Синегнойная инфекция в ОИТР:современное состояние проблемы

Илюкевич Г.В., Смирнов В.М., Левшина Н.Н.
СИНЕГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ В ОИТР:
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Белорусская государственная медицинская академия последипломного образования,
ГУ «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии»
Синегнойная палочка является традиционно одним из наиболее частых грамотрицательных возбудителей госпитальных инфекций (ГИ) в ОИТР [1,2]. Обобщенные результаты многоцентровых европейских исследований свидетельствуют, что P.aeruginosa обнаруживалась
приблизительно в 30% случаев госпитальной инфекции в реанимационных отделениях [13].
По данным исследования NPRS, проведенного в России, частота синегнойной инфекции в
среднем соответствует результатам европейских исследований, однако в некоторых отделениях этот показатель составлял более 50% [3]. P.aeruginosa обладает многочисленными факторами вирулентности и самыми различными механизмами устойчивости, что и обуславливает потенциальную опасность и тяжесть инфекций, вызываемых ею [12].
Цель настоящего исследования: анализ данных микробиологического мониторинга антибиотикорезистентности госпитальных штаммов синегнойной палочки и оптимизация выбора
антимикробной терапии тяжелой госпитальной инфекции у пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации г. Минска.
Материалы и методы: нами проведено многоцентровое ретроспективное эпидемиологическое исследование, включающее в себя 3016 изолятов возбудителей, выделенных у
больных, находящихся на лечении в ОИТР в период с 1.01.2005г по 30.06.2006 г. Микробиологическому обследованию были подвергнуты больные с послеоперационными раневыми
инфекциями, гнойно-септическими заболеваниями респираторной и мочевыделительной систем, находящиеся на стационарном лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии 9 стационаров г. Минска. Выбор ЛПУ осуществлен методом случайной выборки. Отбор
нозологических форм заболеваний обусловлен высоким риском возникновения нозокомиальных инфекций или высокой частотой обнаружения антибиотико-резистентных форм возбудителей.
Материалом для исследования служили образцы биологических сред (мокрота, трахеобронхиальный аспират, кровь, моча, раневое отделяемое, отделяемое из брюшной и грудной полостей, ликвор). Забор материала осуществлялся по общепринятым стандартам.
Идентификация и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам
проводились двумя методами: диско-диффузионным, на среде Мюллер-Хинтон агар и автоматическим анализатором ATB Expression (Bio Meriex, Франция). Дальнейшая обработка
данных выполнялась с помощью программ WHONET 5.3.
Результаты и обсуждение: по данным проведенного исследования, наиболее частым
возбудителем ГИ в ОИТР г. Минска в 2005 г. оказалась Pseudomonas aeruginosa, идентифицируемая в 21,3% случаев (n=416). В первом полугодии 2006 года синегнойная палочка высевалась в 16,1% (n=164), заняв 2-е место в структуре ГИ после Staphylococcus epidermidis.
Этиология ГИ в ОИТР за изучаемый период представлена на рис 1.
Escherichia coli
Enterococcus spp
Staphylococcus
aureus
2005г.
2006г.
Klebsiella
pneumoniae ss.
pneumonia
Staphylococcus
epidermidis
Pseudomonas
aeruginosa
0
5
10
15
20
25
Рис 1. Этиология госпитальных инфекций в ОИТР
Подавляющее большинство изолятов синегнойной палочки было выделено из бронхиального аспирата, мокроты и промывных вод бронхов (рис. 2).
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ab bl br ca cc ey mo pf ps re sf sk sp th ur wd
Рис.2. Распределение выделенных штаммов P. aeruginosa по биологическому материалу
Где ab – абдоминальный экссудат, bl – кровь, br – бронхиальный аспират, ca – катетер, cc – центральный катетер, ey – роговица, mo – ротовая полость, pf – плевральная жидкость, ps – гной, re – прямая кишка, sf – спинномозговая жидкость, sk – кожа, sp – мокрота, th – ротоглотка, ur – моча, wd – раневое отделяемое
Приведенные данные демонстрируют лидирующее положение респираторных заболеваний в структуре госпитальных инфекций.
2
Являясь одним из наиболее частых возбудителей нозокомиальных инфекций, Pseudomonas aeruginosa демонстрирует резистентность к большинству распространенных на сегодняшний день антибактериальных препаратов (табл. 1).
Таблица 1. Антибиотикорезистентность (%) госпитального штамма P. aeruginosa.
Антибиотики
%R (2005г.)
%R (2006 г.
Аминогликозиды
Amikacin
43,2
32,8
Gentamicin
85,4
73,5
Tobramycin
38,5
52,9
Пенициллины
Amoxicillin/Clavulanаt
96,7
99,0
Ampicillin
99,0
99,0
Azlocillin
92,9
45,9
Ampicillin/Sulbactam
94,7
99,0
Carbenicillin
73,7
38,5
Piperacillin
92,4
40,0
Цефалоспорины
Cefotaxime
88,9
93,5
Cefuroxime sodium
99,0
99,0
Cefaclor
99,0
66,7
Cefepime
78,7
55,3
Ceftazidime
48,1
44,0
Cefoperazone
93,5
52,6
Ceftriaxone
75,6
93,8
Cephalothin
99,0
99,0
Хинолоны (фторхинолоны)
Nalidixic acid
97,4
99
Levofloxacin
77,6
83,3
Ciprofloxacin
72,6
77,4
Norfloxacin
83,3
99
Ofloxacin
88,9
78,6
Pefloxacin
88,9
99
Тетрациклины
Doxycycline
92,3
98
Карбапенемы
Imipenem
19,1
14,9
Meropenem
47,7
42,4
Полимиксины
Polymixin B
16,7
0,9
Таким образом, ожидать удовлетворительного эффекта в отношении инфекций, вызванных P. aeruginosa, можно лишь при использовании имипенема (R=14,9-19,1), полимиксина В (R=0,9-16,7%), амикацина (32,8-43,2%) и меропенема (42,4-47,7%).
За изучаемый период произошло снижение резистентности синегнойной палочки к
таким антибиотикам как имипенем (с 19,1 до 14,9%), меропенем (с 47,7 до 42,4%), цефепим
(с 78,7 до 55,3%), амикацину (с 43,2 до 32,8%) и карбенициллину (с 73,7 до 38,5%). В тоже
3
время отмечается повышение резистентности ко всем фторхинолонам (за исключением
офлоксацина), цефотаксиму и цефтриаксону.
Отмечаются сопряженные высокие уровни резистентности возбудителя к антибиотикам группы цефалоспоринов I-IV поколений, пенициллинам, фторхинолонам, хлорамфениколу и меропенему при сохраненной чувствительности к имипенему/циластатину. Это констатирует распространение полирезистентного штамма Pseudomonas aeruginosa и позволяет
предположить ведущую роль активации системы активного эффлюкса (MexA-MexB-OprM
канал), являющейся молекулярной основой поливалентной устойчивости возбудителя к указанным антибиотикам [10]. Данная теория также объясняет сохранение чувствительности к
имипенему/циластатину [11].
Частота развития устойчивости к имипенему может быть низкой, поскольку механизмом ее формирования является утрата или снижение экспрессии поринового канала OprD,
[4,6, 9,13] в то время как меропенем индуцирует развитие резистентности по меньшей мере
по двум взаимосвязанным механизмам: гиперактивации системы активного эффлюкса и
снижению проницаемости внешней мембраны [5, 8, 7]. Кроме того, наличие перекрестной
устойчивости у меропенема с другими β-лактамами, фторхинолонами и хлорамфениколом
создает предпосылку для селекции меропенем-резистентного штамма при использовании
указанных антибиотиков [7,9,10]. Это объясняет высокий уровень устойчивости к этому карбапенему в стационарах, использующих цефалоспорины и фторхинолоны, и не применяющих меропенем.
Более частая встречаемость резистентности к меропенему может быть также обусловлена большим количеством, по сравнению с имипенемом/циластатином, так называемых
«окон селекции» при использовании препарата в дозах, рекомендуемых производителем (0,51 г. каждые 8 часов) [5].
Выводы:
1. По результатам проведенного исследования Pseudomonas aeruginosa является одним
из наиболее актуальных возбудителей госпитальных инфекций в отделениях интенсивной терапии и реанимации г. Минска;
2. Наличие сопряженной резистентности к подавляющему большинству антибактериальных препаратов позволяет предположить распространение полирезистентного
штамма Pseudomonas aeruginosa, характеризующегося, вероятнее всего, гиперактивацией системы активного эффлюкса (nalB);
3. Максимальную эффективность при лечении инфекций, вызываемых Pseudomonas aeruginosa, демонстрируют имипенем (R=14,9-19,1%), полимиксин В (R=0,9-16,7%),
амикацин (32,8-43,2%) и меропенем (42,4-47,7%).
4
4. Механизмы формирования резистентности у штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных у больных ОИТР стационаров г. Минска требуют дальнейшего изучения и
идентификации;
5. Существует необходимость введения формулярной системы антибиотикотерапии в
ОИТР стационаров г. Минска с целью предотвращения неоправданно широкого и не
адекватного назначения антибактериальных препаратов.
Литература
1. Адарченко А.А., Гудкова Е.И., Королевич М.П.// Медицинские новости. –
1999. - №10 – С.47-49.
2. Горбунов В.А. //Медицинские новости. – 2004 - №10 – С.24-28.
3. Митрохин С.Д., Соколов А.А., Авилова Н.Д.// Антибиотики и химиотерапия. –
2005.-№5-6.- С.24-28.
4. David M., Livermore O. //J Antimicrob Chemother.- 2001. -№ 47- Р. 247-250.
5. Drusano G.L.// Clin Infect Dis. – 2003. – Vol. 36 (Suppl 1). – Р. 42-50.
6. El Amin N, Giske C.G, Jalal S et all. //APMIS. – 2005. – Vol.113. – Р. 187–196.
7. Hyunjoo Pai, Jong-Won Kim, Jungmin Kim //Antimicrob Agents Chemother.- 2001.
- №2.- Р. 480-484.
8. Kohler T. M., Michea-Hamzehpour, U., Henze, N. 1997. Characterization of Mex EMexF-OprN, a positively regulated multidrug efflux system of Pseudomonas aeruginosa. //Mol Microbiol. – 1997.- Vol. 23.–Р.345-354.
9. Li, X. Z., Ma, D., Livermore, D. M., Nikaido, H.// Antimicrobial Agents Chemother.
– 1994. –Vol. 38.- Р. 1732–1741.
10. Li X. Z., Zhang L., Poole, K.// J Antimicrob Chemother.–2000.- Vol. 45.–Р. 433–
436.
11. Livermore D. M. //Antimicrob. Agents Chemother.-1992.-Vol. 36.–Р. 2046-2048.
12. Masuda N, Sakagawa E, Ohya S/ // Antimicrob Agents Chemother.–1995.- №39(3).
– Р. 645–649
13. Wang C.Y., Jerng J.S., Cheng K.Y., et al. // Clin Microbiol Infect.- 2006.-№ 12. –
Р.63-68.
5