Слайд 1 - Медицина за качество жизни
advertisement
Паллиативное лечение метастатического поражения костей при солидных опухолях Кутукова Светлана Игоревна СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» Метастазы солидных опухолей в кости: частота встречаемости 1-4 Р а к Р а к М н о ж е с т в е н н а я м о л о ч н о й п р е д с та т е л ь н о й м и е л о м а ж е л е з ы ж е л е з ы Ч а с т о т а в с т р е ч а е м о с т и ко с т н ы х м е т а с т а з о в Р а кл е гк о го 65– 75% 95– 100% 65– 75% 30– 40% 5-л е т н я я в ы ж и в а е м о с т ь 20% 10% – 30% 25% < 2% -<5% м е д и а н а в ы ж и в а е м о с т и 24м е с . 20– 36м е с . 40м е с . <6м е с . П р о гн о з : 1.M u n d yG R .M e ch a n is m so fb o n em e ta s ta s is .C a n ce r.1 997;80:1546-1 556. 2.C o le m a nR E .S ke le ta l co m p lica tio n so fm a lig n a n cy.C a n ce r.199 7;8 0:15 881594.3.G in s b e rgR J ,V o ke sE E ,R o s e n zw e igK .N o n -s m a ll ce ll lu n gca n ce r.In :D e V itaV T ,J rH e llm a nS ,R o s e n b e rgS A ,e d s .C a n ce r: P rin cip le s&P ra cticeo f O n co lo g y .P h ila d e lp h ia :L ip p in co tt W illia m s&W ilkin s ; 6the d .20 01:92 5-983.4.T e x tb o o ko fM e d ica lO n co lo g y,E d it b yF .C o v a lli,H .H a n s e n ,S .K a ye ,IIe d it., 2000 Частота метастатического поражения костей скелета Кости черепа 44% Шейный отдел позвоночника 26% Лопатка/ключица 10% Проксимальный отдел плечевой кости 14% Ребра 62% Грудной отдел позвоночника 72% Поясничный отдел позвоночника 68% Кости таза 66% Проксимальный отдел бедренной кости 44% Диагностика метастатического поражения костей скелета 1) радиоизотопное исследование костей скелета 2) рентгенография 3) компьютерная томография, магнитно-резонансная томография 4) маркеры костного метаболизма (повышены примерно у 50% больных с мтс в костях, самостоятельного диагностического значения не имеют) Типы метастазов в кости ОСТЕОЛИТИЧЕСКИЕ - избыточная резорбция кости остеокластами Рак почки Рак молочной железы Множественная миелома ОСТЕОБЛАСТИЧЕСКИЕ – формация измененной костной ткани остеобластами Рак предстательной железы Метастазы также могут иметь и СМЕШАННЫЙ характер Метастазы в кости: патогенез и формирование порочного круга Остеолитические 1. 2. 3. Опухолевые клетки высвобождают гуморальные факторы, стимулирующие активность остеокластов Остеокласты вызывают резорбцию кости При резорбции высвобождаются фактры роста, стимулирующие дальнейший рост опухоли и поддержание порочного круга Остеобластические 1 и 2: Опухолевые клетки высвобождают гуморальные факторы, стимулирующие активность остеокластов и остеобластов 3 - остеобласты формируют новую, но стурктурно неполноценную костную ткань 4 - остеокласты и остеобласты высвобождают факторы роста, стимулирующие рост опухоли Основные клинические симптомы костных метастазах Болевой синдром (70 %) Гиперкальцемия (10 – 15 %) Патологические переломы Неврологические нарушения Ограничение активности и опорной функции Осложнения метастазов в кости и их последствия Патологические переломы Длительная реабилитация, 50% переломов не срастаются; ограничение подвижности или необходимость в протезировании; ограничение трудоспособности, инвалидизация Компрессия спинного мозга Боли, требующие назначения наркотических анальгетиков; парапарезы, необратимая параплегия, срочные хир. вмешательства Дополнительная лучевая терапия Миелосупрессия, панцитопения, пневмониты, лучевые энтероколиты Хирургические вмешательства на костях Длительная госпитализация; инфекционные осложнения; Современные подходы к лечению костных метастазов Лучевая терапия Системная радионуклидная терапия Гормональная терапия Химиотерапия Хирургическое лечение Обезболивание Бисфосфонаты и Даносумаб Терапия выбора при гиперкальциемии злокачественных заболеваний Мощные ингибиторы патологической резорбции костей Эффективная терапия осложнений при метастазах в кости Современные подходы к лечению костных метастазов Лучевая терапия – высокоэффективный метод лечения болевого синдрома Системаная радионуклидная терапия 89стронций (Метастарон или Стронций-хлорид) (захват стронция в остеобластических очагах при РПЖ, РМЖ) 153самариум (радиоизотоп, соединенный с бисфосфонатом, накапливающийся в очагах костеобразования) Современные подходы к лечению костных метастазов Гормонотерапия – Миокальцик® - кальцитонин, ингибирующий функциональную и пролиферативную активность остеокластов Противоопухолевая терапия Химиотерапия и гормонотерапия первичной опухоли Хирургическое лечение Протезирование разрушенных участков позвоночника, декомпрессия и т.п Современные подходы к лечению костных метастазов Бисфосфонаты аналоги пирофосфата, в котором атом кислорода в цепочке Р-О-Р заменен на атом углерода Р-С-Р, что позволяет избежать ферментного гидролиза Механизм действия бисфосфонатов Предшественник остеокластов BP BP BP BP BP BP BP BP BP Bone БФ имеют сродство к минеральному веществу кости, накапливаются в зоне деструкции кости БФ поглощаются остеокластами BP = bisphosphonate; FPPS = farnesyl pyrophosphate synthase; GTP = guanosine-5'-triphosphate Courtesy of Graham Russell, MD, PhD. Russell RG, et al. Osteoporos Int. 2008;19:733-759. BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP кость Интернализация БФ остеокластами приводит к нарушению клеточных процессов, нарушению функции остеокластов и апоптозу Бисфосфонаты, присутствующие на рынке ЕС Бисфосфонаты, зарегистрированные в ЕС (с разными показаниями): Fosamax® (алендронат) Didronel® (этидронат) Bondronat® (ибандронат) Bonviva ® (ибандроновая кислота) Actonel ® (ризедронат) Bonefos® (клодронат) Aredia® (памидронат) Aclasta® и Zometa® (золедроновая кислота) Для снижения риска костных осложнений у пациентов с костными метастазами зарегистрированы 3 в/в препарата и 2 пероральных: Aredia® (памидронат) (в/в) Zometa® (золедроновая кислота) (в/в) Bondronat ® (ибандронат) (в/в и пероральный) Bonefos ® (клодронат) (в/в и пероральный) Деносумаб (Amgen) • Полностью человеческое моноклональное антитело - IgG2 изотип Модель Деносумаба • Высокая чувствительность человеческому RANK ligand к • Высокая специфичность к RANK ligand Отсутствие выявляемых связей с TNF-α, TNF-β, TRAIL или CD40L • Отсутствие выявленных нейтрализующих антител в клинических исследованиях (на настоящий момент) Ig = immunoglobulin; TNF = tumor necrosis factor; TRAIL = TNF-α–related apoptosis-inducing ligand. Bekker PJ, et al. J Bone Miner Res. 2004;19:1059-1066. Elliott R, et al. Osteoporos Int. 2007;18:S54. Abstract P149. McClung MR, et al. N Engl J Med. 2006;354:821-831. 15 RANK-лиганд – основной медиатор формирования, функционирования и выживания остеокласта RANK-лиганд (RANKL) Сигнальный протеин, вырабатываемый остеобластами/выстилающими клетками костной ткани Соединяется с RANK и вызывает процесс формирования остеокласта, а также способствуют его функционированию и выживанию RANK Мембранный рецептор который выделяется остеокластами и их частицами-предшественниками Активируется слиянием с RANK-лигандом Остеопротегерин (ОПГ) протеин, вырабатываемый остеобластами, выстилающими клетками костной ткани Природный ингибитор RANK-лиганда Блокирует RANK-лиганд, устанавливая баланс костного ремоделирования ОПГ – естественный эндогенный ингибитор RANK-лиганда RANK-лиганд Клетки-предшественники остеокласта RANK ОПГ Дифференцированный остеокласт RANK RANK RANK ОПГ соединяется с RANKлигандом Активированные остеокласты Остеобласты Бойль ВДж и др. Природа 2003;423:337-342. Костенюк ПДж. и др. Современный фармацевтический вестник 2001;7:613-635. Гипотеза «Порочного круга» при метастазах злокачественных опухолей в кости RANKL Опухолевая клетка RANK OPG PTHrP, BMP, TGF-β, IGF, FGF, VEGF, ET1, WNT PDGF, BMPs TGF-β, IGFs FGFs CA+2 Активированный остеокласт Остеобласты 18 Adapted from Roodman D. N Engl J Med. 2004;350:1655. Механизм действия Деносумаба Деносумаб способен полностью разорвать «порочный круг» Опухолевая клетка RANKL RANK OPG PTHrP, BMP, TGF-β, IGF, FGF, VEGF, ET1, WNT PDGF, BMPs TGF-β, IGFs FGFs CA+2 Инактивированный остеокласт Остеобласты Подавление костной резорбции 19 Adapted from Roodman D. N Engl J Med. 2004;350:1655. Регистрация Деносумаба в России Эксджива®: Распространенные злокачественные новообразования с вовлечением в процесс костной ткани с целью предотвращения осложнений со стороны костной ткани. Пролиа ® : - Лечение постменопаузального остеопороза. - Лечение потери костной массы у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы и у мужчин, больных раком предстательной железы, получающим гормондепривационную терапию Современные подходы к лечению костных метастазов Анальгетики адекватное обезболивание крайне затруднительно без использования наркотических анальгетиков Современные подходы к лечению костных метастазов Комплексный подход позволяет обеспечить относительно удовлетворительное качество жизни больных с метастатическим поражение костей Спасибо за внимание !
