Синдром тиреотоксикоза: подходы к диагностике и лечению
advertisement
ZU_2013_Endo_2.qxd 02.07.2013 12:13 Page 43 ТИРЕОЇДОЛОГІЯ • АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ www.healthua.com Н.А. Петунина, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, Н.С. Мартиросян, к.м.н., Л.В. Трухина, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, факультет послевузовского профессионального образования врачей, г. Москва Синдром тиреотоксикоза: подходы к диагностике и лечению Тиреотоксикоз – синдром, при котором наблюдаются клинические и биохимические проявления избыточного содержания тиреоидных гормонов в крови вне зависимости от причины повышения их уровня. Гипертиреозом называют состояние, обусловленное избыточным синтезом и секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой (ЩЖ) [1]. Таким образом, термины «тиреотоксикоз» и «гипертиреоз» не являются синонимами, хотя в зарубежной литературе часто используются как тождественные. Частота тиреотоксикоза составляет приблизительно 2% среди женщин и 0,2% – среди мужчин [2]. В большинстве случаев тиреотоксикоз свя зан с болезнью Грейвса (БГ), многоузловым токсическим зобом и токсической аденомой [4]. За исключением различных тиреоидитов и ятрогенного тиреотоксикоза, все остальные причины встречаются крайне редко. БГ – это аутоиммунное заболевание, сопровождающе еся синтезом антител к рецептору тиреотроп ного гормона (ТТГ), которые стимулируют синтез ЩЖ избыточного количества тирео идных гормонов. Многоузловой токсический зоб и токсическая аденома являются клини ческим проявлением функциональной авто номии (ФА) ЩЖ, состояния при котором синтез тиреоидных гормонов не зависит от ТТГ и присутствия тиреостимулирующих ан тител [3]. Естественное течение узлового зоба может со временем в условиях йододефицита привести к формированию автономии узла. Возникают соматические активирующие му тации генов, ответственных за синтез тирео идных гормонов, что приводит к автономной продукции гормонов. Отмечено, что встреча емость этих заболеваний зависит от исходно го уровня потребления йода. Так, в регионах с адекватным и высоким уровнем потребления йода чаще встречается БГ (8085% случаев) и редко ФА (310% случаев). В регионах йодно го дефицита, особенно среди пожилых лиц, превалирует ФА, на ее долю приходится до 60% случаев тиреотоксикоза (10% – на токси ческую аденому и 50% – на многоузловой токсический зоб) [5]. Выделяют тиреотоксикоз манифестный и субклинический. Субклинический тирео токсикоз определяется при снижении уров ня ТТГ и нормальном уровне тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), у этих пациен тов симптомы тиретоксикоза могут отсут ствовать или быть неярко выраженными. Стойкий характер изменений должен быть подтвержден повторным измерением через 36 мес. Наиболее частой причиной субкли нического тиреотоксикоза является много узловой токсический зоб [2]. Субклиничес кий тиреотоксикоз связан с риском фиб рилляций предсердий у пожилых лиц и пе реломов среди постменопаузальных жен щин. Дискутабельным остается вопрос о целесо образности лечения субклинического тирео токсикоза. В 2010 г. были опубликованы Кли нические рекомендации Ассоциации клини ческих эндокринологов и Американской тире оидологической ассоциации, согласно кото рым необходимо лечение субклинического ти реотоксикоза при стойком снижении ТТГ ме нее 0,1 мЕд/л у больных старше 65 лет, женщин в постменопаузе, не получающих ЗГТ или бис фосфонаты, у пациентов с высоким сердечно сосудистым риском, сердечными заболевания ми или остеопорозом и больных с симптомами тиреотоксикоза [6]. При ТТГ стабильно ниже нижней границы нормы, но ≥0,1 мЕд/л обсуж дается лечение для лиц старше 65 лет и пациен тов с сердечнососудистыми заболеваниями или симптомами тиреотоксикоза [66]. Лечение проводится такое же, как и при манифестном тиреотоксикозе. Диагноз тиреотоксикоза устанавливается на основании данных клинического, лаборатор ного и инструментального исследования. Кли нические проявления тиреотоксикоза, по большей части, не зависят от причины, однако некоторые особенности тиреотоксикоза, такие как длительность течения, размер и наличие узлов в ткани ЩЖ, наличие эндокринной оф тальмопатии (ЭОП), позволяют предположить природу заболевания. Основными клиничес кими симптомами тиреотоксикоза являются нервозность, усталость, слабость, потливость, плохая переносимость тепла, тремор, сердце биение, потеря массы тела, повышение аппе тита. У пациентов определяются аритмия, сис толическая гипертония, теплая и влажная ко жа, тремор, мышечная слабость, различные глазные симптомы тиреотоксикоза. Для под тверждения диагноза тиреотоксикоза необхо димы лабораторные тесты. При повышении уровня свободного Т4 и снижении ТТГ диагнос тируется манифестная форма тиреотоксикоза. В проведении дифференциальнодиагности ческого поиска большое значение имеют ульт развуковое исследование (УЗИ) и сцинтигра фия ЩЖ. Так, при БГ определяется диффузное снижение эхогенности ткани железы и ее по вышенная васкуляризация, при узловом токси ческом зобе на фоне нормальной эхоструктуры Наиболее часто используется следующая классификация синдрома тиреотоксикоза. 1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ: • болезнь Грейвса; • многоузловой токсический зоб; • токсическая аденома; • йодиндуцированный тиреотоксикоз; • ТТГпродуцирующая аденома гипофиза*; • синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)*; • гестационный тиреотоксикоз*; • неаутоиммунный аутосомнодоминантный гипертиреоз*; • трофобластический тиреотоксикоз*. 2. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ: • struma ovarii (опухоль яичника, продуцирующая гормоны ЩЖ)*; • метастазы высокодифференцированного рака ЩЖ*. 3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ: • медикаментозный (амиодарон, йодсодержащие контрастные вещества, αинтерфероны)*; • ятрогенный тиреотоксикоз; • стадия подострого тиреоидита де Кервена; • инфаркт аденомы ЩЖ*; • радиационный тиреоидит*; • стадия развития аутоиммунного тиреоидита; • повышение чувствительности тканей к тиреоидным гормонам*. *Являются редкими причинами тиреотоксикоза по L.E. Braverman [3]. выявляются узловые образования. Повышен ный захват радиофармпрепарата при сцинти графии свидетельствует о гиперпродукции ти реоидных гормонов в ЩЖ. При ФА выявляет ся «горячий» узел и пониженный захват радио фармпрепарата остальной тканью ЩЖ. На сегодняшний день доступно три метода лечения тиреотоксикоза: консервативный, радиойодтерапия и хирургический. Консервативная терапия может использо ваться как самостоятельный метод лечения, так и с целью подготовки к радиойодтерапии или оперативному вмешательству. Назначение пре паратов, блокирующих функцию ЩЖ, необхо димо в случаях развития гипертиреоза вслед ствие БГ, многоузлового токсического зоба, токсической аденомы или йодиндуцированно го тиреотоксикоза 1 типа [1]. Все остальные за болевания, приводящие к тиреотоксикозу, как правило, лечения тиреостатиками не требуют. На фоне лечения тиреостатическими препара тами у 30% больных наступает иммунологичес кая ремиссия БГ, поэтому консервативная те рапия в течение 1218 мес принята как само стоятельный метод лечения БГ. При ФА невоз можно достижение ремиссии, и основным ме тодом лечения является радикальный, после предварительной подготовки коротким курсом тиреостатиков. Однако возможна длительная (пожизненная) терапия малыми дозами препа ратов пожилых пациентов с высоким операци онным риском либо при отказе от радикально го лечения [6]. Тиреостатическим эффектом обладают соединения йода, перхлорат калия, карбонат лития и тионамиды. Основными средствами консервативной терапии являются производные имидазола (тиамазол) и тиоура цила (пропилтиоурацил). Тионамиды обладают интра и экстратирео идными эффектами. Механизм их действия заключается в угнетении синтеза тиреоидных гормонов путем торможения фазы организа ции и конденсации биосинтеза гормонов, т.е. в угнетении реакций, катализируемых тиреопе роксидазой [1]. Кроме того, было показано, что тиреостатики могут оказывать иммуносупрес сивное действие, вызывая апоптоз лимфоцитов интратиреоидально [7], уменьшая экспрессию молекул HLAкласса II [8], число активных Т лимфоцитов и NKклеток (киллеров) [9]. Про пилтиоурацил также обладает экстратиреоид ным действием, снижая активность 5’дейоди назы I типа и тем самым – конверсию Т4 в Т3 [1, 10]. Тиамазол применяется в стартовой дозе 30 60 мг/сут в зависимости от тяжести тиреотокси коза, полная суточная доза может быть назначе на в один прием. Препарат практически пол ностью всасывается из желудочнокишечного тракта (ЖКТ), пик концентрации в сыворотке наступает через 12 ч после приема, препарат фактически не связывается с белками плазмы крови, а период полувыведения из сыворотки составляет 68 ч. Клиренс тиамазола не изменя ется у пациентов со снижением функции почек, но замедляется у больных с печеночной недо статочностью. Продолжительность действия препарата – до 40 ч. Пропилтиоурацил также практически полностью всасывается из ЖКТ, пик концентрации приходится на 1 ч после вса сывания и зависит от дозы препарата, период полувыведения находится в диапазоне от 1 до 2 ч и не зависит от почечной или печеночной функции, тяжести тиреотоксикоза или возраста пациента. Пропилтиоурацил на 8090% связы вается с белками плазмы и ионизируется при физиологическом рН. Это свойство имеет зна чение при терапии беременных и кормящих, так как концентрация свободного пропилтиоу рацила в плазме низкая, а ионизированный препарат не может пройти через биологические мембраны, в том числе через плаценту. Продол жительность действия препарата – около 12 24 ч, применяют его в дозе 400600 мг/сут каж дые 68 ч [3, 11]. Наиболее распространенными побочными эффектами тионамидов являются аллергичес кие реакции в виде зудящей сыпи, лихорадки, артралгии, транзиторной гранулоцитопении, которые встречаются у 15% больных в течение первых недель лечения и чаще у пациентов, получающих высокие дозы тиреостатиков. Бо лее серьезными, потенциально опасными и редкими побочными эффектами являются аг ранулоцитоз, апластическая анемия, тромбо цитопения, токсический гепатит (для пропил тиоурацила), холестатический гепатит (для ти амазола), полиартрит, волчаночноподобный синдром и васкулит [3, 12, 13]. Большинство из них, за исключением агранулоцитоза, чаще встречаются при терапии пропилтиоурацилом [3]. Больные должны быть проинформирова ны о возможных побочных эффектах тирео статического лечения и необходимости свя заться с врачом при появлении зудящей сыпи, желтухи, бесцветного стула, темной мочи, арт ралгии, боли в животе, тошноты, лихорадки или фарингита [6]. Гранулоцитопения менее 1000 в 1 мл является показанием для отмены препарата [11, 12]. Незначительные кожные реакции не требуют отмены препарата и могут быть купированы антигистаминными сред ствами. Серьезные побочные эффекты требу ют немедленной отмены препарата и назначе ния радикальных методов терапии. Наблюде ние пациентов, получающих тиреостатики, включает лабораторный контроль с оценкой ТТГ, свободный Т4, клинического анализа крови и показателей функции печени в начале лечения каждые 46 нед до достижения эутире оза, затем – каждые 23 мес. Тиамазол является препаратом выбора при тиреостатической терапии, за исключением случаев первого триместра беременности, когда пропилтиоурацил предпочтителен, и отказа от радикального лечения при непере носимости тиамазола [6]. Преимущество тиа мазола в возможности применения 1 раз в сут ки и низком риске развития побочных эффек тов по сравнению с пропилтиоурацилом [6]. Активность тиамазола приблизительно в 10 раз превышает таковую пропилтиоурацила [3, 11]. На отечественном рынке тиамазол представ лен препаратом Тирозол. Наличие двух дози ровок – по 5 и 10 мг – обеспечивает удобство терапии и позволяет снизить количество при нимаемых таблеток в 2 раза, что повышает комплайенс пациентов. Недавно для лечения БГ, резистентной к традиционной тиреостатической терапии, был предложен препарат ритуксимаб, представ ляющий собой рекомбинантные химерные моноклональные антитела против СD20, экспрессируемых Вклетками. Он влияет на патогенетические механизмы развития БГ, по давляя Вклеточную активность. Было показа но, что комбинация ритуксимаба с тиамазолом более эффективна, чем монотерапия тиамазо лом, для достижения длительной ремиссии БГ [14]. Однако данные предварительные и требу ют дальнейшего изучения в клинических ис пытаниях. Поскольку эффект тиреостатического лече ния проявляется спустя 710 дней после назна чения, в качестве симптоматической терапии для купирования клиники тиреотоксикоза, обусловленной действием катехоламинов (тре мор, потливость, беспокойство, сердцебие ние), применяют βадреноблокаторы. Кроме Продолжение на стр. .44 43 ZU_2013_Endo_2.qxd 02.07.2013 12:13 Page 44 ТИРЕОЇДОЛОГІЯ • АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ Н.А. Петунина, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, Н.С. Мартиросян, к.м.н., Л.В. Трухина, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, факультет послевузовского профессионального образования врачей, г. Москва Синдром тиреотоксикоза: подходы к диагностике и лечению Продолжение. Начало на стр. 43. того, неселективные βадреноблокаторы, на пример пропранолол в дозе 40120 мг/сут, уменьшают периферическую конверсию Т4 в Т3. Данная терапия должна проводиться пожи лым пациентам с симптомами тиреотоксикоза и всем больным с ЧСС в покое более 90 уд/мин или при наличии сопутствующей сердечносо судистой патологии [6]. При наличии противо показаний к βадреноблокаторам или непере носимости могут использоваться блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил и дилтиазем [6]. Хирургический метод как радикальный ва риант терапии показан, когда неэффективно или невозможно консервативное лечение больных с тяжелым течением БГ при сочета нии с узлами ЩЖ, при большом зобе или за грудинном его положении, токсической аде номе и многоузловом токсическом зобе, при рецидиве тиреотоксикоза на фоне (или после прекращения) медикаментозной терапии [1]. Преимуществом данного метода лечения яв ляется быстрое достижение эутиреоидного состояния. К основным осложнениям опера тивной терапии относят парез возвратного гортанного нерва и гипопаратиреоз. Частота развития осложнений зависит от квалифика ции хирурга, и в специализированных стаци онарах осложнения встречаются менее чем у 1% пациентов [3]. При хирургическом методе существуют и другие осложнения: транзитор ная гипокальциемия, послеоперационное кровотечение, инфицирование раны, образо вание келоидных рубцов. Послеоперацион ный гипотиреоз следует считать не осложне нием, а скорее естественным исходом хирур гического лечения. Другим вариантом радикального лечения является радиойодтерапия. Показаниями к ле чению радиоактивным йодом являются следующие признаки: неэффективность кон сервативной терапии БГ, рецидив тиреотокси коза после оперативного лечения, невозмож ность проведения длительной консервативной терапии изза аллергии, лейкопении, наличия выраженных сердечнососудистых нарушений у пациентов с небольшими размерами ЩЖ, невозможность проведения хирургического ле чения, токсическая аденома либо многоузло вой токсический зоб [1]. Практический опыт показывает необходимость достижения эутире оза с помощью тиреостатических препаратов до лечения 131I с их отменой за неделю до про цедуры [12]. Многочисленные исследования доказали, что терапия радиоактивным йодом не повышает риск возникновения лейкоза, ра ка ЩЖ и других органов [15, 16]. После лече ния радиоактивным йодом возможно усугубле ние течения ЭОП, поэтому тяжелое течение офтальмопатии может быть противопоказани ем к такому методу терапии. Другим частым побочным эффектом является транзиторный тиреотоксикоз в первые несколько недель пос ле лечения радиоактивным йодом вследствие высвобождения тиреоидных гормонов из раз рушенных фолликулов ЩЖ [17]. Абсолютны ми противопоказаниями к терапии радиоак тивным йодом следует считать беременность и лактацию. Деструктивные формы тиреотоксикоза не требуют лечения тионамидами, так как не происходит увеличения биосинтеза гормонов, достаточно проведения симптоматической те рапии βадреноблокаторами. При подостром и амиодарониндуцированном тиреоидите могут быть назначены глюкокортикоиды. При ТТГпродуцирующей аденоме гипофиза лече нием выбора является транссфеноидальная операция с или без последующей лучевой 44 терапией. Возможно применение октреотида и бромокриптина, однако их эффект слаб и непродолжителен. Лечение ятрогенного тире отоксикоза, вызванного острой передозиров кой левотироксина, направлено на быструю элиминацию препарата из организма, прово дится лаваж желудка с древесным углем и сек вестрантами жирных кислот (холестирамин), в тяжелых случаях проводят плазмаферез или диализ. Тиреотоксикоз, связанный со struma ovarii, требует хирургического лечения опухо ли яичника, при злокачественной опухоли проводится последующая тиреоидэктомия [3]. Для лечения метастазов дифференцированно го рака ЩЖ после достижения эутиреоза с по мощью тиреостатической терапии использу ется радиоактивный йод. Трофобластический тиреотоксикоз (при пузырном заносе или хо рионкарциноме) требует терапии основного заболевания. Таким образом, выбор метода лечения зависит от этиологии заболевания, размеров и расположе" ния ЩЖ, наличия осложнений тиреотоксикоза и сопутствующей патологии. Для заболеваний, свя" занных с гиперпродукцией тиреоидных гормонов в ЩЖ, показана консервативная терапия тирео" статиками, радиойодтерапия с 131I или оператив" ное лечение. Заболевания, связанные с разруше" нием паренхимы ЩЖ и высвобождением ранее синтезированных гормонов или экстратиреоидной их продукцией, специализированной тиреостати" ческой терапии, как правило, не требуют. Литература 1. Петунина H.А., Трухина Л.В. Болезни щитовидной железы. М.: ГЭОТАРМедиа, 2011. – С. 74106. 2. AbrahamNordling M., Tоrring O., Lantz M. et al. Incidence of hyperthyroidism in Stockholm, Sweden, 20032005 // Eur J Endocrinol. 2008; 158: 823827. 3. Braverman L.E., Utiger R.D. The thyroid: a Fundamental and clinical text. 9th ed Phylodelphia: Lippicott, Williams, Wilkins. 2005. – P. 665684. 4. Brownlie B.E.W., Wells J.E. The epidemiology of thyro toxicosis in New Zealand: incidence and geographical distribution in North Canterbury, 19831985 // Clin Endocrinol (Oxf). 1990; 33: 249. 5. Laurberg P., Pedersen K.M., Vestergaard H., Sigurdsson G. High incidence of multinodular toxic goitre in the eld erly population in a low iodine intake area vs. high inci dence of Graves’ disease in the young in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis epi demiology in EastJutland Denmark and Iceland // J Intern Med. 1991; 229: 415420. 6. Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., Garber J.R. et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: man agement guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists // Endocr Pract. 2011 MayJun; 17 (3): 456520. 7. Mitsiades N., Poulaki V., TseleniBalafouta S. et al. Fas ligand expression in thyroid follicular cells from patients with thionamidetreated Graves’ disease // Thyroid. 2000; 10: 527532. 8. ZantutWittmann D.E., Tambascia M.A., da Silva Trevisan M.A. et al. Antithyroid drugs inhibit in vivo HLADR expression in thyroid follicular cells in Graves’ disease // Thyroid. 2001; 11: 575580. 9. Wang P.W., Luo S.F., Huang B.Y. et al. Depressed natural killer activity in Graves’ disease and during antithyroid medication // Clin Endocrinol (Oxf). 1988; 28: 205214. 10. Koenig R.J. Regulation of type I iodothyronine deiodi nase in health and disease // Thyroid. 2005; 15: 835840. 11. Fumarola A., Di Fiore A., Dainelli M., Grani G., Calvanese A. Medical treatment of hyperthyroidism: state of the art // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2010 Nov; 118 (10): 67884. 12. Abraham P., Acharya S. Current and emerging treatment options for Graves’ hyperthyroidism // Ther Clin Risk Manag. 2010; 6: 2940. 13. Abraham P., Avenell A., Watson W.A., Park C.M., Bevan J.S. A sysyematic review of drug therapy for Graves’ hyper thyroidism // Eur J Endocrinol. 2005; 153: 489498. 14. El Fassi D., Nielsen C.H., Bonnema S.J., Hasselbalch H.C., Hegedus L. B lymphocyte depletion with the monoclonal antibody rituximab in Graves’ disease: A controlled pilot study // J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 17691772. 15. Franklyn J.A., Maisonneuve P., Sheppard M., Betteridge J., Boyle P. Cancer incidence and mortality after radioio dine treatment for hyperthyroidism: a populationbased cohort study // Lancet. 1999; 353: 21112115. 16. Ron E., Doody M.M., Becker D.V. et al. Cancer mor tality following treatment for adult hyperthyroidism. Cooperative Thyrotoxicosis Therapy Followup Study Group. JAMA. 1998; 280: 347355. 17. Tamagna E., Levine G.A., Hershman J.M. Thyroid hor mone concentrations after radioiodine therapy for hyper thyroidism // J Nucl Med. 1979; 20: 387. Трудный пациент, № 1, т. 10, 2012. З У Н.В. Молашенко, Е.А. Трошина, ФГБУ Первичный идиопатический Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) – клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона клубочковой зоной коркового вещества надпочечников, при котором секреция альдостерона полностью или частично автономна по отношению к ренинангиотензиновой системе, что обусловливает развитие низкорениновой артериальной гипертензии (АГ). К ПГА относятся альдостеронпродуцирующая аденома (АПА), первичный идиопатический гиперальдостеронизм (ПИГА), обусловленный двусторонней гиперплазией надпочечников, односторонняя гиперплазия надпочечника, альдостеронпродуцирующая карцинома, глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм, эктопированная опухолевая продукция альдостерона. В данном обзоре речь пойдет об одной из форм ПГА – идиопатическом гиперальдостеронизме. Частота ПИГА составляет, по различным оценкам, от 20 до 55% больных ПГА. Этиология и патогенез Морфологическим субстратом ПИГА является двусторонняя мелко или крупноузелковая гиперплазия надпо чечников [2]. Патофизиология ПИГА остается до конца не выясненной. Известно, что секреция альдостерона регулируется ренинангиотензинальдостероновой системой (РААС) и частично зависит от адренокортикотропного гормона (АКТГ). Одной из причин развития ПИГА считают нарушение циркуляции веществ, стимулирующих секрецию альдостерона в надпочечниках, таких как гликопротеиновый альдостерон стимулирующий фактор, а также повы шение синтеза гормона вследствие уси ления экспрессии матричной РНК CYP11B2 и альдостеронсинтазы [33]. В работе D.A. Calhoun и соавт. было по казано, что в адипоцитах также могут синтезироваться альдостеронстимули рующие факторы [14]. Известно, что в жировой ткани вырабатывается ряд белков, принадлежащих к семейству C1q/TNF (tumor necrosis factor). Белок CTRP1 (ComplementC1q TNFrelated protein 1), вырабатываемый жировой тканью тучных крыс Цукера, относя щийся к семейству CTRP белков, мо жет функционировать как альдостерон стимулирущий фактор [26]. Возможной причиной развития ПИГА является ге нетически обусловленная повышенная чувствительность клеток клубочковой зоны коркового вещества надпочечни ков к физиологическим концентраци ям AT II [34]. Имеющиеся в литературе данные об участии в синтезе и секреции альдостерона адренокортикотропного гормона (АКТГ), ангиотензина II, предсердного натрийуретического пеп тида (ПНП), дофамина, серотонина, вазопрессина позволяют предполо жить, что гиперплазия клубочковой зо ны коры надпочечников и гиперсекре ция альдостерона могут находиться под контролем гипоталамических структур. В ряде зарубежных исследований при определении уровней βэндорфинов плазмы у пациентов с ПИГА, АПА, эс сенциальной гипертензией и здоровых людей получены данные о повышении этих веществ у пациентов с ПИГА [20]. Была сформулирована гипотеза о том, что избыточная продукция βэндорфи нов или пептидов, производных про опиомеланокортина, может функцио нировать как секретагог альдостерона при ПИГА. Таким образом, на сегодняшний день обсуждаются две основные причины возникновения ПИГА: 1) нарушенная регуляция со стороны гипоталамических структур, приводящая к повышению синтеза альдостерона в надпочечниках; 2) автономная секреция альдостерона обоими надпочечниками. Клиническая картина ПИГА Клиническую картину ПИГА, как и других форм ПГА, составляют следую щие основные синдромы – сердечно сосудистый, нейромышечный, почеч ный, метаболический, в ряде случаев – внутричерепная гипертензия (ВЧГ). К сердечнососудистому синдрому относится АГ и ее проявления – голов ные боли, головокружения, кардиалгии и, возможно, нарушения ритма сердца [3]. Течение АГ различно – от злокачест венной, резистентной к гипотензивной терапии, до мягкой, поддающейся кор рекции гипотензивными препаратами. Особенности клинической картины ПИГА заключаются в том, что в начале заболевания она может быть малосимп томной, за исключением наличия АГ. Через некоторое время, иногда спустя многие годы, появляются симптомы, обусловленные длительной АГ, и затем, при развитии гипокалиемии, симпто матика усугубляется. Проявлениями почечного синдрома являются полиурия, полидипсия и ник турия, характерна также щелочная ре акция мочи. К нейромышечному синдрому отно сится мышечная слабость, парестезии, судороги. Данные проявления обуслов лены наличием и степенью выражен ности гипокалиемии. Однако в настоя щее время гипокалиемия не является обязательным признаком ПГА, и у большого количества пациентов может отсутствовать. У больных с ПГА, в том числе с ПИГА, более выражена гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) и выше частота сердечнососудистых осложнений, чем у пациентов с АГ и аналогичными уров нями артериального давления (АД). Известно, что при ПГА нарушена диастолическая функция миокарда, что приводит к повышению конечного диа столического АД и дилатации левого предсердия. В исследовании K. Gaddam и соавт. выявлено быстрое развитие ги пертрофии ЛЖ, увеличение конечного диастолического объема ЛЖ и правого желудочка, увеличение концентрации мозгового натрийуретического пептида и внутрисердечная перегрузка объемом у больных с резистентной гипертензией и гиперальдостеронизмом [18]. В исследовании F. Fallo и соавт. были оценены распространенность и харак теристики метаболического синдрома у лиц с ПГА по сравнению с пациентами с эссенциальной гипертензией [22]. Уровни глюкозы в крови и систоличес кого АД (САД), распространенность метаболического синдрома были выше Тематичний номер • Червень 2013 р. Эндокринол гип
