Сравнительная оценка толщины слоя нервных волокон сетчатки

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Сравнительная оценка толщины слоя нервных волокон сетчатки
у пациентов с миопией разной степени
М.Э. ЭФЕНДИЕВА
Национальный центр офтальмологии им. акад. Зарифы Алиевой Минздрава Азербайджанской Республики, ул. Джавадхана, 32/15,
Баку, Азербайджан, AZ 1114
Цель — оценка и сравнение толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в перипапиллярной зоне у пациентов с
миопией разной степени посредством оптической когерентной томографии. Материал и методы. В исследование были
включены 42 здоровых пациента (69 глаз) лишь одной национальности (азербайджанцы) и расы (white), относящиеся к
Caucasian, с миопией разной степени. Исследование толщины СНВС было осуществлено посредством оптического
когерентного томографа (Stratus OCT) по программе «RNFL Thickness Average Analysis Report». Результаты были обработаны
статистически по Стьюденту и Вилкоксону. Результаты. В ходе исследования было выявлено, что у пациентов с высокой
степенью миопии в сравнении с пациентами со средней и слабой степенью миопии отмечалось достоверно значимое
уменьшение толщины СНВС в нижнем и верхнем квадрантах. У пациентов же со средней степенью миопии в отличие от
пациентов со слабой степенью имелось статистически значимое уменьшение толщины СНВС в нижнем и назальном
квадрантах. Почасовой анализ выявил достоверное снижение толщины СНВС у пациентов со средней степенью миопии на
1, 4, 6 часах, а у пациентов с высокой степенью миопии снижение отмечалось на 1, 5, 6, 7, 8, 10, 11 и 12 часах. Выводы.
Толщина СНВС варьирует в зависимости от осевой длины и рефракции глаза, и чем выше рефракция и длина переднезадней
оси, тем заметнее сокращение толщины СНВС. Хотя нормативная база данных, заложенная в самом аппарате (ОСТ),
может быть полезна для идентификации глазных заболеваний, сопровождающихся снижением толщины СНВС, следует
быть очень осторожным при анализе миопии.
Ключевые слова: миопия, оптическая когерентная томография.
Comparison of the retinal nerve fiber layer thickness in patients with myopia of different degrees
M.E. EFENDIYEVA
National Centre of Ophthalmology named after acad. Zarifa Aliyeva, 32/15 Javadkhan St., Baku, Azerbaijan, AZ 1114
Purpose: to evaluate and compare the thickness of the peripapillary retinal nerve fiber layer (RNFL) in patients with myopia of
different degrees by means of optical coherence tomography (OCT). Material and methods. The study included 42 healthy
Caucasian patients (69 eyes) of the same ethnicity (Azeris) with myopia of different degrees. Peripapillary RNFL assessment was
performed using RNFL Thickness Average Analysis Report, Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). For statistical
evaluation of the results Student and Wilcoxon tests were applied. Results. The study revealed that high myopia, unlike moderate
and low myopia, is associated with a statistically significant decrease of the RNFL thickness in the inferior and superior quadrants.
At the same time patients with moderate myopia, unlike those with low myopia, showed a statistically significant decrease of the
RNFL thickness in the inferior and nasal quadrants. The RNFL thickness in moderate myopia was significantly decreased at 1, 4,
and 6 o’clock, while in high myopia — at 1, 5, 6, 7, 8, 10, 11, and 12 o’clock. Conclusions. RNFL thickness measurements depend
on the axial length and refraction of the eye — the higher myopia and the longer the anterior-posterior axis the thinner is the RNFL.
Despite the usefulness of the stratus OCT normative database for identification of eye diseases that are associated with RNFL
thinning, one should be very careful when analyzing myopia.
Key words: myopia, optical coherence tomography.
Близорукость является одной из наиболее распространенных глазных аномалий во всем мире. Согласно исследованию Baltimore Eye Survey и Beaver
Dam Study, распространенность миопии у взрослых
составляет 22,7 и 26,2% соответственно [1]. В России насчитывается около 15 млн человек с близорукостью, значимость данной проблемы в медико-социальном аспекте увеличивается в связи с тем, что в
70% случаев миопия встречается у лиц молодого работоспособного возраста, из которых 30% впоследствии становятся слабовидящими [2, 3]. Было подсчитано, что в Азербайджане 18,6% взрослого насе© М.Э. Эфендиева, 2014
18
ления являются близорукими, при этом за последние 10 лет отмечается резкий рост заболеваемости,
примерно на 13%, и как показала статистика, преобладают (43,26%) лица молодого трудоспособного
возраста [4—7].
Как известно, близорукость является фактором
риска развития глаукомы и нередко изменения глазного дна при миопии могут осложнить своевременную диагностику глаукомы [8—11]. Также бытуют
противоречивые данные о влиянии миопии на тол-
Для корреспонденции:
Эфендиева Матанат Эльтон кызы — науч. сотр. отд-ния глаукомы
e-mail: metinefendi@mail.ru
ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 4, 2014
щину слоя нервных волокон сетчатки (СНВС). Некоторые авторы указывают на отсутствие связи между ними, в то время как иные в своих исследованиях
обнаружили значимые корреляции [9, 12, 13].
С учетом вышеизложенного целью данного исследования является оценка и сравнение толщины
СНВС перипапиллярной зоны у пациентов с миопией разной степени посредством оптической когерентной томографии — ОКТ (Stratus OCT 3000).
Материал и методы
В исследование были включены 42 здоровых пациента (69 глаз) одной национальности (азербайджанцы) и расы (white), относящихся к Caucasian, с миопией разной
степени, из них женщин было 24, мужчин — 18, средний
возраст пациентов составлял 35±6,1 года. Обследуемые
были разделены на 3 группы: с начальной степенью миопии (от 0,25 до 3,0 дптр) — 25 глаз, со средней степенью
миопии (от 3,25 до 6,0 дптр) — 24 глаза и высокой (выше
6 дптр) — 20 глаз. Все исследования проводились на базе
Национального центра офтальмологии им. акад. З. Алиевой с 2012 по 2013 г. Критериями отбора являлись: наличие миопии со сферическим компонентом от –0,25 до
–14,0 дптр и цилиндрическим ±3,0 дптр; отсутствие существенно выраженных изменений диска зрительного нерва
(ДЗН) с соотношением Э/Д ≤0,6, внутриглазным давлением ≤21 мм рт.ст. Все пациенты прошли полное офтальмологическое обследование, включающее как стандартные, так и дополнительные методы обследования: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию (Ocular HighMag 78 D), тонометрию (по
Маклакову), измерение центральной толщины роговицы
(ЦТР) с помощью ультразвукового портативного пахиметра фирмы «TOMAY», определение длины переднезадней
оси — ПЗО глаза (Carl Zeiss IOLMASTER). Также было
осуществлено исследование толщины СНВС перипапиллярной зоны с использованием ОКТ (Stratus OCT 3000
software v.4.0.2; Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA) по
программе «RNFL Thickness Average Analysis Report, 3.4 mm
scan protocol», все исследования проводились одним обученным оператором. При статистической обработке результатов наблюдений использовались следующие критерии: для предварительной оценки разницы между вариационными рядами использовался параметрический
t-критерий Стьюдента (и оценка разности между долями),
а для проверки и уточнения полученных результатов использован непараметрический критерий U Вилкоксона.
Результаты и обсуждение
Все участники исследования были разделены на
3 группы: 1-ю составили пациенты со слабой степе-
нью миопии (0,25—3,0 дптр), средней длиной ПЗО
глаза 23,5±0,5 мм; 2-ю группу — со средней степенью миопии (3,25—6,0 дптр) и ПЗО 24,7±0,5 мм;
3-ю группу — с высокой степенью миопии (выше
6 дптр) и ПЗО 29,3±0,7 мм. Средний возраст обследуемых составил: в 1-й группе 31±4,8 года; во 2-й —
38±6,8 года; в 3-й — 26±5,0 года.
Как следует из табл. 1, по мере нарастания степени миопии отмечалось увеличение длины ПЗО
глаза, причем в 3-й группе процент роста ПЗО относительно 1-й составил 24,7%, относительно 2-й
— соответственно 18,6% (p1<0,001, p2<0,001). Среди
пациентов 3-й группы также отмечалось достаточно
резкое колебание ПЗО внутри ряда — от 23,8 до
34,05 мм. Анализ показателей ЦТР по группам выявил незначительное утолщение ЦТР на 6,4% при
сравнении 3-й группы с 1-й и на 0,6% соответственно 3-й группы со 2-й, но статистически различие
было недостоверным, хотя имело место колебание
ЦТР внутри каждого ряда.
Оценка и сравнение толщины СНВС в перипапиллярной зоне производилась в четырех квадрантах.
Как следует из табл. 2, у пациентов с высокой
степенью миопии отмечалось достоверное снижение толщины СНВС в нижнем (I) и верхнем (S)
квадрантах: в сравнении с группой пациентов со
средней степенью миопии разница составляла
19,4 (p2<0,01) и 29,1% (p2<0,001), а со слабой степенью — соответственно 29,8 (p1<0,001) и 35,5%
(p1<0,001).
Примечательным явилось то, что при сравнении
толщины СНВС у пациентов со средней степенью
близорукости относительно слабой степени было
выявлено статически значимое снижение в нижнем
(I) и носовом (N) квадрантах соответственно на 12,9
(p1<0,01) и 16,3% (p1<0,05). По мере нарастания степени миопии также отмечалось статистически достоверное уменьшение показателей усредненной
толщины СНВС (RNFL aver.) во 2-й и 3-й группах
относительно 1-й соответственно на 9,0 (p1<0,05) и
24,8 (p1<0,001) и на 17,4% (p2<0,01) в 3-й группе относительно 2-й.
Также имело место снижение максимальных
значений количества СНВС в нижнем (I max) и
верхнем (S max) квадрантах (p1<0,001; p2<0,01), что
нашло отражение при более глубоком анализе
СНВС в каждом из 12 (часов) секторов в табл. 3.
Оценка полученных максимальных значений тол-
Таблица 1. Распределение усредненных значений ПЗО глаза и ЦТР по группам
Показатель
ПЗО, мм (среднее); колебание (min—max)
ЦТР, мкм (среднее); колебание (min—max)
Рефракция (среднее)
1-я группа
0,25—3,0 дптр
23,5±0,5 (21,82—24,57)
0,534±0,026 (0,472—0,62)
1,69±0,16
2-я группа
3,25—6,0 дптр
24,7±0,5 (22,6—28,61)
0,565±0,014 (0,482—0,658)
4,45±0,16
3-я группа
выше 6,0 дптр
29,3±0,7*,^ (23,8—34,05)
0,568±0,009 (0,525—0,595)
13,94±1,18
Примечание. Статически значимая разница с показателями 1-й группы: * — p1<0,001; 2-й группы: ^ — p2<0,001.
ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 4, 2014
19
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 2. Распределение усредненных значений толщины СНВС по группам
СНВС, мкм
I
S
N
T
RNFL aver. (норма 82—112 мкм)
I max (норма 125—194 мкм)
S max (норма 124—189 мкм)
1-я группа
0,25—3,0 дптр
128,2±4,3 (68—155)
121,1±3,2 (76—141)
78±3,6 (38—117)
78,2±3,2 (30—105)
101,7±2,5 (56,93—115,4)
165±5,1 (88—212)
152,4±3,8 (91—176)
2-я группа
3,25—6,0 дптр
111,7±4,1** (77—146)
110,1±5,1 (62—157)
65,3±3,3* (40—108)
76,5±4,6 (40—129)
92,5±3,7* (65,05—134)
150,2±6,8 (106—200)
146,4±5,9 (84—183)
3-я группа
выше 6,0 дптр
90,1±7,2***,^^ (33—150)
78,1±6,2***,^^^ (29—130)
68,2±5,2 (32—110)
69,2±4,8 (27—106)
76,4±4,4***,^^ (44,65—110,1)
124±6,6***,^^ (70—179)
111,3±8,4***,^^ (44—176)
Примечание. Статически значимая разница с показателями 1-й группы: * — p1<0,05; ** — p1<0,01; *** — p1<0,0013; 2-й группы: ^ — p2<0,05; ^^ — p2<0,01;
^^^ — p2<0,001; норма для RNFL aver, I max, S max взята из Normal distribution, RNFL normative data, Carl Zeiss Meditec [14].
Таблица 3. Распределение усредненных значений толщины СНВС по секторам по мере нарастания степени миопии
Час
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1-я группа
0,25—3,0 дптр
110,8±4,2
88,8±4,0
64,4±4,0
73,4±3,7
105,0±4,4
133,7±5,7
146,0±5,0
84,3±3,5
63,9±2,8
94,5±4,6
134,2±4,5
117,5±4,2
2-я группа
3,25—6,0 дптр
97,6±5,1*
80,1±4,5
55,7±2,7
61,8±3,5*
84,9±4,6**
117,3±5,0*
132,4±6,6
78,1±4,6
60,6±3,7
90,2±6,1
123,7±5,9
107,5±6,7
3-я группа
выше 6 дптр
74,5±7,5***,^
80,1±7,9
61,4±4,6
63,4±4,7
81,4±7,8**
95,9±9,0***,^
93,3±8,1***,^^^
71,2±5,2*
61,4±4,5
74,7±6,2*
82,3±7,8***,^^^
77,6±7,1***,^^
Примечание. Статически значимая разница с показателями 1-й группы: * — p1<0,05; ** — p1<0,01; *** — p1<0,001; 2-й группы: ^ — p2<0,05; ^^ — p2<0,01;
^^^ — p2<0,001.
щины СНВС в верхнем и нижнем квадрантах, а также усредненного значения толщины СНВС (RNFL
aver.) с показателями нормативной базы аппарата
показала небольшую разницу лишь в 3-й группе, но
она была статистически недостоверной.
Данное исследование показало достоверное
снижение толщины СНВС в нижнем (I) и верхнем
(S) квадрантах, что нашло свое отражение в литературе [9, 15, 16]. Интересным является то, что ретроспективный анализ исследований последних лет
толщины СНВС у пациентов с близорукостью показал разнородность заключений по этому вопросу.
Так, ряд авторов указывают на то, что при высокой
степени миопии относительно слабой степени толщина СНВС существенно снижена в назальном секторе, а при средней степени миопии имеет место
снижение СНВС как в верхнем, так и в нижнем секторах [10, 12, 13, 17]. Согласно иным источникам,
при слабой и средней степени миопии имеется
уменьшение толщины в нижнем и назальном секторах или же только в височном секторе при слабой степени близорукости в отличие от средней и высокой
степени [17, 18]. Тем не менее следует учитывать, что
на толщину СНВС также влияют возраст, ПЗО, размеры ДЗН и расовая принадлежность [10, 17, 19].
20
Как следует из табл. 3, при сравнении группы
пациентов с высокой степенью миопии относительно слабой отмечалось наибольшее достоверное снижение толщины СНВС в следующих секторах: на 1,
6, 7, 11, 12 часах (p1<0,001); на 5 часах с достоверностью (p1<0,01) и на 8 и 10 часах (p1<0,05). В группе
пациентов со средней степенью миопии при сравнении со слабой степенью имелось достоверное снижение (p1<0,05) на 1, 4 и 6 часах.
Интересным является тот факт, что в литературе
имеются данные о достоверном снижении толщины
СНВС на 12, 1 и 7 часах при сравнении данных пациентов с высокой и со слабой степенью миопии [9,
14, 18]. В ходе данного исследования было выявлено
также снижение на 6 и 11 часах.
Выводы
1. Измерения толщины СНВС варьируют в зависимости от осевой длины и рефракции глаза, чем
выше рефракция и длина ПЗО, тем заметнее сокращение толщины СНВС.
2. Хотя нормативная база данных, заложенная в
самом аппарате (ОСТ), может быть полезна для
идентификации глазных заболеваний, сопровождаВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 4, 2014
ющихся снижением толщины СНВС, следует быть
очень осторожным при анализе миопии.
3. В ходе исследования было выявлено достоверное снижение толщины СНВС в нижнем и верхнем
квадрантах у пациентов с высокой степенью миопии на 1, 6, 7, 11, 12 часах и в нижнем и назальном у
пациентов со средней степенью миопии на 1, 4 и 6
часах, что несколько отличается от приводимых в
литературе данных. Полученные результаты можно
объяснить тем, что в исследование были включены
лица лишь одной национальности (азербайджанцы)
и расы (white), относящиеся к Caucasian, в то время
как в нормативной базе самого аппарата и многочисленных исследованиях приводятся данные, касающиеся лиц смешанных рас и наций.
Конфликт интересов: отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
Christopher Kai-Shun Leung, Shaheeda Mohamed, King Sai Leung, Carol
Yim-Lui Cheung, Sylvia Lai-wa Chan, Daphne Ka-yee Cheng, August Kicheung Lee, Gloria Yuk-oi Leung, Srinivas Kamalakara Rao, Dennis Shun
Chiu Lam. Retinal Nerve Fiber Layer Measurements in Myopia: An Optical
Coherence Tomography Study. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006; 47 (12):
5171—5176.
11.
Xu L., Wang Y., Wang S., Wang Y., Jonas J.B. High myopia and glaucoma
susceptibility the Beijing Eye Study. Ophthalmology. 2007; 114 (2): 216—
220.
12.
Hoh S.T., Lim M.C., Seah S.K., Lim A.T., Chew S.J., Foster P.J., Aung T.
Peripapillary retinal nerve fiber layer thickness variations with myopia.
Ophthalmology. 2006; 113 (5): 773—777.
2.
Алигаджиева Л.Г. Состояние гемодинамики, окислительно-антиоксидантной системы и выбор метода родоразрешения у беременных с
миопией в Республике Дагестан: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.
М.; 2008.
13.
Vernon S.A., Rotchford A.P., Negi A., Ryatt S., Tattersal C. Peripapillary retinal nerve fiber layer thickness in highly myopic Caucasians as measured by
Stratus optical coherence tomography. Br. J. Ophthalmol. 2008; 92 (8):
1076—1080.
3.
Судовская Т.В. Оценка эффективности применения антиоксиданта
Стрикс Кидс в лечении миопии и спазма аккомодации у детей.
KOFT, Глаукома. 2006; 4: 163—165.
14.
Carl Zeiss Meditec. Stratus OCT with Software Version 5.0 Real Answers in
Real Time. Available at: http://www.zeiss.com.mx/41256808003BC74D/
EmbedTitelIntern/stratusoct_en/$File/stratusoct_en.pdf
4.
Агаева Р.Б. Анализ общей заболеваемости взрослого населения Азербайджанской Республики вследствие болезней глаза и его придаточного аппарата. Oftalmologiya. 2012; 10 (3): 26—33.
15.
5.
Керимова Н.К., Керимов К.Т., Рашидализаде Э.К. Медико-социальная
характеристика инвалидности вследствие миопии в Азербайджанской Республике. Oftalmologiya. 2012; 10 (3): 43—49.
Мосин И.М., Корх Н.Л., Неудахина Е.А., Балаян И.Г., Селин Д.С., Словинская Н.В. Результаты измерения параметров диска зрительного
нерва, толщины нейроэпителия и слоя нервных волокон сетчатки у
здоровых детей с различной рефракцией при оптической когерентной томографии. Российская педиатрическая офтальмология. 2009;
3: 30—35.
6.
Султанова А.И., Гурбанов Р. С., Магаррамов П.М. Эпидемиология аномалий рефракции у студентов Азербайджана. В кн.: Akademik Zərifə
Əliyevanın 90 illik yubileyinə həsr olunmuş «Oftalmologiyanın aktual
problemləri» Beynəlxalq elmi konfransın materialları. Bakı; 2013: 178—
179.
16.
Pogrebniak A.E., Wehrung B., Pogrebniak K.L., Shetty R.K., Crawford P. Violation of the ISNT rule in nonglaucomatous pediatric optic disc cupping.
Invest. Ophthalmol.Vis. Sci. 2010; 51 (2): 890—895.
17.
Kim M.J., Lee E.J., Kim T.-W. Peripapillary retinal nerve fibre layer thickness profile in subjects with myopia measured using the Stratus optical coherence tomography. Br. J. Ophthalmol. 2010; 94: 115—120.
18.
Budenz D.L., Anderson D.R., Varma R., Schuman J., Cantor L., Savell J.,
Greenfield D.S., Patella V.M., Quigley H.A., Tielsch J. Determinants of normal retinal nerve fiber layer thickness measured by Stratus OCT. Ophthalmology. 2007; 114 (6): 1046—1052.
19.
Christopher Kai-Shun Leung, Arthur Chak Kwan Cheng, Kelvin Kam Lung
Chong, King Sai Leung, Shaheeda Mohamed, Charles Sing Lok Lau et al.
Optic Disc Measurements in Myopia with Optical coherence tomography
and confocal scanning laser ophthalmoscopy. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.
2007; 48 (7): 3178—3183.
1.
7.
Qasımov E.M., Rüstəmova N.M. Oftalmologiyada əlilliyin birincili və
ikincili profilaktikasının əsas istiqamətləri. In: Akademik Zərifə Əliyevanın
90 illik yubileyinə həsr olunmuş «Oftalmologiyanın aktual problemləri»
Beynəlxalq elmi konfransın materialları. Bakı; 2013: 56—58.
8.
Detry-Morel M. Is myopia a risk factor for glaucoma? J. Fr. Ophtalmol.
2011; 34 (6): 392—395.
9.
Rauscher F.M., Navneet Sekhon, Feuer W.J., Budenz D.L. Myopia Affects
Retinal Nerve Fiber Layer Measurements as Determined by Optical Coherence Tomograph. J. Glaucoma. 2009; 18 (7): 501—505.
10.
Tariq Farooq Babar, Muhammad Tariq Khan, Mir Zaman, Mohammad Daud
Khan. Normal Tension Glaucoma. Pak. J. Ophthalmol. 2006; 22 (2): 60—
67.
ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 4, 2014
Поступила 25.07.2013
21