ерапия диффузно го токсичес кого зоба В.А. Колосюк Санкт-­‐Петербург Медицинский центр «Омела» Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, Болезнь Грейвса) ! Органоспецифическое аутоиммунное заболевание, которое проявляется стойкой гиперпродукцией гормонов щитовидной железы с равномерным ее увеличением; ! Диффузный токсический зоб – основная причина синдрома тиреотоксикоза (80 %). Диффузный токсический зоб ! Одно из относительно частых эндокринных заболеваний в экономически развитых странах (частота – 1-2 % среди населения); ! Заболеваемость в среднем 5-6 случаев на 100000 населения в год; ! Чаще болеют женщины (соотношение М:Ж=1:7); ! Пик выявления в возрасте 20-40 лет. Аутоагрессия – гиперреактивность иммунной системы в отношении щитовидной железы за счет активированных лимфоцитов и специфических антител; АНТИТЕЛА К РЕЦЕПТОРАМ ТТГ ВЫЯВЛЯЮТСЯ У 80 % БОЛЬНЫХ; ЧАСТО ВЫЯВЛЯЮТСЯ АНТИТЕЛА К ТПО (70 %). Морфологически – лимфоцитарная инфильтрация; пролиферация и гипертрофия тиреоцитов; «истощенные», звездчатые фолликулы (псевдопапиллярные структуры). Этиологические факторы ! Генетическая предрасположенность с полигенным типом наследования; ! Вирусная и бактериальная инфекция; ! Острый или хронический стресс; ! Избыточное потребление йода. Офтальмопатия встречается примерно у 60 % больных диффузным токсическим зобом ! Возможно – отдельное аутоиммунное заболевание; ! Отек ретробульбарной клетчатки и глазных мышц; ! Образование антител к глазодвигательным мышцам; ! Возможно – перекрестное реагирование тиреостимулирующих антител с мышцами орбиты; ! Аутоагрессия в отношении фибробластов соединительной ткани ретробульбарной области. Существующие методы лечения: Тиреостатические препараты ! Высокая токсичность; ! Канцерогенный и струмогенный эффект; ! Длительное лечение (от 8 месяцев до 1,5 лет); ! Высокая частота рецидивов тиреотоксикоза (до 60-80 %). Существующие методы лечения: Тиреостатические препараты Частая непереносимость и побочные эффекты: ! Аллергические кожные реакции; ! Гепатотоксичность (желтуха, токсический гепатит); ! Суставной синдром; ! Угнетение кроветворения (апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения); Существующие методы лечения: Хирургический подход ! Операции технически сложны из-за чрезвычайно интенсивной кровоточивости; ! Высокий риск послеоперационных осложнений (повреждение возвратных нервов, гипопаратиреоз; кровотечение); ! Риск тиреотоксического криза в раннем послеоперационном периоде. Существующие методы лечения: Хирургический подход ! До недавнего времени, как правило, выполнялась субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением 6,0-7,0 г ткани. Существующие методы лечения: Хирургический подход ! Отмечается тенденция к расширению объема операции до тиреоидэктомии; ! Сложно рассчитать достаточный объем оставляемой ткани железы; ! Рецидивы тиреотоксикоза до 25 %, чрезвычайная сложность повторных вмешательств; ! Стойкий гипотиреоз в исходе из-за продолжения аутоиммунного процесса, недостаточного объема оставленной ткани. Существующие методы лечения: Хирургический подход ! Вследствие аутоиммунного процесса склонность к гипертрофическим и келоидным рубцам; ! Обширный рубцовый процесс значительно нарушает статику и динамику шейного отдела позвоночника. Существующие методы лечения: Терапия радиоактивным йодом ! Длительное и дорогостоящее лечение; ! Тяжелый пожизненный гипотиреоз; ! Лучевой фиброз и другие постлучевые поражения окружающих тканей; ! Канцерогенный эффект в отдаленном периоде. Результаты лечения офтальмопатии пока неудовлетворительны ! Глюкокортикоидная терапия; ! Аналоги соматостатина (октреотид); ! Иммуносупрессоры (цитостатики); ! Дистанционное облучение орбит; ! Хирургическое лечение – операции на веках, корригирующие операции на глазных мышцах, хирургическая декомпрессия орбит. «Эндокринология. Национальное «Остается руководство» надеяться, что в под ред. И.И.Дедова, будущем Г.А.Мельниченко,будут 2011: разработаны более эффективные, патогенетическ ие методы лечения Обследованная группа больных диффузным токсическим зобом ! 34 пациента, женщины – 33 (97,0 %), мужчины – 1 (3,0 %), соотношение М:Ж=1:30); ! Возраст – от 17 до 62 лет (в среднем – 39,3 ± 4,1 г.); ! Длительность заболевания к моменту обращения – от 1 месяца до 9 лет (в среднем – 6,4 ± 2,6 мес.); ! Осложнения тиреотоксикоза – у 12 (35,3 %); ! 23 (67,6 %) пациента на момент обращения получали медикаментозную тиреостатическую терапию. Диагностические исследования: ! Повышение уровней Т3 и Т4 в крови – у 34 (100 %) больных; ! Снижение уровня ТТГ в крови – у 33 (97,0 %) больных; ! Повышенный уровень антител к рецепторам ТТГ – у 19 (55,9 %) больных; ! Повышенный уровень антител к ТПО и ТГ – у 20 (58,8 %) больных; ! УЗИ – диффузное увеличение размеров щитовидной железы, гипоэхогенная структура, усиление кровотока. Тяжесть тиреотоксикоза в обследованной группе больных Степень тяжести тиреотоксикоза Число наблюдений Абс. % Легкая 6 17,6 % Средняя 16 47,1 Тяжелая 12 35,3 Всего 34 100,0 Осложнения тиреотоксикоза в обследованной группе Характер осложнения Число наблюдений Абс. % Мерцательная аритмия, тиреотоксическая миокардиодистрофия 9 26,5 Надпочечниковая недостаточность 1 2,9 Остеопороз 4 11,8 Гепатоз 3 8,8 Острый психоз — — Вторичный сахарный диабет 2 5,9 Всего (из 34 больных) 12 35,3 *Примечание - у некоторых пациентов выявлялись сочетанные осложнения Пептидотерапия при диффузном токсическом зобе: В лечении можно условно выделить три этапа: ! Купирование синдрома тиреотоксикоза; ! Лечение осложнений тиреотоксикоза; ! Поддерживающая (противорецидивная) терапия + иммунореабилитация. Пептидотерапия при диффузном токсическом зобе: ! 2-­‐3 курса по 15 инъекций, с интервалом 3-­‐4 недели (купирование тиреотоксикоза); ! Внутривенное или подкожное введение органопрепаратов; ! Дальнейшая поддерживающая терапия таблетированными или капельными формами органопрепаратов; ! В целом, срок лечения составлял не менее года. Пептидотерапия при диффузном токсическом зобе: ! Восстановление супрессорного звена иммунитета – препараты NeyDil Nr 29F (Thymus fetalis), NeyDil Nr 71 (Placenta fetalis), NeyDesib Nr 78; ! Легкие и умеренные явления тиреотоксикоза – NeyDil Nr 4 (Mesenchym), NeyDil Nr 74 (Amnion), NeyNormin Nr 65; ! NeyDil Nr 20 (Gl. suprarenalis) – только при выраженной надпочечниковой недостаточности (вследствие его симпатомиметического эффекта). Пептидотерапия при диффузном токсическом зобе: ! Почти всегда наблюдаются нарушения вегетативной регуляции; ! Значительно усилено симпатическое (адренергическое) влияние; ! Эффективны препараты NeyDil Nr 23 (Epiphysium), NeyCalm Nr 98. Пептидотерапия при диффузном токсическом зобе: ! Частое осложнение тиреотоксикоза – миокардиодистрофия с мерцательной аритмией; ! Использовались препараты NeyCorenar Nr 6, NeyTroph Nr 96. Пептидотерапия при диффузном токсическом зобе: ! При длительно существующем тиреотоксикозе развивается остеопороз; ! Применялись препараты NeyDil Nr 25 (Gl. Parathyreoidea), NeyNormin Nr 65. Пептидотерапия при диффузном токсическом зобе: • Завершающий этап (поддерживающая, противорецидивная терапия, иммунореабилитация) – индивидуально, в зависимости от конституциональных особенностей пациента. Результаты лечения больных диффузным токсическим зобом Достигнутый эффект Число наблюдений Абс. % Купирование клинических проявлений тиреотоксикоза 34 100,0 Нормализация лабораторных показателей тиреоидного гомеостата 26 76,5 Нормализация объема и эхоструктуры щитовидной железы 21 61,8 Уменьшение размеров зоба на 50 % и более 13 38,2 Отмена тиреостатической терапии 33 97,1 8 23,5 Необходимость во временном назначении тиреостатиков в начале лечения Эхограммы: Диффузный токсический зоб. Результат лечения инъекциями Ney Dil Nr71, Ney Dil Nr.4 Пептидотерапия при диффузном токсическом зобе: ! Офтальмопатия отмечалась у 16 (47,1 %) пациентов; ! У большинства больных офтальмопатия была незначительно и умеренно выражена, в 4 наблюдениях – соответствовала 4 классу (по классификации NOSPECS). Пептидотерапия при диффузном токсическом зобе: ! У 31 (91,2 %) пациента офтальмопатия регрессировала после купирования тиреотоксикоза и стихания аутоиммунного процесса; ! В 3 наблюдениях регресс был умеренным, по рекомендации офтальмолога использовались капли Conisan A, NeyOpin Nr 58 (bulbus oculi), NeyDil Nr 3 (Musculi). Пептидотерапия при диффузном токсическом зобе: ! При наблюдении в сроки от 1 года до 4 лет рецидивы тиреотоксикоза отмечены у 4 (11,8 %) больных; ! Пусковыми факторами рецидива были острые инфекционные заболевания, стрессы, переутомление. Выводы: ! Пептидотерапия – эффективный и безопасный метод в лечении больных диффузным токсическим зобом; ! Пептидотерапия является этио-патогенетическим методом, в отличие от существующего фармакохирургического подхода. ! Использование пептидотерапии во многих случаях позволяет избежать инвалидизирующих методов лечения и последствий лечения. Колосюк Вадим Анатольевич +7-­‐921-­‐353-­‐74-­‐77 Локальный подход в лечении недостаточно эффективен