Дифференциальная диагностика аденом гипофиза и

ARS MEDICA
№ 3 (13), 2009, с. 81-87
Дифференциальная диагностика аденом гипофиза и артериальных
аневризм хиазмально-селлярной локализации
Шанько Ю.Г., Журавлев В.А., Смеянович В.А.
Аденомы гипофиза представляют собой разнородную группу опухолей,
исходящих из передней доли гипофиза – аденогипофиза. Одним из основных
методов лечения данной патологии является хирургическое удаление опухоли
(только при пролактиноме без выраженного супраселлярного масс-эффекта
показано первичное медикаментозное лечение) [2,3,4].
В ряде случаев в хиазмально – селлярной области могут располагаться
артериальные аневризмы сосудов Вилизиева круга. Четкая дифференциация
между сосудистой патологией и аденомами гипофиза важна для выбора
адекватной тактики и метода лечения данной патологии [3,15,18,20,30,34].
Хиазмально-селлярной
областью
называется
анатомическая
зона,
включающая участок клиновидной кости между передними наклоненными
отростками и спинкой турецкого седла. В этой области различают внутренние
отверстия зрительных каналов, площадку основной кости с бугорком турецкого
седла, предперекрестную борозду, турецкое седло, содержащее гипофиз, спинку
турецкого седла. Кверху от указанных образований располагается
субарахноидальная цистерна перекреста зрительных нервов, содержащая
собственно перекрест, конечные отделы зрительных нервов и начальные отделы
зрительных трактов, и ограниченная сзади мембраной Лилиеквиста. Над ней
располагается воронка гипофиза и сосочковые тела. Снаружи область ограничена
цистернами сонных артерий и медиальными стенками кавернозных синусов.
Диагностика патологии хиазмально – селлярной области строится на
основании жалоб пациента, анамнеза, клиники, данных эндокринологического,
офтальмологического, неврологического, ЛОР - осмотров и нейровизуализации
[3,6,20,30,34].
Клиническая картина. Аденомы гипофиза проявляются признаками
гормональной дисфункции передней доли гипофиза и/или симптомами,
связанными с объемным воздействием массы опухоли на окружающие структуры
гипоталамо-гипофизарной области.
Признаками гормональной дисфункции могут быть избыточная выработка
гормонов передней доли гипофиза, либо угнетение секреции питуитарных
гормонов в различной степени (от дефицита секреции одного гормона до
пангипопитуитаризма). Масс-эффект может быть местным (селлярным), и
супраселлярным. Местное объемное воздействие выражается в недостаточности
секреции гормонов гипофиза, а супраселлярное - компрессией смежных
супраселлярных структур.
Гормональнонеактивные аденомы гипофиза. Наиболее часто (до 75%) в
клинической картине гормональнонеактивных аденом встречаются симптомы
недостаточности выработки тропных гормонов гипофиза [1,3,7,8].
Гипогонадизм у мужчин проявляется снижением либидо и эректильной
дисфункцией, бесплодием. У женщин в пременопаузе проявляется снижением
либидо, аменореей и бесплодием. Характерна сухость слизистой влагалища.
Гипотиреоидизм проявляется различными симптомами, включая головную
боль, депрессию, снижение умственной активности, увеличение массы тела,
непереносимость холода, запоры.
Дефицит
гормона
роста
характеризуется
снижением
общей
сопротивляемости, ожирением, снижением минеральной плотности костей с
повышенным риском переломов, тревожностью, беспокойством, частой сменой
настроения.
АКТГ недостаточность проявляется общей слабостью, утомляемостью,
анорексией,
миалгией,
артралгией, гастроинтестинальным
синдромом,
ортостатическими проявлениями. В случае остро наступившей декомпенсации
надпочечниковой недостаточности (или Аддисонова криза) клиническая картина
может проявляться гастроинтестинальным синдромом, головной болью,
зрительными нарушениями, гипонатриемией, расстройствами сознания, сердечно
– сосудистым коллапсом.
Резкая, внезапно наступившая питуитарная недостаточность может быть
следствием гипофизарной апоплексии. Для нее характерно острое начало, резкая
головная боль, возможно нарушение сознания, зрительные нарушения в виде
хиазмального синдрома, снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты,
клиника гипофизарной недостаточности. Для ее верификации необходимо
проведение КТ и/или МРТ головного мозга по экстренным показаниям. Следует
помнить, что неоднородность сигнала от частично тромбированной артериальной
аневризмы может быть принята за аденому гипофиза с кровоизлиянием. Для
исключения диагностической ошибки необходимо сопоставлять данные
нейровизуализации с клинической картиной, и при необходимости дополнить
выполнением дигитальной субтракционной ангиографии.
Клинические проявления супраселлярного распространения опухоли.
Головная боль возникает при вовлечении в процесс твердой мозговой оболочки
турецкого седла, ее растяжении, инвазии, а также при растяжении твердой
оболочки диафрагмы седла.
Зрительные нарушения связаны с компрессией хиазмы зрительных нервов, и
с последующей нисходящей атрофией зрительных нервов. Значительно реже
зрительные нарушения вызываются при развитии застойных дисков зрительных
нервов при блокаде ликворных путей и внутричерепной гипертензии. Зрительные
нарушения представлены некоррегируемым снижением остроты зрения,
изменением полей зрения с битемпоральной гемианопсией (за счет
компремированных перекрещивающихся волокон зрительных нервов на уровне
хиазмы), с развитием затем «туннельного зрения» вплоть до слепоты.
Массивный супраселлярный рост опухоли может вызвать окклюзионную
гидроцефалию, проявляющуюся окклюзионным кризом, возможны зрительные
нарушения (застойные диски зрительных нервов при внутричерепной
гипертензии).
Распространение (инвазия) аденомы гипофиза латерально в структуры
кавернозного синуса может вызывать глазодвигательные нарушения от легкой
диплопии до офтальмоплегии, ввиду расположения в латеральной стенке
кавернозного синуса ΙΙΙ, ΙV, V (1 и 2 ветвей) и VΙ пар черепно-мозговых нервов
ипсилатеральной стороны. Также клинически может выявляться поражение
тройничного нерва в виде боли в лице (при раздражении) или, в дальнейшем, в
виде анестезии в зоне его иннервации.
Выраженный латеральный рост аденомы в паренхиму медиальных отделов
височной доли может провоцировать судорожный синдром.
Супраселлярный рост аденомы гипофиза может вызывать компрессию стебля
гипофиза, тем самым, нарушая гипоталамическую ингибицию секреции
пролактина. Этот «эффект стебля гипофиза» повышает уровень пролактина в
сыворотке крови, маскируясь под пролактиному. Вторично повышенный уровень
пролактина, вызванный «эффектом стебля гипофиза», обычно невысокий, и не
превышает 150 ng/ml.
Функциональные, или гормонопродуцирующие аденомы гипофиза.
Аденомы гипофиза с клиническими проявлениями гиперсекреции гормонов
составляют около 65% всех аденом гипофиза [1,2,3,5,10,24].
Клинические проявления гормональноактивных опухолей гипофиза.
Пролактинома. Наиболее часто встречающаяся опухоль. У взрослых женщин
в пременопаузе заболевание проявляется овуляторной дисфункцией с
ановуляторными циклами, бесплодием. В 90% случаев имеются нарушения
менстуального цикла в виде олиго- или аменореи. Дефицит эстрогенов вызывает
сухость влагалища, отеки, остеопению. Акне и гирсутизм могут проявляться как
дисбаланс между выработкой эстрогенов и андрогенов. Около 80% женщин
отмечают снижение либидо, частую смену настроения, галакторею.
Женщины в постменопаузальном периоде отмечают снижение либидо и
галакторею.
У мужчин заболевание появляется клиникой центрального гипогонадизма,
включающего в себя снижение либидо и потенции, бесплодие ввиду
олигоспермии, остеопению. Гинекомастия и галакторея у мужчин встречается
редко.
Соматотропинома. Специфические появления связаны с гиперсекрецией
соматотропного гормона, и характеризуются прогрессивным изменением
внешности (акромегалия) и в различной степени выраженности системными
проявлениями. Характерно непропорциональное увеличение кистей рук, стоп,
изменение (увеличение) черт лица, языка, спланхомегалия.
Системные проявления включают бивентрикулярную гипертрофию
миокарда, диастолическую дисфункцию, аритмии, артериальную гипертензию,
эндотелиальную дисфункцию с развитием приобретенной сердечной
недостаточности. Респираторные расстройства характеризуются макроглоссией,
обструкцией верхних дыхательных путей, вентиляторной дисфункцией. У этой
группы пациентов нередки проявления синдрома «ночного апноэ».
Метаболические нарушения включают нарушение толерантности к глюкозе,
сахарный диабет, гипертриглицеридемию. Имеют место в различной степени
выраженности изменения со стороны костей и суставов, захватывающие как
позвоночник, так и кости конечностей.
Тиреотропинома. Специфические проявления связаны с развитием
синдромом тиреотоксикоза. Для него характерна тахикардия, повышение
температуры тела, тремор, экзофтальм, диарея.
Кортикотропинома. Специфические проявления связаны с гиперсекрецией
аденокортикотрпного гормона, с развитием болезни Иценко-Кушинга.
Характерными проявлениями являются ожирение (по кушингоидному типу), при
котором отмечается лунообразное лицо, ожирение туловища, при менее
выраженном ожирении конечностей. На туловище имеются стрии (характерно
красно-бордового цвета) из-за перерастяжения кожи и ее дистрофии. Отмечается
мышечная дистрофия вплоть до развития миопатии. Изменения со стороны
скелета включают остеопороз, кифоз, остеопению, патологические переломы.
Иммунологические проявления болезни связаны со снижением содержания в
крови уровня лимфоцитов и гранулоцитов, что приводит к иммуносупрессии,
которая проявляется большой частотой развития грибковых заболеваний, акне,
увеличением продолжительности заживления ран.
Если заболевание развивается у детей, то для них характерна задержка в
росте. При развитии заболевания до или во время пубертатного периода
отмечается гипогонадизм и бесплодие.
У мужчин отмечается снижение либидо, эректильная дисфункция,
олигоспермия ввиду низкого уровня содержания тестостерона в крови.
У женщин наблюдается олиго- или аменорея, гирсутизм и акне ввиду
повышенного уровня выработки андрогенов надпочечниками.
Клиническая картина артериальных аневризм хиазмально-селлярной
локализации. Гигантские аневризмы селлярной области чаще всего исходят из
интракавернозных сегментов внутренней сонной артерии. Нервавшиеся
аневризмы, как правило, клинически не проявляются. В редких случаях при
интраселлярном расположении аневризма может проявляться симптомами
интраселлярного объемного процесса, в виде дефицита секреции гормонов
передней доли гипофиза [3,6,8,20,30,34].
Разорвавшаяся аневризма проявляется симптомами субарахноидального
кровоизлияния, которые выявляются при неврологическом осмотре. КТ
головного мозга и люмбальная пункция позволяют верифицировать
субарахноидальное кровоизлияние.
Дифференциальная диагностика аденом гипофиза и артериальных
аневризм. Неврологическое обследование. Исследуется уровень сознания,
функции черепно-мозговых нервов, сухожильно-периостальные и кожные
рефлексы, чувствительная сфера, движения, координация, патологические
рефлексы, менингиальная симптоматика. Неврологический осмотр позволяет
выявить симптомы, связанные с распространением опухоли за пределы турецкого
седла, симптомы субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния.
Эндокринологическое обследование. Исследуются уровни содержания
гормонов гипофиза и периферических эндокринных желез в сыворотке крови:
пролактина (ПРЛ), соматотропина (СТГ), аденокортикотропина (АКТГ),
лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулстимулирующего гормона (ФСГ),
тиреотропина (ТТГ), инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), кортизола,
тироксина, тестостерона, эстрадиола [1,2,7].
Определение кортизола и функции щитовидной железы важно для
назначения коррегирующей (заместительной) терапии в до- и послеоперационном
периоде. Определение уровня ИФР-1 необходимо, так как он секретируется в
печени под влиянием СТГ, и обуславливает тканевое воздействие СТГ.
Однократное определение уровня СТГ часто не обладает диагностической
ценностью ввиду эпизодической секреции гормона, короткого периода
полужизни и перекрестных концентраций СТГ у больных акромегалией и
здоровых людей.
Определение уровня гормонов гипофиза является важнейшим тестом в
установлении диагноза аденомы гипофиза, установлении гормональной
активности опухоли, а также для контроля адекватности медикаментозного
лечения, и определения радикальности хирургического лечения аденом гипофиза.
Уровень содержания гипофизарных гормонов до начала лечения также является
прогностическим фактором. Наличие объемного образования селлярной области с
признаками гормональной активности указывает на опухоль гипофиза
[3,4,9,11,20,34].
Нейроофтальмологическое обследование. Выполняется исследование
остроты зрения. При выраженной компрессии хиазмы зрительных нервов имеет
место характерное нарушение полей зрения в виде выпадения темпоральных
отделов полей зрения. Изучаются функции глазодвигательных нервов (ΙΙΙ, ΙV, и
VΙ пар черепно-мозговых нервов). Застойные диски зрительных нервов при
исследовании глазного дна указывают на внутричерепную гипертензию.
Появление или усугубление зрительных нарушений, несмотря на проводимое
медикаментозное лечение, указывает на необходимость проведения более
агрессивных методов лечения в виде оперативного вмешательства.
Катастрофическое резкое внезапное ухудшение зрения является показанием для
неотложного хирургического вмешательства независимо от функциональных
особенностей опухоли, и направлено на проведение декомпрессии зрительных
нервов и хиазмы.
В пользу артериальной аневризмы могут указывать клинические признаки
поражения глазодвигательного нерва, развившиеся внезапно, в дебюте
заболевания, и проявляющиеся следующими симптомами: птоз верхнего века,
мидриаз, отклонение глазного яблока кнаружи.
Нейровизуализация. Целями нейровизуализации являются определение
характера, локализации и распространенности патологического процесса
[4,12,20,28,30]. Определяется размер опухоли, консистенция, наличие кистозного
компонента [15,18] и кровоизлияний в опухоль. Исследуются особенности
расположения и локализации, преимущественное направление роста,
распространение в структуры основания черепа и их возможную деструкцию.
Выявляются взаимоотношения опухоли с артериальными сосудами, желудочками
мозга, арахноидальными цистернами, медиобазальными отделами лобной и
височной долями. Выявляется наличие и степень выраженности деформации
ствола головного мозга. Определяется топография артериальных сосудов
основания черепа, наличие аневризм, артериовенозных мальформаций.
Методом выбора при дифференциальной диагностике аденом гипофиза и
артериальных аневризм является МРТ, с проведением МР – ангиографии, с
парамагнитным усилением. Необходимо исследовать хиазмально – селлярную
область в трех плоскостях, четко визуализировать опухолевую ткань, интактную
часть аденогипофиза, нейрогипофиз, стебель гипофиза (по возможности). При
выполнении контрастного усиления ткань опухоли гипофиза, как правило, не
набирает контрастное вещество, в отличие от аденогипофиза, и поэтому опухоль
смотрится как образование с менее интенсивным, или изоинтенсивным сигналом.
При этом стебель гипофиза отклоняется в сторону, противоположную опухоли.
Нередко визуализируется кистозный компонент опухоли, реже аденома может
содержать участки кровоизлияния. Также крайне важно визуализировать хиазму
зрительных нервов, структуры кавернозного синуса, и их взаимоотношения с
аденомой. Обязательно визуализировать отношение опухоли к сосудам
Вилизиевого круга, особенно при ее супраселлярном расположении. Это
положение необходимо учитывать при хирургическом удалении аденомы
гипофиза. МРТ позволяет выполнить МР – ангиографию.
КТ головного мозга. В настоящее время роль КТ в диагностике аденом
гипофиза ограничена. По диагностической ценности этот метод уступает МРТ,
однако, с целью проведения дифференциальной диагностики с образованиями,
содержащими кальцинаты или гиперостозы, либо приводящие к деструкции
структур основания черепа. Может с успехом применяться при назальной ликворе
для визуализации фистулы (метод контрастной цистернофискулографии).
Использование спиральной КТ с болюсным внутривенным усилением и 3D
реконструкцией позволяет провести исследование артериальной сосудистой сети.
Основными преимуществами методов КТ и МРТ ангиографии состоят в их
неинвазивности, быстроте выполнения и высокой информативности.
В случае подозрения на сосудистую патологию и неинформативности КТ и
МРТ – ангиографии для четкой дифференциальной диагностики показано
выполнение цифровой субтракционной ангиографии сосудов головного мозга.
Краниография. Самый простой и доступный метод диагностики на всех
этапах. Может выполняться амбулаторно. Позволяет визуализировать следующие
признаки наличия патологического процесса в области турецкого седла:
двухконтурность дна турецкого седла, деструкция передних наклоненных
отростков, истончение, деструкция спинки турецкого седла, расширение входа в
турецкое седло, разрушение дна турецкого седла. Данные признаки не являются
патогномоничными, и, безусловно, требуют проведения более детальной
визуализации (КТ и/или МРТ). Однако данным методом нельзя пренебрегать
ввиду его простоты и удобства. Позволяет оценить состояние придаточных пазух
носа (исключить воспалительный процесс), а также планировать операционный
доступ.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Астафьева Л.И., Кадашев Б.А., Калинин П.Л. и др. Клиническая картина,
диагностика и результаты первичной медикаментозной терапии больших и
гигантских пролактинсекретирующих аденом гипофиза. // Вопросы
нейрохирургии. – 2008 № 4 С. 36-39.
Вакс В.В., Дедов И.И. Возможности медикаментозной терапии опухолей
гипофиза. // Вопросы нейрохирургии. – 2005 № 2 С. 30-37.
Кадашев Б.А. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение. – Тверь,
2007.
Калинин П.Л. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия аденом
гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации: автореф. дисс.
…д-ра мед. наук. – М., 2009.
Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А., Кадашев Б.А., Файзуллаев Р.Б.
Расширенные эндоскопические эндоназальные транссфеноидальные доступы
в хирургии основания черепа. // Журнал «Вопросы нейрохирургии имени
Н.Н. Бурденко». – 2008. - №4, стр. 47 – 49.
Коновалов А.Н., Черекаев В.А., и др. Хирургия основания черепа. ПБОЮЛ
Андреева Т.М. М., 2004.
Нейроэндокринология. Клинические очерки, под редакцией Маровой Е.И.–
Ярославль, 1999, стр.81-144.
Практическая нейрохирургия. Руководство для врачей. Под ред. Б.В.
Гайдара. – С Пб., 2002.
Фомичев Д. В. Эндоскопическое эндоназальное удаление аденом гипофиза
(анатомическое
обоснование,
методика
проведения
операций
и
послеоперационные результаты): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.,
2007.
Черебилло В. Ю., Гофман В. Р., Полежаев А. В. Трансфеноидальная хирургия
больших и гигантских аденом гипофиза с применением интраоперационного
эндовидеомониторинга // Вопр. нейрохир. — 2005. — № 1. — С. 12—15.
Черебилло В.Ю. Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия в
комплексном лечении аденом гипофиза: автореф. дисс. …д-ра мед. наук. – СПб., 2007.
Biousse V, Newman N.J., Oyesiku N.M. Precipitating factors in pituitary
apoplexy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71:542–545.
Cappabianca P., Cavallo L.M., de Divitiis E., Endoscopic Endonasal
Transsphenoidal Surgery. Neurosurgery 55: 933 - 941, (2004).
Cappabianca P., de Divitiis E.: Endosccopy and transsphenoidal surgery.
Neurosurgery 54:1043-1050, 2004.
Cavallo LM., Prevedello D., Esposito F., Laws ERJr., Dusick JR., Messina A.,
Jane JAJr. Kelly DF., Cappabianca P. The role of the endoscope in the
transsphenoidal management of cystic lesions of the sellar region. Neurosurg Rev
(2008) 31:55-64.
de Divitiis, E; Сappabianca P eds.: Endoscopic Endonasal Transsphenoidal
Surgery. Springer-Verlag Wien New York, pp.198, (2003).
17. de Divitiis, E; Сappabianca P: Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. In:
Advances and Technical Standards in Neurosurgery (Pickard, JD; ed). SpringerVerlag Wien New York, 27: 137-177, (2002).
18. de Divitiis, E; Сappabianca P; Cavallo, LM: Endoscopic Transsphenoidal
Approach: Adaptability of the procedure to different sellar lesions. Neurosurgery
51: 699-707, (2002).
19. Dehdashti A.R., Gentili F. Current state of the art in the diagnosis and surgical
treatment of Cushing disease: early experience with a purely endoscopic endonasal
technique. Neurosurg Focus 23 (3):E9, 2007.
20. Diagnosis and Management of Pituitary Tumors, - K. Thapar, K. Kovacs, B.W.
Scheithauer, R.V. Lloyd, Humana press, Totowa, New Jersey, 2001.
21. Endoscopic transsphenoidal pituitary surgery / Teramoto A. // Program and
materials / Russian – Japanese neurosurgical symposium. - St-Peterburg, 2008. - P.
71.
22. Kurosaki M., Ludecke D.K., Flitsch J., Saeger W. Surgical Treatment of Clinically
Nonsecreting Pituitary Adenomas in Elderly Patients. Neurosurgery 47:843–849,
2000.
23. Lad S.P., Patil C.G., Laws E.R.Jr., et all; The role of inferior petrosal sinus
sampling in the diagnostic localization of Cushing’s disease. Neurosurg Focus 23
(3):E2, 2007.
24. Liu J.K., Couldwell W.T. Contemporary management of prolactinomas. Neurosurg
Focus 16 (4):Article 2, 2004.
25. Melmed S., Casanueva F.F., Cavagnini F. et al. Consensus statement: medical
management of acromegaly. European Journal of Endocrinology (2005) 153 737–
740.
26. Melmed S., Casanueva F.F., Cavagnini F. et al. Guidelines for Acromegaly
Management. J Clin Endocrinol Metab, September 2002, 87(9):4054–4058.
27. Miles J. Levy M.J., Jager H.R., Powell M., Matharu M.S. Pituitary Volume and
Headache. Size Is Not Everything. Arch Neurol. 2004;61:721-725.
28. Moore A.F., Grinspoon S.K. Image in endocrinology: A Dural Tale. The Journal of
Clinical Endocrinology & Metabolism 92(9):3367–3368.
29. Naoko Sanno, Akira Teramoto, R. Yoshiyuki Osamura et all., Pathology of
pituitary tumors. Neurosurg Clin N Am 14 (2003) 25–39.
30. Neuro-oncology of CNS Tumors, J.-C. Tonn, M. Westphal, J.T. Rutka, S.A.
Grossman, Springer, Berlin, 2006.
31. Pirris SM, Pollack IF, Snyderman CH, Carrau RL, Spiro RM, Tyler-Kabara E,
Kassam AB. Corridor surgery: The current paradigm for skull base surgery. Childs
Nerv Syst 23(4), 377-384, 2007.
32. Prabhakar V.K.B., Shalet S.M.. Aetiology, diagnosis, and management of
hypopituitarism in adult life. Postgrad. Med. J. 2006; 82; 259-266.
33. Transnasal - transsphenoidal tumor extirpation for the infradiaphragmatic
craniopharyngiomas / Abe T., Leudecke D.K. // Program and materials / Russian –
Japanese neurosurgical symposium. - St-Peterburg, 2008. - P. 72 - 74.
34. Vance M.L. Treatment of patients with a pituitary adenoma: one clinican's
experience. Neurosurg Focus 16 (4):Article 1, 2004.
35. Verrees M., Arafah B.M., Selman W.R. Pituitary tumor apoplexy: characteristics,
treatment, and outcomes. Neurosurg Focus 16 (4):Article 6, 2004.