ГЕНЕРАЛЬНОЕ КОНСУЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ - East

Ambasada Republiki
Uzbekistan w Warszawie
Miejsce
na
Foto
Визовое заявление
Kwestionariusz wizowy
1.
Фамилия (латинскими буквами)
Nazwisko (po łacinie)
2.
Имя (латинскими буквами)
Imię (po łacinie)
3.
Второе имя
Drugie imię
4.
Дата рождения: день
Data urodzenia: dzień
5.
Место рождения
Miejsce urodzenia
6.
Гражданство
Obywatelstwo
7.
Пол муж./жен. (нужное подчеркнуть)
Płeć M/K (właściwe podkreślić)
8.
9.
месяц
miesiąc
год
rok
Семейное положение
Stan cywilny
Будут ли Вас сопровождать кто-либо из Ваших родственников в Узбекистан Да/Нет.
Укажите родственные связи с данным лицом
Czy ktoś z krewnych będzie towarzyszyć Panu/Pani w Uzbekistan Tak / Nie. Wskazać więzy rodzinne z tą osobą
Номер паспорта
numer paszportu
Дата выдачи
Data wydania
Действителен до
Okres ważności
Место выдачи
Organ wydający
10.
Место работы, должность и адрес.
Miejsce pracy, Stanowisko i adres
11.
Постоянный адрес проживания, (дом.телефон)
Stały adres zameldowania, telefon
12.
Срок пребывания в Узбекистане
Okres pobytu w Uzbekistanie
13.
Цель поездки (подробно)
Cel podróży (szczegółowy opis)
14.
Приглашающая организация, частное лицо
Organ zapraszający, osoba fizyczna
15.
Предыдущие поездки в Узбекистан: когда и по линии какой организации Вы находились в Республике
Popszednie wyjazdy do Uzbekistanu: kiedy i kto Pana/Panią zaprosił
Я,
Ja,
подтверждаю достоверность представленной
мною информации
niniejszą informację potwierdzam
własnoręcznym podpisem.
подпись_______________дата__________20____г.
podpis
data
Reg. №__________________________
Rasmiy yozuvlar uchun
Berilgan viza raqami ________________ Viza turi ____________ Viza berilgan kuni______________
Viza muddati _________________________ Viza tasdig’i raqami ________________________