Геронтологическое общество Российской Академии Наук

Геронтологическое общество Российской Академии Наук
Институт физиологии Коми научного центра Уральского отделения РАН
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Санкт-Петербургское отделение Геронтологического общества РАН
Сыктывкарское отделение Геронтологического общества РАН
ПРОБЛЕМЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
И ГЕРИАТРИИ-2008
Материалы IV научно-практической конференции
Северо-западного федерального округа
в рамках IV Северного социально-экологического конгресса,
г. Сыктывкар, 29-30 апреля 2008 г.
С
Ы
КТ
Ы
АРСКОЕ ОТДЕ
К
В
Л
ЕН
И
Е
Сыктывкар - Санкт-Петербург, 2008
Проблемы геронтологии и гериатрии-2008: Материалы IV научнопрактической конференции Северо-западного федерального округа в рамках IV
Cеверного социально-экологического конгресса. – Сыктывкар, 29-30 апреля
2008 г. – Сыктывкар-СПб: ГО РАН, 2008. – 169 С.
Сборник содержит материалы четвертой геронтологической научнопрактической конференции, проведенной в рамках мероприятий 4-го Северного
социально-экологического конгресса Сыктывкарским и Санкт-Петербургским
отделениями Геронтологического общества РАН. Форум собрал представителей ведущих профильных НИИ, вузов и ЛПУ Северо-западного федерального
округа, а также специалистов из многих других регионов России и ближнего
зарубежья (Узбекистан, Украина). Представляет интерес для специалистов, работающих в области геронтологии, гериатрии, кардиологии, онкологии, а также
врачей общей практики, демографов и социальных работников.
Редакционный совет: Иванов С.В. (отв. редактор), Борисенков М.Ф.,
Козлов К.Л., Магрупов Б.А., Преображенский Д.В., Смолянинов А.Б.
Печатается по решению Правлений Санкт-Петербургского и Сыктывкарского отделений Геронтологического общества РАН от 7 апреля 2008 г.
© Сыктывкарское отделение Геронтологического общества РАН, 2008
© Санкт-Петербургское отделение Геронтологического общества РАН, 2008
2
ПЛЕНАРНЫЕ ДОКЛАДЫ
ИЗМЕРЕНИЕ СТАРЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ: НОВЫЙ ПОДХОД
Сафарова Г.Л.*, Михайлова О.Н.**
* Санкт-Петербургский экономико-математический институт РАН,
** Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН,
г. Санкт-Петербург, Россия
Последние годы тема старения населения привлекает все большее внимание не только профессионалов-демографов, но и представителей органов власти. Естественно, при изучении какого-либо процесса очень важно иметь набор
показателей, характеризующих различные стороны рассматриваемого процесса.
Работа посвящена обзору новых мер старения, учитывающих продолжительность предстоящей жизни.
Основными традиционными мерами старения являются структурные показатели, связанные с соотношением численностей/долей различных групп населения: доля лиц в возрасте 60 или 65 лет и старше (Prop. 60+, Prop. 65+ в обозначениях [1]) в общей численности населения; удельный вес долгожителей
85+ в общей численности населения (Prop. 85+); индекс старения, т.е. число детей на 100 пожилых; демографическая нагрузка за счет пожилых (число пожилых на 100 лиц трудоспособного возраста, и др., - показатели, связанные с возрастом (например, ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) в старших
возрастах), интегральные характеристики возрастной структуры (медианный
возраст населения, МА, и средний возраст населения, Aver. Age) и др. Напомним, что медианный возраст по определению делит население на две равные
части: одну – моложе медианного возраста, другую – старше. Неудивительно,
что по мере увеличения доли пожилых людей в населении медианный возраст
увеличивается, поэтому, не являясь показателем старения как таковым, медианный возраст отражает развитие процесса старения.
3
Приведенные меры старения основаны на хронологическом возрасте. Они
подразумевают, что 60-летний человек в, например, 1900 г. так же стар, как и
60-летний человек в 2000 г., т.к. они прожили одинаковое число лет (т.е. имеют,
по терминологии [2], одинаковый ретроспективный возраст). Однако в среднем
60-летние в 2000 г. имеют бо2льшее число лет предстоящей жизни, чем их ровесники в 1900 г., а поведение человека во многих сферах зависит от продолжительности предстоящей жизни (подробнее это обсуждается в [2]).
Для учета продолжительности предстоящей жизни (которая в экономически развитых странах увеличивается) было предложено понятие перспективного возраста (см., напр., [2]).
В отличие от обычного (ретроспективного) возраста для определения
перспективного возраста требуется фиксация некоторого года, называемого
«стандартным годом». Ниже представлена схема расчета перспективного возраста для некоторого года Т (Т - год, для которого производится расчет, - называется “index year”).
Продолжительность
Ретроспективный
возраст
предстоящей жизни
(Remaining life expectancy)
a
RLEindexa
RLE
RLE
standard
RLE
A
=
Используется таблица смертности для года Т
Перспективный
возраст
A
Используется таблица смертности
для стандартного года
Так, пусть в качестве “index year” Т выбран, например, 2000 г., а в качестве стандартного – 1950 г. Пусть человек в возрасте a (напр., 50 лет) в году Т
(2000) имеет в соответствии с таблицей смертности этого года ОПЖ, равную 30
лет (т.е. RLEindexa = 30 лет). В таблице смертности для стандартного года (здесь
это 1950 г.) находим возраст (пусть это будет возраст А, равный 40 лет), для которого ОПЖ также равна 30 лет (т.е. RLEstandardA = 30 лет). Тогда в нашем примере перспективный возраст 50-го человека в 2000 г. будет равен 40 годам.
4
С помощью понятия перспективного возраста определены три новых показателя старения населения, которые учитывают число лет предстоящей жизни
[1]:
• доля лиц в возрастных группах, имеющих ОПЖ 15 лет и меньше (Prop.
RLE 15);
• скорректированный медианный возраст, называемый стандартизованным
или чаще – перспективным медианным возрастом (PMA, prospective
median age). PMA для рассматриваемого года Т это возраст человека в некотором выбранном в качестве стандарта году, который имеет такое же
число предстоящих лет жизни, что и человек в медианном возрасте в году
Т;
• скорректированный вариант среднего возраста - среднее число предстоящих лет жизни населения (PARYL, population average remaining years of
life). PARYL представляет собой взвешенное среднее возрастных значений
ОПЖ, где весами являются доли лиц в каждом возрасте.
Как правило, показатели, скорректированные с учетом изменения продолжительности предстоящей жизни, демонстрируют более медленный рост,
чем традиционные показатели. Это дает дополнительные основания не драматизировать излишне последствия старения населения.
Некоторые из приведенных показателей впервые рассчитаны для населения Санкт-Петербурга.
Литература
1. Lutz W., Sanderson W. and Scherbov S. The coming acceleration of global population
ageing//doi:10.1038/nature06516
2. Sanderson W. and Scherbov S. A New Perspective on population Ageing/ European
Demographic Research Papers. – 2005, N 3. – 32 p.
5
ВОПРОСЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ В СТАРЕЮЩЕМ ОБЩЕСТВЕ
(НА ПРИМЕРЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)
Михайлова О.Н.*, Сафарова Г.Л.**, Козлов Л.В.*
* Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН;
** Санкт-Петербургский экономико-математический институт РАН,
г. Санкт-Петербург, Россия
В достаточно агрегированном виде последствия старения населения можно разделить на экономические, социальные и связанные с взаимоотношениями
поколений. Это деление является весьма условным, поскольку эти последствия
зачастую взаимосвязаны. Существующая социально-экономическая система
формировалась в условиях, когда в возрастной структуре была высока доля молодого населения. Приведение этой системы в соответствие со стареющей возрастной структурой требует глубоких политических, экономических и социальных преобразований.
Работа посвящена анализу Концепции демографического развития СанктПетербурга в сопоставлении с аналогичным документом для России с точки
зрения учета проблематики, связанной со старением населения.
В [1] выделено несколько принципов социальной политики в отношении
пожилых людей:
• принцип усиления значимости геронтологического этапа жизненного пути
человека;
• принцип дифференцированности социальной политики, предполагающий
учет гетерогенности пожилого населения;
• принцип геронтологического профилирования специалистов, работающих
с пожилыми людьми, – медицинских работников, преподавателей, социальных работников, профессионалов в рекреационной сфере, сфере досуга;
• принцип расширения поведенческого выбора, предоставление целого реестра альтернативных возможностей;
6
• принцип социальной защищенности пожилого человека, предполагающий
достойные условия его или ее существования: материальную обеспеченность, жилищные условия, правовую защиту, организацию свободного
времени;
• принцип регионализации геронтологической политики, призванный учитывать разнообразие социально-демографических факторов, исторические,
национальные и культурные особенности территории.
Следование этим принципам позволило бы повысить эффективность проводимой в стране социальной политики. Однако по инерции в России вопросам
старения до сих пор не уделяется должного внимания. Так, в Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года, одобренной распоряжением Правительства РФ от 24.09.2001 г. № 1270-р, в которой
проблемы демографического развития традиционно представлены в виде трех
блоков: здоровье/продолжительность жизни, рождаемость и миграция, - вопросы старения населения даже не были выделены отдельным разделом, что ограничивало возможности выработки адекватных мер экономического и медикосоциального характера. В утвержденной Указом Президента Российской Федерации № 1351 от 09.10.2007 г. Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. решение вопросов, касающихся старения
населения, не входит в число основных задач. Однако положительное отличие
данной Концепции от предыдущей состоит, в частности, в том, что задачи по
сокращению уровня смертности и по укреплению здоровья населения, существенному снижению уровня социально значимых заболеваний, созданию условий и формированию мотивации для ведения здорового образа жизни включают в себя соответственно «внедрение специальных программ для населения
старших возрастных групп» и «разработку мер, направленных на сохранение
здоровья и продление трудоспособного периода жизни пожилых людей, развитие геронтологической помощи».
Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 12.12.2006 г. №1539
была утверждена Концепция демографического развития Санкт-Петербурга на
7
период до 2015 г., в которой ясно и недвусмысленно указано, что «создание
эффективной системы социальной защиты пожилых
людей на протяжении
ближайших десятилетий станет одной из приоритетных социальных задач», и в
качестве одной из четырех областей регулирования демографического развития
Санкт-Петербурга выделена «адаптация экономики и социальной инфраструктуры Санкт-Петербурга к процессу старения населения».
Данная Концепция демографического развития Санкт-Петербурга безусловно является значительным шагом вперед на пути воплощения Мадридского
плана действий в отношении старения, направленного на построение общества
для всех возрастов. Она знаменует собой перелом в отношении органов власти
к вопросам и старения и новый этап в разработке демографической политики
Санкт-Петербурга.
В области адаптации экономики и социальной инфраструктуры СанктПетербурга к процессу старения населения предложен ряд мероприятий по реализации приоритетных задач. Концепция подкреплена Планом мероприятий на
2007-2008 годы по ее реализации (Постановление Правительства СанктПетербурга от10.07.2007 № 794), в котором содержится, в частности, перечень мероприятий, относящихся к каждому из приоритетных направлений в области адаптации экономики и социальной инфраструктуры Санкт-Петербурга к процессу
старения населения. Предложенные мероприятия безусловно будут способствовать обеспечению условий для социально-экономического и морального благополучия пожилых. В плане мероприятий по разделу 4 «Адаптация экономики и
социальной инфраструктуры Санкт-Петербурга к процессу старения населения» предусмотрен рост объема финансирования в 2008 г. по сравнению с 2007
г. на 28%, однако почти 70% планируемого объема финансирования предполагается направить на раздел 4.1.1. Таким образом могут возникнуть проблемы
недостаточного финансирования других мероприятий раздела 4. Кроме того,
мероприятия, относящиеся к разделу 4, в основном представляют собой организацию праздничных мероприятий и досуга пожилых. Отсутствуют мероприятия, направленные на «формирование в обществе положительного имиджа по8
жилых людей, обеспечение доброжелательного и уважительного отношения к
ним».
Поскольку важность вопросов, связанных со старением населения, будет
возрастать, то повышению эффективности разрабатываемой в стране политики
будет мешать неудачное соединение групп нуждающихся в помощи (например,
закон РФ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», подробнее см. [2]). Поэтому для успешного проведения демографической
политики в городе органам государственной власти Санкт-Петербурга следует
совершенствовать правовые механизмы в направлении изменения сложившейся
в российском законодательстве практики объединения инвалидов и пожилых
людей.
Литература
1. Социальная политика и социальная работа в изменяющейся России / Под ред. Е. Ярской-Смирновой, П.Романова. – М.: ИНИОН РАН, 2002. – 465 с.
2. Старение населения Санкт-Петербурга: социально-демографические аспекты/ Под
ред. Г.Л. Сафаровой. – СПб: Система, 2006. – 176 с.
РОЛЬ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В ОКАЗАНИИ
ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ
Безуглова И.А., Навалихина Н.С., Баженова О.П.,
Свирская С.Б., Анненко Л.Г.
ГОУ СПО «Санкт-Петербугское медицинское училище № 2»,
г. Санкт-Петербург, Россия
Число пожилых людей во всем мире неуклонно растет. Сегодня каждый
десятый житель планеты в возрасте 60 лет и старше. В Санкт-Петербурге почти
каждый четвертый житель старше 65 лет.
Клуб «Серебряная нить» для лиц пожилого и старческого возраста был
создан на базе ГОУ СПО «Санкт-Петербургское медицинское училище № 2» по
инициативе администрации и преподавателей геронтологии и семейной медицины училища. Открытие клуба состоялось 1 ноября 2005 года.
Цели клуба «Серебряная нить»:
9
• способствовать улучшению качества жизни пожилых людей – членов Клуба;
• формировать активную социальную позицию у студентов училища в процессе общественно-значимой деятельности;
• прививать молодежи чувство социального партнерства по отношению к пожилым;
• воспитывать профессиональные качества будущих медицинских работников
- доброту, заботливость, сострадание, деликатность, вежливость, терпение.
Задачи клуба «Серебряная нить»:
• обучение пожилых людей здоровому образу жизни, приемам самоухода;
• выявление социально-психологических проблем пожилых методом анкетирования;
• оказание консультативной помощи членам Клуба;
• осуществление индивидуальной работы с членами Клуба;
• культурно-досуговая работа.
Клуб «Серебряная нить» работает при активной поддержке и содействии
депутатов и администрации Муниципального образования № 71. Основное направление работы связано с повышением качества жизни пожилых людей. Членами Клуба являются пожилые люди, проживающие во Фрунзенском районе на
территории муниципального образования. В Клуб их привело желание расширить круг общения, получить информацию по вопросам здорового образа жизни, получить помощь в решении проблем со здоровьем.
Посещая заседания, члены Клуба впервые узнали о существовании геронтологической службы районного гериатрического центра Фрунзенского района,
где оказывается бесплатный комплекс медицинских услуг. Дополнительно, по
просьбе членов Клуба, на базе медицинского училища проводились выездные
консультативные приемы узкими специалистами гериатрического центра: неврологом, психотерапевтом, гериатром.
Преподаватели училища активно участвуют в проведении лектория, программа которого была составлена с учетом пожеланий членов Клуба. С первого
дня существования Клуба в нем активно работают студенты, принимая участие
10
в лекториях, проводя индивидуальные беседы, участвуя в медосмотрах, проводя ежегодное анкетирование с целью выявления ранее не диагностированных
заболеваний.
На базе Клуба организован студенческий научный кружок, занимающийся
вопросами сердечно-сосудистой патологии у пожилых людей. Будущие медицинские сестры, работая в кружке, получают возможность углубить свои знания в области геронтологии и гериатрии, применять свои знания на практике,
сформировать представление о системе медицинского и социального обслуживания людей пожилого и старческого возраста, научиться уважительному отношению к лицам старшего поколения, вежливому общению с ними.
Таким образом, организованный на базе медицинского училища Клуб «Серебряная нить» оказывает существенную психологическую, моральную и медицинскую помощь пожилым, проживающим во Фрунзенском районе. Студенты училища – будущие медицинские сестры, работая с контингентом пожилых
людей, получают возможность лучше понять их проблемы. Кроме того, студенты принимают посильное участие в осуществлении психологической поддержки и оказании пожилым практической помощи.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ НА СЕВЕРЕ РОССИИ В XXI ВЕКЕ
(на примере Республики Коми)
1,2
1
2
Брач Б.Я., 2Андрианов В.А., 2,3Афанасьев Г.Н.
Сыктывкарский государственный университет;
Коми республиканская ассоциация независимых экспертов;
3
ГУ РК санаторий «Серегово», г. Сыктывкар, Россия
Продвижение России на Север и хозяйственное освоение все новых природно-сырьевых ресурсов и территорий, включая значительную часть акватории Северного ледовитого океана, а также намечаемое повышение уровня жизни населения страны предполагает существенные изменения в практике орга-
11
низации жизни и производства на Севере в XXI веке. В социально значимом и
научно обоснованном продвижении человека на Север во все большей мере
должны учитываться практические рекомендации науки геронтологии.
Наибольшее влияние на продолжительность жизни человека оказывают
исходное биологическое построение индивидуума (его природа – генотип), условия жизни, состояние окружающей среды (прежде всего воздушного и водного бассейнов), качество потребляемой воды и продуктов питания, наличие гармонизирующих физических нагрузок, морально-психологическое состояние человека и его окружения и др. Причем на Севере указанные и другие факторы
жизни и организации производства (и труда) оказывают еще большее, прежде
всего негативное, воздействие на продолжительность жизни человека и поддержание его высокой творческой работоспособности.
Катастрофическое состояние здоровья россиян конца ХХ – начала XXI
веков (высокий уровень заболеваемости, низкая продолжительность жизни,
низкий уровень рождаемости и т.д.) предполагают высокую заинтересованность власти в вопросах геронтологии. Особенно это важно в условиях Севера,
поскольку, во-первых, к этой части страны относится две трети территории
России. Во-вторых – она крайне слабо заселена и, в-третьих – в северных регионах страны сосредоточены колоссальные запасы минерально-сырьевых,
биологических и растительных ресурсов, имеющих глобальное значение для
всего человечества (уголь и углеводородное сырье, металлы, минералы, золото,
алмазы).
Практическое использование достижений науки геронтологии предполагает комплексный подход к внедрению ее рекомендаций на Севере России.
Принципы такого подхода должны быть заложены в законодательные акты и в
целом в политику государства в XXI веке через совокупность форм, методов и
механизмов реализации такой политики на Севере России.
На Европейском Севере России, а также для работающих в Арктике, желательно не менее трех недель провести для "декомпрессии" в санатории "Серегово", в котором должно быть создано специальное для этих целей отделение
12
на 150-200 человек. Данный выбор обусловлен многими факторами. Прежде
всего, этот санаторий находится как бы посередине между двумя крайними
точками нахождения человека – между местом его работы (так называемого
"постоянного" местожительства) и временным его нахождением в отпускной
период (районы Подмосковья, Средней полосы и юга России). Во-вторых, в
этом
районе
сосредоточены
разнообразные
уникальные
лечебно-
оздоровительные ресурсы, грамотное использование которых позволяет поддерживать трудоспособность человека на высоком уровне (сереговские рассолы, минеральная питьевая вода, чернамские сапропели, ухтинские вязкие нефти, широкий ассортимент лечебных грязей - черных, белых, голубых и т.д.),
уникальный фито- и аэро-комплекс, а также экологически чистые продукты питания, выращенные в здешних краях без использования каких-либо удобрений,
химических и иных ныне широко используемых веществ.
Активизация хозяйственной деятельности России на Севере предполагает
безусловное выполнение рекомендуемых наукой геронтологией мер и действий
практического характера по поддержанию высокой производственной и творческой активности человека, проживающего на Севере. Это должно быть
стержневой вехой государственной политики России в XXI веке.
ХРОНИКИ СЫКТЫВКАРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО
ОБЩЕСТВА РАН: ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ И БОЛЕЗНИ РОСТА
Иванов С.В.
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
Главная содержательная позитивная тенденция развития любого социального организма – формирование традиций и их преемственность. Чем-то традиции сродни коллективным условным рефлексам и, в целом, процессу ученичества/обучения! Действительно, как индивидуальный организм, обучаясь и обучая, переводит некие значимые ментальные и физические алгоритмы и схемы в
13
автоматический режим, так и социальный организм нарабатывает традиции. А
из мозаики традиций коллективно формируется целостное панно векового
тренда! И если уже на седьмом году жизни, а именно таков возраст нашего общественного объединения [1], инновации обретают черты традиций – это объективный эволюционный симптом! Об этом, в частности, пойдет речь. Любой
эволюционный рост чреват издержками. Их можно обозначить вполне устрашающе – «болезни роста». И о них также будет сказано.
Инновация первая – организация серийных смотров научных наработок
широкой геронтологической общественности в г. Сыктывкаре. Нынешняя наша
конференция – четвертая в данной серии. Периодичность этой серии – раз в 2
года: 2002, 2004, 2006 и 2008 годы [2-4]. Таково решение общего собрания нашего отделения по итогам проведения первой конференции [5]. Профиль данной серии конференций – полидисциплинарный и политематический, с той оговоркой, что цементом и своеобразным знаменем, под стягом которого реально
собрать максимальное число единомышленников, выступает временной аспект
в самой широкой его интерпретации. Форма, избранная для данной серии - научно-практическая конференция. Следовательно, это не только своеобразное
«перекрестное опыление» узких специалистов, но также и всеобуч для гостей
конференции – студентов, врачей, социальных работников и других сегментов
социума.
Статус конференции, как известно, определяется географией представительства делегатов и репрезентативностью делегатского корпуса по анонсированной теме научного форума. Вот здесь, очевидно, велик соблазн болезней
роста. Первая наша конференция этой серии имела стартовый статус Коми республиканской, вторая - «с международным участием». По географическому
критерию представительства делегатов, на второй нашей конференции все было в порядке: среди участников - 9 делегатов из дальнего и ближнего зарубежья. Второй критерий «международного участия» - репрезентативность выборки. Объективно – он не был соблюден. Уже потому, что задача репрезентативного охвата ведущих международных геронтологических центров – это уровень
14
такой формы научного форума как конгресс или национальный съезд. Оргкомитет среагировал своевременно и адекватно.
Третья и нынешняя наша конференция имеют статус Северо-западного
федерального округа. Он именно таков, поскольку согласно резолюции по итогам второй нашей конференции этой серии [6], начиная с 2005 года в соответствии с договоренностями, достигнутыми с Правлением Санкт-Петербургского
отделения ГО РАН (Председатель Правления – проф. Козлов К.Л.), все последующие наши научные форумы являются совместным детищем двух отделений
ГО РАН. Следовательно - мероприятиями уровня Северо-западного федерального округа. Тем более что постоянными участниками наших конференций являются коллеги из Карельского (Председатель Правления – проф. Горанский
А.И.; г. Петрозаводск) и Архангельского (Председатель Правления – к.м.н. Малаховская М.А.) отделений ГО РАН.
Вторая инновация – организация серийных тематических научных форумов. Для такого рода мероприятий принципиальными являются два императива. Первый из них – это право надо заслужить. Другими словами, организация или учреждение-организатор монотематических конференций должна являться одним из признанных лидеров в той области науки, которая анонсирована темой конференции. Второй принципиальный момент – собственная научная
продуктивность принимающей стороны должна быть достаточно интенсивной
хотя бы с тем, чтобы «не ударить в грязь лицом»! Велик риск «зачастить» и
«замылить» хорошую идею. Следовательно, оргкомитету, работающему на постоянной основе, имеет смысл тщательно продумать периодичность – собирать
единомышленников раз в 2, 3, 5 лет или даже реже…
Первая из наших тематических серий – кардиогеронтологические научнопрактические
конференции,
организуемые
Сыктывкарским
и
Санкт-
Петербургским отделениями ГО РАН, уже перешла в разряд традиций. Действительно, прошедшая в октябре 2007 года наша конференция этой серии была
уже 3-й по счету [7-9]. По первому из выше упомянутых императивов – проблем нет. Поскольку наиболее «массовый» коллективный член нашего отделе15
ния из всех ЛПУ города – ГУ РК «Кардиологический диспансер» - по праву является одним из ведущих в России центров в области кардиогеронтологии.
Второй императив – адекватная уровню научной продуктивности - периодичность организации конференций. Задумано было – собираемся по нечетным годам, коль скоро четные года ранее «отписаны» под серию политематических
конференций. Две конференции кардиогеронтологического профиля проведены
нами в 2007 году по приятной необходимости: на осень 2007 года пришелся 10летний юбилей радушного хозяина конференций этой серии – «Кардиологического диспансера». А весенний наш «призыв» 2007 года - плановый, поскольку
первая конференция этой серии состоялась в 2005 году. Выдержали. По сусекам поскребли, но не ударили в грязь лицом. Хотя в некоторых выступлениях и
материалах, представленных к публикации, ощущалось «де жа вю»…
В марте этого года положено начало второй тематической серии, посвященной генетике старения и продолжительности жизни. Разработки в этой области, проводимые в стенах другого нашего коллективного члена – Института
биологии КНЦ УрО РАН – давно и по праву признаны в России и за ее пределами. По двум приоритетным направлениям исследований фундаментальной
геронтологии - «Генетика старения и долгожительства животных» и «Апоптоз
и старение» - научные разработки членов нашего отделения и, по совместительству, сотрудников этого института признаны ведущими в России [10; 11].
Следовательно, первый из императивов организации тематических серий
конференций соблюден – мы заслужили это право. Более того, стартовый статус мартовской нашей конференции (семинара) – Российский. В резолюции по
итогам этого научного форума отмечена целесообразность регулярных встреч в
г. Сыктывкаре ведущих российских специалистов в области генетики старения
и продолжительности жизни. Там же зафиксировано предложение о преобразовании исходной формы научного семинара в форму научной конференции.
Именно научной конференции, а это значит, что основным приоритетом такого
рода форумов будет не всеобуч, но плодотворный обмен текущими наработками сравнительно узкого круга специалистов. Оба предложения поддержаны
16
присутствующим на конференции Президентом ГО РАН профессором В.Н.
Анисимовым, как и другими членами Президиума ГО РАН.
Но есть второй императив – адекватная «силам и средствам» периодичность! Следующий «призыв» этой серии намечен на 2010 год. Выходит, весьма
респектабельный младенец «посягает» на временную нишу первой из наших
серий конференций – то есть на четные годы! Конечно, нет никаких сомнений в
изумительно высокой научной продуктивности «генетического» сегмента нашего отделения. Но Оргкомитету наших серийных конференций, работающему
на постоянной основе с 2002 года, имеет смысл продумать аспект периодичности созываемых научных и научно-практических форумов. Временные наложения планируемых мероприятий - очевидный симптом болезни роста.
Третья инновация. Напомню, что в нашем послужном списке имеется
опыт совместной организации разовых или апериодических мероприятий с
родственными общественными объединениями. Это, в частности, организация
на паритетных началах с Православным медицинским обществом Сыктывкарской и Воркутинской епархии симпозиума «Горизонты геронтологического и
Православного медицинского общественных движений» в апреле 2005 года
[12]. А также организация 22 апреля того же года круглого стола на тему: «Особенности демографической политики и приоритеты в области здравоохранения
в северных территориях России» совместно с Коми республиканским отделением движения «Женщины России – Женская палата Республики Коми» [13]. Оба
этих форума были включены в официальный перечень научных мероприятий 1го Северного социально-экологического конгресса. Что формально повысило
статус организуемых нами мероприятий до международного уровня.
Конечно, мы и в последующие годы использовали эту возможность [4;8],
поскольку трибуна и рупор конгресса более адекватны задачам усиления и
расширения общественного звучания геронтологического сообщества, его ключевых идей и принципов. И нынешняя наша конференция является мероприятием в рамках 4-го Северного социально-экологического конгресса. А потому
оргкомитет не только акцентировал социально-демографическую компоненту
17
этой конференции, в частности, украсив ее докладом профессора Г.Л. Сафаровой, но также вынес доклады социальной и демографической тематики на пленарное заседание.
Вполне вероятно, что традицию организации совместных форумов мы
расширим, в частности, за счет сотрудничества с Коми республиканской ассоциацией независимых экспертов. Тем более что на этой нашей конференции в
качестве содокладчиков присутствует практически весь Президиум этой уважаемой организации.
Инновация четвертая. На предыдущей нашей конференции этой серии
мы впервые организовали сателлитную секцию молодых ученых. Тогда она
прицельно была сформирована под молодых узбекских коллег. В рамках работы этой нашей конференции доклады сателлитной секции представлены уже не
только молодыми коллегами из Андижана, но и столь же молодыми делегатами
различных учреждений и организаций нашего города. На мой взгляд, такой
прецедент целесообразен вдвойне. Поскольку, с одной стороны, мы закрепляем
уже традиционные наши научные связи с узбекскими коллегами. С другой стороны, привлечение молодых исследователей к возделыванию геронтологических целинных земель – вполне дальновидная стратегия.
Без ложной скромности можно заключить, что научные форумы, организуемые нашим отделением, по праву относятся Президиумом ГО РАН к числу
наиболее значимых в ряду геронтологических конференций всероссийского
уровня [14], что отражено также и в недавно изданном проспекте ГО РАН. А
обнародованный на страницах бюллетеня «Вестник ГО РАН» опыт работы
Сыктывкарского отделения ГО [15] востребован в России. С чем я и поздравляю всех присутствующих здесь членов СО ГО РАН, как и им сочувствующих!
Литература
1. Вестник Геронтологического общества РАН. - 2002. - № 1 (43). – С. 1.
2. Проблемы геронтологии и гериатрии-2002: Материалы республиканской научнопрактической конференции / Под ред. М.Ф. Борисенкова, С.В. Иванова, А.Н. Баженова и др. – Сыктывкар: СО ГО РАН, 2002. – 76 с.
3. Проблемы геронтологии и гериатрии-2004: Материалы 2-й республиканской научнопрактической конференции с международным участием / Под ред. М.Ф. Борисенкова,
С.В. Иванова, А.Н. Баженова и др. - Сыктывкар: СО ГО РАН, 2004. – 138 с.
18
4. Проблемы геронтологии и гериатрии-2006: Материалы 3-й Региональной научнопрактической конференции Северо-Западного федерального округа в рамках Второго
Северного социально-экологического конгресса / Под ред. С.В. Иванова, А.Н. Баженова, М.Ф. Борисенкова и др. - Сыктывкар-СПб: ГО РАН, 2006. – 116 с.
5. Иванов С.В. Конференция «Проблемы геронтологии и гериатрии» в Сыктывкаре//
Вестник Геронтологического общества РАН. - 2002. - № 8 (50). – С. 3.
6. Иванов С.В. Конференция «Проблемы геронтологии и гериатрии» в Сыктывкаре//
Вестник Геронтологического общества РАН. – 2004. - № 5-6 (68-69). – С. 4-5.
7. Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам: Материалы Региональной научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа / Под ред. В.Н. Анисимова, С.В. Иванова, А.Н. Баженова и др. - Сыктывкар: ГО
РАН, 2005. – 88 с.
8. Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам: Материалы 2-й
Региональной научно-практической конференции Северо-Западного федерального
округа в рамках 3-го Северного социально-экологического конгресса / Под ред. С.В.
Иванова. – Сыктывкар-Санкт-Петербург: ГО РАН, 2007. – 156 с.
9. Болезни системы кровообращения: проблемы и пути их решения (медицинские и биологические науки): Региональная научно-практическая конференция СевероЗападного федерального округа / Под ред. С.В. Иванова. – Сыктывкар-СанктПетербург: Изд-во СыктГУ; ГО РАН, 2007. – 172 с.
10. Вестник Геронтологического общества РАН. - 2003. - № 7-8 (60-61). – С. 7.
11. Анисимов В.Н. Приоритетные направления фундаментальных исследований в геронтологии: вклад России// Успехи геронтологии. – 2003. – Вып. 12. – С. 9 – 27.
12. Горизонты геронтологического и православного медицинского общественных движений. Материалы регионального симпозиума в рамках Международного северного социально-экологического конгресса «Культурная и природная палитра северных территорий России» / Под ред. С.В. Иванова, А.Н. Баженова, М.Ф. Борисенкова и др. Сыктывкар: СО ГО РАН, 2005. – 100 с.
13. Медико-биологические и экологические проблемы Севера. Материалы Первого Северного социально-экологического конгресса (Сыктывкар, 21-22 апреля 2005 г.) / Под
ред. Бойко Е.Р. - Сыктывкар: КРАГСиУ, 2006. – 188 с.
14. Вестник Геронтологического общества РАН. - 2003. - № 7-8 (60-61). – С. 6.
15. Иванов С.В. Геронтология в Республике Коми // Вестник Геронтологического общества РАН. – 2005. - № 3-4 (76-77). – С. 2.
СОВРЕМЕННЫЕ ГЕРОТЕХНОЛОГИИ
ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ АОРТОКОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
(ОРСАВ)
Епифанов Д.Е., Мишенев В.В., 1 Конева Е.А.
ГУ РК «Кардиологический диспансер», г. Сыктывкар;
1
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
19
Искусственное кровообращение позволило совершить настоящую революцию в области кардиохирургии за последние 50 лет. Повреждающие эффекты
искусственного кровообращения (ИК) хорошо исследованы и нежелательные
клинические последствия четко определены. Устранение ИК при выполнении
аортокоронарного шунтирования (АКШ) означает потенциальное устранение
клинических и субклинических проявлений связанных с ИК осложнений, что
имеет особую значимость у пациентов пожилого и старческого возраста. Именно эта привлекательность возродила АКШ без ИК (так называемое OPCAB off-pump coronary artery bypass grafting – коронарное шунтирование без насоса
аппарата ИК) [7,8]. Широко применяемое со второй половине 60-х годов ИК на
многие годы устранило из практики АКШ без ИК. Возникновение и развитие
таких менее травматичных методов восстановления коронарного ровообращения, как транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование, способствовало выявлению несоответствия степени тяжести наносимого ИК операционного стресса и степенью анатомического поражения сердца у пациентов с
поражением коронарных артерий [5].
Действительно, АКШ не является операцией на «открытом» сердце, а ИК
разработано именно как средство обеспечения возможности доступа хирурга к
внутренним структурам сердца. Таким образом, ИК при АКШ – это способ
обездвижения сердца для создания удобных технических условий наложения
анастомозов. Вместе с тем, несмотря на технические достижения в области ИК,
главные его последствия – общий воспалительный ответ организма с дисфункцией разных органов и практически неизбежные неврологические нарушения –
остаются непобежденными. В связи с этим во второй половине 90-х годов начинается разработка методик иного, более локального, чем ИК обездвижения
сердца. Производится несколько вариантов стабилизаторов сердца, основным
принципом которых является присасывание к эпикарду (Medtronic; Guidant),
фиксация за счет придавливания (CTS) или механического закрепления швами
участка сердца к стабилизационной платформе (Genzyme). С конца 90-х годов
20
начинается повсеместное распространение АКШ без ИК по всем клиникам мира. К этому времени появляется научно-литературное наименование данной
операции: Off-pump coronary surgery (коронарная хирургия без насоса, т.е. без
ИК) и, более часто, ОРСАВ (Off-pump coronary artery bypass grafting – шунтирование коронарных артерий без насоса) [4-7].
ИК обеспечивает относительную простоту технического выполнения операций шунтирования, чрезвычайно облегчая работу внутри сердца и на его поверхности. К сожалению, ИК одновременно индуцирует в организме пациента
общий воспалительный ответ, дающий нежелательные осложнения и смертность после операции. Генерализованная острая реакция организма на действие
ИК может реализоваться в виде синдрома системного воспалительного ответа
(SIRS – systemic inflammatory response syndrome), постперфузионного синдрома
(PPS – ‘post-pump syndrome’ или PPS – ‘post-perfusion syndrome’) или респираторного дистресс синдрома взрослых. SIRS – это комплексная реакция организма, возникающая в результате стимуляции клеточных и гуморальных иммунных механизмов и включающая в себя несколько путей. Триггерами SIRS
являются хирургическая травма, контакт крови с небиологическими материалами в узлах аппарата искусственного кровообращения и синдром ишемииреперфузии. Активация каскада физиологических механизмов, включающих в
себя систему комплимента, свертывающую, противосвертывающую, калликреиновую системы, а также взаимодействие лейкоцитов, тромбоцитов и клеток
эндотелия, приводит к высвобождению биологически активных веществ – цитокинов, оксида азота, свободных радикалов кислорода, нуклеарного фактора
кВ и молекул клеточной адгезии. Прямое повреждающее действие SIRS, связанного с ИК, приводит к послеоперационной мультиорганной дисфункции,
включающей в себя повреждение сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной, кровеносной систем, желудочно-кишечного тракта, а также системы
органов дыхания. Поскольку SIRS обычно порождает «букет» клинических,
биохимических и рентгенологических симптомов, свидетельствующих о мультиоргнанной дисфункции, смягчение генерализованного воспалительного отве21
та может иметь огромное прогностическое значение, особенно для пациентов
старших возрастных групп [1,9].
Основным стимулом к применению OPCAB является возможность избежать ИК и его неблагоприятных эффектов [12,13]. Gu et al. выявили, что при
операциях OPCAB происходит активация системы комплимента, и воспалительный ответ все же имеет место (вследствие операционной травмы), однако
его тяжесть и распространенность значительно меньше [5]. Сравнения с операциями в условиях ИК подтверждают ограниченность и меньшую тяжесть воспалительного ответа. Struber и Matata с соавторами сообщили о значительном
повышении уровня специфических маркеров воспаления у больных, прооперированных в условиях ИК по сравнению с теми, кто перенес операцию OPCAB.
Индикаторы воспаления, которые оказались повышенными в обоих случаях, и
их содержание в сыворотке приведены ниже [4]:
• Содержание активированного фактора 3а (С3а) комплимента превышало дооперационный уровень в 5-12 раз у больных после ИК, и лишь незначительно повышалось у больных после OPCAB.
• Содержание провоспалительного интерлейкина 8 (IL-8) у больных после ИК
оказалось повышено в 5 раз, в то время как его повышение у больных после
OPCAB было крайне незначительным.
• Содержание фактора некроза опухолей α (TNF-α) (пик через 24-48 часов после операции) у больных после ИК было значительно выше, чем у больных
после OPCAB, у которых повышения TNF-α отмечено не было. Количество
рецепторов 1 и 2 к TNF-α у больных после ИК было повышено в 3 раза по
сравнению с дооперационными цифрами.
• Содержание различных факторов, проанализированных в каждом исследовании (интерлейкин-6, плазменная эластаза), было значительно повышено у
больных после ИК. Больные после OPCAB демонстрировали слабый ответ.
Другие неотъемлемые компоненты операции в условиях ИК, такие как гемодилюция, непульсирующий кровоток, пережатие аорты, которые вместе с
22
SIRS могут увеличить процент осложнений в послеоперационном периоде, устранимы только путем отказа от применения ИК. В условиях увеличения количества вмешательств по поводу ИБС, выполняемых на работающем сердце,
техника ИК оказалась под строгим контролем со стороны исследователей, которые работают в направлении уменьшения его неблагоприятных эффектов.
Рандомизированные исследования, сравнивающие операции OPCAB с другими
методиками, позволяющими снизить воспалительный ответ организма, показывают, что преимущество все же остается за операциями OPCAB [2,3].
Адекватная защита миокарда при операциях АКШ имеет важное значение. В условиях проведения АКШ с ИК кардиоплегия или перемежающаяся
фибрилляция при окклюзированной аорте являются общепринятыми методами
интраоперационной защиты миокарда. Кардиоплегия благоприятно влияет на
энергетический метаболизм миокарда, но приводит к повреждению как интра-,
так и экстра-окружения клеток, а в совокупности с неблагоприятными эффектами ИК может привести к изменениям гемодинамики в послеоперационном
периоде. Фибрилляция в условиях пережатия аорты может ухудшать условия
существования эндокарда и в результате приводить к аналогичным изменениям
функции сердца. И в том, и в другом случае за периодом глобальной ишемии
миокарда следует восстановление перфузии оксигенированной кровью, что
предрасполагает к реперфузионному повреждению, которое приводит к развитию симптома «оглушенного» (stunned, stunning) миокарда и аритмиям в раннем послеоперационном периоде [12]. Так как преднамеренная глобальная
миокардиальная ишемия при операциях OPCAB не является необходимой, в
этом случае ятрогенного биохимического поражения миокарда не возникает.
Более того, воспалительный ответ в этом случае имеет «мягкий» характер, что
проявляется низкой продукцией интерлейкина IL-8, который участвует в повреждении миокарда. Atkins et al. в 1984 году предположили, что операция
PCAB фактически обеспечивает защиту миокарда. В различных проспективных
рандомизированных исследованиях Ascione, Pentilla, VanDijk, Czerny, Bennetts,
Masuda сообщали о минимальных изменениях биохимических маркеров повре23
ждения миокарда (тропонин Т и/или КФК-МВ), а в некоторых случаях и о лучшей функции миокарда, у пациентов после операции OPCAB, по сравнению с
пациентами после АКШ в условиях ИК [4,5]. В сравнении с АКШ в условиях
ИК, операция OPCAB обеспечивает более надежное сохранение энергетических
ресурсов
миокарда,
меньший
оксидантный
стресс
и
минималь-
ное миокардиальное поврежедение. Также доказано, что использование интракоронарного шунта во время OPCAB предотвращает дисфункцию левого желудочка. Реперфузионное поражение миокарда может возникнуть вследствие региональной ишемии, обусловленной комбинацией таких факторов, как исходное поражение коронарных сосудов, особенности техники иммобилизации
миокарда и наложения анастомоза, эпизоды гипотензии, предшествующие реваскуляризации.
Защита миокарда при операциях OPCAB легче выполнима, в большинстве
случаев достаточна пассивная коронарная перфузия с помощью интракоронарного шунта, но при повышенном кардиальном риске, например в случае острой
недавней ишемии миокарда или инфаркта, и при возникновении острой левожелудочковой недостаточности, активная коронарная перфузия (ИК) более благоприятна, особенно в случаях мультисосудистого поражения. Концепция защиты миокарда во время операций прямой реваскуляризации (как в условиях
ИК, так и без него) находится в состоянии активного исследования и продолжающихся экспериментов, ориентированных на изменение реакции эндотелия
на повреждение. В некоторых из опубликованных методов исследуется эффект
ишемического прекондиционирования, включающий применение L-аргинина,
простагландина Е2 и аденозина, а также введение белков острой фазы [8].
Выделение целевого участка коронарной артерии требует поднятия, ротации и смещения сердца, что меняет кардиальную геометрию и часто приводит к
гемодинамическим расстройствам. Корригирующие меры данных гемодинамических расстройств включают применение нагрузки объемом, позиции Тренделенбурга, смещения сердца во вскрытую правую плевральную полость, использование инотропных препаратов, вазопрессоров, вазодилататоров, внутриаор24
тальной баллонной контрпульсации и циркуляторной поддержки правого сердца. Перечисленные действия в сочетании с временными приостановками хирургических манипуляций, как правило, достаточны для восстановления хорошей гемодинамики, но иногда все же встречаются тяжелые и пролонгированные гемодинамические нарушения, не отвечающие на корригирующие меры.
Такое состояние описывается как гемодинамический коллапс или недостаточность, и обычно сопровождается признаками миокардиальной ишемии и рассматривается как наиболее частая причина конверсий операции ОРСАВ в операцию в условиях ИК. Частота этих состояний составляет от 0 до 11% в наибольших сериях операций ОРСАВ. Отклонения в гемодинамике, которые могут
случиться при ОРСАВ, обычно легко корригируются без причинения негативного воздействия на органные функции, особенно функцию ЦНС.
Сердце, остановленное кардиоплегией, обычно расслаблено, и с ним легко
обращаться хирургу и обеспечить доступ для любого дистального анастомоза.
Напротив, бьющееся сердце сдавливать нельзя, а место для анастомоза постоянно движется. Фармакологические препараты, такие как b-блокаторы, для
уменьшения ЧСС, глубокие перикардиальные вытягивающие швы или ретрокардиальные тампоны\пузыри с жидкостью, а также присасывающееся к верхушке левого желудочка устройство для выведения сердца и коронарной артерии на поверхность, а также механическое ограничение от активных движений
места наложения анастомоза с помощью разных устройств, - вот арсенал
средств для противостояния этим техническим вызовам. Последние пять лет
выпущено много различных устройств для этих целей. Две стабилизационные
системы наиболее часто используются: компрессионные (такие как Genzyme) и
вакуумные - присасывающиеся (такие как Octopus), и они примерно одинаково
эффективны (рис. 1). Все устройства оставляют на сердце ограниченные кровоизлияния, но значимого миокардиального повреждения не происходит. Все в
принципе доступные для шунтирования коронарные артерии достижимы с помощью стабилизирующих устройств при ОРСАВ.
25
Рис. 1. Устройство Octopus-2.
ОРСАВ имеет прогностическое преимущество над АКШ с ИК у больных с
повышенным хирургическим риском вследствие осложненной ИБС и/или
имеющих сопутствующую патологию. ОРСАВ демонстрирует сравнительно
лучшие результаты у больных с реваскуляризацией миокарда сразу после недавнего острого инфаркта миокарда. Mohr с соавт. сообщили о смертности
1,7% при 1- и 5- летней актуарной выживаемости 94,7% и 82,3%, соответственно, в группе из 57 пациентов, у 56% из которых ОРСАВ операция была выполнена по неотложным показаниям в течение 48 часов после ОИМ [8]. Таким образом, ОРСАВ снижает операционный риск при наличии нарушенной функции
левого желудочка. Предоперационное повреждение почек является независимым предсказателем плохого прогноза после АКШ в условиях ИК. ОРСАВ сохраняет почечную функцию лучше, чем это происходит при применении ИК.
Очевидное преимущество в ранних сроках после операции ОРСАВ у больных с
нарушением почечной функции, делает предпочтительным использование этой
техники при хронических заболеваниях почек. У больных с сопутствующими
хроническими обструктивными заболеваниями легких клинические преимущества отмечаются в ранних сроках после операции ОРСАВ по сравнению с операциями в условиях ИК. В то же время у больных без риска дыхательных осложнений ОРСАВ индуцирует нарушения респираторной механики, механики
легких и грудной клетки, схожие с таковыми при АКШ в условиях ИК. Пожилые больные являются пациентами высокого хирургического риска из-за сни26
женных функциональных резервов и наличия сопутствующих заболеваний. Поэтому результаты АКШ с ИК у этой группы больных характеризуются повышенной частотой возникновения осложнений и смертностью [9]. ОРСАВ улучшает клинические результаты операции в этой увеличивающейся популяции
хирургических пациентов. Частота инсультов, периоперационных ОИМ, длительность ИВЛ, объемы трансфузии крови, длительность пребывания в реанимации и стационаре, а также в целом показатель смертности снижаются. Таким
образом, операции АКШ без ИК (ОРСАВ) имеют неоспоримые преимущества
(меньшая травма крови, снижение риска развития вредных эффектов ИК, более
быстрое возвращение к нормальной активности). Эти операции показаны у пожилых, ослабленных пациентов, которым нельзя применять искусственное кровообращение в силу наличия заболевания почек или других паренхиматозных
органов. Операция также показана пациентам пожилого и старческого возраста,
у которых в связи с выраженным поражением сердечной мышцы даже временная остановка сердца на аппарате искусственного кровообращения может привести к ухудшению состояния.
Литература
1. Braunstein J.B., Cheng A., Fakhry H. et al. ABCs of cardiovascular disease risk
management // Cardiol. Rev. – 2001. – Vol. 9. – P. 96-105.
2. The veterans administration coronary artery bypass surgery cooperative study group: elevenyear survival in the veterans administration randomized trial of coronary bypass surgery for
stable angina // New Engl. J. Med. – 1984. – Vol. 311. – P. 1333-1339.
3. Varnauskas E. and the European Coronary Surgery Study Group: 12-year follow-up of
survival in the randomized European Coronary Surgery Study // New Engl. J. Med. – 1988.
– Vol. 319. – P. 332-337.
4. Wood D., de Backer Y., Faergeman O.S. et al. Prevention of coronary heart disease in
clinical practice. Recommendations of the second joint tasck force of European and other
societies on coronary prevention // Eur. Heart J. – 1998. – Vol. 19. – P. 1434-1503.
5. Arom K.V., Flavin T.F., Emery R.W. et al. Should «off-pump» CABG be offered as a
preferred treatment? /Abstract presented at the International Society for Minimaily Invasive
Cardiac Surgery. - Paris, France, May 1999.
6. Ascione R., Lloyd C., Underwood M., Gomes W., Angelini G. On-pomp versus off-pump
coronary revascularization// Ann. Thorac. Surg. - I999. – Vol. 68. – P. 493-498.
7. Benetti F., Naselli G., Wood M., Geffner L. Direct myocardial revascularization without
extracorporeal circulation// Chest. – 1991. – Vol.100. – P. 312-316.
8. Bouchard D., Cartier R. Off-pump revascularization ofmLltivessei coronary artery disease
has a decreased myocardial infarction rate// Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1998. – Vol.14, N
1. – P. 20-24.
27
9. Boyd W.D., Desai N.D., Del Rizzo D.F., Novick R.J., McKenzie F.N., Menkis A.H. Offpump surgery decreases postoperative complications and resource utilization in the elderly//
Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68, N 4. – P.1490-1493.
10. Buffalo E., Andrade J.C.S., Brancc I.N.R., Aguisu L.F., Ribeiro E.E., Jatene A.D.
Myocardial revascularization without extracorporeal circulation// Ecr. J. Cardiothors. Surg.
– 1990. – Vol. 4. – P. 504-509.
11. Emery R.W., Flavin T.F., Petersen R.J. Cost-effectiveness ofminimally invasive coronary
artery bypass surgery// Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. - P.1562-1566.
12. Louis B.F., Geoffrey Gutteridge, Tonkin A.V. et. al. Atrial Fibrillation After Coronary
Artery Bypass Grafting Is Associated With Sympathetic Activation //Ann. Thorac. Surg. –
1995. – Vol. 60. – P.1709-1715.
13. Taggart D.P., Browne S.M., Halligai P.W., Wade D.T. Is cardiopLiimonary bypass stili the
caJise of cognitive dysfunction after cardiac operations? //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1999. – Vol. 8. – P. 414-421.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АОРТОКОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ БЕЗ ИК (ОРСАВ) У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Епифанов Д.Е., Мишенев В.В., 1 Конева Е.А.
ГУ РК «Кардиологический диспансер», г. Сыктывкар;
1
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
В Российской Федерации смертность от сердечно-сосудистых заболева-
ний (ССЗ) составляет 52,7–56%. В год от ССЗ в России умирают 1 млн. 300 тыс.
человек (Бокерия Л.А., 2005). В настоящий момент нет со мнений в высокой
эффективности хирургического лечения ИБС (Шабалкин Б.В., 2001; Аrom K.V., 2000).
Ряд исследователей обращают внимание на отрицательные последствия стандартной операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях ИК. Появление аппаратов искусственного кровообращения (ИК) и методов защиты
миокарда обеспечило хирургам неподвижное, бескровное сердце и безопасное
оперативное действие. Однако, несмотря на успех АКШ с ИК, отрицательное
влияние сердечно-легочного обхода хорошо известно: неврологические дефекты и дефициты, иммуносупрессия, вторичные дисфункции тромбоцитов, вызывающие кровотечения, почечная и легочная недостаточность, системная воспалительная реакция, послеоперационные нарушения ритма сердца. Все это играет определенную роль в развитии нежелательных клинических эффектов.
28
Сохранение бьющегося сердца во время проведения хирургической операции фактически устраняет угрозу развития некоторых из этих грозных осложнений. Этим определяется актуальность изучения опыта операций прямой
реваскуляризации миокарда без кардиопульмонального обхода в сравнении с
АКШ в условиях ИК. Снижение операционной смертности, уменьшение количества и меньшая зона периоперационного повреждения миокарда, более короткое стационарное пребывание - наиболее часто сообщаемые преимущества
операций прямой реваскуляризации миокарда без ИК. В Республиканском кардиологическом диспансере (ГУ РК КД) накоплен многолетний успешный опыт
прямой реваскуляризации миокарда с использованием ИК и без кардиопульмонального обхода.
Материал и методы
За 2006-2007 гг. в ГУ РК КД выполнено 372 операции АКШ, из них 260
операций без ИК на работающем сердце (69,9% от всех операций АКШ). АКШ
в условиях ИК и фармако-холодовой защиты миокарда выполнено 112 пациентам (30,1%). Всем пациентам оперативное вмешательство выполнялось через
срединную стернотомию. При проведении АКШ с ИК среднее количество шунтов составило 3,4±0,2 на одного больного в 2006 г. и 3,6±0,15 в 2007 г. Среднее
количество поставленных шунтов при операциях без ИК составило 2,95±0,11 в
2006 г. и 2,8±0,1 шунта на одного больного в 2007 г.
Проведен ретроспективный анализ течения раннего послеоперационного
периода у больных 60 лет и старше после операции АКШ без ИК. Группа наблюдения составила 53 пациента пожилого и старческого возраста (средний
возраст 65,7±2,7 лет). В основном в эту группу вошли мужчины (n=44). Прямую реваскуляризацию миокарда осуществляли на работающем сердце без искусственного кровообращения с помощью ста билизатора сердца «Acrobat».
Группа сравнения составила 37 пациентов 60 лет и старше, которым была выполнена АКШ с ИК. Шунтирование артерий осуществлялось комбинированным способом: у 99% пациентов выполнено артериальным кондуитом левой
внутренней грудной артерии, у 69% лучевой артерии, у 5,2% правой внутрен29
ней грудной артерии. В остальных случаях в качестве шунта использовалась
аутовена.
В зависимости от количества и локализации пораженных коронарных артерий выделялись правая и/или левая внутренние грудные артерии, производился забор большой подкожной вены. Передняя нисходящая артерия всегда
реваскуляризировалась артериальным кондуитом левой внутренней грудной
артерии, правая коронарная артерия шунтировалась аутовеной только в тех
случаях, когда невозможно было использовать правую внутреннюю грудную
артерию. Наиболее часто (n=39) артериальные кондуиты накладывались на переднюю нисходящую артерию. Правая коронарная артерия реваскуляризирована у 23 пациентов, выполнено 15 аутоартериальных и 8 аутовенозных шунтов.
Огибающая артерия и ветви тупого края целевыми артериями были у 5 пациентов. Левая внутренняя грудная артерия использовалась как отдельно для передней нисходящей артерии, так и для наложения секвенциального анастомоза с
диагональной артерией (n=8). Аортокоронарное шунтирование одной коронарной артерии выполнено 4 пациентам, двух - 12, трех - 18 и четырех - 3 пациентам.
Результаты и их обсуждение
Средняя длительность операции АКШ с ИК составила 222 мин, при операциях без ИК 157,1 мин. Продолжительность пребывания на реанимационной
койке достоверно не различалась и составила при обоих видах вмешательств
2,3 дня. Общая продолжительность госпитализации составила у пациентов без
ИК 21,6 дня, а у пациентов, которым была выполнена АКШ с ИК – 28,3 дня (р<
0,05). Течение раннего послеоперационного периода после АКШ без ИК было
по нашим данным более благоприятным.
Летальность среди пациентов старших возрастных групп составила в
2006 г. при операциях без ИК 0,94%, АКШ с ИК - 1,88%, в 2007 г. – при операциях без ИК летальности не зарегистрировано, АКШ с ИК - 1,69%. Количество
осложнений составило в 2006 г. в группах пациентов пожилого и старческого
возраста: без ИК и с ИК - 2,8% и 13,2% соответственно (учитывались периопе30
рационные осложнения: нестабильность грудины, интраоперационные ОИМ,
острая ЛЖН в раннем послеоперационном периоде, гнойный медиастинит), в
2007 г. - 2,59% без ИК и 10,2% с ИК.
Выводы
Таким образом, у пациентов пожилого и старческого возраста, которым
была выполнена АКШ без кардиопульмонального обхода, отмечено снижение
сроков госпитализации в стационаре, снижение летальности в раннем послеоперационном периоде и достоверное уменьшение количества периоперационных осложнений.
МОНИТОРИНГ КОЛИЧЕСТВА АУТОЛОГИЧНЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ
СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО
ВОЗРАСТА
Паленая И.В.2, Печенгская А.В.1, Кованько Г.Н.2, Булгин Д.В.2,
Смолянинов А.Б.2
1
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет, кафедра госпитальной терапии; 2Центр клеточной и генной терапии,
Покровский банк стволовых клеток, г. Санкт-Петербург, Россия
Несмотря на значительный прогресс в диагностике, лечении и профилак-
тике, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из главных
причин инвалидизации и смертности геронтологических больных. По данным
эпидемиологического исследования Общества сердечно-сосудистой недостаточности распространенность ХСН в России достигает 4-5%, что соответствует
6-7 миллионов человек.
Целью данного исследования является изучение мониторинга количества
циркулирующих гемапоэтических аутологичных стволовых клеток у геронтологических больных с ХСН. Материал и методы: обследовано 28 больных ише-
31
мической болезнью сердца, осложненной ХСН III-IV функционального класса
(по классификации ХСН ОССН, 2002) в возрасте от 64 до 98 лет.
Исследовался уровень стволовых клеток в периферической крови на первые и на 12-е сутки пребывания в стационаре. Терапия геронтологических больных ХСН была стандартной (бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов к альдостерону, диуретики, сердечные гликозиды). Динамику изменения количества стволовых клеток
в периферической крови оценивали по данным проточной цитометрии. Её выполняли на проточном цитофлюориметре BECKMAN COULTER FC 500 (США)
с использованием комбинации моноклональных антител CD45FITC/CD34PE.
В процессе работы получены следующие результаты: «СD34+HPC» 0,0016±0,0002% (p<0,001) от общего числа лейкоцитов при поступлении;
«СD34+HPC» - 0,0047±0005% (p<0,05) от общего числа лейкоцитов через 12
дней лечения (HPC – гемопоэтические клетки предшественники или гемопоэтические стволовые клетки).
В среднем у геронтологических пациентов после проведения курса стандартной терапии количество стволовых клеток в периферической крови увеличилось на 59,4±4,3%. Это может свидетельствовать о стимуляции выброса стволовых клеток в периферическую кровь на фоне стандартной терапии ХСН у геронтологических больных.
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАГОТОВКИ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПУПОВИННОЙ
КРОВИ И ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
В ГЕРОНТОЛОГИИ
Смолянинов А.Б.2, Мовчан К.Н.1, Булгин Д.В.2, Адылов Ш.Ф.2
1
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного об-
разования Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви-
32
тию»; 2Центр клеточной и генной терапии, Покровский банк стволовых клеток, г. Санкт-Петербург, Россия
В последние годы пуповинная кровь, которая содержит большое количество стволовых клеток (СК), успешно использовалась для аллогенной трансплантации при лечении различных генетических, гематологических и онкологических заболеваний в педиатрической и геронтологической практике. Данный метод лечения является альтернативой в случаях, когда аллогенная трансплантация СК костного мозга невозможна из-за HLA-несовместимости. Это является важным шагом в создании коммерческих банков пуповинной крови для
программ по аутологичной и аллогенной трансплантации СК при различных
заболеваниях, как в молодом возрасте, так и у геронтологических больных. Было выявлено, что пуповинная кровь содержит большое количество СК. Было
произведено примерно 1500 трансплантаций в связи с генетическими и гематологическими детскими заболеваниями. Однолетняя выживаемость по результатам таких трансплантаций составила более 73% для HLA-совместимых сиблингов и только 29% для неродственных доноров. Эти результаты значительно
увеличили интерес к данной области. Для сравнения, опыт аутологичной
трансплантации в геронтологии пока отсутствует.
В течение последних нескольких лет увеличилось число программ, направленных на коллекционирование, типирование, обследование на инфекции
и криогенное хранение пуповинной крови для потенциальной трансплантации
при неродственных трансплантациях. Некоторые из этих программ организованы Национальным институтом здоровья (США) на базе некоммерческих организаций.
Целью нашей работы явилось научное обоснование совершенствования
организации заготовки пуповинной крови в условиях российского мегаполиса.
Современные коммерческие банки по хранению СК пуповинной крови
предлагают родителям сохранить пуповинную кровь их детей для личного ис-
33
пользования или для использования членами семьи в случае надобности в пожилом и старческом возрасте.
Сегодня ведутся работы по безопасности и эффективности трансплантации аутологичных СК пуповинной крови в лечении кардиологических, эндокринологических, гепатологических, неврологических, нейрохирургических заболеваний, злокачественных неопластических процессов. По этим причинам
рекомендуют родителям сохранять пуповинную кровь их детей на будущее и
для терапии старшего поколения семьи. Существует доказанная зависимость
между успешностью трансплантации и количеством мононуклеаров в трансплантате. Важность большого количества СК для успеха трансплантации объясняет необходимость присутствия на процедуре забора специалиста в данной
области. Пуповинная кровь сегодня не может быть собрана для трансплантации
без письменного согласия родителей. Кроме того, в связи с тем, что период беременности связан со значительным стрессом, соглашение по возможности
нужно заключать во время предварительных визитов, до начала родов.
В случае не именного хранения пуповинной крови, рассматривая вариант
с использование аллогенных СК. В этом случае постоянно необходима подробная информация о доноре. Цель долгосрочного хранения состоит в том, чтобы
позволить донору уведомить банк о случаях развития генетических или онкогематологических заболеваниях. Данная информация имеет определённую
важность, так как образец крови заболевшего донора уничтожается, а если он
уже был трансплантирован реципиенту, необходимо реципиента об этом уведомить. Однако, законодательная база, гарантирующая конфиденциальность
записей, может расценить это как вмешательство в личную жизнь донора. Реципиент может захотеть получить больше информации о клетках, трансплантация которых была неполноценной. Все клетки, собранные для банкирования,
нуждаются в тестировании на инфекции и наследственные гематологические
заболевания перед хранением. Информированное согласие должно включать
пункты о том, каким образом родители будут информированы в случае, если
результаты тестов окажутся ненормальными.
34
При консультировании родителей, согласных сдать пуповинную кровь в
банк СК пуповинной крови, врач должен владеть следующей информацией: современные исследования дают хорошие результаты по лечению генетических и
онкогематологических заболеваний с помощью СК пуповинной крови; показания для аутологичной трансплантации СК пуповинной крови постоянно расширяются; хранение пуповинной крови в качестве «биологической страховки» в
банках пуповинной крови является целесообразным, банкирование СК должно
быть рекомендовано семьям, у членов которой уже обнаружены или есть риск
развития заболеваний, при которых может понадобиться трансплантация; лейкемия или тяжелые гемоглобинопатии могут определять потребность в банкировании крови прямого донора, т.е. сиблинга; в случае необходимости передача
СК пуповинной крови для аллогенной трансплантации другому человеку крайне необходима.
В связи с вышеперечисленным организации и учреждения, занимающиеся банкированием СК пуповинной крови, должны следовать следующим рекомендациям: практика привлечения родителей для банкирования СК пуповинной крови должна осуществляться с осторожностью, во избежание спекуляции
на чувствах беременной; необходимо аккуратно информировать родителей о
потенциальных целях и возможностях использования СК пуповинной крови;
если в образце пуповинной крови обнаружены какие-либо отклонения от нормы, необходимо информировать об этом родителей; банки пуповинной крови
должны получить специальное разрешение на хранение медицинской информации о своих клиентах и пациентах; письменное разрешение должно быть получено от родителей во время беременности, перед началом родов, практика
первоначально сбора СК пуповинной крови и только после этого получения согласия на данную процедуру, расценивается как неэтичная и не должна иметь
места; рекомендовано проконсультировать родителей в этическом комитете и
ознакомить их с формами информированного согласия.
АЛЛОГЕННЫЕ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ
35
И ПРЕИМУЩЕСТВА ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПУПОВИННОЙ КРОВИ
У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Хурцилава О.Г1., Смолянинов А.Б.2, Мовчан К.Н.1, Булгин Д.В.2,
Адылов Ш.Ф.2
1
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного
образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»; 2Центр клеточной и генной терапии, Покровский банк стволовых
клеток, г. Санкт-Петербург, Россия
С 1988 г. более 3.000 реципиентов со злокачественными и незлокачественными генетическими заболеваниями получили трансплантаты гемопоэтических
стволовых клеток (ГСК) и клеток-предшественников пуповинной крови. Очевидное преимущество пуповинной крови как источника трансплантабельных
аллогенных ГСК заключается в более редкой встречаемости болезни «трансплантат против хозяина» по сравнению со стволовыми клетками костного мозга. Это позволяет использовать пуповинную кровь с большей степенью несоответствия по антигенам системы HLA, чем обычно принято для трансплантации
костного мозга.
Содержание и пролиферативная способность ГСК пуповинной крови выше
по сравнению с костным мозгом, ограниченное число СК в объеме крови, получаемом из пуповины индивидуального донора, затрудненность их самопрограммирования на дифференцировку обуславливают замедленное их приживление в организме реципиента. Попытки увеличить число пуповинных ГСК путем размножения ex vivo не привели к значимому улучшению клинических результатов [Jaroscak J. et al., 2003], так как при этом происходит потеря функции
ГСК [McNiece I. et al., 2002].
Клетки-предшественники или ГСК пуповинной крови находятся в медленной стадии клеточного цикла (G0/G1). Они быстро отвечают на митогенные
сигналы ростовых факторов, таких как GM-CSF, M-CSF, G-CSF, Еро, TPO, SCF
и FL. SCF и FL активируют соответствующие тирозинкиназные рецепторы c36
Kit и FLt-3 и действуют синергически со многими другими ростовыми факторами, усиливая пролиферацию ГСК пуповинной крови.
Микст ранне- и поздно-активирующих цитокинов (SCF, TPO, G-CSF и IL3) незначительно усиливает экспансию ранних (CD34+CD38–) и поздних
(CD34+) ГСК из пуповинной крови. Это связано, с тем, что поздно-активирующие цитокины направляют культивируемые клетки в основном к ускоренной дифференцировке, тогда как комбинация только ранне-активирующих цитокинов (SCF, TPO, IL-6 и FLt-3L) вызывает более сильную и более продолжительную экспансию обеих субпопуляций предшественников, что важно для быстрого приживления клеток после трансплантации.
Онкостатин М – цитокин, продуцируемый Т-клетками субпопуляции Th1,
регулирует гомеостаз клеток-предшественников. Интерлейкин 20 (IL-20) усиливает пролиферацию мультипотентных клеток-предшественников костного
мозга и пуповинной крови в присутствии SCF и Epo in vitro [Liu L. et al., 2003],
действуя через рецепторы IL-20-RI и IL-20-RII и транскрипционный фактор
Stat3.
Помимо влияния на клеточную пролиферацию, цитокины оказывают антиапоптозное действие на ГСК и гематопоэтические предшественники. Одной из
таких молекул является хемокин CXCL12/SDF1, который вовлечен в хоминг и
мобилизацию ГСК [Broxmeyer H.E., 2004], усиливает экспансию ГСК пуповинной крови самостоятельно или синергически с другими факторами роста ГСК,
активируя свой рецептор CXCR4. От баланса индукторов и супрессоров роста
зависит выбор ГСК между пролиферацией и покоящимся состоянием, самообновлением и дифференцировкой.
Самообновление ГСК называют иначе асимметричным делением [Burns
C.E., Zon L.I., 2002], при котором хотя бы одна из дочерних клеток сохраняет
«стволовость» и плюрипотентность. Процесс сегрегации детерминант клеточной судьбы при делении зависит от поляризации и клеточного веретена. «Дочки» могут унаследовать одинаковое или очень разное клеточное содержимое,
что исключительно важно для регуляции самообновления. Прогрессия клеточ37
ного цикла от метафазы к анафазе приостанавливается в момент сборки митотического веретена в точке MSAC (mitotic spindle assembly checkpoint) до тех
пор, пока все сестринские хроматиды не расположатся надлежащим образом на
метафазной пластинке и, следовательно, не установится плоскость деления и
полярность, предопределяющие выбор клеткой дальнейшего поведения. Цитокины, которые влияют на пролиферацию и/или самообновление СК, действуют,
как предполагается [Broxmeyer H.E., 2004], через модулятор циклинзависимых
киназ клеточный белок p21cip1/waf1, вовлеченный в функционирование механизма
MSAC.
В связи с вышеперечисленным, преимуществами трансплантатов пуповинной крови у геронтологических больных является:
• повышенная пролиферативная способность;
• снижение восприимчивости к посттрансплантационным инфекциям;
• снижение риска развития и тяжести реакции «трансплантат против реципиента»;
• большая доступность доноров.
Таким образом, подробное изучение молекулярных факторов и внутриклеточных сигнальных путей, через которые осуществляется регуляция функции
ГСК и клеток-предшественников пуповинной крови, поможет найти способы
усилить их экспансию in vitro без потери способности к мультипотентной дифференцировке и использовать их уникальные качества в целях трансплантации
у геронтологических больных.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ И ГЕРИАТРИЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В СОЧЕТАНИИ С
МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ У БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ
ЭТНИЧЕСКИХ ГРУПП И ВОЗРАСТОВ
Абрамов Е.А., Федорец В.Н.*
Центральная районная больница, г. Холмск, Сахалинская область,
*Медицинская академия им. И.И. Мечникова, г. Санкт–Петербург, Россия
38
Основной целью нашего исследования явилось выявление этнических различий в проявлениях артериальной гипертензии (АГ) с метаболическим синдромом (МС) у лиц славянской и корейской групп.
В нашем исследовании показатели ожирения у корейцев были достоверно
ниже, чем у славян с АГ и МС. Так, анализ индекса массы тела у пациентов с
АГ и МС показал, что лица корейской этнической принадлежности имеют ожирение легкой и средней степени тяжести, тогда как больные славянской этнической принадлежности – легкой, средней и тяжелой степени. Кроме того, избыточная масса тела у пациентов с МС в сочетании с АГ была сопряжена с абдоминальным типом жироотложения, что может приводить к возрастанию потребности в инсулине и способствовать развитию гиперинсулинемии и сахарного диабета 2-го типа.
Одним из основных этнических различий, выявленных в нашем исследовании, стало состояние углеводного обмена при АГ и МС. Базальный и постпрандиальный уровни глюкозы, как у корейцев, так и славян достоверно между
собой не отличались. Уровень базального инсулина у лиц славянской этнической принадлежности был достоверно выше, чем у корейцев, постпрандиальный инсулин в исследуемых группах достоверно не различался, но имел более
высокие показатели по сравнению с группой контроля в обеих группах.
Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) было выявлено у 55,6% обследованных. При этом НТГ чаще отмечалось у лиц корейской этнической принадлежности (33,1% случаев), чем у славян (22,5%). Причины повышенной
восприимчивости к инсулинорезистентности у представителей южно-азиатских
популяций все еще обсуждаются. Вероятнее всего, возникновение неблагоприятных метаболических нарушений при более низких показателях абдоминального ожирения усиливается вследствие небольшой массы тела при рождении,
переходом на «западный» стиль жизни, а также вследствие миграции.
Таким образом, генетическая предрасположенность к инсулинорезистентности теоретически допустима, но к настоящему времени не имеет точных объ39
яснений, что требует проведения дальнейших исследований в регионах, непривычной для обитания данной этнической популяции.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИАСТЕНИИ:
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ
Бондаренко Л.А., 1Пенина Г.О.
ГУ РК «Коми республиканская больница», г. Сыктывкар;
1
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
Миастения гравис относится к группе заболеваний, связанных с наруше-
нием нервно-мышечной передачи. Заболевание имеет свои особенности патогенеза, варианты дебюта и закономерности течения, находящиеся в зависимости от возраста пациента.
Целью настоящего исследования стало изучение взаимосвязанности эпидемиологических, демографических и клинических характеристик миастении
гравис с фактором возраста.
Методом выборочного исследования было проанализировано 48 случаев
госпитализации больных миастенией, находящихся на лечении в неврологическом отделении КРБ 1998-2007 гг. Пациенты являлись представителями различных половозрастных групп, обобщенные территорией проживания (Республика Коми). Средний возраст на момент госпитализации составил 37,3±2,2 года, соотношение мужчин и женщин 1:4. Характер распространения данной патологии по территории РК оказался неравномерным: наименьшая часть больных проживает в районах Крайнего Севера (6,15%), подавляющее большинство
– в южных районах (80%), оставшиеся 12,31% являлись жителями территорий,
приравненных к северным. Нами выявлен средний возраст дебюта заболевания
у женщин - 33,26±2,5 у мужчин - 36,56±5,84, найденные различия статистически недостоверны. Среди мужчин манифестация заболевания наблюдалась достоверно (р≤0,05) чаще - в 85,7% случаев в возрастной группе 15-40 лет; среди
40
женщин наблюдалась подобная динамика. Всего среди пациентов дебют в возрасте после 61 года наблюдался в 6,98%, значимо уступал по численности другим группам, в которых распределение пациентов было относительно равномерным. При сравнении возраста пациентов на момент обследования в зависимости от района проживания, отмечено снижение показателя в районах, приравненных к Крайнему Северу (29,78±3,65 лет), оказавшееся, однако незначимым. Средний возраст пациентов Крайнего Севера - 38,56±5,39 лет, аналогичный показатель в южных территориях - 39,56±2,97 лет. Возраст дебюта по районам имел подобное распределение и составил от северных к южным территориям: 34,78±5,1; 27,33±4,03; 33,9±3,19 лет. Зависимости возраста дебюта заболевания от клинической формы не найдено. Были обнаружены гендерные отличия дебюта заболевания. Средний возраст пациентов имеющих инвалидность
(34,67±3,7 лет) превышал таковой среди лиц без инвалидности (31,68±2,9 лет),
различия отмечены как незначимые.
Таким образом, выявленные возрастные закономерности течения миастении свидетельствуют о дебюте заболевания преимущественно в молодом и
среднем возрасте (до 40 лет), без гендерных различий. Влияние района проживания на возрастные параметры отмечено не было. Клиническая форма заболевания и инвалидизация от возраста значимо не зависели.
ЧАСТОТА И ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ АНЕМИИ У БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Воробьев П.А., Преображенский Д.В., Некрасова Н.И.,
Тарыкина Е.В., Чернецова Е.В.
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия
41
Цель: оценить распространенность анемии и ее возможные причины у
госпитализированных пациентов с хронической сердечной недостаточностью
(ХСН).
Материалы и методы: проанализированы данные 352 больных с ХСН,
госпитализированных в терапевтическое отделение. Средний возраст – 71+11
лет, 61% женщины. Анемия определялась в соответствии с критериями ВОЗ
(1968): концентрация гемоглобина (Нв) плазмы <120 г/л для женщин и <130 г/л
для мужчин. Больные обеих групп в течение первой недели не получали никаких противоанемических препаратов. Больные с ХСН IIБ—III ст (n=222) получали петлевые диуретики (20—120 мг фуросемида в день в/в или внутрь первые
5-10 дней госпитализации.
Результаты: анемия при поступлении выявлялась у 227 (64%) больных с
ХСН, у 27% из них уровень Нв был ниже 100 г/л, с одинаковой частотой у
мужчин и женщин, не ассоциировалась с возрастом, систолической дисфункцией левого желудочка и умеренной почечной недостаточностью. Причины анемии установлены у 106 (47%) больных, их них железодефицитная - 55 (52%),
ХПН – 26 (24%), кровопотеря – 11 (10,4%), злокачественные новообразования –
7 (6,6%), В12 дефицитная анемия- 4 (3,8%), другие (3 случая=2,8%: гипотиреоз,
ревматические заболевания). Из 106 (47%) больных с анемией при поступлении
при повторном обследовании уровни Нв нормализовались в 21 (20%) случаев.
Из 85 пациентов с анемией при поступлении, у 42 (49%) уровень Нв повысился
до нормы для соответствующего пола, что свидетельствует о наличии гемодилюции у этих больных.
Выводы. Гемодилюция является наиболее частой причиной анемии у
больных с ХСН IIБ—III стадии (не менее 43%), тогда как специфические причины выявляются в 37% случаев. Приблизительно одна треть анемий связана с
пищевыми дефицитами, почечной недостаточностью, острой кровопотерей и
раком. Однократное обнаружение низких концентраций Hb у больных с ХСН
IIБ—III ст. не должно служить основанием для диагностики анемии или проведения обследования с целью определения ее причины.
42
РЕДКИЕ ФОРМЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У ЛИЦ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Жамилов У.Р., Хусанходжаев Ж.У., Сатарова Ф.К., Болтаев Н.Г.
Республиканский Научный Центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз,
г. Ташкент, Республика Узбекистан
Непроходимость кишечника, вызванная безоарами, относится к редко
встречающимся формам острой кишечной непроходимости (ОКН). В структуре
ОКН редкие формы составляют 7,8%, непроходимость на почве безоаров составляет 1-2% (Зубарев П.Н., Рухляда Н.В.,1986; Хаджибаев А.М., Янгиев Б.А.,2004).
В РНЦЭМП с 2002 г. по 2007 г. находилось на лечении с ОКН 744 больных.
Из них 193 (25,9%) больных - старше 60 лет, среди которых на почве фитобезоара
было 8 больных, что составляет 4,1%. Мужчин - 3, женщин - 5. Все больные поступили в клинику осенние месяцы года. В 6 наблюдениях был установлен факт
употребления плодов боярышника, в 2 случаях имело место употребление хурмы.
В прошлом больным произведена резекция желудка в 7 случаях, аппендэктомия в 1 случае. Сопутствующая патология выявлена у 4 больных (ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет). Диагноз ОКН установлен на основании жалоб,
анамнеза и клинических данных; верифицирован рентгенологическими, ультразвуковыми и компьютерными томографическими исследованиями.
Консервативная терапия позволила разрешить ОКН у 6 (75%) больных. В
связи с неэффективностью консервативной терапии оперированы 2 (25%) больных, которым произведена фрагментация и низведение фитобезоара в толстую
кишку. Летальных исходов не отмечали.
Таким образом, ОКН, развившейся на почве фитобезоаров у лиц пожилого
и старческого возраста, является редкой патологией. Большинство пациентов данной группы ранее перенесли резекцию желудка и поступают в осенние месяцы
года.
43
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ ВИТАМИНА D3 У ЛИЦ
ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ГОРМОНОЗАВИСИМЫМ
РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Илюшина Л.В., 1Плесовская И.В., 2Баженов А.Н.
ГУ РК «Кардиологический диспансер»; 1Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская
ГМА Росздрава», г. Сыктывкар; 2ФЦ СКЭ им. В.А. Алмазова,
г. Санкт-Петербург, Россия
Применение препаратов кальция и метаболитов витамина D3 при ревматоидном артрите (РА) обосновано необходимостью уменьшения гиперфункции
паратиреоидных желез, восстановления нормального уровня витамина D в организме больного, уменьшения негативного влияния глюкокортикоидов (ГК) и
других противоревматических препаратов на всасывание кальция и метаболизм
костной ткани, играющих роль в патогенезе прогрессирования заболевания.
Нами проведено 5-летнее адаптивное рандомизированное исследование
оценки клинико-лабораторной эффективности комплексной терапии, включавшей препараты нативного и активного витаминов D3 у пожилых больных с
гормонозависимым ревматоидным артритом.
Исследование проводилось в кардиологическом стационаре у 83 пациентов
обоего пола в возрасте от 55 до 76 лет (средний возраст составил 64,8 года) с
активным ревматоидным артритом (2-3 степень активности), преимущественно
с суставно-висцеральной формой заболевания и 2-3 рентгенологической стадией. Больные в течение длительного времени принимали ГК препараты (в среднем 2,8 года) в средней поддерживающей дозе преднизолона около 10 мг в сутки (от 5 мг до 12,5 мг). Пациенты были распределены на три равноценные
группы: две основные (первая получала препарат, содержащий 500 мг элементарного кальция и 400 ЕД холекальциферола, вторая - тот же препарат и альфакальцидол) и контрольная - без назначения кальцийтропных препаратов. При
возникновении необходимости повысить дозу преднизолона в стационаре про44
водили коррекцию доз кальцийтропных препаратов, ориентируясь на назначаемую дозу преднизолона. Оценили эффект применяемой комплексной (ГК, базисной и кальцийтропной) терапии на динамику клинической и лабораторной
активности воспалительного процесса у пожилых больных с РА при сравнении
групп пациентов, получающих кальцийтропные препараты, так и по сравнению
с контрольной группой.
К концу курса лечения пожилых пациентов с РА, комплексная терапия,
включавшая кальцийтропные препараты, более выражено (P<0,05), чем в контрольной группе улучшила показатели качества жизни (индекс ВАШ) пациентов и активности воспалительного процесса: суставной синдром, СОЭ, альфа-2глобулины, С-РБ, фибриноген. Причем, во второй основной группе (получавших дополнительно альфакальцидол) эта положительная динамика была более
выражена (Р<0,05), чем в первой основной группе: улучшился ряд показателей
суставного синдрома и лабораторной активности у пожилых больных РА данной группы.
Таким образом, применение препаратов кальция и метаболитов витамина
D3 при ревматоидном артрите и, особенно, назначение активного метаболита
витамина D3 с коррекцией дозы в соответствии с дозой преднизолона при гормонозависимом РА оказывает более выраженное положительное влияние на
показатели суставного синдрома, лабораторной активности воспалительного
процесса у пожилых больных РА.
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ
ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ СИНДРОМЕ СЛАБОСТИ
СИНУСОВОГО УЗЛА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ
ГРУПП
Козлов К.Л., 1Иванов С.Ю., 2Федорец В.Н., 1Бурова Н.Н., 1Симонова О.Н.
Институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, г. Санкт–Петербург;
1
2
ФГУ ФЦ СКЭ им. В. А. Алмазова, г. Санкт–Петербург;
Медицинская академия им. И.И. Мечникова, г. Санкт–Петербург, Россия
45
Нами исследованы особенности предсердного проведения и эктопической активности, размеров камер сердца у больных пожилого и старческого
возраста с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП) при синдроме
слабости синусового узла (СССУ).
Обследовано две группы больных ИБС. Первую группу составили 75 человек с СССУ (средний возраст: 65±6 лет), вторую – 85 человек с нормальной
функцией синусового узла (средний возраст 63±5 лет). В зависимости от длительности пароксизмов, внутри каждой группы было выделено три подгруппы:
больные с неустойчивыми пароксизмами ФП (длительностью менее 30 с), устойчивыми (длительностью более 30 с) и смешанными.
Выявлено, что у больных с неустойчивыми пароксизмами ФП в обеих
группах преобладала предсердная эктопическая активность, в то время как у
больных с устойчивыми пароксизмах ФП – замедление внутрипредсердного
проведения и увеличение размеров левого предсердия. В первой группе предсердная эктопическая активность была выше (p<0.001), а замедление внутрипредсердного проведения меньше (p<0.001), чем во второй группе. В первой
группе преобладали неустойчивые, а во второй – устойчивые пароксизмы ФП.
По данным пятилетнего наблюдения пароксизмы ФП на фоне СССУ достоверно реже трансформировались в постоянную форму, чем пароксизмы ФП на фоне нормальной функции синусового узла. Общепринято, что в механизме развития ФП принимают участие множественные волны micro reentry, о которых
косвенно предлагается судить по замедлению внутри и межпредсердного проведения. С другой стороны, возникновение и поддержание ФП обусловлено образованием множественных очагов возбуждения в миокарде предсердий.
С учетом полученных результатов, можно предположить, что у больных
ИБС пожилого возраста с СССУ ведущим механизмом аритмогенеза является
генерация импульсов в предсердных эктопических очагах, в то время как у
больных с нормальной функцией синусового узла – наличие reentry.
46
ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА И ЭФФЕКТ
КАЛЬЦИЙТРОПНОЙ ТЕРАПИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Кольцова И.В., Ярошенко Г.А., 1Баженов А.Н.
ГУ РК «Кардиологический диспансер», г. Сыктывкар;
1
ФЦ СКЭ им. В.А. Алмазова, г. Санкт-Петербург, Россия
Целью исследования явилась оценка возможности первичной профилактики остеопороза (ОП) кальцийтропным препаратом, содержащим 500 мг элементарного кальция и 200 ЕД холекальциферола, на фоне лекарственной терапии
основного заболевания у пожилых больных с хроническими формами ИБС
(ХИБС).
Исследование провели в отделениях соответствующего профиля кардиологических стационаров г. Сыктывкара и г. Воркуты. Всего было обследовано 110
пациентов среднего и пожилого возраста обоего пола с ХИБС со стабильной
СКН II-III ФК, ХСН I-III ФК, с наличием сопутствующих заболеваний (АГ, СД,
остеоартрита) и осложнений (СН, нарушения ритма), имеющих дефицит пищевого кальция и/или факторы риска остеопении/остеопороза, лабораторноинструментальные признаки начального (остеопении) или выраженного ОП,
оцененного по уровням общего кальция, паратгормона, результатам рентгенографии и/или компьютерной денситометрии. По первому протоколу обследовано 52 больных ИБС в возрасте от 40 до 55 лет, средний возраст составил
48,5+3,1 года. Из них 38 (73,1%) мужчин и 14 (26,9%) женщин. По второму
протоколу исследования обследовано 58 больных ИБС в возрасте от 56 до 77
лет. Из них 35 (60,3%) мужчин и 23 (39,7%) женщины. Средний возраст составил 65,3+2,7 лет. Обе группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам ХИБС.
В результате проведенного исследования выявлена корреляция ряда клинических показателей, характеризующих ХИБС и сопутствующие заболевания,
47
со степенью выявленного дефицита кальция в продуктах привычного питания
пациентов, а также с выявленной степенью риска ОП у конкретного больного.
Отмечена положительная динамика ряда показателей суставного синдрома у
пожилых больных, получавших дополнительную терапию препаратом кальцийД3 (Р<0,05). Доказана необходимость коррекции доз основных препаратов,
применяемых для лечения хронической формы ИБС на фоне проведения первичной профилактики ОП препаратом, содержащим карбонат кальция и нативную форму витамина D3. Так для лучшей коррекции экстрасистолии у пациентов, которым планируется проведение курса профилактики остеопороза кальцийтропным препаратом, рекомендовано назначение или увеличение дозы антагонистов кальция. Пациентам с ХИБС с ХСН II-III ФК, получавшим кальцийтропный препарат, потребовалась коррекция доз диуретиков.
Таким образом, коррекция дефицита кальция, проведение профилактики
остеопении в соответствии с выявленной степенью риска ОП препаратом кальций-Д3 уменьшает проявления и степень выраженности суставного синдрома у
пожилых больных ХИБС, оказывает положительное влияние на ряд лабораторных параметров кальциевого обмена, требует коррекции доз отдельных препаратов, применяемых в терапии основного заболевания у пожилых пациентов с
ХИБС.
ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА ПАЦИЕНТОВ ГУ РК
«КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР» (10-летний опыт)
Коротков Д.А., Кузнецов А.В., 1Козлов К.Л., 2Конева Е.А.
ГУ РК «Кардиологический диспансер», г. Сыктывкар;
1
2
Институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, г. С.-Петербург;
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
Известно, что основной проблемой современной медицины является диагностика и лечение сердечно- сосудистых заболеваний (ССЗ). Основным ме48
дицинским учреждением, оказывающим
высокоспециализированную кон-
сультативно-диагностическую и лечебную помощь больным с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы в Республике Коми, является Государственное
учреждение Республики Коми «Кардиологический диспансер» (ГУ РК КД).
Цель исследования: изучение возрастной структуры пациентов с ССЗ,
находившихся на стационарном лечении в ГУ РК КД г. Сыктывкара.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели были обработаны данные организационно-методического отдела ГУ РК КД об абсолютном количестве пациентов с ССЗ, нуждавшихся в высокоспециализированной
консультативно-диагностической и лечебной помощи, с 1998 по 2007 г.г.
Все пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на четыре
возрастные группы: 1 гр. – дети и подростки (младше 18 лет); 2 гр. – трудоспособный возраст (18-59 лет); 3 гр. – пожилой возраст (60-70 лет) и 4 гр. –
старческий возраст (старше 70 лет). Выполнено сравнение долей и абсолютных величин возрастных групп по годам.
Результаты исследования представлены в таблице 1 и диаграмме рисунка 1. Как видно, с 1998 по 2007 г.г. произошло увеличение общего количества пациентов, получивших обследование и лечение, с 6265 до 7652. Прирост составил 22,13%.
Таблица 1
№
гру
пп
ы
1
2
3
4
Границы
возрастной
группы
<18
18-59
60-70
>70
Всего
Количество пациентов в возрастных группах по годам, n
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
763
3855
1111
536
6265
821
3960
1186
655
6622
866
4083
988
731
6667
955
4101
1180
695
6931
873
4293
1166
652
6984
897
4271
1092
643
6903
945
4381
1129
659
7114
925
4523
1155
712
7315
946
4610
1204
720
7480
841
4771
1205
835
7652
Пациентов 1 гр. было от 763 до 946, что составило 10,9-13,2%. Отмечается некоторое уменьшение доли 1 гр. в последние три года. Пациенты 2 гр. –
49
от 3855 до 4771, что составило 59,6-62,5%. Отмечен устойчивый рост доли 2
гр. за все годы наблюдения.
Рис. 1. Возрастная структура пациентов ГУ РК
"Кардиологичнского диспансера"
8000
7000
Количество пациентов
6000
5000
>70
60-70
4000
18-59
3000
<18
2000
1000
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Пациенты 3 гр. - от 988 до 1205, что составило 14,8-17,9%. Отмечено
незначительное уменьшение доли 3 гр. в последние 5 лет. Пациенты 4 гр. – от
756 до 835, что составило 8,6-11,0%. Отмечена стабильность доли данной
группы за последние 6 лет.
В связи со сходными особенностям течения, диагностики и лечения
ССЗ у пациентов 3 и 4 гр., возможно их объединение в группу больных пожилого и старческого возраста. Доля объединённой группы составила 22,428,9%. Изучение возрастной структуры пациентов с ССЗ, находившихся на
стационарном лечении в ГУ РК КД г. Сыктывкара за 10 лет наблюдения привело к следующим выводам:
1. Имеет место ежегодное увеличение общего числа стационарных больных с ССЗ;
2. Основной группой пациентов с ССЗ, нуждающихся в высокоспециализированной стационарной помощи, является больные трудоспособного возраста;
50
3. Второй по величине группой стационарных больных с ССЗ, являются
пациенты пожилого и старческого возраста;
4. Ежегодное увеличение доли пациентов пожилого и старческого возраста
говорит о возможности социально менее защищённых категорий граждан получать высокоспециализированную помощь в ГУ РК КД г. Сыктывкара;
5. Третей по величине группой стационарных больных с ССЗ являются дети и подростки.
ГЕНДЕРНАЯ СТРУКТУРА ПАЦИЕНТОВ ГУ РК
«КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР» (10-летний опыт)
Коротков Д.А., Кузнецов А.В., 1Козлов К.Л., 2Конева Е.А.
ГУ РК «Кардиологический диспансер», г. Сыктывкар;
1
2
Институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, г. С.-Петербург;
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
Цель исследования: анализ гендерного состава пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ), находившихся на стационарном лечении в
ГУ РК КД г. Сыктывкара.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели были обработаны данные организационно-методического отдела ГУ РК КД г. Сыктывкара об абсолютном количестве пациентов с ССЗ, нуждавшихся в высокоспециализированной консультативно-диагностической и лечебной помощи, с 1998
по 2007 г.г. Все пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на четыре возрастные группы: 1 гр. – дети и подростки (младше 18 лет); 2 гр. – трудоспособный возраст (18-59 лет); 3 гр. – пожилой возраст (60-70 лет) и 4 гр. –
старческий возраст (старше 70 лет). Каждая из групп разделена на гендерные
подгруппы. Выполнено сравнение долей гендерных подгрупп в возрастных
группах за весь период наблюдения.
51
Результаты исследования представлены в таблице 1 и диаграмме рисунка 1. Общая доля мужчин, получивших обследование и лечение с 1998 по
2007 г.г., составляет 53,9%, женщин – 46,1%. В 1 гр. (дети и подростки) доля
пациентов мужского пола составила 52,2%, женского пола – 47,8%; во 2 гр.
(пациенты трудоспособного возраста) доля мужчин составила 56,5%, женщин
43,5%; в 3 гр. (пациенты пожилого возраста) доля мужчин была 49,4%, женщин – 50,6%; в 4 гр. (пациенты старческого возраста) доля больных мужского
пола составляла 37,1%, женского – 62,9%.
Таблица 1
№ возрастной
группы
Границы
возрастной группы
1
2
3
4
<18
18-59
60-70
>70
Всего
Гендерные подгруппы, n (%)
мужчины
4588 (52,2%)
24260 (56,5%)
5682 (49,4%)
2505 (37,1%)
3735 (53,9%)
женщины
4196 (47,8%)
18642 (43,5%)
5811 (50,6%)
4256 (62,9%)
3295 (46,1%)
Рис. 1. Гендерная структура пациентов ГУ РК
"Кардиологический диспансер"
Количество пациентов
45000
40000
35000
30000
25000
20000
Ж енщины
15000
Мужчины
10000
5000
0
<18
18-59
60-70
>70
Границы возрастной группы
Изучение гендерного состава пациентов с ССЗ, находившихся на стационарном лечении в ГУ РК КД г. Сыктывкара, за 10 лет наблюдения привело к
следующим выводам:
1. Доля пациентов мужского пола из всех больных, вошедших в исследование, незначительно больше доли женщин;
2. В группе детей и подростков и группе больных пожилого возраста доли
мужчин и женщин практически одинаковы;
52
3.
В группе пациентов старческого возраста значительно преобладает доля
пациентов женского пола.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Магрупов Б.А., Вервекина Т.А.
Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи МЗ РУз,
г. Ташкент, Республика Узбекистан
Хронический калькулезный холецистит – одна из актуальных проблем
современной медицины. По некоторым статистическим данным, это заболевание относится к числу наиболее распространенных во всех странах и является
одним из основных показаний к большинству хирургических вмешательств.
Достоверны патологоанатомические исследования: по данным Мадьяра (1962)
камни в желчных путях обнаруживают в 10-20% всех вскрытий в Европе. После
40-летнего возраста этот показатель достигает 25%, а после 70-летнего – 50%.
При диагностике следует учитывать факторы, предрасполагающие к развитию
холедохолитиаза: женский пол, возраст старше 40 лет, гемолитическая анемия,
ожирение, сахарный диабет, многократные беременности, длительный прием
медикаментов, способствующих литогенезу.
Нами проведен анализ историй болезни и гистологических препаратов 50
больных оперированных по поводу калькулезного холецистита в РНЦЭМП. В
группе исследования соотношение мужчин и женщин составил 1:3,2. Средний
возраст мужчин составил 53,2±4,8 года, женщин 44,9±2,4 года. На основании
клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования деструктивный холецистит диагностирован у 6 мужчин из 12 (50%), у 18 женщин из 38
(56,2%). Проведение исследований стенки желчного пузыря для установления
корреляции ультразвуковых (УЗ) критериев и глубины патологического процесса показало, что при остром холецистите в 70% отмечались следующие признаки:
53
1. стенка желчного пузыря утолщена от 5мм и более;
2. увеличение переднезаднего размера желчного пузыря от 4 см и более;
3. холелитиаз.
Гистологическое подтверждение деструктивного процесса в желчном пузыре в группе исследования у мужчин отмечалось во всех 6 наблюдениях
(100%). В группе женщин деструктивный процесс нашел морфологическое
подтверждение лишь в 13 наблюдениях из 18 (72,2%). В остальных случаях был
диагностирован хронический холецистит (12,3%) и острый катаральный холецистит (15,5%). При микроскопическом исследовании желчных пузырей после
холецистэктомии (ХЭК) установлено, что для острых холециститов наиболее
типичными являются отек, кровоизлияния, некроз, лейкоцитарная инфильтрация. Для хронических холециститов характерным явилось обнаружение склероза, гемосидерина, рубцовой ткани, лимфоплазмоцитарной инфильтрации, аденомиоза.
Проведенные исследования показывают, что на современном этапе развития медицины нет четких критериев между глубиной патологического процесса
и УЗ изменениями в стенке желчного пузыря. Данный вопрос является актуальным для оптимизации диагностики и раннего оперативного лечения деструктивных форм желчнокаменной болезни, а также предупреждения развития осложнений, в том числе и послеоперационных.
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
УКСУСНОЙ ЭССЕНЦИЕЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО
ВОЗРАСТА
Марупов А.М., Стопницкий А.А.
Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи МЗ РУз,
г. Ташкент, Республика Узбекистан
54
В пожилом и старческом возрасте вследствие снижения адаптационных
возможностей организма клиническое течение отравлений приобретает некоторые особенности, которые оказывают заметное влияние на исход заболевания и
характер проводимой интенсивной терапии. Для больных пожилого и старческого возраста характерно медленное и вялое развитие основных патологических синдромов острых отравлений, частое присоединение интеркуррентных и
обострение хронических заболеваний.
Согласно нашим наблюдениям у пожилых пациентов с острыми отравлениями уксусной эссенцией процесс выздоровления протекает медленнее, часто
осложняется развитием пневмонии, хронического эзофагита, гастрита, но вместе с тем экзотоксический шок возникает реже. Одной из характерных особенностей пациентов старческого возраста является значительно меньшая зависимость тяжести состояния от уровня гемолиза. Так, например, из 30 обследованных нами пациентов в возрасте от 15 до 55 лет и уровнем гемолиза от 3,2 г/л до
7,8 г/л, только у 1 (3,3%) течение заболевания закончилось летальным исходом,
в то время как в аналогичной по количеству пациентов и уровню гемолиза
группе, возрастом от 55 до 75 лет умерло 9 (30%) больных. Любопытно отметить, что из общего числа умерших пожилых пациентов у четверых смерть наступила в результате развития острой коронарной недостаточности, у двоих - от
тяжелой двусторонней субтотальной пневмонии, что не характерно для данной
патологии. Это связано со значительным снижением адаптационных возможностей организма, что, учитывая развитие тяжелой формы эндогенной интоксикации в условиях химической ожоговой болезни, приводит к сердечнососудистой, дыхательной, печеночно-почечной недостаточности.
Требуется строго индивидуальный подход в выборе методов лечения пожилых больных. В первую очередь это касается объема проводимой инфузионной терапии. Необходимо осуществлять более тщательный контроль центральной и периферической гемодинамики, кислотно-основного и осмотического состояния, содержания основных электролитов в плазме, почасового диуреза и массы тела. Пациентам старческого возраста до стабилизации соматиче55
ского статуса требуется постоянный кардиомониторинг. Инфузионная терапия
в первые 2-3 часа после отравления проводится со скоростью 5-6 мл в мин, затем при возрастании диуреза она может быть увеличена до 20-25мл в мин, с таким расчетом, чтобы ЦВД оставалось в пределах 80-90 мм водного столба.
Учитывая, что до купирования гемолиза проводить биохимический контроль не
представляется возможным, основное внимание при оценке функции почек обращаем на показатели диуреза, который на фоне введения фуросемида должен
быть не менее 600-700 мл в час.
В состав инфузионной терапии в 1-3 сутки после отравления должны быть
обязательно включены препараты на основе гидроксиэтилкрахмала, позволяющие не только восстановить волемический баланс, но и значительно улучшить
микроциркуляцию в тканях. Для профилактики развития сердечной недостаточности необходимо ввести глюкозо-калиевую смесь в сочетании с сердечными гликозидами. После ликвидации гемолиза крови объем инфузии постепенно
уменьшаем до уровня физиологических потребностей организма.
Огромное значение для пациентов имеет парентеральное питание, которое
осуществляется путем включения в состав интенсивной терапии аминокислотных, липидных взвесей, витаминов. Для предупреждения поздних вторичных
кровотечений уже на 3-4 сутки, под контролем коагулограммы, вводим СЗП,
что позволяет нормализовать уровень факторов свертывания крови и общего
белка. Учитывая высокий риск развития первичного или вторичного поражения
легочной паренхимы, с момента поступления пациента проводим небулайзерную гормоно- и иммунотерапию в сочетании с инъекциями антибиотиков широкого спектра действия. Необходимо учитывать значительное снижение репаративных возможностей организма у лиц пожилого и старческого возраста, для
их оптимизации используем препараты, улучшающие регенеративные процессы – актовегин, реамберин, в сочетании с адекватной местной терапией химического ожога.
Таким образом, проведение тщательного гемодинамического, биохимического контроля, сбалансированная по объему и оптимальная по составу инфу56
зионная терапия позволит добиться снижения риска развития сердечнососудистой и дыхательной недостаточности.
НОВЫЕ МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Минаева Н.К.
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
Около 10% населения старше 50 лет страдает хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), пациентов с
субклиническими формами хронической артериальной недостаточности (ХАН)
в 3-4 раза больше. Эффективность лечения больных ХОЗАНК в районных поликлиниках – 40%, в ангиологических центрах – 85% (Савельев В.С., Кошкин
В.М., Кузнецов М.Р., Калашов П.Б., 2005).
Целью исследования было изучение объема лечения больных ХОЗАНК и
определения мероприятий по оптимизации консервативного лечения.
Материалы и методы. Обследованы 117 больных ХОЗАНК в городской
поликлинике № 3 Сыктывкара по специально разработанной анкете, включающей среди других вопросов объем лечения в амбулаторных условиях.
Результаты. Консервативное лечение в поликлинике получали все больные,
дезагреганты (аспирин, курантил, тромбоасс) – 92 больных, трентал - 50, спазмолитики – 51, ангиопротекторы – 24, витаминотерапию (аевит, витамин Е, никотоновую кислоту, В1, В6, мильгамма, поливитамины) – 78 больных, улучшающие трофику тканей (солкосерил, актовегин) – 31 больной, НПВС – 35, антигистаминные препараты – 9, седативные препараты – 7, статины – 16, антибиотики при наличии трофических язв, некрозов – 16, местное лечение (гели,
мази) – 11, физиотерапевтическое лечение (ФТЛ) – 11. В дневном стационаре
поликлиники лечились 42 (35,9%) больных от 1 (23 больных) до 4 (2 больных)
раз в год. На диспансерном учете состояли 58 больных (49,6%), регулярное
57
диспансерное лечение получали (от 1 до 5 раз в год) 49 (41,9%) больных. Поддерживающую терапию получали в течение года 70 больных (59,8%), из них
непрерывную постоянную поддерживающую терапию получали 36 больных
(36,7%), но ограничивались только приемом аспирина ¼ таблетки 1 раз в день,
что явно недостаточно. Короткие курсы лечения тренталом или курантилом 12 раза в год получали 27 больных (23,1%), остальные больные получали лечение только при обращении за помощью в поликлинику, не имея представления
о пожизненном непрерывном приеме двух и более препаратов в сутки одновременно с учетом стадии заболевания, липидного спектра крови, наличия сопутствующих заболеваний. Сегодня таких схем лечения явно недостаточно. Специалисты - ангиологи (Кошкин В.М. и соавт., 2005) предлагают схемы консервативного лечения в амбулаторной практике с учетом стадии заболевания, нарушений липидного профиля крови, сопутствующих заболеваний (сахарный
диабет), которые улучшают состояние больных, повышают качество жизни.
Схема один (табл. 1) предусматривает медикаментозную терапию больных с
начальными стадиями ХОЗАНК (1, 2а стадии).
Схема медикаментозной терапии больных ХОЗАНК начальной стадии (1-2а)
Препараты
Аспирин 100мг 1т х 1р/д
Трентал 400мг 1т х 3р/д
Ксантинола
никотинат
300мг х 3р/д
Алликор (алисат) 1т х 2р/д
1
+
+
2
+
+
+
3
+
+
+
+
4
+
Месяцы года
5
6
7
8
+
+
+
+
+
+
+
9
+
10
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
11
+
+
12
+
+
+
+
Схема 2 (таблица 2) является наиболее популярной и используется при
2а-2б стадии ХОЗАНК.
Таблица 2
Схема медикаментозной терапии ХОЗАНК 2 стадии
Препараты
Кардиомагнил 75мг 1т х 1р/д
Трентал 400мг 1т х 3р/д
1
+
+
2
+
+
3
+
+
Ксантинола никотинат 300мг
58
4
+
Месяцы года
5
6
7
8
+
+
+
+
+
+
9
+
+
10
+
+
11
+
+
12
+
х 3р/д
Курантил 75 мг 1т х 3р/д
Рыбий жир 500мг, 1 капс х 23 р/д
Танакан 40 мг 1т х 3р/д
+
Алликор (алисат) 1т х 2р/д
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
При нарушении липидного спектра крови в схему лечения добавляются
препараты с липидокорригирующей направленностью (таблица 3).
Таблица 3
Схема медикаментозного лечения ХОЗАНК в сочетании с гиперлипидемией
и дислипидемией во 2-ой стадии
Препараты
Аспирин 100мг 1р/д
Тиклид 250мг х 1р/д
Зокор 10мг 1 р/д
Трентал 400мг 1т х 3р/д
Ксантинола
никотинат
300мг х 3р/д
Курантил 75 мг 1т х 3р/д
Танакан 40 мг 1т х 3р/д
Месяцы года
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
При декомпенсированных стадиях артериальной недостаточности требуется значительно более дорогое по стоимости фармацевтических препаратов
(табл. 4) лечение и пребывание больного в стационаре (3 стадия) с выполнением реконструктивных операций на сосудах в показанных случаях.
Таблица 4
Схема медикаментозной терапии при 3 стадии ХОЗАНК
Препараты
Плавикс 75мг 1р/д
Вазопростан 60мкг в/в
№10 (алпростан 100 мкг
в/в № 10)
Трентал 400мг 1т х 3р/д
Месяцы года
1
+
2
+
3
+
4
+
+
+
+
5
+
6
+
7
+
8
+
9
+
+
+
+
10
+
11
+
12
+
+
+
59
+
Ксантинола
никотинат
300мг х 3р/д
Курантил 75 мг 1т х 3р/д
Рыбий жир 500мг, 1 капс х
2-3 р/д
Алликор (алисат) 1 т х 2
р/д
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
При наличии сопутствующего заболевания (сахарный диабет) в схему лечения вводятся дополнительные препараты, направленные на коррекцию диабетической ангио- и нейропатии (табл. 5).
Таблица 5
Схема медикаментозной терапии ХОЗАНК 2-3 стадии при сахарном диабете
Препараты
Плавикс 75мг 1р/д
Зокор 10мг х 1р/д
Трентал 400мг 1т х 3р/д
Вобэнзим 5т х 3 р/д
(флогэнзим 2т х 3р/д)
Танакан 40мг 1т х 3р/д
Тиоктацид
(эспа-липон,
берлитион) 600 мг в/в 1 р/д
2 недели
1
+
+
2
+
+
+
3
+
+
+
4
+
+
+
5
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Месяцы года
6
7
8
+
+
+
+
+
+
+
9
+
+
+
10
+
+
+
11
+
+
12
+
+
+
+
+
+
Тиоктацид
(эспа-липон,
берлитион) 300–600 мг 1 р\д
+
+
Детралекс 1 капс х 2 р/д
Курантил 75мг 1 т х 3 р/д
+
+
+
+
Указанные схемы лечения должны быть подобраны индивидуально каждому больному. Для контроля непрерывного пожизненного приема препаратов
необходимо в амбулаторную карту ввести схему лечения на весь год, такая же
схема должна быть у пациента.
Таким образом, только 59,8% обследованных больных ХОЗАНК получали
поддерживающую терапию. Непрерывную постоянную терапию в течение года
получали 36,7% больных, но ограничивались приемом аспирина. Для повышения эффективности лечения ХОЗАНК необходим прием не менее 3 препаратов
различного действия (дезагрегант, сосудистый, антихолестеринемический).
60
В начальных стадиях в качестве антихолестеринемических могут быть использованы препараты натурального происхождения (чеснока – алликор, рыбий
жир). При прогрессировании заболевания предлагаются более эффективные
препараты.
СПОСОБЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
Минаева Н.К.
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
В современных условиях качество жизни больного является основным
критерием эффективности лечения по мнению многих авторов (Новик А.А.,
Ионова Т.И., 2007; Шевченко Ю.Л., 2000; Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю., 1998 и
др.). Исследования качества жизни проводятся по специально разработанным
опросникам, позволяющим объективно оценить эффективность способов и методов лечения.
Целью исследования было изучение качества жизни больных с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) и возможностей консервативного и оперативного лечения в специализированном отделении сосудистой хирургии и
амбулаторных условиях.
Материал и методы. С помощью опросника состояния здоровья SF-36 v2 обследованы 15 больных с ЗПА в Коми республиканском кардиологическом диспансере (КРКД) и 117 больных в городской поликлинике №3 Сыктывкара по
специально разработанной анкете, включающей среди других вопросы субъективной оценки качества жизни, способы и методы амбулаторного лечения.
Результаты. Среди 15 обследованных больных ЗПА в КРКД страдали облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК) 10 больных, неспецифическим аорто-артериитом (болезнь Такаясу) – 1, тромбозом магистральных артерий нижних конечностей – 1, диабетической ангиопатией 3
степени – 1, стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) – 1, облитерирующим
61
тромбангиитом (болезнь Бюргера) – 1. Среди 10 больных ОАСНК имели хроническую артериальную недостаточность (ХАН) 2а стадии 2 больных, 2б стадии – 6, 4 стадии (критическая ишемия нижней конечности – КИНК) – 2. У 3
больных с ЗПА были ампутационные культи бедра (1 – тромбоз магистральной
артерии, 1- болезнь Бюргера, 1 – КИНК). Из 15 больных оценили свое здоровье
как хорошее 3 больных (ХАН 2а- 1, ХАН 2б – 1, диабетическая ангиопатия – 1),
ответили «так себе» 8 больных (ХАН 2а- 1, ХАН 2б – 5, стеноз ВСА –1, болезнь
Бюргера – 1), «плохое» – 4 больных (ХАН 4 степени – 2б, болезнь Такаясу – 1,
тромбоз магистральной артерии – 1). Оценка уровня здоровья по сравнению с
прошлым годом показала, что гораздо хуже, чем год назад чувствовали себя 3
больных, несколько хуже, чем год назад – 7, примерно так же, что год назад – 5.
При опросе 117 больных ЗАНК в поликлинике ответов получено 74, выяснилось, что субъективную оценку качества жизни признали высокой 1 больной,
хорошей – 19, удовлетворительной – 37, неудовлетворительной – 17. Социальную активность признали высокой 5 из 68 ответивших, средней – 26, низкой –
37. Двигательная активность в быту была в полном объеме у 28 из 83 ответивших, умеренно ограничена – у 31, значительно ограничена – у 11, резко ограничена (передвижение по квартире) – у 12, отсутствовала (лежачий больной) – у 1.
Психологическое состояние признали хорошим 30 из 77 ответивших, удовлетворительным – 37, неудовлетворительным – 10. Боль в ногах при ходьбе отметили 61 из 104 ответивших, боль в покое (3 стадия) – 11, не ощущали боли – 32.
В амбулаторных условиях организовано многоэтапное комплексное лечение
больных ЗАНК: консервативная медикаментозная терапия в процессе первичного приема хирурга и диспансеризации, в дневном стационаре, реабилитационном центре поликлиники; направление на санаторно-курортное лечение. Однако около половины больных не являлись на диспансерный прием и снимались хирургом с учета, что приводило к прогрессированию заболевания и развитию осложнений в последующем.
Таким образом, исследование качества жизни больных с ЗПА является объективным критерием эффективности проводимых лечебных мероприятий. В
62
свою очередь необходимо повышать ответственность больных за упорное пожизненное длительное лечение.
СТАРЫЕ И НОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Минаева Н.К.
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
Проблемам диспансеризации как методу выявления, взятия на учет, наблюдения и лечения больных уделялось большое внимание в советской медицине с
первых дней ее существования. Регулярно издавались декреты и приказы, регулирующие работу врачей разных специальностей. Но акцент делался на активность врача и его обязанность следить за состоянием здоровья диспансерного
больного. С больного снималась ответственность за собственное здоровье и перекладывалась на врача – врач был должен, обязан и так далее. Такое иждивенческое отношение к работе врача, как обслуживающего персонала, сохранялось
длительное время. Господствующее положение занимал больной и считал, что
медики ему должны, обязаны, он же в свою очередь благосклонно пользовался
услугами врача, обвинял последнего в случае неблагоприятного течения заболевания, но не обременял себя ограничениями в еде, отказе от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), приобретением необходимых препаратов и их регулярным приемом. На исходе советского периода медицины
был издан приказ №770 от 30.05.1986 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения», в общем-то, хороший приказ, нужный и важный, но в
тех условиях он оказался неподъемным и невыполнимым.
Реформы в обществе в 90-е годы ХХ века изменили концепцию здравоохранения. Отношения стали рыночными. Зарплата медицинских работников стала
зависеть от объема выполненных услуг, неявки диспансерных больных на прием (а таких было 60 – 65% из приглашенных) снижали заработную плату, означали простой в работе, что было не выгодно ни врачу, ни администрации ле63
чебно-профилактического учреждения. Старые больные советского иждивенческого периода еще пытались навязать врачу позицию «должен, обязан», но
времена уже изменились. Теперь сами больные должны были заботиться о своем здоровье, а врач консультировал, обследовал, советовал, рекомендовал, назначал лечение. Но решение о выполнении рекомендаций врача больной принимал самостоятельно и ответственность за состояние собственного здоровья
ложилась на его плечи.
В то же самое время началось массовое обнищание населения, до 28% людей в 90-е годы находились за чертой прожиточного минимума. Это сразу отразилось на демографической ситуации: рождаемость упала, смертность возросла
и превысила рождаемость. Надо было принимать какие-то меры, и среди других появился приказ № 188 от 22.03.2006 г. о проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях.
С начала 2007 года в рамках «Национального проекта «Здоровье» началось
проведение диспансеризации указанных групп населения с обеспечением финансирования объема обследования. Результат не замедлил сказаться, началось
выявление заболеваний в ранних стадиях, своевременное назначение обследования и лечения. Результаты обнадеживающие.
Для доведения проблемы до логического завершения требуется дооснащение поликлиник диагностической аппаратурой современного уровня, внедрение
новых лабораторных методов обследования (выявление тромбофилии, генетические исследования), разработка стандартов лечения диспансерных больных,
особенно тех, которые находятся на диспансерном учете у хирурга пожизненно
(заболевания артерий, тромбофлебиты, посттромбофлебитическая болезнь,
хронический остеомиелит), использование новых эффективных препаратов сосудистого профиля, антихолестеринемических препаратов, решение вопроса об
обеспечении этими препаратами федеральных льготников.
64
Решение этих проблем позволит повысить эффективность лечения диспансерных хирургических больных, снизить осложнения, увеличить продолжительность и качество жизни.
ТЕХНОЛОГИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ОРГАНИЗАЦИИ
КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
Минаева Н.К.
Коми филиала ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) широко распространены,
включают хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) и острую артериальную непроходимость (ОАН). Развитие
аппаратной диагностики ЗАНК позволяет выявить поражения артериального
русла на ранних стадиях. Однако на амбулаторном этапе диагностики и организации лечения ЗАНК имеются проблемы.
Целью исследования было изучение распространенности и структуры
ЗАНК, возможностей ранней диагностики и организации лечения больных.
Материал и методы. Проведен анализ статистических данных ЗАНК за
2006 и 2007 гг. по материалам МУЗ «Городская поликлиника №3 (ГП 3)» Сыктывкара, обследованы 117 больных ЗАНК в ГП 3 и отделении сосудистой хирургии Коми республиканского кардиологического диспансера (КРКД) по специально разработанной карте исследования, включающей 161 параметров.
Результаты. Взрослое население обслуживаемого района в 2007 г. составило 59673 человека, из них мужчин – 25213 (42,3%), женщин – 34460 (57,7%).
Всего зарегистрировано ЗАНК 473 (7,9 на 1 тыс. взрослого населения), среди их
341 случай облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей
(ОАСНК), 5 случаев облитерирующего тромбангиита (ОТ), 65 случаев болезни
и синдрома Рейно (БР, СР), 9 случаев эмболии и тромбоза артерий НК (ЭАНК,
65
ТАНК), 53 прочих (диабетическая ангиопатия (ДА), аневризмы, ангиотрофоневрозы, васкулиты и др.). Среди 117 обследованных в 2006 и 2007гг в поликлинике и отделении сосудистой хирургии КРКД больных с ЗАНК мужчин было 79, женщин – 38, больных в возрасте 18-49 лет – 10, 50 – 59 – 30, 60 и старше
– 77. ОАСНК страдали 96 больных, ОТ – 4, БР – 4, СР – 4, ДА – 5, ТАНК – 4
больных. Сопутствующие заболевания (от 1 до 7) имели 113 больных (96, 6%).
Наиболее часто встречались гипертоническая болезнь (88), церебральный атеросклероз (43), ИБС (34), болезни органов пищеварения (33), опорнодвигательного аппарата (33), органов дыхания (25). В отделении сосудистой
хирургии КРКД лечились 24 больных (20,5%), лечение у хирурга в поликлинике получали 82 (70,1%), остальные обращались к участковым терапевтам и врачам общей практики. Инструментальные методы диагностики в поликлинике
были ограничены реовазографией (58 больных). В диагностическом центре и
КРКД были выполнены: допплерография (15), ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) - 18, МРТ (КТ) - 16, ангиография (24). Стадия заболевания отмечена у 91 обследованного: I стадия ОАСНК была выявлена у 34 больных (37,4%),
IIа - у 32 (35,1%), IIб - у 10 (11,0%) Ш - у 10 (11,0%), IV - у 5 (5,5%). Консервативное лечение в поликлинике и стационаре получали все больные. В дневном
стационаре ГП 3 лечились 42 больных, на диспансерном учете у хирурга ГП 3
состояли 58 больных (49,6%), из них регулярное ежегодное лечение получали
49 больных. Выявлены три типа взаимоотношений врача-хирурга и больных в
процессе диспансеризации: 1) активное двустороннее сотрудничество; 2) одностороннее сотрудничество (больной пассивен, хирург активен и наоборот); 3)
формальная диспансеризация (выявление ЗАНК при профосмотрах, отсутствие
углубленного обследования, лечения и наблюдения в последующем).
Таким образом, для улучшения ранней диагностики ЗАНК на амбулаторном
этапе требуется оснащение поликлиник аппаратурой для УЗАС, допплерографии, все больные с выявленными ЗАНК должны быть взяты на диспансерный
учет, в амбулаторной карте должен быть лист назначений сосудистых препаратов, получаемых пожизненно, непрерывно и в комплексе с учетом стадии
66
ЗАНК, при проведении диспансеризации сотрудничество врача-хирурга и
больного должно носить активный характер.
СВЯЗЬ УРОВНЯ МАЛОНОВОГО ДИАЛЬДЕГИДА С ВОЗРАСТОМ И
ОТДЕЛЬНЫМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С
Николенко О.Ю., Николенко В.Ю., Тищенко А.В., Николенко А.В.
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького,
г. Донецк, Украина
Во всем мире происходит увеличение количества людей, инфицированных вирусом гепатита С (HCV). Высокая частота бессимптомного течения вирусной инфекции, частая хронизация процесса с развитием хронического вирусного гепатита C (ХВГC) с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярный
рак, обусловливает высокую актуальность изучения HCV-инфекции [2,3]. В
России общее количество инфицированных вирусом гепатита С достигла 5 млн.
В Украине распространенность HCV-инфекции составляет не менее 2% населения: среди больных соматических стационаров анти-HCV выявляют в 5% случаев, а среди врачей – 3,3% [2]. Патогенетические механизмы инфекционного
процесса при ХВГС до конца не выяснены, однако известно, что иммунопатологическим реакциям принадлежит важная роль [4,8]. В то же время известно,
что воспалительные и иммунные процессы сопровождаются изменениями перекисного окисления липидов (ПОЛ) о котором часто судят по содержанию
диеновых конъюгатов и малонового диальдегида (МДА) [6]. Целью работы было оценить связь малонового диальдегида с возрастом и отдельными показателями иммунитета у больных с ХВГС.
Обследовано иммунологическими и биохимическими методами 105 больных у которых диагностирован ХВГС, в возрасте от 16 до 69 лет, средний возраст (39,43±1,38) лет, и 48 практически здоровых контрольной группы анало67
гичного возраста (38,47±1,51) (t=0,41, p=0,677, kKW=0,085, p=0,769). Среди
больных был 71 мужчина (67,61±4,56)% и 34 женщины (32,38±4,56)%, а в контроле 33 мужчины (68,75±6,69)% и 15 женщин (31,25±6,69)%, потому группы
статистически не отличались по полу (χ2=0,0001 p=0,951; χ2=0,01 p=0,920). Определяли содержание Т-, В-лимфоцитов по их поверхностным маркерам СD3+,
СD4+, СD8+, СD16+, СD22+ [1,5,7]. Также определяли концентрацию IgА, IgМ,
IgG, среднемолекулярных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [7]. В
плазме крови определяли малоновый диальдегид с помощью нагревания в кислой среде и взаимодействием с тиобарбитуровой кислотой и измеряли экстинцию при длине волны 532 нм [6]. Результаты исследований рассчитывали, используя оценку среднего значения
__
(Х
−
), его ошибки – (S х ), коэфициент корре-
ляции (r), критерий Стьюдента (St), Хи-квадрат (χ2) и Крускала-Уоллиса
(kKW), достоверность статистических показателей (р) при помощи программы
“Microsoft Excel”.
Клеточный иммунитет у больных ХВГС характеризовался уменьшением
содержания Т-лимфоцитов и естественных киллеров (СД16+) с нарушением соотношения хелперы\супрессоры (табл. 1).
Гуморальный иммунитет у больных ХВГС характеризовался увеличением
относительного числа В-лимфоцитов и содержания иммуноглобулинов всех
классов, а также увеличением ЦИК (табл. 2).
Таблица 1
Показатели Т-клеточного иммунитета у больных
−
−
с хроническим вирусным гепатитом С и в контроле ( х ±S х )
Показатели
СД3+ (%)
СД3+, (абс. 109 /л)
СД4+ (%)
Группы
Больные с хроничеКонтроль
ским вирусным геn=48
патитом С, n=105
51,30±1,35
74,89±0,84
1,069±0,069
1,740±0,077
31,04±0,96
45,25±0,94
68
St
P
11,28
5,81
9,11
p<0,001
p<0,001
p<0,001
СД4+, (абс. 109 /л)
СД8+ (%)
СД8+, (абс. 109 /л)
CD4/CD8
СД16+ (%)
СД16+ (абс. 109 /л)
0,647±0,043
20,21±0,51**
0,416±0,025
1,54±0,03
14,91±0,42
0,314±0,021
1,052±0,051
22,83±0,65
0,532±0,029
2,06±0,05
18,47±0,65
0,424±0,021
5,54
2,99
2,69
7,10
4,66
3,16
p<0,001
0,0032
0,0079
p<0,001
p<0,001
p=0,0018
Таблица 2
Показатели В-клеточного и гуморального иммунитета у больных
−
−
с хроническим вирусным гепатитом С и в контроле ( х ±S х )
Показатели
СД22+ ЕАС
СД22+ (абс. 109 /л)
Ig G (г/л)
Ig A (г/л)
Ig M (г/л)
ЦІК (г/л)
Группы
Больные с хроническим вирусным гепатитом С, n=105
23,42±0,51
0,478±0,029
14,81±0,23
2,45±0,04
1,44±0,03*
0,672±0,030
Контроль
n=48
St
p
17,75±0,52
0,415±0,023
11,89±0,21
1,98±0,08
0,92±0,04
0,505±0,024
6,78
1,34
7,86
3,76
9,56
5,00
p<0,001
0,181
p<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
Уровень МДА у больных ХВГС был повышен до (12,98±0,22) мкмоль/г
белка в отличие от контроля (6,11±0,22) мкмоль/г белка (St=18,86, p<0,001;
Mk=69,03, p<0,001).
На уровень МДА у больных ХВГС влияли активность течения гепатита
(kKW=13,49, p=0,0012), возраст (kKW=64,14, p=0,031), не влияли – пол больных (kKW=1,46, p=0,382), наличие цирроза (kKW=2,27, p=0,131) и повышение
билирубина крови (kKW=0,988, p=0,320).
В это же время уровень МДА имел негативную корреляционную связь с
относительным и абсолютным содержанием Т-лимфоцитов в соответствии с
определенными поверхностными рецепторами
CD3+ (r=-0,37, p=0,0001, r=-
0,37, p=0,0001), с относительным и абсолютным содержанием клеток хелперного звена CD4+ (r=-0,36, p=0,00016, r=-0,22, p=0,0203), с относительным и абсолютным содержанием клеток супрессорного звена CD8+ (r=-0,33, p=0,00069, r=0,20, p=0,036), с относительным и абсолютным содержанием клеток натураль69
ных киллеров CD16+ (r=-0,30, p=0,0014, r=-0,20, p=0,039) и положительную
корреляционную связь с содержанием иммуноглобулинов класса G (r=0,38,
p=0,000051), ЦИК - (r=0,38, p=0,000052). МДА не омел корреляционной святи с
относительным и абсолютным содержанием В-лимфоцитов в соответствии с
определенными поверхностными рецепторами CD22+ (r=0,14, p=0,147 и r=0,06, p=0,522), с содержанием иммуноглобулинов класса А и М (r=0,16, p=0,093
и r=0,10, p=0,303).
Таким образом, у больных хроническим вирусным гепатитом С имеют место значительные нарушения клеточного и гуморального иммунитета, а на уровень малонового диальдегида влияли возраст и активность течения заболевания, а также он был обратно связан с показателями клеточного иммунитета и
прямо – циркулирующих иммунных комплексов.
Литература
1. Бебешко В.Г., Чумак А.А., Базыка Д.А., Беляева Н.В. Моноклональные антитела в клинической радиационной иммунологии / Методические рекомендации. – Киев, 1993. – 14 с.
2. Гураль А.Л., Марієвський В.Ф., Сергеєва Т.А., Шагінян В.Р., Рубан О.М. Проблеми
епідеміології та профілактики гепатиту С в Україні // Інфекційні хвороби. – 2007. – № 3. –
С. 49-53.
3. Зайцев И.А., Кириенко В.Т., Шевлякова Н.А., Жидких В.Н., Мирошниченко В.А. Естественное течение вирусного гепатита С // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – Т. 26, № 6. –
С. 86-90.
4. Малый В.П., Гололобова О.В. Особенности функционирования иммунной системы при
хроническом гепатите С // Международный медицинский журнал.–2007.– № 2. – С. 58-62.
5. Новиков Д.К., Новикова В.И. Клеточные методы иммунодиагностики. – Минск: Беларусь, 1979. – 222 с.
6. Справочник медициские лабораторные технологии / Под ред. А.И.Карпищенко. – СанктПетербург: Интермедика, 2002. – Т.2. – 600 с.
7. Фримель Г. Иммунологические методы. – Москва: Медицина, 1987. – 472 с.
8. Чушкова К.И., Уразова О.И., Евстигнеева И.С. Особенности иммунологических показателей у больных с острой и хронической HBV-инфекцией // Инфекционные болезни. –
2007. – Т. 5, № 3. – С. 5-8.
CORRELATION OF THE LEVEL OF MALONIC DIALDEHYDE WITH THE AGE AND
SEPARATE PARAMETERS OF IMMUNITY AT PATIENTS OF A CHRONIC VIRUS
HEPATITIS C
Nikolenko O.Yu., Nikolenko V.Yu., Tischenko A.V., Nikolenko A.V.
M.Gorky Donetsk national medical university, Ukraine
Abstract. At patients of the chronic virus hepatitis C establishes disturbance cellular and
humoral immunodefence. The level of malonic dialdehyde was influenced with age of patients and
activity of current of a hepatitis. Malonic dialdehyde had correlation mainly with relative
parameters of cellular immunity and circulating immune complexes.
70
Key words: a chronic virus hepatitis C, malonic dialdehyde, age, immunity.
ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Одинцова Н.Ф., Пименов Л.Т., Васильев М.Ю.
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»,
г. Ижевск, Россия
Цель исследования: оценить клинико-функциональную характеристику
поражения почек у больных артериальной гипертонией (АГ) 60 и старше лет.
Материалы и методы. Мы обследовали 142 больных АГ 2 и 3 стадии в
возрасте от 51 до 92 лет. В группу наблюдения вошли 110 больных АГ 60 и
старше лет (м/ж=41/69), средний возраст 71,4±0,9 лет, в группу сравнения – 32
больных АГ 59 и моложе лет (м/ж=10/22), средний возраст 53,6±0,8 лет. Проводилось
определение
микроальбуминурии
(МАУ),
N-ацетил-β-D-
гексозаминидазы (НАГ), почечного функционального резерва (ПФР), уровня
креатинина крови, ультразвуковое исследование почек, проба Зимницкого, расчет СКФ по формуле Cocroft-Gault. До включения в исследование в течение
трех суток отменялась вся систематическая антигипертензивная терапия. В обследование не включались пациенты, перенесшие в течение последних 6 месяцев острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения,
имеющие сахарный диабет или нарушение толерантности к углеводам, признаки хронического пиелонефрита. Все больные давали письменное согласие на
обследование. Статистический анализ результатов проводили с помощью пакета программ Excel, рассчитывали коэффициент достоверности Стьюдента (t),
критерий Вилкоксона-Манна–Уитни (U).
Результаты. Уровень креатинина крови не различался в обеих группах и
находилось в пределах нормы (The JNC 7 Report, 2003). Вместе с тем, отмечено
достоверное уменьшение СКФ (68,1±1,9 мл/мин) у больных пожилого и старческого возраста, в этой же группе наблюдалась и большее число больных
71
(81,8±3,7% (р<0,05)) с гипофильтрацией. У больных АГ 59 и моложе лет СКФ
достоверно чаще находилась в пределах нормальных значений. Среднее значение МАУ было достоверно выше у пациентов группы наблюдения (56,3±1,4
мг/сут), где было больше и больных с МАУ (75,5±4,1%). И, напротив, среди пациентов группы сравнения достоверно преобладали больные с экскрецией микроальбумина менее 30 мг/сут. Определение ПФР проводилось в пробе с острой
пероральной нагрузкой белком. Исследование внутриклубочковой гемодинамики показало, что у больных АГ пожилого и старческого возраста зарегистрировано снижение ПФР (7,5±0,5%) по сравнению с больными АГ 59 и моложе лет
(9,7±0,7%; р<0,05). Этот факт может косвенно свидетельствовать о более высоком градиенте внутриклубочкового гидростатического давления, т.е. внутриклубочковой гипертензии у больных АГ пожилого и старческого возраста. В
группе больных АГ геронтологического возраста наблюдались достоверно более низкие, чем у молодых, показатели относительной плотности мочи (в среднем, 1010,3±0,1 г/л) и среднесуточный размах ее колебаний (10,4±0,2). В группе
сравнения ночной диурез был выше, чем в группе пожилых и старых больных.
Вместе с тем и в той, и в другой группах показатели ночного диуреза достоверно преобладали над дневным диурезом. Нами выявлена большая активность
НАГ в моче у больных пожилого и старческого возраста U=25; р<0,05; (118,5;
134,5; 196,8) мкмоль/час/ммоль креатинина – группа наблюдения и (32,7; 102,8;
126,0) мкмоль/час/ммоль креатинина – группа сравнения. Объем почек был
меньше у больных АГ пожилого и старческого возраста, в среднем на 11,7%
(р<0,05).
Выводы. Таким образом, у больных АГ геронтологического возраста установлены изменения, характерные для II стадии хронической болезни почек, характеризующиеся более значимыми нарушениями функции как гломерулярного
отдела нефрона, проявляющиеся в снижении СКФ, ПФР, повышении экскреции
МАУ, так и канальцевого отдела – повышение НАГ в моче, снижение относительной плотности мочи и среднесуточного размаха ее колебаний. В этой же
группе больных установлено большее число больных с микроальбуминурией,
72
сниженной СКФ и уменьшением объема почек (в мл) по данным ультразвукового исследования.
К ВОПРОСУ О ВЕРХНЕЙ ГРАНИЦЕ НОРМАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЙ
ГЕМОГЛОБИНА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Преображенский Д.В., Некрасова Н.И., Вышинская И.Д., Тарыкина Е.В.
73
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, г. Москва, Россия
До сих пор нет единства в определении нормальных значений концентраций гемоглобина (Hb). Противоречивы данные литературы, касающиеся как
нижней, так и верхней границ нормальных значений Hb. В руководствах по гематологии и лабораторной диагностике верхние значения нормы Hb колеблются от 151 до 160 г/л у женщин и от 165 до 180 г/л у мужчин.
Нормальные значения Hb обычно рассчитывают на основании обследования практически здоровых людей, обычно среднего возраста, и определяются
как два стандартных отклонений в обе стороны относительно среднего значения. Поэтому совсем не обязательно, что “нормальные” значения концентрации
Hb, установленные при одномоментном обследовании практически здоровых
людей, являются оптимальными с точки зрения выживаемости, особенно у
больных людей.
Целью настоящего исследования было изучение влияния петлевого диуретика фуросемида на концентрации Hb у больных с хронической сердечной
недостаточностью (ХСН).
Под наблюдением находились 264 больных с ХСН IIБ—III стадии (средний возраст 71±11 лет), которые были госпитализированы в муниципальную
больницу. После поступления в стационаре всем больным был назначен фуросемид (20—120 мг/сут внутривенно или внутрь) в течение 7—10 дней; другая
терапия при этом не изменялась.
Исходно концентрации Hb колебались от 36 до 175 г/л. Под влиянием терапии фуросемидом концентрации Hb у больных с ХСН повысились с 115 ± 23
г/л при поступлении до 123 ± 22 г/л через 5—10 дней (p<0,01). Степень и направленность изменений концентрации Hb в значительной степени зависела от
исходных значений Hb (таблица 1).
Таблица 1
Число больных с различными изменениями концентрации Hb
при лечении фуросемидом в зависимости от исходных значений Hb
74
Исходные концентрации Hb (г/л)
<100 (n=47)
100—119 n=86)
120—139 (n=47)
≥140 (n=34)
Total (n=264)
Изменения концентрации Hb
Увеличение на
Без изменений
Уменьшение на
≥10 г/л
≥10 г/л
30
16
1
52
28
6
25
19
3
1
21
9
111
84
19
Как можно видеть, концентрации Hb увеличились на ≥10 г/л у 64% больных с ХСН с исходной концентрацией Hb ниже 100 г/л, но только у 3% больных с концентрацией Hb 140 г/л или более. Отмечена тенденция к увеличению
концентрации Hb у больных с исходной концентрацией Hb 140 г/л или более
(155±10 против 149±11 г/л; p>0,05). Это дает основание предполагать, что у
больных с ХСН верхняя граница оптимальных значений концентрации Hb находится в диапазоне от 140 до 150 г/л.
Заключение. У большинства госпитализированных больных с тяжелой
ХСН концентрация Hb увеличивается при лечении петлевыми диуретиками.
Это указывает на то, что при поступлении у них имеет место гемодилюция.
Уменьшение концентрации Hb под влиянием фуросемида у больных с исходной концентрацией Hb 140 г/л или выше позволяет предположить, что у больных с ХСН верхней границей оптимальных значений Hb является его концентрация в пределах от 140 до 150 г/л.
КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ У ПАЦИЕНТОВ РАЗНЫХ
ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Сахаров В.Ю.
ГУ РК «Коми республиканская больница», г. Сыктывкар, Россия
Медицинскую и социально-экономическую значимость проблемы диабетической полиневропатии трудно переоценить, учитывая распространенность
75
заболевания, частоту вызываемого им развития инвалидизирующих поражений
нервной системы со снижением качества жизни и социальной активности больных, а также колоссальные материальные затраты на их лечение и социальное
обеспечение не только во всем мире, но и в Республике Коми.
Задачей данного исследования являлось изучение клинических и нейрофизиологических проявлений диабетической полинейропатии у жителей Республики Коми в зависимости от возраста пациентов с сахарным диабетом.
Аналогичные исследования в республике ранее не проводились.
В условиях эндокринологического и неврологического отделений методом случайной выборки нами проведено обследование 108 пациентов (56 мужчин и 52 женщины) с сахарным диабетом. Статистическая оценка подтвердила
репрезентативность выборки для планируемых обследований. В ходе обследования больные были разделены на группы в зависимости от района и места
проживания, пола, возраста и длительности болезни. Средний возраст обследованных пациентов составил 44,2 года при разбросе от 15 до 72 лет. Все обследованные были разделены нами на три возрастные группы: до 30-ти лет, до 50ти и после 50-ти лет. При этом в возрасте до 30 лет было 44 больных, 31 – 50
лет – 42 больных, после 50 лет – 22 пациента.
Исследовался соматический статус, состояние соматической и вегетативной нервной системы, исследовалась вибрационная чувствительность, периферический кровоток (реовазография и ультразвуковая допплерография), изучались электронейромиограммы (анализировались скорости проведения импульса
(СПИ) по моторным и сенсорным волокнам нервов конечностей, амплитуда Мответа) и соматосенсорные вызванные потенциалы. Определение уровня тревожности пациентов нами проводилось с помощью теста - опросника Спилбергера – Ханина с целью выявления уровня эмоционального состояния пациентов
с диабетической полинейропатией.
Анализируя группы больных по возрастным категориям, надо отметить,
что в каждой группе были представители всех территорий Республики Коми и
76
не наблюдалось значимых различий по длительности заболевания между группами. Средняя длительность заболевания составила 10-15 лет.
Оценка жалоб больных различных возрастных категорий показала, что
церебральные жалобы в группах практически не отличаются и встречаются с
равной частотой, а жалобы на снижение зрения и памяти, вероятно, связаны с
возрастными изменениями. Во всех возрастных группах у большинства больных встречались боли и онемение в ногах. Болевой синдром в нижних конечностях достоверно чаще встречался у больных в группе после 30 лет (p≤0,01). Так
же надо отметить, что более, чем у половины пациентов частота этих жалоб
увеличивалась, а впоследствии уменьшалась. Ночные боли в нижних конечностях отмечались достоверно чаще (р≤0,01) у лиц старшей возрастной группы
(85,7%). Ноющие боли и судороги в конечностях встречались у тех, кому
меньше 30 и больше 50 лет. По данным ВАШ боли и парестезий показатели с
возрастом увеличиваются. Так, если показатели шкалы боли в возрастной группе до 30 лет составляют в среднем 3,1±0,5 баллов, то в группе после 50 лет они
составили 5,6±0,5 баллов (р≤0,01). По результатам ВАШ парестезии отмечено
увеличение показателей шкалы с 1,1±0,2 баллов в первой возрастной группе до
1,6±0,3 баллов в группе после 50 лет (р≤0,01).
В выделенных нами трех возрастных категориях расстройства поверхностной чувствительности в неврологическом статусе достоверно чаще встречаются у лиц старше 50 лет и на верхних и на нижних конечностях, прогрессируя
с возрастом (р≤0,01).
При исследовании вибрационной чувствительности достоверных различий по времени восприятия вибрации на верхних и нижних конечностях не отмечается, зато значимо отличаются группы до 30 лет и после 50 лет, а также
группы после 30 и после 50 лет (р≤0,01), где время восприятия вибрации значительно уменьшается. Все это говорит о том, что с возрастом болевые и парестетические проявления усиливаются, и клиника полиневропатии нарастает.
77
Анализируя результаты исследования вегетативного статуса у больных
трех возрастных категорий, очевидно, что у большинства из них отмечается
дисфункция вегетативной нервной системы. Частота вегетативных нарушений с
возрастом прогрессирует и составляет по опросникам пациента – 78% - 90% 100%, а по вопросникам врача – 68,7%-85%-100%. По индексу напряжения, полученному при проведении вариативной кардиографии, нормальных значений
нами не получено, в большинстве случаев ИН составил более 120 усл.ед., что
говорит о нарушении вегетативной регуляции. У части больных повышение
индекса напряжения свидетельствует об активации симпатического звена вегетативной нервной системы, а у части – о выраженной дезадаптации вегетативной нервной системы (ИН до 1503 усл. ед.). Надо отметить, что выраженная дезадаптация отмечается у пациентов, страдающих сахарным диабетом с детства.
Нами выявлено повышение уровня ситуационной тревожности в группах
до 50 и более 50 лет, причем в первой возрастной группе (до 30 лет) достоверно
меньше пациентов с высоким уровнем тревожности (р≤0,05).
Анализируя показатели электронейромиографического исследования с
нижних конечностей пациентов по возрастным категориям, видим, что скорость проведения импульса по nn. peroneus, tibialis, suralis была снижена во всех
группах, и с возрастом ее снижение прогрессировало, без достоверных отличий.
Амплитуда М-ответов с возрастом достоверно снижалась (n. tibialis). На верхних конечностях, и в частности, по n. medianus отмечается достоверное снижение скорости проведения импульса и амплитуды М-ответа. Надо отметить, что
у больных старших возрастных групп нами отмечено снижение и амплитуды, и
скорости проведения по сенсорным волокнам срединного нерва, различия достоверны (р≤0,01).
Таким образом, выявленная взаимосвязь клинических проявлений диабетической дистальной полиневропатии с возрастными факторами дает возможность в полной мере осуществлять индивидуальный подход к лечению и профилактике этого проявления сахарного диабета.
78
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССАХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Смолянинов А.Б.,2 Обрезан А.Г.1 , Печенгская А.В.1
1
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет, кафедра госпитальной терапии; 2Центр клеточной и генной терапии,
Покровский банк стволовых клеток, г. Санкт-Петербург, Россия
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – наиболее частое ос-
ложнение всех органических болезней сердца. По данным эпидемиологического исследования Общества сердечно-сосудистой недостаточности распространенность ХСН в России достигает 4-5%. По результатам Фрамингемского исследования, число больных ХСН составило 2% от всех госпитализированных в
стационары. Основными инструментальными не инвазивными методами диагностики ХСН можно считать эхокардиографию, электрокардиографию (ЭКГ) и
рентгенографию. Эхокардиографии отводится первостепенная роль в диагностике ХСН в силу простоты выполнения, безопасности и широкой распространенности.
Нами обследовано 60 больных обоего пола в возрасте от 65 до 98 лет. Все
больные были разделены на три группы с ХСН I, II и III функционального класса (по классификации ХСН ОССН, 2002). Верификация ИБС осуществлялась на
основании типичной клинической картины заболевания, анамнеза, данных
ЭКГ, результатов функциональных нагрузочных проб и эхокардиографических
данных. Наличие ХСН и её функциональный класс определяли с помощью методов традиционного объективного обследования. При эхокардиографии выполняли морфометрию миокарда и полостей сердца. Полученные нами данные
показали определенную динамику нарушений структуры и функций сердца у
больных с различными классами ХСН у больных старших возрастных групп.
У пациентов с ХСН первого функционального класса наблюдается увеличение общей площади левого желудочка (поперечное сечение 36,92±1,86 см3),
79
конечного систолического (2,61±0,54 см) и диастолического (4,48±1,02 см) размеров левого желудочка, умеренное снижение фракции выброса (71,21±4,15%),
утолщение межжелудочковой перегородки (1,22±0,08 см) и задней стенки левого желудочка (1,14±0,02 см), увеличение диаметра левого предсердия
(4,04±0,87 см).
У больных со вторым функциональным классом установлено более выраженное увеличение площади левого желудочка (43,4±2,67 см3; p<0,001), дальнейшее нарастание толщины задней стенки левого желудочка (1,21±0,05 см;
p<0,01) и межжелудочковой перегородки (1,33±0,04 см; p<0,05), снижение
фракции выброса (68,06±3,07%; p<0,01), увеличение размеров левого предсердия (4,43±0,67 см).
При ХСН III функционального класса значительное снижение фракции
выброса
(54,22±2,85%;
p<0,05),
увеличение
конечного
систолического
(3,96±0,54 см; p<0,01) и диастолического (5,51±0,55 см) размеров левого желудочка и расширение левого предсердия (4,92±0,08 см; p<0,01). Изменения со
стороны толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки по сравнению со вторым функциональным классом уменьшились.
Из этого можно сделать вывод, что развитие ХСН начинается с повреждения морфологических структур и постепенно прогрессирует. Одновременно
организм использует компенсаторные реакции (гипертрофия левого желудочка
и межжелудочковой перегородки, дилатация полостей сердца). При третьем
функциональном классе компенсаторные механизмы сердца уже исчерпаны, на
что указывает незначительное изменение толщины межжелудочковой перегородки, и задней стенки левого желудочка, и наступает декомпенсация сердечной недостаточности у больных старших возрастных групп.
ОСОБЕННОСТИ ВОЗРАСТНОЙ СТРУКТУРЫ БОЛЬНЫХ ДОРСОПАТИЯМИ
В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
Стариков А.С., 1Пенина Г.О.
ГУ РК «Коми республиканская больница», г. Сыктывкар;
80
1
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
Спондилогенная патология широко распространена среди населения и за-
нимает первое место среди заболеваний периферической нервной системы.
Проблема неврологических осложнений остеохондроза позвоночника актуальна и
для Республики Коми.
Целью настоящего исследования был анализ возрастной структуры больных с
дорсопатиями в Республике Коми в зависимости от территории и демографических
характеристик по данным неврологического отделения ГУ РК «Коми республиканская больница». Методом сплошного исследования были проанализированы все случаи госпитализации больных с вертеброневрологической патологией в республиканское неврологическое отделение за период с января 1998 г. по 1 января 2007 года.
За указанный период в отделении пролечено 1789 пациентов с неврологическими проявлениями поражения позвоночника, что составляет 17,3% от общего
числа пациентов, находившихся на лечении в этот период. При этом женщины
госпитализировались достоверно чаще мужчин (55,3% и 44,7% соответственно;
p≤0.05). Анализ возрастной структуры показывает, что средний возраст пациентов составлял 45,6±10 лет при колебаниях от 16 до 78 лет, практически не
различаясь у мужчин и женщин, при этом большая часть пациентов находится
в возрастной группе 46-50 лет. Среди всех больных мужчин, лица трудоспособного возраста (до 60 лет) составили 90,1%. Среди пациентов женского пола лица
трудоспособного возраста, т.е. до 55 лет, составляли 81,9% больных. При оценке
возрастной структуры в зависимости от территориального распределения вырисовывается следующая картина: средний возраст жителей Крайнего Севера составляет 46,4±9,2 года, в том числе 46,1±9.0 лет для женщин и 46,8±8,2 лет для
мужчин. Средний возраст жителей территорий, приравненных к Крайнему Северу, составил 44,6±7,2 года (мужчины – 43,6±9,1; женщины – 44,3±9,0), достоверно (p<0.05) отличаясь от лиц - жителей Крайнего Севера соответствующего
пола. Средний возраст жителей юга республики составил 44,1±9,8 лет (женщи-
81
ны 44,2±9,4, мужчины – 43,9±8,4), с достоверными отличиями от жителей
Крайнего Севера и приравненных территорий (р<0,05).
Таким образом, прослеживается достаточно четкая тенденция уменьшения возраста пациентов территорий юга республики по сравнению с жителями
северных территорий, характерная как для мужчин, так и для женщин. Отдельное внимание хотелось бы уделить возрастной группе 16-30 лет. Удельный вес
пациентов этой группы составляет 5,5%, практически не меняясь в зависимости
от пола и места жительства. У большинства из них проявления дорсопатии возникали на фоне каких-либо аномалий развития позвоночника.
Выводы. Наблюдается уменьшение возраста пациентов с вертеброневрологической патологией южных районов по сравнению с северными. При оценке динамики величины среднего возраста за проанализированные годы прослеживается тенденция к увеличению среднего возраста как у мужчин, так и у
женщин.
ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА К РЕШЕНИЮ ВАЖНОЙ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИБС РАЗЛИЧНЫХ
ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ТИПОВ
Федорец В.Н.
Медицинская академия им. И.И. Мечникова, г. Санкт–Петербург, Россия
В настоящее время проблема психосоматических расстройств у больных
ИБС является одной из самых актуальных и обсуждаемых. Поиск и исследование влияния новых психосоциальных факторов риска (ФР) на развитие и прогрессирование, изучение ключевых механизмов патогенеза с целью планирования и проведения профилактики и лечения ИБС, является приоритетным направлением (Хирманов В.Н., 1998; Оганов Р.Г., 2004, 2007; Винокур В.А., 2007;
Парцерняк С.А., 2007). Наиболее широкое распространение получила поведенческая концепция, в которой в качестве ФР ИБС рассматривается поведение
типа А (ПТА) (Крылов А.А., Крылова Г.С., 2001; Гоштаутас А., 2004; Констан82
тинов В.О., 2006; Горбачев В.В., 2007; Новикова И.А., 2007; Barefoot J.S., 2003).
Остается недостаточно изученной оценка вегетативной регуляции сердечно–сосудистой системы у больных ИБС в зависимости от принадлежности
их к определенному поведенческому типу. До настоящего времени нет единого
мнения о влиянии β–адреноблокаторов, психотропных препаратов различных
классов при лечении больных ИБС с учетом их психологических особенностей
и принадлежности к определенному поведенческому типу (Белялов Ф.И., 2002;
Симаненков В.И., 2003; Смулевич А.Б. с соавт., 2005; Yeragani V.K. et al., 2002).
Это затрудняет дифференцированный подход к проведению психофармакотерапии. Поэтому, исследование влияния β–адреноблокаторов, транквилизаторов
и антидепрессантов у больных ИБС с ПТА на клиническое течение, психологический статус, состояние гормонального и липидного гомеостаза представляется весьма актуальным.
В настоящее время представлены неоднозначные данные о влиянии ПТА
на состояние нейроэндокринного статуса, показатели липидного обмена и системы вторичного гемостаза, степень поражения коронарных сосудов у больных
ИБС. В этой связи определенный интерес представляет исследование взаимосвязи между психометрическими константами и течением ИБС, состоянием
симпатоадреналовой, гипофизарно–надпочечниковой системы, показателями
липидного спектра, вторичного гемостаза, а также состоянием коронарных артерий. До настоящего времени не существует единого подхода к поведенческой
и релаксационной коррекции больных ИБС, что затрудняет проведение комплексного лечения и профилактических мероприятий (Зайцев В.П. с соавт.,
1999; Барбараш О.Л. с соавт., 2001; Митрушина Н.А., 2006; Gidron Y., Davidson
K., 1996). Следовательно, важной задачей является разработка новых и усовершенствование уже известных методов коррекции личностных и поведенческих
нарушений у больных ИБС. Изучение этих сложных и спорных задач - путь
реализации комплексного подхода к решению важной психосоматической проблемы у больных ИБС.
83
КОРРЕКЦИЯ ПОВЕДЕНЧЕСКОГО ТИПА А У БОЛЬНЫХ ИБС
СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Федорец В.Н.
Медицинская академия им. И.И. Мечникова, г. Санкт–Петербург, Россия
Нами обследовано 88 мужчин, страдающих ИБС и постинфарктным кардиосклерозом. Коррекцию поведенческого типа А (ПТА) проводили по оригинальной методике, включающей когнитивно–поведенческий тренинг, прогрессирующую и физически пассивную нервно–мышечную релаксацию, а также
дыхательно–релаксационный тренинг.
Анализ результатов психосоциального исследования показал, что после
поведенческого лечения у пациентов уменьшились признаки выраженности
ПТА: амбициозность, нетерпеливость, враждебность, чувство нехватки времени, отдельные признаки специфического поведения, сдерживание эмоций
(р<0,001). Соответственно этому средний балл по ШД ПТА после вмешательства составил 155,0±1,80, в то время как до лечения – 203,5±4,50 балла (р<0,001).
В группе сравнения отмечено лишь незначительное уменьшение показателей
враждебности.
Снизился уровень ЛТ в первой группе по сравнению с исходным
50,2±1,78 и 36,2±1,35 балла, соответственно (р<0,001). Периодическое повышение цифр АД наблюдалось у 14,3% пациентов подвергавшихся лечению и
81,3% больных второй группы. Среди пациентов первой группы по сравнению
со второй диету на момент повторного обследования соблюдали 96,4%, и 18,8%
больных, от курения отказались соответственно 42,3% и 3,1% пациентов (р<
0,001). Только у больных первой группы определялось улучшение показателей
липидного обмена: снизился средний уровень ОХС: 5,45±0,231 и 9,98±0,252
ммоль/л, соответственно (р<0,001). Состояние липидного обмена у пациентов,
не подвергавшихся поведенческому лечению, достоверно не изменялось.
84
Анализ данных за пять лет наблюдения за больными показал, что частота
повторного инфаркта миокарда в группе поведенческого вмешательства составила 3,4% , а в группе сравнения – 15,9%.
АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА
У ПАЦИЕНТОВ С ИБС РАЗЛИЧНЫХ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ТИПОВ И
ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Федорец В.Н., Радченко В.Г., Скоромец А.А.*, Козлов К.Л.**
Медицинская академия им. И.И. Мечникова, *Медицинский университет им.
акад. И.П. Павлова, **Институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН,
Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова, г. Санкт–Петербург, Россия
Впервые у больных ИБС различных поведенческих типов и возрастных
групп применен системный психосоматический подход к сравнительному анализу клинического течения заболевания, характера и степени поражения коронарных артерий.
Анализ частоты поражения отделов венечных артерий у больных ИБС
различных поведенческих типов, получающих только медикаментозное лечение, показал, что у больных с поведенческим типом А (ПТА) стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) более 50%, окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) встречались чаще, чем у каждого четвертого пациента, а у лиц с поведенческим типом Б (ПТБ) – не обнаружены.
85
Выявлена связь между поражением ствола ЛКА и суммарной балльной
оценкой опросника Дженкинса (r=0,53; p<0,001), шкалами “выраженности
мужских и женских черт характера“, “шизоидности”, “достоверности” (при
значениях r > 0,40 при p<0,01). Определялась связь дистального поражения
коронарных артерий (ДПКА) со шкалой “истерии’’, “паранойяльности”
(r=0,37; p<0,05), а степени поражения ПКА – со шкалами “достоверности” и
“шизоидности” (r=–0,45 и –0,29, соответственно p<0,01).
В группе больных с ПТБ достоверные корреляционные связи отсутствовали. Выраженность окклюзии ствола ЛКА была связана со шкалами: “выраженности мужских и женских черт характера”, “депрессии”, “ипохондрии”,
“истерии”, “социальной интроверсии” (при значениях r > 0,50 при
p<0,001).
Степень сужения огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВЛКА) была
связана со шкалами: “выраженности мужских и женских черт характера”, “шизоидности” (при значениях r > 0,40 при
p<0,001), а нисходящая ветвь левой
коронарной артерии (НВЛКА) – только со шкалой “коррекции “ (r=0,42;
p<0,001).
Величина ДПКА коррелировала со шкалами: “шизоидности”, “истерии”,
“гипомании”, “ипохондрии”, “социальной интроверсии”, “выраженности мужских и женских черт характера”, “депрессии” (при значениях r > 0,55 при
p<0,001). Степень поражения ствола ПКА коррелировала со шкалами: “достоверности”, “шизоидности”, “гипомании”, “истерии”, “ипохондрии”, “депрессии” (при значениях r > 0,40 при p<0,001).
Дистальные стенозы коронарных артерий коррелировали со шкалами:
”психастении”, “депрессии”, “шизоидности”, “лжи”, “социальной интроверсии”(при значениях r > 0,45 при p<0,001). В группе больных ИБС с ПТБ достоверные корреляционные связи между коронарографическими показателями и
шкалами опросника СМОЛ отсутствовали.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии взаимосвязи степени поражения коронарных сосудов с выраженностью ПТА и его
психологических компонентов, а также служат подтверждением влияния “ко86
ронарного” типа личности и его психометрических составляющих на выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Хожибаев А.М.
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз,
г. Ташкент, Республика Узбекистан
Холедохолитиаз (ХЛ) является одним из самых распространенных осложнений желчнокаменной болезни, особенно в пожилом и старческом возрасте. Частота ХЛ при желчнокаменной болезни составляет 8-18% (Гальперин
Э.И., 1988).
Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения ХЛ у
больных пожилого и старческого возраста с использованием эндоскопических
методов диагностики и санации желчных путей.
Материал и методы. В клинику РНЦЭМП МЗ РУз с 2001 по 2007 гг. поступило 6459 больных с желчнокаменной болезнью, из которых 4263 (66%)
подвергнуты оперативному вмешательству. Больные пожилого и старческого
возраста составили 1698 (26,3%)
больных, из которых ХЛ выявлен у 315
(18,5%) больных. Больные пожилого и старческого возраста имели ряд сопутствующих заболеваний: ИБС, стенокардия напряжения (394), гипертоническая
болезнь (665), постинфарктный кардиосклероз (66), сахарный диабет (58), хронический бронхит (53), бронхиальная астма (11), эмфизема легких (16), пневмосклероз (4). Показанием к ЭРПХГ явилось наличие следующих критериев:
механическая желтуха при поступлении или в анамнезе, расширение общего
желчного протока более 8 мм в диаметре по данным УЗИ, клиника острого билиарного панкреатита.
Результаты. Причиной желчной гипертензии явился ХЛ у 282 больных,
а в 33 случаях имело место сочетание стенозирующего папиллита и ХЛ. Гной-
87
ный холангит диагностирован у 56 (19,8%) больных. Во всех случаях исследование завершено эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ).
ЭПСТ выполнена у всех 315 больных с ХЛ в т.ч. неканюляционная ЭПСТ
"на камне" выполнена у 9 больных, ЭПСТ от устья БДС у 5 больных, супрапапиллярная холедохотомия у 8 больных. Эффективность эндоскопической санации желчных путей составила 95,9%, т.е. у 302 больных конкременты из холедоха полностью извлечены.
Основными причинами сложной канюляции общего желчного протока
явились перипапиллярные дивертикулы ДПК у 18 пациентов и стеноз терминального отдела холедоха в 6 случаях. После 315 первичных ЭРХПГ осложнения наблюдались у 11 больных (3,5%) (7 случаев острого панкреатита и 4 случая кровотечения из папиллотомной раны), летальности не было. Легкое течение острого панкреатита выявлено у 6 больных после ЭПСТ, купированный после консервативной терапии. Деструктивный панкреатит, потребовавший проведения неоднократных оперативных вмешательств развился у одного больного
с нерасширенными желчными протоками на холангиограмме. Кровотечение
различной степени тяжести во время выполнения ЭПСТ отмечались в 40 случаях (12,7%) больных. Эндоскопический гемостаз для остановки кровотечения из
краев папиллотомического разреза потребовался у 24 (7,6%) больных, в остальных случаях кровотечение остановилось самостоятельно. Применение методов
эндоскопического гемостаза после выполнения ЭПСТ привело к тому, что количество кровотечений в послеоперационном периоде составило всего 1,3% (4
случая на 315 ЭПСТ), при этом тяжелых кровотечений не было. Острый панкреатит тяжелой степени развился у одного больного после неканюляционной
ЭПСТ (0,3% случаев).
Эндоскопические признаки гнойного холангита выявлены у 56 (17,8%)
больных с ХЛ. В этих случаях ЭРПХГ завершалась такими лечебными мероприятиями, как ЭПСТ с литоэкстракцией и назобилиарным дренированием.
Длительность нахождения назобилиарного дренажа составляла 5-7 дней. Микробиологическое исследование желчи, полученной из желчного пузыря и холе88
доха во время оперативного вмешательства или эндоскопических манипуляций,
производилась всем больным для выделения и идентификации микроорганизмов, определения степени обсемененности, чувствительности к антибиотикам.
Удаление конкрементов большого диаметра (более 1,5 см) из холедоха
после ЭПСТ всегда представляет значительные трудности. В нашем исследовании конкременты диаметром более 1,5 см встретились в 35 случаях на 315 пациента с ХЛ, т.е. в 11,1% случаев. Основная часть ЭПСТ у этой категории пациентов производилась в один этап - у 24 (68%), у 11 пациентов - в 2 этапа.
Таким образом, даже у этой категории пациентов, с наличием больших по
размеру конкрементов в холедохе и печеночных протоках и, в значительной
части случаев, отягощенной тяжелыми сопутствующими заболеваниями, механической желтухой, пожилым возрастом - использование ЭПСТ с механической литоэкстракцией для санации холедоха позволяет применять менее травматичные варианты ЭПСТ с меньшей длиной разреза за один этап.
Выводы. Применение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии позволило установить не только причину дистальной обструкции желчевыводящих путей, но и устранить ХЛ, при этом количество осложнений составило 3,5%, количество тяжелых осложнений - 0,3% случаев при отсутствии
летальности.
СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСНОГО УЗЛА
У ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
Яборова А.В., Карпова Е.В., Нужный В.П., Нужная Т.Г.
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
Синдром слабости синусного узла (СССУ) является важной проблемой современной кардиологической науки. Значимость этой проблемы заключается в
том, что СССУ, чаще являясь проявлением основных заболеваний сердечнососудистой системы или дегенеративных изменений в синусном узле, до сих пор
89
не имеет строго определенных клинических проявлений, которые бы позволили
интернистам диагностировать данную патологию. Поэтому в литературе не только
нет однозначной статистики по заболеваемости СССУ среди населения, но и отсутствуют критерии предварительной диагностики.
Цель исследования: изучить феномен СССУ в Республике Коми и выявить
основные факторы его возникновения, установить диагностические критерии.
Задачи исследования
1. Провести анализ заболеваемости.
2. Определить основные факторы возникновения СССУ.
3. Провести анализ диагностических критериев.
4. Провести анализ лечебной тактики.
Методы исследования
Проанализированы истории болезни пациентов, госпитализированных в ГУ
РК «Кардиологический диспансер» в отделение нарушений ритма сердца в период
с 2000 по 2006 год.
1. Анализировались сопутствующие заболевания.
2. Проводился анализ времени наступления СССУ и диагностики заболевания
по специфическим жалобам, данным электрофизиологических исследований.
3. Анализировались эхокардиограммы, нагрузочные пробы, результаты холтеровского мониторирования и чрезпищеводной электрокардиостимуляции.
Результаты исследования
В исследовании было проанализировано 209 историй болезни (126 женщин,
83 мужчин) с СССУ. Заболеваемость СССУ превалирует в женском сегменте популяции (60,3% против 39,7%). СССУ встречается в основном у пожилого населения: 68,2% случаев старше 60 лет. Пик заболеваемости СССУ у женщин приходится на возраст 60-80 лет (68,2%). У мужчин частота возникновения СССУ одинакова в возрастной категории 40-60 лет и 61-80 лет, и составляет 43,3%.
Среди жалоб характерных для СССУ преобладает головокружение (66,5%); у
женщин и мужчин соответственно 65,8% и 67,4%. Сердцебиение встречается у
90
женщин в 61,9% случаев, у мужчин в 49,3%. Обмороки встречаются у 33,3% женщин и 24,0% мужчин. Нехарактерные жалобы составили 87,5%, в том числе среди
женщин у 52,0% и у 89,7% мужчин.
Основная диагностика заболевания с момента возникновения характерных
жалоб у 79,9% пациентов происходит в течение первых 5 лет, у женщин этот показатель составляет 79,3%, у мужчин - 80,7%.
В сроки от 5 до 10 лет с момента появления жалоб диагноз ставился 10,4%
женщин и 9,8% мужчин, а в сроки более 10 лет - 9,0% женщин и 9,5% мужчин.
Основным диагностическим методом в установлении диагноза, как у женщин,
так и у мужчин является холтеровское мониторирование: в 76,1% и 74,6% случаев,
соответственно. А также данные ЧПЭФИ - в 25% и 47,7% случаев соответственно.
Среди сопутствующей патологии у больных СССУ были выявлены АГ, ХСН,
перенесенные инфаркты миокарда в анамнезе. Как среди женщин, так и среди
мужчин преобладала АГ у 64,0%. 3 стадия АГ была у 82,8% женщин и 62,5% мужчин, 3 степень АГ была зарегистрирована у 84,9% женщин и 50,0% мужчин, риск
4-й - зарегистрирован у 91,15% женщин и 82,52% мужчин.
Стенокардия зарегистрирована у 55% пациентов, в том числе у 60,3% женщин
и 46,9% мужчин. Стенокардия 3ФК преобладала среди женщин (28,55% против
18,6% у мужчин). Хроническая сердечная недостаточность 2ФК также встречалась
в 2 раза чаще у женщин.
Анализ холтеровского мониторирования показал преобладание различных нарушений ритма у данной категории больных в дневное время.
Консервативная терапия проводилась в 86,6% случаев (у 51,0% женщин и
86,1% мужчин). Имплантация кардиостимулятора выполнена у 54,95% женщин и у
55,8% мужчин.
Выводы
1. Заболеваемость СССУ среди женского населения чаще встречается в возрасте 60-80 лет, а среди мужчин – в 40-60 лет.
2. Период неустановленного диагноза с момента возникновения клинических
проявлений составляет 5 лет.
91
3. Основным диагностическим методом в установлении диагноза СССУ является холтеровское мониторирование.
4. Необходимо создание синкопе-центров для междисциплинарного решения
данной проблемы.
ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ СОСТАВА И СОРБЦИОННОЙ
СПОСОБНОСТИ ЛЕЧЕБНЫХ ЛИГНИНОВ
Белый В.А., Миронов М.В., Кочева Л.С., Карманов А.П.
Институт химии Коми НЦ УрО РАН, г. Сыктывкар, Россия
В настоящее время широкое применение при лечении острых и
хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта и экзогенных
отравлениях, для восстановления нормального баланса веществ в организме, при лечении дерматозов и хронической пневмонии имеют лечебные лигнины – неспецифические энтеросорбенты полифепаны и полифаны, получаемые на основе гидролизного лигнина (ГЛ) – крупнотоннажного отхода гидролизной промышленности. ГЛ, также как и
сорбенты на его основе, представляет собой сложный комплекс химических соединений различных классов. Состав ГЛ отличается непостоянством и зависит от исходного растительного сырья, способа гидролиза, режима процесса, концентрации кислоты, температуры и
времени реакции и ряда других факторов [1].
92
В работе проведено изучение взаимосвязи между количеством основных компонентов – лигнина и целлюлозы и сорбционными характеристиками энтеросорбентов на основе ГЛ. Объекты исследования – различные образцы полифанов ООО СТИ «Медсорб» (№№ образцов 1-13)
и аптечные лекарственные лигнины (ООО «Экосфера» – № 14, «Сайнтек» – № 15 и № 17; ООО Био-Тон – № 16). Компонентный состав определен по общепринятым в химии древесины методикам. Сорбционная
способность (СС) – по стандартной методике с метиленовым синим.
На рис. 1 представлены результаты определения лигнина Комарова
(а) и целлюлозы Кюршнера (б) в препаратах исследуемых энтеросорбентов. Из полученных данных следует, что содержание лигнина и целлюлозы в препаратах варьирует в довольно широких пределах. Содержание собственно лигнина колеблется в интервале от 70 до 90%, содержание целлюлозы – от 11 до 19%.
20
18
16
Целлюлоза, %
Лигнин L, %
80
60
40
14
12
10
8
6
4
20
2
0
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213 1415 1617
Номера образцов
Номера образцов
а
б
Рис. 1. Содержание лигнина (а) и целлюлозы (б) в образцах энтеросорбентов.
93
140
120
120
100
100
СС, мг/г
СС, мг/г
140
80
80
60
60
40
40
60
70
80
12
90
13
14
15
16
17
18
19
Целлюлоза, %
Лигнин L, %
а
б
Рис. 2. Зависимость СС препаратов от содержания в них лигнина (а) и целлюлозы (а).
На рис. 2 представлена зависимость сорбционной способности от
количества лигнина (а) и целлюлозы (б) в исследуемых энтеросорбентах. В результате математического анализа полученных данных было
установлено, что взаимосвязь между содержанием лигнина и СС препаратов можно представить в виде уравнения прямой: y= 25.4+0.56x, где у
– сорбционная способность, х – содержание лигнина, в %. Взаимосвязь
между содержанием целлюлозы и СС препаратов можно представить в
виде уравнения прямой: y=48,8+1,6х, где у – сорбционная способность,
х – содержание целлюлозы, в %. Параметры уравнения регрессии
y=ax+b, коэффициент линейной корреляции R и стандартная погрешность SD представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты математического анализа зависимости сорбционной
способности и содержания основных компонентов энтеросорбентов
Соотношение
a
∆a
b
∆b
R
SD
CC-лигнин
25,4
57.9
0.56
8,7
0.20
24,4
CC-целлюлоза
48,8
55,0
1,6
3,8
0,11
24,8
Из этих данных можно сделать вывод о наличии хотя и о слабой,
но корреляции между содержанием лигнина и СС. Учитывая общие
представления об изучаемом явлении и физикохимии процессов сорб94
ции, можно утверждать, что повышение содержания лигнина в препаратах положительно влияет на их сорбционную способность и, как следствие, на качество препарата. Напротив, значения коэффициента корреляции свидетельствуют о практической независимости показателя
сорбции метиленовой сини от процентного содержания целлюлозы в
препаратах медицинских лигнинов.
Таким образом, проведено сопоставление сорбционной способности препаратов медицинских лигнинов с количественным содержанием
в них целлюлозы и лигнина. Полученные данные показывают, что
оценка препаратов по содержанию в них основных компонентов может
быть использована при разработке критериев качества энтеросорбентов.
Работа выполнена при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (грант № 06-03-32719) и программы Президиума РАН «Фундаментальные науки – медицине».
Литература
1.
Чудаков М.И. Промышленное использование лигнина. – М.: Лесная промышленность, 1983. – 200 с.
АНТИОКСИДАНТНАЯ АКТИВНОСТЬ ЧАЕВ
Борисенков М.Ф.
Институт физиологии Коми НЦ УрО РАН, г. Сыктывкар, Россия
Организм человека обладает мощной многоуровневой антиоксидантной
защитой, включающей ферменты, белки и низкомолекулярные антиоксиданты,
которые обеспечивают надежную защиту биополимеров (липиды мембран,
белки, нуклеиновые кислоты) от повреждающего действия свободных радикалов. Однако с возрастом эта защита ослабевает, и вероятность повреждения
биополимеров резко возрастает, что повышает риск возникновения возрастных
заболеваний (Анисимов, 2003).
Пища является важнейшим источником антиоксидантов, роль которых
особенно велика в пожилом возрасте. Важно отметить, что природные антиок95
сиданты оказывают положительное действие лишь при определенной концентрации: потребление избыточного количества антиоксидантов может привести
к противоположному эффекту – к усилению свободнорадикальных процессов.
Особенно это актуально для пожилых людей, у которых баланс про- и антиоксидантных реакций в организме смещен в сторону преобладания первых. Передозировка антиоксидантов наиболее часто происходит при их применении в
чистом виде. Прием продуктов питания, содержащих антиоксиданты, никогда
не приводит к их передозировке по двум причинам. Во-первых, растения, из
которых приготовлена пища, накапливают строго определенное количество
этих веществ, необходимое и достаточное для защиты растения от действия
свободных радикалов. Во-вторых, показано, что смеси, содержащие анти оксиданты различной химической природы и механизма действия, обладают более
выраженным антиоксидантным эффектом и практически никогда не проявляют
прооксидантного действия, характерного для химически чистых веществ, входящих в состав смеси (Kiefer et al., 2004). Растительная пища всегда содержит
смесь самых разных антиоксидантов.
Мы провели исследование содержания антиоксидантов в чаях, продаваемых в магазинах г. Сыктывкара. Антиоксидантную активность оценивали методом кулонометрического титрования (Погорельцев и др., 2004). Чаи в наших
исследованиях показали достаточно высокую антиоксидантную активность
(табл. 1), однако отмечен большой разброс в показателях, что, скорее всего, зависит от качества использованного для их приготовления сырья. Проанализированный нами сорт зеленого чая «Гринфилд» занимает первую строчку таблицы, что согласуется с данными других авторов, которые отметили более высокую антиоксидантную активность зеленого чая, по сравнению с черными сортами (Richelle et al., 2001). Однако некоторые сорта зеленого чая («Принцесса
Ява») располагаются в середине таблицы, что говорит о невысоком их качестве.
Минимальной антиоксидантной активностью в нашем исследовании обладают
сорта черного и фруктового чаев.
Таблица 1
96
Антиоксидантная активность чаев
1,5г/100мл
"Гринфилд", зеленый с жасмином
"Альбион", черный крупнолистовой
"Ява", зелёный с мятой
"Ява", зеленый
"Ахмад", черный с лимоном
"Нури", черный высокогорный
"Ахмад", зелёный с жасмином
"Челтон", черный
"Гринфилд", черный байховый крупнолистовой
"Принцесса Ява", зеленый с перечной мятой
"Принцесса Нури", Букет
"Гита", черный
"MacTea", черный с лимоном (растворимый)
Фруктовый чай с лимоном
"Каркаде", с брусникой
мМ-экв
Тролокса/100 мл
7,26±0,12
6,06±0,43
4,33±0,01
4,06±0,17
3,99±0,13
3,69±0,15
2,93±0,01
2,89±0,18
2,80±0,31
2,56±0,12
1,89±0,29
0,81
0,65±0,28
0,49
0,34±0,05
Выражаю искреннюю благодарность студентам Сыктывкарского госуниверситета и
Сыктывкарского лесного института за помощь в проведении анализов.
ЭСКИЗЫ К ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМУ ПОРТРЕТУ ЧЕЛОВЕКА НА
СЕВЕРЕ: ОНКОГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Борисенков М.Ф.
Институт физиологии Коми НЦ УрО РАН, г. Сыктывкар, Россия
В своей монографии В.Н.Анисимов (2003) сделал одно важное обобщение:
процессы старения и канцерогенеза имеют много общих черт на молекулярном,
клеточном и физиологическом уровнях. Из него вытекает следствие: факторы,
ускоряющие процессы старения, с большой долей вероятности повышают риск
возникновения опухолей и наоборот. Основываясь на вышесказанном, можно
высказать два предположения:
1) физиологические показатели, отражающие процесс ускоренного старения организма, являются также факторами риска развития опухолей;
97
2) внешние факторы, изменяющие физиологические показатели в негативном направлении, с большой долей вероятности ускоряют процесс старения и
повышают риск развития опухолей.
Примером такого физиологического показателя является содержание в
биологических жидкостях мелатонина (МТ), которое адекватно отражает возрастные изменения в организме: с возрастом происходит закономерное снижение продукции МТ эпифизом. Кроме того, известны онкопротекторные свойства МТ. Поэтому, снижение продукции МТ является фактором риска развития
опухолей.
В последнее время пристальное внимание геронтологов и онкологов сосредоточено на циркадианной системе организма. С одной стороны известно, что
суточные ритмы организма человека нарушаются с возрастом, а с другой – обнаружена взаимосвязь между нарушением функции циркадианной системы на
молекулярном уровне и повышенным риском возникновения некоторых видов
опухолей. И наконец, не вызывает сомнения взаимосвязь циркадианной системы организма с функцией эпифиза.
Для жителей северных широт характерны ускоренное старение и повышенный риск возникновения опухолей, что является серьезным основанием полагать, что экологические и социальные факторы Севера вносят существенный
вклад в развитие ассоциированных с возрастом патологий.
Целью настоящего исследования стало изучение влияния климатических и
социальных факторов Севера на суточный ритм общей антиоксидантной активности (ОАА) слюны человека.
Исследования проведены с 2005 по 2007 года. Обследовано 40 практически
здоровых добровольцев (12 мужчин и 28 женщин) в возрасте 18-60 лет, проживающих в г. Сыктывкаре и его окрестностях. В течение суток с интервалом в
три часа определяли ОАА слюны методом кулонометрического титрования.
Всего проанализировано 115 суточных хронограмм.
Отмечен выраженный суточный ритм ОАА слюны. Максимальные значения показателя ОАА слюны, наблюдаемые у всех испытуемых в пять часов ут98
ра, в два с лишним раза превышают значения показателя в период его минимума (в 15 часов, P<0,001). Отсутствие суточного ритма ОАА слюны нами отмечено у женщины, которой за пять лет до обследования был поставлен диагноз
«рак матки», и у здоровой женщины во время круглосуточного дежурства.
Изучена зависимость показателей суточного ритма ОАА слюны от дня недели проведения исследования. Все изученные показатели суточного ритма
ОАА слюны (площадь под графиком, мезор и амплитуда) достигают максимума
в конце недели. Минимальные значения амплитуды отмечены в понедельник и
вторник, а остальных параметров – в начале и в середине недели. Наиболее
значительным изменениям в течение недели подвержена амплитуда суточного
ритма ОАА слюны (Р<0,005).
Отмечены сезонные изменения показателей суточного ритма ОАА слюны.
В январе-марте и июле сентябре акрофаза ритма приходится на 05 часов. В октябре-декабре акрофаза ритма смещается на один час вправо (к 06 часам), а в
апреле-июне – на один час влево (к 04 часам). Весеннее и осеннее смещение
акрофазы суточного ритма возможно связано с переводом часов на «летнее» и
«зимнее» время, соответственно. С апреля по июнь наблюдается минимальные
значения площади под графиком (ППГ, P<0,05) и мезора (P<0,025), а с июля по
сентябрь – амплитуды (P<0,005) суточного ритма ОАА слюны. Снижение амплитуды суточного ритма ОАА слюны в летнее время, скорее всего, обусловлено подавлением антиоксидантной системы организма северян под действием
избыточного естественного освещения в ночное время, наблюдающееся на Севере в период «белых ночей».
Изучили также влияние на показатели суточного ритма ОАА слюны света
в ночное время и экзогенного мелатонина (МТ). Под действием естественного
освещения в период «белых ночей» достоверно снижется амплитуда (P<0,001),
а под действием МТ, принятого перорально перед сном, достоверно увеличивается ППГ (P<0,05) и мезор (P<0,05) суточного ритма ОАА слюны.
Для изучения влияния состояния электромагнитного поля Земли на показатели суточного ритма ОАА слюны провели ретроспективный анализ. Показа99
ли, что в период повышения геомагнитной активности и в период магнитного
штиля наблюдается снижение амплитуды суточного ритма ОАА слюны. Наиболее благоприятные условия для проявления суточного ритма наблюдаются
при Кр от 0,5 до 2.
Проживание в северных широтах сопряжено с воздействием на человека
ряда неблагоприятных климатических и социальных факторов: значительные
изменения в течение года продолжительности светового дня, освещение в ночное время, нерегулярно меняющаяся геомагнитная активность. Длительное воздействие этих факторов вызывает нарушение функции циркадианной и антиоксидантной систем, что, возможно, является одной из причин ускорения процесса старения северян и более высокого риска возникновения у них возрастных
патологий.
ВЛИЯНИЕ СЕРПИСТЕНА И ЭКСТРАКТА КОРНЕЙ РАПОНТИКА
САФРОЛОВИДНОГО НА СУТОЧНЫЙ РИТМ ОБЩЕЙ
АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ СЛЮНЫ ЧЕЛОВЕКА
Борисенков М.Ф., 1Володин В.В.
Институт физиологии Коми НЦ УрО РАН,
1
Институт биологии Коми НЦ УрО РАН, г. Сыктывкар, Россия
В организме человека функционирует сложно организованная антиоксидантная система (АОС), обеспечивающая поддержание интенсивности свободнорадикальных процессов на безопасном для организма уровне. Нарушение АОС влечет за собой усиление прооксидантных процессов
и может привести к повреждению макромолекул, клеток, тканей и в конечном итоге – к развитию заболеваний сердечно-сосудистой, нервной
систем, онкологических заболеваний и ускорению процесса старения (Ха100
винсон и др., 2003). В последнее время внимание исследователей привлекли хронобиологические аспекты функционирования АОС организма. Отмечены значительные изменения в течение суток интенсивности процессов перекисного окисления липидов (Kanabrocki et al., 2002; Cardona, 2004).
Активность некоторых ферментов АОС, а также содержание в тканях
низкомолекулярных антиоксидантов также имеют суточную динамику
(Hardeland et al., 2003). Высказано предположение, что между АОС и циркадианной системой организма существует тесная взаимосвязь (Cardona,
2004; Hardeland et al., 2003).
В последние годы выяснено, что нарушения функции циркадианной системы организма является важнейшим патогенетическим фактором преждевременного старения и развития возрастных патологий (Fu et al., 2002; Stevens,
2005; Zhu et al., 2005; Anisimov, 2006; Anisimov et al., 2006).
Нами ранее показано (Борисенков, 2007; 2007а; Борисенков и др., 2007),
что общая антиоксидантная активность (ОАА) слюны здорового человека имеет выраженный суточный ритм с максимумом в ночное время. Неблагоприятные климатические и социальные факторы Севера снижают выраженность суточного ритма ОАА слюны у здоровых людей. В то же время, применение экзогенного мелатонина повышало выраженность суточного ритма ОАА слюны.
Целью настоящего исследования стало изучение влияния экдистероидсодержащей субстанции Серпистена и экстракта корней рапонтика сафроловидного на характеристики суточного ритма ОАА слюны.
Материалы и методы. В исследованиях участвовали 6 практически здоровых добровольцев (5 мужчин и женщина) в возрасте 27-50 лет, проживающих
в г. Сыктывкаре и его окрестностях. Испытуемые в течение суток с интервалом в три часа собирали пробы смешанной слюны. Пробы до анализов
хранили при 4 0 С. ОАА слюны определяли методом кулонометрического
титрования (Погорельцев и др., 2004) с использованием кулонометра «Эксперт-006» (Эконикс-Эксперт, Москва). ОАА слюны выражали в килокулонах
электричества, затраченного на титрование литра пробы (кКл/л). По
101
результатам измерений строили графики суточного ритма. Контролем служили
результаты исследования суточной динамики ОАА слюны у добровольцев до
воздействия препарата. Затем испытуемые в течение 8 дней по три раза в день
принимали по 5 мг препарата Серпистена или чайную ложку (3 мл) спиртового
экстракта рапонтика сафроловидного за несколько минут до приема пищи. Суточную динамику ОАА слюны изучали в первый день (опыт 1) и на восьмой
день (опыт 2) приема препарата.
Результаты исследования. Исследования антиоксидантной активности
Серпистена и экстракта корней рапонтика сафроловидного в условиях in vitro
методом кулонометрического титрования показали, что Серпистен обладает
очень низкой собственной антиоксидантной активностью 1,73±0,59 кКл/100 г.
В аналогичных условиях антиоксидантная активность тролокса, являющегося
водорастворимым аналогом витамина Е, составила 67,71±1,19 кКл/100 г.
Исследования in vivo показали, что в первый день приема Серпистена у
испытуемых наблюдается незначительное снижение всех параметров суточного
ритма (таблица 1). Как следует из материалов таблицы 1, восьмидневный прием
препарата вызвал достоверное увеличение на 50% амплитуды ритма, как по
сравнению с контролем, так и с первым днем приема препарата (P<0,05), тогда
как пероральный прием рапонтика сафроловидного не оказывал достоверного
влияния на показатели суточного ритма ОАА слюны.
Таблица 1
Влияние экдистероидсодержащих препаратов на показатели суточного ритма
ОАА слюны, кКл/л
Группы сравнения
N
Контроль
Опыт 1
Опыт 2
3
3
3
Контроль
Опыт 1
Опыт 2
3
3
3
ППГ
Мезор
Амплитуда
Серпистен
57,9±5,3
2,7±0,2
2,0±0,2
55,4±11,1
2,6±0,5
1,7±0,4
58,6±10,7
2,6±0,5
3,4±0,5*
Рапонтик сафроловидный
61,9±1,3
3,0±0,1
3,9±1,6
67,5±16,0
3,1±0,7
4,1±1,3
61,6±3,7
2,8±0,2
2,8±0,6
Примечание: * - различие достоверно по сравнению с контролем (P<0,05);
102
Размах
3,1±0,4
3,0±0,7
4,9±0,8
5,3±1,8
6,1±1,6
4,3±0,7
ППГ – площадь под графиком.
Обсуждение результатов. Проведенные исследования из-за небольшого
объема выборки носят лишь предварительный характер. Действие на организм
человека экдистероидсодержащей субстанции, полученной из рапонтика сафроловидного и серпухи венценосной, не одинаково. На первые сутки приема
Серпистена наблюдается снижение показателей суточного ритма ОАА слюны,
которое сменяется значительным подъемом показателей на восьмой день, в
первую очередь амплитуды ритма. Причем, на восьмой день подъем амплитуды
ритма превышает значение показателя в контроле. Экдистероидсодержащая
субстанция, полученная из рапонтика сафроловидного, не оказывает достоверного влияния на показатели суточного ритма ОАА слюны. Различия в действии
препаратов, возможно, связаны с разным фракционным составом препаратов.
В исследованиях in vitro нами показано, что фитоэкдистероиды не обладают значимой собственной антиоксидантной активностью. Можно предположить, что механизм стимулирующего действия Серпистена на суточный ритм
ОАА слюны обусловлен стимуляцией образования и/или высвобождения из
клеток собственных антиоксидантов организма.
К аналогичному выводу мы пришли ранее, изучая воздействие экзогенного
мелатонина на ОАА слюны (Борисенков, 2007а). Важно отметить, что в отличие от мелатонина, который увеличивал в первую очередь показатели ППГ и
мезора, Серпистен избирательно увеличивает амплитуду суточного ритма ОАА
слюны – наиболее важный показатель хроноструктуры организма, отражающий
степень синхронизации биоритмов организма с суточными колебаниями показателей окружающей среды, в первую очередь светового режима. Нами ранее
было показано, что амплитуда суточного ритма ОАА слюны в наибольшей степени снижается у жителей северных широт, как под действием климатических,
так и социальных факторов (Борисенков, 2007; 2007а), что, на наш взгляд, является важнейшим фактором, увеличивающим риск преждевременного старения
и развития онкологических заболеваний у жителей северных широт. В предварительных исследованиях нами показано, что у онкологических больных су103
точный ритм ОАА слюны отсутствует. В работе (Cardona, 2006) также показано, что в плазме крови у онкологических больных отсутствует ночное повышение активности антиоксидантной системы.
Исходя из полученных результатов можно высказать предположение, что
курсовое применение препарата Серпистена может оказывать на организм человека онко- и геропротекторное действие. Для получения окончательных выводов о механизме действия и эффективности препарата необходимо продолжить исследования экдистероидсодержащего препарарата Серпистена на организм человека и животных.
Литература
Борисенков М.Ф. Сезонные изменения суточного ритма общей антиоксидантной активности слюны человека на Севере // Физиология человека. – 2007. – Т. 34, № 1. – С. 132134.
2. Борисенков М.Ф. Влияние естественного освещения в период «белых ночей» и мелатонина на суточную динамику общей антиоксидантной активности слюны человека // Успехи геронтологии. – 2007а. – Т. 20, № 2. – С.76-81.
3. Борисенков М.Ф., Ерунова Л.А., Люсева Е.М., Поздеева Н.В. Суточная динамика общей
антиоксидантной активности слюны человека // Физиология человека. – 2007. – Т. 33, №
3. – С. 137-138.
4. Погорельцев В.И., Зиятдинова Г.К., Будников Г.К. Применение метода гальваностатической кулонометрии в клинической диагностике антиоксидантного статуса организма человека. - Казань: КГМУ, 2004. - 55 с.
5. Хавинсон В.Х., Баринов В.А., Арутюнян А.В., Малинин В.В. Свободнорадикальное
окисление и старение. - С.-Петербург: Наука, 2003. – 327 с.
6. Anisimov V.N. Light pollution, reproductive function and cancer risk // Neuro. Endocr. Lett. –
2006. – Vol. 27, № 2. – P. 35-52.
7. Anisimov V.N., Popovich I.G., Zabezhinski M.A. et al. Melatonin as antioxidant, geroprotector
and anticarcinogen // Biochem. Biophys. Acta. – 2006. – Vol. 1757. – P. 573-589.
8. Cardona F. Periodic dip of lipidperoxidation in humans: a redox signal to synchronize
peripheral circadian clocks? // Med. Hypotheses. - 2004. - Vol. 63, № 5. - P. 841-846.
9. Cardona F. Mitochondria: The hands of the clock? // Biol. Rhythm Res. – 2006. – Vol. 37, №
1. – P. 21-28.
10. Fu L., Pelicano H., Liu J. et al. The circadian gene period 2 plays an important role in tumor
suppression and DNA damage response in vivo // Cell. – 2002. – Vol. 111. – P. 41-50.
11. Hardeland R., Coto-Montes A., Poeggeler B. Circadian rhythms, oxidative stress, and
antioxidative defense mechanisms // Chronobiol. Int. - 2003. - Vol.20, № 6. - P. 921-962.
12. Kanabrocki E.L., Murray D., Hermida R.C. et al. Circadian variation in oxidative stress
markers in healthy and type II diabetic men // Chronobiol. Int. - 2002. Vol. 19, № 2. - P. 423439.
13. Stevens R.G. Circadian disruption and breast cancer. From melatonin to clock genes //
Epidemiology. – 2005. – Vol. 16, № 2. – P. 254-258.
14. Zhu Y., Brown H.N., Zhan Y., Stevens R.G., Zheng T. Period 3 structural variation: a
circadian biomarker associated with breast cancer in young women // Cancer
Epidemiol. Biomarker Prev. – 2005. – Vol. 14, № 1. – P. 268-270.
1.
104
ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ЖЕНЩИН ЕВРОПЕЙСКОГО
СЕВЕРА РАЗНОГО ВОЗРАСТА
Варламова Н.Г.
Институт физиологии Коми НЦ УрО РАН, г. Сыктывкар, Россия
У жителей Севера функционирование дыхательной системы проходит в
достаточно напряженном режиме, что может оказывать влияние на успешность
адаптации к факторам внешней среды, состояние здоровья и возрастную динамику показателей. Данные литературы по изучению функции внешнего дыхания (ФВД) у человека в условиях Севера достаточно разноречивы, а в годовом
цикле у лиц разного возраста отсутствуют.
Целью нашей работы было исследование ФВД в годовом цикле у женщин
разного возраста, проживающих на территории Европейского Севера.
ФВД определяли ежемесячно в течение года в положении сидя у женщин
в возрасте 20-29 и 50-69 лет на микропроцессорном спирографе СПМ-01-«Р-Д».
Женщины проживали на территории Европейского Севера (62ос.ш.) практически с рождения и были заняты умственным трудом, в 20-29 лет они были
(P<0.01) выше (163.2±5.7 см) и имели меньшую массу тела (56.1±6.6 кг,
P<0.01), чем в 50-69 лет (161.3±6.6 см и 72.0±9.8 кг).
В годовом цикле нами изучены: дыхательный объем (ДО), частота дыхания (ЧД), минутный объем дыхания (МОД), жизненная и форсированная жизненная емкости легких, индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ,%), пиковая объемная
скорость выдоха (ПОС), мгновенные объемные скорости в момент выдоха 25%,
50% и 75% (МОС75) ФЖЕЛ, средняя объемная скорость выдоха в диапазоне от
25 до 75% ФЖЕЛ (СОС25-75), объем форсированного выдоха до достижения
ПОС (ОФВПОС), резервный объем выдоха (РОвыд), Время достижения ПОС и
ФЖЕЛ. Результаты обработаны статистически с применением критериев Стьюдента и Фишера.
105
Нами показано, что ФВД обладает наибольшими физиологическими возможностями у молодых женщин в апреле и мае, у женщин старшего возраста –
в мае. Наименее напряжена дыхательная система у лиц обеих возрастных групп
в августе.
Наиболее чувствительными показателями к возрастным изменениям
функции внешнего дыхания является МОС75, характеризующая скорость прохождения воздушного потока по мелким бронхам и СОС25-75%. Эти показатели больше у молодых женщин и меньше у женщин в 50-69 лет. Наименее чувствительными к возрасту параметрами функции внешнего дыхания у женщин
являются ДО, ЧД, МОД и ОФВПОС. Возрастные различия показателей функции внешнего дыхания у женщин чаще всего выявлялись в начале осени (сентябрь) и зимы (декабрь).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПЕРИОДОВ ПОСТНАТАЛЬНОЙ ЖИЗНИ
САМЦОВ КРЫС В РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМАХ ОСВЕЩЕНИЯ
Виноградова И.А., Юнаш В.Д., Лотош Т.А.
ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет»,
Медицинский факультет, г. Петрозаводск, Россия
Анализ изменений росто-весовых параметров позволяет определять границы естественных периодов постнатальной жизни, судить о темпах индивидуального развития и о времени наступления старения организма.
Границы этих периодов различались у крыс, находящихся в различных
режимах освещения с одномесячного возраста. Активная жизнь особей в стандартном режиме освещения составила 23 мес.: окончание фазы прогрессивного
роста наступило в возрасте 8 мес., начало предстарческого периода регрессивной фазы было отмечено в 15 мес.
106
У крыс, находящихся в режиме постоянного освещения, длительность фазы прогрессивного роста сокращалась до 7 мес., длительность фазы стабильного роста составила 6 мес., начало фазы регрессивного роста было зафиксировано в 13 мес. Прекращение активного периода жизни наступило в 22 мес.
В условиях световой депривации длительность прогрессивного и предстарческого роста увеличились, а фаза стабильного роста уменьшилась на 1 месяц.
Начало старческого периода зафиксировано в 24 мес., фаза стабильного роста
длилась 16 мес.
В группе животных, находившихся в условиях светового освещения Карелии, продолжительность фазы стабильного роста уменьшалась до 4 мес., длительность прогрессивного и предстарческого периодов составила 9 мес. Продолжительность активной жизни сократилась до 22 мес.
Таким образом, избыточная освещенность ускоряет рост организма, приводит к более раннему старению. Световая депривация, напротив, удлиняет фазу стабильного роста, замедляя старение. В условиях освещения Карелии наблюдается более раннее наступление фазы регрессивного роста, что доказывает
факт отрицательного влияния нарушений циклической смены дня и ночи в течение года на темпы индивидуального развития организма.
МЕСТО И РОЛЬ ЭПИФИЗА В НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЕ:
ПОЛУВЕКОВАЯ ЭВОЛЮЦИЯ ГИПОТЕЗ, ФАКТОВ И ИХ ТРАКТОВОК
Иванов С.В.
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
В текущем году исполняется 50 лет со времени открытия Аароном Лернером (рис. 1) первого пинеального гормона – мелатонина (рис. 2). Это событие своеобразная точка отсчета для последующих научных исследований и интерпретаций места и роли эпифиза в психонейроиммуноэндокринологической регуляторной системе, поскольку «узаконило» нейроэндокринный статус этого
107
органа. И если становление нейроэндокринологии прочно связано с именами
Ивана Петровича Павлова и Ганса Селье, формирование нейроиммуноэндокринологии ассоциируется с усилиями коллектива, возглавляемого профессором
Кветным Игорем Моисеевичем, то синтетическая наука психонейроиммуноэндокринология – еще в пеленках!
Рис. 1. Dr. Aaron Lerner.
1.1.
Рис. 2. Модель молекулы мелатонина.
Эпифиз как нейроэндокринный орган
С открытием и химической идентификацией первого пинеального гормона
мелатонина [Lerner e.a., 1958; 1959], а затем и адреногломерулотропина [Farrel,
1960; Farrel, McIsaac, 1961], эндокринная функция шишковидной железы (эпифиза) уже не вызывает сомнений. И если первоначально приписываемые адреногломерулотропину гормональные эффекты не подтвердились [Полежаева
А.И., 1964; Берхин Е.Б. и соавт., 1971], и позднее связывались с синтезируемыми в эпифизе ренином и ангиотензин-подобными пептидами [Hăulică e.a., 1981
и др.], то гормональный статус мелатонина на сегодня незыблем.
Высказывалась гипотеза о роли мелатонина как высвобождающего фактора
(рилизинг-гормона) для синтезируемых в эпифизе пептидов [Damian, 1977;
1979; Benson, 1977; Damian e.a., 1978; Pavel, 1978; Pavel, Goldstein, 1979;
Benson e.a., 1981; Demaine, Semm, 1984], что нашло развитие в последующих
108
исследованиях [Hastings, 1987; Pevet, 1991; Ром-Бугославская Е.С. и соавт.,
1998]. Сегодня очевидны также нейротрансмиттерные свойства мелатонина,
поскольку он участвует в проведении нервного импульса и обеспечивает возбудимость постсинаптических мембран [Осиповский С.А., Полесская М.М.,
1982; Hofman e.a., 1988; Sibarov e.a., 2002].
Такие разнообразные функциональные модальности мелатонина не исключают его гормональных свойств. Поскольку сочетание аутокринного, паракринного и эндокринного эффектов с функциями нейромедиаторов и нейромодуляторов характерно для многих других биологически активных веществ,
включая серотонин, катехоламины, опиаты, олигопептиды и т.д. [Ашмарин
И.П., 1979; Гиллемин Р., 1982; Ашмарин И.П., Обухова М.Ф., 1989; Гомазков
О.А., 1996; Акмаев И.Г., 1996; Кветной И.М. и соавт., 1999; Угрюмов М.В.,
1999; Кветная Т.В. и соавт., 2005]. Хотя, с другой стороны, очевидно, что
часть приписываемых мелатонину пинеальных эффектов реализуется другими
пинеальными метоксииндолами и пептидами [Pevet, 1982; 1991; Hastings, 1987;
Анисимов В.Н., Reiter, 1990; Yu, Reiter, 1993; Yuwiler, Brammer, 1993; Arendt,
1995; Ром-Бугославская Е.С. и соавт., 1998].
К важнейшим физиологическим эффектам мелатонина и пинеальных пептидов ранее относили: регуляцию пигментного, углеводного, жирового, белкового и водно-солевого обмена, сезонных и суточных биоритмов, цикла сонбодрствование, седативное, галлюцинаторное и антигонадотропное действие,
ингибирование клеточной пролиферации, адаптогенные и антиканцерогенные
свойства [Kitay, Altschule, 1954; Хелимский А.М., 1964; 1967; 1969b; Шапиро
Г.А., Кейль С.Р., 1967; Wurtman e.a., 1968; Vollrath, 1981; Анисимов и соавт.,
1973a; 1973b; Исаченков В.А., 1973; Чазов Е.И., Исаченков В.А., 1974; Дильман
В.М., Анисимов В.Н., 1975; Веселова С.П., 1975; Голиков П.П., Лебедев Б.С.,
1975; Исаченков В.А. и соавт., 1978; Грищенко В.И., 1979; Reiter, 1980; Райхлин
Н.Т., Кветной И.М., 1980; 1981; Слепушкин В.Д., Пашинский В.Г., 1982; Altar,
1982; Mess, 1983; Vivien-Roels, 1983]. Подобные эффекты также реализует другой пинеальный метоксииндол – 5-метокситриптамин (мексамин) [Pevet, 1982;
109
Mirmiran, Pevet, 1986], который, как и мелатонин, синтезируется в эпифизе из
серотонина [Axelrod, Weissbach, 1960]. Синтетический мексамин в 70-е годы
широко использовался и в качестве радиопротектора, и в экспериментах, моделирующих гиперфункцию эпифиза [Грищенко В.И., 1979], но в 80-е годы снят с
производства. Примечательно также, что концентрация серотонина в эпифизе
крыс примерно в 100 раз больше концентрации мелатонина в этом органе
[Wurtman e.a., 1968], что позволяет предположить не только его роль в качестве
субстрата биосинтеза мелатонина в эпифизе, но и сепаратные функции этого
биогенного амина [Попова Н.К. и соавт., 1978].
В последующие годы перечень пинеальных функций дополнился терморегуляторными, иммуномоделирующими, геропротекторными и антиоксидантными свойствами [Дильман В.М., 1977; 1987; Pierpaoli, Maestroni, 1987; Слепушкин В.Д. и соавт., 1990; Pierpaoli e.a., 1991; Dollins e.a., 1994; Анисимов и
соавт., 1995; 1996; 1997; 2000; Arendt, 1995; Reiter, 1995; Anisimov, 1996; Бондаренко Л.А., 1997; Пiшак В.П. и соавт., 1997; Cagnacci, 1997; Анисимов В.Н.,
1998a; 1998b; 2003; 2007; Touitou, 2001; Коркушко О.В., Шатило В.Б., 2003;
Комаров Ф.И. и соавт., 2004; Иванов С.В., 2007a; 2007b]. Причем антиоксидантные эффекты мелатонина, в отличие от других, не опосредуются рецепторами мелатонина в периферических тканях [Reiter, 1996], как и аналогичные, но
более выраженные антиоксидантные эффекты основного метаболита мелатонина – 6-гидроксимелатонина в отношении перекисного окисления липидов
[Pierrefiche e.a., 1993].
В последние годы активно исследуются кардиоваскулярные эффекты пинеальных гормонов [Birau e.a., 1981; Brugger e.a., 1995; Lusardi e.a., 2000;
Ekmekcioglu e.a., 2001; Анисимов С.В. и др., 2002a; 2002b; Sahna e.a., 2002;
Sewerynek, 2002; Anisimov, Boheler, 2003; Комаров Ф.И. и соавт., 2004; Заславская Р.М. и соавт., 2004; 2005; Иванов С.В., 2005], вклад эпифиза в структуру
сна [Wurtman, Liberman, 1985; Dawson, Encel, 1993; Dollins e.a., 1994; Czeisle,
Turek, 1997; Zhdanova e.a., 1997; Kovalson, Rozhnov, 2000; Ковальзон В.М., Вейн
А.М., 2004], а также участие эпифиза в механизмах редусомного старения и
110
контроля продолжительности жизни, который реализуется благодаря лунасенсорной функции эпифиза [Оловников А.М., 2003a; 2003b; 2005; 2007; Иванов
С.В., 2007c].
Форсирование исследований в области пинеологии, во многом, связано с
«мелатониновым бумом» 80-90-х годов в США и Западной Европе, а также с
широким фронтом исследований пинеальных пептидов в России с начала 90-х
годов XX века [Анисимов В.Н. и соавт., 1993; 2000; Anisimov e.a., 1994; 1998;
2001; Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 1996; Кузник Б.И., Морозов В.Г., Хавинсон
В.Х., 1998; Хавинсон В.Х. и соавт., 1998; 1999; 2001; Хавинсон В.Х., 2001; Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., 2001; Khavinson, Goncharova, Lapin, 2001; Коркушко
О.В. и соавт., 2002; Анисимов С.В. и соавт., 2002b; Хавинсон В.X., Анисимов
В.Н., 2003; Коркушко О.В., Шатило В.Б., 2003]. Вероятно, эндокринная функция эпифиза отнюдь не исчерпывается широким спектром пинеальных гормонов индольной и пептидной природы, поскольку наличие в пинеалоцитах митохондрий с тубулярными и везикулярными кристами [Дудченко В.Ф., 1974; Веселова С.П., 1975; Przybylska, 1989] свидетельствует не только об активном стероидогенезе, но и о возможном биосинтезе в эпифизе гормонов липидной природы. Тем более что липидные капли – неизменный атрибут пинеалоцитов человека и животных [Кристич, 2001 и др.]. В целом, очевидно, что современный
реестр функций эпифиза еще будет исправляться и дополняться следующими
поколениями пинеологов. А калейдоскоп функциональных ипостасей эпифиза
сначала будет стратифицирован, а затем обретет иерархические черты.
1.2. Полигон, акцепторы и метаболические пути влияний эпифиза
В классических экспериментах, H3-мелатонин введенный в сосудистое
русло через 1 час после инъекции обнаруживался практически во всех исследованных органах и тканях у крыс [Wurtman e.a., 1964b; 1968]. Последующая аргументация топографии и границ «полигона», как и акцепторов пинеальных
влияний - органов и клеток-мишеней, строилась, в основном, на выявлении,
химической, стереохимической и генетической идентификации мелатониновых
рецепторов. В частности, высокоаффинные мембранные и ядерные рецепторы к
111
мелатонину идентифицированы в большинстве органов и тканей многих видов
лабораторных животных, домлекопитающих и человека [Reppert e.a., 1994;
1995; 1996; Arendt, 1995; Matsui e.a., 1995; Reiter e.a., 1996; Reppert, 1997; AlGhoul e.a., 1998; Kokkola, Laitinen, 1998; Bernard e.a., 1999; Carlberg, 2000;
Drew e.a., 2001; Ekmekcioglu e.a., 2001; Woo e.a., 2001; Анисимов С.В. и соавт.,
2002a; 2002b; 2004; Anisimov S.V., Boheler К.R., 2003; Анисимов С.В., 2004;
Anisimov, Popovic, 2004]. Причем установлено, что ген одного из ядерных рецепторов к мелатонину – RORb - у человека локализован на хромосоме 9 (9q22)
[Andre e.a., 1998], а экспрессия в нейронах супрахиазматического ядра (СХЯ)
гипоталамуса одного из мембранных рецепторов к мелатонину – Mel 1a – характеризуется суточным ритмом, противофазным ритму биосинтеза мелатонина в эпифизе [Yasuo e.a., 2002].
Считается, что регуляторные эффекты пинеального мелатонина на циркадианные ритмы реализуются, в основном, через Mel 1b рецепторы сетчатки
[Krause, Dubocovich, 1991; Huether e.a., 1993]. Причем, если ночная составляющая циркадианного ритма регулируется «традиционным» глутаматергическим
механизмом ретиногипоталамического тракта [Poeggeler e.a., 1993], то «дневная» компонента этого ритма контролируется ретинальными афферентами к
СХЯ и межколенчатым ядрам (листкам) латерального коленчатого тела (МКЯ
ЛКТ); эти афференты содержат в качестве медиатора (или нейромодулятора)
гипофизарный пептид, активизирующий аденилатциклазу (РАСАР) [Hannibal
e.a., 1997]. А, как известно, МКЯ ЛКТ [Mikkelsen, Moller, 1990] и СХЯ через
заднюю спайку проецируются, в основном, к глубокой части эпифиза лабораторных грызунов [Guerillot e.a., 1982; Moller e.a., 1990; Larsen e.a., 1991;
Moller, 1992], гомологичной вентральной пластинке или задней части эпифиза
хищных и приматов.
В цитированном выше исследовании Hannibal с соавторами (1997) продемонстрировано также, что для РАСАР имеется высокоаффинный рецептор R1,
а лиганд-рецепторное взаимодействие реализуется через цАМФ-зависимый
путь. Примечательно, что другой нейромодулятор – вазоинтестинальный пеп112
тид (VIP) – в 1000 раз слабее, чем РАСАР, стимулировал фазовый дрейф циркадианного ритма в течение «субъективного» дня. Методом гибридизации in
situ показано, что нейроны, экспрессирующие один из «циркадианных» генов –
ген «clock» – содержат также рецепторы мелатонина и являются ГАМКергическими [Masurais e.a., 2000].
Эти данные соотносятся с результатами хроногенетических экспериментов. В частности, установлено, что экспрессия всех трех генов ключевых ферментов биосинтеза мелатонина – триптофан-гидроксилазы (TPH), арилалкиламин-N-ацетилтрансферазы (AA-NAT) и гидроксииндол-О-метилтрансферазы
(HIOMT) в эпифизе контролируется мелатониновым циркадианным осциллятором, тогда как в сетчатке экспрессия гена Hiomt контролируется непосредственно фотопериодом, а экспрессия двух других генов – Tph и Aa-nat – регулируется мелатониновым циркадианным осциллятором [Bernard e.a., 1999].
Примечательно, что гены всех трех ключевых энзимов синтеза мелатонина
экспрессируются также в базальных кератиноцитах эпидермиса и некоторых
других клетках кожи [Slominski e.a., 2002], где мелатонин и серотонин выявляются иммуноцитохимически [Смирнова И.О. и соавт., 2005] и реализуют аутокринные и паракринные, но не системные эндокринные эффекты. Что вполне
объяснимо с позиций общего эктодермального генеза мелатонинсинтезирующих клеток.
Мелатонин и другие пинеальные индолы увеличивают проницаемость цитолеммы пинеалоцитов для синтезируемых в них пептидов, следовательно,
обеспечивают протекцию инкреции пептидов в кровоток [Pevet, 1991], но блокируют поступление ионов Са2+ в кардиомиоциты [Tan e.a., 1998]. Вполне
правдоподобным выглядит аналогичный Са2+-дискриминирующий эффект мелатонина в отношение пинеалоцитов, что логично связать с известным фактом
петрификации эпифиза, связанной с активизацией его функции, но не с инволютивными процессами в органе [Хелимский А.М., 1969а; 1969b; Reiter e.a.,
1976; Champney e.a.,, 1985; Galliani e.a., 1989; Sandyk, 1992; Schmid e.a., 1994;
Millin, 1998; Kunz e.a., 1999; Иванов С.В., 2007а].
113
В этой связи, описано возрастное снижение активности Са2+-зависимой
АТФ-азы в пинеалоцитах поверхностного шишковидного тела монгольской
песчанки, синхронизированное с накоплением внутриклеточного кальция и пинеальных кальциевых конкреций [Krstic, 1985]. Кальциевый механизм весьма
перспективен в контексте роли этого иона в качестве связующего звена различных клеточных реакций [Rasmussen, Barrett, 1984; Загускин С.Л., 1986].
В целом, очевидно, что к настоящему времени в должной мере изучены адресат, акцепторы и метаболические пути пинеальных влияний только для одного из многих гормонов эпифиза – мелатонина. Следовательно, этот аспект пинеологии нуждается в дальнейшей разработке, особенно по отношению к группе пинеальных пептидов [Анисимов В.Н., 2004a].
1.3. Каналы пинеальных влияний
Наиболее изучены гуморальные каналы пинеальных влияний – васкулярный и ликворный. И если васкулярный канал пинеальных коммуникаций не
нуждается в особой аргументации, поскольку априорно следует из эндокринного статуса эпифиза, то в отношении ликворного канала окончательное мнение в
пинеологии (наука об эпифизе) пока не сформировалось. Тем не менее, из анализа литературы создается впечатление, что, во всяком случае, для пинеального
мелатонина, ликвороносные коммуникации являются доминирующими. Особенно, для понимания эпифиза, как звена единой системы вокругжелудочковых
(циркумвентрикулярных) органов. И при такой расстановке акцентов, просматривается некий паритет между пинеальным и многочисленными экстрапинеальными продуцентами мелатонина [Кветной И.М. и соавт., 1999; 2004; Кветная Т.В. и соавт., 2005].
В экспериментах на кошках показано [Covacs e.a., 1977], что сосудистые
сплетения 3-го желудочка мозга концентрируют мелатонин и секретируют его в
ликвор в биологически активной форме. Quay (1983) в ответ на подкожное введение мелатонина у золотистых хомячков морфометрически констатировал активацию секреторного процесса в эпителии ворсинчатых сплетений латеральных желудочков мозга.
114
Установлено [Reiter, 1987], что у телят содержание мелатонина в ликворе в
дневные часы суток составляет 38±8 пг/мл, а ночью - 637±34 пг/мл, разница составляет почти 17 раз. Тогда как у тех же животных концентрация мелатонина в
крови в дневные и ночные часы составляет, соответственно 19±4 пг/мл и
121±24 пг/мл (разница – 6,4 раза).
В том же исследовании показано, что у макак имеется аналогичный суточный ритм содержания мелатонина и его предшественника N-ацетилсеротонина
(но не серотонина) в ликворе. А с помощью H3-мелатонина автором на макаках
продемонстрировано, что поступление мелатонина и других пинеальных метоксииндолов из эпифиза в ликвор происходит преимущественно через посредство секреторной активности ворсинчатых сплетений 3-го желудочка мозга.
Такая возможность вполне прогнозируема в связи с особенностями анатомии венозного оттока эпифиза человека и млекопитающих: этот отток происходит как в систему большой вены мозга (вены Галена), так и в вены сосудистого сплетения 3-го желудочка [Селин Ю.М., 1976; 1977; Коваленко Р.И., Поленов А.Л., 2001]. С другой стороны, если у грызунов эндотелий пинеальных
капилляров фенестрирован, то у хищных и приматов (в том числе человека) в
стенке капилляров эпифиза эндотелиальный пласт - сплошной, тогда как капилляры ворсинчатых сплетений во всех случаях фенестрированы, следовательно, гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) отсутствует [Коваленко Р.И., Поленов А.Л., 2001 и др.].
В том же контексте примечательным фактом является наличие у 6 видов
лабораторных грызунов особого «пинеального мешка», депонирующего пинеальный инкрет и непосредственно связанного с ворсинчатым сплетением и ворсинчатой основой 3-го желудочка мозга [Gregorek e.a., 1977]. Этот мешок
структурно и функционально гомологичен филогенетически древнему гипофизарному сосудистому мешку домлекопитающих [Шапиро Б.И., 1965; 1971; Поленов А.Л., 1971].
Тем не менее, для человека и млекопитающих вовсе не исключается прямая инкреция эпифизарных гормонов в ликвор 3-го желудочка путем экзоцито115
за (экструзии) из булавовидных отростков пинеалоцитов, расположенных в области пинеального и супрапинеального вентрикулярных карманов [Хелимский
А.М., 1969b; Коваленко Р.И., 1993; Коваленко Р.И., Поленов А.Л., 2001]. Другая
возможность использования ликворной коммуникации - система особых межклеточных пинеальных канальцев, которая напрямую связана не только с перикапиллярным пространством, но и с ликворным бассейном 3-го желудочка мозга и субарахноидального пространства, окружающего эпифиз со всех сторон
через своеобразные поры капсулы органа [Кристич, 2001 и др.].
Использование эпифизом ликворной коммуникации проистекает также из
филэмбриогенетических закономерностей развития этого органа. И у домлекопитающих, и на ранних стадиях эмбриогенеза человека - эпифиз представляет
собой трубчатую структуру, непосредственно открывающуюся в пинеальную
бухту 3-го желудочка мозга; позднее формируется альвеолярная, а затем и дефинитивная паренхиматозно-дольчатая структура органа [Пенде, 1937; Хелимский А.М., 1969b; Коваленко Р.И., Поленов А.Л., 2001 и др.].
В целом, роль ликворного канала пинеальных влияний на гипоталамические и иные циркумвентрикулярные (вокругжелудочковые) органы и нервные
центры в качестве возможного потенцирующего и/или реципрокного васкулярному каналу, в последние десятилетия ускользают из горизонта исследователей
эпифиза. При этом хрестоматийным является тот факт, что многие фармакологические агенты и биологически активные вещества, введенные в ликвор, оказывают влияние, прямо противоположное тому, которое они оказывают при
введении в кровь [Росин Я.А., 1977]. В этой связи следует учитывать и то обстоятельство, что ГЭБ проницаем для мелатонина, но не для серотонина [Хелимский А.М., 1969b; Науменко Е.В., Попова Н.К., 1975], и известную зависимость проницаемости ГЭБ от соотношения симпатической и парасимпатической составляющих регуляции ГЭБ [Росин Я.А., 1977].
1.4. Эпифиз – как «черный ящик»
Иммуногистохимически мелатонин определяется преимущественно в пинеалоцитах краевой зоны поверхностной компоненты пинеального комплекса
116
крыс [Freund e.a., 1977], как и активность ключевого фермента биосинтеза этого гормона – гидрокси-О-метилтрансферазы (ГИОМТ) у хомячков [Pevet e.a.,
1980b]. Как известно, ГИОМТ катализирует финальный этап модификации исходного продукта – аминокислоты триптофана – преобразование N-ацетил-5гидрокситриптамина в мелатонин [Wurtman e.a., 1968]. У норок мелатониниммунопозитивные пинеалоциты равномерно распределены по органу [Tillet
e.a., 1989]. Топография биосинтеза мелатонина в органе должна характеризоваться видовой специфичностью, поскольку связана с уникальной для различных животных анатомией пинеального комплекса. Даже в пределах одного вида анатомическое строение эпифиза (пинеального комплекса) варьирует в широких пределах [Vollrath, 1979; 1981; 1983; 1985; Reiter, 1981; Kappers, 1983].
В частности, на основании изучения пинеального комплекса 88 видов и 12
семейств летучих мышей [Bhatnagar e.a., 1986; 1990], выявлено представительство практически всех вариантов строения эпифиза, представленных в классификации вице-президента Федеративного международного комитета по анатомической терминологии (FICAT) Лутца Воллрата (Lutz Vollrath, 1979; 1981).
Примечательно, что авторами [Bhatnagar e.a., 1986; 1990] отмечена достоверная положительная корреляция между объемом эпифиза и весом животного,
как в межвидовом аспекте, так и внутри вида.
Если у крыс, хомячков и многих других лабораторных грызунов эпифиз
представлен поверхностной (около 90% объема органа) и глубокой (~10%) частями, соединенными пинеальным стеблем – тип αС по классификации Vollrath
[Sheridan, Reiter, 1970; Reiter, Hedlund, 1976; Dombrowski, McNulty, 1984a;
1984b; Иванов С.В., 1990; 1993a; 1993b; 2003; 2004a; 2004b]. То у человека и
таких распространенных видов экспериментальных животных как белая мышь
и кошка - эпифиз представлен только глубокой частью, следовательно, относится типу А по Vollrath [Дудченко В.Ф., 1974; Иванов С.В., 1983; 1987; 1990;
2007а; Иванов С.В., Баричев О.А., 2005; Стовичек Г.В., Иванов С.В., 1985]. А у
другого вида экспериментальных животных – собак, эпифиз представлен дорсальной и вентральной пластинами, связанными, соответственно, с комиссурой
117
поводков и задней (эпиталамической) спайкой [Пенде, 1937; Бобков И.П.,
1973].
Между тем, в литературе последних лет отсутствуют сведения о видовых
особенностях топографии биосинтеза мелатонина в эпифизе. В этой связи следует учитывать закон «перемежающейся активности функциональных структур» [Крыжановский Г.Н., 1973; 1974], как и то обстоятельство, что по аналогии с хромофобами гипофиза, отсутствие иммуногистохимической маркировки
в тех или иных областях эпифиза, может свидетельствовать лишь о фазе дегрануляции данной группы пинеалоцитов. К тому же, электроноскопически подтверждена давно высказанная гипотеза о том [Pastori, 1928; Пенде, 1937], что
два морфологических типа пинеалоцитов – «светлые» и «темные» - отражают
различный уровень функциональной активности этих клеток, но не являются
генетически и функционально различными субпопуляциями пинеалоцитов
[Przybylska, 1989; Колесникова Л.А., 1996 и др.].
В эпифизе, в отличие от других эндокринных органов, имеется разветвленная сеть пинеальных канальцев [Кристич, 2001 и др.]. Эти канальцы формируются цитолеммой пинеалоцитов, соседствующих друг с другом (рис. 3).
Рис. 3. Пинеальный каналец (С): сканирующая электронная микроскопия [Кристич, 2001].
По данному признаку эти межклеточные пинеальные канальцы подобны
системе желчных капилляров, образуемых латеральной цитолеммой соседних
гепатоцитов. Примечательно, что диаметр просвета канальцев эпифиза варьи118
рует от 1 до 20 мкм и изменяется в ходе суточного ритма [Кристич, 2001]. А
полярные (булавовидные) отростки пинеалоцитов проникают в просвет не
только периваскулярного пространства, но и в просвет канальцев эпифиза.
Следовательно, содержимым просвета системы межклеточных пинеальных
канальцев является ликвор и инкрет пинеалоцитов, а также пинеальные конкреции («мозговой песок»). В отличие от канальцевой системы эпифиза, тканевые канальцы (паренхиматозные туннели) некоторых других органов выстланы
сплошным эпителиальным пластом, неупорядочены, замкнуты и соединяют
межклеточные и периваскулярные пространства, обеспечивая циркуляцию тканевой жидкости [Кристич, 2001].
Таким образом, эпифиз оказывается снаружи (ликвор 3-го мозгового желудочка и окружающего орган субарахноидального пространства) и изнутри (система межклеточных пинеальных канальцев) погруженым в ликвор. Причем интрапинеальный и экстрапинеальный ликворный бассейны сообщаются друг с
другом. В этом – уникальность эпифиза как эндокринного органа и дополнительный аргумент в пользу приоритетности ликворного канала пинеальных
влияний. Приоритетность в данном контексте не противоречит паритетности ликворного и гемоциркуляторного каналов и приемлема как средство
обоснования значимости ликворной коммуникации, в частности, для эпифиза.
Действительно, ни одна из современных схем нейроэндокринной регуляции
всерьез не рассматривает и не учитывает ликвороносные пути!
Приоритетность ликворной коммуникации для эпифиза может быть в какой-то мере прояснена аппеляцией к общеизвестным фактам регуляции сперматогенеза. В частности, концентрация андрогенов в семенной жидкости, циркулирующей в извитых семенных канальцах, примерно в 250 раз выше концентрации этих гормонов в крови благодаря выработке сустентоцитами (клетки
Сертоли) андроген-связывающего белка. Представляется, что ворсинчатые
сплетения желудочков мозга подобно сустентоцитам «концентрируют» мелатонин в ликворе, обеспечивая его селективную ультрафильтрацию из просвета
хориоидных капилляров в просвет желудочков мозга.
119
Если продолжить эту аналогию – высокая концентрация андрогенов в семенной жидкости признается необходимым и достаточным условием для нормального процесса сперматогенеза у человека. Для чего создается высокая и, к
тому же зависимая от фотопериода концентрация мелатонина в ликворе? Вероятный адресат – циркумвентрикулярные органы (ворсинчатые сплетения, субфорникальный орган Пинеса, субкомиссуральный орган, сосудистый орган
концевой пластинки, нейрогипофиз, area postrema и сам эпифиз), а также периполостные скопления нейросекреторных клеток, в первую очередь, гипоталамуса. Все эти нейросекреторные структуры развиваются из эмбриональной
эпендимы [Поленов А.Л., 1971 и др.]. Своеобразным клапаном может служить
особая разновидность эпендимной глии – танициты. Эти клетки, как известно,
имеются только в стенках 3 желудочка мозга и реализуют субстратную связь
между содержимым вентрикулярного бассейна и гемоциркуляторного русла
(между ликвором и кровью). Почему (зачем?) создается высокая и зависимая от
фотопериода концентрация мелатонина в ликворе? Вопрос этот открыт и ждет
своих исследователей!
Далее. Каким образом эвакуируется из эпифиза интрапинеальный ликвор,
насыщенный мелатонином и другими гормонами? Конечно, часть гормонов,
выделенных пинеалоцитами в эпифизарные канальцы, диффундирует в просвет
капилляров благодаря связи канальцевой сети эпифиза и его перикапиллярного
(и в целом – периваскулярного) пространства. Другая часть пинеальных гормонов имеет другой «адресат» - ликвор, причем минуя «посредника в лице» ворсинчатых сплетений желудочков мозга. Вероятно, если просвет эпифизарных
канальцев в течение суток изменяется в несколько раз (колебания от 1 до 20
мкм интегрируют суточные и индивидуальные флуктуации), имеет место отсроченный секреторный цикл: секреция (экзоцитоз пинеальных везикул и гранул) – депонирование - инкреция.
В этом случае, напрашивается аналогия с отсроченным секреторным циклом щитовидной железы, где тиреоидные гормоны (кроме кальцитонина), кумулируются до времени в составе коллоида, и рециркулируют с участием тиро120
цитов в кровоток по факту их «гомеостатической актуальности». А также известная кумулятивно-депонирующая роль питуицитов нейрогипофиза по отношению к гипоталамическим гормонам - окситоцину и вазопрессину. И под таким углом зрения проясняется смысл наличия такой распостраненной у домлекопитающих и грызунов детали строения пинеального комплекса, как пинеальный мешок [Gregorek e.a., 1977; Коваленко Р.И., 1993; Максимович А.А., 2002].
Вероятно, в ходе онтогенеза периодически возникают моменты когда необходим массированный вброс пинеальных гормонов в ликворный бассейн (но
не в кровоток). Возможно, этот гормональный бурст может быть спровоцирован изменением соотношений давления ликвора внутри и вокруг эпифиза, и в
целом – ликворной гидродинамики. И в этом контексте, на роль «тумблеракнопки» могут претендовать пинеальные конкреции, смещающиеся на пике
приращения гравитации в период новолуния [Оловников А.М., 2003a; 2003b;
2005; 2007; Иванов С.В., 2007c]. Тем не менее, очевидно, что гипотетическая
пока лунасенсорная функция эпифиза нуждается в дальнейшей и всесторонней
аргументации.
1.5. Заключение
Как видно, спустя полвека со времени открытия первого пинеального гормона – мелатонина и утверждения эндокринного статуса эпифиза, несмотря на
широкий фронт исследований и огромный массив фактической информации,
наше понимание места и роли этого органа в психонейроиммуноэндокринной
системе регуляции продвинулось весьма незначительно. Как справедливо замечено классиком, лишь около 1% всех публикаций могут претендовать на приращение нашего понимания Природы. Подавляющее большинство опубликованных исследований способствуют приращению знания, но не понимания. С
другой стороны, это обстоятельство - позитивная и даже мажорная мотивация
для следующих поколений пинеологов.
Литература
1.
2.
Акмаев И.Г. Современные представления о взаимодействии регулирующих систем:
нервной, эндокринной и иммунной// Усп. физиол. наук.–1996.– Т. 27, № 1. – С. 3-19.
Анисимов В.Н. Физиологические функции эпифиза (геронтологический аспект)//
Рос. физиол. журн. им. И.М. Сеченова. – 1998a. – Т. 83. – С. 1-10.
121
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Анисимов В.Н. Роль эпифиза (шишковидной железы) в механизмах старения// Успехи геронтол. – 1998b. - Т. 2. - С. 74-81.
Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения. – СПб:
Наука, 2003. – 468 с.
Анисимов В.Н. Эпифиз и продукция мелатонина/ Мелатонин в норме и патологии.
Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта, Н.К. Малиновской, В.Н. Анисимова. – М.:
ИД Медпрактика-М, 2004а. – С. 7-19.
Анисимов В.Н. Возрастные изменения функции эпифиза/ Мелатонин в норме и патологии. Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта, Н.К. Малиновской, В.Н. Анисимова. – М.: ИД Медпрактика-М, 2004b. – С. 20-33.
Анисимов В.Н. Горячие точки современной геронтологии// Природа. – 2007. - № 2.
Анисимов В.Н., Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., Дильман В.М. Снижение порога чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к действию эстрогенов под влиянием экстракта эпифиза у старых самок крыс // ДАН СССР – 1973а. - Т. 213. - С.483
- 485.
Анисимов В.Н., Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., Дильман В.М. Сопоставление противоопухолевой активности экстрактов эпифиза, гипоталамуса, мелатонина и сигетина
у мышей с перевивным раком молочной железы// Вопр. онкол. – 1973b. - № 10. – С.
99-101.
Анисимов В.Н., Хавинсон В.Х., Морозов В.Г. Роль пептидов эпифиза в регуляции
гомеостаза: 20-летний опыт исследования// Усп. соврем. биол. – 1993. – Т. 113. - №
6. – С. 752-762.
Анисимов В.Н., Прокопенко В.М., Хавинсон В.X. Мелатонин и эпиталамин угнетают процесс свободно-радикального окисления у крыс// Докл. РАН. - 1995. - Т. 343. С. 557-559.
Анисимов В.Н., Арутюнян А.В., Хавинсон В.X. Мелатонин и эпиталамин угнетают
процесс окисления липидов у крыс// Докл. РАН. - 1996. - Т. 348. - С. 265-267.
Анисимов В.Н., Арутюнян А.В., Хавинсон В.X. Влияние мелатонина и эпиталамина
на активность антиокислительной системы у крыс// Докл. РАН. - 1997. - Т. 352. - С.
831-833.
Анисимов В.Н., Хавинсон В.X., Заварзина Н.Ю., Забежинский М.А., Зимина О.А.,
Попович И.Г., Шитлик А.В., Малинин В.В., Морозов В.Г., Арутюнян А.В., Опарина
Т.И., Прокопенко В.М. Влияние пептидных регуляторов и мелатонина на показатели биологического возраста и продолжительности жизни мышей// Усп. геронтол. –
2000. - № 4. – С.88-97.
Анисимов В.Н., Reiter R.J. Функция эпифиза при раке и старении// Вопр. онкол. 1990. - Т. 36. - С. 259-268.
Анисимов С.В. Генетические аспекты биологии мелатонина/ Мелатонин в норме и
патологии. Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта, Н.К. Малиновской, В.Н. Анисимова. – М.: ИД Медпрактика-М, 2004. – С. 48-71.
Анисимов С.В., Богилер К.Р., Анисимов В.Н. Изучение влияния мелатонина на экспрессию генов в сердце мышей с помощью микрочиповой технологии// Докл. АН. –
2002а. – Т. 383. – С. 276 - 281.
Анисимов С.В., Богилер К.Р., Хавинсон В.X., Анисимов В.Н. Изучение действия
пептидов вилона и эпиталона на экспрессию генов в сердце мыши с помощью технологии на основе микрочипов// Бюлл. экспер. биол. и мед. - 2002b. - Т. 133. - С.
340- 347.
Анисимов С.В., Хавинсон В.Х., Анисимов В.Н. Влияние мелатонина и тетрапептида на экспрессию генов в головном мозге мышей// Бюлл. экспер. биол. и мед. – 2004.
– Т. 138. – С. 570-576.
Ашмарин И.П. Нейромедиаторы и нейромодуляторы. Эволюция соединений и эволюция гипотез// Журн. эвол. биох. и физиол. – 1979. – Т. 15. - № 3. – С. 279-282.
122
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Ашмарин И.П., Обухова М.Ф. Регуляторные пептиды, функционально-непрерывная
совокупность// Физиол. журн. СССР им И.М. Сеченова. – 1989. – Т. 75. - № 5. – С.
627-632.
Берхин Е.Б., Хелимский А.М., Цыбин А.Б. О роли эпифиза в регуляции секреции
альдостерона// Пробл. эндокринол. – 1971. – Т. 17. - № 2. – С. 61-64.
Бобков И.П. Пороги раздражения зрачкового рефлекса на свет при экстирпации
эпифиза с перерезкой и без перерезки задней комиссуры мозга// Физиол. журн.
СССР им И.М. Сеченова. – 1973. – Т. 59. - № 10. – С. 1483-1486.
Бондаренко Л.А. Современные представления о физиологии эпифиза// Нейрофизиология. – 1997. – Т. 29. - № 3. – С. 212-237.
Веселова С.П. Эпифиз и гипоталамо-гонадные связи. - Автореф…дисс. канд. мед.
наук. – М., 1975. – 32 с.
Гиллемин Р. Мозг как эндокринный орган// Нейрохимия. – 1982. – Т. 18. - № 4. – С.
324-334.
Голиков П.П., Лебедев Б.С. Влияние эпифизэктомии на содержание альдостерона,
кортикостерона и транскортина в периферической крови// Пробл. эндокринол. –
1975. – Т. 21. - № 5. – С. 100-105.
Гомазков О.А. Современные тенденции в исследовании физиологически активных
пептидов// Усп. соврем. биол. – 1996. – Т. 116. - № 1. – С. 60-68.
Грищенко В.И. Роль эпифиза в физиологии и патологии женской половой системы.
– Харьков: Вища школа. Изд-во при Харьковском ун-те, 1979. – 248 с.
Дильман В.М. Улучшение показателей клеточного иммунитета под влиянием полипептидного экстракта эпифиза// Вопр. онкол. – 1977. – Т. 23. - № 6. – С. 7-9.
Дильман В.М. Четыре модели медицины. – Л.: Медицина, 1987. – 288 с.
Дильман В.М., Анисимов В.Н. Повышение чувствительности гипоталамуса к ингибирующему действию эстрогенов, вызванное применением L-ДОФА, дифенина,
эпиталамина и фенформина у старых крыс// Бюлл. эксп. биол. и мед. – 1975. – Т. 80.
- № 11. – С. 96-98.
Дудченко В.Ф. Постнатальный морфогенез шишковидного тела в норме и в условиях нарушения нервной регуляции. – Автореф…дисс. канд. мед. наук. – М., 1974. –
20 с.
Загускин С.Л. Колебания микроструктур в регуляции восстановительных процессов
клетки. – Автореф. дисс…докт. биол. наук. – М., 1986. – 41 с.
Заславская Р.М., Лилица Г.В., Калинина Е.В. и др. Коррекция метаболических нарушений мелатонином у пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и
сердечной недостаточностью// Рос. мед. журнал. – 2004. - № 2. - С. 41 - 44.
Заславская Р.М., Шакирова А.Н., Лилица Г.В., Щербань Э.А. Мелатонин в комплексном лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. – М.: ИД Медпрактика-М. – 2005. – 192 С.
Иванов С.В. Изменение суточного ритма кариометрических показателей пинеалоцитов в условиях десимпатизации эпифиза/ Проблемы морфогенеза периферических
нервов. - Ярославль, 1983. - С. 59-63.
Иванов С.В. Анатомия шишковидного тела в зависимости от возраста и времени
суток (экспериментально-морфологическое исследование). – Дисс…канд. мед. наук.
– Ярославль, 1987. – 168 с.
Иванов С.В. Возрастная анатомия эпиталамуса белой крысы/ Проблемы морфогенеза нервной системы. - Ярославль, 1990. - С. 31-39.
Иванов С.В. Хрономорфология эпиталамуса белой крысы/ Актуальные вопросы
медицинской морфологии. - Вып. 2. - Ч. 2. - Ижевск, 1993a. - С. 262-268.
Иванов С.В. Хрономорфология надбугорной области самцов крыс// Морфология. –
1993b. - Т. 104. - №№ 7-8. - С. 31-32.
123
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
Иванов С.В. Циклический и тонический центры эпифиза: хрономорфологическое
обоснование/ Альманах «Геронтология и гериатрия». – Вып. 2. – М.: РНИИГ МЗ
РФ. – 2003. – С. 60-62.
Иванов С.В. Хрономорфология органометрических характеристик эпендимоглиальных элементов эпиталамуса// Архив Коми филиала КГМА. – 2004a. – Т. 2. - № 1.
– С. 88-90.
Иванов С.В. Эпендимоглиальые органы эпиталамуса белой крысы: хрономорфологическое исследование// Проблемы биологии и медицины (Самаркандское отд. АН
Респ. Узбекистан). – 2004b. - № 4 (38). – С. 48-49.
Иванов С.В. Сердце – мишень пинеальных влияний: субстрат, геронтологический
аспект, гериатрические приложения / Геронтология: от кардиологии к социальноэкономическим аспектам. Матер. Региональной научно-практ. конференции СевероЗападного федерального округа. – Сыктывкар, 16-17 февраля 2005 г. - Сыктывкар:
СО ГО РАН, 2005. – С. 23-29.
Иванов С.В. Возрастная морфология эпифиза человека: прижизненное исследование// Успехи геронтологии. – 2007а. – Т. 20, № 2. – С. 60-65.
Иванов С.В. Менопауза – ключевой аспект старения: роль эпифиза// Успехи геронтологии. – 2007b. – Т. 20, № 4. – С. 19-24.
Иванов С.В. Эпифиз, Луна и сердечно-сосудистая патология: от теории к эмпирии/
Болезни системы кровообращения: проблемы и пути их решения (медицинские и
биологические науки): Региональная научно-практическая конференция СЗФО. –
Сыктывкар, 19-20 октября 2007 г. / Под ред. С.В. Иванова. – Сыктывкар-СПб: Издво СыктГУ, 2007c. – С. 133-151.
Иванов С.В., Баричев О.А. Суправитальная анатомия эпифиза и гипофиза мозга человека// Морфология, 2006. – Т. 129. – Вып. 4. – С. 55.
Исаченков В.А. Эпифиз и его взаимосвязи с гипоталамо-гипофизарной системой. –
Автореф. дисс….докт. мед. наук. – М., 1973. – 45 с.
Исаченков В.А., Кривошеев О.Г., Бадосов Е.П., Нагорная Л.В., Сюткин Е.А., Веселова С.П. Гонадотропин из пинеальных желез быка. Доказательства идентичности с
лютеинизирующим гормоном гипофиза// Пробл. эндокр. – 1978. – Т. – 24. - № 3. – С.
79-87.
Кветная Т.В., Князькин И.В., Кветной И.М. Мелатонин - нейроиммуноэндокринный маркер возрастной патологии. – СПб.: Изд-во ДЕАН, 2005. – 144 с.
Кветной И.М., Райхлин Н.Т., Южаков В.В., Ингель И.Э. Экстрапинеальный мелатонин: место и роль в нейроэндокринной регуляции гомеостаза// Бюлл. экспер.
биол. и мед. - 1999. - Т. 127. - № 4. - С. 364- 370.
Кветной И.М., Кветная Т.В., Райхлин Н.Т. Экстрапинеальный мелатонин: место и
роль в нейроэндокринной регуляции гомеостаза/Мелатонин в норме и патологии.
Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта, Н.К. Малиновской, В.Н. Анисимова. – М.:
ИД Медпрактика-М, 2004. – С. 34-47.
Коваленко Р.И. Нейроэндокринные «органы» головного мозга позвоночных. 1.
Эпифиз/ Нейроэндокринология. Под ред. А.Л. Поленова. (Основы экспериментальной физиологии). Часть 1. Книга вторая. – СПб.: РАН, 1993. – С. 300-323.
Коваленко Р.И., Поленов А.Л. Эпифиз/ Руководство по гистологии. В 2 т. - Т. 2. –
СПб.: СпецЛит, 2001. – С. 445-453.
Ковальзон В.М., Вейн А.М. Мелатонин и сон/ Мелатонин в норме и патологии. Под
ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта, Н.К. Малиновской, В.Н. Анисимова. – М.: ИД
Медпрактика-М, 2004. – С. 182-197.
Колесникова Л.А. Эпифиз относительно диких и доместицированных лисиц: морфофункциональные изменения в течение суток// Физиол. журн. им. И.М. Сеченова.
– 1996. - № 2. – С. 91-97.
124
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Малиновская Н.К., Анисимов В.Н. (ред.) Мелатонин в
норме и патологии. – М.: ИД Медпрактика-М, 2004. - 308 с.
Коркушко О.В., Хавинсон В.X., Бутенко Г.М., Шатило В.Б. Пептидные препараты
тимуса и эпифиза в профилактике ускоренного старения. - СПб.: Наука, 2002.-202 с.
Коркушко О.В., Шатило В.Б. Шишковидная железа: физиологическая роль в организме, функциональная недостаточность в пожилом возрасте, возможные пути ее
коррекции// Медичний Всесвiт. – 2003. – Т. 3. - № 2. – с. 3-16.
Кристич Р.В. Иллюстрированная энциклопедия по гистологии человека. – Пер. с
англ. – СПб: Сотис, 2001. – 536 С.
Крыжановский Г.Н. Биоритмы и закон структурно-функциональной дискретности
биологических процессов/ Биологические ритмы в механизмах компенсации нарушенных функций. – М., 1973. – С. 20-34.
Крыжановский Г.Н. Некоторые основные закономерности осуществления биологических процессов и их роль в патологии// Патол. физиол. и эксп. терап. – 1974. - №
6. – С. 3-15.
Кузник Б.И., Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. Цитомедины: 25-летний опыт экспериментальных и клинических исследований. - СПб.: Наука, 1998. - 310 с.
Максимович А.А. Структура и функции пинеальной железы позвоночных// Журнал
эволюционной биохимии и физиологии. – 2002. – Т. 38. – С. 3-13.
Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. Пептидные биорегуляторы (25-летний опыт экспериментального и клинического изучения). - СПб.: Наука, 1996. - 74 с.
Науменко Е.В., Попова Н.К. Серотонин и мелатонин в регуляции эндокринной системы. – Новосибирск: Наука, 1975. – 216 с.
Оловников А.М. Редусомная гипотеза старения и контроля биологического времени
в индивидуальном развитии// Биохимия. – 2003a. – Т. 68. – Вып. 1. – С. 7 - 41.
Оловников А.М. Редусомное старение: комментарии// Успехи геронтологии. –
2003b. – Вып. 12. – С. 28 - 45.
Осиповский С.А., Полесская М.М. Молекулярные механизмы участия пептидов в
функциях нервных клеток// Усп. физиол. наук. – 1982. – Т. 13. - № 4. – С. 74-99.
Пенде Н. Эндокринология. Патология и клиника органов внутренней секреции. Т.
1. – М.-Л.: ГИБиМЛ, 1937. – 670 c.
Пiшак В.П., Захарчук О.I., Пiшак О.В. Шишкоподiбне тiло i хроноритми iмунноi
системи. - Чернiвцi: Прут, 1997. - 270 с.
Полежаева А.И. Фармакологические свойства адреногломерулотропина// Фармакол. и токсикол. – 1964. - № 2. – С. 165-167.
Поленов А.Л. Гипоталамическая нейросекреция. – Л.: Наука, 1971. – 159 с.
Попова Н.К., Науменко Е.В., Колпаков В.Г. Серотонин и поведение. - Новосибирск:
Наука. – 1978. – 304 с.
Райхлин Н.Т., Кветной И.М. Взаимоотношения мелатонина и некоторых других
гормонов и биогенных аминов (обзор)// Пробл. эндокр. – 1980. – Т. 26. - № 1. – С.
79-83.
Райхлин Н.Т., Кветной И.М. Мелатонин и «АПУД-система» в норме и патологии/
Актуальные вопросы современной эндокринологии. Нейробиологические аспекты. –
М.: Наука. – 1981. – С. 124-140.
Ром-Бугославская Е.С., Бондаренко Л.А., Губина-Вакулик Г.М. Механизмы аутокринной регуляции функции эпифиза// Нейрофизиология. – 1998. – Т. 30. – С. 163170.
Росин Я.А. Гематоэнцефалический барьер/ Физиология гисто-гематических барьеров. В серии «Руководство по физиологии». – М.: Наука. – 1977. – С. 119-312.
Селин Ю.М. Экстраорганные сосуды эпифиза человека и плацентарных млекопитающих животных в сравнительно-анатомическом аспекте// Архив анат. – 1976. – Т.
71. – Вып. 8. – С. 90-97.
125
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
Селин Ю.М. Кровеносные сосуды эпифиза в сравнительно-анатомическом аспекте//
Архив анат. – 1977. – Т. 72. – Вып. 5. – С. 90-96.
Слепушкин В.Д., Пашинский В.Г. Эпифиз и адаптация организма. – Томск: Изд-во
Томского ун-та, 1982. – 210 с.
Слепушкин В.Д., Анисимов В.Н., Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., Васильев Н.В., Косых В.А. Эпифиз, иммунитет и рак (теоретические и клинические аспекты). Томск: Изд-во Томского ун-та, 1990. – 148 с.
Смирнова И.О., Кветной И.М., Князькин И.В., Данилов С.И. Нейроиммуноэндокринология кожи и молекулярные маркеры ее старения. – СПб.: Изд-во ДЕАН, 2005.
– 288 с.
Стовичек Г.В., Иванов С.В. Влияние света и темноты на величину ядер пинеалоцитов кошки// Архив анат. – 1985. - Т. 88. - Вып. 6. - С. 36-37.
Угрюмов М.В. Механизмы нейроэндокринной регуляции. – М.: Наука, 1999.–299 с.
Хавинсон В.Х. Тканеспецифическое действие пептидов // Бюлл. эксп. биол. и мед. 2001. - Т. 132. - С.228 - 229.
Хавинсон В.X., Анисимов В.Н. Пептидные биорегуляторы и старение. – СПб: Наука, 2003. - 312 с.
Хавинсон В.Х., Морозов В.Г. Пептиды эпифиза и тимуса в регуляции старения. СПб.: Фолиант, 2001.—159 с.
Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., Соловьева Д.В., Малинин В.В. Применение эпиталамина для профилактики и лечения генетически детерминированной возрастной патологии// Успехи геронтол.- 1998.- Вып. 2.- С. 103-106.
Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., Анисимов В.Н. Влияние эпиталамина на свободнорадикальные процессы у человека и животных// Успехи геронтол.- 1999.- Вып. 3. - С.
133-142.
Хавинсон В.Х., Яковлева Н.Д., Попучиев В.В., Кветной И.М., Манохина Р.П. Репаративное действие эпиталона на ультраструктуру пинеальной железы g-облученных
крыс// Бюлл. эксп. биол. и мед. - 2001. - Т. 131. - С. 98 - 103.
Хелимский А.М. Современные представления о функциях эпифиза// Пробл. эндокринол. и гормонотерапии. – 1964. – Т.10. - № 1. С. 117-122.
Хелимский А.М. Биосинтез и инактивация гормонов шишковидной железы (эпифиза)// Пробл. эндокр. – 1967. – Т. 13. - № 2. – С. 105-110.
Хелимский А.М. К гистофизиологии коллоида и мозгового песка шишковидной железы // Пробл. эндокр. – 1969a. – Т. 15. - № 5. – С. 50-54.
Хелимский А.М. Эпифиз (шишковидная железа). – М.: Медицина, 1969b. – 183 с.
Чазов Е.И., Исаченков В.А. Эпифиз: место и роль в системе нейроэндокринной регуляции. – М.: Наука, 1974. – 238 с.
Шапиро Б.И. Оптико-вегетативные связи межуточного мозга. – М.-Л.: Наука, 1965.
– 114 с.
Шапиро Б.И. Зрительные проекции промежуточного и среднего мозга костистых
рыб. – Л.: Наука, 1971. – 97 с.
Шапиро Г.А., Кейль С.Р. Мелатонин (обзор литературы)// Пробл. эндокр. – 1967. –
Т. 13. - № 2. – С. 110-116.
Al-Ghoul W.M., Herman M.D., Dubocovich M.L. Melatonin receptor subtype expression
in human cerebellum// NeuroReport. – 1998. – V. 9. – N. 18. – P. 4063-4068.
Altar A. Development of the mammalian pineal gland// Develop. Neurosci. – 1982. - V. 5.
- N 2-3. – P. 166-180.
Andre E., Conquet F., Steinmayr M., Stratton S.C., Porciatti V., Becker-Andre M.
Distribution of retinoid-related orphan receptor b changes circadian behavior, causes
retinal degeneration and leads to vacillans phenotype in mice// The EMBO J. – 1998. – V.
17. – P. 3867-3877.
126
105. Anisimov S.V., Popovic N. Genetic aspects of melatonin biology// Rev. Neurosci. – 2004.
– V. 15. – P. 209-230.
106. Anisimov V.N. The solar clock of aging// Acta Gerontol. - 1996. - V. 46. - P. 10-18.
107. Anisimov V.N., Arutjunyan A.V., Khavinson V. Kh. Effect of pineal peptide preparation
Epithalamin on free radical processes in animals and humans // Neuroendocr. Lett. - 2001.
- V. 22. - P. 9-18.
108. Anisimov S.V., Boheler К.R. Aging-associated changes in cardiac gene expression: Jarge
scale transcriptome analysis // Успехи геронтол. 2003. - Вып. 11. - С. 67-75.
109. Anisimov V.N., Khavinson V.K., Morozov V.G. Twenty years of study on effects of
pineal peptide preparation epithalamin in experimental gerontology and oncology // Ann.
N. Y. Acad. Sci. - 1994. - V. 719. - P. 483 - 493.
110. Anisimov V.N., Mylnikov S.V., Khavinson V.Kh. Pineal peptide preparation epithalamin
increases the lifespan of fruit flies, mice and rats// Mech. Ageing Dev. - 1998. - V. 103. P. 123-132.
111. Arendt J. Melatonin and the mammalian pineal gland. – London: Chapman & Hall, 1995.
– 331 p.
112. Axelrod J., Weissbach H.
Enzymatic O-methylation of N-acetyl-serotonin to
melatonin//Science. – 1960. – V. 131. – P.1312-1318.
113. Benson B. Current status of pineal peptides// Neuroendocrinology. - 1977. – V. 24. - N 34. - P. 241-258.
114. Benson B., Larsen B.R., Findell P.R. Melatonin and other pineal products/ Melatonin:
Curr. Status and Perspect. Proc. Symp. - Bremen, 1980. - Oxford, 1981. - P. 55-64.
115. Bernard M., Guerlotte J., Greve P., Grechez-Cassiau A., Iuvone M.P., Zatz M., Chong
N.W., Klein D.C., Voisin P. Melatonin synthesis pathway: circadian regulation of the
genes encoding the key enzymes in the chicken pineal gland and retina// Reprod. Nutr.
Dev. – 1999. – V. 39. – P. 325 – 334.
116. Bhatnagar K.P., Frahm H.D., Stephan H. The pineal organ of bats: a comparative
morphological and volumetric investigation// J. Anat. – 1986. – V. 147. - P. 143-166.
117. Bhatnagar K.P., Frahm H.D., Stephan H. The magachiropteran pineal organ: a
comparative morphological and volumetric investigation with special emphasis on the
remarkably large pineal of Dobsonia praedatrix // J. Anat. – 1990. – V.168. - H. 143-166.
118. Birau N., Peterssen U., Meyer C., Goyyschalk J. Hypotensive effect of melatonin in
essential hypertension// IRSC Med. Sci. – 1981. – V. 9. – P. 906.
119. Brugger P., Marktl W., Herold M. Impaired nocturnal secretion of melatonin in coronary
heart disease// Lancet. – 1995. – V. 345. – P. 1408.
120. Cagnacci A. Homeostatic versus circadian effects of melatonin on core body temperature
in humans// J. Biol. Rhythms. - 1997. - V. 12. - N 6. - P. 509-517.
121. Carlberg C. Gene regulation by melatonin// Ann. N.Y. Acad. Sci. – 2000. – V. 917. – P.
387-396.
122. Champney T.H., Joshi B.N., Vaughan M.K., Reiter R.J. Superior cervical ganglionectomy
results in the loss of pineal concretions in the adult mal gerbil (Meriones unquiculatus)//
Anat. Rec. – 1985. – V. 211. – N 4. – P. 465-468.
123. Czeisle C., Turek F.W (eds.) Melatonin, sleep and circadian rhythms: current progress
and controversies// J. Biol. Rhythms. – 1997. – V. 12. – P. 485-714.
124. Damian E. The role of the pineal gland in reproduction// // Rev. Roum. Med. Ser.
Endocrinol. – 1979. - V. 15. - N 1. - P. 3-11.
125. Damian E. The pineal gland as a source of releasing hormones// Rev. Roum. Med. Ser.
Endocrinol. – 1979. - V. 17. - N 2. - P. 137-138.
126. Damian E., Ianắs O., Bắdescu I., Oprescu M. Anti-LH and FSH activity of melatonin-free
pineal extract// Neuroendocrinology. – 1978. – V. 26. – N 6. - P. 325-332.
127. Dawson D., Encel N. Melatonin and sleep in humans// J. Pineal Res. – 1993. – V. 15. – P.
1-12.
127
128. Demaine C., Semm P. Electrical responses of pineal cells to pineal indoles and putative
transmitters in intact and blinded pigeons// Neuroendocrinology. – 1984. – V. 39. – P.
408-413.
129. Dollins A.B., Zhdanova I.V., Wurtman R.J. Effect of inducing nocturnal serum melatonin
concentrations in daytime on sleep, mood, body temperature and performance// Proc. Natl.
Acad. USA. – 1994. – V. 91. – P. 1824-1828.
130. Dombrowski T.A., McNulty J.A. Morphometric analysis of the pineal complex of the
golden hamster over a 24-hour light:dark cycle: I. The superficial pineal in untreated and
optically enucleated animals// Amer. J. Anat. – 1984a. - V. 171. - N 4. - P. 359-368.
131. Dombrowski T.A., McNulty J.A. Morphometric analysis of the pineal complex of the
golden hamster over a 24-hour light:dark cycle: II. The deep pineal in untreated and
optically enucleated animals// Amer. J. Anat.. – 1984b. - V. 171. - N 4. - P. 369-376.
132. Drew J.E., Barrett P., Mercer J.G., Moar K.M., Canet E., Delagrange P., Morgan P.J.
Localization of the melatonin-related receptor in the rodent brain and peripheral tissues// J.
Neuroendocrinol. - 2001. – V. 13. – P. 453 – 458.
133. Ekmekcioglu C., Haslmayer P., Philipp C., Mehrabi M.R., Glogar H.D., Grimm V.,
Leibetseder V.J., Thalhammer T., Marktl W. Expression of the MT1 melatonin receptor
subtype in human coronary arteries// J. Recept. Signal. Transduct. Res. – 2001. – V.21. –
P.85–91.
134. Farrel G. Adrenoglomerulotropin// Circulation. – 1960. – V. 21. – P. 1009-1015.
135. Farrel G., McIsaac W.M. Adrenoglomerulotropin// Arch.Biochem. and Biophys. – 1961.
– V. 94. - N 3. – P. 543-544.
136. Freund D., Arendt J., Vollrath L. Tentative immunohistochemical demonstration of
melatonin in the rat pineal gland// Cell and Tissue Res. – 1977. – V. 181. – N 2. – P. 239244.
137. Galliani I., Frank F., Gobbi P., Giangaspero F., Falcieri E. Histochemical and
ultrastructural study of the human pineal gland in the course of aging // J. Submicrosc.
Cytol. Pathol. - 1989. - V. 21. - P. 571-578.
138. Gregorek J.C., Scibel H.R., Reiter R.J. The pineal complex and its relationship to other
epithalamic structures// Acta anat. – 1977. – V. 99. - N 4. - P. 425-434.
139. Guerillot Ch., Pfister A., Muller J., DaLage C. Recherche de l,origine des fibres nervouses
extraorthosympathigues innervant l,epiphyse du rat (etude du transport retrograde de la
peroxydase de raifort)// Repord., nutr., develop. – 1982. – V. 22. - N 2. - P. 371-378.
140. Hannibal J., Fuhrenkrug J., Larsen P.J., Ding J.M., Chen D., Gillette M.U., Mikkelsen J.D.
Pituitary adenilate cyclase activating polypeptide (PACAP) in the retinohypothalamic
tract. A potential daytime regulator of the biological clock// Regul. Peptides. – 1997. – V.
71. – N 2. – P. 112.
141. Hastings M.H. Central clocking// Trends Neurosci. – 1997. – V. 20. – P. 459-464.
142. Hăulică L., Coculescu M., Petrescu G.H., Stratone A., Criigu A., Rosca V Possible
hormonal role of the angiotensin-like peptides in mammals pineal gland// Rev. Roum.
Morphol., embroil. et physiol. Ser. physiol. – 1981. – V. 18. - N 3. – P. 155-166.
143. Hofman M.A., Flaers E., Goudsmit E., Swaab D.F. Morphometric analysis of the
suprachiasmatic and paraventricular nuclei in the human brain: sex differences and agedependent changes// J. Anat. – 1988. – V. 160. - P. 127-143.
144. Huether G., Poeggeler B., Blanke J. Effects of indirectly acting 5-HT receptor agonists
on circulating melatonin in rat// Eur. J. Pharmacol. – 1993. – V. 238. – P. 249-254.
145. Kappers J. Comparative gross and fine morphology of the mammalian pineal gland/ Pineal
Gland and Endocr. Role Proc. NATO Adv. Study Inst. Grice, June 2, 1982. - New York;
London, 1983. - P. 37-59.
146. Khavinson V., Goncharova N., and Lapin B. Synthetic tetrapeptide epitalon restores
disturbed neuroendocrine regulation in senescent monkeys // Neuroendocrinol. Lett. 2001. - V. 22. - P.251 - 254.
128
147. Kitay J.I., Altschule M.D. The pineal gland. – Cambridge, Massachusetts: Harvard Univ.
Press, 1954. – 312 p.
148. Kokkola T., Laitinen J.T. Melatonin receptor genes// Ann. Med. - 1998. - Vol. 30. - P. 8894.
149. Kovalson V.M., Rozhnov Ju.V. Melatonin increases paradoxical sleep in rabbits// J. Sleep
Res. – 2000. – V. 9. – Suppl. 1. – P. 103.
150. Krause D.N., Dubocovich M.L. Melatonin receptors// Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. –
1991. – V. 31. – P. 549-568.
151. Krstic R. Ultracytochemical localization of calcium in the superficial pineal gland of the
Mongolian gerbil// J. Pineal Res. - 1985. - V. 2. - P. 21-37.
152. Kunz D., Schmitz S., Mahlberg R., Mohr A., Stoter C., Wolf, K. J. and Herrmann W. M.
A new concept for melatonin deficit: on pineal calcification and melatonin excretion //
Neuropsychopharmacology - 1999. - V. 21. - P. 765-772.
153. Larsen P.J., Moller M., Mikkelseny D. Efferent projections from the periventricular and
medial parvicellular subnuclei of the hypothalamic paraventricular nucleus to
circumventricular organs of the rat: A Phaseolus vulgaris – leucoagglutinin (PHA-L)
tracing study// J. Comp. Neurol. – 1991. – V. 306. - N 3. - P. 462-475.
154. Lerner A.B., Case J.D., Takahashi Y, Lee H.T., Mori W. Isolation of melatonin, the
pineal gland factor that lightens melanocytes // J. Amer. Chem. Soc. – 1958. – V. 80. – P.
2587.
155. Lerner A.B., Case J.D., Heinzelman R.V. Structure of melatonin// J. Amer. Chem. Soc. –
1959. – V. 81. – P. 6084-6086.
156. Lusardi P., Piazza E., Fogari R. Cardiovascular effect of melatonin in hypertensive
patients well controlled by nifedipine: a 24-hour study// Br. J. Clin. Pharmacol. – 2000. –
V. 49. – P. 423–427.
157. Masurais D., Le D.G., Brierley I., Anglade I., Bromage N., Williams L.M., Hah O.
Expression of clock gene in the brain of rainbow trout: comparison with the distribution of
melatonin receptors// J. Comp. Neurol. – 2000. – V. 422. – N 4. – P. 612-620.
158. Matsui T., Sashihara S., Oh Y., Waxman S.G. Аn orphan nuclear receptor, mRORα and
its special expression in adult mouse brain// Mol. Brain Res. - 1995. – V. 33. – P. 217226.
159. Mess B. Interactions between pineal and nonreproductive endocrine glands/ Pineal Gland
and Endocr. Role. Proc. NATO Adv. Study Inst. Grice, June 21-July 2, 1982. - New York,
London, 1983. - P. 477-508.
160. Mikkelsen J.D., Moller M. A direct neural projection from the deep pineal gland of the rat
demonstrated with Phaseolus vulgaris leukoagglutinin// Brain Res. – 1990. – V. 520. - N
1-2. - P. 342-346.
161. Millin J. Stress-reactive response of the gerbil pineal gland: concretion genesis// Gen.
Compar. Endocrinol. - 1998. - V. 110. - P.237-251.
162. Mirmiran M., Pevet P. Effects of melatonin and 5-methoxytryptamine on sleep-wake
patterns in the male rat// J. Pineal Res. – 1989. – V. 6. – P. 325-334.
163. Moller M. Fine structure of the pinealopetal inervation of the mammalian pineal gland//
Microsc. Res. and Techn. – 1992. – V. 21. - N 3. - P. 188-204.
164. Moller M., Larsen J.N.B., Larsen P.J., Oloese J., Fink-Jensen A., Mikkelsen J.D.
Neuropeptides in diencephalic centers involved in circadian rhythms studied by
immunohystochemistry, receptor-autoradiography and in situ hybridization // Acta neurol.
Scand. – 1990. – V. 81. - N 4. - P. 373.
165. Olovnikov A.M. Lunasensor, infradian rhythms, telomeres and chronomere program of
aging// Ann. NY Acad. Sci. – 2005. – Vol. 1057. – P. 112-132.
166. Olovnikov A.M. Hypothesis: Lifespan is regulated by chronomere DNA of the
hypothalamus// J. Alzheimers Dis. – 2007. – V. 11. – P. 241-252.
129
167. Pastori G. Über Nervenfasern und Nervenzellen in der «Epiphysis cerebri»// Ztschr. f.
ges. Neurol. und Psychiatr. – 1928. – Bd. 117. – N 2. – S. 202-211.
168. Pavel S. Arginine vasotocin as a pineal hormone// J. Neural. Transm. - 1978. Suppl. – V.
13. – p. 135-155.
169. Pavel S., Goldstein R. Further evidence that melatonin represents the releasing hormone
for pineal vasotocin// J. Endocrinol. – 1979. – V. 82. – N 1. – P. 1-6.
170. Pevet P. 5-methoxytryptamine a pineal hormone? // Neuroendocrinol. Lett. – 1982. - V. 4.
- N 3. - P. 140.
171. Pevet P. Physiological role of neuropeptide in the mammalian pineal gland// Adv. Pineal
Res. – 1991. – V. 6. – P. 275-282.
172. Pevet P., Balemans M.G.M., Legerstee W.C., Vivien-Roels B. Circadian rhythmicity of
the activity of hydroxyindole-O-methyl transferase (HIOMT) in the formation of
malatonin and 5-methoxytryptophol in the pineal, retina and harderian gland of the golden
hamster// J. Neural. Transm. – 1980b. – V. 49. – N 4. – P. 229-245.
173. Pierpaoli W., Maestroni G.J.M. Melatonin: a principal neuroimmunoregulatory and antistress hormone: its anti-aging effect// Immunol. Lett. – 1987. - V. 16. - P. 355-362.
174. Pierpaoli W., Dall'Ara A., Pednnis Е., Regelson W. The pineal control of aging: the
effect of melatonin and pineal grafting on the survival of older mice// Ann. N.Y. Acad.
Sci. - 1991.- V. 621. - P. 291-313.
175. Pierrefiche G., Topall G., Courboin G. e.a. Antioxidant activity of melatonin in mice//
Res. Commun. Chem. Pathol. Pharmacol. – 1993. – V. 80. – P. 211-223.
176. Poeggeler B., Reiter R.J., Tan D.X. e.a. Melatonin, hydroxyl radical-mediated oxidative
damage and aging: a hypothesis// J. Pineal Res. – 1993. – V. 14. – P. 151-168.
177. Przybylska B. “Light” and “dark” pinealocytes of the porcine pineal gland// J. Mikrosk.–
anat. Forsch. – 1989. – Bd. 103. - N 2. - S. 329-335.
178. Quay W.B. Actions of the pineal gland and melatonin on the secretion of cerebrospinal
fluid/ Pineal Gland and Endocr. Role. Proc. NATO Adv. Study Inst. – Erice, June 21-July
2, 1982. – N.Y.-London. – 1983. – P. 349-360.
179. Rasmussen H., Barrett P.G. Calcium messenger system: an integrated view// Physiol.
Rev. – 1984. – V. 64. – N 3. – P. 938-984.
180. Reiter R.J. The pineal and its hormones in the control of reproduction in mammals//
Endocr. Rev. – 1980. – V. 1. – P. 109-131.
181. Reiter R.J. The mammalian pineal gland: structure and function// Amer. J. Anat. – 1981. V. 162. - P. 287-313.
182. Reiter R.J. Pineal-cerebrospinal fluid interactions// Wiss. Z. Karl-Marx-Univ., Leipzig.
Math.-naturwiss. R. – 1987. – V. 36. – N 1. – P. 35-39.
183. Reiter R.J. The pineal gland and melatonin in relation to aging: a summary of the theories
and of the data// Exp. Gerontol. - 1995.- V. 30. - P. 199-212.
184. Reiter R.J. Functional aspects of the pineal hormone melatonin in combating cell and
tissue-damage induced by free-radicals// Eur. J. Endocrinol. – 1996. – V. 134. – P. 412420.
185. Reiter R.J., Craft C.M., Johnson J.E., King T.S., Richardson B.A., Vaughan G.M.,
Vaughan M.K. Age-associated reduction in nocturnal pineal melatonin levels in female
rats// Endocrinology. - 1981. – V. 109. – N 4. - P. 1295-1297.
186. Reiter R.J., Hedlund L. Peripheral sympathetic innervations of the deep pineal gland of
the golden hamster// Experientia. – 1976. – V. 32. – N 8. – P. 1071-1072.
187. Reiter R.J., Welsh M.G., Vaughan M.K. Age-related changes in the intact and
sympathetically denervated gerbil pineal gland// Am. J. Anat. - 1976. - V. 146. - P.427 431.
188. Reiter R.J., Oh C.-S., Fujimori O. Melatonin: its intracellular and genomic actions//
Trends Endocrinol. Metab. – 1996. – V. 7. – P. 22-27.
130
189. Repert S.M. Melatonin receptors: molecular biology of a new family of G-protein-coupled
receptors// J. Biol. Rhythms. – 1997. – V. 12. – P. 528-531.
190. Repert S.M., Godson C., Mahle C.D., Weaver D.R., Slaugenhaupt S.A., Gusella J.F.
Molecular characterization of a second melatonin receptor expressed in human retina and
brain: the Mel 1b melatonin receptor// Proc.Natl.Acad.Sci.USA. – 1995. – V. 92. – P.
8734-8738.
191. Repert S.M., Weaver D.R., Ebisawa T., Mahle C.D., Kolakowsci L.F. Cloning of a
melatonin-related receptor from human pituitary// FEBS Lett. – 1996. – V. 386. – P. 219224.
192. Repert S.M., Weaver D.R., Ebisawa T. Cloning and characterization of a mammalian
melatonin receptor that mediates reproductive and circadian responses// Neuron. – 1994. –
V. 13. – P. 1177-1185.
193. Sahna E., Olmez E., Acet A. Effect of physiological and pharmacological concentrations
of melatonin on ischemia-reperfusion arrhytmias in the rats: can the incidence of sudden
cardiac death be reduced?// J. Pineal Res. – 2002. – V. 32. – P. 194–198.
194. Sandyk R. Calcification of the pineal gland: relationship to laterality of the epileptic foci
in patients with complex partial seizures// Int. J. Neurosci.—1992.—V. 65.—P. 167–175.
195. Schmid H.A., Requintina P.J., Oxenkrug G.F. and Sturner W. Calcium, calcification, and
melatonin biosynthesis in the human pineal gland: a postmortem study into age-related
factors// J. Pineal Res.—1994.—V. 16.—P. 178–183.
196. Sewerynek E. Melatonin and the cardiovascular system// Neuroendocrinol. Lett. – 2002. –
V. 23. – Suppl. 1. – P. 79 – 83.
197. Sheridan M.N., Reiter R.J. Observations on the pineal system in the hamster. I. Relations
of the superficial and deep pineal to the epithalamus// J. Morphol. – 1970. – V. 131. – P.
153-162.
198. Sibarov D.A., Kovalenko R.I., Nozdrachev A.D., Malinin V.V., Khavinson V.Kh. Effect
of pineal gland peptides on the electric activity of pinealocytes in rats// Dokl. Biol. Sci. –
2002. – V. 385. – P. 331-333.
199. Slominski A., Pisarchik A., Semak I., Sweatman T., Wortsman J., Szczesniewsci A.,
Slugosci G., McNulty J., Kauser S., Tobin D.J., Jing C., Johansson O. Serotoninergic and
melatoninergic systems are fully expressed in human skin// FASEB J. – 2002. – V. 16. –
P. 896-898.
200. Tan D.X., Manchester L.C., Reiter R.J., Qi W., Kim S.J., El-Sokkary G.H. Ischemia
reperfusion-induced arrhytmias in the isolated rat heart: prevention by melatonin// J.
Pineal Res. – 1998. – V. 25. – P. 184–191.
201. Tillet Y., Meusy-Dessolle N., Martinet L. Immunohistochemical demonstration and
radioimmunoassay of melatonin in the mink pineal gland// Cell and Tissue Res. – 1989. –
V. 227. – N 1. – P. 23-28.
202. Touitou Y. Human aging and melatonin. Clinical relevance// Exp. Gerontol. – 2001. – V.
36. – P. 1083-1101.
203. Vivien-Roels B. The pineal gland and the integration of environmental information:
Possible role of hydroxy – and methoxyindoles// Mol. Physiol. – 1983. – V. 4. - N 5-6. P. 331-345.
204. Vollrath L. Comparative morphology of the vertebrate pineal complex// Progr. Brain Res.
– 1979. - V. 52. - P. 25-37.
205. Vollrath L. The pineal organ. - Berlin: Springer. – 1981. - 655 p.
206. Vollrath L. Perspectives of comparative anatomy of the mammalian pineal gland / Pineal
Gland and Endocr. Role. Proc. NATO Adv. Study Inst. Grice, June 21-July 2, 1982. - New
York-London, 1983. - P. 61-70.
207. Vollrath L. The postnatal differentiation of the mammalian pineal complex//
Neuroendocrinol. Lett. – 1985. - V. 7. - N 3. - P. 128.
131
208. Woo M.M.M., Tai C.J., Kang S.K., Nathwani P.S., Pang S.F., Leugn P.C.K. Direct action
of melatonin in human granulosa-luteal cells// J. Clin. Endocr. Metab. – 2001. – V. 86. –
P. 4789-4797.
209. Wurtman R.J., Axelrod J., Barchas J.D. Age and ensyme activity in the human pineal//
Endocrinology. - 1964a. – V. 24. – P. 299-301.
210. Wurtman R.J., Axelrod J., Potter L.T. The uptake of H3-melatonin in endocrine and
nervous tissues and the effects of constant light exposure// J. Pharmacol. and Exptl.
Therap. - 1964b. – V. 143. – P. 314-318.
211. Wurtman R.J., Axelrod J., Kelly D.E. The pineal. – N.Y.-London: Acad. Press, 1968. –
199 p.
212. Wurtman R.J., Liberman H.R. Melatonin secretion as a mediator of circadian variations in
sleep and sleepiness// J. Pineal Res. – 1985. – V. 2. – P. 301-303.
213. Yasuo S., Yoshimura T., Bartell P.A., Iigo M., Makino E., Okabayashi N., Ebihara S.
Effect of melatonin administration on qPer2, qPer3 and qClock gene expression in the
suprachiasmatic nucleus of Japanese qail// Eur. J. Neurosci. – 2002. – v. 16. – P. 15411546.
214. Yu H.-S., Reiter R.J. (eds.) Melatonin. Biosynthesis, physiological effects and clinical
applications. – Boca Raton, FL: CRC Press, 1993. – 527 p.
215. Yuwiler A., Brammer G.L. Neurotransmitters and peptides in the pineal gland/ Light and
biological rhythms in man. – Wetterberg L. (ed.)/ Oxford: Pergamon Press Ltd, 1993. – P.
133-144.
216. Zhdanova I.V., Lynch H.J., Wurtman R.J. Melatonin: a sleep-promoting hormone// Sleep.
– 1997. – V. 20. – P. 899-907.
ВОЗРАСТНЫЕ И СЕЗОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
У ЖИТЕЛЕЙ СЕВЕРА
Кочан Т.И., Есева Т.В.
Институт физиологии Коми НЦ УрО РАН, г. Сыктывкар, Россия
Несмотря на большое количество работ, посвященных исследованию сезонной изменчивости обмена веществ и функционирования физиологических
систем человека в условиях Севера [1-3, 5, 6, 8, 10-11], механизм адаптации организма к действию экстремальных природных факторов до сих пор остается
малоизученным. Основная причина этого кроется в отсутствии систематических научных исследований, которые были бы проведены на одном и том же
объекте с учетом специфических природных и социальных факторов. Знание
механизмов метаболической адаптации организма к меняющимся условиям окружающей среды – это путь к пониманию наиболее уязвимых мест в обмене
веществ и причин нарушения здоровья человека. Изучение сезонных особенностей метаболизма представляет особый интерес в возрастном аспекте, так как в
условиях Севера у человека в более ранние сроки жизни наблюдаются разного
132
рода отклонения от физиологической нормы. Важно отметить, что далеко не
всегда можно сказать, какие из обнаруживаемых сдвигов в функционировании
той или иной системы организма имеют адаптационный характер, а какие уже
служат признаком патологии.
Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы изучить сезонную
динамику показателей углеводного, липидного и белкового обмена веществ у
двух возрастных социально однородных групп жителей Севера.
На протяжении года были обследованы две группы практически здоровых людей, занятых умственным трудом и проживающих в городских условиях
Севера (62о с.ш.): студенты 18-20 лет (n=15) и научные сотрудники 30-59 лет
(n=17). В плазме крови, забор которой у обследуемых осуществляли утром натощак из локтевой вены, определяли концентрацию глюкозы (ГЛ), лактата
(ЛК), триглицеридов (ТГЦ), общего холестерина (ОХС) и альбумина (АЛБ)
унифицированными колориметрическими методами. Фактическое питание изучали методом анкетирования, разработанным Институтом питания РАМН. Систематически учитывали режим погоды и долготу дня. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики. Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента.
Установлено, что концентрация ГЛ, ЛК и АЛБ в крови молодых людей
варьирует в более широких рамках, а содержание ТГЦ и ОХС в значительной
степени уступает аналогичным показателям в группе людей зрелого возраста.
Опираясь на среднеширотные нормы, которые используются в диагностике при
клиническом обследовании пациентов, следует отметить, что по большинству
метаболитов нет нормальных величин для возрастной категории 18-20 лет. Наибольшие отклонения от медицинской нормы выявлены по содержанию в плазме
ОХС. Нижний предел концентрации ОХС для детей 2-14 лет составляет 3.74
ммоль/л, для взрослых – 3.9 ммоль/л [4], тогда как наше исследование показало
у студентов более низкий его уровень в сентябре, ноябре, феврале, марте и особенно в мае. Содержание ОХС в плазме студентов варьирует на протяжении года в пределах 2.6-4.21 против 4.55-6.42 ммоль/л у сотрудников института. Кон133
центрация АЛБ и ЛК в крови, как студентов, так и сотрудников в ряде случаев
превышает существующие нормы. Эти факты говорят о том, что необходимо
внесение корректив не только в возрастные, но и региональные клинические
нормы для использования в диагностических целях.
Изучение сезонной динамики показателей обмена веществ позволило выявить, что в ноябре при снижении температуры воздуха до отрицательных величин и существенном уменьшении долготы дня основные метаболические изменения в обеих группах людей проявляются в понижении гликемического
уровня и накоплении в крови ЛК до величин, выходящих за пределы физиологической нормы. Это согласуется с данными, полученными при двухлетнем
изучении углеводного обмена у жителей Севера [7], свидетельствуя, на наш
взгляд, не о нарушении обмена веществ, а об усилении роли анаэробного гликолиза в механизме поддержания энергетического гомеостаза организма. Следует отметить, что одинаковый характер метаболической адаптации в обеих
группах обследуемых проявляется независимо от существенных различий в питании: повышенное потребление сотрудниками жиров (на 14% по сравнению с
нормой) при пониженном углеводном питании (на 10%), и низкое потребление
студентами всех макронутриентов (белков, жиров и углеводов - на 16, 20 и
26%).
В декабре у сотрудников при оптимальном уровне питания показатели
обмена веществ нормализуются (достоверно увеличивается концентрация ГЛ
на 37%, а ЛК снижается на 28%), тогда, как у студентов при потреблении макронутриентов выше физиологической нормы (белков, жиров, углеводов - на 19,
32, 19%) в еще более выраженной форме отмечается явление лактатацидоза,
хотя при этом также проявляется тенденция к повышению гликемического
уровня, т.е. процесс сезонной перестройки метаболизма у молодых людей носит более продолжительный характер. Метаболическая адаптация организма в
первой половине холодного сезона, как мы полагаем, направлена на резервирование жиров. Это предположение согласуется с тем, что, у сотрудников с сентября по декабрь концентрация ТГЦ увеличивается более чем вдвое, и у сту134
дентов также, правда, с некоторым запаздыванием, а именно, с ноября по февраль происходит постепенное нарастание концентрации ТГЦ до максимального
значения. В пользу доминирования процесса резервирования жиров над их
окислением в осенне-зимний период говорит увеличение толщины кожножировых складок [11].
В марте, несмотря на существенные различия в питании (самый высокий
уровень потребления жиров студентами – на 59% больше нормы, а у сотрудников в пределах нормы), в обеих возрастных группах людей отмечается активизация липолиза: уровень ТГЦ в крови обследуемых уменьшается на 47 и 22%
сравнительно с предыдущим месяцем. Еще большее усиление липолиза у студентов происходит в апреле, о чем свидетельствует продолжающееся снижение
в крови концентрации ТГЦ и накопление АЛБ (выше физиологической нормы),
который, как известно [9], связывает освобождающиеся при гидролизе ТГЦ
жирные кислоты, являясь их переносчиком. Подтверждением активизации липолиза, как мы полагаем, может также служить выявляемая максимальная концентрация ОХС (у студентов в апреле, у сотрудников в феврале), являющаяся
результатом повышенного его синтеза из ацетил-КоА, который образуется в
сравнительно большем количестве при усиленной деградации жирных кислот.
При смене холодного режима погоды на теплый и значительном нарастании долготы дня изменение метаболических показателей в обеих группах имеет
одинаковую направленность, но разную выраженность. Так, в мае на фоне повышения концентрации ТГЦ у студентов более значимо снижается уровень ГЛ,
ОХС и АЛБ, а у сотрудников - ЛК. В июне содержание всех изучаемых метаболитов в крови обследуемых повышается, но в большей степени в группе молодых людей.
Таким образом, у молодых людей концентрация в крови глюкозы, лактата
и альбумина варьирует в более широких рамках, а содержание триглицеридов и
холестерина в значительной степени уступает аналогичным показателям в
группе людей зрелого возраста. Больший диапазон колебаний по сравнению с
принятыми нормами установлен для концентрации альбумина и лактата, как у
135
студентов, так и сотрудников. Несмотря на возрастные особенности обмена
веществ, в сезонной динамике концентрации метаболитов в обеих группах жителей Севера выявлены общие закономерности, указывающие на усиление роли
анаэробного гликолиза в поддержании энергетического гомеостаза организма
на первой стадии действия низких температур (осенне-зимний период), а на
второй стадии (зимне-весенний период) – повышение липолиза.
Несмотря на возрастные различия метаболизма, в сезонной динамике концентрации метаболитов в обеих группах выявлены общие закономерности. В
осенне-зимний период имеет место усиление роли анаэробного гликолиза в
поддержании энергетического гомеостаза организма, что приводит к снижению
гликемического уровня до нижнего предела нормы и лактатацидозу; зимой отмечается значительное увеличение концентрации триглицеридов, свидетельствующее о повышении липогенеза, а в зимне-весенний период активируется
глюконеогенез и аэробное окисление резервных жиров.
Работа поддержана грантом РГНФ № 04-06-00383а
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Авцын А.П., Жаворонков А.А., Марачев А.Г., Милованов А.П. Патология человека на Севере. М.: Медицина, 1985.
Агаджанян Н.А., Ермакова Н.В. Экологический портрет человека на Севере. М.: “КРУК”.
1997.
Бойко Е.Р. Физиолого-биохимические основы жизнедеятельности человека на Севере.
Екатеринбург: УрО РАН, 2005.
Данилова Л.А. Анализы крови и мочи. СПб., 1999.
Деряпа Н.Р., Рябинин И.Ф. Адаптация человека в полярных районах земли. Л.: Медицина,
1977.
Казначеев В.П., Куликов В.Ю., Панин Л.Е. Особенности экологических факторов высоких
широт //Механизмы адаптации человека в условиях высоких широт. - Л.: Медицина,
1980. - С. 10-24.
Кочан Т.И. // Экология человека. - 2006. - № 10. - С.3-7.
Панин Л.Е. Энергетические аспекты адаптации. Л.: Медицина,1978. - 192 с.
Титов В. Н. // Клиническая лабораторная диагностика. - 1999. - № 4. - С. 3-10.
Ткачев А.В., Бойко Е.Р., Губкина З.Д., Раменская Е.Б., Суханов С.Г. Эндокринная система
и обмен веществ у человека на Севере. Сыктывкар: Коми НЦ УрО РАН, 1992.
Kochan T.I. Metabolic adaptation of the man to the cold factor: a role of glycolysis //
Environment and human health. - St. Petersburg. - 2003. - P.780-781.
ХРОНОЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФАРКТОВ МИОКАРДА
В КОНТЕКСТЕ РЕДУСОМНОЙ ГИПОТЕЗЫ СТАРЕНИЯ
136
Минченкова О.А., Иванов С.В., 1Лукина В.В.
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава»;
1
ГУ РК «Кардиологический диспансер», г. Сыктывкар, Россия
Редусомная гипотеза старения А.М. Оловникова [7-9], увязывающая столь
далекие проблемы как регуляция генома и влияние Луны на организм, затрагивает фундаментальные общебиологические проблемы, как и общечеловеческие
чаяния. Согласно мнению Президента Геронтологического общества РАН В.Н.
Анисимова, эта гипотеза является одним из наиболее перспективных векторов
развития современной геронтологии. Следовательно, нуждается в аргументации
с позиций самого широкого круга специалистов, в том числе кардиологического профиля.
Известно, что сердечно-сосудистая патология в России и экономически
развитых странах является основной причиной смертности. Другими словами,
на современном этапе развития цивилизации именно инфаркт миокарда (ИМ)
является тем фатальным «рубильником» или «тумблером», который выключает
индивидуальный жизненный цикл значительного числа людей на Земле. По
сравнению с другими ишемическими катастрофами (инсульт и др.), именно ИМ
является «предпочтительным» вариантом сценария феноптоза [12] в человеческой популяции. Следовательно, в контексте гипотезы А.М. Оловникова, априорно ожидать значимых изменений показателей кардиоваскулярных и иных катастроф в дни и часы сизигий (новолуния и полнолуния).
По нашим данным [1, 3], показатель частоты обращений в службу скорой
медицинской помощи, в том числе и по поводу ИМ, существенно зависит от
социальных факторов. Очевидно, 7-дневные и другие «шумовые» социальные
гармоники могут нивелировать флуктуации «лунной» периодики. Ранее выявлена сизигийная цикличность динамики посуточного распределения частоты
обращений по поводу ИМ за 1964-1974 гг. в г. Киеве [10]: если среднесуточную
частоту обращений по поводу ИМ принять за 100%, то в дни полнолуния этот
показатель составляет 111,3% (р<0.01). Частота случаев внезапной смерти от
137
сердечно-сосудистых заболеваний в чешской популяции коррелирует с фазами
Луны [15]. Максимум ИМ в Китае приходится на новолуние, минимум – на
полнолуние [Sha e.a., 1989: цит. по 7].
В целом, результаты кардиоэпидемиологических исследований скудны и
неоднозначны. Эта неоднозначность может быть связана со сроками догоспитального периода с момента манифестации ИМ, как и с тем обстоятельством,
что фазовые экстремумы Луны часто приходятся на ночные часы, то есть «между» рабочих дней. Настоящая работа была предпринята с целью прояснения
этого вопроса.
Материал и методы исследования. Для нивелирования потенциальных
артефактов, посуточный анализ частоты ИМ по материалам базы данных
(n=16752) ГУ РК «Кардиологический диспансер» за 1998-2006 гг. был ограничен (n=5233) сведениями по г. Сыктывкару (население ~244.000). Методически
важно, что в г. Сыктывкаре медиана времени от начала ИМ до введения тромболитика составляет всего 120 мин (по Российскому регистру острых коронарных синдромов – 195 мин) [11]. Во-вторых, в дни, когда сизигии приходились
на период «между» суток и с учетом «доезда» машины скорой помощи - фиксировался средний показатель за двое «смежных» суток. Помимо тестирования
возможного влияния «лунной» периодики, проведен анализ частоты ИМ в зависимости от солнечной активности (по числам Вольфа - W) – посуточно и помесячно. Данные о солнечной активности за 1998-2006 гг. взяты с сайта Королевской обсерватории в Бельгии (http://sidc.oma.be/html/sunspot,html). Сведения о
гендерных сегментах населения Сыктывкара за эти годы предоставлены директором РМИАЦ А.О. Овечкиным. Числовые данные обрабатывались методами
вариационной статистики.
Результаты и их обсуждение. Установлено, что частота манифестации
ИМ у обоих полов достоверно (р<0.01) возрастает в периоды сизигийных фазовых экстремумов Луны. В дни новолуний и полнолуний – на 33,7% и 33,3%,
соответственно, а в дни первой и третей четвертей – почти на 25% по сравнению со среднесуточным показателем, что сопоставимо с действием таких жест138
ких факторов риска ИМ, как табакокурение, повышение артериального давления и уровень липидов сыворотки крови [11]. Это наблюдение косвенно аргументирует редусомную гипотезу старения.
Посуточный, помесячный и годовой корреляционный анализ частоты ИМ и
солнечной активности подтвердил устоявшееся мнение [6; 14] об обратно пропорциональной зависимости между этими показателями (R= -0,38; Р<0.05).
Очевидно, лунные и солярные влияния интерферируют, поскольку период лунного цикла составляет 18,6 лет, а сопоставимый период солнечной активности
– порядка 11 или 22 лет. Примечательно, что предыдущими нашими исследованиями [4-5] также установлена достоверная отрицательная корреляция между
солнечной активностью и первичной онкологической заболеваемостью в Республике Коми на глубину 20 лет (рис. 1). А, как известно, онкологическая патология – второй по значимости «выключатель» программы онтогенеза.
Рис. 1. Противофазность инфраннуального ритма
онкозаболеваемости в РК и солнечной активности
2500
180
160
140
120
1500
100
80
1000
60
W (среднегодовое число
Вольфа)
показатель заболеваемости
2000
40
500
20
0
0
1980
1982
1984
1986
1988
1990
абсолютная заболеваемость
1992
1994
1996
1998 годы
числа Вольфа
Не подтверждены эмпирические представления о том, что инфаркт «молодеет», хотя случаи ИМ в 24-28 лет устойчиво встречаются у обоих полов. Амплитуда этого показателя превышает 70 лет (24-96 лет). Установлена тенденция
увеличения за последние 9 лет «возраста» ИМ у обеих полов (рис. 2).
139
Рис. 2. Гендерные различия "возраста" инфаркта
миокарда в г. Сыктывкаре
80
63,5
"возраст" ИМ в зависимости
от пола (лет)
70
63
60
62,5
50
40
62
30
61,5
20
61
10
0
средний "возраст" ИМ (лет)
63,3
60,5
1998
1999
мужчины
2000
2001
2002
женщины
2003
м+ж
2004
2005
2006
год
Логарифмический (м+ж)
Это наблюдение, в контексте рассматриваемой гипотезы, может быть связано, помимо общеизвестных социальных причин, еще и с эффектом постепенного «отодвигания» Луны от Земли [2], обеспечиваемым солнечным и земным
приливным гравитационным фактором.
Примечательно, что средний «возраст» ИМ (62,6±0,2 лет), «возраст» ИМ в
женском (68,0±0,2 лет) и мужском (58,6±0,3 лет) сегментах популяции, как и
его многолетняя динамика совпадают с соответствующими показателями средней продолжительности жизни в регионе. Это наблюдение подкрепляет предположение о том, что именно ИМ является ведущим триггерным агентом, запускающим свертывание программы онтогенеза.
Заболеваемость ИМ и смертность от ИМ мужчин в индустриальных странах в 3-5 раз превышает аналогичный показатель для женщин; проспективные
оценки, основанные на популяционных многолетних лонгитудинальных исследованиях, констатируют аналогичную гендерную разницу в 4,6 раза [11]. В г.
Сыктывкаре абсолютная заболеваемость ИМ у мужчин в 1,5 раза (рис. 3), а относительная – в 1,7 раза выше (рис. 4), чем у женщин (0,277 ‰ против 0,161‰).
140
Рис. 3. Гендерные различия абсолютного числа
случаев инфаркта миокарда за сутки в г. Сыктывкаре
1,4
2,5
2
1
1,5
0,8
0,6
1
0,4
0,5
среднесуточное число ИМ по
городу
среднесуточное число ИМ у
мужчин и женщин
1,2
0,2
0
0
1998
1999
мужчины
2000
2001
2002
женщ ины
м+ж
2003
2004
2005
2006
год
Логарифмический (м+ж)
Рис. 4. Гендерные различия относительного числа
случаев инфарктов миокарда за год в г. Сыктывкаре
0,45
количество ИМ в пролмилле
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
1998
1999
мужчины
2000
2001
женщины
2002
м+ж
141
2003
2004
2005
2006
год
Логарифмический (м+ж)
Выявленная настоящим исследованием тенденция увеличения заболеваемости ИМ в последние годы (рис. 3-4), в частности, может быть связана с претворением программы оптимизации кардиологической службы в нашем регионе (внедрение с 2001 г. тропонинового теста).
Установлено, что у обоих полов «критическими» месяцами для манифестации ИМ являются июнь (летнее солнцестояние) и март (весеннее равноденствие), когда регистрируется рост заболеваемости, соответственно, до 118,7% и
110,3% от среднемесячного уровня (рис. 5). Что также актуализирует необходимость расширения концептуального геронтологического горизонта до уровня
общего нашего дома – планеты Земля.
40
70
36,2
35
31,9
60
58
30
50
25
23,3
40
20
30
15
20
10
5
10
0
0
декабрь
ноябрь
октябрь
женщ ины
сентябрь
август
июль
июнь
май
апрель
март
февраль
январь
мужчины
среднемесячный показатель частоты
случаев ИМ по городу
среднемесячный показатель частоты
случаев ИМ у мужчин и женщин
Рис. 5. Гендерные различия помесячного
распределения случаев инфаркта миокарда в г.
Сыктывкаре за 1998-2006 гг.
м+ж
Выводы
1. Частота ИМ у обоих полов достоверно (р<0.01) возрастает в периоды новолуний (до 133,7%) и полнолуний (133,3%), а в дни первой и третей лунных четвертей – почти на 25% от медианного уровня.
2. «Возраст» ИМ у мужчин и женщин, как и в общей популяции, совпадает
со средней продолжительностью жизни в регионе.
142
3. Гравитационное влияние Луны – существенный компонент редусомного
генетического контроля продолжительности жизни.
Литература
1. Агаджанян Н.А., Иванов С.В., Лукина В.В., Минаева Н.К. Хрономедицинский анализ
состояния здоровья населения г. Сыктывкара в связи с переводом часовых стрелок на
«летнее» и «зимнее» время// Экология человека. – 2003. - № 1. – С. 16-20.
2. Жарков В.Н. Об истории лунной орбиты// Астрон. вестн. – 2000.–Т. 34, № 1. – С. 3-14.
3. Иванов С.В. Эпифиз, Луна и сердечно-сосудистая патология: от теории к эмпирии/ Болезни системы кровообращения: проблемы и пути их решения (медицинские и биологические науки): Рег. научно-практическая конференция СЗ ФО. – Сыктывкар, 19-20
октября 2007 г. / Под ред. С.В. Иванова. – Сыктывкар-СПб: Изд-во СыктГУ, 2007. – С.
133-151.
4. Иванов С.В., Бланк М.А., Бланк О.А. Возможности и перспективы хроноонкоэпидемиологии// Вопросы онкологии. – 2007. – Приложение. Тезисы 3-й Российской конференции по фундаментальной онкологии. - Т. 53. - № 1. – С. 13-14.
5. Иванов С.В., Мороков В.А., Герасимова Н.Д. Закономерности онкологической заболеваемости в Республике Коми: опыт долгосрочного прогнозирования/ Медикобиологические и экологические проблемы Севера: Матер. Первого Северного социально-экологического конгресса (Сыктывкар, 21-22 апреля 2005 г.) / Под ред. Бойко Е.Р. Сыктывкар: КРАГСиУ, 2006. – С. 62-115.
6. Комаров Ф.И., Бреус Т.К., Рапопорт С.И. и др. Медико-биологические эффекты солнечной активности// Вестник АМН. - 1994. - Вып.11. - С. 37-50.
7. Оловников А.М. Редусомная гипотеза старения и контроля биологического времени в
индивидуальном развитии// Биохимия. – 2003. – Т. 68. – Вып. 1. – С. 7-41.
8. Оловников А.М. Редусомное старение: комментарии// Успехи геронтологии. – 2003. –
Вып. 12. – С. 28-45.
9. Olovnikov A.M. Lunasensor, infradian rhythms, telomeres and chronomere program of
aging// Ann. NY Acad. Sci. – 2005. – Vol. 1057. – P. 112-132.
10. Никберг И.М. О цикличности обострений ишемической болезни сердца и возможной
ее связи с фазами Луны/Гигиена окружающей среды: Респ. научн. конф.–Киев,1984.–
С.160-161.
11. Рауш Т.А., Палаткина Т.И., Ильиных Е.И., Овечкин А.О. Лечение пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в условиях Республиканского кардиодиспансера
в сравнении с Российским и международным регистрами/ Болезни системы кровообращения: проблемы и пути их решения (медицинские и биологические науки): Рег. научно-практическая конференция СЗ ФО. – Сыктывкар, 19-20 октября 2007 г. / Под ред.
С.В. Иванова. – Сыктывкар-СПб: Изд-во СыктГУ, 2007. – С. 54-55.
12. Скулачев В.П. Старение организма – частный случай феноптоза// Соросовский Образовательный Журнал. – 2001. – Т. 7. - № 10. – С. 7-11.
13. Njolstad I., Arnesen E., Lund-Larsen P.G. Smoking, serum lipids, blood pressure, and sex
differences in myocardial infarction. – Circulation. – 1996. – V. 93. - P. 450-456.
14. Otzuka K., Watanabe H. Experimental and clinical chronоcardiology // Chronobiologia.-1990.
- V.17. - № 2. - Р. 135-163.
15. Sitar J. Vliv fazi mesice na četnost nahlych srdečhnich a cevnich umrti? – Cas. L÷k. Česk. –
1988. – V. 127. – № 21. – P. 651-654.
143
ШИРОТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ
У МУЖЧИН ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА НА СЕВЕРЕ
Солонин Ю.Г.
Институт физиологии КНЦ УрО РАН,
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
Как известно, широта проживания человека определяет углы наклона солнечных лучей к земной поверхности, климатические особенности региона, световой режим и, что характерно для районов Севера, охлаждающую способность
внешней среды. Поэтому в последние годы в экологической физиологии человека появились предложения ввести понятие «широтная» физиология (Ю.Г.
Солонин, 1996) и все чаще используется термин «широтный фактор».
С целью изучения возможного влияния широтного фактора на организм
мужчин зрелого возраста под наблюдение были взяты мужчины в возрасте 4059 лет, проживающие на Севере в пределах Республики Коми в населенных
пунктах с разницей по широте в 5 градусов. В группу «южан» вошли 19 жителей Прилузского района (60º с.ш.), в группу «северян» – 31 житель Ижемского
района (65º с.ш.). Обследование проводилось в холодный период года (ноябрьдекабрь). Средняя месячная температура на улице в период обследования составляла в с. Обьячево минус 5,4º С, в с. Ижма – минус 20,9ºС.
144
У всех мужчин определяли антропометрические и физиометрические параметры, показатели кровообращения, в том числе и при кратковременной физической нагрузке, показатели дыхания, сенсомоторные реакции, функцию внимания, рассчитывали производные показатели по известным методикам. Данные обработаны статистически, для сравнения групп применяли критерий
t
Стьюдента.
В группе «северян» по сравнению с «южанами» выявлена тенденция к накоплению большей массы тела при меньшем росте, в результате у «северян» статистически значимо повышен весоростовой индекс, что можно рассматривать
как реакцию на хроническое охлаждение, свойственную лицам северного
«адаптивного типа» (Т.И. Алексеева, 1986). У «северян» достоверно ниже (в
среднем на 22 с) время задержки дыхания, кардиореспираторный индекс Самко
(на 0,15 ед.), индекс Скибинской (на 15 баллов), уровень физического здоровья
(на 6,4 баллов), статистически значимо выше время слухомоторной реакции (на
11 мс), систолическое АД (на 11 мм рт.ст.), пульсовое давление (на 7 мм рт.ст.),
«двойное произведение» Робинсона (на 11 ед.). Выявлены также тенденции к
снижению ЖЕЛ и «жизненного индекса», увеличению СДД и времени зрительномоторной реакции, ухудшению функции внимания.
В возрастной подгруппе 40-49 лет у «северян» по сравнению с «южанами»
статистически значимо снижены время задержки дыхания на вдохе, кардиореспираторный индекс Самко, индекс Скибинской, уровень физического здоровья
(по Апанасенко), увеличены время зрительномоторной реакции, систолическое
и пульсовое АД, весоростовой индекс.
В возрастной подгруппе 50-59 лет у «северян» по сравнению с «южанами»
статистически значимо повышен весоростовой индекс и снижены функция
внимания (проба Шульте-Платонова), динамометрический индекс (силовой),
кардиореспираторный индекс Самко, физическое состояние, уровень физического здоровья.
Таким образом, с продвижением места проживания к полюсу в пределах Севера всего на 5 градусов широты сказывается негативное влияние более суро145
вых природно-климатических условий на организм мужчин зрелого возраста.
Широтный фактор и связанные с ним повышенные адаптационные требования
к организму способствуют накоплению избыточной массы тела, формированию
гипертензии, замедлению сенсомоторных реакций, снижению функции внимания,
переносимости гипоксемии, функционирования кардиореспираторной
системы и уровня физического здоровья.
ШИРОТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ
У ЖЕНЩИН ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА НА СЕВЕРЕ
Солонин Ю.Г.
Институт физиологии КНЦ УрО РАН,
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
Ранее нами было показано негативное влияние места проживания на организм человека как в пределах Севера (Ю.Г. Солонин, 1994), так и в пределах
широт от 45 до 67 градусов (Ю.Г. Солонин , 1996). При этом не обсуждались
особенности функций у лиц разных возрастных групп.
В настоящей работе с целью изучения возможного влияния широтного фактора на организм женщин зрелого возраста под наблюдением находились женщины в возрасте 40-59 лет, проживающие на Севере в пределах Республики
Коми в населенных пунктах с разницей по широте в 5 градусов. В группу
«южанок» входили 27 жительниц Прилузского района (60º с.ш.), в группу «северянок» - 51 жительница Ижемского района (65º с.ш.). Обследование проводилось в тех же населенных пунктах, в те же месяцы и при тех же погодных условиях (см. предыдущую статью).
У всех женщин определяли антропометрические и физиометрические параметры, показатели гемодинамики, в том числе и при кратковременной физиче146
ской нагрузке (проба Мартине-Кушелевского), показатели дыхания, сенсомоторные реакции, функцию внимания (по Шульте-Платонову), рассчитывали
производные показатели по известным методикам. Данные подвергнуты статистической обработке, при сравнении групп применяли критерий t Стьюдента.
В группе «северянок» по сравнению с «южанками» выявлена тенденция к
уменьшению становой силы и динамометрического и станового индексов, удлинению слухомоторной реакции, снижению уровня физического здоровья. У
«северянок» статистически значимо снижены окружность грудной клетки (в
среднем на 4 см), сила правой руки (на 2,3 кг), максимальная задержка дыхания (на 10 с), частота сердечных сокращений (ЧСС) при нагрузке (на 14
уд/мин), индекс Скибинской (на 2,1 балла), минутный объем кровообращения
(МОК) при нагрузке (на 0,9 л), «двойное произведение» при нагрузке (на 27
ед.). Надо отметить, что при меньших реакциях гемодинамики на кратковременную физическую нагрузку восстановление ЧСС и МОК после ее выполнения у «северянок» было замедлено, что говорит о явном ухудшении регуляции
кровообращения.
В возрастной подгруппе 40-49 лет у «северянок» по сравнению с «южанками» статистически значимо снижено время задержки дыхания (при пробе
Штанге), увеличено время зрительномоторной реакции, снижены индекс Скибинской и показатели кровообращения при нагрузке (ЧСС, МОК и «двойное
произведение»).
В возрастной подгруппе 50-59 лет у «северянок» по сравнению с «южанками» статистически значимо снижены окружность грудной клетки, динамометрический индекс и показатели гемодинамики при физической нагрузке (ЧСС,
пульсовое давление, МОК, «двойное произведение»).
Таким образом, с продвижением места проживания к полюсу в пределах Севера всего на 5 градусов широты сказывается отрицательное влияние более суровых природно-климатических условий на организм женщин зрелого возраста.
Широтный фактор и связанные с ним повышенные адаптационные требования
к организму способствуют снижению силовых параметров и окружности груд147
ной клетки, переносимости гипоксемии, замедлению сенсомоторных реакций,
снижению функционирования кардиореспираторной системы и нарушению регуляции гемодинамики, состоящему в замедленных и сниженных реакциях на
кратковременную физическую нагрузку. Полученные результаты являются физиологическим обоснованием «синдрома географической широты» (И.А. Гундаров, Н.Л. Зильберг, 1991), заключающегося в нарастании с широтой заболеваемости и смертности населения разных стран.
МАТЕРИАЛЫ САТЕЛЛИТНОЙ СЕКЦИИ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКОВ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Барванян Г.М.
ГУ РК «Коми Республиканская больница», г. Сыктывкар, Россия
Современная клиническая практика характеризуется ростом оперативных
вмешательств по поводу желчнокаменной болезни и внедрением новых оперативных технологий. Широкое распространение получила при отсутствии проблем технической и коммерческой доступности лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). В отдельных клиниках выполняют холецистэктомию из минидоступа. Сужены показания к открытой холецистэктомии (ОХ). К ОХ прибегают при выраженных воспалительных изменениях в зоне оперативного вмешательства. Достаточно серьезной проблемой в билиарной хирургии остаются
ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков (ВЖП). По литературным данным частота повреждений ВЖП достигает при ОХ 0,1–0,8%, а
при ЛХЭ – 0,3–3,0%. Невысокая правовая культура населения и период становления страховой медицины позволяет избегать в настоящее время крупных
экономических санкций в отношении лечебно-профилактических учреждений и
148
оперировавшего хирурга. Однако травма ВПЖ в большинстве случаев обрекает
больного на длительные страдания, инвалидизацию, а летальность при этой патологии доходит до 8–40%. Повторные операции, направленные на восстановление адекватного оттока желчи в просвет желудочно-кишечного тракта, сложны и, нередко, многоэтапны. Несмотря на значительный прогресс в хирургии
желчнокаменной болезни частота травм ВЖП не имеет тенденцию к снижению,
что определяет актуальность проблемы.
Целью данного исследования является изучение причин ятрогенных повреждений ВПЖ и определение возможных путей их снижения.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 27 пациентов с ятрогенными повреждениями ВЖП с 1995 по 2007 г. Двадцати пяти
пациентам выполнены повторные операции в хирургическом отделении Республиканской больницы, двое оперированы хирургом санитарной авиации в
других стационарах республики.
Женщин было 23, мужчин – 4. Возраст от 23 лет до 71 года. Все больные
оперированы по поводу желчнокаменной болезни. Вмешательство на желчных
путях до операции планировалось только одному больному. В условиях ургентной хирургии оперировано 15 пациентов. ОХ сделана 20 пациентам, ЛХЭ –
4, из мини-доступа – 3. Во время первой операции повреждение распознано
только у 4 больных. Им выполнены первичные восстановительные и реконструктивные операции. Двое из них повторно оперированы: через 5 месяцев и через год. С клиникой механической желтухи поступило 16 больных, с желчным
свищом – 8 больных. У одной больной при поступлении выявлен разлитой
желчный перитонит. У 2 больных до поступления повторные операции безуспешно выполнены в стационарах, где во время первой операции были повреждены ВЖП. Локализация повреждений такова: долевые печеночные протоки –
3 больных, общий печеночный проток – 16 больных, зона впадения пузырного
протока в общий печеночный проток – 8 больных.
Повреждений дистального отдела общего желчного протока не было.
Восстановительные операции выполнены 3 больным, реконструктивные – 22
149
больным. Одной больной выполнено наружное дренирование правого печеночного протока и одному больному наружное транспеченочное дренирование гепатикохоледоха с микрогастростомией. На реконструктивный этап операции
эти больные не явились. Умерло 5 (18,5%) больных: трое непосредственно после повторной операции, одна больная с дренажом правого печеночного протока через два года и один больной – через год (причина смерти не известна в
связи с выездом из региона).
Выделяем три группы причин ятрогенных повреждений: а) аномалии развития и технические трудности; б) квалификация хирурга и опыт в желчной хирургии; в) организационные.
Технические причины. Выраженный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки встретились в 15 случаях. Трудность была обусловлена изменением нормальных
анатомических взаимоотношений из-за выраженного и (или) длительного воспаления в этой зоне. В 5 случаях причиной повреждения были попытки остановки кровотечения из культи пузырной артерии. Операционная холангиография не выполнялись ни в одном случае. Аномалий и редких вариантов нормальной анатомии этой зоны отмечено не было ни в одном случае, хотя по понятным причинам в 5 случаях заключительном диагнозе был выставлен диагноз
аномалии развития желчных протоков.
Недостаточная квалификация хирурга явилась причиной ятрогенных повреждений в 19 случаях (70,3%). При этом операции выполнялись хирургами с
небольшим стажем работы или хирургами с большим стажем работы в абдоминальной хирургии, но с небольшим опытом в хирургии желчных путей. По всей
вероятности, в ряде случаев при использовании известных технических приемов можно было избежать повреждения ВЖП. В 8 случаях ятрогении допущены хирургами, имеющими достаточный опыт в билиарной хирургии. В 3 случаях ими были повреждены протоки в период освоения ЛХЭ и в одном случае
при настойчивых попытках продолжить ЛХЭ при наличии подострого воспаления и инфильтрата в области шейки желчного пузыря.
150
Организационные причины. Последние десять лет с желчнокаменной болезнью стали концентрироваться в хирургических отделениях нескольких
крупных многопрофильных больниц республики. При этом с 1999 года отмечено резкое уменьшение ятрогенных повреждений. Но затем отмечен подъем в
2004 году. Отсутствие опыта плановой хирургии желчнокаменной болезни у
хирургов небольших районных больниц в последние годы явилось прямым
следствием увеличения количества травм протоков. Напротив, при ЛХЭ в последние годы отмечено только одно повреждение протока. Это обусловлено наработанным опытом, а хирурги, осваивающие эту методику, проходят длительный тренинг под наблюдением опытного оператора. Повышает ответственность
хирургов, выполняющих ЛХЭ, запись хода операции на электронные носители.
При этом при технических трудностях проводится коллегиальное обсуждение
операционной находки, особенно «непонятных» трубчатых структур в проекции шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, при необходимости выполняется холаниография и (или) переход на ОХ.
Выводы:
1. Наиболее частая причина ятрогенных повреждений ВЖП это недостаточная квалификация оперирующего хирурга, для которого технические трудности при нормальной анатомии желчных путей могут явиться фактором, ведущим к ятрогении.
2. Для снижения количества ятрогений необходимо определить крупные
межрайонные стационары с учетом возможности быстрой транспортировки, в
которых будут концентрироваться больные для оперативного лечения желчнокаменной болезни.
3. Необходим длительный тренинг молодых хирургов под наблюдением
опытного оператора.
4. В трудных ситуациях при всех вариантах холецистэктомий до принятия окончательного решения необходимо коллегиальное обсуждение операционной находки, выполнение операционной холангиографии для уточнения анатомии желчный путей, а при ЛХЭ – своевременный переход на ОХ.
151
5. Ход операции необходимо записывать на электронные носители для
последующего объективного анализа причин возникших осложнений. Также
это способствует повышению ответственности хирурга.
СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ТЕРМИНОЛАТЕРАЛЬНОГО
ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО
ПОВОДУ ЯЗВЕННОГО СТЕНОЗА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Барванян Г.М., Гнатив А.Я., Старченко М.М.
ГУ РК «Коми Республиканская больница», г. Сыктывкар, Россия
Успехи современной гастроэнтерологии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки очевидны. Абсолютное число операций, выполняемых
по поводу осложненной язвенной болезни, за последнее время уменьшилось.
Тем не менее, проблемы хирургического лечения дуоденальной язвы не теряют
своей актуальности. В плановой хирургии наиболее частым показанием к оперативному лечению является пилородуоденальный стеноз. В ряду радикальных
операций по поводу этого осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки до сих пор достаточно прочные позиции удерживают резекционные методы хирургического лечения. Лучшие результаты при отсутствии противопоказаний отмечены при способах резекции желудка предполагающих сохранение дуоденального пассажа. Нередко после отсечения желудка от двенадцатиперстной кишки создается дефицит задней стенки кишки, что не всегда позволяет наложить прямой гастродуоденоанастомоз. Альтернативой для решения
проблемы сохранения естественного пассажа пищи в таких случаях является
терминолатеральный гастродуоденоанастомоз. Нами предложен новый способ
терминолатерального гастродуоденоанастомоза при стенозе двенадцатиперстной кишки язвенной этиологии (заявка на изобретение № 2007125303/14 –
152
приоритет от 4 июля 2007г.). Способ учитывает структуру сосудистой архитектоники стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки, обеспечивает отсутствие инвагината в дуоденальной культе и уменьшает вероятность натяжения анастомоза, которое характерно для традиционных вариантов терминолатерального гастродуоденоанастомоза. Приводим описание способа.
Желудок отсекают по уровню стеноза. При отсутствии задней стенки двенадцатиперстной кишки дополнительная ее мобилизация не производится. Затем накладывают первый ряд поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза. В швы последовательно захватывают стенку желудка (вкол на
расстоянии 2 – 2,5 см от просвета культи желудка с захватом 0,8–1 см стенки
желудка), латеральная стенка кишки. В проекции просвета кишки в швы захватывают стенку желудка, рубцовую ткань и заднюю стенку кишки с выколом в
подслизистом слое, переднюю стенку двенадцатиперстной кишки (вкол в подслизистом слое и выкол на серозе с захватом 1 см передней стенки. Затем накладывают швы на медиальную стенку двенадцатиперстной кишки. Швы последовательно завязывают. Далее выполняют поперечную дуоденотомию на
треть диаметра кишки на уровне края культи желудка. Накладывают отдельные
узловые серозно-подслизистые швы на заднюю губу анастомоза. Затем формируют переднюю губу гастродуоденального анастомоза в зависимости предпочтений хирурга однорядным или двухрядным узловым швом с укреплением латерального угла на стыке трех стенок по общепринятой методике.
Данный способ применен в клинике у трех больных со стенозом двенадцатиперстной кишки язвенной этиологии. Послеоперационное течение без осложнений.
Таким образом, предлагаемый нами новый способ наложения терминолатерального гастродуоденоанастомоза актуален при дуоденальном стенозе язвенной этиологии, поскольку даже в этих, достаточно сложных технических
случаях, обеспечивает сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке. Метод достаточно прост в техническом отношении. Так же предложенный
способ уменьшает вероятность развития натяжения гастродуоденоанастомоза,
153
что позволяет нивелировать отрицательные моменты присущие терминолатеральным вариантам анастомоза.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС ПРАВОНАРУШИТЕЛЕЙ С
УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ
Беззубов А.В., 1Коротаева Ж.Е.
ГУ РК «Коми республиканская психиатрическая больница»;
1
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
В практике экспертизы (судебной, трудовой, военной) с больными олигоф-
ренией приходится встречаться относительно часто. Олигофрении - врожденные или приобретенные в раннем детстве патологические состояния, проявляющиеся относительно стабильным интеллектуальным недоразвитием, ведущим к нарушениям социально-трудовой адаптации. Умственная отсталость является широко распространенной формой патологии во всем мире (до 3%) (Г.Р.
Колоколов, 2006). Лица с умственной отсталостью в степени дебильности могут совершать правонарушения, связанные с ситуацией, которые требуют разумной оценки и принятия взвешенных решений. Лица, достаточно адаптированные к обычным жизненным обстоятельствам, оказавшись в усложненной
обстановке, перед проблемами, выходящими из круга обычных и повседневных, не могут иногда самостоятельно найти оптимальный выход из положения
(В.В. Горинов, 2005). Вследствие умственной неполноценности примитивные
аффективные реакции при психотравмирующих ситуациях у этих лиц могут
проявляться в виде срыва и возникать по самому незначительному поводу, поэтому, несмотря на кажущееся добродушие, они иногда могут совершать тяжкие преступления. С развитием учения о вменяемости актуальным стал вопрос
об ответственности олигофренов за совершенные преступления. Актуальными
остаются вопросы трудовой социальной и семейной реабилитации этих больных.
154
В Республике Коми по данным КРПБ на 2007 г. на психиатрическом (диспансерном и консультативном) учете состояло 6948 человек (общая заболеваемость 712,9‰ на 100 тыс. населения). Из них в городах РК зарегистрировано
2741 человек, в районах 4207 человек. В отделении стационарной судебнопсихиатрической экспертизы за период 2007 г. диагноз «олигофрения» впервые
выставлен или подтвержден у 73 подэкспертных (34% от всех больных проходивших экспертизу в этот период). Это количество больных составляет 0,105%
от всех больных с умственной отсталостью, состоящих на консультативном
республиканском учете. На территории республики отсутствует программа
профилактики правонарушений, которые совершают лица с умственной отсталостью. А также отсутствует система реабилитационных мероприятий для
больных олигофренией ранее совершавших уголовное правонарушение.
Цель и задачи работы. Оценить медико-социальные характеристики лиц с
умственной отсталостью, совершающих правонарушения. Выявить факторы
риска совершения правонарушений у больных с умственной отсталостью и
сформулировать критерии социального прогноза.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 30 человек, привлекаемых к уголовной ответственности по различным статьям УК
РФ и находившихся в отделении стационарных судебно-психиатрических экспертиз КРПБ в период с сентября по декабрь 2007 г. В группу были включены
больные только с легкой умственной отсталостью (МКБ-10 F70). По половому
признаку они разделились следующим образом: мужчин – 27 человек, женщин
– 3. Средний возраст исследуемых лиц 24,1 года. Несовершеннолетних – 6 человек. Средний уровень образования исследуемых лиц составил 7,9 класса
вспомогательной школы. Среди них городских – 11 человек, жителей районов –
19. Были использованы следующие методы:
1. Ретроспективный анализ медицинской документации (истории болезни,
амбулаторные карты).
2. Оценка психического статуса.
3. Психологическое исследование.
155
4. Анализ характеристик и материалов уголовных дел.
Результаты. В ходе исследования установлено, что более половины от
общего числа исследуемых лиц являются жителями районов (63,3%), что возможно связано с низким социально-экономическим уровнем жизни в районах
республики. Уровень социального развития и образования ниже, чем в городе,
распространена алкоголизация сельского населения, в результате чего зачастую
дети воспитываются в дисгармоничных семьях, в которых один или оба родителя злоупотребляют алкоголем. Дефицит рабочих мест в районах, особенно
для этой категории больных, приводит к совершению правонарушений (таких
как кражи, разбой, грабеж). Воспитанниками интернатов и детских домов являются 13,3% правонарушителей. В то же время у 23,3% правонарушителей,
страдающих умственной отсталостью, отмечается воспитание в относительно
благополучных бытовых условиях. У подавляющего большинства исследуемых
отягощен перинатальный анамнез (76,6%), а именно отмечалось осложненное
течение беременности и родов у матери, вследствие злоупотребления алкоголем родителей до и во время беременности. У 86,6% отмечались неврологические нарушения в раннем детском возрасте в виде ночного энуреза, энкопреза,
системного недоразвития речи, гипертензионно-гидроцефального синдрома.
60% исследуемых лиц злоупотребляли спиртными напитками. Следует отметить, что среди городского населения, процент злоупотребляющих спиртными
напитками 36,4%, а среди сельского населения их количество в два раза выше и
составляет 73,7%. В то же время, опыт употребления токсических препаратов
имеют только 33% всех исследуемых лиц. Городские больные употребляют
токсические вещества в 45,5% случаев, а среди сельских подэкспертных процент токсикомании значительно ниже и составляет 26,3%. Это можно объяснить большим количеством относительно дешевых спиртосодержащих средств
в сельской местности и сравнительной дороговизной и недоступностью токсических препаратов. Образовательный статус исследуемых был достаточно различным. Наиболее низкий уровень составлял 3 класса вспомогательной школы,
а наиболее высокий – 10 классов вспомогательной школы. В то же время следу156
ет отметить наличие лиц с полным отсутствием какого-либо образования. По
статьям уголовного кодекса распределение было следующим: кражи - 9 человек, причинение тяжкого вреда здоровью - 8, грабеж - 5, убийство - 3, разбой 3, изнасилование - 1, поджог - 1 человек. Обращает на себя внимание тот факт,
что кражи и причинение тяжкого вреда, совершенные исследуемыми лицами
примерно равны по частоте встречаемости (30 и 26% соответственно) и значительно преобладают над всеми другими видами правонарушений. 12 человек
(40%) ранее уже привлекались к уголовной ответственности в основном за совершение краж, причем из них 7 человек многократно. Один исследуемый имеет 5 судимостей. Средний возраст этих пациентов составил 25,6 лет. Трое являлись инвалидами. Алкогольную зависимость была выявлена у 9 человек из 12.
63,6% больных проживали в сельской местности и имели неблагоприятный семейный анамнез. Анализируя связь между типом личности больных олигофренией и совершенными ими правонарушениями, мы установили, что среди подэкспертных с торпидным типом олигофрении 57,14% лиц совершили кражи
(легкие правонарушения). У больных с гипердинамичным типом олигофрении
отмечена склонность к совершению тяжких преступлений (87,5%), направленных против личности (изнасилование, причинение тяжкого вреда здоровью,
убийство).
Выводы:
1. Создание целевой программы мер профилактики и реабилитации правонарушений умственно отсталыми больными позитивно скажется на уровне интеграции этих больных в обществе.
2. Распространенность олигофрении в сельских районах достоверно выше,
чем в городе. Уровень преступности среди сельских больных выше, чем
среди больных, проживающих в городе.
3. Наибольшему риску совершения правонарушений подвержены лица выросшие в неблагополучных семьях, с отягощенным неврологическим и
алкогольным анамнезом.
157
4. Наличие всех перечисленных факторов риска и рецидив противоправных
действий дает основание расценивать социальный прогноз, как неблагоприятный.
О ЗНАЧЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ
ОСЛОЖНЕННИЙ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Исхаков Н.Б., Парпиева Ю.Р., Робиддинов Ш.Б.
Андижанский государственный медицинский институт,
г. Андижан, Республика Узбекистан
За последние годы в Андижанской области отмечается высокая заболеваемость вирусными гепатитами, растет число различных осложнений и остаточных явлений у реконвалесцентов. Поэтому своевременная диагностика этих явлений у перенесших вирусный гепатит в период диспансеризации является актуальной задачей. Первичную диспансеризацию лиц, переболевших вирусными
гепатитами, проводили в стационаре, дальнейшее наблюдение - в поликлинике
по месту жительства. Под наблюдением находились 1300 человек (от 17 до 60
лет). К остаточным явлениям после перенесенного вирусного гепатита отнесены: астено-вегетативный синдром, диспептический синдром, гепотомегалия,
гипербилирубинемия, гилерферментемия. К осложнением относятся развитие
ХАГ и формирование цирроза печени. При исследования отмечалось: астеновегетативной синдром у 5% переболевших вирусным гепатитом, диспептические явления - у 12%, гепатомегалия - у 14%, гипербилирубинемия - у 0,9%.
Цирроз печени регистрировался у 0,2 % больных и являлся самым серьезным
исходом гепатита В. Следует отметить, что остаточные явления и осложнения,
выявляемые у перенесших вирусный гепатит, не так уж редки, и они должны
привлекать внимание не только врачей-инфекционистов, а также участковых
врачей и педиатров. Таким образом, рекомендации по соблюдению режима и
диеты, а также лечения должны быть направлены на полную реабилитацию та158
ких лиц в процессе диспансеризации. На наш взгляд, чтобы избежать таких осложнений вирусного гепатита и добиться оздоровления населения, особенно
молодого поколения, необходимо выявлять эти заболевания по мере возможности в ранних стадиях и усилить контроль за диспансерными больными.
РОЛЬ АЛЛЕРГЕНОВ В РАЗВИТИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Исхаков Н.Б., Робиддинов Ш.Б., Парпиева Ю.Р., Вохидова Н.К.
Андижанский государственный медицинский институт,
г. Андижан, Республика Узбекистан
Важную роль в этиологии аллергических заболеваний дыхательного аппарата играют пыльца ветроопыляемых растений. Многие авторы определили
общую закономерность изменения содержания пыльцы в воздушном бассейне.
При подсчете количества пыльцы в воздухе в Узбекистане наблюдается три основных периода нарастания концентрации в воздухе.
I период - весенний, самый короткий. В эти месяцы количество пыльцы в
1 смЗ воздуха составляет 600-700 пыльцевых зерен. Этот период соответствует
концу марта и началу апреля. В этом периоде расцветают следующие растения:
тополь белый, тополь черный, яблоня, вишня, миндаль и другие.
II период - весенне-летний. В этом периоде количество пыльцы в 1 смЗ
воздуха составляет 287 пыльцевых зерен. В этот период входит вторая половина мая и конец июня. В этот период расцветают следующие растения: клен татарский, полынь черная.
III период - летне-осенний. В этот период входит начало августа и вторая
половина сентября. В этот период расцветают следующие растения: хлопчатник, кукуруза, полынь Ферганская.
Из особенностей цветения злаков можно отметить, что он проходит в течение 10-20 дней и в значительной мере зависит от погодных условий года.
Следовательно, зная периоды и сроки цветения растений, обладающих аллер-
159
генными свойствами, можно проводить целенаправленные меры профилактики
аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.
ВЛИЯНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ СЕВЕРА НА ПОКАЗАТЕЛИ
УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ДЕТЕЙ
ПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА
Кочан Т.И.
Институт физиологии Коми НЦ УрО РАН, г. Сыктывкар, Россия
Данные как отечественных, так и зарубежных исследователей свидетельствуют, что здоровье человека лишь на 8-10% зависит от усилий органов здравоохранения, тогда как вклад окружающей среды в изменение состояния здоровья населения составляет 20-25% [3]. Важным индикатором влияния экологических, социально-гигиенических и медико-биологических факторов на здоровье
человека является здоровье детей. Дети, живущие в северных регионах России,
представляют собой одну из наиболее незащищенных групп населения [1].
Оценка заболеваемости жителей Республики Коми (РК) выявила, что в 2006 г.
этот показатель у взрослого населения снизился по сравнению с 2005 г. (на
1,2%), тогда как заболеваемость подростков, наоборот, повысилась (на 29%)
[2]. Поскольку патология тесно связана с нарушением обмена веществ, то изучение особенностей метаболизма, обусловленных факторами внешней среды,
является весьма актуальным.
Цель настоящей работы состояла в определении плазменной концентрации метаболитов углеводного и липидного обмена у старшеклассников разных
регионов РК, отличающихся уровнем загрязнения атмосферного воздуха.
В один и тот же период года (12-16.11.2007) были обследованы ученики
8–9 классов (14-17 лет) из трех школ: 1- учащиеся (n=50) села Корткерос – эко160
логически условно чистого района - служили контрольной группой; 2 - подростки (n=54) села Зеленец – слабо загрязненного выбросами технического производства, но отличающегося от других районов наличием птицефабрики и
свинокомплекса, 3 - школьники (n=53) г. Сосногорск - экологически неблагоприятного района из-за высокоразвитой топливной промышленности. Забор
крови у обследуемых детей осуществляли из локтевой вены утром натощак. В
плазме крови энзиматическим колориметрическим методом определяли показатели углеводного обмена - глюкозу (ГЛ), лактат (ЛК), и липидного обмена общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ).
Результаты исследования представлены в таблице, из которой видно, что
концентрация метаболитов как углеводного, так и липидного обмена у девочек
и мальчиков не имеет достоверных отличий. Поэтому приводится среднее значение по всей возрастной группе.
Таблица 1
Концентрация метаболитов крови (ммоль/л) у старшеклассников
из разных регионов РК
Метаболиты крови
Глюкоза
Лактат
Общий холестерин
Триглицериды
Глюкоза
Лактат
Общий холестерин
Триглицериды
Глюкоза
Лактат
Общий холестерин
Триглицериды
*- р<0,05
Корткерос,
Зеленец, 12.11.07
16.11.07
Среднее значение по всей группе
4.03 ± 0.13
4.11 ± 0.12
1.78 ± 0.13
2.32 ± 0.13**
3.35 ± 0.11
3.31 ± 0.12
0.39 ± 0.02
0.57 ± 0.04***
Среднее значение по девочкам
3.95 ± 0.23
4.08 ± 0.19
1.81 ± 0.22
2.39 ± 0.19*
3.34 ± 0.14
3.33 ± 0.15
0.37 ± 0.04
0.62 ± 0.06***
Среднее значение по мальчикам
4.10 ± 0.17
4.15 ± 0.14
1.75 ± 0.15
2.26 ± 0.16*
3.40 ± 0.17
3.28 ± 0.20
0.40 ± 0.03
0.53 ± 0.05*
Сосногорск,
14.11.07
4.05 ± 0.11
2.18 ± 0.11*
3.23 ± 0.12
0.39 ± 0.02
4.00 ± 0.14
2.15 ± 0.13
3.35 ± 0.16
0.39 ± 0.03
4.13 ± 0.17
2.22 ± 0.20
3.06 ± 0.20
0.39 ± 0.03
**- р<0,01 ***- р<0,001 по сравнению с контрольной группой (Корткерос).
161
Установлено, что содержание ГЛ и ОХС в плазме крови школьников 2-ой
и 3-ей групп не имело значимых отличий от таковых показателей в контрольной группе, тогда как уровень ЛК и ТГ был достоверно выше у подростков с.
Зеленец (на 30 и 46% соответственно), а у учащихся г. Сосногорск - только ЛК
(на 23%). Концентрация ЛК в крови детей из загрязненных районов превышала
верхний предел нормы и являлась свидетельством более интенсивного протекания анаэробного обмена. Следует отметить, что значительная часть школьников с. Зеленец отличалась повышенной массой тела (31% против 12 и 8%, соответственно, в Сосногорске и Корткеросе), возможно, по причине усиленного
питания, и это, на наш взгляд, служило основным фактором более высокого
уровня ТГ в данной группе.
Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что большее
экологическое загрязнение технического характера оказывает меньшее влияние
на параметры метаболизма у подростков, чем вместе взятые - слабое загрязнение воздуха и качество жизни, в частности, уровень питания.
Литература
1. Апицын А.А. Влияние экологических условий на состояние здоровья населения Ненецкого автономного округа/ Город в Заполярье и окружающая среда: Труды II Международной конференции. – Сыктывкар, 1998. - С. 390-395.
2. Государственный доклад о состоянии окружающей природной среды Республики Коми в 2006 году.- Сыктывкар, 2007. - 143 с.
3. Кондрусов А.И. Здоровье населения и окружающая среда/ Научно-технические аспекты охраны окружающей среды. - 1993. - № 2. - С. 19-21.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ А РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
Овакимян К.В., Колданова Т.М., Кустов П.А., Нужная Т.Г., Нужный В.П.
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», г. Сыктывкар, Россия
Инфекционный эндокардит (ИЭ) - это воспалительное поражение клапанных структур, пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса с циркуляцией воз-
162
будителя в крови, тромбоэмболиями, иммунопатологическими изменениями и
осложнениями.
Клиника инфекционного эндокардита отличается многообразием и трудна для диагностики. Это определяет необходимость проведения исследований,
направленных на выявление наиболее значимых клинико-инструментальных и
лабораторных признаков, разработку моделей диагностики современных форм
и вариантов течения заболевания.
Цель исследования: провести анализ заболеваемости ИЭ и его течения.
Материал и методы исследования. Проведен анализ 121 истории болезни пациентов с ИЭ, находившихся на стационарном лечении в Республиканском кардиологическом диспансере и Коми республиканской больнице в период с 1998 по 2007 годы. У всех имел место ИЭ нативных клапанов. Среди больных было 28 (23,1%) женщин и 93 (76,9%) мужчин. Средний возраст мужчин
составил 43,4±14,9 лет, женщин - 45,0±12,6 лет. Пожилых больных было 15 человек (12,4%), средний возраст составил 69,5±5,9 лет. Средний срок от дебюта
заболевания до постановки диагноза составил 15,5 недель у лиц пожилого возраста и 13,4 недели у молодых. Летальность составила в среднем 6,6% и достоверно не различалась в группе пожилых и молодых.
При анализе заболеваемости ИЭ в последние 5 лет отмечается достоверное увеличение числа пожилых больных 2,3% и 18,2% соответственно (р=0,04).
Соотношение первичных и вторичных форм ИЭ не различалось в группах, но у
пожилых больных в структуре причин вторичного ИЭ 75% составляло атеросклеротическое поражение аортального клапана.
При анализе пускового фактора 60% пожилых пациентов не смогли указать причину заболевания. При анализе локализации клапанного поражения отличие в группе пожилых не выявлено изолированного поражения трикуспидального клапана. В группе пожилых больных ИЭ в посевах крови в 75% случаев определялась энтерококковая флора.
Выводы:
163
1. Заболеваемость ИЭ в Республике Коми увеличилась за последние 5 лет в 2
раза, а в группе пожилых - в 14 раз.
2. Сохраняется низкая выявляемость ИЭ в районах Республики в связи с отсутствием доступной кардиологической помощи.
3. Современный ИЭ характеризуется уменьшением частоты классических
клинических синдромов.
4. Постановка диагноза в среднем осуществляется через 3,5 месяца от дебюта
заболевания на фоне выраженных деструктивных изменений клапанного
аппарата.
5. Не соблюдается алгоритм обследования длительно лихорадящих пациентов, в связи с этим положительный результат бактериологического исследования крови среди пожилых больных выявляется всего в 26,7% случаев.
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЬФА-ИНТЕРФЕРОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В
Робиддинов Ш.Б., Исхаков Н.Б., Вохидова Н.К., Парпиева Ю.Р.
Андижанский государственный медицинский институт,
г. Андижан, Республика Узбекистан
Хронический гепатит В (ХГВ) - остается достаточно серьезным заболеванием, способным привести к опасным осложнениям (ХАГ, цирроз печени, рак
печени). Первое место по частоте среди осложнений занимает утомляемость.
Активность трансаминаз в этом случае всегда окажется повышенной. При подозрении на ХГВ в клинической практике проводится вирологическая диагностика, включающиеся в себя HBS Ag - крови. Высокий уровень трансаминаз и
HBS Ag- положительная кровь считается высоко инфицированной. Если HBS
Ag в крови не определяется, то можно считать, что вирус находится в стадии
интеграции. Обнаружение у больного компенсированного гепатита В в стадии
активной репликации вируса с переходом или без перехода в цирроз печени и
164
повышенный уровень трансаминаз должно рассматриваться как показание для
терапии альфа-интерфероном.
Нами было проведено исследование у 12 больных. Из них у 10 больных
HBS Ag положительный, у 2 больных - отрицательный, уровень трансаминаз в
крови у всех больных был высокий. Лечение больных проводилось с применением альфа-интерферона (4-6 млн. ЕД 3 раза в неделю), продолжительность
курса составляла 4- 6 месяцев.
К концу первой недели у всех больных повысился уровень трансаминаз в
крови, клинического улучшения не наблюдалось. К концу второй недели у 8
больных наблюдалось снижение уровня трансаминаз по сравнению с аналогичным показателем до лечения, они приблизились к норме, у остальных больных
трансаминазы в крови оставались высокими. К концу третьей недели уровень
трансаминаз снизился до нормы у 10 больных.
Через 3 месяца у всех больных определялся нормальный уровень трансаминаз, HBS Ag стал отрицательным у 7 больных. У тех двух больных, у которых до лечения в крови не было обнаружено НBS Ag, через 3 месяца после лечения HBS Ag в крови стал положительным. Спустя 6 месяцев после лечения
альфа-интерфероном у всех больных HBS Ag крови не обнаружился, а трансаминазы крови находились в пределах нормы.
Таким образом, лечение альфа-интерфероном хронического гепатита В
дает положительные результаты и его можно успешно применять.
ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
У ЛИЦ СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Робиддинов Ш.Б., Исхаков Н.Б., Парпиева Ю.Р.
Андижанский государственный медицинский институт,
г. Андижан, Республика Узбекистан
У лиц страдающих сахарным диабетом вирусные гепатиты протекают со
свойственной этой инфекции цикличностью, но с удлинением желтушного пе165
риода, характеризуясь более тяжелым течением с выраженными явлениями интоксикации, сравнительно частым развитием острой дистрофии печени, с более
значительными и стойкими изменениями основных показателей пигментного,
ферментного и белкового обмена.
Нами обследовано 6 больных с хроническим гепатитом вирусной этиологии. Из них 2 больных с удлинением желтушного периода, 3 больных с более
стойкими изменениями основных показателей пигментного и белкового обмена, у 1 больного установлено повышенное СОЭ, моноцитоз в крови, резкие
сдвиги осадочных проб.
У обследованных больных отмечалась значительная гиперхолестеринемия, тогда как при вирусном гепатите без диабета в большинстве случаев отмечается гипохолестеринемия. Под влиянием гепатита отягощалось течение сахарного диабета, нарастала гипергликемия и гликозурия, скрытые формы сахарного диабета перешли в клинически явные формы. У больных чаще наблюдался зуд кожи, значительно увеличивалась печень, отмечалась наклонность к
затяжному течению в зависимости от тяжести и от давности диабета.
Таким образом, у больных с хроническим гепатитом вирусной этиологии
сахарный диабет характеризуется затяжным течением с высокой вероятностью
развития осложнений.
166
ОГЛАВЛЕНИЕ
Пленарные доклады
Сафарова Г.Л., Михайлова О.Н. ИЗМЕРЕНИЕ СТАРЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ: НОВЫЙ ПОДХОД
Михайлова О.Н., Сафарова Г.Л., Козлов Л.В. ВОПРОСЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ В СТАРЕЮЩЕМ ОБЩЕСТВЕ (НА ПРИМЕРЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)
Безуглова И.А., Навалихина Н.С., Баженова О.П., Свирская С.Б., Анненко Л.Г.
РОЛЬ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ
Брач Б.Я., Андрианов В.А., Афанасьев Г.Н. ПРАКТИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ
НА СЕВЕРЕ РОССИИ В XXI ВЕКЕ (на примере Республики Коми)
Иванов
С.В.
ХРОНИКИ
СЫКТЫВКАРСКОГО
ОТДЕЛЕНИЯ
ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА РАН: ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ И
БОЛЕЗНИ РОСТА
3
6
9
11
13
Современные геротехнологии
Епифанов Д.Е., Мишенев В.В., Конева Е.А. ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОРСАВ)
Епифанов Д.Е., Мишенев В.В., Конева Е.А. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ БЕЗ ИК (ОРСАВ) У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Паленая И.В., Печенгская А.В., Кованько Г.Н., Булгин Д.В., Смолянинов А.Б.
МОНИТОРИНГ
КОЛИЧЕСТВА
АУТОЛОГИЧНЫХ
ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ
СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Смолянинов А.Б., Мовчан К.Н., Булгин Д.В., Адылов Ш.Ф. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАГОТОВКИ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПУПОВИННОЙ КРОВИ И ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ГЕРОНТОЛОГИИ
Хурцилава О.Г., Смолянинов А.Б., Мовчан К.Н., Булгин Д.В., Адылов Ш.Ф. АЛЛОГЕННЫЕ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ И ПРЕИМУЩЕСТВА
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПУПОВИННОЙ КРОВИ У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Клиническая геронтология и гериатрия
Абрамов Е.А., Федорец В.Н. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В СОЧЕТАНИИ С
МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ У
БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ
167
20
28
31
33
36
ГРУПП И ВОЗРАСТОВ
Бондаренко Л.А., Пенина Г.О. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИАСТЕНИИ:
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ
Воробьев П.А., Преображенский Д.В., Некрасова Н.И., Тарыкина Е.В., Чернецова
Е.В.
ЧАСТОТА И ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ АНЕМИИ У БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Жамилов У.Р., Хусанходжаев Ж.У., Сатарова Ф.К., Болтаев Н.Г. РЕДКИЕ ФОРМЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Илюшина Л.В., Плесовская И.В., Баженов А.Н. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ
ВИТАМИНА D3 У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ГОРМОНОЗАВИСИМЫМ
РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Козлов К.Л., Иванов С.Ю., Федорец В.Н., Бурова Н.Н., Симонова О.Н. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ
ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ СИНДРОМЕ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА У ПАЦИЕНТОВ
С ИБС СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Кольцова И.В., Ярошенко Г.А., Баженов А.Н. ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА
И ЭФФЕКТ КАЛЬЦИЙТРОПНОЙ ТЕРАПИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Коротков Д.А., Кузнецов А.В., Козлов К.Л., Конева Е.А. ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА ПАЦИЕНТОВ ГУ РК «КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР» (10-летний опыт)
Коротков Д.А., Кузнецов А.В., Козлов К.Л., Конева Е.А. ГЕНДЕРНАЯ СТРУКТУРА
ПАЦИЕНТОВ ГУ РК «КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР» (10-летний опыт)
Магрупов
Б.А.,
Вервекина
Т.А.
ОСОБЕННОСТИ
ДИАГНОСТИКИ
КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Марупов А.М., Стопницкий А.А. ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ УКСУСНОЙ ЭССЕНЦИЕЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Минаева Н.К. НОВЫЕ МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМИ
ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
АРТЕРИЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Минаева Н.К. СПОСОБЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
Минаева Н.К. СТАРЫЕ И НОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Минаева Н.К. ТЕХНОЛОГИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ОРГАНИЗАЦИИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В
АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
Николенко О.Ю., Николенко В.Ю., Тищенко А.В., Николенко А.В. СВЯЗЬ
УРОВНЯ МАЛОНОВОГО ДИАЛЬДЕГИДА С ВОЗРАСТОМ И ОТДЕЛЬНЫМИ
ПОКАЗАТЕЛЯМИ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ
ГЕПАТИТОМ С
Одинцова Н.Ф., Пименов Л.Т., Васильев М.Ю. ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ
ПОЧЕК ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Преображенский Д.В., Некрасова Н.И., Вышинская И.Д., Тарыкина Е.В. К
ВОПРОСУ О ВЕРХНЕЙ ГРАНИЦЕ НОРМАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЙ ГЕМОГЛОБИНА У
БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Сахаров
В.Ю.
КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ У ПАЦИЕНТОВ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ
ГРУПП
Смолянинов А.Б., Обрезан А.Г., Печенгская А.В. ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ
168
39
40
42
43
44
46
47
49
51
53
55
57
61
63
65
67
71
73
75
ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССАХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ
ГРУПП
Стариков А.С., Пенина Г.О. ОСОБЕННОСТИ ВОЗРАСТНОЙ СТРУКТУРЫ БОЛЬНЫХ
ДОРСОПАТИЯМИ В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
Федорец В.Н. ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА К РЕШЕНИЮ ВАЖНОЙ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИБС РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ТИПОВ
Федорец В.Н. КОРРЕКЦИЯ ПОВЕДЕНЧЕСКОГО ТИПА А У БОЛЬНЫХ ИБС
СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Федорец В.Н., Радченко В.Г., Скоромец А.А., Козлов К.Л. АНИОГРАФИЧЕСКАЯ
КАРТИНА КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС РАЗЛИЧНЫХ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ТИПОВ И ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Хожибаев А.М. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Яборова А.В., Карпова Е.В., Нужный В.П., Нужная Т.Г. СИНДРОМ СЛАБОСТИ
СИНУСНОГО УЗЛА У ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
78
80
82
83
85
86
89
Фундаментальная геронтология
Белый В.А., Миронов М.В., Кочева Л.С., Карманов А.П. ИССЛЕДОВАНИЕ
ВЗАИМОСВЯЗИ СОСТАВА И СОРБЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕЧЕБНЫХ ЛИГНИНОВ
Борисенков М.Ф. АНТИОКСИДАНТНАЯ АКТИВНОСТЬ ЧАЕВ
Борисенков М.Ф. ЭСКИЗЫ К ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМУ ПОРТРЕТУ ЧЕЛОВЕКА НА
СЕВЕРЕ: ОНКОГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Борисенков М.Ф., Володин В.В.
ВЛИЯНИЕ СЕРПИСТЕНА И ЭКСТРАКТА
КОРНЕЙ РАПОНТИКА САФРОЛОВИДНОГО НА СУТОЧНЫЙ РИТМ ОБЩЕЙ
АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ СЛЮНЫ ЧЕЛОВЕКА
Варламова Н.Г.
ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ЖЕНЩИН
ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РАЗНОГО ВОЗРАСТА
Виноградова И.А., Юнаш В.Д., Лотош Т.А. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПЕРИОДОВ
ПОСТНАТАЛЬНОЙ ЖИЗНИ САМЦОВ КРЫС В РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМАХ ОСВЕЩЕНИЯ
Иванов С.В. МЕСТО И РОЛЬ ЭПИФИЗА В НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЕ:
ПОЛУВЕКОВАЯ ЭВОЛЮЦИЯ ГИПОТЕЗ, ФАКТОВ И ИХ ТРАКТОВОК
Кочан Т.И., Есева Т.В. ВОЗРАСТНЫЕ И СЕЗОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА
ВЕЩЕСТВ У ЖИТЕЛЕЙ СЕВЕРА
Минченкова О.А., Иванов С.В., Лукина В.В. ХРОНОЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФАРКТОВ МИОКАРДА В КОНТЕКСТЕ РЕДУСОМНОЙ ГИПОТЕЗЫ СТАРЕНИЯ
Солонин Ю.Г. ШИРОТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У
МУЖЧИН ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА НА СЕВЕРЕ
Солонин Ю.Г. ШИРОТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У
ЖЕНЩИН ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА НА СЕВЕРЕ
92
95
97
100
104
106
107
132
136
144
146
Материалы сателлитной секции молодых ученых
Барванян Г.М. ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКОВ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
148
Барванян Г.М., Гнатив А.Я., Старченко М.М. СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ТЕРМИНОЛАТЕРАЛЬНОГО ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОГО СТЕНОЗА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
152
Беззубов А.В., Коротаева Ж.Е. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС ПРАВОНАРУШИТЕЛЕЙ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ
154
169
Исхаков Н.Б., Парпиева Ю.Р., Робиддинов Ш.Б. О ЗНАЧЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕННИЙ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Исхаков Н.Б., Робиддинов Ш.Б., Парпиева Ю.Р., Вохидова Н.К. РОЛЬ АЛЛЕРГЕНОВ В РАЗВИТИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Кочан Т.И., Каликова Л.Б. ВЛИЯНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ СЕВЕРА НА
ПОКАЗАТЕЛИ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ДЕТЕЙ ПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА
Овакимян К.В., Колданова Т.М., Кустов П.А., Нужная Т.Г., Нужный В.П.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ А РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
Робиддинов Ш.Б., Исхаков Н.Б., Вохидова Н.К., Парпиева Ю.Р. ПРИМЕНЕНИЕ
АЛЬФА-ИНТЕРФЕРОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В
Робиддинов Ш.Б., Исхаков Н.Б., Парпиева Ю.Р. ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ЛИЦ СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
170
158
159
160
162
164
165