86±32,45 (норма – 213,02±24,37), что в 1,4 раза больше по сравнению с нормой (р<0,05), ИСА = 18,71±2,15 (норма – 4,7±0,38), что в 4 раза больше по сравнению с нормой (р<0,05). Таким образом, у больных СПКЯ по сравнению с контрольной группой увеличены ИСА и ИСЭ, что обусловлено снижением синтеза ГСПС в печени и повышением биологической активности свободного Е2 и Т, что способствует развитию гиперпластических процессов эндометрия [Pasquali R., Vicennati V., Gambineri A., 1998]. Ряд исследователей [Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е. , 2004; Шевцова В.Л., 2006] считают, что гиперандрогения вызывает снижение уровня ГСПС. Выявлена положительная коррелятивная связь между низкой концентрацией ГСПС и низкой концентрацией СТГ в крови (r=0,71, p<0,05), между низкой концентрацией ГСПС и высокой концентрацией Т в крови (r=0,76, р<0,05), между низкой концентрацией ГСПС и низкой 129 концентрацией Е2 (r=0,72, р<0,05), между повышенным индексом Е2/Т и сниженной концентрацией ГСПС в крови (r=0,73, р<0,05) . Повышенная концентрация Т в крови, выявленная у 102 (85,6%) больных, не коррелирует со степенью выраженности гирсутизма. Так, у 29 (24,2%) больных с нормальным ИМТ, несмотря на повышенные уровни Т в крови, гирсутизма не выявлено, что отмечено другими исследователями [12]. Коррелятивной зависимости между секрецией ЛГ и Т не выявлено (r=0,31, p>0,05), что согласуется с данными других исследователей [Чечурова Т.Н., 2008]. Мы полагаем, что выявление у 77 (63,8%) больных повышенных уровней ДГЭА-С является следствием активации опиоидной регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). Данный факт представляет определенный интерес и подтверждает мнение исследователей [Lanzone A., Guide M., Ciampelli M. et al. , 1996], полагающих, что гиперандрогения при СПКЯ (ЛГ-зависимая в яичниках и АКТГ-зависимая в надпочечниках) модулируется нарушением механизмов аутопаракринной регуляции активности цитохрома Р450с17α. Соотношение ДГЭА-С/П достоверно (р<0,05) выше у больных с СПКЯ (0,18±0,03) по сравнению с контрольной группой (0,11±0,02), что подтверждает усиленную конверсию П в андростендион в текаклетках ПКЯ [Gilling-Smith C., Storey E.H., Rogers V., Franks S., 1997]. Концентрация ДГЭА-С в крови повышалась с увеличением ИМТ, достигая достоверных отличий между больными с ожирением и без ожирения (р<0,05). Пациентки с избыточным весом и с ожирением имели примерно одинаковое содержание ДГЭА-С в крови, которое превышало контрольные значения на 37,2% и 41,7% соответственно (р<0,05). У больных СПКЯ соотношение 17-ОП/ДГЭА-С достоверно (р<0,05) снижено (1,32±0,02) по сравнению с контрольной группой (1,38±0,03), что свидетельствует об угнетении активности 3β-гидроксистероиддегидрогеназы и увеличении активности 17,20-лиазы [Gilling-Smith C., Storey E.H., Rogers V., Franks S.]. Индекс ДГЭА-С/К у больных достоверно (р<0,05) повышен (0,074±0,002) по сравнению с контрольной группой (0,0061±0,003), что указывает на хронический гормональный стресс и напряженность ГГНС [Balen A.H., Mac Dougall J., Jacobs H.S., 1999]. Нарушение секреции андрогенов корой надпочечников у больных СПКЯ, по всей видимости, может быть проявлением остаточной гиперфункции сетчатой зоны [Kyei-Mensah A.A., Fan S.L., Laudi J., Jacobs H.S., 1998]. Подводя итог проведенным исследованиям, следует сказать следующее. Причиной неадекватной секреции гонадотропинов с 130 высоким отношением ЛГ/ФСГ является повышение содержания свободных эстрогенов с изменением функционирования системы обратных связей между эстрогенами и гипоталамо-гипофизарным комплексом. Усиление импульсной секреции Гн-РГ может обусловливаться хроническим дефицитом П и диссоциацией опиоид-дофаминергических ингибиторных механизмов. Повышенный уровень ИСЭ тормозит преимущественно секрецию ФСГ. Зависимая от ЛГ гиперплазия клеток теки и сопутствующая этому гиперсекреция Т определяют развитие гирсутизма и угнетение продукции ГСПС. Низкий уровень ГСПС облегчает быстрый захват тканями свободного Т для периферического образования Е2, а избыток жировой ткани создает дополнительный плацдарм для конверсии андрогенов в эстрогены. Не подвергающийся циклическим изменениям повышенный уровень свободного Е2 обусловливает самоподдерживающееся состояние ацикличности с хронической ановуляцией. Мы считаем, что «растормаживание» гипоталамических центров приводит к корково-церебральной патологии, нарушению в гомеостатических системах гипоталамусгипофиз-яичники, гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Рассматривая результаты наших исследований в сопоставлении со структурной организацией механизмов репродуктивной регуляции, можно предположить, что у одной части больных СПКЯ нарушения репродуктивной системы возникли в период созревания механизмов, регулирующих циклическую секрецию гонадотропинов, - более древних передних ядер гипоталамуса, участвующих в приеме, переработке и кодировании информации о состоянии половой функции («биологические часы», триггерный механизм), установления и закрепления обратных связей эстрогенами и лютеинизирующей функцией аденогипофиза. У другой части больных изменения возникли в более поздний период, видимо, в момент созревания дофаминергических структур заднего гипоталамуса, когда происходит становление внутрицентральных связей, что вызвало качественные и количественные изменения характера секреции ЛГ. Таким образом, полученные данные показали, что наличие критических периодов в становлении репродуктивной функции женщин создает пространственно-временную мозаику уязвимости различных отделов ГГНЯС. Повреждающий фактор действует (стимулирует или тормозит) то звено системы, которое в этот период находится в стадии интенсивной клеточной или функциональной дифференцировки. В связи с этим, в зависимости от времени действия повреждающего фактора, в развитии ГГНЯС наблюдаются определенные нарушения, которые в дальнейшем самостоятельно не компенсируются. 131 ПРИМЕНЕНИЕ КЛИМАТОЛАНДШАФТОТЕРАПИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ДИЗАДАПТОЗОВ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КАРДИОЦЕРЕБРАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НА КИСЛОВОДСКОМ КУРОРТЕ К.М. Бостанова, Л.И. Жерлицина, Н.П. Поволоцкая ФГБУ ПГНИИК ФМБА России У работников вредных и опасных производств (плав. состава, судоремонтников, химических предприятий) условия производственной деятельности, связанные с неблагоприятной экологической обстановкой на рабочих местах - длительными стрессовыми ситуациями, физическими и психо-эмоциональными перегрузками, гиподинамией, приводят к развитию профессионально обусловленных дизадаптозов (ДА), для которых характерны снижение адаптационных возможностей организма, нарушение вегетативной, нейро-сосудистой и нейрогуморальной регуляции, повышение метеочувствительности. ДА служат факторами риска развития соматической патологии наиболее значимыми из которых являются кардио-церебральные сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца и ишемическая болезнь мозга), часто в сочетании с артериальной гипертензией; а также дегенеративно-дистрофические заболевания. Наличие ДА у работающих в условиях профессиональной вредности, усиливает дизрегуляторные и дисметаболические расстройства, обусловливая риски развития метеопатий. Реакции дизадаптации (метеопатии) наиболее выражены у лиц с возбудимым типом центральной нервной системы (ЦНС), при диэнцефальных и климактерических нарушениях, в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. До 96,2% пациентов поступающих на лечение в Кисловодскую клинику имеют сочетанную кардио-церебральную сосудистую патологию, остеохондроз позвоночника и обменные нарушения. Учитывая, что для профессионально обусловленных дизадаптозов характерно расстройство всех звеньев регуляции: центрального, сегментарного, периферического уровней, важную роль в восстановительном лечении этих больных играют факторы афферентной терапии, одним из которых являются ландшафтноклиматические лечебные факторы горного курорта Кисловодск. Цель. Изучить эффективность применения климатоландшафтотерапии в реабилитационном лечении на 132 Кисловодском курорте больных с сочетанной кардио-церебральной сосудистой патологией при профессионально обусловленных дизадаптозах, работников вредных и опасных производств (плав. состава, судоремонтников, химических производств). Методы исследования. Клинико-лабораторные, функциональные - липидный метаболизм и система гемостаза; адаптационные реакции (по Л.Х.Гаркави); адаптивные тесты нейро-сосудистой реактивности (по холодовой пробе); метеочувствительность (по 24 стандартным тестам), ЭКГ в 12ти стандартных отведениях; вариабельность сердечного ритма (ВСР) по данным ХМ-ЭКГ, состояние мозговой гемодинамики (по РЭГ). Одновременно проводился биоклиматический и ландшафтный мониторинг, ежедневно составлялся медицинский прогноз погоды (МПП), с расчетами индекса патогенности погоды, оценивался санационный потенциал на лечебных ландшафтных площадках Кисловодского курортного парка (по характеристикам микробиоклимата, природной аэроионизации, компонентного состава летучих метаболитов растений). Результаты. Изучено 60 больных, в возрасте от 44 до 65 лет, с давностью заболевания от 3 до 15 лет; мужчин было 32 чел (53,3%), женщин -28 чел (46,7%). Из сопутствующих заболеваний частыми были: обменные полиартриты у 18 чел (30%); хронические гастродуодениты у 25 чел (41.7%); аутоимунные тиреоидиты -у 12 (20%); хронические инфекции (гаймориты, пиелонефриты, тонзиллиты) -у 42 (70%), варикозная болезнь нижних конечностей -у 11(18.3%); ожирение алиментарно-обменная форма -у 19 (31,7); нарушение толерантности к глюкозе -у 13 (21.7%) пациентов. У 18 (30%) больных в анамнезе были черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Выявляемость дизадаптозов составила 90%. Базовое курортное лечение (БКЛ) назначалось всем больным, оно включало: прием питьевых минеральных вод Кисловодского нарзана из расчета 3 мл/ кг массы тела (3 раза в день), углекислых минеральных ванн с содержанием СО2 – 0,8-1,1 г/л, отпускаемых через день, продолжительностью 1012 минут, на курс 10; диетическое питание (диета № 10 или № 9); ингаляции № 6-8; массаж шейно-воротникой зоны №8; шадяще-тренирующий режим физической активности. Пациенты были разделены на две репрезентативные группы – основную (ОГ) и контрольную группу (КГ) по 30 человек в каждой. В сравнительном аспекте изучена эффективность 2-х лечебных комплексов: 1 лечебный комплекс (1ЛК) назначался ОГ больных, он состоял из БКЛ и дополнительного применения 133 климатоландшафтотерапии по специальному маршруту. Больные КГ получали 2 лечебный комплекс (2ЛК), состоящий только из БКЛ. Пациентам ОГ к БКЛ назначался специализированный лечебный комплекс, состоящий из ежедневной дозированной ходьбы по маршрутам терренкура (МТ) с углом подъема большей частью 0-4º, а на отдельных участках 5-6º, с постепенным увеличением протяженности МТ от 1500 м до 9000 м в день с одновременным приемом природной аэроионофитотерапии на лечебных площадках Кисловодского курортного парка: летом под пологом ясеня обыкновенного (Fraxinus excelsior L.), осины (Populus tremula L.) березы повислой (Betula verricosa Ehrh/). клена-явора (Acer pseudoplatanus L.), каштана конскргр обыкновенного (Aesculus hyppocastanum), бархата японского (Phellodendron japonicum Max.), липы кавказской (Tilia caucasica Rupr.); зимой - сосны обыкновенной (Pinus silvestris L.), сосны крымской (Pinus pallasiana D. Don.), ели обыкновенной (Picea excelsa Link.). Указанные площадки отличаются повышенной природной аэроионизацией (N-=600-1950 ион/см3; при КУИ ниже 1.0), благоприятными микроклиматическими условиями (ТБ±600 Вт/м2), повышенным санирующим эффектом летучих метаболитов растений, оказывающих седативное, антисептическое, адаптогенное, антиоксидантное действия, стимулирующие повышение общей резистентности организма. Под влиянием указанных комплексов восстановительного лечения (1ЛК, 2ЛК) отмечена положительная динамика в клиническом состоянии больных обеих групп. У 26 (87%) пациентов ОГ отмечалось исчезновение ангинозных болей и у 4 (13%) они уменьшились, в то время как у пациентов КГ исчезновение ангинозных болей отмечено только у 13(43%) пациентов, а у 4 (13%) больных они сохранились (χ2=6,73; P<0,01). Выявлен отчетливый гипотензивный эффект у больных ОГ– снижение САД со 146,3±2,7 мм рт. ст в начале лечения до 124,5±1,9 мм рт. ст. (p<0,01) в конце лечения. В ОГ отмечено существенное снижение метеочувствительности: при неблагоприятной погоде метеопатический индекс (МПИ) снизился с 5.9±0,7 мпр/день в начале лечения до 0.7±0.3 метеопатических реакций в день (мпр/ день). Упациентов КГ уровень МПИ снизился с 6.1±0,6 в начале лечения до 2,9±0.6 мпр/день (р<0,05), снижение АД было менее существенным. Выраженные позитивные сдвиги в ОГ отмечены и по течению адаптационных реакций– полное исчезновение реакций стресса (РС) и значительное снижение числа реакций переактивации (РПеА)- с 33,3%; до 3.3%; в КГ - с 30% до 13,3%. По данным ХМ-ЭКГ положительная динамика у больных обеих 134 групп, характеризовалась урежением пульса, Уменьшением аритмий, улучшением проводимости, улучшением процессов реполяризации в миокарде. Однако, более позитивными были показатели ЭКГ были в ОГ больных, принимавших 1ЛК, в сравнении с контролем (р<0,05). По данным РЭГ до лечения снижение пульсового кровенаполнения и асимметрия кровенаполнения отмечено в обеих группах. Более позитивными улучшения мозговой гемодинамики были в ОГ больных. Показатели липидного метаболизма в динамике лечения характеризовались улучшением липидограммы у 66,6% больных в ОГ и у 40; - в КГ (p<0,01). Комплексная оценка результатов лечения выявила большую эффективность в основной группе больных: «значительное улучшение» 88%, «улучшение» 12%; в контрольной группе соответственно - 10% и 70%, а, кроме того 20% больных выписаны «без особых перемен» Выводы: Включение в базовое курортное лечение пациентов с дизадаптозами ежедневно проводимой дозированной тренировочной ходьбы по щадяще-тренирующему режиму и природной аэроионофитотерапии на специально подобранных опытных лечебных площадках ККП способствуют улучшению адаптационно-регуляторных возможностей организма, повышают его устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям, что обеспечивает повышение общей эффективности восстановительного лечения на 23% в сравнении с группой контроля. САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН С ГИПЕРАКТИВНЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ НА ЖЕЛЕЗНОВОДСКОМ КУРОРТЕ Л.А. Череващенко, К.Э. Емкужев ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Дисфункция вегетативной нервной системы может выступать в роли значимого фактора в патогенетических механизмах идиопатического гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), так как структуры вегетативной нервной системы играют ведущую роль в регуляции мочеиспускания, как на сегментарном, так и недсегментарном уровнях. Материалы и методы. Под наблюдением находились 30 женщин с гиперактивным мочевым пузырем. Средний возраст наблюдаемых больных составил 43,4±3,2 года, средний возраст 135 дебюта заболевания различался в возрастных группах: у женщин 30-39 лет - 34,9±2,7 года, среди пациенток 40-49 лет - 42,2±3,4 года, у женщин 50-55 лет средний возраст начала заболевания составил 48,8±3,8 лет. Длительность заболевания была от 2 до 8 лет, составив в среднем 4,6±2,2 года. Комплексное лечение включало углекислые минеральные ванн, пелоидотерапию на трусиковую зону, прием М-холиноблокатора «Спазмекс» и физиотерапевтическое воздействие методом глубокой осцилляции от аппарата «Хивамат-200» на проекцию мочевого пузыря. Результаты. При изучении жалоб больных с ГАМП была выделена группа симптомов, свидетельствующих о патологии вегетативной нервной системы. При подробном опросе отмечено, что у 40 (44,4%) пациенток дебют заболевания совпал по времени с некоторыми проявлениями вегетативной дисфункции, по поводу которой женщины обращались за медицинской помощью к неврологу. Среди особенностей течения заболевания отмечен ремитирующий характер в половине наблюдений. Заслуживает внимания тот факт, что обострение заболевания в 57,7% связано с эмоциональным стрессом. При этом пациентки отмечали, что в определенных благоприятных социальных условиях (дома, на отдыхе, при выполнении интересного занятия) ургентные позывы или учащенное мочеиспускание отсутствовали. После проведенного комплексного лечения головные боли перестали беспокоить 13 из 23 больных (56,5%) (р<0,05), головокружения – 7 из 11 (63,3%) (р<0,05), на снижение работоспособности, повышенную утомляемость перестали жаловаться 9 из 13 пациенток (69,2%) (р<0,05), жалобы на учащенное сердцебиение перестали предъявлять 11 из 19 пациенток (57,9%) (р<0,05), нормализация сна отмечена у 22 пациенток из 30 (73,3%) (р<0,05), что мы связываем с сокращением частоты императивных и количества ночных мочеиспусканий. Разнообразные клинические проявления вегетативной дисфункции у больных с ГАМП послужили основанием для проведения анализа вариабельности сердечного ритма у изучаемых больных. Кардиоинтервалография при функциональной нагрузке на мочевой пузырь была проведена всем пациенткам. При исследовании текущего функционального состояния в покое до начала лечения у больных выявлено снижение значимости сегментарных механизмов в регуляции тонуса с компенсаторным напряжением надсегментарных. У женщин с ГАМП в покое в положении лежа наблюдалась выраженная симпатикотония за счет преобладания надсегментарных влияний VLF, сегментарных LF 136 с соответственным повышением симпатико-парасимпатического индекса. После лечения общая спектральная мощность ТР увеличилась с 2 301±105,21 до 2628,51±265,32 мс2. Вклад волн HF диапазона достоверно увеличился с 20,32±1,21 до 31,54±2,21% (р<0,05), снизился вклад волн VLF c 49,88±3,18 до 20,36±1,4% (p<0,05). Проведение АОП сопровождалось повышением по сравнению с исходными данными общей спектральной мощности ТР с 1 375±114,21 до 1948,63±191,32 мс2 (р<0,05) и процентного вклада волн HF диапазона с 17,44±1,2% до 21,1±1,3% (р<0,05), что указывает на положительную динамику под влиянием комплексной терапии. Таким образом, после проведенного лечения мы выявили увеличение значимости сегментарных механизмов и соответственное уменьшение напряженности надсегментраных в обеспечении деятельности. Результаты применения разработанного нового метода восстановительной санаторно-курортной реабилитации больных с ГАМП позволяют говорить о благоприятном реабилитационном прогнозе и повышении качества жизни данного контингента больных. ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ПЯТИГОРСКОМ КУРОРТЕ Л.А. Череващенко, И.А. Череващенко, Н.Н. Куликов ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Введение. Сосудистые заболевания головного мозга, несмотря на достижения в диагностике и лечении по-прежнему являются важной медицинской и социальной проблемой [Антипенко Е.А., Густов А.В., 2008]. В последние десятилетия в России сложилась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в отношении заболеваемости и смертности от этой патологии. Согласно данным последних регистров заболеваемости, в России ежегодно происходит более 450 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35%, а в целом, сосудистые заболевания головного мозга в нашей стране вышли на 2-е место среди причин смерти населения [Левин О.С., 2006; Антипенко Е.А., Густов А.В., 2008]. Особого внимания заслуживают ранние стадии хронической ишемии мозга, так как именно в этом периоде возможно добиться 137 наибольшего эффекта при проведении лечебно-профилактических мероприятий в отношении прогрессирования заболевания, развития осложнений, сохранения здоровья и хорошего качества жизни пациентов, особенно среди лиц молодого трудоспособного возраста [Косякова Л.С., Великанов И.И. , 2013]. Поэтому реабилитация ранних стадий хронической ишемии головного мозга имеет большую социальную и медицинскую значимость. В этом аспекте особую актуальность приобретает использование природных и преформированных физических факторов, обладающих способностью влиять как непосредственно на патологический субстрат пораженного органа, так и на общие интегративно-регуляторные системы организма, что обусловливает их высокий реабилитационный потенциал [5]. Цель исследования. Разработать новые современные медицинские технологии санаторно-курортной реабилитации больных, страдающих хронической ишемией головного мозга. Материалы и методы исследования. В соответствии с задачами работы предметом наблюдений были больные хронической ишемией головного мозга, которые были исследованы до и после лечения в Пятигорской клинике. В неврологическом отделении Пятигорской клиники под наблюдением находилось 60 больных, которые получали 21-дневный курс лечения. Все больные были распределены на 2 рандомизированные группы. Базовый лечебный комплекс (контрольная группа) на фоне санаторного режима включал климатотерапию, диетическое питание, лечебную физическую культуру, массаж шейно-воротниковой области и радоновые ванны концентрацией 40 нКи/л (1,5 кБк/л). Пациенты основной группы в дополнение к базовому лечебному комплексу получали лазеротерапию на синокаротидную зону Результаты и обсуждение. После курсового применения курортных и преформированных физических факторов тенденция к нормализации клинико-неврологического статуса и нейрофизиологических показателей отмечены в обеих группах наблюдения. Однако, статистически значимая динамика превалировала в группе комбинированного применения бальнеофактора и аппаратной физиотерапии. В обеих группах отмечена положительная динамика субъективного состояния в виде уменьшения головокружения, головной боли, раздражительности, утомляемости, однако, в контрольной группе она оказалась менее выраженной в конце лечения, чем у больных основной группы. Анализ данных липидного обмена показал, что под влиянием проведенного лечения с применением лазеротерапии ХС снизился на 23%, ТГ – на 43% (р<0,05), ЛПНП – на 31% (р<0,05), индекс атерогенности – на 28% (р<0,05), показатель ЛПВП – увеличился 138 на 65%. Под влиянием радоновых ванн ХС снизился на 16%, ТГ – на 43% (р<0,05), ЛПНП – на 25%, индекс атерогенности – на 12%, показатель ЛПВП – увеличился на 60%. Таким образом, комбинированное применение лазеротерапии и радоновых ванн приводит к аддитивному характеру взаимодействия этих факторов, при этом корригирующий эффект превосходит результаты монофакторного воздействия. После применения основного лечебного комплекса отмечено уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы, что подтверждалось снижением ИН (р<0,05). Отмечено увеличение общей мощности спектра с 2 400±102,8 до 3 831±127,4 (р<0,05), спектральной мощности HF с 27,88±1,44 до 48,41±1,22 (р<0,05), уменьшение спектральной мощности LF с 22,94±1,13 до 18,14±0,13 (р>0,01). При проведении АОП отмечено увеличение общей мощности спектра (р<0,05). Количество пациентов с нормотонической реактивностью возросло с 16,7% до 53,3% (р<0,01). Выявлено уменьшение пациентов с асимпатикотонической реактивностью с 33,3% до 6,7% (р<0,01), на что указывало повышение показателя вегетативной реактивности (ИН2/ИН1) с 0,73±0,04 до 1,48±0,24 (р<0,01), уменьшение спектральной мощности HF (р<0,05). Уменьшение пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью с 56,7% до 40% подтверждалось некоторым снижением индекса вегетативной реактивности (р>0,05), уменьшением относительной мощности LF (р>0,05). После проведённого бальнеолечения отмечено уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы, что подтверждалось снижением ИН (р<0,05), увеличением общей спектральной мощности за счёт волн HF (р<0,05). При проведении АОП выявлено уменьшение пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью с 53,4% до 40% (р>0,05), на что указывал показатель вегетативной реактивности (р<0,05), увеличение волн HF и снижение волн LF. Отмечено увеличение пациентов с асимпатикотонической реактивностью с 23,3% до 30%, что подтверждалось повышением индекса вегетативной реактивности (р>0,05), уменьшением вклада волн HF (р>0,05). По данным спектрального анализа после АОП отмечено статистически значимое снижение мощности волн HF, увеличение общей мощности спектра. Полученные данные свидетельствуют об улучшении функционального состояния механизмов вегетативного обеспечения деятельности, что, в свою очередь, способствует устранению состояния перенапряжения и протекания адаптивных реакций в организме. 139 У больных контрольной группы регулярный альфа-ритм исходно отмечен у 7 больных, после лечения – у 12 (40,0%) с частотой 1012 в сек., амплитудой 80-100 мкВ. Нерегулярный альфа-ритм до лечения отмечен у 14 человек, после лечения у 12 (40,0%). Признаки дизритмии в виде дезорганизации кривой, снижения амплитуды биопотенциалов, наличия медленноволновой активности исходно зарегистрированы у 13 пациентов, после лечения – у 8 (26,7%). Патологическая активность в виде пароксизмов медленных волн, острых волн и спаек уменьшилась у 2 больных. Признаки частотной и амплитудной межполушарной асимметрии уменьшились у 5 человек. В группе больных, принимавших радоновые ванны и лазеротерапию, регулярный альфа-ритм исходно отмечен у 6 пациентов, после лечения – у 15 (50,0%), с частотой 10-12 в сек., амплитудой 80-100 мкВ. Нерегулярный альфа-ритм до лечения отмечен у 14 человек, после лечения – у 9 (30,0%). Признаки дизритмии в виде снижения амплитуды биопотенциалов, дезорганизации кривой, наличия медленноволновой активности исходно зарегистрированы у 15 пациентов, после лечения – у 5 (16,7%). Патологическая активность в виде пароксизмов медленных волн, спаек, острых волн уменьшилась у 5 человек. Признаки частотной и амплитудной межполушарной асимметрии уменьшились у 7 больных. На фоне применения основного лечебного комплекса отмечался регресс мнестическо-интеллектуальных нарушений у 67,7% больных. Снизился уровень невротизации, реактивной и личностной тревожности по Спилбергу-Ханину у 65,7% больных. Улучшилось активационное обеспечение деятельности и ее динамических параметров, снизился уровень модально-неспецифических нарушений кратковременных памяти и внимания. По данным пробы Шульте, среднее время выполнения задания по одной таблице снизилось с 49,54±2,31 до 42,15±2,17 (p< 0,05). Под влиянием контрольного лечебного комплекса были отмечены клинически и достоверно значимые улучшения мнестическо-интеллектуальных и эмоционально-волевых процессов, однако регресс симптоматики был менее выраженным, чем у пациентов основной группы. Проведение реабилитационных мероприятий и констатация «улучшение» состояния больных хронической ишемией головного мозга без данных о качестве его жизни являются, на наш взгляд, достаточно условными. Важным критерием для определения эффективности проводимого лечения является анализ субъективных ощущений больного. Качество жизни у больных, получавших радоновые ванны и лазеротерапию, были достоверно выше по сравнению с пациентами контрольной группы. Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о более эффективной стратегии применения комплексной курортной 140 терапии (радоно- и лазеротерапии) по сравнению с применением только бальнеотерапии и подтверждают его патогенетическую обоснованность. Применение комплекса радоновых ванн и лазеротерапии приводит к нормализации всех показателей психического и физического здоровья и, как следствие, к улучшению качества жизни. Проведенный корреляционный анализ выявил четкую прямую взаимосвязь между показателями качества жизни и нормализацией когнитивных функций (r=+0,71; р<0,05) и обратную с уменьшением выраженности клинических симптомов (r=+-0,71; р<0,001). Всего в группе больных, получавших радоновые ванны и лазеротерапию, отмечено значительное улучшение у 10 человек (33,3%), улучшение – у 14 (46,7%), незначительное улучшение – у 4 человек (13,3%) и без улучшения выписано 2 пациента (6,7%). При изолированной радонотерапии значительное улучшение отмечено у 4 (13,3%), улучшение – у 14 (46,7%), незначительное улучшение – у 9 человек (30%) и без улучшения выписано 3 пациента (10%). Таким образом, полученные результаты большинства изученных показателей свидетельствуют о высокой эффективности этапа санаторно-курортной реабилитации больных, страдающих хронической ишемией головного мозга, причем наиболее эффективным оказался лечебный комплекс радоновых ванн и лазеротерапии. Выводы. Подводя итог проведенной работы, можно сделать выводы о том, что изменения соматического и психоневрологического статуса у больных хронической ишемией головного мозга связаны с нарушениями мозговой гемодинамики, вегетативного баланса и биоэлектрогенеза головного мозга. Наши исследования показали, что использование лазеротерапии и радоновых ванн для восстановительного лечения данного контингента больных оправдано их действием на основные звенья патогенеза. В результате перехода мозга на оптимальный режим функционирования под действием физических факторов, можно прогнозировать дальнейшее формирование полноценных адаптационных реакций, обеспечивающих внутрисистемный гомеостазис и адекватную приспособительную деятельность при изменениях внутренней и внешней среды организма. Кроме того, разработанные новые методы восстановительной санаторно-курортной реабилитации больных с хронической ишемией головного мозга позволяют предупредить дальнейшее прогрессирование процесса, исключить развитие серьезных сосудистых и когнитивных осложнений, что в целом повышает качество жизни этого распространенного контингента больных. 141 ФИТОГЛИНОТЕРАПИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАСПОСТРАНЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Л.Б. Мальчуковский, В.А. Курбанов, А.В. Щелкунов ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Глинолечение известно с древнейших времён. Уникальность терапевтических свойств глины при лечении различного рода заболеваний отмечали Плиний, Аристотель, Гален, Авиценна, Марко Поло, Конфуций и другие. Основоположники современной медицины С.П. Боткин, М.И. Соколов, А.Н. Покровский, Г.А. Гельман, И.Ф. Горбачёв использовали глину при сердечно – сосудистых заболеваниях, истерии, базедовой болезни, заболеваниях печени и желудочно-кишечного тракта.[1] В аптечной технологии давно используют каолин (Bolus alba) для приготовления пилюль с перманганатом калия или нитратом серебра, то есть белую глину можно использовать для внутреннего применения. Причем следует особо отметить, что это положение нашло свое отражение в Государственной фармакопее IX издания (статья 109) .[2,3]. Так, установлено, что белая глина, является мощным энтеросорбентом, поглощая катионы щелочных и щелочноземельных металлов и способствует элиминации некоторых радионуклидов (Cs+, Sr2+ ). Состав глины. По минеральному составу глина относится к группе полиминерального сырья, содержание диоксида кремния в глине до 70 %, гидроокись алюминия (10-40%) и вода (5-10%). Примеси, входящие в глину определяют её цвет, консистенцию, особую пластичность или каменную твердость. Цвета глины определяются большим количеством присутствующих в них солей: •красный цвет- калий железо; •зеленоватый – медь; •голубой – кобальт, кадмий; •темно-коричневый, черный – углерод, железо; •желтый – натрий, сера. Химический состав глины чрезвычайно разнообразен. Глина содержит не только распространенные вещества(калий, натрий, магний, кальций), но и такие редкие микроэлементы, как стронций, селен, галлий и др. Хранение глины. Глина имеет свойство магнетизма - радиоэстезийные свойства (это данные о наличии вибрационного поля, излучающего радиоволны с длиной волны около 8 м). В этой связи возможно резонансное 142 взаимодействие инфракрасного поля глины и тканей человеческого организма, обеспечивающих включение восстановительных механизмов. Поэтому хранить глину в металлической посуде нельзя. Сырую глину обязательно просушивают на солнце. Потом необходимо измельчить деревянным молотком на небольшие кусочки. Так удобней будет набирать в дальнейшем необходимую дозировку. Сложить это все лучше в бумажный мешок, коробку или в деревянный ящик. Глина в естественном виде стерильна, поэтому её хранят в закрытом виде. Влияние глины на организм. Широк диапазон применение глины. Она способствует регенерации тканей, обладает антитоксическими, антисептическими, бактерицидными, противовоспалительными свойствами, активирует иммунную систему организма, восстанавливает обмен веществ. Помимо этого, глина - отличный консервант. Глины характеризуются прежде всего размером своих частиц размером не более 2 ммк. Размер частичек – это самое главное качество глины, на котором и строится её лечебные свойства. При таком маленьком размере каждая частичка имеет огромную адсорбирующую поверхность – от 80 до 800 м2 на 1 г глины. На этой поверхности постоянно идут физические и химические процессы по обмену составляющих в самой глине и обмену самой глины с окружающим пространством. [4,5] Наружное использование глины. Используют различные способы наружного применения: компрессы, глиняные ванны, обертывания, массажи с глиной, вагинальные и ректальные тампоны, электрофорез с глиной и просто салфетки с глиной. Противопоказаний не обнаружено. Аппликации из глины. Глину подготавливают: разбавляют теплой водой, или настоями из травы шалфея, цветов ромашки и другими лекарственными растениями, доводят до кашеобразного состояния и наносят на больное место. Иногда это делают прямо на кожу. Иногда это делают через марлю или салфетку. Готовую глину можно подогреть на водяной бане, но не более 40 градусов. Наносят аппликацию на больной участок слоем 1,5-2 см и накрывают хлопчатобумажным полотенцем или льняной тканью и сверху укутывают теплым полотенцем или шарфом. Время аппликации 15 -20 минут. На курс лечения применяют до 10 процедур. Чем дольше лепешка сохраняет влажность и тепло, тем сильнее эффект от процедуры. Так же используют местные аппликации при которых глину наносят на определенную часть тела: на область кистей - «перчатки», стопы и голени – «сапожок», так же «трусы», «брюки» и т.п. А так же на область живота на проекции отдельных органов. 143 После первых сеансов могут быть обострения, иногда появляются боли. Придется потерпеть, т.к. боль обычно является сигналом того, что глина начала свое целительное действие. При доброкачественной опухоли, нарывах, места пораженные экземой и другими кожными заболеваниями глину рекомендуется наносить без салфетки, непосредственно на кожу, т.к. она обладает антибактериальными свойствами, особенно если приготовлена на бактерицидных настоях из лекарственных растений. Употреблять во внутрь можно только бёлую глину, которая продаётся в аптеках и является фармакопейной. Нами разработаны преформированные формы из глин для фитоглинотерапии: например «Глинофит», который производиться в г. Ростове РФ. Он состоит из смеси белой Шахтинской глины, бишофита и эфирного пихтового масла. .[6] Ассоциацией «БИОТЕХ» на базе ФГБУ «Пятигорский Государственный НИИ курортологии ФМБА России» разработано новое бальнеологическое средство «Глинофир», состоящее из смеси жёлтой глины Пятигорского карьера, рапы озера Тамбукан, эфирного масла шалфея и диметилсульфоксида. .[7] Показания и противопоказания. Важнейшим компонентом глины, подготовленной к процедурам и усиливающим её терапевтический эффект, а также результативность лечения, являются, прежде всего, её физические свойства: пластичность, хорошая влагоемкость, малая теплопроводность, низкая конвекция тепла и адсорбционная способность. Эти свойства создают условия, в некоторых случаях подогрева глины до высоких температур (46-48-50оС) и способствуют не только глубокому прогреванию тканей и органов, лежащих под аппликацией, но и проникновению в организм через неповрежденную кожу некоторых солевых ионов и микроэлементов, также содержащихся в водной фракции глины. Это свидетельствует о соответствии изучаемого средства нормам санитарных требований, по спектру физико-химического состава сопочным грязям. При клинических исследованиях нами установлено, что фитоглинотерапия оказывает выраженное рефлекторное воздействие через раздражение различно дифференцированных нервных окончаний, заложенных в коже: механических, термических, химических, сосудистых и др., а также, благодаря ряду гормональ­ных, ферментативных веществ, образующихся в коже. Все эти изменения по нервно-рефлекторным путям передаются в центральные аппараты спинно­го и головного 144 мозга, получая обратной связью необходимые импульсы физиологической перестройки, благоприятной для организма. Фитоглинотерапию применяют при лечении болезней опорно-двигательного аппарата, заболеваний ЦНС, болезни сердечнососудистой системы, болезней печени и ЖКТ, органов дыхания, болезни половых органов, болезней кожи, глаз и зубов. Главное, все, что в организме повреждено, воспалилось - очистит, вытянет и вберет в себя глина. Поэтому её часто применяют как сопочную грязь при: 1. Хронических заболеваниях опорно-двигательного аппарата: инфекционный неспецифический полиартрит (ревматоидный) в ста­дии ремиссии или затухающего обострения, без значительных ограничений функции суставов; дистрофические заболевания суставов обменноэндокринной и др. этиологии; - дегенеративные поражения суставов – артрозо - артриты различной локализации; - артропные инфекционные поли- моноартриты после перенесенных дизентерии, бруцеллеза, гонореи, гриппа и др. инфекций; - болезни костей, мышц, связочного аппарата суставов, последствия травм и переломов костей - остеиты, периоститы, остеомиелиты различной давности (секвестрация); - болезни позвоночника: спондилиты (кроме туберкулеза), спонди­лоартриты, болезнь Бехтерева 1-2 ст., спондилезы различной локализации (лучше в начальной стадии), остаточные явления после травм и ранений. 2. Хронических заболеваниях центральной и периферической нервных систем: - невропатии тройничного и лицевого нерва вне фазы обострения, - остаточные явления после перенесенного полиомиелита и др. ней­ротропных инфекций при условии отсутствия активности процесса и при доста­точной двигательной функции; - вибрационная болезнь различного происхождения и локализации; - полиневропатии, токсико-инфекционной этиологии, вертеброгенные (остеохондроз, цервикалгии, дорзалгии, люмбоишиалгии), - фибромиозиты, вне фазы обострения. 3. Болезнях периферических кровеносных сосудов: - тромбангиит спастической, склеротической и смешанной форм 1 – П стадии, без трофических нарушений. В этих случаях 145 грязевые аппликации назначаются только по сегментарному типу (пояснично-крестцовая область) и более низкой температуры (37-38оС); 4. Хронических заболеваниях и нарушениях обмена веществ: -подагра и подагрический (мочекислый диатез с деформацией мелких суставов рук и ног, с ограничением функции; - ожирение всех степеней в сочетании с заболеваниями суставов, позвоночника и органов пищеварения, с сохранением функций сердечнососудистой системы, без наличия гипертонической болезни и сердечнососудистой недостаточности. Противопоказания для лечения глиной: 1.Все острые лихорадочные заболевания. 2. Туберкулезные, злокачественные и доброкачественные опухоли суставов, костей, позвоночника. 3. Болезни легких и др. внутренних органов туберкулезной и злока­чественной этиологии (желудка, кишечника, печени и желчных путей, под­желудочной железы, почек и мочевыводящих путей, женских половых орга­н ов). 4. Опухоли тех же органов доброкачественного течения. 5. Болезни кроветворных органов и крови. 6. Гастродуоденальная язвенная болезнь с наклонностью к частым кровотечениям в анамнезе и выраженным стенозом привратника. 7. Хронический ахилический (бескислотный) гастрит с упадком пита­ния и малокровием. 8. Хронический панкреатит любых клинических проявлений. 9. Цирротические изменения печени. 10. Желчнокаменная и почечнокаменная болезни, даже протекающие без частых приступов. 11. Сахарный диабет в любой стадии. 12. Тиреотоксикоз в любой стадии. 13. Беременность во всех сроках развития. 14. Ишемическая болезнь сердца и патологии клапанного аппарата с нарушением кровообращения выше 1 ст. (в этих случаях допускаются аппликации на ограниченные участки тела). 15. Нарушение ритма сердечной деятельности (аритмии) любых клинических проявлений. 16. Гипертоническая болезнь или наклонность к гипертонии. 17. Инфаркт миокарда. 18. Томбангииты различной этиологии Ш стадии с трофическими нарушениями. 146 В заключении следует отметить, что предлагаемые нами показания к применению, требует существенных корректив и углубленных исследований in vitro и in vivo, а также в клинических условиях на разном иерархическом уровне человеческого организма. Фитоглинтерапия для наружного применения может использоваться в виде общих и местных аппликаций, обертываний; а также для их применения в сочетании с физиотерапевтическими процедурами (гальвано-грязь, электрофорез грязевого раствора). В последующем предлагается разрабатывать применение глины в смеси с различными природными биологически активными солевыми комплексами и фито – средствами. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РАДОНОВЫХ ВАНН НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЭТАПЕ У БОЛЬНЫХ С ТОКСИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ А.Г. Пак, Ю.С.Осипов, Н.А.Токарева ФГБУ ПГНИИК ФМБА России. Пятигорск Болезни печени занимают существенное место среди причин ранней нетрудоспособности и смертности лиц трудоспособного возраста. Ежегодно ими заболевают не менее 1 млн жителей Земного шара, а последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности населения [Серов В.В., Войнова Л.В., 2000; Подымова С.Д.,1993; Pessayre D., Mansouri A., Fromenty B., 2000; Plevris J. N., 2000]. Печень выполняет антитоксическую функцию, независимо от путей поступления и места приложения яда в организме. При этом различные по своему строению вещества могут вызвать поражение печени Исследования, проведенные В.М. Дерябиной (1980), Елмановой М.Н. (1975), Школенко Р.Л. (1976) показали высокую эффективность санаторно-курортного этапа в реабилитации больных хроническим токсико-химическим гепатитом. Отмечено, что долечивание на курортах Кавказских Минеральных Вод способствует благоприятной динамике клинических проявлений заболевания, улучшению функциональных проб печени, показателей 147 внутрипеченочной гемодинамики, повышению трудоспособности пациентов [Осипов Ю.С., Ефименко Н.В., Эрешова И.Г., 2008]. Известно, что радоновые ванны искусственно усиливают импульсацию со стороны барьерных органов, что и определяет их стимулирующее действие на защитные силы организма, а отсюда и лечебный эффект от их применения [Аверкина Н.А.,1997; Гусаров И.И., 2000]. Цель исследования: научное обоснование и разработка новых методов санаторно-курортной терапии метаболических поражений печени у больных, работающих во вредных условиях труда, для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов. Методы лечения. Все пациенты (40 человек) получали комплексную курортную терапию, включающую санаторнокурортный режим, лечебное питание (диета №5), лечебную физ­ культуру, прием питьевых минеральных вод источника №2 (слабо углекислой, слабосульфидной минеральной воды с содержанием сероводорода 10 мг/л) в дозе 3,5 мл/кг мас­сы тела, за 30 минут до еды, 3 раза в день в комплексе с радоновыми ваннами с концентрацией радона 1,5 кБк/л (40 нКи/л), температурой 36-37°С, продолжительностью 15 минут, через день, на курс лечения — 8 процедур. Результаты лечения. Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что под влиянием радоновых ванн концентрацией 1,5 кБк/л (40 нКи/л) и внутреннего приема минеральной воды источника №2 у больных с токсическими поражениями печени частота ведущих клинических, биохимических и метаболических показателей уменьшалась со статистической достоверностью. Значительно уменьшились боли в животе у 92,4% человек, астеноневротические проявления – у 97,4%, диспепсические симптомы – 68,3%; (р<0,05). У 76% больных улучшились биохимические показатели, характеризующие функциональное состояние печени: отмечено снижение повышенного уровня АЛТ – у 64% с 48,3±0,07 до 29,1±0,05 Е/л (р<0,02), АСТ - у 56% с 50,1±0,12 до 27,9±0,05 Е/л (р<0,05), ГГТП - у 61% с 48,12±0,06 до 33,09±0,02 Е/л (р<0,05), тимоловой пробы - у 25% с 5,7±0,3 до 3,1±0,2 ЕД (р<0,05), показатели перекисного окисления липидов: малоновый диальдегид снизился у 75,2% больных, а концентрация каталазы увеличилась у 65%. α2–макроглобулин продуцируется в участках воспаления и печеночного фиброза различными клетками, включая гепатоциты и звёздчатые клетки. Отмечена достоверная положительная корреляция уровня α2–макроглобулина сыворотки с прогрессированием 148 стадий фиброза. У 40% больных с токсическими поражениями печени показатели α2-макроглобулина в сыворотке крови были незначительно повышены до 3,08±0,04г/л (N 1,3 - 3,0г/л). С практической точки зрения, основной интерес к этому тесту в настоящее время связан с использованием α2–макроглобулина в качестве одного из непрямых маркеров фиброза печени [Тиц Н.У., 2003]. Наличие фиброза печени важно для принятия решений о необходимости применения и выбора терапии. α2–макроглобулин после лечения снизился до 2,50±0,05г/л (р<0,05). Анализ результатов допплерографии сосудов печени показал улучшение показателей портальной гемодинамики. В результате лечения практически у всех больных просвет портальной вены до лечения был 10,9±0,04 мм, после лечения увеличился до 18,1±0,05 мм (N 13,3±25мм), скорость кровотока увеличилась с 13,7±1,01 до 22,1±1,04см/сек (р<0,002). Позитивные сдвиги наблюдались также в показателях липидного обмена: достоверно снизились повышенные уровни общего холестерина у 84,2% больных с 6,81±0,11 до 4,53±0,08 ммоль/л; триглицеридов – у 71,2% с 3,39±0,13 до 1,3±0,04 ммоль/л; липопротеидов низкой плотности – у 63% с 6,3±0,21 до 4,4±0,04 ммоль/л; липопротеидов очень низкой плотности – у 63,9% с 1,7±0,05 до 0,9±0,04 ммоль/л, (р<0,05). Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что комплексная курортная терапия больных с метаболическими и токсико-химическими поражениями печени с применением питьевых минеральных вод раз­личного физико-химического состава и ми­нерализации и радоновых ванн с концентрацией радона 1,5 кБк/л (40 нКи/л) оказывает благоприятное влияние на внутрипеченочное кровообращение, что обуславливает ускорение процессов регенерации и восстановление функций печени. БАЛЬНЕО- И МАГНИТОТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИИ СЕКСОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ МАЛЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ А.Т. Терешин, Е.В. Шкребец, Л.А. Череващенко ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Обсуждая проблемы эректильной дисфункции (ЭД), следует учитывать, что расстройство эрекции не является самостоятельной нозологической формой, а лишь следствием 149 какого-либо заболевания [В.В. Клочай, 2010]. Почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных эректильной дисфункции, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией и атеросклерозом [В.В. Клочай, 2010; А.Т. Терешин, И.Б. Сосновский, Г.Д. Дмитренко, 2012]. Нарушения сосудистой гемодинамики при атеросклерозе по своей клинической картине могут проявляться в виде цереброваскулярных заболеваний. Поскольку в патогенезе эректильных нарушений у больных с цереброваскулярными заболеваниями присутствуют те же факторы, что и в патогенезе самих заболеваний, то правильно подобранная терапия ишемического инсульта, с учетом их патогенеза, может оказывать положительное влияние и на состояние эректильной функции. Цель исследования: на основании комплексного клинического обследования пациентов, перенесших малый ишемический инсульт, разработать медицинские технологии коррекции сексуальных функций. Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 40 мужчин с сексуальными расстройствами в раннем восстановительном периоде после малых ишемических инсультов, у которых была диагностирована эректильная дисфункция. Больные получали комплексное лечение йодобромными ваннами температурой 36-37ºС, продолжительностью 15 минут, через день, на курс – 10 процедур, вращающееся (вихревое) импульсное магнитное поле от аппарата «Магнитотурботрон», ежедневно, время экспозиции от 10 до 20 минут, 15 сеансов и психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации. Результаты исследования. Средний возраст больных составил 53,4±1,1 года. У 100% больных ишемический инсульт явился «пусковым» фактором в развитии ЭД. У всех больных в течение 6 -12 месяцев после перенесенного ишемического инсульта развились сексуальные расстройства. После лечения йодобромными ваннами и магнитотерапией у 31 (77,5%) из 40 пациентов полностью восстановились сексуальные функции (в основном у больных с жалобами на слабость эрекции, снижение или исчезновение эрекции во время полового акта, снижение полового влечения, снижение или ослабление оргастических ощущений). 5 (12,5 %) больных отмечали значительное улучшение течения отдельных фаз копулятивного цикла. Так, пациенты указывали на значительное повышение либидо и усиление адекватной эрекции, однако, отмечали при этом недостаточно яркие оргастические ощущения. У 4 (10%) пациентов какой-либо динамики со стороны копулятивной функции не наблюдалось. Это были пациенты со слабой половой конституцией, 150 напряженными психосексуальными и интерперсональными отношениями, тяжелой степенью ЭД, синдромом парацентральных долек. По всей видимости, у данной категории больных в значительной степени снижены адаптационно-компенсаторные механизмы регулирования синтеза и биохимизма андрогенов в организме. Ухудшения копулятивной функции на фоне лечения не отмечено ни у одного из пациентов. После терапии эректильная функция по оценке интегративных показателей Международного индекса эректильной функции увеличилась в 1,5, удовлетворенность половым актом – в 1,6, оргазмическая функция – в 1,1, либидо – в 1,3, удовлетворенность половой жизнью – в 3,4 раза по сравнению с изначальными показателями. Сексуальная формула мужчины у больных увеличилась в 1,6 раза. В результате использования бальнео- и магниитотерапии нормализация функциональной активности гипоталамогипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы наступила у 28 (70%) больных. После лечения ультразвуковая допплерография кавернозной артерии в фазе релаксации показала достоверное увеличение систолического кровотока в 1,1, достоверное увеличение (р<0,05) диастолического кровотока – в 2 раза. Допплерометрия в фазе тумесценции, вызванная тестом с левитрой и аудиовизуальной сексуальной стимуляцией, после лечения показала, что систолическая скорость кровотока достоверно увеличилась в 1,5, диастолическая скорость кровотока – в 1,2, индекс пульсации – в 1,2, индекс периферического сопротивления – в 1,4 раза по сравнению с изначальными показателями. Восстановление гемодинамики в кавернозной артерии после лечения наступило у 62,9% больных с ЭД. Мы провели параметрирование эректильной составляющей при нагрузочной пробе левитрой у больных с ЭД под влиянием проводимой терапии. Время наступления тумесценции у больных с ЭД после лечения достоверно уменьшается (р<0,05) в 1,6, длительность тумесценции – в 1,2, наступления ригидности эрекции – в 1,5, длительность эрекции повышается в 5,5 раза, длительность детумесценции – в 2,5 раза по сравнению с изначальными значениями, в результате чего нормализация эректильной составляющей наступила у 27 (67,5%) больных. По частотной характеристике оценки составляющих копулятивного цикла выявлено, что до лечения у 8 (20%) больных были легкие степени поражения нейрогуморальной (НГС), психической (ПС), эректильной (ЭРС) и эякуляторной (ЭЯС) составляющих копулятивного цикла, у 28 (70%) – средние степени 151 поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС, у 4 (10%) – тяжелые степени поражения ЭРС, ЭЯС, НГС и ПС. После лечения сексуальные функции восстановились у 8 (100%) из 8 больных с легкими степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС копулятивного цикла, у 11 (78,6%) из 14 больных со средними степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и легкой степенью поражения ЭЯС, у 12 (75%) из 16 больных со средними степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС и ни у одного из 4 больных с тяжелыми степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС. По завершению комплексного лечения значительное улучшение сексуальных функций отмечено у 27 (67,5%), улучшение – у 7 (17,5%), без улучшения выписано 5 (12,5%) больных с ЭД. Исходя из концепции о векторном определении индексов половой конституции следует, что значительное улучшение и улучшение под влиянием бальнео- и магнитотерапии в комплексном лечении сексуальных расстройств наступает при сильной, средних, слабых вариантах средней половой конституции, что и является идентификационным критерием использования данного лечебного комплекса у больных с ЭД. Значительное улучшение сексуальных функций через 12 мес. после лечения наблюдалось у 21 (52,5%), улучшение – у 2 (5%) больных, у 17 (42,5%) больных наблюдалось нарушение сексуальной функции. Выводы. Таким образом, наши исследования показали, что разработанная методика комплексного использования йодобромных ванн и вращающегося магнитного поля для коррекции эректильных нарушений у больных, перенесших малый ишемический инсульт, является патогенетически обоснованной, способствует улучшению пенильной гемодинамики, параметрирования фаз ЭРС, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы. Разработанный метод восстановительного лечения на этапе санаторно-курортной реабилитации позволит предупредить дальнейшее прогрессирование процесса и эректильных нарушений, что значительно улучшит качество жизни этого распространенного контингента больных. 152 ВЛИЯНИЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МЕЗОДИЭНЦЕФАЛЬНОЙ МОДУЛЯЦИИ И КЛИМАТОЛАНДШАФТОТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЭКГ, РЭГ, КЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ДИСФУНКЦИЕЙ ГИПОТАЛАМУСА Л.И. Жерлицина, К.М. Бостанова, И.И. Великанов ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Тяжесть течения, исходы ишемической болезни сердца (ИБС) во многом зависят от экстракардиальных факторов: шейно-грудного остеохондроза (ШГОХ), дисфункции гипоталамуса. Учитывая высокий риск развития сердечно -сосудистых осложнений (ССО) большое значение в борьбе негативными их последствиями имеет выявление факторов риска и их коррекция, что стимулирует поиск новых методов лечения этой категории больных. В Кисловодской клинике – филиал ФГБУ ПГНИИК ФМБА России было изучено влияние транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции (ТКМДМ) в составе комплексной курортной терапии на эффективность лечения больных ИБС с повышенной метеочувствительностью и сниженными адаптивными возможностями организма. Получены доказательства высокой результативности этой методики лечения в курортной реабилитации больных ИБС с разными клиническими вариантами (Ефименко Н.В., Жерлицина Л.И., Великанов И.И. и др., 2005-2011), патент №2422128, 2011г. Санаторнокурортный этап реабилитации играет большую роль в системе немедикаментозной терапии и профилактики ИБС. Однако некоторые бальнеологические и физиотерапевтические процедуры не могут быть применены у больных ИБС с высоким риском развития ССО, особенно связанных с дисфункцией гипоталамуса. Это диктует необходимость оптимизации общепринятой санаторнокурортной терапии дополнительными лечебными мероприятиями. Одним из методов афферентной терапии при дизадаптозах является климатоландшафтотерапия (КЛТ) в Кисловодском курортном парке (ККП), которая в составе комплексного применения с физическими методами лечения на разных уровнях регуляции представляется весьма перспективной. Цель исследования. Изучить эффективность транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции и климатоландшафтотерапии в комплексной реабилитации больных ИБС с дисфункцией гипоталамуса. 153 Материал и методы. Больные ИБС, в сочетании с сосудистой мозговой недостаточностью в вертебрально-базиллярном бассейне (ВББ) и ШГОХ. Проводились клинико-лабораторные, функциональные методы исследования, осмотр невропатологом. Изучались адаптационные реакции, метеочувствительность. Результаты. Изучено 30 пациентов: 15 человек в основной (ОГ) и 15чел – в контрольной группе (КГ), в возрасте от 40 до 68 лет, с давностью заболевания от 5 до 10 лет, мужчин было 13 чел (48%), женщин – 17 (52%). В анамнезе наиболее частыми были: черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, гормональные нарушения, напряженный характер труда. Пациентам ОГ назначалось базовое курортное лечение (БКЛ), включающее: углекислые минеральные ванны (УМВ) с содержанием СО2 0,8-1,1 г/л, отпускаемых через день, продолжительностью 10-12 минут, на курс №8; прием питьевых минеральных вод Кисловодского нарзана, лечебное питание (диета № 10); массаж шейно -воротникой зоны №8, щадяще-тренирующий режим двигательной активности в сочетании с климатоландшафтотерапией в виде ежедневной дозированной ходьбы по специальному маршруту терренкура №2, протяженностью от 1500 до 9000 метров в день с постепенным расширением ходьбы и одновременным приемом природной аэроионофитотерапии (АИФТ) на лечебных площадках ККП с повышенной аэроионизацией под пологом лиственных пород деревьев: ясеня обыкновенного, осины, березы повислой, клена-явора, каштана конского обыкновенного, бархата японского, липы кавказской, сосны обыкновенной, сосны крымской, ели обыкновенной и процедурами ТКМДМ от аппарата МДМК-4 по разработанной методике с лобно-затылочным расположением электродов: катод (+) в области лба, анод (-) в области затылка; воздействием постоянным и импульсным током в соотношении по амплитуде (0,5:1) и (1:1), прямоугольной формы импульсами; с частотой импульсного тока от 70 до 90 Гц циклически изменяющегося за 1 минуту; силой тока 0,1 Ма; длительностью импульсов 4 мс; продолжительностью воздействия от 8 минут на 1-й процедуре до 16 минут на 10-й процедуре; на курс 8-10 процедур. 1 режим 2 режим Рис.1 Формы импульсов используемые в разработанной методике Исследования на однократных процедурах ТКМДМ в 1-м и 2-м режиме выполнены у 10 человек с контролем ЭКГ, РЭГ, АД до и через 1 час после 2-й, 6-й и 10 процедур. Пациентам КГ назначось только БКЛ. Основными клиническими проявлениями в обеих группах были симптомы кардио-церебрального характера: ангинозные боли, атипичные боли в области сердца, головные боли, нарушение координации, нарушение сна, вегетативнососудистые пароксизмы, чаще симпатико-адреналового характера; сердцебиение и перебои в сердце, одышка, повышенная утомляемость. При неврологическом обследовании выявлялись нарушения черепно-мозговой иннервации, снижение зрачковых реакций на свет, слабость конвергенции, нарушение чувствительности, асимметрия сухожильных рефлексов, нарушение кооординации (статической и динамической). Нарушения ритма выявлены у всех больных разной степени выраженности по типу желудочковой экстрасистолии; пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, наджелудочковой экстрасистолии, синусовой аритмии. У всех пациентов отмечены симптомы нервно -психической дизадаптации. На однократных процедурах ТКМДМ с индивидуально подобранным режимом (1 или 2-м) отмечена положительная динамика, как клинического состояния, так и показателей РЭГ, ЭКГ, АД, более выраженная после 2-й и 6-й процедур. Улучшение клинического состояния характеризовалось исчезновением болевых ощущений в области сердца, сердцебиений, головных болей, головокружений, исчезновением слабости. По РЭГ -прирост реографического индекса, уменьшение межполушарной асимметрии по обоим бассейнам. По ЭКГ– урежение ЧСС на 1-2% в сравнении с исходной, улучшение внутрипредсердной проводимости, уменьшение корригированного интервала QT до 1%, сохранялась тенденция к улучшению реполяризации от процедуры к процедуре. По показателям ЭКГ более позитивное действие оказывал 1 режим, по показателям РЭГ – 2 режим. Во время сеансов наблюдался легкий сон. При курсовом приеме ТКМДМ и КЛТ с БКЛ в ОГ отмечена более выраженная регрессия ведущих клинических симптомов, улучшение психофизического состояния больных и показателей ЭКГ, РЭГ, в сравнении с КГ (таб 1, 2). Динамика ЭКГ у больных основной и контрольной групп (M±m) Таблица 1 Показатели Основная группа Контрольная группа До В конце До В конце лечения лечения лечения лечения RR мс 912,5± 989,8±3 778,5 ± 757,5± 31,7 2,8 37,9 27,32 154 155 ЧСС уд/мин Р мс PQ мс QRS мс QT кор Sum T Мв 66,7± 6,54 108,4± 6,07 144,6 ± 6,42 102,4± 3,83 426,1± 9,1 14,3± 2,09 61,8 ± 2,18 101,8 ± 5,76 169,6 ± 8,13 95,6± 3,95 415,2± 6,04 21,0± 2,50 78,8 ± 3,97 106,6± 4,64 158,2 ± 6,72 98,6± 1,9 414,8± 6,73 15,8± 9,37 76, 6± 2,49 108,2 ± 3,04 160,81 ± 4,5 96,9± 8,57 409,3± 4,15 16,2± 2,05 Динамика РЭГ у больных основной и контрольной групп (M±m) Таблица 2 Основная группа Контрольная группа, Показатели п=15 п=15 РЭГ до леч В конце До леч В конце F-M РИ s 0,72± 0,01 0,98± 0,03 0,56± 0,07 0,72± 0,07 F-M РИ d 0,89± 0,005 17,2± 0,36% 0,32± 0,06 0,58± 0,005 26,3± 0,36% 0,95± 0,008 3,1± 0,16% 0,43± 0,004 0,50± 0,004 7,4± 0,29% 0,68± 0,06 12,2± 0,3% 0,32± 0,03 0,52± 0,008 20,3± 0,1% 0,81± 0,08 9,3± 0,27% 0,36± 0,04 0,48± 0,004 12,4± 0,38% F-M КА% O-M РИ s O-M РИ d О-М КА% АД в динамике лечения имело тенденцию к стабилизации по мере увеличения количества процедур. Снизилось количество потребляемых лекарственных препаратов у 86,3% больных в ОГ и у 78,6% - в КГ. В начале лечения в обеих группах преобладали патологические реакции адаптации: реакция стресса и реакция переактивации. В конце лечения патологические реакции адаптации исчезли у всех больных в ОГ и у45,3% - в КГ. Отмечено 156 улучшение липидного метаболизма -у 97%, больных в ОГ и у 47,5% - в КГ; снижение метеочувствительности отмечено у всех больных -число дней метеопатических реакций снизилось: в ОГ с 6,7 до 0,74 р/день к концу лечения; в КГ с 5,6 до 3,1р/день на 1 больного. Эффективность лечения в ОГ составила 97,2%, в КГ-53,4%. Обсуждение. Экстракардиальные факторы могут изменять клинику и течение ИБС, что ведет к неправильной трактовке расстройств сердечной деятельности, поэтому важно оценивать степень участия экстракардиальных факторов в генезе расстройств сердечной деятельности. Выводы. Воздействие на регуляторные системы физическими факторами в ранние сроки лечения повышает резервы адаптации и общую эффективность лечения. Преимуществом метода ТКМДМ является комплексный лечебный подход при наличии сочетанности заболеваний. ДИНАМИКА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ЖЕНЩИН С ГИПЕРАКТИВНЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ НА ЖЕЛЕЗНОВОДСКОМ КУРОРТЕ Л.А. Череващенко, К.Э. Емкужев ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, г. Пятигорск Введение. Медицинская и социальная значимость гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) обусловлена выраженным негативным влиянием на качество жизни пациентов, многие из которых вынуждены отказаться от привычного образа жизни. Данное заболевание может стать серьезной психологической проблемой, так как является причиной социальной дезадаптации. Материалы и методы. Под наблюдением в Железноводской клинике находились 30 женщин с гиперактивным мочевым пузырем. Средний возраст наблюдаемых больных составил 43,4±3,2 года, средний возраст дебюта заболевания различался в возрастных группах: у женщин 30-39 лет - 34,9±2,7 года, среди пациенток 40-49 лет - 42,2±3,4 года, у женщин 50-55 лет средний возраст начала заболевания составил 48,8±3,8 лет. Длительность заболевания была от 2 до 8 лет, составив в среднем 4,6±2,2 года. Комплексное лечение включало углекислые минеральные ванн, 157 пелоидотерапию на трусиковую зону, прием М-холиноблокатора «Спазмекс» и физиотерапевтическое воздействие методом глубокой осцилляции от аппарата «Хивамат-200» на проекцию мочевого пузыря. Результаты. Исходно у больных с ГАМП выявлено повышение уровня тревожности (как личностной, так и ситуационной), что выражалось беспокойством, напряженностью, раздражительностью, ипохондричностью. Эмоциональные нарушения проявлялись в виде снижения работоспособности, вялости, усталости, подавленности настроения, повышенной чувствительности к внешним раздражителям и тревожностью. Отмечались снижение социальной активности и потребности в общении, склонность к ограничению контактов с окружающими. Нервозность, сниженное настроение, пессимизм, недовольство собой и окружающими, угнетенность наблюдались у большинства женщин. Заполнение опросника Шкалы Бека демонстрировало пессимистическую самооценку больными собственных возможностей, что свидетельствовало о негативной оценке своего самочувствия, активности и настроения. После проведенного лечения у больных с ГАМП выявлено статистически значимое снижение уровня тревожности (личностной – на 27,8%, ситуационной – на 41%), что выражалось уменьшением беспокойства и напряженности. Больные отмечали снижение раздражительности, увеличение работоспособности, улучшением настроения, снижение чувствительности к внешним раздражителям. Отмечено повышение социальной активности и потребности в общении. Заполнение опросника Шкалы Бека демонстрировало повышение самооценки больными собственных возможностей. Показатели свидетельствовали о повышении субъективной оценки своего самочувствия, активности и настроения на 54,4%. Для оценки качества жизни всех женщин, включенных в исследование, использовали анкету Кинга (King’s Health Questionnaire – KHQ). Этот опросник был специально разработан для изучения качества жизни больных с гиперактивным мочевым пузырем и недержанием мочи и соответствует самым строгим требованиям, предъявляемым к опросникам для оценки качества жизни [C.J. Kelleher et al., 1997; G. Kobelt et al., 1999; P.R. Reese et al., 2003]. Проанализировав все анкеты, мы пришли к выводу, что между всеми блоками анкеты наблюдается прямая корреляция, изменение какого-либо одного аспекта качества жизни сопровождается также изменением других составляющих (r=0,82, р<0,05). Больные с ГАМП отмечали снижение качества жизни по всем его составляющим. Наибольшее влияние ГАМП выявлено на повседневные занятия женщин и их физическую активность. В наименьшей степени больные указывали на снижение социальной активности. 158 Отдельно отметим связь качества жизни пациенток с частотой императивных позывов: чем чаще возникали позывы, тем хуже женщины оценивали свое качество жизни. Больные с ГАМП организуют свою жизнь таким образом, что все время вынуждены находиться поблизости от туалетов, чтобы не допустить непроизвольного выделения мочи при возникновении императивного позыва. Поэтому именно частота императивных позывов оказывается для женщин значимой при оценке качества жизни. Наши данные согласуются с результатами, полученными G.Kobelt (1997), G.N. Rajkumar et al. (2005). Также следует отметить тот факт, что чем моложе пациентка, тем сильнее симптомы ГАМП ухудшают ее половую жизнь и семейные отношения. У пациенток старшего возраста наиболее выражено влияние нарушений мочеиспускания на сон. После проведенного лечения общая оценка своего здоровья больными повысилась на 27%, оценка тяжести нарушений мочеиспускания уменьшилась на 44,5%. Таким образом, анализ данных психологического тестирования позволяет сделать вывод о том, что наличие гиперактивности мочевого пузыря у женщин приводит к повышению уровня тревожности, эмоциональным нарушениям, снижению качества жизни по всем его составляющим. Поэтому необходимо всестороннее изучение этой патологии и разработка новых медицинских технологий лечения и профилактики, что позволит исключить прогрессирование процесса и значительно улучшить качество жизни этих пациенток. КЛИНИКО-ГОРМОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЛИГОМЕНОРЕИ У БОЛЬНЫХ АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ А.Т. Терешин, Н.В. Палкина, А.А. Бачканова ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, г. Пятигорск Ряд исследователей [Дедов И.И., Трошина С.А., Александрова Г.Ф. , 1999] показали, что аутоиммунный тиреоидит (АИТ) приводит к различным нарушениям менструального цикла, беспло­дию, невынашиванию. Распространенность нарушений менструального цик­ла у больных с тиреоидной патологией определяет актуальность 159 изучения состояния гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы (ГГТС) при олигоменорее у больных АИТ [Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В., 2005]. Цель настоящего исследования - изучение состояния различных звень­ев ГГТС при олигоменорее у больных АИТ. Методы исследования и лечения. Под нашим наблюдением находились 63 больных АИТ репродуктивно­го возраста с олигоменореей (средний возраст 26,3±1,4 года) с жалобами на бесплодие (100%). Длительность бесплодия (первичное бесплодие было у 61,9%, вторичное - у 38,1%) была от 2 до 11 лет (в среднем 4,8±0,6 лет). У всех больных иммуноферментным методом определяли в крови кон­центрацию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), тироксина (Т4), кальцитонина, антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), тиреоидной пероксидазе (АТТП) на 5-7-й день менструального цикла или вызванного приемом гестагенов, прогестерона (П) - на 21-й день. При проведении функциональных тестов с тиреотропин-рилизинг-гормоном (ТРГ, 200 мкг) и метоклопрамидом (МКП, 10 мкг) содержание в крови ТТГ и ПРЛ определяли до и через 15, 30, 60, 90 и 120 мин. после введения препа­ратов. Контрольную группу составили 20 здоровых женщин репродуктивного периода с двухфазным менструальным циклом и без патологии щитовидной железы. Результаты и обсуждение. АИТ, сопровождающийся гипотиреозом, установлен на основании по­в ышенных концентраций АТ-ТГ (170,43±17,94 МЕ/л, р<0,05), АТТП (137,21±16,43 МЕ/л, р<0,05), ТТГ - до 10,12±2,13 мМЕ/Л, р<0,05 (норма 2,12±0,13 мМЕ/л), холестерина (212,13±7,54 мг/ дл, р<0,05), сниженной кон­ц ентрации тироксина (Т4) - до 78,61±6,14 нмоль/л, р<0,05 (норма 14,93±6,68 нмоль/л). Содержание кальцитонина в крови (6,73±2,64 нг/мл) не отличалось от нормативных данных, что указывает на отсутствие неопласти­ ческих процессов в щитовидной железе [Дедов И.И., Трошина С.А., Александрова Г.Ф. , 1999]. У 31 (49,2%) больной в детстве и пубертатном периоде было от 2 до 4 различных инфекционных заболеваний, среди которых преобладали детские инфекции и хронический тонзиллит, являющиеся неблагоприятным преморбидным фоном, предрасполагающим к нарушениям функции как репродук­тивной, так и ГГТС. Инфекционный индекс у больных был 4,3±0,5, что в 1,7 раза выше по сравнению с нормой (2,5±0,5). Несмотря на своевременное менархе (средний возраст 13,6±0,2 года), у 34 (54%) пациенток олигоменорея наблюдалась с менархе, что указывает на 160 функциональную несостоятель­ность гипоталамо-гипофизарнояичниковой системы (ГТЯС). Показатели тестов функциональной диагностики у больных носили монотонный характер. Уровень П в крови был снижен в 3,2 раза (в среднем 15,32±4,73 нмоль/л, р<0,05) по сравнению с контрольной группой (48,53±4,22 нмоль/л), что свидетельствует об ановуляции. Концентрация Е2 была сниже­на в 1,8 раза (73,41 ±5,38 нмоль/л, р<0,05) по сравнению с нормативными данными (135,24±15,23 нмоль/л). Патоморфологические исследования биоптатов эндометрия показали отсутствие секреторной трансформации эндо­метрия и в 42,5% случаев наличие гиперпластических процессов эндометрия, что является следствием ановуляции [Muller A.F., Verhoeff A., Mantel M.J., Berghout A., 1999]. Концентрация ФСГ в крови (9,24±1,16 МЕ/мл, р<0,05) в 1,5 раза пре­вышает нормативные данные (6,12±0,14 МЕ/мл), ЛГ (10,24±1,73 МЕ/мл, р<0,05) - в 3,9 раза (норма 2,64±0,21 МЕ/мл), ПРЛ (728,34±32,67 мМЕ/л, р<0,05) - в 1,6 раза (норма 462,87±18,58 мМЕ/л). Таким образом, у больных АИТ с олигоменореей вы­явлено напряжение репродуктивного гомеостата. При пальпации щитовидной железы у 26 (41,3%) больных выявлена гиперплазия I, у 19 (30,2%) - II, у 18 (28,6%) - III степени. При эхографическом исследовании выявлено диффузное поражение щитовидной железы, ее объем в среднем был равен 24,02±2,16 см3, что в 1,7 раза больше по сравнению с контрольной группой (13,8±0,7 см3). Узло­вых образований щитовидной железы не обнаружено. Введение ТРГ сопровождалось увеличением уровня ТТГ в 1,6 раза по сравнению с исходным на 15-й мин., причем уро­вень ТТГ оставался достоверно повышенным на 30-й, 60-й, 90-й и 120-й мин., т.е. реакция ТТГ на ТРГ имела гиперергический и пролонгированный харак­тер (уровень ТТГ не возвращался к исходному на 90-й и 120й мин., как в норме). В контрольной группе концентрация ТТГ повышалась на 15-й мин. проведения пробы с ТРГ в 1,2 раза по сравнению с исходными значениями, на 90-й и 120-й мин. концентрация ТТГ принимала исходные данные. Как у больных АИТ, так и в контрольной группе максимальная реакция ПРЛ на пробу с ТРГ наблюдалась через 30 мин от мо­мента введения препарата. У здоровых женщин концентрация ПРЛ через 15 мин. после пробы с ТТГ повысилась в 4,5, через 30 мин. - в 7,6, через 60 мин. - в 5,5, через 90 мин. - в 5 и через 120 мин. - в 3,3 раза, т.е. ТРГ является активным стимуля­тором пролактинсинтезирующей функции гипофиза. 161 У больных АИТ на фоне функциональной гиперпролактинемии кон­центрация ПРЛ в крови через 15 мин. после пробы с ТРГ повысилась в 8,2, через 30 мин. - в 8,6, через 60 мин. - в 5, через 90 мин. - в 5,2, через 120 мин. - в 2,4 раза, т.е. при функциональной гиперпролактинемии у больных проис­ходит растормаживание дофаминергических структур, что является «пуско­вым фактором» формирования пролактинсекретирующих аденом гипофиза [Lincoln S.R., Ке R.W., Kutteh W.H., 1999]. У больных АИТ с нормопролактинемией концентрация ПРЛ в крови через 15 мин. после пробы с ТРГ повысилась в 9,7, через 30 мин. - в 11, через 60 мин. - в 5,5, через 90 мин. - 4,2, через 120 мин. - в 2 раза. Полученные данные показывают, что у больных АИТ с нормопролактинемией под влия­нием неблагоприятных факторов рано или поздно нормопролактинемия пе­реходит в гиперпролактинемию [Lincoln S.R., Ке R.W., Kutteh W.H., 1999]. Однако, больные как с гиперпролактинемией, так и нормопролактине­мией не «удерживали» концентрацию ПРЛ в крови через 120 мин. после пробы с ТРГ (повышение концентрации ПРЛ в крови в 2,7 и 2,1 раза по срав­нению с исходными данными) по сравнению с контрольной группой (повы­шение концентрации ПРЛ в крови в 3,3 раза по сравнению с исходными дан­ными), что показывает быструю истощаемость пролактотрофов под воздей­ ствием пробы с ТРГ у больных АИТ. Таким образом, результаты пробы с ТРГ позволили отметить сохранение нормальной чувствительности лактотрофов к стимулирующему действию ТРГ у всех пациенток, что явилось свидетельством отсутствия их органического поражения. Чувствитель­ность лактотрофов гипофиза, определяемая в процессе проведения пробы с ТРГ при изучении концентрации ПРЛ в крови у всех больных с АИТ оказа­ лась достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной группе, что свидетельст­вует о зависимости гиперпролактинемии в данной группе больных от стиму­ляции ТРГ. Естественно, что у больных с гиперпролактинемическим АИТ абсолютные значения ПРЛ достоверно превышали содержание ПРЛ в кон­трольной группе и у больных с нормопролактинемическим АИТ во всех ис­следуемых временных интервалах. Также достоверные различия выявлены в сравниваемых группах и по абсолютному максимальному приросту ПРЛ (у больных с гиперпролактинемическим АИТ - 6234,69±87,43 мМЕ/л; у боль­ных с нормопролактинемическим АИТ 4698,67±79,83 мМЕ/л; р<0,05). Выявляемая в процессе пробы с ТРГ у больных с нормопролактинемическим АИТ корре­ляционная зависимость между уровнем ТТГ и ПРЛ (r=0,49, р<0,01) у боль­ ных с гиперпролактинемическим АИТ отсутствовала. Очевидно, гиперпролактинемия при АИТ может развиться не только в 162 результате реакции лактотрофов гипофиза на ТРГ, но и в связи с центральными нарушениями ГГЯС, результатом которых является недостаточность яичников. С целью уточнения заинтересованности моноаминергической системы гипоталамуса в развитии сопутствующих АИТ гормональных нарушений больным была проведена проба с метоклопрамидом. Абсолютный максимальный прирост концентра­ции ПРЛ в крови выявлялся через 30 мин. после введения МКП и был срав­ним во всех группах обследованных. Относительный максимальный прирост у больных с гиперпролактинемическим АИТ (530,1±24,3%) был достоверно (р<0,01) ниже, чем в контрольной группе (2152,4+48,6%) и у больных с нормопролактинемическим АИТ (2254,7±46,7%). Полученные данные свидетельствуют о снижении дофаминергического торможения лактотрофов гипофиза и позволяют рассматривать гиперпролактинемию при аутоиммунном тиреоидите как маркер нарушений моноаминергической регуляции секреции гонадотропин-рилизинг-гормона, сохранной функциональной активности лактотрофов при отсутствии их органического поражения [Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В., 2005]. ЛИПИДНЫЙ ПРОФИЛЬ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ А.Т. Терешин, Л.Л. Логвина, Е.М. Кудрявцева ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, г. Пятигорск Ряд исследователей [Legro R.S., Kunselman A.R., Dodson W.S., Dunaif A., 1999; Von Eckardstein S., Von Eckardstein A., Bender H.G., Schulte H., 2000] у больных с синдромом поликистозых яичников (СПКЯ) выявили нарушения липидного обмена в связи с наличием у них гиперандрогении, на фоне которой развивается висцеральное ожирение [Bjorntorp P.,1999; Troisi R.J., Wolf A.M., Mason J.E., Klingler K.M., Colditz G.A., 2001]. Поскольку при СПКЯ гиперандрогения в 50-60% случаев сочетается с ожирением [Garg A., 2005] и в 70-75% случаев с гиперинсулинемией (ГИ) [Nestler J.E., 2004], можно предположить наличие нарушений липидного обмена у данного контингента больных. Целью исследования явилось изучение липидного обмена и его взаимосвязь с углеводным обменом у больных с СПКЯ. 163 Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 120 больных СПКЯ в возрасте от 20 до 35 лет с длительностью бесплодия от 1 года до 8 лет. У 50,8% больной была олигоменорея, у 25% – аменорея, у 10% – дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), у 14,2% – регулярные менструации через 28-30 дней. У больных индекс массы тела (ИМТ) превышал (26,1±0,3) показатели здоровых женщин (23,4±0,8). У 81 (67,5%) больной ИМТ составлял 24,9±0,2, у 39 (32,5%) – 32,2±1,2. В соответствии с этим больные были разделены на 2 группы, по которым проводилась оценка липидных показателей. Ожирение I степени (25<ИМТ<30 кг/м2) диагностировано у 14 (35,9%), ожирение II степени (30<ИМТ<35 кг/м2) – у 16 (41%), ожирение III степени (35<ИМТ<40 кг/м2) – у 9 (23%) из 39 больных с ожирением. 39 (32,5%) больных с ИМТ>25 кг/м2 имели абдоминальный или висцеральный тип ожирения, величина индекса, отражающего отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ), составила 0,82±0,01. Контрольную группу составили 20 здоровых женщин (средний возраст 32,4±1,5 лет, ИМТ – 22,1-0,8 кг/м2, ОТ/ ОБ – 0,74±0,02. Состояние липидного спектра крови оценивали по основным показателям, характеризующим обмен и транспорт липидов: общий холестерин (ХС), ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, коэффициент атерогенности (КА). Кровь для исследования брали из локтевой вены натощак спустя 12 ч после приема пищи. Результаты. Средний показатель уровня липидов в сыворотке крови обследованных больных свидетельствует, что средний уровень ХС у больных СПКЯ (5,19±0,13 ммоль/л) на 11% превышал нормативные данные (1,67±0,13ммоль/л, р<0,05). Средний уровень ХС у больных СПКЯ, имеющих как ожирение (5,23±0,12 ммоль/л), так и нормальную массу тела (НМТ) (4,92±0,11) был на 12 и 5,3% соответственно больше по сравнению со здоровыми женщинами (4,67±0,13 ммоль/л, р<0,05). Однако, у пациенток с СПКЯ и ожирением средний уровень ХС повышен на 6,3% по сравнению с больными с НМТ (р<0,05). По уровню общего ХС в крови принято различать умеренную (5,0<ХС<6,5 ммоль/л) и выраженную (ХС>6,5 ммоль/л) гиперхолестеринемию: выраженная гиперхолестеринемия диагностирована у 7 (17,9%) больных СПКЯ с ожирением и лишь у 1 (1,2%) пациентки с СПКЯ с НМТ. Средний уровень ТГ у больных СПКЯ (1,27±0,08 ммоль/л) в 1,6 раза превышал контрольные значения (0,81±0,03 ммоль/л, р<0,05). У больных СПКЯ и ожирением выявлено в 1,8 раза повышение среднего содержания ТГ в сыворотке крови (1,43±0,12 ммоль/л) по сравнению со здоровыми женщинами (р<0,05) и в 1,5 раза — по 164 сравнению с больными СПКЯ с НМТ (0,96±0,07 ммоль/л, р<0,05). Аналогичная зависимость отмечалась при определении среднего уровня ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП у обследованных больных. Это, вероятно, связано с тем, что ЛПНП являются основной транспортной формой ХС, а ЛПОНП — транспортной формой ТГ. Концентрация ХС ЛПНП у больных была повышена в 1,2 раза (3,28±0,12 ммоль/л) по сравнению с контрольной группой (2,78±0,09 ммоль/л). У больных СПКЯ с ожирением концентрация ХС ЛПНП (3,41±0,07 ммоль/л) была повышена на 9,3% по сравнению с больными СПКЯ с НМТ (3,21±0,09 пмоль/л, р<0,05). У больных СПКЯ с НМТ концентрация ХС ЛПНП была на 12,2% больше по сравнению с контрольной группой (р<0,05). ХС ЛПОНП представляет собой атерогенный фактор, при его гидролизе образуется еще более атерогенная фракция — ХС ЛПНП, которая является основным транспортером ХС в периферические клетки. Концентрация ХС ЛПОНП у больных СПКЯ была в 1,6 раза снижена (0,58±0,03 ммоль/л) по сравнению с контрольной группой (0,36±0,01 ммоль/л, р<0,05). У больных СПКЯ и ожирением концентрация ХС ЛПОНП была повышена (0,65±0,03 ммоль/л) в 1,5 раза по сравнению с больными СПКЯ с НМТ (0,43±0,04 ммоль/л, р<0,05) и в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,05). У больных СПКЯ с НМТ концентрация ХС ЛПОНП была повышена в 1,2 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Концентрация ХС ЛПВП в сыворотке крови у больных СПКЯ снижена на 15% (1,33±0,05 ммоль/л) по сравнению со здоровыми женщинами (1,53±0,03 ммоль/л, р<0,05). Средние концентрации ХС ЛПВП в сыворотке крови у больных СПКЯ с ожирением (1,17±0,06 ммоль/л) и НМТ (1,29±0,04 ммоль/л) снижены в 1,3 и 1,2 раза соответственно по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Таким образом, наиболее выраженные нарушения липидного спектра крови, проявляющиеся высоким уровнем атерогенных фракций ЛП (ЛПНП и ЛПОНП) и низким содержанием антиатерогенных ЛПВП, выявлены у пациенток с СПКЯ и ожирением, что нашло яркое отражение в значениях КА. Так, у больных СПКЯ средний показатель КА (3,71±0,12) был больше в 1,2 раза по сравнению со здоровыми женщинами (3,01±0,13, р<0,05). КА у больных СПКЯ с ожирением (3,96±0,17) был на 11,9% больше по сравнению с больными СПКЯ с НМТ (3,54±0,11, р<0,05) и на 31,6% больше по сравнению с контрольной группой (3,01±0,03, р<0,05). КА у больных СПКЯ с НМТ был на 17,6% больше по сравнению с контрольной группой (р<0,05). У больных с 25<ИМТ<30 кг/м2 КА превышал нормативные данные на 15%, АпоВ/АпоА1 — на 26,4%, у больных с ИМТ>30 165 кг/м2 — на 17,4% и 32,8% соответственно, т.е. по мере увеличения ИМТ достоверно повышаются атерогенные индексы, что имеет высокую корреляцию (r=0,79, р<0,05). Проведенные исследования показывают, что у 81 (67,5%) больных СПКЯ выявлены нарушения метаболизма липидов, частота которых была достоверно выше у больных с ожирением по сравнению с пациентками, имеющими НМТ (соответственно 87,1 и 58%). Обсуждение. Можно заключить, что для больных СПКЯ характерны нарушения липидного спектра крови, в структуре которых доминирует гиперхолестеринемия. Ожирение является дополнительным неблагоприятным фактором, усугубляющим липидные нарушения, что проявляется значительным повышением атерогенного потенциала крови и развитием гипертриглицеридемии. Высокая частота липидных нарушений, сопряженных с повышенным риском развития атеросклероза, указывает на необходимость разработки терапевтических мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных с СПКЯ. МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С ГИПЕРАКТИВНЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ Л.А. Череващенко, К.Э. Емкужев ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Введение. Несмотря на тот факт, что гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) входит в десятку наиболее распространенных состояний, большинство врачей не уделяют должного внимания социальной значимости этой проблемы [Кривобородов Г.Г., 2010]. По прогнозам ведущих аналитиков и экспертов, число больных к 2020 году составит 25,5 млн. человек, что на 20% больше, чем в 2010 году [Verner P., 2005], что указывает на важность проблемы своевременной и правильной диагностики и последующего успешного лечения гиперактивного мочевого пузыря. Материалы и методы. Под наблюдением находились 30 пациенток с гиперактивным мочевым пузырем. Поскольку гиперактивный мочевой пузырь является симптоматическим диагнозом, всем пациенткам проводили базовое обследование для исключения урологических заболеваний, способных вызвать 166 ургентное и учащенное мочеиспускание: клинический анализ мочи, включающий исследование физических, химических свойств мочи и исследование осадка мочи, для исключения признаков воспаления в стенке мочевого пузыря, почках, инфекции нижних мочевыводящих путей; ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря и уретроцистоскопию для исключения мочекаменной болезни и опухолей мочевого пузыря, урофлоуметрию для измерения скорости мочеиспускания. Все больные в течение 72 часов заполняли дневник мочеиспускания, по результатам анализа которого подтверждался диагноз ГАМП. На этапе отбора для исследования мы исключили из дальнейшего анализа больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевых и половых органов. Больные получали углекислые минеральные ванны, грязевые аппликации на трусиковую зону, прием М-холиноблокатора «Спазмекс» и физиотерапевтическое воздействие методом глубокой осцилляции от аппарата «Хивамат-200» на проекцию мочевого пузыря. Результаты. Средний возраст наблюдаемых больных составил 43,4±3,2 года, средний возраст дебюта заболевания различался в возрастных группах: у женщин 30-39 лет - 34,9±2,7 года, среди пациенток 40-49 лет - 42,2±3,4 года, у женщин 50-55 лет средний возраст начала заболевания составил 48,8±3,8 лет. Длительность заболевания была от 2 до 8 лет, составив в среднем 4,6±2,2 года. Таким образом, пик заболеваемости ГАМП у женщин оказался в возрастном периоде от 42 до 48 лет. Как известно, у женщин в период от 40 до 49 лет происходит угасание менструальной функции [Кривобородов Г.Г., 2010]. Происходящие в этот период процессы гормональной перестройки оказывают влияние и на функцию нижних мочевых путей, повышая чувствительность рецепторов мочевого пузыря. Эти изменения и являются, по нашему мнению, одним из «пусковых факторов» развития ГАМП. В результате комплексной терапии жалобы на учащенное мочеиспускание в дневное время перестали предъявлять 20 женщин из 30 (66,7%), в ночное время 18 женщин из 29 (62,1%). Сокращение частоты императивных позывов в дневное время отметили 15 из 27 женщин (55,5%), в ночное время – 10 из 15 (66,7%). Количество эпизодов ургентного недержания мочи в дневное и ночное время сократилось у 71% и 66,7% женщин (у 10 из 14 и у 4 из 6 соответственно). Выраженность симптомов ГАМП до и после лечения оценивали по данным, полученным из дневников мочеиспускания пациенток. Количество мочеиспусканий за сутки сократилось на 25%, составив, в среднем, 8,6±1,1 эпизодов, частота ночных мочеиспусканий – на 52,2% (1,1±0,04 раза за ночь), количество императивных позывов за 167 сутки – на 42,8% (1,94±0,12), за ночь – на 71% (0,2±0,01), пациентки отметили сокращение на 91,7% количества эпизодов ургентного недержания мочи за сутки (0,1±0,06), количество эпизодов ургентного недержания в ночное время сократилось на 45,5% (0,1±0,01). Таким образом, разработанный метод комплексного лечения позволил статистически достоверно улучшить клиническую симптоматику женщин с ГАМП и практически нормализовать количество мочеиспусканий за сутки. Всем пациенткам до начала и после комплексного курортного лечения проводили урофлоуметрию. После проведенного лечения отмечено достоверное сокращение времени мочеиспускания на 50% (с 19,66±0,25 с. до 9,89±0,23 с.), увеличение скорости потока мочи в 3,3 раза (с 7,83±0,61 мл/с до 26,48±0,51 мл/с) и восстановление накопительной способности мочевого пузыря, о чем свидетельствовало повышение выделенного объема мочи в 1,8 раза (с 67,29±3,19 мл до 121,78±9,34 мл). До лечения при уретроцистоскопии были выявлены гиперемия слизистой оболочки у 20% больных, после лечения – у 6,7%, усиление сосудистого рисунка отмечено до лечения у 66,7%, после – у 26,7% (р<0,05), отек шейки мочевого пузыря в области треугольника Льето до лечения отмечен у 36,0% пациенток, после лечения – у 16,7% (р<0,05). Все это позволило нам оценить состояние пациенток после лечения как значительное улучшение – у 9 (30%), улучшение – у 18 (60%), незначительное улучшение – у 3 (10%) женщин. Таким образом, к концу курса лечения все больные отметили улучшение, произошло существенное или значимое для больных изменение состояния. Глубокая осцилляция позволяет дополнить и интенсифицировать методы бальнео- и медикаментозного лечения, данный метод оказывает обезболивающее и спазмолитическое действие, способствует существенному уменьшению отечности тканей, вызывает противовоспалительный и антифибротический эффекты, усиливает гемодинамику и микроциркуляцию, позволяет улучшить лимфоотток и трофику тканей, ускоряет репаративнорегенераторные процессы, повышает эластичность тканей [В.В. Портнов и соавт., 2001; Э.М. Орехова, 2002; Т.Н. Афанасьева и соавт., 2003; Л.И. Бараш, 2004; H.Steidl, 2000]. 168 ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ С ПОМОЩЬЮ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ТЕСТОВ А.Т. Терешин, Л.Л. Логвина, Е.М. Кудрявцева ФГБУ ПГНИИК ФМБА России В репродуктивной эндокринологии достигнуты значительные успехи, но остаются еще нерешенными проблемы патогенеза бесплодия у больных с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). При обследовании больных СПКЯ с бесплодием необходимо проведение диагностических тестов, позволяющих оценить функциональное состояние репродуктивной системы [И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, 2000; Н.В. Котенко, 2002]. Цель исследования - изучить диагностические тесты для оценки состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы (ГГЯНС) у больных СПКЯ. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 120 больных СПКЯ в возрасте от 22 до 37 лет (средний возраст 31,9±1,4 года) с длительностью бесплодия от 1 года до 12 лет (в среднем 5,3±1,2 года). Диагноз СПКЯ у больных был подтверждён гистологическим исследованием биоптатов яичников, полученных при лапароскопии. У всех больных определяли тесты функциональной диагностики (ТФД), хемолюминисцентным методом – концентрацию в крови ФСГ, ЛГ, пролактина (ПРЛ), тестостерона (Т), эстрадиола (Е2), 17-оксипрогестерона (17-ОП), кортизола (К), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) на 5-7-й, прогестерона (П) - на 20-22-й день от начала менструаций или на фоне олиго- и аменореи. Больные до проведения обследования в течение предшествующих 6 месяцев не получали гормонотерапию. При проведении дексаметазоновой пробы с хорионическим гонадотропином (ХГ) назначали дексаметазон по 0,5 мг через каждые 6 ч в течение 48 ч, на 3-й день вводили внутримышечно 2.500 ЕД ХГ. До и после пробы с дексаметазоном и через 72 ч после введения ХГ определяли в крови концентрацию ЛГ, ФСГ, ПРЛ, 17ОП, К, Т, ДГЭА-С. Проба с люлиберином (ЛГ-РГ). Проводили забор крови в 8 ч для определения уровней ФСГ, ЛГ и ПРЛ и после внутривенного введения 100 мг люлиберина через 30, 60, 90 и 120 мин. Проба с тиреотропин-рилизинг-гормоном (ТРГ). Забор крови постоянным внутривенным катетером для определения ТТГ, ПРЛ и ЛГ осуществляли в 8 ч и через 30, 45 и 60 мин после внутривенного введения 200 мкг ТРГ. 169 Проба с метаклопрамидом (МКП). Забор крови постоянным внутривенным катетером для определения ПРЛ, ЛГ и ФСГ осуществляли в 8 ч и через 30, 45 и 60 мин после внутривенного введения 10 мг МКП. Проба с эстрадиолом включала ежедневное взятие венозной крови в течение 5 дней в 8 ч для определения ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2 и П. В первые 2 дня исследования после взятия крови внутримышечно вводили 2 мл 0,1% раствора эстрадиола дипропионата. При пробе с синактеном-депо в 8 ч утра из вены брали кровь для определения К, Т, 17-ОП и ДГЭА-С, затем вводили 1 мг препарата и производили забор крови через 9 и 24 ч после введения синактендепо. Для изучения импульсной секреции ФСГ, ЛГ и ПРЛ постоянным внутривенным катетером осуществляли забор крови из локтевой вены с интервалом 10 мин в течение 3 ч. Результаты исследования. По данным ТФД у 95 (79,2%) больных обнаружена ановуляция, у 15 (12,5%) – НЛФ, у 10 (8,3%) – чередование овуляторных циклов с НЛФ. Для выявления функциональной активности гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) проведена проба с синактеном. Через 9 ч после пробы с синактеном концентрации в крови К, 17-ОП, Т и ДГЭА-С повысились на 464,38%, 389,15%, 211,27% и 201,6% соответственно, что показывает гиперэргическую реакцию надпочечников у больных СПКЯ. Через 24 ч после пробы концентрации в крови К, 17-ОП и ДГЭА-С повысились на 311,64%, 133,86% и 115,74% соответственно, что показывает напряженное функциональное состояние ГГНС у больных с СПКЯ [Е.К. Комаров, 1993; W. Arlt, P.M. Stewart, 2005]. Концентрация Т в крови через 24 ч после пробы не изменилась, а ДГЭА-С была повышена в 2,3 раза, что свидетельствует об АКТГ-независимой секреции Т и овариально-надпочечниковой гиперандрогении у данного контингента больных [Е.К. Комаров, 1993; W. Arlt, P.M. Stewart, 2005]. Для выявления источника гиперандрогении и оценки состояния коры надпочечников при СПКЯ 60 больным проведена комбинированная проба с дексаметазоном. После пробы с дексаметазоном концентрации в крови ДГЭА-С, К, Т и 17-ОП снизились (р<0,05) на 45,5%, 62,3%, 43,6% и 29% соответственно, что соответствует смешанной форме гиперандрогении. После пробы с ХГ концентрации в крови ДГЭА-С, К, Т, ЛГ, ФСГ, 17-ОП повышаются (р<0,05) на 35,7%, 307%, 75%, 244%, 25,9% соответственно. Результаты прогестероновой пробы позволили исключить поражение эндометрия как причину аменореи и указали 170 на нарушения репродуктивной системы более высокого уровня. Кломифеновая проба показала, что все больные были кломифенрезистентны. При проведении пробы с экзогенным Е2 содержание Е2 в крови возрастало на 2-й день и достигало максимального значения на 8-й день исследования, не снижаясь по окончании пробы. На 2-й день пробы происходило закономерное снижение ФСГ и ЛГ в крови, а начиная с 4-го дня пробы повышалось, что является показателем интактности длинной положительной связи в гипоталамогипофизарно-овариальной системе. Уровень ЛГ возрастал на 4-й день пробы до значений, сравнимых с овуляторными пиками у здоровых женщин и сохранялся на высоком уровне до окончания пробы, что свидетельствует о гиперчувствительности гонадотрофов гипофиза к Е2 в условиях абсолютного или относительного увеличения секреции ЛГ. Динамика ФСГ была сходной по направленности, но менее выраженной. У больных частота импульсов ФСГ повышена в 2,4, средняя амплитуда импульсов и максимальная амплитуда колебаний снижена в 1,6 и 2 раза соответственно по сравнению с нормой. У больных частота импульсов, средняя амплитуда импульсов и максимальная амплитуда колебаний ЛГ повышена в 1,8, 2,5 и 1,7 раза соответственно по сравнению с нормой. У больных высоамплитудные выбросы ЛГ и ФСГ с частотой приблизительно 2 импульса в час (32±3 мин) можгут быть причиной развития СПКЯ. Исследование собственной пульсации гонадотропинов позволило выявить у пациенток с СПКЯ наличие нарушения ритма секреции ЛГ и ФСГ, что является косвенным признаком или следствием изменения частоты и амплитуды импульсов люлиберина, то есть нарушения гонадолиберинсекретирующей функции аркуатных ядер гипоталамуса. У больных частота импульсов ПРЛ снижена в 2, средняя амплитуда импульсов и максимальная амплитуда колебаний повышена в 2 и 1,3 раза соответственно по сравнению с нормой. Функциональное состояние пролактинсекретирующей и тиреотропной системы гипофиза при проведении пробы с ТРГ показало, что прирост ТТГ в группе здоровых женщин начинался с 15 мин и его значения в 2,7 раза превышали исходные. Максимального значения ТТГ достигал к 30-й мин. исследования, превышая исходные данные в 3,7 раза. Максимальное увеличение ТТГ у больных СПКЯ происходило в 5,7, а в группе контроля – в 3,7 раза по сравнению с исходными значениями. В обеих группах к концу исследования (2 часа) ТТГ постепенно снижался, но не достигал исходных значений. У больных СПКЯ разница была более существенной и составила 3,5 171 мкЕД/мл, а у здоровых это отличие не превышало 1,39 мкЕД/л, т.е. к 120 мин. исследования уровень ТТГ у больных СПКЯ превышал исходное значение в 2,6, а в группе контроля – в 1,6 раза. Максимальное увеличение ПРЛ у больных СПКЯ наблюдалось уже на 15 мин. исследования, тогда как у здоровых женщин максимальное увеличение ПРЛ происходит к 30 мин. После достижения максимальных значений уровень ПРЛ в обеих группах постепенно снижался (в группе СПКЯ – с 30 мин., в группе здоровых – с 60 мин.), но к концу исследования не возвращался к исходным значениям и отличался от исходного значения повышением в группе СПКЯ в 5 раз, а в группе контроля - в 2 раза. Импульсная секреция ФСГ и ЛГ у больных СПКЯ и у здоровых женщин репродуктивного периода на введение люлиберина показала, что у здоровых женщин после введения ЛГ-РГ с 30 до 120 мин концентрация ФСГ в крови повышается в 1,2-1,4 раза. У больных концентрация ФСГ в крови на 30 мин после введения ЛГ-РГ повышается в 3,6 раза, достигает максимальных значений на 60 мин, увеличиваясь в 6,3 раза по сравнению с изначальными данными, на 120 мин секреция ФСГ увеличивается в 4,2 раза по сравнению с изначальными данными. У здоровых женщин концентрация ЛГ в крови на 30 мин. после введения ЛГ-РГ достигает максимума, повышается в 2,5 раза и удерживается на этих значениях до 120 мин. У больных концентрация ЛГ в крови на 30 мин. после введения ЛГ-РГ достигает максимума, увеличиваясь в 10,4 раза по сравнению с изначальными значениями, оставаясь на тех же цифровых значениях до 60 мин. и на 120 мин достоверно снижается по сравнению с данными, полученными на 60 мин. после введения ЛГРГ. Таким образом, у больных СПКЯ выявлена гиперергическая, десинхронизирующая и дискоррелятивная секреция ФСГ и ЛГ с нарушением гипоталамического гонадолиберинового контроля на экзогенное введение люлиберина. Изменение коэффициента ЛГ/ФСГ при пробе с экзогенным люлиберином у больных СПКЯ показало, что у больных СПКЯ выявлен дискоррелятивный характер выделения гонадотропинов на введение экзогенного люлиберина. С целью уточнения функциональной активности гипоталамогипофизарной системы и исключения органического генеза гиперпролактинемии проводилась функциональная проба с МКП. При пробе с МКП у больных СПКЯ с гиперпролактинемией выявлена положительная реакция ПРЛ, свидетельствующая о сохранении функциональной активности лактотропов и о функциональном генезе гиперпролактинемии. 172 С целью классификации клинических форм СПКЯ было использовано определение суточного ритма Т и К. Сочетание значительных суточных колебаний Т (в пределах 30-50%) с суточными колебаниями К интерпретировано как надпочечниковая форма СПКЯ. Отсутствие суточных колебаний Т было характерно для яичниковой формы СПКЯ. Незначительные колебания Т (в пределах 10-20%) за сутки классифицировались как смешанная форма СПКЯ. Независимо от причин развития гиперандрогенемия приводит к сходным гормональным сдвигам и клиническим проявлениям. Выводы. Итак, изучение функционального состояния ГГНЯС у пациенток с СПКЯ выявило повышенную, напряженную и десинхронизирующую активность центральных механизмов регуляции репродуктивной системы и подтвердило ведущую роль гипоталамуса в генезе СПКЯ, что согласуется с современными представлениями патогенеза СПКЯ [И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, 2000]. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ МАЛЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ Л.А. Череващенко, Е.В. Шкребец, А.Т. Терешин ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Соматогенный характер и сложный механизм возникновения эректильной дисфункции (ЭД) у больных с ишемическим инсультом определяет необходимость мультидисциплинарного многофакторного обследования таких больных с целью выявления нарушенных звеньев механизма эрекции и назначения адекватной, патогенетически обоснованной терапии. Поскольку в патогенезе эректильных нарушений у больных с цереброваскулярными заболеваниями присутствуют те же факторы, что и в патогенезе самих заболеваний, то правильно подобранная терапия ишемического инсульта, с учетом их патогенеза, может оказывать положительное влияние и на состояние эректильной функции. Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 80 мужчин с сексуальными расстройствами в раннем 173 восстановительном периоде после малых ишемических инсультов. Комплексное лечение применялось в двух терапевтических группах: 1-я группа (40 больных) получала йодобромные ванны температурой 36-37ºС, продолжительностью 15 минут, на курс – 10 процедур, через день и психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации; 2-я (40 больных) получала йодобромные ванны по вышеописанной методике, вращающееся (вихревое) импульсное магнитное поле от аппарата «Магнитотурботрон», ежедневно, 15 сеансов, время экспозиции от 10 до 20 минут и психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации. Результаты исследования. Средний возраст больных составил 53,4±1,1 года. Этиологическими факторами ишемических нарушений мозгового кровообращения явились сочетание атеросклероза и артериальной гипертонии – у 30 человек (37,5%), гипертоническая болезнь – у 24 человек (30%), атеросклероз без гемодинамически значимых изменений сосудистого русла – у 26 человек (32,5%). У 100% больных ишемический инсульт явился «пусковым» фактором в развитии ЭД. У всех больных в течение 6 -12 месяцев после перенесенного ишемического инсульта развились сексуальные расстройства. 80 (100%) пациентов предъявляли жалобы на снижение либидо – у 47 (58,8%), снижение и ослабление эрекции – у 80 (100%), преждевременную эякуляцию – у 49 (61,3%), ослабление оргастических ощущений – у 38 (47,5%), утрату тонкости эротических переживаний – у 38 (47,5%), снижение частоты половых актов – у 59 (73,8%), которые в 63 (78,8%) случаях носили сочетанный характер, усугубляясь и «обрастая» новой сексопатологической симптоматикой по мере длительности ЭД. У больных контрольной группы регулярный альфа-ритм исходно отмечен у 8 больных, после лечения – у 13. Нерегулярный альфа-ритм до лечения отмечен у 13 человек, после лечения у 11. Признаки дизритмии в виде снижения амплитуды биопотенциалов, дезорганизации кривой, наличием медленноволновой активности исходно зарегистрированы у 17 пациентов, после лечения – у 14. В основной группе больных, принимавших йодобромные ванны и магнитотерапию, регулярный альфа-ритм исходно отмечен у 8 больных, после лечения – у 19. Нерегулярный альфа-ритм до лечения отмечен у 12 человек, после лечения у 7. Признаки дизритмии в виде снижения амплитуды биопотенциалов, дезорганизации кривой, наличием медленноволновой активности исходно зарегистрированы у 13 пациентов, после лечения – у 9. В 174 целом, анализ электроэнцефалограмм показал, что в нормализации процессов биоэлектрической активности головного мозга эффективнее комплекс йодобромных ванн и магнитотерапии, что говорит о недостаточном влиянии монотерапии на ретикулярную формацию ствола головного мозга и необходимости дополнительной стимуляции коры. Анализ динамики параметров мозгового кровообращения показал, что в обоих лечебных комплексах достигнута тенденция к нормализации большинства изученных показателей, что проявилось нормализацией исходно измененного сосудистого тонуса, периферического сосудистого сопротивления, реографического индекса, улучшением венозного оттока из полости черепа. При оценке динамики параметров ультразвукового допплерографического исследования установлено наибольшее влияние комплекса с использованием йодобромных ванн и магнитотерапии на паттерн мозгового кровообращения. Отмечен выраженный артериодилатирующий эффект при исходном повышении пульсового индекса. Так, исчезновение или уменьшение асимметрии линейной скорости кровотока в системе сонных артерий наблюдалось в 32,5% случаев, по сравнению с контрольной группой – 25%, исчезновение или уменьшение асимметрии линейной скорости кровотока в системе позвоночных артерий, а при наличии стеноза - его компенсация, отмечалось у 42,5% больных, по сравнению с контрольной группой – 27,5%. Случаи с признаками стенозирующего процесса в системе вертебральных и каротидных сосудов не претерпевали выраженных изменении. Появление ранее отсутствующего кровотока по передней соединительной артерии в основной группе наблюдалось у 17,5% больных, тогда как в. контрольной всего у 5%, а восстановление функции задней соединительной, артерии имело место в 20% случаев в основной группе, в контрольной – 7,5%. После проведённого бальнеолечения (контрольная группа) при динамическом исследовании текущего функционального состояния отмечено статистически незначимое уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы с 67% до 40% (р>0,05); после применения процедур йодобромных ванн и вращающегося магнитного поля число пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы достоверно уменьшилось с 70% до 35% (р<0,05). При проведении активной отостатической пробы в контрольной группе выявлено уменьшение пациентов с гиперсимпатикотонической 175 реактивностью с 72,5% до 45% (р>0,05), статистически значимое увеличение пациентов с асимпатикотонической реактивностью с 17,5% до 37,5%, возросло количество пациентов с нормотонической реактивностью с 10% до 17,5% (р>0,05). В основной группе выявлено уменьшение пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью с 67,5% до 35% (р<0,05), увеличение пациентов с асимпатикотонической реактивностью с 20% до 25% (р>0,05), увеличение количества пациентов с нормотонической реактивностью с 12,5% до 40% (р<0,05). Выявленная тенденция была отмечена и при анализе результатов нейропсихологического тестирования. Темпы регресса мнестическоинтеллектуальных нарушений в основной группе были достоверно выше (р<0,01). Исходно при анализе показателей вербальной памяти у больных обеих групп была выявлена истощаемость мнестических процессов. Улучшение с достоверной разницей кратковременной и долговременной памяти после лечения отмечалось у 62,5% больных, получавших сочетанное лечение и у 47,5%, получавших монотерапию. У 37,5% пациентов контрольной и у 77,5% основной группы после лечения полностью восстановились сексуальные функции. 20% и 12,5% больных соответственно отмечали значительное улучшение течения отдельных фаз копулятивного цикла. При применении изолированной бальнеотерапии у больных нивелирована артериальная недостаточность в 20%, при использовании бальнео- и магнитотерапия – в 60%, венозная – в 42,1% и 72,2%, артерио-венозная недостаточность гемодинамики в кавернозной артерии в 40% и 60% случаев соответственно. Исходя из концепции о векторном определении индексов половой конституции нами сделан вывод о том, что значительное улучшение и улучшение под влиянием бальнеотерапии в комплексном лечении сексуальных расстройств наступает при сильной и средне-сильном вариантах половой конституции, под влиянием бальнеотерапии и вращающегося магнитного поля - при сильной, средних, слабых вариантах средней половой конституции, что и является идентификационным критерием использования данных лечебных комплексов у больных с ЭД. Разработанный метод восстановительного лечения на этапе санаторно-курортной реабилитации позволит предупредить дальнейшее прогрессирование процесса и эректильных нарушений, что значительно улучшит качество жизни этого распространенного контингента больных. 176 РОЛЬ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ВОЗНИКНОВЕНИИ НЕФРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ И ПРОБЛЕМЫ ИХ РЕАБИЛИТАЦИИ С.В. Демина, В.Н. Пахомов, Е.Л. Егорова, Н.Н. Корниенко, Н.Д. Кастуева ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, г. Пятигорск ФГБУЗ Санаторий «Салют» ФМБА России, г. Железноводск Состояние здоровья детей - один из наиболее чувствительных показателей, отражающих состояние окружающей среды. Одной из важнейших медико-социальных проблем России, решение которой необходимо для реализации национальной стратегии повышения качества здоровья нации, являются исследования этиопатогенеза ряда широко распространенных заболеваний у детей и разработка новых подходов к их диагностике, лечению и реабилитации. Нарастающая частота неблагоприятных воздействий, которые являются результатом научно-технического прогресса, приводит к высокой частоте патологических изменений в различных органах и системах, в том числе и к патологии органов мочевой системы. Не случайно в специальной литературе закрепился термин «эконефропатии». Первое место в структуре заболеваний почек у детей занимают хронические пиелонефриты. Выявлены особенности течения хронического пиелонефрита у детей из экологически неблагоприятных регионов. Хронический пиелонефрит протекает с более частыми обострениями, с длительно сохраняющейся активностью процесса, с более частым прогрессирующим снижением функции почечных канальцев, а на более поздней стадии с нарушением скорости клубочковой фильтрации. Частота заболеваний почек у детей из экологически неблагоприятных регионов делает эту проблему не только нефрологической, но и общепедиатрической. Как известно, исход пиелонефрита зависит от своевременной диагностики и раннего начала лечения заболевания. В последних публикациях широкое распространение процессов хронизации пиелонефрита у детей связывают не только с несвоевременным и неадекватным лечением острых инфекционно-воспалительных процессов, развивающихся на фоне иммунной недостаточности, несовершенного иммунного ответа макроорганизма на возбудителей, обладающих слабо иммуногенными свойствами, но и с воздействием неблагоприятных экологических факторов. Несмотря на существование многочисленных методов диагностики пиелонефрита до настоящего времени изучаются возможности новых методических приемов. В исследованиях 177 последних лет особый акцент делается на изучение механизмов местного воспаления с позиции содержания интерлейкинов в моче и крови. Это продиктовано тем, что интерлейкины синтезируются в ответ на местное воспаление уроэпителиоцитами проксимального отдела тубулярной части нефрона. В случае несостоятельности местных защитных реакций, цитокины попадают в циркуляцию, и их действие проявляется на системном уровне, что приводит к развитию острофазового ответа на уровне организма. При этом цитокины оказывают влияние практически на все органы и системы, участвующие в регуляции гомеостаза. Изучение динамики цитокинов дает новые возможности для диагностики, прогнозирования и лечения пиелонефрита у детей. На сегодняшний день применение антибактериальных препаратов остается основным методом лечения хронического пиелонефрита. Ведущими противомикробными препаратами являются «защищенные пенициллины», нитрофураны, цефалоспорины, реже применяются аминогликозиды. Наряду с традиционной схемой назначения антибактериальных препаратов используется «ступенчатая терапия», которая предусматривает использование на фоне максимальной активности процесса в почках в течение 3-4 дней парентерального введения препаратов с последующей сменой на пероральную дачу по мере купирования воспалительного процесса. Однако главными задачами терапии при пиелонефрите являются не только ликвидация микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевых путях, но и восстановление уродинамики; нормализация обменных нарушений и функционального состояния почек; стимуляция регенераторных процессов; предупреждение процессов склерозирования. Для решения этих задач в период обратного развития симптомов пиелонефрита используют санаторно-курортное лечение, включающее внутренний прием минеральной воды, бальнеолечение, грязевые аппликации, физиопроцедуры . В условиях санаторнокурортного лечения природные физические факторы назначаются в комплексе с лечебной физкультурой, дозированной двигательной активностью, что является патогенетически обоснованным. Использование лечебной физкультуры в качестве неспецифического стимулирующего фактора способствует не только улучшению состояния почечного кровотока и функции почек, но и повышает адаптационные возможности детского организма. Методика строится в зависимости от активности пиелонефрита, состояния почечных функций и двигательного режима. В занятия включаются общеразвивающие физические упражнения для мышц брюшного 178 пресса, спины, таза, в основных движениях, в расслаблении и дыхательные. Детям с хроническим пиелонефритом показаны также утренняя гигиеническая гимнастика. Исключаюся прыжки, подскоки. Акробатические элементы, быстрый бег, силовые упражнения с задержкой дыхания. Массаж проводится только в период клинико-лабораторной ремиссии, включает воздействия на поясничную область и переднюю стенку живота, в щадящем режиме с исключением ударной вибрации. Известно влияние бальнеотерапии на клинико-лабораторные показатели больных с хроническим пиелонефритом, отмечено ее влияние на усиление диуретического эффекта, противовоспалительного действия, улучшение почечного плазмотока и фильтрации мочи в почечных клубочках. А также минеральные воды повышают сопротивляемость организма к заболеваниям, улучшают регенерацию тканей, обладают противовоспалительным действием. Широкое применение физиотерапевтических процедур, таких как интерференционные токи, электромагнитные поля сверхвысокой частоты дециметрового и сантиметрового диапазонов, токов надтональной частоты, лазерного излучения - обладающих выраженным противовоспалительным действием, так же вносит свой вклад в процесс восстановительного лечения детей с «эконефропатиями». Таким образом, адекватная и своевременная реабилитация детей с хроническим пиелонефритом из экологически неблагоприятных регионов, позволяет облегчить течение заболевания, снизить частоту рецидивов и в итоге, улучшить качество жизни детей. СИСТЕМНАЯ МАГНИТОТЕРАПИЯ И СОЧЕТАННАЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ А.Т. Терешин, Е.Е. Бакуров ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Введение. Хронический простатит (ХП) — одно из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин. Половые дисфункции у мужчин, ограничивая их репродуктивные возможности, препятствуют достижению супружеской и сексуальной гармонии в паре, нарушают стабильность брака, отрицательно влияют на душевное равновесие и работоспособность, 179 приводят к развитию невротических и депрессивных расстройств, злоупотреблению алкоголем и асоциальному поведению. Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать метод комбинированного лечения магнито- и лазеротерапией больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 120 больных ХП в возрасте от 22 до 45 лет. Больные 1-й группы (40 чел.) получали системную магнитотерапию, 2-я группа больных (40 больных) получали локальное отрицательное давление и лазеротерапию (ЛОД-лазеротерапию), массаж простаты, психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации, ЛФК, 3-я группа больных (40 больных) получала магнитотерапию и ЛОД-лазеротерапию, через день, массаж простаты, психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации, ЛФК. Результаты и обсуждение. Сравнительный анализ терапевтической эффективности лечебных комплексов показал, что под влиянием ЛОДЛТ (II), магнитотерапии и ЛОДЛТ (III) достигают значений нормы время наступления тумесценции, длительность тумесценции, время наступления ригидности эрекции, длительность эрекции и детумесценции. В результате лечения нормализация эректильной составляющей копулятивного цикла наступила у 25 (62,5%) больных 1-й, 29 (72,5%) – 2-й и 30 (75%) – 3-й группы. В 1-й группе после лечения балльная оценка поражения нейрогуморальной составляющей (НГС) копулятивного цикла снижается на 54,7%, психической (ПС) – на 73,2%, эрекционной (ЭРС) – на 61%, эякуляторной (ЭЯС) – на 61%, во 2- группе – на 56,3%, 71%, 73,5% и 59,3% соответственно, в 3-й группе – на 60,9%, 75,5%, 73,6% и 62,7% соответственно по сравнению с изначальными данными. Полученные данные показывают, что магнитотерапия является специфической терапией нарушений ПС, ЛОД-лазеротерапия – ПС и ЭРС, магнитотерапия + ЛОДЛТ – НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС, в результате чего нормализация клиникофункционального состояния составляющих копулятивного цикла наступила у 25 (62,5%) больных 1-й, у 29 (72,5%) больных 2-й, у 30 (75%) больных 3-й группы. Сравнительная характеристика показывает, что магнитотерапию следует использовать при легких степенях поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС, ЛОДЛТ – при легких и средних степенях поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС, магнитотерапию+ЛОДЛТ – при легких и средних степенях поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС. После лечения значительное улучшение сексуальной функции наступило у 25 (62,5%) больных 1-й группы, имеющих сильную и средне-сильный вариант средней половой конституции, у 29 180 (72,5%) больных 2-й группы, имеющих сильную и все варианты средней половой конституции, у 30 (75%) больных 3-й группы, имеющих сильную и все варианты средней половой конституции. Таким образом, магнитотерапию следует использовать у больных ХП, имеющих сильную и средне-сильную половую конституцию, ЛОД-лазеротерапию – у больных, имеющих сильную и все варианты средней половой конституции, магнитотерапию и ЛОДлазеротерапию – у больных, имеющих сильную и все варианты средней половой конституции. Через 1 год после лечения значительное улучшение сексуальной функции наблюдалось у 20 (50%) больных 1-й группы, у 19 (47,5%) больных 2-й группы, у 24 (60%) – 3-й группы, что показывает стойкий терапевтический эффект эректильной дисфункции у больных ХП при использовании системной магнитотерапии. Для долгосрочного сохранения терапевтического эффекта значительного улучшения сексуальной функции использовать локальную сочетанную лазеротерапию. При наблюдении в течение 1 года после лечения индекс обострений ХП в 1-й группе снизился в 1,4 раза (с 2,15±0,11 до 1,54±0,12, р<0,05), во 2-й группе – в 1,63 раза (с 2,13±0,12 до 1,31±0,12, р<0,05), в 3-й группе – в 2 раза (с 2,16±0,14 до 1,06±0,12, р<0,05) по сравнению с изначальными данными. Таким образом, для снижения числа обострений ХП у больных к магнитотерапии следует добавлять локальную сочетанную лазеротерапию. ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ВАКУУМ-АСПИРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕРТИЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ М.М. Багаутдинов, А.Т. Терёшин, Н.В. Ратенкова ФГБУ ПГНИИК ФМБА России Среди воспалительных заболеваний мужских половых органов хронический простатит (ХП) встречается от 37% до 70% случаев [С.Х. Аль-Шукри, Р.Э. Амдий, Ю.А. Бобков, 2005]. Особую проблему составляет группа больных (65%) с обструктивными формами ХП, при которых общим звеном патогенеза является нарушение проходимости выводных протоков предстательной железы (ПЖ) [А.Р. Гуськов, 2001]. 181 Чаще всего ХП страдают мужчины наиболее активного в репродуктивном и сексуальном отношении возраста. Основные симптомы данного заболевания: болевые ощущения разной локализации, дизурия, расстройства сексуальной функции и нарушение фертильности [О.Б. Лоран, А.С. Сегал, 2002]. По данным разных исследователей хронический простатит вызывает нарушение количества, подвижности и морфологии сперматозоидов и в 15-20% от всех случаев бесплодного брака является его причиной [Ahlgen G., Rannevik G., Lilja H., 1995]. Положительные результаты при лечении инфертильности у больных ХП, несмотря на разнообразие методов лечения, составляют 45-56% [О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко, 1999]. Связывают это с тем, что большинство препаратов используемых при лечении ХП очень слабо проникают в ткань предстательной железы [Ahlgen G, Rannevik G, Lilja H, 1995]. Использование разных методик физиотерапии совместно с фармакотерапией позволило значительно повысить процент терапевтической эффективности инфертильности у больных хроническим простатитом [Ahlgen G, Rannevik G, Lilja H, 1995]. В связи с этим, опираясь на патогенетические механизмы инфертильности при ХП, следует изыскивать новые немедикаментозные методы терапии. Проведенные в этом направления исследования позволили выявить одну из причин низкой эффективности медикаментозной терапии ХП, это наличие плохо дренируемых и закупоренных ацинусов в ПЖ, находящихся на разных стадиях застоя и хронического воспаления [А.С. Господарский, 2005]. Следовательно, при физиотерапии с точки зрения воздействия на основные звенья патогенетического механизма ХП, в первую очередь нужно стремиться к эффективному дренированию очагов воспаления в ПЖ. Одним из методов физиотерапии соответствующих этому требованию мы считаем трансуретральную вакуум-аспирационную терапию, в ходе которой аспирируются пробки, закупоривающие выводные протоки ацинусов ПЖ, восстанавливается эвакуаторная и секреторная функция ПЖ, что, в свою очередь, положительно влияет на сексуальную и репродуктивную функции больных ХП [А.Р. Гуськов, 2008]. Цель исследования: Провести оценку влияния трансуретральной вакуум-аспирационной терапии ПЖ на клинические проявления и показатели эякулята больных ХП с инфертильностью. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 40 пациентов в возрасте от 20 до 45 лет (в среднем 31,1±6,2 года) с ХП, обратившихся по поводу бесплодия в браке на протяжении от 1 до 5,5 лет (в среднем 1,9±0,9года). Первичное бесплодие отмечалось 182 у 29(72,5%), вторичное - у 11 (27,5%) пациентов. Длительность ХП составляла от 1 до 9 лет (в среднем 3,3±0,8 года). Все пациенты раннее получали неоднократные курсы медикаментозного лечения ХП. Критерием отбора для наблюдения являлись исключение женского и иммунологического факторов бесплодия, а также других заболеваний и анамнестических данных, отрицательно влияющих на репродуктивную систему помимо ХП. Всем больным было проведено комплексное обследование включающее: пальцевое ректальное исследование простаты, исследование секрета предстательной железы, обследование на ИППП, исследование эякулята с морфологической оценкой сперматозоидов по Крюгеру, УЗИ предстательной железы и органов мошонки, допплерографию вен семенного канатика, определение концентрации в крови лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тестостерона (Т), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), прогестерона (П), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) и простатического специфического антигена (ПСА). 17 (42,5%) пациентов предъявляли жалобы на снижение либидо, 26 (65%) - на снижение эрекций, 20 (50%) - на ускоренное семяизвержение, 22 (55%) - на снижение яркости ощущений при оргазме, 10 (25%) - на болевые ощущения при оргазме, 25 (62,5%) - на учащенное мочеиспускание, 15 (37,5%) - на затрудненное мочеиспускание, 32 (80%) - на чувство неполноценного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Один раз за ночь с позывом к мочеиспусканию просыпалось 25 (62,5%) больных, два и более раза 5 (12,5%). Локализация болевого синдрома у 25 (62,5%) больных ХП отмечена в области проекции ПЖ на промежность, у 10 (25%) в надлонной области, у 2 (5%) по ходу уретры и по одному случаю (2,5%) в крестцовой области и мошонке. Объем предстательной железы больных по данным ТРУЗИ был от 26 до 38 куб. см, в среднем составляя 30,93±4,34 куб. см. Отмечена положительная корреляция объема ПЖ с возрастом больных (r=0,61) и с длительностью заболевания ХП (r=0,64). Объем остаточной мочи в среднем составил 30,7±10,4 мл, коэффициент положительной корреляции между объемом ПЖ и объемом остаточной мочи (r=0,79). У 17 (42,5%) больных сонографически были обнаружены единичные, а у 11(27,5%) множественные участки кальциноза ПЖ, множественные участки фиброза ПЖ – у 18 (45%), единичные - у 21 (52,5%). Концентрация сперматозоидов в 1 мл спермы у больных составляла в среднем 24,9±5,9 млн. Мы определили отрицательную 183 корреляцию между концентрацией сперматозоидов и возрастом пациентов (r=-0,47), длительностью заболевания ХП (r=-0,48), длительностью бесплодия в браке (r=-0,45), с концентрацией ФСГ (r=-0,39) и положительную корреляцию с концентрацией тестостерона в крови (r=0,43). Процент сперматозоидов с быстрым и медленным поступательным движением категории (А+В) составил в среднем 23,6±4,1. Отмечена отрицательная корреляция подвижности сперматозоидов (А+В); с возрастом пациентов (r=-0,66), с длительностью ХП (r=-0,65), длительностью бесплодия в браке (r=-0,32), с концентрацией ФСГ (r=-0,70) и положительная с концентрацией тестостерона в крови (r=+0,34). Процент живых сперматозоидов составлял в среднем 51,8±5,6, процент морфологически нормальных форм сперматозоидов по Крюгеру - 14,5±3,8. Всем больным проводилась трансуретральная вакуумаспирационная терапия на аппарате «Интратон-5» с использованием уретральных электродов (ЭУ-4, ЭУ-4Ц или ЭУ-5). Величина разрежения при аспирации от 20 до 40 кПа (от 0,2 до 0,4 кГ/ см2). Период формирования импульсов разрежения при аспирации составляет 2 с ± 1 с. Количество процедур №10, по 10 минут, через день. Сразу после проведенного курса физиотерапии была проведена оценка динамики клинических проявлений ХП, а через 901-2 дней контрольное исследование эякулята. Результаты: После завершения курса трансуретральной вакуумаспирационной терапии выявлена следующая положительная динамика клинических проявлений ХП: у 8 (47%) из 17 пациентов повысилось либидо, у 20 (77%) из 26 отмечено улучшение эректильной функции, у 5 (25%) из 20 пациентов с ускоренным семяизвержением увеличилась продолжительность полового акта в 1,5-2 раза, 10 (45%) из 22 отметили улучшение яркости ощущений при оргазме, у 5(50%) из 10 уменьшились или полностью исчезли болевые ощущения при оргазме, у 15(60%) из 25 уменьшилась частота мочеиспусканий, 12 (80%) из 15 отметили облегчение процесса мочеиспускания, 15 (49%) из 32 заявили об исчезновении чувства неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания, уменьшение болевого синдрома отмечено у 16 (41%) из 39 больных. Наиболее выраженная положительная динамика клинических проявлений и показателей спермограммы отмечена у пациентов возрастной группы от 20 до 30 лет с относительно небольшой продолжительностью заболевания ХП. Средний объем ПЖ после лечения уменьшился с 30,93±4,34 куб. см3 до 29,53±4,51 см3 (p≥0,05), объем остаточной мочи с 30,72±10,46 см3 до 25,77±9,71 см3 (p≤0,05). 184 После проведенного курса физиотерапии определяется наличие положительной динамики по ряду показателей в спермограмме. Средняя концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята увеличилась с 24,9±5,9 до 26,8±5,8 млн. (p≥0,05). Процент сперматозоидов с быстрым и медленным поступательным движением категории (А+В) увеличился с 23,6±4,1 до 29,5±5,4 (p≤0,05). Процент живых сперматозоидов после лечения повысился с 51,8±5,6 до 57,0±5,7 (p≤0,05). Процент морфологически нормальных форм сперматозоидов (по Крюгеру) увеличился с 14,5±3,8 до 16,1±4,1 (p≥0,05). Анализ семенной плазмы также определил наличие изменений: объем эякулята увеличился с 2,6±0,5 до 3,1±0,5 мл (p≤0,05), вязкость снизилась с 1,1±0,5 до 0,8±0,4 см (p≥0,05), Рн до лечения 7,35±0,1 и 7,24±0,1 после (p≥0,05). Средняя концентрация лейкоцитов в 1 мл спермы уменьшилась с 1,7±0,4 до 0,8±0,6 млн./мл (p≥0,05). Биохимические показатели семенной плазмы претерпели следующие изменения: средняя концентрация фруктозы до лечения 11,73±1,19 мкмоль/мл, после - 13,76±2,15 (p≥0,05), лимонная кислота увеличилась с 18,34±1,22 до 21,23±1,42 ммоль/мл (p≥0,05). Заключение: Вышеописанная положительная клиническая динамика и изменение основных показателей эякулята больных ХП с инфертильностью на фоне трансуретральной вакуумаспирационной терапии ПЖ позволяют нам рекомендовать использование данного метода как в виде монотерапии, так и в комплексной терапии мужского бесплодия, обусловленного ХП. В особенности это касается случаев, когда основным звеном патогенеза ХП является частичная непроходимость выводных протоков ПЖ. ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИПИДНОГО ПРОФИЛЯ У БОЛЬНЫХ С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ И БЕСПЛОДИЕМ А.Т. Терёшин, Н.В. Палкина, А.А. Бачканова ФГБУ ПГНИИК ФМБА РОССИИ При дефиците тиреоидных гормонов, которые необходимы для нормального клеточного метаболизма, развиваются тяжелые изменения всех без исключения органов и систем [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2000]. 185 Данные литературы [Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. , 2005] свидетельствуют, что заболевания сердечно-сосудистой системы развиваются у женщин при нарушении гипоталамогипофизарно-яичниковых взаимоотношений в репродуктивном возрасте. По совре­менным представлениям, наиболее неблагоприятными (атерогенными) являются липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), а липопротиды высокой плотности (ЛПВП), наоборот, считаются антиатерогенными. Под нашим наблюдением находилось 120 больных аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) в возрасте от 23 до 42 лет (в среднем 31,4±1,7 лет). Изучение липидного обмена показало, что у 74 (61,7%) больных выявлена гиперхолестеринемия (212,13±7,54 мг/дл, р <0,05), у 67 (55,8%) – гипертриглицеридемия (118,39±9,71 мг/дл, р < 0,05), у 67 (55,8%) – снижение ХС-ЛПВП (41,22±3,17 мг/дл, р < 0,05), у 63 (52,5%) – снижение ЛПВП (31,92±3,12 мг/дл, р <0,05), у 61 (50,8%) – снижение ХС-ЛПОНП (18,34±1,71 мг/дл, р <0,05), у 62 (51,7%) – снижение ХС-ЛПНП (126,59±4,23 мг/дл, р <0,05), у 63 (52,5%) – повышение ЛПНП (45,63±1,24%, р <0,05), у 64 (53,3%) – повышение ЛПОНП (17,91±1,16%, р<0,05), у 73 (60,8%) – повышение Ка (5,15±0,91, р <0,05). Установлено, Ка >4,5 – маркер высокого риска атеросклероза и избыток богатых триглицеридами липопротеидов является независимым фактором риска атеросклероза [А.Н. Климов, Н.Г. Никуличева Н.Г., 1999]. Дислипопротеидемии (ДЛП) выявлены у 70 (58,3%) больных: у 10 (8,3%) – Па тип, у 34 (28,3%) – Пб, у 26 (21,7%) – IV, имея высокую коррелятивную зависимость между частотой нарушения липидного обмена и степенью тяжести гипотиреоза (r=0,82, p<0,05). Увеличение частоты IIб типа ДЛП указывает на неблагоприятный липидный обмен в отношении риска воз­никновения сердечнососудистых и тромбоэмболических заболеваний. Нарушения в системе транспорта липидов крови у больных АИТ, вероятно, связаны с нарушением гормонального гомеостаза, снижением тиреоидных гормонов, эстрогенов и прогестерона с перманентно повышенной концентрацией в сыворотке крови ЛГ, ПРЛ, ТТГ. Известно, что эстрогены способны уменьшать содержание ХС и ХС-ЛПНП в сыворотке крови, что объясняют вы­званной ими активацией рецепторов гепатоцитов для ЛПНП и увеличенным захватом ЛПНП печенью. Кроме того, эстрогены значительно повышают концентрацию ХС-ЛПВП, но одно­ временное повышение ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ в крови, вероятно, вызывают вы­раженное снижение ХС-ЛПВП [А.Н. Климов, Н.Г. Никуличева Н.Г., 1999]. Наряду с этим большинство исследователей 186 связывают влияние эстрогенов на ЛПВП с изменением активности печеночной липопротеидлипазы (ЛПЛ), которая играет основную роль в катаболизме ЛПВП. Возможно, что при однонаправленном повышении в сыворотке крови ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ, т.е. при нарушении центрального звена репродуктивного гомеостаза, увеличивается активность ЛПЛ, что и ведет к уменьшению ХСЛПВП. Снижение ХС-ЛПВП в крови ведёт к высокому риску возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [А.Н. Климов, Н.Г. Никуличева Н.Г., 1999]. В связи с этим больные АИТ составляют группу высо­кого риска раннего развития атеросклероза, сердечнососудистой патологии, гипертониче­ской болезни, некоторых заболеваний гепато-билиарной системы. Известно, что аналогично­ го рода изменения липидного обмена происходят у женщин в процессе старения [Дильман В.Н., 1983]. Следует подчеркнуть, что установленные изменения являются, несомненно, следствием увеличения индекса массы тела, напряжением гипоталамогипофизарно-яичниковой системы, хроническим гормональным стрессом. Выраженность нарушений липидного обмена обратно пропорциональна уровню Т4 и прямо пропорциональна уровню ТТГ. У больных содержание кальцитокина в крови (6,73±2,64 нг/мл) не отличалось от нормы (6,81±2,74 нг/мл, р>0,05), что указывает на отсутствие неопластических процессов в щитовидной железе у наблюдаемого контингента больных [И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2000]. ИТИ у 104 (86,7%) больных достоверно снижен (8,83±1,42) по сравнению с нормой (14,21±1,18, р<0,05), имея высокую корреляцию между процентным отношением снижения ИТИ и повышением степени тяжести гипотиреоза (r=0,75, p<0,05). ИПК у 75 (62,5%) больных был снижен (1,94±0,41) по сравнению с нормой (2,63±0,24). Антитиреоидные антитела в крови повышены у всех больных: так, антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) были повышены до 170,43±7,94 МЕ/л (р<0,05), антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТП) - до 137,21±6,43 МЕ/л (р<0,05). Повышенные концентрации АТ-ТГ (r=0,95, p<0,05) и АТ-ТП (r=0,93, р<0,05) в крови больных имели высокую корреляцию со степенью тяжести гипотиреоза, степенью гиперпролактинемии (r=0,95, p<0,05), степенью повышения концентрации ТТГ в крови (r=0, 89, p<0,05). 187 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ Тоторкулова Д.Р. Медицинский институт ГБОУ ВПО Сев-Кав. ГГТА, г. Черкесск Восстановительное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является сложной актуальной проблемой, учитывая хронически рецидивирующий характер заболевания. Даже применение современных наиболее эффективных антисекреторных средств – ингибиторов протонной помпы (ИПП) и длительность их применения (от 8 до 26-52 недель) не гарантирует от рецидивов и тяжелых осложнений заболевания. Рецидивы ГЭРБ с эрозивными эзофагитами возникают значительно чаще, чем при язвенной болезни и весьма негативно сказываются на самочувствии и работоспособности больных, тем самым, подтверждая тяжесть и серьезность данной патологии. Поэтому проблема консервативных методов лечения больных эрозивными поражениями эзофагогастродуоденальной системы приобретает в нашей стране первостепенное значение, а поиск новых методик лечения этого заболевания актуален в настоящее время. В этом отношении представляет интерес использование бальнеогомеопатических грязевых препаратов из Тамбуканской лечебной грязи - масляного экстракта и спиртовой эссенции, полученных экстрагированием пелоидов. Данные препараты являются удачной альтернативой нативной лечебной грязи, применение которой при эрозивно-язвенных поражениях верхних отделов желудочнокишечного тракта не всегда показано, а в ряде случаев – противопоказано. Апробация препаратов в клинических условиях продемонстрировала их высокую эффективность при заболеваниях различных органов и систем, преимущественно воспалительной этиологии, и практически полное отсутствие побочных действий и осложнений. В исследованиях Я.М. Зонис с соавт. (2000) [43], Р.Х. Медалиевой с соавт. (2004) [87], М.М. Евсеевой (2007) [38], Т.В. Ходовой с соавт. (2010) [137] отмечены выраженный иммуномодулирующий, антиоксидантный, противовоспалительный, регенерационный эффекты препаратов из Тамбуканской лечебной грязи, в том числе, масляного экстракта и эссенции пелоидов. Представляет определённый интерес выяснение роли бальнеогомеопатических грязевых препаратов на фоне противоязвенной медикаментозной терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Цель исследования. Разработать и научно обосновать применение бальнеогомеопатических грязевых препаратов на фоне противоязвенной медикаментозной терапии больным 188 гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) для повышения эффективности их лечения. Материал и методы исследования. 80 больных ГЭРБ на стадии эрозивного эзофагита (1-2 стадия по Савари-Миллеру). Возраст больных составил от 25 до 60 лет. Всем больным проведены клинико-лабораторные исследования, эзофагогастродуоденоскопия, уреазный хелик-тест. В сравнительном аспекте изучена эффективность двух лечебных комплексов (ЛК) по 40 человек в каждой группе: - первая группа больных (1 ЛК, контрольная) получала традиционное медикаментозное лечение по схеме лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с эзофагитом, утвержденной приказом МЗ РФ от 17.04.1998 г. № 125 «Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения», в течение 3 недель: ОмезД по 1 капс. 2 раза в день за 30 минут до еды в течение 1 мес., затем по 1 капс. утром в течение 1 мес., кларитромицин 500 мг 2 раза в день и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день после еды, в течение 10 дней; - вторая группа (основная) кроме такого же медикаментозного лечения получала бальнеогомеопатические препараты из иловой сульфидной грязи озера Тамбукан (гомеопатическая смесь масляного экстракта и эссенции пелоидов в соотношении 2:1) по 1 десертной ложке 3 раза в день за 30 минут до еды. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistika 6.0, при этом результаты анализа считались статистически достоверными при значении р<0,05. Результаты. После проведенного лечения у большинства больных наблюдалась положительная динамика основных клинических и параклинических показателей. У пациентов, получавших лечение по 2 ЛК, это выразилось в том, что прекратились или значительно уменьшились боли у 95,6% (р<0,01), диспепсические явления - у 95,4% (р<0,01), астено-невротический синдром – у 93,1% (р<0,01), болезненность при пальпации пилородуоденальной зоны – у 95,5% (р<0,01). При включении в комплекс восстановительных мероприятий различныхметодикгрязелечения(2ЛК)у87%больныхснизилсяуровень в крови показателей гуморального иммунитета - иммуноглобулинов классов А, М и G (против 69,4% - 1 ЛК (р1-2<0,05). К концу курса лечения нормализовались и показатели фагоцитоза (у пациентов 1-ой группы в 71,5% случаев, 2-ой – 89,4% (р1-2<0,05). Значительная часть данных позитивных эффектов связана с суммирующимся действием используемых лечебных факторов – антисекеторым, антихеликобактерным, противовоспалительным эффектами медикаментозных средств и химическим, иммуномодулирующим эффектами лечебных грязей. 189 При применении 1 ЛК динамика иммунологических показателей оказалась ниже на 17,5-20% (р1-2<0,05). Динамика иммунологических показателей у больных ГЭРБ под влиянием различных лечебных комплексов Таблица 1 Показатель Лечебные комплексы ЛК 1 (n=23) ЛК 2 (n=24) р1-2 Показатели цитокиновой активности по % по уровню по % по уровню часто- улучМ±m частоте улучМ±m те шения abs (%) шения abs (%) 1,41±0,3 21 85,7 1,44±0,2 ИЛ-1β 19 (82,6) 68,4 6 (26)* 1,18±0,5* (87,5) 0,86±0,1** (пг/мл) 3 (12,5) 20 (83,3) 70 12,4±1,8 20 85 12,1±1,6 ИЛ-2 6 (26) 13,4±1,2* (83,3) 15,5±1,4** (пг/мл) 3 (12,5) 17 (73,9) 70,6 51,9±4,9 18 (75) 88,9 52,4±4,8 ИЛ-8 5 (21,7) 49,8±4,6* 2 (8,3) 46,3±5,1** (пг/мл) по по часто- уровте ню <0,05 <0,02 <0,05 <0,02 <0,05 <0,04 Показатели иммунорезистентности ЛК 1 (n=30) ЛК 2 (n=30) IgA (норма 21 (70) 1,9± 0,08г/л) 7 (23,3) IgM (норма 1,15± 0,06 г/л) IgG (норма 11,5± 0,5 г/л) ФАЛ (норма 52,5± 1,6%) 20 (66,7) 6 (20) 21 (70) 6 (20) 23 (76,7) 7 (23,3) 66,7 5,300±0,74 2,700±0,97 22 (73,3) 3 (10) 86,4 4,8±0,73 <0,05 <0,01 2,17±0,26** 70 1,680±0,16 1,580±0,12 20 (66,7) 3 (10) 85 1,640±0,13 <0,05 <0,01 1,365±0,17* 71,4 16,0±1,32 14,40±0,52 19 (63,3) 2 (6,7) 89,5 16,48±1,29 <0,05 <0,01 12,80±0,43* 69,5 45,7±2,1 49,4±4,7 24 (80) 3 (10) 87,5 45,4±2,4 <0,05 <0,01 52,5±4,6** 190 ФИЛ (норма 1,9± 0,8 ед.) 24 (80) 7 (23,3) 70,8 1,64±0,4 1,79±0,2 25 (83,3) 3 (10) 88 1,62±0,7 <0,05 <0,01 1,94±0,5** Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; * - p<0,05; ** - p<0,01. Подобная динамика наблюдалась и в отношении действия изучаемых ЛК на уменьшение степени хеликобактерной контаминации антродуоденального комплекса, при этом процент улучшения соответственно составил 90% в 1-ой группе больных и 97,6% - во 2-ой (р1-2>0,05), что объясняется применением антихеликобактерных препаратов – кларитромицина и амоксициллина в обеих группах, которые оказывают бактерицидное действие на НР, ингибируют синтез клеточной стенки НР. Преимущество 2 ЛК обусловлено использованием различных методик грязелечения, под действием которых улучшается иммунологический статус, повышается резистентность СО желудка и двенадцатиперстной кишки и создаются неблагоприятные условия в полости желудка и ДПК для персистирования НР-инфекции. По данным эзофагогастродуоденоскопии у 88% (р<0,01) отмечалась положительная динамика морфофункциональных показателей слизистой оболочки верхних отделов желудочнокишечного тракта, что выразилось в эпителизации эрозий пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у 84% (р<0,01), рубцевании язв у 88,3% (р<0,01). В сравнительном аспекте результаты лечения этой 2-ой группы больных сопоставлялись с соответствующими показателями контрольной группы, получавших дополнительно бальнеогомеопатические препараты из иловой сульфидной грязи. Результаты сравнительной оценки показали, что положительная динамика основных показателей, характеризующих патологический процесс, была на 15–18% более выражена при применении 2 ЛК (р1-2<0,05). По данным отдаленных наблюдений в течение года после лечения у большинства больных (86,2%), получавших комплексную терапию с бальнеогомеопелоидопрепаратами, наблюдалось значительное улучшение качества жизни. Вывод. Впервые научно обоснована целесообразность применения бальнеогомеопатических препаратов из иловой сульфидной грязи на фоне стандартных противоязвенных медикаментозных средств в восстановительном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. 191 ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОГО СТАТУСА ПОД ВЛИЯНИЕМ КОМПЛЕКСНОЙ КУРОРТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ЧАСТО РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ФАЗЕ ЗАТУХАЮЩЕГО ОБОСТРЕНИЯ А.С. Кайсинова ФГБУ Пятигорский государственный НИИ курортологии ФМБА России Цель исследования. Коррекция иммунных нарушений при часто рецидивирующих эрозивно-язвенных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения путем комплексного применения противоязвенных медикаментозных средств, питьевых минеральных вод и радоновых ванн. Материал и методы исследования. С целью решения поставленных в работе задач в период 2000-2012 гг. в условиях гастроэнтерологического отделения Ессентукской клиники Пятигорского государственного НИИ курортологии ФМБА России было обследовано и пролечено 100 больных (56 женщин и 44 мужчины) в возрасте от 18 до 65 лет с эрозивно-язвенными гастродуоденальными заболеваниями с частым рецидивированием патологического процесса (более 2 раз в год), с длительностью заболевания не менее 1 года. Отдаленные результаты после лечения изучены у 40 пациентов. Методика обследования включала детальное изучение клинической картины заболевания, показателей иммунного статуса, эзофагогастродуоденоскопии до и после курса санаторно-курортного лечения Проведены исследования в 2 репрезентативных группах по 50 человек в каждой по 2 лечебным комплексам (ЛК): ● 1 ЛК – контрольная группа больных получала противоязвенную медикаментозную терапию в соответствии со «Стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (ультоп по 20 мг 2 раза в день за 30-40 минут до еды; при хеликобактерной контаминации - кларитромицин 500 мг 2 раза в день 10 дней и амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 10 дней после еды), внутренний прием углекислой хлоридно-гидрокарбонатной кальциево-натриевой минеральной воды (МВ) малой минерализации «Ессентуки-Новая из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 30-40 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде и углекислые минеральные ванны (УМВ) с 192 минерализацией 4,4 г/л, с содержанием СО2 – 615 мг/л, температурой 360С, продолжительностью 12-15 минут, на курс 8-10 процедур через день; ● 2 ЛК – основная группа больных получала вместо УМВ радоновые ванны концентрацией 1,5 кБк/л (40 нКи/л), через день, на курс лечения 10 ванн, температурой 37°С, экспозицией 12-15 минут. Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации. Полученные данные обрабатывались на персональном компьютере ПЭВМ IBM РС/АТ с применением методов параметрической и непараметрической статистики, при этом различие между средними величинами считалось статистически достоверным при значении р<0,05. Результаты и обсуждение. После проведенного курортного лечения у большинства больных наблюдалась положительная динамика основных клинических и параклинических показателей, характеризующих общее самочувствие, состояние психоэмоциональной сферы. Однако при сравнительной оценке выявлено, что эффективность комплекса с радоновыми ваннами (2 ЛК) оказалась значительно выше, чем при применении УМВ (1 ЛК). Так, болевой синдром к концу лечения у больных 1-ой группы ликвидировался, а в контрольной наблюдался в 79,4% случаев (р1-2<0,05); диспепсические явления исчезли соответственно у 97,4% и 80,4%, (р1-2<0,05). Пальпаторная болезненность в эпигастрии к концу лечения отмечалась всего у 1 пациента основной группы (улучшение - 97,5%), а в контрольной – у 8 (улучшение – 80,5%). Проявления астено-невротического синдрома к концу курортного лечения у пациентов 2-ой группы отмечались в 98,9% случаев, тогда как при применении 1 ЛК головные боли, утомляемость, раздражительность, беспокойство, диссомния наблюдались в 17,3% случаев (р1-2<0,05). Такое преимущество 2 ЛК обеспечено радоновыми ваннами, оказывающими выраженное седативное, аналгетическое, противовоспалительное и десенсибилизирующее действия. Под влиянием радонотерапии происходит перестройка работы регуляторных систем организма, в первую очередь, нервной, поскольку радон усиливает развитие и концентрацию тормозных процессов в центральной нервной системе, улучшает передачу импульсов в нервно-мышечных синапсах, снижает проводимость по немиелизированным нервным волокнам, что приводит к блокаде афферентной импульсации в подкорковых образованиях и вызывает отчетливый анальгетический и седативный эффекты [И.И. Гусаров с соавт., 2002]. 193 При анализе динамики показателей состояния иммунной системы после курортного лечения (табл. 1) выявлено уменьшение «напряжения» в данном звене, о чем свидетельствует положительная динамика основных факторов иммунорезистентности, что обусловило повышение гуморального и клеточного иммунитета, следствием чего явилось торможение воспалительного процесса. Такая динамика иммунологических показателей свидетельствует о благоприятном взаимопотенцирующем и однонаправленном иммуномодулирующем эффекте радоновых ванн, назначенных в комплексе с питьевыми МВ и противоязвенными медикаментозными средствами [Н.В. Ефименко с соавт., 2011]. При этом, установлено, что улучшение иммунного статуса сопровождалось значительным уменьшением воспалительно-деструктивного процесса в гастродуоденальной СО (r=0,69; р<0,001). Динамика некоторых иммунологических показателей у больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными заболеваниями в зависимости от применяемого ЛК Таблица 1. Показатель IgА р1-2 лечебные комплексы 1 ЛК (n=30) 2 ЛК (n=30) по % по уровню по % по уровню частоте улуччастоте улучМ±m М±m аbs (%) шения abs (%) шения 25 (83,3) 80 2,94±0,11 26 (86,7) 96,2 2,96±0,12 (г/л) 5 (16,7) IgМ 23 (76,7) (г/л) 5 (16,7) 23 (76,7) IgG 5 (16,7) (г/л) CD4+ 25 (83,3) (%) CD8+ 6 (20) 24 (80) (%) CD4/ 6 (20) 25 (83,3) CD8 6 (20) 78,3 2,82±0,10* 1 (3,3)* 1,32±0,04 23 (76,7) 78,3 1,29±0,03* 17,2±0,61 76 75 76 1 (3,3)* 24 (80) 16,1±0,52* 1 (3,3)* 26,1±1,20 26 (86,7) 31,5±1,22* 2 (6,7)* 15,5±1,16 25 (83,3) 16,7±1,14* 2 (6,7)* 1,72±0,03 26 (86,7) 1,96±0,06* 2 (6,7)* по уровню <0,01 95,6 2,24±0,14** 1,36±0,07 <0,01 95,8 1,18±0,05** 17,9±0,59 <0,01 12,6±0,67** 25,3±1,19 <0,01 40,4±1,16** 15,2±1,12 <0,01 18,2±1,15** 1,72±0,03 <0,01 92,3 92 92,3 – улучшение состояния гастродуоденальной СО при эндоскопии, в частности, эпителизация эрозий и рубцевание язв на 2-3 неделе лечения под его влиянием были отмечены в 94,7% случаев против 73,2% (р1-2<0,05) при назначении противоязвенной медикаментозной и питьевой терапии на фоне УМВ. Высокий процент уменьшения воспалительно-деструктивного процесса в СО объясняется, с одной стороны, благоприятным действием противоязвенных медикаментозных средств на фоне питьевой минеральной воды, а с другой – влиянием радонотерапии, что подтверждает выводы других исследователей о роли иммунных нарушений в патогенезе эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и ДПК [В.В. Дугина с соавт., 2012; И.В. Маев с соавт., 2012; Ю.Г. Шапкин с соавт., 2009]. Проведенный множественный корреляционный анализ показал, что улучшение состояния гастродуоденальной СО сопровождалось регрессом болевого синдрома (r=0,68; р<0,001), астено-невротических проявлений (r=0,82; р<0,001), улучшением гуморального и клеточного иммунитета (r=0,72; р<0,001). Общая эффективность восстановительного лечения больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными заболеваниями (значительное улучшение, улучшение) составила при применении 1 ЛК - 76,3%, 2 ЛК – 96,3% (р1-2<0,05). Данные отдаленных результатов исследования также констатировали преимущество комплекса с радонотерапией: сохранение достигнутого терапевтического эффекта в течение 1012 месяцев в этом случае отмечалось в 64% случаев, а под влиянием контрольного комплекса с УМВ (1 ЛК) – более чем у половины из общего числа больных (60%) длительность ремиссии составила только 7-9 месяцев (р1-2<0,05). Заключение. Включение радоновых ванн в комплекс санаторнокурортного лечения больных с эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны в активной фазе патологического процесса способствует улучшению гуморального и клеточного иммунитета у 94% пациентов, что обусловлено выраженным иммуномодулирующим действием альфа-терапии. Важным следствием радонотерапии является повышение репаративных процессов в гастродуоденальной слизистой оболочке, что приводит к заживлению язв и эрозий в 94,7% случаев. 2,21±0,05** Примечание: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; * - p<0,05; ** p<0,01. Преимущество «радонового» лечебного комплекса подтверждается положительной динамикой основных показателей 194 195 ДИНАМИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ В ЭНДОЭКОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ОРГАНОВ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Д.Н. Гордиенко ОГВ (с) в Северо-Кавказском регионе Стратегической целью медицинской реабилитации является компенсация нарушенных функций, увеличение функциональных резервов и совершенствование адаптационных механизмов организма, восстановление трудоспособности пациентов, вторичная профилактика заболеваний (В.К. Фролков, И.П. Бобровницкий, 2007; И.П. Бобровницкий, 2009; Г.Е. Иванова, 2011; А.Н. Разумов, 2012; А.В. Шакула с соавт. 2013). Цель исследования. Научно обосновать, разработать и оценить эффективность программ медицинской реабилитации военнослужащих с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной зоны с применением методов эндоэкологической реабилитации и динамической электронейростимуляции на фоне противоязвенной медикаментозной терапии. Материал и методы исследования. В соответствии с целью и задачами работы предметом наших наблюдений были военнослужащие с эрозивно-язвенной гастродуоденальной патологией в возрасте от 20 до 35 лет. Методика обследования включала детальное изучение клинической картины заболевания, лабораторных показателей, данных функциональных методов исследования в начале курса восстановительной терапии и по ее окончании. Для решения вопроса о применении наиболее эффективных лечебных факторов наблюдались 2 группы больных по 40 человек в каждой, которые были сформированы методом случайной выборки. Пациенты первой контрольной группы (1 лечебный комплекс (1 ЛК) получали традиционную противоязвенную медикаментозную терапию: омепразол по 20 мг 2 раза в день 2 нед., затем по 1 капсуле 1 раз в день 2 нед.; при наличиии НР - антихеликобактерные препараты - кларитромицин 500 мг 2 раза в день и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день в течение 10 дней, вентер по 1,0 г 3-4 раза в день в течение 15 дней. Во 2 группе (основная, 2 ЛК) – больным дополнительно была назначена низкодозовая эндоэкологическая реабилитация (ЭРЛ) - комплексная система восстановления эндоэкологического равновесия, включающая базисный 196 фитопрепарат «Катрэл», питьевые маломинерализованные минеральные воды и динамическую электронейростимуляцию (ДЭНС) - катрэл по 1 капсуле 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2 недель, бутилированную питьевую минеральную воду малой минерализации «Славяновская» из расчета 3,5 мл на 1 кг массы тела 3 раза в день за 40 минут до еды в течение 21 дня и динамическую электронейростимуляцию по схеме: сегментарно в режиме «терапия» 7710 Гц в течение 10 минут; на проекцию печени – в режиме «терапия» 10 Гц в течение 5 минут; на биологически активные точки Хэ-гу и Цзю-сан-ли в режиме «минимальная эффективная доза» в течение 5 минут на каждую через день, на курс 10 ежедневных процедур. Полученные результаты. При изучении эффективности применения различных лечебных комплексов было отмечено благоприятное действие обеих групп на ведущие показатели, характеризующие патологический процесс. Однако при сравнительной оценке результаты оказались разными: эффективность комплекса с дополнительным применением методов эндоэкологической реабилитации и ДЭНС (2 ЛК) оказалась значительно выше, чем при применении только стандартной противоязвенной терапии (1 ЛК). Снижение частоты болевого синдрома отмечалось у 100% больных 2-ой группы против 87,5% в 1-ой (р1-2<0,05); диспепсических явлений – у 97,4% и 80,4%, соответственно (р1-2<0,05). При оценке динамики объективной симптоматики отмечалось наиболее выраженное уменьшение или полное исчезновение пальпаторной болезненности у 92% пациентов, получавших 2 ЛК против 73% при применении контроля. Это подтверждалось данными ВАШ: у пациентов основной группы уменьшение выраженности боли наблюдалось в 5 раз, а при применении контрольного комплекса – всего в 2 раза (р 1-2<0,05), что обусловлено выраженным антиноцицептивным эффектом динамической электронейростимуляции за счет повышения выработки эндорфинов [Г.Н. Пономаренко, И.И. Турковский, 2007]. Включение ДЭНС-терапии обеспечило хороший вегетостабилизирующий эффект, что подтверждалось данными опроса пациентов. Так регресс вегето-сосудистой симптоматики наблюдался в 98,9% случаев против 81,8% (р1-2<0,05) при применении только противоязвенной медикаментозной терапии. При этом позитивный эффект наступил уже на 3-5 день от начала лечения. Психопатологическая симптоматика у пациентов, принимавших ДЭНС, практически исчезла, в то время как у пациентов 1-ой группы эффективность была значительно ниже: 197 99% и 81,9%, соответственно (р1-2<0,05). Регресс симптоматики, указывающий на дезадаптацию больных, которые принимали ДЭНС, был выше на 18,9% (р1-2<0,05). Вегетостабилизирующий эффект ДЭНС подтверждается и данными психологического тестирования. В целом интегративная оценка по всем параметрам опроса и осмотра по Вейну показала ее высокую клиническую эффективность: стабильно хороший результат получен у 98,7% пациентов против 79,6% (р1-2<0,05) при применении только противоязвенной терапии. При этом во 2 ЛК при применении ДЭНС показатели и опроса (пациента) и осмотра (врача) по А.М. Вейну к концу лечения нормализовались, тогда, как при применении 1 ЛК наблюдалась только тенденция к их улучшению. При дополнительном использовании динамической электронейростимуляции у наших пациентов был отмечен выраженный седативный релаксирующий эффект, что обусловлено активацией под её влиянием опиоидэргических структур головного мозга. Так проведенное психологическое тестирование показало, что выраженность тревоги и депрессии по шкалам Тейлора и Спилбергера-Ханина у пациентов, принимавших бальнеофизиотерапию, снизилась в 2,8 раза, против 1,4 раза в контроле (табл. 1). Проведенный корреляционный анализ показал, что уменьшение уровня тревоги сопровождалось значительным снижением выраженности болевого синдрома и регрессом астеноневротических проявлений. Динамика показателей психологического тестирования у военнослужащих с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной зоны до и после курса восстановитеьной терапии в зависимости от применяемого лечебного комплекса Таблица 1 Показатель Лечебные комплексы р1-2 по ЛК 1 (n=40) ЛК 2 (n=40) уровню уровень уровень М±m М±m шкала Тейлора 24,4±2,6 25,6±2,3 Высокий уровень <0,01 19,8±2,3* 3,6±1,5* тревожности 16,2±2,9 16,8±2,7 Средний уровень <0,01 14,6±2,7* 4,6±1,4* тревожности 3,8±0,2 3,9±0,4 Низкий уровень <0,01 3,4±0,6* 1,4±0,8* тревожности шкала Спилбергера-Ханина 198 Низкая 18,8±1,7 19,4±1,3 <0,01 тревожность 11,4±1,2* 2,2±1,1* 37,3±2,7 38,8±2,6 Умеренная <0,01 28,8±2,3* 10,3±2,4* тревожность 49,8±2,6 51,3±3,2 Высокая <0,01 39,4±3,2* 16,2±2,8* тревожность Примечание: в числителе – показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; * – достоверность различий по знаковому и ранговому критериям Вилкоксона. Преимущество лечебного комплекса с проведением эндоэкологической реабилитации подтверждается данными основных показателей положительной динамики – улучшение состояния гастродуоденальной слизистой оболочки при эндоскопии, в частности, эпителизация эрозий и рубцевание язв на 2-3 неделе лечения под влиянием указанных выше лечебных комплексов было отмечено в 92,9% случаев против 74,8% при применении только противоязвенной медикаментозной терапии. Такой высокий процент уменьшения проявлений патологии гастродуоденальной слизистой оболочки объясняется, с одной стороны, благоприятным действием противоязвенных медикаментозных средств, с другой – включением в комплекс лечения элементов эндоэкологической реабилитации и ДЭНС-терапии. Так, применение маломинерализованной минеральной воды «Славяновская» обусловило снижение напряжения гормональных блоков регуляции и повышение защиты гастродуоденальной слизистой что способствовало ускорению восстановительных процессов в гастродуоденальной системе [Н.В. Ефименко, 20022012; А.С. Кайсинова, 2013-2014]. Натуральный фитокомплекс «Катрэл» обладает способностью значительно усиливать дренаж околоклеточных тканей. Минимальное число лекарственных растений, максимально эффективно дополняющих и усиливающих действия друг друга, очень важно не только составом (листья брусники, бадана, смородины и плоды шиповника), но и весовым соотношением ингредиентов, способом приготовления, позволяющим более чем в 20 раз ускорять транспорт тканевой жидкости. Одновременно в комплекс входят воздействия, активизирующие уничтожение токсинов и их удаление из крови и организма [Г.Н. Пономаренко, 2007; Ю.Л. Левин, 2002], что также способствовало восстановлению гастродуоденальной слизистой оболочки. Лечебный фактор ДЭНС-терапии – это нейроподобные энергоинформационные импульсы, которые являются физиологичным (естественным) раздражителем для нервных 199 окончаний на поверхности кожи. Импульсы изменяются в зависимости от изменений состояния кожи в зоне, которая отражает заболевание того или иного органа, что приводит к быстрому лечебному эффекту (механизм Биологической Обратной Связи). Метод ДЭНСтерапии оказывает обезболивающий, противовоспалительный, спазмолитический, вегетокорригирующий, иммуномодулирующий и общеукрепляющий эффекты [И.С. Василевская, Ю.К. Верхотуров, 2011; А.Н. Разумов с соавт., 2008]. Суммация и взаимопотенциирование используемых лечебных факторов обусловили преимущество 2 ЛК: общая эффективность терапии составила в первой группе больных 69%, а во второй 88,5% (р1-2<0,05). По данным отдаленных наблюдений в течение года после лечения у 86% больных, получавших комбинированную терапию с применением динамической электронейростимуляции длительность и стабильность послекурортной ремиссии увеличилась более чем в три раза (с 27% до 90%). Соответственно, в послекурортном периоде заметно сократилось число дней временной нетрудоспособности по сравнению с периодом, предшествовавшим проведенному курсу восстановительной терапии, – при комплексном лечении в 2,5 раза (с 2846 до 1138 дней), а при применении только стандартной противоязвенной медикаментозной - в 1,8 раза (с 2832 до 1573 дней), р1-2<0,02. Это нашло подтверждение при анализе качества жизни пациентов - через 10-12 мес после лечения в исследуемых группах выявлены более высокие показатели у лиц, получавших лечение по 2 ЛК в сравнении с первым по всем интегральным показателям физического и психического здоровья (табл. 2). Показатели качества жизни у военнослужащих с эрозивноязвенными поражениями органов гастродуоденальной зоныдо и после курса курортной терапии в зависимости от применяемого лечебного комплекса Таблица 2 Показатель Норма 1 ЛК (n=40) 2 ЛК (n=40) р1-2 Суммарное 53,5±5,4 43,4±6,2 42,9±5,6 <0,05 измерение 48,9±4,6* 52,2±6,2* физического здоровья (PCS) в баллах 44,6±4,8 37,2±5,9 35,2±5,8 <0,05 Суммарное 39,5±6,2* 43,5±5,2* измерение психологического здоровья (MCS) в баллах 200 Примечание: числитель – показатели до лечения; знаменатель – показатели после лечения; * - р<0,01 между показателями до и после курса лечения; р1-2 - достоверность между 1 и 2 ЛК. Проведенный матричный корреляционный анализ выявил четкую взаимосвязь улучшения показателей качества жизни с исчезновением или значительным уменьшением степени выраженности болевого (r=+0,62; р<0,001), диспепсического (r=+0,60; р<0,001) синдромов, редукцией тревожности и депрессии (r=+0,58; r=+0,55; р<0,001), нормализацией метаболических показателей. Вывод. Эффективность лечебно-профилактических программ у военнослужащих с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной зоны в амбулаторных условиях значительно повышается при включении в комплекс медицинской реабилитации на фоне противоязвенных медикаментозных средств программ эндоэкологической реабилитации и ДЭНС-терапии. ДИНАМИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ В КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА А.С Кайсинова, Т.С. Казарьян, И.В. Качмазова, Ф.И. Текеева ФГБУ Пятигорский ГНИИК ФМБА России, г. Пятигорск, Россия Цель исследования. Разработка и научное обоснование применения динамической электронейростимуляции (ДЭНС) в комплексной курортной терапии при синдроме раздраженного кишечника (СРК) с целью оптимизации курортного лечения и улучшения качества жизни данной категории больных. Материалы и методы исследования. В сравнительном аспекте методом рандомизации была изучена динамика клинических и параклинических показателей у больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами под влиянием различных лечебных комплексов (ЛК): ● в 1-ой группе (контрольный лечебный комплекс (ЛК), 40 человек) на фоне щадяще-тренирующего режима двигательной активности и лечебного питания назначалось традиционно назначаемое на Железноводском курорте лечение - внутренний прием 201 маломинерализованной минеральной воды (МВ) Славяновского источника из расчета 5 мл на кг массы тела, температурой 18–20°С, большими глотками, 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 21 дня; минеральные ванны с указанной МВ, t – 36-37°С, по 15 минут, на курс – 10 процедур; орошения кишечника от аппарата «АМОК2А» с указанной МВ, температурой 35–36 С, 15 л на 1 процедуру со скоростью 1 л в мин, 4 процедуры на курс лечения через 2 дня; микроклизмы с отваром трав 100,0 на 1 микроклизму, 10 процедур на курс лечения; ● в 2-ой группе (основной ЛК, 40 человек) дополнительно назначалась динамическая электронейростимуляция по схеме: сегментарно в режиме «терапия» 7710 Гц в течение 10 минут; на проекцию печени – в режиме «терапия» 10 Гц в течение 5 минут; на проекцию толстого кишечника в режиме «терапия» 77 Гц в течение 10 минут; на биологически активные точки Хэ-гу и Цзю-сан-ли в режиме «минимальная эффективная доза» в течение 5 минут на каждую через день, на курс 12 ежедневных процедур. Полученные результаты. Эффективность терапии оценивали по прямым клиническим эффектам (регресс клинической симптоматики), частоте рецидивов в проспективном наблюдении, изменению моторно-эвакуаторной функции кишечника, КЖ. В процессе лечения приверженность к терапии составила более 80%, что позволило оценить ее результаты у всех больных. При этом в основной группе общая эффективность была на 18-20% выше. Так, анализ динамики купирования клинических симптомов по шкале GSRS показал существенную положительную динамику во 2-ой группе, тогда как при применении только курортной терапии улучшение было не таким значительным. Абдоминальная боль уменьшилась у 96% больных, получавших лечение по 2 ЛК, с 9,9±0,3 балла до 1,6±0,4 балла (р<0,01) против 83,7% (р1-2<0,05) при применении 1 ЛК – с 9,8±0,5 балла до 3,2±0,4 балла (р<0,01). Проявления рефлюкс-синдрома у больных 2-ой группы уменьшились в 97,7% случаев с 8,1±0,5 балла до 1,8±0,6 балла (р<0,01) против 81,8% (р1-2<0,05) в 1-ой – с 7,8±0,4 балла до 2,7±0,4 балла (р<0,01). Выраженность диспепсического синдрома уменьшилась у больных основной группы к концу курортного лечения с 8,1±0,5 балла до 2,2±0,6 балла (р<0,01), процент улучшения составил 96%. При применении только природных лечебных факторов наблюдалась тенденция к улучшению – с 7,8±0,2 балла до 2,9±0,5 балла (р<0,01), процент улучшения – 81,3% (р1-2<0,05). Запоры при комплексном применении курортных факторов и ДЭНС-терапии наблюдались к концу лечения в 5,9% случаев (с 9,8±0,4 балла до 1,9±0,2 балла (р<0,01) против 23,5% (р1-2<0,05) при применении контрольного ЛК – с 9,5±0,6 балла до 2,6±0,4 балла (р<0,01). 202 При дополнительном использовании динамической электронейростимуляции у наших пациентов был отмечен выраженный седативный релаксирующий эффект, что обусловлено активацией под её влиянием опиоидэргических структур головного мозга. Так проведенное психологическое тестирование показало, что выраженность тревоги и депрессии по шкалам Тейлора и Спилбергера-Ханина у пациентов, принимавших бальнеофизиотерапию, снизилась в 2,8 раза, против 1,4 раза в контроле (табл. 1). Проведенный корреляционный анализ показал, что уменьшение уровня тревоги сопровождалось значительным снижением выраженности болевого синдрома и регрессом астеноневротических проявлений. Динамика показателей психологического тестирования у больных с синдромом раздраженного кишечника до и после курса курортной терапии в зависимости от применяемого лечебного комплекса Таблица 1 Показатель Лечебные комплексы ЛК 1 ЛК 2 р1-2 по (n=40) (n=40) уровню уровень уровень М±m М±m шкала Тейлора 24,4±2,6 25,6±2,3 Высокий уровень <0,01 19,8±2,3* 3,6±1,5* тревожности 16,2±2,9 16,8±2,7 Средний уровень <0,01 14,6±2,7* 4,6±1,4* тревожности 3,8±0,2 3,9±0,4 Низкий уровень <0,01 3,4±0,6* 1,4±0,8* тревожности шкала Спилбергера-Ханина Низкая 18,8±1,7 19,4±1,3 <0,01 11,4±1,2* 2,2±1,1* тревожность Умеренная 37,3±2,7 38,8±2,6 <0,01 28,8±2,3* 10,3±2,4* тревожность Высокая 49,8±2,6 51,3±3,2 <0,01 39,4±3,2* 16,2±2,8* тревожность Примечание: в числителе – показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; * – достоверность различий по знаковому и ранговому критериям Вилкоксона. 203 Исследование динамики рентгенологических показателей после проведенного курса лечения с применением питьевых МВ, УМВ и ДЭНС-терапии (2 ЛК) выявило следующее (табл. 2): после проведенного курса лечения зарегистрирована существенная положительная динамика моторики толстой кишки и ее тонуса (процент улучшения в целом составил 95%). Выявленные данные совпадают с нашими клиническими наблюдениями, указывающими на снижение выраженности обстипационного синдрома (r=0,58; р<0,001). При применении только курортных лечебных факторов улучшение составило 74,1% (p1-2<0,01). При этом на фоне улучшения моторики толстой кишки, независимо от применяемого ЛК, наблюдалось усиление контрастного окрашивания дистального отдела кишки при исходном гипертонусе стенки, а также слабое гаустрирование нисходящего отдела. Параллельно с этим также уменьшалось количество газов в восходящей и поперечноободочной кишке. Динамика рентгенологических показателей у больных с синдромом раздраженного кишечника в зависимости от применяемого лечебного комплекса Таблица 2 Показатель 1 ЛК (n=50) 2 ЛК (n=50) р1-2 % % абс (%) улучш. абс (%) улучш. 13 (26) 76,9 14 (28) 100 <0,05 Гипомоторная дискинезия 3 (6) -* с гипертонусом толстой кишки 9 (18) 66,7 10 (20) 90 <0,05 Гипомоторная дискинезия 3 (6) 1 (2)* с гипотонусом толстой кишки Гипермоторная дискинезия с гипертонусом толстой кишки 9 (18) 77,8 2 (4) 10 (20) 90 <0,05 1 (2)* 12 (24) 75 13 (26) 100 <0,05 Гипермоторная дискинезия 3 (6) -* с гипотонусом толстой кишки Примечание: числитель – показатели до курортного лечения; знаменатель – показатели после курортного лечения; * - р<0,05. 204 Общая эффективность комплексной курортной терапии составила в первой группе больных 75,7% , а во второй 91,4% (р1<0,05). 2 Результаты непосредственной терапии нашли подтверждение при анализе качества жизни пациентов в отдаленные сроки (через 10-12 мес). В исследуемых группах выявлены более высокие показатели у лиц, получавших лечение по 2 лечебному комплексу в сравнении с первым по всем интегральным показателям физического и психического здоровья (табл. 3). Показатели качества жизни у больных с синдромом раздраженного кишечника до и после курса курортной терапии в зависимости от применяемого лечебного комплекса (отдаленные результаты) Таблица 3 Показатель Норма1 ЛК 2 ЛК р1-2 тивные (n=40) (n=40) значения Суммарное 53,5±5,4 43,4±6,2 42,9±5,6 <0,05 измерение 48,9±4,6* 52,2±6,2* физического здоровья (PCS) в баллах Суммарное 44,6±4,8 37,2±5,9 35,2±5,8 <0,05 измерение 39,5±6,2* 43,5±5,2* психологического здоровья (MCS) в баллах Примечание: числитель – показатели до лечения; знаменатель – показатели после лечения; * - р<0,01 между показателями до и после курса лечения; р1-2 - достоверность между 1 и 2 ЛК. Проведенный матричный корреляционный анализ выявил четкую взаимосвязь улучшения показателей качества жизни с исчезновением или значительным уменьшением степени выраженности болевого (r=+0,62; р<0,001), диспепсического (r=+0,60; р<0,001) синдромов, редукцией тревожности и депрессии (r=+0,58; r=+0,55; р<0,001), нормализацией метаболических показателей. Вывод. Взаимопотенцирующие эффекты питьевых минеральных вод, углекислых минеральных ванн и ДЭНС-терапии при синдроме раздраженного кишечника способствуют значительному улучшению качества жизни данной категории больных: улучшение состояние физического и социального функционирования, общего и психологического здоровья отмечается в 1,4-1,6 раза 205 чаще (p1-2<0,01). Сравнительный анализ эффективности лечения используемых лечебных факторов свидетельствует, что степень улучшения данных показателей на 18-20% более выражена по сравнению с действием только бальнеотерапии (p1-2<0,01). КОМПЛЕКСНОЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕФОРМИРУЮЩИМ ОСТЕОАРТРОЗОМ НА БАЗЕ ФГБУЗ САНАТОРИЙ ИМ.С.М.КИРОВА ФМБА РОССИИ Г.ПЯТИГОРСК Л.Г. Барбакуц, М.А. Карпова, А.М. Божко ФГБУЗ Санаторий имени С.М. Кирова ФМБА России г. Пятигорск. Артроз или остеоартроз – это заболевание суставов, в основе которого лежат дегенеративно-дистрофические поражения суставного хряща, приводящие к его истончению, обнажению подлежащей кости, костным разрастаниям и нарушению суставных поверхностей. Характерные симптомы артроза суставов – боль при нагрузке, стихающая в покое, ограничение подвижности и хруст в суставе, напряжение мышц в области сустава, возможно периодическое появление припухлости, постепенная деформация сустава. Если при артрозе суставов замечена деформация кости, то принято говорить о деформирующем артрозе. Возникновение данного процесса возможно в любых суставах, начиная с мелких суставов кисти и заканчивая крупными суставами. Причин развития остеоартроза много: эндогенные факторы, приводящие к деструкции хряща; наследственная предрасположенность; нейроэндокринные сдвиги (особенно у женщин в предменопаузальном периоде и периоде менопаузы); нарушения обмена веществ; профессиональный фактор (тяжелый физический труд, связанный с поднятием тяжести, долгими статическими нагрузками), переедание и гиподинамия и др. Заболевание развивается постепенно. В результате нарушения обменных процессов и снижения питания суставной ткани в ней возникают биохимические изменения. Это ведет к снижению эластичности и прочности суставного хряща и при механических нагрузках хрящ постепенно разрушается. При истончении хряща в суставах при каждом движении происходит усиление давления 206 на надкостницу, где находятся нервные окончания. Отсюда боль в суставах. В ответ на боль развивается отек, ограничивается объем движений. Воспаление переходит в хроническую стадию. Единственный способ убрать боль, отечность, восстановить подвижность суставов – сделать хрящ более плотным. Приостановить прогрессирование заболевания, а тем более добиться обратного развития процесса очень трудно, а часто и невозможно. Однако комплексное лечение в ранней стадии может дать хорошие результаты, особенно это относится к функции сустава. Основные задачи лечения деформирующего артроза следующие: купирование воспалительного процесса, устранение болевого синдрома, улучшение кровообращения в пораженных суставах, борьба с прогрессирующим ограничением движений и атрофией мышц конечностей, увеличение подвижности сустава. На решение этих задач направленно санаторно-курортное лечение в профильном санатории по лечению заболеваний опорнодвигательного аппарата. ФГБУЗ Санаторий им. С.М.Кирова ФМБА России является многопрофильным санаторно-курортным учреждением, предназначенным для санаторно-курортного и реабилитационно-восстановительного лечения больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и костно-мышечной системы; урологическими и гинекологическими заболеваниями. Целью нашего исследования было изучение эффективности комплексного лечения пациентов с деформирующими артрозами: сочетание базисного курортного лечения с тракцией суставов. Тракционная терапия сустава является эффективным средством снижения болей – за счет уменьшения контактного давления на сочленяющиеся поверхности сустава и растягивания фиброзной капсулы. В ФГБУЗ Санаторий имени С.М.Кирова ФМБА России лечение пациентов с деформирующими артрозами проводится на аппарате «Ормед-профессионал». «Ормед-профессионал» - универсальный аппарат для проведения осевого дозированного вытяжения и вибрационно-механического воздействия на мышечно-связочный аппарат позвоночника и суставов при реабилитации и профилактике заболеваний у больных с неврологическими проявлениями шейного, грудного и поясничного остеохондроза, а также остеохондроза суставов. Это современный аппарат для вытяжения суставов, рычаги вытяжения которого позволяют проводить вытяжения под различными углами, как по вертикали, так и по горизонтали. На аппарате возможно проведение комплексных процедур: паравертебрального вибромассажа с вытяжением поясничного или шейного отдела позвоночника и вытяжения суставов нижних или верхних конечностей. 207 Тракция суставов проводится на аппарате «Ормед-профессионал». С помощью ремней пациента фиксируют к столу, после чего аппарат производит тягу больной ноги в продольном направлении. Особый интерес вызывает возможность проведения вытяжения в переменном режиме. В процессе лечения параметры можно изменять и полностью контролировать на экране всю лечебную процедуру в динамике. Процедура вытяжения продолжается 1520 мин, и за это время растягивается капсула сустава, а также получают отдых перегруженные участки хрящевой ткани. Курс тракционной терапии состоит из 7-10-12 процедур проводимых ежедневно или через день в сочетании с базисным комплексом санаторного лечения. Основными лечебными факторами, входящими в курс базисного санаторного лечения, при этом являются: минеральная вода (радоновая или углекисло-сероводородная), сульфидно-иловая грязь озера Большой Тамбукан, аппаратная физиотерапия (магнитотерапия или СМТ-терапия), ЛФК в зале, гидрокинезотерапия, ручной массаж. Приведем некоторые результаты собственных исследований. Объектом наших исследований были пациенты с гонартрозом и коксартрозом 2-3 степени. В зависимости от метода восстановительного лечения, все пациенты были разделены на четыре группы, идентичные по клинико-функциональной характеристике, возрасту и наличием сопутствующей патологии. Больные 1-й группы (20чел.) с коксартрозом 2-3ст. получали базисное санаторное лечение: ЛФК в зале, гидрокинезотерапию, ванны с минеральной водой, грязевые аппликации (местные), массаж, аппаратная физиотерапия. Больные 2-й группы (20чел.) с коксартрозом 2-3ст. в дополнение к базисному санаторному лечению получали вытяжение тазобедренных суставов на аппарате «Ормед-профессионал» в среднем 7-10 процедур. Больные 3-й группы (20чел.) с гонартрозом 2-3ст. получали базисное санаторное лечение: ЛФК в зале, гидрокинезотерапию, ванны с минеральной водой, грязевые аппликации (местные), массаж, аппаратная физиотерапия. Больные 4-й группы (20чел.) с гонартрозом 2-3ст. в дополнение к базисному санаторному лечению получали вытяжение коленных суставов на аппарате «Ормед-профессионал» в среднем 7-10 процедур. Анализируя клинические показатели, нами отмечено, что у пациентов 2-й и 4-й групп отмечается увеличение объемов движений в суставах на 10,1 и 11,2 градусов, по сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп соответственно. 208 У всех пациентов 2-й и 4-й групп после 3-4 процедуры отмечалось снижение болевого синдрома, а у 50% пациентов полное отсутствие болевого синдрома после всего курса тракционной терапии. Практически все пациенты 2-й и 4-й групп отмечали улучшение качества жизни: уменьшение болевого синдрома, улучшение ночного сна, что также связанно с уменьшением болевого синдрома; уменьшение утренней скованности в суставах, увеличение объема движений в пораженном суставе, пациенты легче переносили нагрузку на суставы в виде длительной ходьбы, подъеме и спуске по лестнице. Исходя из выше изложенных данных, можно сделать следующие выводы: применение базисного курса санаторно-курортного лечения деформирующего артроза в совокупности с вытяжением суставов на аппарате «Ормед-профессионал» дают более эффективные результаты, тем самым улучшая качество жизни пациентов, повышая психоэмоциональное состояние пациентов и приостанавливая прогрессирование заболевания. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЙОДДЕФИЦИТНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Н.А. Ахкубекова, Е.Е. Вахаева ФГБУ Пятигорский государственный НИИ курортологии ФМБА России Массовые обследования состояния здоровья населения, проводимые институтом питания РАМН, выявили повсеместный дефицит микронутриентов, прежде всего витаминов С, группы В, фолиевой кислоты, каротиноидов в сочетании с минеральными веществами - кальцием, магнием, железом, йодом. Недостаток в питании микронутриентов резко усиливает отрицательное воздействие на организм человека вредных экологических условий, повышенного радиационного фона, увеличивает риск онкологических заболеваний [В.А. Тутельян с соавт., 2004; А.М. Лягинская с соавт., 2010]. Йод является жизненно-важным микроэлементом, обладает высокой физиологической активностью, является важным структурным компонентом тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов щитовидной железы. К числу основных функций йода в организме относятся: участие в регуляции скорости 209 биохимических реакций в организме, участие в регуляции обмена энергии, температуры тела, участие в регуляции белкового, жирового, водно-электролитного обмена, некоторых витаминов, индукция повышения потребления кислорода тканями. Снижение содержания йода в организме обычно вызывается недостатком этого элемента в пище и воде. Это, в свою очередь, приводит к развитию йоддефицитных состояний и заболеваний (эндемический зоб, гипотиреоз, кретинизм и т.д.), сопровождающихся многообразными функциональными и структурными нарушениями. Для поддержания здоровья здоровых людей и уменьшения риска возникновения у них заболеваний, при конструировании функциональных продуктов, в первую очередь, следует обращать внимание на оптимальное содержание в подобных продуктах биодоступных количеств функциональных ингредиентов, ответственных за правильную работу первичных (базовых) систем гомеостаза, нормализующих водный, микроэлементный, микроэкологический баланс и оксидантно/антиоксидантную систему [P.M. Verschuren, 2002]. Цель исследования. Разработать и научно обосновать новую технологию медицинской реабилитации больных с йоддефицитными заболеваниями с комплексным применением витаминно-минеральных комплексов и йодокомба. Материалы и методы. Проведены наблюдения 100 больных с йоддефицитными заболеваниями в возрасте от 18 до 45 лет (74 женщины и 26 мужчин), из них с эндемическим зобом наблюдалось 44 человека, гипотиреозом – 18. Нарушения менструального цикла выявлены у 48 женщин из 74, при этом у 34% из них нарушения менструального цикла наблюдались с менархе, у остальных возникли на фоне увеличения массы тела. Средняя длительность нарушений менструального цикла составила 5,4±1,2 лет. Всем пациентам в начале и конце курса восстановительной терапии проводилось общеклиническое обследование, УЗИ щитовидной железы, определение концентрации гормонов в крови (инсулин, тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (св.Т4), антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ), антитела к тиреоидной пероксидазе (АТТПО), концентрация йода в моче, уровень показателей липидного обмена и перекисного гомеостаза (малоновый диальдегид (МДА), каталаза, церулоплазмин) в сыворотке крови. Также проводилась оценка качества жизни больных при помощи опросника MOS SF36. 48% пациентов имели избыточную массу тела (ИМТ до 30 кг/ м2), 52% - ожирение I-II степени (ИМТ до 35,9 кг/м2). Уровни классических аутоантител к тиреоглобулину и к тиреоидной пероксидазе были в норме у всех наблюдаемых нами пациентов. 210 Уровень тиреотропного гормона был выше нормы у 58% больных. У всех пациентов был ослаблен периферический метаболизм тиреоидных гормонов, а также угнетен транспортно-органический этап йодного обмена. Легкая степень дефицита йода в моче была выявлена в 78% случаев, средняя степень – в 22%. У 68% наблюдаемых выявлено наличие гиперинсулинемии, у 38% нарушенная толерантность к глюкозе, у 8% - впервые выявленный сахарный диабет 2 типа, у 89% - дислипидемия, что указывает на наличие синдрома инсулинорезистентности у этих больных. Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации. Для определения эффективности применения йодокомба в общем комплексе восстановительной терапии больные методом случайной выборки были разделены на 2 группы, одна из которых (40 чел., группа сравнения) получала витаминно-минеральный комплекс Алфавит+ по 1 табл. 1 раз в день в течение 30 дней; во 2-ой группе (40 чел., основная) – пациенты дополнительно получали йодокомб по 10 мг 1 раз в день утром за 40 мин до еды (2 ЛК). Обе группы больных по основным клиническим показателям были репрезентативны. Лечение проводилось на фоне базисной терапии – общий вариант стандартной диеты, лечебная физкультура, терренкур протяженностью 2400 м с перепадами высот от 0 до 48 м (умеренная физическая нагрузка). Результаты и обсуждение. После проведенного комплексного восстановительного лечения у больных, получавших лечение по 2 ЛК с дополнительным применением йодокомба наблюдалось уменьшение веса тела по индексу массы тела и по окружности талии. Это приводило к позитивным системным эффектам у 88% больных: нормализации артериального давления, снижению концентрации общего холестерина (с 6,6±0,36 ммоль/л до 5,4±0,37 ммоль/л (p<0,05), триглицеридов (с 2,6±0,56 ммоль/л до 1,7±0,87 ммоль/л (p<0,05), липопротеидов низкой плотности (с 4,5±0,55 ммоль/л до 2,8±0,77 ммоль/л (p<0,05) и увеличению концентрации липопротеидов высокой плотности (с 0,98±0,07 ммоль/л до 1,2±0,08 ммоль/л (p<0,05). Достоверно уменьшились проявления астено-невротического синдрома: раздражительность - у 96,2% больных; вспыльчивость – у 93,1%; общая слабость, повышенная утомляемость – у 90%; головная боль – у 88%; нарушения сна – у 90,3%. Высокий процент улучшения динамики показателей, характеризующих астеноневротический синдром, объясняется дополнительным назначением йодокомба, содержащего в достаточной дозе микроэлемент йод 211 и, соответственно, его нормализующим влиянием на состояние центральных отделов нервной системы, вегетативной нервной системы. Под влиянием 2 ЛК ритм менструальной функции восстановлен у 93,1% пациенток, альгодисменорея уменьшилась у 96,2%. Согласно имеющимся данным, глюкокортикоиды обладают контринсулярным действием, а инсулин обладает способностью уравновешивать метаболические эффекты кортикостероидов. К концу курса лечения было отмечено, что указанные положительные сдвиги в гормональном статусе привели к улучшению чувствительности тканей к действию инсулина: средний показатель индекса Homa после 12 месяцев терапии снизился на 53,5%, уменьшилась ГИ (ИРИ снизился с 28,7±3,9 мкед/л до 13,3±3,2 мкед/л (р<0,01) при норме 11,5±3,1 ммоль/л). В течение курортного лечения было отмечено достоверная нормализация Т4 (табл. 1), что согласуется с исследованиями других авторов и свидетельствует о благоприятном действии йодокомба при йоддефицитных заболеваниях. Динамика исследований гормонов крови Показатели 1 группа Начало лечения (М±m) 1,53±0,03 Конец лечения Таблица 1 2 группа Начало лечения (М±m) (М±m) 1,08±0,01* 1,54±0,01 Конец лечения (М±m) 1,19±0,02** ТТГ (мМЕ/ мл) 93,6±8,2 102,5±7,8* 92,5±6,4 112,8±7,4** Т4 (нмоль/л) ТСС (у.е.) 0,79±0,44 0,92±0,04* 0,81±0,49 1,05±0,42** Примечания: *- различия показателей достоверны - * - р<0,05; * - р<0,01. Более всего о позитивном влиянии йодокомба при йоддефицитных состояниях свидетельствует динамика показателей концентрации J в моче (табл. 2): у больных 2-ой основной группы динамика данного показателя была достоверно более выражена (р1-2<0,05). 212 Динамика показателей концентрации йода в моче Показатели 1 группа Таблица 2 2 группа Начало лечения Конец лечения Начало лечения Конец лечения (М±m) (М±m) (М±m) (М±m) Концентрация J в моче у 104,5±9,7 здоровых волонтеров (мкг/л) Легкая 88,6±9,2 94,8±7,1* 87,8±6,5 103,2± степень 6,8** дефицита J (мкг/л) Средняя 47,6±6,2 51,5±6,8* 46,5±6,4 62,8± степень 5,8** дефицита J (мкг/л) Примечания: *- различия показателей достоверны - * - р<0,05; * - р<0,01. Таким образом, результаты исследования показали, что положительная динамика основных показателей, характеризующих патологический процесс, (снижение выраженности астеноневротического синдрома, улучшение гормональных и метаболических показателей, восстановление менструальной функции) была на 18–20% более выражена в группе больных, получавших дополнительно йодокомб с достаточным содержанием йода. Для полной оценки эффективности различных терапевтических подходов к лечению больных с йоддефицитными заболеваниями по данным отдаленных результатов наблюдения было проведено исследование качества жизни с применением опросника MOS SF-36. Достоверно лучше оказались показатели КЖ у больных, получавших лечение по 2 ЛК (витаминно-минеральный комплекс и йодокомб) в сравнении с 1 ЛК по всем 8 шкалам и 2 суммарным измерениям (р1-2<0,05). Так суммарное измерение физического здоровья для 1 группы составило 43,6±7,5 балла, что ниже показателей 2 группы, имеющих 51,9±6,9 балла по данному показателю (р1-2<0,05). При суммарном измерении психологического здоровья показатели были следующими: для 1 ЛК - 36,3±9,4 и для 2 ЛК - 44,6±9,6 (р1-2<0,05). 213 Проведенный множественный корреляционный анализ показал, что чем выше были показатели КЖ в конце курса восстановительного лечения, тем менее были выражены астено-невротические жалобы (r=-0,72; р<0,001). Заключение. Предлагаемая медицинская технология комплексного применения витаминно-минеральных комплексов и йодокомба при йоддефицитных состояниях, обусловленных недостатком йода в воде, повышает общий эффект восстановительного лечения на 18-20% и способствует устранению дефицита йода, нормализации углеводного, липидного обмена, восстановлению цикличности менструальной функции у женщин, тем самым, существенно повышает качество жизни данной категории больных. МЕХАНИЗМЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ У ПОСТРАДАВШИХ ПОСЛЕ МИННОВЗРЫВНОГО РАНЕНИЯ С.М. Карпов, Э.М. Бахадова, Е.Н. Карпова Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь Взрывная травма существенно отличается от травмы мирного времени. Данные травмы в первую очередь характеризуются общим повреждающим действием на организм, с более тяжелыми протекающими осложнениями в посттравматическом периоде, одним из которых может быть срыв механизмов адаптации. Цель исследования: дать оценку восстановительнокомпенсаторным механизмам в отдаленном периоде у пострадавших после перенесенного минно-взрывного ранения. Для решения поставленных задач нами проведено клиниконейрофизиологическое обследование 78 пострадавших после перенесенной минно-взрывной травмы (МВТ), среди которых было 75 мужчин и 3 женщины в возрасте от 30 до 48 лет (средний возраст больных 37,4±3,2 лет). Динамика последствий МВТ была прослежена на протяжении 3 лет от момента получения травмы. Всем больным проводилось клинико-неврологическое обследование по стандартной методике, которое включало использование «Системы оценок степени нарушений движения, тонуса, чувствительности и навыков» (Кадыков А.С. (1991) и шкалы для двигательнорефлекторной и чувствительной сфер (Линдмарк (1988)). 214 Больные были разделены на две группы, где 1-ю группу составили 51 (65,4%) больной с МВТ в сочетании с черепномозговой травмой (ЧМТ) различной степени и сопутствующими осложнениями, 2-ю группу составили 27 (34,6%) пациентов с МВТ преимущественно с периферическим поражением (ампутацией конечности). Доминирующее число больных приходилось на возраст 20-40 лет (84%). Нейрофизиологическое обследование проводилось с использованием метода кардиоинтервалографии (КИГ), что позволяло оценить тонус вегетативной нервной системы и ее реактивность. Контрольная группа состояла из 27 здоровых людей, сопоставимая по возрасту и полу. Клинико-неврологическое обследование больных в отдаленном периоде МВР в 1-й и 2-й группе позволило выявить проявления преимущественно очаговой, общемозговой симптоматикой и эпилептическим синдромом. По данным КТ (МРТ) были выявлены очаги различной выраженности преимущественно у больных 1-й группы с МВТ. Для уточнения процессов адаптации нами оценивались субъективные проявления вегетативной дисфункции и результаты КИГ обследования. Так были выявлены достоверные кардиоинтервалографические отличия ряда показателей относительно контрольной группы, которые свидетельствовали о преобладающем влиянии симпатического отдела вегетативной нервной системы со снижением активности парасимпатического звена. Результаты исследования свидетельствовали о достоверном (р< 0,05) повышении показателей АМо в 1 группе, которые составили - 12,74± 0,95% (контроль - 8,15± 0,79%). Во 2-й группе данный показатель составил 10,3± 0,79%. Об усилении адренергических систем свидетельствовали повышенные показатели Мо. Так в 1 группе он составил - 0,981± 0,089 с, во 2-й группе - 0.942± 0,073 с (контроль - 0,737± 0,081с.). На высокую активность регуляции симпатического отдела в отдаленном периоде МВР указывали и вторичные показатели КИГ. Так индекс ИВР в 1 группе был достоверно (р< 0,05) выше и составил 45,86± 1,52 у.е., во 2й группе - 41,1± 1,59 у.е. (контроль 39,93± 2,57 у.е.). Следует отметить, что полученные результаты при исследовании указывали, что достоверные изменения показателей КИГ были у пострадавших первой группы и коррелировали с проявлениями вегетативной дисфункции в этой группе. На доминирование симпатического звена регуляции указывали показатели индекса напряжения (ИН) которые достоверно были выше в обеих исследуемых группах что указывало на усиление влияния центральных звеньев вегетативной регуляции. 215 Использование ортостатической пробы позволило отметить слабую реактивность вегетативной нервной системы с усилением влиянием центрального звена регуляции, что требует дополнительных нейрофизиологических затрат в механизмах регуляции вегетативного обеспечения. Результаты исследования позволили выявить разную степень процессов адаптации в исследуемых группах и дать математическую оценку «нейрофизиологической цене» травмирующего воздействия МВТ в регуляции механизмов адаптации в отдаленном периоде. Отмечено, что наиболее благоприятная адаптация по параметрам вегетативного обеспечения и ее стабилизация была отмечена у пострадавших с МВР 2-й группы. Больные с МВР в сочетании с ЧМТ (2я группа) длительно находились в состоянии вегетативного дисбаланса с доминирующим влиянием симпатического звена регуляции. Нагрузочная проба (ОП) позволила отметить слабую вегетативную реактивность в обеих группах, что указывало на срыв регулирующих механизмов центрального звена регуляции с усилием трофотропного парасимпатического доминирования в компенсаторно-восстановительных процессах вегетативного обеспечения. Длительное доминирование эрготропных механизмов восстановления, а также усиление влияния высших уровней регуляции управлением вегетативного баланса является мерой, создающие условия для дополнительных нейрофизиологических затрат, для обеспечения оптимального вегетативного баланса, что необходимо учитывать при проведении лечебных и реабилитационных мероприятий. НЕКОТОРЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВЛИЯНИЯ СУЛЬФАТНОГО НАРЗАНА РАЗНОЙ ТЕМПЕРАТРУЫ В СОЧЕТАНИИ С ФИТОНАСТОЙКАМИ, НА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА М.А. Шатров ФГБУЗ Санаторий «Заря» Управделами Президента России, г. Кисловодск Внутренний прием минеральных вод применяют при лечении различных заболеваний уже не одно столетие, и один из переводов с языка древних алан слова «Нарзан» – «богатырь-вода». Однако 216 заболевания, связанные с нарушением обмена веществ, традиционно чаще и с высокой эффективностью лечат на ессентукском и железноводском курортах. Тем не менее, пионерские в этом плане работы А.Н. Елизарова (2007) и М.Ю. Иванчук (2011) в некоторой степени реабилитируют минеральные воды г. Кисловодск, хотя, как показали фундаментальные исследования Н.Д. Полушиной (1993) и В.К. Фролкова (1994), сульфатные нарзаны в минимальной степени обладают гормонстимулирующим и, естественно, метаболическим действием. И поэтому, на первый взгляд, проблема поиска новых технологий с более короткими лечебными циклами на Кисловодском курорте лишена практического смысла. Однако, есть одно «но», а может быть и не одно. Во-первых, ранее было показано, что холодные минеральные воды имеют более выраженный стимулирующий эндокринный потенциал, чем их теплые аналоги (В.К. Фролков, 1994), и, во-вторых, совместное применении нарзана с фитококтейлями также усиливает этот эффект (М.Ю. Иванчук, 2011). Следовательно, теоретически возможно усиление влияния сульфатного нарзана на метаболические процессы, что позволяет признать целесообразным и оправданным проведение специальных исследований в этом направлении, тем более, что проблема сокращения пребывания больных с санатории в последнее время все больше интересует как организаторов курортной медицины, так и тех лиц, которые занимаются медицинским туризмом. Эти теоретические предпосылки и определенный практический интерес послужили основанием для проведения настоящих исследований. Взяв за основу фиторецептуру, предложенную М.Ю. Иванчук (2011), мы решили варьировать температуру сульфатного нарзана для внутреннего приема от теплого (39-420 С) до холодного (13-150 С). Перед применением этих технологий в медицинской реабилитации больных с метаболическим синдромом в условиях курорта Кисловодск, первоначально были проведены исследования по однократному применению теплого и холодного сульфатного нарзана в сочетании с фитококтейлем, состоящим из отвара травы пустырника, ягод боярышника и шиповника, листьев перечной мяты (50 мл на прием вместе с нарзаном, по 10 человек в группе). Установлено, что при внутреннем приеме сульфатного нарзана вместе с фитокомплексом уже в течение 60 минут выявляются изменения в различных функциональных системах, причем некоторые их них оказались статистически значимыми и зависели от температуры минеральной воды (табл. 1). Во-первых, это снижение артериального давления на достаточно значимую величину – 8-10%, при этом если уменьшение АД 217 систолического практически не зависело от температурного фактора, то показатели диастолического артериального давления более значимо снижались после внутреннего приема холодного нарзана. Во-вторых, динамика инсулинемии (снижение на 10-ую минуту теста на 13,8% и увеличение к 30-й минуте на 21,0% против исходных значений) выглядело более убедительным при приеме холодного нарзана. Сразу отметим, что торможение индукции инсулина в первые минуты после внутреннего приема нарзана с фитококтейлем, на наш взгляд, является отражением реакций стрессорного типа, и подобный феномен ранее уже отмечали ряд исследователей (Б.Г. Кузнецов, 1978; В.К. Фролков, 1984; Н.Д. Полушина, 1993). Влияние однократного внутреннего приема сульфатного нарзана и фитокомплекса на состояние регуляторных механизмов у больных с метаболическим синдромом Таблица 1 Время после приема минеральной воды Исходный Показатели с фитокомплексом, мин уровень 10 30 60 АД сист., мм рт. ст. 152±3,0 149±2,9 150±2,9 154±3,0 142±2,7* 138±2,5* 140±2,3* 135±2,1* АД диаст., мм рт. ст. 98±1,8 99±1,7 101±1,9 102±1,9 96±1,7 93±1,5* 95±1,6 91±1,3*# Инсулин, мкЕ/мл/л 20,6±0,66 19,2±0,58 23,0±0,77* 21,0±0,62 21,0±0,59 18,1±0,55* 25,4±0,81*# 21,9±0,64 Кортизол, нмоль/л 392±14,3 381±13,7 421±15,7 441±17,2 384±12,4 390±15,4 341±13,9* 322±12,4* Гликемия, ммоль/л 5,54±0,17 5,60±0,18 5,61±0,18 5,73±0,19 5,40±0,16 5,51±0,15 5,10±0,11 5,13±0,12* Индекс инсулинорезистентности Общий холестерин, ммоль/л 6,24±0,20 6,30±0,21 6,20±0,20 6,33±0,22 6,11±0,19 6,32±0,20 6,18±0,20 6,10±0,19 6,24±0,20 6,30±0,21 6,20±0,20 6,33±0,22 6,11±0,19 6,32±0,20 6,18±0,20 6,10±0,19 218 Триглицериды, ммоль/л 2,25±0,12 2,00±0,10 2,33±0,13 1,88±0,09* 2,19±0,11 2,25±0,12 2,30±0,13 2,41±0,13 Холестерин ЛВП, ммоль/л 0,92±0,06 0,89±0,06 0,99±0,07 0,94±0,06 0,91±0,06 0,92±0,05 0,88±0,05 0,86±0,05 Малоновый 8,66±0,26 8,09±0,22 8,08±0,25 9,13±0,28 диальдегид, 10,3± 8,44±0,25 8,15±0,23 8,52±0,28 # нмоль/мл 0,33* Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения теплый нарзан, нижние значения – холодный нарзан. Надстрочные индексы показывают достоверность различия (* - по сравнению с исходным уровнем, # - между разными температурами нарзана). О правомочности такого суждения в нашем случае свидетельствуют факты небольшого увеличения продукции кортизола (одного из гормонов стресса), гликемии (эссенциального субстрата быстрого получения макроэргов в стрессорной ситуации) и концентрации в крови малонового диальдегида на 13-21%. В то же время активизация инсулиновой секреции к 30-й минуте однозначно трактуется как следствие усиления активности энтероинсулярных гормональных взаимосвязей (В.К. Фролков, 1994) - основного предиктора оптимизации углеводного обмена (центрального механизма актуализации энергогомеостаза в краткосрочной перспективе, в том числе, и при стрессе). И в этом случае преимущество холодного нарзана над теплым не вызывает сомнений (см. табл. 10). Заканчивая рассуждения о роли инсулина в реализации биологического потенциала внутреннего приема нарзана с фитококтейлем, обратим внимание еще на один факт – при более холодных температурах снижение индекса инслиновой резистентности было более существенным. Так, через 10 минут после приема теплого нарзана с фитококтейлем показатель НОМА был 4,78±0,17, что на 5,7% ниже исходного уровня, тогда как после приема холодного нарзана соответствующие значения индекса инсулиновой резистентности и его динамики составили 4,60±0,15 и –11,9% (p<0,05). Вместе с тем, существенной изменений в системе липидов нами выявлено не было, что можно объяснить большей стабильностью этой функциональной системы по сравнению с углеводным обменом. Таким образом, результаты проведенных нами клинических экспериментов позволяют сделать вывод о том, что сульфатный нарзан в комплексе с галеновыми препаратами могут в достаточной 219 степени эффективно оказывать положительное влияние на основные патогенетические звенья метаболического синдрома, при этом структура этих влияний определяется методом применения данного лечебного фактора (в нашем случае – варьированием температуры минеральной воды). Снижением температуры принимаемого внутрь сульфатного нарзана вместе с фитопрепаратами достоверно усиливает биологический потенциал воздействия и несколько ускоряет положительную динамику саногенетических процессов, возможно не столько за счет потенцирующего эффекта, сколько благодаря реализации фармакологического потенциала биологически активных веществ растительного происхождения и температурного фактора, модифицирующего активность пищеварительной системы, включая, по-видимому, ее основной регуляторный контур – гастроинтестинальные гормоны. САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С МАЛЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ Д.Ю. Гербекова ФГБУ ТС «Теберда» МЗ РФ, г. Теберда, Карачаево-Черкесская республика Повышение эффективности лечения туберкулеза легких и излечение его с наименьшими остаточными изменениями являются важной проблемой современной фтизиатрии. Наиболее целесообразной в профилактике, лечении и медицинской реабилитации больных туберкулезом представляется многофакторная профилактика с применением природных и преформированных лечебных факторов. Многолетними и многочисленными исследованиями ученых-курортологов Пятигорского государственного НИИ курортологии, Томского НИИ курортологии и физиотерапии, Сочинского научноисследовательского центра курортологии и физиотерапии, Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии (г. Москва) доказано, что природные лечебные факторы, демонстрируют мощное саногенетическое действие на основные регуляторные системы различного уровня биологической интеграции, что обусловливает их высокий реабилитационный потенциал при различной хронической патологии. Инфраструктура, кадровое обеспечение санаторно-курортной службы выгодно отличаются от других учреждений здравоохранения, санатории 220 являются школой здорового образа жизни, применяемые здесь немедикаментозные методы лечения высокоэффективны, не вызывают побочных явлений и осуществляются в образцовой экологической среде. Санаторно-курортное лечение основано на широком использовании природных факторов, повышающих защитные силы организма, в частности, благотворно влияющих на функцию органов дыхания и кровообращения. Возможность сочетания элементов климатотерапии (аэро-, гелио- и бальнеотерапия) с применением медикаментозных, физиотерапевтических мероприятий, санацией бронхиального дерева и лечебной физкультурой обосновывает использование санаторно-курортного лечения для больных туберкулезом легких, как важного метода восстановления нарушенной реактивности и функционального состояния организма и, в конечном итоге, – медицинской реабилитации данной категории больных. В основу санаторно-курортной помощи положены наиболее гуманные, социально и научно прогрессивные принципы: профилактическая и реабилитационная направленность, преемственность между амбулаторно-диагностическими, стационарными и санаторно-курортными учреждениями, высокая квалификация и специализация оказываемой помощи. Особенно это касается туберкулезных санаториев Минздрава России. Курорт Теберда - единственный высокогорный курорт России, расположенный в живописной долине близ отрогов Главного Кавказского хребта, годом рождения которого считается 1910 год, когда на XI съезде русских врачей памяти Н.И. Пирогова было предложено основать благотворительный санаторий, под названием «Царица Воздуха» строительство которого было завершено в 1915 году. В 1960 году правительством России было принято постановление о передаче санаториев Теберды в государственный бюджет для лечения больных туберкулезом легких, лечение стало бесплатным, со всех концов бывшего СССР приезжали сюда больные туберкулезом поправить свое здоровье. Сегодня ФГБУ ТС «Теберда» Министерства здравоохранения Российской Федерации - одно из лучших медицинских учреждений на Кавказе, функционирующий на 350 круглогодовых коек, профилирован для лечения больных туберкулезом легких и внелегочной локализации, а также для проведения профилактического курса лечения сотрудникам туберкулезных учреждений. Санаторий располагает возможностью использовать уникальный комплекс лечебных мероприятий, включающих: медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры, бальнеолечение, и 221 уникальный целебный климат. Значимость курорта обогащается наличием собственной скважины минеральной воды «Теберда-1» и привозной лечебной грязи из Тамбуканского озера, применяемой для лечения сопутствующих заболеваний. Лечение в санатории предусматривает специфическую химиотерапию в сочетании с методами лечения, направленными на повышение неспецифической резистентности организма климатолечения, бальнеолечения, лечебной физкультуры и др. Данный этап лечения туберкулеза, в основном, предусматривает реабилитацию больных и профилактику осложнений, как туберкулеза, так и сопутствующих заболеваний. Несмотря на современные режимы химиотерапии, эффективность лечения больных впервые выявленным туберкулезом не превышает 50-60%, поэтому, необходимым является применение препаратов, препятствующих прогрессированию специфического процесса, влияющих на репаративные процессы в легких, способствующих более быстрому рассасыванию воспалительных изменений с минимальными остаточными изменениями. В этой связи актуальным является изучение эффективности применения в комплексном лечении больных туберкулезом антигипоксантовантиоксидантов. Цель исследования. Разработать новые научно обоснованные методы применения природных и преформированных физических факторов при туберкулезе легких для повышения эффективности медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе, предотвращения прогрессирования патологического процесса, снижения частоты или исчезновение симптомов заболевания, достижения клинической ремиссии и улучшения качества жизни данной категории больных. Научная новизна исследования. Впервые будет научно обосновано применение различных бальнеофизиотерапевтических факторов (питьевая слабоуглекислая среднеминерализованная борная кремнистая железистая, хлоридно-гидрокарбонатная натриевая минеральная вода «Теберда» для внутреннего и наружного применения, циркулярный душ, бальнеогомеопатические грязевые препараты, системная магнитотерапия, фонофорез карипаим-геля и подводное вытяжение позвоночника) при туберкулезе легких в общем комплексе курортной терапии в условиях курорта Теберда. Впервые будет проведена сравнительная оценка качества жизни данной категории больных при различных терапевтических подходах. Будет доказано взаимопотенцирующее позитивное действие комбинированной терапии (бальнеофизиотерапевтические факторы) на клинический, метаболический и психологический 222 статус, гемостатический гомеостаз, функциональное состояние бронхо-легочной системы организма. Ожидаемый социальный и экономический эффекты от совместной научно-исследовательской работы: повышение эффективности медицинской, в т.ч., санаторно-курортной реабилитации больных туберкулезом легких, значительное снижение стоимости медицинской помощи на амбулаторнополиклиническом и стационарном этапах, повышение качества жизни и сохранение профессионального долголетия. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ МЕХАНИЗМОВ ДЕЙСТВИЯ ПИТЬЕВЫХ МИНЕРАЛЬНЫХ ВОД И ФАКТОРЫ, УСИЛИВАЮЩИЕ ИХ БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ Н.В. Ефименко, А.С. Кайсинова, Е.Н. Чалая, В.А. Васин, А.Н. Глухов ФГБУ Пятигорский государственный НИИ курортологии ФМБА России Важное место в системе охраны здоровья населения принадлежит курортам, использующим в профилактических, лечебных и реабилитационных целях природные лечебные факторы: питьевые минеральные воды, лечебные грязи, целебный климат Природные лечебные факторы выгодно отличаются безопасностью, доступностью, простотой дозирования, отсутствием побочных явлений, обладают способностью существенно увеличивать резервы здоровья человека и устойчивость к действию повреждающих агентов. На относительно малой территории Кавказских Минеральных Вод, площадью 5,8 тыс. кв. км, сконцентрировано более 100 источников минеральных вод 14 различных типов. Это всемирно известные Кисловодские нарзаны, Ессентукские и Железноводские минеральные воды, углекисло-сероводородные, радоновые источники в Пятигорске, сульфидная вода Кумагорского и йодобромная Георгиевского месторождений. Гидроминеральные ресурсы сосредоточены на 24 месторождениях и участках с эксплуатационными запасами около 16 тыс. кубометров в сутки. Добыча минеральных вод ведется из 137 эксплуатационных скважин, наблюдательная сеть включает еще более 200 скважин. Регион располагает одним из лучших в России месторождений иловой сульфидной грязи Тамбуканского озера 223 с эксплуатационными запасами около 1 млн тонн и целебными ландшафтно-климатическими условиями. Научные исследования по изучению механизмов действия и методик применения питьевых минеральных вод на протяжении 95 лет проводятся в ФГБУ Пятигорский государственный НИИ курортологии ФМБА России. В 1922 году была впервые создана экспериментальная физиологическая лаборатория, работавшая в тесном контакте с Ленинградским институтом экспериментальной медицины под руководством И.П. Павлова. На базе клинических отделений института выполнены основополагающие работы по изучению влияния питьевых МВ на функции всех органов пищеварения и приоритетно разработаны практически все известные методики питьевого лечения. Наиболее значимый этап – последние десятилетия прошлого века. Были получены принципиально новые сведения о нейрогормонально-иммунных регуляторных воздействиях минеральных вод. Сформирована современная теория, в соответствии с которой, под влиянием бальнеотерапии в организме формируются срочные и долговременные адаптационные реакции с результирующим эффектом в виде повышения органной и организменной резистентности, т.е. минеральные воды выступают в роли ремодулятора и адаптогена. При применении питьевых минеральных вод отчетливо проявляются метаболические эффекты: существенно снижается уровень стрессорных гормонов – кортизола и трийодтиронина, напротив – повышается уровень инсулина, лей-энкефалинов, серотонина и инсулин/кортизолового коэффициента, что свидетельствует о мощном антистрессорном воздействии. Основными звеньями механизма действия при этом являются – повышение чувствительности тканей к инсулину, снижение активности перекисного окисления липидов, наращивание резервов функционирования стресслимитирующей системы и восстановление толерантности к углеводам. Хорошо известно, что именно эти нарушения лежат в основе метаболического синдрома, который является предиктором атеросклероза, ИБС, цереброваскулярных поражений, сахарного диабета и др. Под воздействием минеральной воды Ессентуки №4 у экспериментальных животных базальный уровень гастрина повысился в среднем на 44%, инсулина - на 31%, глюкагона - на 91%, гастринингибирующего полипептида - на 28%, вазоактивного интестинального полипептида - на 39%, АКТГ - на 32%, лейэнкефалина - на 15%. В то же время уровень стрессорных гормонов, таких как АКТГ, кортизол уменьшился на 113 и 300 224 усл. ед., уменьшился и прирост глюкозы на 118 усл. ед. Этот пример хорошо иллюстрирует снижение чувствительности к раздражителям и наращивание мощности стресслимитирующих систем. Наиболее важным является феномен стимуляции ранней фазы секреции инсулина, когда максимум подъема гормона после курса питьевого лечения наблюдается не на 15-ю минуту, как в исходном состоянии, а уже на 5-ю минуту. Биологическая значимость этого феномена уже хорошо определена в физиологии, где раннюю фазу секреции инсулина образно сравнивают с «прибором раннего оповещения», поскольку именно полноценность ранней фазы секреции инсулина создает условия для оптимального течения метаболических реакций. В действии питьевых МВ выявлен еще один феномен, имеющий прямое отношение к наиболее важной проблеме медицины – увеличению продолжительности и качества жизни современного человека. Из всех гормонов следует отметить исключительную роль серотонина. Анализ полученных данных показал, что после курса бальнеотерапии базальный уровень гормона повышается на 67 75% и повышается рецепторная чувствительность к серотонину. Эти исследования явились основополагающими для применения питьевых МВ не только для лечения заболеваний органов пищеварения, обмена веществ и мочевыделительной системы, что традиционно, но и для применения их в сфере неврологии, гинекологии, онкологии, а также для первичной профилактики основных социально значимых заболеваний: появилось понятие «превентивная курортология». Это раскрывает огромные возможности первичной профилактики заболеваний и является базисом для укрепления здоровья здоровых и лиц с различными факторами риска, профессиональными вредностями. Расширились возможности применения МВ и санаторнокурортного лечения, так называемой, «утяжеленной» категории больных. Это больные с наличием «открытых», труднозаживающих и часто-рецидивирующих язв и эрозий, с последствиями вирусных гепатитов В и С. Данные категории больных считались ранее не показанными для курортной терапии. Однако, благодаря изучению механизмов сочетанного действия питьевых МВ и медикаментов, стало возможным их лечение в санаторно-курортных условиях. В настоящее время на курорты прибывает большое количество больных с полиорганной патологией. Среди заболеваний органов пищеварения миксты диагностируются в 60% случаев и характеризуются синдромом взаимного отягощения. Необходимы новые подходы к реабилитации этой категории больных, в частности, за счет рационального применения природных 225 биологически активных субстанций естественного происхождения и курортных факторов. Проведенные нами исследования позволяют констатировать синергичность и потенцирование механизмов их действия, целесообразность и высокую эффективность сочетанной терапии в курортном лечении сложных нозологических форм. Разрабатываемые в ФГБУ ПГНИИК ФМБА России современные медицинские технологии основаны на применении: • бальнеофакторов и их преформированных средств (минеральных солей, экстрактов из пелоидов, глин, бишофита, морских водорослей); • гомеопатических и фармакологических препаратов; • пищевых добавок; • аппаратной физиотерапии; • методов традиционной медицины. У 250 пациентов изучена эффективность применения на санаторно-курортном этапе искусственных питательных смесей (Нутридринк, Пептамен) у больных с недостаточностью питания после операций на органах брюшной полости. Установлено, что адекватная нутритивная поддержка повышает эффективность восстановительного лечения на 25-40%. У больных метаболическим синдромом - сочетание курортной терапии с вариантами Кембриджского питания способствует редукции массы тела на 6,7±02 кг. Разработан способ лечения больных ЯБДК с применением эссенции из мелисы лекарственной (в гомеопатических дозировках) в сочетании с МВ Ессентуки №4 ( патент РФ № 2101022), а также метод лечения с применением бальнео-гомеопатии (масляный экстракт и эссенциальные липиды из тамбуканской грязи) в сочетании с внутренним приемом минеральной воды, существенно уменьшающие сроки эпителизации эрозий и рубцевания язв, за счет потенцирования эффектов МВ в отношении улучшения перекисного гомеостаза, процессов регенерациии и микроциркуляции в гастродуоденальной системе. На базе клинических отделений института и санаториев КМВ выполнены работы по изучению влияния питьевых МВ и естественных цитокиновых иммуномодуляторов (Трансферфактора) при курортном лечении хронических гепатитов различной этиологии и Нр-ассоциированного хронического гастрита. Выявлена хорошая переносимость данных БАД в сочетании с МВ, достоверное улучшение иммунных показателей и перекисного гомеостаза, повышение общей эффективности курортного лечения на 18-20%. 226 Проведенные исследования позволяют с уверенностью говорить об определенном прогрессе в развитии курортологии на современном этапе. Успехи в изучении тонких механизмов действия природных, преформированных физических факторов, рациональной фармакотерапии и их сочетаний открывают новые перспективы восстановительной медицины в области разработки инновационных технологий курортного лечения сложных нозологических форм. Курортная терапия заболеваний обмена веществ успешно конкурирует с различными медикаментозными методами лечения и, уступая им в силе воздействия, обладает рядом несомненных преимуществ. Во-первых, курортные факторы и, в первую очередь, питьевые минеральные воды оказывают комплексное воздействие на организм человека, активируя пищеварительную систему и индукцию гормонов метаболического цикла (В.К. Фролков, 19942010). Во-вторых, обладая некоторым стрессинициирующим потенциалом, минеральные воды стимулируют формирование приспособительных реакций, что значительно расширяет границы резервных возможностей человека (Б.Г. Кузнецов, 1980-1985). В-третьих, курсовой прием минеральных вод оказывает профилактическое воздействие, что позволяет снижать частоту развития обострений заболевания в послекурортном периоде и повышать неспецифическую резистентность организма к действию многих патогенных факторов (Н.Д. Полушина, 1994-2008). Эти феномены хорошо известны, достаточно подробно изучены, и питьевые минеральные воды с высокой степенью эффективности применяются в комплексной терапии заболеваний обмена веществ (Д.И. Топурия, 2006; Д.А. Еделев, 2008; А.Н. Елизаров, 2008). Однако, существуют теоретические посылы оптимизации лечебно-профилактического комплекса путем дополнительного применения нового фактора, усиливающего биологический потенциал терапевтического воздействия. К таким факторам могут быть отнесены фитопрепараты, эффективность применения которых в условиях курорта хорошо доказана (М.Ю. Иванчук, 2011). Есть много оснований полагать, что комплексное применение питьевых минеральных вод с фитопрепаратами может усилить ответные реакции организма на воздействие и ускорить процессы активизации саногенетических реакций. Перспективность такого подхода в последнее время стала подтверждаться появлением научных исследований в области курортной медицины при лечении заболеваний сердечнососудистой, нервной систем, органов пищеварения, опорнодвигательного аппарата. 227 Использование лекарственных растений - традиционный метод терапии, основанный на многовековых традициях медицинского эмпирического поиска, историческом опыте народной медицины. В настоящее время фитотерапия получила новое развитие в связи с постоянным ростом числа хронических заболеваний, все более частыми аллергическими и другими осложнениями (дисбактериоз, агранулоцитоз и пр.) от химиотерапии. Происходит основательное внедрение клинической фитотерапии в различные области медицины. Процесс лечения больного принято подразделять на три основных этапа - период интенсивной терапии, период лечения до исчезновения главных симптомов заболевания и период закрепляющей или восстанавливающей терапии. Исходя из этого положения, роль лекарственных растений и фитопрепаратов в общей схеме лечения проявляется в области 2-го и 3-го этапов терапии. При этом основным направлением для наиболее эффективного использования лекарственных растений и фитопрепаратов следует считать санаторно-курортное лечение указанных заболеваний. При этом доказано, что, в отличие, от монотерапии, наиболее эффективная лечебная помощь может быть оказана только в случае комплексного применения различных лечебных факторов, направленных на все основные звенья патогенеза болезни. Таким образом, уже в конце XX столетия снова подтвержден тезис комплексного лечебного воздействия (политерапия), традиционно закрепленного медицинской практикой, как основного принципа лечебного эффекта галеновых препаратов из лекарственных растений и за фитотерапией в целом. 228 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПИТЬЕВЫХ МИНЕРАЛЬНЫХ ВОД РАЗЛИЧНОЙ МИНЕРАЛИЗАЦИИ И СОСТАВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БЕСКАМЕННОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ Т.В. Кулаковская, Н.В. Ефименко, Ю.С. Осипов ФГБУ Пятигорский государственный НИИ курортологии ФМБА России ФГБУЗ Санаторий «Смена» ФМБА России, г. Кисловодск Одним из основных компонентов в комплексном курортном лечении больных с заболеваниями органов пищеварения являются питьевые минеральные воды (ПМВ). Их широкое применение при гастродуоденальной патологии обосновано многими ведущими курортологами и обусловлено благоприятным влиянием на гормональный и иммунный гомеостаз, механизмы регуляции секреторной и моторной функции верхних отделов желудочнокишечного тракта (ЖКТ) и билиарной системы, способностью улучшать трофические процессы в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, увеличивать продукцию слизи с высокими цитопротективными свойствами. Действие минеральных вод (МВ) на регулирующие механизмы пищеварительной системы и обменные процессы, осуществляется в большой мере посредством коррекции деятельности гастроэнтеропанкреатической системы (ГЭПсистема), синтезирующей более ¾ всех гормонов в организме. Работами Ю.С. Осипова с соавторами (1981), Б.Г. Кузнецова (1988), Н.В. Ефименко (2007) установлено гормонстимулирующее (однократное) и гормонмодулирующее (курсовое) воздействие питьевых минеральных вод на секрецию ее ведущих гормонов, таких как гастрин, секретин, холецистокинин, инсулин, глюкагон, вазоинтестинальный полипептид и др., оказывающих корригирующий эффект на секреторно-моторную функцию, кровообращение и регенераторно-трофические процессы в гастродуоденальной зоне. Систематическое повторение ответных реакций на прием минеральной воды в ходе курса лечения приводит к тренировке пищеварительного тракта, вызывает длительную перестройку ГЭП-системы, существенно повышает резистентность организма к действию повреждающих агентов и устойчивость к патологическому процессу. В реализации терапевтического эффекта питьевых минеральных вод лежит их способность прямо или 229 опосредованно через эту систему вызывать модуляцию секреции соляной кислоты и пепсина, нейтрализацию избыточной соляной кислоты в проксимальных отделах ЖКТ. Имеются также данные о влиянии питьевых минеральных вод на процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) организма. Многие авторы отмечают возможность воздействия на ПОЛ клеточных мембран с целью усиления АОЗ, что повышает клеточную резистентность к хроническому действию неблагоприятных внешних факторов [Ю.С. Осипов с соавт., 2008]. В этом отношении интерес представляют сульфидные воды. Специфическое влияние сероводорода минеральных вод обусловлено проникновением его во внутренние среды организма и включением в активные биологические процессы. Сульфидные воды являются донаторами сульфгидрильных соединений, входящих в структуру основных антиоксидантных ферментов: глютатионпероксидазы, глютатионтрансферазы, восстановленного глютатиона, что значительно тормозит свободнорадикальные процессы и повышает активность АОЗ. Цель исследования. Определить эффективность питьевой гидрокарбонатно-сульфатной кальциево-магниевой с богатым содержанием микроэлементов с общей минерализацией 5,2 г/л минеральной воды (кисловодский сульфатный нарзан) в курортном лечении больных хроническим бескаменным холециститом на Кисловодском курорте. Материалы и методы. На базе ФГБУЗ Санаторий «Смена» ФМБА России (г. Кисловодск) проведены наблюдения 100 больных хроническим бескаменным холециститом с длительностью заболевания от 5 до 15 лет, средний возраст которых составил 41,5±5,8 года. Больные методом рандомизации были разделены на 2 группы, одна из которых (40 чел., группа сравнения, 1 лечебный комплекс (ЛК) получала питьевую гидрокарбонатно-сульфатную кальциево-магниевую с богатым содержанием микроэлементов с общей минерализацией 5,2 г/л минеральную воду (кисловодский сульфатный нарзан) в количестве 3-3,5 мл/кг массы тела, за 30 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде; больные второй группы (40 чел., 2 ЛК) получали питьевую углекислую хлоридногидрокарбонатную натриевую минеральную воду средней минерализации «Ессентуки-4» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 30-40 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде. Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения 230 Российской Федерации. Статистическая обработка материала проводилась с применением методов параметрической и непараметрической статистики, при этом различие между средними величинами считалось достоверным при значении р<0,05. Полученные результаты и обсуждение. При сравнительном анализе достоверной разницы между комплексами не наблюдалось. Так, динамика купирования клинических симптомов по шкале GSRS при применении ММВ была достоверно выше по отношению к среднеминерализованной «Ессентуки-4». Абдоминальная боль уменьшилась у 78,8% больных, получавших лечение по 2 ЛК, с 10,8±0,3 до 4,7±0,4 балла (р<0,01), против 76,3% (р1<0,05) в 1-ой группе с динамикой от 10,5±0,5 до 5,4±0,6 балла 2 (р<0,01). Проявления рефлюкс-синдрома у больных 2-ой группы уменьшились в 76,4% случаев с 8,7±0,5 балла до 4,8±0,6 балла (р<0,01), а в 1-ой - в 75% (р1-2<0,05) – с 8,4±0,3 балла до 5,1±0,4 балла (р<0,01). Диарея у пациентов, получавших лечение по 1 ЛК, к концу курортного лечения наблюдалась лишь в 26,7% случаев и уменьшилась с 9,8±0,4 до 5,6±0,6 балла (р<0,01), тогда как при применении 2 ЛК - в 28,4% (р1-2<0,05), а уменьшилась всего с 9,5±0,6 до 5,2±0,5 балла (р<0,01). Выраженность диспепсического синдрома у больных, получавших лечение по 2 ЛК, к концу курортного лечения уменьшилась с 9,1±0,5 до 3,7±0,6 балла (р<0,01), улучшение составило 77,5%; при применении 1 ЛК – с 8,7±0,2 балла до 5,9±0,5 балла (р<0,05), улучшение при этом составило 72,3% (р1-2<0,05). Обстипационный синдром к концу лечения во 2-ой группе наблюдался в 19,3% случаев, уменьшение его выраженности произошло с 10,8±0,4 балла до 5,2±0,2 балла (р<0,01), а у больных 1-ой лечебной группы - в 20,7% (р1-2<0,05) – с динамикой от 10,5±0,6 балла до 5,6±0,4 балла (р<0,01). Проведенные нами исследования курсовых влияний МВ «Ессентуки-4» и «Сульфатный нарзан» показали положительную динамику гормональных показателей (табл. 2). Уровень гастрина к концу курсового лечения у больных, получавших «Сульфатный нарзан», был достоверно выше, чем у больных 1-ой группы: 5,0±0,6 пмоль/л против 4,2±0,4 пмоль/л (р1-2<0,01), соответственно, что согласуется с данными Ю.С. Осипова с соавт. (20082013) и Н.Д. Полушиной с соавт. (1996). Уровень инсулина и коэффициента инсулин/кортизол (И/К) у больных обеих групп улучшился с одинаковой частотой, это свидетельствовало об улучшении инсулиновой рецепции и регуляции метаболизма. При этом повышение данного коэффициента под действием МВ «Ессентуки-Новая» и «Сульфатный нарзан» свидетельствует о их гормономодулирующем действии, что обеспечивает постепенное 231 стихание гормонального стресса и стимуляцию наиболее экономически выгодного для организма анаболического пути энергообеспечения. Динамика гормональных показателей у больных хроническим бескаменным холециститом в зависимости от применяемого ЛК Таблица 1 Лечебные комплексы ЛК 2 (n=30) ЛК 1 (n=30) Показатель Гастрин (норма 2,9±0,41 пмоль/л) Инсулин (норма 14,8±2,24 мМЕ/мл) Кортизол (норма 312,6±21,5 нмоль/л) Инсулин/ кортизол х 100 (норма 4,76±0,18) частота abs (%) 21 (70) 6 (20)* 24 (80) 7 (23,3)* % улучшения уровень М±m 71,4 3,7±0,4 5,2±0,6* 70,8 8,2±2,1 11,6±2,2* частота abs (%) 20 (66,7) 6 (20)* 23 (76,7) 7 (23,3)* % улучшения уровень М±m 70 3,6±0,5 4,5±0,4* 69,6 8,1±0,6 11,9±1,8* р1-2 по уровню <0,01 <0,01 26 (86,7) 8 (26,7)* 69,2 780±22,6 588±21,4* 25 (83,3) 8 (26,7)* 68 786±20,6 593±19,4* <0,01 25 (83,3) 7 (23,3)* 72 1,04±0,6 1,97±0,5* 24 (80) 7 (23,3)* 70,8 1,03±0,4 2,00±0,6* <0,01 Примечание: в числителе – показатели до лечения, в знаменателе – после лечения; * - р<0,05; ** - р<0,01. Особое значение имели показатели перекисного гомеостаза (по уровню малонового диальдегида (МДА) и АОЗ (по уровню каталазы). При применении 2 ЛК патологический показатель МДА с 30 (75%) человек снизился до 8 (20%), а при 1 ЛК с 27 (67,5%) до 13 (22,5%); по уровню он снизился при 2 ЛК с 6,75±0,18 до 3,22±1,4, а при 1 ЛК с 6,21±0,12 до 4,05±1,2 ммоль/л. Патологические показатели каталазы при применении 2 ЛК у 32 (80%) человек к концу лечения остались у 7 (17,5%); при применении 1 ЛК с 30 (75%) больных до 12 (30%), а по уровню при 2 ЛК с 10,18 ±0,61 до 22,25±0,77 мккат/л к концу лечения против 12,11±0,68 до 19,21±0,67 мккат/л при применении 1 ЛК (табл. 3). Преимущество МВ «Сульфатный 232 нарзан» обусловлено специфическим влиянием сероводорода, обусловлено проникновением его во внутренние среды организма и включением в активные биологические процессы, что значительно тормозит свободнорадикальные процессы и повышает активность АОЗ. Динамика показателей перекисного гомеостаза под влиянием курортного лечения у больных хроническим бескаменным холециститом в зависимости от применяемого лечебного комплекса Таблица 2 Показатель МДА Каталаза Лечебные комплексы 1 ЛК (n=40) 2 ЛК (n=40) частота % абс. (%) улучш. 27(67,5) 51,8 13(22,5) 30(75) 12(30) 60 уровень M±m частота % абс. улучш. (%) 6,21 ±0,12 4,05 ±1,2 30(75) 8(20) 12,11±0,68 19,21±0,67 73,3 32(80) 78,1 7(17,5) уровень M±m 6,75±0,18 3,22±1,4 10,18±0,61 22,25±0,77 р1-2 по по часто- уровте ню р<0,05 р<0,01 р<0,05 р<0,01 Примечание: числитель – показатели до курортного лечения, знаменатель – показатели после курортного лечения. Вывод. Сравнительный анализ влияния минеральных вод различной минерализации и состава («Ессентуки-4» и «Сульфатный нарзан») показал высокую эффективность в лечении хронического бескаменного холецистита сульфатных нарзанов Кисловодского курорта и нашло отражение в улучшении показателей качества жизни по шкале GSRS в 78,3% случаев, что обосновало выбор данной минеральной воды как наиболее оптимальной для лечения данной категории больных на Кисловодском курорте. 233 5. ДИАГНОСТИКА ПРЕИМУЩЕСТВА ГЕЛЕВОГО МЕТОДА В ПРОВЕДЕНИИ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ АНТИЭРИТРОЦИТАРНЫХ АНТИТЕЛ У БЕРЕМЕННЫХ. Ю.А. Воронцова ФГБУЗ КБ № 101 ФМБА России Актуальность темы. В последнее время большое внимание уделяется предотвращению посттрансфузионных осложнений. Аллоиммунизация является одной из причин возникновения посттрансфузионных осложнений и гемолитической болезни новорожденных. В связи с этим необходимо качественное проведение исследования крови на групповую и резус принадлежность, скрининг и идентификацию антиэритроцитарных антител. Цель исследования: показать преимущества гелевой технологии в проведении иммуногематологических исследований, дать сравнительную оценку методам выявления антиэритроцитарных антител. Проведение гемотрансфузий невозможно без адекватного обеспечения процедур трансфузиологии. Одним из направлений профилактики посттрансфузионных осложнений является адекватное иммуногематологическое исследование крови реципиентов, позволяющее обеспечить совместимость крови реципиента и донора по широкому спектру трансфузионно опасных антигенов эритроцитов. Последствием несовместимой гемотрансфузии может быть либо иммунизация против антигенов эритроцитов донора, которые отсутствуют у реципиента, либо посттрансфузионные реакции и осложнения гемолитического типа, если реципиент уже имеет антитела к эритроцитам донора в результате предшествующих гемотрансфузий или беременностей. Согласно действующей нормативной документации, принцип соответствия в паре донор-реципиент подразумевает идентичность основных наиболее иммуногенных эритроцитарных антигенов систем АВО, Резус, Кеll, выявление антиэртроцитарных антител с последующей идентификацией выявленных антител. В КБ № 101 внедрена схема иммуногематологического исследования крови реципиентов: определение фенотипа по 10 наиболее значимым 234 антигенам эритроцитов- А, В, D, С, Сw, с, Е, е, К, к и скрининг антиэритроцитарных аллоантител. Реципиентам , имеющим в анамнезе посттрансфузионные осложнения , беременность, рождение детей с гемолитической болезнью новорожденного, а также реципиентам, имеющим аллоиммунные антитела, производят индивидуальный подбор компонентов крови в клиникодиагностической лаборатории. С целью повышения качества иммуногематологических исследований в 2013 году в КДЛ КБ№101 ввведен в работу метод агглютинации в геле (оборудование Diagnostic Grifols S.A. Испания, гелевые карты DG Gel), который на сегодняшний обладает целым рядом преимуществ перед другими методами, применяемыми ранее (метод с 10%-м желатином). Принцип метода: Тест основан на гелевой методике, описанной Й. Лапьерром для выявления реакции агглютинации эритроцитов. Агглютинация происходит тогда, когда антигены эритроцитов вступают в контакт с соответствующими антителами, присутствующими в реагенте либо в образце сыворотки или плазмы. Гелевая карта представляет собой планшет из 8 микропробирок. Каждая микропробирка состоит из колонки и распределительной/ инкубационной камеры. В каждой колонке находятся микросферы полимеризованного декстрана в буферной среде, действующего в качестве фильтра. Декстраны смешаны с реагентом, содержащим специфические антитела либо буфер. В ходе центрифугирования и и в зависимости от размера эритроцитов, агглютинированные эритроциты улавливаются на поверхности либо вдоль колонки с гелем. Неагглютинированные эритроциты оседают на дно микропробирки. К преимуществам метода следует отнести: - высокую чувствительность (99%)- при использовании гелевого метода гемагглютинаты застревают в полутвердом геле, поэтому слабоположительные реакции намного легче интерпретировать, чем при проведении исследований в пробирках и на плоскости. В последнем случае гемагглютинация происходит в жидкой фазе, и интерпретация результатов требует определенных манипуляций и наблюдений пользователем, работа требует определенного умения, опыта и контроля качества для гарантированного стабильного выявления слабо положительной реакции. - простоту и точность интерпретации результата; - уменьшение трудозатрат и времени на проведение исследований; - стандартность процедуры, позволяющая минимизировать осложнения в гемотрансфузионной практике; - постановка непрямого антиглобулинового теста в геле не требует отмывания эритроцитов, что в свою очередь уменьшает 235 возможность удаления с поверхности эритроцитов слабо фиксированных антител. Большое внимание уделяется выявлению антиэритроцитарных аллоантител при исследовании сыворотки крови реципиентов. Скрининг антиэритроцитарных аллоантител в нашей лаборатории проводится методом агглютинации в геле с 4-х клеточной панелью с конфигурацией антигенов специально отобранной для скрининга наиболее клинически значимых антител (Serascan Diana I, II, III, IV Diagnostic Grifols S.A. Испания). За период 2013 - 2014 гг. в КДЛ было исследовано 1112 образцов сыворотки крови пациентов, которым планировались гемотрансфузии беременных женщин и новорожденных. В 27 пробах (2,4 %) выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела. Все антителы были обнаружены у беременных женщин с отягощенным акушерским анамнезом. За период с 2009-2012 гг. протестировано 1315 образцов сывороток, антитела выявлены в 2 пробах (0,15%): 1 случай у женщины после родов ранее необследованной, приезжей из другого региона и 1 случай у пациента, имеющего в прошлом гемотрансфузии. Основной причиной низкой выявляемости аллоантител является использование ранее мало чувствительных методов исследования (реакция конглютинации с 10% желатином), которые не всегда позволяли выявлять антитела, присутствующие в низком титре, а также антитела к некоторым системам антигенов. Применение антиглобулинового теста в стандартном исполнении довольно трудоемко и длительно. Следует отметить также, увеличение общего числа исследований за последние два года, что закономерно связано с изменением требований к подготовке и проведению гемотрансфузий. Выводы: Для обеспечения безопасности гемотрансфузий необходимо качественное и в полном объеме проведение иммуногематологических исследований с применением современных технологий, одной из которых является гелевая методика. 236 ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ М.А. Шатров ФГБУЗ Санаторий «Заря» Управделами Президента России, г. Кисловодск Метаболический синдром является системным заболеванием, которое долгое время течет скрытно (не считая постепенного увеличения массы тела), однако по мере формирования патологических последствий развивающейся инсулиновой резистентности рано или поздно становится основой для социально значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы и обмена веществ. Поэтому считаем правомочным даже на санаторном этапе медицинской реабилитации больных с метаболическим синдромом проанализировать состояние различных функциональных систем организма, в рамках которых могут появляться локусы тех или иных конкретных патологических процессов, но, с другой стороны, не исключено, что природные факторы Кисловодского курорта могут проявить свой саногенетический потенциал в этих же системах. О перспективности таких подходов свидетельствуют работы как ученых Пятигорского НИИ курортологии (Б.Г. Кузнецов с соавт., 1980-1987; Н.Д. Полушина, 1993-2006; В.К. Фролков, 1994-2014), так и практических врачей курорта Кисловодск (Н.А. Елизаров, 2007, М.Ю. Иванчук, 2011). В связи с этим основными точками контроля за состоянием больных (и последующей их динамики в процессе курортного лечения) стали – сердечно-сосудистая система, углеводный и липидный обмен, резистентность к инсулину. Кроме того, мы посчитали необходимым проанализировать индукцию кортизола – гормона стресса и адаптации, а также состояние венозной системы нижних конечностей – как одной из мишени патологического влияния лишней массы тела. Определенное значение имели не только объективные параметры, но и субъективное ощущение пациентов, в связи с чем нами были применены два теста, характеризующих психо-эмоциональный статус: САН (самочувствие, активность, настроение) и Ноттингемский Опросник Качества Жизни (Nottingham Health Profile - NHP). Дополнительно отметим, что изучение исходного состояния больных (перед началом санаторно-курортного лечения) само по себе в научном плане несет мало нового, поскольку этой проблеме посвящено огромное число исследований, однако эта проблемы 237 интересна и в другом плане – для вычленения предикторов эффективности лечения, статистическое вычисление которых опирается на индивидуальные особенности исходного статуса больных с метаболическим синдромом. Нами установлено, что метаболический синдром характеризуется множественными патологическими проявлениями в различных функциональных системах (табл. 1). По всем параметрам, даже не прибегая к нагрузочным тестам, обладающих повышенной чувствительностью, отчетливо видна степень нарушения гормональной регуляции обмена углеводов и липидов: на фоне повышения секреции инсулина отмечается значительное увеличение концентрации в крови холестерина и триглицеридов, что подтверждает атерогенный потенциал этого гормона. Обращает на себя внимание факт, что если холестерин липопротеидов высокой плотности (так называемый «полезный» холестерин) у больных с метаболическим синдромом снижался, хотя и недостоверно, но не очень существенно (только на 8,5%), при этом более патогенные фракции холестерина, ассоциированные с липопротеидами низкой плотности, повысились на более значительную величину – на 60,5%. Исходное состояние основных клинических и лабораторных показателей у здоровых добровольцев и пациентов с метаболическим синдромом Таблица 1 Здоровые Больные с Показатели добровольцы метаболи-ческим (n=18) синдромом (n=100) Возраст, годы 43,9±1,34 42,1±0,67 ИМТ (индекс массы тела) 28,6±0,41 32,8±0,08** Доля жировой массы, % 27,9±0,40 34,6±0,49** АД систолическое, мм.рт.ст. 129±1,90 152±0,92** АД диастолическое, мм.рт. 86±1,36 95±0,61** ст. Пульсовое АД, мм рт.ст 43±0,89 57±0,29** Общий холестерин, ммоль/л 4,41±0,19 5,78±0,10** Триглицериды, ммоль/л 2,12±0,10 2,51±0,08* Холестерин липопротеидов высокой 1,17±0,06 1,07±0,03 плотности, ммоль/л 238 Холестерин липопротеидов низкой 2,28±0,09 3,66±0,13** плотности, ммоль/л Коэффициент атерогенности 2,77±0,14 4,90±0,07** Гликемия, ммоль/л 4,70±0,21 5,56±0,08** Инсулин, мкЕ/мл 13,7±0,45 22,8±0,27** Коэффициент К=Глюкоза/ 0,54±0,02 0,41±0,004** инсулин НОМА, показатель 2,86±0,15 5,63±0,09** инсулинорезистентности Кортизол, нмоль/л 279±18,4 428±14,9** Малоновый диальдегид, 7,05±0,33 8,51±0,18** ммоль/л Примечание: надстрочные индексы показывают достоверность различия между группами (* - p<0,05; ** - p<0,01). Несмотря на гиперинсулинемию, гликемия натощак значительно (на 18,3%) превышала нормальные значения, что однозначно свидетельствует о развитии резистентности периферических тканей к этому гормону. Естественно, что это предположение объективно подтверждается существенным увеличением индекса инсулиновой резистентности на 96,8% и уменьшением глюкозоинсулинового коэффициента на 24,1%, что говорит о снижении клиренса инсулина в печени. Повышение активности глюкокортикоидов трактовать значительно сложнее, поскольку, с одной стороны, это гормон стресса (особенно в его острую фазу), но с другой – гормон адаптации, поскольку при длительном действии неблагоприятных (в том числе и патогенных) факторов кортизол обеспечивает активизацию энергетического обмена для повышения качества приспособления к новым условиям. Однако существует еще одно обстоятельство, которое позволяет на этом этапе наших исследований дать однозначную оценку гиперкортизолемии. Нами выявлено, что при метаболическом синдроме наблюдается повышение уровня в крови малонового диальдегида (в среднем на 20,7%) – одного из показателей активности прооксидантной системы, что косвенно подтверждает наличие стрессорной ситуации. Повышение артериального давления на 10,5-17,8% также вполне ожидаемый факт, поскольку артериальная гипертония является одним из основных компонентов метаболического синдрома. Можно только дополнительно отметить, что пульсовое давление у наших пациентов также было повышено на 32,6%, что является одним из предикторов внезапной смерти, что характерно для терминальных 239 стадий метаболических нарушений, когда деятельность сердечнососудистой системы лимитирована атеросклеротическими повреждениями сосудов и нарушением энергетического обеспечения кардиомиоцитов. Увы, и в том и в другом случае основной причиной является инсулинорезистентность. Завершая анализ метаболических нарушений, особо следует остановиться на особенностях изменения гликемических кривых при оральном глюкозотолерантном тесте. Несмотря на определенные организационные проблемы при проведения этого теста в условиях санаторно-курортного учреждения, мы пошли на этот анализ, поскольку особенности динамики уровня глюкозы в крови позволяет оценить, пусть даже и косвенно, состояние энтеро-инсулярных гормональных взаимосвязей, активность которых определяет качество гомеостаза гликемии, уровень чувствительности тканей к инсулину (т.е., инсулинорезистентность) и при этом являются одной из основных функциональных систем организма, которые включаются на внутренний прием минеральной воды (В.К. Фролков, 1994-2007). Нами установлено, что нарушения гомеостаза гликемии при проведении этого теста у больных с метаболическим синдромом выглядели достаточно значительными, превышение гликемии по различным временным интервалам составляло от 14,0 до 17,5%, однако, что важнее, для наших пациентов было характерно существенное замедлении элиминации глюкозы из крови, что однозначно свидетельствует о неэффективности гипогликемического эффекта инсулина. Так, если у здоровых добровольцев к 120 минут теста гликемия превышала исходные значения только на 4,3%, то у больных с метаболическим синдромом – уже на 17,5%. А этот феномен объясняется достаточно просто – отсутствует или замедлена ранняя фаза секреции инсулина при пероральных нагрузках, что может быть при недостаточной активности в пищеварительный период интестинальных гормонов, обладающих мощным инсулинстимулирующим действием. Таким образом, пусть и косвенно, но нам удалось доказать снижение активности энтероинсулярных гормональных взаимосвязей при метаболическом синдроме, что ранее отмечали в своих исследованиях А.Н. Елизаров (2007), Д.А. Еделев (2008) и Л.В. Михайленко (2010). При проведении велоэргометрии у больных с метаболическим синдромом отмечалось снижение толерантности к физическим нагрузкам, что проявилось в негативной динамике различных показателей деятельности сердечно-сосудистой системы (табл. 2). Мощность пороговой нагрузки и индекс производительности левого желудочка у больных с метаболическим синдромом были ниже, чем у здоровых добровольцев соответственно на 15,9 и 21,9%. 240 Толерантность к физической нагрузке у больных с метаболическим синдромом при поступлении в санаторий Таблица 2 Здоровые Больные с Показатели добровольцы метаболическим велоэргометрии (n=18) синдромом (n=100) Мощность пороговой 90913,6* 1081± нагрузки, кгм/мин ЧСС на пороговой 144± 155± нагрузке, уд/мин АД систол. на пороговой 2375,06 253± нагрузке, мм рт. ст. АД диастол. на пороговой 1222,74 133± нагрузке, мм рт. ст. «Двойное произведение» 34112,6 392± на пороговой нагрузке Индекс производительности 7,500,37 5,86± левого желудочка Примечание: надстрочные индексы показывают значимость различий показателей в сравнении с группой контроля (* - р<0,05; ** - р<0,01). Наблюдались достоверное повышенные значения на пороговой нагрузке ЧСС на 7,6 %, систолическое АД – на 6,8 % и диастолическое АД – на 9,0 % по сравнению с контрольной группой. «Двойное произведение» у больных с метаболическим синдромом также было повышено в среднем на 15,0% (р< 0,05). Толерантность к физической нагрузке, или физическая работоспо­ собность, является суммарным показателем физиологических возможно­стей организма. Она значительно различается у женщин и мужчин, у мо­лодых и людей старших возрастных групп, у лиц физического и умствен­ного труда. Среди однородного контингента, физическая рабо­тоспособность будет варьировать в зависимости от веса и роста пациента. Чем больше вес и рост, тем выше толерантность к физической нагрузке при условии, что основной составляющей веса является мышечная масса, а не подкожно-жировая клетчатка. Повышение удельного веса жира при метаболическом синдроме вносит наряду с другими факторами свой негативный вклад в физическую работоспособность и лишний раз свидетельствует об уменьшении резервных возможностей больного. Интересно отметить, как переносили физическую нагрузку 241 больные с метаболическим синдромом? При сравнении субъективных данных на высоте нагрузки у больных с метаболическим синдромом обращает внимание появление значительно­го количества случаев сочетания мышечной усталости и одышки, а также практически у всех пациентов обострились основные симптомы (боли в области сердца, аритмия, одышка, слабость). Это позволяет сделать заключение о более тяжелой переносимости нагрузочного теста, чем у здоровых лиц. Кроме того, абсолютное большинство из них (89 человек или 74,1%) жаловались на головную боль, появившуюся при субмаксимальных циф­рах нагрузки. В качестве объективной особенности данной группы следу­ет отметить выраженную потливость и гиперемию кожных покровов на высоте нагрузки и в восстановительном периоде. Анализ реовазограмм нижних конечностей при поступлении в санаторий выявил у пациентов с метаболическим синдромом снижение амплитуды реоволны, удлинения времени анакротической фазы (Q), снижения реографического индекса (РИ) и повышения показателя периферического сопротивления - дикротического индекса (ДкИ), отражающего повышенный тонус сосудов. У большинства пациентов определялись повышенные значения диастолического индекса (ДИ) на голенях и стопах, что свидетельствует о затруднении венозного оттока (табл. 3). Показатели реовазограммы у больных с метаболическим синдромом Таблица 3 Больные с Здоровые Показатели метаболическим добровольцы (n=18) синдромом (n=100) РИ, Ом 0,91±0,06 0,57±0,004* ДКИ, % 36,9±0,81 48,4±0,06* ДИ, % 36,0±0,77 44,0±0,05* Q, cек. 0,26±0,02 0,41±0,003* Примечание: надстрочные индексы показывают значимость различий показателей в сравнении с группой контроля (* - р<0,05; ** - р<0,01). Для определения уровня качества жизни у данной категории больных более адекватным было применение методик, отражающих степень полиорганных нарушений и уровень психосоциальной адаптации к заболеванию. Поэтому в исследовании был использован Ноттингемский Опросник Качества Жизни (Nottingham Health Profile - NHP). Опросник состоит из 38 вопросов, охватывающих 6 категорий качества жизни (энергичность, болевые ощущения, 242 эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция, физическая активность). Опросник заполнялся самим пациентом. В результате суммирования взвешенных значений положительных ответов в каждом разделе получали значение показателя качества жизни для каждого раздела, имеющего значение от 1 до 100; более высокий показатель указывал на более низкий уровень качества жизни. Согласно полученным данным (табл. 4), «хороший» уровень качества жизни исходно имели 76 пациентов (63,3%) и 44 (36,7 %) - «удовлетворительный». Минимальный и максимальный баллы исходно составляли 14 и 54 соответственно. Анализ данных этого теста свидетельствует о нежелании больных с метаболическим синдромом признавать свое состояние как серьезно угрожающее здоровью, хотя абсолютные значения различных параметров шкалы NHP у них были хуже в среднем в 3,5 раза, хотя и при этом укладывались в диапазон качества жизни от «хорошего до «удовлетворительного». Оценка качества жизни по шкале NHP у больных с метаболическим синдромом Таблица 4 Показатели качества жизни по шкале NHP, баллы Энергичность Болевые ощущения Эмоциональные реакции Сон Социальная изоляция Физическая активность В среднем по всем шкалам 8,45±0,39 6,51±0,28 10,7±0,44 Больные с метаболическим синдромом (n=100) 40,5±0,42*** 30,9±0,27*** 22,6±0,20*** 13,3±0,49 3,16±0,10 8,77±0,42 36,7±0,37*** 14,5±0,15*** 23,7±0,21*** 8,48±0,21 28,2±0,18*** Здоровые (n=18) Примечание: *** р < 0,001. Вместе с тем, пациенты с метаболическим синдромом больше времени болели – число дней временной нетрудоспособности за год у них было практически втрое выше, чем у здоровых добровольцев контрольной группе (соответственно 2,3±0,29 и 8,6±0,05 дней), и их самочувствиеактивность-настроение (САН) было достоверно ниже на 20-25%. 243 Таким образом, представленные результаты исследований убедительно свидетельствуют о том, что у больных с метаболическим синдромом, прибывших для оздровительного лечения на курорт Кисловодск, имеется весь спектр патологических проявлений этого заболевания, что свидетельствует о валидности этой группы пациентов, ее соответствии современным представлениям о характере нарушений в различных функциональных системах организма, что позволяет провести следующий этап наших научных исследований о возможности изменений сроков пребывания на курорте за счет интенсификации лечебного процесса. 244
