Смертность населения Санкт-Петербурга от

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, НЕЙРОХИРУРГИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 17.03.2007.
СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ОТ СОЧЕТАННОЙ И
МНОЖЕСТВЕННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
В.В. Щедренок, О.В. Могучая, И.В. Яковенко, Н.В.Аникеев, Г.А. Григорян, Ю.В.
Попов, И.А. Соваков, А.В. Федоров, А.В. Филиппов, Н.А. Янина
ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф.
А.Л. Поленова», Санкт-Петербург
Введение. Проблема смертности при множественной и сочетанной травме
становится с каждым годом все более актуальной. Только за 2004 г. на дорогах России
погибло в 1,5 раза больше людей, чем за последние четверть века в вооруженных
конфликтах и войнах [5]. Более 80% травм, возникающих в результате дорожнотранспортных
происшествий
–
это
политравмы,
среди
которых
подавляющее
большинство составляют сочетанные и множественные черепно-мозговые повреждения
[6, 8, 9]. В то же время при аутопсии ошибки диагностики политравмы обнаруживаются
более чем у 40% пострадавших [11]. Исследование, выполненное на материале 11
регионов Англии, показало возможность предотвращения примерно трети смертей в
результате травм за счет улучшения диагностики и лечения [1]. В Санкт-Петербурге
потерянные годы потенциальной жизни при недожитии до средней продолжительности
жизни от черепно-мозговой травмы составляют ежегодно более 65 тыс. чел.-лет, а
потери трудового потенциала достигают примерно 43 тыс. чел.-лет [2, 7, 10].
Следовательно, изучение смертности при политравме, ее структуры и причин,
позволяет научно обосновать организационные мероприятия по совершенствованию
медицинской помощи при тяжелых травмах с целью улучшения результатов
диагностики и лечения [3, 4, 12, 13].
Цель проведенного исследования состоит в анализе смертности и больничной
летальности при сочетанной черепно-мозговой травме для научного обоснования
мероприятий по их снижению.
Материал и методы. Проанализировано 1547 случаев смерти пострадавших с
сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой, погибших на протяжении 2004
г. в Санкт-Петербурге.
Под
сочетанной
травмой
подразумевали
повреждение
двух
и
более
анатомических областей, среди которых условно выделены голова, шея, грудь, живот,
184
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, НЕЙРОХИРУРГИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 17.03.2007.
таз, конечности и позвоночник. При сочетанной черепно-мозговой травме одной из
составляющих обязательно были повреждения черепа и головного мозга различной
тяжести. Множественной травмой считали повреждение нескольких сегментов в
пределах одной анатомической области (например, черепно-мозговая травма с
повреждением лицевого скелета, так называемая кранио-фациальная травма).
Сведения из медицинских карт стационарных больных 28 больниц города, куда
поступали пострадавшие с сочетанной черепно-мозговой травмой, а также протоколов
судебно-медицинских
экспертиз
трупов
городского
бюро
судебно-медицинской
экспертизы выкопировывались в специально разработанную карту. Полученные данные
были внесены в электронные таблицы «Excel» и обработаны методами параметрической
статистики.
Среди умерших преобладали лица мужского пола – 1048 человек (67,8%). На
месте получения травмы или в процессе транспортировки погибли 886 (57,3%)
пострадавших. В различные стационары города был госпитализирован 661 пациент
(42,7%). Среди умерших преобладали лица старше 60 лет (381 человек, 24,6%), за ними
следовали возрастные группы от 18 до 30 лет (320 пострадавших, 20,7%) и от 41 до 50
лет (306 пациентов, 19,8%). Несколько меньше оказалась доля лиц в возрасте от 31 до 40
лет (260, 16,8%) и от 51 до 60 лет (217, 14,0%). Лишь небольшое число погибших были
детского возраста (от 0 до 17 лет), за год в результате сочетанной и множественной
черепно-мозговой травмы погибли 63 ребенка (4,1%).
Результаты и их обсуждение. По механизму получения травмы умершие
распределились следующим образом (табл. 1).
Таблица 1.
Распределение пострадавших по механизму травмы
Механизм травмы
Число пострадавших
абс.
%
Дорожно-транспортное происшествие
726
46,9
Кататравма
453
29,3
Падение с высоты роста
18
1,2
Избиение
148
9,6
Рельсовая
107
6,9
Падение предмета на голову
6
0,4
Прочий
2
0,1
Неизвестен
87
5,6
185
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, НЕЙРОХИРУРГИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 17.03.2007.
Всего
1547
100,0
Преобладали пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях (726
человек, 46,9%) – в основном это были пешеходы (589 случаев или 81,1% получивших
травму в дорожно-транспортных происшествиях) и травмированные при падении с
высоты (453, 29,3%). На такие механизмы травмы пришлось более 3/4 умерших.
Остальная четверть пострадала в результате насильственных действий (избиение – 148,
9,6%), рельсовой травмы (107, 6,9%), падения с высоты роста (18, 1,2%) и тяжелого
предмета на голову (6, 0,4%). В 2 случаях (0,1%) имел место сложный механизм травмы
при выполнении работ на производстве. У 87 пострадавших (5,6%) уточнить механизм
получения повреждения не удалось.
Все пострадавшие имели как одну из составляющих политравмы черепномозговую травму различной тяжести (табл. 2).
Таблица 2.
Распределение пострадавших по тяжести черепно-мозговой травмы
Тяжесть черепно-мозговой травмы
Число пострадавших
абс.
%
Сотрясение головного мозга
89
5,7
Ушиб головного мозга легкой степени
57
3,7
Ушиб головного мозга средней тяжести
71
4,6
Ушиб головного мозга тяжелой степени
1275
82,4
55
3,6
1547
100,0
Разрушение головного мозга
Всего
Преобладали пациенты с ушибом головного мозга тяжелой степени (1275
человек, 82,4%). Ушиб средней тяжести отмечен у 71 пострадавшего (4,6%). Больные с
сотрясением (89 случаев, 5,7%) и ушибом головного мозга легкой степени (57, 3,7%)
погибали от тяжелой травмы других анатомических областей. У 55 пострадавших (3,6%)
судебно-медицинским экспертом было обнаружено полное разрушение головного мозга.
Различные виды внутричерепных кровоизлияний были выявлены у 1402 пострадавших
(90,6%), в том числе субарахноидальное – у 962 (62,2%) и его сочетание с
внутрижелудочковым – у 440 (28,4%).
186
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, НЕЙРОХИРУРГИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 17.03.2007.
Известно, что тяжесть политравмы, в том числе и сочетанной черепно-мозговой,
определяется массивностью и распространенностью повреждений. В этом аспекте имеет
значение число поврежденных анатомических областей (табл. 3).
Таблица 3.
Распределение пострадавших по числу поврежденных анатомических областей
Число поврежденных анатомических областей
Число пострадавших
абс.
%
1
69
4,4
2
339
21,9
3
425
27,5
4
360
23,3
5
254
16,4
6
99
6,4
7
1
0,1
1547
100,0
Всего
Наиболее велика была доля умерших с повреждением трех и четырех
анатомических областей – она составила более половины (425 случаев – 27,5% и 360
случаев – 23,3% соответственно). Далее следовали повреждения двух (339 больных,
21,9%) и пяти областей (254 пострадавших, 16,4%). Достаточно редко отмечались
травмы 6 и 7 областей (99 пациентов – 6,4% и 1 больной – 0,1% соответственно). Доля
повреждений одной анатомической области составила 4,4% (69 человек), однако такие
травмы имели определенные особенности. У большинства таких пострадавших (64
случая, 92,7%) была отмечена аспирация кровью в результате повреждения костей
лицевого скелета и почти у половины из них (31 человек, 48,4%) именно гемаспирация и
асфиксия стали непосредственной причиной смерти. У одного больного смерть
наступила в результате острой кровопотери из-за возникшего носового кровотечения. В
целом, среди умерших такие осложнения как гемаспирация и асфиксия, встречались
достаточно часто, и были выявлены в 244 (15,8%) случаях. Это следует учитывать при
оказании первой помощи пациентам, особенно получившим травму лицевого скелета в
сочетании с тяжелым черепно-мозговым повреждением.
Исследование показало, что при сочетанной черепно-мозговой травме наиболее
часто доминирующей является травма головы (944 пострадавших, 61,1%) и груди (361
187
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, НЕЙРОХИРУРГИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 17.03.2007.
случай, 23,3%). Значительно реже в качестве доминирующего отмечены повреждения
живота, таза, конечностей и позвоночника (табл. 4).
Таблица 4.
Распределение пострадавших по доминирующему повреждению
Доминирующее повреждение
Число пострадавших
абс.
%
Голова
944
61,1
Грудь
361
23,3
Живот
122
7,9
Таз
37
2,4
Конечности
40
2,6
Позвоночник
43
2,7
1547
100,0
Всего
Основной причиной смерти у большинства являлись тяжелая сочетанная травма
тела (1078 случаев, 69,6%) и осложнения травматической болезни (250, 16,2%),
значительно реже – тяжелая черепно-мозговая травма (197, 12,7%), кранио-фациальная
травма (10, 0,7%), тупая травма груди (4, 0,3%) и живота (3, 0,2%), позвоночноспинномозговые повреждения (3, 0,2%) и тяжелые переломы конечностей (2, 0,1%).
Больничная летальность составила 31,5%. У 661 пациента, поступившего в
стационар, продолжительность жизни от момента госпитализации до наступления
смерти была различной (табл. 5). Чуть менее трети пострадавших погибли в первые 3
часа (27,4%), значительна была доля умерших от 13 часов до 3 суток (22,8%) и от 4 до 10
суток (24,2%).
Таблица 5.
Распределение умерших по продолжительности жизни в стационаре
Продолжительность жизни
Число больных
абс.
%
До 3-х часов
181
27,4
4 – 12 часов
58
8,8
13 часов – 3 суток
151
22,8
4 – 10 суток
160
24,2
11 – 20 суток
62
9,4
более 20 суток
49
7,4
188
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, НЕЙРОХИРУРГИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 17.03.2007.
Всего
661
100
Подавляющее большинство из них имели тяжелые сочетанные повреждения с
доминированием черепно-мозговой травмы. Шок различной степени обнаружен у 529
(80%)
пострадавших.
У
534
(80,8%)
больных
выявлено
субарахноидальное,
внутрижелудочковое кровоизлияние, либо их сочетание. Как и среди умерших, в целом,
среди погибших в стационаре наиболее велика была доля тех, кто имел повреждение
трех анатомических областей (32,0%); на втором месте была травма двух (25,0%),
четырех (21,0%) и одной (4,0%) области. У госпитализированных не отмечено
травмирования более 5 областей – такие пострадавшие погибали до прибытия в
больницу.
В качестве основной причины смерти чаще всего фигурировала тяжелая
сочетанная травма тела (52,0%), далее следовали различные осложнения травматической
болезни (36,3%), тяжелая черепно-мозговая травма (9,0%), кранио-фациальная травма
(1,2%), тупая травма груди, живота и позвоночно-спинномозговая травма (по 0,4%), а
также повреждения конечностей (0,3%).
Непосредственной причиной смерти могли быть несколько осложнений или
патологических состояний у одного и того же пациента. У значительной доли
пострадавших (43,0%) такими патологическими состояниями стали шок и острая
массивная кровопотеря. Удельный вес тромбоза и эмболии (3,0%), а также аспирации
(2,0%) был невелик, однако такие случаи смерти подлежат более тщательному анализу в
плане адекватности тактики лечения пациентов.
Ближайшей причиной гибели пострадавших чаще всего являлась сердечнолегочная недостаточность (81,0%), реже – полиорганная недостаточность (13,0%) и
эндотоксикоз (6,0%).
При комплексной экспертной оценке случаев смерти каждый из них был отнесен
к одной из трех категорий исходов – предотвратимый, условно предотвратимый и
непредотвратимый. В процессе анализа ориентировались на следующие критерии.
Непредотвратимый исход определяется таким нерегулируемым фактором, как тяжесть
политравмы.
При
нерегулируемых
диагностического
и
условно
предотвратимом
регулируемых
процесса.
факторов,
Предотвратимый
значимостью регулируемых факторов.
189
исходе
чаще
исход,
в
имеет
виде
как
место
сочетание
дефектов
лечебно-
правило,
обусловлен
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, НЕЙРОХИРУРГИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 17.03.2007.
Группа пострадавших с непредотвратимым исходом была
довольно
значительной и составила 307 (46,4%) наблюдений. Однако для совершенствования
лечебно-диагностического процесса существенен ретроспективный анализ случаев с
условно предотвратимым (259 пациентов – 39,2%) и предотвратимым исходом (95
пациентов – 14,4%). Необходимо подчеркнуть, что именно эти группы пострадавших
являются существенным резервом улучшения результатов лечения сочетанной черепномозговой травмы.
Выводы
1.
Среди умерших с сочетанной черепно-мозговой травмой в Санкт-
Петербурге преобладали пациенты с ушибом головного мозга тяжелой степени (82,4%).
2.
Доля кранио-фациальных повреждений, приведших к смерти, была
невелика и составила 4,4%, однако у большинства таких пострадавших (92,7%) была
отмечена аспирация кровью в результате повреждения костей лицевого скелета и почти
у половины из них (31 человек, 48,4%) именно гемаспирация и асфиксия стали
непосредственной причиной смерти.
3.
Больничная летальность составила 31,5%. Среди умерших в стационарах
подавляющее большинство пациентов имели тяжелые сочетанные повреждения с
наличием шока различной степени у 80% больных. У 80,8% пострадавших выявлено
субарахноидальное или внутрижелудочковое кровоизлияние либо их сочетание.
Основной причиной смерти чаще всего являлись тяжелая сочетанная травма тела (52,0%)
и различные осложнения травматической болезни (36,3%).
4.
При комплексной экспертной оценке случаев смерти каждый из них был
отнесен к одной из трех категорий исходов – предотвратимый, условно предотвратимый
и
непредотвратимый.
Группы
пострадавших
с
предотвратимым
и
условно
предотвратимым исходами (53,6%) являются существенным резервом улучшения
результатов лечения сочетанной черепно-мозговой травмы.
Список литературы
1.
Анкин
Л.Н.
Политравма
(организационные,
тактические
и
методологические проблемы). – М: МЕДпресс-информ, 2004. – 176 с.
2.
Берснев В.П., Щербук Ю.А., Щедренок В.В., Могучая О.В. Нейрохирургия
Санкт-Петебурга 2000 – 2003. – СПб., 2004. – 80 с.
3.
Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Герасимова О.А. Госпитальная
летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения/ Вестник травматологии
и ортопедии. – 2004. – № 3. – С. 49 –52.
190
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, НЕЙРОХИРУРГИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 17.03.2007.
4.
Грезнухин Э.Г., Кустов В.М. Причины летальных исходов у пострадавших
с полифрактурами нижних конечностей/ Сб. научных трудов: Проблемы политравмы. –
Смоленск, 1998. – С. 157 – 158.
5.
Гуманенко Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в
лечении/ Мат. международной конференции: Новые технологии в военно-полевой
хирургии и хирургии повреждений мирного времени. – СПб, 2006. – С. 4 – 14.
6.
Журавлев
С.М.
Травматизм
и
ортопедическая
заболеваемость
–
приоритетная медицинская и демографическая проблема. Актовая речь. – М: ЦИТО,
1997. – 48 с.
7.
Захматова Т.В. Смертность населения Санкт-Петербурга от заболеваний,
требующих нейрохирургической помощи: дисс. … канд. мед. наук. – СПб, 2000. – 193 с.
8.
Косинец
А.Н.,
Дейкало
В.П.,
Никольский
М.А.,
Сиротко
В.В.
Непроизводственный городской травматизм как медико-социальная проблема/ Мат.
международной конференции: Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии
повреждений мирного времени. – СПб, 2006. – С. 336 – 337.
9.
Лебедев В.В., Крылов В.В., Охотский В.П. и соавт. Классификация и
хирургическое лечение черепно-мозговой травмы, сочетанной с травмой конечностей.
Методические рекомендации. – М., 1998. – 19 с.
10.
Могучая О.В., Поляков И.В., Берснев В.П., Буров В.В. Эпидемиология
нейрохирургических
заболеваний.
Организационные
технологии
управления
и
планирования нейрохирургической службы на основе качества анализа ее работы (на
модели Санкт-Петербурга). – СПб., 2002. – 163 с.
11.
Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. – М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2006. – 512 с.
12.
Copeland C., Mitchell K., Brumback R. et al. Mortality in patients with bilateral
femoral fractures/ J. Orthop. Trauma. – 1998. – Vol. 12, № 5. – P. 315 – 319.
13.
Dereeper E., Ciardelli R., Vincent I.L. Fatal outcome after polytrauma: multiple
organ failure or cerebral damage?/ Resuscitation. – 1998. – Vol. 36, № 1. – P. 15 – 18.
191