Document 2089154

ерапия
диффузно
го
токсичес
кого зоба
В.А. Колосюк Санкт-­‐Петербург Медицинский центр «Омела»
Диффузный
токсический зоб
(Базедова болезнь,
Болезнь Грейвса)
!  Органоспецифическое аутоиммунное
заболевание, которое проявляется
стойкой гиперпродукцией гормонов
щитовидной железы с равномерным ее
увеличением;
!  Диффузный токсический зоб – основная
причина синдрома тиреотоксикоза (80 %).
Диффузный токсический зоб
!   Одно из относительно частых
эндокринных заболеваний в
экономически развитых странах
(частота – 1-2 % среди
населения);
!   Заболеваемость в среднем 5-6
случаев на 100000 населения в
год;
!   Чаще болеют женщины
(соотношение М:Ж=1:7);
!   Пик выявления в возрасте 20-40
лет.
Аутоагрессия – гиперреактивность иммунной
системы в отношении щитовидной железы за
счет активированных лимфоцитов и
специфических антител;
АНТИТЕЛА К РЕЦЕПТОРАМ ТТГ ВЫЯВЛЯЮТСЯ У
80 % БОЛЬНЫХ;
ЧАСТО ВЫЯВЛЯЮТСЯ АНТИТЕЛА К ТПО (70 %).
Морфологически – лимфоцитарная
инфильтрация;
пролиферация и гипертрофия
тиреоцитов;
«истощенные», звездчатые
фолликулы (псевдопапиллярные
структуры).
Этиологические факторы !  Генетическая предрасположенность с полигенным типом наследования; !  Вирусная и бактериальная инфекция; !  Острый или хронический стресс; !  Избыточное потребление йода. Офтальмопатия встречается примерно
у 60 % больных диффузным
токсическим зобом
!  Возможно – отдельное аутоиммунное заболевание;
!  Отек ретробульбарной клетчатки и глазных мышц;
!  Образование антител к глазодвигательным мышцам;
!  Возможно – перекрестное реагирование
тиреостимулирующих антител с мышцами орбиты;
!  Аутоагрессия в отношении фибробластов
соединительной ткани ретробульбарной области.
Существующие методы лечения:
Тиреостатические препараты
!   Высокая токсичность;
!   Канцерогенный и струмогенный эффект;
!   Длительное лечение (от 8 месяцев до 1,5
лет);
!   Высокая частота рецидивов
тиреотоксикоза (до 60-80 %).
Существующие
методы лечения:
Тиреостатические
препараты
Частая непереносимость и
побочные эффекты:
!   Аллергические кожные реакции;
!   Гепатотоксичность (желтуха,
токсический гепатит);
!   Суставной синдром;
!   Угнетение кроветворения
(апластическая анемия,
агранулоцитоз,
тромбоцитопения);
Существующие
методы лечения:
Хирургический
подход
!   Операции технически
сложны из-за
чрезвычайно
интенсивной
кровоточивости;
!   Высокий риск послеоперационных
осложнений (повреждение возвратных
нервов, гипопаратиреоз; кровотечение);
!   Риск тиреотоксического криза в раннем
послеоперационном периоде.
Существующие
методы лечения:
Хирургический подход
!   До недавнего времени, как правило,
выполнялась субтотальная резекция
щитовидной железы с оставлением 6,0-7,0 г
ткани.
Существующие методы
лечения:
Хирургический подход
!   Отмечается тенденция к
расширению объема операции до
тиреоидэктомии;
!   Сложно рассчитать достаточный
объем оставляемой ткани железы;
!   Рецидивы тиреотоксикоза до 25 %,
чрезвычайная сложность
повторных вмешательств;
!   Стойкий гипотиреоз в исходе из-за
продолжения аутоиммунного
процесса, недостаточного объема
оставленной ткани.
Существующие
методы лечения:
Хирургический
подход
!   Вследствие аутоиммунного процесса
склонность к гипертрофическим и келоидным
рубцам;
!   Обширный рубцовый процесс значительно
нарушает статику и динамику шейного
отдела позвоночника.
Существующие методы
лечения:
Терапия радиоактивным
йодом
!   Длительное и дорогостоящее
лечение;
!   Тяжелый пожизненный
гипотиреоз;
!   Лучевой фиброз и другие
постлучевые поражения
окружающих тканей;
!   Канцерогенный эффект в
отдаленном периоде.
Результаты лечения
офтальмопатии пока
неудовлетворительны
!   Глюкокортикоидная терапия;
!   Аналоги соматостатина
(октреотид);
!   Иммуносупрессоры (цитостатики);
!   Дистанционное облучение орбит;
!   Хирургическое лечение –
операции на веках,
корригирующие операции на
глазных мышцах, хирургическая
декомпрессия орбит.
«Эндокринология.
Национальное
«Остается
руководство»
надеяться,
что в
под ред. И.И.Дедова,
будущем
Г.А.Мельниченко,будут
2011:
разработаны
более
эффективные,
патогенетическ
ие методы
лечения
Обследованная группа больных
диффузным токсическим зобом
!   34 пациента, женщины – 33 (97,0 %),
мужчины – 1 (3,0 %), соотношение
М:Ж=1:30);
!   Возраст – от 17 до 62 лет (в среднем
– 39,3 ± 4,1 г.);
!   Длительность заболевания к моменту
обращения – от 1 месяца до 9 лет (в
среднем – 6,4 ± 2,6 мес.);
!   Осложнения тиреотоксикоза – у 12
(35,3 %);
!   23 (67,6 %) пациента на момент
обращения получали
медикаментозную тиреостатическую
терапию.
Диагностические исследования: !   Повышение уровней Т3 и Т4 в крови – у 34 (100 %) больных; !   Снижение уровня ТТГ в крови – у 33 (97,0 %) больных; !   Повышенный уровень антител к рецепторам ТТГ – у 19 (55,9 %) больных; !   Повышенный уровень антител к ТПО и ТГ – у 20 (58,8 %) больных; !   УЗИ – диффузное увеличение размеров щитовидной железы, гипоэхогенная структура, усиление кровотока. Тяжесть тиреотоксикоза
в обследованной группе
больных
Степень
тяжести
тиреотоксикоза
Число наблюдений
Абс.
%
Легкая
6
17,6 %
Средняя
16
47,1
Тяжелая
12
35,3
Всего
34
100,0
Осложнения тиреотоксикоза в обследованной группе Характер осложнения
Число наблюдений
Абс.
%
Мерцательная аритмия,
тиреотоксическая миокардиодистрофия
9
26,5
Надпочечниковая недостаточность
1
2,9
Остеопороз
4
11,8
Гепатоз
3
8,8
Острый психоз
—
—
Вторичный сахарный диабет
2
5,9
Всего (из 34 больных)
12
35,3
*Примечание - у некоторых пациентов выявлялись сочетанные
осложнения
Пептидотерапия при
диффузном
токсическом зобе:
В лечении можно условно выделить три этапа: !  Купирование синдрома тиреотоксикоза; !  Лечение осложнений тиреотоксикоза; !  Поддерживающая (противорецидивная) терапия + иммунореабилитация. Пептидотерапия при
диффузном
токсическом зобе:
!   2-­‐3 курса по 15 инъекций, с интервалом 3-­‐4 недели (купирование тиреотоксикоза); !   Внутривенное или подкожное введение органопрепаратов; !   Дальнейшая поддерживающая терапия таблетированными или капельными формами органопрепаратов; !   В целом, срок лечения составлял не менее года. Пептидотерапия при
диффузном токсическом
зобе:
!   Восстановление супрессорного звена иммунитета – препараты NeyDil Nr 29F (Thymus fetalis), NeyDil Nr 71 (Placenta fetalis), NeyDesib Nr 78; !   Легкие и умеренные явления тиреотоксикоза – NeyDil Nr 4 (Mesenchym), NeyDil Nr 74 (Amnion), NeyNormin Nr 65; !   NeyDil Nr 20 (Gl. suprarenalis) – только при выраженной надпочечниковой недостаточности (вследствие его симпатомиметического эффекта). Пептидотерапия при диффузном
токсическом зобе:
!  Почти всегда наблюдаются нарушения вегетативной регуляции; !  Значительно усилено симпатическое (адренергическое) влияние; !  Эффективны препараты NeyDil Nr 23 (Epiphysium), NeyCalm Nr 98. Пептидотерапия при
диффузном токсическом зобе:
!  Частое осложнение тиреотоксикоза – миокардиодистрофия с мерцательной аритмией; !  Использовались препараты NeyCorenar Nr 6, NeyTroph Nr 96. Пептидотерапия при диффузном
токсическом зобе:
!  При длительно существующем тиреотоксикозе развивается остеопороз; !  Применялись препараты NeyDil Nr 25 (Gl. Parathyreoidea), NeyNormin Nr 65. Пептидотерапия при диффузном
токсическом зобе:
•  Завершающий этап (поддерживающая, противорецидивная терапия, иммунореабилитация) – индивидуально, в зависимости от конституциональных особенностей пациента. Результаты лечения больных диффузным токсическим зобом Достигнутый эффект
Число
наблюдений
Абс.
%
Купирование клинических проявлений
тиреотоксикоза
34
100,0
Нормализация лабораторных показателей
тиреоидного гомеостата
26
76,5
Нормализация объема и эхоструктуры
щитовидной железы
21
61,8
Уменьшение размеров зоба на 50 % и
более
13
38,2
Отмена тиреостатической терапии
33
97,1
8
23,5
Необходимость во временном назначении
тиреостатиков в начале лечения
Эхограммы: Диффузный токсический зоб. Результат лечения инъекциями Ney Dil Nr71, Ney Dil Nr.4 Пептидотерапия при диффузном
токсическом зобе:
!  Офтальмопатия отмечалась у 16 (47,1 %) пациентов; !  У большинства больных офтальмопатия была незначительно и умеренно выражена, в 4 наблюдениях – соответствовала 4 классу (по классификации NOSPECS). Пептидотерапия при
диффузном
токсическом зобе:
!   У 31 (91,2 %) пациента офтальмопатия регрессировала после купирования тиреотоксикоза и стихания аутоиммунного процесса; !   В 3 наблюдениях регресс был умеренным, по рекомендации офтальмолога использовались капли Conisan A, NeyOpin Nr 58 (bulbus oculi), NeyDil Nr 3 (Musculi). Пептидотерапия при
диффузном токсическом
зобе:
!  При наблюдении в сроки от 1 года до 4 лет рецидивы тиреотоксикоза отмечены у 4 (11,8 %) больных; !  Пусковыми факторами рецидива были острые инфекционные заболевания, стрессы, переутомление. Выводы: !   Пептидотерапия –
эффективный и безопасный
метод в лечении больных
диффузным токсическим
зобом;
!   Пептидотерапия является
этио-патогенетическим
методом, в отличие от
существующего фармакохирургического подхода.
!   Использование пептидотерапии
во многих случаях позволяет
избежать инвалидизирующих
методов лечения и
последствий лечения.
Колосюк Вадим Анатольевич +7-­‐921-­‐353-­‐74-­‐77 Локальный подход в лечении недостаточно эффективен