Пропедевтика в детской гастроэнтерологии

Пропедевтика в детской
гастроэнтерологии
и гепатологии
ПЛАН ЛЕКЦИИ
• - АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖКТ
ПЛОДА и НОВОРОЖДЕННОГО
• - ПЕРЕХОДНЫЕ ПРОЦЕССЫ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
У НОВОРОЖДЕННОГО
• - СБОР АНАМНЕЗА И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
• - ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ЖКТ
• - СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
• - ПИЛОРОСПАЗМ, ПИЛОРОСТЕНОЗ, ЦЕЛИАКИЯ У ДЕТЕЙ
• - ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Пропедевтика детских болезней
Заболевания системы пищеварения у детей.
Статистика
•
•
•
Болезни органов пищеварения занимают второе
место (после заболеваний органов системы
дыхания).
Каждый второй ребенок страдает от заболеваний
системы пищеварения.
У каждого пятого уже сформирована хроническая
патология органов пищеварения, а по прогнозам
число хронических заболеваний органов
пищеварения к 2010 году будет у 65,7% школьников.
Пропедевтика детских болезней
Заболевания системы пищеварения у детей.
Этиология
•
•
•
•
Увеличение аллергизации детей.
Появление заболеваний, обусловленных
применением самой фармакотерапии (в частности,
антибиотик-ассоциированной диареи при проведении
эрадикационных схем).
Увеличение роли неблагоприятных экологических
условий.
Значение хронических стрессовых воздействий и
дезадаптационных нарушений в генезе заболеваний
органов пищеварения.
Пропедевтика детских болезней
Строение и функции ЖКТ
Ротовая полость
Размалывание пищи
Разжижение слюной
Регулирование
температуры пищи
Проглатывание
Пропедевтика детских болезней
Желудок
• Вместимость до
1,5 л
Основные
функции:
•
•
•
Накопление,
механическое
измельчение и
перемешивание
пищи
Ферментативная
обработка
Эвакуация химуса
в 12-перстную
кишку
Пропедевтика детских болезней
ЖКТ
Схема ЖКТ. Место перехода тонкой кишки в толстую.
Пропедевтика детских болезней
Анатомо-физиологические особенности
ЖКТ плода
• Система ЖКТ начинает функционировать с
18-20 недели внутриутробной жизни
• Благодаря наличию глотательного рефлекса
происходит заглатывание амниотической
жидкости
• Слюнные железы содержат амилазу,
пептидазу, и пепсиноген
• К моменту рождения ЖКТ полностью
функционирует
Пропедевтика детских болезней
Переходные процессы системы
пищеварения у новорожденного
• Физиологическая перестройка
– Перестройка в связи со сменой гемо- и амниотрофного
питания на лактотрофное
– Заселение кишечника бактериальной флорой
•
Пограничные состояния
– Транзиторный катар кишечника (переходный стул:
комочки, слизь, жидкая часть
– Транзиторная функциональная непроходимость
– Транзиторный дисбактериоз (из кала у 60-70%
новорожденных высевается золотистый стафилококк, у
30-50 % энтеробактерии; молоко матери поставщик
бифидофлоры, вытесняет патогенную микрофлору
Пропедевтика детских болезней
Фазы первичного бактериального
заселения кишечника
• 1 фаза, асептическая, 10-20 ч после
рождения
• 2 фаза нарастающего инфицирования – до
3-5 дня жизни
• 3 фаза трансформации – конец 1-й – 2я
недели
Пропедевтика детских болезней
Анатомо-физиологические особенности
ЖКТ новорожденного
•
•
Малая ротовая полость, относительно большой язык,
заполняющий практически всю полость рта
Герметизация полости рта при сосании:
–
–
–
•
•
•
•
•
•
В толще щек хорошо выражены жировые подушечки - комочки Биша,
валикообразные утолщения у альвеолярных отростков в области резцов,
слюна
Альфа-амилаза слюны активизирующаяся при
искусственном вскармливании и введении прикорма
Жевательная мускулатура развита недостаточно,
следовательно, пища должна быть механически
обработана.
На 6 месяце формируется акт жевания, формирование
прикуса
Слизистая сухая, легко ранимая, имеет много сосудов
поэтому в нее быстро и легко проникают аллергены
рН нейтральная или слабокислая, так как мало лизоцима
и пропердина. Поэтому возможны грибковые заболевания
Могут образовываться афты Бернара - эрозии без налета,
развиваются стоматиты как аллергическая реакция
различного генеза
Пропедевтика детских болезней
Анатомо-физиологические особенности
ЖКТ новорожденного
•
•
•
•
•
•
•
•
Пищевод формируется к моменту рождения.
Анатомические сужения пищевода не выражены
Желудок располагается в левом подреберье, вход
находится вблизи срединной линии
Перистальтика возникает только при глотании
Сильное раздражение слизистой желудка может
провоцировать рвоту
До 1 года положение желудка горизонтальное, при ходьбе
должно быть вертикальное положение желудка
Кардиальный сфинктер выражен недостаточно (до 6-8
месяцев), а также спазмирован привратник вследствие
влияния симпатики
рН близка к нейтральной и лишь в первые часы после
рождения рН кислая за счет молочной кислоты,
Ферменты есть все, но они имеют особенности:
–
–
–
многие ферменты неактивны
пепсин заменен на химозин и гастриксин. Их стимуляция происходит при рН 3
- 3.5
желудочная липаза, может гидролизировать жиры без присутствия желчных
кислот с короткой углеродной цепью С12 (много в женском молоке)
Пропедевтика детских болезней
•
Анатомо-физиологические
особенности ЖКТ новорожденного
Поджелудочная железа
–
–
–
–
–
–
•
Печень
–
–
–
•
при рождении бедна соединительной тканью
васкуляризация увеличивается после 1 месяца
Функция органа недостаточно выражена,
наиболее развита эндокринная часть.
Экзокринная часть синтезирует трипсин, химотрипсин,
липазу
Активность амилазы при рождении низка. Секреция
усиливается при переводе на искусственное вскармливание.
К рождению составляет до 4-5% от массы тела, левая доля
больше правой.
Печень выступает из-под края реберной дуги до 5 лет. К 1.5
годам левая доля уменьшается, а к 2-м годам правая доля
увеличивается.
Желчный проток мал, узок, находится глубоко в паренхиме
печени.
Кишечник
–
Высокий уровень развития тонкой кишки
Пропедевтика детских болезней
Анатомо-физиологические особенности
системы пищеварения у детей
•
•
•
"Незрелость" иммунной системы, ферментнотранспортных систем, приводящая к сочетанному
характеру поражения органов пищеварения ("букет"
заболеваний - гастодуоденит, панкреатит,
холецистит).
Повышенная проницаемость слизистой оболочки
ЖКТ
развитие пищевой аллергии, (например,
атонического дерматита, или астматического
бронхита - частой сопутствующей патологии при
заболеваниях органов пищеварения).
3). "Незрелость" гипоталамо-гастроэнтеронадпочечниковой оси развитие моторных
нарушений (функциональной патологии) и
являющуюся предпосылкой развития хронической
патологии.
Пропедевтика детских болезней
Методы обследования при патологии
ЖКТ
•
•
•
•
•
•
•
•
Анамнез
Осмотр
Пальпация живота
Аускультация
Ультразвуковое исследование
Фиброгастродуоденоскопия
Рентгенологическое исследование
Лабораторные методы исследования
–
–
–
–
–
Определение кислотности
Копрограмма
Анализ на дисбактериоз
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови, электролиты
Пропедевтика детских болезней
Симптомы характерные для заболеваний
ЖКТ
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Дисфагия, затруднение глотания
Изжога, отрыжка кислым
Отрыжка тухлым
Боль в животе
Тошнота, рвота
Срыгивание
Диарея
Запор
Кровотечение из ЖКТ
• Кровавая рвота
• Кровь в кале
Пропедевтика детских болезней
Симптомы характерные для заболеваний ЖКТ
Дисфагия, затруднение глотания
– Сопровождается спазмом и
перерастяжением пищевода
– Выражается длительными сжимающими и
сдавливающими, реже тупыми, болевыми
ощущениями за грудиной
– Состояния, чаще всего сопровождающиеся
болевыми ощущениями
• Ожег очень горячей пищей
• После проглатывания инородного тела
• Отек после повреждения стенок в результате
прижигания или укуса животного
• Врожденные или приобретенные стенозы
пищевода
Пропедевтика детских болезней
Симптомы характерные для заболеваний ЖКТ
Изжога
– Вызывает ощущение, напоминающее боль,
а также чувство жжения,
распространяющееся по пищеводу вплоть
до зева
– Возникает вследствие забрасывания
желудочного сока
– Относительно часто наблюдается при
грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
Пропедевтика детских болезней
Симптомы характерные для заболеваний ЖКТ
Боль в животе
– Дети до 3 лет не локализуют боль и переживают ее как
тяжелую общую реакцию
– Дети старшего возраста неточно локализуют боль
Характер боли
– Соматическая (исходит от брюшины, дети старшего
возраста хорошо локализуют)
– Диафрагмальная боль
– Висцеральная боль ( диффузная, хуже локализуется)
– Колика –
• схваткообразная, повторяющаяся боль
• указывает на усиленную перестальтику,
перерастяжение некоторых отделов кишечника
(скопление газов)
• «Отраженная боль» - рефлекторный механизм
проведения висцеральной боли (зоны Геда)
Пропедевтика детских болезней
Симптомы характерные для заболеваний ЖКТ
Общие причины боли в животе
– Натяжение корня брыжейки
– Растяжение стенки кишечника (скопление
газов)
– Гиперперестальтика (спазм, колика)
– Воспалительные (химические) повреждения
тканей и брюшины
– Гипоксия (ущемленная грыжа, инвагинация)
– Растяжение капсулы органа (острое
увеличение печени)
Пропедевтика детских болезней
Симптомы характерные для заболеваний ЖКТ
Рвота
– Физиологический механизм - защитная реакция,
обеспечивающая очищение желудка от его содержимого.
– Рвотный рефлекс управляется рвотным центром в
продолговатом мозге, в области ретикулярной формации
– Опорожнение происходит благодаря многократным
отрывистым сокращением мышц живота, диафрагмы и
желудка
– Физиологический рвотный рефлекс возникает при
раздражении слизистой оболочки желудка
(непереносимость каких-либо веществ или переполнение
желудка).
– В патологических условиях рвотный рефлекс возникает при
раздражении лабиринта, желудка, мозга и вследствие
циркулирующих в крови токсинов и продуктов обмена.
– Может быть важным симптомом анатомических,
функциональных нарушений разных органов и тогда
способствует вторичным нарушениям обмена, приводя к
потере жидкости, электролитов, снижению энергетического
обеспечения организма и к нарушению кислотнощелочного состояния
– Характер рвоты, особенно у грудных детей, часто
позволяет сделать заключение о ее причинах
Пропедевтика детских болезней
Формы рвоты
– Атоническая рвота: вялое вытекание пищи или ее
слабое извержение характерно для нарушения
функции пищевода и атонии желудка.
– Обильная рвота (потоком): опорожнение желудка
под значительным давлением, большое количество
рвотных масс (50-100 мл у грудных детей, а в более
старшем возрасте еще больше). Это наиболее
частая форма рвоты
– Спастическая рвота (рвота струей): содержимое
желудка изливается под значительным давлением в
виде фонтана на расстояние до 50 см, обычно через
30 мин после кормления или позже; типична для
пилоростеноза.
Пропедевтика детских болезней
Вид и запах рвотной массы
– При срыгивании пищевые массы могли не достичь
желудка или не иметь контакт с желудочным соком,
поэтому не пахнут кислым
– Кислый запах и кислая реакция на лакмус указывают на
извержение массы из желудка, а не из пищевода
– Примесь желчи характерна для массы из среднего отдела
двенадцатиперстной кишки
– Примесь желчи при высоко расположенном стенозе кишки
указывает на сужение ниже места впадения общего
желчного протока
– Более высокий стеноз, в том числе и стеноз привратника,
препятствует проникновению желчи в рвотную массу
– Примесь слизи – признак гастрита или тяжелого бронхита
(проглатывание мокроты).
– Примесь кала и каловый запах – признак кишечной
непроходимости с низко расположенным стенозом кишки.
– Тухлый запах рвотной массы - процессы гниения.
– Примесь крови в рвотной массе (гематемезис)
•
•
примесь светло-красной крови - кровотечение всегда из отделов,
расположенных выше желудка;
коричнево-черная, цвета кофейной гущи - кровотечение, как из верхних
отделов, так и желудка и двенадцатиперстной кишки (гемоглобин под
влиянием желудочного сока преобразуется в гематин)
•
обилие крови в рвотной массе – массивное острое кровотечение или
длительное капиллярное кровотечение
Пропедевтика детских болезней
Симптомы характерные для заболеваний ЖКТ
Срыгивание
• сбрасывание небольших количеств пищи (5-30 мл)
обычно через 30-60 мин после кормления
• Рефлюкс пищи идет лишь за счет сокращений
мышц желудка
• Состояние ребенка не нарушается, не
сопровождается вегетативными симптомами
• Склонность к срыгиваниям характерна для
новорожденных и грудных детей
– Вследствие особенностей строения ЖКТ: слабость
кардиального сфинктера при хорошо развитом
пилорическом, горизонтальное расположение
желудка, высокое давление в брюшной полости,
горизонтальное положение самого ребенка и
большой объем пищи, который получает ребенок.
• Если у ребенка хороший аппетит и стул, если
собственно рвоты не бывает и ребенок
развивается нормально, то срыгиванию можно не
придавать значения
Пропедевтика детских болезней
Симптомы характерные для заболеваний ЖКТ
Диарея
• Осмотическая диарея
– Прекращается после исключения поступления
продукта
– Низкие электролиты в стуле
– Примеры: дефицит лактозы, Глюкокогалактозная мальабсорбция
• Секреторная диарея
– Не останавливается после прекращения
кормления
– Электролиты в стуле повышены
– Очень водянистый стул
– Пример: холера
Пропедевтика детских болезней
Симптомы характерные для заболеваний ЖКТ
Запор
• Этиология:
– Диета с низким содержанием волокон,
дегидратация
– Болезнь Гиршпрунга, стриктуры
– Метаболические: гипотироидизм,
гиперкальциемия
– Нейромышечные: ДЦП, мышечные дистрофии,
отсутствие абдоминальных мышц
– Лекарства: наркотики, антидепрессанты
• По длительности течения различают:
– Острые
– Хронические
Пропедевтика детских болезней
Синдромы и симптомы
Микрофлора ЖКТ
•
•
•
•
•
Плотность бактерий в различных отделах ЖКТ :
желудок - менее 1000 в мл;
тощая кишка - менее 10 000 в мл;
подвздошная кишка - менее 100 000 в мл;
ободочная кишка - менее 1 триллиона в мл.
Микрофлора пищевода и желудка у здоровых детей не бывает
стабильной и постоянной, поскольку тесным образом связана
с характером принимаемой пищи. Микрофлора, попадающая
в желудок в составе пищевого комка, погибает в течение 30
мин.
Микрофлора тонкой кишки достаточно проста и
немногочисленна: доминируют стрептококки и лактобациллы,
а важнейшей бактериологической характеристикой этих
биотипов является полное отсутствие анаэробных
бактерий и многочисленных представителей семейства
энтеробактерий. Обитающие здесь микроорганизмы
локализуются преимущественно пристеночно.
Пропедевтика детских болезней
Синдромы и симптомы
Микрофлора кишечника. Дисбактериоз
- Дисбактериоз - это микробиологическая оценка
изменения состава и количественного соотношения в
микробиоценозе ЖКТ.
В физиологических условиях слизистая кишечника
покрыта биопленкой
• В микрофлоре желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
различают пристеночную и просветную флору.
– Пристеночная флора более стабильна и представлена
главным образом бифидобактериями и
лактобактериями ( защита кишки от колонизации
патогенными бактериями, слой бактериального дерна.
– Просветная флора наряду с бифидо- и
лактобактериями включает и других постоянных
обитателей кишечника.
Пропедевтика детских болезней
Синдромы и симптомы
Дисбактериоз
• Основные функции нормальной кишечной
микрофлоры:
– сдерживание роста и размножения в организме
патогенных микробов;
– участие в синтетической, пищеварительной и
детоксицирующей функциях кишечника;
– стимуляция синтеза биологически активных, влияющих
на функцию ЖКТ, печени, сердечно-сосудистой
системы, кроветворения и др.;
– поддержание высоких уровней лизоцима,
иммуноглобулинов, интерферона и других компонентов
иммунной системы.
Пропедевтика детских болезней
Синдромы и симптомы
Дисбактериоз
• Состав микрофлоры кишечника меняется в течение
жизни человека.
– в момент физиологических родов новорожденный
обсеменяется естественной микрофлорой материнского
организма (микрофлора влагалища, а также кишечника и
кожи матери) - первый этап формирования микробиоценоза.
– Наиболее значимыми факторами риска развития дисбиоза
кишечника у детей раннего возраста являются:
• позднее прикладывание их к груди матери,
• перевод на смешанное и искусственное вскармливание.
• Такие дети чаще, чем получающие материнское молоко,
страдают кишечными заболеваниями.
– два наиболее критических момента в жизни ребенка,
оказывающих исключительное влияние на бактериальную
колонизацию кишечника.
• Первый - при рождении ребенка
• второй - когда младенца отлучают от груди.
Пропедевтика детских болезней
Синдромы и симптомы
Дисбактериоз
Факторы, способствующие избыточному
росту микрофлоры тонкой кишки:
–
–
–
–
повреждение баугиневой заслонки,
наличие свища между толстой и тонкой кишкой,
хирургические операции на кишечнике,
применение ингибиторов протонной помпы или
блокаторов H2-рецепторов гистамина в высоких
дозах и длительно,
– атрофический гастрит, дивертикулиты тонкой
кишки, кишечная непроходимость,
– нарушения моторики кишки.
Пропедевтика детских болезней
Синдромы и симптомы
Дисбактериоз
Толстая кишка
– высокая степень микробной
обсемененности.
– бифидобактерии и бактероиды -90% всех
микроорганизмов.
– кишечная палочка, лактобактерии,
энтеробактерии, стрептококки и
спороносные анаэробы – 10%.
Пропедевтика детских болезней
Классификация желудочно-кишечных
заболеваний
1. Заболевания функционального происхождения
А. Простая диспепсия
Парентеральная диспепсия (как самостоятельное
заболевание не регистрируется)
Б. Дискинезии и дисфункции
- Пилороспазм
2. Атония различных отделов ЖКТ (кардии и др.)
- Спастический запор
3. Заболевания инфекционного происхождения
- Дизентерия бактериальная
- Дизентерия амебная
- Сальмонеллезы
- Кишечная коли-инфекция
- Кишечная форма стафилококковой, энтерококковой, грибковой
инфекции
- Вирусная диарея
- Кишечная инфекция невыясненной этиологии
4. Пороки развития желудочно-кишечного тракта
- Пилоростеноз, мегадуоденум, мегаколон
- Атрезия (пищевода, отделов кишечника, ануса)
- Другие пороки
Пропедевтика детских болезней
Простая диспепсия
• Этиология :
–
–
–
а) неправильное введение прикорма
б) неправильное введение докорма
в) перегревание (снижение желудочно-кишечной
секреции)
• Клиника:
– стул 6-8 раз в сутки с примесью беловатых комочков не
переваренной пищи и зеленью
– Может быть незначительное количество слизи,
метеоризм
– ребенок отказывается от еды, самочувствие, как
правило, не нарушено
• Лечение:
– диета (отменяются факторы питания, вызвавшие
диспепсию, диета «омолаживается» – для более
раннего возраста, чаще, меньшими объемами)
– ферменты, витамины
Пропедевтика детских болезней
Заболевания пищевода
Гастроэзофагеальный рефлюкс, халазия кардии
Гастроэзофагеальный рефлюкс недостаточность кардиального отдела
пищевода
• наиболее распространенная патология пищевода у
детей грудного возраста, проявление незрелости
моторики ЖКТ
• чаще всего встречается у детей первых месяцев
жизни (до 50% случаев).
• характерен для детей с признаками морфофункциональной незрелости, недоношенных.
• Патогенез (Основные причины перемещения
содержимого желудка в пищевод):
– неадекватное расслабление нижнего сфинктера пищевода,
связанное с недостаточностью или недоразвитием
интрамуральных симпатических ганглиозных клеток
– повышение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления
(при метеоризме, запорах, ожирении, спазме привратника)
Пропедевтика детских болезней
Заболевания пищевода
Гастроэзофагеальный рефлюкс, халазия кардии
Диагностика: анамнез, данные объективного осмотра, исключение
анатомических аномалий. Рентгенологическое исследование ЖКТ
с барием. Водно-сифонная проба в положении Транделенбурга.
(Видно, как рентгеноконтрастное вещество затекает из желудка в
нижние отделы пищевода)
•
Клиника: рвота и срыгивания.
–
–
•
Срыгивание. Вскоре или через несколько часов после приема пищи в виде
множественных эпизодов подтекания изо рта небольших количеств
створоженного молока.
Рвота – как правило, без примеси желчи, потоком или же вытекание пищи.
Осложнения
– Со стороны пищевода:
• рефлюкс-эзофагит (проявляется раздражительностью, сильным криком,
отказом от еды через несколько минут после начала кормления у детей
грудного возраста, болью, локализующейся за грудиной и в эпигастрии, у
более старших детей).
• Кровотечения из пищевода
– Системные осложнения:
•
•
•
отставание в физическом развитии (гипотрофия)
анемия (вследствие потери крови и дефицита железа)
гипопротеинемия (вследствие потери белка при повреждении слизистой оболочки
пищевода)
– Осложнения со стороны органов дыхания:
•
•
аспирация с развитием ночного кашля, бронхоспазма, микроаспирационного синдрома,
рецидивирующей пневмонии
приступы апноэ и брадикардии вследствие ларингоспазма, рефлексов со стороны
блуждающего нерва
Пропедевтика детских болезней
ПИЛОРОСПАЗМ
непостоянная непроходимость привратника, обусловленная спазмом
• Патогенез: нарушение регулирующей функции центральной
нервной системы и ее вегетативного отдела, что чаще отмечается
у детей с родовой травмой центральной нервной системы и после
внутриутробной гипоксии.
• Клинические проявления: срыгивания и рвота
– Заболевание, как правило, проявляется с рождения;
– Срыгивания постоянные, необильные, но иногда бывают в
объеме до 30-50 мл (похожи на рвоту);
– Рвотные массы представляют собой створоженное молокоЖ
– Эти явления развиваются на фоне симптомов перинатальной
энцефалопатии: синдрома гипервозбудимости,
гипертензионного синдрома.
• Осложнения:
– Гипотрофия;
– рефлюкс-эзофагит;
– заболевания бронхолегочной системы: микроаспирационный
синдром, рецидивирующая пневмония, бронхиальная
обструкция.
Пропедевтика детских болезней
ПИЛОРОСТЕНОЗ
является генетически обусловленным пороком развития
пилорического отдела желудка (утолщение стенки
привратника), приводящим к развитию высокой полной или
частичной кишечной непроходимости у детей первых месяцев
жизни.
•
•
•
болезнь первых 2 - 3 месяцев жизни, у мальчиков встречается в 7
раз чаще.
наблюдаются семейные случаи заболевания, наследуется по
аутосомно-рецессивному признаку.
Клиническая картина.
– Заболевание развивается остро. Первые признаки болезни
отмечаются иногда в первые дни после рождения, но чаще на 3 - 4-й
неделе жизни.
– рвота вначале после каждого кормления, затем несколько реже.
– Рвота обильная, сильной струей (фонтаном). Количество (объем)
рвотных масс превосходит количество принятой пищи.
– Масса ребенка стабильна или снижается из-за обезвоживания.
– задержка стула у ребенка («голодный запор»), иногда стул учащен
(голодный стул).
– Число мочеиспусканий уменьшено.
Пропедевтика детских болезней
ПИЛОРОСТЕНОЗ
• Клиническая картина:
– при осмотре живота удается наблюдать усиленную,
видимую на глаз перистальтику желудка в форме
песочных часов. В некоторых случаях можно
пальпировать через переднюю брюшную стенку
привратник в виде плотного подвижного опухолевидного
образования размером со сливовую косточку.
– В запущенных случаях резко выражена гипотрофия,
кожа легко собирается в складки.
– Выражение лица злое («голодное»), и ребенок выглядит
старше своего возраста.
• Дифференциальный диагноз:
– пилороспазм.
– сольтеряющая форма адрено-генитального синдрома
(первые признаки заболевания, помимо вирилизации,
появляются с первых дней жизни в виде упорной рвоты,
иногда «фонтаном», не связанной с приемом пищи.
Рвота с каждым днем усиливается, что приводит к
эксикозу)
Пропедевтика детских болезней
Целиакия
• Нарушение всасывания углеводов, жиров и
белков
• Начало заболевания к концу первого года
жизни, после введения первого прикорма
• Учащенный, обильный разжиженный стул с
гнилостным запахом
• Большой живот
• В копрограмме большое количество мыл и
жирных кислот
Пропедевтика детских болезней
Гастрит с повышенной
кислотообразующей функцией
• Боли в животе, прекращающиеся после
приема пищи
• Повышение кислотообразующей функции
желудка
• Отрыжка кислым
• Изжога
• Склонность к запорам
• Болезненность живота при пальпации в
гастроодуоденальной зоне
• Ребенок предпочитает молочные блюда, каши
Пропедевтика детских болезней
Гастрит с пониженной
кислотообразующей функцией
• Малоинтенсивные боли в эпигастральной
области сразу после еды
• Понижение кислотообразующей функции
желудка
• Тошнота
• Рвота через 2-3 часа после еды
• Отвращение к кашам и молочным блюдам
• Шум плеска в области желудка
• Болезненность при пальпации в
эпигастральной области
Пропедевтика детских болезней
Пептическая язва
• 10 % случаев грудные дети
• 50 % - дети в возрасте от 10 до 15 лет
• Клинические проявления:
–
–
–
–
–
Острые боли после еды в эпигастральной области
Ночные боли
Изжога, отрыжка кислым
Тошнота, рвота
Резкая болезненность при пальпации живота в
эпигастральной области
• Диагностика
– Повышение кислотообразующей функции желудка
– Рентгенологически – ниша или рубцовоязвенная
деформация при конртастировании желудка
– Фиброгастродуоденоскопия – язва на слизистой оболочке
желудка или ее рубцовоязвенная деформация
– Анемия
– Положительная бензидиновая проба на скрытую кровь
Пропедевтика детских болезней
Болезнь Фавалли- Гиршпрунга
• Частота встречаемости: 1 на 5000
• Порок развития дистальных отделов толстой
кишки, обусловленный денервацией всех
элементов, включая кишечную стенку и сосуды
• Отсутствие парасимпатических интрамуральных
ганглиев
• Нарушение проводимости в нейрорефлекторных
дугах стенки кишки обуславливает нарушение
пассажа кишечного содержимого через этот
участок (аперистальтическая зона)
• Нарушение перистальтики
• Угнетение позыва на дефекацию
• Перестройка регионального кровотока
• Нарушение проницаемости, резорбции
• Дисбактериоз
Пропедевтика детских болезней
Основные симптомы
и синдромы в педиатрии
Основные синдромы
поражения органов
пищеварения у
детей
Пропедевтика детских болезней
Заболевания ЖКТ
СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА»
Характеристика:
– симптомокомплекс, возникающий при повреждениях и
острых заболеваниях органов брюшной полости и
забрюшинного пространства, при которых требуется
срочная медицинская помощь
Клиническая симптоматика:
– боль в животе, сопровождающаяся частой рвотой,
задержкой стула и отхождением газов, реже поносом,
меленой. Ребенок малоподвижен, часто в определенной
позе. Как правило выражены симптомы интоксикации и
обезвоживания. При пальпации – резкая болезненность
живота, напряжение мышц передней брюшной стенки,
симптом Щеткина-Блюмберга
Пропедевтика детских болезней
СИНДРОМ ОСТРОГО
ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТА
Характеристика:
– наиболее часто встречается у детей при инфекционных
заболеваниях, реже – в связи с грубыми
алиментарными погрешностями
Клиническая симптоматика:
– клинически проявляется рвотой, поносом,
интоксикацией
Пропедевтика детских болезней
СИНДРОМ ДЕГИДРАТАЦИИ
Характеристика:
– возникает у детей первого года жизни в связи с
многократной рвотой и поносом
Клиническая симптоматика:
– сопровождается быстрым снижением массы
тела ,сухостью кожи и слизистых оболочек
Пропедевтика детских болезней
СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ
Характеристика:
– связан с операциями, опухолевым
поражением, воспалением кишечника,
ферментопатиями, длительным
использованием антибиотиков, массивной
инвазией простейших, непереносимостью
белков коровьего молока
Клиническая симптоматика:
– проявляется поносом с полифекалией,
нарастающим истощением больного. Живот
увеличен в объеме в следствие скопления
пищевого химуса в просвете кишечника,
метеоризма
Пропедевтика детских болезней
СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЕЧЕНИ
Характеристика:
– глубокие нарушения многочисленных и крайне важных функций
печени. Развивается при 75-80% поражений паренхимы. Острая
недостаточность развивается чаще у детей раннего возраста при
вирусном гепатите, отравлениях гепатотропными ядами. Хроническая
недостаточность является терминальным исходом хронических
заболеваний печени и в отличие от острой развивается постепенно
Клиническая симптоматика:
– проявляется нарушением поведения больного, сонливости,
реже возбуждения и беспокойства. По мере развития этого
синдрома больной впадает в коматозное состояние.
Усиливается желтуха, увеличивается гипербилирубинемия.
Патологические формы дыхания изо рта, от пота и мочи,
ощущается сладковатый запах, связанный с выделением
метилмеркаптана. Все печеночные пробы резко нарушены
Пропедевтика детских болезней
СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ЖЕЛТУХИ
Характеристика:
– у новорожденных желтушность кожи появляется при
увеличении содержания билирубина более 68,4-85,5 мкмоль/л
на фоне патологии гепатобилиарной системы, гемолитическом разрушение эритроцитов (гемолитическая желтуха
новорожденных). У детей старше года желтушность обнаруживается, если билирубин превысит 20,5-34,2 мкмоль/л
Клиническая симптоматика:
– раньше всего у детей окрашиваются склеры, нижняя
поверхность языка, небо. Обязательным является
окрашивание каловых масс
Пропедевтика детских болезней
СИНДРОМ ЭКЗОГЕННОЙ ЖЕЛТУХИ
Характеристика:
– обусловлен потреблением большого количества
продуктов, содержащих красящие вещества (морковь
,апельсины, мандарины, хурма) или медикаментов.
Характерен для детей первых пяти лет жизни из-за
замедления разрушения и элиминации красящих
веществ
Клиническая симптоматика:
– отсутствие окрашивания склер, цвета кала при
экзогенной желтухе. Нормальный уровень билирубина
при биохимическом исследовании крови
Пропедевтика детских болезней
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
• 1. Детские болезни/Под.ред.проф. П.Н.Гудзенко.-Вища
школа.2007
• 2. Мазурин А.В.,Воронцов И.М. Пропедевтика детских
болезней-М.Медицина.2005
• 3. Майданник В.Г. Основи клінічної діагностики в педіатрії:
навчальний посібник.-К.,2003
• 4. Медицина дитинства/ Андрущук А.А., АряєвМ.Л.,
БабкоС.О.та ін. За ред. П.С.Мощича.- К.,”Здоров”я”, 2007
• 5. Педиатрия: Учебник/ Под. Ред. проф. Шабалова Н.П.СПб.,Питер Ком, 2008
• 6. Практична педіатрія. За ред.проф. Сміяна І.С.К.,”Здоров”я”, 2003
• 7. Тур А.Ф. Пропедевтика детских болезней.- Л.:Медицина,
2005
• 8. Основы клинической медицины: симптомы и синдромы в
практической фармации: учеб. пособ./ И.А. Зупанец, С.Б.
Попов, Ю.С. Рудык и др. под ред. В.П. Черных, И.А.
Зупанца. – Х.: Золотые страницы, 2011
Пропедевтика детских болезней