Онкологический пациент: подводные камни в лечении боли И.В. Портнягин ООО «Клиника боли Медика» Отделение анестезиологии и реанимации, СПб больница РАН Исследование EPIC (Europe Pain In Cancer), 2008: На боль, связанную с онкозаболеванием, жаловались 73% опрошенных пациентов (n=4947) Треть пациентов (n=3171), испытывавших боль в течение последнего месяца, страдают от боли и в течение года Половина опрошенных испытывала боль каждый день, минимум один раз в сутки (n=3171). http://www.paineurope.com Неправильный диагноз типа болевого синдрома Неправильный режим приема Неправильное сочетание препаратов Неправильно сформулированы цели лечения Боль, связанная с повреждением соматосенсорной нервной системы вследствие травмы или заболевания. IASP taxonomy, 2011 Основные причины нейропатической боли при раке: компрессия нервных стволов и сплетений терапевтические вмешательства (химио-, лучевая терапия, хирургия) неогенез ноцицепторов костная боль причины, не связанные с основным заболеванием …исследования подтвердили эффективность: антидепрессантов, габапентиноидов, трамадола, ингибиторов обратного захвата серотонина/норадреналина Curr Opin Support Palliat Care. 2007 Aug;1(2):126-31. Management of neuropathic pain. Jensen TS, Finnerup NB В рутинной практике особенно полезны специальные опросники, применяемые для диагностики нейропатической боли: Lanss DN4 Pain detect ПРОРЫВНАЯ БОЛЬ (BREAKTHROUGH PAIN) Неправильный режим дозирования анальгетиков Двигательная активность пациента (инцидентная боль) Идиопатическая прорывная боль Наиболее распространенная ошибка: анальгетики принимают «по требованию», а не «по часам» Применяют препараты короткого действия Широко используют внутримышечный путь введения Ограничивают суточную дозу опиоидов Вводить препараты «по часам», а не «по требованию» Не применять формы для парентерального введения. При невозможности – использовать подкожный путь введения Определить необходимую дозу опиата, применяя короткодействующие формы По возможности использовать формы замедленного высвобождения При необходимости увеличивать дозу опиата на 20-30% от расчетной Внезапная боль, возникающая спонтанно или вследствие физической активности пациента в условиях адекватного контроля «базового» уровня боли. Длительность эпизода составляет от нескольких минут до нескольких часов. Боль может носить соматический, висцеральный, нейропатический или смешанный характер. Основной метод лечения: комбинация базового анальгетика в форме для замедленного высвобождения с тем же препаратом в форме для немедленного высвобождения. В Европе формы немедленного высвобождения большинства опиоидных анальгетиков представлены в виде сиропа, таблеток, спрея, системы ионофореза В России формы немедленного высвобождения опиоидов представлены в основном растворами для инъекций. Наиболее широко применяемый метод -увеличение базовой дозы препарата Не учитывают особенности взаимодействия опиоидов различных классов Сила действия Сильный- фентанил и др. Слабый – трамадол, тапентадол (Palexia) Сродство к рецепторам µ - агонист Δ – агонист Κ- агонист Действие на рецепторы µ-агонист – фентанил, трамадол Частичный µ-агонист - бупренорфин Агонист-антагонист – буторфанол, (блок µ-рецепторов, стимуляция κ) Антагонист – налоксон, налтрексон При формировании толерантности к определенному опиоиду, чувствительность рецепторов к другим сохраняется. Механизм данного феномена можно объяснить в том числе наличием как минимум 7 подтипов µрецепторов Pasternak GW. Trends Pharmacol Sci. 2001 Feb;22(2):67-70. Incomplete cross tolerance and multiple mu opioid peptide receptors. Механизм неполной перекрестной толерантности позволяет при необходимости проводить смену опиоидов. Пациенты, их родственники и врачи пытаются избежать применения опиоидных анальгетиков из страха формирования зависимости. Качество жизни: Ночной сон Способность к самообслуживанию Возможность полноценного отдыха Полноценное общение с родственниками и кружающими Способность к работе Анальгезия: боль не должна превышать 3-4 баллов по ВАШ, необходимо минимизировать частоту «прорывов» боли. Толерантность – снижение эффекта опиоидов при сохранении постоянной дозы препарата. Формируется в отношении ВСЕХ эффектов опиоидов – как «положительных» – анальгезия, так и отрицательных - депрессия дыхания и т.п. Не формируется в отношении угнетения работы кишечника. У онкологических пациентов за проявлениями «толерантности» часто скрывается прогрессирование процесса. Злоупотребление - «постоянное или случайное чрезмерное потребление лекарственных препаратов, противоречащее приемлемой медицинской практике или не связанное с ней» Экспертный совет ВОЗ по лекарственной зависимости Злоупотребление встречается у 3-15% пациентов с хронической доброкачественной болью. Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, лекарственными препаратами, имеют значительно больший риск развития аддикции. The Massachusetts General Hospital Handbook of pain management , 495-505 Наличие зависимости и/или злоупотребление наркотиками в анамнезе не должны служить противопоказанием анальгетической терапии опиоидами, когда она необходима для устранения боли. Для лечения боли у таких пациентов существуют специальные комбинации µ-агонистов с антагонистом (налоксон) Парадоксальное состояние, при котором пациент, получающий опиоиды для купирования ХБС (в том числе онкологического), предъявляет жалобы на усиление основной боли и/или появление новых очагов болезненных ощущений. При этом боль может носить нейропатический характер. Editorial. Opioid-induced hyperalgesia: a clinical challenge. BJA, 104 (2): 125–7 (2010) Спасибо за внимание! Вопросы?