Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова Хирургическое лечение деформирующего остеоартроза суставов заднего отдела стопы Корышков Н.А., Ходжиев А.С. Москва 2014 Деформирующий остеоартроз (ДОА) является наиболее частым заболнванием суставов. ДОА- занимает главенствующее положение в ревматологии. На него приходится до 80% всей суставной паталогии и более 50% всех ревматических болезней (Карнилов Н.В., Шапиро К.И, 2002). Клинические проявления ДОА встречаются почти у 20% населения земного шара. Проблема чрезвычайно актуальна для России. С возрастом частота заболевания увеличевается. У лиц старше 50 лет ДОА встречается в 50% случаев, а в возрасте 70 лет более 80-90% обследуемых. Женщины болеют вдвое чаще мужчин. Цель: повысить эффективность хирургического лечения пациентов с ДОА суставов заднего отдела стопы. Задачи: • определить вид операций в зависимости от стадии и обширности патологического процеса; • Уточнить показания к хирургическому воздействию; • Изучить возможности различных видов хирургического лечения. Анатомия стопы Анатомические особенности строения и кровоснабжения таранной и пяточной костей, дистального эпиметафиза большеберцовой и малоберцовой костей при их повреждениях, переломы лодыжек и при заболеваниях мионевральной этиологии, обуславливают длительные функциональные расстройства, как следствие этого возникает артроз как над - так и подтаранного суставов. Формируется вальгусная или варусная деформация заднего отдела стопы, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом и потерей адаптационной и опорной функции стопы В.А. Яралов-Яралянц, 1969; К.М. Кожахаров,1980; А.И. Бодня;,2006; С.М. Платонов, 2006; А.М. Привалов,2009; P.Lewin,1959; D. Rosenbaum, 1996;). Задним отделом стопы принято называть анатомическое пространство, расположенное между голеностопным суставом и суставом Шопара, включающее две самые большие кости стопы: пяточную и таранную. этиология • Факторы, способствующие развитию остеоартроза: • • Хроническая микротравматизация хряща и перегрузка суставов: Активные занятия спортом или особенности труда с перегрузкой отдельных групп мышц и суставов (например, повреждение плечевого сустава у дальнобойщиков или проектировщиков). Невропатии (например, при сахарном диабете). Нормальное функционирование сустава зависит от тонуса околосуставных мышц. Нарушение проприоцептивной импульсации приводит к снижению мышечного тонуса, в результате увеличиваются нагрузки на сустав и возникает деформирующий остеоартроз. Ожирение. Деформирующий остеоартроз коленных суставов имеет наибольшую корреляцию с лишним весом. Врождённые или приобретённые дефекты опорно-двигательного аппарата: Дисплазия (в основном это дисплазия тазобедренного сустава) — отсутствие правильной опоры, нарушение микроциркуляции, подвывихи, дистрофические изменения хряща. Травмы и хирургические вмешательства на суставах (например, удаление мениска). Воспаление — артриты. Единственный инфекционный артрит, который не даёт деструкции — гонорейный артрит. Нарушения метаболизма: подагра, охроноз (при охронозе в отличие от болезни Бехтерева нет сакроилеита), гемохроматоз, болезнь Уилсона. Вторичная подагра — развивается после 40 лет, накапливается кальций в хрящах и бывают вторичные воспалительные вспышки. При хондроматозе суставов и вторичной подагре хондропротекторы противопоказаны (хондрокальциноз)! Возраст и наследственность: Возраст (возрастные изменения хряща) и менопауза. Генетические факторы: мутация гена коллагена типа II (синдром Стиклера), наследственная патология костей и суставов, этническая принадлежность (негры). Наследственная предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестёр больного остеоартрозом). • • • • • • • • • • • Диагностика больных с ДОА суставов заднего отдела стопы 1. Анамнез и физикальное обследование. Наличие/отсутствие травмы, длительные тяжёлые нагрузки и т.п. Характер и локализация болевых ощущений. 2. Стандартная рентгенография обоих голеностопных суставов. Общее представление о строении сустава, наличие остеоартроза, отшнурованных внутрисуставных тел и посттравматических изменений. 3. Скиаграмма нижних конечностей, рентгеновские снимки под нагрузкой. Нарушение анатомических соотношений в суставах стопы и нарушение биомеханической оси нижней конечности. Планирование объёма оперативного вмешательства. 4. МРТ или КТ исследование голеностопного сустава. Планирование объёма оперативного вмешательства. 5. Ангиография сосудов нижних конечностей голеностопного и стопы. Хирургическое лечение ДОА суставов заднего отдела стопы При лечение деформирующего остеоартроза заднего отдела стопы применяют стабилизирующие и мобилизирующие операции. 1. Миниинавазивный метод артродезирования 2. Остеохондропластика( мозаичная, дренирование, пересадка хрящевых клеток)/? 3. Артропластика (эндопротезирование голеностопного сустава). 4. Артродез суставов заднего отдела стопы: а. спицами б. использованием винтов в. пластин г. аппарата внешний фиксации е. использование внутрикостных штифтов Мы проанализировали истории болезни 218 пациентов. Находившиеся на лечение ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова с 2008 по 2014 Из которых пациентам были произведены артродезы стопы с разной степенью деформации. -Трех суставной атродез- 55 -Подтаранный артродез- 45 -ВКДО голеностопного сустава- 27 -Эндопротезирование голеностопного сустава- 20 -Хондропластика-13 (до 11.03.2014) Артродез суставов заднего отдела стопы (тибиально-таранно-пяточный артродез) 58 пациентов. Мужчин 32 возрасте от (19- 76) лет средний возраст 47,5, правая нога 14 и левая нога 18. Женщины 26 возраст от (26- 72) лет , правая нога 15 и левая нога 11. Методы артродезов суставов заднего отдела стопы и артропластика ( эндопротезирование) Миниинвазивный артродез Из прокола кожи по задней поверхности голени проксимальнее пяточного бугра на 1-1,5 см по наружному краю ахиллова сухожилия осуществлялся доступ к подтаранному суставу . В полость подтаранного сустава вводился цилиндрический бор диаметром 3 мм, которым обрабатывались суставные поверхности заднего отдела пяточно-таранного сочленения (скорость работы бора не должна превышать 3000 оборотов в минуту во избежании термического повреждения костной ткани), где контроль манипуляций проводился с помощью электронно-оптического преобразователя. Учитывая особенности строения и конгруэнтности подтаранного сустава, для обработки суставных поверхностей переднего отдела последнего проводился дополнительный доступ по тыльно-наружному краю стопы в проекции тарзального синуса. Размер разреза кожи не превышал 0,5-0,8 см , из последнего осуществлялся доступ к тарзальному синусу и тщательно обрабатывались поверхности пяточной и таранной костей . Учитывая факт дисконгруентности в данной зоне из небольшого доступа (1-1,5 см) в проекции наружнего мыщелка бедренной кости оперируемой конечности цилиндрической фрезой диаметром 1 см брался губчато-кортикальный аутотрансплантат длиной не более 0,5-1 см . Трансплантат внедрялся в образованную полость в проекции тарзального синуса, глубина внедрения трансплантата должна соответствовать наружному краю таранной кости и не выступать за границы последнего. Фиксация таранной и пяточных костей осуществлялась компрессионными канюлированными винтами диаметром 7,5 и 5,5 мм Hintegra). Схематическое планирование коррегирующих остеотомий учитывая углы и основания треугольников при варусном или вальгусном отклонении заднего отдела стопы Клиническое наблюдение Пациентка С-ва Н. 75 лет, жалобы на боль, отек и деформацию в правом голеностопном суставе , усиливающиеся при увеличении нагрузки. Ограничение разгибания в правом голеностопном суставе. Травма получена 2000 году перелом наружной лодыжки справа без смешения, лечилась консервативно. Со временем боль и деформация увеличилась. Диагноз: : посттравматический деформирующий суставов заднего отдела стопы справа. Соп. заб.: Ревматоидный артрит, медленно прогрессирующее течение, серопозитивный. Акт. I ст. НФС 3. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. НК 0. Узловой эутиреоидный зоб. Хронический гастрит, ремиссия. ости. Клиническое наблюдение Пациентка С-ва Н.75 лет. артродез суставов заднего отдела правой стопы с фиксацией интрамедуллярным штифтом и блокирующими винтам. Рент.: после операции, через 1, 5 и 8 мес. Заключение: Вид оперативного лечения зависит от • от формы и обширности паталогического процесса (ДОА); • сохранности кровоснабжения в зоне операции; • от оснащенности клиники и опыта хирурга