5 - Русский Медицинский Сервер

Ðîññèéñêàÿ Àññîöèàöèÿ Ðåïðîäóêöèè ×åëîâåêà Àññîöèàöèÿ ãèíåêîëîãîâ-ýíäîêðèíîëîãîâ Ðîññèè Ðîññèéñêîå îáùåñòâî ïî êîíòðàöåïöèè Àññîöèàöèÿ ïî ìåíîïàóçå Ðîññèéñêàÿ àññîöèàöèÿ ýíäîìåòðèîçà ÏÐÎÁËÅÌÛ ÐÅÏÐÎÄÓÊÖÈÈ ISSN 1025-7217 Russian Association of Human Reproduction Russian Association of Gynecologists-Endocrinologists Russian Society of Contraception Association of Menopause Russian Association of Endometriosis Ãëàâíûé ðåäàêòîð Ì.Á.Àíøèíà, Ìîñêâà, Ðîññèÿ Editor-in-Chief M.Anshina, M.D.,Ph.D., Çàì. ãëàâíîãî ðåäàêòîðà Ë.Ã.Òóìèëîâè÷, Ìîñêâà, Ðîññèÿ Associate Editors Àññèñòåíò ðåäàêòîðà À.À.Ñìèðíîâà, Ìîñêâà, Ðîññèÿ Senior assistant A.Smirnova, M.D., Ph.D. Moscow, Russia editor Ðåäàêöèîííàÿ êîëëåãèÿ Ë.Â.Àäàìÿí, Ìîñêâà, Ðîññèÿ Ý.Ê.Àéëàìàçÿí, Ñò-Ïåòåðáóðã, Ðîññèÿ Þ.Âåðëèíñêèé, ×èêàãî, ÑØÀ Ä.Ãîëäñòåéí, Íüþ-Éîðê, ÑØÀ Ô.Â.Äàõíî, Êèåâ, Óêðàèíà Â.Ì.Çäàíîâñêèé, Ìîñêâà, Ðîññèÿ Å.À.Êàëèíèíà, Ìîñêâà, Ðîññèÿ Â.È.Êàðíàóõ, Ñàìàðà, Ðîññèÿ À.Ñ.Êàóôìàí, Ìîñêâà, Ðîññèÿ Ë.Ï. Êîâðèæèíà, Ìîñêâà, Ðîññèÿ Â.Ñ.Êîðñàê, Ñò-Ïåòåðáóðã, Ðîññèÿ Â.È.Êóëàêîâ, Ìîñêâà, Ðîññèÿ Ë.Ô.Êóðèëî, Ìîñêâà, Ðîññèÿ Â.À.Ëóêèí, Ìîñêâà, Ðîññèÿ È.Á.Ìãàëîáëèøâèëè, Òáèëèñè, Ãðóçèÿ Ò.À.Íàçàðåíêî, Ìîñêâà, Ðîññèÿ À.È.Íèêèòèí, Ñò-Ïåòåðáóðã, Ðîññèÿ Ò.Â.Îâñÿííèêîâà, Ìîñêâà, Ðîññèÿ À.À.Ïèùóëèí, Ìîñêâà, Ðîññèÿ Â.Í.Ïðèëåïñêàÿ, Ìîñêâà, Ðîññèÿ À.Ñ.Ñåãàë, Ìîñêâà, Ðîññèÿ À.Â.Ñåìåíîâ, Êðàñíîäàð, Ðîññèÿ Â.Ï.Ñìåòíèê, Ìîñêâà, Ðîññèÿ Ò.À.Ñòàðîñòèíà, Ìîñêâà, Ðîññèÿ Ò.Òîìàçåâè÷, Ëþáëÿíà, Ñëîâåíèÿ Í.Ä.Ôàí÷åíêî, Ìîñêâà, Ðîññèÿ Ã.Öåõ, Áðåãåíö, Àâñòðèÿ Ã.Ë.Öóêåðìàí, Ìèíñê, Áåëîðóññèÿ Editorial Board Æóðíàë "Ïðîáëåìû Ðåïðîäóêöèè" âûõîäèò 6 ðàç â ãîä. Àäðåñ ðåäàêöèè: 127238 Ìîñêâà, à/ÿ 54; òåë: (095) 482-4503, e-mail: [email protected] © Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè Moscow, Russia L.Tumilovich, M.D., Ph.D., Moscow, Russia L. Adamyan, M.D., Ph.D., Moscow, Russia E.Ailamazyan, M.D., Ph.D., St.-Petersburg, Russia F.Dakhno, M.D., Ph.D., Kiev, Ukraine N.Fanchenko, Ph.D., Moscow, Russia D.Goldstein, M.D., New York, USA Å.Kalinina, M.D., Ph.D., Moscow, Russia V.Karnauh, M.D., Ph.D., Samara, Russia A.Kaufman, Moscow, Russia L. Kovrizhina, M.D., Ph.D., Moscow, Russia V.Korsak, M.D., Ph.D., St.-Petersburg, Russia V.Kulakov, M.D., Ph.D., Moscow, Russia L.Kurilo, V.D., Ph.D., Moscow, Russia V.Lukin, M.D., Ph.D., Moscow, Russia I.Mgaloblishvili, M.D., Ph.D., Tbilisy, Georgia T.Nazarenko, M.D., Ph.D., Moscow, Russia A.Nikitin, M.D., Ph.D., St.-Petersburg, Russia T.Ovsyannikova, M.D., Ph.D., Moscow, Russia A.Pischulin, M.D., Ph.D., Moscow, Russia V.Prilepskaya, M.D.,Ph.D., Moscow, Russia A.Segal, M.D., Ph.D., Moscow, Russia A.Semenov, M.D., Krasnodar, Russia V.Smetnik, M.D., Ph.D., Moscow, Russia T.Starostina, M.D., Ph.D., Moscow, Russia T.Tomazevic, M.D., Ph.D., Lublyana, Slovenia G.Tsukerman, M.D., Ph.D., Minsk, Belaruss Y.Verlinsky, Ph.D., Chicago, USA V.Zdanovsky, M.D., Ph.D., Moscow, Russia H.Zech, M.D., Ph.D., Bregenz, Austria Russian journal of human reproduction is published bimonthly. Editorial Office: Russia, 127238 Moscow, POB 54; tel: (095) 482-4503, e-mail: [email protected] Èíäåêñû 72078 - äëÿ èíäèâèäóàëüíûõ ïîäïèñ÷èêîâ 72079 - äëÿ ïðåäïðèÿòèé è îðãàíèçàöèé ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ CONTENTS Abstracts Abstracts 3 Èíôîðìàöèÿ äëÿ àâòîðîâ Information for authors 5 Ñïèñîê ñîêðàùåíèé List of abbreviations 5 ÒÅÎÐÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÐÅÏÐÎÄÓÊÖÈÈ. ÄÈÑÊÓÑÑÈÎÍÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ. ÎÁÇÎÐÛ ÒHEORETICAL AND EXPERIMENTAL ASPECTS OF REPRODUCTION. DEBATES. REVIEWS L. Brinton, E. Emmet, K. Moghissi, B. Scoccia, M. Althuis, J. Mabie, C. Westhoff Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè (Ïåðåâîä ñ àíãë. À.À Ñìèðíîâîé) L. Brinton, E. Emmet, K. Moghissi, B. Scoccia, M. Althuis, J. Mabie, C. Westhoff Ovarian cancer risk after the use of ovulation-stimulating drugs (Translated by A. Smirnova) ÂÑÏÎÌÎÃÀÒÅËÜÍÛÅ ÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES Ê.Þ. Áîÿðñêèé Ìîëåêóëÿðíûå îñíîâû ôîðìèðîâàíèÿ ôåòàëüíîãî ÿè÷íèêà è ïîëó÷åíèå ãàìåò èç ñòâîëîâûõ êëåòîê (îáçîð ëèòåðàòóðû) Ê.Yu. Boyarsky Molecular basis for fetal ovary formation and gamete development from the stem cells (a review) 15 Ë.Ë. Áîñòàíäæÿí Âëèÿíèå êîíòðîëèðóåìîé ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè ó ïàöèåíòîê ïðîãðàììû ÝÊÎ íà ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå òèðåîèäíîé ñèñòåìû L.L. Bostandjan The influence of controlled superovulation induction upon thyroid function 22 Ê.Â. Êðàñíîïîëüñêàÿ, À.Ñ. Êàëóãèíà Äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé â ïðîãðàììàõ ÝÊÎ (îáçîð ëèòåðàòóðû) K.V. Krasnopolskaya, À.S. Êàlugina Diagnosis and therapy of hyperandrogenism in IVF programs (a review) 25 Ì.Â. ßìàíîâà, À.Á. Ñàëìèíà, À.Â. Ñâåòëàêîâ, Å.À. Ïîæèëåíêîâà, Ñ.Â. Ìèõóòêèíà Àïîïòîç êëåòîê ãðàíóëåçû è ïîêàçàòåëè ôåðòèëèçàöèè îîöèòîâ ó æåíùèí ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì è ýíäîìåòðèîçîì â ïðîãðàììå ÝÊÎ M.V. Yamanova, A.B. Salmina, A.V. Svetlakov, Å.À. Pozhilenkova, S.V. Mikhutkina Granulosa cells apoptosis and oocytes fertilization criteria in IVF-treated women suffering from endocrine infertility and endometriosis 31 ÀÍÄÐÎËÎÃÈß ANDROLOGY Å.À. Êàëàøíèêîâà, Ñ.Í. Êîêàðîâöåâà, Ì.È. Ìàðøèöêàÿ, È.È. Ñòåïàíîâà, Ì.Í. Áîëòîâñêàÿ, Ë.Ô. Êóðèëî, Å.Ì. Ãðèøèíà, Ò.Ì. Ñîðîêèíà α2-Ìèêðîãëîáóëèí ôåðòèëüíîñòè (ãëèêîäåëèí-S) êàê âîçìîæíûé èììóíîäåïðåññèâíûé ôàêòîð àíòèñïåðìàëüíîãî èììóíèòåòà Å.À. Êàlashnikova, S.N. Êîêàrovtzeva, Ì.I. Ìàrshitskaya, I.I. Stepanova, Ì.N. Boltovskaya, L.F. Êurilo, Å.Ì. Grishina, Ò.Ì. Sorokina α2-Microglobulin of fertility (glycodelin-S) as possible immunosuppressive factor ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÜ È ÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÍÛÅ PREGNANCY AND NEWBORNS Í.Å. Êàí Ñîâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè (îáçîð ëèòåðàòóðû) N.Å. Êàn Intrauterine infection diagnosis today (a review) 42 Ì.È. Êåñîâà Ïèåëîíåôðèò: àêóøåðñêèå è ïåðèíàòàëüíûå àñïåêòû (îáçîð ëèòåðàòóðû) Ì.I. Êåsova Pyelonephritis: obstetrical and perinatal aspects (a review) 47 Ð.À. Ñàèäîâà, Þ.È. Ñåìåíîâà, Å.Â. Òðîïûíèíà Êëèíè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ äþôàñòîíà ïðè ëå÷åíèè ýíäîêðèííîãî ãåíåçà íåâûíàøèâàíèÿ áåðåìåííîñòè R.À. Saidova, Yu.I. Semenova, Å.V. Òropynina Clinical potential of Duphaston in patients with pregnancy loss caused by endocrine disorders 53 Â.À. Áóðëåâ, È.Í. Ïàñõèíà, Ë.Ï. Ïîíîìàðåâà, Í.Â. Îðäæîíèêèäçå, È.È. Ëàïøèíà Áèîõèìè÷åñêèé ìîíèòîðèíã ïðîäóêòîâ äåñòðóêöèè òêàíåé â ïóïîâèííîé êðîâè íîâîðîæäåííûõ ïðè èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ ó ìàòåðåé V.A. Burlev, I.N. Paskhina, L.P. Ponomareva, N.V. Îrdjonikidze, I.I. Lapshina Biochemical monitoring of tissue destruction products in cord blood of newborns from mothers with infectious and inflammatory diseases 59 ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ Â ÐÅÏÐÎÄÓÊÖÈÈ INSTRUMENTAL REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES È.À. Îçåðñêàÿ, Ì.À. Áåëîóñîâ, È.Ã. Áûñòðîâà Âîçìîæíîñòè ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèè â äèàãíîñòèêå ìàòî÷íîãî è òðóáíî-ïåðèòîíåàëüíîãî ôàêòîðîâ áåñïëîäèÿ. ×àñòü I. Îïèñàíèå ìåòîäà I.À. Îzerskaya, Ì.À. Belousov, I.G. Bystrova The capabilities of echohysterosalpingoscopy in the diagnosis of fallopian tubes potency. Part I: description method 2 6 37 66 ÍÅÊÐÎËÎÃ OBITUARY Ïàìÿòè Ìàðèè Ëüâîâíû Êðûìñêîé Maria Lvovna Krymskaya ÏÅÐÅÂÎÄÛ TRANSLATIONS Reproductive BioMedicine On-line 2004;6 (Ïåðåâîä ñ àíãë. Í. Áàðêàëèíîé) Reproductive BioMedicine On-line 2004;6 (Translated by N. Barkalina) 75 Reproductive BioMedicine On-line 2004;7 (Ïåðåâîä ñ àíãë. Í. Áàðêàëèíîé) Reproductive BioMedicine On-line 2004;7 (Translated by N. Barkalina) 77 Reproductive BioMedicine On-line 2004;810 (Ïåðåâîä ñ àíãë. Í. Áàðêàëèíîé) Reproductive BioMedicine On-line 2004;8 (Translated by N. Barkalina) 79 Òåçèñû 20-é åæåãîäíîé âñòðå÷è ESHRE (Ïåðåâîä ñ àíãë. Í. Áàðêàëèíîé) Theses of the 20th annual ESHRE meeting (Translated by N. Barkalina) 82 Àäðåñà ðåïðîäóêòîëîãîâ List of e-mail addresses of reproductologists 21 74 * * * )*564)+65 (Russian Journal of Human Reproduction, 5, 2004) OVARIAN CANCER RISK AFTER THE USE OF OVULATION STIMULATING DRUGS L. Brinton, E. Emmet, K. Moghissi, B. Scoccia, M. Althuis, J. Mabie, C. Westhoff A retrospective cohort study of 12 193 subjects who were evaluated for infertility during 19651988 at 5 clinical sites was undertaken to assess long-term effects of ovulation-stimulating drugs on risk of ovarian cancer. The infertile patients had a significantly elevated ovarian cancer risk compared with the general population (1,98; 95% CI 1,42,6). Among the infertile women the rate ratios associated with ever usage were 0,82 (95% CI 0,41,5) for clomiphene and 1,09 (95% CI 0,42,8) for gonadotropins. Although drug effects did not vary by causes of infertility, there was a slightly higher risk associated with clomiphene use among women who remained nulligravid (1,75; 95% CI 0,55,7). Key words: infertility, ovulation stimulation, ovarian cancer (page 614) MOLECULAR BASIS FOR FETAL OVARY FORMATION AND GAMETE DEVELOPMENT FROM THE STEM CELLS (A REVIEW) К.Yu. Boyarsky Molecular mechanisms of fetal ovary development are discussed with focus on appearance, migration and colonization of the urogenital ridges by primary germ cells. The methods of oocytes and spermatozoa receiving from the lines of stem cells are described. Ethical aspects of these new methods are discussed. Key words: ovary, germ cells, oocyte, spermatozoa (page 1521) THE INFLUENCE OF CONTROLLED SUPEROVULATION INDUCTION UPON THYROID FUNCTION L.L. Bostandjan Superovulation induction influence upon thyroid function during IVF procedure is investigated. Rise of TSH, T3, T4 and free-T3 serum levels at the day of ET and day + 14 is shown. Key words: induction of superovulation, IVF, thyroid function (page 2224) ÏÐÎÁËÅÌÛ ÐÅÏÐÎÄÓÊÖÈÈ, 5, 2004 GRANULOSA CELLS APOPTOSIS AND OOCYTES FERTILIZATION CRITERIA IN IVFTREATED WOMEN SUFFERING FROM ENDOCRINE INFERTILITY AND ENDOMETRIOSIS M.V. Yamanova, A.B. Salmina, A.V. Svetlakov, Е.А. Pozhilenkova, S.V. Mikhutkina The comparative analysis of granulosa cells apoptosis and oocytes fertilization criteria was performed. Granulosa cells and oocytes were collected from IVF-treated patients suffering from endocrine infertility and genital endometriosis. Possible mechanisms of functional incompetence of female gametes are discussed. Key words: endocrine infertility, endometriosis, granulosa cells apoptosis, secondary necrosis, oocyte quality (page 3136) α2MICROGLOBULIN OF FERTILITY (GLYCODELINS) AS POSSIBLE IMMUNOSUPPRESSIVE FACTOR Е.А. Каlashnikova, S.N. Кокаrovtzeva, М.I. Маrshitskaya, I.I. Stepanova, М.N. Boltovskaya, L.F. Кurilo, Е.М. Grishina, Т.М. Sorokina Several sperm antigens to antibodies associated with infertility and their encoding genes are described. It is proposed that immunologic infertility is the consequence of the combined actions of multiple antisperm antibodies (ASAs) in agglutinating and/or immobilizing spermatozoa, blocking sperm-egg interaction, preventing implantation, and/or arresting embryo development. The biochemical identification of these proteins will be helpful for understanding the mechanisms of ASA impairing both sperm function and fertilization. These proteins may also be used for the creation of reliable methods for ASA detection. Kew words: sperm antigens, antisperm antibodies, immunologic infertility (page 3741) CLINICAL POTENTIAL OF DUPHASTON IN PATIENTS WITH PREGNANCY LOSS CAUSED BY ENDOCRINE DISORDERS R.А. Saidova, Yu.I. Semenova, Е.V. Тropynina Sex steroids level measuring, as well as determination of Prog/E2 and Test/E2 ratio at 56 week of pregnancy helps to understand the cause of gestational disorders and choose adequate hormonal therapy. Prog<70 nmol/l, E2<2 nmol/l, Test >1,5 nmol/l are critical for favorite 3 )*564)+65 (Russian Journal of Human Reproduction, 5, 2004) pregnancy development, particularly at the 78 gestational weeks. Individual hormonal therapy helps to prolong and successfully terminate pregnancy in 97% of women. THE CAPABILITIES OF ECHOHYSTEROSALPINGOSCOPY IN THE DIAGNOSIS OF FALLOPIAN TUBES POTENCY. PART I: EXAMINATION METHODS Êey words: pregnancy loss, progesterone, estradiol, testosterone, hydrogesterone (page 5358) I.А. Оzerskaya, М.А. Belousov, I.G. Bystrova BIOCHEMICAL MONITORING OF TISSUE DESTRUCTION PRODUCTS IN CORD BLOOD OF NEWBORNS FROM MOTHERS WITH INFECTIOUS AND INFLAMMATORY DISEASES V.A. Burlev, I.N. Paskhina, L.P. Ponomareva, N.V. Оrdjonikidze, I.I. Lapshina The results of biochemical monitoring of arterial and venous cord blood of newborns from mothers with infectious diseases during pregnancy are represented. Key words: tissue destruction products, middle mass peptides, TBA active products, endotoxic index, LDG, HBDG, newborn, intrauterine infection (page 5965) The article presents comparative data of echohysterosalpingography use in the diagnosis of the infertile patients potency, as well as in assessment of intrauterine pathology and fusion of the minor pelvis. All steps of examination, the types of the catheters used, the indications and contraindications, the limitations of the method are described in detail. The characteristics of the solutions infused, the advantages of anechogenic and hyperechogenic contrast solutions, depending on the zone of interest, are stated, forming the basis for application of the dual contrast method. Key words: echohysterosalpingoscopy (EchoGSS), echogysteroscopy (EchoGS), contrast, infertility, fallopian tubes, uterus cavity (page 66 73) Ðîññèéñêàÿ àññîöèàöèÿ ðåïðîäóêöèè ÷åëîâåêà Ïðåçèäåíò Â.Ñ. Êîðñàê Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Ìåíäåëååâñêàÿ ëèíèÿ, 3 Èíñòèòóò àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè èì. Ä.Î. Îòòà Öåíòð "ÝÊÎ" òåë.: (812) 328-2251 Ýêñòðåííûå ñèòóàöèè â àêóøåðñòâå è íåîíàòîëîãèè Ñ 4 ïî 14 íîÿáðÿ 2004 ã. â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå ïðîâîäèòñÿ ñåðòèôèêàöèîííûé êóðñ «Ýêñòðåííûå ñèòóàöèè â àêóøåðñòâå è íåîíàòîëîãèè». Êóðñ îðãàíèçîâàí Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîé Ìåæäóíàðîäíîé øêîëîé ïåðèíàòàëüíîé ìåäèöèíû è ðåïðîäóêòèâíîãî çäîðîâüÿ ñîâìåñòíî ñ Êîìèòåòîì çäðàâîîõðàíåíèÿ Ïðàâèòåëüñòâà Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêèì ãîñóäàðñòâåííûì óíèâåðñèòåòîì, Âîñòî÷íî-Åâðîïåéñêèì êîìèòåòîì ïî çäðàâîîõðàíåíèþ Øâåöèè, Äåòñêîé ãîðîäñêîé áîëüíèöåé ¹1 Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà. Ïðåïîäàâàòåëè âåäóùèå ñïåöèàëèñòû èç Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà è çàðóáåæíûõ ñòðàí. Çà ïîäðîáíîé èíôîðìàöèåé îáðàùàéòåñü â Îðãêîìèòåò: www.perinatalmed.ru; òåë.: (812) 262 4213; e-mail: [email protected] 4 Èíôîðìàöèÿ äëÿ àâòîðîâ Ãëóáîêîóâàæàåìûå àâòîðû! Ïðîñèì Âàñ îáðàòèòü âíèìàíèå íà ñëåäóþùèå ïîðÿäîê è ôîðìó ïðåäñòàâëåíèÿ ðóêîïèñåé â æóðíàë Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè. Ðóêîïèñè ìîæíî ïðåäñòàâèòü íåïîñðåäñòâåííî â ðåäàêöèþ ïî àäðåñó: 127238 Ìîñêâà, à/ÿ 54 èëè ïî e-mail: [email protected] Ðóêîïèñü äîëæíà ñîïðîâîæäàòüñÿ ÿñíîé èíôîðìàöèåé îá îòïðàâèòåëå: ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî; ïî÷òîâûé àäðåñ (ñ èíäåêñîì), òåë., ôàêñ. Ðóêîïèñè ïîäàþòñÿ â äâóõ ýêçåìïëÿðàõ, íà äèñêåòå èëè ïåðåñûëàþòñÿ ïî ýëåêòðîííîé ïî÷òå: [email protected]. Ìàêñèìàëüíûé îáúåì ðóêîïèñè 10 ìàøèíîïèñíûõ ñòðàíèö (ïî 1800 çíàêîâ). Ïðîñüáà ê àâòîðàì ïî âîçìîæíîñòè ñîáëþäàòü ñëåäóþùèé ïîðÿäîê ðàñïîëîæåíèÿ òåêñòà ñòàòüè: íàçâàíèå íà ðóññêîì è (æåëàòåëüíî) íà àíãëèéñêîì ÿçûêàõ; ôàìèëèè àâòîðîâ; ó÷ðåæäåíèå(ÿ), â êîòîðîì(ûõ) ðàáîòàþò àâòîðû; êðàòêîå ðåçþìå ñòàòüè; ââåäåíèå ñ îáîñíîâàíèåì ïîñòàíîâêè çàäà÷è èññëåäîâàíèÿ; ìàòåðèàë è ìåòîäû; ðåçóëüòàòû; îáñóæäåíèå; çàêëþ÷åíèå (âûâîäû), êðàòêîå ðåçþìå è êëþ÷åâûå ñëîâà íà àíãëèéñêîì ÿçûêå; ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû. Ôîòîãðàôèè ê ðóêîïèñè ïîäïèñûâàþòñÿ ñ îáîðîòíîé ñòîðîíû ñëåäóþùèì îáðàçîì: íàçâàíèå ñòàòüè, íîìåð ðèñóíêà (ôîòî), ïîäïèñü ê ôîòîãðàôèè, óêàçàíèå ñòðåëêàìè âåðõà (↑) è íèçà (↓) ôîòîãðàôèè. Ðèñóíêè äîëæíû èìåòü íîìåð è ïîäïèñü ïîä íèì. Â áèáëèîãðàôèè óêàçûâàþòñÿ ôàìèëèè è èíèöèàëû àâòîðîâ, íàçâàíèå öèòèðóåìîãî èñòî÷íèêà, íàçâàíèå è íîìåð ïåðèîäè÷åñêîãî èçäàíèÿ èëè ìîíîãðàôèè, èç êîòîðîãî îí âçÿò, ìåñòî è ãîä èçäàíèÿ, íîìåðà ñòðàíèö. Îáðàçåö: Folkner D. Movement Characteristics of Sperm. Fertil Steril 1990; 13: 456 461. Ïîðÿäêîâûé íîìåð ññûëêè äîëæåí ñîîòâåòñòâîâàòü ïîðÿäêó åãî öèòèðîâàíèÿ â òåêñòå. Â òåêñòå óêàçûâàåòñÿ òîëüêî ïîðÿäêîâûé íîìåð öèòèðóåìîãî èñòî÷íèêà. Â áèáëèîãðàôèè íå äîëæíî áûòü ññûëîê íà ñîáñòâåííûå èëè ÷óæèå íåîïóáëèêîâàííûå ðàáîòû, ÷àñòíûå ïèñüìà è ìíåíèÿ. Ðåäàêöèÿ ïðîñèò àâòîðîâ ïðèëàãàòü ê òåêñòó ñòàòüè òåðìèíîëîãè÷åñêèé ñëîâàðèê â òîì ñëó÷àå, åñëè îíà ñîäåðæèò ðåäêî óïîòðåáëÿåìûå èëè óçêîñïåöèàëüíûå òåðìèíû. Ðåäàêöèÿ è èçäàòåëüñòâî íå íåñóò îòâåòñòâåííîñòè çà ïóáëèêàöèþ ìàòåðèàëîâ èç äðóãèõ ïå÷àòíûõ èçäàíèé ýòî öåëèêîì îòâåòñòâåííîñòü àâòîðîâ. Ðåäàêöèÿ è èçäàòåëüñòâî íå íåñóò îòâåòñòâåííîñòè çà ìíåíèÿ è ðåçóëüòàòû, èçëîæåííûå â ïóáëèêàöèÿõ, à òàêæå çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû. Ñòàòüè, îïóáëèêîâàííûå â æóðíàëå, íå ìîãóò áûòü îïóáëèêîâàíû â äðóãèõ ïå÷àòíûõ èçäàíèÿõ áåç ðàçðåøåíèÿ èçäàòåëÿ. Ïðîñüáà óêàçûâàòü ÔÈÎ îòâåòñòâåííîãî àâòîðà, ïî÷òîâûé àäðåñ è/èëè e-mail, ïî êîòîðîìó ñëåäóåò íàïðàâëÿòü êîððåñïîíäåíöèþ. ÑÏÈÑÎÊ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ à-ÃíÐÃ àãîíèñò ãîíàäîòðîïèí-ðèëèçèíã-ãîðìîíà ÀÊÒÃ àäðåíîêîðòèêîòðîïíûé ãîðìîí ÂÐÒ âñïîìîãàòåëüíûå ðåïðîäóêòèâíûå òåõíîëîãèè ÃÈÔÒ (GIFT) ïåðåíîñ ãàìåò â ìàòî÷íûå òðóáû ÃíÐÃ ãîíàäîòðîïèí-ðèëèçèíã-ãîðìîí ÄÌÊ äèñôóíêöèîíàëüíûå ìàòî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ ÇÈÔÒ (ZIFT) ïåðåíîñ çèãîò â ìàòî÷íûå òðóáû E2 ýñòðàäèîë ÈÊÑÈ (ICSI) èíòðàöèòîïëàçìàòè÷åñêàÿ èíúåêöèÿ ñïåðìàòîçîèäà ÈÑÌ/ÈÑÄ âíóòðèìàòî÷íàÿ èíñåìèíàöèÿ ñïåðìîé ìóæà/ äîíîðà Êîðò êîðòèçîë ËÃ ëþòåèíèçèðóþùèé ãîðìîí ÌÅÇÀ (MESA) àñïèðàöèÿ ñïåðìàòîçîèäîâ èç ïðèäàòêà ÿè÷êà ÎÊ îðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû ÏÇÄ (PZD) ðàññå÷åíèå çîíû ïåëëþöèäà ÏÅÇÀ (PESA) ïåðêóòàííàÿ àñïèðàöèÿ ñïåðìàòîçîèäîâ CÏÊß ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ ÏÐË ïðîëàêòèí Ïðîã ïðîãåñòåðîí ÐÈÀ ðàäèîèììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç ÑÃß ñèíäðîì ãèïåðñòèìóëÿöèè ÿè÷íèêîâ ÑÓÇÈ (SUZI) ââåäåíèå ñïåðìàòîçîèäîâ ïîä çîíó ïåëëþöèäà Ò3 òðèéîäòèðîíèí Ò4 òèðîêñèí ÒÅÇÀ (TESA) àñïèðàöèÿ ñïåðìàòîçîèäîâ èç ÿè÷êà Òåñò òåñòîñòåðîí ÒÒÃ òèðåîòðîïíûé ãîðìîí ÓÇÈ óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ÔÑÃ ôîëëèêóëîñòèìóëèðóþùèé ãîðìîí ÕÃ õîðèîíè÷åñêèé ãîíàäîòðîïèí ÷ÌÃ ÷åëîâå÷åñêèé ìåíîïàóçàëüíûé ãîíàäîòðîïèí ÝÊÎ (IVF) ýêñòðàêîðïîðàëüíîå îïëîäîòâîðåíèå ÝÊÎ è ÏÝ (IVF&ET) ýêñòðàêîðïîðàëüíîå îïëîäîòâîðåíèå è ïåðåíîñ ýìáðèîíà 5 Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè* L. BRINTON, E. EMMET, K. MOGHISSI, B. SCOCCIA, M. ALTHUIS, J. MABIE, C. WESTHOFF Îòäåëåíèå ýïèäåìèîëîãèè è ãåíåòèêè ðàêà Íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà ðàêà; Óíèâåðñèòåò Ñòýíôîðäà, ÑØÀ Â ðåòðîñïåêòèâíîì êîãîðòíîì èññëåäîâàíèè 12 193 æåíùèí, îáðàòèâøèõñÿ ïî ïîâîäó áåñïëîäèÿ â ïåðèîä ñ 1965 ïî 1988 ã. â 5 êëèíèê ÑØÀ, óñòàíîâëåíî, ÷òî ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ó áåñïëîäíûõ æåíùèí çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè (1,98; 95% CI 1,42,6). Ñðåäè áåñïëîäíûõ æåíùèí ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ó ïðèíèìàâøèõ êëîìèôåí ñîñòàâèë 0,82 (95% CI 0,41,5), ó ïðèíèìàâøèõ ãîíàäîòðîïèíû 1,09 (95% CI 0,42,8). Âëèÿíèå ïðåïàðàòîâ íå çàâèñåëî îò ïðè÷èíû áåñïëîäèÿ, îäíàêî ðèñê îêàçàëñÿ íåñêîëüêî ïîâûøåí ó íåçàáåðåìåíåâøèõ æåíùèí (1,75; 95% CI 0,55,7). Êëþ÷åâûå ñëîâà: áåñïëîäèå, ñòèìóëÿöèÿ îâóëÿöèè, ðàê ÿè÷íèêîâ. Õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî ó íåðîæàâøèõ æåíùèí ïîâûøåí ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ [1]. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ýòîò ðèñê ÷àñòè÷íî ïîâûøåí è ó áåñïëîäíûõ æåíùèí, ïîëó÷àþùèõ ïðåïàðàòû äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè. Äàííàÿ ñâÿçü èìååò áèîëîãè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè, ïîñêîëüêó ïîñòîÿííàÿ îâóëÿöèÿ è èçáûòî÷íûé óðîâåíü ãîíàäîòðîïèíîâ â ðåïðîäóêòèâíîì ïåðèîäå ñëóæàò îáúÿñíåíèåì äëÿ ðÿäà èçâåñòíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà ðàêà ÿè÷íèêîâ, òàêèõ, êàê îòñóòñòâèå ðîäîâ è ïðèåì ïåðîðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ [24]. Â ðÿäå èññëåäîâàíèé áûë âûÿâëåí ïîâûøåííûé ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ, ñâÿçàííûé ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè [5, 6], îäíàêî ïîäîáíàÿ âçàèìîñâÿçü áûëà óñòàíîâëåíà íå âî âñåõ ðàáîòàõ [719], ÷òî ïðèâåëî ê òùàòåëüíîìó àíàëèçó ìåòîäîëîãèè ïðåäûäóùèõ èññëåäîâàíèé. Ðåòðîñïåêòèâíûé õàðàêòåð äàííûõ, ïîëó÷åííûõ ïðè àíêåòèðîâàíèè â èññëåäîâàíèÿõ ïî òèïó «ñëó÷àéêîíòðîëü», âûçâàë âîïðîñû îòíîñèòåëüíî çíà÷èìîñòè âûÿâëåííîãî âîçäåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ. Èìåþùèåñÿ ïðîñïåêòèâíûå èññëåäîâàíèÿ ñôîêóñèðîâàíû íà íåáîëüøîì ÷èñëå ñëó÷àåâ, êîðîòêîì è íåïîëíîì íàáëþäåíèè è îòñóòñòâèè èíôîðìàöèè î äðóãèõ ïðîãíîñòè÷åñêèõ ôàêòîðàõ ðèñêà ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ. Êðîìå òîãî, â áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé íå ïðèíèìàëè âî âíèìàíèå ïîêàçàíèÿ ê íàçíà÷åíèþ ïðåïàðàòîâ, â îñîáåííîñòè àíîâóëÿöèþ, è âëèÿíèå äðóãèõ ïðè÷èí áåñïëîäèÿ íà ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ [5, 2024]. Ñ öåëüþ îöåíèòü âîçäåéñòâèå ïðèìåíÿåìûõ ïðåïàðàòîâ è ïðè÷èí áåñïëîäèÿ íà ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ìû âûïîëíèëè áîëüøîå ðåòðîñïåêòèâ- *Ïåðåâîä À.Ñ. Ñìèðíîâîé 6 íîå êîãîðòíîå èññëåäîâàíèå æåíùèí, ëå÷èâøèõñÿ îò áåñïëîäèÿ â 5 ñïåöèàëèçèðîâàííûõ êëèíèêàõ. Íàøå èññëåäîâàíèå èìåëî ðÿä ïðåèìóùåñòâ ïåðåä ïðåäûäóùèìè: äåòàëüíûé àíàëèç ìåäèöèíñêèõ çàïèñåé (âîçìîæíîñòü òî÷íî êëàññèôèöèðîâàòü ïðè÷èíó áåñïëîäèÿ è âîçäåéñòâèå ïðåïàðàòà), äëèòåëüíîå íàáëþäåíèå (â ñðåäíåì îêîëî 20 ëåò), ïîñëåäóþùåå àíêåòèðîâàíèå ïàöèåíòîê, ïîçâîëèâøåå ïîëó÷èòü èíôîðìàöèþ î äðóãèõ ôàêòîðàõ ðèñêà ðàçâèòèÿ ðàêà, âûÿâëåíèå è ìåäèöèíñêàÿ âåðèôèêàöèÿ èñõîäîâ ðàêà èç íåñêîëüêèõ èñòî÷íèêîâ. ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ Â èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû æåíùèíû, îáðàòèâøèåñÿ ïî ïîâîäó áåñïëîäèÿ â îäíó èç 5 êðóïíûõ êëèíèê ðåïðîäóêòèâíîé ýíäîêðèíîëîãèè, ðàñïîëîæåííûõ â Áîñòîíå (Ìàññà÷óñåòñ), Íüþ-Éîðêå (Íüþ-Éîðê), ×èêàãî (Èëëèíîéñ), Äåòðîéòå (Ìè÷èãàí) è Ñàí-Ôðàíöèñêî (Êàëèôîðíèÿ). Äàííûå êëèíèêè áûëè âûáðàíû èç-çà òùàòåëüíîãî âåäåíèÿ è õðàíåíèÿ âñåé äîêóìåíòàöèè è áîëüøîãî ÷èñëà áåñïëîäíûõ ïàöèåíòîê, ìíîãèå èç êîòîðûõ ïîëó÷àëè áîëüøèå äîçû ïðåïàðàòîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè. Èçó÷àëè èñòîðèè ïàöèåíòîê, îáñëåäîâàííûõ ñ 1965 ïî 1988 ã. Èññëåäîâàíèå áûëî îäîáðåíî íàäçèðàòåëüíûìè êîìèòåòàìè êëèíèê è Íàöèîíàëüíûì èíñòèòóòîì ðàêà. Èññëåäîâàëè ìåäèöèíñêóþ äîêóìåíòàöèþ 12 193 æåíùèí ñ ïåðâè÷íûì èëè âòîðè÷íûì áåñïëîäèåì, èñêëþ÷àÿ ïàöèåíòîê, îáðàòèâøèõñÿ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá. Èñïîëüçóÿ ñòàíäàðòíîå ïðîãðàììíîå îáåñïå÷åíèå, â êîìïüþòåð ââîäèëè ñâåäåíèÿ î ìåíñòðóàëüíîé è ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè, ïðèíèìàå- Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 ìûõ ïðåïàðàòàõ (êëîìèôåíà öèòðàò, ãîíàäîòðîïèíû ïåðãîíàë èëè ìåòðîäèí), ïðè÷èíå áåñïëîäèÿ (ýíäîìåòðèîç, àíîâóëÿöèÿ, òðóáíî-ïåðèòîíåàëüíîå, ìóæñêîé, øåå÷íûé èëè ìàòî÷íûé ôàêòîð). Êàæäûé ñëó÷àé îöåíèâàëè êàê «íàáëþäàëîñü», «íå íàáëþäàëîñü», «íåäîñòàòî÷íî èíôîðìàöèè». Äàííûå î ñîñòîÿíèè çäîðîâüÿ è ðàçâèòèè ðàêà íà ìîìåíò ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ ïîëó÷àëè ïóòåì àíêåòèðîâàíèÿ, èç êàíöåð-ðåãèñòðîâ è Íàöèîíàëüíîãî èíäåêñà ñìåðòíîñòè. Âñåãî 9751 (80%) ïàöèåíòêà áûëà ïðîñëåæåíà íà ïðîòÿæåíèè 1 ãîäà è áîëåå ïîñëå ïåðâîãî îáðàùåíèÿ. Îòêàçàëèñü ó÷àñòâîâàòü â èññëåäîâàíèè è íå ïîçâîëèëè èñïîëüçîâàòü ñâîþ äîêóìåíòàöèþ 1319 (10,8%) æåíùèí î íèõ áûëè âêëþ÷åíû òîëüêî îïèñàòåëüíûå ñâåäåíèÿ (êàëåíäàðíûé ãîä, âîçðàñò ïðè îáðàùåíèè è ðàñà). Âñåãî âûÿâëåíî 272 ñëó÷àÿ çàáîëåâàíèÿ. Èíôîðìàöèÿ î ðàçâèòèè ðàêà ó æèâûõ ïàöèåíòîê áûëà ïîëó÷åíà èç îïðîñà, êëèíè÷åñêîé äîêóìåíòàöèè è êàíöåð-ðåãèñòðîâ. Àíêåòû ðàññûëàëè íà÷èíàÿ ñ 1998 ã., ïîëíîñòüþ çàïîëíèëè àíêåòû 5597 ïàöèåíòîê. Äëÿ áîëüøèíñòâà èç 2347 æåíùèí, íå îòâåòèâøèõ íà çàïðîñ, ìû ïðîâåëè àíàëèç äàííûõ êàíöåð-ðåãèñòðîâ â îáëàñòÿõ èõ âîçìîæíîãî ïðîæèâàíèÿ. Ìåäèöèíñêàÿ âåðèôèêàöèÿ äàííûõ àíêåò ïðîâîäèëàñü ïóòåì çàïðîñîâ î ïðîòîêîëàõ îïåðàöèè è äàííûõ ïàòîìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ â ó÷ðåæäåíèÿõ, ãäå îáíàðóæèëè è/èëè ëå÷èëè çàáîëåâàíèå. Øåñòü ñëó÷àåâ ðàêà, óêàçàííûõ ïàöèåíòêàìè, îêàçàëèñü äîáðîêà÷åñòâåííûìè è áûëè èñêëþ÷åíû. Äîïîëíèòåëüíàÿ èíôîðìàöèÿ áûëà ïîëó÷åíà èç êàíöåð-ðåãèñòðîâ, Íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà ñìåðòíîñòè è ñâèäåòåëüñòâ î ñìåðòè. Ïîäñ÷åò ÷åëîâåêî-ëåò íà÷èíàëè ñ ìîìåíòà îáðàùåíèÿ â êëèíèêó è ïðîäîëæàëè äî ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ðàêà, ñìåðòè èëè ïîñëåäíåé äàòû, êîãäà áûëî èçâåñòíî, ÷òî ïàöèåíòêà æèâà è íå áîëüíà ðàêîì. Êîíå÷íîé äàòîé èññëåäîâàíèÿ ñ÷èòàëè 31 äåêàáðÿ 1999 ã. Äëÿ èçó÷åíèÿ ñâÿçè ìåæäó ïðåïàðàòàìè, ñòèìóëèðóþùèìè ÿè÷íèêè, è ðèñêîì ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ìû ïðèìåíèëè äâà àíàëèòè÷åñêèõ ïîäõîäà ñ äâóìÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïåðåêðûâàþùèìèñÿ ïîäìíîæåñòâàìè ïîäõîäÿùåé äëÿ èññëåäîâàíèÿ ïîïóëÿöèè. Ñíà÷àëà ìû îïðåäåëèëè ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ïðè ïðèåìå ðàçëè÷íûõ ïðåïàðàòîâ, ñðàâíèâàÿ ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ó áåñïëîäíûõ æåíùèí è â ïîïóëÿöèè ÑØÀ (155 624 ÷åëîâåêî-ëåò). Â ýòîò àíàëèç âêëþ÷èëè ïàöèåíòîê, ó êîòîðûõ äàòà ïîñëåäíåãî êîíòàêòà ïðèõîäèëàñü íà ïåðèîä ìåíåå 1 ãîäà ïîñëå ïåðâîãî ïîñåùåíèÿ, æåíùèí, êîòîðûå çàïðåòèëè èññëåäîâàòü ñâîþ äîêóìåíòàöèþ, è 3 æåíùèí, ó êîòîðûõ îáíàðóæèëè ðàê ÿè÷íèêîâ â òå÷åíèå 1 ãîäà íàáëþäåíèÿ, âñåãî 8429 ñóáúåêòîâ. Âòîðîé àíàëèòè÷åñêèé ïîäõîä îöåíèâàë ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ â çàâèñèìîñòè îò èñïîëüçîâàííûõ ïðåïàðàòîâ â ïðåäåëàõ êîãîðòû, ÷òî ïîçâîëèëî ïðîâåñòè ìóëüòèâàðèàíòíóþ êîððåêöèþ âîçìîæíûõ îøèáîê. Â ïðîöåññå êàæäîãî àíàëèçà ÷èñëî ÷åëîâåêî-ëåò äîïîëíèòåëüíî óìåíüøàëè â ñëó÷àå óäàëåíèÿ îáîèõ ÿè÷íèêîâ. Âñåãî áûëî èñêëþ÷åíî 60 æåíùèí, êîòîðûì óäàëèëè ÿè÷íèêè â òå÷åíèå 1 ãîäà ïîñëå ïåðâîãî âèçèòà, îñòàëîñü 8369 æåíùèí (148 318 ÷åëîâåêî-ëåò). Â îáà àíàëèçà áûëè âêëþ÷åíû 45 æåíùèí, ó êîòîðûõ ðàçâèëñÿ ðàê ÿè÷íèêîâ, 21 ñëó÷àé áûë ïîäòâåðæäåí äàííûìè êàíöåð-ðåãèñòðîâ èëè êëèíèê, 10 ñâèäåòåëüñòâàìè î ñìåðòè è î 14 ñëó÷àÿõ áûëî çàÿâëåíî â àíêåòàõ. Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà â êîãîðòå áåñïëîäíûõ æåíùèí è â ïîïóëÿöèè æåíùèí ÑØÀ ñðàâíèâàëè ñ ïîìîùüþ ñòàíäàðòèçèðîâàííûõ êîýôôèöèåíòîâ âñòðå÷àåìîñòè è 95% äîâåðèòåëüíûõ èíòåðâàëîâ (CI). Ñòàíäàðòèçèðîâàííûå êîýôôèöèåíòû âñòðå÷àåìîñòè ðàññ÷èòûâàëè êàê ÷èñëî íàáëþäàåìûõ ñëó÷àåâ ðàêà, äåëåííîå íà ÷èñëî îæèäàåìûõ ñëó÷àåâ, èñõîäÿ èç ÷àñòîò âñòðå÷àåìîñòè íà îñíîâàíèè âîçðàñòà, ðàñû è êàëåíäàðíîãî ãîäà, äîñòóïíûõ áëàãîäàðÿ Ïðîãðàììå íàáëþäåíèÿ, ýïèäåìèîëîãèè è êîíå÷íûõ èñõîäîâ. Ñòàíäàðòèçèðîâàííûå êîýôôèöèåíòû ñìåðòíîñòè (ÑÊÑ) ðàññ÷èòûâàëè àíàëîãè÷íî, èñïîëüçóÿ ÷àñòîòû ñìåðòíîñòè â ÑØÀ â êà÷åñòâå îæèäàåìûõ ðåçóëüòàòîâ. Â äàííîì àíàëèçå ïàöèåíòêè, ñâåäåíèÿ î êîòîðûõ áûëè ïîëó÷åíû íå èç àíêåò, ñ÷èòàëèñü æèâûìè. Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàçíûõ ïðåïàðàòîâ è 95% CI îïðåäåëÿëè ñ ïîìîùüþ ðåãðåññèîííîé ìîäåëè Poisson, èñïîëüçóÿ ñòàíäàðòíûå ìåòîäû äëÿ êîýôôèöèåíòà ðèñêà [25]. Êîýôôèöèåíòû âñòðå÷àåìîñòè êîððåêòèðîâàëè â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì (<40, 4049, ≥50 ëåò) è êàëåíäàðíûì ãîäîì íàáëþäåíèÿ (äî 1980, 19801989, 1990 ã. è ïîçæå). Â ðåãðåññèîííóþ ìîäåëü òàêæå âêëþ÷àëè òàêèå ôàêòîðû, êàê ìåñòî îáñëåäîâàíèÿ è ïðè÷èíà áåñïëîäèÿ. Êðîìå òîãî, èñïîëüçîâàëè äàííûå àíêåòèðîâàíèÿ äëÿ îöåíêè âëèÿíèÿ äðóãèõ ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ôàêòîðîâ (áåðåìåííîñòü, ïðèåì ïåðîðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ, îáðàçîâàíèå). ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ Â òàáë. 1 ïîêàçàíî ðàñïðåäåëåíèå âñåé êîãîðòû è ïàöèåíòîê, èñêëþ÷åííûõ èç àíàëèçà â ñîîòâåòñòâèè ñ êðèòåðèÿìè îòáîðà. Ìåäèàíû äëÿ âîçðàñòà è ãîäà ïåðâîãî îáñëåäîâàíèÿ ñîñòàâèëè 30 ëåò è 1978 ã. ñîîòâåòñòâåííî. Îêîëî 80% ïàöèåíòîê áûëè åâðîïåéñêîé ðàñû. Íå îáíàðóæåíî äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â âîçðàñòå è äàòå îáðàùå7 Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ Òàáëèöà 1. Âûáîðî÷íûå äåìîãðàôè÷åñêèå ïîêàçàòåëè æåíùèí, îáñëåäîâàííûõ ïî ïîâîäó áåñïëîäèÿ Íàáëþäàâøèåñÿ ïàöèåíòêè (n=8429) Õàðàêòåðèñòèêà àáñ. Ïàöèåíòêè, èñêëþ÷åííûå èç àíàëèçà (n=3764) % àáñ. % Kàëåíäàðíûé ãîä ïåðâè÷íîãî êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ äî 1970 ã. 260 3,1 153 4,1 19701974 ãã. 1898 22,5 848 22,5 19751979 ãã. 2908 34,5 1378 36,6 19801984 ãã. 2516 29,8 1048 27,8 19851988 ãã. 847 10,1 337 9,0 äî 25 ëåò 688 8,2 415 11,0 2529 ëåò 3314 39,3 1371 36,4 3034 ãîäà 3071 36,4 1301 34,7 3539 ëåò 1124 13,3 557 14,8 ≥40 ëåò 232 2,8 117 3,1 Âîçðàñò ïðè ïåðâè÷íîì êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè: íåèçâåñòåí 0 3 Ðàñà: áåëàÿ 6658 79,0 2280 60,6 àôðî-àìåðèêàíñêàÿ 392 4,6 164 4,3 äðóãàÿ 471 5,6 191 5,1 íåèçâåñòíà 908 10,8 1129 30,0 Òàáëèöà 2. Ñòàíäàðòèçèðîâàííûå êîýôôèöèåíòû âñòðå÷àåìîñòè, ñðàâíèâàþùèå ðàñïðîñòðàíåííîñòü ðàêà ÿè÷íèêîâ ñðåäè áåñïëîäíûõ ïàöèåíòîê è â îáùåé ïîïóëÿöèè*, ñóììàðíûå è îòäåëüíûå äëÿ êëîìèôåíà è ãîíàäîòðîïèíîâ ×åëîâåêî-ãîäû íàáëþäåíèÿ ×èñëî âûÿâëåííûõ ñëó÷àåâ ×èñëî îæèäàåìûõ ñëó÷àåâ Ñòàíäàðòèçèðîâàííûé êîýôôèöèåíò âñòðå÷àåìîñòè** 95% CI 155 624 45 22,7 1,98 1,42,6 íåò 96 976 30 14,3 2,09 1,43,0 äà 58 648 15 8,4 1,79 1,03,0 íåò 140 605 40 20,5 1,95 1,42,7 äà 15 019 5 2,2 2,26 0,75,3 Âñå ïàöèåíòêè Këîìèôåí êîãäà-ëèáî: Ãîíàäîòðîïèíû êîãäà-ëèáî: Ïðèìå÷àíèå. * ÷àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè ðàêà, îñíîâàííàÿ íà äàííûõ Ïðîãðàììû íàáëþäåíèÿ, ýïèäåìèîëîãèè è êîíå÷íûõ èñõîäîâ; ** ÷èñëî âûÿâëåííûõ ñëó÷àåâ ðàêà, äåëåííîå íà ÷èñëî îæèäàåìûõ íà îñíîâàíèè âîçðàñòà, ðàñû è êàëåíäàðíîãî ãîäà ïî äàííûì Ïðîãðàììû íàáëþäåíèÿ, ýïèäåìèîëîãèè è êîíå÷íûõ èñõîäîâ. íèÿ ìåæäó æåíùèíàìè, âêëþ÷åííûìè è èñêëþ÷åííûìè èç èññëåäîâàíèÿ, îäíàêî ó áîëüøåé ÷àñòè ïàöèåíòîê, èñêëþ÷åííûõ èç àíàëèçà, îòñóòñòâîâàëè ñâåäåíèÿ î ðàñå. Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ ïàöèåíòîê ñîñòàâèëà 18,8 ãîäà (1 34 ãîäà), áîëåå 80% æåíùèí íàáëþäàëèñü 15 ëåò è áîëåå. 8 Óñòàíîâëåíî, ÷òî ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ó áåñïëîäíûõ æåíùèí ñóùåñòâåííî ïðåâûøàåò òàêîâîé â îáùåé ïîïóëÿöèè (ñòàíäàðòèçèðîâàííûé êîýôôèöèåíò âñòðå÷àåìîñòè 1,98; 95% CI 1,42,6; òàáë. 2). Â öåëîì 3277 (38,4%) îáñëåäîâàííûõ æåíùèí ïîëó÷àëè êëîìèôåí, â òî âðåìÿ êàê òîëüêî 866 (10,3%) ãîíàäîòðîïèíû. Ðèñê Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ îêàçàëñÿ îäèíàêîâ äëÿ æåíùèí, ïîëó÷àâøèõ è íå ïîëó÷àâøèõ ïðåïàðàòû. Ñòàíäàðòèçèðîâàííûé êîýôôèöèåíò âñòðå÷àåìîñòè äëÿ æåíùèí, íå ïðèíèìàâøèõ êëîìèôåí, ñîñòàâèë 2,09 (95% CI 1,43,0), à äëÿ ïðèíèìàâøèõ 1,79 (1,03,0). Ñòàíäàðòèçèðîâàííûå êîýôôèöèåíòû âñòðå÷àåìîñòè äëÿ ãîíàäîòðîïèíîâ îêàçàëèñü ñðàâíèìû 1,95 (1,42,7) è 2,26 (0,7 5,3) ñîîòâåòñòâåííî. Âñåãî â èññëåäîâàííîé êîãîðòå çàôèêñèðîâàíî 11 ñëó÷àåâ ñìåðòè îò ðàêà ÿè÷íèêîâ, ÑÊÑ ñîñòàâèë 1,94 (95% CI 0,93,5). Íå âûÿâëåíî ñóùåñòâåííîãî óâåëè÷åíèÿ ñìåðòíîñòè ñðåäè ïàöèåí- òîê, ïîëó÷àâøèõ ïðåïàðàòû äëÿ ëå÷åíèÿ áåñïëîäèÿ (ÑÊÑ = 1,42; CI 0,34,2 ïðîòèâ ÑÊÑ = 2,25; CI 0,94,4 äëÿ íå ïðèíèìàâøèõ ïðåïàðàòû). Ñ öåëüþ îöåíêè âëèÿíèÿ ïðåïàðàòîâ ïîñëå ó÷åòà äðóãèõ ôàêòîðîâ, êîòîðûå ìîãëè áû âëèÿòü íà ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ, ìû ïðîâåëè ïîñëåäîâàòåëüíûé àíàëèç âíóòðåííèõ ñðàâíåíèé äëÿ ïîëó÷åíèÿ ñêîððåêòèðîâàííûõ êîýôôèöèåíòîâ ðèñêà. Ðàñïðåäåëåíèå ôàêòîðîâ ðèñêà ðàêà ÿè÷íèêîâ ïîêàçàíî â òàáë. 3. Ó ïàöèåíòîê, ó êîòîðûõ ðàçâèëñÿ ðàê ÿè÷íèêîâ, áåðåìåííîñòè â àíàìíåçå íà ìîìåíò ïåðâîãî âèçèòà íàáëþäàëèñü ðåæå, ÷åì ó îñòàëüíûõ æåíùèí. Õîòÿ æåíùèíû ñ Òàáëèöà 3. Ðàñïðåäåëåíèå äåìîãðàôè÷åñêèõ è äðóãèõ ïîêàçàòåëåé ðèñêà ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ Ñëó÷àè îòñóòñòâèÿ ðàêà (n=8324) Õàðàêòåðèñòèêà àáñ. % Ñëó÷àè ðàêà (n=45) àáñ. % Âîçðàñò ïðè ïåðâîì âèçèòå: p 0,82 <25 ëåò 684 8,2 2 4,5 2529 ëåò 3269 39,3 21 46,7 3034 ãîäà 3037 36,5 15 33,3 3539 ëåò 1106 13,3 6 13,3 ≥40 ëåò 228 2,7 1 2,2 6567 88,5 40 93,0 àôðî-àìåðèêàíñêàÿ 385 5,2 1 2,3 äðóãàÿ 466 6,3 2 4,7 4803 57,5 19 42,2 0,04* àíîâóëÿöèÿ 1 2292 27,6 12 26,7 0,88 ýíäîìåòðèîç 1880 35,8 13 40,6 0,57 òðóáíî-ïåðèòîíåàëüíîå 2938 42,8 16 38,1 0,54 ìàòî÷íûé ôàêòîð 935 18,6 6 18,8 0,98 øåå÷íûé ôàêòîð 573 11,4 2 8,7 0,68 ìóæñêîé ôàêòîð 1932 31,8 10 31,3 0,95 2450 73,4 8 80,0 0,64 5394 85,2 33 91,7 0,27 96 1,9 0 0,49 287 3,5 2 4,4 0,11 644 13,8 3 12,0 0,79 Ðàñà: 0,62 áåëàÿ Áåðåìåííîñòè >0 ïðè ïåðâîì âèçèòå Ïðè÷èíà áåñïëîäèÿ: Kîðìëåíèå ãðóäüþ êîãäà-ëèáî2 Ïðèåì ïåðîðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ Ñåìåéíûé àíàìíåç ðàêà ÿè÷íèêîâ 3 Ãèñòåðýêòîìèÿ 3 Ïåðåâÿçêà ìàòî÷íûõ òðóá3 3 Äëèòåëüíîñòü îáó÷åíèÿ : 0,31 3 äî ñòàðøåé øêîëû 517 11,0 5 20,8 íåñêîëüêî ëåò êîëëåäæà 1374 29,4 7 29,2 âûïóñêíèê êîëëåäæà 1381 29,5 8 33,3 äèïëîìíûé ïðîåêò 1409 30,1 4 16,7 Ïðèìå÷àíèå. Çíà÷åíèÿ ð îïðåäåëÿëè ìåòîäîì χ2 Ïèðñîíà äëÿ êàæäîé ïåðåìåííîé ïîñëå èñêëþ÷åíèÿ ïðîïóùåííûõ äàííûõ. * ð<0,05; 1 ïðè÷èíû áåñïëîäèÿ íå áûëè âçàèìîèñêëþ÷àþùèìè. Ïðîöåíòíûå îòíîøåíèÿ êàæäîé ïðè÷èíû áåñïëîäèÿ îãðàíè÷èâàëèñü íàëè÷èåì äîñòàòî÷íûõ ñâåäåíèé, íà îñíîâàíèè êîòîðûõ â êàæäîì ñëó÷àå óñòàíàâëèâàëè äèàãíîç; 2 ñðåäè ðîæàâøèõ æåíùèí; 3 èíôîðìàöèÿ èç àíêåò, ïîëó÷åííûõ ó 5597 ïàöèåíòîê. 9 Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ Òàáëèöà 4. Êîýôôèöèåíò ðèñêà ðàêà ÿè÷íèêîâ ó áåñïëîäíûõ æåíùèí, ïîëó÷àâøèõ êëîìèôåí èëè ãîíàäîòðîïèíû ×åëîâåêî-ãîäû íàáëþäåíèÿ ×èñëî ñëó÷àåâ ðàêà ÿè÷íèêîâ Kîýôôèöèåíò ðèñêà* Íèêîãäà 92 236 30 1,00 Kîãäà-ëèáî 56 082 15 0,82 0,41,5 1900 19 501 6 0,94 0,42,3 9012250 17 532 4 0,71 0,22,0 ≥2251 19 049 5 0,80 0,32,1 <6 36 298 10 0,85 0,41,7 611 13 621 2 0,44 0,11,9 6163 3 1,54 0,55,1 <15 ëåò 38 752 9 0,47 0,21,2 ≥15 ëåò 13 139 5 1,48 0,73,2 Õàðàêòåðèñòèêà 95% CI Këîìèôåí Äîçà, ìã Öèêëû: ≥12 Âðåìÿ ñ ìîìåíòà ïåðâîãî ïðèåìà: Íåèçâåñòíî 1 Ãîíàäîòðîïèíû Íèêîãäà 133 680 40 1,00 Kîãäà-ëèáî 14 638 5 1,09 0,42,8 124 4861 2 1,36 0,35,7 ≥25 9777 3 0,96 0,33,1 12 6892 2 0,95 0,23,9 ≥3 7746 3 1,21 0,43,9 <15 ëåò 11 015 2 0,67 0,22,8 ≥15 ëåò 2746 3 2,46 0,78,3 Íèêîãäà 89 677 29 1,00 Òîëüêî êëîìèôåí 44 003 11 0,78 0,41,6 2559 1 1,16 0,18,2 12 079 4 1,02 0,32,8 Äîçà, àìïóëû1 Öèêëû: Âðåìÿ ñ ìîìåíòà ïåðâîãî ïðèåìà: Ñî÷åòàíèå êëîìèôåíà ñ ãîíàäîòðîïèíàìè Òîëüêî ãîíàäîòðîïèíû Îáà ïðåïàðàòà Ïðèìå÷àíèå. * ñ ïîïðàâêîé íà âîçðàñò âî âðåìÿ íàáëþäåíèÿ, êàëåíäàðíîå âðåìÿ, ìåñòî èññëåäîâàíèÿ è áåðåìåííîñòè â àíàìíåçå ïðè ïåðâîì âèçèòå; 1 êàæäàÿ àìïóëà ïåðãîíàëà èëè õóìåãîíà ñîäåðæèò 75 ÌÅ ÔÑÃ è 75 ÌÅ ËÃ, êàæäàÿ àìïóëà ìåòðîäèíà ñîäåðæèò 75 ÌÅ ÔÑÃ. âûÿâëåííûì ðàêîì ÿè÷íèêîâ ÷àùå ïðèíèìàëè ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû, èìåëè ýíäîìåòðèîç è áûëè ìåíåå îáðàçîâàííû, ýòè ðàçëè÷èÿ îêàçàëèñü ñòàòèñòè÷åñêè íåçíà÷èìû. Ðàñïðåäåëåíèå äðóãèõ èçâåñòíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà, âêëþ÷àÿ ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå, ïåðåâÿçêó ìàòî÷íûõ òðóá è ãèñòåðýêòîìèþ, ñóùåñòâåííî íå ðàçëè÷àëîñü ìåæäó äâóìÿ ãðóïïàìè. 10 Íåñìîòðÿ íà âûøåïåðå÷èñëåííûå ðàçëè÷èÿ, áåðåìåííîñòü â öåëîì îêàçàëàñü åäèíñòâåííûì ôàêòîðîì, âëèÿþùèì â êàêîé-ëèáî ñòåïåíè íà ðèñê, ñâÿçàííûé ñ ïðèìåíåíèåì ïðåïàðàòîâ. Ïîñëå êîððåêòèðîâêè ñ ó÷åòîì ýòîãî ôàêòîðà, à òàêæå âîçðàñòà âî âðåìÿ íàáëþäåíèÿ, êàëåíäàðíîé äàòû è ìåñòà èññëåäîâàíèÿ êîýôôèöèåíò ðèñêà, ñâÿçàííûé ñ ïðèåìîì êëîìèôåíà, ñîñòà- Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 âèë 0,82 (95% CI 0,41,5; òàáë. 4). Äîçû ïðåïàðàòîâ íå âëèÿëè íà ðèñê, îäíàêî îòìå÷åíî íåçíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ðèñêà ó æåíùèí, ïîëó÷èâøèõ 12 öèêëîâ è áîëåå (êîýôôèöèåíò ðèñêà 1,54, 95% CI 0,51,5), à òàêæå íàáëþäàâøèõñÿ 15 ëåò è áîëåå (êîýôôèöèåíò ðèñêà 1,48, 95% CI 0,7 3,2). Îáà ýòèõ ôàêòîðà ðèñêà, îäíàêî, áàçèðîâàëèñü íà íåñêîëüêèõ ñëó÷àÿõ ðàêà (3 è 5 ñîîòâåòñòâåííî). Êîýôôèöèåíò ðèñêà ïðè ïðèåìå ãîíàäîòðîïèíîâ ñîñòàâèë 1,09 (95% CI 0,42,8). Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ìû íå îáíàðóæèëè òåíäåíöèè ê èçìåíåíèþ ðèñêà â çàâèñèìîñòè îò äîçû èëè ÷èñëà öèêëîâ, äàííûé àíàëèç áûë îãðàíè÷åí òåì ôàêòîì, ÷òî òîëüêî ó 5 æåíùèí, ïîëó÷àâøèõ ãîíàäîòðîïèíû, ðàçâèëñÿ ðàê ÿè÷íèêîâ. Ïîâûøåíèå ðèñêà ó æåíùèí, ïîëó÷àâøèõ ãîíàäîòðîïèíû 15 ëåò íàçàä è áîëåå, áàçèðîâàëîñü íà 3 ñëó÷àÿõ ðàêà (êîýôôèöèåíò ðèñêà 2,46, 95% CI 0,7 8,3). Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ó ïàöèåíòîê, ïîëó÷àâøèõ è êëîìèôåí, è ãîíàäîòðîïèíû, íå îòëè÷àëñÿ îò òàêîâîãî ó æåíùèí, íå ïîëó÷àâøèõ íè îäèí èç ïðåïàðàòîâ (êîýôôèöèåíò ðèñêà 1,02). Äàëüíåéøèé àíàëèç áûë ñôîêóñèðîâàí íà èçó÷åíèè ñâÿçè ðèñêà ïðè ïðèåìå êëîìèôåíà ñ äðóãèìè ôàêòîðàìè ðèñêà ðàêà ÿè÷íèêîâ (òàáë. 5). Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ïîñëå ïðèåìà êëîìèôåíà áûë ïîâûøåí ó ïàöèåíòîê, êîòîðûå íèêîãäà íå áåðåìåíåëè (êîýôôèöèåíò ðèñêà 1,75, 95% CI 0,55,7 íà îñíîâàíèè 6 ñëó÷àåâ ðàêà), ïî ñðàâíåíèþ ñ æåíùèíàìè, ó êîòîðûõ áûëè áåðåìåííîñòè (êîýôôèöèåíò ðèñêà 0,77), îäíàêî ýòè ðàçëè÷èÿ íåäîñòîâåðíû. Íåñìîòðÿ íà íåêîòîðûå ðàçëè÷èÿ â ðèñêå ïðèåìà êëîìèôåíà ïðè ðàçíûõ ôàêòîðàõ áåñïëîäèÿ, ñàì ïî ñåáå ðèñê îêàçàëñÿ íåçíà÷èòåëåí. Íå âûÿâëåíî ñëó÷àåâ ðàêà ó ïîëó÷àâøèõ êëîìèôåí æåíùèí ñ ñåìåéíûì àíàìíåçîì ðàêà ÿè÷íèêîâ. Òàêæå íå îáíàðóæåíî ñâÿçè ìåæäó ðèñêîì, ñâÿçàííûì ñ ïðèåìîì ãîíàäîòðîïèíîâ, è äðóãèìè ôàêòîðàìè ðèñêà. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ñâåäåíèÿ î ðàêå ÿè÷íèêîâ ïîñòóïàëè èç ðàçíûõ èñòî÷íèêîâ, áûë ïðîâåäåí äîïîëíèòåëüíûé àíàëèç âëèÿíèÿ èñòî÷íèêà èíôîðìàöèè íà ïîëó÷åííûå êîýôôèöèåíòû ðèñêà, êîòîðûé íå âûÿâèë ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé. Ïðè äîïîëíèòåëüíîì àíàëèçå 6 ñëó÷àåâ ïîãðàíè÷íûõ îïóõîëåé ÿè÷íèêîâ ó ïàöèåíòîê, ïðèíèìàâøèõ êëîìèôåí, êîýôôèöèåíò ðèñêà îêàçàëñÿ òàêèì æå (0,73, 95% CI 0,41,4). Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå 20 ñëó÷àåâ âûÿâèëî ïðåîáëàäàíèå ýïèòåëèàëüíîãî ðàêà è òîëüêî 1 ñëó÷àé ãðàíóëåçîêëåòî÷íîãî ðàêà. Òàáëèöà 5. Êîýôôèöèåíòû ðèñêà ðàêà ÿè÷íèêîâ ó áåñïëîäíûõ æåíùèí, êîãäà-ëèáî ïðèíèìàâøèõ èëè íå ïðèíèìàâøèõ êëîìèôåí, è èõ ñâÿçü ñ äðóãèìè ôàêòîðàìè ðèñêà ×åëîâåêî-ãîäû íàáëþäåíèÿ* Õàðàêòåðèñòèêà ×èñëî ñëó÷àåâ ðàêà Kîýôôèöèåíò ðèñêà1 95% CI Âîçðàñò â êîíöå íàáëþäåíèÿ: <40 ëåò 41 441 2 0,40 0,11,9 4049 ëåò 24 663 10 0,97 0,42,1 5318 3 1,06 0,34,3 íåò 7327 6 1,75 0,55,7 äà 41 122 8 0,77 0,31,8 ýíäîìåòðèîç 14 536 4 0,54 0,21,8 àíîâóëÿöèÿ 22 310 6 1,02 0,32,9 òðóáíî-ïåðèòîíåàëüíûé ôàêòîð ≥50 ëåò Áåðåìåííîñòè âî âðåìÿ íàáëþäåíèÿ : 2 Ïðè÷èíà áåñïëîäèÿ3: 17 939 4 0,60 0,21,9 ìàòî÷íûé ôàêòîð 5742 1 0,31 0,02,7 øåå÷íûé ôàêòîð 5376 2 Íåò ñëó÷àåâ ðàêà â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ ìóæñêîé ôàêòîð 13 029 3 0,72 íåò 6702 0 äà 38 079 13 1,00 0,22,8 Èñïîëüçîâàíèå ïåðîðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ êîãäà-ëèáî2: 0,52,0 Ïðèìå÷àíèå. * ñðåäè ïðèíèìàâøèõ êëîìèôåí; 1 ñ ïîïðàâêîé íà âîçðàñò è êàëåíäàðíîå âðåìÿ; 2 èíôîðìàöèÿ èç àíêåò, ïîëó÷åííûõ îò 5597 ïàöèåíòîê; 3 ïðè÷èíû áåñïëîäèÿ íå áûëè âçàèìîèñêëþ÷àþùèìè. 11 Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ Ðåòðîñïåêòèâíûé õàðàêòåð èññëåäîâàíèÿ íå ïîçâîëèë ïîëó÷èòü ïîëíóþ èíôîðìàöèþ îáî âñåõ ïàöèåíòêàõ, îäíàêî àíàëèç îãðàíè÷åííîé êîãîðòû ïàöèåíòîê ñ ïîëíîñòüþ çàïîëíåííûìè àíêåòàìè è ìåäèöèíñêîé âåðèôèêàöèåé äèàãíîçà íå âûÿâèë ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé: íàïðèìåð, êîýôôèöèåíò ðèñêà äëÿ êëîìèôåíà ñîñòàâèë 0,78 (95% CI 0,41,5). ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè èññëåäîâàíèÿìè, â êîòîðûõ áûëà âûÿâëåíà òåñíàÿ ñâÿçü ìåæäó ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ áåñïëîäèÿ è ðàêîì ÿè÷íèêîâ, ðåçóëüòàòû íàøåãî èññëåäîâàíèÿ îêàçàëèñü â öåëîì îáíàäåæèâàþùèìè, íåêîòîðûå èç íèõ äèêòóþò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ äàëüíåéøåãî ìîíèòîðèíãà, ïîñêîëüêó áîëüøèíñòâî îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîê òîëüêî äîñòèãëè âîçðàñòà, êîãäà îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ðàê ÿè÷íèêîâ. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå íåçíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ó æåíùèí, ïîëó÷àâøèõ êëîìèôåí èëè ãîíàäîòðîïèíû 15 ëåò íàçàä è áîëåå, êîòîðîå, îäíàêî, áàçèðîâàëîñü íà íåáîëüøîì ÷èñëå íàáëþäåíèé. Õîòÿ â áîëüøèíñòâå ïðåäûäóùèõ èññëåäîâàíèé íå ñìîãëè ïîäòâåðäèòü ñâÿçü ìåæäó ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè è ðèñêîì ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ [719], ìíîãèå èç íèõ èìåëè ðÿä ìåòîäîëîãè÷åñêèõ íåäîñòàòêîâ. Ïðîñïåêòèâíûå èññëåäîâàíèÿ [5, 7, 10, 11, 15, 16, 18, 19] áûëè îãðàíè÷åíû íåáîëüøèì ÷èñëîì ñëó÷àåâ ðàêà ÿè÷íèêîâ (ìèíèìóì 2, ìàêñèìóì 15) è íå ñîäåðæàëè ñâåäåíèÿ î ïðè÷èíå áåñïëîäèÿ è äðóãèõ íåçàâèñèìûõ ôàêòîðàõ ðèñêà. Êðîìå òîãî, â áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé îòñóòñòâîâàëà ãðóïïà ñðàâíåíèÿ, è íå èñêëþ÷àëè ïàöèåíòîê, ïåðåíåñøèõ äâóñòîðîííþþ îîôîðýêòîìèþ. Èññëåäîâàíèÿ ñëó÷àéêîíòðîëü [6, 9, 1214, 17], èìåþùèå ïðåèìóùåñòâî â âèäå áîëüøîãî ÷èñëà íàáëþäåíèé, îñíîâûâàëèñü íà ñóáúåêòèâíûõ ñâåäåíèÿõ îá èñïîëüçîâàíèè ïðåïàðàòîâ è ìîãëè áûòü ïîäâåðæåíû ñèñòåìàòè÷åñêèì îøèáêàì [26, 27]. Çàñëóæèâàþò âíèìàíèÿ 2 èññëåäîâàíèÿ âëèÿíèÿ ïðåïàðàòîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè íà ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ: ðåòðîñïåêòèâíîå êîãîðòíîå èññëåäîâàíèå, âûïîëíåííîå M. Rossing è ñîàâò. [5], è ìåòà-àíàëèç 12 èññëåäîâàíèé ñëó÷àéêîíòðîëü, ïðîâåäåííûé A. Whittemore è ñîàâò. [6]. M. Rossing è ñîàâò. îáñëåäîâàëè 3837 æåíùèí, ïîëó÷àâøèõ êëîìèôåí â ïåðèîä ñ 1974 ïî 1985 ã., è íà îñíîâàíèè 9 ñëó÷àåâ ðàêà îáíàðóæèëè ïîâûøåíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ â 2,3 ðàçà (95% CI 0,511,4). Ïðèåì ïðåïàðàòà ìåíåå 1 ãîäà íå ïðèâîäèë ê ïîâûøåíèþ ðèñêà, îäíàêî 5 èç 9 12 æåíùèí ïîëó÷àëè êëîìèôåí áîëåå 12 öèêëîâ, ïðè ýòîì îòíîñèòåëüíûé ðèñê ñîñòàâèë 11,1 (95% CI 1,582,3). Áîëüøàÿ ÷àñòü îïóõîëåé áûëè ïîãðàíè÷íûìè, òàêæå áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ðèñê ïðèåìà êëîìèôåíà âûøå ó æåíùèí áåç ÿâíûõ ïðîáëåì ñ îâóëÿöèåé. Èíòåðïðåòàöèÿ ðåçóëüòàòîâ 12 èññëåäîâàíèé ñëó÷àéêîíòðîëü, ïðîâåäåííàÿ A. Whittemore è ñîàâò., îñëîæíèëàñü îòñóòñòâèåì ñâåäåíèé î âèäå ïðåïàðàòîâ è äëèòåëüíîñòè èõ èñïîëüçîâàíèÿ. Ðèñê îêàçàëñÿ íåáîëüøèì ó áåðåìåíåâøèõ æåíùèí (êîýôôèöèåíò ðèñêà 1,4; 95% CI 0,53,6) è áûë ñóùåñòâåííî ïîâûøåí ó íåáåðåìåíåâøèõ (êîýôôèöèåíò ðèñêà 27; 95% CI 2,3315,6). Ðåçóëüòàòû áûëè ïîäâåðãíóòû òùàòåëüíîé ïåðåïðîâåðêå â îòíîøåíèè òî÷íîñòè èíôîðìàöèè î âîçäåéñòâèè ïðåïàðàòîâ (J. Caro, C. Johanees, S. Hartz, R. Marrs, O.R. Miettinen: Characteristics relating to ovarian cancer risk: collaborative analysis of 12 U.S. casecontrol studies. II. Invasive epithelial ovarian cancers in white women [letter]. Am J Epidemiol 1993; 137: 928929; S. Shapiro. Risk of ovarian cancer after treatment for infertility [letter]. N Engl J Med 1995; 332: 1301). Â ïðîòèâîïîëîæíîñòü ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèé M. Rossing è A. Whittemore, íàøè äàííûå îáíàäåæèâàþò. Òàê, ìû îáíàðóæèëè, ÷òî ïðèåì êëîìèôåíà èëè ãîíàäîòðîïèíîâ íèêàê íå ñâÿçàí ñ ïîâûøåíèåì ðèñêà. Ó÷èòûâàÿ äàííûå ïðåäûäóùèõ èññëåäîâàíèé î ïîâûøåíèè ðèñêà ïðè äëèòåëüíîì èñïîëüçîâàíèè ïðåïàðàòà è ó íåáåðåìåíåâøèõ æåíùèí, ìû ïðîâåëè ñîîòâåòñòâóþùèé àíàëèç è îáíàðóæèëè ïîâûøåíèå ðèñêà ïðè ïðèåìå êëîìèôåíà áîëåå 12 öèêëîâ (èëè íàáëþäåíèè 15 ëåò è áîëåå) è ó æåíùèí, ó êîòîðûõ áåðåìåííîñòü òàê è íå íàñòóïèëà (êîýôôèöèåíò ðèñêà 1,51,7). Îäíàêî ýòè íàáëþäåíèÿ îñíîâûâàëèñü íà íåñêîëüêèõ ñëó÷àÿõ ðàêà è áûëè ñòàòèñòè÷åñêè íåçíà÷èìû. Íåñìîòðÿ íà íåâîçìîæíîñòü ïîëíîñòüþ èñêëþ÷èòü âëèÿíèå ïðåïàðàòîâ íà ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ â âûáîðî÷íûõ ïîäãðóïïàõ ïàöèåíòîê, ïîëó÷åííûå íàìè ðåçóëüòàòû íå ïîäòâåðæäàþò äàííûå äðóãèõ èññëåäîâàòåëåé î ñóùåñòâåííîì (â 1127 ðàç) ïîâûøåíèè ýòîãî ðèñêà. Òåì íå ìåíåå òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé. Êàê áûëî îòìå÷åíî, â èññëåäîâàíèè M. Rossing è ñîàâò. îáíàðóæåíî ïîâûøåíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ ïîãðàíè÷íûõ îïóõîëåé ÿè÷íèêîâ ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðåïàðàòîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè. Ýòîò ôàêò áûë óñòàíîâëåí òàêæå â ðÿäå äðóãèõ èññëåäîâàíèé [17, 28] è ìåòà-àíàëèçîâ [13, 29], ïðîâåäåííûõ ïî òèïó ñëó÷àéêîíòðîëü. Â îäíîé èç ðàáîò ýòî íàáëþäåíèå îòíîñèëîñü òîëüêî ê íåáåðåìåíåâøèì æåíùèíàì [13], â äðóãîé ê ïðèåìó ãîíàäîòðîïèíîâ [17]. Ýòè ñâåäåíèÿ, à òàêæå îïèñàíèå ñëó÷àÿ î ðàçâèòèè ðàêà ÿè÷íèêîâ ó Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 æåíùèíû ïðè ïðèåìå ñòèìóëÿòîðîâ ðîñòà ôîëëèêóëîâ (J. Dietl. Ovulation and ovarian cancer [letter]. Lancet 1991; 338: 445) [3037] ïðèâåëè ê ïðåäïîëîæåíèÿì, ÷òî ñòèìóëÿöèÿ ÿè÷íèêîâ ìîæåò âûçâàòü ðàçâèòèå âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííûõ áåññèìïòîìíûõ îïóõîëåé. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïîëó÷åííûå äàííûå ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î áîëåå ïðèñòàëüíîì íàáëþäåíèè çà æåíùèíàìè ñ áåñïëîäèåì. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî íàøè âîçìîæíîñòè â îöåíêå âëèÿíèÿ ïðåïàðàòîâ íà ðèñê ðàçâèòèÿ ïîãðàíè÷íûõ îïóõîëåé îãðàíè÷åíû èõ ðåäêîé âñòðå÷àåìîñòüþ (ìû íàáëþäàëè òîëüêî 6 ñëó÷àåâ), ìû íå âûÿâèëè íè÷åãî íåîáû÷íîãî â ðàñïðåäåëåíèè ýòèõ îïóõîëåé ñðåäè áîëüøîãî ÷èñëà îáñëåäîâàííûõ æåíùèí. Íåñìîòðÿ íà ìíîæåñòâî äîñòîèíñòâ, íàøå èññëåäîâàíèå áûëî íå ëèøåíî íåêîòîðûõ çàìåòíûõ íåäîñòàòêîâ. Îáùåå ÷èñëî ñëó÷àåâ ðàêà ÿè÷íèêîâ (45) áûëî áîëüøå, ÷åì â äðóãèõ èññëåäîâàíèÿõ, íî âñå-òàêè íåâåëèêî. Èç-çà ðåòðîñïåêòèâíîãî õàðàêòåðà èññëåäîâàíèÿ ìû íå ñìîãëè âûÿñíèòü ìåñòîíàõîæäåíèå 20% æåíùèí, à èç òåõ, êîãî ìû íàøëè, 41% íå çàïîëíèëè àíêåòû. Òàêèì îáðàçîì, íà íàøè ðåçóëüòàòû ìîãëè ïîâëèÿòü ñèñòåìàòè÷åñêèå îøèáêè, ñâÿçàííûå ñ îòáîðîì ïàöèåíòîê. Òåì íå ìåíåå ïðè ïðîâåäåíèè àíàëèçà ìû èõ íå îáíàðóæèëè. Ó æåíùèí, ïîëíîñòüþ çàïîëíèâøèõ àíêåòû, ïîïðàâêà íà ïðè÷èíó áåñïëîäèÿ íå ïîâëèÿëà íà ðèñê, ñâÿçàííûé ñ ïðèåìîì ïðåïàðàòà. Èíôîðìàöèÿ îá èñïîëüçîâàííûõ ïðåïàðàòàõ ïî ñðàâíåíèþ ñ äðó- ãèìè èññëåäîâàíèÿìè áûëà áîëåå ïîëíîé, íî íå îïòèìàëüíîé. Ìû íå çíàëè î äàëüíåéøåì ïðèåìå ïðåïàðàòîâ æåíùèíàìè, íå çàïîëíèâøèìè àíêåòû. Íàêîíåö, ñõåìû ââåäåíèÿ è äîçû ïðåïàðàòîâ âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ñóùåñòâåííî ðàçëè÷àëèñü îò èñïîëüçóåìûõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ (âêëþ÷àÿ ÝÊÎ). Â òî æå âðåìÿ ñâåäåíèÿ î æåíùèíàõ, ïðèíèìàâøèõ ïðåïàðàòû â 19651988 ãã., âêëþ÷àëè èíôîðìàöèþ î ïàöèåíòêàõ, âïîñëåäñòâèè âîñïîëüçîâàâøèõñÿ ÂÐÒ. Äî ñèõ ïîð íå îáíàðóæåíî ïîâûøåíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ó æåíùèí, êîòîðûå â áîëåå ðàííåå âðåìÿ äëèòåëüíî ïîëó÷àëè î÷åíü âûñîêèå äîçû êëîìèôåíà. Íàøè ðåçóëüòàòû íå ïîäòâåðäèëè òåñíóþ ñâÿçü ìåæäó ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ áåñïëîäèÿ è ðèñêîì ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî èñõîäÿ èç ñòàíäàðòèçèðîâàííûõ êîýôôèöèåíòîâ ðèñêà, ïîëó÷åííûõ â íàøåì èññëåäîâàíèè, ÿñíî, ÷òî ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ó áåñïëîäíûõ æåíùèí âûøå, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè, ìû õîòèì ïîä÷åðêíóòü âàæíîñòü äðóãèõ õàðàêòåðèñòèê áåñïëîäíûõ ïàöèåíòîê â îöåíêå âëèÿíèÿ ïðåïàðàòîâ. Òàêèì îáðàçîì, ïðèåì êëîìèôåíà è/èëè ãîíàäîòðîïèíîâ íå îêàçûâàåò îòðèöàòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ó áåñïëîäíûõ ïàöèåíòîê. Îäíàêî íàøå èññëåäîâàíèå íå ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü âåðîÿòíîñòü íåçíà÷èòåëüíîãî ïîâûøåíèÿ ðèñêà â îïðåäåëåííûõ ïîäãðóïïàõ æåíùèí, ÷òî òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé äëÿ èçó÷åíèÿ îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Risch H.A., Marrett L.D., Howe G.R. Parity, contraception, infertility, and the risk of epithelial ovarian cancer. Am J Epidemiol 1994; 140: 585597. 8. Doyle P., Maconochie N., Beral V., Swerdlow A.J., Tan S.L. Cancer incidence following treatment for infertility at a clinic in the UK. Hum Reprod 2002; 17: 22092213. 2. Cramer D.W., Welch W.R. Determinants of ovarian cancer risk. II. Inferences regarding pathogenesis. J Natl Cancer Inst 1983; 71: 717721. 9. Franceschi S., La Vecchia C., Negri E., Guarneri S., Montella M., Conti E. et al. Fertility drugs and risk of epithelial ovarian cancer in Italy. Hum Reprod 1994; 9: 16731675. 3. Fathalla M.F. Incessant ovulation: a factor in ovarian neoplasia? Lancet 1971; 2: 163. 10. Kli p H., Burger C.W., van Leeuwen F.E. for the OMEGA Project Group. Risk of hormone-related cancers after ovarian stimulation for in-vitro fertilisation in a cohort of 25,152 women. Enschede, the Netherlands: PrintPartners Ipskamp BV; 2002; 5582. 4. Whittemore A.S., Harris R., Itnyre J. Characteristics relating to ovarian cancer risk: collaborative analysis of 12 U.S. casecontrol studies. IV. The pathogenesis of epithelial ovarian cancer. Collaborative Ovarian Cancer Group. Am J Epidemiol 1992; 136: 12121220. 11. Modan B., Ron E., Lerner-Geva L., Blumstein T., Menczer J., Rabinovici J. et al. Cancer incidence in a cohort of infertile women. Am J Epidemiol 1998; 147: 10381042. 5. Rossing M.A., Daling J.R., Weiss N.S., Moore D.E., Self S.G. Ovarian tumors in a cohort of infertile women. N Engl J Med 1994; 331: 771776. 12. Mosgaard B.J., Lidegaard O., Kjaer S.K., Schou G., Anderson A.N. Infertility, fertility drugs, and invasive ovarian cancer: a case-control study. Fertil Steril 1997; 67: 10051012. 6. Whittemore A.S., Harris R., Itnyre J. for the Collaborative Ovarian Cancer Group. Characteristics relating to ovarian cancer risk: collaborative analysis of 12 U.S. case-control studies. II. Invasive epithelial ovarian cancers in white women. Am J Epidemiol 1992; 136: 11841203. 13. Ness R.B., Cramer D.W., Goodman M.T., Kjaer S.K., Mallin K., Mosgaard B.J. et al. Infertility, fertility drugs, and ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies. Am J Epidemiol 2002; 155: 217224. 7. Dor J., Lerner-Geva L., Rabinovici J., Chetrit A., Levran D., Lunenfeld B. et al. Cancer incidence in a cohort of infertile women who underwent in vitro fertilization. Fertil Steril 2002; 77: 324327. 14. Parazzini F., Negri E., La Vecchia C., Moroni S., Franceschi S., Crosignanci P.G. Treatment for infertility and risk of invasive epithelial ovarian cancer. Hum Reprod 1997; 12: 21592161. 15. Potashnik G., Lerner-Geva L., Genkin L., Chetrit A., Lunenfeld B., Porath A. Fertility drugs and the risk of breast and ovarian 13 Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ cancers: results of a long-term follow-up study. Fertil Steril 1999; 71: 853859. 16. Ron E., Lunenfeld B., Menczer J., Blumstein T., Katz L., Oelsner G. et al. Cancer incidence in a cohort of infertile women. Am J Epidemiol 1987; 125: 780790. 17. Shushan A., Paltiel O., Iscovich J., Elchalal U., Peretz T., Schenker J.G. Human menopausal gonadotropin and the risk of epithelial ovarian cancer. Fertil Steril 1996; 65: 1318. 18. Venn A., Watson L., Lumley J., Giles G., King C., Healy D. Breast and ovarian cancer incidence after infertility and in vitro fertilisation. Lancet 1995; 346: 9951000. 19. Venn A., Watson L., Bruinsma F., Giles G., Healy D. Risk of cancer after use of fertility drugs with in vitro fertilisation. Lancet 1999; 354: 15861590. 20. Brinton L.A., Gridley G., Persson I., Baron J., Bergqvist A. Cancer risk after a hospital discharge diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 572579. 21. Ness R.B., Grisso J.A., Cottreau C., Klapper J., Vergona R., Wheeler J.E. et al. Factors related to inflammation of the ovarian epithelium and risk of ovarian cancer. Epidemiology 2000; 11: 111117. 22. Ness R.B. Endometriosis and ovarian cancer: thoughts on shared pathophysiology. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 289294. 23. Risch H.A., Howe G.R. Pelvic inflammatory disease and the risk of epithelial ovarian cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1995; 4: 447451. 24. Schildkraut J.M., Schwingl P.J., Bastos E., Evanoff A., Hughes C. Epithelial ovarian cancer risk among women with polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol 1996; 88: 554559. 25. Breslow N.E., Day N.E. The design and analysis of cohort studies. Statistical methods in cancer research. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer 1987; 2. 26. Glud E., Kjaer S.K., Troisi R., Brinton L.A. Fertility drugs and ovarian cancer. Epidemiol Rev 1998; 20: 237257. 27. Klip H., Burger C.W., Kenemans P., van Leeuwen F.E. Cancer risk associated with subfertility and ovulation induction: a review. Cancer Causes Control 2000; 11: 319344. 28. Parazzini F., Negri E., La Vecchia C., Moroni S., Polatti A., Chiaffarino F. et al. Treatment for fertility and risk of ovarian tumors of borderline malignancy. Gynecol Oncol 1998; 68: 226228. 29. Harris R., Whittemore A.S., Itnyre J. Characteristics relating to ovarian cancer risk: collaborative analysis of 12 U.S. studies. III. Epithelial tumors of low malignant potential in white women. Collaborative Ovarian Cancer Group. Am J Epidemiol 1992; 136: 12041211. 30. Atlas M., Menczer J. Massive hyperstimulation and borderline carcinoma of the ovary. A possible association. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61: 261263. 31. Balasch J., Pahisa J., Marquez M., Ordi J., Fabregues F., Puerto B. et al. Metastatic ovarian strumosis in an in vitro fertilization patient. Hum Reprod 1993; 8: 20752077. 32. Bamford P.N., Steele S.J. Uterine and ovarian carcinoma in a patient receiving gonadotrophin therapy. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89: 962964. 33. Ben-Hur H., Dgani R., Lancet M., Katz Z., Nissim F., Rosenman D. Ovarian cancer masquerading as ovarian hyperstimulation syndrome. Acta Obstet Gynecol Scand 1986; 65: 813814. 34. Carter M.E., Joyce D.N. Ovarian carcinoma in a patient hyperstimulated by gonadotropin therapy for in vitro fertilization: a case report. J In Vitro Fertil Embryo Transf 1987; 4: 126128. 35. Fishel S., Jackson P. Follicular stimulation for high tech pregnancies: are we playing it safe? BMJ 1989; 299: 309311. 36. Goldberg G.L., Runowicz C.D. Ovarian carcinoma of low malignant potential, infertility, and induction of ovulation: is there a link? Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 853854. 37. Willemsen W., Kruitwagen R., Bastiaans B., Hanselaar T., Rolland R. Ovarian stimulation and granulose-cell tumor. Lancet 1993; 341: 986988. VI Ìåæäóíàðîäíûé ñèìïîçèóì ïî ïðåèìïëàíòàöèîííîé ãåíåòèêå ñîñòîèòñÿ 1922 ìàÿ 2005 ã. â Ëîíäîíå, êîíôåðåíö-öåíòðå êîðîëåâû Åëèçàâåòû II. Ñîáûòèå ïðèóðî÷åíî ê ïðàçäíèêó, êîòîðûé ïîñâÿùåí ìèëëèîíàì äåòåé, ðîäèâøèìñÿ ïîñëå ÝÊÎ, è òûñÿ÷àì äåòåé, ðîäèâøèìñÿ ïîñëå ÏÃÄ. Íà ïðàçäíèê, êîòîðûé áóäåò ïðîõîäèòü ïîä ïàòðîíàæåì êîðîëåâû Åëèçàâåòû II, ïðèãëàøàþòñÿ äåòè, ðîäèâøèåñÿ ïîñëå ÝÊÎ, è èõ ðîäèòåëè. Êîíòàêòíûé òåë.: +1 (773) 472 4900, +1 (773) 871 5221, e-mail: [email protected] Çàêàç íà êíèãó Ý.Ì. Êèòàåâà «Èç èñòîðèè ðàçâèòèÿ ïðîãðàììû ÝÊÎ â Ðîññèè» ìîæíî ñäåëàòü ïî àäðåñó: 197706 Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Ñåñòðîðåöê, óë. Ì. Ãîðüêîãî, 2 èëè ïî e-mail: [email protected] 14 Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Ìîëåêóëÿðíûå îñíîâû ôîðìèðîâàíèÿ ôåòàëüíîãî ÿè÷íèêà è ïîëó÷åíèå ãàìåò èç ñòâîëîâûõ êëåòîê (îáçîð ëèòåðàòóðû) Ê.Þ. ÁÎßÐÑÊÈÉ Öåíòð ïëàíèðîâàíèÿ ñåìüè Ïóøêèíñêîãî ðàéîíà Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà Îñâåùåíû ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû ôîðìèðîâàíèÿ ôåòàëüíîãî ÿè÷íèêà. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëåíî ýòàïàì âîçíèêíîâåíèÿ, ìèãðàöèè è êîëîíèçàöèè óðîãåíèòàëüíûõ ãðåáåøêîâ ïåðâè÷íûìè ïîëîâûìè êëåòêàìè. Îïèñàíû ìåòîäèêè ïîëó÷åíèÿ îîöèòîâ è ñïåðìàòîçîèäîâ èç ëèíèé ñòâîëîâûõ êëåòîê. Îáñóæäåíû ìîðàëüíî-ýòè÷åñêèå ïðîáëåìû ïðèìåíåíèÿ äàííûõ ìåòîäèê. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ôîðìèðîâàíèå ôåòàëüíîãî ÿè÷íèêà, ìîëåêóëÿðíûå ìåõàíèçìû, ñòâîëîâûå êëåòêè, èñêóññòâåííûå ãàìåòû. Ôîðìèðîâàíèå ôåòàëüíûõ ãîíàä (ÿè÷íèêîâ è ÿè÷åê) ó ÷åëîâåêà è äðóãèõ ìëåêîïèòàþùèõ âêëþ÷àåò âîçíèêíîâåíèå, ìèãðàöèþ è êîëîíèçàöèþ ãîíàä ïåðâè÷íûìè ïîëîâûìè êëåòêàìè (ÏÏÊ) [1]. Â ïîñëåäíèå ãîäû ìåõàíèçìû äàííîãî ïðîöåññà áûëè çíà÷èòåëüíî äîïîëíåíû ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè. Â íàñòîÿùåì îáçîðå îñíîâíîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ îñîáåííîñòÿì ôîðìèðîâàíèÿ ôåòàëüíîãî ÿè÷íèêà, ôîðìèðîâàíèå ôåòàëüíûõ ÿè÷åê áóäåò ðàññìîòðåíî ëèøü â ñðàâíèòåëüíîì àñïåêòå. Èç êëàññè÷åñêèõ ýìáðèîëîãè÷åñêèõ ïðåäñòàâëåíèé èçâåñòíî, ÷òî ÏÏÊ âîçíèêàþò äàëåêî îò ìåñòà çàêëàäêè ïåðâè÷íûõ ãîíàä è ïîïàäàþò â íèõ ïîñëå äëèòåëüíîé ìèãðàöèè. Â ïåðâè÷íûõ ãîíàäàõ ïîëîâûå êëåòêè àêòèâíî ðàçìíîæàþòñÿ ïóòåì ìèòîçà è ôîðìèðóþò ôîëëèêóëû èëè ñïåðìàòîãîíèè ïîñëå ñëîæíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ñàìèõ ïîëîâûõ êëåòîê è ñîìàòè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ óðîãåíèòàëüíûõ ãðåáåøêîâ (ìåçàäåðìàëüíûõ êëåòîê è ïîêðûâàþùåãî èõ öåëîìè÷åñêîãî ýïèòåëèÿ). Èññëåäîâàíèÿ íà ìûøàõ, ïðîâåäåííûå â ñåðåäèíå 90-õ ãîäîâ XX âåêà, ïîêàçàëè, ÷òî èñòî÷íèêîì ÏÏÊ ó ìëåêîïèòàþùèõ ÿâëÿþòñÿ êëåòêè ýïèáëàñòà, è ïåðâè÷íàÿ ñïåöèàëèçàöèÿ ÏÏÊ ïðîèñõîäèò âî âðåìÿ ãàñòðóëÿöèè [30]. Ó ÷åëîâåêà íàèáîëåå ðàíî ÏÏÊ áûëè îáíàðóæåíû íà ñòàäèè 1632 ñîìèòîâ ñðåäè êëåòîê âíåçàðîäûøåâîé ýíäîäåðìû æåëòî÷íîãî ìåøêà. Ìîðôîëîãè÷åñêè ïðèñóòñòâèå ÏÏÊ îïðåäåëÿëîñü ïî âûñîêîé àêòèâíîñòè â íèõ ôåðìåíòà ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû [1]. Ñîâðåìåííûå ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî õàðàêòåðíîé ÷åðòîé ÏÏÊ âûñøèõ ìëåêîïèòàþùèõ è ÷åëîâåêà ÿâëÿåòñÿ òàêæå ýêñïðåññèÿ ãåíà OCT-4, îòâå÷àþùåãî çà òîòèïîòåíòíîñòü (ñâîéñòâî êëåòêè äèôôåðåíöèðîâàòüñÿ â ëþáûå òêàíè â îðãàíèçìå). OCT-4 ýêñïðåññèðóåòñÿ â çðåëûõ îîöèòàõ, äåëÿùèõñÿ ýìáðèîíàõ äî ñòàäèè ìîðóëû, îäíàêî ïåðâàÿ æå ñïåöèàëèçàöèÿ êëåòîê â áëàñòîöèñòå ôîðìèðîâàíèå òðîôîáëàñòà, âûçûâàåò èñ÷åçíîâåíèå ýêñïðåññèè OCT-4 â êëåòêàõ ïîñëåäíåãî, òîãäà êàê â êëåòêàõ âíóòðåííåé êëåòî÷íîé ìàññû ýêñïðåññèÿ äàííîãî ãåíà ñîõðàíÿåòñÿ [2]. Êî âðåìåíè âîçíèêíîâåíèÿ ÏÏÊ â ýíäîäåðìå æåëòî÷íîãî ìåøêà (78-ÿ íåäåëÿ áåðåìåííîñòè) ýêñïðåññèÿ OCT-4 îïðåäåëÿåòñÿ ôàêòè÷åñêè òîëüêî â ýòèõ êëåòêàõ è ÿâëÿåòñÿ èõ ìàðêåðîì. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â ÿè÷íèêàõ ãåí OCT-4 îïðåäåëÿåòñÿ â ïîëîâûõ êëåòêàõ äî íà÷àëà âõîæäåíèÿ èõ â ìèòîç, ò.å. âñå âðåìÿ ïðèñóòñòâèÿ îîãîíèé, òîãäà êàê â ÿè÷êàõ ýêñïðåññèÿ äàííîãî ãåíà â ñïåðìàòîãîíèÿõ ñîõðàíÿåòñÿ ôàêòè÷åñêè äî âçðîñëîãî ñîñòîÿíèÿ [3]. Ïóñêîâûì ìîìåíòîì â ñïåöèàëèçàöèè ÏÏÊ ÿâëÿåòñÿ âûäåëåíèå êëåòêàìè âíåçàðîäûøåâîé ýíäîäåðìû è ýêòîäåðìû ñïåöèôè÷åñêèõ ôàêòîðîâ Bmp2, Bmp4 è Bmp8b, ÷ëåíîâ ñóïåðñåìåéñòâà òðàíñôîðìèðóþùåãî ôàêòîðà ðîñòà-β. Âîçäåéñòâèå ýòèõ òðåõ ôàêòîðîâ íà êëåòêè-ïðåäøåñòâåííèêè ÏÏÊ ïðèâîäèò ê àêòèâàöèè ôàêòîðîâ Smad-1 è Smad-5, êîòîðûå ñòèìóëèðóþò ýêñïðåññèþ ãåíîâ, îòâå÷àþùèõ çà ñïåöèàëèçàöèþ â ïîëîâûå êëåòêè [4, 5] (ðèñ. 1). Äðóãèì ìàðêåðîì ðàííèõ ïîëîâûõ êëåòîê ÿâëÿåòñÿ c-kit, òèðîçèíêèíàçîâûé ðåöåïòîð, èãðàþùèé âàæíóþ ðîëü â îáðàçîâàíèè, ìèãðàöèè è êîëîíèçàöèè ãîíàä ÏÏÊ. Êîìïëåêñ c-kit ðåöåïòîðëèãàíä îïðåäåëÿåòñÿ â êëåòêàõ Ñåðòîëè, à òàêæå â êëåòêàõ ãðàíóëåçû íà âñåõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ ôîëëèêóëà, ÷òî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î çíà÷èìîñòè ýòîãî ôàêòîðà âî âçàèìîäåéñòâèè îîöèòãðàíóëåçà. Íåñîìíåííà ðîëü äàííîãî ôàêòîðà â âûæèâàíèè ÏÏÊ âî âðåìÿ èõ ìèãðàöèè ïî äîðñàëüíîé áðûæåéêå çàäíåé êèøêè ýìáðèî15 Ôåòàëüíûé ÿè÷íèê è ãàìåòû èç ñòâîëîâûõ êëåòîê Ðèñ. 1. Ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà âîçíèêíîâåíèå ÏÏÊ, èõ ìèãðàöèþ è êîëîíèçàöèþ óðîãåíèòàëüíûõ ãðåáåøêîâ. Ãèñòîëîãè÷åñêèé ðèñóíîê âîñïðîèçâåäåí èç êíèãè: Á. Êàðëñîí Îñíîâû ýìáðèîëîãèè ïî Ïýòòåíó [1]. íà. Òàêæå ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âî âðåìÿ ìèãðàöèè ïðîèñõîäèò çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÷èñëà ÏÏÊ, äåëÿùèõñÿ ïóòåì ìèòîçà, è ýòîò ïðîöåññ òàêæå íàõîäèòñÿ ïîä êîíòðîëåì ýêñïðåññèè c-kit ðåöåïòîðà è âçàèìîäåéñòâèÿ åãî ñ ëèãàíäîì, òàê íàçûâàåìûì steel ôàêòîðîì [6, 7] (ñì. ðèñ. 1). ÏÏÊ, íå ïîïàâøèå â ôîðìèðóþùèåñÿ ãîíàäû, îáû÷íî ãèáíóò, îäíàêî âûñêàçûâàëîñü ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî èç íèõ ìîãóò îáðàçîâûâàòüñÿ òåðàòîìû è äåðìîèäíûå êèñòû, êîòîðûå ÷àñòî ñîäåðæàò ó÷àñòêè âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííûõ òêàíåé, â òîì ÷èñëå çóáû è âîëîñû. Áûë îáíàðóæåí ãåí TER, ìóòàöèÿ â êîòîðîì âûçûâàåò ó ìûøåé óìåíüøåíèå ÷èñëà ÏÏÊ è óâåëè÷åíèå ÷èñëà òåñòèêóëÿðûõ òåðàòîì [8]. Êîëîíèçàöèÿ ÏÏÊ óðîãåíèòàëüíûõ ãðåáåøêîâ ñ îáðàçîâàíèåì ïåðâè÷íûõ ãîíàä ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì ýòàïîì â ñòàíîâëåíèè ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè. ÏÏÊ âïåðâûå ïîÿâëÿþòñÿ â ãîíàäàõ ÷åëîâåêà íà 56-é íåäåëå ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ, ìåéîòè÷åñêèé ïðîöåññ è ôîðìèðîâàíèå ïåðâûõ ôîëëèêóëîâ íà÷èíàåòñÿ â ÿè÷íèêàõ íà 8-é íåäåëå. Â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïðîöåññ êîëîíèçàöèè áûë ïîäðîáíî èçó÷åí íà ìûøèíîé ìîäåëè. Âû16 ÿñíèëîñü, ÷òî â ÏÏÊ, êîëîíèçèðóþùèõ óðîãåíèòàëüíûå ãðåáåøêè ìûøè, èäåò àêòèâíàÿ ýêñïðåññèÿ ãåíîâ ErbB2 è ErbB3, ÿâëÿþùèõñÿ òèðîçèíêèíàçíûìè ðåöåïòîðàìè. Â òî æå âðåìÿ â ñîìàòè÷åñêèõ êëåòêàõ ôîðìèðóþùèõñÿ ãîíàä èäåò àêòèâíàÿ ýêñïðåññèÿ áåëêà íåéðîðåãóëèíà-áåòà, ëèãàíäà ê ðåöåïòîðàì ErbB2 è ErbB3. Ïîêàçàíî, ÷òî íåéðîðåãóëèí-áåòà ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ôàêòîðîì äåëåíèÿ ÏÏÊ â êóëüòóðå [9]. Äðóãèì âàæíûì ðåãóëÿòîðîì ÏÏÊ âî âðåìÿ ìèãðàöèè è êîëîíèçàöèè ãîíàä ÿâëÿåòñÿ ãåí vasa, ýêñïðåññèÿ êîòîðîãî îòìå÷àåòñÿ â ÏÏÊ ÷åëîâåêà âî âðåìÿ ìèãðàöèè è êîëîíèçàöèè ãîíàä [10] (ñì. ðèñ. 1). Ïîÿâèâøèñü â ôîðìèðóþùèõñÿ ÿè÷íèêàõ ïðèìåðíî íà 56-é íåäåëå ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ (7 8-ÿ íåäåëÿ áåðåìåííîñòè), ÏÏÊ áûñòðî óâåëè÷èâàþòñÿ â ÷èñëå, äîñòèãàþùåì ìàêñèìóìà ê 20-é íåäåëå ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò îáðàçîâàíèå ÏÏÊ ñèíöèòèÿ ïëîòíîãî êîíãëîìåðàòà êëåòîê, ó êîòîðûõ îòìå÷àåòñÿ íåïîëíîå çàâåðøåíèå ïðîöåññà äåëåíèÿ è ðåçêî óìåíüøåíà ôóíêöèÿ ïëàçìàòè÷åñêîé ìåìáðàíû. Ïî ñóòè, ñèíöèòèé ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îäíó ìíîãîÿäåðíóþ êëåòêó ñ îáúåäèíåííûìè îðãàíåëëà- Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Ðèñ. 2. Ôîðìèðîâàíèå ôîëëèêóëîâ â ôåòàëüíûõ ÿè÷íèêàõ. Ðèñóíîê âîñïðîèçâåäåí ñ èçìåíåíèÿìè èç O. Epifano, J. Dean [3]. ìè. Â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïîÿâèëèñü äàííûå, ÷òî îáðàçîâàíèå ñèíöèòèÿ èãðàåò âàæíóþ ðîëü â áóäóùåé ñóäüáå ôîðìèðóþùèõñÿ îîöèòîâ [3] (ðèñ. 2). Âàæíåéøåé ôóíêöèåé ðàííèõ ïîëîâûõ êëåòîê, â ïåðâóþ î÷åðåäü îîãîíèåâ, ÿâëÿåòñÿ ôóíêöèÿ óâåëè÷åíèÿ ÷èñëà ìèòîõîíäðèé, ðåïëèêàöèÿ â íèõ ìèòîõîíäðèàëüíîé ÄÍÊ è ïðîèñõîäÿùàÿ â íèõ ðåêîìáèíàöèÿ. Äåëî â òîì, ÷òî ìèòîõîíäðèè ó ÷åëîâåêà è äðóãèõ ìëåêîïèòàþùèõ ïðîèñõîäÿò èç îîöèòîâ, â òî âðåìÿ êàê ìèòîõîíäðèè ñïåðìàòîçîèäà íå íàñëåäóþòñÿ. Êîëüöåâàÿ ÄÍÊ ìèòîõîíäðèé êîäèðóåò íåáîëüøîå ÷èñëî ãåíîâ, ýêñïðåññèÿ êîòîðûõ îáåñïå÷èâàåò æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè â ìåòàáîëèçìå êëåòêè è â ïåðâóþ î÷åðåäü â òàê íàçûâàåìîé äûõàòåëüíîé öåïè. Ãåíîì ìèòîõîíäðèé êðàéíå êîíñåðâàòèâåí ôèëîãåíåòè÷åñêè, è ó÷èòûâàÿ ñëîæíîñòü ðåïàðàöèîííûõ ïðîöåññîâ â ìèòîõîíäðèàëüíîé ÄÍÊ, ìîæíî ñ óâåðåííîñòüþ ñêàçàòü, ÷òî ðåêîìáèíàíòíûå ïðîöåññû, ïðîèñõîäÿùèå â îîãîíèÿõ è îîöèòàõ, èãðàþò ïðèíöèïèàëüíóþ ðîëü â äàëüíåéøåì ôóíêöèîíèðîâàíèè ìèòîõîíäðèé íå òîëüêî â ïîëîâûõ êëåòêàõ, íî è â îáðàçóþùåìñÿ ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ îîöèòà ýìáðèîíå è âî âñåì âçðîñëîì îðãàíèçìå. Èíòåðåñíî îòìåòèòü, ÷òî ÷èñëî ìèòîõîíäðèé íà ïîëîâóþ êëåòêó ðåçêî âîçðàñòàåò ïî ìåðå ôîðìèðî- âàíèÿ ÿè÷íèêà. Åñëè â ÏÏÊ, îïðåäåëÿåìûõ ñðåäè êëåòîê æåëòî÷íîãî ìåøêà, â ñðåäíåì ïðèõîäèòñÿ ìåíåå äåñÿòêà ìèòîõîíäðèé íà êëåòêó, â îîãîíèÿõ ïîðÿäêà 500 ìèòîõîíäðèé íà êëåòêó, òî â ñôîðìèðîâàâøåìñÿ ôåòàëüíîì îîöèòå, íàõîäÿùåìñÿ íà ñòàäèè äèïëîòåíû, äî 5000 ìèòîõîíäðèé íà êëåòêó [11]. Ñôîðìóëèðîâàíà òåîðèÿ, ÷òî èìåííî ÷èñëî è êà÷åñòâî ìèòîõîíäðèé â îîöèòå îïðåäåëÿþò ñåëåêöèþ äîìèíàíòíîãî ôîëëèêóëà. Íà ìèêðîèíúåêöèè öèòîïëàçìû èç äîíîðñêîãî îîöèòà â îîöèòû ïàöèåíòîê îñíîâàíà òåðàïèÿ ñ öåëüþ ïîïûòêè ïðåîäîëåòü ïëîõîå êà÷åñòâî îîöèòîâ æåíùèí, ó êîòîðûõ â àíàìíåçå áûëî íåñêîëüêî íåóäà÷íûõ ïîïûòîê ÝÊÎ èëè âîçðàñò êîòîðûõ ñòàðøå 40 ëåò [12]. Êàê ãîâîðèëîñü âûøå, ñèíöèòèé îáðàçóåòñÿ ïðèìåðíî íà 6-é íåäåëå ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ. Ïðèìåðíî ê 910-é íåäåëå íà÷èíàåòñÿ ïðîöåññ âçàèìîäåéñòâèÿ ñîìàòè÷åñêèõ êëåòîê ôîðìèðóþùèõñÿ ÿè÷íèêîâ è ñèíöèòèÿ îîãîíèåâ. Ñîãëàñíî ýìáðèîëîãè÷åñêèì äàííûì, ïðåäøåñòâåííèêîì êëåòîê Ñåðòîëè è ãðàíóëåçû ÿâëÿþòñÿ êëåòêè öåëîìè÷åñêîãî ýïèòåëèÿ, ïîêðûâàþùåãî ôîðìèðóþùèåñÿ ãîíàäû [13], â òî âðåìÿ êàê ïðåäøåñòâåííèêîì êëåòîê òåêè è êëåòîê Ëåéäèãà ñëóæàò êëåòêè, èìåþùèå ìåçîäåðìàëüíîå ïðîèñõîæäåíèå [3]. Âçàèìîäåéñòâèå ñèíöèòèÿ è ñîìàòè÷åñêèõ êëåòîê ïðèâîäèò ê äåãðàäàöèè ñèíöèòèÿ, ìàññîâîé ãèáåëè îîãîíèåâ è íà÷àëó ôîðìèðîâàíèÿ ôîëëèêóëÿðíûõ ñòðóêòóð (ñì. ðèñ. 2). Ïðèìåðíî ê 20-é íåäåëå ðàçâèòèÿ îòíîñèòñÿ ìàêñèìàëüíîå óâåëè÷åíèå ÷èñëà ïîëîâûõ êëåòîê äî 7 ìëí, ïîñëå ÷åãî îíî ïîñëåäîâàòåëüíî óìåíüøàåòñÿ âïëîòü äî ìåíîïàóçû. Ïðîöåññ óìåíüøåíèÿ ÷èñëà îîãîíèåâ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðîöåññîì àïîïòîçà (ïðîãðàììèðóåìîé êëåòî÷íîé ãèáåëüþ). Àïîïòîç â ÏÏÊ ðåãóëèðóåòñÿ ñëîæíûì âçàèìîäåéñòâèåì ôàêòîðîâ, ñîñòàâëÿþùèõ òàê íàçûâàåìîå Bcl-2 ñåìåéñòâî. Îäèí èç ÷ëåíîâ ýòîãî ñåìåéñòâà Bcl-x, ôàêòîð âûæèâàíèÿ êëåòêè, èìååò ïðîòèâîàïîïòîòè÷åñêîå äåéñòâèå, òîãäà êàê Bax ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì, çàïóñêàþùèì ïðîöåññ àïîïòîçà (ñì. ðèñ. 1) [14]. Òîíêîå âçàèìîäåéñòâèå ýòèõ äâóõ ôàêòîðîâ ïîçâîëÿåò ðåãóëèðîâàòü ìèòîòè÷åñêèå äåëåíèÿ îîãîíèåâ è ÷èñëî ôîëëèêóëîâ â ÿè÷íèêàõ [15]. Èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî àïîïòîç â ôåòàëüíûõ ÿè÷íèêàõ â îñíîâíîì ëîêàëèçîâàí â ôîðìèðóþùèõñÿ îîöèòàõ, è ýòîò ïðîöåññ íàèáîëåå âûðàæåí ñ 14-é ïî 28-þ íåäåëþ ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ. Ýêñïðåññèÿ ãåíà Bcl îáíàðóæåíà â ÿè÷íèêàõ òîëüêî ñ 13-é ïî 14-þ íåäåëþ ðàçâèòèÿ, òîãäà êàê ýêñïðåññèÿ ãåíà Bax íàáëþäàåòñÿ âî âñå âðåìÿ ôåòàëüíîãî ðàçâèòèÿ ÿè÷íèêà [16]. Ìûøè, äåôåêòíûå ïî ãåíó Bax, èìåþò áîëüøåå ÷èñëî ôîëëèêóëîâ ïðè ðîæäåíèè è â òå÷åíèå æèçíè, ÷åì äèêèé øòàìì [17]. 17 Ôåòàëüíûé ÿè÷íèê è ãàìåòû èç ñòâîëîâûõ êëåòîê Òàêæå ñëåäóåò îòìåòèòü ïðèíöèïèàëüíîå ðàçëè÷èå àïîïòîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ó ÷åëîâåêà â ôåòàëüíûõ ÿè÷íèêàõ è ïîñëå ðîæäåíèÿ. Âûÿñíèëîñü, ÷òî â ôåòàëüíûõ ÿè÷íèêàõ àïîïòîòè÷åñêèé ïðîöåññ çàòðàãèâàåò â îñíîâíîì îîãîíèè è îîöèòû, â òî æå âðåìÿ ïîñëå ðîæäåíèÿ è âî âçðîñëîì îðãàíèçìå àïîïòîòè÷åñêèé ïðîöåññ â ÿè÷íèêàõ ïðîòåêàåò â îñíîâíîì â êëåòêàõ ãðàíóëåçû [16]. Äðóãèì âàæíåéøèì ïðîöåññîì ÿâëÿåòñÿ äèôôåðåíöèðîâêà ãîíàä â ÿè÷íèêè èëè ÿè÷êè. Â îáðàçîâàíèè óðîãåíèòàëüíûõ ãðåáåøêîâ (ïðåäøåñòâåííèêîâ ãîíàä) âàæíåéøóþ ðîëü èãðàåò ýêñïðåññèÿ ãåíîâ Wt1 (ãåí îïóõîëè Âèëüÿìñà 1) è Sf1 (ãåí ôàêòîðà ñòåðîèäîãåíåçà 1) (ðèñ. 3). Ïðè îòñóòñòâèè ýêñïðåñèè ýòèõ ãåíîâ ôîðìèðîâàíèÿ ãîíàä íå ïðîèñõîäèò íà ñòàäèè óðîãåíèòàëüíûõ ãðåáåøêîâ [3]. Ôîðìèðîâàíèå ãîíàä ïî ìóæñêîìó òèïó íà÷èíàåòñÿ ñ ýêñïðåññèè ãåíà Sry â ôåòàëüíûõ êëåòêàõ Ñåðòîëè ïðèìåðíî ñ 9-é íåäåëè ðàçâèòèÿ. Ïðè îòñóòñòâèè ýêñïðåññèè ãåíà Sry ðàçâèòèå ãîíàäû èäåò ïî æåíñêîìó òèïó [18]. Êðîìå ãåíà, îòâå÷àþùåãî çà ðàçâèòèå ïî ìóæñêîìó òèïó, íàéäåíû ãåíû, îòâå÷àþùèå çà ðàçâèòèå ïî æåíñêîìó òèïó. Ïîâûøåííàÿ ýêñïðåññèÿ ãåíà Dax1 âûçûâàåò ðàçâèòèå ìûøèíûõ ýìáðèîíîâ ñ êàðèîòèïîì XY ïî æåíñêîìó òèïó, â òî âðåìÿ êàê áëîêèðîâàíèå ýêñïðåññèè ãåíà Wnt4 âåäåò ê ìàñêóëèíèçàöèè ýìáðèîíîâ ñ ãåíîòèïîì XX [19, 20]. Òàêæå íåäàâíî áûëî âûÿñíåíî, ÷òî Wnt4 íåîáõîäèì äëÿ ïîääåðæàíèÿ äåëåíèÿ ëèíèè æåí- Ðèñ. 3. Ðîëü ýêñïðåññèè íåêîòîðûõ ãåíîâ â ôîðìèðîâàíèè ôåòàëüíûõ ãîíàä. 18 ñêèõ ÏÏÊ è äëÿ ñóïðåññèè äèôôåðåíöèðîâêè ïðåäøåñòâåííèêîâ êëåòîê Ëåéäèãà (ñì. ðèñ. 3). Íå ìåíåå âàæíà ðîëü îîöèòà â ôîðìèðîâàíèè ôîëëèêóëà. Ïðè îòñóòñòâèè îîöèòîâ ñîìàòè÷åñêèå êëåòêè ãîíàäû ïðèîáðåòàþò ìîðôîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè êëåòîê Ñåðòîëè [3]. Íåäàâíî áûë îáíàðóæåí ôàêòîð, çàïóñêàþùèé ïðîöåññ ôîðìèðîâàíèÿ áëåñòÿùåé îáîëî÷êè (zona pellucida) â ïðèìîðäèàëüíûõ ôåòàëüíûõ ôîëëèêóëàõ (FIG factor in germline, ôàêòîð ëèíèè ïîëîâûõ êëåòîê). Ó ìûøåé, ìóòàíòíûõ ïî äàííîìó ãåíó, îòñóòñòâóþò ôîëëèêóëû â ÿè÷íèêàõ, òîãäà êàê ìóæñêèå îñîáè ôåðòèëüíû [21] (ñì. ðèñ. 3). Ýêñïðåññèÿ îîöèòîì ôàêòîðîâ ðîñòà è äèôôåðåíöèðîâêè CDF9 è BMP15, íåîáõîäèìà äëÿ íà÷àëà ïðîëèôåðàöèè êëåòîê ãðàíóëåçû, â òî æå âðåìÿ ïðîäóêöèÿ êëåòêàìè ãðàíóëåçû àíòèìþëëåðîâà ãîðìîíà íåîáõîäèìà äëÿ ïåðâûõ ñòàäèé ðîñòà ôîëëèêóëà [3] (ñì. ðèñ. 3). Íåñîìíåííà ðîëü ôàêòîðîâ êëåòî÷íîé àäãåçèè è äðóãèõ ôàêòîðîâ, îòâå÷àþùèõ çà ìåæêëåòî÷íûå âçàèìîäåéñòâèÿ. Â ìèãðàöèè ÏÏÊ ó÷àñòâóþò èíòåãðèíû α 3, 6,V, β-1 [3]. Â àãðåãàöèè êëåòîê ïðè êîëîíèçàöèè óðîãåíèòàëüíûõ ãðåáåøêîâ èãðàþò âàæíóþ ðîëü Å-êàäåðèí è Ð-êàäåðèí, êîòîðûå ýêñïðåññèðóþòñÿ â ïðåäøåñòâåííèêàõ êëåòîê Ñåðòîëè (ñì. ðèñ. 1) [22, 23]. Â îáðàçîâàíèè ôîëëèêóëîâ è óñòàíîâëåíèè âçàèìîäåéñòâèÿ îîöèòà è îêðóæàþùèõ ñîìàòè÷åñêèõ êëåòîê íåñîìíåííà ðîëü ôàêòîðîâ êëåòî÷íîé àäãåçèè êîííåêñèíîâ. Òàê, ó ìûøåé, äåôèöèòíûõ ïî êîííåêñèíó CX43, èìåþòñÿ ñåðüåçíûå íàðóøåíèÿ â îáðàçîâàíèè ïðèìîðäèàëüíûõ ôîëëèêóëîâ [24]. Òàêæå âàæíûìè ïðåäñòàâëÿþòñÿ ìîëåêóëÿðíûå ìåõàíèçìû, ïðèâîäÿùèå ê íà÷àëó ìåéîòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Èññëåäîâàíèÿ â äàííîé îáëàñòè òîëüêî íà÷èíàþòñÿ, îäíàêî èçâåñòíî, ÷òî ó ÷åëîâåêà â ôåòàëüíûõ ÿè÷íèêàõ ýêñïðåññèðóåòñÿ òàê íàçûâàåìûé ñèíàïòîíåìàëüíûé êîìïëåêñ 3 (SCP3), ÿâëÿþùèéñÿ ìàðêåðîì íà÷àëà ïåðâîãî äåëåíèÿ ìåéîçà [25]. Íîâûå äàííûå î ïðèðîäå ôîðìèðîâàíèÿ ÏÏÊ íà ðàííèõ ýòàïàõ ôîëëèêóëîãåíåçà ïðåäñòàâëåíû â ñòàòüå K. Hubner è ñîàâò. [26], îïóáëèêîâàííîé 23 ìàÿ 2003 ã â æóðíàëå «Science». Â ýòîé ðàáîòå âïåðâûå ñîîáùåíî î ôîðìèðîâàíèè îîöèòîâ èç ýìáðèîíàëüíûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê ìûøè. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïîëîâûõ êëåòîê èç ñòâîëîâûõ êëåòîê ïîëó÷åíî íå áûëî, îäíàêî ïðåäïîëàãàëîñü, ÷òî ïðîöåññ äèôôåðåíöèðîâêè ýìáðèîíàëüíûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê ïî ïóòè îáðàçîâàíèÿ ïîëîâûõ êëåòîê ìîæåò ðåãóëèðîâàòüñÿ êîíñåðâàòèâíûìè ðàéîíàìè ãåíîâ ýíõàíñåðîâ, íåïîñðåäñòâåííî ðàñïîëîæåííûõ ïåðåä ãåíîì OCT-4, îòâå÷àþùèì çà òîòèïîòåíòíîñòü. Ïðè íàïðàâëåííîé äåëåöèè äâóõ ãåíîâ ýíõàíñåðîâ áûëî íàéäåíî, ÷òî ýòà Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 ìóòàöèÿ çàïóñêàåò êàñêàä ýêñïðåññèè ãåíîâ, ñïåöèôè÷íûõ äëÿ ïîëîâûõ êëåòîê. Ïðè êóëüòèâèðîâàíèè êëåòîê ñ èçìåíåííûì ïðîôèëåì ðåãóëÿöèè OCT-4 â òå÷åíèå ïåðâûõ 2 íåä íàáëþäàëàñü ïîñëåäîâàòåëüíàÿ ýêñïðåññèÿ òàêèõ ãåíîâ, êàê ñàì OCT-4 è c-kit (ãåíû, ñïåöèôè÷íûå äëÿ ðàííèõ ïîëîâûõ êëåòîê), Vasa (ìàðêåð ïîëîâûõ êëåòîê ïîñëå ìèãðàöèè â ïåðâè÷íûå ãîíàäû), è äâóõ ìàðêåðîâ ìåéîçà áåëêà ñèíàïòîíåìàëüíîãî êîìïëåêñà 3 SCP3 è ìûøèíîãî ãîìîëîãà äðîææåâîãî ìåéîçñïåöèôè÷íîãî ãîìîëîãè÷íîé ðåêîìáèíàöèè ãåíà 1 DMC1. Ïîñëå 2 íåä êóëüòèâèðîâàíèÿ ñðåäè àãðåãàòîâ êëåòîê áûëè îáíàðóæåíû ñòðóêòóðû, íàïîìèíàþùèå êîìïëåêñû îîöèòîâ è ñîìàòè÷åñêèõ êëåòîê (ãðàíóëåçó). Ýòè ñòðóêòóðû ïðîäóöèðîâàëè â çíà÷èòåëüíûõ êîëè÷åñòâàõ ýñòðàäèîë, à òàêæå âåñü êîìïëåêñ ãåíîâ, ñïåöèôè÷íûõ äëÿ ñèíòåçà ïîëîâûõ ñòåðîèäîâ, àðîìàòàçó, Cyp17, StAR. Ïèê ñèíòåçà ýñòðàäèîëà è îñíîâíûõ ãåíîâ ñòåðîèäîãåíåçà ïðèõîäèëñÿ íà 20é äåíü êóëüòèâèðîâàíèÿ. Ýòè äàííûå ïîêàçûâàþò, ÷òî ñèíòåç ýñòðàäèîëà âîçìîæåí âî âðåìÿ ôåòàëüíîãî ïåðèîäà äàæå ïðè îòñóòñòâèè ãèïîôèçàðíûõ ãîíàäîòðîïèíîâ. Ñàìè îîöèòû õàðàêòåðèçîâàëèñü ðàçìåðàìè îò 40 äî 70 íì, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ðàçìåðàì ôåòàëüíûõ îîöèòîâ ìûøè, à òàêæå ýêñïðåññèåé îîöèòñïåöèôè÷íîãî ãåíà CDF-9. Ïîñëå 26 äíåé êóëüòèâèðîâàíèÿ ÷àñòü îîöèòîâ îñâîáîæäàëàñü îò êëåòîê ãðàíóëåçû è íà÷èíàëà ñâîáîäíî ïëàâàòü â êóëüòóðå, ïðè ýòîì áûëà ïîêàçàíà ýêñïðåññèÿ ãåíà, îïðåäåëÿþùåãî ôîðìèðîâàíèå áëåñòÿùåé îáîëî÷êè îîöèòà FIG-α, à òàêæå áåëêè áëåñòÿùåé îáîëî÷êè ZP2 è ZP3. Äîáàâëåíèå â êóëüòóðó ãîíàäîòðîïèíîâ (ãîíàäîòðîïèíà ñûâîðîòêè æåðåáîé êîáûëû è õîðèîíè÷åñêîãî ãîíàäîòðîïèíà ÷åëîâåêà) ó íåêîòîðûõ îîöèòîâ âûçûâàëî âûáðîñ ïîëÿðíîãî òåëà, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ìàðêåðîì çàâåðøåíèÿ ïåðâîãî äåëåíèÿ ìåéîçà. Ïîñëå 43-ãî äíÿ êóëüòèâèðîâàíèÿ áûëè îáíàðóæåíû ñòðóêòóðû, íàïîìèíàþùèå ïî ìîðôîëîãèè ïðåäûìïëàíòàöèîííûå ýìáðèîíû, êîòîðûå â äàëüíåéøåì îáðàçîâàëè ñòðóêòóðû, íàïîìèíàþùèå ìîðóëû è áëàñòîöèñòû. Àâòîðû îáúÿñíÿþò îáðàçîâàíèå äàííûõ ñòðóêòóð ïðîöåññàìè ïàðòåíîãåíåçà ñ âûáðîñîì âòîðîãî ïîëÿðíîãî òåëà èëè áåç òàêîâîãî. Íàñòîÿùàÿ ðàáîòà ïðåäñòàâëÿåò èíòåðåñ âî ìíîãèõ îòíîøåíèÿõ. Âî-ïåðâûõ, ýòî êðóïíîå íàó÷íîå äîñòèæåíèå, ïîêàçûâàþùåå, ÷òî ñ ïîìîùüþ ñòâîëîâûõ êëåòîê ìîæíî äîáèòüñÿ ôîðìèðîâàíèÿ ïîëîâûõ êëåòîê, ÷òî ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü íåîãðàíè÷åííûé ðåñóðñ ïîñëåäíèõ. Äàííîå äîñòèæåíèå ìîæåò áûòü øèðîêî èñïîëüçîâàíî â ãåíîé èíæåíåðèè è ýìáðèîëîãèè. Òàêæå äàííàÿ ðàáîòà èíòåðåñíà ñ òî÷êè çðåíèÿ ôèçèîëîãèè ôîðìèðîâàíèÿ îîöèòà. Íåñîìíåííûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò àâòîíîìíîñòü çàïóñêà êàñêàäà ãå- íîâ, îïðåäåëÿþùèõ ôîðìèðîâàíèå ÏÏÊ è îîöèòà: âíà÷àëå ãåíîâ, ìàðêåðîâ îáðàçîâàíèÿ ÏÏÊ OCT-4 è c-kit, çàòåì ãåíà Vasa, ìàðêåðà ÏÏÊ ïîñëå çàâåðøåíèÿ ìèãðàöèè â óðîãåíèòàëüíûå ãðåáåøêè, çàòåì ìàðêåðîâ ïðîöåññà íà÷àëà ìåéîçà SCP3 è DMC1, ïîñëå ýòîãî èäåò ñîáñòâåííî ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ îîöèòà ñ îêðóæàþùèìè ñîìàòè÷åñêèìè êëåòêàìè è ýêñïðåññèÿ îîöèòñïåöèôè÷íîãî ãåíà CDF-9. Ïîñëåäíåå íàáëþäåíèå ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøåé âåõîé â ôåòàëüíîì ýìáðèîãåíåçå, òàê êàê ïîêàçûâàåò âåäóùóþ ðîëü îîöèòà â ôîðìèðîâàíèè êëåòîê ôîëëèêóëÿðíîé ãðàíóëåçû. Íåñîìíåííûì îòêðûòèåì ÿâëÿåòñÿ àâòîíîìíîñòü ñèíòåçà ýñòðàäèîëà îò ãèïîôèçàðíûõ îîöèòîâ â ïåðèîä ôåòàëüíîãî ýìáðèîãåíåçà. Òàêæå ïðåäñòàâëÿåò èíòåðåñ íàáëþäåíèå, ÷òî äîáàâëåíèå ãîíàäîòðîïèíîâ â êóëüòóðó èñêóññòâåííûõ îîöèòîâ âûçûâàåò îñâîáîæäåíèå îîöèòîâ îò êëåòîê ãðàíóëåçû, çàâåðøåíèå ïðîöåññà ìåéîçà ñ âûáðîñîì ïåðâîãî ïîëÿðíîãî òåëà. Íåñîìíåííûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé è ñèíòåç âîêðóã îîöèòîâ áëåñòÿùåé îáîëî÷êè è ýêñïðåññèÿ ñïåöèôè÷íûõ ãåíîâ FIG-α, ZP2, ZP3. Ðàçâèòèå èç íåêîòîðûõ èñêóññòâåííûõ îîöèòîâ ñòðóêòóð, ñõîæèõ ñ ïðåäûìïëàíòàöèîííûìè ýìáðèîíàìè, ìîðóëàìè è áëàñòîöèñòàìè, ãîâîðèò î âîçìîæíîñòè ïðîõîæäåíèÿ â èñêóññòâåííûõ îîöèòàõ ïðîöåññîâ, ñõîæèõ ñ ïàðòåíîãåíåçîì. Ñòîëü ìíîãî íîâûõ íàõîäîê â îäíîé ñòàòüå òðåáóåò ïðîâåðêè ýòèõ íàáëþäåíèé in vivo. Ãðóïïå ÿïîíñêèõ èññëåäîâàòåëåé óäàëîñü ïîëó÷èòü êëåòêè ñïåðìàòîãåíåçà èç ýìáðèîíàëüíûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê ìûøè. Äëÿ «çàïóñêà» ðàçâèòèÿ ïî ïóòè âîçíèêíîâåíèÿ ìóæñêèõ ïîëîâûõ êëåòîê â ñòâîëîâûõ êëåòêàõ ìûøè áûëà ïðîèçâåäåíà íàïðàâëåííàÿ ìóòàöèÿ, àêòèâèçèðóþùàÿ ãåí Vasa. Íàáëþäàëîñü ðàçâèòèå ñòâîëîâûõ êëåòîê ïî ïóòè ñïåðìàòîãåíåçà, ïðè÷åì óñèëåíèå äàííîãî ïðîöåññà ïðîèñõîäèëî ïîä âîçäåéñòâèåì êëåòîê, ïðîäóöèðóþùèõ ôàêòîð BMP-4. Ïîñëå ïåðåñàäêè êëåòîê-ïðåäøåñòâåííèêîâ ñïåðìàòîãåíåçà â ÿè÷êè âçðîñëîé ìûøè àâòîðàì óäàëîñü ïîëó÷èòü çðåëûå ñïåðìàòîçîèäû [29]. Êàê ïðîäîëæåíèå äàííîé ðàáîòû ìîæíî ðàññìàòðèâàòü èññëåäîâàíèå àìåðèêàíñêèõ ó÷åíûõ, êîòîðûå ïîëó÷èëè ãàïëîèäíûå êðóãëûå ñïåðìàòèäû in vitro. Â ñòàòüå, îïóáëèêîâàííîé â æóðíàëå «Nature» 8 ÿíâàðÿ 2004 ã. [31], ñîîáùàåòñÿ î ïîëó÷åíèè ëèíèè ñòâîëîâûõ êëåòîê ìûøè èç ðàéîíà ïðîêñèìàëüíîãî ýïèáëàñòà. Äàííûé ðàéîí ÿâëÿåòñÿ èñòî÷íèêîì íå òîëüêî ÏÏÊ, íî è êëåòîê êðîâè. Äëÿ äèôôåðåíöèðîâêè ñòâîëîâûõ êëåòîê êðîâè îò ÏÏÊ áûëà èñïîëüçîâàíà ðåòèíîåâàÿ êèñëîòà. Â ïðèñóòñòâèè ýòîãî èíäóêòîðà äèôôåðåíöèðîâêè ÏÏÊ ïðîäîëæàëè äåëèòüñÿ ìèòîçîì, â òî âðåìÿ êàê êëåòêèïðåäøåñòâåííèêè êëåòîê êðîâè îñòàíàâëèâàëè äàëüíåéøåå äåëåíèå è äèôôåðåíöèðîâàëèñü. Â 19 Ôåòàëüíûé ÿè÷íèê è ãàìåòû èç ñòâîëîâûõ êëåòîê òå÷åíèå ïåðâûõ 9 äíåé êóëüòèâèðîâàíèÿ â ïîëîâûõ êëåòêàõ, ïîëó÷åííûõ èç ñòâîëîâûõ êëåòîê ïðîêñèìàëüíîãî ýïèáëàñòà, ýêñïðåññèðîâàëèñü ãåíû, õàðàêòåðíûå äëÿ ýìáðèîíàëüíûõ ïîëîâûõ êëåòîê: OCT-4, ãåíû-ìàðêåðû ðàííèõ ïîëîâûõ êëåòîê stella è fragilis (Fgls), ãåíû, ñïåöèôè÷íûå äëÿ ðàçâèòèÿ ðàííèõ ïîëîâûõ êëåòîê ïî ìóæñêîìó ïóòè è íå ýêñïðåññèðóþùèåñÿ â ñîìàòè÷åñêèõ êëåòêàõ: Dazl, Piwil2, Rnf17, Rnh2, Tdrd1, Tex14. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ôóíêöèÿ äàííûõ ãåíîâ ïëîõî èçó÷åíà ó ÷åëîâåêà, àíàëîã ìûøèíîãî ãåíà Dazl Daz èãðàåò âàæíóþ ðîëü â ñîâðåìåííîé äèàãíîñòèêå ìóæñêîãî áåñïëîäèÿ. Ìóòàöèè â ýòîì ãåíå ïðèâîäÿò ê âûðàæåííîé îëèãîàñòåíîçîîñïåðìèè è àçîîñïåðìèè, ïðè÷åì ïðè ïðèìåíåíèè ìåòîäèêè ÈÊÑÈ äàííàÿ ìóòàöèÿ ìîæåò ïåðåäàâàòüñÿ ïî íàñëåäñòâó. Èññëåäîâàòåëÿì óäàëîñü ïîêàçàòü, ÷òî ïðè êóëüòèâèðîâàíèè ñòâîëîâûõ êëåòîê, ïðîèñõîäÿùèõ èç ïðîêñèìàëüíîãî ýïèáëàñòà, òàêæå íàáëþäàåòñÿ èìïðèòèíã ãåíîâ, ñõîäíûé ñ òåì, ÷òî ïðîèñõîäèò ïðè ñïåðìàòîãåíåçå. Ýòîò ïðîöåññ ñîñòîÿë â ñòèðàíèè ìåòèëèðîâàíèÿ â ãåíàõ Igf2 è H19, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ëèíèè ýìáðèîíàëüíûõ ïîëîâûõ êëåòîê. Â òå÷åíèå 21 äíÿ êóëüòèâèðîâàíèÿ áûëà ïðåäñòàâëåíà ïîñëåäîâàòåëüíàÿ ýêñïðåññèÿ ãåíîâ, õàðàêòåðíàÿ äëÿ ñïåðìàòîãåíåçà. Ê ÷èñëó òàêèõ ãåíîâ ìîæíî îòíåñòè SRY, êîòîðûé îòâå÷àåò çà ôîðìèðîâàíèå ìóæñêèõ ãîíàä, acrosin, îòâå÷àþùèé çà îáðàçîâàíèå àêðîñîìû, haprin, ÷åé ïðîäóêò èãðàåò âàæíóþ ðîëü â ñïåðìàòîãåíåçå. Òàêæå íàáëþäàëàñü ýêñïðåññèÿ ãåíà, êîäèðóþùåãî ðåöåïòîð ê ËÃ, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ êëåòîê Ëåéäèãà, è ýêñïðåññèÿ ãåíà àíòèìþëëåðîâà ãîðìîíà, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ êëåòîê Ñåðòîëè. Òàêæå áûëà îïðåäåëåíà ýêñïðåññèÿ ãåíîâ AZ1è Rfp, õàðàêòåðíàÿ äëÿ ðàçâèòèÿ ïîëîâûõ êëåòîê ïî ìóæñêîìó ïóòè. Â òî æå âðåìÿ ýêñïðåññèè ãåíîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ æåíñêèõ ïîëîâûõ êëåòîê ZP1 è ZP2, íå íàáëþäàëîñü. Ê 21-ìó äíþ êóëüòèâèðîâàíèÿ áûëè ïîëó÷åíû ãàïëîèäíûå êëåòêè, ïî ìîðôîëîãèè ñõîæèå ñ êðóãëûìè ñïåðìàòèäàìè. Ïðè ìèêðîèíúåêöèè èõ â îîöèòû ìûøè áûëî ïîëó÷åíî îïëîäîòâîðåíèå, è â 20% ñëó÷àåâ íàáëþäàëîñü ðàçâèòèå äî ñòàäèè áëàñòîöèñòû. Ïðè èññëåäîâàíèè ÷èñëà õðîìîñîì ñ ïîìîùüþ FISH íå áûëî âûÿâëåíî àíåóïëîèäèè è äðóãèõ õðîìîñîìíûõ àíîìàëèé. Îäíàêî ïðè ïîïûòêå ïåðåíîñà äàííûõ áëàñòîöèñò â ïîëîñòü ìàòêè çäîðîâûõ ìûøåé áåðåìåííîñòü íå íàñòóïèëà [31]. Ýòè èññëåäîâàíèÿ ïîìîãàþò òùàòåëüíî èçó÷èòü ïðîöåññ ñïåðìàòîãåíåçà è ôîðìèðîâàíèÿ çðåëûõ îîöèòîâ è òåîðåòè÷åñêè ìîãóò ïîçâîëèòü ïîëó÷èòü ÷åëîâå÷åñêèå ãàìåòû èç êóëüòóðû ñòâîëîâûõ êëåòîê. Îäíàêî ñëåäóåò îòìåòèòü è îïàñíîñòü äàííûõ ðàáîò ñ òî÷êè çðåíèÿ ìîðàëüíî-ýòè÷åñêèõ ïîñëåäñòâèé. Âñå äåëî â òîì, ÷òî ïîëíûé îòðûâ ôîðìèðîâàíèÿ ïîëîâûõ êëåòîê îò ÷åëîâå÷åñêîé îñîáè íåñåò â ñåáå áîëüøóþ îïàñíîñòü. Ïðè ïîëíîì ôîðìèðîâàíèè îîöèòîâ è ñïåðìàòîçîèäîâ èç ñòâîëîâûõ ÷åëîâå÷åñêèõ êëåòîê ïðîèçîéäåò îòðûâ ïðîöåññà ðàçìíîæåíèÿ îò ÷åëîâå÷åñêèõ ñóùåñòâ. Èíûìè ñëîâàìè, ïîäëèííûìè îòöîì è ìàòåðüþ ÷åëîâåêà ìîæåò ñòàòü íåêàÿ àáñòðàêòíàÿ áèîìàññà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íåêîòîðûå áðèòàíñêèå ãàçåòû ïîñëå ñîîáùåíèÿ íà åæåãîäíîì êîíãðåññå ESHRE â 2003 ã. î âîçìîæíîñòè ïîëó÷åíèÿ îîöèòîâ èç ôåòàëüíûõ ÿè÷íèêîâ àáîðòóñîâ [27] âûøëè ñ çàãîëîâêàìè «Âàøà íàñòîÿùàÿ ìàòü àáîðòèðîâàííûé ìàòåðèàë». Â Áðèòàíèè ïî ïîâîäó âîçìîæíîñòè ïîëó÷àòü îîöèòû èç àáîðòóñîâ ðàçðàçèëñÿ îáùåñòâåííûé ñêàíäàë, ïðèâåäøèé ê çàïðåùåíèþ èñïîëüçîâàíèÿ äàííîé ìåòîäèêè íà ïðàêòèêå. Èñïîëüçîâàíèå êóëüòóðû ñòâîëîâûõ êëåòîê â ðåïðîäóêòèâíîé ñôåðå âûçîâåò åùå áîëåå ðåçêèé ïðîòåñò ñî ñòîðîíû îáùåñòâåííîñòè [28]. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Êàðëñîí Á. Îñíîâû ýìáðèîëîãèè ïî Ïýòòåíó. Â 2 ò. Ì: Ìèð 1983. 2. Pesce M., Scholer H. Oct-4: Gatekeeper in the beginnings of mammalian development. Stem Cells 2001; 19: 271278. 8. Noguchi T., Noguchi M. A recessive mutation (ter) causing germ cell deficiency and a high incidence of congenital testicular teratomas in 129/Sv-ter mice. J Natl Cancer Inst 1985; 75: 385392. 3. Epifano O., Dean J. Genetic control of early folliculogenesis in mice. Trends in Endocrinology and Metabolism 2002; 13: 169 173. 9. Toyda-Ohno H., Binata M., Matsui Y. Members of the ErbB receptor tyrosine kinases are involved in germ cell development in fetal mouse gonads. Dev Biol 1999; 215: 399406. 4. Ying Y., Zhao G.-Q. Cooperation of endoderm-derived BMP2 and extraembrionic ectoderm-derived BMP4 in primordial germ cell generation in mouse. Dev Biol 2001; 232: 484492. 10. Castrillon D., Quade B., Wang T., Quigley C., Crum C. The human VASA gene is specifically expressed in the germ cell lineage. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 95859590. 5. Kierszenbaum A., Tres L. Primordial germ cell-somatic cell partnershi p: a balancing cell signaling act. Mol Repr Dev 2001; 60: 277280. 11. Jansen R. Germline passage of mitochondria: quantitative considerations and possible embryological sequelae. Human Reprod 2000; 15: Suppl 2: 112128. 6. Besmer P. The kit ligand encoded at the murine Steel locus: a pleiotropic growth and differentiation factor. Curr Opin Cell Biol 1993; 3: 939946. 12. Van Blerkom J., Sinclair J., Davis P. Mitochondrial transfer between oocytes: potential applications of mitochondrial donation and the issue of heteroplasmy. Human Reprod 1998; 13: 28572868. 7. Wylie C. Germ cells. Cell 1999; 96: 165174. 20 Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 13. Albrecht K., Eicher E. Evidence that Sry is expressed in preSertoli cells and Sertoli and granulosa cells have a common precursor. Dev Biol 2001; 240: 92107. 23. Lin L., DePhilEp R. Sex-dependent expression of placental (P) cadherin during mouse gonadogenesis. Anat Rec 1996; 246: 535544. 14. Vasikivuo T., Tapanainen J. Apoptosis in the human ovary. Repr BioMedicine Online 2002; 6: 2435. 24. Simon A. et al. Female infertility in mice lacking connexin 37. Nature 1997; 385: 525529. 15. Pru J., Tilly J. Programmed cell death in the ovary: insights and future prospects using genetic technologies. Mol Endocrinol 2001; 15: 845853. 25. Yuan L., Liu J., Zhao J. et al. The murine SCP3 gene is requred for synaptonemal complex assembly, chromosomal synapsisanal male fertility. Mol Cell 2000; 5: 7383. 16. Vaskivuo T., Anttonen M., Herva R. et al. Survival of human ovarian follicles from fetal to adult life: apoptosis, apoptosisrelated proteins, and transcriptional factor GATA-4. J Clin Endocr Metab 2001; 86: 34213429. 26. Hubner K., Fuhrmann G., Christenson L. et al. Derivation of oocytes from mouse embryonic stem cells. Science 2003; 300: 12511256. 17. Perez G., Robles R., Knudson C. et al. Prolongation of ovarian lifespan into advanced chronological age by Bax deficiency. Nat Genet 1999; 21: 12281232. 18. Koopman P. Sry, Sox9 and mammalian sex determination. EXS 2001; 91: 2556. 19. Swain A. et al. Dax1 antagonizes Sry action in mammalian sex determination. Nature 1998; 391: 761767. 20. Vainio S. et al. Female development in mammals is regulated by Wnt-4 signaling. Nature 1999; 397: 405409. 21. Soyal S. et al. FIG, a germ cell-specific transcriptional factor required for ovarian follicle formation. Development 2000; 127: 46454654. 22. Di Carlo A., De Felici M. A role of E-cadherin in mouse primordial germ cell development. Dev Biol 2000; 226: 209219. 27. Biron-Shental T., Abir R., Van den Hurk R. et al. Preliminary results of cultured human ovaries from second and third trimester fetuses. Human Reprod 2003; 18: (Suppl 1, Abs): O 010. 28. Dennis C. Synthetic sex cells. Nature 2003; 424: 364366. 29. Toyooka Y., Tsunekawa N., Noce T. Embryonic stem cells can form germ cells in vitro. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100: 1145711462. 30. Tam P., Zhou T. The allocation of epiblast cells to ectodermal and germ-line lineages is influenced by the position of the cells in the gastrulating mouse embryo. Dev Biol 1996; 17: 81248132. 31. Geijsen N., Horoschak M., Kim K., Gribnau J., Eggan K., Daley G.Q. Derivation of embryonic germ cells and male gametes from embryonic stem cells. Nature 2004; 427: 148154. Ðåïðîäóêòîëîãè âñåõ ñòðàí îáúåäèíÿéòåñü! Äîðîãèå êîëëåãè, åñëè âû îáíàðóæèëè êàêèå-ëèáî îøèáêè èëè ó âàñ èçìåíèëñÿ àäðåñ, ñîîáùèòå íàì, ïîæàëóéñòà. Àáëÿåâà Ýëüìèðà Øàâêàòîâíà âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Öåíòð ïëàíèðîâàíèÿ ñåìüè ¹2, Ìîñêâà [email protected] Àéçèêîâè÷ Èðèíà Âàëåíòèíîâíà ãèíåêîëîã-ýíäîêðèíîëîã, Ìåäèöèíñêèé öåíòð «Àâèöåííà», Íîâîñèáèðñê [email protected] Àíøèíà Ìàðãàðèòà Áåíèàìèíîâíà ãëàâíûé ðåäàêòîð æóðíàëà «Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè», Ìîñêâà [email protected] Áàðàíîâ Íèêîëàé Àëåêñååâè÷ çàâåäóþùèé Ìåæîáëàñòíûì öåíòðîì ìèêðîõèðóðãèè, Ñàðàòîâ [email protected] Áàòþõíîâ Àëåêñàíäð Ìèõàéëîâè÷ äèðåêòîð êîìïàíèè «ÁèîÕèìÌàê», Ìîñêâà [email protected] Áàõàðåâ Âëàäèìèð Àíàòîëüåâè÷ ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ ãåíåòèêè ÍÖÀÃèÏ ÐÀÌÍ, Ìîñêâà [email protected] Áåáíåâà Òàìàðà Íèêîëàåâíà êîíñóëüòàíò êàáèíåòà «Ýêñòðåííîé êîíòðàöåïöèè» ÍÖÀÃèÏ ÐÀÌÍ, êîìïàíèÿ «Ãåäåîí Ðèõòåð», Ìîñêâà [email protected] Áðîíåøòåð Äàâèä Ñåìåíîâè÷ ãëàâíûé âðà÷ Àìåðèêàíñêîãî ìåäèöèíñêîãî öåíòðà, Ñî÷è [email protected] Áóòåíêî Âëàäèìèð Ëþäâèãîâè÷ âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Èíñòèòóò ðåïðîäóêòèâíîé ãåíåòèêè, Êèåâ, Óêðàèíà [email protected] Âåðëèíñêèé Þðèé Ñåìåíîâè÷ ãåíåòèê, äèðåêòîð Èíñòèòóòà ðåïðîäóêòèâíîé ãåíåòèêè, ×èêàãî, ÑØÀ [email protected] Ïðîäîëæåíèå íà ñ. 36 21 Âëèÿíèå êîíòðîëèðóåìîé ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè ó ïàöèåíòîê ïðîãðàììû ÝÊÎ íà ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå òèðåîèäíîé ñèñòåìû Ë.Ë. ÁÎÑÒÀÍÄÆßÍ Ëàáîðàòîðèÿ êëèíè÷åñêîé ýìáðèîëîãèè Íàó÷íîãî öåíòðà àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè ÐÀÌÍ, Ìîñêâà Èçó÷àëè âëèÿíèå ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè íà ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå òèðåîèäíîé ñèñòåìû â ïðîãðàììå ÝÊÎ. Ïîêàçàíî, ÷òî ñòèìóëÿöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ ÒÒÃ, Ò3, Ò4, ñâîáîäíîãî Ò3 è ïîíèæåíèåì óðîâíÿ ñâîáîäíîãî Ò4 â ñûâîðîòêå êðîâè ïàöèåíòîê êî äíþ ïåðåíîñà ýìáðèîíîâ è ÷åðåç 14 äíåé ïîñëå íåãî. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñòèìóëÿöèÿ ñóïåðîâóëÿöèè, ÝÊÎ, òèðåîèäíàÿ ñèñòåìà. Ýêñòðàêîðïîðàëüíîå îïëîäîòâîðåíèå è ïåðåíîñ ýìáðèîíîâ (ÝÊÎ è ÏÝ) îäèí èç âåäóùèõ ìåòîäîâ âñïîìîãàòåëüíûõ ðåïðîäóêòèâíûõ òåõíîëîãèé, êîòîðûé èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ðåøåíèÿ ïðîáëåìû áåñïëîäèÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Îñîáåííîñòüþ ïðîãðàììû ÝÊÎ è ÏÝ ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ãîðìîíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè, ÷òî äåëàåò íåîáõîäèìûì èçó÷åíèå ìåõàíèçìîâ èõ âëèÿíèÿ íå òîëüêî íà ðåïðîäóêòèâíóþ ñèñòåìó, íî è íà ýíäîêðèííóþ ñèñòåìó, â ÷àñòíîñòè íà ùèòîâèäíóþ æåëåçó (ÙÆ). Ôóíêöèÿ ÙÆ íàõîäèòñÿ â òåñíîì âçàèìîäåéñòâèè ñ ñèñòåìîé ãèïîòàëàìóñãèïîôèçÿè÷íèêè ïðåæäå âñåãî áëàãîäàðÿ íàëè÷èþ îáùèõ öåíòðàëüíûõ ìåõàíèçìîâ ðåãóëÿöèè. Âî âçàèìîäåéñòâèè ãîíàä è ÙÆ âàæíàÿ ðîëü îòâîäèòñÿ ãèïîôèçó è ãèïîòàëàìóñó [1]. Âûêëþ÷åíèå ãîíàä âûçûâàåò èçìåíåíèå ñîäåðæàíèÿ òèðîëèáåðèíà (ÒÐÃ) â ãèïîòàëàìóñå è òèðåîòðîïíîé ôóíêöèè ãèïîôèçà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íàðóøàåòñÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ àêòèâíîñòü ÙÆ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî íåäîñòàòîê ãîðìîíîâ ÙÆ ñíèæàåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü ÿè÷íèêîâ ê ãîíàäîòðîïíûì ãîðìîíàì ãèïîôèçà [2]. Êðîìå òîãî, äåôèöèò òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ âëèÿåò íà ìåòàáîëèçì ýñòðîãåíîâ, íàðóøàÿ ïðîöåññ ïåðåõîäà ýñòðàäèîëà (Å2) â ýñòðîí [3]. Êàê èçâåñòíî, íàðóøåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî ìåòàáîëèçìà ýñòðîãåíîâ ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ ñåêðåöèè ãîíàäîòðîïèíîâ. Ýñòðîãåíû óñèëèâàþò ñòèìóëÿöèþ ÒÐÃ ðåöåïòîðîâ ãèïîôèçà; ñëåäîâàòåëüíî, îòâåò òèðåîòðîïíîãî ãîðìîíà (ÒÒÃ) íà ÒÐÃ ó æåíùèí ñèëüíåå, ÷åì ó ìóæ÷èí, è åùå ñèëüíåå ó æåíùèí, ïðèíèìàþùèõ êîìáèíèðîâàííûå îðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû [4]. Íà îñíîâàíèè ýòîãî ìîæíî ïðåäïîëàãàòü áîëåå âûðàæåí22 íûé îòâåò òèðåîèäíîé ñèñòåìû ïðè ïðîâåäåíèè ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè â ïðîãðàììå ÝÊÎ è ÏÝ. Â ëèòåðàòóðå èìååòñÿ êðàéíå ìàëî ïóáëèêàöèé î âëèÿíèè ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè íà ýíäîêðèííóþ ñèñòåìó, â ÷àñòíîñòè íà òèðåîèäíóþ ñèñòåìó. Ïî äàííûì A. Muller è ñîàâò. ñòèìóëÿöèÿ ñóïåðîâóëÿöèè ïðèâîäèò ê ïîíèæåíèþ óðîâíÿ ñâîáîäíîãî Ò4 è ñîïóòñòâóþùåìó ïîâûøåíèþ ñîäåðæàíèÿ ÒÒÃ âî âðåìÿ ïóíêöèè ôîëëèêóëîâ [5]. Àâòîðû ïðåäïîëîæèëè, ÷òî ñíèæåíèå áèîäîñòóïíîñòè Ò4 ìîæåò îòðàçèòüñÿ íà ïîñëåäóþùåì íåéðîïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè ðåáåíêà [6, 7]. V. Ðîð è ñîàâò. [7] îáíàðóæèëè, ÷òî ñíèæåíèå óðîâíÿ ñâîáîäíîãî Ò4 íèæå 10-é ïåðöåíòèëè â 12 íåä ãåñòàöèè ó çäîðîâûõ æåíùèí ïðèâîäèò ê îñëàáëåíèþ ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ ó 10-ìåñÿ÷íûõ ìëàäåíöåâ. Îäíàêî âûøåóêàçàííûå àâòîðû èçó÷àëè èçìåíåíèÿ òèðåîèäíîãî ñòàòóñà ëèøü íà ìîìåíò ïóíêöèè ôîëëèêóëîâ, áåç äàëüíåéøåãî êîíòðîëÿ. Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü äèíàìè÷åñêîå èçó÷åíèå âëèÿíèÿ ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè íà ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå òèðåîèäíîé ñèñòåìû ó ïàöèåíòîê ïðîãðàììû ÝÊÎ è ÏÝ. ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ Îáñëåäîâàíà 41 ïàöèåíòêà ñ ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè áåñïëîäèÿ â âîçðàñòå 33,2±2,1 ãîäà. Â 1-é ãðóïïå ïðîàíàëèçèðîâàíî 20 öèêëîâ ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè ó 17 ïàöèåíòîê ñ èñõîäíî íîðìàëüíûì òèðåîèäíûì ñòàòóñîì. 2-þ ãðóïïó ñîñòàâèëè 24 ïàöèåíòêè (28 öèêëîâ ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè), êîòîðûå â àíàìíåçå èìåëè Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 òå èëè èíûå îòêëîíåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ÙÆ è áûëè âêëþ÷åíû â ïðîãðàììó ÝÊÎ ïîñëå êîððåêöèè èõ òèðåîèäíîãî ñòàòóñà. Äåñåíñèòèçàöèÿ ãèïîôèçà äîñòèãàëàñü åæåäíåâíûì ïîäêîæíûì ââåäåíèåì 0,1 ìã àãîíèñòà ÃíÐÃ (äåêàïåïòèë 0,1 ìã, ôèðìà «Ôåððèíã», Ãåðìàíèÿ) ñ 2123-ãî äíÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà (â çàâèñèìîñòè îò äëèòåëüíîñòè ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà) äî äíÿ ââåäåíèÿ îâóëÿòîðíîé äîçû õîðèîíè÷åñêîãî ãîíàäîòðîïèíà (ÕÃ). Ñòèìóëÿöèþ ñóïåðîâóëÿöèè ïðîâîäèëè ñî 2 3-ãî äíÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà ïðåïàðàòàìè ÷åëîâå÷åñêîãî ìåíîïàóçàëüíîãî ãîíàäîòðîïèíà (÷ÌÃ; ìåíîãîí, ôèðìà «Ôåððèíã», Ãåðìàíèÿ) ïî 24 àìïóëû, ÷òî ñîñòàâëÿåò 150300 ÌÅ ÔÑÃ + 150300 ÌÅ ËÃ. Äîçó ÷ÌÃ îïðåäåëÿëè èíäèâèäóàëüíî â çàâèñèìîñòè îò äàííûõ óëüòðàçâóêîâîãî è ãîðìîíàëüíîãî ìîíèòîðèíãà. Ñòèìóëÿöèþ ñóïåðîâóëÿöèè ïðîâîäèëè äî äîñòèæåíèÿ ëèäèðóþùèìè ôîëëèêóëàìè äèàìåòðà 1821 ìì, òîëùèíû ýíäîìåòðèÿ 1012 ìì è ïðè óðîâíå Å2 áîëåå 1000 ïìîëü/ë íà êàæäûé ëèäèðóþùèé ôîëëèêóë äèàìåòðîì áîëåå 15 ìì. Äîñòèæåíèå ýòèõ ïîêàçàòåëåé ñëóæèëî îñíîâàíèåì äëÿ ââåäåíèÿ îâóëÿòîðíîé äîçû ïðåïàðàòîâ ÷ÕÃ (õîðàãîí, 500010 000 ÌÅ) â çàâèñèìîñòè îò ÷èñëà è ðàçìåðîâ ôîëëèêóëîâ, à òàêæå óðîâíÿ Å2 â ñûâîðîòêå êðîâè. Ïóíêöèþ ôîëëèêóëîâ ïðîâîäèëè ÷åðåç 35 36 ÷ ïîñëå ââåäåíèÿ ïðåïàðàòîâ ÷ÕÃ. Ïåðåíîñ ýìáðèîíîâ (ÏÝ) â ïîëîñòü ìàòêè îñóùåñòâëÿëè íà 3-è èëè 5-å ñóòêè ïîñëå ïóíêöèè. Ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå òèðåîèäíîé ñèñòåìû îöåíèâàëè ïî óðîâíþ ÒÒÃ, Ò3, Ò4, ñâîáîäíîãî Ò3 è ñâîáîäíîãî Ò4 â ñûâîðîòêå êðîâè ïðè ïðîâåäåíèè ïåðâè÷íîãî ãîðìîíàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ, â ïåðâóþ ôàçó ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà (2 7-é äåíü öèêëà); à çàòåì ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè â äåíü ÏÝ, à òàêæå ÷åðåç 1416 äíåé â äåíü îïðåäåëåíèÿ íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè. Êîíöåíòðàöèþ ãîðìîíîâ îïðåäåëÿëè èììóíîôåðìåíòíûì ìåòîäîì ñ èñïîëüçîâàíèåì òåñòñèñòåì ôèðìû «Hoffmann La Roche» (Øâåéöàðèÿ) íà àâòîìàòè÷åñêîì àíàëèçàòîðå Cobas Core ýòîé æå ôèðìû, à òàêæå õåìèëþìèíåñöåíòíûì ìåòîäîì ñ èñïîëüçîâàíèåì òåñò-ñèñòåì ôèðìû DPC íà àâòîìàòè÷åñêîì àíàëèçàòîðå Immulite (USA). ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå. Êàê ïîêàçàëî èññëåäîâàíèå, óðîâåíü ÒÒÃ äîñòîâåðíî ïîâûøàåòñÿ â îáåèõ ãðóïïàõ ê äíþ ÏÝ (ð1=0,01; ð2=0,02) è ïðîäîëæàåò ïîâûøàòüñÿ ê 1416-ìó äíþ ïîñëå ÏÝ (ð1=0,0001; ð2=0,007). Óðîâåíü Ò3 äîñòîâåðíî ïîâûøàåòñÿ â 1-é ãðóïïå ê äíþ ÏÝ (ð=0,005) è äàëåå ê 14-ìó äíþ ïîñëå ÏÝ (ð=0,001). Âî 2-é ãðóïïå óðîâåíü Ò3 äîñòîâåðíî íå ìåíÿåòñÿ. Óðîâåíü ñâîáîäíîãî Ò3 â îáåèõ ãðóïïàõ äîñòîâåðíî ïîâûøàåòñÿ ê 14-ìó äíþ ïîñëå ÏÝ (ð1=0,009; ð2=0,01). Óðîâåíü Ò4 äîñòîâåðíî ïîâûøàåòñÿ ê 14-ìó äíþ ïîñëå ÏÝ â îáåèõ ãðóïïàõ (ð1=0,0003; ð2=0,0001), â òî âðåìÿ êàê óðîâåíü ñâîáîäíîãî Ò4 äîñòîâåðíî ñíèæàåòñÿ â îáåèõ ãðóïïàõ ê äíþ ÏÝ (ð1=0,0003; ð2=0,008). Óðîâåíü Å2 äîñòîâåðíî ïîâûøàåòñÿ â îáåèõ ãðóïïàõ (ð1=0,0005; ð2=0,0002). Ïîëó÷åííûå äàííûå íå ïîçâîëÿþò îäíîçíà÷íî îòâåòèòü íà âîïðîñ î ìåõàíèçìàõ, âûçûâàþùèõ ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÒÒÃ â ñûâîðîòêå êðîâè ïàöèåíòîê. Ñêîðåå âñåãî, ýòî ïîâûøåíèå ìîæåò áûòü ðåçóëüòàòîì ïðÿìîãî âîçäåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ, èñïîëüçóåìûõ â ïðîãðàììå ÝÊÎ, íà öåíòðàëüíûå ìåõàíèçìû ðåãóëÿöèè ÒÒÃ. Îäíîâðåìåííîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ îáùåãî Ò4 ìîæåò áûòü ñâÿçàíî êàê ñ ïîâûøåíèåì ñåêðåöèè ÒÒÃ, òàê è ñ óñèëåíèåì ñèíòåçà â ïå÷åíè òèðîêñèíñâÿçûâàþùåãî ãîðìîíà (ÒÑÃ). Èçâåñòíî, ÷òî ýñòðîãåíû ñòèìóëèðóþò ñèíòåç ÒÑÃ â ïå÷åíè [8]. Ñîäåðæàíèå Å2, ÒÒÃ è òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ â ñûâîðîòêå êðîâè ïàöèåíòîê ïðè ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè Ïîêàçàòåëü Èñõîäíûé Äåíü ÏÝ ×åðåç 1416 äíåé ïîñëå ÏÝ 1-ÿ ãðóïïà 2-ÿ ãðóïïà 1-ÿ ãðóïïà 2-ÿ ãðóïïà 1-ÿ ãðóïïà 2-ÿ ãðóïïà Å2, ïìîëü/ë 260±145 164±85 11 674±5100 6166±3721 11 369±6464 7837±4091 ÒÒÃ, ìÌÅ/ë 1,6±0,2 2,0±0,4 2,6±0,8 2,8±0,6 2,7±0,4 3,1±0,7 Ò3, íìîëü/ë 1,5±0,1 1,6±0,1 1,8±0,2 1,8±0,1 1,9±0,2 1,8±0,2 Ñâîáîäíûé Ò3, ïìîëü/ë 5,5±0,3 5,3±0,4 5,8±0,3 5,5±0,2 6,2±0,4 6,0±0,4 0,36 0,33 0,32 0,3 0,32 0,33 Ò4, íìîëü/ë 110±6,5 122±9,8 129±10 132±8,6 143±16 158±15,2 Ñâîáîäíûé Ò4, ïìîëü/ë 13,6±0,7 14,1±0,8 11,8±0,7 12,9±0,6 13,2±0,8 13,5±0,8 0,012 0,011 0,009 0,009 0,009 0,008 Ñâîáîäíûé Ò3/Ò3, % Ñâîáîäíûé Ò4/Ò4, % 23 Ñòèìóëÿöèÿ ñóïåðîâóëÿöèè è òèðåîèäíàÿ ñèñòåìà Äåéñòâèòåëüíî, êàê ïîêàçàíî â òàáëèöå, óðîâåíü Å2 ïðè ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè ïîâûøàåòñÿ íà äâà ïîðÿäêà, ÷òî, ñêîðåå âñåãî, è ïðèâîäèò ê ðåçêîìó ïîâûøåíèþ óðîâíÿ îáùåãî Ò4 è â ñâÿçè ñ ýòèì ê ñíèæåíèþ ñîäåðæàíèÿ ñâîáîäíîãî Ò4. Äëÿ âûÿñíåíèÿ ðîëè ñâÿçûâàíèÿ òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ ñ ÒÑÃ áûë ðàññ÷èòàí ïðîöåíò ñâîáîäíûõ ôîðì ãîðìîíîâ îò èõ ñóììàðíîãî ñîäåðæàíèÿ. Êàê ïîêàçàíî â òàáëèöå, îòíîøåíèå ñâîáîäíûõ (àêòèâíûõ) ôîðì òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ ê èõ ñóììàðíîìó ñîäåðæàíèþ äîñòîâåðíî óìåíüøàåòñÿ. Ýòè èçìåíåíèÿ áîëåå âûðàæåíû ó ïàöèåíòîê 2-é ãðóïïû, èìåâøèõ â àíàìíåçå îòêëîíåíèÿ òèðåîèäíîé ôóíêöèè, è ìîãóò ñòàòü íåáëàãîïðèÿòíûì ôîíîì äëÿ ïðîöåññîâ ðàííåãî ýìáðèîãåíåçà. ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Àäåêâàòíûé óðîâåíü òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ ìàòåðè ÿâëÿåòñÿ âàæíûì óñëîâèåì íîðìàëüíîãî ýìáðèîãåíåçà. Óñòàíîâëåíî, ÷òî äàæå ñóáêëèíè÷åñêèå ôîðìû ãèïîòèðåîçà ñïîñîáíû íåáëàãîïðèÿòíî îòðàçèòüñÿ íà ñîñòîÿíèè ïëîäà, îñîáåííî íà ðàííèõ ýòàïàõ áåðåìåííîñòè, ïîñêîëüêó ïëàöåíòàðíûé áàðüåð îòíîñèòåëüíî íåïðîíèöàåì äëÿ òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ, à äî 12 íåä áåðåìåííîñòè ïëîä ïîëó÷àåò èõ îò ìàòåðè [10]. Èçâåñòíî, ÷òî âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè Å2 ñîïðîâîæäàåòñÿ ðîñòîì óðîâíÿ ÒÑÃ, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ óðîâíÿ ñâîáîäíîãî Ò4; êðîìå òîãî, ÕÃ îáëàäàåò òèðåîñòèìóëèðóþùåé àêòèâíîñòüþ, ÷òî ñâÿçàíî ñ åãî ìîëåêóëÿðíîé ñõîæåñòüþ ñ ÒÒÃ [8, 9, 11]. Ýòî îáúÿñíÿåò ñíèæåíèå óðîâíÿ ÒÒÃ ïðîïîðöèîíàëüíî ïîâûøåíèþ êîíöåíòðàöèè ÷ÕÃ [12]. Ïîýòîìó ïðè ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè, ñ îäíîé ñòîðîíû, òèðåîòðîïíûé ýôôåêò ÷ÕÃ ìîæåò ïðèâîäèòü ê ïîâûøåíèþ óðîâíÿ ñâîáîäíîãî Ò4, à ñ äðóãîé ñòîðîíû èíäóöèðîâàííîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ Å2 ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñíèæåíèþ óðîâíÿ ñâîáîäíîãî Ò4. Ýòà ñèòóàöèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê îñëîæíåíèÿì ó ïàöèåíòîê, èçíà÷àëüíî èìåâøèõ îòêëîíåíèÿ òèðåîèäíîé ôóíêöèè, îñîáåííî åñëè ðå÷ü èäåò î éîääåôèöèòíûõ çîíàõ ïðîæèâàíèÿ ñ õàðàêòåðíîé äëÿ íèõ ãèïîòèðîêñèíåìèåé ó æåíùèí âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè [8, 9]. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ Íàñòîÿùàÿ ðàáîòà ïîêàçûâàåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ îáÿçàòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ òèðåîèäíîé ñèñòåìû ó âñåõ ïàöèåíòîê ïðîãðàììû ÝÊÎ, à ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ êîððåêöèè. Â ðÿäå ñëó÷àåâ íåîáõîäèì äèíàìè÷åñêèé êîíòðîëü, à òàêæå êîððåêöèÿ òèðåîèäíîãî ñòàòóñà ïîñëå ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè, îñîáåííî â ñëó÷àå íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Samuels M.H., Veldhuis J.D., Henry P., Ridway E.C. Pathophysiology of pulsatile and copulsatile release of thyroid-stimulating hormone, luteinzing hormone, follicle-stimulating hormone, and alpha-subunit. J Clin Endocrinol Metab 1990 Aug; 71: 2: 425432. 2. Òêà÷åíêî Í.Í., Ïîòèí Â.Â., Áåñêðîâíûé Ñ.Â. è äð. Ïàòîãåíåç ãîðìîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÿè÷íèêîâ ó æåíùèí ñ ïåðâè÷íûì ãèïîòèðåîçîì. Âåñòí Ðîññ àññîö àêóø-ãèí 1997; 3: 3739. 3. Òîòîÿí Ý.Ñ. Ðåïðîäóêòèâíàÿ ôóíêöèÿ æåíùèí ïðè ïàòîëîãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû. Àêóø è ãèí 1994; 1: 810. 7. Pop V.J., Kuijpens J.L., van Baar A.L. et al. Low maternal fT4 concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. Clin Endocrinol 1999; 50: 149155. 8. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr Rev 1997; 18: 404433. 9. Berghout A., Wiersinga W.M. Thyroid size and thyroidal function during pregnancy: an analysis. Eur J Endocrinol 1998; 138: 536542. 4. Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Sixth edition 1999; 1200: 809830. 10. Ìóðàøêî Ë.Å., Ìåëüíè÷åíêî Ã.À., Êëèìåí÷åíêî Í.È. è äð. Ãèïîôóíêöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû è áåðåìåííîñòü. Ïðîáë áåðåìåííîñòè 2000; 2: 311. 5. Muller A.F., Verhoeff A., Mantel M.J. et al. Decrease of free thyroxine levels after controlled ovarian hyperstimulation. J Clin Endocr Metab 2000; 85: 2: 545548. 11. Berghout A., Endert E., Ross A. et al. Thyroid function and thyroid size in normal pregnant women living in an iodine replete area. Clin Endocrinol 1994; 41: 375379. 6. Haddow J.E., Palomaki G.E., Allan W.C. et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999; 341: 549555. 12. Yoshimura M., Hershman J.M. Thyrotropic action of human chorionic gonadotropin. Thyroid 1995; 5: 425434. У научных сотрудников родились близнецы. Одного они крестили, а другого оставили в качестве контроля. 24 Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé â ïðîãðàììàõ ÝÊÎ (îáçîð ëèòåðàòóðû) Ê.Â. ÊÐÀÑÍÎÏÎËÜÑÊÀß, À.Ñ. ÊÀËÓÃÈÍÀ Êàôåäðà àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè ÐÃÌÓ è ÖÏÑèÐ, Ìîñêâà Â îáçîðå ñèñòåìàòèçèðîâàíû äàííûå ëèòåðàòóðû ïî ïðîáëåìå äèàãíîñòèêè ïðè÷èííûõ ôàêòîðîâ ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé, à òàêæå ðàññìàòðèâàþòñÿ îñîáåííîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ïðîöåäóðû ÝÊÎ ó áîëüíûõ ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì, àññîöèèðóåìûì ñ ãèïåðàíäðîãåíèåé. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ãèïåðàíäðîãåíèÿ, ýíäîêðèííîå áåñïëîäèå, ÝÊÎ. 1. Ýíäîêðèííîå áåñïëîäèå, àññîöèèðîâàííîå ñ ãèïåðàíäðîãåíèåé, â ñòðóêòóðå æåíñêîé èíôåðòèëüíîñòè; ïðè÷èííûå ôàêòîðû ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì ïîêàçûâàþò, ÷òî ïî÷òè ó 20 35% èç íèõ âûÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ îâóëÿöèè, àññîöèèðóåìûå ñ ãèïåðàíäðîãåíèåé (ÃÀ) [8, 19]. Â òîé èëè èíîé ñòåïåíè âûðàæåííûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèïåðàíäðîãåííîãî ñîñòîÿíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ äîñòàòî÷íî ÷àñòî è ó æåíùèí, âêëþ÷àåìûõ â ïðîãðàììó ÝÊÎ [20]. Òàê, ñîãëàñíî íàøèì ñîáñòâåííûì íàáëþäåíèÿì, ñðåäè ïàöèåíòîê ïðîãðàììû ÝÊÎ ÷àñòîòà ýíäîêðèííîãî áåñïëîäèÿ, àññîöèèðîâàííîãî ñ ÃÀ, ñîñòàâëÿåò 25,6% [12]. Ïî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, â çàâèñèìîñòè îò âðåìåíè âîçíèêíîâåíèÿ, ïðè÷èí è ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ÃÀ îáóñëîâëèâàåìîå åþ áåñïëîäèå ïðåäîïðåäåëÿåòñÿ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ÿè÷íèêîâ. Ïðè ýòîì â íèõ ìîãóò îòìå÷àòüñÿ ñëåäóþùèå îòêëîíåíèÿ [25]: ïîäàâëÿåòñÿ ðîñò è ñîçðåâàíèå ôîëëèêóëîâ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ôîëëèêóëîãåíåçà, âîçíèêàåò àìåíîðåÿ; òîðìîçÿòñÿ ïîçäíèå ñòàäèè ôîëëèêóëîãåíåçà è (èëè) íàðóøàåòñÿ îâóëÿöèÿ, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêîé àíîâóëÿöèåé è îëèãîìåíîðååé; îâóëÿöèÿ õîòÿ è ïðîèñõîäèò, íî ðàçâèâàþùååñÿ æåëòîå òåëî îêàçûâàåòñÿ íåïîëíîöåííûì, ò.å. èìååò ìåñòî íåäîñòàòî÷íîñòü ëþòåèíîâîé ôàçû öèêëà êàê íà ôîíå îëèãîìåíîðåè, òàê è ïðè ðåãóëÿðíûõ ìåíñòðóàöèÿõ. Ïðè÷èííûå ôàêòîðû ÃÀ õàðàêòåðèçóþòñÿ äîñòàòî÷íî øèðîêèì ñïåêòðîì è ïîäðîáíî îïèñàíû âî ìíîãèõ ðóêîâîäñòâàõ ïî êëèíè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè [3, 4, 8, 21]. Èõ àâòîðàìè ïðåäëàãàþòñÿ ðàçíûå êëàññèôèêàöèè ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé. Íàèáîëåå ïîëíîé èç íèõ íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ, ïðåäñòàâëåííàÿ â ìîíîãðàôèè È.È. Äåäîâà è ñîàâò. [7]. Êëàññèôèêàöèÿ ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé I. Íåîïóõîëåâûå (ôóíêöèîíàëüíûå) ôîðìû «èñòèííîé» ãèïåðàíäðîãåíèè: ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ; ñòðîìàëüíûé òåêîìàòîç ÿè÷íèêîâ, ãèïåðòåêîç (HAIR-AN) ñèíäðîì; âðîæäåííàÿ äèñôóíêöèÿ êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ (ÂÄÊÍ) êëàññè÷åñêàÿ è íåêëàññè÷åñêàÿ ôîðìû; ãèïåðïðîëàêòèíåìèÿ; ãèïåðêîðòèöèçì (áîëåçíü è ñèíäðîì Èöåíêî Êóøèíãà); àêðîìåãàëèÿ. II. Îïóõîëåâûå ôîðìû «èñòèííîé» ãèïåðàíäðîãåíèè: àíäðîãåíïðîäóöèðóþùèå îïóõîëè ÿè÷íèêîâ (àíäðîáëàñòîìû, òåêîìû, ëèïèäîêëåòî÷íûå îïóõîëè è äð); àíäðîãåíïðîäóöèðóþùèå îïóõîëè íàäïî÷å÷íèêîâ (àíäðîñòåðîìû, êîðòèêîàíäðîñòåðîìû). III. Òðàíñïîðòíûå ôîðìû ãèïåðàíäðîãåíèè ñíèæåíèå ïðîäóêöèè â ïå÷åíè ãëîáóëèíà, ñâÿçûâàþùåãî ïîëîâûå ñòåðîèäû (ÃÑÏÑ): ãåïàòèòû, öèððîç; ãèïîòèðåîç; ãèïîýñòðîãåíèÿ; ïðèåì ýêçîãåííûõ àíäðîãåíîâ, àíàáîëè÷åñêèõ ñòåðîèäîâ, ãëþêîêîðòèêîèäîâ. IV. Ðåöåïòîðíàÿ ôîðìà ãèïåðàíäðîãåíèè ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè 5α-ðåäóêòàçû â êëåòêàõ-ìèøåíÿõ: íàñëåäñòâåííî-êîíñòèòóöèîíàëüíàÿ (ãåíåòè÷åñêàÿ) ôîðìà; èçìåíåíèå àêòèâíîñòè 5α-ðåäóêòàçíîé ñèñòåìû ïîä âëèÿíèåì âíåøíèõ ôàêòîðîâ. 2. Äèàãíîñòèêà ðàçëè÷íûõ ôîðì ÃÀ è èõ ïðè÷èííûõ ôàêòîðîâ Ïðè ïðîâåäåíèè ïðåäâàðèòåëüíîãî ñòàíäàðòíîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî è ãèíåêîëîãè÷åñêîãî îá25 Äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè ñëåäîâàíèÿ ýíäîêðèííîå áåñïëîäèå, àññîöèèðóåìîå ñ ÃÀ, ìîæíî çàïîäîçðèòü ó èíôåðòèëüíûõ ïàöèåíòîê ñ ðàññòðîéñòâàìè ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà (îëèãî-, îïñî-, àìåíîðåÿ), îáìåííûìè íàðóøåíèÿìè (îæèðåíèåì), êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÃÀ (äåôèìèíèçàöèÿ, ãèðñóòèçì, àêíå), à òàêæå ó æåíùèí ñ òîé æå ñèìïòîìàòèêîé íà ôîíå ýíäîêðèííûõ çàáîëåâàíèé, îòíîñÿùèõñÿ ê êîìïåòåíöèè îáùèõ ýíäîêðèíîëîãîâ (áîëåçíü è ñèíäðîì ÈöåíêîÊóøèíãà, ãèïî- è ãèïåðòèðåîç, àêðîìåãàëèÿ è äð.). Ïàöèåíòêè ñ âòîðè÷íûì áåñïëîäèåì íà ôîíå ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé ÷àñòî óêàçûâàþò íà ïðèâû÷íîå íåâûíàøèâàíèå è îñëîæíåííîå òå÷åíèå áåðåìåííîñòè [23]. Ïðè óòî÷íåíèè èñòî÷íèêà ÃÀ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ìíîãèå àâòîðû ðåäîìåíäóþò íà÷èíàòü ãîðìîíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ñ îïðåäåëåíèÿ 17êåòîñòåðîèäîâ (17-ÊÑ) â ìî÷å, à íà âòîðîì ýòàïå (ïîñëå êîíñòàòàöèè ïîâûøåííîãî óðîâíÿ 17ÊÑ) èññëåäîâàòü îäíîâðåìåííî óðîâåíü 17α-ãèäðîêñèïðîãåñòåðîíà (17-ÎÍ-ÏÃ) è äåãèäðîýïèàíäðîñòåðîíà ñóëüôàòà (ÄÝÀ-Ñ) [21, 25] èëè òîëüêî 17-ÎÍ-ÏÃ [1]. Ïðè íîðìàëüíîì óðîâíå 17-ÊÑ îïðåäåëåíèå ôðàêöèé àíäðîãåíîâ â êðîâè, ïî ìíåíèþ íåêîòîðûõ ñïåöèàëèñòîâ [1], ÿâëÿåòñÿ íåîáÿçàòåëüíûì. Ïîñëåäíåå óòâåðæäåíèå, îäíàêî, ïðåäñòàâëÿåòñÿ âåñüìà ñïîðíûì, ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå, ÷òî óðîâåíü 17-ÊÑ ìî÷è îòðàæàåò ýêñêðåöèþ â îñíîâíîì íàäïî÷å÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ è èõ ìåòàáîëèòîâ [3, 29]. Ëèøü î÷åíü ìàëûå êîëè÷åñòâà òåñòîñòåðîíà (ìåíåå 6 ìêã/ñóò) ïîïàäàþò â ìî÷ó [16]. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî íîðìàëüíûé óðîâåíü 17-ÊÑ, ñâèäåòåëüñòâóþùèé îá îòñóòñòâèè óñèëåíèÿ àíäðîãåíñåêðåòèðóþùåé ôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ, îòíþäü íå èñêëþ÷àåò íàëè÷èå ÿè÷íèêîâîé ÃÀ, äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðíî âîçðàñòàíèå èìåííî óðîâíÿ òåñòîñòåðîíà â êðîâè. Ïîýòîìó ïðè óòî÷íåíèè èñòî÷íèêà ÃÀ äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ/èñêëþ÷åíèÿ åå ÿè÷íèêîâîãî êîìïîíåíòà, ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì [12], à òàêæå ïî ìíåíèþ äðóãèõ èññëåäîâàòåëåé [3, 25, 29], ïðåäñòàâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì îïðåäåëåíèå êîëè÷åñòâà òåñòîñòåðîíà â êðîâè. Äëÿ àíàëîãè÷íîãî ïîäòâåðæäåíèÿ èëè èñêëþ÷åíèÿ íàëè÷èÿ íàäïî÷å÷íèêîâîãî êîìïîíåíòà ÃÀ ó áîëüíûõ ñ êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ãèïåðàíäðîãåííîãî ñîñòîÿíèÿ ìû ïîëàãàåì áîëåå îáîñíîâàííîé ïîçèöèþ àâòîðîâ, îãðàíè÷èâàþùèõ ãîðìîíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïðè îöåíêå àíäðîãåíïðîäóöèðóþùåé ôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ îïðåäåëåíèÿìè òîëüêî óðîâíÿ ÄÝÀ-Ñ, ò.å. áåç ïàðàëëåëüíîãî îïðåäåëåíèÿ åùå è óðîâíÿ 17-ÎÍ-ÏÃ [3, 41]. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî 17-ÎÍ-ÏÃ, ÿâëÿÿñü ïðîãåñòèíîì [16], ïðè ïîâûøåííîì çíà÷åíèè â êðîâè ó áîëüíûõ ñ ïðèçíàêàìè ãèïåðàíäðîãåííîãî ñîñòîÿíèÿ ÿâëÿåòñÿ êîñâåííûì ìàðêåðîì 26 íàäïî÷å÷íèêîâîé ÃÀ, àññîöèèðóåìîé â îñíîâíîì ëèøü ñ ÂÄÊÍ [15]. Â îòëè÷èå îò ýòîãî ÄÝÀÑ, îòíîñÿùèéñÿ ïî ñòðóêòóðå è áèîëîãè÷åñêîé ôóíêöèè ê àíäðîãåíàì, ïðè óâåëè÷åíèè óðîâíÿ åãî â êðîâè ïðÿìî ïîäòâåðæäàåò ôàêò óñèëåíèÿ àíäðîãåíïðîäóöèðóþùåé ôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ, ïðè÷åì ïðè ëþáûõ ïðè÷èíàõ (ò.å. íå òîëüêî ïðè ÂÄÊÍ), îáóñëîâëèâàþùèõ íàäïî÷å÷íèêîâóþ ÃÀ, íàïðèìåð, ïðè ãèïåðïðîëàêòèíåìèè [4]. Ê òîìó æå ñëåäóåò äîïîëíèòü, ÷òî 17-ÎÍ-ÏÃ â îòëè÷èå îò ÄÝÀ-Ñ íå âûðàáàòûâàåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî íàäïî÷å÷íèêàìè [16]. Ïåðå÷èñëåííîå ïîçâîëÿåò çàêëþ÷èòü, ÷òî ÄÝÀ-Ñ êàê ìàðêåð íàäïî÷å÷íèêîâîé ÃÀ îáëàäàåò áîëüøåé ñïåöèôè÷íîñòüþ â ñðàâíåíèè ñ 17-ÎÍ-ÏÃ. Óêàçàííûå ôàêòû ÿâëÿþòñÿ îáîñíîâàíèåì ïîçèöèè àâòîðîâ, ïîëàãàþùèõ «çîëîòûì ñòàíäàðòîì» ïðè îöåíêå àíäðîãåíñåêðåòèðóþùåé ôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ îïðåäåëåíèå èìåííî óðîâíÿ ÄÝÀ-Ñ [4, 8, 22, 29]. Ìîæíî òàêæå îòìåòèòü, ÷òî, ñîãëàñíî èõ ìíåíèþ, ïðè óòî÷íåíèè èñòî÷íèêà ÃÀ ïðîâîäèòü îïðåäåëåíèå óðîâíÿ 17-ÊÑ â ìî÷å ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîîáùå íåîáÿçàòåëüíûì. Äëÿ ýêîíîìèè âðåìåíè îáñëåäîâàíèÿ èìè ðåêîìåíäóåòñÿ îäíîâðåìåííîå òåñòèðîâàíèå óðîâíÿ òåñòîñòåðîíà è ÄÝÀÑ â êðîâè. Êàê óæå óêàçûâàëîñü, äëÿ ÿè÷íèêîâîé ÃÀ ïàòîãíîìîíè÷íûì ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå óðîâíÿ òîëüêî òåñòîñòåðîíà, äëÿ íàäïî÷å÷íèêîâîé òîëüêî ÄÝÀ-Ñ, äëÿ ñìåøàííîé îäíîâðåìåííî òåñòîñòåðîíà è ÄÝÀ-Ñ. Íàçíà÷àòü äåêñàìåòàçîíîâóþ ïðîáó, ïî ìíåíèþ ðÿäà àâòîðîâ [8, 29], èìååò ñìûñë ëèøü ïàöèåíòêàì ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì ÄÝÀ-Ñ, ò.å. æåíùèíàì ñ ïðåäïîëàãàåìîé «÷èñòîé» íàäïî÷å÷íèêîâîé èëè ñìåøàííîé ÃÀ, íî íå áîëüíûì ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì òåñòîñòåðîíà, íå ñî÷åòàþùèìñÿ ñ ïîâûøåííîé êîíöåíòðàöèåé ÄÝÀ-Ñ. Ó ïàöèåíòîê ñ âûñîêèìè êîíöåíòðàöèÿìè ÄÝÀ-Ñ ïîëîæèòåëüíàÿ äåêñàìåòàçîíîâàÿ ïðîáà (ïîäàâëåíèå ïðîäóêöèè íàäïî÷å÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ áîëåå ÷åì íà 50% îò èñõîäíîãî ïîâûøåííîãî óðîâíÿ) ñâèäåòåëüñòâóåò î ôóíêöèîíàëüíîì õàðàêòåðå ãèïåðïðîäóêöèè íàäïî÷å÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ, òîãäà êàê îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò òèïè÷åí äëÿ âèðèëèçèðóþùåé îïóõîëè íàäïî÷å÷íèêîâ [8, 25]. Â ëèòåðàòóðå îïèñûâàþòñÿ è äðóãèå ôóíêöèîíàëüíûå ïðîáû äëÿ âûÿâëåíèÿ èñòî÷íèêà ÃÀ (ÿè÷íèêè èëè íàäïî÷å÷íèêè) è åå õàðàêòåðà (îïóõîëåâàÿ èëè íåîïóõîëåâàÿ). Òàê, ðàçíûå àâòîðû ïîëàãàþò öåëåñîîáðàçíûì ïðèìåíÿòü äëÿ ýòîé öåëè ïðîáó ñ äåêñàìåòàçîíîì è ÀÊÒÃ, ïðè êîòîðîé ïîäàâëåíèå ôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ ñî÷åòàåòñÿ ñ èõ ïîñëåäóþùåé ñòèìóëÿöèåé [4, 5]. Èçâåñòíû òàêæå äåêñàìåòàçîíîâûå ïðîáû ñ ïîñëåäóþùåé ñòèìóëÿöèåé ôóíêöèè ÿè÷íèêîâ ïðåïàðàòàìè ÷ÕÃ èëè êëîìèôåíîì, à òàêæå ñ ïîäàâëåíèåì ôóíêöèè ÿè÷íèêîâ îðàëüíûìè êîí- Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 òðàöåïòèâàìè [21]. Äëèòåëüíîñòü ïåðå÷èñëåííûõ ïðîá è íåîáõîäèìîñòü â ìíîãîêðàòíûõ ãîðìîíàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ â ïðîöåññå èõ ïðîâåäåíèÿ îãðàíè÷èâàþò ðàñïðîñòðàíåíèå òàêèõ ìåòîäèê. Íàäåæäû, âîçëàãàâøèåñÿ íà ìåòîä ïðÿìîé êàòåðèçàöèè âåí íàäïî÷å÷íèêîâ è ÿè÷íèêîâ, òàêæå íå îïðàâäàëèñü ââèäó ïóëüñèðóþùåãî õàðàêòåðà ñåêðåöèè ãîðìîíîâ íå òîëüêî íàäïî÷å÷íèêàìè, íî è ÿè÷íèêàìè, à òàêæå ñëîæíîñòüþ ìåòîäèêè [8, 29]. Íà ïðàêòèêå ïðåäâàðèòåëüíîå ïðåäïîëîæåíèå î íàëè÷èè àíäðîãåíñåêðåòèðóþùåé îïóõîëè ÿè÷íèêîâ èëè íàäïî÷å÷íèêîâ îñíîâûâàåòñÿ íà ñâîåîáðàçèè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû (íåîæèäàííîå íà÷àëî è áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå ñèìïòîìîâ ÃÀ) è âûÿâëåíèè ðåçêîãî ïîâûøåíèÿ êîíöåíòðàöèè ñîîòâåòñòâåííî òåñòîñòåðîíà (>200 íã%) èëè ÄÝÀ-Ñ (áîëåå 800 ìêã%) [4, 21, 22]. Ïîñëå âûïîëíåííûõ ãîðìîíàëüíûõ èññëåäîâàíèé äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ èëè èñêëþ÷åíèÿ ÃÀ îïóõîëåâîãî ïðîèñõîæäåíèÿ ïðîâîäÿò ÓÇÈ ÿè÷íèêîâ è/èëè íàäïî÷å÷íèêîâ, à ïðè íåîáõîäèìîñòè áèîïñèþ èõ òêàíåé (â óñëîâèÿõ ëàïàðîñêîïèè) ñ ïîñëåäóþùèì ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ïîëó÷åííûõ îáðàçöîâ [4, 13, 25]. ÓÇÈ ÿè÷íèêîâ èñïîëüçóåòñÿ òàêæå äëÿ äèàãíîñòèêè ÑÏÊß, îáóñëîâëèâàþùåãî ôóíêöèîíàëüíóþ ãèïåðïðîäóêöèþ ÿè÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ [17, 25]. Â ñâÿçè ñ ýòèì äàííîå èññëåäîâàíèå öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü âñåì ïàöèåíòêàì ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì òåñòîñòåðîíà. Ãîðìîíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ó áîëüíûõ ñ ÃÀ íåêîòîðûå ñïåöèàëèñòû [4, 8] ïðåäëàãàþò äîïîëíÿòü îïðåäåëåíèåì óðîâíÿ ïðîëàêòèíà, â îñîáåííîñòè ïðè ïîâûøåíèè ïëàçìåííîãî ñîäåðæàíèÿ ÄÝÀ-Ñ â ñî÷åòàíèè ñ íîðìàëüíîé èëè ïîíèæåííîé êîíöåíòðàöèåé òåñòîñòåðîíà. Ïðè âûÿâëåíèè ãèïåðïðîëàêòèíåìèè äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿò ïî ïëàíó, èñïîëüçóåìîìó äëÿ óñòàíîâëåíèÿ åå ïðè÷èí [28]. Ñ ýòîé öåëüþ äëÿ óòî÷íåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ãèïîôèçàðíîé îáëàñòè âûïîëíÿþò ðåíòãåíîãðàììó ÷åðåïà è òóðåöêîãî ñåäëà. Ïàöèåíòêàì ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì ïðîëàêòèíà è îòñóòñòâèåì èçìåíåíèé íà êðàíèîãðàììå äîïîëíèòåëüíî íàçíà÷àåòñÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ èëè ÿäåðíî-ìàãíèòíûé ðåçîíàíñ äëÿ äèàãíîñòèêè ìèêðîàäåíîì. Ãèïîòèðåîç êàê âîçìîæíàÿ ïðè÷èíà ãèïåðïðîëàêòèíåìèè èñêëþ÷àåòñÿ íà îñíîâàíèè èññëåäîâàíèé ãîðìîíîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû (Ò3, Ò4, ÒÒÃ). Ïðè ïîâûøåííîé êîíöåíòðàöèè òåñòîñòåðîíà ïðåäñòàâëÿåòñÿ öåëåñîîáðàçíûì îïðåäåëåíèå áàçàëüíîãî óðîâíÿ ÔÑÃ, ËÃ è îòíîøåíèÿ ËÃ/ ÔÑÃ. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ËÃ èëè îòíîøåíèÿ ËÃ/ ÔÑÃ >2,5 ñëóæèò âåñüìà õàðàêòåðíûì ïðîÿâëåíèåì ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíîé äèñôóíêöèè, èíäóöèðóþùåé ïîëèêèñòîçíûå èçìåíåíèÿ ÿè÷- íèêîâ è, êàê ñëåäñòâèå, ôóíêöèîíàëüíóþ ÿè÷íèêîâóþ ãèïåðàíäðîãåíèþ [3, 4, 24]. Ïðè íàëè÷èè ýíäîêðèííîãî áåñïëîäèÿ è êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ÃÀ, íå ñîïðîâîæäàåìûõ ïîâûøåíèåì îáùåãî óðîâíÿ òåñòîñòåðîíà è ÄÝÀÑ, ïî ìíåíèþ ðÿäà èññëåäîâàòåëåé [4, 8, 22, 46], öåëåñîîáðàçíî òàêæå îïðåäåëÿòü êîíöåíòðàöèþ ÃÑÏÑ è ñîîòíîøåíèå ñâîáîäíîãî è ñâÿçàííîãî òåñòîñòåðîíà. Äàííûå èññëåäîâàíèÿ ñïîñîáíû ïîäòâåðäèòü ôàêò óñèëåíèÿ ýôôåêòà àíäðîãåíîâ èç-çà äåôèöèòà ÃÑÏÑ, ò.å. òðàíñïîðòíóþ ôîðìó ÃÀ. Ïðè âûÿâëåíèè ïîíèæåííîãî óðîâíÿ ÃÑÏÑ íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ïàòîëîãèþ ïå÷åíè. Äðóãèå çàáîëåâàíèÿ, ñïîñîáíûå îáóñëîâëèâàòü èíãèáèðîâàíèå îáðàçîâàíèÿ ÃÑÏÑ (ãèïåðïðîäóêöèÿ êîðòèçîëà ïðè áîëåçíè èëè ñèíäðîìå Èöåíêî Êóøèíãà, à òàêæå ãèïîòèðåîç), èñêëþ÷àþòñÿ íà áîëåå ðàííèõ ýòàïàõ äèàãíîñòèêè ïðè÷èííûõ ôàêòîðîâ ÃÀ. Ó áîëüíûõ îæèðåíèåì ðåêîìåíäóåòñÿ äîïîëíèòåëüíî èñïîëüçîâàòü ñòàíäàðòíûé ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò äëÿ âûÿâëåíèÿ ïàöèåíòîê ñ íàðóøåííîé òîëåðàíòíîñòüþ ê ãëþêîçå [5, 17]. Ñâÿçü èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè ñ ÑÏÊß è, êàê ñëåäñòâèå, ñ ÿè÷íèêîâîé ÃÀ â ïîñëåäíèå ãîäû ïîêàçàíà âî ìíîãèõ ðàáîòàõ [39, 43, 47]. Ýòî ñîáñòâåííî è îáîñíîâûâàåò öåëåñîîáðàçíîñòü óòî÷íåíèÿ íàëè÷èÿ/îòñóòñòâèÿ íàðóøåíèÿ òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå ïðè èäåíòèôèêàöèè âîçìîæíûõ ôàêòîðîâ, àññîöèèðóåìûõ ñ ÑÏÊß è íàäïî÷å÷íèêîâîé ÃÀ. Ðåçóëüòàòû òàêèõ èññëåäîâàíèé èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà î öåëåñîîáðàçíîñòè äîïîëíèòåëüíîãî íàçíà÷åíèÿ áîëüíûì ñ ÑÏÊß ñðåäñòâ, êîððèãèðóþùèõ íàðóøåíèÿ òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå è çà ñ÷åò ýòîãî ýôôåêòà îñëàáëÿþùèõ êëèíè÷åñêóþ è ãîðìîíàëüíóþ âûðàæåííîñòü ÿè÷íèêîâîé ÃÀ. 3. Èñïîëüçîâàíèå ÝÊÎ â ëå÷åíèè ýíäîêðèííîãî áåñïëîäèÿ, àññîöèèðîâàííîãî ñ ãèïåðàíäðîãåííûì ñîñòîÿíèåì Ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì âçãëÿäàì, óñòàíîâëåííàÿ êàê ôàêò íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíûõ è îïåðàòèâíûõ ìåòîäîâ, ïðèìåíÿâøèõñÿ â òå÷åíèå 1 ãîäà äëÿ ïðåîäîëåíèÿ ýíäîêðèííîãî áåñïëîäèÿ, îáóñëîâëèâàåìîãî ÃÀ, ïðåäîïðåäåëÿåò â ïîñëåäóþùåì öåëåñîîáðàçíîñòü ïðèìåíåíèÿ ÝÊÎ [20, 30]. Íàçíà÷åíèå ÝÊÎ áåç ïðåäøåñòâóþùåãî èñïîëüçîâàíèÿ òåðàïèè, íàïðàâëåííîé íà äîñòèæåíèå ñïîíòàííîé áåðåìåííîñòè, ïðàêòèêóåòñÿ ëèøü ó áîëüíûõ ñ ÃÀ, ó êîòîðûõ ýíäîêðèííîå áåñïëîäèå ñî÷åòàåòñÿ ñ äðóãèìè ïðè÷èííûìè ôàêòîðàìè èíôåðòèëüíîñòè (ìóæñêèì, òðóáíîïåðèòîíàëüíûì), îáóñëîâëèâàþùèìè çàòðóäíåíèÿ èëè î÷åâèäíóþ íåâîçìîæíîñòü äîñòèæåíèÿ áåðåìåííîñòè åñòåñòâåííûì ïóòåì, ò.å. ïðè íà27 Äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè ëè÷èè ó íèõ ôàêòîðîâ, êîòîðûå ñàìè ïî ñåáå ÿâëÿþòñÿ ïðÿìûì ïîêàçàíèåì ê ÝÊÎ. Ýòà æå òàêòèêà îïðàâäàíà è ó áîëüíûõ ñ ÃÀ ñòàðøå 35 ëåò, ïîñêîëüêó âîçìîæíàÿ ïîòåðÿ âðåìåíè ïðè áåçðåçóëüòàòíîì ëå÷åíèè, íàïðàâëåííîì íà âîññòàíîâëåíèå åñòåñòâåííîé ôåðòèëüíîñòè, îêàçûâàåò â äàëüíåéøåì íåãàòèâíîå âëèÿíèå è íà ðåçóëüòàòû ÝÊÎ ïî ïðè÷èíå óñóãóáëåíèÿ íåáëàãîïðèÿòíîãî âëèÿíèÿ âîçðàñòíîãî ôàêòîðà íà ðåïðîäóêòèâíóþ ñèñòåìó. Ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè ÝÊÎ ó ïàöèåíòîê ñòàðøå 35 ëåò ïðîÿâëÿåòñÿ, êàê ñëåäóåò èç íåêîòîðûõ ñîîáùåíèé [14, 49], ïðè ëå÷åíèè ëþáûõ, â òîì ÷èñëå è ýíäîêðèííûõ, âàðèàíòîâ æåíñêîãî áåñïëîäèÿ. Ó áîëüíûõ ñ ÃÀ, âêëþ÷àåìûõ â ïðîãðàììó ÝÊÎ, èñïîëüçîâàíèå ýòîé ïðîöåäóðû ïðåäâàðÿåòñÿ èíäèâèäóàëüíî ïîäáèðàåìûì äîïîëíèòåëüíûì ïîäãîòîâèòåëüíûì ëå÷åíèåì, ñòàâÿùèì öåëüþ óñòðàíåíèå ïðè÷èííûõ ôàêòîðîâ ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé. Òàê, ïðè ïîäãîòîâêå ê ÝÊÎ ïàöèåíòîê ñ ÃÀ è âûðàæåííûì îæèðåíèåì ðåêîìåíäóåòñÿ îáåñïå÷èòü ó íèõ ñíèæåíèå èíäåêñà ìàññû òåëà (ÈÌÒ) äî çíà÷åíèé ìåíåå 30, ïîñêîëüêó îæèðåíèå è àññîöèèðóåìîå ñ íèì âîçðàñòàíèå óðîâíÿ òåñòîñòåðîíà ÿâëÿþòñÿ ôàêòîðîì, íåãàòèâíî îòðàæàþùèìñÿ íà ðåçóëüòàòàõ ÝÊÎ [6, 17, 49, 50]. Çäåñü ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñðåäè âñåõ áîëüíûõ ñ ÃÀ (â îñîáåííîñòè ñ ÑÏÊß), âêëþ÷àåìûõ â ïðîãðàììû ÝÊÎ, òðàäèöèîííî íàáëþäàåòñÿ äîñòàòî÷íî âûñîêèé ïðîöåíò ïàöèåíòîê ñ ÈÌÒ>30 [10, 20]. Íàïðèìåð, ïî íàøèì äàííûì, îí äîñòèãàåò 30% [12]. Â ðåçóëüòàòå ñïåöèàëüíî ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé íàì óäàëîñü óñòàíîâèòü, ÷òî äîñòàòî÷íî áûñòðî êîððåêöèÿ èçáûòî÷íîé ìàññû ó æåíùèí ñ ÃÀ äîñòèãàåòñÿ ïðè äîïîëíåíèè ãèïîêàëîðèéíîé äèåòû êñåíèêàëîì, íàçíà÷àåìûì ïî 1 êàïñóëå ïîñëå êàæäîãî ïðèåìà ïèùè [12]. Ó ïàöèåíòîê ñ íàðóøåííîé òîëåðàíòíîñòüþ ê ãëþêîçå òàêîå ëå÷åíèå ñëåäóåò äîïîëíÿòü ìåòôîðìèíîì (ïî 500 ìã 3 ðàçà â ñóòêè), à ó áîëüíûõ ñ ãèïîòèðåîçîì èíäèâèäóàëüíîé ïîääåðæèâàþùåé äîçîé L-òèðîêñèíà (25100 ìêã/ñóò) [12]. Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ìåòôîðìèíà ó æåíùèí ñ ïîâûøåííîé ìàññîé òåëà è íàðóøåíèåì òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå îáîñíîâûâàþòñÿ ìíîãî÷èñëåííûìè èññëåäîâàíèÿìè ðàçíûõ àâòîðîâ, ïîäòâåðäèâøèõ öåëåñîîáðàçíîñòü ïðèìåíåíèÿ äàííîãî ïðåïàðàòà â óêàçàííûõ êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ [2, 18, 38, 44]. Â ïîñëåäíåå âðåìÿ íåêîòîðûìè ñïåöèàëèñòàìè ðåêîìåíäóåòñÿ äëÿ áûñòðîé êîððåêöèè èçáûòî÷íîé ìàññû èñïîëüçîâàòü ñèáóòðàìèí (ìåðèäèà) ïî 1015 ìã/ñóò [26]. Ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì [12], à òàêæå ïî ñîîáùåíèÿì íåêîòîðûõ àâòîðîâ [5, 30, 36], ó èíôåðòèëüíûõ ïàöèåíòîê ñ îæèðåíèåì è ÃÀ ïðèìåíåíèå êîððèãèðóþùåé ìàññó òåëà òåðàïèè êàê 28 îáÿçàòåëüíîãî ïîäãîòîâèòåëüíîãî ýòàïà ê ÝÊÎ ìîæåò ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ñ èíòàêòíûìè òðóáàìè ñîïðîâîæäàòüñÿ âîçíèêíîâåíèåì ñïîíòàííîé áåðåìåííîñòè, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü îñâîáîæäàåò îò íåîáõîäèìîñòè ïðèìåíåíèÿ äîðîãîñòîÿùèõ ìåòîäîâ âñïîìîãàòåëüíîé ðåïðîäóêöèè. Ýòî ÿâëÿåòñÿ åùå îäíèì àðãóìåíòîì â ïîëüçó îáÿçàòåëüíîé ïðåäâàðèòåëüíîé êîððåêöèè èçáûòî÷íîé ìàññû äî çíà÷åíèé ÈÌÒ íå áîëåå 30 ïåðåä ïðåäïîëàãàåìûì èñïîëüçîâàíèåì ÝÊÎ. Ïðè ôóíêöèîíàëüíîé íàäïî÷å÷íèêîâîé ÃÀ, ñâÿçàííîé ñ ÂÄÊÍ, ñëåäóåò íà÷àòü èñïîëüçîâàíèå äåêñàìåòàçîíà (0,25 ìã/ñóò íà íî÷ü) íå ìåíåå ÷åì çà ìåñÿö äî íà÷àëà ëå÷åáíîãî öèêëà ÝÊÎ. Â ñðåäíåì èìåííî ñòîëüêî âðåìåíè îáû÷íî íåîáõîäèìî äëÿ ðåàëèçàöèè ýôôåêòà ýêçîãåííî ââîäèìûõ ãëþêîêîðòèêîèäîâ, îáóñëîâëèâàþùèõ íîðìàëèçàöèþ óðîâíÿ íàäïî÷å÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ çà ñ÷åò âîññòàíîâëåíèÿ àäåêâàòíîé ãèïîôèçàðíîé ðåãóëÿöèè ñòåðîèäîáðàçóþùåé ôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ [15]. Â ïîñëåäóþùåì äåêñàìåòàçîí íàçíà÷àåòñÿ â ñàìîì ëå÷åáíîì öèêëå ÝÊÎ äî ìîìåíòà ïîäòâåðæäåíèÿ/èñêëþ÷åíèÿ áåðåìåííîñòè. Íåêîòîðûå ñïåöèàëèñòû ðåêîìåíäóþò ïîñëå ïîäòâåðæäåíèÿ áåðåìåííîñòè ïðîäîëæàòü íàçíà÷åíèå äåêñàìåòàçîíà â òå÷åíèå I òðèìåñòðà ãåñòàöèîííîãî ïåðèîäà èëè äàæå íà ïðîòÿæåíèè âñåé áåðåìåííîñòè. Ïðè ýòîì îäíè èç íèõ ðåêîìåíäóþò äåêñàìåòàçîí ïî 0,5 ìã ïðèìåíÿòü åæåäíåâíî, îïðåäåëÿÿ ÷åðåç êàæäûå 23 íåä óðîâåíü 17-ÊÑ â ìî÷å ñ öåëüþ ñâîåâðåìåííîé êîððåêòèðîâêè ïîääåðæèâàþùåé äîçû ýòîãî ïðåïàðàòà [30]. Äðóãèå àâòîðû ïðåäïî÷èòàþò èñïîëüçîâàíèå î÷åíü íèçêèõ äîç äåêñàìåòàçîíà ïî 0,125 ìã 3 ðàçà â íåäåëþ íà íî÷ü [4]. Ïðè ôóíêöèîíàëüíîé íàäïî÷å÷íèêîâîé ÃÀ, îáóñëîâëåííîé ãèïåðïðîëàêòèíåìèåé, ïðîâîäèòñÿ åå ëå÷åíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì èíäèâèäóàëüíî ïîäáèðàåìûõ äîç ïàðëîäåëà. Ïðè àññîöèèðóåìîé ñ íàäïî÷å÷íèêîâîé ÃÀ ãèïåðïðîëàêòèíåìèè íà ôîíå ãèïîòèðåîçà ïðèìåíÿþòñÿ ïðåïàðàòû òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ. Íîðìàëèçàöèÿ â ïðîöåññå òåðàïèè óðîâíÿ ïðîëàêòèíà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïàðàëëåëüíûì ñíèæåíèåì äî ôèçèîëîãè÷åñêèõ çíà÷åíèé êîíöåíòðàöèè íàäïî÷å÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ, îïðåäåëÿåìûõ ïî êîíöåíòðàöèè ÄÝÀ-Ñ [4, 28]. Ëå÷åáíûé öèêë ÝÊÎ ñëåäóåò íà÷èíàòü ëèøü ïîñëå äîñòèæåíèÿ íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé ïðîëàêòèíà è ÄÝÀ-Ñ. Öåëåñîîáðàçíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ó áîëüíûõ ñ êóïèðîâàííîé ãèïåðïðîëàêòèíåìèåé ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ïàðëîäåëîì ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ àêòèâàöèè îáðàçîâàíèÿ ïðîëàêòèíà è, êàê ñëåäñòâèå, íàäïî÷å÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ â ñàìèõ ëå÷åáíûõ öèêëàõ ÝÊÎ è â ãåñòàöèîííîì ïåðèîäå äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ÿâëÿåòñÿ ïðåäìåòîì äèñêóññèè. Íåêîòîðûå ñïåöèàëèñòû ñ÷èòàþò îïðàâ- Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 äàííûì òàêîå ëå÷åíèå, óêàçûâàÿ, ÷òî äëèòåëüíûé ïðèåì ïàðëîäåëà ïðè áåðåìåííîñòè áåçîïàñåí äëÿ ìàòåðè è ðåáåíêà [28]. Ïàöèåíòêàì ñ ÿè÷íèêîâîé ÃÀ íà ôîíå ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíîé äèñôóíêöèè (ïîâûøåííîãî óðîâíÿ ËÃ è/èëè îòíîøåíèÿ ËÃ/ÔÑÃ >2,5), ñîãëàñíî ìíîãèì ñîîáùåíèÿì [10, 20, 27, 32], ïåðåä ïðîâåäåíèåì ñòèìóëÿöèè ñ ãîíàäîòðîïèíàìè ñëåäóåò îñóùåñòâèòü 23-ìåñÿ÷íóþ äåñåíñèòèçàöèþ ãèïîôèçà ñ èñïîëüçîâàíèåì àãîíèñòîâ ÃíÐÃ. Ó æåíùèí ñ óëüòðàçâóêîâûìè ïðèçíàêàìè ÑÏÊß, àññîöèèðóåìûìè ñ ÿè÷íèêîâîé èëè ñìåøàííîé ÃÀ, ïðè ïðîâåäåíèè ëå÷åáíûõ öèêëîâ ÝÊÎ ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà ãèïåðñòèìóëÿöèè ÿè÷íèêîâ (ÑÃß) íåêîòîðûå ñïåöèàëèñòû ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàíèå ïðîòîêîëîâ èíäóöèðóåìîãî ôîëëèêóëîãåíåçà ñ óìåíüøåííûìè äîçàìè ãîíàäîòðîïèíîâ, ïðèìåíÿåìûìè ñàìîñòîÿòåëüíî èëè â êîìáèíàöèè ñ êëîìèôåíîì [19, 27]. Ñóùåñòâóåò òàêæå âçãëÿä, ÷òî ó îïèñûâàåìûõ áîëüíûõ ïðè ñòèìóëÿöèè ôîëëèêóëîãåíåçà ïðåäïî÷òèòåëüíî èñïîëüçîâàòü ïðåïàðàòû ÷èñòîãî ÔÑÃ [10, 11, 42, 48]. Â ïîñëåäíèå ãîäû ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ðèñêà ÑÃß è äëÿ áîëåå íàäåæíîãî ïðåäóïðåæäåíèÿ «ïàðàçèòàðíîãî» ïèêà ËÃ ìíîãèìè àâòîðàìè [9, 27, 34, 37, 40] ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíåíèå ñõåì îâàðèàëüíîé ñòèìóëÿöèè ñ ãîíàäîòðîïèíàìè (ïðåïàðàòàìè ÷ÌÃ èëè ÷èñòîãî ÔÑÃ) è àíòàãîíèñòàìè àíò-ÃíÐÃ (öåòðîòèäîì, ãàíèðåëèêñîì). Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ñàìî ïî ñåáå îáîñíîâàíèå öåëåñîîáðàçíîñòè ïðèìåíåíèÿ àíò-ÃíÐÃ íå âûçûâàåò âîçðàæåíèé, òåì íå ìåíåå ïîêà íå äîñòèãíóò êîíñåíñóñ â îòíîøåíèè îïòèìàëüíîé ñõåìû èõ íàçíà÷åíèÿ. Ñåãîäíÿ ïðåäëàãàþòñÿ ñëåäóþùèå ðåæèìû åæåäíåâíîãî ââåäåíèÿ àíò-ÃíÐÃ [31, 33, 35, 45]: 1) «ôèêñèðîâàííûé» ðåæèì íàçíà÷åíèå àíò-ÃíÐÃ ñ 57-ãî äíÿ öèêëà; 2) èíäèâèäóàëüíûå «ãèáêèå» (flexible) ðåæèìû íàçíà÷åíèå àíò-ÃíÐÃ ïîñëå äîñòèæåíèÿ ëèäèðóþùèì ôîëëèêóëîì îïðåäåëåííûõ ðàçìåðîâ 14, 15 èëè 16 ìì (êàêîå èç ýòèõ çíà÷åíèé âåëè÷èíû ëèäèðóþùåãî ôîëëèêóëà ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíûì äëÿ íà÷àëà ïðèìåíåíèÿ àíò-ÃíÐÃ, äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ôàêòè÷åñêè íå óñòàíîâëåíî). Íåçàâèñèìî îò îñîáåííîñòåé ïðèìåíåíèÿ àíò-ÃíÐÃ, èñïîëüçîâàíèå ñîáñòâåííî ñàìèõ èíäóêòîðîâ îâóëÿöèè (ëþáûõ ïðåïàðàòîâ ãîíàäîòðîïèíîâ) â òàêèõ ïðîòîêîëàõ ñîîòâåòñòâóåò îáùåïðèíÿòûì ïðèíöèïàì, ðåãëàìåíòèðóþùèì ïîäáîð èõ äîçû â çàâèñèìîñòè îò ðåçóëüòàòîâ óëüòðàçâóêîâîãî è ãîðìîíàëüíîãî ìîíèòîðèíãà èíäóöèðóåìîãî ôîëëèêóëîãåíåçà. Òàêèì îáðàçîì, ïðåäñòàâëåííûå â îáçîðå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î íåîáõîäèìîñòè ðåàëèçàöèè äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà ê âûáîðó òàêòèêè ëå÷åíèÿ æåíùèí ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì, àññîöèèðóåìûì ñ ÃÀ. Ïîäáîð àäåêâàòíûõ ìåòîäîâ êîððåêöèè ÃÀ, îñíîâàííûé íà òî÷íîé äèàãíîñòèêå åå ïðè÷èí, íå òîëüêî îáåñïå÷èâàåò âîçìîæíîñòü íàñòóïëåíèÿ ñïîíòàííûõ áåðåìåííîñòåé ó ÷àñòè ïàöèåíòîê íà ýòàïå ïîäãîòîâèòåëüíîé êîìïëåêñíîé òåðàïèè, íî è ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ ýôôåêòèâíîñòè ÝÊÎ äî óðîâíÿ, ñîïîñòàâèìîãî ñ ðåçóëüòàòàìè ëå÷åíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì äàííîé ïðîöåäóðû ó áîëüíûõ ñ òðóáíûì áåñïëîäèåì. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Àíøèíà Ì.Á. Ïðèíöèïû ãîðìîíàëüíîé äèàãíîñòèêè â ëå÷åíèè áåñïëîäèÿ: ïîêàçàíèÿ, èíòåðïðåòàöèÿ ðåçóëüòàòîâ, îøèáêè (êëèíè÷åñêàÿ ëåêöèÿ). Ïðîáë ðåïðîä 2004; 10: 2: 612. 2. Àíöèôåðîâ Ì.Á., Ãðèãîðÿí Î.Ð., ×åðíîâà Ò.Î. Âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà Ñèîôîð (ìåòôîðìèíà ãèäðîõëîðèäà) ó æåíùèí ñ ñèíäðîìîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ è èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà. Ïðîáë ðåïðîä 2001; 7: 2: 4955. 3. Âèõëÿåâà Å.Ì. Ðóêîâîäñòâî ïî ýíäîêðèííîé ãèíåêîëîãèè. Ì: Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî 2002; 360395. 4. Ãèâåíñ Ä. Íàðóøåíèÿ ïîëîâîé ôóíêöèè ó æåíùèí. Â êí.: Ýíäîêðèíîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Í. Ëàâèíà (ïåð. ñ àíãë.). Ì: Ïðàêòèêà 1999; 323340. 5. Ãëàçêîâà Î.È. Îïòèìèçàöèÿ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ áåñïëîäèÿ ó æåíùèí ñ õðîíè÷åñêîé àíîâóëÿöèåé è ãèïåðàíäðîãåíèåé: Àâòîðåô. äèñ. . .. êàíä. ìåä. íàóê. Ì 1999; 23. 6. Ãëàññ Ð.Ã. Áåñïëîäèå. Â êí.: Ðåïðîäóêòèâíàÿ ýíäîêðèíîëîãèÿ. Â 2-õ òîìàõ ïîä ðåä. Ñ.Ñ.Ê. Éåíà è Ð.Á. Äæàôôå (ïåð. ñ àíãë). Ì: Ìåäèöèíà 1998; 2: 115180. 7. Äåäîâ È.È., Ìåëüíè÷åíêî Ã.À., Ôàäååâ Â.Â. Ýíäîêðèíîëîãèÿ Ì: Ìåäèöèíà 2000; 631. 8. Éåí Ñ.Ñ.Ê. Õðîíè÷åñêàÿ àíîâóëÿöèÿ, îáóñëîâëåííàÿ ïåðèôåðè÷åñêèìè ýíäîêðèííûìè íàðóøåíèÿìè. Â êí.: Ðå- ïðîäóêòèâíàÿ ýíäîêðèíîëîãèÿ. Ò. 1. Ïîä ðåä. Ñ.Ñ.Ê. Éåíà è Ð.Á. Äæàôôå (ïåð. ñ àíãë.). Ì: Ìåäèöèíà 1998; 612702. 9. Êàáàíîâà Ä.È., Êðàñíîïîëüñêàÿ Ê.Â., Êàëóãèíà À.Ñ., Áåëîáîðîäîâ Ñ.Ì. Ñðàâíåíèå ïðîòîêîëîâ ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè ðåêîìáèíàíòíûì ÔÑÃ ñ àãîíèñòàìè è àíòàãîíèñòàìè ÃíÐÃ ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß â çàâèñèìîñòè îò èñõîäíîãî ñîñòîÿíèÿ ÿè÷íèêîâ. Ïðîáë ðåïðîä 2004; 10: 3: 3441. 10. Êàëèíèíà Å.Ê., Òîðãàíîâà Ã.È., Ëóêèí Â.À. Ïîëèêèñòîçíûå ÿè÷íèêè è ïðîãðàììà ýêñòðàêîðïîðàëüíîãî îïëîäîòâîðåíèÿ. Àêóø è ãèí 1998; 1: 1416. 11. Êîçëîâà À.Þ. Îñîáåííîñòè ôîëëèêóëîãåíåçà ïðè ðàçëè÷íûõ ñõåìàõ ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè ñ ïîìîùüþ îáû÷íîãî ÷ÌÃ è ðåêîìáèíàíòíîãî ÔÑÃ ó ïàöèåíòîê ïðîãðàììû ÝÊÎ è ÏÝ: Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. Ì 2000; 24. 12. Êðàñíîïîëüñêàÿ Ê.Â. Ýêñòðàêîðïîðàëüíîå îïëîäîòâîðåíèå â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè æåíñêîãî áåñïëîäèÿ: Äèñ. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 2003; 304. 13. Êóçüìèíà Ñ.À. Çíà÷åíèå êëèíèêî-ãîðìîíàëüíûõ ïàðàëëåëåé ó áîëüíûõ ñ íàðóøåíèåì ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè íà ôîíå ãèïåðàíäðîãåíèè: Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. Âîëãîãðàä 2001; 24. 14. Êóñòàðîâ Â.Í., Áîÿðñêèé Ê.Þ. Âëèÿíèå âîçðàñòà íà ÷àñòîòó íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â ïðîãðàììå ÝÊÎ. Ïðîáë ðåïðîä 1999; 5: 1: 4649. 29 Äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè 15. Ëåâèí Ë.Ý. Âðîæäåííàÿ ãèïåðòðîôèÿ êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ. Â êí.: Ýíäîêðèíîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Í. Ëàâèíà (ïåð. ñ àíãë.). Ì: Ïðàêòèêà 1999; 222242. 16. Ëèïñåòò Ì.Á. Ñòåðîèäíûå ãîðìîíû. Â êí.: Ðåïðîäóêòèâíàÿ ýíäîêðèíîëîãèÿ. Ò.1. Ïîä ðåä. Ñ.Ñ.Ê. Éåíà è Ð.Á. Äæàôôå (ïåð. ñ àíãë). Ì: Ìåäèöèíà 1998; 193211. 33. 17. Ìàíóõèí È.Á., Ãåâîðêÿí Ì.À. Ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ (êëèíè÷åñêàÿ ëåêöèÿ). Ïðîáë ðåïðîä 1999; 5: 6: 1318. 34. 18. Ìèøèåâà Í.Ã., Íàçàðåíêî Ò.À., Ôàí÷åíêî Í.Ä. è äð. Âëèÿíèå ìåòôîðìèíà íà ýíäîêðèííóþ è ðåïðîäóêòèâíóþ ôóíêöèþ ó æåíùèí ñ ñèíäðîìîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ. Ïðîáë ðåïðîä 2001; 7: 3: 911. 19. Íàçàðåíêî Ò.À. Æåíñêîå áåñïëîäèå, îáóñëîâëåííîå íàðóøåíèÿìè ïðîöåññà îâóëÿöèè: êëèíèêà, äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå: Àâòîðåô. äèñ. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 1998; 42. 20. Íàçàðåíêî Ò.À., Ãàñïàðîâ À.Ñ., Êóçüìè÷åâ Ë.Í. è äð. Îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ áåñïëîäèÿ ó ïàöèåíòîê ñ ñèíäðîìîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ, â òîì ÷èñëå ñ ïîìîùüþ ÝÊÎ. Â êí.: Ýêñòðàêîðïîðàëüíîå îïëîäîòâîðåíèå è åãî íîâûå íàïðàâëåíèÿ â ëå÷åíèè æåíñêîãî áåñïëîäèÿ. Ïîä ðåä. Â.È. Êóëàêîâà, Á.Â. Ëåîíîâà. Ì: ÌÈÀ 2000; 470496. 21. Ïèùóëèí À.À. Ãèïåðàíäðîãåííûå ñîñòîÿíèÿ (âèðèëüíûé ñèíäðîì»). Â êí.: Áîëåçíè îðãàíîâ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ïîä ðåä. È.È. Äåäîâà. Ì: Ìåäèöèíà 2000; 450463. 22. Ðèáàð Ð.Ó. Ïðàêòè÷åñêàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû. Â êí.: Ðåïðîäóêòèâíàÿ ýíäîêðèíîëîãèÿ. Ò. 2. Ïîä ðåä. Ñ.Ñ.Ê. Éåíà è Ð.Á. Äæàôôå (ïåð. ñ àíãë.). Ì: Ìåäèöèíà 1998; 286363. 23. Ðóêîâîäñòâî ÂÎÇ ïî ñòàíäàðòèçîâàííîìó îáñëåäîâàíèþ è äèàãíîñòèêå áåñïëîäíûõ ñóïðóæåñêèõ ïàð. M: Ìåä Ïðåññ 1997; 91. 24. Ñàâåëüåâà Ã.Ì., Êðàñíîïîëüñêàÿ Ê.Â., Êëèìåíêî Ï.À. è äð. Ñèñòåìà îáñëåäîâàíèÿ è ïðèíöèïû òåðàïèè æåíùèí, ñòðàäàþùèõ áåñïëîäèåì. Èñïîëüçîâàíèå ìåòîäîâ âîññòàíîâëåíèÿ åñòåñòâåííîé ôåðòèëüíîñòè è âñïîìîãàòåëüíûõ ðåïðîäóêòèâíûõ òåõíîëîãèé: Ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé. Ì: Ìèíçäðàâ ÐÔ 2000; 46. 25. Ñìåòíèê Â.Ï., Òóìèëîâè÷ Ë.Ã. Íåîïåðàòèâíàÿ ãèíåêîëîãèÿ. Ì: ÌÈÀ 2003; 245. 26. Ñìåòíèê Â.Ï., ×åðíóõà Ã.Å., Âàëóåâà Ë.Ã. Ïðèìåíåíèå ñèáóòðàìèíà (ìåðèäèà) ó áîëüíûõ ñ îæèðåíèåì è íàðóøåíèåì ôóíêöèè ÿè÷íèêîâ. Ïðîáë ðåïðîä 2002; 8: 1: 1823. 27. Ñìîëüíèêîâà Â.Þ., Ôèíîãåíîâà Å.ß. Ñõåìû ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè â ïðîãðàììå ÝÊÎ è ÏÝ. Â êí.: Ýêñòðàêîðïîðàëüíîå îïëîäîòâîðåíèå è åãî íîâûå íàïðàâëåíèÿ â ëå÷åíèè æåíñêîãî áåñïëîäèÿ. Ïîä ðåä. Â.È. Êóëàêîâà, Á.Â. Ëåîíîâà. Ì: ÌÈÀ 2000; 91135. 28. Ñïàðê Ð. Íàðóøåíèå ñåêðåöèè ïðîëàêòèíà. Â êí.: Ýíäîêðèíîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Í. Ëàâèíà (ïåð. ñ àíãë.). Ì: Ïðàêòèêà 1999; 160168. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 29. Ñòàðêîâà Í.Ò. Êëèíè÷åñêàÿ ýíäîêðèíîëîãèÿ: Ðóêîâîäñòâî. Ñò-Ïåòåðáóðã: Ïèòåð 2002; 423448. 30. ßâîðîâñêàÿ Ê.À. Ïðèíöèïû êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîãî îòáîðà ñóïðóæåñêèõ ïàð â ïðîãðàììó ÝÊÎ è ÏÝ (ýíäîêðèííûå àñïåêòû è êîððåêöèÿ îòêëîíåíèé). Â êí.: Ýêñòðàêîðïîðàëüíîå îïëîäîòâîðåíèå è åãî íîâûå íàïðàâëåíèÿ â ëå÷åíèè æåíñêîãî áåñïëîäèÿ. Ïîä ðåä. Â.È. Êóëàêîâà, Á.Â. Ëåîíîâà. Ì: ÌÈÀ 2000; 291318. 31. Abae M., Firisin W., Lopez K. et al. Prospective randomized trial of two mild ovarian stimulation protocols with recombinant FSH in combination with ganirelix acetate preliminary results. Hum Reprod 2002; 17: (Abstr, Book 1): Ð-338, 117. 32. Abu-Heija A.T., Fleming R., Yates R.V.S. Pregnancy outcome following exposure to gonadotropin-releasing hormone ana- 30 48. 49. logue during early pregnancy: comparison in patient with normal or elevated luteinizing hormone. Hum Reprod 1995; 10: 12: 33173319. Al-Habib A., Zosmer A., Tozetr A. et al. GnRH antagonist on alternate days in an IVF/ICSI programme can suppress premature ovulation. Hum Reprod 2002; 17: (Abstr, Book 1): O-101: 35. Behre H.M., Nordhoff V., Nieschlag E. GnRH antagonists: an overview. In: Ovulation induction, eds. M.Filicori, C.Flamigni. Proceedings of the 2nd World Conference on Ovulation Induction 1998; 107113. Crespo J., Escudero E., Bosh E. at al. When to start the GnRH antagonist in IVF? Preliminary results. Hum Reprod 2002; 17: (Abstr, Book 1): O-099: 34. Crosignani P.G., Piloni S., Gessati A. et al. Pregnancies induced by weight reduction in anovulatory obese polycystic ovary syndrome patients. Hum Reprod 1999; 14: (Abstr, Book 1): 247. De Jong D., Macklon N., Mannaerts B. et al. High dose gonadotropin-releasing hormone antagonist (ganirelix) may prevent ovarian hyperstimulation syndrome caused by ovarian stimulation for in vitro fertilization. Hum Reprod 1998; 13: 3: 573 575. De Leo V., La Marca A., Ditto A. et al. Effect of metformin on gonadotropin-induced ovulation in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 1999; 72: 2: 282285. Ehrman D.A. Insulin-lowering therapeutic modalities for polycystic ovary Syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 2: 423438. Felberbaum R., Diedrich K. Use of GnRH antagonists in ovulation induction. In: Filicori M., Flamigni C. (eds): Treatment of infertility: the new frontiers. Communication Media for Education. Princeton Junction. New Jersey 1998; 139152. Gonzales F. Adrenal involvement in polycystic ovary syndrome. Semin Reprod Endocrinol 1997; 15: 137157. Homburg R. Low dose therapy with FSH: endocrine aspects and clinical results. In: Filicori M., Flamigni C (eds): Ovulation induction update98. Carnforth, UK, Lancs: Parthenon 1998; 6166. Kim L.N., Taylor A.E., Taylor R.L. Insulin sensitizers and polycystic ovary syndrome: can a diabetes medication treat infertility? Fertil Steril 2000; 73: 6: 10971098. Lorusso F., Vimercati A., Mei L. et al. Effects of metformin on menses, sex-hormone-binding globulin, BMI and insulin in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2001; (Abstr, Book 1): 265. Mochtar M., Van Krevel H., Hamilton C. et al. Fixed or flexible? The effect of an individualized GnRH antagonist protocol on folliculogenesis in IVF/ICSI. Hum Reprod 2003; 18: Suppl 1: 320: 110. Nestler J.E. Sex hormone-binding globulin: a marker for hiperinsulinaemia and/or insulin resistance? J Clin Endocrinol Metab 1993; 76: 273274. Nestler J.E., Jakubowiecz D.J., de Vargas A.F. et al. Insulin stimulates testosterone biosyntesis by human thecal cells from woman with polycystic ovary syndrome by activating its own receptor and using inositoglycan mediators as a signal transduction system. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 20012005. Out H.J., Driessen S.G.A.J., Mannaerts B.M.J.L. et al. Recombinant follicle-stimulating hormone (follitropin beta Puregon) yields higher pregnancy rates in in vitro fertilization then urinary gonadotropins. Fertil Steril 1997; 68: 1: 138142. Perotti L., Bianchi M.M., Colombo M. et al. In vitro fertilization: poor ovarian response to human gonadotropins in overweight patients and women over 35 years of age. Hum Reprod 1999; 14: (Abstr, Book 1): O-172: 56. 50. Wang X., Davies M., Norman R.J. Obesity contributes to a higher miscarriage rate following assisted reproductive technology. Hum Reprod 2001; 16: (Abstr, Book 1): O-061. Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Àïîïòîç êëåòîê ãðàíóëåçû è ïîêàçàòåëè ôåðòèëèçàöèè îîöèòîâ ó æåíùèí ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì è ýíäîìåòðèîçîì â ïðîãðàììå ÝÊÎ Ì.Â. ßÌÀÍÎÂÀ, À.Á. ÑÀËÌÈÍÀ, À.Â. ÑÂÅÒËÀÊÎÂ, Å.À. ÏÎÆÈËÅÍÊÎÂÀ, Ñ.Â. ÌÈÕÓÒÊÈÍÀ Êðàñíîÿðñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ïðîâåäåíà îöåíêà àïîïòîçà ãðàíóëåçíûõ êëåòîê ôîëëèêóëîâ â ñðàâíåíèè ñ êðèòåðèÿìè ôåðòèëèçàöèè îîöèòîâ, ïîëó÷åííûõ ó æåíùèí ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì è íàðóæíûì ãåíèòàëüíûì ýíäîìåòðèîçîì. Îáñóæäàþòñÿ ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû, ïðèâîäÿùèå ê ôóíêöèîíàëüíîé íåïîëíîöåííîñòè ãàìåò ïðè æåíñêîì áåñïëîäèè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: áåñïëîäèå, àïîïòîç ãðàíóëåçíûõ êëåòîê ôîëëèêóëîâ, âòîðè÷íûé íåêðîç, ôåðòèëèçàöèÿ îîöèòîâ. Âûñîêèå äîçû ãîíàäîòðîïèíîâ, ïðèìåíÿåìûå ïðè îâàðèàëüíîé ñòèìóëÿöèè, è â áîëüøåé ñòåïåíè ÔÑÃ ÿâëÿþòñÿ àíòèàïîïòîòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè [1], âûçûâàþùèìè èçìåíåíèå ãîðìîíàëüíîé ìèêðîñðåäû ôîëëèêóëà. Ýòî ïîçâîëÿåò ñîõðàíÿòü æèçíåñïîñîáíîñòü ôîëëèêóëîâ ñ óæå íà÷àâøåéñÿ àòðåçèåé [2], è, â òîì ÷èñëå, çà ñ÷åò äàííîãî ôåíîìåíà öåëåíàïðàâëåííî ïîëó÷àòü ñèíõðîíèçèðîâàííûé ïóë ôîëëèêóëîâ â ïðîãðàììå ÝÊÎ. Ðàçâèòèå àïîïòîçà ãðàíóëåçíûõ êëåòîê îòðàæàåò âõîæäåíèå ôîëëèêóëà â ñîñòîÿíèå àòðåçèè, à ýòî â ñâîþ î÷åðåäü ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íåïîëíîöåííîñòè ñîäåðæàùåãîñÿ â íåì îîöèòà [3, 4]. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ èçâåñòåí ðÿä ðàáîò, â êîòîðûõ ïîêàçàíî íàëè÷èå âçàèìîñâÿçè èíèöèàöèè àïîïòîçà â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ è èñõîäîâ ÝÊÎ [5, 6]. Áîëåå òîãî, äàííûé êðèòåðèé ïðåäëîæåí ê èñïîëüçîâàíèþ â êà÷åñòâå ïðîãíîñòè÷åñêîãî äëÿ îöåíêè ðåçóëüòàòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ìåòîäîì ÝÊÎ ó æåíùèí ñ òðóáíî-ïåðèòîíåàëüíûì áåñïëîäèåì [7]. Âìåñòå ñ òåì â ëèòåðàòóðå îòñóòñòâóåò îäíîçíà÷íàÿ èíôîðìàöèÿ îá àäåêâàòíîñòè ýòîãî ïàðàìåòðà äëÿ ïðîãíîñòè÷åñêîé îöåíêè ó æåíùèí ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì è ýíäîìåòðèîçîì (Ý). Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü ñðàâíèòåëüíîå èçó÷åíèå èíèöèàöèè è ïðîãðåññèè àïîïòîçà ãðàíóëåçíûõ êëåòîê ôîëëèêóëîâ è ïîêàçàòåëåé ôåðòèëèçàöèè îîöèòîâ, ïîëó÷åííûõ ïðè ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè ó ïàöèåíòîê â ïðîãðàììå ÝÊÎ. ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ Ïðîàíàëèçèðîâàíû îáðàçöû ãðàíóëåçíûõ êëåòîê 95 äîìèíàíòíûõ ôîëëèêóëîâ è ïîêàçàòåëè ôåðòèëèçàöèè 841 îîöèòà, ïîëó÷åííîãî ó ïàöèåíòîê ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì è íàðóæíûì ãåíèòàëüíûì Ý, ïðîõîäèâøèõ ëå÷åíèå â Êðàñíîÿðñêîì öåíòðå ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû â 20012002 ãã. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ïðè÷èíû áåñïëîäèÿ ïðîâîäèëîñü ñòàíäàðòíîå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àâøåå îáùåêëèíè÷åñêîå è ãèíåêîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèÿ, ÓÇÈ îðãàíîâ ìàëîãî òàçà, ãîðìîíàëüíûå ìåòîäû ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè è ýíäîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû (ëàïàðîñêîïèÿ è ãèñòåðîñêîïèÿ) ïðè íàëè÷èè ïîêàçàíèé. Ñîäåðæàíèå ãîðìîíîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè îïðåäåëÿëè ðàäèîèììóíîëîãè÷åñêèì è èììóíîôåðìåíòíûì ìåòîäàìè ñ ïîìîùüþ ñòàíäàðòíûõ íàáîðîâ ðåàêòèâîâ, ñîãëàñíî ïðèëîæåííûì ê íèì èíñòðóêöèÿì. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ËÃ, ÔÑÃ, ïðîëàêòèíà (ÏÐË), òåñòîñòåðîíà (Ò) è ïðîãåñòåðîíà (Ï) èñïîëüçîâàëè íàáîðû ôèðìû «Immunotech» (×åõèÿ); äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèè ýñòðàäèîëà (Å2) íàáîðû ïðîèçâîäñòâà «CIS International» (Ôðàíöèÿ), äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ïîëîâûå ñòåðîèäû ñâÿçûâàþùåãî ãëîáóëèíà (ÏÑÑÃ) íàáîðû ôèðìû «BCM Diagnostics» (ÑØÀ). Èíäåêñ ñâîáîäíûõ àíäðîãåíîâ (ÑÀÈ) ðàññ÷èòûâàëè êàê îòíîøåíèå óðîâíÿ Ò ê óðîâíþ ÏÑÑÃ, âûðàæåííîå â %. Äàííûå ãîðìîíàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîê ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì è Ý ïðèâåäåíû â òàáëèöå. Îáðàçöû ãðàíóëåçíûõ êëåòîê ïîëó÷àëè âî âðåìÿ ïóíêöèè ôîëëèêóëîâ îò ïàöèåíòîê ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà ñ íàðóøåíèÿìè ìåíñòðóàëüíîé è ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèé íà ôîíå õðîíè÷åñêîé àíîâóëÿöèè è ãèïåðàíäðîãåíèè (ÃÀ; n=23) èëè ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðïðîëàêòèíåìèè (ÃÏ; 31 Àïîïòîç ãðàíóëåçíûõ êëåòîê â ïðîãðàììå ÝÊÎ n=23), ïàöèåíòîê ñ íàðóæíûì ãåíèòàëüíûì Ý, â îñíîâíîì III ñòåïåíè ðàñïðîñòðàíåííîñòè (Ý; n=23). Æåíùèíû ñ ðåãóëÿðíûì äâóõôàçíûì ìåíñòðóàëüíûì öèêëîì è òðóáíî-ïåðèòîíåàëüíûì ôàêòîðîì áåñïëîäèÿ ñîñòàâèëè êîíòðîëüíóþ ãðóïïó (ÒÏÔ; n=26). Îáðàçöû àíàëèçèðîâàëè ïî ïðèíöèïó: «îäíà ïàöèåíòêà îäèí äîìèíàíòíûé ôîëëèêóë». Âîçðàñò æåíùèí âàðüèðîâàë îò 20 äî 44 ëåò è â ñðåäíåì ñîñòàâèë 32,7±1,5 ãîäà. Äëèòåëüíîñòü ïðåäøåñòâóþùåãî áåñïëîäèÿ ó îáñëåäîâàííûõ ñóïðóæåñêèõ ïàð ñîñòàâèëà 318 ëåò, â ñðåäíåì 7,6±1,5 ãîäà. Ñòèìóëÿöèþ îâóëÿöèè âî âñåõ ëå÷åáíûõ öèêëàõ îñóùåñòâëÿëè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòîâ à-ÃíÐÃ (äåêàïåïòèë-äåéëè) â ñî÷åòàíèè ñ ÷ÌÃ (õóìåãîí). Â êà÷åñòâå èíäóêòîðà îâóëÿöèè ïðèìåíÿëè ïðåãíèë (10 000 ÌÅ). Äåòåêöèþ àïîïòîçà ãðàíóëåçíûõ êëåòîê ôîëëèêóëîâ îñóùåñòâëÿëè ñ ïîìîùüþ íàáîðîâ Annexin V Apoptosis Detection Kit («Caltag Laboratories», ÑØÀ), ñîãëàñíî ïðîòîêîëó ôèðìû-ïðîèçâîäèòåëÿ. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ðåàêöèè ñóñïåíçèþ ñâåæåâûäåëåííûõ ãðàíóëåçíûõ êëåòîê àñïèðèðîâàííûõ ôîëëèêóëîâ äâàæäû îòìûâàëè ôîñôàòíî-ñîëåâûì áóôåðîì è ðàçâîäèëè ðàñòâîðîì Õåíêñà, ïîñëå ÷åãî èíêóáèðîâàëè ñ 20 ìêë ñâÿçûâàþùåãî áóôåðà, 1,5 ìêë FITC-ìå÷åííîãî àííåêñèíà V è 3 ìêë ïðîïèäèÿ éîäèäà. Ïðîáû èíêóáèðîâàëè â òå÷åíèå 15 ìèí ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå â òåìíîòå. Çàòåì ãîòîâèëè íàòèâíûå ïðåïàðàòû êëåòîê è îöåíèâàëè èõ ìåòîäîì ëþìèíåñöåíòíîé ìèêðîñêîïèè íà ìèêðîñêîïå Ëþìàì-Ð8 ïðè óâåëè÷åíèè 900, ðåãèñòðèðóÿ îòíîñèòåëüíîå êîëè÷åñòâî ÷åòûðåõ âèäîâ êëåòîê: êëåòîê â ñîñòîÿíèè àïîïòîçà, íåêðîçà, âòîðè÷íîãî íåêðîçà è æèçíåñïîñîáíûõ êëåòîê. Êóëüòèâèðîâàíèå ïîëó÷åííûõ îîöèòîâ ïðîâîäèëè ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå ñ èñïîëüçîâàíèåì ñðåä è ðåàêòèâîâ ïðîèçâîäñòâà ôèðìû MediCult (Äàíèÿ). Õàðàêòåð îïëîäîòâîðåíèÿ (îòñóòñòâèå, íîðìàëüíîå èëè ïîëèñïåðìíîå) è ìîðôîëîãèþ ïîëó÷åííûõ çèãîò ñ îïðåäåëåíèåì êîëè÷åñòâà ïðîíóêëåóñîâ îöåíèâàëè ìåòîäîì ñâåòîâîé ìèêðîñêîïèè, âûïîëíÿåìîé ÷åðåç 16 ÷ îò ìîìåíòà èíñåìèíàöèè. Â ðàáîòå èñêëþ÷àëîñü âîçäåéñòâèå îòöîâñêîãî ãåíîòèïà íà îòñóòñòâèå îïëîäîòâîðåíèÿ îîöèòà èëè åãî ïîëèïëîèäíîå îïëîäîòâîðåíèå, ïîñêîëüêó äëÿ àíàëèçà áûëè îòîáðàíû ñóïðóæåñêèå ïàðû, ó êîòîðûõ ïðè äâóêðàòíîì èññëåäîâàíèè ýÿêóëÿòà ïîëîâîãî ïàðòíåðà áûëà ïîäòâåðæäåíà íîðìîñïåðìèÿ. Ïðè îöåíêå ðåçóëüòàòîâ êóëüòèâèðîâàíèÿ îîöèòîâ in vitro ó÷èòûâàëèñü ïàðàìåòðû: ÷àñòîòà íîðìàëüíîãî îïëîäîòâîðåíèÿ èëè àíîìàëüíîãî 32 îïëîäîòâîðåíèÿ, îòñóòñòâèå îïëîäîòâîðåíèÿ, ÷èñëî ïîëó÷åííûõ ýìáðèîíîâ è îòíîøåíèå ÷èñëà ïîëó÷åííûõ ýìáðèîíîâ ê ÷èñëó ïîëó÷åííûõ îîöèòîâ (×ÏÝ/×ÏÎ), êîòîðîå õàðàêòåðèçóåò êîëè÷åñòâî îîöèòîâ, ýëèìèíèðîâàííûõ íà ýòàïå ôåðòèëèçàöèè [8]. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ äîñòîâåðíîñòè ðàçëè÷èé ñîïîñòàâëÿåìûõ âåëè÷èí èñïîëüçîâàëè t-êðèòåðèé Ñòüþäåíòà è êðèòåðèé Ñòüþäåíòà ñ ïîïðàâêîé Áîíôåðîíè äëÿ ìíîæåñòâåííûõ ñðàâíåíèé. Êîððåëÿöèîííûé àíàëèç âûïîëíÿëè ñ âû÷èñëåíèåì êîýôôèöèåíòà êîððåëÿöèè (r) Ïèðñîíà è óñòàíîâëåíèåì çíà÷èìîñòè ðàçëè÷èé ïî t-êðèòåðèþ. Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ, âûðàæåííûõ â âèäå M±m, ïðîâîäèëè èñïîëüçóÿ ïðèêëàäíóþ êîìïüþòåðíóþ ïðîãðàììó Biostat. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Êîëè÷åñòâî ôîëëèêóëîâ è îîöèòîâ, ïîëó÷åííûõ â ðàçíûõ ãðóïïàõ æåíùèí ñ áåñïëîäèåì, ïðèâåäåíî íà ðèñ. 1. Êîëè÷åñòâî ïóíêòèðîâàííûõ ôîëëèêóëîâ è ïîëó÷åííûõ îîöèòîâ äîñòîâåðíî ïðåâûøàëî êîíòðîëüíûé óðîâåíü â ãðóïïå æåíùèí ñ ÃÀ (p<0,05). Èçâåñòíî, ÷òî ãîðìîíàëüíàÿ ñòèìóëÿöèÿ îâóëÿöèè â ïðîãðàììå ÝÊÎ ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñîõðàíåíèþ æèçíåñïîñîáíîñòè ôîëëèêóëîâ ñ óæå íà÷àâøåéñÿ àòðåçèåé [9]. Íà êîíå÷íûõ ýòàïàõ àòðåçèè ôîëëèêóëà â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ, ïîãèáøèõ ïóòåì àïîïòîçà, ðàçâèâàþòñÿ ÿâëåíèÿ âòîðè÷íîãî íåêðîçà. Ïîëó÷åííûå íàìè äàííûå, õàðàêòåðèçóþùèå ñòåïåíü âûðàæåííîñòè àïîïòîçà è íåêðîçà â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ àñïèðèðîâàííûõ ôîëëèêóëîâ, ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 2 è 3. Êàê âèäíî íà ðèñ. 2, ÷èñëî êëåòîê, ýêñïðåññèðóþùèõ ôîñôàòèäèëñåðèí íà âíåøíåé ñòîðî- Ðèñ. 1. Âûðàæåííîñòü îâàðèàëüíîãî îòâåòà íà ñòèìóëÿöèþ îâóëÿöèè ó æåíùèí ñ ÃÏ, ÃÀ, Ý è êîíòðîëüíîé ãðóïïû (Ê). Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Ñîäåðæàíèå ãèïîôèçàðíûõ, ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ è áåëêîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè æåíùèí ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì è ýíäîìåòðèîçîì (M±m) Ïîêàçàòåëü Ãðóïïà êîíòðîëü (n=26) ÃÀ (n=23) ÃÏ (n=23) Ý (n=23) ËÃ, ìÌÅ/ìë 3,2±0,7 11,5±1,7* 3,8±1,1 2,5±0,6 ÔÑÃ, ìÌÅ/ìë 4,6±1,2 5,4±2,1 6,4±1,6 5,6±1,7 ËÃ/ÔÑÃ 0,7±0,06 2,1±0,1* 0,51±0,09 0,45±0,04 305,1±18,9 332,8±33,8 747,3±61,1* 272,9±25,3 Å2, ïìîëü/ë 163±17,9 91,7±18,5* 145,1±24,5 86,7±25,5* Ï, íìîëü/ë 65,0±6,4 6,4±3,5* 14,3±4,2* 29,6±8,6* Ò, íìîëü/ë 1,3±0,1 2,3±0,3* 1,4±0,2 1,7±0,4 ÑÀÈ, % 1,3±0,2 5,3±0,5* 1,2±0,3 1,8±0,3 ÏÐË, ìÌÅ/ìë Ïðèìå÷àíèå. Ïðåäñòàâëåíû äàííûå ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî íà 2022-é äåíü ñïîíòàííîãî èëè èíäóöèðîâàííîãî ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà; * äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé (p<0,01). Ðèñ. 2. Âûðàæåííîñòü íà÷àëüíûõ ÿâëåíèé àïîïòîçà â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ ïðè ÃÏ, ÃÀ, Ý è â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (Ê). Ðèñ. 3. Âûðàæåííîñòü âòîðè÷íîãî íåêðîçà â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ ïðè ÃÏ, ÃÀ, Ý è â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (Ê). íå ïëàçìàòè÷åñêîé ìåìáðàíû, áûëî ïîâûøåíî ïðè ÃÏ è Ý (p<0,01 ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì äëÿ îáîèõ ñëó÷àåâ). Èíòåðåñíîé îñîáåííîñòüþ ðàçâèòèÿ àïîïòîçà, îáíàðóæåííîé íàìè â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ, ïîëó÷åííûõ îò æåíùèí ñ ÃÀ, áûëî ïîÿâëåíèå çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà êëåòîê ñ ïðèçíàêàìè âòîðè÷íîãî íåêðîçà, ýêñïðåññèðóþùèõ íà ñâîåé ïîâåðõíîñòè ôîñôàòèäèëñåðèí íà ôîíå ïîâûøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè öèòîïëàçìàòè÷åñêîé ìåìáðàíû (p<0,05; ñì. ðèñ. 3). Èçâåñòíî, ÷òî ðàçâèòèå âòîðè÷íîãî íåêðîçà îòðàæàåò íåñïîñîáíîñòü êëåòêè êîððåêòíûì îáðàçîì çàâåðøèòü óæå çàïóùåííóþ ïðîãðàììó àïîïòîçà, ÷òî ïîçâîëÿåò íàì ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ñóùåñòâåííûõ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ïðè ÃÀ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî äîñòàòî÷íî âûñîêèé óðîâåíü àïîïòîçà è íåêðîçà áûë îáíàðóæåí è â êëåòêàõ, ïîëó÷åííûõ èç ôîëëèêóëîâ æåíùèí êîíòðîëüíîé ãðóïïû, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò äàííûì àâòîðîâ, ðàáîòàþùèõ ñ àíàëîãè÷íûìè ðåæèìàìè ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè [10]. Ñóììàðíîå ÷èñëî êëåòîê, íàõîäÿùèõñÿ â ñîñòîÿíèè êëåòî÷íîé ãèáåëè, äîñòîâåðíî îòëè÷àëîñü îò êîíòðîëÿ ïðè âñåõ âàðèàíòàõ æåíñêîãî áåñïëîäèÿ (ðèñ. 4). Íà ðèñ. 5 ïðåäñòàâëåíû äàííûå, õàðàêòåðèçóþùèå îòíîøåíèå ÷èñëà êëåòîê, íàõîäÿùèõñÿ â ñîñòîÿíèè àïîïòîçà, ê ÷èñëó êëåòîê ñ íåêðîòè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î ïðåîáëàäàíèè ïðîöåññîâ àïîïòîçà ïðè ÃÏ è Ý è íåîáðàòèìîãî, íåêîíòðîëèðóåìîãî âàðèàíòà êëåòî÷íîé ãèáåëè (íåêðîçà) â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ ïðè ÃÀ. Ïîñêîëüêó ðàçâèòèå àïîïòîçà, êàê ïðàâèëî, áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíî äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ íåãàòèâíûõ ïîñëåäñòâèé â ðåàëèçàöèè ìåæêëåòî÷íîé êîììóíèêàöèè, ïðåâàëèðîâàíèå íåêðîçà ïðè 33 Àïîïòîç ãðàíóëåçíûõ êëåòîê â ïðîãðàììå ÝÊÎ Ðèñ. 4. Ñóììàðíîå ÷èñëî ãðàíóëåçíûõ êëåòîê, íàõîäÿùèõñÿ â ñîñòîÿíèè àïîïòîçà è âòîðè÷íîãî íåêðîçà, â ñòèìóëèðîâàííûõ öèêëàõ ïðè ÃÏ, ÃÀ, Ý è â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (Ê). ÃÀ ìîæåò õàðàêòåðèçîâàòü áîëåå òÿæåëóþ ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ôîëëèêóëîãåíåçà è îîãåíåçà. Èñïîëüçîâàíèå ìåòîäà êîððåëÿöèîííîãî àíàëèçà ïîçâîëèëî îáíàðóæèòü íàëè÷èå ñèëüíîé ñâÿçè ìåæäó âûðàæåííîñòüþ ÿâëåíèé àïîïòîçà â ôîëëèêóëàõ (ïî ñóììàðíîìó ÷èñëó ãðàíóëåçíûõ êëåòîê, íàõîäÿùèõñÿ íà íà÷àëüíîé ñòàäèè àïîïòîçà èëè â ñîñòîÿíèè âòîðè÷íîãî íåêðîçà, ñì. ðèñ. 4) è ÷èñëîì ïóíêòèðîâàííûõ ôîëëèêóëîâ (r=0,99; p=0,03). Àíàëîãè÷íàÿ çàâèñèìîñòü îòìå÷åíà ìåæäó âûðàæåííîñòüþ ÿâëåíèé àïîïòîçà è ÷èñëîì ïîëó÷åííûõ îîöèòîâ (r=0,98; p=0,02). Òàêèì îáðàçîì, öåëåíàïðàâëåííîå óâåëè÷åíèå ïóëà ñîçðåâàþùèõ ôîëëèêóëîâ, äîñòèãàåìîå â öèêëàõ ÝÊÎ ïðèìåíåíèåì ãèïîôèçàðíûõ ãîíàäîòðîïèíîâ, ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ÷èñëà ôîëëèêóëîâ è îîöèòîâ, íàõîäÿùèõñÿ â íà÷àëüíîé ñòàäèè àïîïòîçà è âòîðè÷íîãî íåêðîçà. Óðîâåíü àïîïòîçà â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ ñòèìóëèðîâàííûõ ÿè÷íèêîâ ïàöèåíòîê áûë íàïðÿìóþ ñâÿçàí ñ ñóììàðíîé äîçîé ãîíàäîòðîïèíîâ, ïðèìåíÿâøèõñÿ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè (êîððåëÿöèÿ: âûðàæåííîñòü àïîïòîçà ñóììàðíàÿ äîçà õóìåãîíà: r=0,92; p=0,05). Àíàëèç ôàêòîðîâ, âëèÿþùèõ íà âûðàæåííîñòü àïîïòîçà â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ, èíûìè ñëîâàìè, íà âîçìîæíîñòü êëåòîê çàâåðøèòü ïðîãðàììó àïîïòîçà, ïðèâåë íàñ ê ñëåäóþùåìó çàêëþ÷åíèþ. Èç âñåõ èññëåäîâàííûõ íàìè ãîðìîíàëüíûõ ïàðàìåòðîâ çíà÷èìàÿ îòðèöàòåëüíàÿ êîððåëÿöèÿ âûÿâëåíà òîëüêî ìåæäó óðîâíåì êëåòî÷íîãî íåêðîçà è ñîäåðæàíèåì Å2 (r=0,96; p=0,04), ÷òî ñîîòâåòñòâóåò «çàùèòíîé» ðîëè Å2 êàê àíòèàïîïòîòè÷åñêîãî ôàêòîðà äëÿ îðãàíîâ æåíñêîé ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû. Âåðîÿòíî, ðåçóëüòàòîì ýêçîãåííîãî âìåøàòåëüñòâà â ïðîöåññû ñåëåêöèè, ðîñòà è àòðåçèè 34 Ðèñ. 5. Îòíîøåíèå àïîïòîç/âòîðè÷íûé íåêðîç â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ æåíùèí ñ ÃÏ, ÃÀ, Ý è êîíòðîëüíîé ãðóïïû (Ê). Ðèñ. 6. Îñîáåííîñòè îïëîäîòâîðåíèÿ îîöèòîâ ó æåíùèí ñ ÃÏ, ÃÀ, Ý è êîíòðîëüíîé ãðóïïû (Ê). ôîëëèêóëîâ è ñîçðåâàíèÿ îîöèòîâ, ïðîèñõîäÿùåãî â õîäå öèêëîâ îâàðèàëüíîé ñòèìóëÿöèè, ñòàíîâèòñÿ óâåëè÷åíèå ÷èñëà ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííûõ ÿéöåêëåòîê. Â íàøåì èññëåäîâàíèè áûëà ïðîâåäåíà îöåíêà êà÷åñòâà îïëîäîòâîðåíèÿ îîöèòîâ, ïîëó÷åííûõ èç ôîëëèêóëîâ, íàõîäÿùèõñÿ, êàê áûëî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî ðàíåå, â ñîñòîÿíèè àòðåçèè. Â ãðóïïå ïàöèåíòîê ñ ÃÀ ÷àñòîòà íîðìàëüíîãî îïëîäîòâîðåíèÿ áûëà äîñòîâåðíî íèæå (p<0,05, ðèñ. 6). ×àñòîòà îòñóòñòâèÿ îïëîäîòâîðåíèÿ áûëà äîñòîâåðíî âûøå â ãðóïïå ïàöèåíòîê ñ ÃÀ (p<0,05). ×àñòîòà àíîìàëüíîãî îïëîäîòâîðåíèÿ áûëà îäèíàêîâà âî âñåõ èññëåäîâàííûõ íàìè ãðóïïàõ æåíùèí. Íèçêîå êà÷åñòâî ïîëó÷åííûõ ó ïàöèåíòîê ñ ÃÀ îîöèòîâ íåñêîëüêî óðàâíîâåøèâàëîñü èõ áîëüøèì, ÷åì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå, ÷èñëîì, ÷òî â Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 ðåçóëüòàòå ïîçâîëèëî ïîëó÷èòü â ãðóïïå ïàöèåíòîê ñ ÃÀ ÷èñëî ýìáðèîíîâ, ñðàâíèìîå ñ êîíòðîëåì (p>0,05; ñì. ðèñ. 6). Âìåñòå ñ òåì îòíîøåíèå ×ÏÝ/×ÏÎ äåìîíñòðèðóåò, ÷òî óæå â õîäå ôåðòèëèçàöèè ýëèìèíèðóåòñÿ îêîëî 40% îîöèòîâ, ïîëó÷åííûõ ó æåíùèí ñ îâàðèàëüíîé ÃÀ, ÷òî ïîäòâåðæäàåò ñäåëàííûé íàìè íà îñíîâàíèè àíàëèçà âûðàæåííîñòè àïîïòîçà è íåêðîçà êëåòîê ãðàíóëåçû âûâîä î áîëåå òÿæåëîì íàðóøåíèè ôîëëèêóëî- è îîãåíåçà ó æåíùèí ñ ýòîé ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèåé. Ïðîâåäåííûé êîððåëÿöèîííûé àíàëèç âûÿâèë çíà÷èìóþ âçàèìîñâÿçü ÷àñòîòû îòñóòñòâèÿ îïëîäîòâîðåíèÿ îîöèòîâ è îòíîøåíèÿ ËÃ/ÔÑÃ (r=0,999; p=0,01); óðîâíÿ ÑÀÈ (r=0,98; p=0,04) è âûðàæåííîñòè ÿâëåíèé àïîïòîçà (íà÷àëüíûå è òåðìèíàëüíûå ñòàäèè ñóììàðíî) â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ (r=0,999; p=0,01). Äàííûé ôàêò ñâèäåòåëüñòâóåò î âåäóùåé ðîëè èíèöèàöèè ïðîãðàììèðîâàííîé êëåòî÷íîé ãèáåëè ïîä äåéñòâèåì ïàòîëîãè÷åñêè âûñîêîãî ËÃ/ÔÑÃ è ÑÀÈ â äåãåíåðàöèè è ïåðåçðåâàíèè îîöèòîâ, ïðèâîäÿùèõ ê íàðóøåíèþ èõ ôåðòèëèçàöèîííîé ñïîñîáíîñòè. Èíûìè ñëîâàìè, ÷åì áîëüøå â ëå÷åáíîì öèêëå ïîëó÷åíî ôîëëèêóëîâ è îîöèòîâ, òåì íèæå ÷àñòîòà èõ íîðìàëüíîãî îïëîäîòâîðåíèÿ (r=0,99; p=0,07) â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ ÷àñòîòû îòñóòñòâèÿ îïëîäîòâîðåíèÿ (r=0,99; p=0,03). Èíòåðåñíî îòìåòèòü, ÷òî àíàëèç êîððåëÿöèé ìåæäó ýêñòåðíàëèçàöèåé ôîñôàòèäèëñåðèíà, íåêðîçîì ãðàíóëåçíûõ êëåòîê è îòñóòñòâèåì îïëîäîòâîðåíèÿ îîöèòîâ, ïðîâåäåííûé äëÿ êàæäîé èç èçó÷åííûõ ñòàäèé àïîïòîçà èçîëèðîâàííî, íå âûÿâèë äîñòîâåðíûõ âçàèìîñâÿçåé ýòèõ ïîêàçàòåëåé. Äàííûé ôàêò, âåðîÿòíî, ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü îá îòñóòñòâèè ÷åòêèõ êðèòåðèåâ âëèÿíèÿ ôàçû è îñîáåííîñòåé ðåàëèçàöèè ïðîãðàììû àïîïòîçà íà ñòåïåíü äåãåíåðàöèè îîöèòà, ïðè êîòîðîé åãî îïëîäîòâîðåíèå óæå íåâîçìîæíî. Ðàíåå áûëî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî, ÷òî ÷åì áîëüøå îîöèòîâ ïîëó÷åíî â öèêëå ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè, òåì õóæå èõ ñïîñîáíîñòü ê ôåðòèëèçàöèè, ïîñêîëüêó âîçíèêàþùèé â îòâåò íà ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ ÔÑÃ (íà ôîíå àãîíèñòîâ ëþëèáåðèíà) àêòèâíûé ðîñò ôîëëèêóëîâ ïðèâîäèò ê ïîëó÷åíèþ ïóëà êëåòîê, ðàçíîðîäíûõ ïî ñòåïåíè çðåëîñòè [11]. Âåðîÿòíî, ìåõàíèçìû åñòåñòâåííîãî îòáîðà, äåéñòâóÿ óæå íà ýòîé ñòàäèè ðàçâèòèÿ ýìáðèîíà, ñïîñîáñòâóþò ýëèìèíàöèè ÿéöåêëåòîê ñ èçìåíåííîé ñòðóêòóðîé õðîìîñîìíîãî àïïàðàòà è/èëè òàê íàçûâàåìûõ «ïåðåçðåâøèõ», èìåþùèõ íàðóøåíèÿ öèòîïëàçìàòè÷åñêîãî è ÿäåðíîãî ìàòåðèàëà äåãåíåðàòèâíîãî õàðàêòåðà. Ýëèìèíàöèÿ òàêèõ îîöèòîâ ðåàëèçóåòñÿ ïîñðåäñòâîì èõ àíîìàëüíîãî (ïîëèïëîèäíîãî) îïëîäîòâîðåíèÿ èëè ïóòåì îòñóòñòâèÿ îïëîäîòâîðåíèÿ [12]. Î÷åâèäíî, ïðîöåññ ñåëåêöèè íåïîëíîöåííûõ ãàìåò, â öåëîì äàþùèé çàùèòíûé ýôôåêò â îòíîøåíèè âûæèâàíèÿ ÷åëîâå÷åñêîé ïîïóëÿöèè, âíîñèò îïðåäåëåííûé âêëàä â ïàòîãåíåç íåêîòîðûõ âàðèàíòîâ áåñïëîäèÿ [13]. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íåò åäèíîãî ìíåíèÿ î òîì, ìîæíî ëè èñïîëüçîâàòü ïîêàçàòåëè, õàðàêòåðèçóþùèå âûðàæåííîñòü àïîïòîçà â êóìóëþñå îîöèòîâ, â êà÷åñòâå ïðîãíîñòè÷åñêîãî êðèòåðèÿ äëÿ îöåíêè êà÷åñòâà îîöèòîâ è èñõîäîâ ëå÷åáíûõ öèêëîâ âñïîìîãàòåëüíûõ ðåïðîäóêòèâíûõ òåõíîëîãèé â öåëîì [5, 7, 14, 15]. Â îòëè÷èå îò äàííûõ [5, 7] â íàøåé ðàáîòå íå âûÿâëåíî çíà÷èìûõ êîððåëÿöèé ìåæäó óðîâíåì àïîïòîçà â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ è ïîêàçàòåëÿìè, èçó÷åííûìè íàìè ðàíåå, ÷àñòîòîé íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè è êðèòåðèåì take-home-baby [16]. Âìåñòå ñ òåì, ñîãëàñíî íàøèì äàííûì, ðîäàìè â ñðîê çàêîí÷èëîñü 53% áåðåìåííîñòåé ó æåíùèí ñ íàðóæíûì ãåíèòàëüíûì Ý è òîëüêî 33% áåðåìåííîñòåé ó æåíùèí ñ îâàðèàëüíîé ÃÀ, ÷òî äîñòîâåðíî îòëè÷àëîñü îò ðåçóëüòàòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû (p<0,05) è àíàëîãè÷íîãî ïîêàçàòåëÿ ó æåíùèí ñ ÃÏ [16]. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âñå çàðóáåæíûå ðàáîòû ïî èçó÷àåìîé íàìè òåìå âûïîëíåíû íà îáðàçöàõ ãðàíóëåçíûõ êëåòîê, ïîëó÷åííûõ îò æåíùèí ñ ÒÏÔ. Â òî æå âðåìÿ õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî ÃÀ, ÃÏ è Ý òÿæåëûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ íàðóøåííîé ñèñòåìîé ðåãóëÿöèè, ÷òî èçìåíÿåò âñå ïàðàìåòðû ãîìåîñòàçà îðãàíèçìà. Êàê íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ, ëîãè÷åñêèì ïðîäîëæåíèåì èññëåäîâàíèé íà ýòó òåìó áûëî áû ïðîñëåæèâàíèå ñóäüáû êàæäîãî îîöèòà âïëîòü äî èìïëàíòàöèè ýìáðèîíà è ëîãè÷åñêîãî çàâåðøåíèÿ áåðåìåííîñòè ñ ïðèâëå÷åíèåì äàííûõ, õàðàêòåðèçóþùèõ ñîñòîÿíèå ãðàíóëåçíûõ êëåòîê è ìèêðîîêðóæåíèå îîöèòà. Ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèé ñ ïðèìåíåíèåì òåõíîëîãèé, ïîçâîëÿþùèõ èäåíòèôèöèðîâàòü êîíêðåòíûé èìïëàíòèðîâàâøèéñÿ ýìáðèîí, ïîçâîëèëî áû ïîñòàâèòü òî÷êó â äàííîì âîïðîñå. Ìû äóìàåì, ÷òî ïîäîáíàÿ ðàáîòà äîæäåòñÿ ñâîåãî èññëåäîâàòåëÿ. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ Ïóíêòèðóåìûå ôîëëèêóëû ïðè ÃÀ íàõîäÿòñÿ â ñîñòîÿíèè òåðìèíàëüíîé ñòàäèè àòðåçèè, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóåò îáíàðóæåíèå ãðàíóëåçíûõ êëåòîê â ñîñòîÿíèè âòîðè÷íîãî íåêðîçà. Â îîöèòàõ, ïîëó÷åííûõ èç òàêèõ ôîëëèêóëîâ, ñíèæåíà ÷àñòîòà íîðìàëüíîãî îïëîäîòâîðåíèÿ çà ñ÷åò îòñóòñòâèÿ îïëîäîòâîðåíèÿ. ÃÏ è Ý õàðàêòåðèçóþòñÿ ïîâûøåííûì ÷èñëîì ãðàíóëåçíûõ êëåòîê â ñîñòîÿíèè àïîïòîçà, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íà÷àëüíîé ñòàäèè àòðåçèè ôîëëèêóëà. Ïîêàçàòåëè ôåðòèëèçàöèè îîöèòîâ ïðè 35 Àïîïòîç ãðàíóëåçíûõ êëåòîê â ïðîãðàììå ÝÊÎ ýòèõ âèäàõ ïàòîëîãèè æåíñêîé ðåïðîäóêòèâíîé ñôåðû ïðàêòè÷åñêè íå îòëè÷àþòñÿ îò êîíòðîëÿ. Îäíàêî êðèòåðèè, õàðàêòåðèçóþùèå èñõîäû ÝÊÎ â ýòèõ ãðóïïàõ æåíùèí, ðåçêî ðàçëè÷àþòñÿ ìåæäó ñîáîé [16]. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ðàññìàòðèâàåìûõ âàðèàíòàõ æåíñêîãî áåñïëîäèÿ óðîâåíü àïîïòîçà è íåêðîçà ãðàíóëåçíûõ êëåòîê ñòèìóëèðîâàííûõ ôîëëèêóëîâ íå ìîæåò ñëóæèòü àäåêâàòíûì ïðîãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì â ëå÷åáíûõ öèêëàõ ÝÊÎ. Àâòîðû ïðèíîñÿò ãëóáîêóþ áëàãîäàðíîñòü ñîòðóäíèêàì Êðàñíîÿðñêîãî öåíòðà ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû çà ñîäåéñòâèå â îòáîðå ïàöèåíòîâ è ïðåäîñòàâëåíèå ìàòåðèàëà äëÿ èññëåäîâàíèÿ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Ëóøíèêîâ Å.Ô., Àáðîñèìîâ À.Þ. Ãèáåëü êëåòêè (àïîïòîç). Ì: Ìåäèöèíà 2001; 95. 2. Íèêèòèí À.È. Ôîëëèêóëî- è îîãåíåç ïðè ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè. Àêóø è ãèí 1998; 1: 4145. 3. Kim J.-M., Yoon Y.-D., Tsang B.K. Involvement of the Fas/Fas ligand system in p53-mediated granulosa cell apoptosis during follicular development and atresia. Endocrinology 2000; 140 (5): 23072317. 4. Monniaux D., Huet C., Pisselet C. Mechanism, regulation, and mani pulations of follicular atresia.Contracept Fertil Sex 1998; 26 (78): 528535. 5. Benifla J.L., Sifer C., Bringuer A.F., Blanc-Layrac G. et al. Induced apoptosis and expression of related proteins in granulosa cells from women undergoing IVF: a preliminary study. Hum Reprod 2002; 17(4): 916920. 6. Oosterhuis G.J., Michgelsen H.W., Lambalk C.B. Apoptotic cell death in human granulosa-lutein cells: a possible indicator of in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1998; 70 (4): 747749. 7. Lee K.S., Joo B.S., Na Y.J. Cumulus cells apoptosis as an indicator to predict the quality of oocytes and the outcome of IVF-ET. J Assist Reprod Genet 2001; 18 (9): 490498. 8. Plachot M. Chromosomal abnormalities in oocytes. Mol Cell Endocrinol 2001; 183 (1): 5963. 9. Íèêèòèí À.È. Ôàêòîðû íåóäà÷ â ïðîãðàììàõ âñïîìîãàòåëüíîé ðåïðîäóêöèè. Ïðîáë ðåïðîä 1995; 2: 3642. 10. Homburg R., Levy T., Berkowitz D. et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist reduces the miscarriage rate for pregnancies achieved in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 1993; 59 (3): 527558. 11. Teissier M.P., Chable H., Paulhac S., Aubard Y. Comparison of follicle steroidogenesis from normal and polycystic ovaries in women undergoing IVF: relationshi p between steroid concentrations, follicle size, oocyte quality and fecundability. Hum Reprod 2000; 15 (12): 24712477. 12. Êèòàåâ Ý.Ì. Ýëèìèíàöèÿ ïîëîâûõ êëåòîê â ïðîöåññå ãàìåòîãåíåçà è åå çíà÷åíèå â ðåïðîäóêöèè. Àêóø è ãèí 1977; 8: 3136. 13. Plachot M., Crozet N. Fertilization abnormalities in human in vitro fertilization. Hum Reprod 1992; 7 (1): 8994. 14. Salmina A.B., Svetlakov A.V., Pozhilenkova E.A., Yamanova M.V. et al. Lack of correlation between granulosa cell apoptosis and oocyte quality. Abstr. 19th ESHRE AM: Madrid (Spain) 2003; 22. 15. Oosterhuis G.J., Ran-Bijen D.B., Vermes I., Havenith M.G. et al. Apoptosis in human granulose cells after ovarian stimulation. Abstr. 13th ESHRE AM: Edinburgh (Great Britain) 1997; 231. 16. Ñâåòëàêîâ À.Â., ßìàíîâà Ì.Â., Ñàëìèíà À.Á., Ñåðåáðåííèêîâà Î.À. Âåðîÿòíîñòü íàñòóïëåíèÿ èìïëàíòàöèè ó æåíùèí ñ ðàçíûìè ôîðìàìè áåñïëîäèÿ ïðè ëå÷åíèè ìåòîäîì ÝÊÎ. Ïðîáë ðåïðîä 2002; 3: 6167. Ðåïðîäóêòîëîãè âñåõ ñòðàí îáúåäèíÿéòåñü! (Ïðîäîëæåíèå; íà÷àëî íà ñ. 21) Ãàëèìîâ Øàìèëü Íàðèìàíîâè÷ Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, Óôà, Áàøêîðòîñòàí [email protected] [email protected] Ãîãoëåâñêèé Ïåòð Àíàòîëüåâè÷ ãåíåòèê-ýìáðèîëîã ÖÏÑèÐ, Ìîñêâà [email protected] Äàõíî Ôåäîð Âëàñîâè÷ äèðåêòîð Èíñòèòóòà ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû, Êèåâ, Óêðàèíà [email protected] Äåíäåáåðîâ Åâãåíèé Ñòàíèñëàâîâè÷ âðà÷-óðîëîã, Ìîñêâà [email protected] Äîùå÷êèí Âëàäèìèð Âëàäèìèðîâè÷ äèðåêòîð Öåíòðà ÝÊÎ, Îäåññà, Óêðàèíà [email protected] Åôèìåíêî Àíàòîëèé Ôåäîðîâè÷ çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì îïåðàòèâíîé ãèíåêîëîãèè êëèíèêè «Ìåäèêîì», Êèåâ, Óêðàèíà [email protected] Ïðîäîëæåíèå íà ñ. 41 36 Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 α2-Ìèêðîãëîáóëèí ôåðòèëüíîñòè (ãëèêîäåëèí-S) êàê âîçìîæíûé èììóíîäåïðåññèâíûé ôàêòîð àíòèñïåðìàëüíîãî èììóíèòåòà Å.À. ÊÀËÀØÍÈÊÎÂÀ1, Ñ.Í. ÊÎÊÀÐÎÂÖÅÂÀ1, Ì.È. ÌÀÐØÈÖÊÀß2, È.È. ÑÒÅÏÀÍÎÂÀ2, Ì.Í. ÁÎËÒÎÂÑÊÀß2, Ë.Ô. ÊÓÐÈËÎ1, Å.Ì. ÃÐÈØÈÍÀ1, Ò.Ì. ÑÎÐÎÊÈÍÀ1 1 Ìåäèêî-ãåíåòè÷åñêèé íàó÷íûé öåíòð ÐÀÌÍ, 2 ÍÈÈ ìîðôîëîãèè ÷åëîâåêà ÐÀÌÍ, Ìîñêâà Ïîêàçàíà äîñòîâåðíàÿ âçàèìîñâÿçü ïîâûøåíèÿ êîëè÷åñòâà àíòèñïåðìàëüíûõ àíòèòåë â ñûâîðîòêå êðîâè æåíùèí è ñíèæåíèÿ óðîâíÿ α2-ìèêðîãëîáóëèíà ôåðòèëüíîñòè (ÀÌÃÔ) â ñïåðìàëüíîé ïëàçìå èõ ñóïðóãîâ. Òàêèì îáðàçîì, âîçìîæíî, ñïåðìàëüíûé ÀÌÃÔ ôóíêöèîíèðóåò â êà÷åñòâå èììóíîäåïðåññèâíîãî áåëêà â ïðîöåññå ôîðìèðîâàíèÿ àíòèñïåðìàëüíîãî èììóíèòåòà ó æåíùèí. Ðàçâèòèå àíòèñïåðìàëüíîãî àóòîèììóíèòåòà ó ìóæ÷èí îïðåäåëÿåòñÿ è ðåãóëèðóåòñÿ ôàêòîðàìè, îòëè÷íûìè îò ÀÌÃÔ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: àíòèñïåðìàëüíûå àíòèòåëà, α2-ìèêðîãëîáóëèí ôåðòèëüíîñòè, ãëèêîäåëèí, èììóíîäåïðåññèÿ, íàðóøåíèÿ ðåïðîäóêöèè. Àíòèñïåðìàëüíûå àíòèòåëà (ÀÑÀÒ) ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç ôàêòîðîâ íàðóøåíèé ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè. ÀÑÀÒ âñòðå÷àþòñÿ êàê ó æåíùèí, òàê è ó ìóæ÷èí (àóòîÀÑÀÒ) â ñûâîðîòêå êðîâè, â öåðâèêàëüíîé ñëèçè, ñåêðåòàõ ìàòêè è òðóá, ïåðèòîíåàëüíîé æèäêîñòè, ñïåðìàëüíîé ïëàçìå è íà ìåìáðàíå ñïåðìàòîçîèäîâ. Çíà÷åíèå ÀÑÀÒ â íàðóøåíèè ðåïðîäóêöèè ïðîäîëæàåò èíòåíñèâíî èçó÷àòüñÿ. Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ â íàïðàâëåíèè èçó÷åíèÿ êàê ñïåöèôè÷íîñòè ÀÑÀÒ (èçó÷åíèå ñïåðìàëüíûõ àíòèãåíîâ-ìèøåíåé), òàê è êëàññà èììóíîãëîáóëèíîâ (G, A, M) è èõ òèòðîâ. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî àíòèòåëà ê ñïåðìàòîçîèäàì âëèÿþò íà ïðîöåññû ïðîäâèæåíèÿ ñïåðìàòîçîèäîâ â æåíñêîì ãåíèòàëüíîì òðàêòå, ïðîöåññû êàïàöèòàöèè è àêðîñîìàëüíîé ðåàêöèè ñïåðìàòîçîèäîâ, ïðèêðåïëåíèå è ïðîíèêíîâåíèå èõ â zona pellucida, ñëèÿíèå ãàìåò è äàæå íà èìïëàíòàöèþ è ðàííèå ýòàïû ðàçâèòèÿ ýìáðèîíà [5, 14, 18, 28, 29]. α2-Ìèêðîãëîáóëèí ôåðòèëüíîñòè (ÀÌÃÔ) äèìåðíûé ãëèêîïðîòåèí, ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà êîòîðîãî âàðüèðóåò, ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, îò 42 äî 56 êÄà â çàâèñèìîñòè îò èñòî÷íèêà è ñïîñîáà âûäåëåíèÿ, óãëåâîäû ñîñòàâëÿþò îêîëî 20% ìîëåêóëÿðíîé ìàññû áåëêà. Â îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå ÀÌÃÔ èçâåñòåí ïîä ðàçíûìè íàçâàíèÿìè. Âïåðâûå âûäåëåííûé è èäåíòèôèöèðîâàííûé Ä.Ä. Ïåòðóíèíûì è ñîàâò. [4] êàê íîâûé àíòèãåí ïëàöåíòû, áåëîê áûë íàçâàí õîðèîíè÷åñêèì α2-ìèêðîãëîáóëèíîì. Çàòåì, ïî ìåðå íàêîïëåíèÿ äàííûõ î ëîêàëèçàöèè è ñâîéñòâàõ áåëêà, åãî íàèìåíîâàíèå èçìåíÿëîñü íà ïëàöåíòàðíûé α2-ìèêðîãëîáóëèí, α2-ìèêðîãëîáóëèí ôåð- òèëüíîñòè, ñïåöèôè÷åñêèé α2-ìèêðîãëîáóëèí. Â 80-õ ãîäàõ XX âåêà çà ðóáåæîì áåëîê áûë âûäåëåí è îõàðàêòåðèçîâàí íåñêîëüêèìè íåçàâèñèìûìè ãðóïïàìè èññëåäîâàòåëåé êàê ïëàöåíòàðíûé ïðîòåèí 14 (ÐÐ14) [7], àññîöèèðîâàííûé ñ áåðåìåííîñòüþ ýíäîìåòðèàëüíûé α2-ãëîáóëèí (α2-PEG) [6], ïðîãåñòàãåíçàâèñèìûé ýíäîìåòðèàëüíûé áåëîê [12], α-ìàòî÷íûé áåëîê [27]. ×òîáû èçáåæàòü òåðìèíîëîãè÷åñêîé ïóòàíèöû, A. Dell è ñîàâò. ïðåäëîæèëè íîâîå îáîçíà÷åíèå áåëêà «ãëèêîäåëèí», îòðàæàþùåå åãî óíèêàëüíóþ îñîáåííîñòü çàâèñèìîå îò ïîëà ãëèêîçèëèðîâàíèå [10]. Èç-çà ðàçëè÷èé â ãëèêîçèëèðîâàíèè èçîôîðìà ãëèêîäåëèíà èç àìíèîòè÷åñêîé æèäêîñòè áûëà íàçâàíà «ãëèêîäåëèí-À», à ñîîòâåòñòâóþùàÿ èçîôîðìà ãëèêîäåëèíà èç ñåìåííîé ïëàçìû «ãëèêîäåëèí-S». Ñðàâíèòåëüíûå èììóíîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, àíàëèç Nêîíöåâûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé è ñåêâåíèðîâàíèå êÄÍÊ ïîêàçàëè, ÷òî îáà ãëèêîäåëèíà èäåíòè÷íû ïî ïåðâè÷íîé è òðåòè÷íîé ñòðóêòóðå áåëêîâîé ìîëåêóëû, ïî èììóíîãåííîñòè è íåêîòîðûì ôèçèêî-õèìè÷åñêèì ñâîéñòâàì [26]. Îòëè÷àþòñÿ îíè òîëüêî ãëèêîçèëèðîâàíèåì. Ìàññ-ñïåêòðîìåòðè÷åñêèé àíàëèç N-ãëèêàíîâ ãëèêîäåëèíà-À è ãëèêîäåëèíà-S ïîêàçàë çíà÷èòåëüíûå ðàçëè÷èÿ ìåæäó íèìè. Ãëàâíûå èç íèõ ñîñòîÿò â òîì, ÷òî ãëèêîäåëèí-S â îòëè÷èå îò ãëèêîäåëèíà-À íåîáû÷àéíî áîãàò ôóêîçîé, íå ñîäåðæèò ñèàëèðîâàííûõ ôîðì ãëèêàíîâ, è, êðîìå òîãî, åãî ãëàâíûå óãëåâîäíûå ñòðóêòóðû ñëîæíîãî òèïà ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé äâóõàíòåííûå ñòðóêòóðû ãðóïï êðîâè Lewisx è Lewisy [19]. 37 Ìèêðîãëîáóëèí ôåðòèëüíîñòè Íåñìîòðÿ íà èäåíòè÷íîñòü ïîëèïåïòèäíîé ñòðóêòóðû è èììóíîãåííûõ ñâîéñòâ, çàâèñèìûå îò ïîëà ðàçëè÷èÿ â ãëèêîçèëèðîâàíèè îïðåäåëÿþò ðàçëè÷íóþ áèîëîãè÷åñêóþ àêòèâíîñòü ýòèõ äâóõ ãëèêîôîðì ÀÌÃÔ. Ýòî êàñàåòñÿ èíãèáèðîâàíèÿ âçàèìîäåéñòâèÿ ñïåðìàòîçîèäà ñ ÿéöåêëåòêîé è èììóíîìîäóëèðóþùèõ ôóíêöèé. Ãëèêîäåëèí-À ïåðâûé ýíäîãåííûé ãëèêîïðîòåèí ñî ñâîéñòâàìè ïîäàâëåíèÿ ïðîíèêíîâåíèÿ ñïåðìàòîçîèäà â zona pellucida [20]. Èíãèáèðîâàíèå î÷èùåííûì ãëèêîäåëèíîì-À äîçîçàâèñèìîå è ôàêòè÷åñêè ïîëíîå ïðè êîíöåíòðàöèÿõ, âûÿâëÿåìûõ â ìàòî÷íûõ òêàíÿõ è ìàòî÷íîé æèäêîñòè âî âðåìÿ ñðåäíåé ëþòåèíîâîé ôàçû öèêëà. Ïîñëåäíèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî ãëèêîäåëèí-À ðåàëèçóåò ýòó áèîëîãè÷åñêóþ àêòèâíîñòü ñ ïîìîùüþ óíèêàëüíûõ îëèãîñàõàðèäíûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé íà ñâîåé ìîëåêóëå, êîòîðûå íå ïðåäñòàâëåíû íà ãëèêîäåëèíå-S èç ñåìåííîé ïëàçìû [19]. Îòñóòñòâèå ãëèêîäåëèíà-À â ýíäîìåòðèè â ôàçó îâóëÿöèè ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà ìîæíî ñðàâíèòü ñ ïåðèîâóëÿòîðíûì îêíîì, îòêðûòûì îïëîäîòâîðåíèþ, òàê êàê êîíòðàöåïòèâíûé ãëèêîäåëèí-À ïîÿâëÿåòñÿ âíîâü ïîçæå, â ëþòåèíîâóþ ôàçó [26]. Ãëèêîäåëèí-À ñíèæàåò ôèòîãåìàããëþòèíèíèíäóöèðîâàííóþ ïðîëèôåðàöèþ ëèìôîöèòîâ [8], ñèíòåç ÈË-1 è ÈË-2 [22, 23], èíãèáèðóåò àêòèâíîñòü åñòåñòâåííûõ êèëëåðîâ (NK-êëåòîê) [21] è Ò-êëåòîê [24]. Ãëèêîäåëèí äîçîçàâèñèìî ïîâûøàåò ïðîäóêöèþ ÈË-6 ýïèòåëèàëüíûìè êëåòêàìè, âûäåëåííûìè èç ñåêðåòîðíîãî ýíäîìåòðèÿ [15]. Ýòè äàííûå íàðÿäó ñ âûñîêîé êîíöåíòðàöèåé ãëèêîäåëèíà-À â ôåòîìàòåðèíñêîì ïðîñòðàíñòâå óêàçûâàþò íà åãî çíà÷èòåëüíóþ ðîëü â ïîäàâëåíèè èììóííîãî îòâåòà ìàòåðè íà ðàçâèâàþùèéñÿ ýìáðèîí [9]. Èììóíîïðåöèïèòàöèÿ ãëèêîäåëèíà-S ñïåöèôè÷åñêèìè àíòèòåëàìè ÷àñòè÷íî óñòðàíÿåò èììóíîäåïðåññèâíîå äåéñòâèå ñåìåííîé ïëàçìû â ðåàêöèè ñìåøàííîé êóëüòóðû ëèìôîöèòîâ [8]. H. Morris è ñîàâò. ïðåäïîëàãàþò ó÷àñòèå â èììóíîìîäóëèðóþùèõ ðåàêöèÿõ áîãàòûõ ôóêîçîé ýïèòîïîâ ãëèêîäåëèíà-S [19]. Îëèãîñàõàðèäû Lewisx ÿâëÿþòñÿ èíãèáèòîðàìè àäãåçèè Å-ñåëåêòèíîâ [11]. Ïîëàãàþò, ÷òî èììóíîäåïðåññèâíîå äåéñòâèå ÀÌÃÔ ïðîèñõîäèò ïóòåì áëîêèðîâàíèÿ ïîäîáíûõ ñåëåêòèíîâûõ ðåöåïòîðîâ íà ðàçëè÷íûõ êëåòêàõ-ìèøåíÿõ [10]. Òàêèì îáðàçîì, îáå ãëèêîôîðìû ÀÌÃÔ îáëàäàþò âûðàæåííîé èììóíîñóïðåññîðíîé àêòèâíîñòüþ. Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿëîñü èçó÷åíèå óðîâíÿ ÀÌÃÔ â ñïåðìå è êîëè÷åñòâà ÀÑÀÒ â ñûâîðîòêå êðîâè ó ñóïðóæåñêèõ ïàð ñ íàðóøåíèåì ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè. 38 ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü ïàöèåíòû ñ ðàçëè÷íûìè íàðóøåíèÿìè ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè, êîòîðûå áûëè ïðåäâàðèòåëüíî îáñëåäîâàíû äëÿ âûÿâëåíèÿ ôàêòîðîâ ìóæñêîãî áåñïëîäèÿ (ñïåðìîãðàììà, ãîðìîíàëüíûé ôîí), óðîãåíèòàëüíûõ èíôåêöèé, õðîìîñîìíûõ àíîìàëèé (êàðèîòèï). Âñåì æåíùèíàì áûëî ïðîâåäåíî ãèíåêîëîãè÷åñêîå è ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Ïîëíîå îáñëåäîâàíèå ïðîøëè 34 ñóïðóæåñêèå ïàðû. Áåñïëîäèå â áðàêå íàáëþäàëè ó 5 ïàð, ïåðâè÷íîå áåñïëîäèå ó 16, ïåðâè÷íîå áåñïëîäèå ñ íåóäà÷íûìè ïîïûòêàìè ÝÊÎ ó 4, ïðèâû÷íîå íåâûíàøèâàíèå áåðåìåííîñòè ó 6, ïåðâè÷íîå áåñïëîäèå ñ ïîñëåäóþùèì ïðèâû÷íûì íåâûíàøèâàíèåì áåðåìåííîñòè ó 1, íåóäà÷íûå ïîïûòêè ÝÊÎ ó 2. Ñîäåðæàíèå ÀÌÃÔ â ñïåðìå îïðåäåëÿëè èììóíîôåðìåíòíûì ìåòîäîì ñ èñïîëüçîâàíèåì äèàãíîñòè÷åñêèõ íàáîðîâ ÀÌÃÔ Ôåðòèòåñò-Ì, ðàçðàáîòàííûõ â ÍÈÈ ìîðôîëîãèè ÷åëîâåêà ÐÀÌÍ. ÀÑÀÒ îïðåäåëÿëè â ñûâîðîòêå êðîâè ìóæ÷èí è æåíùèí ñ ïîìîùüþ êîììåð÷åñêîãî èììóíîôåðìåíòíîãî íàáîðà ôèðìû IBL (Ãåðìàíèÿ), ïîçâîëÿþùåãî âûÿâëÿòü ñóììàðíûå êîëè÷åñòâà àíòèòåë êëàññîâ IgG, IgA è IgM. Ïðîâåðêà ãèïîòåçû î íîðìàëüíîñòè ðàñïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèé ÀÌÃÔ è ÀÑÀÒ â ãðóïïàõ îñóùåñòâëÿëàñü ñ ïîìîùüþ êðèòåðèÿ ÊîëìîãîðîâàÑìèðíîâà. Ïîêàçàíî, ÷òî çíà÷åíèÿ ÀÑÀÒ âî âòîðîé ãðóïïå è ÀÌÃÔ â ïåðâîé íå ïîä÷èíÿþòñÿ íîðìàëüíîìó ðàñïðåäåëåíèþ, ñëåäîâàòåëüíî, ñòàòèñòè÷åñêóþ îáðàáîòêó äàííûõ ïðîâîäèëè ñ ïîìîùüþ íåïàðàìåòðè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Ñâÿçü ïðèçíàêîâ âû÷èñëÿëè ñ ïîìîùüþ êîýôôèöèåíòà ðàíãîâîé êîððåëÿöèè Ñïèðìåíà, ñðàâíåíèå ñðåäíèõ âåëè÷èí â ãðóïïàõ ñ ïîìîùüþ êðèòåðèÿ ÌàííàÓèòíè [1]. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß È ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå óðîâåíü ÀÑÀÒ â êðîâè ó æåíùèí, áûëè âûäåëåíû äâå ãðóïïû ñóïðóæåñêèõ ïàð. 1-ÿ ñ âûñîêèì òèòðîì ÀÑÀÒ (>75 åä/ìë; 88420 åä/ìë) ó 8 æåíùèí, 2-ÿ ñ íèçêèìè çíà÷åíèÿìè ÀÑÀÒ (055 åä/ìë) ó 26 æåíùèí. Â 1-é ãðóïïå ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ÀÑÀÒ (M±m) ñîñòàâèëè 214,5±42,2 åä/ìë, âî 2-é ãðóïïå 15,7±3,2 åä/ìë (ð<0,0001; ðèñ. 1). Ó ñóïðóãîâ æåíùèí â 1-é ãðóïïå óðîâåíü ÀÌÃÔ â ñïåðìå ñîñòàâëÿë 48,9±13,1 ìêã/ìë, âî 2-é ãðóïïå 131,0±17,8 ìêã/ìë. Ïîëüçóÿñü êðèòåðèåì ÌàííàÓèòíè, âûÿâèëè äîñòîâåðíóþ âçàèìîñâÿçü âûñîêèõ êîíöåíòðàöèé ÀÑÀÒ ó æåí- Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Ðèñ. 1. Ãèñòîãðàììà ñðåäíèõ çíà÷åíèé ÀÑÀÒ â êðîâè ó æåíùèí â äâóõ ãðóïïàõ. 1-ÿ ãðóïïà æåíùèíû ñ âûñîêèì òèòðîì ÀÑÀÒ >75 Åä/ìë (n=8); 2-ÿ ãðóïïà æåíùèíû ñ íèçêèìè çíà÷åíèÿìè ÀÑÀÒ <75 Åä/ìë (n=26). Ðèñ. 4. Ñîîòíîøåíèå ìåæäó óðîâíåì àíòèñïåðìàëüíûõ àíòèòåë â ñûâîðîòêå êðîâè ó ìóæ÷èí è α2-ìèêðîãëîáóëèíîì ôåðòèëüíîñòè â èõ ñïåðìå. Ðèñ. 2. Ãèñòîãðàììà ñðåäíèõ çíà÷åíèé ÀÌÃÔ â ñïåðìå ó ìóæ÷èí â äâóõ ãðóïïàõ. Ðèñ. 5. Ñâÿçü ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè ñïåðìîãðàììû è çíà÷åíèÿìè ÀÑÀÒ â ñûâîðîòêå êðîâè ó ìóæ÷èí. 1-ÿ ãðóïïà óðîâåíü ÀÌÃÔ â ñïåðìå ñóïðóãîâ æåíùèí 1-é ãðóïïû; 2-ÿ ãðóïïà óðîâåíü ÀÌÃÔ â ñïåðìå ñóïðóãîâ æåíùèí 2-é ãðóïïû. Ðèñ. 3. Êîððåëÿöèÿ ìåæäó óðîâíÿìè ÀÌÃÔ â ñïåðìå è êîíöåíòðàöèÿìè ÀÑÀÒ â ñûâîðîòêå êðîâè æåíùèí. r êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè, p äîñòîâåðíîñòü êîýôôèöèåíòà êîððåëÿöèè. ùèí è ñíèæåííûõ óðîâíåé ÀÌÃÔ ó èõ ñóïðóãîâ (p=0,005; ðèñ. 2). Óñòàíîâëåíà îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíàÿ äîñòîâåðíàÿ çàâèñèìîñòü êîëè÷åñòâà ÀÑÀÒ â ñûâîðîòêå êðîâè æåíùèí îò óðîâíÿ ÀÌÃÔ â ñïåðìå èõ ñóïðóãîâ (êîýôôèöèåíò ðàíãîâîé êîððåëÿöèè Ñïèðìåíà r=0,345; ð=0,046; ðèñ. 3). Îäíàêî ÀÑÀÒ, âûÿâëåííûå ó ìóæ÷èí, íå êîððåëèðîâàëè ñ óðîâíåì ñîîòâåòñòâóþùèõ èì çíà÷åíèé ÀÌÃÔ â ñåìåííîé æèäêîñòè (êîýôôèöèåíò ðàíãîâîé êîððåëÿöèè Ñïèðìåíà r=0,169; ð=0,459; ðèñ. 4). Îòìå÷åíî îòñóòñòâèå ñâÿçè ìåæäó íàëè÷èåì ÀÑÀÒ â ñûâîðîòêå êðîâè ó ìóæ÷èí è õàðàêòåðèñòèêàìè ñïåðìîãðàììû, ò.å. êîëè÷åñòâîì, ìîðôîëîãèåé èëè äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòüþ ñïåðìàòîçîèäîâ (ð>0,06; ðèñ. 5). Õîòÿ â íåêîòîðûõ ðàáîòàõ îïèñàíà êîððåëÿöèÿ ìåæäó íàëè÷èåì ÀÑÀÒ è íàðóøåíèåì ïîäâèæíîñòè ñïåðìàòîçîèäîâ èëè èõ àããëþòèíàöèåé [13], íàøè äàííûå ïîäòâåðæäàþò ìíîãî÷èñëåííûå ðàáîòû, îïèñûâàþùèå îòñóòñòâèå òàêîé ñâÿçè [16, 17]. Íå âûÿâëåíà òàêæå ñâÿçü ìåæäó óðîâíåì ÀÌÃÔ â ñïåðìå è õàðàêòåðèñòèêàìè ñïåðìîãðàììû (ð=0,307; ðèñ. 6). Ýòî íàáëþäåíèå ïîäòâåðæäàåò ðàíåå ïîëó÷åííûå äàííûå î òîì, ÷òî ïðè îäèíàêîâûõ ïîêàçàòåëÿõ ñïåðìîãðàììû ó ðàçíûõ ìóæ÷èí èìåþòñÿ ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ â îïëîäîòâîðÿþùåé ñïîñîáíîñòè ñïåðìàòîçîèäîâ, îñîáåííî õîðîøî ïðîñëåæèâàþùèåñÿ ïðè îïëîäîòâîðåíèè îîöèòîâ âíå îðãàíèçìà æåíùèíû. Îäíîé 39 Ìèêðîãëîáóëèí ôåðòèëüíîñòè ïîëíîé èëè ÷àñòè÷íîé èíàêòèâàöèåé [8]. Àâòîðû ñ÷èòàþò, ÷òî ïîäàâëåíèå èììóííîãî îòâåòà ãëèêîäåëèíîì-S ïðîèñõîäèò ñ ïîìîùüþ îáèëüíî ïðèñóòñòâóþùèõ â åãî ñîñòàâå ìîëåêóë Lewisx/y. Ê òîìó æå ñòðóêòóðû Lewisy âîâëå÷åíû â ïðîöåññû ïðîãðàììèðóåìîé êëåòî÷íîé ãèáåëè (àïîïòîçà), ðåãóëèðóþùåé â òîì ÷èñëå è èììóííûå ðåàêöèè [25]. Âîçìîæíî, èìåííî ýòè ýïèòîïû ÀÌÃÔ îïðåäåëÿþò íèçêóþ èììóíîãåííîñòü ñïåðìû, íåñìîòðÿ íà ÷àñòóþ ýêñïîçèöèþ àíòèãåíîâ ñïåðìàòîçîèäîâ, è ñåìåííîé ïëàçìû äëÿ æåíñêîé èììóííîé ñèñòåìû [19]. Ðèñ. 6. Ñâÿçü ìåæäó óðîâíåì ÀÌÃÔ â ñïåðìå è õàðàêòåðèñòèêàìè ñïåðìîãðàììû. èç ïðè÷èí ýòîãî ÿâëåíèÿ ìîæíî ñ÷èòàòü óñòàíîâëåííîå âëèÿíèå êîíöåíòðàöèè ÀÌÃÔ â íàòèâíîé ñïåðìå íà ÷àñòîòó îïëîäîòâîðåíèÿ in vitro è íàñòóïëåíèå áåðåìåííîñòè [2, 3]. Ïðè ýòîì ìîæíî ñ÷èòàòü, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ ÀÌÃÔ â íàòèâíîé ñïåðìå 20200 ìã/ìë ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíîé äëÿ îïëîäîòâîðåíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, íèçêèå çíà÷åíèÿ ÀÌÃÔ â ñåìåííîé ïëàçìå èìåþò äîñòîâåðíóþ âçàèìîñâÿçü ñ íåæåëàòåëüíîé âûðàáîòêîé ïîâûøåííîãî óðîâíÿ ÀÑÀÒ â êðîâè ó æåíùèí. Â ëèòåðàòóðå îïèñàíî, ÷òî èììóíîäåïðåññèâíàÿ àêòèâíîñòü ñåìåííîé ïëàçìû ÷åëîâåêà â ñìåøàííîé êóëüòóðå ëèìôîöèòîâ â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ìîæåò áûòü óìåíüøåíà äîáàâëåíèåì àíòèòåë ê ãëèêîäåëèíó-S, ò.å. åãî ÂÛÂÎÄÛ 1. Ïîêàçàíà äîñòîâåðíàÿ ñâÿçü ìåæäó ïîâûøåíèåì êîíöåíòðàöèè ÀÑÀÒ ó æåíùèí è ñíèæåíèåì êîíöåíòðàöèè ÀÌÃÔ â ñïåðìå èõ ìóæåé ó ïàð ñ íàðóøåíèåì ðåïðîäóêöèè. 2. Ïîêàçàíî îòñóòñòâèå ñâÿçè ìåæäó êîíöåíòðàöèåé ÀÌÃÔ â ñïåðìå è êîíöåíòðàöèåé ÀÑÀÒ â ñûâîðîòêå êðîâè ó ìóæ÷èí. Òàêèì îáðàçîì, ðàçâèòèå àíòèñïåðìàëüíîãî àóòîèììóíèòåòà ó ìóæ÷èí îïðåäåëÿåòñÿ è ðåãóëèðóåòñÿ ôàêòîðàìè, îòëè÷íûìè îò ÀÌÃÔ. 3. Ïîäòâåðæäåíû äàííûå îá îòñóòñòâèè ñâÿçè ìåæäó êîíöåíòðàöèåé ÀÌÃÔ â ñïåðìå è õàðàêòåðèñòèêàìè ñïåðìîãðàììû. 4. Ïîäòâåðæäåíû äàííûå îá îòñóòñòâèè ñâÿçè ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè ñïåðìîãðàììû è êîíöåíòðàöèåé ÀÑÀÒ ó ìóæ÷èí. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Ãëàíö Ñ. Ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêàÿ ñòàòèñòèêà. Ì: Ïðàêòèêà 1999; 398. 2. Çäàíîâñêèé Â.Ì., Øåâ÷åíêî Â.Â., Ìàêàðîâ Î.Â. è äð. Ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå êîëè÷åñòâåííîãî îïðåäåëåíèÿ ÀÌÃÔ â ñïåðìå è ñûâîðîòêå êðîâè ïàöèåíòîâ, âêëþ÷åííûõ â ïðîãðàììó ÝÊÎ. Ïðîáë ðåïðîä 1996; 3: 1822. 3. Êàëóãèíà À.Ñ., Ñêîðîâà Í.Å., Êàëèíèíà È.È. è äð. Èììóíîìîðôîëîãè÷åñêîå è èììóíîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âëèÿíèÿ ñïåðìàëüíîãî àëüôà-2-ìèêðîãëîáóëèíà ôåðòèëüíîñòè (ÀÌÃÔ) íà ïðîöåññû îïëîäîòâîðåíèÿ è äðîáëåíèÿ îîöèòîâ in vitro. Âåñòí àêóø-ãèí 1997; 1: 2829. 4. Ïåòðóíèí Ä.Ä., Ãðÿçíîâà È.Ì., Ïåòðóíèíà Þ.Ï., Òàòàðèíîâ Þ.Ñ. Èììóíîõèìè÷åñêàÿ èäåíòèôèêàöèÿ îðãàíîñïåöèôè÷åñêîãî α2-ãëîáóëèíà ïëàöåíòû ÷åëîâåêà è åãî ñîäåðæàíèå â àìíèîòè÷åñêîé æèäêîñòè. ÁÝÁèÌ 1976; 7: 803804. 5. Barratt C.L.R., Dumphy B.C., McLeod I., Cooke L.D. The poor prognostic value of low to moderate levels of sperm surfacebound antibodies. Hum Reprod 1992; 7: 9598. 6. Bell S.C., Hales M.W., Patel S., Kiwan P.H. Protein synthesis and secretion by the human endometrium and decidua during early pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92: 793803. 7. Bohn H., Kraus W. Isolirung and charakterizierung eines neue plazentaspezifischen proteins. Arch Gynaecol 1980; 229: 279. 8. Bolton A.E., Clough K.J., Stoker R.J., Pockley A.G. Identification of placental protein 14 as an immunosuppressive factor in human reproduction. Lancet 1987; 1: 593595. 40 9. Clark G.F., Oehninger S., Patankar M. et al. A role for glycoconjugates in human development: the human feto-embryonic defence system hypothesis. Hum Reprod 1996; 11(3): 467 473. 10. Dell A., Morris H.R., Easton R.L. Structural analysis of the oligosaccharides derived from glycoprotein with potent immunosuppressive and contraceptive activities. J Biol Chem 1995; 270: 41: 2411624125. 11. Grinnell B.W., Hermann R.B., Yan S.B. Human protein C inhibits selectin-mediated cell adhesion: role of unique fucosylated oligosaccharide. Glycobiology 1994; 4(2): 221225. 12. Joshi S.G., Ebert K.M., Swartz D.R. Detection and synthesis of a progestogen-dependent protein in human endometrium. J Reprod Fertil 1980; 59: 273. 13. Kohl B., Kohl H., Krause W., Deichert U. The clinical significance of antisperm antibodies in infertile couples. Hum Reprod 1992; 1: 13841387. 14. Koide S.S., Wang L., Kamada M. Antisperm antibodies associated with infertility: properties and encoding genes of target antigens. Soc Exper Biol Med 2000; 224: 123132. 15. Laird S.M., Tuckerman E.M., Cork B.A., Li T.C. Expression of nuclear factor kappa B in human endometrium; role in the control of interleukin 6 and leukaemia inhibitory factor production. Mol Hum Reprod 2000; 6(1): 3440. 16. Lombardo F., Grandini L., Anticoli L. et al. Can computer analysed sperm motility be normal in seminal samples with high Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 persentage of antisperm antibody bound to sperm surface? J Immunol Immunopharmacol 1992; 2: 115. 17. Lombardo F., Grandini L., Dondero F., Lenzi A. Immunology and immunopathology of the male genital tract. Antisperm immunity in natural and assisted reproduction. Hum Reprod Update 2001; 7: 450457. 18. Matur S., Williamson H.O., Backer M.E. et al. Sperm motility on postcoital testing correlates with male autoimmunity to sperm. Fertil Steril 1984; 41: 8187. 19. Morris H.R., Dell A., Easton R.L. et al. Gender-Specific glycosilation of human glycodelin affects its contaceptive activity. J Biol Chem 1996; 271: 3215932167. 20. Oehninger S., Coddington C.C., Hodgen G.D., Seppala M. Factors affecting fertilization: endometrial placental protein 14 reduces the capacity of human spermatozoa tobind to the human zona pellucida. Fertil Steril 1995; 63: 377363. 23. Pockley A.G., Bolton A.E. The effect of human placental protein (PP14) on the production of interleukin-1 from mitogenically stimulated mononuclear cell cultures. Immunology 1990; 69: 277281. 24. Rachmilewitz J., Riely G.J., Tykocinski M.L. Placental protein 14 functions as a direct T-cell inhibitor. Cell Immunol 1999; 191(1): 2633. 25. Saitoh F., Hiraishi K., Adachi M., Hozumi M. Induction by 5aza-2'-deoxycytidine, an inhibitor of DNA methylation, of Le(y) antigen, apoptosis and differentiation in human lung cancer cells. Anticancer Res 1995; 15(5B): 21372143. 26. Seppala M., Koistinen H., Koistinen R. Glycodelins. Trends in Endocrinol and Metab 2001; 12: 111118. 27. Sutcliff R.G., Joshi S.C., Patterson W.F. Serological identity between human alpha-uterine protein and human progestogendependent endometrial protein. J Reprod Fertil 1982; 65: 207. 21. Okamoto N., Uchida A., Takakura K. et al. Suppression by human placental protein 14 of natural killer cell activity. Am J Reprod Immunol 1991; 26(4): 137142. 28. Vazguez-Levin M.H., Notrica J.A., Polac de Fried E. Male immunologic infertility: Sperm performance on in vitro fertilization. Fertil Steril 1997; 68: 675681. 22. Pockley A.G., Bolton A.E. Plecental protein 14 (PP14) inhibits the synthesis of interleukin-2 and release of soluble interleukin2 receptops from phytohaemagglutinin stimulated lymphocytes. Clin Exp Immunol 1989; 77: 252256. 29. Wang C., Barker H.W.G., Jennings G. et al. Interaction between human cervical and sperm surface antibodies. Fertil Steril 1985; 44; 484488. Ðåïðîäóêòîëîãè âñåõ ñòðàí îáúåäèíÿéòåñü! (Ïðîäîëæåíèå; íà÷àëî íà ñ. 21, 36) Çäàíîâñêèé Âàëåðèé Ìñòèñëàâîâè÷ äèðåêòîð Öåíòðà ïî ëå÷åíèþ áåñïëîäèÿ ÝÊÎ, Ìîñêâà [email protected] Çîðèíà Èðèíà Âàäèìîâíà âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, êëèíèêà «Altravita», Ìîñêâà [email protected] Çûðÿåâà Íàòàëüÿ Àëåêñàíäðîâíà âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, ÍÖÀÃèÏ ÐÀÌÍ, Ìîñêâà [email protected] Èâàíóøêî Ïàâåë Íèêîëàåâè÷ âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, ãåíåðàëüíûé äèðåêòîð ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé êîìïàíèè «Îòå÷åñòâî», Ìîñêâà [email protected] www.otechestvo.ru Èðãàøåâ Äèëüìóðàä Ñàãàòîâè÷ äèðåêòîð êëèíèêè «Äîêòîð Ä», Öåíòð ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû, ã. Òàøêåíò, Óçáåêèñòàí [email protected] Èñàêîâà Ýëüâèðà Âàëåíòèíîâíà âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Ìåæäóíàðîäíûé öåíòð ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû, ÑàíêòÏåòåðáóðã [email protected] Êàðíàóõ Âëàäèìèð Èãîðåâè÷ âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, äèðåêòîð Ìåäèöèíñêîé êîìïàíèè ÈÄÊ, Ñàìàðà [email protected] Êàóôìàí Àëåêñàíäð Ñåìåíîâè÷ ñåðâèñ-èíæåíåð Èíñòèòóòà ìåäèöèíñêîãî ïðèáîðîñòðîåíèÿ, Ìîñêâà [email protected] Êèïðñêèé Öåíòð ÝÊÎ è Ðåïðîäóêòèâíîé Ãåíåòèêè [email protected] Êèðñàíîâ Àíäðåé Àäîëüôîâè÷ âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Ìåæäóíàðîäíûé öåíòð ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû, ÑàíêòÏåòåðáóðã [email protected] Êëåáàíîâ Äìèòðèé Ìèõàéëîâè÷ ãåíåðàëüíûé ìåíåäæåð, ñåðâèñ-îôèñ «Êîðíèíã-Êîñòàð», Ìîñêâà [email protected] Êîðíèëîâ Íèêîëàé Âàëåðüåâè÷ âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, ÀÂÀ-ÏÅÒÅÐ, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã [email protected] Ïðîäîëæåíèå íà ñ. 46 41 Ñîâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè (îáçîð ëèòåðàòóðû) Í.Å. ÊÀÍ Íàó÷íûé öåíòð àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè (äèð. àêàä. ÐÀÌÍ Â.È. Êóëàêîâ) ÐÀÌÍ, Ìîñêâà Ïðèâåäåíû äàííûå î ñîâðåìåííûõ ìåòîäàõ ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè è ïåðñïåêòèâàõ èñïîëüçîâàíèÿ ïåðåäîâûõ òåõíîëîãèé â ïðîãíîçèðîâàíèè åå ðàçâèòèÿ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: âíóòðèóòðîáíàÿ èíôåêöèÿ, äèàãíîñòèêà. Ïðåâàëèðîâàíèå âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè (ÂÓÈ) ñðåäè ïðè÷èí íåáëàãîïðèÿòíûõ ïåðèíàòàëüíûõ èñõîäîâ, à òàêæå âûñîêèé óðîâåíü èíôèöèðîâàííîñòè è ðàñïðîñòðàíåííîñòè èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ó áåðåìåííûõ è ðîäèëüíèö îáóñëîâëèâàþò àêòóàëüíîñòü ïîèñêà äîñòîâåðíûõ ìåòîäîâ åå äèàãíîñòèêè. Îäíàêî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ÂÓÈ è óñòàíîâèòü èíôèöèðîâàííîñòü ïëîäà è ïëîäíîãî ÿéöà ìîæíî ëèøü ïî êîñâåííûì ïðèçíàêàì [12]. Òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè îáóñëîâëåíû íåñïåöèôè÷íîñòüþ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÓÈ, ÷òî äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü ñî÷åòàíèÿ êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ [11]. Â ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå îñíîâíûìè ìåòîäàìè äèàãíîñòèêè ÂÓÈ ÿâëÿþòñÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêèå è èììóíîëîãè÷åñêèå. Ê íèì îòíîñÿòñÿ èäåíòèôèêàöèÿ ýòèîëîãè÷åñêè çíà÷èìûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ è/èëè îïðåäåëåííûõ ôðàãìåíòîâ ÄÍÊ èëè ÐÍÊ êëåòîê âîçáóäèòåëÿ. Ïðè ýòîì áàêòåðèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ äîëæíû ñî÷åòàòüñÿ ñ èäåíòèôèêàöèåé àíòèãåíà â êðîâè ñåðîëîãè÷åñêèìè ìåòîäàìè îïðåäåëåíèÿ IgG è IgM, ñïåöèôè÷íûõ äëÿ äàííîãî âîçáóäèòåëÿ [12]. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ìàòåðèàëà â ïåðâîé ïîëîâèíå áåðåìåííîñòè ïî ïîêàçàíèÿì ïðèáåãàþò ê èíâàçèâíûì ìåòîäàì (àñïèðàöèÿ õîðèîíà â ðàííèå ñðîêè ãåñòàöèè, èññëåäîâàíèÿ àìíèîòè÷åñêîé æèäêîñòè (ÀÆ) è ïóïîâèííîé êðîâè, ïîëó÷åííûõ ïóòåì àìíèî- è êîðäîöåíòåçà). Èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò èññëåäîâàíèÿ îêîëîïëîäíûõ âîä, êîòîðûå ìåíÿþò ñâîé êà÷åñòâåííûé è êîëè÷åñòâåííûé ñîñòàâ â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè. Ïîêàçàíî, ÷òî âî âðåìÿ ôèçèîëîãè÷åñêè ïðîòåêàþùåé áåðåìåííîñòè â ÀÆ ïðåâàëèðóþò êëåòêè ïëîäîâîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (ïëîñêèé ýïèòåëèé, êëåòêè ñàëüíûõ æåëåç, äûõàòåëüíûõ è ìî÷åâûõ ïóòåé, ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, ïóøêîâûå âî42 ëîñû, ðîãîâûå ÷åøóéêè). Êëåòêè ìàòåðèíñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (ãèñòèîöèòû, ìàêðîôàãè, ëåéêîöèòû) è àìíèîöèòû âûÿâëÿþòñÿ ãîðàçäî ðåæå, à óâåëè÷åíèå â ÀÆ êîëè÷åñòâà ãèñòèîöèòîâ è ëåéêîöèòîâ ñâèäåòåëüñòâóåò îá èíôèöèðîâàííîñòè è âûñîêîì ðèñêå ðàçâèòèÿ ÂÓÈ [11, 24, 28]. Ñ öåëüþ äîêëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ÂÓÈ èçó÷àëè ìèêðîáíûé ñïåêòð ÀÆ ñ îïðåäåëåíèåì ñòåïåíè åå êîëîíèçàöèè [9] è àíòèìèêðîáíîé àêòèâíîñòè, îñíîâàííîé íà ìèãðàöèè â íåé ëåéêîöèòîâ ïðè ñêîïëåíèè â îêîëîïëîäíîé îáîëî÷êå áàêòåðèé â êîëè÷åñòâå áîëåå 103 ÊÎÅ/ìë. Îäíàêî, êàê óòâåðæäàåò R. Gibbs [25], ìåòîäû ïîäñ÷åòà ëåéêîöèòîâ, áàêòåðèé è ìåòîä æèäêîñòíîé õðîìàòîãðàôèè ÿâëÿþòñÿ ìàëîèíôîðìàòèâíûìè. Òàê, ïî ñâåäåíèÿì È.Â. Áåðëåâà [1], ñîâïàäåíèå ðåçóëüòàòîâ ýêñïðåññ-âûÿâëåíèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ ïî íàòèâíîìó ìàçêó ÀÆ ñ äàííûìè áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îòìå÷àåòñÿ ëèøü â 14,6% ñëó÷àåâ. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûìè ÿâëÿþòñÿ ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïëîäíûõ îáîëî÷åê è ïîñåâû èç íèõ, îäíàêî áèîïñèÿ îáîëî÷åê ó ïàöèåíòîê äî ðîäîâ íåáåçîïàñíà. Äëÿ ïîèñêà êðèòåðèåâ äîêëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêè èíôåêöèîííûõ ïîðàæåíèé ïëîäà áûëà ïðåäëîæåíà ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà öèòîãðàììû ÀÆ, ïîëó÷åííîé ïóòåì àìíèîöåíòåçà ó ðîæåíèö ñ ÂÓÈ è âûñîêèì ðèñêîì ïî åå ðåàëèçàöèè. Ïðè ýòîì äîêàçàíà äèàãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü óâåëè÷åíèÿ öèòîçà è ñîäåðæàíèÿ ïàëî÷êîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ â ÀÆ ïðè ÂÓÈ [10]. Ìíîæåñòâî ðàáîò ïîñâÿùåíî èçó÷åíèþ àêòèâíîñòè ðÿäà ôåðìåíòîâ (ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, îêñèòîöèíàçà, ðàçëè÷íûå äåãèäðîãåíàçû, ãèñòèäàçà, àìèíîîêñèäàçà, êðåàòèíèíôîñôàòàçà) â ÀÆ, ïîñêîëüêó èçìåíåíèÿ èõ àêòèâíîñòè îòìå÷àþòñÿ ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ïëîäà. Òàê, äîêàçàíî, ÷òî óðîâåíü ëàêòàòäåãèäðîãåíàçû óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîïîðöèîíàëüíî ðîñòó êîëè÷åñòâà ìèêðîáíûõ òåë. Îäíàêî ýòè òåñòû íåñîâåðøåííû Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 ïðè äèàãíîñòèêå ÂÓÈ, òàê êàê àíòèìèêðîáíàÿ àêòèâíîñòü ÀÆ îïðåäåëÿåòñÿ ñîâîêóïíîñòüþ ôàêòîðîâ, à íå îäíèì îòäåëüíûì êîìïîíåíòîì [25]. Â ïîñëåäíèå ãîäû áûëè ïîäðîáíî èçó÷åíû îñîáåííîñòè êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî, óãëåâîäíîãî, áåëêîâîãî è ìèíåðàëüíîãî ñîñòàâîâ ÀÆ ïðè ÂÓÈ. Îäíàêî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íåò åäèíîãî ìíåíèÿ î çíà÷èìîñòè ñîäåðæàíèÿ ãëþêîçû â ÀÆ äëÿ äèàãíîñòèêè ÂÓÈ. Òàê, ïîêàçàíî, ÷òî óðîâåíü ãëþêîçû íèæå 5 ìã/100 ìë ñâèäåòåëüñòâóåò î ÂÓÈ, à âûøå 15 ìã/100 ìë èñêëþ÷àåò åå ðàçâèòèå [29]. Òàêæå íåò åäèíîãî ìíåíèÿ î õàðàêòåðå âëèÿíèÿ ñîîòíîøåíèÿ ôîñôàò/öèíê íà àíòèìèêðîáíûå ñâîéñòâà ÀÆ. Íå äî êîíöà èçó÷åí âîïðîñ î çíà÷èìîñòè â äèàãíîñòèêå ÂÓÈ ãðóïïû áåëêîâ, ñïåöèôè÷íûõ äëÿ áåðåìåííîñòè è ïðîäóöèðóåìûõ ñèíöèòèîòðîôîáëàñòîì è òêàíÿìè ïëîäà. Ê ýòèì áåëêàì îòíîñÿòñÿ ïðîòåèí À, òðîôîáëàñòè÷åñêèé β-ãëîáóëèí, ïëàöåíòîñïåöèôè÷åñêèé α-ìèêðîãëîáóëèí, òðîôîáëàñòè÷åñêèé β-ãëèêîïðîòåèí, α-ôåòîïðîòåèí, ìàêðîôàã âîñïàëèòåëüíûé 1α [3, 6, 33, 35]. Âàæíîå çíà÷åíèå èìåþò óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ ìîæíî îïðåäåëèòü êàê êîñâåííûå ïðèçíàêè ÂÓÈ ïëîäà (ìíîãîâîäèå, óâåëè÷åíèå òîëùèíû ïëàöåíòû, ìåëêîäèñïåðñíàÿ âçâåñü â îêîëîïëîäíûõ âîäàõ), òàê è îáóñëîâëåííûå èíôåêöèåé ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ â ðàçëè÷íûõ åãî îðãàíàõ (âîñïàëèòåëüíûå êèñòû ãîëîâíîãî ìîçãà, äâóñòîðîííèå ïåðèâåíòðèêóëÿðíûå îáûçâåñòâëåíèÿ è äð.). Ïåðñïåêòèâíûì ïðè ÂÓÈ ïðåäñòàâëÿåòñÿ èçó÷åíèå èçìåíåíèé â ñèñòåìå öèòîêèíîâ, êîòîðàÿ îáåñïå÷èâàåò ïðîöåññû ìåæêëåòî÷íîé êîîïåðàöèè, ðîñòà è äèôôåðåíöèðîâêè ëèìôîèäíûõ êëåòîê, ãåìîïîýçà, àíãèîãåíåçà, íåéðîèììóíîýíäîêðèííûõ âçàèìîäåéñòâèé [9, 13, 18, 20, 21]. Äàííàÿ ñèñòåìà èãðàåò âàæíóþ ðîëü â àíòèáàêòåðèàëüíûõ, ïðîòèâîâèðóñíûõ, ïðîòèâîîïóõîëåâûõ, òðàíñïëàíòàöèîííûõ ïðîöåññàõ è ðàçâèòèè èììóííîãî îòâåòà ïî êëåòî÷íîìó èëè ãóìîðàëüíîìó òèïó. Ïîêàçàíî, ÷òî öèòîêèíû âûñòóïàþò ïîñðåäíèêàìè â ðàçâèòèè âîñïàëèòåëüíûõ è èììóííûõ ðåàêöèé â ñèñòåìå ìàòüïëàöåíòàïëîä ñ íàðóøåíèåì ìîðôîëîãè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ ñâîéñòâ êëåòî÷íûõ ìåìáðàí, ðàññòðîéñòâîì ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà, èñòîùåíèåì çàùèòíîãî ðåçåðâà êëåòîê. Öèòîêèíû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ïåïòèäû èëè ãëèêîïðîòåèíû, êîòîðûå â çàâèñèìîñòè îò íàïðàâëåííîñòè äåéñòâèÿ ðàçäåëÿþòñÿ íà 6 ãðóïï. Ïåðâóþ ãðóïïó ñîñòàâëÿþò öèòîêèíû, îïîñðåäóþùèå åñòåñòâåííûé èììóíèòåò. Ê íèì îòíîñÿòñÿ èíòåðôåðîíû, çàùèùàþùèå îðãàíèçì îò âèðóñíîé èíôåêöèè, è èíòåðëåéêèíû (ÈË), èíèöèèðóþùèå íåñïåöèôè÷åñêèé âîñïàëèòåëüíûé îòâåò. Âòîðàÿ ãðóïïà âêëþ÷àåò öèòîêèíû, ðåãóëèðóþùèå ðîñò, àêòèâàöèþ è äèôôåðåíöèðîâêó ëèìôîöèòîâ. Ê òðåòüåé ãðóïïå îòíîñÿò öèòîêèíû, êîòîðûå àêòèâèðóþò êëåòêè âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà. Â ÷åòâåðòóþ ãðóïïó âõîäÿò öèòîêèíû, ñòèìóëèðóþùèå ãåìîïîýç. Ïÿòàÿ ãðóïïà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êîìáèíàöèþ ìíîãî÷èñëåííûõ ôàêòîðîâ, ðåãóëèðóþùèõ ðîñò ðåçèäåíòíûõ êëåòîê. Â øåñòóþ ãðóïïó ñîáðàíû öèòîêèíû, ñâÿçàííûå ñ âíåêëåòî÷íûì ìàòðèêñîì è ìåìáðàíîàññîöèèðîâàííûå. Îïðåäåëåíèå â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè âûñîêîãî óðîâíÿ öèòîêèíîâ âñåãäà ñâèäåòåëüñòâóåò î íàðóøåíèè ïðèíöèïà ëîêàëüíîñòè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ öèòîêèíîâîé ñèñòåìû, ÷òî ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðè èíòåíñèâíûõ è äëèòåëüíî òåêóùèõ âîñïàëèòåëüíûõ, àóòîèììóííûõ ïðîöåññàõ, ñåïñèñå, îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ãåíåðàëèçîâàííîé àêòèâàöèåé êëåòîê èììóííîé ñèñòåìû [7, 9, 20]. Â ëèòåðàòóðå ïîñëåäíèõ ëåò ïîÿâèëèñü äàííûå î âçàèìîñâÿçè áàêòåðèàëüíîé èíâàçèè è ñèíòåçà öèòîêèíîâ êëåòêàìè àìíèîíà, õîðèîíà, äåöèäóàëüíîé è ïëîäîâûìè òêàíÿìè. Ïîêàçàíî, ÷òî ðàçìíîæåíèå ìèêðîîðãàíèçìîâ â ÀÆ ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ óðîâíÿ ëèïîïîëèñàõàðèäîâ, êîòîðûå àêòèâèðóþò ñèíòåç öèòîêèíîâ (ÈË-1, 6, 8, 10, ôàêòîðà íåêðîçà îïóõîëè ÔÍÎ) êëåòêàìè ôåòàëüíîãî òðîôîáëàñòà [33]. Âî II òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè àêêóìóëÿöèÿ ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ â ÀÆ ïðè èíôåêöèè ïðèâîäèò ê íàðàñòàíèþ ñèíòåçà ïðîñòàãëàíäèíîâ àìíèîòè÷åñêèìè îáîëî÷êàìè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ïðåæäåâðåìåííîìó ðàçâèòèþ ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè [23, 31, 32]. Îñíîâíûìè ìàðêåðàìè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ñ÷èòàþò ÈË-1, 6, 8, ÔÍÎ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ÔÍÎ ïðîäóöèðóåòñÿ êëåòêàìè àìíèîíà, ÈË-6 è ÈË-8 àìíèîíîì è õîðèîíîì. Â èññëåäîâàíèÿõ in vitro ïîêàçàíî, ÷òî ïðè âíóòðèìàòî÷íîé èíôåêöèè âîçðàñòàåò ñèíòåç ÈË-2 ìîíîíóêëåàðàìè äåöèäóàëüíîé îáîëî÷êè, à ïðè ÂÓÈ óâåëè÷èâàåòñÿ ñîäåðæàíèå ÈË-10 â ÀÆ [26, 30]. Åùå â ïðîøëîì ñòîëåòèè áûëî äîêàçàíî, ÷òî â îòâåòíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè íà èíôåêöèþ âàæíóþ ðîëü èãðàåò ñîñóäèñòûé ôàêòîð. Àíãèîãåíåç ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îáðàçîâàíèå íîâûõ êàïèëëÿðîâ èç óæå ñóùåñòâóþùèõ ñîñóäîâ è íåõàðàêòåðåí äëÿ íåïîâðåæäåííûõ òêàíåé, àêòèâèçèðóåòñÿ ïðè îñòðîì è õðîíè÷åñêîì âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ, îïóõîëåâîì ðîñòå òêàíåé. Â ïîñëåäíèå ãîäû ïîÿâèëèñü èíòåðåñíûå äàííûå î çíà÷èìîñòè àêòèâíîñòè ôàêòîðîâ ðîñòà (ÔÐ) â ðåãóëÿöèè àíãèîãåíåçà [2]. ÔÐ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå ñîåäèíåíèÿ, ÿâëÿþùèåñÿ îñíîâíûìè ïåðåíîñ÷èêàìè ìèòîãåííîãî ñèãíàëà êëåòîê, êîòîðûå ñòèìóëèðóþò èëè èíãèáèðóþò èõ äåëåíèå èëè äèôôåðåíöèðîâêó. 43 Âíóòðèóòðîáíàÿ èíôåêöèÿ Ñèñòåìà ÔÐ âêëþ÷àåò ïîëèïåïòèäíûå ðîñòîâûå ôàêòîðû, ñïåöèôè÷åñêèå êëåòî÷íûå ðåöåïòîðû è ñâÿçûâàþùèå áåëêè. ÔÐ âûðàáàòûâàþòñÿ ðàçëè÷íûìè òèïàìè êëåòîê, íàõîäÿùèìèñÿ âî ìíîãèõ òêàíÿõ. Îíè îêàçûâàþò âëèÿíèå íà ôóíêöèè ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû æåíùèíû, èãðàþò âàæíóþ ðîëü â ýìáðèî- è îðãàíîãåíåçå [16]. Íàèáîëåå èçó÷åííûìè ÔÐ ÿâëÿþòñÿ èíñóëèíîïîäîáíûå (ÈÏÔÐ), ýïèäåðìàëüíûé, ñîñóäèñòî-ýíäîòåëèàëüíûé (ÑÝÔÐ), ÔÐ òðîìáîöèòîâ, òðàíñôîðìèðóþùèå ÔÐ, êîëîíèåñòèìóëèðóþùèé, ÔÐ ôèáðîáëàñòîâ, ÔÍÎ è äð. ÈÏÔÐ 1-ãî è 2-ãî òèïîâ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ïîëèïåïòèäû, îáëàäàþùèå ìèòîãåííîé è ðîñòîâîé àêòèâíîñòüþ, èãðàþùèå âàæíóþ ðîëü â ïîñòíàòàëüíîì ðàçâèòèè îðãàíèçìà. Â ðàáîòàõ [17, 27] ïîêàçàíî ïîâûøåíèå óðîâíÿ ýòîãî ÔÐ â ñûâîðîòêå êðîâè æåíùèí âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è ïîëîæèòåëüíàÿ êîððåëÿöèÿ äàííîãî ïîêàçàòåëÿ ñ ðàçìåðàìè ïëîäà ïðè åãî ðîæäåíèè. Íàèáîëåå èçó÷åííûì â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ ÑÝÔÐ, èçâåñòíûé òàêæå êàê ôàêòîð ñîñóäèñòîé ïðîíèöàåìîñòè, èëè âàñêóëîïàòèí è ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé äèìåðíûé ïîëèïåïòèä. Âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ýêñïðåññèÿ ÑÝÔÐ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñëåäóþùèìè êîìïîíåíòàìè ôåòîïëàöåíòàðíîãî êîìïëåêñà: æåëåçèñòûì ýïèòåëèåì, ôåòàëüíûìè è ìàòåðèíñêèìè ìàêðîôàãàìè, öèòîòðîôîáëàñòîì [34]. Ïðè ýòîì åãî êîíöåíòðàöèÿ óâåëè÷èâàåòñÿ ñî ñðîêîì ãåñòàöèè, ïîëîæèòåëüíî êîððåëèðóÿ ñ óðîâíåì õîðèîíè÷åñêîãî ãîíàäîòðîïèíà è ýñòðèîëà. ÑÝÔÐ ìîæåò îñóùåñòâëÿòü ðåãóëÿöèþ îáúåìà ÀÆ, âëèÿÿ íà ïðîöåññû ñîñóäèñòîé ïðîíèöàåìîñòè. Â ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ðàáîòàõ ïîêàçàíî, ÷òî ÑÝÔÐ ñòèìóëèðóåò ðàçâèòèå ïëàöåíòàðíîé òêàíè, óâåëè÷èâàåò îáëàñòü òðîôîáëàñòà è êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ áîëåå ÷åì â 2 ðàçà. Îñîáîå âíèìàíèå â ëèòåðàòóðå óäåëÿåòñÿ (ÔÐÏ). Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî â ìîìåíò ôîðìèðîâàíèÿ ïëàöåíòû, â ïåðèîä èìïëàíòàöèè è ðàííåãî ýìáðèîãåíåçà èìååò ìåñòî âûñîêèé óðîâåíü ïðîëèôåðàöèè è äèôôåðåíöèðîâêè êëåòîê. Ðàçëè÷íûå ÔÐ è èõ ðåöåïòîðû âêëþ÷åíû â ýòîò ïðîöåññ è êîíòðîëèðóþò åãî íà ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ ðàçâèòèÿ ïëàöåíòû. Äàííûé ÔÐ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ãîìîäèìåðíûé ãëèêîïðîòåèí, ñóùåñòâóþùèé â äâóõ èçîôîðìàõ ÔÐÏ-1 è ÔÐÏ-2 [22]. Óñòàíîâëåíî, ÷òî óðîâåíü ÔÐÏ â ìàòåðèíñêîé êðîâè âîçðàñòàåò â äèíàìèêå íîðìàëüíîé áåðåìåííîñòè, åãî âûñîêèé óðîâåíü îïðåäåëÿåòñÿ â ÷åëîâå÷åñêîé ïëàöåíòå, îñîáåííî â âîðñèíàõ òðîôîáëàñòà è ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòêàõ âåí ïóïîâèíû. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ äîêàçàíû àíãèîñòèìóëèðóþùèé, ïðîëèôåðàòèâíûé è ìèãðàöèîííî-ñòèìóëèðóþùèé ýôôåêòû ÔÐÏ. Ïðè èçó÷åíèè äðóãèõ ÔÐ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè áûëà âûÿâëåíà êîððåëÿöèÿ óðîâíÿ àíãèîãåíèíà â ÀÆ ñ âûñîêèì 44 óðîâíåì õîðèîíè÷åñêîãî ãîíàäîòðîïèíà ÷åëîâåêà âî II òðèìåñòðå, à òàêæå åãî ñíèæåíèå ó ïàöèåíòîê ñ íàðóøåíèåì ïàðàìåòðîâ êðîâîòîêà â ïëàöåíòàðíîì áàññåéíå [2]. Ñðûâ àäàïòàöèîííî-êîìïåíñàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ ïðè ðåàëèçàöèè èíôåêöèè ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ è, êàê ñëåäñòâèå, íàêîïëåíèåì ïðîäóêòîâ íàðóøåííîãî ìåòàáîëèçìà è æèçíåäåÿòåëüíîñòè ìèêðîáîâ è òîêñèíîâ. Âîñïàëèòåëüíûé ôàêòîð ïîâðåæäàåò êëåòêè è òêàíè, ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ èõ æèçíåäåÿòåëüíîñòè, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ àêòèâàöèåé è âûñâîáîæäåíèåì ïðîòåèíàç, óâåëè÷åíèåì êîíöåíòðàöèè ïðîäóêòîâ ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ (ÏÎË) è ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò, ãèïîêñèåé. Äëÿ îöåíêè àêòèâíîñòè äàííûõ ïðîöåññîâ è ñòåïåíè èíòîêñèêàöèè ïðåäëàãàëèñü ðàçëè÷íûå ìåòîäèêè: îïðåäåëåíèå òîêñè÷íîñòè ïëàçìû êðîâè ïî ïàðàìåöèåâîìó òåñòó, àíàëèç ëåéêîöèòàðíîãî èíäåêñà èíòîêñèêàöèè è äð. [5]. Îäíàêî âñå îíè îòëè÷àþòñÿ òåõíè÷åñêîé ñëîæíîñòüþ è íèçêîé âîñïðîèçâîäèìîñòüþ. Äëÿ õàðàêòåðèñòèêè ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè ïðåäëîæåíî [15] èññëåäîâàòü óðîâåíü ïðîìåæóòî÷íûõ è êîíå÷íûõ ïðîäóêòîâ íîðìàëüíîãî è èçâðàùåííîãî îáìåíà, ñîäåðæàíèå èììóíîëîãè÷åñêè ÷óæåðîäíûõ ïðîäóêòîâ ðàñùåïëåíèÿ ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà îðãàíèçìà è äð. Â öåëîì ïóë âåùåñòâ, óêàçàííûõ âûøå, â êðîâè ðàñïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó ïëàçìîé è ýðèòðîöèòàìè è õàðàêòåðèçóåò ïîíÿòèå èíòîêñèêàöèè ñ ïîçèöèé áèîõèìèè, âêëþ÷àÿ, ïîìèìî âûñîêîìîëåêóëÿðíûõ ñîåäèíåíèé, ìîëåêóëû ñðåäíåé è íèçêîé ìàññû, ñ êîòîðûìè â îñíîâíîì è ñâÿçûâàþò ïîíÿòèå òîêñåìèè. Èìåííî ñðåäíèå ìîëåêóëû ÑÌ (ñðåäíåìîëåêóëÿðíûå ïåïòèäû, ìîëåêóëû ñðåäíåé ìàññû) ÿâëÿþòñÿ ñóáñòðàòîì, îòâåòñòâåííûì çà âîçíèêíîâåíèå ìíîãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ýôôåêòîâ ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè [8]. ÑÌ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé áîëüøóþ ãðóïïó âåùåñòâ, êîòîðàÿ âêëþ÷àåò ïåïòèäû, ãëèêîïåïòèäû, àìèíîñàõàðà, ïîëèàìèíû, ìíîãîàòîìíûå ñïèðòû, ôðàãìåíòû β-öåïè ôèáðèíîãåíà è β-ìàêðîãëîáóëèíà è äð. [4, 19]. Ñóùåñòâåííîé îñîáåííîñòüþ ÑÌ ÿâëÿåòñÿ èõ âûñîêàÿ áèîëîãè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü. Îíè îáëàäàþò íåéðîòîêñè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ, óãíåòàþò ñèíòåç áåëêà, ñïîñîáñòâóþò ãåìîëèçó ýðèòðîöèòîâ, èíãèáèðóþò ýðèòðîïîýç è àêòèâíîñòü ðÿäà ôåðìåíòîâ, âûçûâàþò ñîñòîÿíèå âòîðè÷íîé èììóíîñóïðåññèè [4, 19]. Òîêñè÷åñêèé ýôôåêò ÑÌ ÷àùå îïðåäåëÿåòñÿ èõ ñóììàðíîé àêòèâíîñòüþ, îòðàæàþùåé äåéñòâèå âñåõ âõîäÿùèõ â íèõ ñîåäèíåíèé [8]. Ñòåïåíü àêòèâíîñòè èíôåêöèîííîãî ïîðàæåíèÿ êîððåëèðóåò ñ èíòåíñèâíîñòüþ ïðîöåññîâ ÏÎË. Èíòåíñèâíîñòü ïîñëåäíèõ ïðîïîðöèîíàëüíà ðîñòó óðîâíÿ àêòèâíûõ ïðîäóêòîâ, âçàèìîäåéñòâóþùèõ ñ òåîáàðáèòóðîâîé êè- Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 ñëîòîé, ÷òî îáóñëîâëèâàåò ïåðñïåêòèâíîñòü èõ èññëåäîâàíèÿ äëÿ îöåíêè ñòåïåíè òÿæåñòè âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â òêàíÿõ ïëàöåíòû è ïëîäà. Ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðîèñõîäÿò ïîñëåäîâàòåëüíûå ñòàäèè ãèáåëè êëåòêè, îòðàæàþùèå äèíàìèêó àêòèâàöèè ãèäðîëàç ðèáîíóêëåàçû è äåçîêñèðèáîíóêëåàçû, ÷òî âåäåò ê âûñâîáîæäåíèþ íóêëåèíîâûõ êèñëîò, êîòîðûå ïîäâåðãàþòñÿ äåïîëèìåðèçàöèè. Â íîðìå êðîâü ñîäåðæèò îïðåäåëåííûé óðîâåíü êèñëîòîýêñòðàãèðóåìûõ (êèñëîòîðàñòâîðèìûõ) êîìïîíåíòîâ íóêëåèíîâûõ êèñëîò. Ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ íóêëåîòèäíûé ñîñòàâ êðîâè ìåíÿåòñÿ, çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò ñîäåðæàíèå «îáëîìêîâ» íóêëåèíîâûõ êèñëîò. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî êèñëîòîýêñòðàãèðóåìûå êîìïîíåíòû íóêëåèíîâûõ êèñëîò ñïîñîáíû ïîãëîùàòü ñâåò â óëüòðàôèîëåòîâîé îáëàñòè ñïåêòðà, äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè òÿæåñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðèìåíÿåòñÿ ìåòîä ñïåêòðîôîòîìåòðè÷åñêîãî îïðåäåëåíèÿ èõ ñóììàðíîé ôðàêöèè, òàê íàçûâàåìûé «ìåòîä âûÿâëåíèÿ íåêðîçà òêàíåé». Ê ñêðèíèíãîâûì òåñòàì ó íîâîðîæäåííûõ ãðóïïû âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ ÂÓÈ ìîæíî îòíåñòè ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìàçêîâ îêîëîïëîäíûõ âîä, ïëàöåíòû, áàêòåðèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïóïîâèííîé êðîâè è ñîäåðæèìîãî æåëóäêà íîâîðîæäåííîãî. Â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ðåêîìåíäóåòñÿ èññëåäîâàíèå êóëüòóðû êðîâè íîâîðîæäåííîãî, ïðè÷åì íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíî êàïèëëÿðíîé, à íå ïóïîâèííîé êðîâè. Òàêæå ïðîâîäÿò êëèíè÷åñêèé è áèîõèìè÷åñêèé àíàëèçû êðîâè. Îñîáîå âíèìàíèå îáðàùàþò íà ÷èñëî òðîìáîöèòîâ (ïðèçíàêîì èíôèöèðîâàíèÿ ñ÷èòàþò òðîìáîöèòîïåíèþ íèæå 150 109/ë), ñîîòíîøåíèå þíûõ ôîðì ëåéêîöèòîâ è íåéòðîôèëîâ, îïðåäåëåíèå àêòèâíîñòè ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû [12]. Â ñîâðåìåííîé ëèòåðàòóðå îïèñàíî ìíîæåñòâî ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè ÂÓÈ, îäíàêî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íåò äîñòîâåðíûõ è ÷åòêèõ êðèòåðèåâ åå âûÿâëåíèÿ. Íåóêëîííûé ðîñò ÷àñòîòû ÂÓÈ â ïîñëåäíèå ãîäû îïðåäåëÿåò àêòóàëüíîñòü ïîèñêà íîâûõ âûñîêîèíôîðìàòèâíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè äàííîé ïàòîëîãèè, ÷òî ïîçâîëèò ñâîåâðåìåííî ïðîâîäèòü ïðîôèëàêòèêó è ëå÷åíèå èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ó ïëîäà è íîâîðîæäåííîãî. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Áåðëåâ È.Â. Êëèíèêî-ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà áàêòåðèàëüíîãî àìíèîíèòà: Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. Ñò-Ïåòåðáóðã 1995; 16. 2. Áóðëåâ Â.À., Ïàâëîâè÷ Ñ.Â. Àíãèîãåíåç è àíãèîãåííûå ôàêòîðû ðîñòà â ðåãóëÿöèè ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû ó æåíùèí. Ïðîáë ðåïðîä 1995; 5: 613. 3. Ãóñàê Þ.Ê., Ìîðîçîâ Â.Í., Ðà÷êîâ À.Ê., ×èêèí Â.Ã. Ýíäîêðèííàÿ ôóíêöèÿ ïëàöåíòû îñíîâà àäàïòèâíûõ ïåðåñòðîåê ïðè áåðåìåííîñòè. Â êí.: Ïðîáëåìû ýíäîêðèíîëîãèè â àêóøåðñòâå è ãèíåêîëîãèè. Ìàòåðèàëû 2 Ñúåçäà Ðîññ. àññîöèàöèè âðà÷åé àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ. Ïîä ðåä. ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ Â.Í. Ñåðîâà. Ì: Academia 1997; 144146. 4. Êèøêóí À.À., Êóäèíîâà À.Ñ., Îôèòîâà À.Ä., Ìèøóðèíà Ð.Á. Çíà÷åíèå ñðåäíèõ ìîëåêóë â îöåíêå óðîâíÿ ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè. Âîåííî-ìåä æóðí 1990; 2: 4144. 5. Êîíîâîäîâà Å.Í. Ïðîäóêòû äåñòðóêöèè òêàíåé ïðè ïîñëåðîäîâîì ýíäîìåòðèòå: Äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. Ì 1996; 32 36. 6. Ëîìàêèí Ì.Ñ., Àðöèìîâè÷ Í.Ã. Áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå âåùåñòâà, àññîöèèðîâàííûå ñ ïëàöåíòîé. Àêóø è ãèí 1991; 9: 610. 7. Ìàêàðîâ À.È., Ïîðÿäèí Ã.Â., Ñàëìàñè Æ.Ì. Ìåõàíèçìû ðåãóëÿöèè ýêñïðåññèè ïîâåðõíîñòíûõ ñòðóêòóð äèôôåðåíöèðîâàííîãî ëèìôîöèòà. Èììóíîëîãèÿ 1997; 3: 48. 8. Ìåëèêÿí À.Ã. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðîäóêòîâ äåñòðóêöèè òêàíåé â îöåíêå òðàâìàòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ ðàçëè÷íûõ âèäîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Ì 2002; 138. 9. Ïàëüöåâ Ì.À. Öèòîêèíû è èõ ðîëü â ìåæêëåòî÷íûõ âçàèìîäåéñòâèÿõ. Àðõ ïàòîë 1996; 58: 6: 37. 10. Ïóñòîòèíà Î.À. Êëèíè÷åñêèå, ìîðôîëîãè÷åñêèå è öèòîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè äèàãíîñòèêè âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè è ïðîãíîçèðîâàíèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ó ìàòåðè è íîâîðîæäåííîãî: Äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. Ì 1999. 11. Ðàäçèíñêèé Â.Å., Êîíäðàòüåâà Å.Í., Ìèëîâàíîâ À.Ï. Ïàòîëîãèÿ îêîëîïëîäíîé ñðåäû. Êèåâ: Çäîðîâÿ 1993; 128. 12. Ñèäîðîâà È.Ñ., Ìàêàðîâ È.Î., Ìàòâèåíêî È.À. è äð. Ñîñòîÿíèå ôåòîïëàöåíòàðíîé ñèñòåìû ïðè âûñîêîì ðèñêå âíóòðèóòðîáíîãî èíôèöèðîâàíèÿ ïëîäà. Ðîñ âåñòí ïåðèíàòîë è ïåäèàò 2000; 45: 2: 58. 13. Òåòðóàøâèëè Í.Ê. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ è ïðîãíîñòè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü îïðåäåëåíèÿ öèòîêèíîâ ó áîëüíûõ ñ ïðèâû÷íûì íåâûíàøèâàíèåì áåðåìåííîñòè: Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. ÍÖÀÃèÏ ÐÀÌÍ. Ì 2000; 22. 14. Ôåäîðîâà Ì.Â., Ñåðîâ Â.Í., Ñòðèæàêîâ À.Í. Âíóòðèóòðîáíûå èíôåêöèè. Âåñòí Ðîñ àññ àêóø-ãèí 1997; 2: 8999. 15. ×àëåíêî Â.Â., Êóòóøåâ Ô.Õ. Ýíäîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ â õèðóðãèè. Âåñòí õèð 1990; 4: 37. 16. ×åðíóõà Ã.Å., Ñìåòíèê Â.Ï. Ðîëü ôàêòîðîâ ðîñòà â ôóíêöèè ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû. Ïðîáë ðåïðîä 1996; 2: 812. 17. Øèðÿåâà Ò.È. Ãîðìîíàëüíûå ôàêòîðû è çàäåðæêà âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ. Âðà÷ 1998; 5: 2224. 18. Øè÷êèí Â.Ï. Ïàòîãåíåòè÷åñêîå çíà÷åíèå öèòîêèíîâ è ïåðñïåêòèâû öèòîêèíîâîé/àíòèöèòîêèíîâîé òåðàïèè. Èììóíîëîãèÿ 1998; 2: 913. 19. Ýíäåð Ë.À., Ëîáàêîâ À.È., Ëåõòìàí À.Ì. Ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ äåòîêñèêàöèÿ â àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè. Ì 1993; 114. 20. ßðèëèí À.À. Ñèñòåìà öèòîêèíîâ è ïðèíöèïû åå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â íîðìå è ïàòîëîãèè. Èììóíîëîãèÿ 1997; 5: 714. 21. Andrews W.W., Hauth J.C., Goldenberg R.L. et al. Amniotic fluid interleukin-6:correlation with apper genital tract microbial colonization and gestational age in women delivered after spontaneous labor versus indicated delivery. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 2: 606612. 45 Âíóòðèóòðîáíàÿ èíôåêöèÿ 22. Athannassiades A., Lala P.K. Role of placenta growth factor in human extravillious trophoblast proliferation, migration and invasiveness. Placenta 1998; 19: 7: 465473. 23. Beckmann I., Meisel-Mikolajczyk F., Wallenburg H., Lotgering F.K. Tumor necrosis factor in responce to endotoxin administration in the pregnant gunea pig. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 218221. 24. Carrol S., Philpott-Hovard J., Nicolaides K.H. Amniotic fluid gram stain and leukocyte count in the prediction of utrauterine infection in Preterm prelabour amniorrexis. Fetal Diagn Ther 1996; 11: 1: 15. 25. Gibbs R.S. Chorioamnionitis and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993; 199: 2: 2: 460462. 26. Greig P.C., Herberi W.N., Robinette B.L., Teot L.A. Amniotic fluid interleukin-10 concentration increase through pregnancy and are elevated in patients with Preterm labor associated with intrauterine infection. Am J Obstet Cynaec 1995; 173: 4: 12231227. 29. Kiltz R.J., Burke M.S., Porreco R.P. Obstet and Gynec 1991; 78: 4: 619622. 30. Kurahayashi Y., Uehara S., Okamura K. et al. Immunologycal characterization of human decidual mononuclear cells: natural killer activity, response to interleukin-2 and distribution of interleukin-2 receptor subunits. Asia Oceania J Obstet Gynaec 1994; 20: 1: 101109. 31. Reisenberger K., Egarter C., Knofler M. et al. Cytokine and prostaglandin production by amnion cells in response to the addition of different bacteria. Am J Obstet Gynecol 1998; 78: 1: 5053. 32. Romero R., Ceska M., Avila C. et al. Neutrophil attractant/activating peptide 1 interleukin 8 in term and preterm human pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 813820. 33. Romero R., Gomez R., Galasso M. et al. Macrophage inflammatory protein-1 alpha in term and Preterm parturition: effect of microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Repord Immunol 1994; 32: 2: 108113. 27. Hill D.J., Petrik J., Arany E. Growth factors and the regulation of fetal growth. Obstet Gynaec 1998; 92: 2: 179183. 34. Shore V.H., Wong T.H., Wong C.L. et al. Vascular endothelial growth factor, placenta growth factor and their receptors in isolated human trophoblast. Placenta 1997; 18: 657665. 28. Keski-Nisula L., Suonio S., Makkonen M. et al. Infection markers during labor and term. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 1: 3339. 35. Wenstrom K.D., Owen J., Davis R.D., Brumfield C.G. Prognostic significance of unexplained amniotic fluid alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol 1996; 87: 2: 213216. Ðåïðîäóêòîëîãè âñåõ ñòðàí îáúåäèíÿéòåñü! (Ïðîäîëæåíèå; íà÷àëî íà ñ. 21, 36, 41) Êîðñàê Âëàäèñëàâ Ñòàíèñëàâîâè÷ ðóêîâîäèòåëü Ìåæäóíàðîäíîãî öåíòðà ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã [email protected] Ëèòâèíîâ Âëàäèìèð Âàëåíòèíîâè÷ âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Öåíòð ïëàíèðîâàíèÿ ñåìüè, Ñèìôåðîïîëü, Óêðàèíà [email protected] Ìãàëîáëèøâèëè Èâàí Áåíçèíîâè÷ âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Òáèëèñè, Ãðóçèÿ [email protected] Ìåëüíè÷åíêî Ãàëèíà Àôàíàñüåâíà äèðåêòîð èíñòèòóòà êëèíè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè ÝÍÖ ÐÀÌÍ [email protected] [email protected] Íèêèòèí Àíàòîëèé Èëëàðèîíîâè÷ äèðåêòîð Áàëòèéñêîãî èíñòèòóòà ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã [email protected] Ïîïîâ Ãðèãîðèé Äìèòðèåâè÷ âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Åâðîêëèíèê, Ìîñêâà [email protected] Ïîëóìèñêîâ Âàäèì Åâãåíüåâè÷ âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, çàâåäóþùèé öåíòðîì ÝÊÎ, Àëìàòû, Êàçàõñòàí [email protected] Ñâåòëàêîâ Àíàòîëèé Âàñèëüåâè÷ äèðåêòîð öåíòðà ÝÊÎ, Êðàñíîÿðñê [email protected] Ñåìåíîâ Àíäðåé Âëàäèìèðîâè÷ âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Ñî÷è [email protected] Ñìèðíîâà Àííà Àíàòîëüåâíà âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, ÍÖÀÃèÏ ÐÀÌÍ, Ìîñêâà [email protected] Òèøêåâè÷ Îëåã Ëåîíèäîâè÷ âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Öåíòð ÝÊÎ, Ìèíñê, Áåëàðóñü [email protected] Òîäîðîâ Ïëàìåí ýìáðèîëîã, Öåíòð âñïîìîãàòåëüíîé ðåïðîäóêöèè, Ñîôèÿ, Áîëãàðèÿ [email protected] Ïðîäîëæåíèå íà ñ. 52 46 Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Ïèåëîíåôðèò, àêóøåðñêèå è ïåðèíàòàëüíûå àñïåêòû (îáçîð ëèòåðàòóðû) Ì.È. ÊÅÑÎÂÀ Íàó÷íûé öåíòð àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè (äèð. àêàä. ÐÀÌÍ Â.È. Êóëàêîâ) ÐÀÌÍ, Ìîñêâà Ïèåëîíåôðèò (ÏÍ) îïðåäåëÿåòñÿ ñåãîäíÿ êàê íåñïåöèôè÷åñêèé èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, ïðè êîòîðîì ïîðàæàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî èíòåðñòèöèàëüíàÿ òêàíü ïî÷åê è åå ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íàÿ ñèñòåìà. Â ñîâðåìåííîé ëèòåðàòóðå ïðîñëåæèâàåòñÿ íåóêëîííûé ðîñò ÷èñëà èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, â òîì ÷èñëå è ÏÍ, êîòîðûé âñòðå÷àåòñÿ ó 1520% ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà. Îí çàíèìàåò ïåðâîå ìåñòî â ñòðóêòóðå çàáîëåâàíèé ïî÷åê âî âñåõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ îò íîâîðîæäåííûõ äî äîëãîæèòåëåé. Òàê, ó äåòåé ÏÍ çàíèìàåò 23-å ìåñòî ïîñëå çàáîëåâàíèé îðãàíîâ äûõàíèÿ è ó 45% ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ãîñïèòàëèçàöèè, ó âçðîñëûõ ïèåëîíåôðèò âñòðå÷àåòñÿ ñ ÷àñòîòîé 100:100 000. Çà ðóáåæîì, â ÷àñòíîñòè â ÑØÀ, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ ìî÷åïîëîâîãî òðàêòà ðåãèñòðèðóþòñÿ íà àìáóëàòîðíîì ïðèåìå ó 1015% æåíùèí. Èõ ÷àñòîòà ó áåðåìåííûõ ñîñòàâëÿåò 8% [32]. Óâåëè÷åíèå ÷èñëà áîëüíûõ ÏÍ ñîïðîâîæäàåòñÿ è ðîñòîì ýêîíîìè÷åñêèõ çàòðàò ïðè èõ ëå÷åíèè. Òàê, òîëüêî â ÑØÀ çà 1997 ã. áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî 7 ìëí àìáóëàòîðíûõ ïîñåùåíèé, 1 ìëí ýêñòðåííûõ âûçîâîâ, ÷òî ïðèâåëî ê ñðî÷íîé ãîñïèòàëèçàöèè 100 000 áîëüíûõ ñ äàííîé ïàòîëîãèåé. Ïðè ýòîì ó êàæäîé èç 3 æåíùèí â âîçðàñòå äî 24 ëåò, îáðàòèâøèõñÿ çà ïîìîùüþ, áûëà ïðîâåäåíà àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ. Ðàñõîäû íà ëå÷åíèå â ÑØÀ ñòàëè äîñòèãàòü àñòðîíîìè÷åñêèõ öèôð [30]. Ïî äàííûì [16, 27], ÷àñòîòà ÏÍ ó æåíùèí ìîëîäîãî âîçðàñòà ñîñòàâëÿåò 15%, ÷òî â 57 ðàç âûøå, ÷åì ó ìóæ÷èí. Ïîñëåäíåå îáúÿñíÿåòñÿ íå òîëüêî ìîðôîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà: îí êîðî÷å (45 ñì) è øèðå (1 ñì) ìóæñêîãî è èìååò ïî÷òè ïðÿìîå íàïðàâëåíèå, íî è âîçäåéñòâèåì ãîðìîíàëüíûõ è ìåõàíè÷åñêèõ ôàêòîðîâ (â ïåðèîä áåðåìåííîñòè è ðîäîâ). Ïðîáëåìà ÏÍ ââèäó åãî ÷àñòîé (610%) ìàíèôåñòàöèè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïðèîáðåòàåò îñîáóþ àêòóàëüíîñòü â àêóøåðñêîé ïðàêòèêå è ïåðèíàòîëîãèè [18]. Ãåñòàöèîííûé ïèåëîíåôðèò îñëîæíÿåò òå÷åíèå áåðåìåííîñòè ó 417% æåíùèí [2]. Ðîñò ÷àñòîòû ÏÍ â ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ, â òîì ÷èñëå è ïðè áåðåìåííîñòè, îáúÿñíÿþò íåáëàãîïðèÿòíûì âëèÿíèåì ýêîëîãè÷åñêèõ è ñîöèàëüíûõ ôàêòîðîâ, âîçðîñøåé âèðóëåíòíîñòüþ ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ â ðåçóëüòàòå øèðîêîãî è ÷àñòî íåîáîñíîâàííîãî ïðèìåíåíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ, óâåëè÷åíèåì ÷àñòîòû èììóíîäåôèöèòíûõ ñîñòîÿíèé [1, 19, 27]. Âàæíåéøèì ôàêòîðîì ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà ÏÍ ÿâëÿåòñÿ áàêòåðèóðèÿ. Îíà âñòðå÷àåòñÿ ó 2030% áîëüíûõ îñòðûì ÏÍ [28]. Ïî äàííûì R. Raz [36], â ìîëîäîì âîçðàñòå áàêòåðèóðèÿ âñòðå÷àåòñÿ ðåæå (610%), â ïîñëåäóþùèå ãîäû æèçíè åå ÷àñòîòà óâåëè÷èâàåòñÿ â 23 ðàçà. Íàèáîëåå ÷àñòûìè âîçáóäèòåëÿìè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïî÷êàõ ÿâëÿþòñÿ àíàýðîáíûå ìèêðîîðãàíèçìû, íîðìàëüíî ñóùåñòâóþùèå â æåëóäî÷íîêèøå÷íîì òðàêòå [13, 23]. Óñòàíîâëåíî, ÷òî âèðóñû, ãåíèòàëüíûå ìèêîïëàçìû, õëàìèäèè è ãðèáû òàêæå ìîãóò èíèöèèðîâàòü ðàçâèòèå ïèåëîíåôðèòà [11]. Ñàìûì ÷àñòûì (6580%) âîçáóäèòåëåì âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïî÷åê ó áåðåìåííûõ ÿâëÿåòñÿ E. coli. Â 20% ñëó÷àåâ íàáëþäàþòñÿ ìèêðîáíûå àññîöèàöèè (êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà è ýíòåðîêîêêè). Î÷åâèäíî, ýòèì ìîæíî îáúÿñíèòü íàëè÷èå ó áîëüíûõ ÏÍ ÷àñòûõ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ äðóãèõ îðãàíîâ ýíäîìåòðèòà, àïïåíäèöèòà, àáñöåññîâ è êàðáóíêóëîâ, òðîìáîôëåáèòà, ëèõîðàäî÷íûõ ñîñòîÿíèé [22]. B. Christensen [28] îòìå÷àåò, ÷òî â îñíîâå ýòèõ ãíîéíîâîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ëåæàò äâà îñíîâíûõ ôàêòîðà: íåñïîñîáíîñòü àíòèáèîòèêîâ, äàæå ïîñëåäíèõ ïîêîëåíèé, ñïðàâèòüñÿ ñ èíôåêöèåé è ïîäàâëåíèå îñíîâíûõ ïàðàìåòðîâ èììóíèòåòà. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç ÏÍ áåðåìåííûõ ïðîäîëæàþò îñòàâàòüñÿ ïðåäìåòîì èçó÷åíèÿ. Âñå åùå æäóò îêîí÷àòåëüíîãî ðåøåíèÿ âîïðîñû çíà÷èìîñòè ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ ïèåëîíåôðèòà ïðè âîñõîäÿùåì èíôèöèðîâàíèè. Îñíîâîé ìåõàíèçìà åãî ðàçâèòèÿ ÿâëÿþòñÿ àíàòîìî-ôóíêöèîíàëüíûå îñîáåííîñòè æåíñêèõ ìî÷åïîëîâûõ ïóòåé; íàðóøåíèå óðîäèíàìèêè âåðõíèõ ìî÷åâûõ ïóòåé; ïðèñóòñòâèå áåññèìïòîìíîé áàêòåðèóðèè ó áåðåìåííîé è áåññèìïòîìíîé 47 Ïèåëîíåôðèò áàêòåðèîñïåðìèè ó ìóæà; íàëè÷èå èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ïðè áåðåìåííîñòè è â àíàìíåçå. Â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ âàæíîå çíà÷åíèå èìåþò íàðóøåíèÿ ãîðìîíàëüíîãî áàëàíñà â îðãàíèçìå æåíùèíû, íàñòóïàþùèå â ðàçíûå ñðîêè áåðåìåííîñòè, õîòÿ ïîñëåäíèå è ÿâëÿþòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêèìè. Èçâåñòíî, ÷òî óæå ïåðâûå ìåñÿöû áåðåìåííîñòè ñîïðîâîæäàþòñÿ îòíîñèòåëüíîé àòîíèåé ìî÷åâûõ ïóòåé, ÷òî ïðåäðàñïîëàãàåò ê âîñïàëåíèþ â ïî÷êàõ. Óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ â êðîâè ýñòðîíà è ýñòðàäèîëà, à òàêæå ïðîãåñòåðîíà (ñîîòâåòñòâåííî íà 713-é è 1113-é íåäåëÿõ áåðåìåííîñòè) ñ èõ âîçäåéñòâèåì íà ðåöåïòîðû ïî÷å÷íûõ ëîõàíîê, ìî÷åòî÷íèêîâ è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðèâîäèò ê êðàòêîâðåìåííîé ãèïåð- è äèñêèíåçèè ìî÷åâûõ ïóòåé. Çíà÷èòåëüíûé ðîñò êîíöåíòðàöèè â êðîâè ãëþêîêîðòèêîèäîâ (ïðè ñðîêå 2228 íåä ãåñòàöèè) ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü àêòèâàöèèè óæå íà÷àâøåãîñÿ ëàòåíòíîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïî÷êàõ [5]. J. Delzell è ñîàâò. [29] ïîä÷åðêèâàþò, ÷òî íà÷èíàÿ ñ 6 íåä è äîñòèãàÿ ïèêà ê 2224 íåä áåðåìåííîñòè ó 90% æåíùèí âûÿâëÿþòñÿ ðàñøèðåíèÿ ïðîñâåòà ìî÷åòî÷íèêîâ, êîòîðûå â ôîðìå ãèäðîíåôðîçà áåðåìåííûõ ñîõðàíÿþòñÿ âïëîòü äî ðîäîðàçðåøåíèÿ. Â ñâÿçè ñ óâåëè÷åíèåì ìàòêè â 5060 ðàç ïðè äîíîøåííîé áåðåìåííîñòè ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ äîïîëíèòåëüíûå óñëîâèÿ, ñïîñîáñòâóþùèå âîçíèêíîâåíèþ èëè îáîñòðåíèþ óæå èìåþùåãîñÿ õðîíè÷åñêîãî ÏÍ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ íàðóøåíèå òîíóñà è ãèïîòîíèÿ ìî÷åòî÷íèêîâ, äèñêèíåçèÿ âåðõíèõ ìî÷åâûõ ïóòåé, ñäàâëåíèå èõ áåðåìåííîé ìàòêîé. Ïîâûøåííûé îáúåì ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ñíèæåíèå òîíóñà åãî ñòåíîê âìåñòå ñî ñíèæåíèåì òîíóñà ìî÷åòî÷íèêîâ ñïîñîáñòâóþò çàñòîþ ìî÷è, âîçíèêíîâåíèþ ìî÷åòî÷íèêîâî-ïóçûðíîãî ðåôëþêñà è ãèäðîíåôðîçà [21, 33]. Êðîìå ýòîãî, ôèçèîëîãè÷åñêîå óâåëè÷åíèå îáúåìà ïëàçìû êðîâè â ïåðèîä áåðåìåííîñòè ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåíèåì êîíöåíòðàöèè ìî÷è. Ïðè ýòîì ó 70% æåíùèí ðàçâèâàåòñÿ ãëþêîçóðèÿ, êîòîðàÿ ñïîñîáñòâóåò ðîñòó áàêòåðèàëüíîé ôëîðû â ìî÷å. À óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ â ìî÷å ïðîãåñòèíîâ è ýñòðîãåíîâ ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ óñòîé÷èâîñòè ýïèòåëèÿ íèæíèõ ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé ê èíâàçèè ìèêðîîðãàíèçìîâ. Êîìïåíñàòîðíîå ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ïëàöåíòàðíûõ è ïëîäîâûõ ãîðìîíîâ â êðîâè, ïðîèñõîäÿùåå êàê ñëåäñòâèå óãðîçû ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè åùå â I òðèìåñòðå (ëèïîïîëèñàõàðèäû ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé âûçûâàþò ïåðèîäè÷åñêîå ñîêðàùåíèå ìàòêè), ñïîñîáñòâóåò èçìåíåíèÿì òîíóñà ìî÷åòî÷íèêîâ, ïî÷å÷íûõ ëîõàíîê è âûçûâàåò íàðóøåíèå óðîäèíàìèêè çàäîëãî äî ïîÿâëåíèÿ ìåõàíè÷åñêèõ ôàêòîðîâ. 48 Ò.À. Çàìàíñêàÿ è ñîàâò. [5] îòìå÷àþò, ÷òî òà èëè èíàÿ ñòåïåíü äèëàòàöèè ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìû âûÿâëÿåòñÿ ó 47% áåðåìåííûõ. Èç íèõ ó 34% áûëà äèàãíîñòèðîâàíà äèëàòàöèÿ ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìû ïðàâîé ïî÷êè. Ó 11% äàííûå èçìåíåíèÿ áûëè äâóñòîðîííèìè. Èíôåêöèÿ â ïî÷å÷íûõ ëîõàíêàõ ñïîñîáñòâóåò îáðàçîâàíèþ êàìíåé, òðàâìèðóþùèõ ýïèòåëèé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Îáðàçóåòñÿ ïîðî÷íûé êðóã íà ôîíå áåðåìåííîñòè ñíèæàåòñÿ ñêîðîñòü ýâàêóàöèè ìî÷è, ñïîñîáñòâóÿ ðàçâèòèþ èíôåêöèè, à èíôåêöèÿ ìî÷åâûõ ïóòåé óñóãóáëÿåò ñòàç è òÿæåñòü ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà [34]. Ïàòîãåíåç âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïî÷åê ó áåðåìåííûõ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñâÿçàí ñ ñîáñòâåííîé ôëîðîé, ïðîíèêàþùåé ãåìàòîãåííûì èëè âîñõîäÿùèì ïóòåì. Â ñèëó àíàòîìî-ôóíêöèîíàëüíûõ îñîáåííîñòåé æåíñêîãî îðãàíèçìà ÷àùå âñåãî îòìå÷àåòñÿ âîñõîäÿùèé ïóòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè [10, 16, 27]. Ïî ìíåíèþ Õ. Êðåìëèíã è ñîàâò. [8], ïîñêîëüêó èíôåêöèÿ ìî÷åâûõ ïóòåé â àíàìíåçå âñòðå÷àåòñÿ ó 39,692,5% æåíùèí ñ ãåñòàöèîííûì ïèåëîíåôðèòîì, âåðîÿòíû îáà ïóòè ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ âàæíóþ ðîëü èãðàåò íàëè÷èå ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, à òàêæå ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü. Ó áåðåìåííûõ ñ õðîíè÷åñêèì ÏÍ íà ôîíå ïåðñèñòåíöèè èíôåêöèè âûÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ è äðóãèõ (êðîâåòâîðíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, èììóííîé) ñèñòåì îðãàíèçìà [3, 14, 20, 31]. Ñòåïåíü èõ âûðàæåííîñòè îïðåäåëÿåòñÿ äàâíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ, íàëè÷èåì ãèïåðòåíçèâíîãî ñèíäðîìà, ñîïóòñòâóþùåé óðîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé, îáóñëîâëèâàþùåé èçìåíåíèå óðîäèíàìèêè [14, 16, 37]. Ïðåäñòàâëÿþò èíòåðåñ äàííûå î ïàòîèììóíîãåíåçå ÏÍ áåðåìåííûõ [7, 20]. Èçâåñòíî, ÷òî âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ôîðìèðóåòñÿ åäèíàÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ ñèñòåìà ìàòüïëàöåíòàïëîä, îñíîâíîé çàäà÷åé êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ îáåñïå÷åíèå íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ ïëîäà. Ïëîäíîå ÿéöî íàðÿäó ñ ìàòåðèíñêèìè ñîäåðæèò îòöîâñêèå, ÷óæåðîäíûå ìàòåðè àíòèãåíû, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ñ èììóíîëîãè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ÿâëÿåòñÿ àëëîòðàíñïëàíòàòîì. Ôèçèîëîãè÷åñêîå òå÷åíèå áåðåìåííîñòè ñîïðîâîæäàåòñÿ êëåòî÷íîé ñåíñèáèëèçàöèåé, âîçíèêàþùåé âñëåäñòâèå ðàñïîçíàâàíèÿ îðãàíèçìîì ìàòåðè àíòèãåíîâ ïëîäà. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò îäíîâðåìåííîå ôîðìèðîâàíèå àêòèâíîé èììóíîñóïðåññèè, ÷òî îáåñïå÷èâàåò çàùèòó ïëîäà îò èììóííîé àòàêè [12]. Ó ïàöèåíòîê ñ õðîíè÷åñêèì ÏÍ âûÿâëÿþòñÿ êîñâåííûå ïðèçíàêè èììóíîäåôèöèòà: äëèòåëüíîå ëàòåíòíîå òå÷åíèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, êðàòêîâðåìåííûé ýôôåêò îò ïðîâîäèìîé àí- Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 òèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, ìíîæåñòâåííûå î÷àãè õðîíè÷åñêîé èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè, ïîäâåðæåííîñòü îñòðûì ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíûì èíôåêöèÿì. Ïðè÷èíîé èììóííûõ íàðóøåíèé ìîãóò ñëóæèòü ïåðâè÷íûå èçìåíåíèÿ èììóííîãî îòâåòà, îáóñëîâëåííûå ãåíåòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè. Îäíàêî, ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, èìåííî áàêòåðèàëüíûå è âèðóñíûå èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç ÷àñòûõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ âòîðè÷íîé èììóííîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Èññëåäîâàíèå ïàðàìåòðîâ êëåòî÷íîãî è ãóìîðàëüíîãî èììóíèòåòà áåðåìåííûõ ñ ÏÍ ïîêàçàëî, ÷òî èììóíîëîãè÷åñêàÿ ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà ýòèõ ïàöèåíòîê çàâèñèò îò ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Ïðè îñòðîì ïðîöåññå íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà (ðîñò êîëè÷åñòâà Ò- è Â-ëèìôîöèòîâ, èõ ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè, êîëè÷åñòâà èììóíîãëîáóëèíîâ êëàññîâ Ì, G, À), ïðè ëàòåíòíîì òå÷åíèè íåçíà÷èòåëüíîå åå ñíèæåíèå, ïðè õðîíè÷åñêîì âûðàæåííîå óãíåòåíèå àêòèâíîñòè ôàêòîðîâ èììóíèòåòà. Èìåþòñÿ òàêæå äàííûå, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ IgG ó áåðåìåííûõ ñ ïèåëîíåôðèòîì çàâèñèò êàê îò ñòåïåíè àêòèâíîñòè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà â ïî÷êàõ, òàê è îò ñîñòîÿíèÿ ïëîäà. Ó áåðåìåííûõ ñ îáîñòðåíèåì ÏÍ, íî ñ íîðìàëüíûì ðàçâèòèåì ïëîäà òèòð IgG ïîâûøàåòñÿ. Â òî æå âðåìÿ ïðè ñèíäðîìå çàäåðæêè âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ ïëîäà íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè IgG, êîòîðàÿ íå èçìåíÿåòñÿ äàæå ïðè îáîñòðåíèè ÏÍ. Ïî äàííûì Ë.Á. Áðàãèíîé [3], îòëè÷èòåëüíîé ÷åðòîé ó æåíùèí ñ õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì áûëî âûðàæåííîå ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ CD16 åñòåñòâåííûõ êèëëåðîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ èõ ñîäåðæàíèåì ó çäîðîâûõ áåðåìåííûõ. Âîçäåéñòâèå áàêòåðèàëüíûõ àíòèãåíîâ âåäåò ê ñèíòåçó ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ (ÈË-8, ÈË-6), êîòîðûå àêòèâèðóþò åäèíûé êîìïëåêñ [24]. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ó áåðåìåííûõ ñ îáîñòðåíèåì õðîíè÷åñêîãî ÏÍ âûÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî ñèñòåìíûé, íî è ëîêàëüíûé èììóíîäåôèöèò [3, 20]. Ïðè ýòîì îñíîâíûå èçìåíåíèÿ çàòðàãèâàþò ãóìîðàëüíîå çâåíî èììóíèòåòà è ïîêàçàòåëè ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè íåéòðîôèëîâ. Îòëè÷èòåëüíîé ÷åðòîé èììóííîãî ñòàòóñà áåðåìåííûõ æåíùèí, ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêèì ÏÍ, íà ðàííèõ ñðîêàõ áåðåìåííîñòè ÿâëÿåòñÿ âûðàæåííîå ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ åñòåñòâåííûõ êèëëåðîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè. Ïî-âèäèìîìó, âûÿâëåííûå èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû èììóííîé ñèñòåìû ëåæàò â îñíîâå âîçíèêàþùåãî â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ÏÍ [3]. Âàæíîå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè ÏÍ èìåþò è íàðóøåíèÿ àíòèîêñèäàíòíîé ñèñòåìû, âûðàæåííîñòü êîòîðûõ ïàðàëëåëüíà ñòåïåíè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïî÷êàõ. Ïðåäëîæåíî ìíîæåñòâî êëàññèôèêàöèé ÏÍ, ïîñòðîåííûõ íà êëèíè÷åñêèõ ôîðìàõ, îñîáåííîñòÿõ òå÷åíèÿ, ñòàäèÿõ è ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ çàáîëåâàíèÿ. Äëÿ ïðàêòèêè âåñüìà óäîáíîé ÿâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ ÏÍ, ïðåäëîæåííàÿ Í.À. Ëîïàòêèíûì [9]. Ñîãëàñíî ýòîé êëàññèôèêàöèè, ïèåëîíåôðèò äåëèòñÿ íà ïåðâè÷íûé è âòîðè÷íûé, ðàçâèâàþùèéñÿ íà ôîíå óæå èìåþùåé ìåñòî ïàòîëîãèè ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, òàêèõ êàê âðîæäåííûå àíîìàëèè ðàçâèòèÿ (óäâîåíèå ïî÷êè, ëîõàíî÷íî-ìî÷åòî÷íèêîâîå óäâîåíèå, íàëè÷èå äîáàâî÷íîé äîëüêè), ãèïîïëàçèÿ ïî÷êè, ïîëèêèñòîç ïî÷åê, ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, îïóõîëè ïî÷åê. Óêàçàííûå ôîðìû ÏÍ íå ìåíÿþòñÿ â òå÷åíèå æèçíè ïàöèåíòîê â îòëè÷èå îò îñîáåííîñòåé åãî êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ è ñòàäèé, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ëàáèëüíûìè. Ãåñòàöèîííûé ÏÍ, ïî ìíåíèþ Í.À. Ëîïàòêèíà [9], òàêæå ÿâëÿåòñÿ âòîðè÷íûì, òàê êàê âîçíèêàåò âñëåäñòâèå èçìåíåíèé óðîäèíàìèêè â ðåçóëüòàòå ñäàâëåíèÿ ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé áåðåìåííîé ìàòêîé. Âûäåëåíèå ýòîé ãðóïïû áåðåìåííûõ äëÿ àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ îïðàâäàíî, òàê êàê çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ âïåðâûå â ïåðèîä ãåñòàöèè, áåç èñõîäíûõ íàðóøåíèé óðîäèíàìèêè, èçìåíåíèé ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì è ñíèæåíèÿ èììóííîé ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà. Â ýòîé ñâÿçè È.Ã. Íèêîëüñêàÿ [14, 15] ðåêîìåíäóåò âêëþ÷àòü ïàöèåíòîê ñ ãåñòàöèîííûì ÏÍ â îòäåëüíóþ ãðóïïó, ñ ïîñëåäóþùèì ïðîãíîçèðîâàíèåì èñõîäîâ áåðåìåííîñòè äëÿ ìàòåðè è ïëîäà. Àâòîð ïîä÷åðêèâàåò, ÷òî òåðìèí «ãåñòàöèîííûé ïèåëîíåôðèò» íå âêëþ÷àåò â ñåáÿ õðîíè÷åñêèé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â ïî÷êàõ, âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííûé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, êîòîðûé äî åå íàñòóïëåíèÿ ïðîòåêàë ìàëîñèìïòîìíî. Ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ çàáîëåâàíèÿ òðàäèöèîííî âûäåëÿþò îñòðûé è õðîíè÷åñêèé ÏÍ. Îñòðûé â ñâîþ î÷åðåäü ìîæåò áûòü íåîñëîæíåííûì (èíòåðñòèöèàëüíûé, ñåðîçíûé, äèôôóçíîãíîéíûé) è îñëîæíåííûì (î÷àãîâî-ãíîéíûé èëè äåñòðóêòèâíûé, àïîñòåìàòîçíûé íåôðèò, êàðáóíêóë è àáñöåññ ïî÷êè). Ïðîÿâëåíèå ïðèçíàêîâ ÏÍ ïðîèñõîäèò ÷àùå â 2228 íåä áåðåìåííîñòè, êîãäà ðåçêî âîçðàñòàåò óðîâåíü ïîëîâûõ è êîðòèêîñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ. Ýòîò ïåðèîä ÿâëÿåòñÿ êðèòè÷åñêèì äëÿ áåðåìåííûõ, áîëüíûõ ïèåëîíåôðèòîì [18]. Îñòðûé ÏÍ ó áîëüøèíñòâà áåðåìåííûõ ÿâëÿåòñÿ íåîñëîæíåííûì. Ñåðîçíûé ÏÍ ìîæåò ïðîòåêàòü áåç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ïðè ñóáôåáðèëüíîé èëè äàæå íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà è ðàñïîçíàåòñÿ ïî ëàáîðàòîðíûì ïðèçíàêàì [17]. Ïî äàííûì È.Ã. Íèêîëüñêîé [15], âûðàæåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòðîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ (áîëåâîé ñèíäðîì, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, äèçóðèÿ) íàáëþäàåòñÿ ó 70% ïà49 Ïèåëîíåôðèò öèåíòîê ñ ãåñòàöèîííûì ÏÍ, ó 30% ïàöèåíòîê ñ õðîíè÷åñêèì è ëèøü ó 15% ñ âòîðè÷íûì õðîíè÷åñêèì ÏÍ. Ñòåðòàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ïî÷åê áåç ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà è ïðèçíàêîâ èíòîêñèêàöèè õàðàêòåðíà äëÿ 3347% ïàöèåíòîê ñ õðîíè÷åñêèì è âòîðè÷íûì õðîíè÷åñêèì ÏÍ. Ïðè ýòîì ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (ïèóðèÿ è áàêòåðèóðèÿ) ïîçâîëèëè âûÿâèòü îáîñòðåíèå áîëåå ÷åì ó 1/3 ïàöèåíòîê ñ âòîðè÷íûì õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî èìåííî ýòè ñèìïòîìû îòëè÷àëèñü óñòîé÷èâîñòüþ, íåñìîòðÿ íà èñïîëüçîâàíèå ðàçëè÷íûõ âèäîâ àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Ïðè õðîíè÷åñêîì ãíîéíîì ïðîöåññå êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ñêëàäûâàåòñÿ èç ïðèçíàêîâ èíòîêñèêàöèè è óðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, ê êîòîðûì ìîãóò ïðèñîåäèíÿòüñÿ ïðîÿâëåíèÿ òåõ èëè èíûõ îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè, âûçâàííûõ ÏÍ (áîëü âíèçó æèâîòà ïðè óãðîçå ïðåæäåâðåìåííîãî ïðåðûâàíèÿ, îòåêè, íàðóøåíèÿ çðåíèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü ïðè ãåñòîçå). Ïðè êðàéíå òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèè ìîãóò âîçíèêàòü íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè â âèäå òåíäåíöèè ê ñíèæåíèþ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïîÿâëåíèþ ãåïàòîðåíàëüíîãî ñèíäðîìà. Ïðè ãíîéíîì ÏÍ èíòîêñèêàöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ òàõèêàðäèåé (äî 120140 â ìèíóòó), ãîëîâíîé áîëüþ, ñëàáîñòüþ, àäèíàìèåé, èêòåðè÷íîñòüþ ñêëåð, òîøíîòîé, ðâîòîé. Â 25% íàáëþäåíèé ïðèñîåäèíÿþòñÿ ñèìïòîìû áàêòåðèàëüíîòîêñè÷åñêîãî øîêà ñî ñíèæåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ðåçêîé áëåäíîñòüþ, àêðîöèàíîçîì, ñïóòàííîñòüþ ñîçíàíèÿ. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ÏÍ ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ïî÷å÷íî-ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñ àçîòåìèåé, âûðàæåííîé æåëòóõîé. Ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè ïðîöåññà íà ïàðàíåôðàëüíóþ êëåò÷àòêó ïîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, áîëåçíåííîñòü â ïîäðåáåðüå. Ïðè ýòîì äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäèòñÿ ñ ãðèïïîì, àïïåíäèöèòîì, õîëåöèñòèòîì [18]. Õðîíè÷åñêèé ÏÍ íà÷èíàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, â äåòñòâå. Åãî îáîñòðåíèÿ ÷àñòî ñâÿçàíû ñ ãîðìîíàëüíûìè ñäâèãàìè (ïóáåðòàòíûé ïåðèîä, çàìóæåñòâî, áåðåìåííîñòü, ðîäû). Âíå ñòàäèè îáîñòðåíèÿ áîëüíûå ÷óâñòâóþò ñåáÿ õîðîøî, èíîãäà ïîÿâëÿþòñÿ æàëîáû íà íåäîìîãàíèå, ãîëîâíóþ áîëü, òóïóþ áîëü â ïîÿñíèöå. Ó 510% áåðåìåííûõ âñòðå÷àåòñÿ áåññèìïòîìíàÿ áàêòåðèóðèÿ áåç êàêèõ-ëèáî ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé íè â íàñòîÿùåå âðåìÿ, íè äî áåðåìåííîñòè. Ó 40% æåíùèí áàêòåðèóðèÿ ïåðåõîäèò â êëèíè÷åñêè âûðàæåííûé ÏÍ, â ñâÿçè ñ ÷åì åå ðàññìàòðèâàþò êàê ïðåäñòàäèþ ÏÍ. Ïðèìåðíî 2/3 ñëó÷àåâ îñòðîãî ÏÍ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè íàáëþäàþòñÿ íà ôîíå ïðåäøåñòâóþùåé áåññèì50 ïòîìíîé áàêòåðèóðèè, êîòîðàÿ â ëþáîé ìîìåíò ìîæåò ïåðåéòè â êëèíè÷åñêè âûðàæåííóþ èíôåêöèþ ìî÷åâûõ ïóòåé. Ïðè ýòîì ó 39% áåðåìåííûõ ðàçâèâàþòñÿ ñèìïòîìû ÏÍ è öèñòèòà, â òî âðåìÿ êàê ó ïàöèåíòîê áåç áàêòåðèóðèè êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè èíôèöèðîâàíèÿ ìî÷åâûõ ïóòåé âûÿâëÿþòñÿ òîëüêî â 6% ñëó÷àåâ [32]. Âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê çàíèìàþò ïåðâîå ìåñòî ñðåäè ýêñòðàãåíèòàëüíûõ çàáîëåâàíèé, îñëîæíÿþùèõ òå÷åíèå áåðåìåííîñòè, ðîäîâ, ñîñòîÿíèå ïëîäà è íîâîðîæäåííîãî. Íàëè÷èå ó áåðåìåííûõ ÏÍ âñåãäà ñâÿçûâàåòñÿ ñ âûñîêèì ðèñêîì âîçíèêíîâåíèÿ àêóøåðñêîé è ïåðèíàòàëüíîé ïàòîëîãèè [4, 6, 25]. Ñòåïåíü ðèñêà çàâèñèò îò äàâíîñòè çàáîëåâàíèÿ, âûðàæåííîñòè ïîðàæåíèÿ ïî÷åê, íàëè÷èÿ ãèïåðòåíçèâíîãî ñèíäðîìà. Ê íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèÿì áåðåìåííîñòè ïðè ÏÍ îòíîñÿòñÿ íåâûíàøèâàíèå, àíåìèÿ, ïëàöåíòàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, õðîíè÷åñêàÿ ãèïîêñèÿ ïëîäà è/èëè çàäåðæêà åãî âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ, âíóòðèóòðîáíàÿ èíôåêöèÿ, ãåñòîç. Ñòåïåíü ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ áîëüøèíñòâà ýòèõ îñëîæíåíèé çàâèñèò ïðåæäå âñåãî îò ôîðìû ÏÍ ó ìàòåðè. Òàê, ïî äàííûì È.Ã. Íèêîëüñêîé è ñîàâò. [15], óãðîçà ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ âñòðå÷àëàñü ó 20% áåðåìåííûõ ñ ãåñòàöèîííûì, ó 34% ñ õðîíè÷åñêèì è ó êàæäîé âòîðîé ïàöèåíòêè ñ âòîðè÷íûì õðîíè÷åñêèì ÏÍ. Õðîíè÷åñêàÿ âíóòðèóòðîáíàÿ ãèïîêñèÿ ïëîäà âûÿâëÿëàñü â 16, 31 è 59% ñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâåííî, ñèíäðîì çàäåðæêè âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ ïëîäà â 14, 27 è 46%. Ñíèæåíèå ãîðìîíàëüíîé ôóíêöèè ôåòîïëàöåíòàðíîãî êîìïëåêñà òàêæå çàâèñåëî îò ôîðìû ÏÍ: ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ áûëè âûÿâëåíû ó 18% áåðåìåííûõ ñ ãåñòàöèîííûì, ó 29% ñ õðîíè÷åñêèì è ó 42% ñ âòîðè÷íûì õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì. Õàðàêòåðíûìè ïðèçíàêàìè ïëàöåíòàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó áåðåìåííûõ ñ ÏÍ ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïëàöåíòû ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ åå ñîçðåâàíèÿ è âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ [18, 25, 26]. Íàëè÷èå ÏÍ îñëîæíÿåò òå÷åíèå ðîäîâ è ïîñëåðîäîâîãî ïåðèîäà. Ê íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèÿì â ðîäàõ îòíîñÿò ïðåæäåâðåìåííîå èëè ðàííåå èçëèòèå îêîëîïëîäíûõ âîä, îñòðóþ ãèïîêñèþ ïëîäà, íàðóøåíèÿ ñîêðàòèòåëüíîé àêòèâíîñòè ìàòêè, ïðîöåññîâ îòäåëåíèÿ è âûäåëåíèÿ ïîñëåäà. Ïîñëå ðîäîâ â 23 ðàçà âîçðàñòàåò ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ìî÷åïîëîâûõ îðãàíîâ. ÏÍ íåáëàãîïðèÿòíî âëèÿåò è íà ñîñòîÿíèå âíóòðèóòðîáíîãî ïëîäà. Ó íîâîðîæäåííûõ íàõîäÿò ïðèçíàêè âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè, îíè áîëåå ïîäâåðæåíû ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì. Âîçìîæíî ðîæäåíèå äåòåé ñ âðîæäåííûì Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 âåçèêóëåçîì, íå âûÿâëåíî ïðèçíàêîâ âðîæäåííîãî ÏÍ. Ïåðèíàòàëüíàÿ ñìåðòíîñòü ïðè ýòîì ñîñòàâëÿåò 2560. Ïðè ïî÷å÷íîé ãèïåðòåíçèè ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ìàòåðè è ïëîäà, à òàêæå ïîêàçàòåëè ïåðèíàòàëüíîé çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè ðåçêî âîçðàñòàþò [18]. Â ðàáîòàõ Ã.Â. ×èæîâîé [26] ïðåäñòàâëåí àíàëèç ïåðèíàòàëüíûõ èñõîäîâ â çàâèñèìîñòè îò îñîáåííîñòåé òå÷åíèÿ ÏÍ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè. Îñíîâíûì ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ ïëàöåíòàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó áåðåìåííûõ ñ ÏÍ ÿâëÿåòñÿ îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî èëè âïåðâûå âîçíèêøèé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îñòðûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â ïî÷êàõ. Ïðè ãåñòàöèîííîì ÏÍ, ðàçâèâàþùåìñÿ áåç âûðàæåííûõ èçìåíåíèé ìåòàáîëèçìà è ãåìîäèíàìèêè ó ïàöèåíòîê, îòìå÷àåòñÿ óìåðåííûé ðèñê ðàçâèòèÿ ïåðèíàòàëüíûõ îñëîæíåíèé. Ïðè ýòîì çàáîëåâàåìîñòü íîâîðîæäåííûõ ñîñòàâëÿåò 320. Ïðè õðîíè÷åñêîì ÏÍ, ìàíèôåñòèðóþùåì ïðè áåðåìåííîñòè íà ôîíå èñõîäíûõ íàðóøåíèé ìåòàáîëèçìà è óìåðåííûõ èçìåíåíèé ãåìîäèíàìèêè, ðèñê ðàçâèòèÿ ïåðèíàòàëüíûõ îñëîæíåíèé äîñòàòî÷íî âûñîê (çàáîëåâàåìîñòü íîâîðîæäåííûõ 520). Âòîðè÷íûé õðîíè÷åñêèé ÏÍ, ìàíèôåñòèðóþùèé íà ôîíå èñõîäíî âûðàæåííûõ ìåòàáîëè÷åñêèõ, ãåìîäèíàìè÷åñêèõ è óðîäèíàìè÷åñêèõ èçìåíåíèé â îðãàíèçìå, ïðèâîäèò ê ìàêñèìàëüíîìó ðèñêó (730) ðàçâèòèÿ ïåðèíàòàëüíûõ îñëîæíåíèé. Çàáîëåâàåìîñòü íîâîðîæäåííûõ ñîñòàâëÿåò ïðè ýòîì 730. Ýòî ïîäòâåðæäàþò ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è äðóãèõ àâòîðîâ [25]. Ïåðèíàòàëüíûå îñëîæíåíèÿ ïðè èíôåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé ïîðîé íàñòîëüêî ñåðüåçíû, ÷òî ÿâèëèñü îñíîâàíèåì äëÿ ñîçäàíèÿ â ðÿäå çàðóáåæíûõ ñòðàí ñïåöèàëüíûõ ïðîãðàìì ïî âûÿâëåíèþ è ëå÷åíèþ ýòîé ïàòîëîãèè ó áåðåìåííûõ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íå òîëüêî ÏÍ îñëîæíÿåò òå÷åíèå áåðåìåííîñòè, íî è ïîñëåäíÿÿ íåãàòèâíî âëèÿåò íà òå÷åíèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïî÷êàõ. Òàê, ïðèìåðíî ó 1/3 ïàöèåíòîê íàáëþäàåòñÿ åãî îáîñòðåíèå. Ñî÷åòàíèå ÏÍ è áåðåìåííîñòè ïîâûøàåò ðèñê è ïîñëåðîäîâûõ âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé, êîòîðûå âîçíèêàþò ó 2233% ðîäèëüíèö [13]. Òàêèì îáðàçîì, ÏÍ îäíî èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïî÷åê, ïðè÷èíîé êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ áàêòåðèàëüíûå èëè áàêòåðèàëüíî-âèðóñíûå èíôåêöèè. Â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ, ïîìèìî âîçäåéñòâèÿ èíôåêöèîííîãî ôàêòîðà, âàæíîå çíà÷åíèå èìåþò íàðóøåíèÿ ìî÷åâûäåëåíèÿ, îáóñëîâëåííûå èçìåíåíèÿìè òîïîãðàôîàíàòîìè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé ïî ìåðå ðîñòà ìàòêè, ïåðåñòðîéêîé ãîðìîíàëüíîãî è èììóííîãî ñòàòóñà è äð. Ðàçâèòèå ÏÍ îñëîæíÿåò òå÷åíèå áåðåìåííîñòè, ðîäîâ è ïîñëåðîäîâîãî ïåðèîäà, ñîïðîâîæäàåòñÿ ðîñòîì ïåðèíàòàëüíîé çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè. Âîïðîñû ðàííåé äèàãíîñòèêè è ïðîãíîçèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé, à òàêæå êîìïëåêñíîé ïðîôèëàêòèêè è òåðàïèè áåðåìåííûõ ñ äàííîé ïàòîëîãèåé ïî÷åê òðåáóþò äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Àóòåíøëþñ À.È., Èâàíîâà Î.Â., Êîíîâàëîâà Ò.Í. Ñîñòîÿíèå êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ó áåðåìåííûõ ñ âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè ïî÷åê. Èììóíîëîãèÿ 1998; 4: 5255. 2. Áåçíîùåíêî Ã.Á. Áåðåìåííîñòü è ïèåëîíåôðèò. Îìñê 1992. 3. Áðàãèíà Ë.Á. Îñîáåííîñòè èììóííîãî ñòàòóñà ó æåíùèí ñ õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì íà ðàííèõ ñðîêàõ áåðåìåííîñòè. Èììóíîëîãèÿ 2000; 6: 3738. 4. Åëèñååâ Î.Ì., Øåõìàí Ì.Ì. Áåðåìåííîñòü. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå áîëåçíåé ñåðäöà, ñîñóäîâ è ïî÷åê. Ðîñòîâ-íàÄîíó: Ôåíèêñ 1997; 190. 5. Çàìàíñêàÿ Ò.À., Áîòàøåâà Ò.Ë., Îðëîâ À.Â. Ê âîïðîñó î ïàòîãåíåçå ãåñòàöèîííîãî ïèåëîíåôðèòà. Âåñòí ÐÀÌÍ 1999; 2: 9798. 6. Èøêàáóëîâà Ã.Äæ. Îñîáåííîñòè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïî÷åê ó íîâîðîæäåííûõ îò ìàòåðåé, áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì. Ïåäèàòðèÿ 2001; 3: 4245. 7. Èëëåêëàëó Â.Ø. è äð. Èììóííûå íàðóøåíèÿ ïðè âðîæäåííîì ãèäðîíåôðîçå, îñëîæíåííîì îáñòðóêòèâíûì ïèåëîíåôðèòîì. Óðîëîãèÿ 2001; 2: 4245. 8. Êðåìëèíã Õ., Ëóòöàåð Â., Õàéíòö Ð. Ãèíåêîëîãè÷åñêàÿ óðîëîãèÿ è íåôðîëîãèÿ: Ïåð. ñ íåì. Ì: 1985; 390. 9. Ëîïàòêèí Í.À. Óðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê ó æåíùèí. Ì: Ìåäèöèíà 1985; 1219, 240. 10. Ëîðàí Î.Á., Ãâîçäåâ Ì.Ã., Äóáîâ Ñ.À. Îñòðûé ïèåëîíåôðèò. Âðà÷ 1998; 1: 46. 11. Ìàëüöåâà Ë.È., Æåëåçîâà Ì.Å., Ìóçååâà Ë.Ô. Îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ ïèåëîíåôðèòà ó áåðåìåííûõ æåíùèí ïðè óðîãåíèòàëüíîé ìèêîïëàçìåííîé è õëàìèäèéíîé èíôåêöèè. Ñá. ìàòåð. II Ñúåçäà íåôðîëîãîâ Ðîññèè. Ì 1999; 1822. 12. Ìàòóà Ã.Á., Ìàðàøîâà À.Ð., Ðûáàëêà À.Í. è äð. Ðåàáèëèòàöèÿ èììóííîé ñèñòåìû. Ì 1990; 6465. 13. Ìèòþøêèíà Ò.À. Ïðîáëåìû èíôåêöèé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé ó æåíùèí. Ãèíåêîëîãèÿ 2002; 4: 196198. 14. Íèêîëüñêàÿ È.Ã., Òàðååâà Ò.Ã., Ìèêàåëÿí À.Â. Âåñ Ðîñ àññ àêóø è ãèí 1998; 4: 6064. 15. Íèêîëüñêàÿ È.Ã. è äð. Ïèåëîíåôðèò è áåðåìåííîñòü. Ðîñ âåñòí àêóø-ãèí 2003; 3: 2: 3436. 16. Íèêèôîðîâñêèé Í.Ê. Íåîñëîæíåííûé ïèåëîíåôðèò ó áåðåìåííûõ: Îáçîð. Ðîñ. âåñòí. àêóø-ãèí Ì 2002; 1: 1924. 17. Ïåðåðâà Á.Ò., Î÷÷àðõàäæèåâ Ñ.Á. Ëå÷åíèå îñòðîãî ïèåëîíåôðèòà áåðåìåííûõ ïî ìàòåðèàëàì óðîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ÊÌËÄÎ. Çäðàâîîõðàíåíèå Áàøêîðòîñòàíà. Óôà 2001; 5: 4142. 18. Ñàôðîíîâà Ë.À. Ïèåëîíåôðèò è áåðåìåííîñòü. Ðóñ ìåä æóðí 2000; 18: 7881. 19. Ñîòíèêîâà Í.Þ., Øìàêîâà È.Å., Êðîøêèíà Í.Â. Îñîáåííîñòè èììóííîãî ñòàòóñà ó áåðåìåííûõ æåíùèí ñ õðîíè- 51 Ïèåëîíåôðèò ÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì. Âåñòí Èâàí ìåä àêàä. 1996; 34: 3840. 20. Òàëàåâ À.Ì. Ïðîãíîçèðîâàíèå ðàçâèòèÿ ãåñòîçà ó áåðåìåííûõ ñ õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì ñ ïîìîùüþ êîìïüþòåðíîé ðåíîãðàôèè. Âåñòí Èâàí ìåä àêàä 2001; 34: 96. 21. Òèêòèíñêèé Î.Ë., Êàëèíèíà Ñ.Í. Ïèåëîíåôðèòû. Ñò-Ïåòåðáóðã: Ìåäèöèíà Ïðåññ 1996; 320. 22. Òþòþíèê Â.Ë. Òå÷åíèå áåðåìåííîñòè è ïåðèíàòàëüíûå èñõîäû ïðè õðîíè÷åñêîé ïëàöåíòàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è èíôåêöèè. Ïðîáë áåðåìåííîñòè 2000; 2: 4650. 23. Óâàðîâà Å.Â., Ñóëòàíîâà Ô.Ø. Âëàãàëèùå êàê ìèêðîýêîñèñòåìà â íîðìå è ïðè âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ ãåíèòàëèé ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè. Ãèíåêîëîãèÿ 2002; 4: 189 195. 24. Ôðåéäëèí È.Ñ. Èììóíîëîãèÿ 1995; 3: 4447. 25. Õàìóëà Í.Ì. Ïðîãíîçèðîâàíèå, äèàãíîñòèêà âíóòðèóòðîáíîãî èíôèöèðîâàíèÿ ïëîäà ó áåðåìåííûõ ñ õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì: Àâòîðåô. äèñ. . .. êàíä. ìåä. íàóê. Òîìñê 1999; 21. 26. ×èæîâà Ã.Â., Ïåòðè÷êî Ì.È., Êàíàåâà Í.Â. Îñîáåííîñòè èçìåíåíèé â ôåòîïëàöåíòàðíîì êîìïëåêñå ó æåíùèí ñ îñòðûì ïèåëîíåôðèòîì. Âåñòí ïåðèíàòîë àêóø è ãèí Êðàñíîÿðñê 2000; 7: 176178. 27. Øåõòìàí Ì.Ì. Ëå÷åíèå ïèåëîíåôðèòà ó áåðåìåííûõ. Òåð àðõ Ì 1996; 68: 10: 5559. 28. Christensen B. Which antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in pregnancy? J Antimicrob Chemother 2000; 46: Suppl 1: 2934. 29. Delzell J.E., Lefevre M.L. Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician 2000; 1: 61 (3): 713721. 30. Foxman B. Epidiomiology of urinary tract infections: incidence morbidity and economic costs. Am J Med 2002; 113: Suppl 1A: 58113. 31. Hart A., Nowycki B., Reisner B. Ampicillin-resistant E. coli in gestatinal pyelonephritis. J Infect Dis 2001; 18: 3: 15261529. 32. Hirsch H.A. Pyelonephritis. Stuttgart: S. Karger 1997; 429. Millar L.K., DeBuque L., Wing D.A. Uterine contraction frequency during treatment of pyelonephritis pregnancy and subsequent in risk of preterm birth. J Perinatol Medic 2003; 31: 1: 4146. 33. Micelyte S., Glinskis G., Cekauskas Z. Hydronephrosis in pregnancy: importance of urologic action and their volume. Kaunas: Medicina 2002; 38: Suppl 1: 2229. 34. Nowicki B. Urinary tract infection in pregnant women. Curr Infect Dis Rap 2002; 4: 6: 529535. 35. Patterson T.F., Andriole V.T. Bacteriuria in pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1987; 1: 807822. 36. Raz R. Intern J Antimicrob Agents 2001; 17: 259268. 37. Sobczak M., Pertynska M., Wilczynski J. Arterial hypertension during pregnancy complicated by type diabetes-clinical aspects. Ginekol Pol 2001; 72: 12: 12471254. 38. Stamey T.A., Sexton C.C.J. Urology 1975; 113: 214217. Ðåïðîäóêòîëîãè âñåõ ñòðàí îáúåäèíÿéòåñü! (Ïðîäîëæåíèå; íà÷àëî íà ñ. 21, 36, 41, 46) Ôèøìàí ßêîâ Ãðèãîðüåâè÷ âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã [email protected] www.rusmedserv.com Õàðõàðîâ Àðñåí Ãàäæèåâè÷ ãëàâíûé âðà÷ Ðåñïóáëèêàíñêîãî ÖÏÑèÐ, Ìàõà÷êàëà [email protected] Õèëüêåâè÷ Ëþäìèëà Âèêòîðîâíà âðà÷-ýìáðèîëîã, êëèíèêà «Ìîñêâîðå÷üå», Ìîñêâà [email protected] Öèíîâîé Âàäèì Øàåâè÷ âðà÷ Öåíòðà ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû, Âîëîãäà [email protected] www.vologda.ru/-tsinovoy ×å÷óðîâà Òàòüÿíà Íèêîëàåâíà âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, ÍÖÀÃèÏ ÐÀÌÍ, Ìîñêâà [email protected] Þçüêî Àëåêñàíäð Ìèõàéëîâè÷ ðóêîâîäèòåëü Öåíòðà ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû Áóêîâèíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, ×åðíîâöû, Óêðàèíà [email protected] В семье собачников родилась тройня. Друг семьи, тоже собачник, придя в гости, придирчиво осматривает потомство: — Пожалуй, я бы оставил среднего… 52 Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Êëèíè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ äþôàñòîíà ïðè ëå÷åíèè ýíäîêðèííûõ ôîðì íåâûíàøèâàíèÿ áåðåìåííîñòè Ð.À. ÑÀÈÄÎÂÀ, Þ.È. ÑÅÌÅÍÎÂÀ, Å.Â. ÒÐÎÏÛÍÈÍÀ Êàôåäðà àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè ìåäèêî-ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà Ìîñêîâñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà Íåñìîòðÿ íà áîëüøîå ÷èñëî èññëåäîâàíèé, ïðîáëåìà íåâûíàøèâàíèÿ áåðåìåííîñòè îñòàåòñÿ àêòóàëüíîé äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè. Ïðèáëèçèòåëüíî 1015% âñåõ ïåðâûõ áåðåìåííîñòåé òåðïèò íåóäà÷ó, ïðè ýòîì áîëüøèíñòâî ïðåðûâàíèé ïðîèñõîäèò â I òðèìåñòðå ïî òèïó íåðàçâèâàþùåéñÿ áåðåìåííîñòè. Èçâåñòíî, ÷òî 25% ðåïðîäóêòèâíûõ ïàð èìåþò ïîâòîðÿþùèåñÿ ïîòåðè áåðåìåííîñòè, îáû÷íî 3 èëè áîëüøåå êîëè÷åñòâî âûêèäûøåé äî 20 íåä [9]. Ñîãëàñíî äàííûì ëèòåðàòóðû [2, 7], êîëè÷åñòâî ïîòåðü â ðàííåé áåðåìåííîñòè óìåíüøàåòñÿ ïîñëåäîâàòåëüíî ñ ãåñòàöèîííûì âîçðàñòîì è çíà÷èòåëüíî ñíèæàåòñÿ ê êîíöó ýìáðèîíàëüíîãî ïåðèîäà (70 äíåé ïîñëå íà÷àëà ïîñëåäíåé ìåíñòðóàöèè). Ïîñëåäóþùèå ïîòåðè ïðîèñõîäÿò ìåæäó 14-é è 20-é íåäåëåé. Ýòî îáðàçåö ðàííåé ñìåðòè áåðåìåííîñòè ïðåäïîëàãàåò ïåðèîä ýìáðèîíàëüíîé ïîòåðè, îòëè÷íîé îò ôåòàëüíîé ïîòåðè. Â ïåðâûå íåäåëè áåðåìåííîñòè ñàìîïðîèçâîëüíîìó ïðåðûâàíèþ áåðåìåííîñòè, êàê ïðàâèëî, ïðåäøåñòâóåò ãèáåëü ýìáðèîíà èëè ïëîäà [7, 8]. Ïî ìíåíèþ Â.Ì. Ñèäåëüíèêîâîé [5], ïðè÷èíû ãèáåëè ýìáðèîíà/ïëîäà èäåíòè÷íû ïðè ñïîðàäè÷åñêèõ è ïðè ïðèâû÷íûõ âûêèäûøàõ, íî â îòëè÷èå îò ñëó÷àéíîãî ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè â îñíîâå ïðèâû÷íîãî íåâûíàøèâàíèÿ ëåæèò íàðóøåíèå ôóíêöèè ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû. Ýíäîêðèííûå íàðóøåíèÿ çàíèìàþò âòîðîå ìåñòî ñðåäè ïðè÷èí ðàííèõ ñðîêîâ íåâûíàøèâàíèÿ ïîñëå ãåíåòè÷åñêèõ àíîìàëèé. ×àùå âñåãî ýòî ãîðìîíàëüíûå íàðóøåíèÿ ïðè âûðàæåííîé ãèïîôóíêöèè ÿè÷íèêîâ è ÿâëåíèÿõ ãèïåðàíäðîãåíèè íàäïî÷å÷íèêîâîãî ãåíåçà. Ãèïî- è ãèïåðôóíêöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ãèïåðïðîëàêòèíåìèÿ òàêæå ñïîñîáñòâóþò íåäîñòàòî÷íîé ïîäãîòîâêå ýíäîìåòðèÿ ê áåðåìåííîñòè è íåïîëíîöåííîé èìïëàíòàöèè ïëîäíîãî ÿéöà [4], à òàêæå ìîãóò îêàçûâàòü ñâîå ïàòîëîãè÷åñêîå äåéñòâèå íà âûðàáîòêó ãîíàäîòðîïíûõ ãîðìîíîâ (ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ, ãèïåðñåêðåöèÿ ËÃ), ñîñòîÿíèå ýíäîìåòðèÿ, ôóíêöèþ æåëòîãî òåëà. Âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ñèíòåç ïðîãåñòåðîíà (Ïðîã) è ýñòðàäèîëà (Å2) îñóùåñòâëÿåòñÿ æåëòûì òåëîì, àêòèâíîñòü êîòîðîãî îïðåäåëÿåòñÿ õîðèîíè÷åñêèì ãîíàäîòðîïèíîì (ÕÃ). ×åì àêòèâ- íåå ýìáðèîí ñèíòåçèðóåò ÕÃ, òåì áîëüøå ó íåãî øàíñîâ íà âûæèâàíèå. Âàæíåéøàÿ ðîëü ÕÃ çàêëþ÷àåòñÿ â ïîääåðæàíèè ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè æåëòîãî òåëà ñïóñòÿ 14 äíåé ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ïðîãðåññèðîâàíèå áåðåìåííîñòè. Èçâåñòíî, ÷òî õèðóðãè÷åñêîå óäàëåíèå æåëòîãî òåëà áåç àäåêâàòíîé ãîðìîíàëüíîé çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè ïðåïàðàòàìè Ïðîã èëè íàçíà÷åíèå àíòàãîíèñòîâ Ïðîã (ìèôåïðèñòîñòîíà) äî 910 íåä áåðåìåííîñòè ïðèâîäèò ê ïðåðûâàíèþ áåðåìåííîñòè. Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü îïðåäåëåíèå ãîðìîíàëüíûõ ïàðàìåòðîâ äëÿ íàçíà÷åíèÿ ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè è âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ àíàëîãà íàòóðàëüíîãî Ïðîã äþôàñòîíà (äèäðîãåñòåðîíà) äëÿ ñîõðàíåíèÿ áåðåìåííîñòè. ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ Â èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 72 ïàöèåíòêè â âîçðàñòå îò 21 ãîäà äî 37 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 29±3,3 ãîäà), ïîñòóïèâøèå â ðàííèå ñðîêè áåðåìåííîñòè â ãèíåêîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ¹67 Ìîñêâû. Âñå æåíùèíû èìåëè îòÿãîùåííûé àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ïðèâû÷íîå íåâûíàøèâàíèå áåðåìåííîñòè, áåñïëîäèå, íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, à òàêæå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè óãðîçû ïðåðûâàíèÿ áåðåìåíîñòè: áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà, êðîâÿíûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé. Âñåì ïàöèåíòêàì ïðè ïîñòóïëåíèè ïðîâîäèëè óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå (ÓÇÈ) è îïðåäåëÿëè êîíöåíòðàöèþ Å2, Ïðîã, òåñòîñòåðîíà (Ò) è β-ÕÃ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè äî íà÷àëà è â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ. Êðîâü äëÿ àíàëèçîâ áðàëè èç ëîêòåâîé âåíû íàòîùàê â 810 ÷. Â çàâèñèìîñòè îò ïîëó÷åííûõ ïîêàçàòåëåé ãîðìîíîâ êðîâè âñå ïàöèåíòêè áûëè ðàçäåëåíû íà 4 êëèíè÷åñêèå ãðóïïû: 1-ÿ ãðóïïà ïàöèåíòêè ñ ïîíèæåííûì óðîâíåì Ïðîã (n=22); 2-ÿ ïàöèåíòêè ñ ïîíèæåííûì óðîâíåì Å2 (n=15); 3-ÿ ïàöèåíòêè ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì Å2 (n=10); 4-ÿ ïàöèåíòêè ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì Ò (n=25). Ãðóïïó êîíòðîëÿ ñîñòàâèëè 20 áåðåìåííûõ áåç íàðóøåíèé ìåíñòðóàëüíîé è ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè ñ áëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì è èñõîäîì 53 Äþôàñòîí â ëå÷åíèè íåâûíàøèâàíèÿ äàííîé áåðåìåííîñòè. Âñå ïàöèåíòêè áûëè î÷åíü çàèíòåðåñîâàíû â ñîõðàíåíèè áåðåìåííîñòè è æåëàëè èìåòü ðåáåíêà. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ Â 1-þ ãðóïïó áûëè âêëþ÷åíû 22 ïàöèåíòêè â âîçðàñòå 2030 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 25,58±3,64 ãîäà). Â àíàìíåçå ó 63% èç íèõ áûëî íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà ïî òèïó îëèãîìåíîðåè; ó 18% ìåòàáîëè÷åñêèé ñèíäðîì (ÈÌÒ îò 38,6 äî 44,3); ó 54,4% ïåðâè÷íîå áåñïëîäèå; ó 27,3% ãèïåðïðîëàêòèíåìèÿ, áåðåìåííîñòü íàñòóïèëà íà ôîíå ïðèåìà ïàðëîäåëà. Ó îñòàëüíûõ ïàöèåíòîê áåðåìåííîñòü íàñòóïèëà ñïîíòàííî. Ïî äàííûì ÓÇÈ, ðàçìåðû ïëîäíîãî ÿéöà è ýìáðèîíà ñîîòâåòñòâîâàëè ñðîêó áåðåìåííîñòè ó 20 ïàöèåíòîê. Ðàçìåðû æåëòîãî òåëà áûëè îò 0 äî 1316 ìì. Ïî äàííûì ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ, â 1-é ãðóïïå ó ïàöèåíòîê èìåëî ìåñòî àáñîëþòíîå ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè Ïðîã ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé êîíòðîëÿ (òàáë. 1). Ñíèæåíèå îòíîøåíèÿ Ïðîã/ Å2 ñâèäåòåëüñòâîâàëî îá îòíîñèòåëüíîé ãèïåðýñòðîãåíèè ó äàííîé ãðóïïû ïàöèåíòîê. Âñåì áåðåìåííûì äàííîé ãðóïïû íàçíà÷àëñÿ äþôàñòîí â äîçå 2030 ìã/ñóò ñ ðàâíûìè èíòåðâàëàìè. Âî 2-þ ãðóïïó âîøëè æåíùèíû â îñíîâíîì ïîçäíåãî ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà (îò 28 äî 37 ëåò, â ñðåäíåì 32,7±2,94 ãîäà). Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå îñëîæíåííûé ðåïðîäóêòèâíûé àíàìíåç ó âñåõ ïàöèåíòîê äàííîé ãðóïïû: ó 33% ïåðâè÷íîå áåñïëîäèå, ó 11% âòîðè÷íîå áåñïëîäèå. Ó 45% ïàöèåíòîê â àíàìíåçå ïðèâû÷íîå íåâûíàøèâàíèå: ó 32% (îò îáùåãî ÷èñëà) ñàìîïðîèçâîëüíûå àáîðòû äî 7 íåä, ó 22% îñëîæíåíèÿ âî II è III òðèìåñòðàõ: ñàìîïðîèçâîëüíûå àáîðòû â ñðîêè 2324 íåä è ìåðòâîðîæäåíèÿ â ñðîêè 28 38 íåä. Ó 22% ïàöèåíòîê äàííàÿ áåðåìåííîñòü íàñòóïèëà íà ôîíå ëå÷åíèÿ, â òîì ÷èñëå ïðèåìà äþôàñòîíà, ïàðëîäåëà, L-òèðîêñèíà. Ïðè ïîñòóïëåíèè, ïî äàííûì ÓÇÈ, ó 21% ïàöèåíòîê ðàçìåðû ïëîäíîãî ÿéöà ñîîòâåòñòâî- âàëè ñðîêó áåðåìåííîñòè. Æåëòîå òåëî áûëî äèàìåòðîì îò 1,2 äî 2,0 ñì. Ïî äàííûì ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ îïðåäåëÿëàñü àáñîëþòíàÿ è îòíîñèòåëüíàÿ ãèïîýñòðîãåíèÿ, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâîâàëè ñíèæåíèå óðîâíÿ Å2 è óâåëè÷åíèå îòíîøåíèÿ Å2/Ïðîã. Óðîâåíü Ïðîã íå ðàçëè÷àëñÿ ñ ïîêàçàòåëÿìè ïðè íîðìàëüíîé áåðåìåííîñòè. Ïàöèåíòêàì äàííîé ãðóïïû íàçíà÷àëñÿ äþôàñòîí ïî 20 ìã/ñóò è 17β-ýñòðàäèîë ïî 24 ìã/ñóò â çàâèñèìîñòè îò ïîêàçàòåëåé ýíäîãåííîãî Å2 (ñì. òàáë. 1). Â 3-þ ãðóïïó âîøëè ïàöèåíòêè â âîçðàñòå îò 22 äî 29 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 29,5±5,3 ãîäà). Â àíàìíåçå ó 75% ïàöèåíòîê îòìå÷àëîñü íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè ïî òèïó îëèãîìåíîðåè. Ó 25% ñàìîïðîèçâîëüíûå àáîðòû äî 12 íåä. Áåðåìåííîñòü ó âñåõ ïàöèåíòîê íàñòóïèëà ñïîíòàííî. Ïðèçíàêè óãðîçû ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè (áîëè âíèçó æèâîòà) íàáëþäàëèñü ñ 4 5-é íåäåëè áåðåìåííîñòè. Ïî äàííûì ÓÇÈ, â 56 íåä áåðåìåííîñòè ðàçìåðû ïëîäíîãî ÿéöà ñîîòâåòñòâîâàëè ãåñòàöèîííîìó ñðîêó, ðàçìåðû æåëòîãî òåëà áûëè îò 16 äî 30 ìì. Îïðåäåëÿëñÿ ãèïåðòîíóñ ìèîìåòðèÿ. Ïî äàííûì ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ îïðåäåëÿëàñü àáñîëþòíàÿ ãèïåðýñòðîãåíèÿ, óðîâåíü Ïðîã áûë òàêæå çíà÷èìî ïîâûøåí. Â ñðåäíåì îòíîøåíèå Ïðîã/Å2 áûëî ìåíüøå, ÷åì â ãðóïïå êîíòðîëÿ, íî íåçíà÷èòåëüíî. Îäíàêî ó 45% ïàöèåíòîê îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå îòíîøåíèÿ Ïðîã/Å2 â ñâÿçè ñ âûñîêèì óðîâíåì Å2 (36003642 ïìîëü/ë), ÷òî ñîñòàâèëî 22,925,8 â ñðîêè 67 íåä. Ýòèì ïàöèåíòêàì ïîòðåáîâàëîñü äîïîëíèòåëüíîå íàçíà÷åíèå äþôàñòîíà (äî 3040 ìã/ñóò) äëÿ êîððåêöèè îòíîøåíèÿ Ïðîã/Å2. Â 4-þ ãðóïïó âîøëè ïàöèåíòêè â âîçðàñòå îò 19 äî 35 ëåò (â ñðåäíåì 25,86±4,09 ãîäà). Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå îòÿãîùåííûé ðåïðîäóêòèâíûé àíàìíåç ó 21 (84%) ïàöèåíòêè: ó 40% íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà ïî òèïó îëèãîìåíîðåè, ó 40% áåñïëîäèå ïåðâè÷íîå, ó 13% áåñïëîäèå âòîðè÷íîå. Ó 34% ïàöèåíòîê â àíàì- Òàáëèöà 1. Ïîêàçàòåëè ãîðìîíîâ êðîâè â ñðîêè áåðåìåííîñòè 56 íåä äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ Ïîêàçàòåëü Ïðîã, íìîëü/ë Ãðóïïà êîíòðîëü (n=20) 1-ÿ (n=22) 2-ÿ (n=15) 3-ÿ (n=10) 4-ÿ (n=25) 79,31±2,82 46,73 ±9,28* 89,49±15,21 135,38±22,43* 78,22±22,02 Å2, ïìîëü/ë 2313,39±128,48 2228,38±504,20 1319±327,97* 3644±56,54* 3829±1218,71* Ò, íìîëü/ë 1,51±0,20 1,33±0,61 1,26±0,98 1,25±0,16 4,675±1,34* Ïðîã/Å2 40,4±3,58 28,60±6,52* 66,98±20,76* 36,58±10,07 24,49±10,15* Ò/Å2 0,99±0,21 0,58±0,19 0,92±0,40 0,34±0,04 1,29±0,36* 56 900±15 000 48 559±15 183 30 868±11 600* 76 432±16 313 72 409±19 500 β-÷ÕÃ, ìÅÄ/ìë Ïðèìå÷àíèå. Çäåñü è â òàáë. 2 è 3: * äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ (ð<0,05) ñ ãðóïïîé ñðàâíåíèÿ. 54 Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 íåçå ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïàðîñêîïèÿ ïî ïîâîäó áåñïëîäèÿ; ó 20% ïàöèåíòîê äàííàÿ áåðåìåííîñòü íàñòóïèëà ïîñëå ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè êëîìèôåíîì èëè ìåíîãîíîì. Ýòè ïàöèåíòêè ïîëó÷àëè äþôàñòîí è äåêñàìåòàçîí íà ïðîòÿæåíèè âòîðîé ôàçû ñòèìóëèðîâàííîãî öèêëà è ïðîäîëæàëè ïðèåì âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè. Ïðè ïîñòóïëåíèè, ïî äàííûì ÓÇÈ, ó âñåõ ïàöèåíòîê áåðåìåííîñòü ñîîòâåòñòâîâàëà ñðîêó ãåñòàöèè, ðàçìåðû æåëòîãî òåëà ñîñòàâëÿëè 1,1 3,0 ñì. Ó âñåõ ïàöèåíòîê äàííîé ãðóïïû ñ 56 íåä íàáëþäàëèñü ñèìïòîìû óãðîçû ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè, ó 46,7% áûëè ìàæóùèå êðîâÿíûå âûäåëåíèÿ. Ïî äàííûì ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ âûÿâëÿëàñü àáñîëþòíàÿ ãèïåðàíäðîãåíèÿ. Îòíîøåíèå Ò/Å2 áûëî òàêæå çíà÷èìî ïîâûøåíî. Îáðàùàëè íà ñåáÿ âíèìàíèå âûñîêèé óðîâåíü Å2 è îòíîñèòåëüíàÿ ãèïåðýñòðîãåíèÿ ïî îòíîøåíèþ Ïðîã/Å2. Âñåì ïàöèåíòêàì íàçíà÷àëñÿ äþôàñòîí â äîçå 20 ìã/ñóò â ñî÷åòàíèè ñ äåêñàìåòàçîíîì â äîçå 0,1250,5 ìã/ñóò. Áåðåìåííîñòü áûëà ïðîëîíãèðîâàíà ó âñåõ ïàöèåíòîê. Ïî äàííûì ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî â 78 íåä áåðåìåííîñòè, áûëà ïðîèçâåäåíà êîððåêöèÿ òåðàïèè âî âñåõ ãðóïïàõ. Â 1-é ãðóïïå ê 78-é íåäåëå ó âñåõ ïàöèåíòîê ñèìïòîìû óãðîçû ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè óìåíüøèëèñü, ó 36,4% áîëè âíèçó æèâîòà ïðåêðàòèëèñü. Îäíàêî ó 63,6% áåðåìåííûõ â ñðîêè 78 íåä áîëè âíèçó æèâîòà ïðîäîëæàëè áåñïîêîèòü, ïî äàííûì ÓÇÈ, ó íèõ îïðåäåëÿëñÿ ïîâûøåííûé òîíóñ ìèîìåòðèÿ. Ïî äàííûì ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ â ñðîêè 78 íåä ó äàííîé ãðóïïû ïàöèåíòîê îñòàâàëèñü íèçêèå çíà÷åíèÿ Ïðîã ïî ñðàâíåíèþ ñ ãåñòàöèîííîé íîðìîé. Îáðàùàë íà ñåáÿ âíèìàíèå ñíèæåííûé ïî ñðàâíåíèþ ñ ãåñòàöèîííîé íîðìîé óðîâåíü Å2, êîòîðûé ëèøü íåçíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëñÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ äàííûìè â 67 íåä áåðåìåííîñòè. Âî 2-é ãðóïïå íà 78-é íåäåëå áåðåìåííîñòè óðîâåíü Å2 îñòàâàëñÿ çíà÷èìî íèçêèì ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé. Óðîâåíü Ïðîã â ñðåäíåì áûë äîñòàòî÷íûì, íî èìåë çíà÷èòåëüíûå êîëåáàíèÿ (îò 66 äî 105 íìîëü/ë). Â ñðåäíåì îòíîøåíèå Ïðîã/Å2 áûëî äîñòîâåðíî ïîâûøåíî. Ó òåõ ïàöèåíòîê, ó êîòîðûõ áûë îäíîâðåìåííî ñíèæåí óðîâåíü Å2 è Ïðîã, îòíîøåíèå Ïðîã/Å2 ñîîòâåòñòâîâàëî íîðìå. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå íèçêèé óðîâåíü ÕÃ ó äàííîé ãðóïïû ïàöèåíòîê. Â 3-é ãðóïïå ê 78-é íåäåëå áåðåìåííîñòè îñòàâàëñÿ ïîâûøåííûé óðîâåíü Å2, îäíàêî ðàçëè÷èÿ íå áûëè äîñòîâåðíûìè. Îòíîøåíèå Ïðîã/Å2 â ñðåäíåì ñîîòâåòñòâîâàëî ãåñòàöèîííîé íîðìå. Â 4-é ãðóïïå ê 78-é íåäåëå áåðåìåííîñòè, ïî äàííûì ÓÇÈ, ó 27% ïàöèåíòîê íàáëþäàëàñü ïàòîëîãèÿ ïðèêðåïëåíèÿ ïëàöåíòû îò ïðåäëåæàíèÿ õîðèîíà äî íèçêîé ïëàöåíòàöèè. Ïî äàííûì ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ, óðîâåíü Ò äîñòîâåðíî ñíèçèëñÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâûì â ñðîê áåðåìåííîñòè 67 íåä, íî ïðîäîëæàë îñòàâàòüñÿ âûñîêèì ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé. Îòíîøåíèå Ïðîã/Å2 ñîîòâåòñòâîâàëî ãåñòàöèîííîé íîðìå. Îòíîøåíèå Ò/Å2 òàêæå áûëî íîðìàëüíûì, çà ñ÷åò âûñîêîãî, íî íåäîñòîâåðíîãî ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ýñòðîãåíîâ (ñì. òàáë. 2). Â 1-é è 3-é ãðóïïàõ ê 910-é íåäåëå áåðåìåííîñòè ïðîèçîøëà íîðìàëèçàöèÿ âñåõ ïîêàçàòåëåé (òàáë. 3). Îòìå÷àëîñü «ãëàäêîå» òå÷åíèå áåðåìåííîñòè âî II è III òðèìåñòðàõ ó äàííîé ãðóïïû ïàöèåíòîê. Âî 2-é ãðóïïå ïàöèåíòîê ê 910-é íåäåëå áåðåìåííîñòè ñîõðàíÿëèñü ñíèæåííûé óðîâåíü Å2, ïîâûøåííîå îòíîøåíèå Ïðîã/Å2. Óâåëè÷åíèå îòíîøåíèÿ Ò/Å2 ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè îòíîñèòåëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèè çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ êîíöåíòðàöèè ýíäîãåííîãî Å2. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå òàêæå íèçêèé óðîâåíü ÕÃ ó äàííîé ãðóïïû ïàöèåíòîê. Â ýòîé ãðóïïå âñòðå÷àëèñü ñàìûå òÿæåëûå îñëîæíåíèÿ áåðåìåííîñòè. Ó 4 (26%) ïàöèåíòîê ñèìïòîìû óãðîçû ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè ñîõðàíÿëèñü èëè óñèëèëèñü â 18 è 28 íåä áåðåìåííîñòè. Òîëüêî â äàííîé ãðóïïå ïàöèåíòîê âñòðå÷àëàñü òÿæåëàÿ íåôðîïàòèÿ. Â 4-é ãðóïïå ê 910-é íåäåëå áåðåìåííîñòè óðîâåíü Ò äîñòîâåðíî ñíèçèëñÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ óðîâíåì â 78 íåä áåðåìåííîñòè, íî ñîõðàíè- Òàáëèöà 2. Ïîêàçàòåëè ãîðìîíîâ êðîâè â ñðîêè áåðåìåííîñòè 78 íåä íà ôîíå ëå÷åíèÿ äþôàñòîíîì Ïîêàçàòåëü Ïðîã, íìîëü/ë Ãðóïïà êîíòðîëü (n=20) 1-ÿ (n=22) 2-ÿ (n=15) 3-ÿ (n=10) 4-ÿ (n=25) 78,34±11,09 50,61±13,62* 85,33±19,90 101,22±23,97* 84,36±27,96 Å2, ïìîëü/ë 3517,78±896,20 2464±711,15* 1809,10±708,59* 4813,13±886,73 4413,23±1231,56 Ò, íìîëü/ë 1,49±0,19 1,26±0,38 1,43±0,64 1,12±0,27 2,31±1,22* 23,61±2,25 26,27±9,20 52,05±18,57* 23,50±2,34 20,62±5,58 0,45±0,13 0,47±0,45 0,81±0,56* 0,24±0,05 0,44±0,21 87 000±25 130 87 420±29 400 Ïðîã/Å2 Ò/Å2 β-÷ÕÃ, ìÅÄ/ìë 42 286±14 059* 120 136±10 081 119 111±38 600 55 Äþôàñòîí â ëå÷åíèè íåâûíàøèâàíèÿ Òàáëèöà 3. Ïîêàçàòåëè ãîðìîíîâ êðîâè â ñðîêè áåðåìåííîñòè 910 íåä íà ôîíå ëå÷åíèÿ äþôàñòîíîì Ïîêàçàòåëü Ïðîã, íìîëü/ë Ãðóïïà êîíòðîëü (n=20) 89,28±12,03 1-ÿ (n=22) 2-ÿ (n=15) 85,01±6,99 86,43±7,59 84,07±5,89 81,37±7,97 7760,11±544,89 1,85±0,29* 0,61±0,17 1,87±0,37* 12,98±2,82 20,78±2,71* 13,44±0,84 10,60±1,59* 0,1±0,05 0,34±0,09* 0,1±0,03 0,39±0,18* 7640,12±820,85 Ò, íìîëü/ë 1,49±0,19 0,73±0,34 Ïðîã/Å2 13,60±0,91 Ò/Å2 0,17±0,06 6613,23±1177,74 4091,87±232,46* 130 150 ±41 300 136 393±13 393 ëîñü çíà÷èìîå ïîâûøåíèå åãî ïî ñðàâíåíèþ ñ ãåñòàöèîííîé íîðìîé. Îäíàêî ïîÿâèëîñü çíà÷èìîå ïîâûøåíèå îòíîøåíèÿ Ò/Å2. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ïðè íîðìàëüíîì ôèçèîëîãè÷åñêîì òå÷åíèè áåðåìåííîñòè ïðîèñõîäèò çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ Å2 ñ 810-é íåäåëè, è â äàííîé ãðóïïå áîëüíûõ äàæå âûñîêèé óðîâåíü ýñòðîãåíîâ íå ìîæåò êîìïåíñèðîâàòü ïîâûøåííîãî êîëè÷åñòâà àíäðîãåíîâ. Îòìå÷àëîñü áîëüøîå êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè: âîäÿíêà áåðåìåííûõ, èñòìèêî-öåðâèêàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ôåòîïëàöåíòàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ó 20% áåðåìåííûõ ïðîèçîøëè ñðî÷íûå ðîäû, ó 8% ðîäû çàêîí÷èëèñü îïåðàòèâíûì ðîäîðàçðåøåíèåì â ñâÿçè ñ ïàòîëîãèåé ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè. ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÎÂ Óæå ñ ìîìåíòà îïëîäîòâîðåíèÿ íà÷èíàåò ðåàëèçîâàòüñÿ æåñòêî äåòåðìèíèðîâàííàÿ ãåíåòè÷åñêàÿ ïðîãðàììà ðàçâèòèÿ ýìáðèîíà. Ïðåðûâàíèå áåðåìåííîñòè â ðàííèõ ñðîêàõ (äî 23 íåä ãåñòàöèè) íàïðàâëåíî íà «îòáðàêîâêó» îïëîäîòâîðåííûõ ÿéöåêëåòîê ñ ãåíåòè÷åñêèìè àíîìàëèÿìè. Çàïðîãðàììèðîâàííûå ãåíåòè÷åñêè íà ñòðîãóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ôîðìîîáðàçîâàíèÿ ÿéöåêëåòêà, ìîðóëà è áëàñòîöèñòà íå îáëàäàþò çàùèòíûìè ðåàêöèÿìè [4]. È íåâûíàøèâàíèå áåðåìåííîñòè â ðàííèõ ñðîêàõ áóäåò îáóñëîâëåíî ëèáî íàðóøåíèåì ãåíåòè÷åñêîé ïðîãðàììû ðàçâèòèÿ ýìáðèîíà, ëèáî íàðóøåíèÿìè â ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìå æåíùèíû. Ïîñëåäíèå ïðèâîäÿò ê ñíèæåíèþ ôóíêöèè æåëòîãî òåëà è íàðóøåíèþ ñîçðåâàíèÿ ýíäîìåòðèÿ, ñëåäñòâèåì ÷åãî ÿâëÿåòñÿ íåïîëíîöåííàÿ èìïëàíòàöèÿ. Ïîñëåäñòâèåì íåïîëíîöåííîé èìïëàíòàöèè íå âñåãäà ÿâëÿåòñÿ âûêèäûø íà ðàííèõ ñðîêàõ áåðåìåííîñòè. Íåïîëíîöåííàÿ ïåðåñòðîéêà ñïèðàëüíûõ àðòåðèé ýíäîâàñêóëÿðíûì òðîôîáëàñòîì ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ïëàöåíòàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, âíóòðèóòðîáíîé çàäåðæêå ðàçâèòèÿ ïëîäà, ãåñòîçàì. Òîëüêî ñ 8-é íåäåëè ãåñòàöèîííîãî ðàçâèòèÿ, âåðîÿòíî, íà÷èíàþò ðåàëèçîâàòüñÿ àóòîèììóííûå íàðóøåíèÿ [3]. 56 4-ÿ (n=25) 6994,38±570,41 Å2, ïìîëü/ë β-÷ÕÃ, ìÅÄ/ìë 3-ÿ (n=10) 108 113±17 277* 132 741±21 587 206 356±34 183* Â ñïåöèàëüíîì èññëåäîâàíèè òàêèõ âûêèäûøåé ñ ïàðàëëåëüíîé ïóíêöèåé æåëòîãî òåëà îêàçàëîñü, ÷òî ïðè ïîëíîöåííîé ôóíêöèè ãðàíóëåçíûõ ëþòåèîöèòîâ â ýíäîìåòðèè ïðåîáëàäàþò êðóïíûå äåöèäóàëüíûå êëåòêè è óðîâåíü Ïðîã ïðè 712 íåä áåðåìåííîñòè ñîñòàâëÿåò 67,3±12,6 íìîëü/ë. Â ãðóïïå æåíùèí ñ ãèïîôóíêöèåé æåëòîãî òåëà îáúåì ãðàíóëåçíûõ ëþòåîöèòîâ áûë çíà÷èòåëüíî ìåíüøå, óðîâåíü Ïðîã ñîñòàâëÿë 48,9±6,8 íìîëü/ë, ÷òî ñîïðîâîæäàëîñü âûðàæåííûì îòñòàâàíèåì äåöèäóàëèçàöèè â ñîñêîáàõ ýíäîìåòðèÿ ïîñëå ðàííåãî âûêèäûøà [13]. Ýòî ïîäòâåðæäàëî íàëè÷èå äîñòîâåðíûõ êîððåëÿöèîííûõ ñâÿçåé ìåæäó îáúåìîì ãðàíóëåçíûõ ëþòåîöèòîâ, êîëè÷åñòâîì âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííûõ äåöèäóàëüíûõ êëåòîê è óðîâíåì Ïðîã â ïëàçìå êðîâè [4]. Ïðè èçó÷åíèè ïëàöåíòû òàêèõ æåíùèí îáíàðóæåíî íåðàâíîìåðíîå ðàñïðåäåëåíèå ëèáî ïîëíîå îòñóòñòâèå ñèíöèòèîòðîôîáëàñòà â ìåëêèõ ãèïîïëàçèðîâàííûõ âîðñèíàõ. Åñëè êîëè÷åñòâî èçìåíåííûõ âîðñèí ìåíåå 515%, òî áåðåìåííîñòü ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ áåç âûðàæåííûõ îòêëîíåíèé, åñëè 1618% óãðîçà ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè, íî ìîæíî ðàññ÷èòûâàòü íà ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò òåðàïèè. 30% ïàòîëîãè÷åñêèõ âîðñèí áåðåìåííîñòü íå ñîõðàíÿåòñÿ ìåäèêàìåíòîçíûìè ñðåäñòâàìè [4]. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ðàííèå, êðèòè÷åñêèå ñòàäèè ïðîöåññà èìïëàíòàöèè ïðîòåêàþò óñïåøíåå â óñëîâèÿõ çàùèòû îò ÷ðåçìåðíîãî âîçäåéñòâèÿ ýñòðîãåíîâ, ïîñêîëüêó èíâàçèÿ ðåöåïòèâíîãî ýíäîìåòðèÿ òðîôîáëàñòàìè è ïîñëåäóþùåå âçàèìîäåéñòâèå ýìáðèîíà ñ ìàòåðèíñêèì îðãàíèçìîì çàòðóäíÿþòñÿ â óñëîâèÿõ èíòåíñèâíîãî ðîñòà ýíäîìåòðèÿ êàê íåèçáåæíîãî ñëåäñòâèÿ ïîâûøåííîé ýñòðîãåííîé àêòèâíîñòè. Òàêèì îáðàçîì, ìåõàíèçìû èíàêòèâàöèè ýñòðîãåíîâ èãðàþò êëþ÷åâóþ ðîëü â îáåñïå÷åíèè äåéñòâèÿ Ïðîã íà ïðîöåññû èìïëàíòàöèè [4]. Ïðîã âûçûâàåò äåöèäóàëüíûå ïðåâðàùåíèÿ ýíäîìåòðèÿ è ãîòîâèò åãî ê èìïëàíòàöèè, ñïîñîáñòâóåò ðîñòó è ðàçâèòèþ ìèîìåòðèÿ, åãî âàñêóëÿðèçàöèè, ïîääåðæèâàåò ìèîìåòðèé â ñîñòîÿ- Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 íèè ïîêîÿ ïóòåì íåéòðàëèçàöèè äåéñòâèÿ îêñèòîöèíà, ñíèæåíèÿ ñèíòåçà ïðîñòàãëàíäèíîâ. Ïðîã èíãèáèðóåò îïîñðåäîâàííóþ ÷åðåç Ò-ëèìôîöèòû ðåàêöèþ îòòîðæåíèÿ ýìáðèîíà. Ðåöåïòîðû ê Ïðîã èìåþòñÿ íà âñåõ êëåòêàõ ñòðîìû ýíäîìåòðèÿ: ôèáðîáëàñòàõ, ëèìôîöèòàõ. Òàêèì îáðàçîì, Ïðîã íåïîñðåäñòâåííî âëèÿåò íà äèôôåðåíöèàöèþ ýíäîìåòðèÿ â äåöèäóàëüíóþ òêàíü. Êðîìå òîãî, Ïðîã ñòèìóëèðóåò âûðàáîòêó ôàêòîðîâ ðîñòà, öèòîêèíîâ è ò.ä. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî â îòëè÷èå îò Ïðîã ýñòðîãåíû âëèÿþò íà èìïëàíòàöèþ îïîñðåäîâàííî. Å2 âûñòóïàåò â êà÷åñòâå ïåðìèññèâíîãî àãåíòà, òîãäà êàê ïðÿìîå äåéñòâèå îêàçûâàþò ðåãóëèðóåìûå èì ôàêòîðû öèòîêèíû, ìîëåêóëû àäãåçèè, ôàêòîðû ðîñòà. Èìåííî Å2 èãðàåò âàæíåéøóþ ðîëü â ïðîöåññå èíâàçèè òðîôîáëàñòà. Íåäîñòàòîê âûðàáîòêè ñòåðîèäîâ (îñîáåííî ýñòðîãåíîâ) ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ðàçâèòèÿ õîðèîíà è ñíèæåíèþ ñèíòåçà èì áåëêîâûõ ðåãóëèðóþùèõ ãîðìîíîâ (ÕÃ è ïðîëàêòèíà), ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü îáóñëîâëèâàåò ïðîãðåññèðîâàíèå äåôåêòà õîðèàëüíîé òêàíè. Ýòî ïðèîáðåòàåò îñîáåííîå çíà÷åíèå â 910 íåä áåðåìåííîñòè, êîãäà ïðîèñõîäèò ôèçèîëîãè÷åñêîå ñíèæåíèå èíâàçèâíîé àêòèâíîñòè òðîôîáëàñòà. Àíäðîãåíû ÿâëÿþòñÿ ïðåäøåñòâåííèêàìè ýñòðîãåíîâ â öåïè ãîðìîíàëüíîãî áèîñèíòåçà. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî àíäðîãåíû ìîãóò êîíêóðèðîâàòü ñ ýñòðîãåíàìè íà óðîâíå ðåöåïòîðíîãî àïïàðàòà ìàòêè, ÷òî ìîæåò òàêæå ïðèâîäèòü ê íàðóøåíèþ ðàçâèòèÿ õîðèîíà è ñíèæåíèþ ãëóáèíû èíâàçèè. Ñî÷åòàíèå ãèïåðàíäðîãåíèè è ñíèæåííîé ôóíêöèè æåëòîãî òåëà ïðèâîäèò ê îñòàíîâêå ðàçâèòèÿ áåðåìåííîñòè. Íàèáîëåå ÷àñòî ó ïàöèåíòîê, ïîñòóïàþùèõ â ñâÿçè ñ óãðîçîé ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè, îòìå÷àåòñÿ ãèïåðàíäðîãåíèÿ. Âñòðå÷àåòñÿ áîëåå òÿæåëàÿ ñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ, ïðåèìóùåñòâåííî áîëåçíè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è ýíäîêðèííîé ñèñòåì. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå îòÿãîùåííàÿ íàñëåäñòâåííîñòü ïî ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè. Ñèìïòîìû óãðîçû ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè èìåþò ñâîþ îñîáåííîñòü ìîæåò íå áûòü áîëåé âíèçó æèâîòà, òîëüêî ìàæóùèå êðîâÿíûå âûäåëåíèÿ. Èçíà÷àëüíî, ïî äàííûì àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà, ñàìûé íåáëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç â îòíîøåíèè òå÷åíèÿ è èñõîäîâ áåðåìåííîñòè èìåþò ãðóïïû ñ ïîíèæåííûì óðîâíåì Å2 è ïîâûøåííûì óðîâíåì Ò (2-ÿ è 4-ÿ). Â ýòèõ ãðóïïàõ îòìå÷àåòñÿ íàèáîëüøàÿ ÷àñòîòà áåñïëîäèÿ, íåâûíàøèâàíèÿ áåðåìåííîñòè è ãèíåêîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, îñóùåñòâëÿåìûõ ïî ïîâîäó áåñïëîäèÿ. Ïàöèåíòêàì ýòèõ ãðóïï ãîðìîíàëüíàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèëàñü äîñòàòî÷íî äëèòåëüíî. Â 1-é ãðóïïå íàáëþäàåòñÿ âûñîêàÿ ÷àñòîòà ïåðâè÷íîãî áåñïëîäèÿ, íî íå âñòðå÷àåòñÿ âòîðè÷íîå áåñïëîäèå è ïðèâû÷íîå íåâûíàøèâàíèå. Îñîáåííî íåáëàãîïðèÿòíî, åñëè ïîâûøåííûé óðîâåíü Ò ñî÷åòàåòñÿ ñ ïðîãðåññèðóþùèì ñíèæåíèåì óðîâíÿ Å2 è Ïðîã â 78 íåä áåðåìåííîñòè. Ýòè ïàöèåíòêè, ïî íàøåé êëàññèôèêàöèè, âõîäèëè â 1-þ ãðóïïó ñ ïîíèæåííûì óðîâíåì Ïðîã è èçíà÷àëüíî ïîëó÷àëè 17β-ýñòðàäèîë, äþôàñòîí è äåêñàìåòàçîí, ÷òî ïîçâîëèëî èì ñîõðàíèòü áåðåìåííîñòü, íåñìîòðÿ íà êðèòè÷åñêîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ãîðìîíîâ â 78 íåä áåðåìåííîñòè. Ïàöèåíòêè ñî ñíèæåííûì óðîâíåì Ïðîã èìåþò ÎÀÃÀ â âèäå ïåðâè÷íîãî áåñïëîäèÿ, ÷òî òàêæå îòíîñèò èõ ê ãðóïïå ïîâûøåííîãî ðèñêà ïî íåâûíàøèâàíèþ è ðàçëè÷íûì îñëîæíåíèÿì áåðåìåííîñòè. Ïî íàøèì äàííûì, òåðàïèÿ Ïðîã ó ýòèõ ïàöèåíòîê ïîçâîëÿåò ïðîëîíãèðîâàòü áåðåìåííîñòü. Â äàííîé ãðóïïå íå âñòðå÷àëîñü òÿæåëûõ îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè. Òåðàïèÿ ïðîâîäèëàñü äî 12 íåä áåðåìåííîñòè, ïî ïîêàçàíèÿì. Äþôàñòîí (äèäðîãåñòåðîí) ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì, ïåðîðàëüíî àêòèâíûì ïðîãåñòàãåíîì, êîòîðûé ïî ìîëåêóëÿðíîé ñòðóêòóðå è ôàðìàêîëîãè÷åñêîìó äåéñòâèþ àíàëîãè÷åí ýíäîãåííîìó Ïðîã. Â îòëè÷èå îò áîëüøèíñòâà ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîãåñòàãåíîâ, ïðîèçâîäíûõ 19-íîðñòåðîèäîâ, äþôàñòîí íå îáëàäàåò ýñòðîãåííîé, àíäðîãåííîé, àíàáîëè÷åñêîé è äðóãîé íåæåëàòåëüíîé àêòèâíîñòüþ. Ìîëåêóëÿðíàÿ ñòðóêòóðà äèäðîãåñòåðîíà ïî÷òè èäåíòè÷íà ñòðóêòóðå ïðèðîäíîãî Ïðîã. Îäíàêî â ìîëåêóëå äèäðîãåñòåðîíà àòîì âîäîðîäà, ñâÿçàííûé ñ àòîìîì óãëåðîäà â ïîëîæåíèè 9, íàõîäèòñÿ â β-ïîçèöèè, à ìåòèëüíàÿ ãðóïïà, ñâÿçàííàÿ ñ àòîìîì óãëåðîäà â ïîëîæåíèè 10, íàõîäèòñÿ â α-ïîëîæåíèè, ÷òî ïðîòèâîïîëîæíî ñòðóêòóðå íàòóðàëüíîãî ïðîãåñòåðîíà. Êðîìå òîãî, â ìîëåêóëå äèäðîãåñòåðîíà èìååòñÿ äâîéíàÿ ñâÿçü ìåæäó àòîìàìè óãëåðîäà â ïîëîæåíèÿõ 6 è 7 (êîíôèãóðàöèÿ 4,6-äèåí-3-îíà). Ïðåèìóùåñòâàìè ñòðóêòóðû äþôàñòîíà ÿâëÿåòñÿ áîëåå âûñîêàÿ áèîäîñòóïíîñòü ïðåïàðàòà ïîñëå ïåðîðàëüíîãî ââåäåíèÿ è îòñóòñòâèå ìåòàáîëèòîâ ñ ýñòðîãåííîé è àíäðîãåííîé àêòèâíîñòüþ. Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî ìåõàíèçìû îòòîðæåíèÿ ýìáðèîíà ñ íîðìàëüíûì è àíîìàëüíûì êàðèîòèïîì ðàçëè÷íû. Ïðè àíîìàëüíîì êàðèîòèïå ñîïðèêîñíîâåíèå ìåæäó ñîñóäàìè ìàòåðè è ïëîäà íå òàê òåñíû, è ýòî íå ïðèâîäèò ê àêòèâàöèè èììóííîãî îòòîðæåíèÿ. Èììóííûå ìåõàíèçìû äåéñòâóþò òîëüêî ïðè íàëè÷èè íîðìàëüíîãî êàðèîòèïà. Äîêàçàíî, ÷òî Ïðîã (äþôàñòîí) ñîõðàíÿåò òîëüêî íîðìàëüíûå ýìáðèîíû, òàê êàê äåéñòâóåò ÷åðåç èììóííóþ ñèñòåìó. Ïðèìåíåíèå ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè, ïî íàøèì äàííûì, èñêëþ÷àåò íåîáõîäèìîñòü ïðèìå57 Äþôàñòîí â ëå÷åíèè íåâûíàøèâàíèÿ íåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ ñðåäñòâ íà ðàííèõ ñðîêàõ áåðåìåííîñòè, â òîì ÷èñëå ñïàçìîëèòèêîâ. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ Èçíà÷àëüíî, ïî äàííûì àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà, ñàìûé íåáëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç â îòíîøåíèè òå÷åíèÿ è èñõîäîâ áåðåìåííîñòè èìåþò ãðóïïû ïàöèåíòîê ñ ïîíèæåííûì óðîâíåì Å2 è ïîâûøåííûì óðîâíåì Ò (2-ÿ è 4-ÿ). Îñîáåííî íåáëàãîïðèÿòíî, åñëè ïîâûøåííûé óðîâåíü Ò ñî÷åòàåòñÿ ñ ïðîãðåññèðóþùèì ñíèæåíèåì óðîâíÿ Å2 è Ïðîã â 78 íåä áåðåìåííîñòè. Â ýòèõ ãðóïïàõ ãîðìîíàëüíàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ äîñòàòî÷íî äëèòåëüíî (äî 1520 íåä áåðåìåííîñòè). Ïàöèåíòêè ñî ñíèæåííûì óðîâíåì Ïðîã èìåþò ÎÀÃÀ â âèäå ïåðâè÷íîãî áåñïëîäèÿ, ÷òî òàêæå îòíîñèò èõ ê ãðóïïå ïîâûøåííîãî ðèñêà ïî íåâûíàøèâàíèþ è ðàçëè÷íûì îñëîæíåíèÿì áåðåìåííîñòè. Ïî íàøèì äàííûì, òåðàïèÿ Ïðîã ó ýòèõ ïàöèåíòîê ïîçâîëÿåò ïðîëîíãèðîâàòü áåðåìåííîñòü. Â äàííîé ãðóïïå íå âñòðå÷àëîñü òÿæåëûõ îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè. Ïðè èññëåäîâàíèè ãîðìîíàëüíîãî ïðîôèëÿ áåðåìåííûõ ñ ýíäîêðèííûìè ôîðìàìè íåâûíàøèâàíèÿ áåðåìåííîñòè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü êàê àáñîëþòíûå çíà÷åíèÿ ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ, òàê è èõ îòíîøåíèÿ, â òîì ÷èñëå Ïðîã/Å2 è Ò/Å2. Ãîðìîíàëüíûé ìîíèòîðèíã öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü åæåíåäåëüíî ñ ó÷åòîì ïîêàçàòåëåé íîðìàëüíî ðàçâèâàþùåéñÿ áåðåìåííîñòè äî ñðîêà 1012 íåä. Íàçíà÷åíèå äþôàñòîíà ïîçâîëÿåò ïðîëîíãèðîâàòü áåðåìåííîñòü ïðè âñåõ òèïàõ ýíäîêðèííûõ ôîðì íåâûíàøèâàíèÿ áåðåìåííîñòè (ñíèæåíèå óðîâíÿ Ïðîã, Å2, ïîâûøåíèå óðîâíÿ Ò) â ñî÷åòàíèè ñ ïðåïàðàòàìè 17β-ýñòðàäèîëà è äåêñàìåòàçîíà â çàâèñèìîñòè îò ïîêàçàòåëåé ãîðìîíîâ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Àíøèíà Ì.Á., Èñàêîâà Ý.Â. Îïûò ïðèìåíåíèÿ äþôàñòîíà â ïðîãðàììå ÝÊÎ. Ïðîáë ðåïðîä 2000; 2: 3334. of prognostic indicators by logistic regression analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 3: 165169. 2. Ãëóõîâåö Á.È., Òàðàñîâ Â.Í. è äð. Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå è ãîðìîíàëüíûå êðèòåðèè â äèàãíîñòèêå ïðè÷èí ñàìîïðîèçâîëüíûõ âûêèäûøåé. Àðõ ïàòîë 2001; 63: 5. 9. Goldstein S.R. Embryonic death in early pregnancy: a new look at the first trimester. Obstet Gynecol 1994; 84: 2: 294297. 3. Ðåïèíà Ì.À., Ëåáåäåâà Í.Å., Æäàíþê Ë.Ï., Èâàíîâà À.Â. Àãîíèñò ïðîãåñòåðîíà äèäðîãåñòåðîí (äþôàñòîí) êàê ïðåïàðàò äëÿ ëå÷åíèÿ óãðîæàþùåãî âûêèäûøà. Æóðí àêóø è æåí áîëåçíåé 2000; XLIX: 1. 4. Ñèäåëüíèêîâà Â.Ì. Íåïîëíîöåííàÿ ëþòåèíîâàÿ ôàçà òàêòèêà âåäåíèÿ ïàöèåíòîê ñ ïðèâû÷íîé ïîòåðåé áåðåìåííîñòè. Ãèíåêîëîãèÿ 2002; 4. 10. Gleicher N., Brown T. Estradiol/progesteron substition in the luteal phase rates in stimulated cycles but only in younger women. Early Pregnancy 2000; 4: 1: 6473. 11. Gustafson O. et al. Sex hormon-binding globulin, oestradiol17β, progesteron and testosteron at stimulation and after embryo transfer during in-vitro fertilization. Hum Reprod 1991; 6: 8: 10391042. 5. Ñèäåëüíèêîâà Â.Ì. Ïðèâû÷íàÿ ïîòåðÿ áåðåìåííîñòè. Ì: ÒðèàäàÕ 2002; 3639. 12. Hoesli I.M., Walter-Gobel I., Tercanli S., Holzgreve W. Spontaneous fetal loss rates in a non-selected population. Am J Med Genet 2001; 100: 2: 106109. 6. Ôàí÷åíêî Í.Ä., Ëåîíîâ Á.Â. è äð. Îá ýôôåêòèâíîñòè ýêñòðàêîðïîðàëüíîãî îïëîäîòâîðåíèÿ. Ïðîáë ðåïðîä 2000; 5. 13. Nylund L. et al. The early luteal phase in successful and unsuccessful implantation after IVF. Hum Reprod 1990; 5: 1: 4042. 7. Cunningham D.S., Bledsoe L.D., Tichenor J.R. Ultrasonographic characteristics of first-trimester gestations in recurrent spontaneous aborters. J Reprod Med 1995; 40: 8: 565570. 14. Thomas L., Alderson D.O. Luteal Phase Dysfunction. Med J 2001; 2: 10. 8. Falco P., Milano V., Pilu G., David C. Sonography of pregnancies with first-trimester bleeding and a viable embryo: a study 15. Valbuena D., Martin J., de-Pablo J.L., Remohi J. Increasing levels of estradiol are deleterious to embryonic implantation because they directly affect the embryo. Fertil Steril 2001; 76: 5: 962968. Художник: — Интересовался ли кто(нибудь моими работами? Директор галереи: — О, да! Один господин спрашивал, поднимутся ли цены на картины после вашей смерти? — И что вы сказали? — Я сказал обязательно. Тогда он купил сразу десять ваших работ. — Великолепно! И кто же этот покупатель? — Ваш лечащий врач. 58 Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Áèîõèìè÷åñêèé ìîíèòîðèíã ïðîäóêòîâ äåñòðóêöèè òêàíåé â ïóïîâèííîé êðîâè íîâîðîæäåííûõ ïðè èíôåêöèîííîâîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ ó ìàòåðåé Â.À. ÁÓÐËÅÂ, È.Í. ÏÀÑÕÈÍÀ, Ë.Ï. ÏÎÍÎÌÀÐÅÂÀ, Í.Â. ÎÐÄÆÎÍÈÊÈÄÇÅ, È.È. ËÀÏØÈÍÀ Íàó÷íûé öåíòð àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè ÐÀÌÍ, Ìîñêâà Ïðèâåäåíû ðåçóëüòàòû áèîõèìè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé êðîâè èç ïóïîâèíû íîâîðîæäåííûõ, ðîæäåííûõ îò ìàòåðåé ñ èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïðîäóêòû äåñòðóêöèè òêàíåé, ÊÔÍÊ, ÑÌ254, ÑÌ280, ÒÁÊ-àï, ýíäîòîêñè÷åñêèé èíäåêåñ, ËÄÃ, ÃÁÄÃ, íîâîðîæäåííûé, âíóòðèóòðîáíàÿ èíôåêöèÿ. Íà ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ íîâîðîæäåííîãî îãðîìíîå âëèÿíèå îêàçûâàþò îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ è îñëîæíåíèÿ áåðåìåííîñòè ó ìàòåðè [5, 16]. Ïðîáëåìà ðàçâèòèÿ âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè ó äåòåé, ðîäèâøèõñÿ ó ìàòåðåé ñ èíôåêöèîííîâîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ. Ïðè ýòîì îñîáóþ çíà÷èìîñòü ïðèîáðåòàþò óòî÷íåíèå ñòåïåíè ðèñêà, ÷àñòîòû è òÿæåñòè ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ó íîâîðîæäåííûõ, à òàêæå ôîðìèðîâàíèå â äàëüíåéøåì îòñðî÷åííîé ïàòîëîãèè. Èíôåêöèîííàÿ ïàòîëîãèÿ ó áóäóùåé ìàòåðè â áîëüøîì ÷èñëå ñëó÷àåâ ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè [2, 5, 7, 9, 12]. Îäíàêî âíóòðèóòðîáíîå èíôèöèðîâàíèå ïëîäà ðàçëè÷íûìè âèäàìè âîçáóäèòåëåé íå îçíà÷àåò íåèçáåæíîå ðàçâèòèå ñïåöèôè÷åñêîé èíôåêöèè ó ðåáåíêà [14]. Èçâåñòíî, ÷òî âíóòðèóòðîáíàÿ èíôåêöèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ãèáåëè ïëîäà, ìåðòâîðîæäåíèþ èëè ïðåæäåâðåìåííûì ðîäàì, àíîìàëèÿì ðàçâèòèÿ, èíôåêöèîííûì è ñîìàòè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì, à òàêæå ê ðîæäåíèþ è âíåøíå çäîðîâîãî ðåáåíêà. Îòìåòèì, ÷òî îòñðî÷åííàÿ ïàòîëîãèÿ ïðè âíóòðèóòðîáíîì èíôèöèðîâàíèè îñòàåòñÿ ìàëîèçó÷åííîé è òðåáóåò äàëüíåéøåãî èññëåäîâàíèÿ. Äèàãíîñòèêà âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè èìååò îïðåäåëåííûå òðóäíîñòè. Ñ îäíîé ñòîðîíû, ýòî ïîçäíåå ðàñïîçíàâàíèå è íåñâîåâðåìåííîå ëå÷åíèå, ñ äðóãîé ãèïåðäèàãíîñòèêà è íåîáîñíîâàííàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, íåáåçðàçëè÷íàÿ äëÿ ïëîäà è íîâîðîæäåííîãî. Òîëüêî êîìïëåêñíàÿ îöåíêà äàííûõ àíàìíåçà ìàòåðè, ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà è ðåçóëüòàòîâ åãî îáñëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿåò ðåøèòü âîïðîñ î íàëè÷èè è ñòåïåíè åãî âíóòðèóòðîáíîãî èíôèöèðîâàíèÿ, âåðîÿòíî- ñòè ðàçâèòèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è íåîáõîäèìîñòè ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Èçâåñòíî, ÷òî ëþáîé èíôåêöèîííûé ïðîöåññ ñâÿçàí ñ äåñòðóêöèåé òêàíåé [3, 15]. Ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ íóêëåîòèäíûé ñîñòàâ êðîâè ìåíÿåòñÿ, ïðîèñõîäèò ðàçðóøåíèå âûñîêîìîëåêóëÿðíûõ íóêëåèíîâûõ êèñëîò (ÄÍÊ èëè ÐÍÊ), âñëåäñòâèå ÷åãî â êðîâè âîçðàñòàåò ñîäåðæàíèå êèñëîòîðàñòâîðèìîé ôðàêöèè íóêëåèíîâûõ êèñëîò (ÊÔÍÊ). Ïîñëåäíåå ìîæåò óêàçûâàòü íà íàëè÷èå è ñòåïåíü âûðàæåííîñòè âîñïàëèòåëüíîíåêðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà â îðãàíèçìå. Òàêæå ïðè ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè ïîâûøàåòñÿ óðîâåíü ñðåäíåìîëåêóëÿðíûõ ïåïòèäîâ (ÑÌ), èçìåíÿþòñÿ ïàðàìåòðû ñâîáîäíîðàäèêàëüíîãî îêèñëåíèÿ [1, 15]. Ïðè ñòðåññîðíûõ è âîñïàëèòåëüíûõ ðåàêöèÿõ ïðîèñõîäèò ðåçêàÿ àêòèâàöèÿ ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ (ÏÎË), ïîâûøåíèå óðîâíÿ åãî êîíå÷íûõ ïðîäóêòîâ àêòèâíûõ ïðîäóêòîâ, âçàèìîäåéñòâóþùèõ ñ òèîáàðáèòóðîâîé êèñëîòîé (ÒÁÊ-àï). Â îðãàíèçìå ïðîèñõîäèò íàêîïëåíèå èçáûòî÷íûõ êîíå÷íûõ è ïðîìåæóòî÷íûõ ïðîäóêòîâ îáìåíà âåùåñòâ [1, 6, 10]. Ýòî ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî îïðåäåëåíèå ïðîäóêòîâ äåñòðóêöèè òêàíåé (ÏÄÒ) â ñûâîðîòêå êðîâè ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíî äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ èëè ðàííåãî âûÿâëåíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Êàæäàÿ áîëåçíü âíà÷àëå èìååò áåññèìïòîìíûé, «äîêëèíè÷åñêèé» ïåðèîä. Îïðåäåëåíèå ÏÄÒ äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ ïîñëåðîäîâîãî ýíäîìåòðèòà ïîêàçàëî, ÷òî äàííûé òåñò ìîæåò ñëóæèòü ðàííèì ìàðêåðîì èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà, ïðîÿâëÿþùåãîñÿ ïàòîëîãè÷åñêîé äåñòðóêöèåé òêàíåé [11]. Ýòîò ìåòîä íèêîãäà íå èñïîëüçîâàëñÿ ó íîâîðîæäåííûõ, õîòÿ èìåííî îíè îñîáåííî íóæäàþòñÿ â íàèáîëåå ðàííåì âûÿâëåíèè ïàòîëîãè÷å59 Ïóïîâèííàÿ êðîâü ïðè èíôåêöèè ó ìàòåðè ñêîãî ïðîöåññà. Îïðåäåëåíèå ìàðêåðà èíôåêöèè â «äîêëèíè÷åñêèé», áåññèìïòîìíûé ïåðèîä ïîìîæåò ïðîãíîçèðîâàòü èçìåíåíèå ñîñòîÿíèÿ íîâîðîæäåííîãî è ïðîâîäèòü åãî ñâîåâðåìåííóþ êîððåêöèþ. Öåëü èññëåäîâàíèÿ: îïðåäåëèòü äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ÏÄÒ (ÊÔÍÊ, ÑÌ254, ÑÌ280, ÒÁÊ-àï), ïîêàçàòåëåé ýíäîòîêñè÷åñêîãî èíäåêñà ÝÈ (îáùèé áåëîê, àñïàðòàòàìèíîòðàíñôåðàçà ÀÑÒ, ìî÷åâèíà, ÝÈ254, ÝÈ280) è ôåðìåíòîâ ãëèêîëèçà (ëàêòàòäåãèäðîãåíàçà ËÄÃ, ãèäðîêñèáóòèðàòäåãèäðîãåíàçà ÃÁÄÃ è èõ îòíîøåíèå) ó íîâîðîæäåííûõ, ðîäèâøèõñÿ ó ìàòåðåé ñ îñòðîé èëè ðåöèäèâîì õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè â ïåðèîä áåðåìåííîñòè, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ èëè ñâîåâðåìåííîãî ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ó äåòåé. ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 177 íîâîðîæäåííûõ, â òîì ÷èñëå 37 íîâîðîæäåííûõ îò ìàòåðåé, íå èìåâøèõ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îñòðûõ èëè îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêèõ èíôåêöèé (1-ÿ, êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà), è 140 íîâîðîæäåííûõ îò ìàòåðåé, ïåðåíåñøèõ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îñòðûå èëè ðåöèäèâû èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé âèðóñíî-áàêòåðèàëüíîé ýòèîëîãèè (2-ÿ, îñíîâíàÿ ãðóïïà). Äåòè îñíîâíîé ãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áûëè ðàçäåëåíû íà 3 ïîäãðóïïû: â ïîäãðóïïó 2à âõîäèëè 50 (35,7%) äåòåé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè â òå÷åíèå ïåðèîäà ðàííåé íåîíàòàëüíîé àäàïòàöèè, ó êîòîðûõ íå îòìå÷àëîñü ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà, «óñëîâíî çäîðîâûå äåòè»; ïîäãðóïïó 2á ñîñòàâèëè 68 (48,6%) äåòåé â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñðåäè íèõ áûëè äåòè ñ ìàëûìè ôîðìàìè èíôåêöèè è äåòè áåç ëîêàëüíûõ ôîðì èíôåêöèè, îäíàêî èìåâøèå êëèíè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó, ðàñöåíèâàåìóþ êàê èíôåêöèîííûé òîêñèêîç. Ñîñòîÿíèå ýòèõ íîâîðîæäåííûõ íîðìàëèçîâàëîñü ê 710-ì ñóòêàì æèçíè; â ïîäãðóïïó 2â âêëþ÷åíû 22 (15,7%) ðåáåíêà â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, âûçâàííîì èíôåêöèîííûì ïðîöåññîì. Ñðåäíèé ãåñòàöèîííûé âîçðàñò íîâîðîæäåííûõ îñíîâíîé ãðóïïû ñîñòàâèë 38,3±0,1 íåä, ãðóïïû êîíòðîëÿ 38,7±0,1 íåä (ð<0,05). Ïðè ýòîì íåäîíîøåííûå äåòè áûëè òîëüêî â îñíîâíîé ãðóïïå 8 (5,7%). Ìîðôîôóíêöèîíàëüíàÿ íåçðåëîñòü âûÿâëåíà ó 29 (20,7%) äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû, ÷òî ïî÷òè â 10 ðàç ÷àùå, ÷åì â êîíòðîëå (2,7%). Â îáñëåäîâàííûõ ãðóïïàõ îòìå÷åíî áîëüøîå ÷èñëî íîâîðîæäåííûõ ñ çàäåðæêîé âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ è íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïèòàíèÿ. Äå60 ôèöèò ìàññû òåëà èìåëè 25 (17,9%) äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû è 4 (10,8%) ãðóïïû êîíòðîëÿ. Ïðè ýòîì íîâîðîæäåííûå ãðóïïû êîíòðîëÿ èìåëè òîëüêî âíóòðèóòðîáíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü ïèòàíèÿ, òîãäà êàê â îñíîâíîé ãðóïïå âûÿâëåíû 3 (2,1%) íîâîðîæäåííûõ ñ ãèïîòðîôè÷åñêèì òèïîì çàäåðæêè âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ, 3 (2,1%) ñ äèñïëàñòè÷åñêèì è 19 (13,6%) ñ âíóòðèóòðîáíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïèòàíèÿ. Âñåì íîâîðîæäåííûì åæåäíåâíî ïðîâîäèëàñü êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ, ñîìàòè÷åñêîãî, íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà, êîíòðîëü çà ÷àñòîòîé ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, äûõàíèÿ è òåìïåðàòóðîé òåëà. Â ïåðâûå ñóòêè æèçíè è â êîíöå ïåðèîäà ðàííåé íåîíàòàëüíîé àäàïòàöèè (57-å ñóòêè æèçíè) ïðîâîäèëñÿ êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Îáñëåäîâàíèå íîâîðîæäåííûõ âêëþ÷àëî îáÿçàòåëüíîå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà è âíóòðåííèõ îðãàíîâ äëÿ âûÿâëåíèÿ ñòðóêòóðíîé ïàòîëîãèè. Íîâîðîæäåííûì ñ äûõàòåëüíûìè íàðóøåíèÿìè ïî ïîêàçàíèÿì ïðîâîäèëàñü ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. Ïî ïîêàçàíèÿì èñïîëüçîâàëèñü ìèêðîáèîëîãè÷åñêèå ìåòîäû (áàêòåðèàëüíûå ïîñåâû èç ëîêóñîâ èíôåêöèè). Èç ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçîâàëèñü áèîõèìè÷åñêèå. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ ðàçäåëüíî â àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé êðîâè, ïîëó÷åííîé ïóòåì ïóíêöèè âåíû è àðòåðèè ïóïîâèíû ïëîäà ñðàçó ïîñëå åãî ðîæäåíèÿ, îïðåäåëÿëè óðîâåíü îáùåãî áåëêà è ìî÷åâèíû, àêòèâíîñòü ôåðìåíòîâ ÀÑÒ, ËÄÃ, ÃÁÄÃ. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü ïî ñòàíäàðòíûì ìåòîäèêàì íà àâòîàíàëèçàòîðå. Ñóììàðíóþ ôðàêöèþ ÊÔÍÊ îïðåäåëÿëè òàêæå ðàçäåëüíî, â àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé êðîâè ïóïîâèíû ïëîäà, ìåòîäîì ñïåêòðîôîòîìåòðèè. Ðàçíèöà ìåæäó âåëè÷èíàìè ïîãëîùåíèÿ ñóììàðíîé ñìåñè êîìïîíåíòîâ íóêëåèíîâûõ êèñëîò íà äëèíàõ âîëí îò 260 äî 320 íì ñëóæèëà êîëè÷åñòâåííîé õàðàêòåðèñòèêîé íóêëåîòèäíîãî ìàòåðèàëà (ÊÔÍÊ) â ýêñòðàêòå, ÷òî êîëè÷åñòâåííî âûðàæàëîñü â åäèíèöàõ îïòè÷åñêîé ïëîòíîñòè (ÎÏ 260320) íà 1 ìë ñûâîðîòêè êðîâè. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ ÑÌ â ñûâîðîòêå àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé êðîâè ïóïîâèíû ïëîäà ïðèìåíÿëñÿ ñêðèíèíãîâûé ìåòîä äëÿ áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòåé ñ èçìåðåíèåì îïòè÷åñêîé ïëîòíîñòè ïðè äëèíàõ âîëí 254 è 280 íì íà ñïåêòðîôîòîìåòðå. Îòâåò î âåëè÷èíå óðîâíÿ ÑÌ ïîëó÷àëè â åäèíèöàõ, ÷èñëåííî ðàâíûõ ïîêàçàíèÿì ñïåêòðîôîòîìåòðà. Ïîêàçàòåëè ÝÈ ðàññ÷èòûâàëè ïî ôîðìóëå [12]. Èññëåäîâàëèñü ÒÁÊ-àï â ñûâîðîòêå àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé êðîâè ïóïîâèíû ïëîäà, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ñóäèòü îá èíòåíñèâíîñòè ñâîáîäíîðàäèêàëüíûõ ðåàêöèé ÏÎË. Êîíöåíòðà- Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 öèþ ÒÁÊ-àï âûðàæàëè â ììîëÿõ íà 1 ìë êðîâè [15]. Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïðîâîäèëàñü ñ èñïîëüçîâàíèåì ñòàíäàðòíûõ ñòàòèñòè÷åñêèõ ïðîãðàìì Microsoft Exel 2000 íà ïåðñîíàëüíîì êîìïüþòåðå. Äîñòîâåðíîñòü ìåæãðóïïîâûõ ðàçëè÷èé îöåíèâàëàñü ñ ïîìîùüþ äâóõâûáîðî÷íîãî t-òåñòà, êðèòåðèÿ Ñòüþäåíòà è êîýôôèöèåíòà êîððåëÿöèè äëÿ êà÷åñòâåííûõ ïðèçíàêîâ. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ äåòåé ïðè ðîæäåíèè ïðîâåäåí àíàëèç îöåíêè èõ ñîñòîÿíèÿ ïî øêàëå Àïãàð. Îáùåå ÷èñëî íîâîðîæäåííûõ, ðîäèâøèõñÿ â àñôèêñèè ðàçëè÷íîé ñòåïåíè, ñîñòàâèëî â îñíîâíîé ãðóïïå 28 (20%), â ãðóïïå êîíòðîëÿ 3 (8,1%). Ïðè ýòîì â îñíîâíîé ãðóïïå áûëî 4 (2,9%) ðåáåíêà, ðîäèâøèõñÿ â àñôèêñèè òÿæåëîé ñòåïåíè, è 1 (0,1%) â ñðåäíåòÿæåëîé, à â ãðóïïå êîíòðîëÿ âûÿâëÿëàñü àñôèêñèÿ òîëüêî ëåãêîé ñòåïåíè (ð<0,05). Ïåðèíàòàëüíàÿ ñìåðòíîñòü â íàøåì èññëåäîâàíèè ïðåäñòàâëåíà 1 íåäîíîøåííûì íîâîðîæäåííûì èç îñíîâíîé ãðóïïû ñ âðîæäåííîé ãåíåðàëèçîâàííîé âèðóñíîé èíôåêöèåé, óìåðøèì â 1-å ñóòêè æèçíè. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü âûñîêóþ ÷àñòîòó âñòðå÷àåìîñòè âðîæäåííûõ àíîìàëèé ðàçâèòèÿ: â îñíîâíîé ãðóïïå 33 (23,6%) ñëó÷àÿ, â ãðóïïå êîíòðîëÿ 4 (10,8%). Ïðè ýòîì ó 7 (5%) íîâîðîæäåííûõ îñíîâíîé ãðóïïû îòìå÷àëèñü ìíîæåñòâåííûå àíîìàëèè ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ è ñèñòåì (ð<0,05). Íàèáîëåå ÷àñòîé ïàòîëîãèåé â ïåðèîäå íîâîðîæäåííîñòè áûëà èíôåêöèîííàÿ, êîòîðàÿ îòìå÷àëàñü ó 72 (51,4%) äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû è òîëüêî ó 5 (13,5%) äåòåé ãðóïïû êîíòðîëÿ (ð<0,001). Îáðàùàþò âíèìàíèå ðàçëè÷èÿ ïî òÿæåñòè ïðîòåêàâøèõ èíôåêöèîííûõ ïðîöåññîâ. Òàê, â îòëè÷èå îò êîíòðîëüíîé ãðóïïû â îñíîâíîé çàðåãèñòðèðîâàíî 22 (15,7%) íîâîðîæäåííûõ ñ òÿæåëîé ôîðìîé èíôåêöèè, 21 (15%) ñî ñðåäíåòÿæåëîé è 29 (20,7%) ñ ëåãêîé. Ïðè àíàëèçå èíôåêöèîííîé çàáîëåâàåìîñòè ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü âûñîêóþ ÷àñòîòó âñòðå÷àåìîñòè ïíåâìîíèè â îñíîâíîé ãðóïïå 26 (18,6%) ñëó÷àåâ ïðè åå îòñóòñòâèè â êîíòðîëüíîé. Òàêæå òîëüêî â îñíîâíîé ãðóïïå âûÿâëåíû ñëó÷àè ýíöåôàëèòà (1 íîâîðîæäåííûé), ãíîéíîãî òðàõåîáðîíõèòà (2), ìèîêàðäèòà (1). Ñ ó÷åòîì ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïðåäñòàâëÿëîñü èíòåðåñíûì ñðàâíèòü áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè â ïîäãðóïïàõ, íàèáîëåå ðàçëè÷àþùèõñÿ ïî òÿæåñòè ïðîÿâëåíèé èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà, à òàêæå ñðàâíèòü ïîêàçàòåëè ó «óñëîâíî çäî- ðîâûõ» äåòåé îò ìàòåðåé ñ èíôåêöèîííûìè ïðîöåññàìè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è äåòåé îò ìàòåðåé áåç èíôåêöèé. Ýòè äàííûå îòðàæåíû â òàáë. 13. Â òàáëèöû íå âêëþ÷åíà ïîäãðóïïà (2á) äåòåé â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ñòàòèñòè÷åñêè îáðàáîòàííûå ðåçóëüòàòû äàííîé ïîäãðóïïû íîñèëè ïðîìåæóòî÷íûé õàðàêòåð è äîñòîâåðíî íå îòëè÷àëèñü îò ïîêàçàòåëåé ïîäãðóïï 2à è 2â. Äàííûå îïðåäåëåíèÿ ÏÄÒ ó íîâîðîæäåííûõ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 1. Àíàëèçèðóÿ ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ÊÔÍÊ, ìîæíî îòìåòèòü îòñóòñòâèå äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé âî âñåõ òðåõ ïîäãðóïïàõ, îäíàêî îòíîøåíèå ÊÔÍÊ â âåíîçíîé êðîâè è àðòåðèàëüíîé êðîâè (Â/À) äîñòîâåðíî âûøå ó íîâîðîæäåííûõ â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, ðîäèâøèõñÿ ó ìàòåðåé ñ èíôåêöèåé (1,25±0,14), ÷åì ó äåòåé, ðîäèâøèõñÿ ó æåíùèí áåç èíôåêöèè (0,91±0,06). Â ãðóïïå íîâîðîæäåííûõ îò ìàòåðåé ñ èíôåêöèÿìè ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ÑÌ254 áûëî äîñòîâåðíî âûøå â ïîäãðóïïå 2â ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîäãðóïïîé 2à êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé êðîâè. Ïðè ýòîì ó äåòåé, ðîäèâøèõñÿ ó ìàòåðåé áåç èíôåêöèè, â ñðàâíåíèè ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» äåòüìè, ðîäèâøèõñÿ ó ìàòåðåé ñ èíôåêöèåé, äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ïîêàçàòåëåé, êàê â âåíîçíîé, òàê è â àðòåðèàëüíîé êðîâè è â îòíîøåíèè Â/À íå îòìå÷àëîñü. Ñõîäíàÿ ñèòóàöèÿ íàáëþäàëàñü è ïðè àíàëèçå ñðåäíåãî ïîêàçàòåëÿ ÑÌ280. Ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» äåòüìè îí òàêæå áûë äîñòîâåðíî âûøå â àðòåðèàëüíîé êðîâè, íî â âåíîçíîé êðîâè ñóùåñòâóþùèå ðàçëè÷èÿ áûëè íåäîñòîâåðíûìè. Îòíîøåíèå Â/À áûëî äîñòîâåðíî íèæå ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè â ñðàâíåíèè ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» è äåòüìè, ðîäèâøèìèñÿ ó æåíùèí áåç èíôåêöèé (1,01±0,01 è 1,04±0,03). Ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ÒÁÊ-àï òàêæå áûëî äîñòîâåðíî âûøå ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» è äåòüìè ó ìàòåðåé áåç èíôåêöèè. Ýòî ïðîñëåæèâàåòñÿ è â àðòåðèàëüíîé, è â âåíîçíîé êðîâè. Îòíîøåíèå Â/À â ïîäãðóïïàõ äîñòîâåðíî íå ðàçëè÷àëîñü. Ïîêàçàòåëè ÝÈ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 2. Ïîêàçàòåëè îáùåãî áåëêà ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» è äåòüìè îò ìàòåðåé áåç èíôåêöèé áûëè äîñòîâåðíî íèæå êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé êðîâè. Ïðè÷åì îòíîøåíèå Â/À ïðàêòè÷åñêè íå ìåíÿëîñü. Îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíàÿ çàâèñèìîñòü íàáëþäàëàñü ïðè àíàëèçå ÀÑÒ. Ó äåòåé ïîäãðóïïû 2â ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîäãðóïïîé 2à è 1-é ãðóïïîé ýòîò ïîêàçàòåëü áûë âûøå êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé êðîâè. Îäíàêî ðàçëè61 Ïóïîâèííàÿ êðîâü ïðè èíôåêöèè ó ìàòåðè Òàáëèöà 1. Ïîêàçàòåëè ÏÄÒ â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ äåòåé (M±m) Ïîêàçàòåëü Kîíòðîëüíàÿ, 1-ÿ ãðóïïà Îñíîâíàÿ ãðóïïà ïîäãðóïïà 2à ïîäãðóïïà 2â ð12â ð2à2â Àðòåðèàëüíàÿ êðîâü (èç âåíû) KÔÍK, åä.îïò.ïë. 1,28±0,11 1,31±0,07 1,21±0,10 íä. íä. ÑÌ254, åä.îïò.ïë. 0,261±0,01 0,257±0,001 0,306±0,01 <0,01 <0,01 ÑÌ280, åä.îïò.ïë. 0,333±0,01 0,325±0,001 0,384±0,02 <0,05 <0,05 ÒÁK-àï, ììîëü/ìë 0,74±0,02 0,72±0,01 0,83±0,04 <0,05 <0,05 Âåíîçíàÿ êðîâü (èç àðòåðèè) KÔÍK, åä.îïò.ïë. 1,17±0,08 1,57±0,15 1,47±0,23 íä. íä. ÑÌ254, åä.îïò.ïë. 0,258±0,01 0,250±0,001 0,301±0,01 <0,01 <0,001 ÑÌ280, åä.îïò.ïë. 0,346±0,01 0,327±0,001 0,360±0,02 íä. íä. ÒÁK-àï, ììîëü/ìë 0,82±0,02 0,77±0,02 0,89±0,03 0,05 <0,001 KÔÍK Â/À 0,91±0,06 1,13±0,14 1,25±0,14 <0,05 ÑÌ254 Â/À 0,99±0,02 0,99±0,02 0,99±0,02 íä. íä. ÑÌ280 Â/À 1,04±0,03 1,01±0,01 0,95±0,03 <0,05 <0,05 ÒÁK-àï Â/À 1,11±0,02 1,06±0,03 1,06±0,03 íä. íä. Îòíîøåíèå â âåíîçíîé è àðòåðèàëüíîé êðîâè (Â/À) Ïðèìå÷àíèå. Çäåñü è â òàáë. 2: íä. íåäîñòîâåðíî. Òàáëèöà 2. Ïîêàçàòåëè ÝÈ â ïóïîâèííîé êðîâè â ãðóïïàõ â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ äåòåé (M±m) Îñíîâíàÿ ãðóïïà Kîíòðîëüíàÿ, 1-ÿ ãðóïïà ïîäãðóïïà 2à ïîäãðóïïà 2â Îáùèé áåëîê, ã/ë 54,2±1,2 53,8±0,7 ÀÑÒ, åä/ë 23,5±1,6 25,7±1,5 Ïîêàçàòåëü ð12â ð2à2â 48,2±1,9 <0,05 <0,05 44,9±14,5 íä. íä. Àðòåðèàëüíàÿ êðîâü (èç âåíû) Ìî÷åâèíà, ììîëü/ë 2,8±0,1 2,7±0,1 3,7±0,4 <0,05 <0,05 ÝÈ254 3,98±0,44 3,84±0,27 1,89±0,43 <0,01 <0,001 ÝÈ280 3,14±0,35 3,01±0,21 1,49±0,31 <0,001 <0,001 Îáùèé áåëîê, ã/ë 55,0±1,1 54,8±0,8 50,9±1,9 íä. íä. ÀÑÒ, åä/ë 32,5±2,1 33,9±1,7 49,9±12,7 íä. íä. 2,9±0,1 2,8±0,1 4,0±0,6 <0,05 <0,05 ÝÈ254 2,70±0,29 2,86±0,21 1,47±0,28 <0,005 <0,001 ÝÈ280 2,00±0,20 2,21±0,18 1,24±0,23 <0,05 <0,01 Îáùèé áåëîê Â/À 1,01±0,01 1,02±0,01 1,04±0,02 íä. íä. ÀÑÒ Â/À 1,46±0,09 1,44±0,10 1,23±0,06 <0,05 <0,05 Âåíîçíàÿ êðîâü (èç àðòåðèè) Ìî÷åâèíà, ììîëü/ë Îòíîøåíèå â âåíîçíîé è àðòåðèàëüíîé êðîâè (Â/À) Ìî÷åâèíà Â/À 1,05±0,05 1,03±0,02 1,05±0,03 íä. íä. ÝÈ254 Â/À 0,76±0,07 0,79±0,04 0,85±0,04 íä. íä. ÝÈ280 Â/À 0,73±0,06 0,78±0,04 0,90±0,06 <0,05 ÷èÿ ìåæäó ïîäãðóïïàìè íåäîñòîâåðíû èç-çà áîëüøîãî ðàçáðîñà ïîêàçàòåëåé ó äåòåé ïîäãðóï62 ïû 2â. Íî îòíîøåíèå Â/À áûëî äîñòîâåðíî íèæå ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Òàáëèöà 3. Ïîêàçàòåëè ñîîòíîøåíèÿ àýðîáíîãî è àíàýðîáíîãî ãëèêîëèçà â ïóïîâèííîé êðîâè â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ äåòåé (M±m) Îñíîâíàÿ ãðóïïà Kîíòðîëüíàÿ, 1-ÿ ãðóïïà ïîäãðóïïà 2à ïîäãðóïïà 2â ËÄÃ, åä/ë 617,2±19,3 619,3±16,1 983,4±257,6 ÃÁÄÃ, åä/ë 394,1±18,6 368,7±16,4 663,8±187,6 ÃÁÄÃ/ËÄÃ 0,64±0,02 0,59±0,02 0,66±0,03 ËÄÃ, åä/ë 821,6±32,7 791,5±19,4 1084,3±260,4 ÃÁÄÃ, åä/ë 530,6±34,2 457,6±21,0 750,2±187,8 ÃÁÄÃ/ËÄÃ 0,64±0,03 0,57±0,02 0,67±0,04 ËÄÃ Â/À 1,34±0,05 1,30±0,03 1,15±0,08* ÃÁÄÃ Â/À 1,34±0,06 1,29±0,05 1,16±0,08* ÃÁÄÃ/ ËÄÃ Â/À 1,00±0,01 0,99±0,03 1,02±0,02 Ïîêàçàòåëü Àðòåðèàëüíàÿ êðîâü (èç âåíû) Âåíîçíàÿ êðîâü (èç àðòåðèè) Îòíîøåíèå â âåíîçíîé è àðòåðèàëüíîé êðîâè (Â/À) Ïðèìå÷àíèå. * p<0,05 ìåæäó êîíòðîëüíîé ãðóïïîé è ïîäãðóïïîé 2â, â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ íåäîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ. «óñëîâíî çäîðîâûìè» è äåòüìè æåíùèí áåç èíôåêöèé. Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ìî÷åâèíû ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» áûëè äîñòîâåðíî âûøå êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé êðîâè. Ó äåòåé îò æåíùèí áåç èíôåêöèé è ó «óñëîâíî çäîðîâûõ» äåòåé îò æåíùèí ñ èíôåêöèÿìè çíà÷åíèÿ ìî÷åâèíû ïðàêòè÷åñêè íå ðàçëè÷àëèñü êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé êðîâè. Òàêæå íå ðàçëè÷àëîñü è îòíîøåíèå Â/À. Çíà÷åíèå ÝÈ254 ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» è äåòüìè, ðîäèâøèìèñÿ ó æåíùèí áåç èíôåêöèé, áûëî äîñòîâåðíî íèæå êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé êðîâè. Îòíîøåíèå Â/À áûëî âûøå â ïîäãðóïïå 2â, ÷åì â äâóõ äðóãèõ, îäíàêî ðàçëè÷èÿ íåäîñòîâåðíû. Ñõîäíàÿ ñèòóàöèÿ íàáëþäàëàñü è ïðè àíàëèçå ñðåäíåãî ïîêàçàòåëÿ ÝÈ280. Ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» è äåòüìè îò æåíùèí áåç èíôåêöèé îí òàêæå áûë äîñòîâåðíî íèæå êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé êðîâè. Îòíîøåíèå Â/À áûëî äîñòîâåðíî âûøå â ïîäãðóïïå 2â, ÷åì â 1-é ãðóïïå. Äàííûå î ïîêàçàòåëÿõ àýðîáíîãî è àíàýðîáíîãî ãëèêîëèçà ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 3. Ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ËÄÃ è ÃÁÄÃ êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé êðîâè áûëî âûøå ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, à ó «óñëîâíî çäîðîâûõ» è äåòåé, ðîäèâøèõñÿ ó æåíùèí áåç èíôåêöèè, ýòè ïîêàçàòåëè çíà÷èòåëüíî íèæå. Ðàçëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè ïî ñîäåðæàíèþ ôåðìåíòîâ íå áûëè äîñòîâåðíû èç-çà áîëüøîãî ðàçáðîñà ïîêà- çàòåëåé â ïîäãðóïïå 2â. Îòíîøåíèå ÃÁÄÃ/ËÄÃ è â àðòåðèàëüíîé, è â âåíîçíîé êðîâè áûëî ïðèáëèçèòåëüíî ðàâíî âî âñåõ ãðóïïàõ. Ðàçëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè òàêæå íåäîñòîâåðíû. Îòíîøåíèå ïîêàçàòåëåé ôåðìåíòîâ â âåíîçíîé è àðòåðèàëüíîé êðîâè ñíèæàëîñü îò ãðóïïû äåòåé, ðîäèâøèõñÿ ó æåíùèí áåç èíôåêöèé, ê ïîäãðóïïå «óñëîâíî çäîðîâûõ» è çàòåì äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, ðîäèâøèõñÿ ó æåíùèí ñ èíôåêöèåé. Ðàçëè÷èÿ ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè ó äåòåé îò æåíùèí áåç èíôåêöèé è äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, ðîäèâøèõñÿ ó æåíùèí ñ èíôåêöèÿìè, áûëè äîñòîâåðíû. Îòíîøåíèå ÃÁÄÃ/ËÄÃ â âåíîçíîé è àðòåðèàëüíîé êðîâè áûëî ïðèáëèçèòåëüíî ðàâíî âî âñåõ ãðóïïàõ. Î÷åâèäíî, ÷òî ñîîòíîøåíèå àýðîáíîãî è àíàýðîáíîãî ãëèêîëèçà ìàëî èçìåíÿëîñü ïðè íàðóøåíèÿõ ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà, õîòÿ ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè îòìå÷àëàñü äîñòîâåðíî ìåíüøàÿ ðàçíèöà â ñîäåðæàíèè ôåðìåíòîâ â âåíîçíîé è àðòåðèàëüíîé êðîâè. Òàêèì îáðàçîì, ïåðèîä ðàííåé íåîíàòàëüíîé àäàïòàöèè ó íîâîðîæäåííûõ, ðîäèâøèõñÿ ó ìàòåðåé ñ îñòðûìè èëè îáîñòðåíèÿìè õðîíè÷åñêèõ èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé, èìåë ðÿä êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ îñîáåííîñòåé. Ó íèõ ÷àùå, ÷åì â ãðóïïå êîíòðîëÿ, âñòðå÷àëèñü íåäîíîøåííîñòü, âðîæäåííûé äåôèöèò ìàññû òåëà, àñôèêñèÿ ïðè ðîæäåíèè (â òîì ÷èñëå áîëåå òÿæåëàÿ), àíîìàëèè ðàçâèòèÿ, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ ñ áîëüøåé ÷àñòîòîé òÿæåëûõ ôîðì. Ïðè ýòîì ó äåòåé ñ ñôîðìèðîâàâøèìñÿ â ïåðèîäå ðàííåé íåîíàòàëüíîé àäàïòàöèè òÿæåëûì ñîñòîÿíèåì, óæå ïðè ðîæäåíèè â ïóïîâèííîé 63 Ïóïîâèííàÿ êðîâü ïðè èíôåêöèè ó ìàòåðè êðîâè îòìå÷àëèñü äîñòîâåðíî áîëåå âûñîêèå ïîêàçàòåëè ÏÄÒ. Ó íèõ áûë äîñòîâåðíî áîëåå âûñîêèé óðîâåíü ÑÌ254 è ÑÌ280, ÒÁÊ-àï, ÝÈ254 è ÝÈ280 (çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ñîäåðæàíèÿ îáùåãî áåëêà ïðè íàðàñòàíèè óðîâíÿ ÀÑÒ, ìî÷åâèíû è ÑÌ) ïðè òåíäåíöèè ê óâåëè÷åíèþ ïîêàçàòåëåé ôåðìåíòîâ ãëèêîëèçà (ËÄÃ è ÃÁÄÃ). Îáðàùàåò âíèìàíèå îòñóòñòâèå äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé è ñõîäñòâî êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ ó äåòåé, ðîäèâøèõñÿ ó æåíùèí áåç èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, è ó «óñëîâíî çäîðîâûõ» íîâîðîæäåííûõ îò æåíùèí ñ îñòðûìè èëè îáîñòðåíèÿìè õðîíè÷åñêèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè. ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Îñíîâíûì ïîâðåæäàþùèì ôàêòîðîì ïðè èíôåêöèîííîì ïðîöåññå ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè âûñòóïàþò ïðîäóêòû æèçíåäåÿòåëüíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ, êîòîðûå íàêàïëèâàþòñÿ â êëåòêàõ, âìåøèâàþòñÿ â îáìåí âåùåñòâ è ðàçîáùàþò ïðîöåññû îêèñëåíèÿ è ôîñôîðèëèðîâàíèÿ, âûçûâàÿ ïðè ýòîì íåîáðàòèìûå ïðîöåññû â êëåòêàõ, îðãàíàõ è òêàíÿõ [3, 15]. Ïðîöåññ îêèñëèòåëüíîãî ôîñôîðèëèðîâàíèÿ öåíòðàëüíûé ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ ìàêðîýðãè÷åñêèõ ìîëåêóë â ìèòîõîíäðèÿõ êëåòîê. Ïðè åãî ïîðàæåíèè ïðîèñõîäÿò èçìåíåíèÿ ìåòàáîëè÷åñêîãî ãîìåîñòàçà â ñèñòåìå ìàòüïëàöåíòàïëîä. Âîçíèêàþùàÿ ýíäîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âåäóùèõ çâåíüåâ ïàòîãåíåçà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Â ñâÿçè ñ ýòèì äëÿ áîëåå ïîëíîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè è ïðîãíîçèðîâàíèè óõóäøåíèÿ åãî ñîñòîÿíèÿ ïðè íà÷àëüíûõ ïðîÿâëåíèÿõ èëè ëàòåíòíîì òå÷åíèè èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íàìè áûëè èçó÷åíû ÏÄÒ. Âñå íîâîðîæäåííûå ðàçëè÷àëèñü ïî òå÷åíèþ çàáîëåâàíèÿ, åãî òÿæåñòè è êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì. Ñëåäîâàòåëüíî, öåëåñîîáðàçíî áûëî âûäåëåíèå ãðóïï ïî òÿæåñòè òå÷åíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Ìû ïðåäïîëàãàëè, ÷òî, ñðàâíèâàÿ ðåçóëüòàòû áèîõèìè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà â ðåçêî ðàçëè÷àþùèõñÿ ãðóïïàõ, ìîæíî âûÿâèòü äîñòîâåðíî çíà÷èìûå èçìåíåíèÿ ïîêàçàòåëåé ÏÄÒ. Òîãäà â äàëüíåéøåì ïðè ïîëó÷åíèè çàâåäîìî ïîâûøåííîãî èëè ïîíèæåííîãî ïîêàçàòåëÿ âîçìîæíî ïðîãíîçèðîâàíèå óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íîâîðîæäåííîãî, ÷òî äàñò âîçìîæíîñòü ñâîåâðåìåííî íà÷àòü àäåêâàòíóþ òåðàïèþ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Íàøå èññëåäîâàíèå íå ïðîäåìîíñòðèðîâàëî äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â ñîäåðæàíèè ÊÔÍÊ âî âñåõ òðåõ ïîäãðóïïàõ, îäíàêî îòíîøåíèå Â/À áûëî äîñòîâåðíî âûøå ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè îò ìàòåðåé ñ èíôåêöèåé (1,25±0,14), ÷åì ó 64 äåòåé îò æåíùèí áåç èíôåêöèè (0,91±0,06). Ýòî âûÿâëÿåò òåíäåíöèþ ê áîëåå âûðàæåííîìó ðàçðóøåíèþ âûñîêîìîëåêóëÿðíûõ íóêëåèíîâûõ êèñëîò (ÄÍÊ èëè ÐÍÊ), âñëåäñòâèå ÷åãî â âåíîçíîé êðîâè íîâîðîæäåííîãî âîçðàñòàåò óðîâåíü ÊÔÍÊ. Ýòî ìîæåò óêàçûâàòü íà íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíî-íåêðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà â îðãàíèçìå ïëîäà. Íåñêîëüêî áîëåå íèçêîå ñîäåðæàíèå ÊÔÍÊ â àðòåðèàëüíîé êðîâè ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î äåòîêñèêàöèè êðîâè ïëîäà îðãàíèçìîì ìàòåðè. Ïðè îöåíêå óðîâíÿ ÑÌ ñèòóàöèÿ èíàÿ. Â âåíîçíîé êðîâè ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïðîèñõîäèëî äîñòîâåðíîå íàðàñòàíèå óðîâíÿ ÑÌ254 äî 0,301±0,01 åä. îïò. ïë., êîòîðûå, âîçâðàùàÿñü â îðãàíèçì ìàòåðè è ïðîõîäÿ ÷åðåç ïëàöåíòó, âñå ðàâíî ñîõðàíÿëè äîñòîâåðíî ïîâûøåííûå çíà÷åíèÿ è â àðòåðèàëüíîé êðîâè. Âåëè÷èíà îòíîøåíèÿ Â/À âî âñåõ ïîäãðóïïàõ ñîñòàâëÿëà 0,99±0,02. Ïðè àíàëèçå äðóãèõ ôðàêöèé ÑÌ280 ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» òàêæå îòìå÷àëîñü äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå èõ óðîâíÿ â àðòåðèàëüíîé êðîâè äî 0,384±0,02 åä. îïò. ïë., íî â âåíîçíîé êðîâè ñóùåñòâóþùèå ðàçëè÷èÿ íå áûëè äîñòîâåðíû, õîòÿ òåíäåíöèÿ ê íàðàñòàíèþ ñîõðàíÿëàñü. Îòíîøåíèå Â/À áûëî äîñòîâåðíî íèæå ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè (0,95±0,03), òàê êàê ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ ÷åðåç ïëàöåíòó óðîâåíü ÑÌ280 íå ñíèæàëñÿ, à âîçðàñòàë. Äàííûå î ðîñòå ïîêàçàòåëåé ÑÌ èíòåðåñíû òåì, ÷òî âûñîêàÿ áèîëîãè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü èõ îòäåëüíûõ ôðàêöèé èíãèáèðóåò ãëèêîëèç, ãëèêîãåíîëèç, ïåíòîçíûé öèêë, ñèíòåç ãåìîãëîáèíà, íàðóøàåò ìåìáðàííûé òðàíñïîðò è òêàíåâîå äûõàíèå [6, 10]. Ýòè èçìåíåíèÿ èãðàþò ðîëü è â íàðàñòàíèè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà. Òàêæå î òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ íîâîðîæäåííîãî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü è ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÒÁÊ-àï â âåíîçíîé êðîâè äî 0,89±0,03 ììîëü/ìë. Ïîêàçàòåëü îòíîøåíèÿ Â/À íå èìåë äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â ãðóïïàõ. Òàê, â àðòåðèàëüíîé êðîâè äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè òàêæå ñîõðàíÿëèñü ïîâûøåííûå çíà÷åíèÿ ÒÁÊ-àï (äî 0,83±0,04 ììîëü/ìë). Ïîñëå ôèëüòðàöèè êðîâè ó ìàòåðè ïîêàçàòåëü ñíèæàëñÿ íåçíà÷èòåëüíî, ìîæåò áûòü èç-çà òîãî, ÷òî çàùèòíûå ðåçåðâû ïëàöåíòû áûëè íåäîñòàòî÷íû. Îöåíèâàÿ ïîêàçàòåëè ÝÈ, ìîæíî îòìåòèòü, ÷òî ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè îíè äîñòîâåðíî ñíèæàëèñü êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé êðîâè çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ óðîâíÿ îáùåãî áåëêà ïðè îäíîâðåìåííîì ïîâûøåíèè ïîêàçàòåëåé ÀÑÒ, ìî÷åâèíû è ÑÌ îáåèõ ôðàêöèé. Ïðè ýòîì ÝÈ âåíîçíîé êðîâè ñíèæàëñÿ áîëüøå, ÷åì ÝÈ àðòåðèàëüíîé êðîâè, è âåëè÷èíà îòíîøåíèÿ Â/À ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè âîçðàñòàëà ïî ñðàâíåíèþ ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» äåòüìè. Ýòî òàêæå Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î òîì, ÷òî ïëàöåíòà íå ñïðàâëÿëàñü ñ äåòîêñèêàöèåé êðîâè ïëîäà. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ÑÌ ìîãóò èíãèáèðîâàòü ïðîöåññû ãëèêîëèçà [3, 6], ìû íå ïîëó÷èëè äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè íîâîðîæäåííûõ ïî ñîäåðæàíèþ ËÄÃ, ÃÁÄÃ è îòíîøåíèþ èõ êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé êðîâè, õîòÿ âûÿâèëè îò÷åòëèâóþ òåíäåíöèþ ê íàðàñòàíèþ óðîâíÿ ôåðìåíòîâ ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè. Çàìåòíî, ÷òî ó «óñëîâíî çäîðîâûõ» íîâîðîæäåííûõ ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ êðîâè ÷åðåç ïëàöåíòó ìàòåðè çíà÷èòåëüíåå ñíèæàëèñü ïîêàçàòåëè îáîèõ ôåðìåíòîâ, à ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè è ËÄÃ, è ÃÁÄÃ ñîõðàíÿëè âûñîêèå çíà÷åíèÿ è â àðòåðèàëüíîé êðîâè, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äîñòîâåðíûìè ðàçëè÷èÿìè â âåëè÷èíå îòíîøåíèÿ ýòèõ ïîêàçàòåëåé â âåíîçíîé è àðòåðèàëüíîé êðîâè. Âûÿâëåííûå ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé ÏÄÒ ïîçâîëÿþò ñðàçó æå ïîñëå ðîæäåíèÿ ðåáåíêà ïî- ëó÷èòü äîïîëíèòåëüíóþ èíôîðìàöèþ î ïðîèñõîäÿùèõ ó íåãî èçìåíåíèÿõ ãîìåîñòàçà è ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ Ïðèìåíåíèå áèîõèìè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé êðîâè ïóïîâèíû ïî îïðåäåëåíèþ ÏÄÒ ïîçâîëÿåò âûäåëÿòü ãðóïïó ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïîëó÷íûõ íîâîðîæäåííûõ äëÿ êîíòðîëÿ è ñâîåâðåìåííîãî íàçíà÷åíèÿ ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííîé êîìïëåêñíîé òåðàïèè, âêëþ÷àþùåé àíòèáàêòåðèàëüíóþ, äåçèíòîêñèêàöèîííóþ, ìåòàáîëè÷åñêóþ è èììóíîêîððèãèðóþùóþ. Èñïîëüçîâàíèå ýòèõ ïàðàìåòðîâ â ñòàíäàðòå îáñëåäîâàíèÿ íîâîðîæäåííûõ ìîæåò ïîâëèÿòü íà ñíèæåíèå ðèñêà íåáëàãîïðèÿòíîãî òå÷åíèÿ èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé â ïåðèîäå ðàííåé íåîíàòàëüíîé àäàïòàöèè. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Áàêóðèäçå Ý.Ì. Êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå îáîñíîâàíèå ïðèìåíåíèÿ ìåòîäà ôîòîìîäèôèêàöèè êðîâè ó áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèì ñàëüïèíãîîôîðèòîì: Äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. Ì 1997; 107. 2. Áàøìàêîâà Ì.À., Êîøåëåâà Í.Ã., Êàëàøíèêîâà Å.Ï. Èíôåêöèÿ è áàêòåðèàëüíàÿ êîëîíèçàöèÿ óðîãåíèòàëèé ó áåðåìåííûõ, âëèÿíèå íà òå÷åíèå áåðåìåííîñòè, ïëîä è íîâîðîæäåííîãî ðåáåíêà. Àêóø è ãèí 1995; 1: 1518. 3. Áóðëåâ Â.À. Ñâîáîäíîðàäèêàëüíîå îêèñëåíèå â ñèñòåìå ìàòüïëàöåíòàïëîä ïðè àêóøåðñêîé ïàòîëîãèè: Äèñ. ... ä -ðà ìåä. íàóê. Ì 1991. 4. Áóðëåâ Â.À., Ãóðòîâîé Á.Ë., Êîíîâîäîâà Å.Í. Áèîõèìè÷åñêèå ìàðêåðû ýíäîèíòîêñèêàöèè ó ðîäèëüíèö ñ ýíäîìåòðèòîì ïîñëå êåñàðåâà ñå÷åíèÿ. Âåñòíèê Ðîññ àññ àêóø-ãèí 1996; 4: 8285. 5. Ãóðòîâîé Á.Ë., Àíêèðñêàÿ À.Ñ., Âàíüêî Ë.Â., Áóáíîâà Í.È. Âíóòðèóòðîáíûå áàêòåðèàëüíûå è âèðóñíûå èíôåêöèè ïëîäà è íîâîðîæäåííîãî. Àêóø è ãèí 1994; 4: 2026. 6. Âîë÷åãîðñêèé Â.À., Âåëìèíèí Á.Ì., Ñêîáåëåâà Í.À. è äð. Âîïðîñû ìåä õèìèè 1991; 37: 2: 2832. 7. Äóðîâà À.À., Ñèìàêîâà Ì.Ã., Ñìèðíîâà Â.Ñ. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè. Àêóø è ãèí 1995; 6: 912. 8. Äýâèñ Ï.À., Ãîòåôîðñ Ï.Ð. Áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè ïëîäà è íîâîðîæäåííîãî. Ì 1987; 493. 9. Êóäàøîâ Í.È., Ïîìåëîâà Â.Ã., Çóáêîâ Â.Â. è äð. Êëèíèêîèììóíîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè äèàãíîñòèêè ãåðïåñâèðóñíîé èíôåêöèè íîâîðîæäåííûõ. Ðîññ âåñòí ïåðèíàòîë è ïåäèàò 1998; 5: 1218. 10. Êîâàëåâñêèé À.Í., Íèôàíòååâ Î.Å. Ëàá äåëî 1989; 10: 3539. 11. Êîíîâîäîâà Å.Í. Ïðîäóêòû äåñòðóêöèè òêàíåé ïðè ïîñëåðîäîâîì ýíäîìåòðèòå: Äèñ. ... ê àíä. ìåä. íàóê. Ì 1996; 180. 12. Êóëàêîâ Â.È., Âèõëÿåâà Å.Ì. Èíôåêöèîííàÿ ïàòîëîãèÿ ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû æåíùèíû. Àêóø è ãèí 1995; 4: 36. 13. Áóðëåâ Â.À., Ãàñïàðîâ À.Ñ., Ìåëèêÿí À.Ã. è äð. Øêàëà îöåíêè òðàâìàòè÷íîñòè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Ïðîáë ðåïðîä 2003; 2: 3032. 14. Hoskins I.A., Schatz F., Zandieh P. et al. Amniotic fluid granulocyte colony stimulating factor levels in chorioamnionitis do not predict neonatal sepsis. Am J Reprod Immunol 1997; 38: 4: 307308. 15. Chang P.L., Newton E.R. Free radical reactions in medicine. Obstet Gynecol 1992; 80: 1: 117122. 16. Larsen B., Dovis B., Chorles D. Critical assessment of antibacterial properties of human amniotic fluid. Gynecol Obstet Invest 1984; 18: 2: 100104. — А теперь, больной, согните колено. — А в какую сторону, доктор? 65 Âîçìîæíîñòè ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèè â äèàãíîñòèêå òðóáíî-ìàòî÷íîãî è ïåðèòîíåàëüíîãî ôàêòîðîâ áåñïëîäèÿ. ×àñòü I. Îïèñàíèå ìåòîäà È.À. ÎÇÅÐÑÊÀß, Ì.À. ÁÅËÎÓÑÎÂ, È.Ã. ÁÛÑÒÐÎÂÀ Äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð ¹4 Çàïàäíîãî àäìèíèñòðàòèâíîãî îêðóãà Ìîñêâû, E-mail: [email protected] Â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ òðåõ äåñÿòèëåòèé ïðîáëåìà ðåïðîäóêöèè ÷åëîâåêà íàõîäèòñÿ â öåíòðå âíèìàíèÿ ó÷åíûõ è ïðàêòè÷åñêèõ âðà÷åé âñåãî ìèðà. Áåñïëîäèå òÿæåëàÿ ïàòîëîãèÿ, îòðèöàòåëüíî âëèÿþùàÿ íà ìíîãèå ñîöèàëüíûå ôàêòîðû, ñðåäè êîòîðûõ ðàçâîäû, ñíèæåíèå ïðîèçâîäèòåëüíîñòè òðóäà è â ñâÿçè ñ ýòèì çíà÷èòåëüíûå ýêîíîìè÷åñêèå ïîòåðè, âûçâàííûå ëå÷åíèåì áåñïëîäíûõ ñóïðóæåñêèõ ïàð. Ê ñîæàëåíèþ, ýòî çàáîëåâàíèå èìååò ÿâíóþ òåíäåíöèþ ê âîçðàñòàíèþ. Èçó÷àÿ ïðè÷èíû æåíñêîãî áåñïëîäèÿ, ñïåöèàëèñòû ïðèøëè ê âûâîäó, ÷òî íàèáîëüøèé óäåëüíûé âåñ çàíèìàåò òðóáíîå áåñïëîäèå. ×àñòîòà òðóáíîãî áåñïëîäèÿ, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæèò ìåõàíè÷åñêàÿ ïðåãðàäà íà ïóòè ñëèÿíèÿ ñïåðìàòîçîèäà ñ ÿéöåêëåòêîé, ñîñòàâëÿåò 42,580,5% ó æåíùèí ñ ïåðâè÷íûì è 48,273,1% ó æåíùèí ñî âòîðè÷íûì áåñïëîäèåì [1]. Ïî ñâîäíûì äàííûì ÂÎÇ, ïîëíàÿ îêêëþçèÿ ìàòî÷íûõ òðóá îáíàðóæåíà ó 14,2% îáñëåäîâàííûõ, ïðè÷åì ïîñòâîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ òðóá, íå ïðèâîäÿùèå ê ïîëíîé îêêëþçèè, äèàãíîñòèðîâàíû ó 9,2% îáñëåäîâàííûõ [2]. Ýòè öèôðû ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî áîëåå ÷åì ó 20% ïàöèåíòîê ñ áåñïëîäèåì èìåþòñÿ âûðàæåííûå àíàòîìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìàòî÷íûõ òðóá. Àáîðò ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ÷àñòûõ ïðè÷èí ïîñëåäóþùèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ ìàëîãî òàçà. Åñëè ïîñëå îäíîãî àáîðòà ýòè îñëîæíåíèÿ âîçíèêàþò ó 16% æåíùèí, òî ïîñëå 3 àáîðòîâ è áîëåå ó 100% [3]. Ó 1/3 æåíùèí, ñòðàäàþùèõ âòîðè÷íûì áåñïëîäèåì, èñêóññòâåííûì àáîðòîì áûëà ïðåðâàíà ïåðâàÿ áåðåìåííîñòü [4]. Ïîñëåäñòâèåì ãåíèòàëüíûõ è ýêñòðàãåíèòàëüíûõ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â ìàëîì òàçó ÿâëÿåòñÿ ñïàå÷íûé ïðîöåññ, ïðèâîäÿùèé ê íàðóøåíèþ ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìàòî÷íûõ òðóá, ÷òî âëèÿåò íà òðàíñïîðòíóþ ôóíêöèþ, ñïîñîáñòâóþùóþ íàñòóïëåíèþ òðóáíîé áåðåìåííîñòè. Íàðóøåíèå òîïîãðàôè÷åñêîãî ñîîòíîøåíèÿ àìïóëÿðíîãî îòäåëà òðóáû è ÿè÷íèêà âñëåäñòâèå ñïàå÷íîãî ïðîöåññà òàêæå ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé áåñïëîäèÿ. 66 Â ñâÿçè ñ ýòèì âîïðîñ äèàãíîñòèêè òðóáíîïåðèòîíåàëüíîãî áåñïëîäèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âàæíåéøèõ ñðåäè ïðîáëåì ðåïðîäóêöèè. Îöåíêà ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá î÷åíü âàæíà, ïîñêîëüêó ïîçâîëÿåò ïðàâèëüíî ñòðîèòü òàêòèêó ëå÷åíèÿ. Ìåòîäû äèàãíîñòèêè â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ òåõíè÷åñêèõ ñðåäñòâ ïîñòîÿííî ñîâåðøåíñòâóþòñÿ. Èç èíâàçèâíûõ ìåòîäîâ íàèáîëåå øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëà ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õðîìîòóáîñêîïèÿ, à äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïàòîëîãèè ïîëîñòè ìàòêè ãèñòåðîñêîïèÿ. Ñðåäè íåèíâàçèâíûõ ìåòîäèê ãèñòåðîñàëüïèíãîãðàôèÿ, ïðèìåíåíèå êîòîðîé, îäíàêî, íåæåëàòåëüíî èç-çà ëó÷åâîé íàãðóçêè íà îðãàíû ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû è ðèñêà àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ðåíòãåíîêîíòðàñò. Ïðîøëî áîëåå 20 ëåò ñ ìîìåíòà ïåðâûõ ïóáëèêàöèé î âîçìîæíîñòè îïðåäåëåíèÿ ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá ïîä óëüòðàçâóêîâûì êîíòðîëåì, à ñðåäè îòå÷åñòâåííûõ èññëåäîâàòåëåé âïåðâûå ýòîò ìåòîä ïðèìåíèë À.Ì. Ïàïèòàøâèëè â 1985 ã. [57]. Â íàøåé ñòðàíå ìåòîä ïðèíÿòî íàçûâàòü «óëüòðàçâóêîâàÿ ãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèÿ» ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèÿ (ÝõîÃÑÑ). Òåðìèí ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèÿ ÿâëÿåòñÿ áîëåå òî÷íûì, ÷åì ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîãðàôèÿ, òàê êàê îòðàæàåò ïðîöåññ äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ. Çà èñòåêøåå âðåìÿ ïðîâåäåíû ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ íå òîëüêî â îöåíêå ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá, íî è â äèàãíîñòèêå âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè. Ñ âíåäðåíèåì â ïðàêòèêó óëüòðàçâóêîâûõ ïðèáîðîâ âûñîêîé ðàçðåøàþùåé ñïîñîáíîñòè, ñíàáæåííûõ áëîêîì öâåòîâîãî êàðòèðîâàíèÿ è äîïïëåðîãðàôèè, à òàêæå áëàãîäàðÿ ðàçðàáîòêå ýõîãðàôè÷åñêèõ êîíòðàñòíûõ ñðåäñòâ òî÷íîñòü äèàãíîñòèêè çíà÷èòåëüíî ïîâûñèëàñü. Èíôîðìàòèâíîñòü ÝõîÃÑÑ ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 1. Ìåòîäîì ñðàâíåíèÿ âî âñåõ ïðîâåäåííûõ ðàáîòàõ áûëà ëàïàðîñêîïèÿ ñ õðîìîòóáîñêîïèåé, à â îäíîì ñëó÷àå [14] ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ. Ïî ñîîáùåíèþ À.Ñ. Ãàñïàðîâà è ñîàâò., ðåçóëüòàòû îïðåäåëåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ìàòî÷íûõ òðóá Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Òàáëèöà 1. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ÝõîÃÑÑ â îöåíêå ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá Àâòîðû Òî÷íîñòü, % ×óâñòâèòåëüíîñòü, % Ñïåöèôè÷íîñòü, % Â.Ñ. Àðòàìîíîâ è ñîàâò. [8] 97 84 È.À. Îçåðñêàÿ [9] 95 94 74 À.À. Ðÿçàíöåâ [10] 89 A. Darwish, A. Youssef [11] 86 A. Lev-Toaff è ñîàâò. [12] 92 Ñ. Kóïåøè÷ è ñîàâò. [13] 91 F. Prefuma è ñîàâò. [14] 96 S. Alborzi è ñîàâò. [15] 78 93 Òàáëèöà 2. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ÝõîÃÑ â îöåíêå âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè Àâòîðû Òî÷íîñòü, % ×óâñòâèòåëüíîñòü, % Ñïåöèôè÷íîñòü, % Â.Ñ. Àðòàìîíîâ è ñîàâò. [8] 87 84 È.À. Îçåðñêàÿ [9] 97 97 83 M. Malinova [18] 95 100 94 H. Kamel è ñîàâò. [19] 93 94 S. Soares è ñîàâò. [20] 100 100 A. Chittacharoen è ñîàâò. [21] 96 98 83 J. Bernard è ñîàâò. [22] 86 95 E. Becker è ñîàâò. [23] 100 90 L. Mihm è ñîàâò. [24] 97 70 S. Nanda è ñîàâò. [25] 95 99 M. Kazandi è ñîàâò. [26] 97 62 D. Timmerman è ñîàâò. [27] 94 76 95 Ò.Â. Ãðèøêîâà [28] 100 ïóòåì ëàïàðîñêîïèè èìåëè ðàñõîæäåíèå ñ äàííûìè ìåòðîñàëüïèíãîãðàôèè â 35,1% ñëó÷àåâ, à ñ äàííûìè ÝõîÃÑÑ â 12,1% [16]. Êðîìå äèàãíîñòè÷åñêîãî ðåçóëüòàòà, âåðîÿòíî, ÝõîÃÑÑ äàåò è òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò, òàê êàê ïðîöåíò íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â ïåðâûå äâà öèêëà ïîñëå ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ áåç èñïîëüçîâàíèÿ ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ ñîñòàâëÿåò îêîëî 10% [9, 13, 17]. Ýòî ìîæíî îáúÿñíèòü ñòèìóëÿöèåé ñîêðàòèòåëüíîé àêòèâíîñòè ðåñíèò÷àòîãî ýïèòåëèÿ, ìûøå÷íîãî ñëîÿ, à òàêæå ìåõàíè÷åñêèì óäàëåíèåì äåòðèòà èç ïðîñâåòà ìàòî÷íûõ òðóá. ÝõîÃÑÑ øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ äèàãíîñòèêè âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè ó æåíùèí ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà. Èíôîðìàòèâíîñòü ýõîãèñòåðîñêîïèè (ÝõîÃÑ) â äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ ïîëîñòüþ ìàòêè, ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 2. Ìåòîäîì ñðàâíåíèÿ ÿâëÿëàñü ãèñòåðîñêîïèÿ è â áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ÷òî çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò çíà÷èìîñòü ìåòîäà. Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ äàþò îñíîâàíèå ñ÷èòàòü ÝõîÃÑÑ ïåðñïåêòèâíîé â îöåíêå ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá è îïðåäåëåíèè âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè. Ïðåèìóùåñòâà è îãðàíè÷åíèÿ ìåòîäà ïðåäñòàâëåíû íèæå. Ïðåèìóùåñòâà: îòñóòñòâèå èîíèçèðóþùåãî èçëó÷åíèÿ; îòñóòñòâèå àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé; îòñóòñòâèå àíåñòåçèè; ïðîâåäåíèå â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ; áûñòðîòà âûïîëíåíèÿ; õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü ïàöèåíòêîé; äåìîíñòðàöèÿ ðåçóëüòàòà â ðåæèìå «ðåàëüíîãî âðåìåíè». Îãðàíè÷åíèÿ: òðåáóåò âûñîêîé êâàëèôèêàöèè âðà÷à; òðåáóåò íàëè÷èÿ òðàíñâàãèíàëüíîãî äàò÷èêà; òðóáíûé ñïàçì ìîæåò äàòü ëîæíûé ðåçóëüòàò (èìååòñÿ â äðóãèõ ìåòîäèêàõ). 67 Ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèÿ (ÝõîÃÑÑ) è ÝõîÃÑãðàôèÿ Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ìåòîäà Ïîêàçàíèÿ áåñïëîäèå ðàçëè÷íîãî ãåíåçà; îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ìàòî÷íûõ òðóá ïîñëå ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé íà íèõ; ïîäîçðåíèå íà âíóòðèìàòî÷íóþ ïàòîëîãèþ: ïîëèï ýíäîìåòðèÿ, ñóáìóêîçíàÿ ìèîìà ìàòêè, èíòåðñòèöèàëüíàÿ ñ öåíòðèïåòàëüíûì ðîñòîì ìèîìà ìàòêè, ñèíåõèè, ñèíäðîì Àøåðìàíà; ïîäîçðåíèå íà àíîìàëèè ðàçâèòèÿ ìàòêè: ñåäëîâèäíàÿ ìàòêà, äâóðîãàÿ ìàòêà, ìàòêà ñ ðóäèìåíòàðíûì ðîãîì, âíóòðèìàòî÷íàÿ ïåðåãîðîäêà; ïîäîçðåíèå íà ñïàå÷íûé ïðîöåññ â ìàëîì òàçó. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ ìàëîãî òàçà; îñòðûå ýêñòðàãåíèòàëüíûå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ; õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ; ïîêàçàòåëè IIIIV ñòåïåíè ÷èñòîòû âëàãàëèùà, êîêêîâàÿ è ïàëî÷êîâàÿ ôëîðà ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà; îáúåìíàÿ ïàòîëîãèÿ ïðèäàòêîâ ìàòêè (ñàêòîñàëüïèíêñ, ðåòåíöèîííûå êèñòû ÿè÷íèêîâ áîëüøèõ ðàçìåðîâ, îïóõîëè ÿè÷íèêîâ); ìàòî÷íîå êðîâîòå÷åíèå è êðîâîìàçàíèå; âîçìîæíàÿ áåðåìåííîñòü; ãàëàêòîçåìèÿ (ïðè èñïîëüçîâàíèè â õîäå èññëåäîâàíèÿ ïðåïàðàòà ýõîâèñò-200 èëè ëåâîâèñò). Ìàòåðèàëüíî-òåõíè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÝõîÃÑÑ íåîáõîäèìî èìåòü: 1) óëüòðàçâóêîâîé ïðèáîð, ðàáîòàþùèé â ðåæèìå ðåàëüíîãî âðåìåíè, îñíàùåííûé êîíâåêñíûì äàò÷èêîì ñ ÷àñòîòîé 3,5 ÌÃö è òðàíñâàãèíàëüíûì äàò÷èêîì ñ ÷àñòîòîé 5,07,5 ÌÃö. Æåëàòåëüíî íàëè÷èå áëîêà öâåòîâîãî êàðòèðîâàíèÿ è äîïïëåðîãðàôèè, òåðìîïðèíòåðà è âèäåîìàãíèòîôîíà; 2) ãèíåêîëîãè÷åñêîå êðåñëî ñ ïîäïîðêàìè äëÿ íîã, ðåãóëèðóåìûì ïîäãîëîâíèêîì è ëîòêîì; 3) ñòåðèëüíîå ãèíåêîëîãè÷åñêîå çåðêàëî, äëèííûé ïèíöåò, çàæèì è ìàòî÷íûé çîíä; 4) äåçèíôèöèðóþùåå ñðåäñòâî äëÿ îáðàáîòêè øåéêè ìàòêè; 5) ñòåðèëüíûé êàòåòåð äëÿ ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî ðàñòâîðà; 6) ñòåðèëüíûé êîíòðàñòíûé ðàñòâîð òåìïåðàòóðû 37 °Ñ; 7) ñòåðèëüíûé øïðèö, 2050 ìë. 68 Êàòåòåðû ×òîáû îáåñïå÷èòü àòðàâìàòè÷íîñòü è óäîáñòâà ìàíèïóëÿöèé òðàíñâàãèíàëüíûì óëüòðàçâóêîâûì äàò÷èêîì â ìàëîì òàçó, êàòåòåðû äîëæíû áûòü ãèáêèìè è äëèíîé íå ìåíåå 25 ñì. Ñ öåëüþ äîñòèæåíèÿ àäåêâàòíîãî ðàñòÿæåíèÿ ïîëîñòè ìàòêè íåîáõîäèì áàëëîííûé êàòåòåð, ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé ïëàñòèêîâóþ òðóáêó äèàìåòðîì 2 ìì ñ ïðîâîäíèêîì, ó êîòîðîé íà ðàññòîÿíèè 57 ñì îò êîíöà èìååòñÿ 1,53-ìèëëèëèòðîâûé ëàòåêñíûé áàëëîí äëÿ ñîçäàíèÿ îáòóðàöèè öåðâèêàëüíîãî êàíàëà. Èñïîëüçîâàíèå äàííîãî âèäà êàòåòåðà îáåñïå÷èâàåò îïòèìàëüíóþ âèçóàëèçàöèþ ïîëîñòè ìàòêè äëÿ âûÿâëåíèÿ âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè, à òàêæå ïðîöåññ èñòå÷åíèÿ æèäêîñòè èç êàæäîé ìàòî÷íîé òðóáû (ðèñ. 1). Îòå÷åñòâåííàÿ ïðîìûøëåííîñòü íàëàäèëà âûïóñê ýòîãî èíñòðóìåíòà, íå óñòóïàþùåãî ïî êà÷åñòâó çàðóáåæíûì àíàëîãàì. Êàòåòåð òèïà registor (Ôðàíöèÿ) ñîñòîèò èç êîëïà÷êà, êîòîðûé íàäåâàåòñÿ íà øåéêó ìàòêè, è ñèñòåìû, ïîçâîëÿþùåé ñîçäàòü îòðèöàòåëüíîå äàâëåíèå ìåæäó øåéêîé è êîëïà÷êîì äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ èñòå÷åíèÿ æèäêîñòè. Â öåíòðå êîëïà÷êà èìååòñÿ âûäâèãàþùèéñÿ êàòåòåð, êîòîðûé ââîäèòñÿ â ïîëîñòü ìàòêè (ðèñ. 2). Íåäîñòàòêîì ýòîãî òèïà êàòåòåðà ÿâëÿåòñÿ çàòðóäíåíèå åãî ïðèìåíåíèÿ ó æåíùèí ñ äåôîðìàöèåé øåéêè ìàòêè, à òàêæå ïðè èñïîëüçîâàíèè òðàíñâàãèíàëüíîãî äàò÷èêà. Êîíòðàñòíûå ðàñòâîðû Óëüòðàçâóêîâûå êîíòðàñòíûå âåùåñòâà äåëÿòñÿ íà àíýõîãåííûå è ãèïåðýõîãåííûå. Ê àíýõîãåííûì êîíòðàñòíûì âåùåñòâàì îòíîñÿòñÿ ñòåðèëüíûé ðàñòâîð ôóðàöèëëèíà (1:5000), ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð, 0,25% ðàñòâîð íîâîêàèíà, äèñòèëëèðîâàííàÿ âîäà. Àêóñòè÷åñêèå ñâîéñòâà âñåõ ïåðå÷èñëåííûõ ñðåäñòâ èäåíòè÷íûå, Ðèñ. 1. Áàëëîííûé êàòåòåð îòå÷åñòâåííîãî ïðîèçâîäñòâà. Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Ðèñ. 2. Êàòåòåð òèïà registor. ïîýòîìó ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü ðàñòâîð ôóðàöèëëèíà â ñâÿçè ñ åãî àíòèñåïòè÷åñêèì äåéñòâèåì. Ãèïåðýõîãåííûå êîíòðàñòíûå äèàãíîñòè÷åñêèå ñðåäñòâà ýõîâèñò-200 è ëåâîâèñò ðàçðàáîòàíû ôèðìîé «Øåðèíã ÀÃ» äëÿ óëó÷øåíèÿ èçîáðàæåíèÿ ïðè ïðîâåäåíèè óëüòðàçâóêîâûõ èññëåäîâàíèé. Ýõîâèñò-200 ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñóñïåíçèþ ìèêðîèîíèçèðîâàííîé D-ãàëàêòîçû â êîíöåíòðàöèè 20 ìã/ìë â 20% ðàñòâîðå D-ãàëàêòîçû. Ïðè ñóñïåíäèðîâàíèè ãðàíóë ýõîâèñòà (ñîñòîÿùèõ èç ìèêðî÷àñòèö D-ãàëàêòîçû) â 20% ðàñòâîðå D-ãàëàêòîçû âîçäóõ àäñîðáèðóåòñÿ íà ïîâåðõíîñòè ìèêðî÷àñòèö è âûñâîáîæäàåòñÿ â âèäå ìèêðîïóçûðüêîâ ïîñëå ââåäåíèÿ ñóñïåíçèè â ïîëîñòü ìàòêè [29]. Ìåõàíèçì êîíòðàñòèðóþùåãî äåéñòâèÿ ýõîâèñòà-200 îñíîâàí íà ñïîñîáíîñòè àêóñòè÷åñêè àêòèâíûõ ìèêðîïóçûðüêîâ ãàçà óñèëèâàòü àìïëèòóäó îòðàæåííîãî óëüòðàçâóêîâîãî ñèãíàëà. Ýòè ñâîéñòâà ýõîâèñòà-200 ñïîñîáñòâóþò ïîâûøåíèþ êîíòðàñòíîñòè èçîáðàæåíèÿ [29]. Áóäó÷è âåùåñòâîì ïðèðîäíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, âõîäÿùèì â ñîñòàâ ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ (íàïðèìåð, ìîëîêà), D-ãàëàêòîçà â èñïîëüçóåìîé äîçå íå îêàçûâàåò îòðèöàòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà îðãàíèçì. D-ãàëàêòîçà îòíîñèòñÿ ê íåòîêñè÷íûì âåùåñòâàì. Îíà íå îáëàäàåò òåðàòîãåííûì, ýìáðèîòîêñè÷åñêèì, ìóòàãåííûì è êàíöåðîãåííûì ñâîéñòâàìè. Â îðãàíèçìå D-ãàëàêòîçà áûñòðî ìåòàáîëèðóåòñÿ [29]. Ãèïåðýõîãåííûé óëüòðàçâóêîâîé êîíòðàñò ëåâîâèñò, îñíîâó êîòîðîãî âìåñòî D-ãàëàêòîçû ïðåäñòàâëÿåò L-ãàëàêòîçà ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ïàëüìèòèíîâîé êèñëîòû â îáîëî÷êå ãðàíóë, èìååò àêóñòè÷åñêèå ñâîéñòâà, èäåíòè÷íûå òàêîâûì ýõîâèñòà-200. Ïðè ãàëàêòîçåìèè ýòè ïðåïàðàòû ïðîòèâîïîêàçàíû. Ìåòîäèêà ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ Ïðåæäå ÷åì ïðèñòóïèòü ê ïðîâåäåíèþ ÝõîÃÑÑ, íåîáõîäèìî ñòàíäàðòíîå ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå ìàçêîâ èç öåðâèêàëüíîãî êàíàëà, øåéêè ìàòêè è âëàãàëèùà íà ôëîðó è ñòåïåíü ÷èñòîòû äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ îòñóòñòâèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íèæíèõ îòäåëîâ ðåïðîäóêòèâíîãî òðàêòà. ÝõîÃÑÑ âûïîëíÿåòñÿ ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ìàëîãî òàçà, â õîäå êîòîðîãî òùàòåëüíî îöåíèâàåòñÿ ñòðóêòóðà ìàòêè, ÿè÷íèêîâ, îïðåäåëÿåòñÿ èõ ïîäâèæíîñòü, à òàêæå íàëè÷èå áîëè ïðè äâèæåíèÿõ äàò÷èêîì. Êðîìå ýòîãî, îöåíèâàåòñÿ ïîçàäèìàòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî íà íàëè÷èå ñâîáîäíîé æèäêîñòè. Åñëè îíà âèçóàëèçèðóåòñÿ, òî èçìåðÿåòñÿ ìàêñèìàëüíàÿ ãëóáèíà êàðìàíà â ñàãèòòàëüíîì ñðåçå ñ âûâåäåíèåì èçîáðàæåíèÿ öåðâèêàëüíîãî êàíàëà è ýíäîìåòðèÿ. Êàê ïðàâèëî, ïðåìåäèêàöèè íå òðåáóåòñÿ, îäíàêî äëÿ ýìîöèîíàëüíî ëàáèëüíûõ æåíùèí è ïàöèåíòîê ñ ãåíèòàëüíûì èíôàíòèëèçìîì æåëàòåëüíî íàçíà÷åíèå ñåäàòèâíûõ ïðåïàðàòîâ â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ çà 30 ìèí äî íà÷àëà ïðîöåäóðû. ÝõîÃÑÑ ïðîâîäèòñÿ â ïðîöåäóðíîì êàáèíåòå ñ ñîáëþäåíèåì âñåõ ïðàâèë àñåïòèêè è àíòèñåïòèêè, â ïîçäíþþ ïðîëèôåðàòèâíóþ ôàçó öèêëà, êîãäà èìåþòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêîå ðàñøèðåíèå öåðâèêàëüíîãî êàíàëà è ìèíèìàëüíûé ðèñê íàëè÷èÿ áåðåìåííîñòè. Ýòî âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíûì äëÿ äèàãíîñòèêè ïàòîëîãèè ýíäîìåòðèÿ, îòìå÷àåòñÿ ìèíèìàëüíîå äåéñòâèå ïðîãåñòåðîíà íà òîíóñ ìèîìåòðèÿ, ÷òî âëèÿåò íà óìåíüøåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèò âðà÷ óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè è âðà÷-ãèíåêîëîã. Åñëè ãèíåêîëîã èìååò ïîäãîòîâêó ïî ýõîãðàôèè, òî îí ìîæåò ïðèâëå÷ü ê ðàáîòå ìåäèöèíñêóþ ñåñòðó (àêóøåðêó) èëè äðóãîãî àññèñòåíòà. Âî âëàãàëèùå ââîäÿòñÿ ëîæêîîáðàçíîå çåðêàëî è ïîäúåìíèê èëè çåðêàëî Êóñêî è âèçóàëüíî èññëåäóåòñÿ øåéêà ìàòêè è âëàãàëèùå. Ïðîèçâîäÿòñÿ ìàíèïóëÿöèè ñ çåðêàëîì äëÿ îïòèìàëüíîãî îáçîðà è èììîáèëèçàöèè øåéêè. Åñëè áîëü èëè âûäåëåíèÿ èç öåðâèêàëüíîãî êàíàëà óêàçûâàþò íà èíôåêöèþ ìàëîãî òàçà, äàæå, íåñìîòðÿ íà õîðîøèå ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ ìàçêîâ, ïðîöåäóðó îòêëàäûâàþò äî óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà è ïðîâåäåíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ. Øåéêà äåçèíôèöèðóåòñÿ àíòèñåïòèêîì. Ñëåäóåò èçáåãàòü ïðèìåíåíèÿ ïóëåâûõ ùèïöîâ äëÿ ôèêñàöèè øåéêè ìàòêè, òàê êàê ñòîëü áîëåçíåííàÿ ïðîöåäóðà ñïîñîáíà âûçâàòü ñïàçì óñòüåâ ìàòî÷íûõ òðóá è ñèìóëèðîâàòü èõ íåïðîõîäèìîñòü. Êàòåòåð ïåðåä ââåäåíèåì ìîæíî ïðîìûòü ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì ñ öåëüþ óìåíüøå69 Ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèÿ (ÝõîÃÑÑ) è ÝõîÃÑãðàôèÿ íèÿ ýõîãåííîãî àðòåôàêòà, ïîÿâëÿþùåãîñÿ ïðè ïîïàäàíèè â ïîëîñòü ìàòêè âîçäóõà ñ ïåðâîé ïîðöèåé æèäêîñòè. Åñëè èñïîëüçóåòñÿ áàëëîííûé êàòåòåð, òî åãî îñòîðîæíî ââîäÿò â öåðâèêàëüíûé êàíàë äî òåõ ïîð, ïîêà îí íå ìèíóåò îáëàñòü âíóòðåííåãî çåâà, ÷òî îïðåäåëÿåòñÿ âðà÷îì ïî îòñóòñòâèþ ñîïðîòèâëåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà øåéêè ìàòêè; âîçìîæíî òàêæå ðàñïîëîæåíèå åãî â ñðåäíåé ÷àñòè öåðâèêàëüíîãî êàíàëà ïðè äîñòàòî÷íîé äëèíå øåéêè è îòñóòñòâèè åå äåôîðìàöèè. Ïîñëå ýòîãî áàëëîí ìåäëåííî çàïîëíÿåòñÿ æèäêîñòüþ (íå âîçäóõîì) äëÿ ôèêñàöèè êàòåòåðà è îáòóðàöèè öåðâèêàëüíîãî êàíàëà, ÷òî ïðåäîòâðàùàåò îáðàòíûé òîê êîíòðàñòíîãî ðàñòâîðà. Óäîñòîâåðèâøèñü â ïðàâèëüíîì ðàñïîëîæåíèè áàëëîíà, âûíèìàþò ìåòàëëè÷åñêèé ïðîâîäíèê è îñòîðîæíî óäàëÿþò çåðêàëî, à âàãèíàëüíûé äàò÷èê ââîäÿò ïîâåðõ êàòåòåðà ïåðåä øåéêîé ñ ìàòêîé, ðàñïîëîæåííîé â anteversio, èëè æå íèæå êàòåòåðà è ñçàäè îò øåéêè ñ ìàòêîé, ðàñïîëîæåííîé â retroversio. Äëÿ îáëåã÷åíèÿ ââåäåíèÿ äàò÷èêà ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ñòåðèëüíûé ãåëü. Åñëè èñïîëüçóåòñÿ ñêîëüçÿùèé ðåãèñòð, òî êîëïà÷îê íàäåâàåòñÿ íà øåéêó ìàòêè, ñêîëüçÿùèé êàòåòåð, ðàñïîëîæåííûé â öåíòðå, îñòîðîæíûìè äâèæåíèÿìè ââîäÿò â öåðâèêàëüíûé êàíàë äî ïðîõîæäåíèÿ îáëàñòè âíóòðåííåãî çåâà (êàê ïðàâèëî, äî îòìåòêè «4»). Ïîñëå ýòîãî ÷åðåç íåïîäâèæíûé êàòåòåð, îòõîäÿùèé îò êîëïà÷êà, øïðèöåì îòñàñûâàÿþò âîçäóõ, ñîçäàâàÿ òåì ñàìûì, ðàçðÿæåííîå ïðîñòðàíñòâî äëÿ ôèêñàöèè. Ó ïàöèåíòîê ñ åìêèì âëàãàëèùåì âîçìîæíî óäàëåíèå çåðêàëà è ââåäåíèå âàãèíàëüíîãî äàò÷èêà, îäíàêî ýòî óäàåòñÿ ðåäêî è ïðèõîäèòñÿ èñïîëüçîâàòü òðàíñàáäîìèíàëüíîå ñêàíèðîâàíèå. Øïðèö ïðèñîåäèíÿåòñÿ ê êàòåòåðó, è ðàñòâîð ìåäëåííî ââîäèòñÿ â ïîëîñòü ìàòêè (ðèñ. 3). Ââîäèìàÿ æèäêîñòü äîëæíà áûòü òåìïåðàòóðû 37 °Ñ, à ïåðâàÿ ïîðöèÿ ïîäàåòñÿ î÷åíü ìåä- Ðèñ. 3. Ñõåìà ïðîâåäåíèÿ ÝõîÃÑÑ. 70 Ðèñ. 4. Àíýõîãåííûé êîíòðàñò â ïîëîñòè ìàòêè, îïðåäåëÿåòñÿ ðàâíîìåðíî óòîëùåííûé ýíäîìåòðèé. ÒÂ (òðàíñâàãèíàëüíîå) ñêàíèðîâàíèå. ëåííî âî èçáåæàíèå ðàçäðàæàþùåãî âëèÿíèÿ íà ñëèçèñòóþ è ðåôëåêòîðíîãî ñïàçìà óñòüåâ ìàòî÷íûõ òðóá. Ïðè èíñòèëëÿöèè ðàñòâîðà â ïîëîñòü ìàòêè ïðîèñõîäèò ðàçâåäåíèå åå ñòåíîê. Îäíîâðåìåííî â ïðîöåññå èíôóçèè ñêàíèðóþò ìàòêó âååðîîáðàçíî îò óãëà äî óãëà â ïðîäîëüíîì ñå÷åíèè. Ïðè ýòîì ÷åòêî îïðåäåëÿåòñÿ ðîâíàÿ ãðàíèöà ìåæäó ñëèçèñòîé è àíýõîãåííûì êîíòðàñòîì, çàïîëíÿþùèì ïîëîñòü, ôîðìà êîòîðîé îâîèäíàÿ, ñî çíà÷èòåëüíûì ïðåîáëàäàíèåì ðàçìåðà, ñîâïàäàþùåãî ñ îñüþ äëèíû, è îïðåäåëÿåòñÿ êàæäûé ëèñòîê ñëèçèñòîé îäèíàêîâîé òîëùèíû (ðèñ. 4). Çàòåì äàò÷èê ïîâîðà÷èâàþò íà 90°, âèçóàëèçèðóþò ìàòêó âî ôðîíòàëüíîì ñå÷åíèè îò íàðóæíîãî çåâà äî äíà è îïðåäåëÿþò êàæäûé ìàòî÷íûé óãîë, ãäå ðàñïîëàãàþòñÿ óñòüÿ òðóá. Â ýòîé ïëîñêîñòè ïîëîñòü ìàòêè èìååò ôîðìó, ïðèáëèæàþùóþñÿ ê ðàâíîñòîðîííåìó òðåóãîëüíèêó. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ãèïåðýõîãåííûõ êîíòðàñòîâ îòìå÷àåòñÿ äîñòàòî÷íî õîðîøàÿ âèçóàëèçàöèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè ïîëîñòè ìàòêè (ïî îòíîøåíèþ ê äàò÷èêó). Îäíàêî èìåþùèåñÿ âíóòðèìàòî÷íûå îáðàçîâàíèÿ, îñîáåííî ìàëûõ ðàçìåðîâ, èñõîäÿùèå èç çàäíåé ñòåíêè, íå âñåãäà äîñòóïíû äëÿ èññëåäîâàíèÿ. Òàê, äëÿ âûÿâëåíèÿ ñóáìóêîçíîé ìèîìû èëè ïîëèïà ýíäîìåòðèÿ áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ñèíäðîìà Àøåðìàíà èëè àíîìàëèé ðàçâèòèÿ ìàòêè àêóñòè÷åñêèå ñâîéñòâà êîíòðàñòíîé æèäêîñòè íà ðåçóëüòàò ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ íå âëèÿþò. Â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èìååòñÿ ïîëèï èëè ñóáìóêîçíàÿ ìèîìà ìàëûõ ðàçìåðîâ, îñîáåííî ðàñïîëîæåííûå íà äàëüíåé (ïî îòíîøåíèþ ê äàò÷èêó) ñòåíêå, èõ ìîæíî íå äèàãíîñòèðîâàòü â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì àêóñòè÷åñêîé òåíè, ñîçäàâàåìîé ïóçûðüêàìè ãàçà, ÿâëÿþùèìèñÿ îñíîâîé ãèïåðýõîãåííûõ ñðåäñòâ (ðèñ. 5). Âèçóàëèçàöèÿ òîíêèõ ñèíåõèé íà ôîíå ãèïåðýõîãåííîãî êîíòðàñòà íåâîçìîæíà. Äëÿ âûÿâëåíèÿ âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè îáû÷íî áûâàåò äîñòàòî÷íî 5 Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Ðèñ. 5. Àêóñòè÷åñêàÿ òåíü çàäíåé ñòåíêè ìàòêè, ñîçäàâàåìàÿ ãèïåðýõîãåííûì êîíòðàñòîì, íå ïîçâîëÿþùàÿ îöåíèòü çàäíþþ ñòåíêó ïîëîñòè ìàòêè. ÒÂ ñêàíèðîâàíèå. Ðèñ. 6. Ãèïåðýõîãåííûé êîíòðàñò â èíòåðñòèöèàëüíîì îòäåëå ëåâîé ìàòî÷íîé òðóáû. ÒÂ ñêàíèðîâàíèå. Ðèñ. 7. Àíýõîãåííûé êîíòðàñò â ïàðàîâàðèàëüíîé îáëàñòè. ÒÂ ñêàíèðîâàíèå. 10 ìë æèäêîñòè, è ïðåäïî÷òåíèå äîëæíî áûòü îòäàíî àíýõîãåííîìó êîíòðàñòó [9]. Ïðîäîëæàÿ ââåäåíèå ðàñòâîðà, ïðîâîäÿò ïîëèïîçèöèîííîå ñêàíèðîâàíèå â ïðîåêöèè èíòåðñòèöèàëüíûõ îòäåëîâ ìàòî÷íûõ òðóá. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî äèàìåòð ïðîñâåòà ýòîãî ó÷àñòêà íå ïðåâûøàåò 1 ìì, â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ óäàåòñÿ åãî âèçóàëèçèðîâàòü ïðè ñåðî-øêàëüíîé ýõîãðàôèè. Çàôèêñèðîâàòü òîê æèäêîñòè ïîìîãàåò ïðèìåíåíèå öâå- Ðèñ. 8. Àíýõîãåííûé êîíòðàñò â ïîçàäèìàòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå. ÒÂ ñêàíèðîâàíèå. Ðèñ. 9. Àíýõîãåííûé êîíòðàñò â ïîçàäèìàòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå. ÒÀ (òðàíñàáäîìèíàëüíîå) ñêàíèðîâàíèå. òîâîãî êàðòèðîâàíèÿ, à ïðè ñïåêòðàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè îïðåäåëÿåòñÿ êðèâàÿ, ñîâïàäàþùàÿ ïî âðåìåíè ñ ââåäåíèåì êîíòðàñòà. Òàêæå ñëîæíî âèçóàëèçèðîâàòü òîê àíýõîãåííîé æèäêîñòè â ïðîñâåòå èñòìè÷åñêîãî è àìïóëÿðíîãî îòäåëîâ, òàê êàê íåâîçìîæíî ïðîâåñòè îñü ñêàíèðîâàíèÿ âäîëü âñåé òðóáû â ñâÿçè ñ åå ïðîñòðàíñòâåííûìè èçãèáàìè. Èñïîëüçîâàíèå ãèïåðýõîãåííûõ êîíòðàñòîâ ïîçâîëÿåò õîðîøî âèçóàëèçèðîâàòü èíòåðñòèöèàëüíûé îòäåë ìàòî÷íûõ òðóá (ðèñ. 6). Äëÿ êîíñòàòàöèè èçëèòèÿ êîíòðàñòà èç ìàòî÷íûõ òðóá èññëåäóþò ïàðàîâàðèàëüíóþ îáëàñòü ñ êàæäîé ñòîðîíû, ãäå â íîðìå ðàñïîëàãàåòñÿ âîðîíêà. Ïîñòóïëåíèå æèäêîñòè â ïåðèòîíàëüíóþ ïîëîñòü îïðåäåëÿåòñÿ ïî òóðáóëåíòíîìó ïîòîêó, êîòîðûé òàêæå ìîæíî âûÿâèòü ñ ïîìîùüþ öâåòîâîãî êàðòèðîâàíèÿ. Íà ôîíå ïîñòóïàþùåãî àíýõîãåííîãî ðàñòâîðà ÷åòêî âèçóàëèçèðóåòñÿ ÿè÷íèê, â ïîñëåäóþùåì ýòà æèäêîñòü ñêàïëèâàåòñÿ â ïîçàäèìàòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå, ÷òî ïîçâîëÿåò äèàãíîñòèðîâàòü äâóñòîðîííþþ àíàòîìè÷åñêóþ ïðîõîäèìîñòü ìàòî÷íûõ òðóá (ðèñ. 79). Ýõîâèñò200 òàêæå õîðîøî îïðåäåëÿåòñÿ êàê ïðè òðàíñâàãèíàëüíîì, òàê è ïðè òðàíñàáäîìèíàëüíîì èñ71 Ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèÿ (ÝõîÃÑÑ) è ÝõîÃÑãðàôèÿ Ðèñ. 10. Ãèïåðýõîãåííûé êîíòðàñò â ïàðàîâàðèàëüíîé îáëàñòè. ÒÂ ñêàíèðîâàíèå. Ðèñ. 11. Ãèïåðýõîãåííûé êîíòðàñò â îáåèõ ïàðàîâàðèàëüíûõ îáëàñòÿõ. ÒÀ ñêàíèðîâàíèå. ñëåäîâàíèè ïî ïîÿâëåíèþ ãèïåðýõîãåííûõ çîí â òèïè÷íûõ îáëàñòÿõ (ðèñ. 10, 11). Ïðîõîäèìîñòü ìàòî÷íûõ òðóá ìîæíî îïðåäåëèòü, íàáëþäàÿ çà íàêîïëåíèåì æèäêîñòè â ïàðàîâàðèàëüíûõ îáëàñòÿõ è ïîçàäèìàòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå ñïóñòÿ 35 ìèí ïîñëå íà÷àëà èíñòèëëÿöèè [9, 13]. Ïðè èñïîëüçîâàíèè öâåòîâîãî êàðòèðîâàíèÿ â óãëóáëåíèÿõ ìàëîãî òàçà îòìå÷àåòñÿ òóðáóëåíòíûé òîê æèäêîñòè, ñîâïàäàþùèé ïî âðåìåíè ñ ââåäåíèåì êîíòðàñòà. Äëÿ äîñòîâåðíîé ðåãèñòðàöèè äâóñòîðîííåé ïðîõîäèìîñòè íåîáõîäèìî ââåäåíèå 1530 ìë ðàñòâîðà [9]. Íà êîíå÷íûé ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ ïðè ïðîõîäèìûõ òðóáàõ íå âëèÿþò àêóñòè÷åñêèå êà÷åñòâà ïðèìåíÿåìûõ êîíòðàñòíûõ ñðåäñòâ. Â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà â ìàëîì òàçó ïåðåä íà÷àëîì èíñòèëëÿöèè èìååòñÿ ïåðèòîíåàëüíàÿ æèäêîñòü, íàëè÷èå êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ âàðèàíòîì íîðìû äëÿ ïåðèîâóëÿòîðíîãî ïåðèîäà, òî ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàíèå ãèïåðýõîãåííîãî êîíòðàñòà, êîòîðûé ëó÷øå îïðåäåëÿåòñÿ íà ôîíå àíýõîãåííîãî ïåðèòîíåàëüíîãî òðàíññóäàòà. 72 Ïðîâåäåíèå ÝõîÃÑÑ ñ ïðèìåíåíèåì ãèïåðýõîãåííûõ êîíòðàñòîâ ïîçâîëÿåò ôðàãìåíòàðíî âèçóàëèçèðîâàòü âñå îòäåëû ìàòî÷íûõ òðóá â îòëè÷èå îò ÝõîÃÑÑ ñ èñïîëüçîâàíèåì àíýõîãåííûõ êîíòðàñòîâ, êîãäà îïðåäåëÿòü ïðîñâåò ïðîõîäèìûõ ìàòî÷íûõ òðóá ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî. Òàêèì îáðàçîì, ìåòîä «äâîéíîãî êîíòðàñòèðîâàíèÿ» ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñîñòîÿíèå ïîëîñòè ìàòêè ñ èñïîëüçîâàíèåì àíýõîãåííûõ êîíòðàñòîâ, à ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá ñ ãèïåðýõîãåííûìè. Ñëåäóåò íà÷èíàòü èññëåäîâàíèå ñ àíýõîãåííîãî êîíòðàñòà äëÿ âûÿâëåíèÿ âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè. Ïîñëå ýòîãî äîïîëíèòåëüíî ââîäÿò 15 ìë ýõîâèñòà-200 èëè ëåâîâèñòà, ïðèãîòîâëåííîãî íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä èíñòèëëÿöèåé, òàê êàê ïðîöåññ ðàçâåäåíèÿ ïðåïàðàòà âûçûâàåò ðàñòâîðåíèå ìèêðîïóçûðüêîâ, ëåæàùèõ â îñíîâå ãèïåðýõîãåííîãî àêóñòè÷åñêîãî ýôôåêòà. Ìàëûé ïðîñâåò èãëû è èçáûòî÷íîå äàâëåíèå íà ïîðøåíü øïðèöà òàêæå ïðèâîäÿò ê ðàñòâîðåíèþ ïóçûðüêîâ, ÷òî ïðåâðàùàåò êîíòðàñò â àíýõîãåííûé. Êàê ïðàâèëî, ãàëàêòîçà íå âûçûâàåò àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, îäíàêî ãèïåðýõîãåííûå êîíòðàñòû íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ó æåíùèí ñ ãàëàêòîçåìèåé. Ââåäåíèå ãèïåðýõîãåííîãî êîíòðàñòà ïîçâîëÿåò îöåíèòü èíòåðñòèöèàëüíûé îòäåë ìàòî÷íûõ òðóá. Ïîñëå ôðàãìåíòàðíîé âèçóàëèçèçàöèè âíóòðèòóáàðíîãî ïîòîêà (ñ ïðèìåíåíèåì äîïïëåðîãðàôèè èëè áåç íåå) êîíñòàòèðóþò ïîñòóïëåíèå ãèïåðýõîãåííîãî êîíòðàñòà â ïîëîñòü ìàëîãî òàçà. Åñëè íå íàðóøåíî òîïîãðàôè÷åñêîå âçàèìîîòíîøåíèå àìïóëÿðíîãî îòäåëà è ÿè÷íèêà, òî â «ðåàëüíîì ðåæèìå» îïðåäåëÿåòñÿ ïîñòóïëåíèå êîíòðàñòà íà åãî ïîâåðõíîñòü. Ñî÷åòàíèå êîíòðàñòíûõ ðàñòâîðîâ ïîçâîëÿåò ìàêñèìàëüíî èñïîëüçîâàòü äîñòîèíñòâà êàæäîãî âèäà êîíòðàñòà è ýêîíîìíî ðàñõîäîâàòü äîðîãîñòîÿùèé ïðåïàðàò ýõîâèñò-200 èëè ëåâîâèñò, âðåìÿ äåéñòâèÿ êîòîðûõ ïîñëå ïðèãîòîâëåíèÿ ðàñòâîðà, ãîäíîãî ê ïðèìåíåíèþ, èñ÷èñëÿåòñÿ ìèíóòàìè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ÝõîÃÑÑ ïðàêòè÷åñêè áåçáîëåçíåííà, îñîáåííî ó ïàöèåíòîê ñ ïðîõîäèìûìè òðóáàìè, îäíàêî 2037% æåíùèí ïðåäúÿâëÿþò æàëîáû íà áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ, ñðåäè êîòîðûõ ñèëüíûå áîëè îòìå÷àþòñÿ ó 24% [9, 30, 31]. Êàê ïðàâèëî, ýòî ñâÿçàíî ñ ÷àñòè÷íîé èëè ïîëíîé îêêëþçèåé ìàòî÷íûõ òðóá, àíîìàëèÿìè ðàçâèòèÿ ìàòêè, ïîëîâûì èíôàíòèëèçìîì, âíóòðèòóáàðíûìè è ïåðèòîíåàëüíûìè ñïàéêàìè, à òàêæå ñ èíäèâèäóàëüíûìè îñîáåííîñòÿìè æåíùèíû. Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Ïøåíè÷íèêîâà Ò.ß. Áåñïëîäèå â áðàêå. Ì: Ìåäèöèíà 1991; 200206. 2. Rowe R.J. Infertility in the family. Fertility regulation today and tomorrow. Eds. by E. Diczfalusy and M. Bygdeman. New York 1987; 275290. 3. Ôðîëîâà Î.Ã., Âîëãèíà Â.Ô., Æèðîâà È.À. è äð. Àáîðò (ìåäèêî-ñîöèàëüíûå è êëèíè÷åñêèå àñïåêòû). Ì: Òðèàäà-Õ 2003; 510. 4. Áîäðîâà Â.È., Ãîëüäáåðã Õ.Ã. Çäîðîâüå ðîññèéñêèõ æåíùèí: ðåïðîäóêòèâíûå àñïåêòû. ÂÖÈÎÌ. Ýêîíîìè÷åñêèå è ñîöèàëüíûå ïåðåìåíû: ìîíèòîðèíã îáùåñòâåííîãî ìíåíèÿ. Ì 1997; 3: 4750. 5. Nannini R., Chelo E., Branconi F. et al. Dynamic echogysteroscopy: a new diagnostic technique in the study of female infertility. Acta Eur Fertil 1981; 12: 165171. 6. Richman T.S., Viscomi G.N., de Cherney A. et al. Fallopian tubal patency assessed by ultrasound following fluid injection. Radiology 1981; 157: 507. 7. Ïàïèòàøâèëè À.Ì., Ãèãèíåéøâèëè Ì.Ñ., Êàõàäçå Â.Ã. Ñïîñîá äèàãíîñòèêè ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá. Àâò. ñâèä. ÑÑÑÐ ¹1156653 îò 22.01.85. 8. Àðòàìîíîâ Â.Ñ., Âîëèê Í.Ê., Ñîëüñêèé Ñ.ß., ×óáàòûé À.È. Îöåíêà ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá ïîä óëüòðàçâóêîâûì êîíòðîëåì. Ýõîãðàôèÿ â ïåðèíàòîëîãèè, ãèíåêîëîãèè è ïåäèàòðèè. V ñáîðíèê íàó÷íûõ òðóäîâ Óêðàèíñêîé àññîöèàöèè âðà÷åé óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè â ïåðèíàòîëîãèè è ãèíåêîëîãèè. Äíåïðîïåòðîâñê 1999; 89. 9. Îçåðñêàÿ È.À. Êîíòðàñòíàÿ ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèÿ â äèàãíîñòèêå òðóáíî-ìàòî÷íîãî ôàêòîðà áåñïëîäèÿ: Äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. Ì 1999; 77. 10. Ðÿçàíöåâ À.À. Ýõîãðàôè÷åñêàÿ è ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ îöåíêà ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá. Ñúåçä Ðîññèéñêîé àññîöèàöèè ñïåöèàëèñòîâ óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè â ìåäèöèíå, 3-é: Òåçèñû äîêëàäîâ. Ì 1999; 19. 17. Æåëóäîâà È.È., Ðÿçàíîâà Â.Â. Îïðåäåëåíèå ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá ïîä óëüòðàçâóêîâûì êîíòðîëåì. Óëüòðàçâóê äèàãí 1996; 3: 1617. 18. Malinova M. Ultrasonographic hysteroscopy new approach for the investigation of the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Akush Ginecol (Sofia) 1999; 38(1): 3638. 19. Kamel H.S., Darwish A.M., Mohamed S.A. Comparison of transvaginal ultrasonography and vaginal sonohysterography in the detection of endometrial polyps. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79(1): 6064. 20. Soares S.R., Barbosa dos Reis M.M., Camargos A.F. et al. Diagnostic accuracy of sonogysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000; 73(2): 406411. 21. Chittacharoen A., Theppisai U., Linasmita V., Manonai J. Sonogysterography in the diagnosis of abnormal uterine bleeding. J Obstet Gynaecol Res 2000; 26(4): 277281. 22. Bernard J.P., Rizk E., Cammate S. et al. Saline contrast sonohysterography in the preoperative assessment of benign disorders. Ultrasound Obstet Gynàecol 2001; 17(2): 145149. 23. Becker E.J., Lev-Toaff A.S., Kaufman E.P. et al. The added value of transvaginal sonogysterography over transvaginal sonography alone women with known or suspected leiomyoma. J Ultrasound Med 2002; 21(3): 237247. 24. Mihm L.M., Quick V.A., Brumfield J.A. et al. The accuracy of endometrial biopsy and saline sonogysterography in the determination of the cause of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 2002; 186(5): 858860. 25. Nanda S., Chadha N., Sen J., Sangwan K. Transvaginal sonography and saline sonogysterography in the evaluation of abnormal uterine bleeding. Aust NZ J Obstet Gynecol 2002; 42(5): 530534. 11. Darwish A.M., Youssef A.A. Screening sonogysterography in infertility. Gynecol Obstet Invest 1999; 5: 4347. 26. Kazandi M., Aksehirli S., Cirpan T., Akercan F. Transvaginal sonography combined the uterine cavity in patients with abnormal uterine bleeding and postmenopausal endometrium more then 5 mm. Eur J Gynecol Oncol 2003; 24(2): 185190. 12. Lev-Toaff A.S., Pinheiro L.W., Bega G. et al. Three-dimensional multEplanar sonogysterography: comparison with conventional two-dimensional sonogysterography and X-ray hysterosalpingography. J Ultrasound Med 2001; 20 (4): 295306. 27. Timmerman D., Verguts J., Konstantinovic M.L. et al. The pedicle artery sing based on sonography with color Doppler imaging can replace second-stage tests in women with abnormal vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22(2): 166171. 13. Òðàíñâàãèíàëüíûé öâåòîâîé äîïïëåð: áåñïëîäèå, âñïîìîãàòåëüíàÿ ðåïðîäóêöèÿ, àêóøåðñòâî. Ïîä ðåä. À. Êóðüÿêà, À. Ìèõàéëîâà, Ñ. Êóïåøè÷. Ñò-Ïåòåðáóðã: Ïåòðîïîëèñ 2001; 5967. 28. Ãðèøêîâà Ò.Â. Ïåðâûé îïûò ïðèìåíåíèÿ ýõîãèñòåðîñêîïèè äëÿ äèàãíîñòèêè âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè. Ñúåçä Ðîññèéñêîé àññîöèàöèè ñïåöèàëèñòîâ óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè â ìåäèöèíå, 4-é: Òåçèñû äîêëàäîâ. Ì 2003; 10. 14. Prefuma F., Serafini G., Martinoli C. et al. The sonographic evaluation of tubal patency with stimulated acoustic emission imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20 (4): 386389. 29. Ïðèìåíåíèå Ýõîâèñòà-200 äëÿ îöåíêè ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá. Ì: Âèäàð 1996; 16. 15. Alborzi S., Dehbashi S., Knodaee R. Sonogysterosalpingographic screening for infertile patients. Int J Gynaecol Obstet 2003; 82(1): 5762. 30. Tanawattanacharoen S., Suwajanakorn S., Uerpairojkit B. et al. Transvaginal hysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy) compared with chromolaparoscopy. J Obstet Gynaecol Res 2000; 26(1): 7175. 16. Ãàñïàðîâ À.Ñ., Ëåòó÷èõ À.À., Õèëüêåâè÷ Å.Ã. Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà áåñïëîäèÿ ó æåíùèí ñ âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè ãåíèòàëèé. http://gyna.medi.ru/ag12031.htm. 31. Bonnamy L., Marret H., Perrotin F. et al. Sonogysterography a prospective survery of resalts and complications in 81 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 102(1): 4247. — Доктор, я больше не могу выдержать эту диету! Вчера я чуть не откусила у мужа мочку уха! — Ничего страшного, всего(то восемьдесят калорий! 73 Íåêðîëîã Ïàìÿòè Ìàðèè Ëüâîâíû Êðûìñêîé 16 ñåíòÿáðÿ 2004 ã óøëà èç æèçíè Ìàðèÿ Ëüâîâíà Êðûìñêàÿ. Ì.Ë. Êðûìñêàÿ ðîäèëàñü â 1916 ã. â ã. Âèòåáñêå. Â 1939 ã. ïîñëå îêîí÷àíèÿ II Ìîñêîâñêîãî ìåäèöèíñêîãî èíñòèòóòà èì. Í.È. Ïèðîãîâà îíà ïðîøëà áîëüøîé ïóòü: îò âðà÷à â ÍÈÈ âàêöèíû è ñûâîðîòîê èì. Ë.À. Òàðàñåâè÷à äî ðóêîâîäèòåëÿ îòäåëåíèÿ. Â ãîäû Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé âîéíû þíûì âðà÷îì Ì.Ë. Êðûìñêàÿ çàâåäîâàëà õèðóðãè÷åñêèì îòäåëåíèåì â ýâàêîãîñïèòàëå (19431945). Ïîñëå äåìîáèëèçàöèè Ìàðèÿ Ëüâîâíà ñâÿçàëà ñâîþ ñóäüáó ñî Âñåñîþçíûì íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèì èíñòèòóòîì àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè Ìèíçäðàâà ÑÑÑÐ, ãäå ïîñëåäîâàòåëüíî ðàáîòàëà â äîëæíîñòè ñòàðøåãî ëàáîðàíòà â ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîé ëàáîðàòîðèè, à çàòåì ñ 1950 ã. ìëàäøèì è ñòàðøèì íàó÷íûì ñîòðóäíèêîì îòäåëåíèÿ êîíñåðâàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, à â ïîñëåäóþùåì îòäåëåíèÿ ãèíåêîëîãè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè. Â ýòè ãîäû íà íåå êàê êëèíèöèñòà è íàó÷íîãî ñîòðóäíèêà áîëüøîå âëèÿíèå îêàçàëè òàêèå èçâåñòíûå ïåäàãîãè è ó÷åíûå, êàê ïðîô. Ê.Ì. Æìàêèí, Â.È. Áîäÿæèíà, Ë.À. Áåëîøàïêî, Â.Ñ. Ôðèíîâñêèé, Ã.Ì. Ñàëãàííèê, Â.È. Ïåòðîâà, àêàä. Ë.Ñ. Ïåðñèàíèíîâ. Ì.Ë. Êðûìñêàÿ àêòèâíî ó÷àñòâîâàëà â ñåìèíàðàõ è êëèíè÷åñêèõ ðàçáîðàõ ïðîâîäèìûõ âåäóùèìè îòå÷åñòâåííûìè ýíäîêðèíîëîãàìè è ôèçèîëîãàìè, áûëà ïîñëåäîâàòåëüíèöåé øêîëû ïðîô. Í.À. Øåðøåâñêîãî, àêàäåìèêîâ Í.À. Þäàåâà, Ï.Ê. Àíîõèíà, À.Ì. Âåéíà. Â 1954 ã. Ì.Ë. Êðûìñêàÿ çàùèòèëà êàíäèäàòñêóþ äèññåðòàöèþ íà òåìó «Ôóíêöèîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà è ãîðìîíàëüíàÿ òåðàïèÿ íåêîòîðûõ ôîðì àìåíîðåè», à â 1969 ã. äîêòîðñêóþ äèññåðòàöèþ «Êëèíèêà àíîâóëÿòîðíûõ íàðóøåíèé ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè». Ì.Ë. Êðûìñêàÿ êðóïíûé îòå÷åñòâåííûé ó÷åíûé, ïåäàãîã è êëèíèöèñò. ßâëÿÿñü îäíèì èç îñíîâîïîëîæíèêîâ øêîëû îòå÷åñòâåííîé ãèíåêîëîãè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè, Ì.Ë. Êðûìñêàÿ âïåðâûå â 1958 ã. îðãàíèçîâàëà ñåìèíàð ïî ãèíåêîëîãè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè, êîòîðûé òðàäèöèîííî åæåãîäíî ïðîäîëæàåò ïðîâîäèòüñÿ â Íàó÷íîì öåíòðå ÀÃèÏ ÐÀÌÍ. Â 1968 ã. îòäåëåíèåì ãèíåêîëîãè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè ñòàëà ðóêîâîäèòü ïðîô. Êðûìñêàÿ Ìàðèÿ Ëüâîâíà ó÷åíèöà è ïîñëåäîâàòåëüíèöà øêîëû ïðîô. Å.È. Êâàòåðà. Ì.Ë. Êðûìñêàÿ ÿâëÿëàñü ïðåäñòàâèòåëüíèöåé ñëàâíîé ïëåÿäû îòå÷åñòâåííûõ ãèíåêîëîãîâ, âíåñøèõ áîëüøîé âêëàä â ðàçâèòèå ãèíåêîëîãè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè. Íàó÷íûå èíòåðåñû Ì.Ë. Êðûìñêîé êàñàëèñü îñíîâíûõ ïðîáëåì íàðóøåíèé â ðàçëè÷íûõ çâåíüÿõ ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû. Åþ âíåñ¸í çíà÷èòåëüíûé âêëàä â ðàçðàáîòêó ïðîáëåìû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ 74 áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ïîëèêèñòîçîì ÿè÷íèêîâ, è â ðàçâèòèå ó÷åíèÿ î ðàçëè÷íûõ êëèíè÷åñêèõ âàðèàíòàõ äàííîé ïàòîëîãèè. Ìíîãèå ãîäû ñîâìåñòíî ñî ñâîèìè ó÷åíèêàìè Ì.Ë. Êðûìñêàÿ èçó÷àëà ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ äèñôóíêöèîíàëüíûõ ìàòî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé, ãèïåðïëàñòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ýíäî- è ìèîìåòðèÿ, âíåñëà çíà÷èòåëüíûé íàó÷íûé âêëàä â ðàçðàáîòêó òàêòèêè âåäåíèÿ ïàöèåíòîê ñ ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè ýíäîêðèííîãî áåñïëîäèÿ. Â ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå ñâîåé òâîð÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè Ì.Ë. Êðûìñêàÿ ñôîêóñèðîâàëà ñôåðó ñâîèõ íàó÷íûõ èíòåðåñîâ íà èçó÷åíèè ïðîáëåìû ñòàðåíèÿ æåíñêîãî îðãàíèçìà è ôîðìèðîâàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ è ñèñòåìàõ â ïåðèîä êëèìàêòåðèÿ. Ëîãè÷åñêèì çàâåðøåíèåì ìíîãî÷èñëåííûõ íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé è ìíîãîëåòíåãî îïûòà ÿâèëîñü èçäàíèå â 1989 ã. ìîíîãðàôèè «Êëèìàêòåðè÷åñêèé ïåðèîä». Îòäåëåíèå àêòèâíî ñîòðóäíè÷àëî ñ êàôåäðîé àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè I ÌÌÈ èì. Í.È. Ïèðîãîâà, ðóêîâîäèìîé òàëàíòëèâûì ó÷åíûì, ïðîô. Ê.Í. Æìàêèíûì. Íà êëèíè÷åñêîé áàçå îòäåëåíèÿ ñîòðóäíèêàìè êàôåäðû (íûíå âåäóùèå ñïåöèàëèñòû àêàä. Â.Í.Ñåðîâ, ÷ëåí-êîð. ÐÀÌÍ È.À. Ìàíóèëîâà, ïðîô. Ì.Í. Êóçíåöîâà è Ò.ß. Ïøåíè÷íèêîâà) áûëè çàùèùåíû äîêòîðñêèå äèññåðòàöèè, ïîñëóæèâøèå îñíîâîé äëÿ íàïèñàíèÿ èìè äâàæäû ïåðåèçäàâàâøåãîñÿ «Ðóêîâîäñòâà ïî ãèíåêîëîãè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè» (ïîä ðåä. Ê.Í. Æìàêèíà). Ïîä ðóêîâîäñòâîì Ì.Ë. Êðûìñêîé ñîòðóäíèêàìè îòäåëåíèÿ Å.Ì. Ãîâîðóõèíîé (1985), Â.Ï. Ñìåòíèê (1980) è À.Ã. Õîìàñóðèäçå (1979) çàùèùåíû äîêòîðñêèå äèññåðòàöèè. Â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò îíà áûëà ÷ëåíîì ïðàâëåíèÿ Ìîñêîâñêîãî îáùåñòâà ýíäîêðèíîëîãîâ. Ì.Ë. Êðûìñêàÿ íàãðàæäåíà ìåäàëüþ «Çà áîåâûå çàñëóãè» è îðäåíîì «Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé Âîéíû II ñòåïåíè». Àêòèâíàÿ ó÷àñòíèöà ìíîãî÷èñëåííûõ ìåæäóíàðîäíûõ, ðîññèéñêèõ êîíãðåññîâ è ñúåçäîâ Ì.Ë. Êðûìñêàÿ ïåðåäàâàëà ñâîé îïûò ãèíåêîëîãàì íàøåé ñòðàíû. Ïîä ðóêîâîäñòâîì Ì.Ë. Êðûìñêîé áûëî âûïîëíåíî è óñïåøíî çàùèùåíî 9 äîêòîðñêèõ è áîëåå 20 êàíäèäàòñêèõ äèññåðòàöèé. Å¸ ïåðó ïðèíàäëåæàò 120 íàó÷íûõ òðóäîâ, îïóáëèêîâàííûõ â îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ æóðíàëàõ. Ìû ïîòåðÿëè ÷åëîâåêà áîëüøîé äóøè, âûñîêîé êóëüòóðû, ïðîôåññèîíàëà, ïîëüçóþùåãîñÿ óâàæåíèåì ëþäåé, çíàâøèõ åå â æèçíè è ïî ðàáîòå. Êîëëåêòèâ Íàó÷íîãî öåíòðà àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè ÐÀÌÍ Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 REPRODUCTIVE BIOMEDICINE ON-LINE 2004; 6 Ïåðåâîä Í. Áàðêàëèíîé ÐÎËÜ ÀÍÒÈÎÊÑÈÄÀÍÒÎÂ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÌÓÆÑÊÎÃÎ ÁÅÑÏËÎÄÈß: ÎÁÇÎÐ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ A. Agarwal è ñîàâò., ÑØÀ Ñïåðìàëüíûé îêñèäàòèâíûé ñòðåññ â ìóæñêîì ðåïðîäóêòèâíîì òðàêòå ïðèâîäèò ê ïåðîêñèäíîìó ïîâðåæäåíèþ ïëàçìàòè÷åñêîé ìåìáðàíû è ïîòåðå öåëîñòíîñòè ÄÍÊ ñïåðìàòîçîèäîâ. Â íîðìå ñóùåñòâóåò áàëàíñ ìåæäó ñîäåðæàíèåì òîêñè÷íûõ ôîðì êèñëîðîäà è àíòèîêñèäàíòíûìè ñèñòåìàìè. Îäíîé èç ñòðàòåãèé ïðåîäîëåíèÿ îêñèäàòèâíîãî ñòðåññà ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå àíòèîêñèäàíòíîé åìêîñòè ñåìåííîé ïëàçìû. Ïðåäñòàâëåí àíàëèç èññëåäîâàíèé ïî îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ àíòèîêñèäàíòîâ â ëå÷åíèè ìóæñêîãî áåñïëîäèÿ. Íå âî âñåõ èññëåäîâàíèÿõ áûë ïðîäåìîíñòðèðîâàí áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò, íå îöåíèâàëè ñïåöèôè÷åñêèå ãðóïïû áåñïëîäíûõ ïàöèåíòîâ, ÷àñòîòó íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè. Íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ìóëüòèöåíòðîâûõ äâîéíûõ ñëåïûõ èññëåäîâàíèé ñî ñòàòèñòè÷åñêè ïðèåìëåìûìè ðàçìåðàìè âûáîðîê. ÂËÈßÍÈÅ ÏÎÄÄÅÐÆÊÈ ÐÅÊÎÌÁÈÍÀÍÒÍÛÌ ËÃ Ó ÆÅÍÙÈÍ Ñ ÄÅÑÅÍÑÈÒÈÇÀÖÈÅÉ ÃÈÏÎÔÈÇÀ à-ÃíÐÃ È ÑÒÈÌÓËßÖÈÅÉ ÎÂÓËßÖÈÈ ðÔÑÃ Â ÖÈÊËÀÕ ÂÐÒ P. Humaidan è ñîàâò., Äàíèÿ Â ïðîñïåêòèâíîì ðàíäîìèçèðîâàííîì èññëåäîâàíèè 231 öèêëà êîíòðîëèðóåìîé ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè îöåíèâàëè âëèÿíèå ðËÃ íà îòâåò ÿè÷íèêîâ è ÷àñòîòó íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè. Èíäóêöèþ îâóëÿöèè ïðîâîäèëè ðÔÑÃ èëè ðÔÑÃ+ðËÃ â ñîîòíîøåíèè 2:1. Äîïîëíèòåëüíîå ââåäåíèå ËÃ íà÷èíàëè íà 8-é äåíü öèêëà. Â 1-é, 8-é äíè è â äåíü àñïèðàöèè ôîëëèêóëîâ èññëåäîâàëè êðîâü íà ñîäåðæàíèå Å2, ËÃ è àíäðîñòåíäèîíà â ïëàçìå. Ó ïàöèåíòîê ñòàðøå 35 ëåò íà ôîíå ËÃ çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëàñü ÷àñòîòà èìïëàíòàöèè è ñíèçèëîñü îáùåå ïîòðåáëåíèå ÔÑÃ. ×àñòîòà èìïëàíòàöèè â ïîäãðóïïå ïàöèåíòîê ñ íàèáîëåå âûñîêîé ýíäîãåííîé êîíöåíòðàöèåé ËÃ (>1,99 ÌÅ/ë) íà 8-é äåíü çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàëàñü íà ôîíå ýêçîãåííîãî ËÃ. Òàêèì îáðàçîì, ïîääåðæêà ýêçîãåííûì ËÃ ñ 8-ãî äíÿ íå îêàçûâàåò íåãàòèâíîãî âëèÿíèÿ íà îòâåò ÿè÷íèêîâ è íàñòóïëåíèå áåðåìåííîñòè. ÑÏÊß: ÂÎÏÐÎÑÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ R. Azziz è ñîàâò., ÑØÀ Ïåðâîíà÷àëüíî â êà÷åñòâå äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ ÑÏÊß (1990 ã.) ðàññìàòðèâàëè êëèíè÷åñêóþ è/èëè áèîõèìè÷åñêóþ ãèïåðàíäðîãåíèþ è õðîíè÷åñêóþ àíîâóëÿöèþ ïðè îòñóòñòâèè ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Íàëè÷èå ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ èçíà÷àëüíî íå ó÷èòûâàëè, õîòÿ è îòìå÷àëè, ÷òî ó áîëü- øèíñòâà æåíùèí ñ ÑÏÊß ïðè ÓÇÈ âûÿâëÿëèñü ïîëèêèñòîçíûå ÿè÷íèêè, è èìåííî ó ýòîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ ÷àùå íàáëþäàëîñü ïîâûøåíèå óðîâíÿ àíäðîãåíîâ è èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü. Â 2003 ã. â Ðîòòåðäàìå áûëî ñôîðìóëèðîâàíî íîâîå îïðåäåëåíèå ÑÏÊß, âêëþ÷àþùåå õðîíè÷åñêóþ àíîâóëÿöèþ, êëèíè÷åñêóþ è áèîõèìè÷åñêóþ ãèïåðàíäðîãåíèþ èëè íàëè÷èå ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ ñèñòåìàòèçàöèè íàó÷íûõ äàííûõ ïî ïðîáëåìå ÑÏÊß íåîáõîäèìî ââåäåíèå åäèíîãî îïðåäåëåíèÿ ýòîãî ñèíäðîìà. ÎÖÅÍÊÀ ÒÎËÅÐÀÍÒÍÎÑÒÈ Ê ÃËÞÊÎÇÅ È ÈÍÑÓËÈÍÎÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÎÑÒÈ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÊ Ñ ÑÏÊß B. Yildiz è ñîàâò., Òóðöèÿ ÑÏÊß ñâÿçàí ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå è âîçíèêíîâåíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà II òèïà, â ñâÿçè ñ ÷åì öåëåñîîáðàçíî îáñëåäîâàíèå äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ íà òîëåðàíòíîñòü ê ãëþêîçå. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíî ïðîâåäåíèå 2-÷àñîâîãî òåñòà ñ ïðèåìîì ãëþêîçû ïåðîðàëüíî. Èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü âñòðå÷àåòñÿ íå ó âñåõ ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß. Â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå îòñóòñòâóþò åäèíîå îïðåäåëåíèå ýòîãî ñîñòîÿíèÿ è îáùåïðèíÿòûé ìåòîä äèàãíîñòèêè. «Çîëîòûì ñòàíäàðòîì» äëÿ îöåíêè èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè ñ÷èòàåòñÿ ãèïåðãëèêåìè÷åñêàÿ èíñóëèíîâàÿ íàãðóçêà. Âûáîð àëüòåðíàòèâíîãî ìåòîäà çàâèñèò îò öåëåé, ðàçìåðà è òèïà èññëåäîâàíèÿ. Äëÿ ïðàâèëüíîé èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ äèíàìè÷åñêèõ ôóíêöèîíàëüíûõ òåñòîâ íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå êîëåáàíèÿ, âûçâàííûå ôèçèîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè è òèïàìè òåñòîâ. ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÂÅÐÅÒÅÍÀ ÄÅËÅÍÈß Â ÎÎÖÈÒÀÕ ÌÛØÈ, ×ÅËÎÂÅÊÀ È ÎÂÖÛ ÏÎÑËÅ ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈÈ J. Stachecki è ñîàâò., ÑØÀ Îäíîé èç ãëàâíûõ ïðîáëåì êðèîêîíñåðâàöèè ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè õðîìîñîì è âåðåòåíà äåëåíèÿ íà ñòàäèè ìåòàôàçû II, ïîñêîëüêó ìèêðîòðóáî÷êè âåðåòåíà äåïîëèìåðèçóþòñÿ ïðè íåôèçèîëîãè÷åñêèõ òåìïåðàòóðàõ. Îòñóòñòâóåò åäèíîå ìíåíèå î âîçìîæíîñòè ñàìîïðîèçâîëüíîãî âîññòàíîâëåíèÿ âåðåòåíà äåëåíèÿ. Çà ïîñëåäíèå ãîäû ðàçðàáîòàíû ïðîòîêîëû êðèîêîíñåðâàöèè, êîòîðûå ïîçâîëèëè îîöèòàì îòäåëüíûõ îñîáåé ñîõðàíÿòü æèçíåñïîñîáíîñòü â 85% ñëó÷àåâ. Îîöèòû îâöû, ìûøè è ÷åëîâåêà ñïîñîáíû â ýòèõ óñëîâèÿõ ïîñëå ïåðâîé êðèîêîíñåðâàöèè âîññòàíàâëèâàòü âåðåòåíî äåëåíèÿ è íîðìàëüíóþ îðãàíèçàöèþ õðîìîñîì â âèäå ìåòàôàçíîé ïëàñòèíêè. Âî âòîðûõ ïîëÿðíûõ òåëüöàõ âûÿâëÿåòñÿ íîðìàëüíûé õðîìîñîìíûé ñòàòóñ. Äåïîëèìåðèçàöèÿ âåðåòåíà äåëåíèÿ îáðà75 Ïåðåâîäû òèìà è íå ÿâëÿåòñÿ êëþ÷åâîé ïðîáëåìîé ïðè êðèîêîíñåðâàöèè îîöèòîâ íà ñòàäèè ìåòàôàçû II. ÂËÈßÍÈÅ ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÈÍÊÓÁÈÐÎÂÀÍÈß ÎÎÖÈÒÎÂ ÍÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÎÏËÎÄÎÒÂÎÐÅÍÈß, ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÝÌÁÐÈÎÍÎÂ È ×ÀÑÒÎÒÓ ÍÀÑÒÓÏËÅÍÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ ÏÎÑËÅ ÈÊÑÈ A. Isiklar è ñîàâò., Òóðöèÿ Ïðîâåäåí ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç öèêëîâ ÝÊÎ+ÈÊÑÈ ó 1260 ïàöèåíòîê áåç ïðåäûäóùèõ ïîïûòîê ÝÊÎ äëÿ îöåíêè âëèÿíèÿ ïðåäâàðèòåëüíîãî èíêóáèðîâàíèÿ îîöèòîâ íà èñõîäû ëå÷åíèÿ. Ó ïàöèåíòîê 1-é ãðóïïû (n=670) ÈÊÑÈ îñóùåñòâëÿëè ñðàçó ïîñëå âçÿòèÿ îîöèòîâ, â òî âðåìÿ êàê ó ïàöèåíòîê 2-é ãðóïïû (n=590) îîöèòû èíêóáèðîâàëè â òå÷åíèå 24 ÷. Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîê â ãðóïïàõ íå ðàçëè÷àëñÿ (33,9±5,04 è 34,1±5,06 ãîäà ñîîòâåòñòâåííî). ×èñëî îîöèòîâ ñ ïåðâûì ïîëÿðíûì òåëüöåì, ÷àñòîòà îïëîäîòâîðåíèÿ, õàðàêòåð äðîáëåíèÿ è êà÷åñòâî ýìáðèîíîâ áûëè ñóùåñòâåííî âûøå âî 2-é ãðóïïå. ×èñëî ïåðåíåñåííûõ ýìáðèîíîâ, ÷àñòîòà èìïëàíòàöèè è êëèíè÷åñêîé áåðåìåííîñòè â ãðóïïàõ íå ðàçëè÷àëèñü. Ïðåäâàðèòåëüíîå èíêóáèðîâàíèå îîöèòîâ äî ïðîâåäåíèÿ ÈÊÑÈ ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ ëó÷øåãî ñîçðåâàíèÿ îîöèòîâ è èõ îïëîäîòâîðåíèÿ, à òàêæå ïîâûñèòü êà÷åñòâî ýìáðèîíîâ. ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÄÀËÜÍÅÉØÅÃÎ ÐÀÇÂÈÒÈß ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ ÌÎÐÔÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÒÈÏÎÂ ÝÌÁÐÈÎÍÎÂ ×ÅËÎÂÅÊÀ ÍÀ ÑÒÀÄÈÈ ÌÎÐÓËÛ È ÁËÀÑÒÎÖÈÑÒÛ ÍÀ 5-Å ÑÓÒÊÈ ÊÓËÜÒÈÂÈÐÎÂÀÍÈß B. Kovaèiè è ñîàâò., Ñëîâåíèÿ Â öèêëàõ ÂÐÒ äëÿ ïåðåíîñà îòáèðàþò áëàñòîöèñòû ñ îâàëüíîé âíóòðåííåé êëåòî÷íîé ìàññîé (ÂÊÌ) è ñâÿçàííîé òðîôýêòîäåðìîé (ÒÝ). Â öèêëàõ ñ íèçêèì êà÷åñòâîì ýìáðèîíîâ îòáîð áëàñòîöèñò çàòðóäíåí, ïîñêîëüêó îòñóòñòâóåò ñèñòåìà îöåíêè èõ êà÷åñòâà. Ïðîâîäèëè ðàçäåëåíèå 1396 ýìáðèîíîâ íà ñòàäèè ìîðóëû è áëàñòîöèñòû íà 8 êàòåãîðèé. Êàòåãîðèþ Â1 ñîñòàâèëè áëàñòîöèñòû ñ îïòèìàëüíûìè ïàðàìåòðàìè. Ïðèíàäëåæíîñòü ê èíûì êàòåãîðèÿì îïðåäåëÿëè ïî ñòåïåíè îòêëîíåíèé îò íîðìû: ïðèñóòñòâèå ôðàãìåíòîâ öèòîïëàçìû è íåêðîç ÒÝ (Â2), íåðàñøèðåíèå áëàòîöåëè (Â3), íåêîìïàêòèçîâàííàÿ èëè ìàëàÿ ÂÊÌ (Â4), ôðàãìåíòàöèÿ ÂÊÌ èëè ÒÝ (Â5), èñêëþ÷åíèå äî 20% áëàñòîìåðîâ (Â6), íåêðîç ÂÊÌ è ÒÝ (Â7), èñêëþ÷åíèå áîëåå 20% êëåòîê èç áëàñòîöèñòû (Â8). ×àñòîòà ðîæäåíèÿ æèâûõ äåòåé îöåíèâàëàñü èç ÷èñëà ïåðåíåñåííûõ áëàñòîöèñò (88,9%) è ñîñòàâèëà 45,2, 32,8, 26,9, 23, 17,7, 16,7, 7,7 è 1,2% ñîîòâåòñòâåííî. Ïîäîáíàÿ ñèñòåìà ãðàäàöèè êà÷åñòâà ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíà äëÿ îòáîðà íàèëó÷øèõ ýìáðèîíîâ íà 5-å ñóòêè êóëüòèâèðîâàíèÿ. ÌÎÐÔÎËÎÃÈß ÏÐÎÍÓÊËÅÓÑÎÂ Â ÎÖÅÍÊÅ ÐÀÇÂÈÒÈß ÝÌÁÐÈÎÍÀ È ÕÐÎÌÎÑÎÌÍÎÃÎ ÑÒÀÒÓÑÀ B. Balaban è ñîàâò., Òóðöèÿ Îöåíèâàëè ñâÿçü ìåæäó ìîðôîëîãèåé ïðîíóêëåóñîâ, ðàçâèòèåì ýìáðèîíà è õðîìîñîìíûì ñòà76 òóñîì ó 68 ñóïðóæåñêèõ ïàð. Â ïåðèîä ìåæäó îïëîäîòâîðåíèåì è ïåðåíîñîì 240 ýìáðèîíîâ â ïîëîñòü ìàòêè îöåíèâàëè õàðàêòåð äðîáëåíèÿ, êà÷åñòâî ýìáðèîíîâ è õðîìîñîìíóþ ñòðóêòóðó. Ýìáðèîíû, ðàçâèâàâøèåñÿ èç çèãîò ñ íîðìàëüíûìè ïðîíóêëåóñàìè, îáëàäàëè áîëüøåé ñêîðîñòüþ äðîáëåíèÿ è ëó÷øåé ìîðôîëîãèåé. ×àñòîòà àíåóïëîèäèé ó ýìáðèîíîâ èç çèãîò ñ íîðìàëüíûìè ïðîíóêëåóñàìè (1-ÿ ãðóïïà) ñîñòàâèëà 25,6%, ñ íàðóøåíèÿìè â îäíîì (2-ÿ ãðóïïà) èëè îáîèõ ïðîíóêëåóñàõ (3-ÿ ãðóïïà) 73 è 83% ñîîòâåòñòâåííî. Ñòàäèè áëàñòîöèñòû äîñòèãàëè 90% ýìáðèîíîâ 1-é ãðóïïû, 61% ýìáðèîíîâ 2-é ãðóïïû è 40% ýìáðèîíîâ 3-é ãðóïïû. Ìîðôîëîãèÿ ïðîíóêëåóñà ïîçâîëÿåò ïðåäñêàçàòü ðèñê îñòàíîâêè ðàçâèòèÿ ýìáðèîíà è âîçíèêíîâåíèÿ õðîìîñîìíûõ íàðóøåíèé. ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÕÐÎÌÎÑÎÌÍÎÃÎ ÄÈÑÁÀËÀÍÑÀ ÝÌÁÐÈÎÍÎÂ ×ÅËÎÂÅÊÀ Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÎÉ ÃÈÁÐÈÄÈÇÀÖÈÈ ÃÅÍÎÌÀ J. Trussler è ñîàâò., Âåëèêîáðèòàíèÿ Èññëåäîâàíèå õðîìîñîìíîãî íàáîðà ýìáðèîíîâ ÷åëîâåêà íà ñòàäèè äðîáëåíèÿ ìåòîäîì FISH óêàçûâàåò íà âûñîêóþ ÷àñòîòó õðîìîñîìíûõ íàðóøåíèé. Äëÿ îöåíêè äèñáàëàíñà ãåíîâ â áëàñòîìåðàõ 40 ýìáðèîíîâ ÷åëîâåêà èñïîëüçîâàëè ìåòîäû àìïëèôèêàöèè öåëîãî ãåíîìà è ñðàâíèòåëüíîé ãèáðèäèçàöèè ãåíîìà. Â 17 (42,5%) ñëó÷àÿõ âûÿâëåí íîðìàëüíûé êàðèîòèï, â 23 (57,5%) îòìå÷åíû íàðóøåíèÿ õðîìîñîìíîãî ñîñòàâà â îäíîé èëè áîëåå êëåòêå, âêëþ÷àÿ 3 (7,5%) ñ õàîòè÷íûì õðîìîñîìíûì ñîñòàâîì. Ðåçóëüòàòû êîððåëèðîâàëè ñ äàííûìè, ïîëó÷åííûìè ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåòîäà FISH â 22 ñëó÷àÿõ, ãäå îáà òåñòà áûëè èíôîðìàòèâíûìè. ×àñòîòà ìåéîòè÷åñêèõ àíåóïëîèäèé îêàçàëàñü íèæå îæèäàåìîé. Õðîìîñîìíûå àíîìàëèè ÷àùå ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì íàðóøåíèé óñëîâèé êóëüòèâèðîâàíèÿ èëè íåàäåêâàòíîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè êëåòî÷íîãî öèêëà. IN VIVO ÊÎÍÖÅÍÒÐÀÖÈß ÈÍÃÈÁÈÍÎÂ, ÀÊÒÈÂÈÍÀ À È ÔÎËËÈÑÒÀÒÈÍÀ ÍÀ ÐÀÍÍÈÕ ÑÒÀÄÈßÕ ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ Ó ×ÅËÎÂÅÊÀ S. Muttukrishna è ñîàâò., Âåëèêîáðèòàíèÿ Îöåíèâàëè ïðèñóòñòâèå èíãèáèíîâ, àêòèâèíà À è ôîëëèñòàòèíîâ â æèäêîñòÿõ ïëîäà, ïëàçìå êðîâè ìàòåðè, ïëàöåíòå è äåöèäóàëüíîé îáîëî÷êå. Âçÿòèå àìíèîòè÷åñêîé è öåëîìè÷åñêîé æèäêîñòè, ïëàçìû êðîâè ìàòåðè, âîðñèí ïëàöåíòû è äåöèäóàëüíîé òêàíè ïðîâîäèëè íà 812-é íåäåëå áåðåìåííîñòè. Íà 14 16-é íåäåëå áðàëè êðîâü ïëîäà ïóòåì êàðäèîöåíòåçà è ïîâòîðíî ïëàçìó êðîâè ìàòåðè. Âî II òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè èíãèáèíû è ôîëëèñòàòèí îïðåäåëÿëèñü â êðîâè ïëîäà. Êîíöåíòðàöèÿ èíãèáèíà À è ôîëëèñòàòèíà â ïëàçìå êðîâè ìàòåðè áûëà ñóùåñòâåííî âûøå, êîíöåíòðàöèÿ èíãèáèíà Â è ïðî-α Ñ ó ïëîäà, íàïðîòèâ, ïðåâîñõîäèëà ìàòåðèíñêóþ. Êîíöåíòðàöèÿ èíãèáèíà Â áûëà âûøå íà ôîíå ïðåîáëàäàíèÿ òåñòîñòåðîíà ó ýìáðèîíîâ ìóæñêîãî ïîëà, ÷òî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î ðîëè ýòîãî âåùåñòâà â ôîðìèðîâàíèè ìóæñêèõ ãîíàä ó ïëîäà. Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 ×ÀÑÒÎÒÀ ÐÎÆÄÅÍÈß ÆÈÂÛÕ ÄÅÒÅÉ Ó ÁÅÑÏËÎÄÍÛÕ ÆÅÍÙÈÍ Ñ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ ÀØÅÐÌÀÍÀ ÏÎÑËÅ ÃÈÑÒÅÐÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÀÄÃÅÇÈÎËÈÇÈÑÀ Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ ÃÈÑÒÅÐÎÐÅÇÅÊÒÎÑÊÎÏÀ ÈËÈ ÑÈÑÒÅÌÛ VERSAPOINT K. Zikopoulos è ñîàâò., Áåëüãèÿ Ïðîâåäåí ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ðàçäåëåíèÿ âíóòðèìàòî÷íûõ ñèíåõèé ó 46 ïàöèåíòîê ñ áåñïëîäèåì ñ I (n=6), II (n=25) è III (n=15) ñòàäèåé ñèíåõèé ïðè èñïîëüçîâàíèè ðåçåêòîñêîïà (n=21) èëè ñèñòåìû Versapoint (n=26). Ó 13 (92,9%) èç 14 æåí- ùèí ñ íàðóøåíèÿìè öèêëà ïî òèïó îëèãî- èëè àìåíîðåè ïîñëå îïåðàöèè ìåíñòðóàëüíûé öèêë íîðìàëèçîâàëñÿ. Ñðåäíÿÿ ÷àñòîòà ðîæäåíèÿ æèâûõ äåòåé ñîñòàâèëà 33,3, 44,4 è 46,7% äëÿ ãðóïï ïàöèåíòîê ñ I, II è III ñòàäèåé ñîîòâåòñòâåííî. Íàêîïëåííàÿ ÷àñòîòà ðîæäåíèÿ æèâûõ äåòåé ó ïàöèåíòîê áåç ñîïóòñòâóþùèõ ôàêòîðîâ áåñïëîäèÿ ïðè íàñòóïëåíèè áåðåìåííîñòè â ñïîíòàííûõ öèêëàõ ïî ãðóïïàì (Versapoint/ ðåçåêòîñêîï) íå ðàçëè÷àëàñü. Ðàçäåëåíèå âíóòðèìàòî÷íûõ ñèíåõèé ïðè ãèñòåðîñêîïèè ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ ðîæäåíèÿ æèâûõ äåòåé ó áåñïëîäíûõ ñóïðóæåñêèõ ïàð. * * * REPRODUCTIVE BIOMEDICINE ON-LINE 2004; 7 Ïåðåâîä Í. Áàðêàëèíîé α-ÃÈÄÐÎÊÑÈÏÐÎÃÅÑÒÅÐÎÍ ÊÀÏÐÎÀÒ È ÂÀÃÈÍÀËÜÍÛÉ 17α ÏÐÎÃÅÑÒÅÐÎÍ Â ÖÈÊËÀÕ ÝÊÎ È ÏÝ: ÏÐÎÑÏÅÊÒÈÂÍÎÅ ÐÀÍÄÎÌÈÇÈÐÎÂÀÍÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ V. Unfer è ñîàâò., Èòàëèÿ Îäíèì èç êëþ÷åâûõ âîïðîñîâ, ñâÿçàííûõ ñ ïðîáëåìîé ÝÊÎ è ÏÝ, ÿâëÿåòñÿ ïîääåðæàíèå àäåêâàòíîé êîíöåíòðàöèè ïðîãåñòåðîíà. Â ïðîñïåêòèâíîì ðàíäîìèçèðîâàííîì èññëåäîâàíèè ñ ó÷àñòèåì 320 ïàöèåíòîê â âîçðàñòå äî 40 ëåò, ïðîõîäèâøèõ ëå÷åíèå â öèêëàõ ÂÐÒ, ñðàâíèâàëè ýôôåêòèâíîñòü ïîääåðæêè ëþòåèíîâîé ôàçû 17α-ãèäðîêñèïðîãåñòåðîí êàïðîàòîì âíóòðèìûøå÷íî (341 ìã êàæäûå 3 äíÿ) è ïðîãåñòåðîíîì â ôîðìå âàãèíàëüíîãî ãåëÿ (90 ìã åæåäíåâíî). Îöåíèâàëè ÷àñòîòó èìïëàíòàöèè, áèîõèìè÷åñêîé è êëèíè÷åñêîé áåðåìåííîñòè, ñàìîïðîèçâîëüíûõ âûêèäûøåé. Óñòàíîâëåíî, ÷òî 17α-ãèäðîêñèïðîãåñòåðîí êàïðîàò áîëåå ïðåäïî÷òèòåëåí äëÿ ïîääåðæêè ëþòåèíîâîé ôàçû ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðîãåñòåðîíîì âàãèíàëüíî. ÄÅÔÅÊÒÛ ËÞÒÅÈÍÎÂÎÉ ÔÀÇÛ ÏÐÈ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÈ ÀÃÎÍÈÑÒÎÂ Â ÊÀ×ÅÑÒÂÅ ÒÐÈÃÃÅÐÀ ÎÂÓËßÖÈÈ: ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÈÍÄÈÂÈÄÓÀËÜÍÎÃÎ ÎÒÂÅÒÀ J. Emperaire è ñîàâò., Ôðàíöèÿ Îöåíèâàëè õàðàêòåð ëþòåèíîâîé ôàçû (ËÔ) ó ïàöèåíòîê ñ îäíîé áåçóñïåøíîé ïîïûòêîé ÝÊÎ ïðè ââåäåíèè òðèïòîðåëèíà 0,1 ìã â êà÷åñòâå òðèããåðà îâóëÿöèè. 1-þ ãðóïïó ñîñòàâèëè ïàöèåíòêè ñ íîðìàëüíîé ËÔ, ïîëó÷àâøèå 0,1 ìã òðèïòîðåëèíà â ïîñëåäóþùåì öèêëå ÝÊÎ, îñòàëüíûå ãðóïïû ïàöèåíòêè ñ íàðóøåíèÿìè ËÔ. Âî 2-é ãðóïïå íàçíà÷àëè òðèïòîðåëèí 0,1 ìã, â 3-é òðèïòîðåëèí 0,5 ìã îäíîêðàòíî, â 4-é òðèïòîðåëèí 0,1 ìã òðèæäû. Â 5-é ãðóïïå ïðèìåíÿëè ïîääåðæêó îðàëüíûì ìèêðîíèçèðîâàííûì ïðîãåñòåðîíîì, â 6-é ãðóïïå ÷ÕÃ 1500 ÌÅ. Õàðàê- òåð ËÔ ó âñåõ ïàöèåíòîê â ïîñëåäóþùåì öèêëå ÝÊÎ îïðåäåëÿëñÿ åãî ïåðâîíà÷àëüíîé êàðòèíîé. Óâåëè÷åíèå äîçû òðèïòîðåëèíà íå ïðèâåëî ê íîðìàëèçàöèè ËÔ, êîòîðàÿ íàáëþäàëàñü òîëüêî â ãðóïïàõ ñ ìåäèêàìåíòîçíîé ïîääåðæêîé. Äåôåêòû ËÔ îïðåäåëÿþòñÿ îñîáåííîñòÿìè ïðåîâóëÿòîðíûõ êîíöåíòðàöèé ãîðìîíîâ ó êàæäîé ïàöèåíòêè. ÂÊËÀÄ ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÔÀÊÒÎÐÎÂ Â ÐÀÇÂÈÒÈÅ ÒÎËÅÐÀÍÒÍÎÑÒÈ Ê ÃËÞÊÎÇÅ ÏÐÈ ÑÏÊß D. Ehrmann è ñîàâò., ÑØÀ Ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß ñóùåñòâóåò ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ðàçâèòèþ òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå è ñàõàðíîãî äèàáåòà II òèïà. Îïðåäåëåííûé âêëàä â ôîðìèðîâàíèå èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè, íåñïîñîáíîñòè êëåòîê β-îñòðîâêîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû àäåêâàòíî êîìïåíñèðîâàòü ðåçèñòåíòíîñòü ê èíñóëèíó, ðåïðîäóêòèâíûõ è ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé âíîñÿò ãåíåòè÷åñêèå ôàêòîðû, âñëåäñòâèå ÷åãî ÑÏÊß ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê ñëîæíîå ïîëèãåííîå çàáîëåâàíèå. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÑÏÊß Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÊ Ñ ÁÅÑÏËÎÄÈÅÌ V. Gomel è ñîàâò., Êàíàäà Ëàïàðîñêîïè÷åñêèé «äðèëëèíã» ÿè÷íèêîâ ïðîñòàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ìàíèïóëÿöèÿ, ïðîèçâîäèìàÿ ìèíèìàëüíûì äîñòóïîì îáû÷íî â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ, ÿâëÿþùàÿñÿ àëüòåðíàòèâîé ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß, êîòîðûì òðàäèöèîííî íàçíà÷àþò êëîìèôåíöèòðàò. Áëàãîïðèÿòíûå ýôôåêòû ïðîöåäóðû ñîïðÿæåíû ñ ðàçðóøåíèåì àíäðîãåí-ïðîäóöèðóþùåé ñòðîìû è íå ñâÿçàíû ñ èçìåíåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê èíñóëèíó èëè ëèïîïðîòåèíîâîãî ïðîôèëÿ. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß ñ ðåçèñòåíòíîñòüþ ê êëîìèôåí77 Ïåðåâîäû öèòðàòó (5694%) ïîñëå îïåðàöèè âîññòàíàâëèâàåòñÿ îâóëÿöèÿ, ó ïîëîâèíû ýòèõ áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ íàñòóïëåíèå áåðåìåííîñòè â ñïîíòàííûõ öèêëàõ. ×àñòîòà íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè ïðè ââåäåíèè ýêçîãåííûõ ãîíàäîòðîïèíîâ è ëàïàðîñêîïè÷åñêîì «äðèëëèíãå» ñîïîñòàâèìà, îäíàêî â ïîñëåäíåì ñëó÷àå íèæå ÷àñòîòà ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè. ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß ÑÏÅÐÌÛ ÍÀ ÊÐÈÎÏÅÒËßÕ: ÀËÜÒÅÐÍÀÒÈÂÀ ÇÀÌÎÐÎÇÊÈ ÎÒÄÅËÜÍÛÕ ÑÏÅÐÌÀÒÎÇÎÈÄÎÂ N. Desai è ñîàâò., ÑØÀ Ìåòîäèêà êðèîêîíñåðâàöèè îòäåëüíûõ ñïåðìàòîçîèäîâ ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ îëèãîçîîñïåðìèè ÿâëÿåòñÿ ïåðñïåêòèâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ. Èññëåäîâàëè âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ íåéëîííîé ïåòëè äëÿ êðèîêîíñåðâàöèè íåáîëüøèõ êîëè÷åñòâ ñïåðìàòîçîèäîâ, ñðàâíèâàëè âîññòàíîâëåíèå æèçíåñïîñîáíîñòè ñïåðìû ïðè ïîñëåäóþùåé ðàçìîðîçêå ïðè èñïîëüçîâàíèè êðèîïåòåëü è áåç íèõ. Äëÿ êðèîêîíñåðâàöèè îòáèðàëè 510 ñïåðìàòîçîèäîâ, êîòîðûå ïðè ïîìîùè ìèêðîñêîïà è ìèêðîìàíèïóëÿöèîííîé òåõíèêè íàíîñèëè íà êðèîïåòëè. Ñïåðìàòîçîèäû ïîñëå çàìîðîçêè íà êðèîïåòëÿõ ëåãêî âîññòàíàâëèâàëè ïîäâèæíîñòü è æèçíåñïîñîáíîñòü è ïîñëå èíúåêöèè â îîöèò áûëè ñïîñîáíû ê äåêîíäåíñàöèè õðîìàòèíà. Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå êðèîïåòåëü ÿâëÿåòñÿ óäîáíîé ìåòîäèêîé äëÿ çàìîðîçêè íåáîëüøîãî ÷èñëà ñïåðìàòîçîèäîâ. ÖÈÒÎÏËÀÇÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÑÌÎÐÔÈÇÌ ÎÎÖÈÒÎÂ ØÈÌÏÀÍÇÅ ÍÀ ÑÒÀÄÈÈ ÌÅÒÀÔÀÇÛ II K. Suzuki è ñîàâò., ßïîíèÿ Èññëåäîâàëè îðãàíèçàöèþ öèòîïëàçìû â îîöèòàõ øèìïàíçå íà ñòàäèè ìåòàôàçû II, ïîëó÷åííûõ â öèêëàõ êîíòðîëèðóåìîé ñòèìóëÿöèè ÿè÷íèêîâ, äî èõ îïëîäîòâîðåíèÿ ïðè ïîìîùè òåõíèêè ÈÊÑÈ. Âûÿâëåíà âûñîêàÿ ÷àñòîòà àíîìàëèé, êîòîðûå ñðàâíèìû ñ âàðèàíòàìè öèòîïëàçìàòè÷åñêîãî äèñìîðôèçìà îîöèòîâ ÷åëîâåêà â öèêëàõ ÝÊÎ. Îòìå÷åííûå àíîìàëèè ÿâëÿëèñü îîöèò- è îñîáüñïåöèôè÷åñêèìè è îêàçûâàëè íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà ïîñëåäóþùåå ðàçâèòèå ïîëó÷åííîãî ïðè îïëîäîòâîðåíèè ýìáðèîíà. ÂËÈßÍÈÅ ÃËÈÖÈË-L-ÃËÓÒÀÌÈÍÀ ÍÀ ÐÀÇÂÈÒÈÅ ÏÐÅÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÎÍÍÛÕ ÝÌÁÐÈÎÍÎÂ ÌÛØÈ IN VITRO J. Biggers è ñîàâò., ÑØÀ Ñðàâíèâàëè âëèÿíèå çàìåíû L-ãëóòàìèíà êîìïîíåíòà ñðåäû äëÿ êóëüòèâèðîâàíèÿ ïðåèìïëàíòàöèîííûõ ýìáðèîíîâ ìûøè in vitro íà ãëèöèë-L-ãëóòàìèí èëè àëàíèë-L-ãëóòàìèí. Â ñðåäå ñ àëàíèë-L-ãëóòàìèíîì íå îòìå÷åíî çíà÷èòåëüíîãî èçìåíåíèÿ ÷àñòîòû îáðàçîâàíèÿ áëàñòîöèñòû, íàñòóïëåíèÿ èëè çàâåðøåíèÿ õýò÷èíãà, îáúåìà âíóòðåííåé êëåòî÷íîé ìàññû è òðîôýêòîäåðìû. Â ñðåäå ñ ãëèöèë-L-ãëóòàìèíîì íå îòìå÷åíî èçìåíåíèÿ ÷àñòîòû îáðàçîâàíèÿ áëàñòîöèñòû, îäíàêî ïðîèçîøëà íåçíà÷èòåëüíàÿ àêòèâàöèÿ õýò÷èíãà è ñóùåñòâåííî óâåëè÷èëñÿ îáúåì âíóòðåííåé êëåòî÷íîé ìàññû è òðîôýêòîäåðìû. Ïðè ïåðåíîñå ýìáðèîíîâ íå îòìå÷åíî âûðàæåííûõ àíîìàëèé 78 ðàçâèòèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ãëèöèë-L-ãëóòàìèí áîëåå ïðåäïî÷òèòåëåí äëÿ çàìåíû ãëóòàìèíà â ñîñòàâå êóëüòóðàëüíûõ ñðåä. ÂËÈßÍÈÅ ÃËÓÒÀÌÈÍÀ Â ÑÎÑÒÀÂÅ ÑÐÅÄ ÄËß ÊÓËÜÒÈÂÈÐÎÂÀÍÈß ÍÀ ÏÐÅÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÎÍÍÎÅ ÐÀÇÂÈÒÈÅ ÝÌÁÐÈÎÍÎÂ ÌÛØÅÉ J. Biggers è ñîàâò., ÑØÀ Ïðåäñòàâëåí îáçîð ñîâðåìåííûõ äàííûõ ëèòåðàòóðû î âîçìîæíîì òåðàòîãåííîì âëèÿíèè ãëóòàìèíà â ñîñòàâå ñðåä äëÿ êóëüòèâèðîâàíèÿ íà ðàçâèòèå ýìáðèîíîâ ìûøåé. Ñîîáùàåòñÿ î íåñêîëüêèõ ñëó÷àÿõ ýêçåíöåôàëèè â ðåçóëüòàòå òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ àììèàêà, îáðàçóþùåãîñÿ ïðè ðàñïàäå ãëóòàìèíà, â òî æå âðåìÿ, â äðóãèõ ëèòåðàòóðíûõ èñòî÷íèêàõ íå óïîìèíàåòñÿ î êàêèõ-ëèáî ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ. Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ïðîòèâîðå÷èâûå äàííûå ïî ýòîìó âîïðîñó ìîãóò áûòü ñëåäñòâèåì ãåíåòè÷åñêîãî ñâîåîáðàçèÿ ýìáðèîíîâ. Ñòàâèòñÿ âîïðîñ î ïðàâîìåðíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ýêçîãåííîãî õëîðèäà àììîíèÿ äëÿ ìîäåëèðîâàíèÿ õèìè÷åñêèõ ðåàêöèé, ïðîèñõîäÿùèõ ïðè ðàñïàäå ãëóòàìèíà â êëåòêàõ ýìáðèîíà, äëÿ èçó÷åíèÿ åãî òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. ÂËÈßÍÈÅ ÏÐÅÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÎÍÍÎÉ ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ÍÀ ÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÞ È ÍÀÑÒÓÏËÅÍÈÅ ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ ÏÐÈ ÏÐÅÎÁËÀÄÀÍÈÈ ÌÀÊÐÎÖÅÔÀËÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÏÅÐÌÀÒÎÇÎÈÄÎÂ S. Kahraman è ñîàâò., Òóðöèÿ Èñïîëüçîâàíèå äëÿ ÈÊÑÈ ìàêðîöåôàëè÷åñêèõ ñïåðìàòîçîèäîâ ñ íàðóøåíèÿìè â õðîìîñîìíîì íàáîðå ñíèæàåò ÷àñòîòó îïëîäîòâîðåíèÿ è èìïëàíòàöèè è óõóäøàåò êëèíè÷åñêèå èñõîäû. Èññëåäîâàëè âëèÿíèå ïðåèìïëàíòàöèîííîé ãåíåòè÷åñêîé äèàãíîñòèêè (ÏÃÄ) íà ÷àñòîòó íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè ó äàííîãî êîíòèíãåíòà ñóïðóæåñêèõ ïàð. Èç 82 ýìáðèîíîâ, ïîëó÷åííûõ ïðè èñïîëüçîâàíèè ìàêðîöåôàëè÷åñêèõ ñïåðìàòîçîèäîâ, àíîìàëèè áûëè äèàãíîñòèðîâàíû â 46,4% ñëó÷àåâ. ×àñòîòà íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â ãðóïïå ñ ÏÃÄ ïðè ïåðåíîñå ýìáðèîíîâ ñ íîðìàëüíûì êàðèîòèïîì ñîñòàâèëà 33,3%, â ãðóïïå áåç ÏÃÄ 25% (p<0,01). ×àñòîòà ñàìîïðîèçâîëüíûõ âûêèäûøåé â ãðóïïå ñ ÏÃÄ ñîñòàâèëà 14,3%, â ãðóïïå áåç ÏÃÄ 46,7%. Èñïîëüçîâàíèå ÏÃÄ ïîçâîëÿåò ýôôåêòèâíî îòîáðàòü îïòèìàëüíûå äëÿ ïåðåíîñà ýìáðèîíû è ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü öèêëîâ ÂÐÒ. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÇÍÀ×ÅÍÈÅ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß ÝÍÄÎÌÅÒÐÈÀËÜÍÛÕ ÏÈÍÎÏÎÄÈÉ Â ÖÈÊËÀÕ ÂÐÒ Ñ ÄÎÍÀÖÈÅÉ ÎÎÖÈÒÎÂ K. Pantos è ñîàâò., Ãðåöèÿ Èçó÷àëè êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå âûÿâëåíèÿ ïèíîïîäèé ó 46 æåíùèí ñ ïåðâè÷íûì áåñïëîäèåì, 3 è áîëåå íåóäà÷íûìè ïîïûòêàìè ÝÊÎ â àíàìíåçå è ïîêàçàíèÿìè ê èñïîëüçîâàíèþ äîíîðñêèõ îîöèòîâ. Îáðàçöû áðàëè íà 6-é è 8-é äíè ïîñëå ââåäåíèÿ ïðîãåñòåðîíà è èññëåäîâàëè íà ïðèñóòñòâèå ïèíîïîäèé ïðè ïîìîùè ñêàíèðóþùåé ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè. Äëÿ êàæäîé æåíùèíû ïî ïðèñóòñòâèþ ñôîðìèðîâàííûõ ïèíîïîäèé îïðåäåëÿëè äåíü ìàêñèìàëüíîé ðåöåïòèâ- Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 íîñòè ýíäîìåòðèÿ. Â 73,91% ñëó÷àåâ ïîñëåäóþùèé ïåðåíîñ ýìáðèîíîâ îñóùåñòâëÿëè ñ èçìåíåíèåì âðåìåííóãî èíòåðâàëà ïîñëå ââåäåíèÿ ïðîãåñòåðîíà. Â 76,47% ñëó÷àåâ â ïðåäåëàõ 2 ïîïûòîê ÝÊÎ äèàãíîñòèðîâàíà êëèíè÷åñêàÿ áåðåìåííîñòü, â 67,64% îòìå÷åíî ðîæäåíèå æèâûõ çäîðîâûõ äåòåé. Îïðåäåëåíèå âðåìåíè ôîðìèðîâàíèÿ ïèíîïîäèé ó æåíùèí ñ ìíîãî÷èñëåííûìè áåçóñïåøíûìè ïîïûòêàìè ÝÊÎ èìååò áîëüøóþ êëèíè÷åñêóþ âàæíîñòü. ÎÖÅÍÊÀ ÑÎÑÒÎßÍÈß ÇÄÎÐÎÂÜß ÏßÒÈËÅÒÍÈÕ ÄÅÒÅÉ, ÐÎÆÄÅÍÍÛÕ ÏÎÑËÅ ÈÊÑÈ M. Bonduelle è ñîàâò., Áåëüãèÿ Îöåíèâàëè ôèçè÷åñêîå ñîñòîÿíèå 300 ïÿòèëåòíèõ äåòåé, ðîæäåííûõ ïîñëå ïðîöåäóðû ÈÊÑÈ, â ñðàâíåíèè ñ ñîñòîÿíèåì çäîðîâüÿ äåòåé, ðîæäåííûõ â ñïîíòàííûõ öèêëàõ â Áåëüãèè, Øâåöèè è ÑØÀ. Ïðèíèìàëè âî âíèìàíèå âîçðàñò ìàòåðè, âîçðàñò è ïîë ðåáåíêà. Ïåðâîíà÷àëüíî îöåíèâàëè ðîñò, çàòåì îáùåå ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ, îñíîâûâàÿñü íà äàííûõ îá îáùèõ è õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ, ðåçóëüòàòàõ îáùèõ è íåâðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Â õîäå èññëåäîâàíèÿ íå áûëî âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíûõ ðàçëè÷èé ïî ãðóïïàì, çà èñêëþ÷åíèåì òîãî, ÷òî ó äåòåé, ðîæäåííûõ ïîñëå ÈÊÑÈ, â àíàìíåçå ÷àùå âñòðå÷àëèñü õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà, ôèçèîòåðàïèÿ è äèåòîòåðàïèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ëå÷åíèå áåñ- ïëîäèÿ ìåòîäîì ÈÊÑÈ íå îêàçûâàåò çíà÷èòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà ðîñò è ðàçâèòèå ðåáåíêà â äåòñòâå. Îáùåå ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ äåòåé óäîâëåòâîðèòåëüíî. ÏÅÐÊÓÒÀÍÍÀß ÀÑÏÈÐÀÖÈÎÍÍÀß ÁÈÎÏÑÈß Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ ÂÍÓÒÐÈÂÅÍÍÎÃÎ ÊÀÒÅÒÅÐÀ ÄËß ÏÎËÓ×ÅÍÈß ÒÅÑÒÈÊÓËßÐÍÎÉ ÑÏÅÐÌÛ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÎÁÑÒÐÓÊÒÈÂÍÎÉ ÀÇÎÎÑÏÅÐÌÈÅÉ I. Fahmy è ñîàâò., Åãèïåò Àñïèðàöèÿ òåñòèêóëÿðíîé èãëîé ÿâëÿåòñÿ àëüòåðíàòèâíûì îòêðûòîé áèîïñèè ìåòîäîì äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ àçîîñïåðìèè. Ñðàâíèâàëè íîâóþ ìåòîäèêó ïîëó÷åíèÿ òåñòèêóëÿðíûõ ñïåðìàòîçîèäîâ àñïèðàöèîííîé èãëîé è îáû÷íûì âåíîçíûì êàòåòåðîì (1-ÿ ãðóïïà, n=55) è êëàññè÷åñêèé ìåòîä àñïèðàöèè òîíêîé èãëîé (2-ÿ ãðóïïà, n=31) ó 86 ïàöèåíòîâ ñ îáñòðóêòèâíîé àçîîñïåðìèåé. Â 1-é ãðóïïå óñïåøíîå ïîëó÷åíèå ñïåðìû êîíñòàòèðîâàíî ó 54 (98,1%) èç 55 ïàöèåíòîâ, âî 2-é ãðóïïå ó 16 (51,6%) èç 31 ïàöèåíòà (p<0,05). Ó âñåõ 54 ïàöèåíòîâ 1-é ãðóïïû áûë ïîëó÷åí íåîáõîäèìûé äëÿ êðèîêîíñåðâàöèè îáúåì ñïåðìû, â òî âðåìÿ êàê âî 2-é ãðóïïå êðèîêîíñåðâàöèÿ áûëà âîçìîæíà ëèøü â 37,5% ñëó÷àåâ. Ïîëó÷åíèå ñïåðìàòîçîèäîâ ïðè ïîìîùè àñïèðàöèîííîé èãëû è âåíîçíîãî êàòåòåðà ÿâëÿåòñÿ ïðîñòûì è ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì, óïðîùàþùèì ïîëó÷åíèå ñïåðìû ó ïàöèåíòîâ ñ îáñòðóêòèâíîé àçîîñïåðìèåé. * * * REPRODUCTIVE BIOMEDICINE ON-LINE 2004; 810 Ïåðåâîä Í. Áàðêàëèíîé ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎÑÒÜ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÄÅÒÅÉ, ÐÎÆÄÅÍÍÛÕ Â ÖÈÊËÀÕ ÂÐÒ Â ËÀÒÈÍÑÊÎÉ ÀÌÅÐÈÊÅ J. Franco è ñîàâò., Áðàçèëèÿ Îáðàùàåòñÿ âíèìàíèå íà íåîáõîäèìîñòü îáñëåäîâàíèÿ äåòåé, ðîæäåííûõ â öèêëàõ ÂÐÒ â Ëàòèíñêîé Àìåðèêå, íåñìîòðÿ íà òÿæåëóþ ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêóþ îáñòàíîâêó â ðåãèîíå. Ñîîáùàåòñÿ î ïðåäâàðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ ïðîãðàììû îáñëåäîâàíèÿ, íà÷àòîé â ìàå 2002 ã. è èññëåäóþùåé èíòåëëåêòóàëüíûå ñïîñîáíîñòè ýòèõ äåòåé. ÑÈÌÏÎÇÈÓÌ: ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß È ÂÐÒ. ÂÂÅÄÅÍÈÅ T. Pool è ñîàâò., ÑØÀ Êðèîêîíñåðâàöèÿ æèçíåñïîñîáíîãî áèîëîãè÷åñêîãî ìàòåðèàëà ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäèê ìåäëåííîé èëè áûñòðîé çàìîðîçêè, òàêîé êàê âèòðèôèêàöèÿ, îêîëî ïîëóâåêà áûëà öåííûì äîïîëíåíèåì ê èññëåäîâàíèÿì â îáëàñòè ðåïðîäóêöèè ÷åëîâåêà è óæå íà ïðîòÿæåíèè 20 ëåò ïðèìåíÿåòñÿ â öèêëàõ ÂÐÒ â êëèíèêàõ. Ïåðåä ñîâðåìåííûìè öåíòðàìè ÂÐÒ åæåäíåâíî ñòîèò çàäà÷à ýôôåêòèâíîãî è ýêîíîìè÷åñêè âûãîäíîãî 79 Ïåðåâîäû ñîõðàíåíèÿ çíà÷èìûõ ñ òî÷êè çðåíèÿ ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû êëåòîê, ñïîñîáíûõ â áóäóùåì âîññòàíàâëèâàòü ñâîþ æèçíåñïîñîáíîñòü. Öåëüþ ñèìïîçèóìà ÿâëÿåòñÿ âíåäðåíèå â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó íîâûõ âçãëÿäîâ è ïîäõîäîâ ê êðèîêîíñåðâàöèè ãàìåò ÷åëîâåêà ñ öåëüþ ïðåäîñòàâëåíèÿ êâàëèôèöèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áåñïëîäíûì ñóïðóæåñêèì ïàðàì. ÑÈÌÏÎÇÈÓÌ: ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß È ÂÐÒ. ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ È ÁÓÄÓÙÈÅ ÊÎÍÖÅÏÖÈÈ Â ÕÐÀÍÅÍÈÈ ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÈÐÎÂÀÍÍÎÉ ÑÏÅÐÌÛ ×ÅËÎÂÅÊÀ D. Mortimer è ñîàâò., Êàíàäà Îáñóæäàþòñÿ àêòóàëüíûå ïðîáëåìû êðèîêîíñåðâàöèè ñïåðìû ÷åëîâåêà. Ïðîâîäèòñÿ îöåíêà äîñòóïíûõ äàííûõ ëèòåðàòóðû ïî åäèíîé ñèñòåìå àíàëèçà ðèñêà ñ ìåäèöèíñêîé è þðèäè÷åñêîé òî÷åê çðåíèÿ. Îòäåëüíîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ ïðîáëåìå âîçìîæíîé ïåðåêðåñòíîé êîíòàìèíàöèè îáðàçöîâ ñïåðìû ïðè õðàíåíèè â æèäêîì àçîòå. Íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå îïèñàíèÿ â ëèòåðàòóðå ïîäîáíûõ ñëó÷àåâ è ÷ðåçâû÷àéíî ìàëûé ðèñê çàðàæåíèÿ ñïåðìàòîçîèäîâ èëè ýìáðèîíîâ, íåîáõîäèìî ñîáëþäåíèå âñåõ ìåð ïðåäîñòîðîæíîñòè äëÿ óìåíüøåíèÿ âåðîÿòíîñòè îñëîæíåíèé ïîäîáíîãî ðîäà âî âðåìÿ ïîëó÷åíèÿ êðèîêîíñåðâàöèè, õðàíåíèÿ, ðàçìîðîçêè è èñïîëüçîâàíèÿ ñïåðìàòîçîèäîâ. Íà îñíîâå ðåçóëüòàòîâ àíàëèçà ðèñêà ïðèâîäèòñÿ ðÿä íåîáõîäèìûõ ðåêîìåíäàöèé äëÿ ðàáîòàþùèõ â ýòîé îáëàñòè ñïåöèàëèñòîâ. ÑÈÌÏÎÇÈÓÌ: ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß È ÂÐÒ. ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß ÎÎÖÈÒÎÂ J. Stachecki è ñîàâò., ÑØÀ Â 1986 ã. Chen âïåðâûå îòìå÷åíà áåðåìåííîñòü ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ êðèîêîíñåðâèðîâàííîãî îîöèòà ÷åëîâåêà. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòîãî ìåòîäà îòìå÷åíî ðîæäåíèå ïðèìåðíî 100 äåòåé, ÷àñòîòà íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè îñòàåòñÿ êðàéíå íèçêîé. Íåîáõîäèìû ðàçðàáîòêà ìåõàíèçìîâ êðèîêîíñåðâàöèè îîöèòîâ, îòëè÷íûõ îò òàêîâûõ â îòíîøåíèè ýìáðèîíîâ, ïðîâåäåíèå òî÷íîãî àíàëèçà âñåõ ñòóïåíåé ïðîòîêîëà. Ñîîáùàåòñÿ îá óâåëè÷åíèè ÷àñòîòû íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè ïðè èñïîëüçîâàíèè ñðåä íà îñíîâå õîëèíà è ìåòîäà âèòðèôèêàöèè, êîòîðàÿ, îäíàêî, ÿâëÿåòñÿ ïîòåíöèàëüíî âðåäíîé âñëåäñòâèå ïîâûøåííûõ êîíöåíòðàöèé êðèîïðîòåêòîðîâ è ðåçêîãî ïðîöåññà îõëàæäåíèÿ. Òîêñè÷íîñòü ìåòîäà ìîæåò áûòü ñíèæåíà ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ âûñîêîìîëåêóëÿðíûõ ðàñòâîðîâ. Èññëåäóåòñÿ ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäà èíúåêöèè ñëîæíûõ óãëåâîäîâ â îîöèò. ÑÈÌÏÎÇÈÓÌ: ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß È ÂÐÒ. ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß ÝÌÁÐÈÎÍÎÂ ÆÈÂÎÒÍÛÕ È ×ÅËÎÂÅÊÀ ÌÅÒÎÄÎÌ ÂÈÒÐÈÔÈÊÀÖÈÈ M. Kasai è ñîàâò., ßïîíèÿ Ïðè âèòðèôèêàöèè íàáëþäàåòñÿ çàòâåðäåíèå íå òîëüêî êëåòîê, íî è âñåãî ðàñòâîðà áåç îáðàçîâàíèÿ ëüäà. Äëÿ ýìáðèîíîâ ÷åëîâåêà ýòîò ïðîñòîé è áûñòðûé ìåòîä äàåò çíà÷èòåëüíûå ïðåèìóùåñòâà, ïîñêîëüêó áîëåå ðåäêè ïîâðåæäåíèÿ êðèñòàëëàìè ëüäà. Îäíàêî â ðàñòâîðàõ äëÿ âèòðèôèêàöèè îáÿçàòåëüíî ñîäåð80 æàíèå âûñîêèõ êîíöåíòðàöèé òîêñè÷íûõ êðèîïðîòåêòîðîâ. Ãëàâíûì êîìïîíåíòîì ñåãîäíÿøíèõ ðàñòâîðîâ ÿâëÿåòñÿ ýòèëåíãëèêîëü, äîïîëíèòåëüíî ââîäÿòñÿ ìàêðîìîëåêóëû è/èëè ìàëûå ñàõàðà. Âîçìîæíà êðèîêîíñåðâàöèÿ ýìáðèîíîâ ìåòîäîì ïîñëåäîâàòåëüíîé âèòðèôèêàöèè èëè óëüòðàðåçêîé âèòðèôèêàöèè. Â ïîñëåäíåì ñëó÷àå èñïîëüçóþò ìåíåå òîêñè÷íûå ðàñòâîðû ñ ìåíüøåé êîíöåíòðàöèåé êðèîïðîòåêòîðîâ, ïîñêîëüêó áûñòðîå îõëàæäåíèå/íàãðåâàíèå ïîìîãàåò ïðåäîòâðàòèòü îáðàçîâàíèå ëüäà. ÑÈÌÏÎÇÈÓÌ: ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß È ÂÐÒ. ÂËÈßÍÈÅ ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈÉ ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈÈ ÍÀ ÐÀÇÂÈÒÈÅ ÎÎÖÈÒÎÂ È ÝÌÁÐÈÎÍÎÂ ÌËÅÊÎÏÈÒÀÞÙÈÕ G. Smith è ñîàâò., ÑØÀ Çà ïîñëåäíèå 30 ëåò áûëè äîñòèãíóòû çíà÷èòåëüíûå óñïåõè â êðèîêîíñåðâàöèè ïðåèìïëàíòàöèîííûõ ýìáðèîíîâ è îîöèòîâ ìëåêîïèòàþùèõ, è ýòè ìåòîäû íàøëè ïðèìåíåíèå â ïîâñåäíåâíîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Êðèîêîíñåðâàöèÿ îîöèòîâ ÷åëîâåêà äàåò âîçìîæíîñòü èìåòü äåòåé æåíùèíàì, ëå÷åííûì ïî ïîâîäó çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé, ïàöèåíòêàì ñòàðøåãî ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà. Îäíàêî â ðåçóëüòàòå âîçäåéñòâèÿ ìåõàíè÷åñêèõ, õèìè÷åñêèõ è òåìïåðàòóðíûõ ôàêòîðîâ â ïðîöåññå çàìîðàæèâàíèÿ è ðàçìîðîçêè âîçìîæíî ïîâðåæäåíèå îîöèòîâ è ýìáðèîíîâ. Ïðåäñòàâëåíû äàííûå î ñòðîåíèè è ôóíêöèè êëåòî÷íûõ ñòðóêòóð îîöèòà è ýìáðèîíà äëÿ ïðèìåíåíèÿ ïîëó÷åííûõ çíàíèé ñ öåëüþ êîððåêöèè íàðóøåíèé, âîçíèêøèõ â ïðîöåññå êðèîêîíñåðâàöèè. ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÑÀÕÀÐÎÂ ÏÐÈ ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈÈ ÎÎÖÈÒÎÂ ×ÅËÎÂÅÊÀ D. Wright è ñîàâò., ÑØÀ Çà ïîñëåäíèå 20 ëåò â öèêëàõ ñ èñïîëüçîâàíèåì êðèîêîíñåðâèðîâàííûõ îîöèòîâ áûëî ðîæäåíî 40 äåòåé, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîãðåññèðóåò îêîëî 50 áåðåìåííîñòåé. Ñ âíåäðåíèåì ýòîé ìåòîäèêè â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó âñå îòâåòñòâåííåå ñòàëè ïîäõîäèòü ê âûáîðó òåõíèêè êðèîêîíñåðâàöèè. Óíèêàëüíûå ñâîéñòâà çðåëîãî îîöèòà, òàêèå êàê ÷óâñòâèòåëüíîå âåðåòåíî äåëåíèÿ è áîëüøîé îáúåì êëåòêè, íåãàòèâíî ñêàçûâàþòñÿ íà ýôôåêòèâíîñòè öèêëîâ ÂÐÒ. Èñïîëüçóþòñÿ äâà ïîäõîäà ê êðèîêîíñåðâàöèè îîöèòîâ: ìåäëåííûé ïðîòîêîë è âèòðèôèêàöèÿ. Èññëåäîâàíèÿ îðãàíèçìîâ â ýêñòðåìàëüíûõ óñëîâèÿõ ïðè îõëàæäåíèè è äåãèäðàòàöèè ïîêàçàëè âîçìîæíîñòü íàêîïëåíèÿ âíóòðèêëåòî÷íûõ ñàõàðîâ äëÿ çàùèòû. Íîâàÿ ìåòîäèêà ìèêðîèíúåêöèè ñàõàðîâ â îîöèò ÿâëÿåòñÿ àëüòåðíàòèâîé èõ äîáàâëåíèþ âî âíåøíþþ ñðåäó. ÑÐÀÂÍÅÍÈÅ ÍÅÊÐÎÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÐÎÖÅÑÑÎÂ Â ßÈ×ÍÈÊÎÂÎÉ ÒÊÀÍÈ ×ÅËÎÂÅÊÀ ÏÎÑËÅ ÏÎÑËÅÄÎÂÀÒÅËÜÍÎÉ ÌÅÄËÅÍÍÎÉ ÇÀÌÎÐÎÇÊÈ ÈËÈ ÂÈÒÐÈÔÈÊÀÖÈÈ È ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÌÛØÀÌ SCID-ËÈÍÈÈ ÏÎÑËÅ ÎÂÀÐÈÝÊÒÎÌÈÈ G. Rahimi è ñîàâò., Ãåðìàíèÿ Ñðàâíèâàëè íåêðîç ÿè÷íèêîâîé òêàíè ÷åëîâåêà ïîñëå ïîñëåäîâàòåëüíîé ìåäëåííîé çàìîðîçêè è âèòðèôèêàöèè ïðè èñïîëüçîâàíèè êñåíîòðàíñïëàíòàöèè. Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Îáðàçöû êðèîêîíñåðâèðîâàííîé òêàíè è ñâåæèå êîíòðîëüíûå îáðàçöû 9 ïàöèåíòîê ïåðåñàæèâàëè ìûøàì SCID-ëèíèè ïîäêîæíî. ×åðåç 6 íåä îáðàçöû èçâëåêàëè è èññëåäîâàëè îáëàñòè íåêðîçà. Íå âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíûõ ðàçëè÷èé â ðàçìåðå íåêðîòè÷åñêèõ îáëàñòåé ìåæäó ãðóïïàìè ïîñëå êðèîêîíñåðâàöèè è êîíòðîëüíîé ãðóïïîé. Òàêèì îáðàçîì, ìåòîä âèòðèôèêàöèè ìîæåò áûòü àëüòåðíàòèâîé ñòàíäàðòíîìó ïðîòîêîëó ïîñëåäîâàòåëüíîé ìåäëåííîé êðèîêîíñåðâàöèè. ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÎËÈÌÎÐÔÈÇÌ CYP1A1, GSTM1 È GSTT1 ÑÂßÇÀÍ Ñ ÂÅÐÎßÒÍÎÑÒÜÞ ÐÀÇÂÈÒÈß ÑÏÊß Ó ÆÅÍÙÈÍ ÞÆÍÎÉ ÈÍÄÈÈ K. Arvind Babu è ñîàâò., Èíäèÿ Ïîëèìîðôèçì ãåíîâ öèòîõðîìà P450 ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ïîâûøåíèÿ ñîäåðæàíèÿ òîêñè÷íûõ âåùåñòâ, à ãåíîâ ãëóòàòèîí-S-òðàíñôåðàçû ïðèâîäèòü ê íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè èõ îáåçâðåæèâàíèÿ. Èçìåíåíèÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ýòèõ áåëêîâ ìîãóò ïðèâîäèòü ê ôîðìèðîâàíèþ ôîëëèêóëÿðíûõ êèñò â ÿè÷íèêå è íàðóøåíèþ ãîðìîíàëüíîãî ïðîôèëÿ. Ìåòîäîì ÏÖÐ èññëåäîâàëè ïîëèìîðôèçì ãåíîâ CYP1A1 (T6235C), GSTM1 è GSTT1 ó 180 ïàöèåíòîê ñ ïîëèêèñòîçíûìè ÿè÷íèêàìè è ó 72 çäîðîâûõ æåíùèí ñ óñïåøíûìè èñõîäàìè áåðåìåííîñòåé. Âûÿâëåíî, ÷òî ïðèñóòñòâèå ãèïåðèíäóöèðóåìîãî CYP1A1 (T6235C) ìóòàíòíîãî ãåíà â êîìáèíàöèè ñ íóëåâûì ãåíîòèïîì GSTM1 è GSTT1 ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé íàðóøåíèÿ áàëàíñà ñèñòåìû îáåçâðåæèâàíèÿ òîêñè÷íûõ âåùåñòâ, âíîñÿ âêëàä â ðàçâèòèå ÑÏÊß. ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ ÄËß ÍÀÐÓØÅÍÈß ÌÅÒÀÁÎËÈÇÌÀ ÃËÞÊÎÇÛ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÊ Ñ ÑÏÊß J. Wang è ñîàâò., Àâñòðàëèÿ Îöåíèâàëè âêëàä ðàçëè÷íûõ ôàêòîðîâ â ÷àñòîòó íàðóøåíèé ìåòàáîëèçìà ãëþêîçû ó 67 ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß íà ïðîòÿæåíèè 47-ëåòíåãî îáñëåäîâàíèÿ. Ïåðâîíà÷àëüíî ó âñåõ æåíùèí ïî ðåçóëüòàòàì òåñòîâ îòìå÷åí íîðìàëüíûé ìåòàáîëèçì ãëþêîçû. Íà ïðîòÿæåíèè ïåðèîäà îáñëåäîâàíèÿ íà ôîíå óâåëè÷åíèÿ ìàññû òåëà áûëî âûÿâëåíî ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ãëþêîçû ÷åðåç 2 ÷ ïîñëå åå ïðèåìà. Ïåðâîíà÷àëüíî âûñîêèå çíà÷åíèÿ ÈÌÒ è îòíîøåíèÿ îáúåì òàëèè/îáúåì áåäåð òåñíî êîððåëèðîâàëè ñ ïîâûøåíèåì êîíöåíòðàöèè ãëþêîçû. Òàêèì îáðàçîì, áîëåå áûñòðîå ðàçâèòèå òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå íàáëþäàëîñü â ãðóïïàõ ïàöèåíòîê ñ èçáûòêîì ìàññû òåëà èëè îæèðåíèåì. Ñðåäíåå óâåëè÷åíèå ìàññû òåëà íå îêàçûâàëî âëèÿíèÿ íà ÷àñòîòó íàðóøåíèé ãëþêîçíîãî îáìåíà. ÏÐÅÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÎÍÍÎÅ HLA-ÒÈÏÈÐÎÂÀÍÈÅ È ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈß ÑÒÂÎËÎÂÛÕ ÊËÅÒÎÊ A. Kuliev è ñîàâò., ÑØÀ Çà ïîñëåäíèå ãîäû îòìå÷åí çíà÷èòåëüíûé ïðîãðåññ â èñïîëüçîâàíèè òðàíñïëàíòàöèè ñòâîëîâûõ êëåòîê äëÿ ëå÷åíèÿ òÿæåëûõ çàáîëåâàíèé êîñòíîãî ìîçãà âñëåäñòâèå íåäîñòàòêà HLA-ñîâìåñòèìûõ äîíîðîâ. Ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû ïðåèìïëàíòàöèîííîãî HLA-òèïèðîâàíèÿ 147 öèêëîâ, â 109 èç êîòîðûõ ìåòîä èñïîëüçîâàëñÿ â äîïîëíåíèå ê ïðåèìïëàíòàöèîííîé ãåíåòè÷åñêîé äèàãíîñòèêå àíåìèè Ôàíêîíè, òàëàññåìèè, ñèíäðîìà ÂèñêîòòàÎëäðè÷à, ñèíäðîìà ãèïåðèììóíîãëîáóëèíà Ì, ãèïîãèäðîòè÷åñêîé ýêòîäåðìàëüíîé äèñïëàçèè ñ èììóíîäåôèöèòîì, Õ-ñöåïëåííîé àäðåíîëåéêîäèñòðîôèè. Â 38 ñëó÷àÿõ HLA-òèïèðîâàíèå ïðîâîäèëè ñàìîñòîÿòåëüíî äëÿ âûÿâëåíèÿ ëåéêåìèé è àíåìèè Äàéìîíäà Áëåêôýíà. Òàêèì îáðàçîì, áûëè îòîáðàíû HLA-ñîâìåñòèìûå ýìáðèîíû, äèàãíîñòèðîâàíî 25 êëèíè÷åñêèõ áåðåìåííîñòåé, èç êîòîðûõ 14 çàâåðøèëèñü óñïåøíûìè ðîäàìè. ÏÐÅÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÎÍÍÀß ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ Ñ HLA-ÒÈÏÈÐÎÂÀÍÈÅÌ S. Rechitsky è ñîàâò., ÑØÀ Ïðåèìïëàíòàöèîííàÿ ãåíåòè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà (ÏÃÄ) â êîìáèíàöèè ñ HLA-òèïèðîâàíèåì ïîçâîëÿåò îòîáðàòü HLA-ñîâìåñòèìûå ýìáðèîíû è äîáèòüñÿ ðîæäåíèÿ äåòåé, ÷üè ñòâîëîâûå êëåòêè ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ãåìîïîýòè÷åñêîé ïîïóëÿöèè êëåòîê ó ðîäñòâåííèêîâ. Ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû 46 öèêëîâ ÏÃÄ è HLA-òèïèðîâàíèÿ ó 26 ñóïðóæåñêèõ ïàð ïðè íåîáõîäèìîñòè òðàíñïëàíòàöèè ñòâîëîâûõ êëåòîê îäíîìó èç äåòåé ïî ïîâîäó àíåìèè Ôàíêîíè, òàëàññåìèé, ñèíäðîìà ÂèñêîòòàÎëäðè÷à, ñèíäðîìà ãèïåðèììóíîãëîáóëèíà Ì, ãèïîãèäðîòè÷åñêîé ýêòîäåðìàëüíîé äèñïëàçèè ñ èììóíîäåôèöèòîì. Îòîáðàíî 50 ýìáðèîíîâ äëÿ ïåðåíîñà â 33 öèêëàõ, äèàãíîñòèðîâàíî 6 êëèíè÷åñêèõ áåðåìåííîñòåé, èç êîòîðûõ 5 çàâåðøèëèñü óñïåøíûìè ðîäàìè. Èñïîëüçîâàíèå ÏÃÄ äëÿ HLA-òèïèðîâàíèÿ ýôôåêòèâíî ó ýòîãî êîíòèíãåíòà ñóïðóæåñêèõ ïàð. ÝÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÏÐÅÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÎÍÍÎÉ ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ: ÐÀÇÌÛØËÅÍÈß ÍÀÄ ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈßÌÈ HLA-ÒÈÏÈÐÎÂÀÍÈß ÝÌÁÐÈÎÍÎÂ R. Edwards, Âåëèêîáðèòàíèÿ Ðàçâèòèå ïðåèìïëàíòàöèîííîé ãåíåòè÷åñêîé äèàãíîñòèêè (ÏÃÄ), êàê è äðóãèõ îáëàñòåé ÂÐÒ, âëå÷åò çà ñîáîé âîçíèêíîâåíèå ìíîãèõ ýòè÷åñêèõ âîïðîñîâ. ×àñòü èç íèõ ñõîæà ñ îñíîâíûìè ïðîáëåìàìè ÂÐÒ, òàêèìè, êàê ïðàâîìåðíîñòü ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèé íà ýìáðèîíàõ ÷åëîâåêà. Äðóãèå âîïðîñû, îòíîñÿùèåñÿ ëèøü ê ÏÃÄ, ïîëó÷èëè îñâåùåíèå íà ñîñòîÿâøåéñÿ âñòðå÷å ýêñïåðòîâ (Edwards è ñîàâò., 2003). Ïðåäñòàâëåíû ïîñëåäíèå ðàçðàáîòêè â ýòîé îáëàñòè è îñâåùåíû èõ ýòè÷åñêèå ñòîðîíû. 81 Ïåðåâîäû ÒÅÇÈÑÛ 20-É ÅÆÅÃÎÄÍÎÉ ÂÑÒÐÅ×È ESHRE* Ïåðåâîä Í. Áàðêàëèíîé O-004. ×àñòîòà èìïëàíòàöèè ó ïàöèåíòîê â âîçðàñòå äî 35 ëåò ñî ñíèæåííûì ôîëëèêóëÿðíûì çàïàñîì ÿè÷íèêà ñòàòèñòè÷åñêè íå îòëè÷àëàñü îò ïîêàçàòåëåé ïàöèåíòîê ñ íîðìàëüíûì ôîëëèêóëÿðíûì çàïàñîì. Áîëåå íèçêàÿ ÷àñòîòà íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â ïåðâîé ãðóïïå ñâÿçàíà ñ ìåíüøèì ÷èñëîì ïîëó÷åííûõ îîöèòîâ. íèòü ñòåïåíü çðåëîñòè îîöèòà è îïòèìàëüíîå âðåìÿ äëÿ àñïèðàöèè ôîëëèêóëîâ. Î-006. Ó ïàöèåíòîê ñ èçáûòêîì ìàññû òåëà èëè îæèðåíèåì ïðè âêëþ÷åíèè â ïðîãðàììû ÂÐÒ íå íàáëþäàåòñÿ òÿæåëûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Îòìå÷åíà áîëåå íèçêàÿ ÷àñòîòà íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè. Ñîñòîÿíèå íîâîðîæäåííûõ äåòåé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Î-022. Íàëè÷èå àíòèòåñòèêóëÿðíûõ àóòîèììóííûõ àíòèòåë ñâÿçàíî ñ ðåçêèì ñíèæåíèåì ïîäâèæíîñòè ñïåðìàòîçîèäîâ. Èäåíòèôèêàöèÿ òåñòèêóëÿðíûõ àíòèãåíîâ ïîçâîëèò â ðÿäå ñëó÷àåâ ïîíÿòü ýòèîëîãèþ ìóæñêîãî áåñïëîäèÿ è ïîäîáðàòü îïòèìàëüíîå ëå÷åíèå. Î-007. 50% äâîåí è 2/3 òðîåí âî Ôðàíöèè ðîæäàþòñÿ ïîñëå ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè â öèêëàõ ÂÐÒ. Äëÿ ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè íåîáõîäèìî ñîêðàùàòü ÷èñëî ïåðåíîñèìûõ ýìáðèîíîâ. Î-025. Èíòåðëåéêèí-8 (Èë-8) âûðàáàòûâàåòñÿ êëåòêàìè Ëåéäèãà è ìóæñêèìè ãàìåòàìè âçðîñëûõ è íåïîëîâîçðåëûõ ñàìöîâ ìûøè. Âûðàáîòêà Èë-8 ïðåäïîëîæèòåëüíî ðåãóëèðóåòñÿ ãîíàäîòðîïèíàìè è òåñòîñòåðîíîì. Òåñòèêóëÿðíûé Èë-8 ìîæåò èãðàòü ðîëü â îáåñïå÷åíèè ôåðòèëüíîñòè ó ìóæ÷èí. Î-008. Ìèíèìàëüíàÿ ñòèìóëÿöèÿ â ñïîíòàííûõ öèêëàõ ÿâëÿåòñÿ ýêîíîìè÷åñêè ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîê ñ áåçóñïåøíûìè ïîïûòêàìè ÝÊÎ+ÈÊÑÈ è ïëîõèì ÿè÷íèêîâûì îòâåòîì. Îæèäàåìàÿ íàêîïëåííàÿ ÷àñòîòà íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â 4 ñïîíòàííûõ öèêëàõ ñîñòàâèëà 40%. Î-012. Çà äèàìåòð ëèäèðóþùåãî îîöèòà öåëåñîîáðàçíî ïðèíèìàòü 14 ìì, à íå 16 ìì. Â ýòîì ñëó÷àå îòìå÷àåòñÿ áîëüøåå êîëè÷åñòâî îîöèòîâ, ëó÷øåå êà÷åñòâî ýìáðèîíîâ è áîëåå âûñîêàÿ ÷àñòîòà íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè. Ïðèìåíåíèå àíòàãîíèñòîâ ÃíÐÃ ïðåäïî÷òèòåëüíî íà÷èíàòü íå ïîçæå 7-ãî äíÿ ñòèìóëÿöèè. Î-015. Ëó÷øèå õàðàêòåðèñòèêè äðîáëåíèÿ è áîëåå íèçêàÿ ÷àñòîòà ôðàãìåíòàöèé îòìå÷àåòñÿ ïðè in vitro êóëüòèâèðîâàíèè ýìáðèîíîâ è ïðåäâàðèòåëüíî êðèîêîíñåðâèðîâàííûõ çèãîò â ñðåäå ñ ïîíèæåííûì ñîäåðæàíèåì êèñëîðîäà (5% Î2). Î-016. Êóëüòèâèðîâàíèå ýìáðèîíîâ íà ñðåäå ñ äîáàâëåíèåì àóòîëîãè÷íîé êóëüòóðû êëåòîê ýíäîìåòðèÿ ïîçâîëÿåò ïîâûñèòü ÷àñòîòó èìïëàíòàöèè è íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè çà ñ÷åò áëàãîïðèÿòíîãî ýôôåêòà îáðàçóþùåãîñÿ â êóëüòóðå îñíîâíîãî ôàêòîðà ðîñòà ôèáðîáëàñòîâ. Î-019. Äîñòèæåíèå îîöèòîì ñòàäèè ìåòàôàçû II íå âñåãäà ãàðàíòèðóåò óñïåøíîñòü åãî îïëîäîòâîðåíèÿ. Õîðîøèì ìîðôîëîãè÷åñêèì ìàðêåðîì äëÿ îòáîðà îîöèòîâ äëÿ èíñåìèíàöèè èëè êðèîêîíñåðâàöèè ÿâëÿåòñÿ ðàçìåð êëåòêè. Î-020. Êîíöåíòðàöèè èíãèáèòîðà àêòèâàòîðà ïëàçìèíîãåíà â ôîëëèêóëÿðíîé æèäêîñòè ïîçâîëÿþò îöå*Íà÷àëî, ïðîäîëæåíèå â ¹6; 2004 ã. 82 Î-021. Â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ ñëåäóåò óäåëÿòü ïðèñòàëüíîå âíèìàíèå äåëåöèÿì ëîêóñà AZF Y-õðîìîñîìû è èõ âîçìîæíûì ôåíîòèïè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì ó ïîòîìñòâà. Î-026. Â ÿè÷êàõ íåïîëîâîçðåëûõ ñàìöîâ ìûøè ïîâûøåíà âûðàáîòêà èíòåðëåéêèíà-1 (Èë-1). Ââåäåíèå ëèïîïîëèñàõàðèäà âûçûâàåò àêòèâàöèþ ñèíòåçà Èë1β, èãðàþùåãî èììóíîëîãè÷åñêóþ ðîëü, â òî âðåìÿ êàê Èë-1α âûñòóïàåò â êà÷åñòâå ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðîñòîâîãî ôàêòîðà. Î-027. Àíãèîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ íàïðàâëåíà íà ïîäàâëåíèå íåîâàñêóëÿðèçàöèè. Â ýêñïåðèìåíòàõ íà ìëåêîïèòàþùèõ ïîêàçàíà ýôôåêòèâíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ àíãèîñòàòèêîâ äëÿ ñíèæåíèÿ âåðîÿòíîñòè ïîâòîðíîãî ðàçâèòèÿ ýíäîìåòðèîçà ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî èëè ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ. Î-032. Ó æåíùèí ñ ýíäîìåòðèîçîì âûÿâëåíà ýêñïðåññèÿ ðåöåïòîðîâ ýñòðàäèîëà ïåðèòîíåàëüíûìè ìàêðîôàãàìè. Ó äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ èçìåíåííûé õàðàêòåð àíòèãåííîé ýêñïðåññèè. Ïîâûøåííàÿ âûðàáîòêà ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì äåéñòâèÿ ýñòðàäèîëà. Î-036. ×àñòîòà õðîìîñîìíûõ íàðóøåíèé, âûÿâëÿåìûõ ïðè ÏÃÄ ó æåíùèí ìëàäøåãî è ñòàðøåãî ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà, ñîïîñòàâèìà. Ïîâòîðíûé àíàëèç õðîìîñîìíîãî íàáîðà ýìáðèîíîâ íà 5-å ñóòêè ïîçâîëÿåò äîñòîâåðíî îöåíèòü ïðàâèëüíîñòü äèàãíîçà. Î-037. Ïîëíîå êàðèîòèïèðîâàíèå â öèêëàõ ÏÃÄ ýôôåêòèâíî äëÿ îöåíêè àíåóïëîèäèé, ïîñêîëüêó ïîçâîëÿåò âûÿâèòü íàðóøåíèÿ âî 2, 4 è 9 ïàðàõ õðîìîñîì, îáû÷íî íå âêëþ÷àåìûõ â FISH-àíàëèç. Áîëåå èíôîðìàòèâíî èñïîëüçîâàíèå äëÿ êàðèîòèïèðîâàíèÿ ìàòåðèàëà áëàñòîìåðîâ, à íå ïîëÿðíûõ òåëåö. Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Î-038. Ðàñõîæäåíèÿ äàííûõ õðîìîñîìíîãî àíàëèçà ìåòîäîì FISH íà 3-é è 6-é äåíü êóëüòèâèðîâàíèÿ ýìáðèîíîâ ìîãóò îáúÿñíÿòüñÿ äåôåêòàìè ïðîâåäåíèÿ ïåðâîíà÷àëüíîãî òåñòà, õðîìîñîìíûì ìîçàèöèçìîì íà 3-è ñóòêè, à òàêæå âîçìîæíîé ñïîñîáíîñòüþ ýìáðèîíîâ ñàìîïðîèçâîëüíî êîððåêòèðîâàòü õðîìîñîìíûå íàðóøåíèÿ. Î-051. ×àñòîòà è ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé ó äåòåé, ðîæäåííûõ â öèêëàõ ÝÊÎ+ÈÊÑÈ â ïåðèîä ñ 1995 ïî 2000 ã., äîñòîâåðíî íå îòëè÷àåòñÿ îò êîíòðîëüíûõ ïîêàçàòåëåé â ïîïóëÿöèè. Î-052. Ïðè îöåíêå ñïåðìàòîãåííîé ôóíêöèè ó ìàëü÷èêîâ, ðîæäåííûõ â öèêëàõ ÝÊÎ+ÈÊÑÈ ïðè òÿæåëîé îëèãî- èëè àçîîñïåðìèè ó îòöà, ó ïîòîìñòâà íå âûÿâëåíî íàðóøåíèé â õðîìîñîìíîì íàáîðå, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î âîçìîæíîñòè íîðìàëüíîãî ñïåðìàòîãåíåçà. Î-053. Ñðàâíåíèå èñõîäîâ áåðåìåííîñòåé â ñïîíòàííûõ öèêëàõ, öèêëàõ ãîðìîíàëüíîé ñòèìóëÿöèè è ïðîãðàììàõ ÂÐÒ âûÿâèëî íàèëó÷øèé ïðîãíîç ïðè ñïîíòàííûõ áåðåìåííîñòÿõ. Ëó÷øèå èñõîäû îòìå÷åíû â öèêëàõ ãîðìîíàëüíîé ñòèìóëÿöèè ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðîãðàììàìè ÂÐÒ. Ñîîòíîøåíèå áûëî ñïðàâåäëèâûì ïðè ðîäàõ îäíèì ðåáåíêîì è íå ñîõðàíÿëîñü ïðè ðîäàõ äâîéíåé èëè òðîéíåé. Î-054. Â öèêëàõ ÝÊÎ+ÈÊÑÈ ïî ñðàâíåíèþ ñî ñïîíòàííûìè öèêëàìè îòìå÷åíà áîëüøàÿ ÷àñòîòà ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ è ïåðèíàòàëüíîé ñìåðòíîñòè ïðè ðîäàõ îäíèì ðåáåíêîì. Ïðè ðîäàõ äâîéíåé èñõîäû áåðåìåííîñòåé ïî ãðóïïàì ïðàêòè÷åñêè íå ðàçëè÷àëèñü, ïðè ýòîì ó äåòåé ïîñëå ÈÊÑÈ íàáëþäàëàñü ìåíüøàÿ çàáîëåâàåìîñòü. Î-057. Âûÿâëåíî ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå ïðèìåíåíèÿ ãåëÿ ñ òåñòîñòåðîíîì â òå÷åíèå 15 äíåé äî ââåäåíèÿ ÔÑÃ â ïðîòîêîëàõ ñ àãîíèñòàìè èëè àíòàãîíèñòàìè ÃíÐÃ íà ÷èñëî îîöèòîâ íà ñòàäèè ìåòàôàçû II ó ïàöèåíòîê ñ ïëîõèì îòâåòîì ÿè÷íèêîâ. Íåîáõîäèìî ïîäòâåðæäåíèå ýôôåêòèâíîñòè ìåòîäà è ïîäáîð îïòèìàëüíîé äîçû è ïðîäîëæèòåëüíîñòè ïîääåðæêè òåñòîñòåðîíîì. Î-058. Íå âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíûõ îòëè÷èé â êà÷åñòâå çðåëûõ ôîëëèêóëîâ ïðè ïðèìåíåíèè ìî÷åâûõ èëè ðåêîìáèíàíòíûõ ãîíàäîòðîïèíîâ. Ïðè ïîäáîðå ëå÷åíèÿ ñëåäóåò ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå áåçîïàñíîñòü, ñòîèìîñòü, èíäèâèäóàëüíóþ ïåðåíîñèìîñòü è äîñòóïíîñòü ïðåïàðàòà. âûñèòü ýôôåêòèâíîñòü öèêëîâ ÂÐÒ è ñíèçèòü âåðîÿòíîñòü ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè. Î-064. Íàëè÷èå 12 ìåëêèõ ãðàíóë â öèòîïëàçìå îîöèòà ñîïðîâîæäàåòñÿ ëó÷øèì õàðàêòåðîì äðîáëåíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ îîöèòàìè ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì èëè ðàçìåðîì ãðàíóë. Íàëè÷èå ãðàíóë â îîöèòå íå îêàçûâàåò âëèÿíèÿ íà êà÷åñòâî ýìáðèîíà. Î-066. Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ ÔÑÃ ó ïàöèåíòîâ ñ îëèãîàñòåíîçîîñïåðìèåé çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåò êîëè÷åñòâî ñïåðìàòîçîèäîâ, ÷àñòîòó îïëîäîòâîðåíèÿ è êëèíè÷åñêîé áåðåìåííîñòè â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ. Î-067. Èñïîëüçîâàíèå êîìáèíàöèè êàðíèòèíà, àöåòèë-L-êàðíèòèíà è öèííîêñèêàìà ýôôåêòèâíî â ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ îëèãîàñòåíîçîîñïåðìèåé. Îòìå÷åíî óëó÷øåíèå ïîêàçàòåëåé ñïåðìû è óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû îïëîäîòâîðåíèÿ. Î-068. Èñïîëüçîâàíèå ÔÑÃ-Â× äî ïðîâåäåíèÿ ïðîöåäóðû TESE ýôôåêòèâíî äëÿ óëó÷øåíèÿ ïîêàçàòåëåé ïîëó÷åííîé ñïåðìû ó ïàöèåíòîâ ñ íåîáñòðóêòèâíîé àçîîñïåðìèåé, íîðìàëüíîé êîíöåíòðàöèåé ÔÑÃ â ïëàçìå êðîâè è ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíîé ãèïîñïåðìàòîãåíåçà áåç íàðóøåíèÿ ñîçðåâàíèÿ â ÿè÷êå. Î-072. Âûñîêèå äîçû ãîíàäîòðîïèíîâ, èíäóöèðóþùèå îâóëÿöèþ, îêàçûâàþò íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà óëüòðàñòðóêòóðó ìèòîõîíäðèé ãðàíóëåçíûõ êëåòîê. Êðîìå òîãî, ó ïàöèåíòîê ñ ïëîõèì ÿè÷íèêîâûì îòâåòîì íà ôîíå ñèëüíîãî îêñèäàòèâíîãî ñòðåññà îòìå÷åíî ñíèæåíèå îêèñëèòåëüíîé åìêîñòè ôîëëèêóëÿðíîé æèäêîñòè. Î-073. Ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß ïðèñóòñòâóåò äèñôóíêöèÿ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Ñòåðòàÿ ðåàêöèÿ íà ââåäåíèå àöåòèëõîëèíà ñâèäåòåëüñòâóåò î ñíèæåíèè ñèíòåçà/äèôôóçèè îêñèäà àçîòà ÷åðåç áàçàëüíóþ ìåìáðàíó èëè î ïîíèæåííîé ðåàêòèâíîñòè ãëàäêèõ ìûøö. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé. Î-075. Â ïåðèèìïëàíòàöèîííîì ýíäîìåòðèè ïàöèåíòîê ñ ïðèâû÷íûì íåâûíàøèâàíèåì íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ïðîòåèíà-1, ñâÿçûâàþùåãî èíñóëèíîïîäîáíûé ôàêòîð ðîñòà (IGFBP-1), ÷òî ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé íàðóøåíèÿ èíâàçèè òðîôîáëàñòà è ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè. Î-059. Èíúåêöèè ÂÝÔÐ â ÿè÷íèêîâóþ òêàíü ìûøåé ïðèâîäèëè ê ôîðìèðîâàíèþ ÿè÷íèêîâîé ñîñóäèñòîé ñåòè, óëó÷øàÿ ðàçâèòèå ôîëëèêóëîâ è ïðåïÿòñòâóÿ àïîïòîçó â ÿè÷íèêå. Î-076. Âûñîêîáåëêîâûå äèåòû ïðèâîäÿò ê óâåëè÷åíèþ êîíöåíòðàöèè èîíîâ àììîíèÿ â æåíñêîì ðåïðîäóêòèâíîì òðàêòå, ÷òî íåãàòèâíî ñêàçûâàåòñÿ íà ïåðèèìïëàíòàöèîííîì ðàçâèòèè ýìáðèîíà. Îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå ÷àñòîòû õðîìîñîìíûõ íàðóøåíèé, çàìåäëåííîå ýìáðèîíàëüíîå ðàçâèòèå è ÷àñòîå ïðåðûâàíèå áåðåìåííîñòè. Î-061. Ýêñïðåññèÿ ýìáðèîíîì sHLA-G ñóùåñòâåííî ïîâûøàåò ÷àñòîòó èìïëàíòàöèè. Èññëåäîâàíèå ïðèñóòñòâèÿ sHLA-G â ñðåäå, îêðóæàþùåé ýìáðèîí ïðè êóëüòèâèðîâàíèè, è îòáîð sHLA-G-ïîëîæèòåëüíûõ ýìáðèîíîâ äëÿ ïåðåíîñà ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ïî- Î-078. Âûÿâëåíà òåñíàÿ âçàèìîñâÿçü ìåæäó ïîëèìîðôèçìîì ðåöåïòîðîâ ÔÑÃ è õàðàêòåðîì ÿè÷íèêîâîãî îòâåòà. Ìåòîä èíôîðìàòèâåí äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ îòâåòà ÿè÷íèêîâ íà ñòèìóëÿöèþ è îöåíêè âîçìîæíîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ ÑÃß. 83 Ïåðåâîäû Î-089. Óñòàíîâëåíà ðîëü ðåëàêñèíà è åãî ðåöåïòîðîâ â ðåãóëÿöèè èíâàçèè òðîôîáëàñòà. Ðåëàêñèí ñòèìóëèðóåò ðîñò òîëùèíû ýíäîìåòðèÿ, îáåñïå÷èâàåò ïîääåðæêó è çàùèòó ýìáðèîíàëüíîãî ðàçâèòèÿ. Î-091. Àíòèìþëëåðîâ ãîðìîí â æåíñêîé ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìå ðåãóëèðóåò ðîñò è ðàçâèòèå ôîëëèêóëîâ, ïîäàâëÿÿ ðàçâèòèå ïðèìîðäèàëüíûõ ôîëëèêóëîâ è èíãèáèðóÿ äåéñòâèå ÔÑÃ. Êîíöåíòðàöèè àíòèìþëëåðîâà ãîðìîíà ó æåíùèí êîððåëèðóþò ñ ðàçìåðîì ôîëëèêóëÿðíîãî çàïàñà ÿè÷íèêîâ, ñíèæàÿñü ïî ìåðå åãî èñòîùåíèÿ. Î-092. Â ðàçâèòèè ìóæñêîé ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû òåñòîñòåðîí è àíòèìþëëåðîâ ãîðìîí äîïîëíÿþò äðóã äðóãà, â òî âðåìÿ êàê â ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ èãðàþò ïðîòèâîïîëîæíûå ðîëè. Òåì íå ìåíåå èíãèáèðóþùåå âëèÿíèå àíòèìþëëåðîâà ãîðìîíà íà êëåòêè Ëåéäèãà ïðîÿâëÿåòñÿ ëèøü ïðè åãî íåôèçèîëîãè÷åñêèõ ïîâûøåííûõ êîíöåíòðàöèÿõ. Î-097. Ïîäñ÷åò ÷èñëà àíòðàëüíûõ ôîëëèêóëîâ è èññëåäîâàíèå áàçàëüíûõ êîíöåíòðàöèé ÔÑÃ èíôîðìàòèâíû ëèøü â îöåíêå ïîñëåäóþùåãî ÿè÷íèêîâîãî îòâåòà. Ïîñêîëüêó òðàíñâàãèíàëüíàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðîñòûì è ìàëîèíâàçèâíûì ìåòîäîì, îíà ïðåäïî÷òèòåëüíà äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ õàðàêòåðà îòâåòà ÿè÷íèêîâ íà ñòèìóëÿöèþ. Î-099. Äëÿ èíäèâèäóàëüíîãî ïîäáîðà îïòèìàëüíîé äîçû ÔÑÃ äëÿ èíäóêöèè îâóëÿöèè ó æåíùèí ñ àíîâóëÿòîðíûì áåñïëîäèåì öåëåñîîáðàçíî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå õàðàêòåð ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, ñðåäíèé îáúåì ÿè÷íèêîâ è ÈÌÒ. Î-103. Ïðè âêëþ÷åíèè â ïðîãðàììû ÂÐÒ ÂÈ×ïîëîæèòåëüíûõ ïàöèåíòîê ñëåäóåò ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå âîçìîæíîñòü ïðèñóòñòâèÿ ÂÈ× â ôîëëèêóëÿðíîé æèäêîñòè ïðè çàáîðå îîöèòîâ è íåêîòîðûõ ýìáðèîíàõ ïðè ïåðåíîñå, ÷òî ñîçäàåò ïîòåíöèàëüíûé ðèñê âåðòèêàëüíîé ïåðåäà÷è âèðóñà. Î-108. Ðåíèí-àíãèîòåíçèíîâàÿ ñèñòåìà (ÐÀÑ) èãðàåò âàæíóþ ðîëü â ðåãóëÿöèè ñèíòåçà âàñêóëÿðíîãî ýíäîòåëèàëüíîãî ôàêòîðà ðîñòà æåëòûì òåëîì è íåîâàñêóëÿðèçàöèè. Ïðèìåíåíèå ìåäèêàìåíòîçíûõ áëîêàòîðîâ ÐÀÑ (àëàöåïðèëà è êàíäåñàðòàí öèëåêñåòèëà) â öèêëàõ ñ êðèîêîíñåðâàöèåé ýìáðèîíîâ ïîçâîëèëî ñóùåñòâåííî ñíèçèòü ÷àñòîòó ÑÃß. Î-109. Îòìå÷åíà âîçìîæíîñòü ôîðìèðîâàíèÿ ïåðâîãî è âòîðîãî âåðåòåí äåëåíèÿ â îîöèòå ñ ñîìàòè÷åñêèìè õðîìîñîìàìè â ïðîöåññå ìåéîçà. Ïðè ïðîâåäåíèè ñîìàòè÷åñêîé ãàïëîèäèçàöèè ñîõðàíÿåòñÿ íîðìàëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå àïïàðàòà âåðåòåíîõðîìîñîìû. Î-110. Âûÿâëåíà ýêñïðåññèÿ ìÐÍÊ îñíîâíîãî ôàêòîðà ðîñòà ôèáðîáëàñòîâ ôîëëèêóëàìè ÷åëîâåêà, íà÷èíàÿ ñ ïðèìîðäèàëüíîé ñòàäèè, íà ïðîòÿæåíèè ýìáðèîíàëüíîãî ïåðèîäà, òàê è ïîñëå ðîæäåíèÿ. Íåîáõîäèìà îöåíêà ðîëè ýòîãî ôàêòîðà â àêòèâàöèè ïðèìîðäèàëüíûõ ôîëëèêóëîâ. Î-111. Îáðàçîâàíèå zona pellucida ó ÷åëîâåêà îñóùåñòâëÿåòñÿ îîöèòîì, à íå ãðàíóëåçíûìè êëåòêàìè. Ïðèñóòñòâèå zona pellucida 1 è 3 â ïðèìîðäèàëüíûõ ôîëëèêóëàõ ïîçâîëÿåò çàêëþ÷èòü, ÷òî åå îáðàçîâàíèå íà÷èíàåòñÿ óæå â ïðîöåññå âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ. Î-113. Ïîâðåæäåíèå ìèòîõîíäðèé îîöèòîâ íå âñåãäà ñîçäàåò íåáëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ îîöèòîâ. Ýòîò ôåíîìåí ÷àùå íàáëþäàåòñÿ â îîöèòàõ æåíùèí ñòàðøåãî ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà. Ïðè çàìåíå ïîâðåæäåííîãî ïóëà ìèòîõîíäðèé âîññòàíàâëèâàåòñÿ ïðîöåññ íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ îîöèòîâ. Î-115. Òðåõìåðíàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò òî÷íî äèàãíîñòèðîâàòü ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â ïîëîñòè ìàòêè. Èñïîëüçîâàíèå ñîíîãèñòåðîãðàôèè, ìåíåå àêêóðàòíîé è èíâàçèâíîé ìåòîäèêè, íå ñòîëü ïðåäïî÷òèòåëüíî. Î-104. Ïðèñóòñòâèå îïðåäåëåííîãî ïîëèìîðôíîãî âàðèàíòà ãåíà, êîäèðóþùåãî ñòðîåíèå ðåöåïòîðà ÔÑÃ, êîððåëèðóåò ñ òÿæåñòüþ ðàçâèâøåãîñÿ ÑÃß ó ïàöèåíòîê â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ, íî íå ñ ñàìîé âåðîÿòíîñòüþ åãî ðàçâèòèÿ. Î-120. Ðàñïðîñòðàíåíèå â Âåëèêîáðèòàíèè íåîïðàâäàííî íåãàòèâíûõ äàííûõ î ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ ÇÃÒ íå ïðèâåëî ê ñîêðàùåíèþ èñïîëüçîâàíèÿ ÇÃÒ áîëüøèíñòâîì ïàöèåíòîê. Áîëüøàÿ ÷àñòü æåíùèí ïðåêðàòèëà ïðèåì ïðåïàðàòîâ, îïàñàÿñü âîçíèêíîâåíèÿ ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû. Î-106. Ïðèìåíåíèå íèçêîìîëåêóëÿðíûõ ãåïàðèíîâ ó ïàöèåíòîê ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ òðîìáîçà ïðè èíäóêöèè îâóëÿöèè íå ñâÿçàíî ñ âîçíèêíîâåíèåì êàêèõëèáî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ïðåäëîæåíî ïðèìåíåíèå àíòèòðîìáîòè÷åñêîé òåðàïèè ó ïàöèåíòîê â ñïîíòàííûõ öèêëàõ ñ âûñîêèì ðèñêîì òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Î-121. Ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß îòìå÷àþòñÿ èçìåíåíèÿ öåíòðàëüíîãî è ïåðèôåðè÷åñêîãî ïóëüñà â ñâÿçè ñ ðàííèì ïîâûøåíèåì òîíóñà êðóïíûõ è ìàëûõ àðòåðèé. Ýòîò êîíòèíãåíò áîëüíûõ îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå ðèñêà ïî ðàçâèòèþ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé â ðàííåì âîçðàñòå è äîëæåí ïîäâåðãàòüñÿ ðåãóëÿðíûì ìåäèöèíñêèì îáñëåäîâàíèÿì. Î-107. Ïðåäëàãàåòñÿ ïðîâîäèòü áîëåå èíòåíñèâíóþ àíòèáèîòèêîòåðàïèþ ó ïàöèåíòîê ñ ýíäîìåòðèîçîì ïðè òðàíñâàãèíàëüíîé ïóíêöèè ôîëëèêóëîâ äëÿ ñíèæåíèÿ âåðîÿòíîñòè ðàçâèòèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ìàëîì òàçó. Áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíû ó ýòîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ òðàíñàáäîìèíàëüíûå ìåòîäû ïóíêöèè. Î-123. Ñðàâíèâàëè èñïîëüçîâàíèå ìåòôîðìèíà è àêàðáîçû ó æåíùèí ñ ÑÏÊß. Ïîñëå 12 íåäåëü ëå÷åíèÿ íå áûëî îòìå÷åíî çíà÷èòåëüíûõ èçìåíåíèé ãîðìîíàëüíîãî è ìåòàáîëè÷åñêîãî ïðîôèëÿ. Îáà ïðåïàðàòà óëó÷øàëè õàðàêòåð ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè ïðè îëèãîàìåíîðåå, îäíàêî æåíùèíû ÷àñòî ïðåêðàùàëè ëå÷åíèå èç-çà ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. 84 Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Î-124. Ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ ìåòôîðìèíà ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß äîñòàòî÷íî íåâûñîêà, ïðè ýòîì áîëåå âûðàæåííàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ íà ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå îòìå÷åíà ó æåíùèí ñ ïîâûøåííûì ÈÌÒ. Î-126. Êîíöåíòðàöèÿ àíòèìþëëåðîâà ãîðìîíà â ïëàçìå êðîâè ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß íå èìååò òåíäåíöèè ê ñíèæåíèþ ñ âîçðàñòîì â îòëè÷èå îò êîíòðîëüíîé ãðóïïû. Ïîñêîëüêó êîíöåíòðàöèÿ àíòèìþëëåðîâà ãîðìîíà â ïëàçìå êðîâè êîððåëèðóåò ñ ÷èñëîì àíòðàëüíûõ ôîëëèêóëîâ, îíà ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà äëÿ äèàãíîñòèêè ÑÏÊß. Î-127. Èñïîëüçîâàíèå ôëóîêñåòèíà íå ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü ÷óâñòâî âîëíåíèÿ ó ïàöèåíòîê, âêëþ÷åííûõ â ïðîãðàììû ÂÐÒ, âñëåäñòâèå ÷åãî äîëæåí ïðèìåíÿòüñÿ ñ îñòîðîæíîñòüþ. Î-129. ×àñòîòà ñïîíòàííîé áåðåìåííîñòè ïîñëå áåçóñïåøíûõ ïîïûòîê ÝÊÎ+ÈÊÑÈ ñîñòàâèëà 11%. Âûðàæåííîñòü ÷óâñòâà âîëíåíèÿ è äåïðåññèè ïîñëå áåçóñïåøíûõ öèêëîâ ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò âîçâðàùàëèñü ê íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì. îâóëÿöèè è êóëüòèâèðîâàíèè ýìáðèîíîâ. Íåîáõîäèìà îöåíêà âêëàäà ÂÐÒ â ÷àñòîòó ýïèãåíåòè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Î-140. Îïèñàí íîâûé ìîëåêóëÿðíûé ìåõàíèçì äèôôåðåíöèðîâêè ýìáðèîíàëüíûõ è ãåìîïîýòè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êëåòîê, ýêñïåðèìåíòàëüíûå ìàíèïóëÿöèè ïî èíèöèàöèè ðåãåíåðàöèè ñåðäå÷íîé ìûøöû. Ïîä÷åðêèâàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü êîìáèíèðîâàííûõ èññëåäîâàíèé ñòâîëîâûõ êëåòîê ýìáðèîíà è ÷åëîâåêà. Î-144. Â ïðîñïåêòèâíîì ðàíäîìèçèðîâàííîì èññëåäîâàíèè íå îòìå÷åíî ðàçëè÷èé â ÷àñòîòå íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè ïðè ïðèìåíåíèè ðàçëè÷íûõ ôîðì âàãèíàëüíîãî ïðîãåñòåðîíà. Ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ è íåçíà÷èòåëüíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé ïðåäïî÷òåíèÿ êàïñóë èëè ñóïïîçèòîðèé âàãèíàëüíîìó ãåëþ. Î-146. Èíäåêñ ôðàãìåíòàöèè ÄÍÊ êîððåëèðîâàë ñ êîíöåíòðàöèåé ñïåðìû è âîçðàñòîì ïàðòíåðà, îäíàêî âûðàæåííîñòü ôðàãìåíòàöèè ÄÍÊ íå îêàçûâàëà âëèÿíèÿ íà ÷àñòîòó íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè. Î-130. Ïðèìåíåíèå ãèïíîçà ó ïàöèåíòîê ñ áåçóñïåøíûìè ïîïûòêàìè ÝÊÎ+ÈÊÑÈ ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòü ÷àñòîòó êëèíè÷åñêîé áåðåìåííîñòè â ïîñëåäóþùèõ öèêëàõ è óëó÷øèòü îòíîøåíèå ïàöèåíòîê ê ïðîâîäèìîìó ëå÷åíèþ. Î-148. Èñïîëüçîâàíèå íåçðåëûõ òåñòèêóëÿðíûõ ñïåðìàòîçîèäîâ, äàæå ïðè èõ íîðìàëüíîé ìîðôîëîãèè, íåãàòèâíî ñêàçûâàåòñÿ íà ðàçâèòèè ýìáðèîíîâ. Íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèé ïî îöåíêå áåçîïàñíîñòè ïðèìåíåíèÿ òåñòèêóëÿðíûõ ñïåðìàòîçîèäîâ â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ. Î-132. Ïðè ðîäàõ äâîéíåé ó ìàòåðåé îòìå÷åíà áîëüøàÿ âûðàæåííîñòü ÷óâñòâà ðîäèòåëüñêîãî ñòðåññà è äåïðåññèè ïî ñðàâíåíèþ ñ æåíùèíàìè, ðîäèâøèìè îäíîãî ðåáåíêà. Îäíàêî â ñëó÷àÿõ ñ äâîéíÿìè ó äåòåé îòìå÷åíà ìåíüøàÿ ÷àñòîòà ýìîöèîíàëüíûõ ïðîáëåì è çíà÷èòåëüíî áîëüøåå êîãíèòèâíîå è ìîòîðíîå ðàçâèòèå. Î-149. Â ðàíäîìèçèðîâàííîì êîíòðîëèðóåìîì èññëåäîâàíèè óñòàíîâëåíî âëèÿíèå ïîëèìîðôèçìà ðåöåïòîðà ÔÑÃ Ñåð680Àñí íà êîíöåíòðàöèþ ýñòðàäèîëà ïðè ñòèìóëÿöèè ÔÑÃ. Ïîíèæåííóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ðåöåïòîðà ìîæíî ïðåîäîëåòü, èñïîëüçóÿ áîëåå âûñîêèå äîçû ÔÑÃ. Î-135. Â ýêñïåðèìåíòàõ íà ìûøàõ âûÿâëåíî èíãèáèðóþùåå äåéñòâèå ôîëëèêóëîâ äðóã íà äðóãà ïðè êóëüòèâèðîâàíèè ôîëëèêóëîâ ïðèáëèçèòåëüíî îäíîãî ðàçìåðà. Ïðè êóëüòèâèðîâàíèè ôîëëèêóëîâ ðàçëè÷íîãî äèàìåòðà íå îòìå÷åíî ñòèìóëèðóþùåãî äåéñòâèÿ êðóïíûõ íà ðàçâèòèå ìàëûõ. Î-150. Èñïîëüçîâàíèå N-àöåòèë-öèñòåèíà ýôôåêòèâíî äëÿ ëå÷åíèÿ êëîìèôåíöèòðàò-ðåçèñòåíòíûõ ïàöèåíòîê ñ îæèðåíèåì ïðè ÑÏÊß. Ïðåäïîëîæèòåëüíî, N-àöåòèë-öèñòåèí ïîâûøàåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê èíñóëèíó ó äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ. Î-136. Ïîìåùåíèå áëàñòîöèñò ïîñëå ðàçðóøåíèÿ zona pellucida (ZP) â ãèïîîñìîëÿðíûé ðàñòâîð ïðèâîäèëî ê íàðóøåíèÿì èõ ðàçâèòèÿ, ïðè ðàçìîðàæèâàíèè áëàñòîöèñò ñ èñêóññòâåííî ðàçðóøåííîé ZP ïðîèñõîäèëî óñèëåííîå ïîâðåæäåíèå áëàñòîìåðîâ. Ýìáðèîíû íà ñòàäèè 8 áëàñòîìåðîâ ÷óâñòâèòåëüíû ê ãèïåðîñìîëÿðíûì ðàñòâîðàì íåçàâèñèìî îò öåëîñòíîñòè ZP. Î-138. Êîíöåíòðàöèè âàñêóëÿðíîãî ýíäîòåëèàëüíîãî ôàêòîðà ðîñòà (ÂÝÔÐ) è ëåïòèíà â ôîëëèêóëÿðíîé æèäêîñòè ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ îöåíêè âåðîÿòíîñòè íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè, îäíàêî èõ êîëåáàíèÿ ïðåïÿòñòâóþò òî÷íîìó îïðåäåëåíèþ êðèòè÷åñêèõ ïðîãíîñòè÷åñêèõ çíà÷åíèé. Î-139. Â èññëåäîâàíèÿõ íà æèâîòíûõ óñòàíîâëåíà âîçìîæíîñòü ýïèãåíåòè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðè ñóïåð- Î-151. Ïðèìåíåíèå 150 ÌÅ ðËÃ ñ 8-ãî äíÿ ñòèìóëÿöèè ýôôåêòèâíî ó ïàöèåíòîê ñ ïåðâîíà÷àëüíî íåàäåêâàòíûì îòâåòîì íà ñòèìóëÿöèþ ðÔÑÃ. ðËÃ ìîæåò ñ óñïåõîì èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ æåíùèí, ó êîòîðûõ â ïðåäûäóùèõ öèêëàõ äëÿ äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà ïðèõîäèëîñü èñïîëüçîâàòü âûñîêèå äîçèðîâêè ðÔÑÃ. Î-153. Òàìîêñèôåí ýôôåêòèâåí è áåçîïàñåí äëÿ ïðèìåíåíèÿ â ïðîòîêîëàõ ñòèìóëÿöèè ïðîãðàìì ÂÐÒ ó ïàöèåíòîê ñ ðàêîì ìîëî÷íîé æåëåçû â ïðåìåíîïàóçå, íåñìîòðÿ íà ñîõðàíÿþùèåñÿ âûñîêèå êîíöåíòðàöèè ýñòðàäèîëà. Âîçìîæíî ïîëó÷åíèå äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà îîöèòîâ è ýìáðèîíîâ äëÿ êðèîêîíñåðâàöèè. Î-154. Ïðè ñðàâíåíèè ìåòîäèê ÈÊÑÈ è èíòðàöèòîïëàçìàòè÷åñêîé èíúåêöèè îòîáðàííûõ ïî ìîðôîëîãèè ñïåðìàòîçîèäîâ (IMSI) âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû îïëîäîòâîðåíèÿ ïðè IMSI. ×àñòî85 Ïåðåâîäû òà íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè ïðè IMSI ñîñòàâèëà 60%. IMSI ýôôåêòèâíî â ëå÷åíèè ñóïðóæåñêèõ ïàð ñ áåçóñïåøíûìè ïîïûòêàìè ÝÊÎ+ÈÊÑÈ. íîñòè è íå ñíèæàåò äëèòåëüíîñòü è ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ. Äîáàâëåíèå ËÃ, âîçìîæíî, ïîçâîëÿåò ïîâûñèòü êà÷åñòâî ïîëó÷åííûõ ýìáðèîíîâ. Î-157. Âûÿâëåí áîëåå èíòåíñèâíûé ðîñò ýìáðèîíîâ ìóæñêîãî ïîëà ïî ñðàâíåíèþ ñ æåíñêèìè ïîñëå ÈÊÑÈ, íî íå ðóòèííîãî ÝÊÎ. Âîçìîæíî, ÈÊÑÈ çàïóñêàåò îïðåäåëåííûå ýïèãåíåòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ãåíîìå. Î-176. Ïîâûøåíèå óðîâíåé ýñòðàäèîëà â ïðîòîêîëàõ ñ àíòàãîíèñòàìè ÃíÐÃ ïî ñðàâíåíèþ ñ à-ÃíÐÃ íå îêàçûâàåò çíà÷èòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà èñõîä ïðîãðàìì ÂÐÒ. Î-158. Êà÷åñòâî è êîëè÷åñòâåííûé ñîñòàâ ñïåðìû îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðîì ïåðôóçèè òêàíè ÿè÷êà. Â ñâÿçè â òåì, ÷òî èñõîä ïðîöåäóðû ÈÊÑÈ íàïðÿìóþ îïðåäåëÿåòñÿ êà÷åñòâîì ñïåðìû, ïóíêöèþ ÿè÷êà öåëåñîîáðàçíî ïðîèçâîäèòü â ó÷àñòêàõ áîëåå èíòåíñèâíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ. Î-159. Îòìå÷åíî ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ñïåðìû ó ìóæ÷èí áîëåå ÷åì ÷åðåç 5 ëåò ïîñëå âàçýêòîìèè, ÷òî ìîæåò îáúÿñíÿòüñÿ óñèëåíèåì àïîïòîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ íà ôîíå óâåëè÷åíèÿ êîíöåíòðàöèè ïðîàïîïòîòè÷åñêîãî áåëêà Bax. Î-161. Ñòðóêòóðíûé àíàëèç õðîìàòèíà ñïåðìû (SCSA) ïîçâîëÿåò áîëåå äîñòîâåðíî, ÷åì ìåòîä COMET, îöåíèòü õàðàêòåð ôðàãìåíòàöèè ÄÍÊ â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ. Î-162. Äëèòåëüíîå èñïîëüçîâàíèå ìîáèëüíûõ òåëåôîíîâ íåãàòèâíî îòðàæàåòñÿ íà õàðàêòåðå ñïåðìàòîãåíåçà, ñíèæàåò êîíöåíòðàöèþ ñïåðìû è ïîäâèæíîñòü ñïåðìàòîçîèäîâ. Íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ðàíäîìèçèðîâàííûõ êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé ïî ýòîé ïðîáëåìå. Î-164. Èíòåðëåéêèíû-12, -15 è -18 ïðåäïîëîæèòåëüíî êîíòðîëèðóþò ðåìîäåëèðîâàíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè è àêòèâíîñòü NK-êëåòîê ÷åëîâåêà. ÏÖÐ äëÿ êîëè÷åñòâåííîãî îïðåäåëåíèÿ öèòîêèíîâ â ýíäîìåòðèè ïîçâîëÿåò îöåíèòü àäåêâàòíîñòü ìàòî÷íîé ðåöåïòèâíîñòè. Î-165. Âñïîìîãàòåëüíûé ëàçåðíûé õýò÷èíã ïîçâîëÿåò ïîâûñèòü ÷àñòîòó íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè ó ïàöèåíòîê ñ áîëåå ÷åì 2 áåçóñïåøíûìè ïîïûòêàìè ÝÊÎ â àíàìíåçå. Î-167. Ôàêòîð, èíãèáèðóþùèé ëåéêåìèþ, èíäóöèðóåò ñèíòåç HLA-G êëåòêàìè òðîôîáëàñòà ëèíèè JEG3 è ìîæåò îïðåäåëÿòü óñïåõ ïðîöåññà èìïëàíòàöèè. Î-169. Ïåðåíîñ ëèøü îäíîãî ýìáðèîíà ìîæåò áûòü çàêîíîäàòåëüíî çàêðåïëåí â Øâåöèè, ïîñêîëüêó ìåòîä íå ñíèæàåò ÷àñòîòû íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè è õàðàêòåð åå èñõîäîâ. Êðèîêîíñåðâàöèÿ ýìáðèîíîâ ïîçâîëèò â äàëüíåéøåì óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû öèêëîâ ÂÐÒ. Î-170. Ïåðåíîñ îäíîãî ýìáðèîíà ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ðèñê ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè áåç çíà÷èòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà ýôôåêòèâíîñòü ïðîãðàììû ÂÐÒ. Î-175. Ðóòèííîå èñïîëüçîâàíèå ËÃ â öèêëàõ ñòèìóëÿöèè íå óâåëè÷èâàåò ÷àñòîòó íàñòóïëåíèÿ áåðåìåí86 Î-178. ðÔÑÃ áîëåå ýôôåêòèâåí â öèêëàõ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè è âíóòðèìàòî÷íîé èíñåìèíàöèè ó æåíùèí ñ áåñïëîäèåì íåÿñíîãî ãåíåçà ïî ñðàâíåíèþ ñ ìî÷åâûì ÔÑÃ è ÷ÌÃ. Î-179. Äîïîëíèòåëüíîå èñïîëüçîâàíèå àíòàãîíèñòîâ ÃíÐÃ â ïðîòîêîëàõ ñòèìóëÿöèè â öèêëàõ âíóòðèìàòî÷íîé èíñåìèíàöèè ïîçâîëÿåò ñóùåñòâåííî ïîâûñèòü ÷àñòîòó íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â ñâÿçè ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì îáðàçîâàâøèõñÿ ôîëëèêóëîâ. Íåîáõîäèìà îöåíêà ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè â ýòèõ öèêëàõ. Î-182. Îäíîñòîðîííÿÿ òåðìîêàóòåðèçàöèÿ ÿè÷íèêà òàê æå ýôôåêòèâíà, êàê è äâóñòîðîííÿÿ, äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ìåíñòðóàëüíîé è ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß. Î-184. Íåçíà÷èòåëüíûå ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìèîìåòðèÿ è ýíäîìåòðèÿ â òå÷åíèå 24 ÷àñîâ ïðè ïðåáûâàíèè â óñëîâèÿõ ïîíèæåííîé òåìïåðàòóðû ñâèäåòåëüñòâóþò îá óñòîé÷èâîñòè òêàíè ê õîëîäîâîé èøåìèè è âîçìîæíîñòè òðàíñïëàíòàöèè ìàòêè ó ÷åëîâåêà. Î-190. Îáñóæäàåòñÿ âîïðîñ ýòè÷åñêîé ïðàâîìåðíîñòè ïðåíàòàëüíîé è ïðåèìïëàíòàöèîííîé ãåíåòè÷åñêîé äèàãíîñòèêè (ÏÃÄ) íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ê ðÿäó çàáîëåâàíèé. Áîëüøèíñòâî êëèíèöèñòîâ, âûñòóïàþùèõ â ïîëüçó äèàãíîñòèêè, ïîääåðæèâàþò ÏÃÄ, òàê êàê â ýòîì ñëó÷àå îòñóòñòâóåò íåîáõîäèìîñòü äàëüíåéøåãî ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè. Î-191. Îòìåíà àíîíèìíîñòè äîíîðñòâà ñïåðìû, îîöèòîâ è ýìáðèîíîâ â Âåëèêîáðèòàíèè ïðèâåëà áû ê ðåçêîìó ñîêðàùåíèþ êîëè÷åñòâà äîíîðîâ è äåòåé, ðîäèâøèõñÿ â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ. Íåîáõîäèìî íàéòè áàëàíñ ìåæäó èíòåðåñàìè ýòèõ «âîçìîæíûõ ëþäåé» è äåòåé, æåëàþùèõ èìåòü èíôîðìàöèþ î ñâîèõ ãåíåòè÷åñêèõ ðîäèòåëÿõ. Î-194. Äëÿ îöåíêè êà÷åñòâà ýìáðèîíà, ïîìèìî õàðàêòåðà äðîáëåíèÿ è ÷àñòîòû ôðàãìåíòàöèé, öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü êîíöåíòðàöèè ïðîäóêòîâ ìåòàáîëèçìà â ñðåäå êóëüòèâèðîâàíèÿ. Î-198. Îäíîêðàòíàÿ åæåäíåâíàÿ äîçà ãåëÿ êðèíîíà 8 ýôôåêòèâíà â ïîääåðæêå ëþòåèíîâîé ôàçû êàê àëüòåðíàòèâà ïðîãåñòåðîíó âíóòðèìûøå÷íî. Ïðèìåíåíèå êðèíîíà 8 äâàæäû â äåíü ïîçâîëèëî ïîâûñèòü ÷àñòîòó èìïëàíòàöèè è êëèíè÷åñêîé áåðåìåííîñòè, ñíèçèòü ÷àñòîòó ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè. Íåîáõîäèìû èññëåäîâàíèÿ ïî ïîäáîðó îïòèìàëüíîé äîçû. Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004 Î-204. Ïðîâåäåíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè (àìîêñèöèëëèí+êëàâóëàíîâàÿ êèñëîòà) íå óâåëè÷èâàåò ÷àñòîòó èìïëàíòàöèè â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ. Î-207. Âûÿâëåíû ðàçëè÷èÿ â ÷àñòîòå èìïëàíòàöèè è íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â çàâèñèìîñòè îò ìåñòà ïåðåíîñà ýìáðèîíà. Íàèáîëüøàÿ ýôôåêòèâíîñòü îòìå÷åíà ïðè ÏÝ â ñðåäíþþ ÷àñòü ïîëîñòè ìàòêè. Î-210. Ïðèñóòñòâèå ýìáðèîëîãà ëèøü â êîíöå ïðîöåäóðû çàáîðà âðà÷îì îîöèòîâ íå îêàçûâàåò âëèÿíèÿ íà êîëè÷åñòâî ïîëó÷åííûõ îîöèòîâ, êà÷åñòâî ýìáðèîíîâ è êëèíè÷åñêèå èñõîäû, äàâàÿ ýìáðèîëîãó âðåìÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ èíûõ ìàíèïóëÿöèé. Î-211. Ó æåíùèí ñòàðøå 50 ëåò ñðàâíèòåëüíî âûñîêîé ÷àñòîòû íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè óäàåòñÿ äîáèòüñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè äîíîðñêèõ îîöèòîâ. Òîëùèíà ýíäîìåòðèÿ, êîíöåíòðàöèÿ ýñòðàäèîëà â ïëàçìå êðîâè è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïîäãîòîâêè ýíäîìåòðèÿ íå êîððåëèðóþò ñ õàðàêòåðîì èñõîäà öèêëà ÝÊÎ ïðè èñïîëüçîâàíèè îîöèòîâ äîíîðà. Î-212. Ïðèñóòñòâèå êèñò â ÿè÷íèêå íà îêàçûâàåò âëèÿíèÿ íà õàðàêòåð ÿè÷íèêîâîãî îòâåòà è èñõîä öèêëîâ ÝÊÎ. Î-213. Ïåðâîíà÷àëüíûé íåóäîâëåòâîðèòåëüíûé îòâåò ÿè÷íèêîâ íà ñòèìóëÿöèþ, õîòÿ è ïðåîäîëåâàåìûé óâåëè÷åíèåì äîç ãîíàäîòðîïèíîâ, ÿâëÿåòñÿ ïðåäèêòîðîì íèçêîé ýôôåêòèâíîñòè öèêëà ÝÊÎ+ÈÊÑÈ, äàæå ïðè õîðîøåì êà÷åñòâå ýìáðèîíîâ. Î-216. Óìåíüøåíèå ÷èñëà ïåðåíîñèìûõ ýìáðèîíîâ ñ òðåõ äî äâóõ íå ñíèæàåò âåðîÿòíîñòè ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè. Åäèíñòâåííûì ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì ó ïàöèåíòîê ìîëîæå 39 ëåò ñ õîðîøèì êà÷åñòâîì áëàñòîöèñò è íàëè÷èåì êðèîêîíñåðâèðîâàííûõ ýìáðèîíîâ ÿâëÿåòñÿ ïåðåíîñ îäíîãî ýìáðèîíà. Î-217. Èçìåðåíèå êîíöåíòðàöèé Ñà-125 â íà÷àëå èëè êîíöå ñòèìóëÿöèè íå èíôîðìàòèâíî äëÿ îöåíêè âåðîÿòíîñòè ïëîõîãî ÿè÷íèêîâîãî îòâåòà. Ïðåäïîëîæèòåëüíî, ñòåðîèäîãåíåç ÿè÷íèêîâ íå âëèÿåò íà êîíöåíòðàöèþ Ñà-125. Î-218. Îïèñàíà îðòîòîïè÷åñêàÿ àóòîòðàíñïëàíòàöèÿ êðèîêîíñåðâèðîâàííîé òêàíè ÿè÷íèêà ïàöèåíòêå ïîñëå õèìèîòåðàïèè. Òêàíü âîññòàíàâëèâàåò ñâîþ ôóíêöèþ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ è ïîääåðæèâàåò ñîçðåâàíèå çðåëûõ îîöèòîâ. Óæå íà ïðîòÿæåíèè 9 ìåñÿöåâ ó æåíùèíû ñîõðàíÿåòñÿ ìåíñòðóàëüíûé öèêë, â ÿè÷íèêå âûðàæåíà ôîëëèêóëÿðíàÿ àêòèâíîñòü. Î-219. Îïèñàí ñëó÷àé äëèòåëüíîãî ïîääåðæàíèÿ îâàðèàëüíîé ôóíêöèè ïðè ïåðèîäè÷åñêîé ãåòåðîòîïè÷åñêîé àóòîòðàíñïëàíòàöèè òêàíè ÿè÷íèêà (áîëåå 1 ãîäà). Àóòîòðàíñïëàíòàöèÿ â ïðåðåêòàëüíóþ îáëàñòü ýôôåêòèâíà è óäîáíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïåðèîäè÷åñêèõ ïåðåñàäîê. Î-220. Îïèñàíà êðèîïåðôóçèÿ è êðèîêîíñåðâàöèÿ öåëüíîãî ÿè÷íèêà ÷åëîâåêà áåç ïîâðåæäåíèÿ ïîâåðõ- íîñòíûõ è ãëóáîêèõ ñòðóêòóð è óùåðáà ôîëëèêóëÿðíîìó çàïàñó. Î-222. Ñîîáùåíî îá óñïåøíîì ïåðåíîñå ýìáðèîíà, ïîëó÷åííîãî â öèêëå ÝÊÎ+ÈÊÑÈ ó ïàöèåíòêè ïîñëå ãåòåðîòîïè÷åñêîé àóòîòðàíñïëàíòàöèè êðèîêîíñåðâèðîâàííîé òêàíè ÿè÷íèêà. Î-228. Â èññëåäîâàíèÿõ íà æèâîòíûõ ýìáðèîíàëüíûå ñòâîëîâûå êëåòêè ÷åëîâåêà ñ óñïåõîì ïîçâîëÿþò ëå÷èòü áîëåçíü Ïàðêèíñîíà. Íåîáõîäèìî îöåíèòü èõ ýôôåêòèâíîñòü äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ó ÷åëîâåêà. Î-230. Â èññëåäîâàíèÿõ íà æèâîòíûõ Âèàãðà çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ÷àñòîòó îïëîäîòâîðåíèÿ è õàðàêòåð äðîáëåíèÿ ýìáðèîíà, ÷òî íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå â êëèíèêàõ ëå÷åíèÿ áåñïëîäèÿ. Î-232. Äëèòåëüíàÿ äèñìåíîðåÿ (äî 11 ëåò) ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûì ïðèçíàêîì àäåíîìèîçà. Èñïîëüçîâàíèå ÌÐÒ ýôôåêòèâíî äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà àäåíîìèîçà ó ýòîé ãðóïïû áîëüíûõ. Î-234. Âûÿâëåíî ïðèñóòñòâèå â ñòðîìå ýíäîìåòðèîèäíûõ ãåòåðîòîïèé ÷óâñòâèòåëüíûõ íåðâíûõ âîëîêîí, èãðàþùèõ ðîëü â ýòèîëîãèè õàðàêòåðíûõ áîëåé. Âðàñòàíèå íåðâíûõ âîëîêîí ñòèìóëèðóåòñÿ àêòèâíîñòüþ àòîïè÷åñêèõ ýíäîìåòðèàëüíûõ æåëåç. Î-237. Àêòèâíîñòü ìàêðîôàãîâ, âûðàáîòêà ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ è ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé ïëîòíîñòè, íàáëþäàåìàÿ ïðè ýíäîìåòðèîçå, ïðåäðàñïîëàãàåò ê ðàçâèòèþ àòåðîñêëåðîçà. Íå âûÿâëåíî ðàçëè÷èé â ÷àñòîòå àòåðîñêëåðîçà ó ïàöèåíòîê ñ ýíäîìåòðèîçîì ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîïóëÿöèåé. Î-241. Äëÿ ðàííåé äèàãíîñòèêè âíåìàòî÷íîé áåðåìåííîñòè êðàéíå èíôîðìàòèâíà êîíöåíòðàöèÿ ÕÃ è òðàíñâàãèíàëüíîå ÓÇÈ. Â ëå÷åíèè ðàíî äèàãíîñòèðîâàííîé âíåìàòî÷íîé áåðåìåííîñòè ýôôåêòèâíî ïðèìåíåíèå ìåòîòðåêñàòà, êîòîðûé óæå ïîâñåìåñòíî âíåäðÿåòñÿ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó. Î-242. Â ëå÷åíèè âíåìàòî÷íîé áåðåìåííîñòè íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè ìåòîòðåêñàòîì: ïðèñóòñòâèå ãåñòàöèîííîãî ìåøêà >35 ìì, ñåðäå÷íîé àêòèâíîñòè è ãåìîïåðèòîíåóìà. Àáäîìèíàëüíûå, èíòåðñòèöèàëüíûå è ïåðâè÷íûå ÿè÷íèêîâûå áåðåìåííîñòè ëåãêî ïîääàþòñÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîìó ëå÷åíèþ. Î-244. Ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ïåðåíîñèìûõ ýìáðèîíîâ â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ïàöèåíòêè è íàëè÷èÿ áåçóñïåøíûõ ïîïûòîê ÝÊÎ â àíàìíåçå íå îòðàçèëîñü íà ýôôåêòèâíîñòè ïðîãðàìì ÂÐÒ â Áåëüãèè. Î-247. Ïðîãðàììû ÂÐÒ ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ â îòíîøåíèè ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ñóïðóæåñêèõ ïàð. Â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðåäïî÷òèòåëüíî ïðèìåíåíèå òåõíèêè ÈÊÑÈ äëÿ ñíèæåíèÿ âåðîÿòíîñòè çàðàæåíèÿ ïàðòíåðà. Î-251. ×àñòîòà îïëîäîòâîðåíèÿ îîöèòîâ òåñòèêóëÿðíûìè ñïåðìàòîçîèäàìè ìóæ÷èí ñ îáñòðóêòèâíîé 87 àçîîñïåðìèåé ìîæåò áûòü ïîâûøåíà ïðè ïðåäâàðèòåëüíîì in vitro êóëüòèâèðîâàíèè è ñåëåêöèè êðèîêîíñåðâèðîâàííûõ ñïåðìàòîçîèäîâ. Î-255. Èñïîëüçîâàíèå ñðåä, îáîãàùåííûõ ãèàëóðîíàíîì è ðåêîìáèíàíòíûì àëüáóìèíîì, áîëåå ýôôåêòèâíî äëÿ êóëüòèâèðîâàíèÿ ýìáðèîíîâ è ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ áîëåå âûñîêîé ÷àñòîòû èìïëàíòàöèè. Î-257. Êðèîêîíñåðâàöèÿ ýìáðèîíîâ íà 3-è ñóòêè êóëüòèâèðîâàíèÿ ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ áîëåå óñïåøíûõ èñõîäîâ â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ ïî ñðàâíåíèþ ñ êðèîêîíñåðâàöèåé íà 2-å ñóòêè. Ïðè çàìîðîçêå-ðàçìîðîçêå íå îòìå÷åíî ïîâðåæäåíèé ñòðóêòóðû 3-äíåâíûõ ýìáðèîíîâ. Î-259. In vitro ñîçðåâàíèå îîöèòîâ ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ó æåíùèí ñ ÑÏÊß èëè âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ÑÃß. Óäàåòñÿ äîáèòüñÿ ñîçðåâàíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà îîöèòîâ èç àíòðàëüíûõ ôîëëèêóëîâ ðàçìåðîì ìåíåå 10 ìì â äèàìåòðå. Î-260. Ñîîáùàåòñÿ î ðîæäåíèè âî Ôðàíöèè ïåðâûõ äåòåé ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ìåòîäà in vitro ñîçðåâàíèÿ îîöèòîâ+ÈÊÑÈ ó æåíùèí ñ ÑÏÊß, ÷òî äîêàçûâàåò âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ýòîé òåõíîëîãèè êàê àëüòåðíàòèâû òðàäèöèîííîìó ÝÊÎ è «äðèëëèíãó» ÿè÷íèêîâ ó ýòèõ ïàöèåíòîê. Î-262. Ìåòîäîì äîïïëåð-ôëþêñîìåòðè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ óñòàíîâëåíî, ÷òî ââåäåíèå âíóòðèìàòî÷íîé ñïèðàëè íå ïðèâîäèò ê íåìåäëåííûì èçìåíåíèÿì òîêà êðîâè â ìàòî÷íûõ àðòåðèÿõ. Î-263. Íà ôîíå ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè â öèêëàõ ÝÊÎ+ÈÊÑÈ è âíóòðèìàòî÷íîé èíñåìèíàöèè â Íèäåðëàíäàõ îòìå÷åíî óâåëè÷å- íèå ÷èñëà ìíîãîïëîäíûõ áåðåìåííîñòåé â ñïîíòàííûõ öèêëàõ. Ïðåäïîëîæèòåëüíî, îïðåäåëåííûé âêëàä âíîñèò èçìåíåíèå óñëîâèé îêðóæàþùåé ñðåäû è áîëåå ñòàðøèé âîçðàñò ìàòåðåé. Î-265. Âïåðâûå îòìå÷åíû ðàçëè÷èÿ â ýêñïðåññèè ìÐÍÊ âàñêóëÿðíîãî ýíäîòåëèàëüíîãî ôàêòîðà ðîñòà ýíäîìåòðèåì, ïîêðûâàþùèì ìàòî÷íóþ ïåðåãîðîäêó è áîêîâûå ñòåíêè ïîëîñòè ìàòêè, ó ïàöèåíòîê ñ âíóòðèìàòî÷íîé ïåðåãîðîäêîé. Íàðóøåíèÿ ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè ó ýòèõ æåíùèí ìîãóò áûòü âûçâàíû ëîêàëüíûìè ñîñóäèñòûìè íàðóøåíèÿìè. Î-266. Èñïîëüçîâàíèå ÄÍÊ-ìåòîê ïðè ìîäåëèðîâàíèè ìåíñòðóàöèè in vitro ïîçâîëÿåò óñïåøíî èäåíòèôèöèðîâàòü çàäåéñòâîâàííûå â ýòîì ïðîöåññå ãåíû. Î-267. Íå âûÿâëåíî ðàçëè÷èé â òðàíñôîðìàöèè ýíäîìåòðèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè íèçêèõ (0,25 ìã) è âûñîêèõ (2 ìã) äîç ãàíèðåëèêñà. Íà ôîíå àíòàãîíèñòîâ ÃíÐÃ ïî ñðàâíåíèþ ñ à-ÃíÐÃ íàáëþäàåòñÿ áîëåå ôèçèîëîãè÷íîå ðàçâèòèå ýíäîìåòðèÿ. Î-270. Èñïîëüçîâàíèå äëÿ ÈÊÑÈ ìàêðîöåôàëè÷åñêèõ ñïåðìàòîçîèäîâ âåäåò ê óâåëè÷åíèþ ÷àñòîòû õðîìîñîìíûõ íàðóøåíèé ó ýìáðèîíîâ. Îòáîð ñïåðì äëÿ ÈÊÑÈ â ýòèõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü, îñíîâûâàÿñü íå òîëüêî íà èõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ, íî è íà õðîìîñîìíûõ õàðàêòåðèñòèêàõ. Î-272. Ó 0,35% ìóæ÷èí, ÷üÿ ñïåðìà â ñâÿçè ñ ïëîõèì êà÷åñòâîì èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ÈÊÑÈ, îáíàðóæåíà äóïëèêàöèÿ Y-õðîìîñîìû. Âïåðâûå ðàññìàòðèâàåòñÿ âîçìîæíîñòü âêëàäà äóïëèêàöèè Y-õðîìîñîìû â ðàçâèòèå ìóæñêîãî áåñïëîäèÿ. Èçäàòåëüñòâî ÌÅÄÈÀ ÑÔÅÐÀ ëèöåíçèÿ íà èçäàòåëüñêóþ äåÿòåëüíîñòü ÈÄ ¹ 02132 127238 Ìîñêâà, Äìèòðîâñêîå ø., 46, êîðï. 2, ýòàæ 4. Îòäåë ïîäïèñêè è ðàñïðîñòðàíåíèÿ: Òåë.: (095) 488-6637 Îòäåë ðåêëàìû: Òåë.: (095) 488-6000 Ôàêñ: (095) 482-4312 E-mail: [email protected]; http://www.mediasphera.ru Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè: 127238 Ìîñêâà, à/ÿ 54 Îðèãèíàë-ìàêåò æóðíàëà Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè èçãîòîâëåí Èçäàòåëüñòâîì ÌÅÄÈÀ ÑÔÅÐÀ Êîìïüþòåðíûé íàáîð è âåðñòêà: Ñ.Â. Îëåôèð, Ì.Ë. Êàëóæíèí Ðåäàêòîð Ë.Ï. Ïîëåíîâà. Êîððåêòîðû: Å.À. Ïàïîÿí, Â.Þ. Ãëàçóíîâà, È.Â. Êîðÿãèíà Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë. Îñíîâàí â 1995 ã. Problemi reprodukcii (Russian journal of human reproduction) is published 6 times a year by Media Sphera Publishing Group. Founded in 1995. Отпечатано в “Информполиграф” Формат 60×90 1/8 Усл. печ. л. 11,0 Заказ 88

5 - Русский Медицинский Сервер

Похожие документы

Разделы

Поддержка

5 - Русский Медицинский Сервер

Похожие документы

Добавить этот документ в коллекции

Добавить этот документ в сохраненные

Предложите, как улучшить StudyLib