Клиническая фармация в педиатрии

Пропедевтика в детской
иммуноаллергологии
ПЛАН ЛЕКЦИИ
•
•
•
•
- ПОНЯТИЕ АЛЛЕРГИИ
- СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
- ТИПЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
- СБОР АНАМНЕЗА, ЖАЛОБ У ДЕТЕЙ С
АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
• - КОЖНЫЕ ПРОБЫ И ЛАБОРАТОРНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ У ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ
• - СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПРИ
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
• - ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ОСНОВНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У
ДЕТЕЙ: ДЕРМАТИТОВ, КРАПИВНИЦЫ,
АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА
Пропедевтика детских болезней
Аллергические заболевания у детей
Аллергия (греч. allos — другой + ergon — иное,
необычное действие) - повышенная
(измененная) чувствительность
организма к какому-либо веществу, чаще
с антигенными свойствами.
широкая распространенность - в среднем около
10% населения земного шара страдает
различными формами аллергической
патологии
у 20% населения Европы и США проявляются
различные аллергические реакции
Пропедевтика детских болезней
Предрасполагающие факторы развития
аллергических заболеваний у детей
• Нарушения экологии - загрязнение окружающей среды
(воздуха, продуктов питания и воды) факторами физической, химической или
биологической природы, которые часто являются аллергенами или кофакторами аллергии
• Патология течения беременности и родов
• Высокая частота искусственного вскармливания детей
• Одностороннее несбалансированное питание детей
особенно до 1 года, дефицит витаминов и
микроэлементов
• Злоупотребление высокоаллергенными продуктами
• Рост патологии органов желудочно-кишечного тракта
• Бесконтрольное и необоснованное применение
высокотоксичных лекарственных препаратов и
безответственное самолечение
Пропедевтика детских болезней
Аллергены
•
Аллергены – вещества, индуцирующие
выработку антител при истинной аллергии или
высвобождение медиаторов гистамина
(гистаминолибераторы) при псевдоаллергии
Аллергены
Экзогенные
Эндогенные
(аутоаллергены)
собственные, видоизмененные белки организма
Инфекционные
Неинфекционые
(бактерии, грибы, вирусы,
простейшие и т.д.)
Пропедевтика детских болезней
Неинфекционые аллергены
•
•
•
•
•
•
•
•
пыльцевые аллергены:
эпидермальные аллергены: перхоть и шерсть животных, а
также перья, пух и в некоторых случаях — экскременты
домашних птиц;
бытовые аллергены: домашняя, гостиничная, библиотечная
пыль моющие порошки, синтетические изделия, косметические
средства;
лекарственные аллергены
инсектные аллерген: яд и аллергенные субстанции тела пчел,
ос, и др.;
пищевые аллергены: любой пищевой продукт может быть
аллергеном и нередко псевдоаллергеном (последними часто
бывают ксенобиотики, консерванты, антиоксиданты);
химические аллергены: низко- (соли платины, никель, хром,
ртуть, динитрохлорбензол и др.) и высокомолекулярные
вещества (лаки, краски, полимеры) и др.
особые группы неинфекционных аллергенов: сухой корм
для рыб, некоторые виды промышленных аллергенов и др.
Пропедевтика детских болезней
Аллергические реакции
На основании патогенетических механизмов
аллергические реакции разделяют на:
• специфические (истинные, аллергические)
в ответ на поступление аллергена в организме
включаются иммунные механизмы, приводящие к
связыванию аллергена
• неспецифические (ложные, псевдоаллергические) возникают при первом контакте с аллергеном без
предшествующей сенсибилизации (2 стадии
развития реакции — патохимическая и
патофизиологическая Попадающий в организм
аллерген самостоятельно вызывает образование
и высвобождение веществ, повреждающих
клетки, ткани и органы.
Пропедевтика детских болезней
Стадии течения аллергических реакций
I Иммунологическая
Развитие повышенной чувствительности —
сенсибилизации к впервые попавшему в
организм аллергену, сохраняющейся в течение
многих месяцев, и даже лет
II Патохимическая
Образование медиаторов аллергии
III Патофизиологическая
Отражает конечный результат действия тех или
иных механизмов и проявляется симптомами
Пропедевтика детских болезней
Типы аллергических реакций
(P.G.H. Gell и P.R.A. Coombs, 1968)
Тип
Наименование
Тип I
Анафилактический
Тип II Цитотоксический
Тип
III
Иммунокомплексн
ый (тип Артюса)
Тип
IV
Замедленная
гиперчувствитель
ность
Участвуют
в реакции
Проявления патологической стадии
IgE-,
IgG4- Анафилактический шок;
антитела
аллергическая бронхиальная астма;
аллергический ринит;
аллергический конъюнктивит;
аллергическая крапивница (в т.ч. отек Квинке)
IgG-,
IgM- Аутоиммунная гемолитическая анемия;
антитела
гломерулонефрит;
тромбоцитопеническая пурпура
IgG-,
IgА-, Сывороточная болезнь;
IgM-антитела феномен Артюса;
лекарственная и пищевая аллергия;
аутоаллергические заболевания (РА, СКВ и др.)
Сенсибилизир Инфекционно-зависимые заболевания: бронхиальная
ованные
астма, ринит, аутоиммунный тиреоидит;
лимфоциты
Инфекционно-аллергические заболевания: туберкулез,
(Т-клетки,
сифилис, лепра, бруцеллез, реакция отторжения
лимфокины)
трансплантанта
Пропедевтика детских болезней
Некоторые патогенетические механизмы
аллергических заболеваний
•
•
•
•
•
Сегодня ясно, что бронхиальная астма, аллергический ринит и АД являются одной общей генерацией заболеваний, в основе которых
лежит аллерген-специфический Ig E - ответ, приводящий к
тканенеспецифическому воспалению, характеризующемуся
локальной инфильтрацией Т-клетками памяти, эозинофилами, а
также моноцитами / макрофагами.
Атопия, или Ig E - реактивность, связана хромосомой 11q13 и,
возможно, обусловлена мутацией гена FcERI.
В основе заболевания лежит повышенная активация Т-клеток.
Инициация иммунного ответа протекает на фоне измененной
дифференцировки Т-хелперов .
Аллергическая реакция разворачивается непосредственно в коже с
участием многих иммунокомпетентных клеток, особое место среди
которых занимают клетки Лангерганса, несущие на своей поверхности
рецепторы к IgE. Высвобождаемые в ходе аллергической реакции
биологически активные вещества (гистамин, серотонин, лейкотриены
и др.) вызывают развитие клинических симптомов кожной аллергии отек, зуд, гиперемию кожи.
Атопический дерматит в настоящее время рассматривается как
системное заболеванине, при котором в патологический процесс
наряду с кожей вовлекаются многие органы и системы организма.
Пропедевтика детских болезней
Основные иммуноаллергологические
синдромы в у детей
1. Отечный синдром
2. Кожный синдром
3. Респираторный синдром
4. Синдром бронхообструкции (Легочной
синдром)
5. Астено-невротический синдром
6. Сердечно-сосудистый синдром
7. Синдром дыхательной недостаточности
Пропедевтика детских болезней
Основные иммуноаллергологические
симптомы у детей
• Зуд кожи (генерализованный и
локализованный, постоянным или
приступообразный. Обычно усиливается в
вечерние часы)
• Кашель
• Одышка
• Боль в грудной клетке
• Кровохарканье
• Лихорадка
Пропедевтика детских болезней
Обследование детей аллергическими заболеваниями
Анамнез
•
установление возможности наследственной
1.предрасположенности к аллергическому заболеванию
•
выявление связи между факторами окружающей среды и
развитием заболевания
•
определение группы аллергенов или единичные
аллергены, могущие обусловить возникновение данной
болезни
Для этого выясняют:
•какие аллергические заболевания были в прошлом или
имеются в настоящее время в семье больного;
•как реагирует больной на введение сывороток, вакцин,
прием лекарств;
•отмечается ли сезонность заболевания, его связь с
простудой;
•где и когда возникают обострения;
•каковы жилищные
условиядетских болезней
Пропедевтика
Основные жалобы (molestia) у детей с
иммуноаллергической патологией
жалобы со стороны практически всех органов и систем
организма, среди которых превалируют жалобы
характеризующие поражение органа – мишени:
• зуд, отек и чувство напряжения кожных покровов и
слизистых оболочек
• чувство заложенности носа
• ринорея и слезотечение
• кашель
• выделение мокроты
• боль в грудной клетке
• одышка
• приступы удушья
• кровохарканье
• повышение температуры тела
Пропедевтика детских болезней
Обследование детей аллергическими
заболеваниями
Физические методы исследования
•
Осмотр
–
–
–
–
•
•
•
На зудящих участках кожи точечные или линейные
экскориации (расчесы).
изменение ногтей рук; (полированные ногти),
сточенность свободного края.
гиперемия кожи, сыпь, выступающая над
поверхностью тела (величина элементов сыпи
различна – от булавочной головки до гигантских
размеров
может наблюдаться пиодермия
Пальпация
Перкуссия
Аускультация
Пропедевтика детских болезней
Лабораторные и инструментальные
методы исследования
Кожные пробы
– метод выявления специфической сенсибилизации
организма путем введения чрез кожу аллергена и
оценки величины и характера развившейся реакции
(отек, воспаление):
• Аппликационные КП (накожные, patoh-тесты);
• Скарификационные КП (prik-тест) – при реагиновом
типе аллергической реакции (поллиноз, крапивница,
отек Квинке и т.д.).
• Внутрикожные пробы– для определения
инфекционных и неинфекционных алергенов.
• Реакция Прауснитца-Кюстнера (реакция пассивной
сенсибилизации кожи) – диагностика реагинового
типа аллергии (пищевая, лекарственная).
Пропедевтика детских болезней
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Провокационные тесты
–– способы этиологической диагностики аллергических
реакций, основанные на воспроизведении этой реакции
введением аллергена в шоковый орган:
•
Конъюктивальный ПТ
•
Назальный ПТ (диагностика ринитов)
•
Ингаляционный ПТ (диагностика бронхиальной астмы)
•
Холодовой тест (крапивница)
•
Тепловой тест (крапивница)
•
Лейкоцитопенический ПТ (пищевая, лекарственная
аллергии)
•
Тромбоцитопенический тест
•
Экспозиционные тесты (бытовая, производственная
аллергии)
Элиминационные тесты – способ этиологической
диагностики аллергической реакции, дифференциальной
диагностики аллергической и псевдоаллергической форм
крапивницы.
Пропедевтика детских болезней
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Иммунологические методы
•
Реагиновый тип сенсибилизации:
–
–
–
–
–
•
Цитотоксический тип сенсибилизации:
–
–
–
–
•
•
различные варианты метода иммунофлюоресценции;
тест Кумбса при аутоимунной гемолитической анемии;
радиоиммунологический метод исследования;
реакция Штерферна
Иммунокомплексный тип реакций:
различные методы определения циклов наряду с биопсией;
–
–
•
allergen-specific IgE-тест или радиоаллергосорбентный тест (RAST) указывают на
титр IgE-антител и арзличным видам аллергенов;
3M total IgE FAST-тест и радиоиммунносорбентный тест (RIST), позволяют
определить концентрацию общего IgE;
Реакция Шульца-Дейла – прямая и косвенная (прямую используют в
эксперименте; тест специфического освобождения гистамина);
тест дегрануляции тучных клеток;
базофильные тесты – прямой и пассивный.
определение ревматоидного фактора;
различные способы определения преципитирующих антител (РП).
Замедленный тип сенсибилизации
–
–
–
–
методы определения лимфокинов, образующихся после контакта с аллергеном:
реакция торможения миграции макрофагов;
реакция образования лимфотоксина;
тест на величину кортизолрезистентной фракции лимфоцитов.
Пропедевтика детских болезней
Атопический дерматит
•
•
•
•
•
- заболевание с хроническим течением, наследственной
предрасположенностью, характеризующееся
экзематозными и лихенифицированными высыпаниями,
аномалиями клеточного иммунитета в коже с
дисрегуляцией Т-клеточного звена и
гиперчувствительностью к иммунным и неиммунным
стимулам
распространенность среди детей - 5-20%
самые высокие показатели заболеваемости ов
урбанизированных регионах
у больных АтД семейная атопия встречается в 3-5 раз
чаще, чем у здоровых лиц.
Наблюдается преимущественная связь с атопическими
заболеваниями по линии матери (60-70%), реже – по линии
отца (18-22%), при наличии атопических заболеваний у
обоих родителей риск развития АтД у ребенка – 60-80%, у
одного из родителей – 45-50%, если же родители здоровы,
риск может достигать 10-20%
генетически отягощенных лиц семейная атопия встречается
в 3-5 раз чаще
Пропедевтика детских болезней
Атопический дерматит
• Больные различными дерматозами с признаками
атопического дерматита составляют 8,1%,
• у 8% пациентов отмечается полная триада атопии:
бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит
• у 52% больных установлены симптомы заболевания
желудочно-кишечного тракта,
• респираторные симптомы – у 32%,
• только у 8% пациентов не было выявлено отклонений
функции печени и поджелудочной железы.
Изменения в гепатобилиарной системе нередко приводят к
нарушению ферментативного расщепления пищевых
компонентов в процессе кишечного переваривания, что
служит дополнительным фактором сенсибилизации.
Характерна и отрицательная корреляция между
эффективностью функции Т-лимфоцитов и
гиперпродукцией иммуноглобулина Е при атопическом
дерматите.
Пропедевтика детских болезней
Атопический дерматит
•
•
•
•
•
•
Пищевые продукты – наиболее частый фактор, провоцирующий
появление у детей раннего возраста первых высыпаний на коже
Почти всегда у больных АтД проявляется гиперчувствительность не к
одному, а к нескольким пищевым аллергенам – перекрестная
сенсибилизация.
С возрастом реакция на пищевые продукты слабеет и в старшем возрасте
можно без опасений вводить их в рацион, вместе с тем непереносимость
отдельных продуктов сохраняется на протяжении всей жизни.
– У детей старше 7 лет это является прогностическим признаком
тяжелого течения заболевания и, возможно, в будущем – респираторной
атопии.
В грудном и раннем детском возрасте преобладают нарушения
пищеварения и всасывания, в более старшем – среди провоцирующих
агентов заметное место занимают аэроаллергены и
психоэмоциональные нагрузки, переутомление, нерациональный
режим.
ингаляционные факторы обострения АтД
– домашнюю пыль, пыльцу цветущих растений, гниль, перхоть человека
и животных.
– Обострение АтД, вызванное влиянием клещей домашней пыли, связано
с их вдыханием и непосредственным контактом.
Особое место в течении АтД занимают бактериальные, грибковые и
медикаментозные аллергены, почти половина больных АтД продуцируют
IgE-антитела к стафилококковым токсинам, у 28-35% детей причина
обострения атопического дерматита – сенсибилизация к плесневым и
дрожжеподобным грибам.
Пропедевтика детских болезней
Атопический дерматит
Критерии диагностики
Дерматологи M. Hanifin и G. Rajka (1980) предложили ориентироваться при
установлении диагноза на три клинических признака, которые выбирают из таких
основных симптомов:
•
•
•
пруриго (зуд) ( типичная морфология и локализация, сгибательная
лихенификация и линейность),
поражение кожи конечностей и лица у детей,
хроническое течение заболевания
Дополнительные признаки:
•
•
•
•
•
•
•
•
сухость кожи, подчеркнутый рисунок кожи на ладонях,
начало в раннем возрасте,
присоединение инфекции кожи (Staph. аureus, Candida albicans, Herpes
simplex),
склонность к неспецифическому дерматиту кистей и стоп, хейлит,
коньюнктивит, периорбитальные складки,
бледность или экзема лица, подчеркнутые переднещечные складки,
складки Дени-Моргана (суборбитальные), кератоконус (коническое
выпячивание роговицы),
трещины за ушами,
зуд при потении,
пищевая аллергия,
непереносимость шерсти и растворителей, влияние окружающих и
эмоциональных факторов и, наконец, высокий уровень IgE.
Пропедевтика детских болезней
Атопический дерматит
клинико-морфологические формы:
•
•
•
•
эритемато-сквамозная с локализацией очагов на щеках (у 33%
больных); отмечается у детей младшего возраста, процесс
преимущественно локализуется на щеках без выраженной
инфильтрации, легко обостряется с явлениями мокнутия
эритемато-сквамозная с лихенификацией, характеризующуюся
эритемато-сквамозными очагами остро- и подостровоспалительного
характера с наличием мелких шаровидных папул (у 42%);
клинические признаки ближе к диффузному нейродермиту
лихеноидная форма, проявляющуюся выраженной лихенификацией
и небольшим числом круглых лихеноидных папул, а также
экскориациями (у 22%); Эти больные обычно с «большим стажем»
заболевания
пруригоподобная форма, типичны пруригинозные папулы,
располагающиеся чаще на разгибательной поверхности конечностей,
с большим количеством экскориаций (у 3% больных). самая тяжелая
и резистентная к терапии, синоним этой формы – пруриго Бенье. На
разгибательных поверхностях конечностей расположены достаточно
крупные узелки, зуд совершенно нестерпимый, чувство зуда больные
«утоляют» болью, расчесывая, биопсируют узелки, после чего
остаются рубчики.
Пропедевтика детских болезней
КРАПИВНИЦА
• Острая - наиболее частое проявление
лекарственной и пищевой аллергии (прием
лекарственных средств: пенициллина, стрептомицина,
амидопирина, анальгина, новокаина, сульфазола,
витамина B1, а также употребления ряда пищевых
продуктов: куриных яиц, цельного молока, рыбы,
алкогольных напитков). Бактериальные и грибковые
аллергены, укусы перепончатокрылых также являются
частой причиной развития острой крапивницы и
отеков Квинке.
• Патогенез.
– анафилактоидная реакция I типа
– своеобразный отек кожи, образующийся в результате
остро возникающего повышения проницаемости
сосудистой стенки вследствие влияния биологически
активных веществ (гистамин и др.).
Пропедевтика детских болезней
Крапивница. Клиническая картина
• зуд и быстрое развитие волдырей и таким же
быстрым и бесследным их исчезновением.
• Сыпь может быть представлена единичными,
размером с копеечную монету и большими,
сливающимися, неправильной формы,
образованиями.
• Реже встречается геморрагическая и буллезная
крапивница.
• При распространенной крапивнице могут
повышаться АД, температура тела, появляться озноб,
тошнота, боль в животе, рвота.
Если острая крапивница длится более 3 месяцев, ее
называют хронической.
Пропедевтика детских болезней
Отек Квинке
возникает на слизистых оболочках, вызывает нарушение функции
различных органов и систем. Поражаются глубжележащие
отделы кожи и подкожной клетчатки.
•
•
Опасным является отек Квинке в области гортани, который
встречается в 25% всех случаев.
Клиническая картина
– ощущение напряжения в области кожи лица,
– увеличение размеров губ, век, ушей, слизистых оболочек полости
рта (язык, мягкое небо, миндалины).
•
При отеке гортани возможны:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
охриплость голоса,
«лающий» кашель,
инспираторно-экспираторная одышка,
дыхание шумное стридарозное, затрудненное дыхание,
цианоз лица,
повышается эмоциональная и двигательная активность (больные
мечутся, беспокойные).
После стихания острого периода некоторые время остается:
осиплость голоса,
боль в горле,
затрудненное дыхание.
Объективно в легких выслушивается сухие хрипы.
Пропедевтика детских болезней
Отек Квинке
•
•
•
•
Если отек распространяется на трахею, бронхи - развивается
бронхоспастический синдром возможна смерть от асфиксии.
При локализации отека на слизистых ЖКТ нередко проявляется
абдоминальный синдром, который начинается с тошноты, рвоты,
присоединяется острая боль, сначала локальная, затем по всему животу,
сопровождающаяся метеоризмом, усиленной перистальтикой.
– В этот период может отмечаться положительный симптом
раздражения брюшины (симптомы Щеткина-Блюмберга, «рубашки»).
Заканчивается своеобразный приступ профузным поносом.
Абдоминальный отек в 30% случаев сопровождается кожными
проявлениями.
При локализации отека на лице в процесс могут вовлекаться серозные
мозговые оболочки с появлением менингиальных симптомов и судорог.
Отек Квинке держится от нескольких часов до нескольких суток и исчезает
бесследно. При пищевой аллергии с заболеванием желудочно-кишечного
тракта он иногда принимает хроническое течение и длится месяцами
Диагноз:
•
•
•
•
•
аллергологический анамнез,
клинические данные,
кожные и провокационные проб с аллергенами,
элиминационная диета.
Данные клинико-лабораторных исследований.
–
–
В крови чаще отмечаются эозинофилия, лимфоцитоз.
При биохимическом исследовании крови регистрируется повышение уровня гистамина,
ацетилхолина, нейраминовой кислоты.
Пропедевтика детских болезней
Анафилактический шок
-
•
вид лекарственной аллергии немедленного типа, возникшей на
повторное введение медикамента в организм больного.
Этиология:
- Наиболее часто развивается на введение антибиотиков
(пенициллин 0,5-16%).
- введение рентген контрастных веществ, миорелаксантов,
анестетиков, витаминов, инсулина, трипсина, гормонов
паращитовидной железы. Вид аллергена не влияет на
клиническую картину и тяжесть течения анафилактического
шока.
Клиническая картина:
– возникает через 3-30 мин после введения лекарственного
препарата.
– Шок - стремительное развитие, бурное проявление, тяжесть
течения и последствий.
Резкое падение сосудистого тонуса,
возникающим в непосредственной связи с введением
лекарства и приводящим к жизненно опасным циркуляторным
и некротическим изменениям в тканях жизненно важных
органов: мозга, сердца, почках и т.д.
– В зависимости от тяжести различают 3 степени
анафилактического шока. Тяжесть шока обусловлена
степенью нарушения кровообращения и функции внешнего
дыхания.
Пропедевтика детских болезней
Анафилактический шок
Клинико-патогенетическая классификация):
гемодинамический;
асфиксический; ц
еребральный;
абдоминальный;
тромбоэмболический.
-
Послешоковый период продолжается 3-4 недели.
-
-
Больные, перенесшие шок, длительное время ощущают слабость,
ухудшение памяти, головную боль, могут также беспокоить боли в
области сердца, одышка, тахикардия (вследствие развития
миокардита и повреждения миокарда),
симптомы поражения почек (повышение АД, никтурия, гематурия,
протеинурия), печени (увеличение печени, желтуха, зуд кожи).
Причины смерти:
1.
2.
3.
4.
острая сосудистая недостаточность;
асфиксия из-за отека гортани или бронхоспазма;
тромбозы сосудов мозга и сердца;
кровоизлияния в жизненно - важные органы (головной мозг).
Пропедевтика детских болезней
Другие аллергические заболевания
• Полиноз – аллергическое заболевание, обусловленное
пыльцой растений.
• Сывороточная болезнь – системная генерализованная
аллергическая реакция, с вовлечением с вовлечением в
процесс многих органов и систем, вызванная введением в
организм сыворотки (медикамента)
• Синдром Стивенсона-Джонсона (злокачественный
вариант экссудативной эритемы) — острое токсикоаллергическое заболевание, сопровождающееся
генерализованными высыпаниями на коже и слизистых
оболочках.
• Синдром Лайела (эксфолиативный дерматит или
эпидермальный токсический некролиз) — токсикоаллергическое поражение кожи и слизистых оболочек,
нередко сопровождающееся изменениями внутренних
органов и нервной системы. Возникает как реакция на
прием медикаментов (чаще сульфаииламиды, антибиотики,
бутадион, барбитураты), приводит к развитию некролиза
всех слоев эпидермиса и его отслоению
Пропедевтика детских болезней
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
• 1. Детские болезни/Под.ред.проф. П.Н.Гудзенко.-Вища
школа.2007
• 2. Мазурин А.В.,Воронцов И.М. Пропедевтика детских
болезней-М.Медицина.2005
• 3. Майданник В.Г. Основи клінічної діагностики в педіатрії:
навчальний посібник.-К.,2003
• 4. Медицина дитинства/ Андрущук А.А., АряєвМ.Л.,
БабкоС.О.та ін. За ред. П.С.Мощича.- К.,”Здоров”я”, 2007
• 5. Педиатрия: Учебник/ Под. Ред. проф. Шабалова Н.П.СПб.,Питер Ком, 2008
• 6. Практична педіатрія. За ред.проф. Сміяна І.С.- К.,
”Здоров”я”, 2003
• 7. Основы клинической медицины: симптомы и синдромы в
практической фармации: учеб. пособ./ И.А. Зупанец, С.Б.
Попов, Ю.С. Рудык и др. под ред. В.П. Черных, И.А.
Зупанца. – Х.: Золотые страницы, 2011
• 8. Пухлик Б.М. Алергічні захворювання: навч. посіб.- Нова
книга, Вінниця, 2008
Пропедевтика детских болезней