Акромегалия и гигантизм

А.С. Аметов
Е.В. Доскина
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Акромегалия
и гигантизм
Москва
2010
УДК [616.71-007.152-07-08+616.71-007. 61-07-08](07)
ББК 54.15я77-1
А61
Рекомендуется ГОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования» в качестве учебного пособия для системы
послевузовского профессионального образования врачей.
Рецензенты:
Анциферов М.Б. — д-р мед. наук, проф., главный эндокринолог г. Москвы
Древаль А.В. — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой эндокринологии
ФУВ МОНИКИ, главный эндокринолог Московской области
А61
Аметов А. С., Доскина Е. В.
Акромегалия и гигантизм / А. С. Аметов, Е. В. Доскина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 152 с. — (Серия «Актуальные вопросы медицины»).
ISBN 978-5-9704-1299-2
Издание посвящено нейроэндокринным патологиям — акромегалии и гигантизму, обусловленным гиперпродукцией соматотропного гормона. Рассматриваются этиология, патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика и основные принципы лечения (хирургического, радиологического и медикаментозного). Приводятся интересные и редкие клинические
случаи — истории болезней пациентов, наблюдающихся на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии.
Книга будет интересна для врачей различных направлений: эндокринологов, нейрохирургов, радиологов, терапевтов, семейных врачей, педиатров и др.
УДК [616.71-007.152-07-08+616.71-007. 61-07-08](07)
ББК 54.15я77-1
Права на данное издание принадлежат издательской группе
«ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было
виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного
разрешения правообладателя.
ISBN 978-5-9704-1299-2
© Аметов А.С., Доскина Е.В., 2010
© ООО Издательская группа «ГЭОТАРМедиа», 2010
© ООО Издательская группа «ГЭОТАРМедиа», оформление, 2010
CОДЕРЖАНИЕ
Предисловие ................................................................................................6
Список сокращений .....................................................................................8
Краткий терминологический словарь ..........................................................9
Распространённость и основные особенности акромегалии
и гигантизма ..............................................................................................11
Хронологические данные ...........................................................................13
Физиологические основы акромегалии и гигантизма ................................17
Анатомия гипоталамо-гипофизарной области
и механизмы действия гормона роста и инсулиноподобного
фактора роста 1 ...................................................................................24
Значение гиперпродукции гормона роста
в развитии акромегалии и гигантизма ...............................................26
Основные патологоанатомические особенности акромегалии
и гигантизма ..............................................................................................30
Клинические проявления гигантизма ........................................................33
«Галерея самых высоких людей» ...............................................................35
Классификация акромегалии и гигантизма ...............................................42
I. Классификация А.Б. Андрусенко (1998) ........................................42
II. Классификация аденом гипофиза Б.А. Кадашева (2007) .............44
Клинические проявления и осложнения акромегалии
и гигантизма ..............................................................................................46
Изменения центральной и периферической нервной системы
при акромегалии .................................................................................46
Изменения центральной и периферической нервной системы
при гигантизме ....................................................................................49
Изменения покровной системы (кожи
и её придатков) у больных акромегалией...........................................49
Изменения покровной системы (кожи
и её придатков) у больных гигантизмом ............................................50
Изменения костно-мышечной и суставной системы
у больных акромегалией .....................................................................50
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы
у больных акромегалией .....................................................................52
4
Акромегалия и гигантизм
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы
у больных гигантизмом .......................................................................54
Изменения со стороны дыхательной системы
у больных акромегалией .....................................................................54
Изменения со стороны дыхательной системы
у больных гигантизмом .......................................................................55
Изменения репродуктивной системы
у больных акромегалией .....................................................................55
Изменения репродуктивной системы у больных гигантизмом ........59
Изменения со стороны эндокринной системы
у больных акромегалией .....................................................................59
Изменения со стороны эндокринной системы
у больных гигантизмом .......................................................................61
Изменения органов зрения у больных акромегалией .......................61
Изменения органов зрения у больных
гигантизмом ........................................................................................62
Изменения ЛОР-органов у больных акромегалией ..........................62
Изменения ЛОР-органов у больных гигантизмом ............................62
Изменения органов желудочно-кишечного тракта
у больных акромегалией .....................................................................62
Изменения органов желудочно-кишечного тракта
у больных гигантизмом .......................................................................62
Изменения почечно-выделительной системы
у больных акромегалией .....................................................................63
Изменения почечно-выделительной системы
у больных гигантизмом .......................................................................63
Изменения в психическом статусе у больных акромегалией ............63
Изменения в психическом статусе у больных гигантизмом .............64
Изменения челюстно-лицевой области у больных
акромегалией.......................................................................................64
Витальные осложнения ......................................................................65
Диагностика акромегалии и гигантизма ....................................................67
Лабораторная диагностика .................................................................72
Оценка проявлений и осложнений акромегалии ........................................80
Дифференциальная диагностика акромегалии .................................80
Стадии и степени активности акромегалии ...............................................92
Основные принципы лечения больных акромегалией и гигантизмом ........94
Хирургическое лечение акромегалии ................................................98
Лучевая терапия ................................................................................ 100
Медикаментозное лечение ............................................................... 102
Содержание
5
Симптоматическая терапия.............................................................. 116
Мониторинг состояния .................................................................... 116
Прогноз ............................................................................................. 116
Клинические наблюдения: пример типичного случая
акромегалии ...................................................................................... 117
Пример типичного случая гигантизма ............................................. 123
Вопросы для самоконтроля ..................................................................... 125
Приложение ............................................................................................ 130
Особенности обследования детей
с увеличенными темпами роста ....................................................... 130
«Великаны вчера и сегодня» ............................................................. 133
Рекомендуемая литература ............................................................... 140
Основные интернет-ресурсы ................................................................... 142
ПРЕДИСЛОВИЕ
Благодаря успехам современной медицинской науки, в том числе в области теоретической и клинической эндокринологии, появилась возможность более ранней и точной диагностики заболеваний, обусловленных
нарушениями работы желёз внутренней секреции. Так, ещё в середине
прошлого, XX в., такие патологии, как акромегалия и гигантизм, верифицировались лишь тогда, когда имела место развёрнутая картина болезни
и диагноз был «написан на лице», а лечить таких пациентов подчас могли
только симптоматическими методами. Семидесятые годы прошлого века
стали важнейшей вехой в развитии нейроэндокринологии. Разработаны
радиоиммунные методы определения гормонов, появились новые методы томографических исследований гипофиза, созданы стимуляторы дофаминовых рецепторов, стали синтезироваться препараты, нашедшие
применение в лечении больных акромегалией и гигантизмом. В настоящее время разработаны диагностические методики, позволяющие не
только определять патологию на ранних этапах, но и вовремя начинать
рациональную терапию. Мы обладаем значительным (и постоянно увеличивающимся) арсеналом возможностей (новые хирургические методики
и лучевая терапия), а также современными лекарственными средствами
для лечения акромегалии, гигантизма и их осложнений.
Начиная работать над данной книгой, мы ставили перед собой следующие задачи.
• Познакомить врачей, работающих в различных областях медицины,
с такими тяжёлыми нейроэндокринными патологиями, как акромегалия и гигантизм.
• Акцентировать внимание специалистов на многообразных проявлениях и осложнениях патологий – акромегалии и гигантизма, что не
исключает возможности любому практикующему врачу проводить
диагностический поиск, чтобы исключить данные патологии.
• Показать возможности современных диагностических методик.
• Продемонстрировать с точки зрения доказательной медицины современные средства лечения больных с акромегалией и гигантизмом.
• Помочь врачу-клиницисту в потоке медицинской информации структурировать и систематизировать свои знания о редких нейроэндокринных патологиях — акромегалии и гигантизме.
Предисловие
7
В настоящей книге отражены новые представления о клинической
картине, диагностике, принципах лечения и реабилитации больных
акромегалией и гигантизмом. Она будет интересна врачам-эндокринологам, радиологам, хирургам, терапевтам, педиатрам, кардиологам, стоматологам, а также семейным врачам и другим специалистам. Издание,
несомненно, будет полезно студентам медицинских институтов, интернам и ординаторам.
Читатели познакомятся с историей изучения акромегалии и гигантизма, смогут проанализировать изменения со стороны разных органов
и систем, происходящие под действием гиперсекреции гормона роста.
Читатели не только получат необходимые теоретические и практические сведения, но и познакомятся с историческим экскурсом — с тем,
как изменялись представления о диагностике и лечении акромегалии
и гигантизма, а также с представлениями пациентов или гипотетических больных акромегалией и гигантизмом на примере художественных
произведений, а также с галереей самых высоких людей, проживавших
и проживающих в разных уголках мира.
Разумеется, издание не свободно от недостатков, и авторы с благодарностью примут критические замечания коллег.
В заключение авторы выражают глубокую благодарность коллегам:
врачам НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «Российские железные дороги» Э.А. Войчик,
Т.А. Мелишкевич, Н.Л. Бурмистровой, Е.И. Лучиной, В.С. Плевако за
помощь в подборе интересных клинических примеров.
Д-р мед. наук, проф.,
зав. кафедрой эндокринологии
и диабетологии с курсом эндокринной хирургии
ГОУ ДПО «Российская медицинская
академия последипломного образования»
А.С. Аметов
Канд. мед. наук,
доц. кафедры эндокринологии
и диабетологии с курсом эндокринной хирургии
ГОУ ДПО «Российская медицинская
академия последипломного образования»
Е.В. Доскина
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
♠
— торговое наименование лекарственного препарата
— не зарегистрированный в РФ лекарственный препарат
⊗
— аннулированный лекарственный препарат
АД — артериальное давление
АКТГ — адренокортикотропный гормон (кортикотропин)
АЛТ — аланинаминотрансфераза
ГК — глюкокортикоиды
ГР–РГ — гормон роста–рилизинг-гормон
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИФР — инсулиноподобный фактор роста
КТ — компьютерная томография
ЛГ — лютеинизирующий гормон
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОГТТ — оральный глюкозотолерантный тест
СЖК — свободные жирные кислоты
СТГ — соматотропный гормон (синоним — гормон роста)
Т3 — трийодтиронин
Т4 — тироксин
ТТГ — тиреотропный гормон
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФГС — фиброгастроскопия
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон
ЦНС — центральная нервная система
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиография
ЭхоКГ — эхокардиография
ЭЭГ — электроэнцефалограмма
МРТ — магнитно-резонансная томография
℘
КРАТКИЙ ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ
Аменорея — отсутствие естественных менструаций в течение 6 мес и более.
Апноэ — временная остановка дыхания.
Гигантизм — клинический синдром, обусловленный повышенной продукцией соматотропного гормона (СТГ)/гормона роста (ГР) или гиперчувствительностью к нему специфических рецепторов эпифизарной хрящевой ткани у детей и подростков с незавершённым окостенением скелета.
Гиперостоз — патологическое разрастание неизменённой костной ткани.
Гипертрихоз — избыточное развитие волосяного покрова тела.
Диастема — чрезмерно широкий промежуток между центральными резцами верхней челюсти.
Интраселлярное распространение аденомы — разрастание аденомы гипофиза, которое приводит к разрушению дна турецкого седла и прорастанию опухоли в пазуху основной кости.
Кифоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с образованием выпуклости, обращённой назад.
Либидо — половое влечение.
Макроглоссия — патологическое увеличение языка.
Макроаденома — образование гипофиза, размер которого превышает 1 см.
Микроаденома — образование гипофиза размером менее 1 см.
Олигоменорея — редкие естественные менструации с интервалом не
реже 60–90 дней.
Офтальмоплегия — паралич мышц глаза.
Парез — уменьшение силы и/или амплитуды произвольных движений,
вызванное нарушением иннервации соответствующих мышц.
Прогнатизм — резко выступающие вперёд челюсти.
Птоз — опущение верхнего века, связанное с нарушением функции поднимающей его мышцы.
Рост — количественное изменение размеров тела человека или его частей.
Себорея — патологическое изменение кожи при дисфункции сальных
желёз.
Скотома — дефект поля зрения, не сливающийся с его периферическими
границами.
10
Акромегалия и гигантизм
Соматотропинома — опухоль, локализующаяся преимущественно в латеральных отделах аденогипофиза и продуцирующая в избыточном
количестве соматотропный гормон.
Супраселлярное распространение аденомы гипофиза — сдавление аденомой гипофиза зрительных нервов или их перекрёста, которое приводит к офтальмологическим нарушениям; при прогрессировании
опухолевого процесса развивается обструктивная гидроцефалия, обусловленная сдавлением III желудочка.
Эндоселлярный рост — разрастание опухолевого образования внутри турецкого седла.
Эндосупраселлярный рост — увеличение опухоли гипофиза с её «выходом» вверх за пределы турецкого седла.
Эндоинфраселлярный рост — увеличение опухоли гипофиза вниз за пределы турецкого седла.
Acantosis nigericans (син. чёрный акантоз, дистрофия кожи, пигментнососочковая форма бородавчатого кератоза) — патологическое состояние, которое характеризуется гиперкератозом, гиперпигментацией
и папилломатозными разрастаниями, локализующимися главным
образом в крупных кожных складках (в области шеи, подмышечных
впадин и др.).
Acne vulgaris — дерматоз, для которого характерно хроническое, часто
рецидивирующее гнойное воспаление сальных желёз.
Распространённость
и основные особенности
акромегалии и гигантизма
Термины «акромегалия» и «гигантизм» имеют греческие корни. Термин «акромегалия» происходит от двух слов: akron — конечность и megale — большой, т.е. в названии уже представлен отличительный признак
данной патологии. «Гигантизм» (синоним — макросомия) происходит от
греческого слова gigantos — великан, или гигант.
Гигантизм — заболевание, возникающее у детей и подростков с незаконченным физиологическим ростом, характеризуется превышающим
физиологические границы ростом, сравнительно пропорциональным
эпифизарным и периостальным увеличением костей, мягких тканей и
спленомегалией. Если после появления клинических симптомов не проводится адекватная терапия, то после завершения пубертатного периода
у пациента будет развиваться типичная симптоматика акромегалии. Патологией считают длину тела, превышающую 97-й перцентиль (по стандартным центильным таблицам длины тела, см. табл. 17 в приложении)
или превышающую 200 см для мужчин и 190 см для женщин. Пропорциональный рост костей скелета в длину приводит к увеличению линейного роста и длины тела пациента. Данная клиническая симптоматика характеризуется термином «гигантизм». Она чаще проявляется в возрастном интервале между 10 и 15 годами. После окостенения эпифизарных
хрящей гигантизм, как правило, переходит в акромегалию.
Акромегалия — это нейроэндокринная патология, обусловленная
хронической гиперпродукцией гормона роста и/или инсулиноподобных
ростовых факторов (ИФР-1 и ИФР-2).
Наиболее часто акромегалия манифестирует в возрасте от 20 до 40 лет.
Однако эта патология может наблюдаться также после 50 лет или в детском возрасте.
На 1 млн населения приходится 50–70 случаев акромегалии. В издании «Достижения современной эндокринологии» 1948 г. (А.Т. Камерон)
указано, что «общее число случаев акромегалии, опубликованное до настоящего времени, составило 1606». Однако в связи с тем, что с момента