Синдром Конна

фармакотерапія
№4 (190) / 2015
УДК 616.453.018-008.61-021.23-06:616.12-008.331.1
Е.Г. ПОЧЕПЦОВА, к. мед. н.
/Харьковская медицинская академия последипломного образования/
Синдром Конна
Синдром Конна (первичный гиперальдостеронизм) – редкая
жественные аденомы встречаются редко, в 5–9% случаев описа-
форма симптоматической артериальной гипертензии (АГ),
но сочетание нескольких альдостером при одно- или двусторон-
вызванная гормонально-активной опухолью (аденомой) клубоч-
ней их локализации [3].
ковой зоны коры одного из надпочечников, продуцирующей
Достаточно редко встречается семейная форма гипераль-
альдостерон. В редких случаях диагностируют двусторонние или
достеронизма, обусловленная дефектом фермента 18-гидрок-
множественные аденомы коры надпочечников.
силазы, которая поддается терапии глюкокортикоидами.
Синдром первичного гиперальдостеронизма (ПГА) объединяет ряд заболеваний, подобных по клиническим и биохимичес-
Выявляют синдром Конна чаще в возрасте от 30 до 50 лет,
у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин.
ким признакам, но различных по патогенезу, в основе которых
лежит независимая от ренин-ангиотензиновой системы чрезмерная продукция альдостерона [9]. При вторичном гиперальдостеронизме (в отличие от синдрома Конна) усиление секреции
альдостерона обусловлено вненадпочечниковыми факторами,
такими как избыточная секреция ренина, ангиотензина II.
Кроме синдрома Конна к ПГА относятся: двусторонняя или
односторонняя гиперплазия коркового вещества надпочечников,
глюкокортикоидподавляемый первичный гиперальдостеронизм,
альдостеронпродуцирующие опухоли вненадпочечниковой
локализации. Синдром ПГА был описан в 1955 году американским
хирургом Джеромом Конном как альдостеронпродуцирующая
аденома коры надпочечников (альдостерома), ее удаление
привело к полному выздоровлению пациентки.
Эпидемиология
Этиология и патогенез
Повышение биосинтеза альдостерона в аденоме увеличено
в 40–100 раз, кортизола – в 2–5 раз, кортикостерона – в 2–4 раза
и обусловлено неоднородностью строения опухоли, имеющей
клетки, подобные клеткам пучковой зоны. Опухоль может значительно варьировать в размерах, но у 60% больных диаметр
составляет менее 4 см и масса – до 4 г. Как правило, альдостерома – опухоль доброкачественная, однако приблизительно
в 0,7–1,2% случаев выявляют карциномы, продуцирующие альдостерон [5, 9]. Злокачественная форма альдостеромы характеризуется быстрым ростом, сопровождающимся признаками
метастазирования.
В норме задержка натрия и поддержание физиологической
осмолярности внутренней среды организма обеспечивается
альдостероном [6]. Патогенез синдрома Конна связан с пато-
Ранее считалось, что среди всех больных с АГ у 1% людей
физиологическими эффектами гиперпродукции альдостерона
причиной повышения давления является ПГА. Накопленные
опухолью, который, соединяясь с рецепторами, расположен-
к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что опу-
ными в секреторных органах и тканях, контролирует катионооб-
холи надпочечников встречаются не так редко, как предполага-
менный процесс. Его действие проявляется определенным
лось ранее. Распространенность ПГА у больных с АГ оценивает-
влиянием на транспорт ионов натрия и калия. Повышенный
ся в пределах 17% всех АГ (Чахладзе Н.М., Чазова И.Е., 2006),
синтез альдостерона не регулируется и приводит к подавлению
а частота встречаемости опухолевой формы ПГА в структуре АГ –
клубочкового аппарата почек, в результате чего заметно снижа-
более 10% (Куликов Л.K., 2003; Karagiannis A. et al., 2008). Частота
ется количество вырабатываемого ренина и его активность,
альдостеромы в структуре ПГА cоставляет от 40 до 85% наблюде-
увеличивается реабсорбция натрия в канальцах почек (гипер-
ний, в среднем – около 60% (Бельцевич Д.Т., Кузнецова Н.С.,
натриемия), повышается выделение калия и водородных ионов
Ирмякова А.Р., 2007). Остальные 30–40% случаев среди ПГА – это
с мочой, что является причиной снижения мышечной активности
мелко- или крупноузелковая гиперплазия коры надпочечников
и развития почечных симптомов (полиурия, полидипсия, никтурия)
с одной либо двух сторон.
(Strauch B. и др., 2003).
Альдостеронпродуцирующая опухоль надпочечников чаще
Полиурия обусловлена дистрофическими изменениями
всего локализуется в левом надпочечнике. Двусторонние и мно-
в канальцах почек, которые с определенной «точки невозврата»
© Е.Г. Почепцова, 2015
48
Післядипломне навчання
перестают реагировать на антидиуретический гормон.
Гипокалиемическое повреждение эпителия почечных канальцев нарушает способность к концентрированию мочи [8].
В результате гипокалиемии внутриклеточный калий замещается
ионами натрия и водорода, что обусловливает развитие
гипокалиемического алкалоза и гипокалиемической канальцевой нефропатии.
Задержка в организме натрия и воды способствует повышению количества внеклеточной жидкости, отеку интимы, уменьшению просвета сосудов и увеличению периферического сопротивления сосудов, повышению чувствительности сосудистых
рецепторов к эндогенному прессорному воздействию, в результате чего развивается реноваскулярная АГ. В некоторых случаях
имеет место феномен «ускользания», благодаря которому
не происходит чрезмерной задержки натрия и воды, развития
гипертензии и отеков.
Гипокалиемия подавляет секрецию инсулина, способствуя
развитию снижения толерантности к углеводам (около 60% больных). Нормальное содержание калия в крови не исключает диагноз ПГА [8].
Биосинтез альдостерона при альдостероме не зависит
от секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) в отличие
от гиперплазии коры надпочечников.
При альдостероме и гиперплазии коры надпочечников отмечается низкая активность ренина в плазме крови (АРП), что дает
основание объединить эти две формы в группу низкоренинового
гиперальдостеронизма, распространенность которого, по данным разных авторов, составляет 0,5–4%.
Различают следующие основные формы низкоренинового
гиперальдостеронизма у больных АГ:
•
первичный (альдостерома или карцинома коры надпочечника);
•
идиопатический (псевдопервичный) гиперальдостеронизм (диффузная двусторонняя гиперплазия коры надпочечников);
•
•
чением наличия АГ. Со временем симптоматика усугубляется.
Выделяют три основные группы симптомов: сердечно-сосудистые, почечные, нервно-мышечные. Вследствие повышения сосудистого тонуса и периферического сопротивления развивается
стойкая гипертензия, которая не поддается лечению обычными
гипотезивными препаратами, при этом систолическое артериальное давление (САД) – более 160 мм рт.ст., а диастолическое
(ДАД) – в пределах 120 мм рт.ст. (пульсовое давление уменьшено).
Кардиоваскулярные нарушения могут стать причиной гипокалиемического криза, который характеризуется интенсивной головной болью, тошнотой, рвотой, мышечной слабостью, поверхностным дыханием, снижением зрения, в тяжелых случаях может
развиться нарушение мозгового кровообращения или острая
левожелудочковая недостаточность. На фоне повышенного АД
может беспокоить боль в области сердца, одышка, приступы
удушья. Дефицит калия может способствовать возникновению
аритмий.
При длительном течении заболевания развивается гипертрофия и дилатация левого желудочка, изменения на глазном дне
(ангиоспазм, ретинопатия), дефекты поля зрения. Ретинопатия
с кровоизлияниями, дегенеративными изменениями, отеком сетчатки и соска зрительного нерва развивается при стойком повышении АД и может привести к полной потере зрения. При изучении особенностей суточного профиля АД установлено, что у большинства больных с синдромом Конна АД чаще повышается
в ночные часы, что может быть результатом нарушения суточного
ритма секреции альдостерона [6].
Изменения ЭКГ встречаются у 80% больных с синдромом
Конна и проявляются в виде синусовой брадикардии, гипертрофии левого желудочка, инверсии зубца Т, постоянной или преходящей (во время кризов) депрессии сегмента ST, суправентрикулярных и желудочковых аритмий, удлинения интервала QT
гиперальдостеронизм при эктопически расположенных
с нормализацией показателя после операции, появления или
опухолях.
увеличения зубца U.
альдостеронизме:
аденома коры надпочечников в сочетании с атрофией
окружающей коры;
•
Клиническая картина заболевания развивается очень медленно и на первых стадиях может быть бессимптомной, за исклю-
дексаметазонзависимый;
Патоморфологические варианты при низкорениновом гипер•
Клиническая картина
Наряду с АГ при синдроме Конна в некоторых случаях может
отмечаться ожирение по абдоминальному типу, дислипидемия,
нарушение углеводного обмена (Fallo F. и др., 2005).
Почечные симптомы: полидипсия, никтурия, полиурия с низкой
аденома коры в сочетании с гиперплазией элементов зон
относительной плотностью и щелочной реакцией мочи (иногда
коры;
диурез достигает 10 л в сутки). Развивается калийпеническая
первичный рак коры;
нефропатия. Отеки для данного заболевания не характерны, так
•
множественный аденоматоз коры;
как полиурия и накопление натрия внутри клеток (а не в интер-
•
изолированная диффузная или очаговая гиперплазия
стиции) не способствуют удержанию жидкости в межклеточных
•
•
клубочковой зоны;
пространствах. Злокачественная альдостерома может прояв-
диффузно-узелковая или диффузная гиперплазия всех зон
ляться болью в области живота, гипертермией, признаками
коры надпочечников [9].
интоксикации.
49
фармакотерапія
По мере прогрессирования заболевания появляются нейромышечные нарушения: учащаются приступы мышечной слабости,
парестезии и онемение конечностей, приступы тетанических
судорог, иногда преходящие мышечные параличи конечностей,
что обусловлено дефицитом калия в тканях. При этом характерно
внезапное начало и продолжительность параличей от нескольких
часов до суток.
В 6–10% наблюдений болезнь Конна имеет бессимптомное
течение. Заболевание может выявляться случайно, например,
при обследовании по поводу обнаруженной при визуализирующих исследованиях инциденталомы (опухоли надпочечников).
№4 (190) / 2015
Диагностика
При подозрении на альдостерому, прежде всего, необходимо
выявление биохимических признаков гиперпродукции альдостерона. Следует помнить, что альдостерон могут секретировать
опухоли вненадпочечниковой локализации – в почках или яичниках.
Ниже представлен алгоритм обследования с целью выявления альдостеромы согласно клиническим рекомендациям
по диагностике и лечению ПГА.
Проведение диагностики в группах пациентов с относительно
высокой распространенностью ПГА:
•
АГ, резистентная к медикаментозной терапии;
В связи с неспецифичностью симптомов альдостеромы рас-
•
сочетание АГ и гипокалиемии;
познавание заболевания на основании лишь клинических при-
•
сочетание АГ и инциденталомы надпочечников;
знаков невозможно. При подозрении на альдостерому больным
•
сочетание АГ и отягощенного семейного анамнеза в отно-
показано ультразвуковое исследование (УЗИ) надпочечников,
которое может выявить наличие опухолевого процесса, и тогда
следует дифференцировать его с другими видами патологических процессов надпочечников.
шении раннего развития АГ или острых цереброваскулярных нарушений в возрасте до 40 лет [4].
Тестом первичной диагностики для выявления ПГА является
определение альдостерон-ренинового соотношения (АРС),
Поскольку одним из основных клинических симптомов забо-
на точность которого влияют лекарственные препараты, которые
левания является стойкая АГ, альдостерому необходимо диффе-
получает больной. Прием блокаторов β-адренорецепторов
ренцировать по этому признаку со вторичным гиперальдостеро-
и дигидропиридиновых антагонистов кальция следует прекратить
низмом, феохромоцитомой, несахарным диабетом (при первич-
за 2 недели до исследования. Спиронолактон и петлевые диуре-
ном гиперальдостеронизме полиурия не уменьшается после
тики повышают уровень альдостерона (вторичный гиперальдо-
введения питуитрина). Вторичный гиперальдостеронизм разви-
стеронизм), поэтому их отменяют за 6 недель до исследования.
вается при гипертонической болезни, нефротическом синдроме,
В этот период для коррекции АД надо применять препараты
циррозе печени, а также при значительной потере жидкости
с минимальным влиянием на уровень альдостерона: дилтиазем,
(солетеряющая форма нефрита, гиперпаратиреоз).
верапамил, доксазозин.
Существуют редкие виды заболеваний, сходные по симпто-
Если у пациента с подозрением на синдром Конна выявлено
мам с гиперальдостеронизмом, в том числе наследственное
повышение АРС, следующим шагом диагностики является про-
заболевание, сопровождающиеся повышением концентрации
ведение одного из 4 подтверждающих ПГА тестов [7].
альдостерона в сыворотке крови.
1. Тест с натриевой нагрузкой предполагает пребывание
При дифференциальном диагнозе низкорениновых форм
пациента на «высокосолевой» диете. В течение 3 дней он
гиперальдостеронизма надо учитывать, что эссенциальная
должен потреблять более 200 ммоль натрия под контро-
гипертензия в 30% случаев может протекать с низкой активностью
лем его суточной экскреции. Необходим ежедневный
ренина плазмы, но выработка альдостерона при этом остается
контроль уровня калия. На 3-й день в суточной моче опре-
в пределах нормы [3].
деляется уровень альдостерона, натрия. Диагноз ПГА
Дифференциальный диагноз альдостеромы с гиперплазией
высоковероятен при суточной экскреции альдостерона
коры надпочечников важен с точки зрения различной лечебной
более 12 нг. Перед тестированием следует отменить пре-
тактики (при альдостероме операция практически всегда дает
параты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.
положительный результат, а при гиперплазии надпочечников
При высокой АГ натриевый нагрузочный тест лучше не
предпочтительнее консервативное лечение).
применять.
Нередко альдостерому позволяет заподозрить высокий уро-
2. Тест с флудрокортизоном. Методика теста предполагает
вень в сыворотке крови 18-гидроксикортикостерона (18-ГКС),
прием флудрокортизона ацетата в течение 4 дней (0,1 мг
который является непосредственным предшественником альдо-
каждые 6 часов); при условии обязательного приема
стерона и тоже образуется в клубочковой зоне коры надпочеч-
хлорида калия в таблетках каждые 6 часов, а также
ников. У пациентов с альдостеромой исходный утренний уровень
неограниченного приема соли с пищей для поддержания
18-ГКС плазмы, как правило, превышает 100 нг/дл, а у пациентов
суточной экскреции натрия на уровне 3 ммоль на 1 кг
с идиопатическим гиперальдостеронизмом этот показатель ниже
массы. Обязателен мониторинг уровня калия крови 1 раз
100 нг/дл [2, 3]. Тем не менее, точность теста недостаточна для
в сутки, при гипокалиемии (менее 3,5 ммоль/л) рекомен-
дифференциальной диагностики форм ПГА.
довано восполнение уровня калия путем применения
50
Інформація для професійної діяльності медичних та фармацевтичних працівників. Застосовується за призначенням лікаря. Склад. діюча речовина: lisinopril;1 таблетка містить лізиноприлу 5 мг. 10 мг або 20 мг (у формі дигідрату); допоміжні речовини: кальцію гідрофосфат, маніт (F 421),
магнію стеарат, крохмаль кукурудзяний, крохмаль прежелатинізовании. тальк, кремнію діоксид колоїдний безводний, жовтий оксид заліза Е 172 (в таблетках Лоприл Босналек 10 мг і 20 мг), червоний оксид заліза Е 172 (в таблетках Лоприл Босналек 20 мг). Лікарська форма. Таблетки. Фармакотерапевтична
група. Засоби, що діють на ренін-ангіотензинову систему. Інгібітори АПФ. Код АТС С09А А 03. Клінічні характеристики. Показання. Есенціальна гіпертензія, серцева недостатність, стан після інфаркту міокарда у пацієнтів зі стабільною гемодннамікою. Протипоказання. Підвищена чутливість до компонентів
препарату, ангіоневротичний набряк, пов'язаний з прийомом інгібіторів АПФ в анамнезі, спадковий та ідіопатичний ангіоневротичний набряк, аортальний стеноз, стеноз ниркових артерій, гостра ниркова недостатність з постійним підвищеним тиском. Дитячий вік. Вагітність та період годування груддю.
Побічні реакції. Серцево-судинна система: біль у ділянці грудей, ортостатична гіпотензія, стенокардія, тахікардія, аритмія, периферичні набряки. Центральна нервова система: запаморочення, головний біль, підвищена стомлюваність, нервозність, сплутаність свідомості, депресія, сонливість. Шлунковокишковий тракт: нудота, блювання, біль у ділянці шлунка, сухість у роті, диспептичні явища, діарея, запор, панкреатит, гепатит, холестатичний гепатит. Респіраторний тракт: сухий кашель, синусит, риніт, ларингіт, бронхоспазм. Шкіра: висип, що може супроводжуватися свербежем, високою температурою
та еозинофілією. Кров: рідко виникають тромбоцитопенія, лейкопенія, нейтропенія, агранулоцитоз, гемолітична анемія. Сечовидільна система: може виникати олігурія, анурія, гостра ниркова недостатність. Алергічні реакції: ангіоневротичний набряк (набряклість обличчя, кінцівок, очей, рота, труднощі
при ковтанні й подиху), шкірні висипання. Лабораторні показники: іноді можливо збільшення в крові рівня калію, тригліцеридів, трансаміназ, сечовини та креатиніну. Може виникнути посилене виділення білка із сечею. Передозування. Передозування може спричинити артеріальну гіпотензію. Лікування
полягає у внутрішньовенному введенні 0.9% натрію хлориду при нахилі голови пацієнта й піднятті ніг догори. Лізинонрил може бут и виведений з крові шляхом гемодіалізу. У разі розвитку ангіоневротичного набряку застосовують десенсибілізуючі засоби. Термін придатності. 3 роки. Умови зберігання.
Зберігати в недоступному для дітей місці при температурі не вище 25°С. Категорія відпуску. За рецептом.
Склад. Лікарська форма: 1 таблетка Лоприлу Н10 містить лізиноприлу 10 мг у формі дигідрату, гідрохлортіазиду 12,5 мг;1 таблетка Лоприлу Н 20 містить лізиноприлу 20 мг у формі дигідрату, гідрохлортіазиду 12,5 мг; допоміжні речовини: кальцію гідро фосфатдигідрат, манітол, магніюстеарат, крохмаль кукурудзяний, крохмаль преже латинізований, кремнію оксид колоїдний безводний, тальк, заліза оксид жовтий C.I.77492; E 172, для Лоприл Н 20- заліза оксид червоний C.I.77491; E 172. Фармакотерапевтична група. Комбіновані препарати, що містять інгібітори АПФ і діуретики.
Код АТС С 09В А 03. Показання для застосування. Артеріальна гіпертензія, у тому числі реноваскулярна гіпертензія, що потребує комбінованої терапії. Побічна дія. Серцево-судинна система: гіпотензія, включаючи ортостатичну гіпотензію, прискорене серцебиття, відчуття стиснення в грудях. Нервова
система: головний біль, запаморочення, підвищена стомлюваність, парестезії, загальна слабкість. Дихальна система: сухий кашель. Шлунково-кишковий тракт: нудота, блювання, діарея, сухість у роті, панкреатит, ураження печінки. Шкіра: фото сенсибілізація, висип, що іноді може супроводжуватися пропасницею, міалгіями, артралгіями, васкулітом. Нирки: іноді можуть виникати чи підсилюватися порушення функції нирок. У ряді випадків у пацієнтів з нормальною функцією нирок виникає незначне тимчасове підвищення рівня сечовини і креатиніну в сироватці крові. Дані симптоми зникають
після припинення лікування Лоприлом Н. Інші: ангіоневротичний набряк (набряклість обличчя, кінцівок, очей, рота, труднощі при ковтанні та подиху). Лабораторні показники: клінічно значущі зміни лабораторних показників спостерігаються дуже рідко. В окремих випадках можуть виникати эозинофілія,
лейкоцитоз, збільшення швидкості осідання еритроцитів, гіперглікемія, гіперуремія, гіперкаліємія чи гіпокаліємія. Протипоказання. Підвищена чутливість до компонентів препарату і до інших похідних сульфонаміду; ангіоневротичний набряк в анамнезі (спричинений прийомом інгібіторів АПФ,
спадковий чи ідіопатичний ангіонабряк); тяжка ниркова недостатність, анурія, аортальний стеноз, вагітність і годування груддю, дитячий вік. Передозування. Лікування – симптоматичне. У випадку розвитку ангіоневротичного набряку треба ввести десенсибілізуючі засоби (підшкірно 0,3–0,5 мл
епінефрину). Умови та термін зберігання. Зберігати в недоступному для дітей місці при температурі не вище 30оС. Термін придатності – 3 роки. Категорія відпуску. За рецептом.
Склад. Лікарська форма: Капсули. Діюча речовина: amlodipin;1 капсула містить амлодипіну 5 мг (у формі безилату); допоміжні речовини: крохмаль кукурудзяний, целюлоза мікрокристалічна, кремнію діоксид колоїдний безводний, магнію стеарат, барвник жовтий захід FCF (Е 1 ] 0) в складі
желатинової капсули. Фармакотерапевтнчна група. Селективні антагоністи кальцію з переважною дією на судини. Похідні дигідропіридину. Код АТС С08С А01. Показання до застосування. Артеріальна гіпертензія,ішемічна хвороба серця, хронічна стабільна стенокардія. Протипоказания. Підвищена
чутливість до амлодипіну або інших дигідропіридинів, до інших компонентів препарату. Кардіогенний шок, клінічно значимий аортальний стеноз, нестабільна стенокардія (крім стенокардії Принцметала). Вагітність та період годування груддю. Побічні реакції. Найчастіше відмічалися такі побічні ефекти:
відчуття приливів крові, підвищена стомлюваність, набряки, запаморочення, головний біль, біль у животі, нудота, прискорене серцебиття, сонливість. Передозування. Основні симптоми передозування амлодипіну: виражене зниження артеріального тиску та рефлекторна тахікардія. Терапія при
передозуванні симптоматична. Застосування у період вагітності або годування груддю. Під час вагітності не призначається. Амлодипін потрапляє в материнське молоко, тому під час лікування годування груддю припиняють. Діти. Ефективність та безпека застосування препарату у дитячому віці
недостатньо вивчена, тому препарат не застосовують у педіатричній практиці. Термін придатності. 3 роки. Умови зберігання. Зберігати в недоступному для дітей місці при температурі не вище 25оС. Категорія відпуску. За рецептом.
Виробник. Босналек д.д. Сараєво, Юкічева 53, Боснія і Герцеговина. Повна інформація про лікарський засіб міститься в інструкції для медичного застосування. Повідомити про небажані явища чи скарги на якість препаратів Ви можете в Представництво «Босналек» Д.Д. Сараєво» за тел. (044)569-57-03
Післядипломне навчання
51
фармакотерапія
пролонгированных препаратов калия хлорида. На 4-й день
№4 (190) / 2015
А. Скрининг
Артериальная гипертензия
или гипокалиемия
определяют уровень утреннего альдостерон и АРП в сидячем положении и кортизол в 7:00. Тест считается положительным при уровне альдостерона плазмы более 6 нг/дл
Определить соотношение уровня альдостерона
и активности ренина в плазме крови
(забор крови осуществляется в положении стоя)
и активности ренина плазмы менее 1 нг/мл/ч на 4-й день
в утреннее время (7:00 и 10:00) (при условии пребывания
пациента в сидячем положении). Считается наиболее
чувствительным в отношении ПГА и безопасным тестом.
>20
Подтвердить или отвергнуть
наличие первичного ГА
3. Тест с каптоприлом. Утром пациент принимает 25–50 мг
<20
каптоприла не ранее чем через час после подъема.
Перед приемом препарата и через 2 часа после приема
определяется уровень альдостерона и активность рени-
В. Подтверждение
диагноза
1.
на плазмы. В норме каптоприл снижает уровень альдо2.
стерона более чем на 30% исходного. При ПГА уровень
альдостерона остается повышенным при низкой активности ренина плазмы.
Провести пробу с инфузией физиологического
раствора (2 л за 4 часа) и последующим измерением уровня альдостерона в плазме крови
или
Провести пероральную пробу с нагрузкой
NaCl (в таблетках по 12 г в течение 3 дней)
и определением динамики суточной экскреции
альдостерона с мочой
4. Тест с физиологическим раствором. Пациента укладывают в горизонтальное положение, через 1 час осуществляют забор крови (базальная проба крови) и начинают
внутривенное медленное введение 2,0 л 0,9% раствора
NaCl в течение 4 часов, по окончании введения проводят
повторный забор крови (диагностическая проба крови).
В обеих пробах крови – базальной и диагностической –
Уровень альдостерона в плазме
крови >10 нг% или
Экскреция альдостерона с мочой
>10–14 мкг в сутки
при экскреции Na
с мочой >250 нмоль
в сутки
Уровень
альдостерона в плазме
крови 5–10 нг%
Уровень альдостерона
в плазме крови <5 нг%
или
Экскреция альдостерона с мочой <8 мкг
в сутки
Результаты обследования подтверждают диагноз
первичного ГА
Диагноз сомнителен
Результаты обследования позволяют
исключить диагноз
первичного ГА
определяют концентрацию кортизола, в диагностической
пробе определяют концентрацию альдостерона. Если
концентрация кортизола в диагностической пробе
превышает концентрацию кортизола в базальной пробе –
тест считается недействительным, необходимо повторное
проведение теста. Тест считается положительным, если
в диагностической пробе уровень альдостерона
превышает 10 нг/дл. Данный тест противопоказан при
тяжелых формах АГ, хронической почечной недостаточности, сердечной недостаточности.
По мнению большинства авторов, для подтверждения диагноза ПГА, кроме повышения АРС, обязательным является повы-
С. Определение
локализации
альдостеронсекретирующей
опухоли
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Выполнить КТ или МРТ
Провести пробу с постуральной стимуляцией
Определить уровень 18-гидроксикортикостерона
Выявлены изменения одного НП
Уровень альдостерона снижается
Уровень 18-гидроксикортикостерона 100 нг%
шение уровня альдостерона (>15 нг/дл), однако нельзя забывать
1.
2.
3.
о возможном ложноположительном результате АРС при низком
Изменений нет или узелковые
образования выявлены в обоих НП
Уровень альдостерона повышается
Уровень 18-гидроксикортикостерона 100 нг%
уровне ренина [7]. Данные литературы крайне противоречивы в
плане диагностической значимости АРС, поэтому необходимо
Результаты в сумме сомнительны
тщательно сопоставлять результаты обследований. При альдостероме может наблюдаться гипокалиемия менее 3 ммоль/л (при
условии, что больной не принимал диуретиков), гипернатриемия,
Определить уровень альдостерона в крови,
забираемой из вен НП
снижение концентрации хлора, полиурия с явлениями изостенурии и щелочной реакцией мочи. Результаты некоторых исследований показывают, что у 7–38% пациентов с альдостеромой
Уровень альдостерона в крови из
вен НП справа и слева разный
определяется нормальный уровень калия в сыворотке крови.
Гипокалиемия появляется при условии употребления в пищу значительного количества натрия.
В клинических рекомендациях ESH/ESC (2013) подчеркивается
необходимость определения АРС у всех родственников первой
линии больных ПГА, имеющим проявления АГ [15].
52
Автономный первичный ГА
Уровень альдостерона в крови
из вен НП справа и слева
одинаковый
Идиопатический ГА
Рисунок. Алгоритм обследования при выявлении первичного гиперальдостеронизма (Бористейн С.Р., Стратакис К.А., Крусос Дж.П.)
Примечание: ГА – гиперальдостеронизм, НП – надпочечники, КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография.
Післядипломне навчання
После биохимического подтверждения альдостеромы необхо-
можения глюкокортикоидной функции дексаметазоном (0,5 мг
димо определение локализации опухоли; она может выявляться
каждые 4 часа в течение 4 дней). Для альдостеромы характерно
уже при УЗИ, однако чувствительность данного исследования недо-
асимметричное накопление радиофармпрепарата (в одном
статочна, особенно если альдостерома маленьких размеров.
надпочечнике) в отличие от двусторонней диффузной мелкоузел-
Более надежными методами визуализации являются компью-
ковой гиперплазии коры надпочечников. Чувствительность этого
терная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография
метода напрямую зависит от размера аденомы, поскольку захват
(МРТ) надпочечников, которые проводят в случае, если результа-
препарата незначителен при аденоме менее чем 1,5 см в диа-
ты лабораторной диагностики не вызывают сомнений. Точность
метре [6].
выявления опухолевых образований этим методом может дости-
Таким образом, согласно данным Бористейн С.Р., Страта-
гать 95%. КТ надпочечников является наиболее оправданным
кис К.А., Крусос Дж.П., алгоритм обследования при выявлении
исследованием при диагностике альдостеромы, так как позво-
первичного гиперальдостеронизма выглядит следующим обра-
ляет определить ее размеры, оценить накопление и вымывание
зом (рисунок).
контраста образованием (подтверждает или исключает адренокортикальный рак). Однако сам факт выявления образования
в надпочечнике не позволяет судить о его гормональной активности, поэтому необходимо сопоставление выявленных изменений с данными гормонального обследования, поскольку, например, односторонние гормонально неактивные макроаденомы
надпочечника достаточно типичны для пациентов в возрасте
старше 40 лет [11].
Если результаты визуализирующих исследований остаются
неоднозначными, постановке диагноза помогает проведение
флебографии надпочечников (селективная катетеризация вен
надпочечников) и определение содержания уровня альдостерона и кортизола в крови, оттекающей от правого и левого надпочечника. При этом производится введение катетера в вену
надпочечника через вену на бедре, образцы крови берутся из
обеих вен надпочечников, а также из нижней полой вены.
Чувствительность метода повышается после предварительной
стимуляции аденомы синтетическим адренокортикотропным
гормоном – резко повышается продукция альдостерона на стороне опухоли. Чувствительность исследования – 95%, специфичность – 100%. Пятикратное увеличение соотношения альдостерон/кортизол считается подтверждением наличия альдостеромы. При нерезультативной флебографии надпочечников
необходимо провести дополнительные исследования (маршевая
проба, сцинтиграфия с йодхолестеролом).
Маршевая проба (тест с постуральной нагрузкой) основана
на том, что уровень альдостерона при альдостероме не отвеча-
Лечение
Значимость ранней диагностики обусловлена тем, что эта
форма АГ может быть устранена хирургическим путем. Согласно
рекомендациям ESH/ESC (2013) при подтвержденной односторонней альдостероме методом выбора является лапароскопическое удаление пораженного надпочечника (адреналэктомия)
[11, 15]. В послеоперационный период необходим контроль
электролитного баланса и определение уровня альдостерона
и активности ренина плазмы крови. Антигипертензивная терапия
сводится к минимуму или вообще отменяется [10, 12]. Нормализация АД или, во всяком случае, улучшение течения АГ наблюдается через 1–6 месяцев после односторонней адреналэктомии [1, 10].
Больным с двусторонним поражением надпочечников (двусторонняя аденома и идиопатическая гиперплазия надпочечников) показана терапия антагонистами минералокортикоидных
рецепторов. В качестве препарата первой линии предлагается
спиронолактон или как альтернатива – эплеренон. Спиронолактон назначают в начальной дозе 12,5–25 мг в сутки с постепенным повышением до 100 мг в сутки или более. Стартовая доза
эплеренона – 25 мг два раза в сутки. Согласно сравнительным
исследованиям при ПГА спиронолактон значимо превосходит
эплеренон по степени снижения АД [15].
Прогноз
ет на постуральное (при переходе из горизонтального положения
После удаления альдостеромы примерно у 60% больных АД
к вертикальному) стимулирующее влияние уровня ангиотензина II,
нормализуется, у остальных сохраняется умеренная АГ, легко
поскольку секреция альдостерона локализована в одном из над-
поддающаяся консервативной терапии. В случае поздней диа-
почечников и является ренин-независимой, в отличие от пациен-
гностики заболевания прогноз определяется степенью наруше-
тов с гиперплазией надпочечников (Blumenfeld I.D. и др.). Тест
ния функционального состояния почек и сердечно-сосудистой
имеет лишь вспомогательное значение (при нерезультативной
системы, степенью сосудистого ремоделирования [13].
флебографии надпочечников и наличии односторонней опухоли
Дополнительным способом диагностики опухоли является
сцинтиграфия надпочечников с
Раннее выявление альдостеромы имеет огромное значение
в плане улучшения качества жизни и прогноза при своевремен-
надпочечника на КТ) [8].
ной диагностике и лечении заболевания.
I-холестеролом на фоне тор-
131
53
фармакотерапія
№4 (190) / 2015
Список использованной литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
54
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева Е. Н, Арапова С.Д. и др. Рациональная
фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ: Руководство для практикующих врачей. – М.: Литерра, 2006. – 1080 с.
Чернобров А.Д. та ін. Стандарти діагностики та лікування ендокринних захворювань. – К.: Здоров'я України, 2005. – 312 с.
Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Молашенко Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма // Клиническая медицина. –
2009. – №5. – С. 15–20.
An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. Case Detection, Diagnosis,
and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism // J. Clin. Endocrinol. Metab. –
2008. – Vol. 93 (9). – P. 3266–3281.
Deandreis D., Leboulleux S., Caramella C. et al. FDG PET in the management
of patients with adrenal masses and adrenocortical carcinoma // Horm. Cancer. –
2011. – Vol. 2. – P. 354.
Torpy D., Stratakis C.A., Chrousos G.P. Hyper- and hypo-aldosteronism //
Vitam. Horm. – 1999. – Vol. 46. – P. 177–216.
Swiglo B.A., Murad M.H., Schunemann H.J. et al. A case for clarity, consistency,
and helpfulness: stateof-the-art clinical practice guidelines in endocrinology using
the grading of recommendations, assessment, development, and evaluation system //
J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2008. – P. 666–673.
Blumenfeld J.D., Sealey J.E., Schlussel Y. et al. Diagnosis and treatment of primary
hyperaldosteronism // Ann. Intern. Med. – 1994. – Vol. 121. – P. 877–885.
Боднар П.М. Эндокринология. – К.: Здоров'я, 2002. – С. 323–325.
10. Складчикова Т.Ю. Предоперационная подготовка и анестезиологическое
обеспечение операций на надпочечниках при первичном альдостеронизме
(синдроме Конна): дис. … канд. мед. наук. – Саратов, 2010. – 150 с.
11. Халимова З.Ю., Урманова Ю.М., Эгамбердиева З.Д. Артериальная гипертензия
надпочечникового генеза при различных объемных образованиях и заболеваниях, частота, этиология, диагностика, лечение (обзор литературы) // Междунар. эндокринол. журн. – 2013. – №8 (56). – С. 40–47.
12. Funder J.W., Carey R.M., Fardella C. et al. Case detection, diagnosis and treatment
of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2008. – Vol. 93. – P. 3266–3281.
13. Rossi G.P., Bolognesi M., Rizzoni D. et al. Vascular remodeling and duration of hypertension predict outcome of adrenalectomy in primary aldosteronism patients //
Hypertension. – 2008.
14. Parthasarathy H.K., Menard J., White W.B. et al. Adouble-blind, randomizedstudycomparing the antihypertensive effect of eplerenone and spironolactone in patients
with hypertension and evidence of primary aldosteronism // J. Hypertens. – 2011. –
Vol. 29. – P. 980–990.
15. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force
for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. of Hypertension. –
2013. – Vol. 31 (7). – P. 1281–1357.
Післядипломне навчання
Випуск 4/2015
протягом одного місяця з дати отримання журналу
Я, ______________________________ (П.І.Б.), надаю свій дозвіл на обробку моїх, вказаних вище, персональних даних відповідно до сформульованої в анкеті (учасника проекту) мети
______________________________ Ваш підпис
:
55
фармакотерапія
№4 (190) / 2015
Тестовые вопросы для самоконтроля
1. Синдром Конна – это:
а) форма первичного гиперальдостеронизма (ПГА), вызванная гормонально-активной опухолью, продуцирующей
адреналин;
б) форма ПГА, вызванная гормонально-активной опухолью,
продуцирующей альдостерон;
в) форма ПГА, вызванная односторонней гиперплазией коркового вещества.
2. При синдроме Конна происходит повышение биосинтеза
альдостерона в опухоли:
а) в 2–3 раза;
б) в 10–20 раз;
в) в 40–100 раз.
3. Частота, с которой встречается ПГА:
а) встречается у более 10% среди пациентов с артериальной гипертензией (АГ);
б) встречается у более 10% среди пациентов с симптоматической гипертензией;
в) встречается у более 1% среди пациентов с АГ.
4. Среди всех случаев ПГА синдром Конна встречается с частотой:
а) около 60% случаев;
б) около 30–40% случаев;
в) около 10% случаев.
8. Изменения на ЭКГ при синдроме Конна:
а) синусовая тахикардия, AV-блокада II степени;
б) синусовая брадикардия, аритмия, удлинение интервала QT, депрессия сегмента ST;
в) укорочение интервала QT, конкордантная элевация сегмента ST.
9. Тестом первичной диагностики для выявления ПГА является:
а) выявление гиперпродукции кортизола;
б) определение альдостерон-ренинового соотношения;
в) определение уровня ренина плазмы крови.
10. При выявлении положительного теста на альдостерон-рениновое соотношение следующим шагом диагностики является:
а) проведение теста с флудрокортизоном или теста с физиологическим раствором;
б) тест с постуральной нагрузкой;
в) проведение теста с фуросемидом.
11. После биохимического подтверждения альдостеромы наиболее надежным методом визуализации альдостеромы
является:
а) ультразвуковое исследование (УЗИ);
б) компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная
томография (МРТ);
в) сцинтиграфия надпочечников.
5. Действие альдостерона при синдроме Конна проявляется
влиянием на:
а) транспорт ионов калия и натрия;
б) продукцию катехоламинов;
в) выработку адренокортикотропного гормона (АКТГ).
12. Тест с постуральной нагрузкой при синдроме Конна применяется:
а) для первичной диагностики ПГА;
б) при нерезультативной флебографии;
в) в настоящее время не применяется.
6. Влияние альдостерона на выработку ренина при синдроме
Конна проявляется в следующем:
а) подавляет выработку ренина и его активность;
б) повышает выработку ренина и его активность;
в) не влияет на выработку ренина и его активность.
13. Лечение синдрома Конна:
а) чаще всего консервативное;
б) оперативное.
7. При синдроме Конна могут наблюдаться следующие электролитные нарушения:
а) гипонатриемия, гиперкалиемия;
б) гипокалиемия, гипернатриемия;
в) гипокалиемия, гипонатриемия.
56