Контрактуры

Белова А.Н.
Нейрореабилитация: Руководство для врачей
Патологические последствия обездвиженности.
Москва, 2000.
Контрактуры
Под термином контрактура (contractura - сужение; contraho - стягиваю, лат.) понимают
ограничение амплитуды пассивных движений в суставе при непроизвольном характере
этого ограничения. Естественно, что каждое ограничение пассивной подвижности в
суставе сопровождается ограничением и активных движений в нем. Полное отсутствие
как пассивных, так и активных движений в суставе вследствие костного сращения
суставных концов костей называют анкилозом. Помимо ограничения движений в суставе,
для любой контрактуры характерен еще один симптом: рано наступающая атрофия мышц.
На вогнутой стороне поражённого сочленения располагаются уплотнённые ткани,
соединительнотканные рубцы. Нередко имеются признаки туннельного поражения
расположенных в области сустава нервных стволов.
Напомним, что контрактуры могут быть врождёнными (компонент многих пороков
развития опорно-двигательной системы - косолапости, кривошеи, артрогриппоза,
врожденной косорукости и т.д.) и приобретенными, о которых и пойдет речь в данной
главе. Приобретенные контрактуры - это ограничение движений, возникающее в
результате местных травматических, воспалительных, реактивных и дистрофических
патологических изменений в суставе или в окружающих сустав тканях - коже, подкожной
клетчатке, фасциях, связках, сухожилиях, сосудах и нервах.
Контрактура в любом из суставов конечности может вызывать тяжелые функциональные
расстройства. Так, при контрактурах в суставах нижней конечности пациенты не могут
свободно передвигаться, развивается деформация позвоночника и плоскостопие на
здоровой ноге. Выраженные контрактуры в суставах кисти делают её полностью
афункциональной, ограничивая возможности самообслуживания и трудовой
деятельности. В связи с этим профилактика и лечение контрактур относятся к задачам,
которые решает реабилитолог.
5.1.1. ДИАГНОСТИКА КОНТРАКТУР
5.1.1.1. Типы контрактур
В соответствии с положением, в котором находится конечность в результате ограничения
движения, различают сгибательные (ограничение сгибания), разгибательные (ограничение
разгибания), приводящие или отводящие (ограничение приведения или отведения) и
ротационные (ограничение ротации) контрактуры. Как правило, в клинике наиболее часто
встречаются комбинированные контрактуры. Контрактура в плечевом и тазобедренном
суставах чаще наблюдается в положении сгибания и приведения. В локтевом суставе,
суставах пальцев обычно встречаются сгибательно-разгибательные контрактуры. При
поражениях кистевого сустава нарушаются как сгибание и разгибание, так и
пронационно-супинационные движения. Контрактура в коленном суставе часто
сопровождается рядом дополнительных деформаций: подвывихом голени кзади,
1
искривлением и отклонением голени кнаружи. В голеностопном суставе контрактура
может быть в положении подошвенного сгибания, тыльного сгибания, приведения и
отведения. Следует отметить, что голеностопный сустав из-за его значительной
подвижности быстрее и легче других суставов нижней конечности устанавливается в
порочном положении. Контрактура в тазобедренном и коленном суставах дает
функциональное укорочение конечности, а контрактура в голеностопном суставе
(например, при конской стопе) - функциональное удлинение её.
Указание только на вид контрактуры (сгибательная, приводящая и т.д.) ещё не даёт
представления о клиническом значении для больного имеющегося ограничения движений.
Важно, в каком диапазоне произошло это ограничение: в функционально выгодном или в
функционально невыгодном. Так, например, сгибательно-разгибательная контрактура в
локтевом суставе (здесь и далее используется 180-градусная система оценки объема
движений, за 0 принята анатомическая позиция сустава) в пределах разгибание 5°,
сгибание 60° (объём движений 55°), является невыгодной с точки зрения функции верхней
конечности. Большее по объёму ограничение движений, но в другом диапазоне
(разгибание 60°, сгибание 100°, объём движений 40°) для больного функционально более
выгодно.
Если, например, в коленном суставе имеется сгибательная контрактура в функционально
выгодном положении, а объем движений в суставе равен 15- 20°, то пользоваться такой
конечностью намного удобнее, чем, если бы объем движений был вдвое больший, но
сгибательная контрактура в коленном суставе была под прямым углом. Пользоваться
такой конечностью больной бы не смог. Следовательно, небольшая амплитуда
сохранившихся движений при функционально выгодной установке конечности для
больного более ценна, чем больший объем движений в границах, менее благоприятных
для функции.
В соответствии с преимущественной локализацией первичных изменений контрактуры
делят на дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные и артрогенные.
Дерматогенные контрактуры являются следствием повреждения кожи над областью
сустава и образования достаточно обширных рубцов. Десмогенные контрактуры обычно
развиваются вследствие повреждений не только кожи, но и подлежащих фасций,
апоневроза и связок с образованием рубцов, препятствующих выполнению движений в
нормальном объёме. Тендогенные и миогенные контрактуры являются следствием
развития рубцового процесса вокруг сухожилий и в мышечной ткани. Эти контрактуры
развиваются при параличах и парезах (нарушение скоординированной работы мышцагонистов и антагонистов с преобладанием функции сохранных мышц, стойкое
спастическое мышечное сокращением), либо в результате длительной фиксации сустава в
порочном положении. Причиной развития артрогенных контрактур являются
патологические изменения суставных поверхностей или связочно-капсульного аппарата
при острых или хронических заболеваниях сустава (длительное ограничение функции
сустава приводит к тому, что капсула сустава сморщивается и утолщается, суставной
хрящ теряет свою эластичность и прочность, в нем появляются очаги некроза, в
последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой). Происходит также процесс
сморщивания фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая
частично замещает собой мышечную ткань. Рубцы спаивают сухожилия и другие мягкие
ткани с костями. Возникают так называемые "третьи точки фиксации", которые являются
стойким препятствием к движениям в суставах.
2
Поскольку патологический процесс редко поражает одну какую-либо ткань, в клинике
часто наблюдаются смешанные формы: дерматодесмогенные, тендомиогенные,
артромиогенные.
По этиологическому признаку условно выделяют неврогенные, рефлекторные,
иммобилизационные, ишемические, посттравматические, послеожоговые,
профессиональные контрактуры (условность такого разделения связана с тем, что часто в
происхождении контрактуры играют роль несколько факторов - например, и травма, и
иммобилизация, и ишемия). Нейрореабилитолог в своей практике чаще всего имеет дело с
первыми тремя разновидностями контрактур.
Неврогенными контрактурами называют обычно контрактуры, возникающие при
заболеваниях или повреждениях нервной системы вследствие наступивших изменений
нервной регуляции: срывов рефлекторных процессов нарушения связей коры с
подкорковый ми и нижележащими отделами нервной системы. Примером могут служить
контрактуры у больных с поражением экстрапирамидной системы (спастическая
кривошея, торсионная дистония), у больных со спастической гемиплегией развившейся
вследствие патологических процессов в полушариях головного мозга (мозговой инсульт,
черепно-мозговая травма, опухоль), у больных с различными заболеваниями и травмами
спинного мозга. При спастических гемиплегиях у больных, перенесших мозговой инсульт,
различают ранние и поздние контрактуры. Ранняя гемиплегическая контрактура
развивается в острый период мозгового инсульта при массивном поражении головного
мозга (кровоизлияние в желудочки и пр.), характеризуется приступами особо сильного
тонического спазма. Эти приступы могут развиваться под влиянием различных
раздражений и сопровождаться изменениями пульса, дыхания и величины зрачков. В
благоприятно протекающих случаях защитные рефлексы начинают в дальнейшем
регрессировать, с чем и связано исчезновение симптомов ранней контрактуры. Поздняя
гемиплегическая контрактура проявляется в сроки от 3 недель до нескольких месяцев
после инсульта. Ее проявления сводятся обычно к сгибанию предплечья, пронации и
сгибанию кисти, сгибанию пальцев и к разгибанию бедра и голени - поза Вернике-Манна.
Помимо наиболее частой позы, в которой фиксируются конечности при поздней
гемиплегической контрактуре, имеется ряд отдельных её вариантов. Таковы контрактуры
с преобладанием чрезмерной пронации или супинации кисти или с ротацией стопы внутрь
или наружу, а также со сгибательной установкой на стороне паралича не только руки, но и
ноги. Эти сгибательные позы при поздней гемиплегической контрактуре связаны с
имеющимися одновременно болевыми ощущениями.
При различных поражениях спинного мозга контрактуры могут проявляться в виде
разгибательной установки ног (тоническое разгибание бедер, голеней) - так называемая
экстензорная контрактура) или в виде сгибательной установки ног (тоническое сгибание
бедер и голеней - флексорная контрактура). Разгибательная контрактура более характерна
для преимущественного поражения пирамидных путей спинного мозга, сопровождается
усилением сухожильных рефлексов и появлением клонуса надколенника и стоп.
Сгибательная контрактура чаще свидетельствует о поражении как пирамидных, так и
внепирамидных путей, характеризуется наличием выраженных защитных рефлексов.
Неврогенные контрактуры могут быть также проявлением растормаживания
мотонейронов спинного мозга и ствола головного мозга вследствие токсикоинфекционного процесса: например, судорожные сокращения мышц при столбняке,
которые могут выражаться не только в отдельных пароксизмах, но и носить характер
стойких контрактур мышц лица, туловища и конечностей; тонические судороги при
3
отравлении стрихнином. Стойкие контрактуры могут наблюдаться и при истерии. При
этом распределение сведенных мышц всегда воспроизводит какое-либо произвольное
движение или выразительное действие, а весь синдром отчетливо связан с какими-либо
психическими переживаниями; одномоментное снятие контрактуры после психотерапии
подтверждает её истерическое происхождение.
Неврогенные контрактуры чаще всего миогенные, связаны с нарушением нормального
мышечного баланса и вследствие этого - с длительным вынужденным положением
суставов.
Особое место занимают рефлекторные контрактуры. Они возникают при поражениях
периферических нервов как результат хронического раздражения различных участков
рефлекторной дуги при ранах, язвах, повреждениях периферических нервных стволов.
Рефлекторные контрактуры характерны для военного времени, а в мирное время
встречаются редко. Рефлекторная контрактура характеризуется своеобразными
признаками ригидности и паралича, объективных же признаков контрактуры
(ограничение пассивных движений) и паралича (изменение мышечного тонуса и
рефлексов, атрофия мышц) нет. По мнению И. И. Русецкого [1954] у этих больных нет
"настоящей" контрактуры, нет "настоящего" паралича, или как это сказано об
особенностях рефлекторной контрактуры, "паралич - не паралич, контрактура - не
контрактура". Кисть при рефлекторной контрактуре принимает почти неподвижное,
застывшее положение, пальцы обычно разогнуты, удлинены, кисть принимает положение
"руки акушера". Могут быть и другие положения пальцев: они бывают нередко согнуты в
основной фаланге, занимают перекрёстное положение по отношению к остальным
пальцам. Кисть принимает форму ножниц или положение "взятия табака". К контрактуре
кисти нередко присоединяется небольшое сгибание в кистевом, а иногда в локтевом
суставах. Рука может быть приведена к туловищу. Нижняя конечность у больных с
рефлекторной контрактурой обычно укорочена: нога согнута в коленном суставе, а стопа
приобретает форму конской стопы. У других больных стопа может представлять собой
вогнутость с согнутыми пальцами типа грифа или же с разогнутыми пальцами,
находиться в положении усиления супинации и приведения. Такое положение конечности
сохраняется и при лежании больного на животе. Врачу с некоторым усилием удаётся
выпрямить поражённую ногу, но затем она снова сгибается и принимает прежнее
положение.
Природу рефлекторных контрактур связывают с прямым раздражением волокон
периферического нерва, с ишемией нервных стволов, с нарушениями вегетативной
иннервации, а также с психопатологическими особенностями личности больного.
Иммобилизационные контрактуры развиваются при длительной иммобилизации, причем
при иммобилизации сустава не в физиологическом, а в порочном положении контрактура
развивается значительно чаще и быстрее.
Ишемические контрактуры возникают в результате нарушения кровообращения в
мышцах, нервах и других тканях с последующим их рубцовым изменением. Эти
контрактуры развиваются после травм крупных артериальных стволов, при их сдавлении
гипсовой повязкой, кровоостанавливающим жгутом, отломками кости, при выраженном
отеке тканей. В происхождении этих контрактуры важную играет роль ишемическое
повреждение нервных стволов и околососудистых нервных сплетений. Примером
4
типичной ишемической контрактурой является контрактура Фолькмана.
Как правило, контрактура является лишь одним из многих симптомов основного
заболевания или патологического состояния. Время возникновения контрактуры
колеблется в широких пределах и зависит от этиологии. Так, после травмы или
воспалительного процесса деформация в результате медленно развивающегося рубцового
процесса может прогрессировать в течение нескольких месяцев, в то время как
ишемическая контрактура Фолькмана развивается в течение нескольких часов.
5.1.1.2. Обследование больного с контрактурой
Назначению восстановительных мероприятий должно предшествовать тщательное
обследование больного. После детального выяснения истории заболевания производят
сравнительный осмотр конечностей (трофические изменения тканей, степень мышечной
атрофии, подвижность не только в поражённом, но и в соседних суставах) и мануальное
исследование (оценка аплитуды движений, мышечной силы, тонуса мышц). Обращают
внимание также на наличие чувствительных нарушений со стороны периферических
нервов. Результаты осмотра и мануального обследования сопоставляются с данными
инструментальных методов исследования (рентгенография, электромиография).
Рентгенологическое изучение сустава при контрактурах имеет решающее значение при
наличии артрогенных изменений (оценка изменений суставных концов). При остальных
видах контрактур это исследование помогает в дифференциальной диагностике.
Необходимо помнить, что длительное существование дерматодесмогенных или
миогенных контрактур приводит к вторичным изменениям в суставе типа остеоартроза,
которые также видны на снимке.
Интерференционная и стимуляционная электромиография, электродиагностика
используются для оценки степени нарушения иннервации мышц.
На основании результатов обследования формируется представление о конкретных
механизмах патогенеза данной контрактуры или анкилоза, оценивается роль
биомеханических, болевых и психологических факторов в её развитии, что необходимо
для выработки оптимального плана восстановительного лечения.
5.1.2. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУР
5.1.2.1. Профилактические мероприятия
Предупредить возникновение контрактуры значительно легче, чем вылечить её. К
основным методам профилактики относятся:
- обеспечение правильного положения конечности при параличе мышц либо в случае
иммобилизации конечности гипсовой повязкой;
- своевременное назначение мероприятий, направленных на ликвидацию болевого
синдрома, отека, ишемии тканей;
5
- раннее обеспечение движений в суставах пораженной конечности.
К первоочередному профилактическому мероприятию относится расположение
конечности с помощью шин и ортезов в правильном положении - т.е. в положении,
соответствующем среднему физиологическому и в то же время способствующему
предупреждению отека и ишемии конечности. Такое положение препятствует натяжению
капсулы и связок сустава, способствует максимальному расслаблению мышц. Среднее
физиологическое положение достигается при следующей установке конечности:
- плечевой сустав: отведение 45°, сгибание 40°, ротации плеча внутрь 40°;
- локтевой сустав: сгибание 80°, среднее положение между пронацией и супинацией
(ладонь обращена к грудной клетке);
- кистевой сустав: разгибание 10°, ульнарное отведение 15°;
- пальцы кисти: слегка согнутое положении их во всех суставах и небольшом отведение
большого пальца;
- тазобедренный сустав: сгибание 40°;
- коленный сустав: сгибание 40°;
- голеностопный сустав: подошвенное сгибание стопы 10°.
Иммобилизацией сегмента в физиологическом положении достигается значительное
уменьшение гипертонии мышечных групп и понижение внутрисуставного давления,
уменьшение болей, если таковые имеются. Купирование болевого синдрома очень важно
с точки зрения профилактики, поскольку боль способствует возникновению защитных
болевых контрактур. Для ликвидации болей назначаются анальгетики, физиотерапия
(электрофорез анальгетиков, ультразвук).
Правильная иммобилизация включает в себя не только придание среднего
физиологического положения, но и обеспечение возвышенного положения конечности,
так как отек способствует развитию контрактур.
К методам профилактики контрактур относится и раннее назначение пассивных и
активных упражнений лечебной гимнастики. Сокращение мышц и движения в суставах
усиливают питание тканей и обмен веществ, ускоряют рассасывание патологических
продуктов, препятствуя тем самым возникновению контрактур. При этом, однако, следует
избегать грубых насильственных пассивных движений, вызывающих боль и
рефлекторный мышечный спазм.
5.1.2.2. Лечение контрактур
Лечение контрактур требует много времени и труда, строгой индивидуализации лечения
и, несмотря на это, не всегда даёт удовлетворительные результаты.
Реабилитацию больных с контрактурами начинают, как правило, с консервативных
мероприятий. Их характер во многом зависит от основного заболевания, локализации и
вида контрактур. Однако существуют и общие принципы лечения, к которым относят:
- очень постепенное растяжение контрагированных тканей, проводимое после
предварительного расслабления мышц;
- укрепление растянутых вследствие контрактуры мышц (мышц-антагонистов
контрагированным мышцам);
6
- обеспечение безболезненности воздействий.
Важно добиться сознательного отношения больного к применяемым лечебным
мероприятиям.
Основой комплексного лечения контрактур является лечение положением и
кинезотерапия (активная и пассивная лечебная гимнастика, гидрокинезотерапия,
механотерапия).
Лечение положением осуществляется с целью растяжения контрагированных тканей. Для
этого используют ортезы и шины. Важно помнить о том, что корригирующая сила должна
быть малой по величине. При коррекции контрактуры необходим отказ от применения
грубого насилия. Не следует производить корригирующих манипуляций под наркозом и в
один прием. Форсированное растяжение часто наносит серьёзный ущерб мышце, вызывая
в ней состояние, называемое псевдопараличом. Кроме того, такое растяжение может
крайне губительно отражаться на периферическом нерве, вызывая тракционную
невропатию. При одномоментных исправлениях сгибательных контрактур возможны
также нарушения кровообращения, проявляющиеся венозным застоем и отеком либо
затруднением притока артериальной крови вследствие уменьшения просвета растянутых
сосудов. Избегнуть этих осложнений можно лишь при условии применения малой силы.
Помимо того, применение малой силы устраняет опасность возникновения болевых
ощущений вследствие травматизации тканей. Боли, как известно, вызывают рефлекторное
напряжение мышц, что служит не только серьёзным препятствием для устранения
контрактуры, но часто способствует упрочению её.
В то же время корригирующая сила должна действовать по возможности непрерывно.
Силы, фиксирующие сустав в порочном положении, очень малы, но действие их
постоянно и длительно. Такой же должна быть сила, выводящая сустав из порочного
положения. Необходимо применение непрерывной силы, лежащей ниже "болевого порога
раздражения", наращиваемой постепенно, "капельным" способом, и потому до известных
пределов почти не ощутимой для больного. Увеличение силы растяжения достигается
изменением углов между плечами ортезов или шин.
Если с помощью ортезов устранить контрактуру не удается, то применяют лечение
этапными гипсовыми повязками. Например, при сгибательной контрактуре коленного
сустава накладывают циркулярную гипсовую повязку от головки плюсневых костей до
паховой складки. После высыхания повязки ее рассекают на уровне сустава, сустав
осторожно разгибают на 5-10° и в таком положении быстро фиксируют гипсовым бинтом.
Для ликвидации контрактуры необходимо несколько раз повторять эту манипуляцию.
После полного устранения контрактуры конечность остается фиксированной еще две
недели [Гайдар Б.В. и соавт., 1997].
Кинезотерапия проводится в виде пассивной и активной лечебной гимнастики. Применяя
пассивные физические упражнения, пытаются растянуть сокращённые мышцы и
периартикулярные ткани. При этом особое внимание обращают на мероприятия для
расслабления мышц. С этой целью проводят упражнения в теплой воде, используют
специальные приемы миорелаксации, правильно выбирают исходное положение при
выполнении физических упражнений. Пассивные движения повторяют многократно (4-5
раз) на протяжении дня, желательно после предварительного теплового воздействия
7
(горячее укутывание, парафинотерапия, грязелечение).
Цель активных упражнений - повысить мышечную силу растянутых мышц, т.е. мышц,
функция которых противодействует контрактуре. Так, при сгибательных контрактурах
необходимо добиться укрепления мышц-разгибателей. Это имеет существенное значение
не только при лечении контрактуры, но и для предупреждения её рецидива.
Для укрепления мышц применяют активные упражнения с сопротивлением, упражнения
на механотерапевтических аппаратах, преимущественно на блоковых установках. При
упражнениях на любых механотерапевтических аппаратах необходимо следить за
правильным исходным положением и фиксацией движущегося сегмента конечности на
аппарате, за положением свободных частей упражняющейся конечности вне аппарата, а
также за правильным дозированием нагрузки. Постепенно увеличивают амплитуду
движения в пораженном суставе, величину и продолжительность нагрузки, одновременно
уменьшая продолжительность пауз для отдыха. Как вводные перед занятиями
двигательной терапией применяют тепловые процедуры: аппликации парафина,
озокерита, тепловых пакетов.
После физических упражнений с помощью шин или гипсовых повязок закрепляют сустав
в положении достигнутой коррекции.
При устранении дерматогенных и десмогенных контрактурах возможно введение в
область рубцово-измененных тканей лидазы (64 ЕД в 3-5 мл 0.5% новокаина) с
последующей гальванизацией этого участка. Показано также местное применение повязок
с ронидазой на область рубцов в течение 10-14 дней.
Свои особенности имеет лечение рефлекторных контрактур. Цель терапии - устранить или
во всяком случае уменьшить существующее на периферии раздражение: осуществляют
иссечение нервом, освобождение нервного ствола из рубцов и т.д. Применяют различные
способы посылки кинестетических раздражений от мышц контрагированных отделов
конечности. Производят медленные пассивные движения в кисти и пальцах (или стопе).
Можно сочетать пассивные движения с устными приказами: "разгибать", "сгибать".
Возможно подкрепление этих движений аналогичными активными движениями
противоположной конечности.
Большое внимание уделяется психотерапии. Рекомендуют, изучив особенности больного,
его отношение к болезни и социальные установки, добиться путем суггестивной терапии
хотя бы минимальных произвольных движений в конечности. Достигнутые
психотерапией результаты закрепляют и развивают пассивными и активными
упражнениями, массажем, местными теплыми ваннами, аппликациями парафина,
озокерита или грязи.
При лечении больных с истерическими контрактурами основная роль принадлежит
психотерапии. Врач должен тщательно изучить больного, узнать его особенности, быть в
курсе событий, предшествовавших развитию контрактуры. Необходимо строго
индивидуализировать лечение. У одних больных контрактура сравнительно легко
поддается психотерапевтическому воздействию, подкрепляемому несложными
лечебными мероприятиями: пассивным разгибанием конечности и удержанием её в этом
8
положении. Этого же можно достичь путем применения электрических процедур,
вызывающих сокращение мышц-антагонистов. У других больных контрактура очень
слабо поддаётся лечению, особенно при большей длительности существования. В этих
случаях приходится прибегать к гипнозу, медикаментозной терапии.
В случае неэффективности консервативной терапии контрактур применяют оперативное
лечение, которое заключается в различных пластических операциях на мягких тканях и
костях: разновидности кожной пластики, миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз
и др.
Прогноз в лечении контрактур зависит от её характера и вида, времени, прошедшего с
момента её возникновения, возраста и состояния больного, срока начала лечения и его
полноценности. Раннее начало лечения обычно добиться существенных положительных
результатов.
См. также Карепов Геннадий Владимирович ЛФК и физиотерапия в системе
реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга.Киев : Здоровья, 1991
9