Модуль 1

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ЦИКЛА СЕРТИФИКАЦИОННОГО
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ «ЭНДОКРИНОЛОГИЯ»
Модуль 1
Название темы
Заболевания
надпочечников
Всего часов
Лекции
14
10
Практические,
лабораторные,
семинарские
занятия
4
1.1 НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Надпочечниковая недостаточность (НН) - клинический синдром, обусловленный
недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения
функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы. Классификация НН.
Первичная надпочечниковая недостаточность. Основные причины первичной НН:
- Аутоиммунная деструкция коркового вещества надпочечников (80-90%)
- изолированная,
- аутоиммунный полигландулярный синдром 1 или 2 типа
- Туберкулёз надпочечников (5-10%)
- Другие причины (3-10%):
- адренолейкодистрофия/адреномиелонейопатия
- метастатическое/опухолевое поражение надпочечников
- геморрагический инфаркт надпочечников
- бактериальное/инфекционное поражение надпочечников
- ятрогенный первичный гипокортицизм (адреналэктомия, прием блокаторов
стероидогенеза)
Причины вторичной (центральной) НН:
- новообразования ЦНС: опухоль гипофиза, краниофарингиома, опухоль III
желудочка и др.,
- кровоизлияние в опухоль гипофиза, синдром Шихана,
- гранулематозы: саркоидоз,
- операции на гипофизе,
- инфекционные заболевания (менингит, туберкулез, сифилис и др.),
- длительный прием глюкокортикоидов,
- разрушение ножки гипофиза
Патогенез первичной НН. Отличительные особенности патогенеза вторичной НН.
Клинические проявления надпочечниковой недостаточности. Зависят от причины
НН, степени потери функции надпочечников, степени сохранения минералокортикоидной
функции. Развитие НН часто постепенное, НН может быть недиагностированной до
наступления стресса или заболевания. Пациенты могут иметь симптомы глюко-,
минералокортикоидной
недостаточности,
а
женщины
еще
и
андрогенной
недостаточности. Диагноз НН очевиден у больных с развернутой клинической картиной,
однако в большинстве случаев начало заболевания постепенное с наличием
неспецифических симптомов.
Особенности
клинических
проявлений
вторичной
НН:
отсутствие
гиперпигментации, дегидратации, гипотензия менее выражена; меньшая выраженность
гастроинтестинальных симптомы; возможное наличие симптомов, характерных для
наличия опухоли гипофиза/головного мозга.
Причины острой НН (криз НН).
Диагностика НН. Подтвердить неадекватно низкую секрецию кортизола. Провести
дифф.диагноз между первичной и вторичной НН. Фармакологические тесты. Поиск
причины НН (аденома гипофиза, туберкулёзное поражение надпочечников или др.).
Изменения рутинных лабораторных исследований при НН.
Заместительная терапия НН. Цель: иммитировать нормальный физиологический
ритм. Режимы терапии: фиксированные дозы и доза, зависящая от веса или площади
поверхности тела. Заместительная терапия жизненно необходима у больных с НН и не
может отменяться ни при каких условиях. Первичная НН - комбинированное назначение
глюко- и минералокортикоидов. Вторичная НН – глюкокортикоиды. При впервые
выявленной ХНН – в большинстве случаев - парентеральное введение гидрокортизона с
переводом на таблетированные препараты. Препараты глюкокортикоидов. Эквивалентные
дозы глюкокортикоидов. Коррекция дозы глюкокортикоидов при различных состояниях.
Оценка эффективности заместительной дозы глюкокортикоидов – исходя из клинической
картины и жалоб пациента. Заместительная терапия минералокортикоидными гормонами
- обязательна при лечении первичной НН. Оценка эффективности заместительной дозы
минералокортикоидами: АД сидя и стоя (постуральная гипотония ≥20 мм рт ст –
недостаток минералокортикоидов), сывороточные уровни К и Na, активность ренина
плазмы.
Криз надпочечниковой недостаточности. Криз – жизнеугрожающее состояние.
Инфекционные заболевания – основной фактор риска и должны лечиться рано и
агрессивно. В случае диареи или рвоты – немедленное назначение в/в ГКС. Обучение
пациента коррекции дозы глюкокортикоидов обязательно.
1.2 ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ
Гиперальдостеронизм-клинический синдром, обусловленный повышенной
секрецией альдостерона. Классификация:
Первичный гиперальдостеронизм
- альдостерон-продуцирующая аденома (синдром Конна) – 65%
- идиопатический гиперальдостеронизм: двусторонняя диффузно
микро- или
макро- узловая гиперплазия коры надпочечников – 30-40%
- альдостерон-продуцирующая карцинома – не более 5% (0,5-1,2%)
- семейные формы первичного гиперальдостеронизма (тип 1- глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм , тип2 и тип 3)– 1-3%.
- односторонняя надпочечниковая гиперплазия – крайне редко
- альдостерон-эктопированный синдром (яичники и почки)
Вторичный гиперальдостеронизм:
-Поражение паренхимы почек (нефрит, диабетическая нефропатия и др)
- Поражение почечных сосудов( атеросклероз, сосудистые аномалии,
экстравазальное сдавление)
-Сердечная недостаточность
-Медикаментозный
гиперальдостеронизм
(прием
диуретиков,
оральных
контрацептивов)
-Гиперальдостеронизм при ренинпродуцирующией опухоли
Клиническая
картина
первичного
гиперальдостеронизма.
Артериальная
гипертензия, спонтанная или диуретик-индуцированная гипокалиемия (нечасто), никтурия
и полидипсия, симптомы, связанные с поражением сердечно – сосудистой системы.
Диагностика первичного гиперальдостеронизма. Скрининговые исследования на
первичный гиперальдостеронизм. Альдостерон – рениновый индекс. Чувствительность и
специфичность около 75%. Малоинформативно исследование только альдостерона крови
и суточной экскреции альдостерона с мочой. Препараты, влияющие на определение
альдостерон-ренинового индекса. Пробы, направленные на подтверждение первичного
гиперальдостеронизма. При получении высокого альдостерон/ренинового индекса,
провести любую из подтверждающих проб: с в/в солевой нагрузкой (с физ.раствором),
пероральная проба с солевой нагрузкой, флудрокортизоном (кортинефф), каптоприлом.
Визуализирующие методы исследования при первичном гиперальдостеронизме.
Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма. Селективный забор
крови (СЗК) от надпочечников Показания. Должен проводиться всем больным, которым
планируется хирургическое лечение ПГА. Некоторые авторы полагают, что СЗК можно не
проводить больным < 40 (35) лет при единичном гипоинтенсивном (плотностью 10 Ед)
образовании размером >1 см, но <2 см и нормальном контралатеральном надпочечнике на
КТ. Осложнения селективного забора крови от надпочечников. Маршевая (постуральная)
проба проводится при невозможности проведения СЗК. Визуализация надпочечников с
131-I-йодохолестерол -низкие чувствительность и специфичность в дифф.диагностике
форм ПГА .
Лечение первичного гиперальдостеронизма. Хирургическое альдостеронпродуцирующая аденома, первичная (односторонняя) гиперплазия надпочечников,
альдостерон-продуцирующая
карцинома
надпочечника.
Медикаментозное
идиопатический гиперальдостеронизм, семейные формы, желание больного или
невозможность хирургического лечения.
1.3 ФЕОХРОМОЦИТОМА
Феохромоцитома — опухоль из хромаффинных клеток, возникающая из ткани
мозгового слоя надпочечников и секретирующая катехоламины. Параганглиома —
опухоль из вненадпочечниковой симпатической или парасимпатической нервной ткани.
Вненадпочечниковая функциональная параганглиома — опухоль, возникшая из
симпатического параганглия разной локализации: превертебральный; паравертебральный;
в области таза и близко расположенный к репродуктивным органам; простаты; мочевого
пузыря; печени; у бифуркации аорты (орган Цукеркандля).
Параганглиома головы или шеи (гормональной активностью обладают 25%) —
опухоль, возникающая из парасимпатических параганглиев, которые расположены вблизи
больших артерий и нервов; их подразделяют в зависимости от локализации: каротидное
тело; яремный клубок (югулярный гломус); вагусные; тимпанические; легочные;
аортальные. Это редкие опухоли, которые обнаруживают у 0,1% больных с артериальной
гипертензией. Своевременная их диагностика очень важна, так как: возникают
потенциально
фатальные
гипертонические
кризы;
консервативное
лечение
малоэффективно; все симптомы функционирующей опухоли устраняются после
операции; частота возможной злокачественности опухоли клинически значима. Опухоли
одинаково часто наблюдают у мужчин и женщин, часто на третьем и четвертом десятке
жизни. Более 50% опухолей диагностируют посмертно. Опухоли могут быть
двусторонними, особенно при генетическом синдроме. Около 15–20% этих опухолей
злокачественные и характеризуются местной инвазией или отдаленными метастазами,
редко бывают инкапсулированными.
Дифференциальная диагностика злокачестенных и доброкачественных опухолей по
клинической картине затруднительна и основана на выявлении метастазов; иногда
полезно генетическое обследование. Параганглиомы часто злокачественные и
рецидивируют. Типичная локализация метастазов — забрюшинные лимфатические узлы,
кости, печень и средостение.
Генетические
синдромы,
ассоциированные
с
феохромоцитомой
или
параганглиомой, наблюдают у больных с семейной историей феохромоцитом и
параганглиом (10%). При специальном генетическом обследовании 25% больных со
спорадической опухолью обнаруживают ту или иную генетическую мутацию, как
причину опухоли. Показания к скринингу на генетическую патологию как причину
феохромоцитомы
или
параганглиомы:
опухоли
обоих
надпочечников;
вненадпочечниковые опухоли, в том числе головы и шеи; злокачественная опухоль.
Важно определение генетической причины болезни, которую выявляют довольно часто.
Ряд генетических синдромов имеют клинические особенности.
Синдромы МЭН-2А и 2В — следствие мутации RET протоонкогена (10-й
хромосомы). Проявляются первичным гипепаратиреозом и медуллярной карциномой
щитовидной железы; могут сопровождаться феохромоцитомой.
При МЭН-2В наблюдают фенотипические признаки синдрома Марфана и
мукозные нейромы (языка). Рекомендуемое дополнительное обследование при синдроме
МЭН-2: уровень кальции в крови; кальцитонин сыворотки (феохромоцитома
предшествует развитию рака щитовидной железы в 10% случаев).
Синдром фон Хиппеля–Линдау — следствие мутации гена супрессора опухолей
VHL. Проявляется опухолью почек, гемангиобластомой, ретинальной ангиомой, кистами
почек и поджелудочной железы; феохромоцитома или параганглиома развивается у 25%
больных. Рекомендуемое дополнительное обследование: офтальмоскопия: ретинальная
ангиома — обычно первое проявление; МРТ — задняя ямка и спинной мозг; УЗИ почек,
если нет возможности получить адекватную картину при МРТ надпочечников.
Нейрофиброматоз — аутосомно-доминантное заболевание, которое вызвано
мутацией NF-1 гена на 17-й хромосоме; феохромоцитома или параганглиома развивается
у 1% больных, причем часто в возрасте старше 30 лет. Все мутации сукцинатдегидрогеназы (SDH) аутосомнодоминантные:
SDHA — редкая, вызывает
феохромоцитому, симпатическую или парасимпатическую параганглиому; SDHB
вызывает феохромоцитому , симпатическую или парасимпатическую параганглиому и
карциному почки; высокая степень злокачественности и частота вненадпочечниковых
опухолей; SDHC вызывает парасимпатическую параганглиому, реже феохромоцитому и
симпатическую параганглиому; SDHD вызывает феохромоцитому, симпатическую или
парасимпатическую параганглиому, причем только у лиц с мутацией, передающейся по
наследству от отца. Рекомендуемое обследование при SDH подтипов B, C, D —
адекватная визуализация почек (существуют сообщения о раке почек). TMEM127
[трансмембранный кодирующий ген (хромосома 2q11)] вызывает феохромоцитому,
симпатическую или парасимпатическую параганглиому. МAX (MYC ассоциированный
фактор X, супрессор гена, предрасполагающего к опухолям) вызывает феохромоцитому,
причем только у людей с мутацией, передающейся по наследству от отца. Часто
поражаются оба надпочечника, опухоль злокачественная. Скрининг на феохормоцитому
проводят некоторым больным: с семейной историей МЭН, VLН, нейрофиброматоза, SDH,
TMEM127, MAX генными мутациями; с пароксизмальными симптомами, характерными
для феохромоцитомы; больным молодого возраста, страдающим артериальной
гипертензией; при возникновении гипертонического криза во время общей анестезии при
операции; при внезапной сердечной недостаточности; при обнаружении инциденталомы
надпочечников.
Клиническая картина. Симпатоадреналовая гиперфункция — симптомокомплекс,
обусловленный повышенным содержанием катехоламинов в крови; проявляется
катехоламиновыми кризами и (или) постоянными, хроническими симптомами. При
постоянной гиперпродукции катехоламинов за счет ускоренного обмена веществ
повышается теплопродукция; больной плохо переносит жару, предпочитая находиться в
прохладном помещении. Его беспокоят чувство жара и повышенная потливость,
снижается масса тела. Больной обычно худой, лицо и грудная клетка бледные, повышена
общая потливость, ладоней и стоп, которые на ощупь холодные. Артериальное давление
обычно повышено, причем характерны большие его перепады: после значительного
повышения развиться гипотония, возникает обморок. Кроме того, на фоне гипертензии
отмечают и ортостатическую гипотонию. Типична резистентность к обычной комбинации
гипотензивных препаратов, назначение гуанитидинов или ганглиоблокаторов вызывает
парадоксальный прессорный эффект. Сердечный толчок хорошо заметен, усилен и легко
пальпируется. Хронический спазм артерий и вен вызывает у большинства больных
уменьшение объема крови. Отсутствие дальнейшего сокращения сосудов вызывает
характерную ортостатическую гипотонию.
Благодаря контринсулиновому действию катехоламинов (подавление секреции
инсулина стимулированными α-рецепторами и увеличение продукции глюкозы печенью
за счет стимуляции β-рецепторов) нарушается толерантность к глюкозе вплоть до
развития сахарного диабета. Катехоламиновый криз развивается быстро в течение минут и
продолжается от нескольких минут до часа и более, в среднем около 40 мин. Он
начинается обычно с неприятных ощущений в грудной клетке и углубления дыхания.
Затем появляется сердцебиение, что отражает повышенный сердечный выброс за счет
стимуляции β1-рецепторов, чувство пульсации во всем теле и голове, головная боль.
Стимуляция α-рецепторов вызывает сокращение периферических сосудов: похолодание и
потливость ладоней и стоп, бледность лица. Увеличение сердечного выброса в сочетании
со спазмом сосудов на фоне массивного и быстрого поступления катехоламинов в кровь
сопровождается значительным повышением АД и увеличением частоты сердечных
сокращений. Снижение теплопотери и повышение теплопродукции вызывает повышение
температуры тела или гиперемию кожи, рефлекторную профузную потливость,
появляющуюся вслед за сердечно-сосудистами симптомами, которые развиваются в
первые секунды криза. Стимуляция гликолиза и опосредованное подавление αрецепторами секреции инсулина проявляется гипергликемией. При кризах средней
тяжести у больного появляется общая слабость, при тяжелых и длительных кризах
присоединяются тошнота, рвота, нарушение зрения, боли в грудной клетке и животе,
парестезии или параличи. Если клиническая картина болезни ограничивается только
катехоламиновыми кризами, в течение суток общая экскреция катехоламинов может быть
и нормальной, что требует определения катехоламинов во время криза. У больных с
постоянными симптомами обычно повышено содержание катехоламинов и их
метаболитов в моче.
Первый этап диагностики — выявление гиперсекреции катехоламинов:
лабораторной верификации симпатоадреналовых кризов. Дифференциальная диагностика
в зависимости от особенностей секреции опухолей. Катехоламины постоянно или
периодически секретируются в виде адреналина и норадреналина. Параганглиома (за
исключением тела Цукеркандля) секретирует только норадреналин из-за дефицита в ней
фенилэтаноламин-N-метилтрансферазы, которая превращает норадреналин в адреналин и
зависит от высокого уровня кортизола, который в норме существует только внутри
надпочечников. Небольшие опухоли надпочечников продуцируют преимущественно
адреналин, большие — норадреналин. Это связано с меньшим содержанием кортизола в
большой опухоли, так как она кровоснабжается преимущественно в обход надпочечников
и не получает достаточно кортизола для синтеза адреналина. Секрецию исключительно
дофамина встречают редко и обычно на фоне гипотонии. Такого рода опухоли часто
злокачественные. Опухоль может секретировать и другие, кроме катехоламинов,
вещества: вазоактивный интерстинальный полипептид, нейропептид Y, АКТГ
(сопровождается синдромом Кушинга), ПТГ и ПТГподобный пептид. Такие опухоли
обычно злокачественные. Второй этап — определение локализации опухоли. Если она не
найдена в надпочечниках, генетическое обследование больного позволяет предположить
возможную локализацию опухоли.
Визуализация: – обычно это большие опухоли, их легко обнаруживают при МРТ и
КТ в зоне бифуркации аорты; в брюшной полости расположено около 98% опухолей, в
грудной клетке — менее 2% и в области головы — 0,02%; – обследование начинают с
визуализации надпочечников без контрастирования; если опухоль не обнаруживают,
исследуют все тело; –идеальна визуализация опухоли с помощью МРТ; КТ менее
чувствительна и специфична, менее информативно дифференцирует разные типы
опухолей. Сканирование с 123I-MIBG: –мета йодобензилгуанидин (MIBG) захватывается
хро маффинной тканью; с его помощью обнаруживают 60–80% феохромоцитом и те,
которые не обнаруживают при МРТ, например, множественные и вненадпочечниковые
опухоли, метастазы первичной опухоли; – специфичность достигает 100%; – для
исключения множественных опухолей исследование выполняют до операции.
Позитронно-эмиссионная томография: – [18F]-флуородеоксиглюкоза или аналог
норадреналина [11C]-метагидроксиадреналин используют в качестве радионуклидов;
преимущество между ними не установлено; – чувствительность метода больше, чем
сканирование с 123J-MIBG и достигает 100%, но специфичность хуже; существуют
сообщения о ложноположительных результатах обследования.
Медикаментозное лечение Перед внутривенным введением контраста или перед
любыми потенциально стрессовыми процедурами общее состояние больного должно быть
под полным контролем α- и β-адреноблокоторов. α-Адреноблокаторы применяют до βадреноблокаторов, для предотвращения гипертонического криза, когда αАдреноблокаторы не предохраняют от α-адренергической стимуляции. Сразу после
диагностики больному дают внутрь феноксибензамин. Стартовая доза 10 мг 2 раза в
сутки, ее постепенно увеличивают до 20 мг 4 раза в сутки. β-Адреноблокаторы, например,
пропранолол, дают внутрь по 20–80 мг каждые 8 ч и через 48–72 ч лечения αадреноблокатором феноксибензамином℘, достижение эффективной дозы которого
определяют, например, по появлению ортостатической гипотонии. Лечение подбирают в
стационаре: мониторируют пульс, АД и гематокрит. Целевые значения: АД — 130/80 мм
рт.ст. в положении сидя, в положении стоя систолическое давление — 100 мм рт.ст.;
пульс 60–70 в положении сидя и 70–80 в положении стоя. Для гарантированной блокады
действия избытка катехоламинов за 3 дня до операции вводят внутривенно
феноксибензамин в дозе 1 мг/кг с 100 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) в течение 4 ч.
При злокачественной опухоли: необходимо длительное лечение α- и βадреноблокаторами; ингибитор тирозин-киназы альфа-метилпаратирозин позволяет
контролировать симптомы болезни; большие дозы 131I-MIBG используют и для лечения
метастазов; для химиотерапии применяют циклофосфамид, винкристин, доксорубицин и
дакарбазин; проводят активные исследования эффективности новых классов
противоонкологических препаратов; лучевое лечение используют в качестве
паллиативного средства при метастазах в кости.
Хирургическое лечение. Хирургически удается полностью излечить большинство
больных, при этом нормализация АД наступает у 75% больных. Смертность в
специализированных центрах не превышает 2%. Очень важно, чтобы команда
анестезиологов и хирургов имела опыт пред- и послеоперационного ведения больных с
феохромоцитомой. При небольших опухолях операцию выполняют лапароскопически.
Факторы риска гемодинамической нестабильности во время операции: – большое
содержание в крови норадреналина; – большой размер опухоли; – ортостатическое
падение давления после применения β-блокаторов. Наблюдение Эффективность лечения
оценивают по исследованию катехоламинов в суточной моче через 2 нед после операции.
Для своевременной диагностики рецидива болезни необходимо пожизненное регулярное
наблюдение за больным. Хромогранин А — еще один рекомендуемый маркер для
динамического наблюдения за рецидивом болезни.
Прогноз. После успешной операции артериальная гипертензия сохраняется у 25%
больных. Пятилетняя выживаемость после удаления доброкачественной опухоли — 96%;
рецидивы возникают у менее 10% больных. Пятилетняя выживаемость при
злокачественных опухолях — 44%.
1.4 СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА
Определение синдрома гиперкортицизма. Эпидемиология. Классификация.
Болезнь
Иценко-Кушинга
(БИК)
–
нейроэндокринное
заболевание,
патогенетическая основа которого - формирование кортикотропиномы/ гиперплазии
кортикотрофов гипофиза
Синдром Иценко-Кушинга (СИК): 1. Опухоль: надпочечника, эктопическая (АКТГ
– или КРГ – продуцирующая), 2. Дву - или односторонняя АКТГ – независимая узелковая
гиперплазия надпочечников, 3. Приём глюкокортикоидов (ятрогенный, или экзогенный
СИК. Понятие об АКТГ-зависимом и АКТГ-независимом гиперкортицизме.
Клинические проявления эндогенного гиперкортицизма. Патогенез клинических
проявлений эндогенного гиперкортицизма. Общие симптомы: «матронизм», характерное
ожирение, общая и мышечная слабость, головная боль. Поражение кожных покровов:
сухая истонченная кожа, участки гиперпигментации (симптом "грязных локтей", симптом
"ожерелья"), багрово-синюшные стрии, гнойничковые и грибковые поражения,
геморрагическая сыпь. Поражение опорно-двигательного аппарата: атрофия мышц
(«тонкие» конечности, симптом "скошенных" ягодиц), диффузный остеопороз,
компрессионные переломы, симптом "стеклянных" позвонков, «рыбьих» позвонков.
Поражение сердечно-сосудистой системы: тахикардия, артериальная гипертензия,
миокардиодистрофия, недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики,
капилляропатия, нарушения системы гемостаза, тромбоэмболии. Поражение желудочнокишечного тракта: эрозивное или язвенное поражение слизистой ЖКТ, жировой гепатоз.
Поражение мочевыделительной системы: пиелонефрит, уролитиаз, нарушение
уродинамики. Поражение репродуктивной системы: нарушение менструального цикла и
бесплодие у женщин, снижение либидо и потенции у мужчин.
Психоэмоциональная сфера: сенестопатии, угнетение самокритики, "стероидный"
психоз, депрессивный синдром.
Нарушения метаболизма: нарушения углеводного обмена, нарушения липидного
обмена.
Отличительные особенности эктопического АКТГ-синдрома: очень высокий
уровень кортизола; преобладание клинических признаков артериальной гипертензии,
гипокалиемии и метаболического алкалоза, что обусловлено стимуляцией
минералокортикоидных рецепторов высоким уровнем кортизола; абдоминальное
ожирение может отсутствовать, если синдром обусловлен быстрым прогрессированием
злокачественной АКТГ-продуцирующей опуолью, которая вызывая кахексию; возможна
выраженная гиперпигментация вследствие совместной с АКТГ гиперпродукцией
проопиомеланокортина,
обладающего
биологической
активностью
меланоцитостимулирующего гормона; в лабораторных анализах определяют высокий
уровень АКТГ; в большой дексаметазоновой пробе уровень кортизола не снижается более
чем на 50% базального уровня у 90% больных, так как в опухоли отсутствует механизм
саморегуляции секреции АКТГ.
Критерии оценки степени тяжести гиперкортицизма:
Выраженность клинических проявлений гиперкортицизма.
Степень и распространенность осложнений гиперкортицизма.
Диагностика синдрома гиперкортицизма. Исследование уровня кортизола в
биологических жидкостях. Пробы с дексаметазоном. Дифференциальная диагностика
синдрома гиперкортицизма. Пробы с дексаметазоном, определение уровня АКТГ.
Визуализмрующие методы диагностики
УЗИ/КТ/МРТ надпочечников. МРТ головного мозга. Исследование секреции АКТГ
в условиях раздельной катетеризации каменистых синусов основной кости, в том числе в
условиях пробы с десмопрессином, кортиколиберином.
При подозрении на АКТГ-эктопированный синдром: сканирование с р/а изотопом
октреотида, МРТ/КТ/МСКТ органов шеи, грудной клетки, средостения, брюшной
полости, малого таза. Другие современные методы
Рентгенография позвоночника, костей осевого скелета.
Остеоденситометрия.
Дифференциальная диагностика синдрома гиперкортицизма с другими
заболеваниями и состояниями.
Ожирение, метаболический синдром, в том числе у подростков.
Ятрогенный гиперкортицизм.
Гипертоническая болезнь.
СПКЯ.
Функциональный гиперкортицизм («псевдокушинг»).
Лечение синдрома гиперкортицизма. Виды терапии гипекрортицизма в
зависимости от его причины.
1. Нейрохирургическое лечение (аденомэктомия): показания и противопоказания,
подготовка, осложнения, послеоперационное лечение и мониторинг.
2. Лучевая терапия: показания и противопоказания, наблюдение после облучения.
3. Медикаментозная терапия (агонисты дофамина, аналоги соматостатина со
сродством к 5 подтипу соматостиновых рецепторов, ингибиторы стероидогенеза,
ингибиторы рецепторов глюкокортикоидов): механизм действия, показания и
противопоказания, рекомендуемые схемы, побочные эффекты и осложнения,
длительность
лечения.
Ингибиторы
стероидогенеза
(препараты
о-п-ДДТ,
аминоглютетимид, кетоконазол): механизм действия, показания и противопоказания,
рекомендуемые схемы, побочные эффекты и осложнения, длительность лечения.
4. Симптоматическая терапия.
5. Адреналэктомия. Односторонняя/двусторонняя адреналэктомия: показания,
подготовка, осложнения, послеоперационное лечение и мониторинг.
Гипотензивные, сахароснижающие препараты, остеотропная терапия, препараты
калия, спиронолактон, антибактериальная и противогрибковая терапия и пр.: показания,
противопоказания, рекомендуемые схемы, побочные эффекты, осложнения.
В случае АКТГ-эктопированного синдрома - основное лечение — удаление АКТГпродуцируемой опухоли, если это возможно. В противном случае применяют препараты,
блокирующие продукцию глюкокортикоидов (кетоконазол). Если опухоль удалить
невозможно, и общее тяжелое состояние больного обусловлено только трудно
контролируемым гиперкортизолизмом, удаляют надпочечник. Также возможно
назначение медикаментозной терапии в зависимости от морфологической характеристики
опухоли.
1.5 ВРОЖДЁННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), адреногенитальный
синдром, врожденная надпочечниковая гиперплазия - группа заболеваний с аутосомнорецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов
или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола в коре
надпочечников. Выделяют следующие формы ВДКН в зависимости от патогенетического
фактора: дефект STAR; дефицит 20,22-десмолазы (11α-гидроксилазы), 17αгидроксилазы/17,20-лиазы, 3β-гидроксистероиддегидрогеназы, 21-гидроксилазы (самая
частая форма), 11β-гидроксилазы, оксидоредуктазы.
Самой частой формой ВДКН является дефицит 21-гидроксилазы (90% всех пациентов с
ВДКН). Частота в России, рассчитанная по данным неонатального скрининга, составляет
1 случай на 9500 живых новорожденных. Второй по частоте формой ВДКН является
дефицит 11β-гидроксилазы.
Неклассическая форма 21-гидроксилазы.
Этиология ВДКН. Причина всех форм ВДКН - мутации в генах, отвечающих за синтез
ферментов стероидогенеза, а также в гене STAR, кодирующем белок, участвующий в
транспорте холестерина внутрь митохондрий.
Патогенез. Общие признаки: дефицит кортизола, повышение уровня АКТГ, гиперплазия
надпочечников. В следствие ферментного блока происходит избыточное накопление
стероидов, предшествующих ферментативному блоку. Клиническая картина каждой
формы ВДКН обусловлена дефицитом стероидов, секретируемых после ферментативного
блока и биологическим эффектом повышенного количества стероидов, синтез которых не
нарушен.
Особенности клинической картины каждой из форм ВДКН. Клинические проявления у
мальчиков и девочек. Оценка степени вирилизации.
Диагностика форм ВДКН. Дефицит 21-гидроксилазы является частым, потенциально
летальным заболеванием, имеет четкий диагностический маркер и эффективное средство
терапии, в связи с чем проводится неонатальный скрининг на данное заболевание.
Порядок и процедура скрининга. Диагностика ВДКН вне скрининга. Показания к
обследованию пациентов. Диагностический маркер 21-гидроксилазной недостаточности–
определение 17-гидроксипрогестерона в утренней крови, маркер дефицита
минералокортикоидов при сольтеряющей форме - повышение активности ренина плазмы.
«Золотым стандартом» в диагностике неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы и
дифференциальной диагностике редких форм ВДКН является проба с синактеном с
определением широкого спектра стероидов. Генетическое исследование.
Принципы лечения ВДКН. Препарат выбора для лечения детей - таблетированный
гидрокортизон. Детям с сольтеряющей формой ВДКН показано назначение
минералокортикоидов. Совместное наблюдение урологов, гинекологов для своевременной
коррекции наружных гениталий.
У взрослых терапия продолжатся. Наблюдение гинекологов и эндокринологов. Ведение
беременности и родов у женщин с ВДКН. Ведение женщин с неклассической формой
ВДКН. Пренатальная диагностика и терапия.
Тесты по теме: «Заболевания надпочечников».
Какая из перечисленных зон коры надпочечника является АКТГ- независимой?
а) клубочковая +
б) пучковая
в) сетчатая
2. Какие гормоны синтезируются в клубочковой зоне коры надпочечника?
а) минералокортикоиды +
б) глюкокортикоиды
в) андрогены
3. Какие гормоны синтезируются в пучковой зоне коры надпочечника?
а) минералокортикоиды
б) глюкокортикоиды +
в) андрогены
4. Какие гормоны синтезируются в сетчатой зоне коры надпочечника?
а) минералокортикоиды
б) глюкокортикоиды
в) андрогены +
5. Какие гормоны продуцирует глюкостерома?
а) андрогены
б) альдостерон
в) глюкокортикоиды +
г) адреналин
д) кортеф и флудрокортизон
6. Какие гормоны синтезирует андростерома?
а) андрогены +
б) альдостерон
в) эстрогены
г) глюкокортикоиды
д) у мужчин – андрогены, у женщин – эстрогены
7. Дайте определение первичной надпочечниковой недостаточности:
а) уменьшение продукции гормонов корой надпочечников вследствие их поражения
патологическим процессом или удаления +
б) надпочечниковая недостаточность в течение одного года после установления диагноза
в) уменьшение продукции гормонов корой надпочечников вследствие снижения секреции
АКТГ
г) уменьшение продукции гормонов корой надпочечников вследствие длительного приема
глюкокортикоидов
8. Укажите возможные причины первичной надпочечниковой недостаточности
а) аутоиммунная деструкция коры надпочечников
б) туберкулез надпочечников
в) адренолейкодистрофия
г) кровоизлияние в надпочечники
д) все вышеперечисленное верно +
9. Укажите возможные причины вторичной надпочечниковой недостаточности
а) длительный прием глюкокортикоидов +
б) туберкулез надпочечников
в) гипофизэктомия +
г) двусторонняя адреналэктомия
д) кровоизлияние в гипофиз +
10. Какие изменения гормонов выявляются в крови при вторичной надпочечниковой
недостаточности?
а) сниженный альдостерон
б) сниженный кортизол +
в) повышенный альдостерон
г) сниженный АКТГ +
д) сниженный норадреналин
11. Какие изменения гормонов выявляются в крови при первичной надпочечниковой
недостаточности?
а) сниженный кортизол +
б) сниженный альдостерон +
в) сниженный ренин
г) повышенный ренин +
д) повышенный кортизол
12. Для лечения первичной надпочечниковой недостаточности применяется:
а) монотерапия глюкокортикоидами
б) монотерапия минералокортикоидами
в) комбинированная терапия глюко- и минералокортикоидами +
13. Какие электролитные изменения характерны для гипокортицизма?
а) гиперкалиемия, гипонатриемия +
б) гипокалиемия, гипернатриемия
в) гипокалиемия, гипонатриемия
14. В каких случаях возможна отмена глюкокортикоидов при первичной надпочечниковой
недостаточности?
а) при присоединении гипертонической болезни
б) при присоединении бактериальной инфекции
в) при развитии острых хирургических заболеваний
г) не может отменяться ни при каких условиях +
15. Какие из перечисленных препаратов не рекомендуются для заместительной терапии
надпочечниковой недостаточности?
а) гидрокортизон
б) дексаметазон +
в) преднизолон
г) кортизон
16. В каких случаях требуется увеличение дозы глюкокортикоидов или временное
парентеральное назначение гидрокортизона при надпочечниковой недостаточности?
а) присоединение инфекционно-воспалительных заболеваний +
б) хирургические вмешательства +
в) родоразрешение +
г) наступление менопаузы
д) снижение массы тела
17. Как необходимо изменить дозу глюкокортикоидов при воспалительном заболевании у
больного с хронической надпочечниковой недостаточностью?
а) увеличить в 2-3 раза, затем вернуться к исходной дозе через 1-2 дня после
нормализации температуры +
б) увеличить на 50%, затем вернуться к исходной дозе через 1-2 недели после снижения
температуры
в) уменьшить на 20-50% на 7-10 дней
г) не надо изменять
18. Как надо изменить дозу глюкокортикоидов у больного с надпочечниковой
недостаточностью при повышении температуры тела до 390 С:
а) отменить до нормализации температуры
б) не изменять
в) увеличить сразу же после повышения температуры +
г) увеличить, если высокая температура сохраняется более трех дней
19. Как необходимо изменить лечение у больного с хронической надпочечниковой
недостаточностью в случае операции под общей анестезией?
а) дозу таблетированных глюкокортикоидов увеличивают в 2-3 раза в день операции
б) дозу таблетированных минералокортикоидов увеличивают в 2-3 раза накануне
операции
в) переходят на парентеральное введение гидрокортизона и увеличивают дозу +
г) продолжают лечение в прежних дозах
20. Выберите протокол лечения больного с хронической надпочечниковой
недостаточностью во время планового оперативного лечения под общей анестезией.
а) таблетированные глюкокортикоиды отменяют, переводят больного на внутривенные
инъекции гидрокортизона: утром в день операции 100 мг, далее при длительной операции
по 50мг каждые 8 часов +
б) утром в день операции больной принимает таблетированные глюкокортикоиды в дозе
на 50% больше обычной
в) больному во время операции вводят обычную дозу глюкокортикоидов через зонд
г) больной в день операции принимает обычную дозу глюкокортикоидов, плановые
операции на фоне общей анестезии не требуют изменения лечения
21. Объясните механизм развития надпочечниковой недостаточности вследствие
длительного приеме глюкокортикоидов по поводу какого-либо заболевания:
а) подавление выработки АКТГ +
б) прямое АКТГ-независимое подавление синтеза глюкокортикоидов надпочечниками
в) прямое подавление синтеза собственных минералокортикоидов надпочечниками
г) аплазия гипофиза
22. Укажите клинические варианты острой надпочечниковой недостаточности:
а) сердечно-сосудистый +
б) псевдоперитонеальный +
в) менингоэнцефалитический +
г) гидроцефалический
д) все перечисленные варианты верны
23. Укажите, какие показатели гормонов могут выявляться в крови при первичной
надпочечниковой недостаточности.
а) слегка повышенный кортизол
б) пониженный АКТГ
в) повышенный АКТГ +
г) сниженный кортизол +
д) нормальный альдостерон
24. Выберите правильную тактику ведения больного с острой надпочечниковой
недостаточностью
а) взять кровь для определения кортизола, и начать лечение, не дожидаясь
результатов анализа +
б) взять кровь для определения кортизола, лечение глюкокортикоидами начинать только
после получения результатов анализа
в) взять кровь на кортизол, в случае снижения повторить анализ, лечение
глюкокортикоидами начинать после повторного подтверждения низкого уровня кортизола
25. Выберите препараты, применяемые для лечения острой надпочечниковой
недостаточности
а) преднизолон в таблетках
б) кортеф в таблетках
в) суспензия гидрокортизона для внутривенных инфузий +
г) 0.9% раствор хлорида натрия +
д) 4% раствор хлорида калия
26. На чем основывается коррекция дозы глюкокортикоидов при лечении хронической
надпочечниковой недостаточности?
а) на клинической картине +
б) на уровне кортизола крови
в) на уровне АКТГ крови
г) на уровне ренина крови
27. На основании каких показателей может корректироваться доза минералокортикоидов
при лечении хронической надпочечниковой недостаточности?
а) уровень кортизола крови
б) уровень ренина крови +
в) уровень кортизола мочи
в) уровень АКТГ крови
28. Перечислите типичные клинические проявления первичной надпочечниковой
недостаточности
а) снижение массы тела +
б) пигментация кожных покровов и слизистых +
в) перераспределение подкожной жировой клетчатки
г) полиурия
д) гипотензия +
29. Чем вторичная надпочечниковая недостаточность отличается от первичной
надпочечниковой недостаточности?
а) отсутствуют электролитные нарушения +
б) отсутствует гиперпигментации +
в) электролитные нарушения выражены сильнее
г) гипотензия выражена сильнее
30. Укажите причины вторичного гиперальдостеронизма
а) поражение паренхимы почек +
б) альдостерома
в) стеноз сосудов почек +
г) прием диуретиков +
31. Какой тест является скрининговым исследованием при диагностике первичного
гиперальдостеронизма?
а) суточная экскреция альдостерона с мочой
б) суточный ритм секреции альдостерона
в) отношение альдостерона к ренину крови +
г) суточная экскреция ренина с мочой
32. Какие пробы проводят для подтверждения первичного гиперальдостеронизма в случае
положительного скринингового теста?
а) проба с физиологическим раствором +
б) малый ночной дексаметазоновый тест
в) проба с каптоприлом +
г) проба с синактеном-депо
33. Какие из перечисленных симптомов не относятся к первичному
гиперальдостеронизму?
а) артериальная гипертензия
б) мышечная слабость
в) судороги
г) никтурия, полиурия
д) отеки нижних конечностей +
34. Какие препараты необходимо отменить не менее чем за 4 недели перед проведением
диагностических проб при подозрении на гиперальдостеронизм?
а) спиронолактон +
б) верапамил
в) ингибиторы АПФ
г) триамтерен +
д) празозин
35. Какие препараты необходимо отменить не менее чем за 2 недели перед проведением
диагностических проб при подозрении на гиперальдостеронизм?
а) спиронолактон
б) ингибиторы АПФ +
в) альфа2 агонисты центрального действия +
г) нестероидные противовоспалительные препараты +
д) верапамил
36. Каковы показания к обследованию больных на первичный гиперальдостеронизм?
а) артериальная гипертензия, резистентная к лечению тремя гипотензивными препаратами
+
б) гипокалиемия +
в) наличие образования в надпочечнике +
г) впервые выявленная артериальная гипертензия
д) гипокалиемия на фоне длительно приема петлевых диуретиков
37. Какое лечение применяется в случае идиопатического гиперальдостеронизма при
двусторонней гиперплазии надпочечников?
а) двусторонняя адреналэктомия
б) односторонняя адреналэктомия
в) консервативное лечение с применением блокаторов стероидогенеза
г) консервативное лечение с применением спиронолактона +
38. Укажите места локализации параганглиом
а) тимус
б) парааортальная область +
в) кости скелета
г) орган Цукеркандля +
39. Укажите характерные особенности гипертонических приступов при феохромоцитоме
а) гипертензия резистентная к введению петлевых диуретиков
б) спонтанная нормализация артериального давления +
в) длительность приступа - несколько недель
г) постепенное нарастание симптомов в течение нескольких дней
40. На чем основана современная диагностика феохромоцитомы?
а) определение ванилилминдальной кислоты в суточной моче
б) определение адреналина и норадреналина в плазме
в) определение адреналина и норадреналина в суточной моче
г) определение метанефрина и норметанефрина в суточной моче и/или крови +
д) определение 5-оксииндолилуксусной кислоты
41. Укажите препарат первого выбора для лечения артериальной гипертензии у больных
феохромоцитомой:
а) бета – адреноблокаторы
б) альфа – адреноблокаторы +
в) ингибиторы АПФ
г) блокаторы кальциевых каналов
д) петлевые диуретики
42. Каков основной метод лечения феохромоцитомы?
а) консервативный с подбором адекватной антигипертензивной терапии
б) оперативное лечение +
в) применение химиотерапии
г) облучение области надпочечников
43. Выберите правильное определение инциденталомы надпочечника
а) случайно найденное при инструментальном обследовании образование надпочечника с
неизвестной гормональной активностью
б) любое гормонально-неактивное образование надпочечника
г) любое доброкачественное образование надпочечника
44. После лабораторно-инструментального обследования инциденталома надпочечника
может оказаться:
а) адренокортикальным раком +
б) глюкокортикостеромой +
в) метастазом рака другой локализации +
г) феохромоцитомой +
д) кортикотропиномой
45. Укажите общий признак различных вариантов врожденной дисфункции коры
надпочечников
а) дефицит кортизола, гиперпродукция АКТГ +
б) гиперкортицизм, гиперпродукция АКТГ
в) избыток минералокортикоидов при сохраненной секреции кортизола
г) гиперкортицизм, сниженная секреция АКТГ
46. Что из перечисленного является лабораторным маркером 21-гидроксилазной
недостаточности при ВДКН?
а) 17 – ОН-прогестерон +
б) ДГЭА-сульфат
в) кортизол
г) альдостерон
д) 17- ОКС
47. Каковы показания к оперативному лечению аденомы надпочечника?
а) гормонально-активная аденома +
б) любая аденома размером более 4-6 см +
в) любая аденома надпочечника - абсолютное показание к операции
г) увеличение размера или изменение структуры опухоли при УЗИ/КТ/МРТ в динамике +
д) любая аденома размером более 1 см
48. Клиническая картина кортикостеромы включает:
а) перераспределение подкожно-жировой клетчатки по цетральному типу +
б) гирсутизм +
в) артериальная гипертензия +
г) артериальная гипотензия
д) кахексия
49. При каком результате большой пробы с дексаметазоном подтверждается диагноз
синдрома Иценко-Кушинга?
а) подавление кортизола крови более чем на 50% от исходного
б) подавление кортизола крови менее чем на 50% от исходного или отсутствие его
снижения +
в) подавление кортизола крови до уровня менее 50 нмоль/л
г) подавление АКТГ более чем на 50% от исходного
50. Как изменяется уровень АКТГ при глюкокортикостероме?
а) повышается
б) понижается +
в) не изменяется
51. Какие изменения в биохимическом анализе крови часто выявляются при
гиперкортицизме?
а) гипокалиемия +
б) гиперкалиемия
в) гипергликемия +
г) гипогликемия
д) гиперкальциемия
52. Выберите приемлемые схемы назначения глюкокортикоидов при хронической
надпочечниковой недостаточности:
а) 1/2 суточной дозы утром, 1/2 во второй половине дня
б) 1/4 суточной дозы утром, 3/4 во второй половине дня
в) 2/3 суточной дозы утром, 1/3 во второй половине дня +
г) 1/3 суточной дозы утром, 2/3 во второй половине дня
д) 1/2 суточной дозы утром, 1/4 в обед, 1/4 до ужина +
53. Выберите правильные утверждения о применении минералокортикоидов при
первичной надпочечниковой недостаточности:
а) минералокортикоиды не применяются
б) применяются один раз в сутки утром +
в) 2/3 суточной дозы назначаются утром, 1/3 - вечером
г) назначаются перед сном
д) применяются в дозе 0,05 – 0,2 мг в сутки +
54. Выберите правильные утверждения о применении минералокортикоидов при
вторичной надпочечниковой недостаточности:
а) минералокортикоиды как правило не применяются +
б) 2/3 суточной дозы назначают утром, 1/3 вечером
в) назначаются перед сном
дг применяются в дозе 0,05 – 0,2 мг в сутки
55. Выберите верные схемы лечения первичной надпочечниковой недостаточности:
а) гидрокортизон 15 мг утром, 5 мг в 18.00 и флудрокортизон 0,1 мг утром +
б) преднизолон 5 мг утром, 2,5 мг в 16.00 и флудрокортизон 0,1 мг утром +
в) преднизолон 25 мг после завтрака, 15 мг в 16.00
г) дексаметазон 15 мг после завтрака, 10 мг в 16.00 и флудрокортизон 0,05 мг вечером
д) гидрокортизон 20 мг после завтрака, 5 мг в обед, 5 мг в ужин и флудрокортизон 0,1 мг
утром +
56. Какова средняя суточная доза глюкокортикоидов для лечения хронической
надпочечниковой недостаточности?
а) 20 – 30 мг гидрокортизона +
б) 40 – 50 мг гидрокортизона
в) 15 – 25 мг дексаметазона
г) 15 – 25 мг флудрокортизона
д) 5-7,5 мг преднизолона +
57. Укажите клинические проявления, характерные для синдрома эктопической секреции
АКТГ:
а) выраженная гипотония
б) выраженная мышечная слабость +
в) выраженная гиперкалиемия
г) выраженная гипокалиемия +
58. Укажите возможные источники эктопической секреции АКТГ:
а) аденома гипофиза
б) глюкокортикобластомы
в) нейроэндокринные опухоли легких +
г) нейроэндокринные карциномы тимуса +
д) медуллярный рак щитовидной железы +
59. Какие исследования применяются для подтверждения наличия гиперкортицизма?
а) суточный ритм секреции кортизола и АКТГ
б) малая ночная проба с дексаметазоном +
в) кортизол слюны в полночь +
г) большая дексаметазоновая проба
д) суточная экскреция кортизола с мочой +
60. Какие исследования применяются для дифференциальной диагностики форм
гиперкортицизма?
а) суточный ритм секреции АКТГ +
б) малая ночная проба с дексаметазоном
в) кортизол слюны в полночь
г) большая дексаметазоновая проба +
д) суточная экскреция кортизола с мочой
61. Какие из перечисленных препаратов не являются глюкокортикоидами?
а) преднизолон
б) метипред
в) гидрокортизон
г) флудрокортизон +
62. Какое из перечисленных обследований не показано при начальном обследовании
больного с артериальной гипертензией и случайно выявленном образовании в
надпочечнике?
а) малая дексаметазоновая проба
б) определение суточной экскреции метанефрина и норметанефрина
в) пункционная биопсия образования надпочечника под контролем КТ или УЗИ +
г) определение в крови уровня альдостерона и ренина
63. Для первичного гиперальдостеронизма характерно все, кроме:
а) повышения уровня калия в крови +
б) снижения уровня калия в крови
в) слабости
г) снижения уровня ренина в крови
64. Для лечения вторичной надпочечниковой недостаточности применяется:
а) монотерапия глюкокортикоидами +
б) монотерапия минералокортикоидами
в) комбинированная терапия глюко- и минералокортикоидами
Список литературы по теме «Заболевания надпочечников»
1. Czerwiec F.S., Cutler G.B. Modern approach to corticosteroid replacement therapy. //
Curr. Options in Endocrinol and Diabetes. 1996; 3: 239-46.
2. Oelkers W. Dose-response aspects in the clinical assessment of the hypothalamopituitary-adrenal axis, and the low-dose adrenocorticotropin test. // Eur. J. Endocrinol.
1996; 135: 27-33.
3. The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: an endocrine society clinical practice guideline
2008
4. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение. Под редакцией проф. Б.А.
Кадашева, Москва, 2007
5. Дедов И.И., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Мельниченко Г.А. «Феохромоцитома».
Руководство для врачей. Москва. 2006
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. «Эндокринология», учебник для
ВУЗов, Москва, 2000
7. Древаль А.В. Эндокринные синдромы. Диагностика и лечение./Гэотар-медиа, 2014С.413
8. Марова Е.И. Достижения в диагностике и лечении болезни Иценко-Кушинга.
Ярославль, 1999
9. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Лабораторная диагностика надпочечниковой
недостаточности. // Пробл. эндокринол. 1997; 43 (5): 39-47.
10. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Бузиашвили И.И. Этиологические аспекты
первичной хронической надпочечниковой недостаточности. // Пробл. эндокринол.
1998; 44 (4): 46-55.
11. Потёмкин В.В., Старостина Е.Г. «Неотложная эндокринология». Руководство для
врачей, Москва, 2008
12. Фадеев В.В., Бузиашвили И.И., Дедов И.И. Этиологическая и клиническая
структура первичной хронической надпочечниковой недостаточности:
ретроспективный анализ 426 случаев. // Пробл. эндокринол. 1998; 44 (6): 22-6.
13. Фадеев В.В., Шевченко И.В., Мельниченко Г.А. Аутоиммунные полигландулярные
синдромы. // Пробл. эндокринол. 1999; 45 (1): 47-54.
14. Первичный гиперальдостеронизм. Клинические рекомендации. Расширенный
реферат Д.Г. Бельцевич. Эндокринная хирургия, №2 (3), 2008.
Федеральные клинические рекомендации – протоколы по ведению пациентов с
врожденной дисфункцией коры надпочечников в детском возрасте. Проблемы
эндокринологии, том 60, №2, 2014.
Федеральные клинические рекомендации. Болезнь Иценко-Кушинга: клиника.
Диагностика, дифференциальная диагностика.
http://www.endocrincentr.ru/images/material-images/bic.pdf