Заявка на участие в летней программе

新宿日本語学校 2016 年サマーコース申し込み書
Заявка на участие в летней программе Института Японского Языка Синдзюку
氏名（ローマ字）
полное имя ( латиницей )
ふりがな
имя хираганой *
picture 3 × 4
漢字
имя иероглификой *
国籍
性別
生年月日
年齢
национальность
пол
дата рождения (YYYY/MM/DD)
□男・М
□女・Ж
возраст
住所
адрес
電話番号
E-mail
телефон
* 漢字の名前がある場合に書いて下さい Заполните , если Ваше имя пишется иероглификой .
旅券番号
発行年月日
№ загранпаспорта
有効期限
дата выдачи
дата истечения срока
180 000 иен
( уроки японского 72 часа , базовые культурные мероприятия , включающие транспортные расходы , учебные материалы ).
Стоимость курса
Не включено : авиабилеты , услуга встречи в аэропорту, питание , не входящее в программу, транспортные расходы в / из школы ,
страховка , проживание , личные расходы .
□サクラハウス Сакура Хаус ○ドミトリー　Общежитие　○シェアハウス　Шэахаус　○アパート　Квартира
□学生寮（個室、朝夕 2 食付）Студенческое общежитие　( отдельная комната , завтрак и ужин включены )
宿泊の種類
Виды проживания
□レオパレス 21（家具付きアパート）Леопалас 21（меблированная квартира )　○一人 1 чел .　○二人 2 чел .　○三人 3 чел .
□マンスリーレジデンズ高田馬場　Мансли Рези Стэйс Такаданобаба ○一人 1 чел .　○二人　2 чел .　○三人 3 чел .
□ホームステイ（朝食か朝食夕食つき）　Хоумстэй（завтрак или завтрак и ужин включены )
□自分で探す Вы будете искать проживание самостоятельно
オプション
Дополнительно
□お化け屋敷　Дом с привидениями
¥2 300
□ディズニーランド Диснейленд
¥7 800
上記の金額に入場料と交通費が含まれています。Цены , указанные выше включают в себя входные билеты и транспортные расходы .
□ 勉強したことがない Никогда не изучал / а
□ 勉強したことがある Изучал / а раньше : ______ 時間／часов
日本語学習歴
Уровень японского
□日本語能力試験合格 JLPT :
уровень _____ 級
・ひらがな Хирагана :
□読める Могу читать
□書ける Могу писать
・カタカナ Катакана :
□読める Могу читать
□書ける Могу писать
・ 漢字 Иероглифика :
□読める Сколько иероглифов Вы можете прочесть ? _________ 程度
□書ける Сколько иероглифов Вы можете написать ? _______ 程度
健康状態に何か報告することがありましたら記入下さい（アレルギー等）
健康状態
Пожалуйста , напишите о Ваших проблемах со здоровьем , если они есть , например , аллергия и т . д .
Состояние
здоровья
□雑誌 Журнал ( 雑誌名 / Название журнала :___________________________________________)
□インターネット Интернет ( サイト名 / Название страницы :____________________________________)
□チラシ Листовка ( どこでみましたか / Место , где Вы видели листовку :___________________________)
当校は何で知りましたか？
Как Вы узнали о нашей школе ?
□フェア Образовательная выставка _________________________________)
□知り合いの紹介 / Рассказал друг , родственник
□その他 / Другое ________________________________________________________________
参加者署名・Подпись участника
参加者が未成年の場合の保護者の連絡先及び同意書
Согласие родителя , опекуна ( только для лиц младше 20 лет )
氏名（ローマ字）
полное имя ( латиницей )
ふりがな
имя хираганой *
漢字
имя иероглификой *
住所 ( 参加者と異なる場合）
адрес
( если отличается от указанного
участником )
電話番号
телефон
参加者の日本滞在期間に保護者が不在の場合は必ず連絡が取れる代理の方の氏名、連絡先を下記に記入して下さい。
Напишите , пожалуйста , имя и телефон второго человека в случае , если с родителем / опекуном участника , невозможно будет связаться .
私は、_______________ の保護者として、左記のものがサマーコースに参加することを同意致します。
（参加者名）
Я , ______________, являясь родителем / опекуном ________________ , даю своё согласие
( полное имя родителя / опекуна )
( полное имя участника )
на его / её участие в летней программе 2016 года Института Японского Языка Синдзюку .
保護者署名・Подпись родителя/опекуна