АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

Программа 9 февраля 2016 года
НОВЫЕ*ПРАВИЛА*(2016*ГОД)*АТТЕСТАЦИИ*
МЕДИЦИНСКИХ*РАБОТНИКОВ**
ГРИПП!*
АМБУЛАТОРНЫЙ
ПРИЕМ МЕДИЦИНСКАЯ
ГАЗЕТА
МЕДИЦИНСКИЙ*АЛФАВИТ*
ВЫПУСК №8 I 9 ФЕВРАЛЯ 2016
ПОЛИКЛИНИКА 2016: Если не бегаешь «Чтобы открыть неведомые страны,
пока здоров, придется побегать, когда нужен был не только учебник навигации,
заболеешь!
но и «Робинзон Крузо»! Дорогие коллеги и друзья!
И. ИЛЬИН (1895–1953)
"Подошел(к(концу(еще(один(
очень(непростой(для(нас(год.(
Собственно,(у(нас(с(вами(
простых(и(не(бывает.(
Традиционно(в(это(время(
принято(подводить(итоги,(
чтобы(оценить(проделанную(
работу.(Но(я(не(хочу(утомлять(
цифрами.(Скажу(просто:(
работали(мы(с(вами(хорошо,(на(
совесть»*(А.И.*Хрипун)*
ССЗ, ХОБЛ
СД, онкология, болезни
костей и суставов,
1.  Локализация в области грудины,
сердца
2.  Связь боли с физической нагрузкой
3.  Иррадиация в левое плечо, левую
руку, под левую лопатку
4.  Кратковременный характер болей
(секунды, минуты)
5.  Хороший купирующий эффект
нитратов
1. 
2. 
3. 
4. 
Какой кашель: сухой или с
отделением мокроты?
Какой по длительности кашель в
течение суток: постоянный или
приступообразный
Какой по глубине кашель:
поверхностный или глубокий?
Какой по тембру кашель?
Специальные гости
«Амбулаторного
приема»
МОСКВА, 18 ДЕКАБРЯ 2015 ГОДА, 100 УЧАСТНИКОВ
«АМБУЛАТОРНОГО ПРИЕМА»
Сколько за последний год Вы потратили личных средств на
(тысяч рублей):
12*
10*
8*
6*
4*
Тысяч$
9,6$
2*
0,6$
0*
0,9$
5,7$
Кто и в каком процентном соотношении должен
оплачивать образование врача?
Страховые компании
Государство
Производители лекарств…
Пациенты
Работодатель
Сам врач
0$
10$ 20$ 30$ 40$ 50$ 60$ 70$ 80$
Москва,**
декабрь*2015*
100*врачей*
20%$
8%$
∨*
72%$
Как Вы считаете, нынешняя модель непрерывного
образования врача…
17%$ 15%$
68%$
СанктIПетербург,**
ноябрь*2015*
120*врачей*
15%$ 18%$
67%$
Волгоград,*ноябрь*2015*
49*врачей*
Удовлетворительная*и**
не*нуждается*в*изменениях*
Удовлетворительная*и**
нуждается*в*изменениях*
Существует*только*для**
«галочки»*
После публикации Гимна Михалков
зашел в Дом литераторов и кто-то из
малоизвестных писателей обозвал его
"гимнюком». Ответ Михалкова был
быстрым и острым: "Гимнюки-то
гимнюки, - сказал он, - но петь вы
будете стоя".
Новая информация об *
аккредитации*специалистов*
Мартынов*Анатолий*Иванович*
*
Амбулаторный*прием,*Москва,*09 февраля 2016 г.*
АККРЕДИТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
Статья 69
Аккредитация специалиста - процедура определения
соответствия готовности лица, получившего высшее
или среднее медицинское или фармацевтическое
образование, к осуще ствлению медицинской
деятельности по определенной медицинской
специальности либо фармацевтической
деятельности… осуществляется по окончании им
освоения профессиональных образовательных
программ медицинского образования и
фармацевтического образования не реже одного раза в
пять лет...
*
•  С*2016*г*–*специальности*Фармация*и*
Стоматология*
•  С*2017*г*–*специальности*Лечебное*дело,*
Педиатрия,*МедикоIпрофилактическое*дело*
В.В.*Путин*29*Декабря*2015*подписал*Федеральный*
закон**№*389IФЗ*“О*внесении*изменений*в*отдельные*
законодательные*акты*Российской*Федерации”*
*
"1.1.*Переход*к*процедуре*аккредитации*
*
специалистов*осуществляется*поэтапно*с*1*
*
января*2016*года*по*31*декабря*2025*года*
включительно.*Сроки*и*этапы*указанного*
перехода…определяются*уполномоченным*
федеральным*органом*исполнительной*
власти.";*
Основные$изменения$
СЕГОДНЯ$
ОБЪЕМ$И$
ПЕРИОДИЧНОСТЬ
144*ч*
1*раз*в*5*лет
ДОЛЖНО$БЫТЬ$
!*
250*ч*за*5*лет**
или*50*ч*(+/I10%)*ежегодно
УЧЕТ$ЗНАНИЙ
1*раз*в*5*лет
Постоянно**
в*режиме*onIline
ПРЕПОДАВАНИЕ
Аудиторно
Дистанционно*и*
на*рабочем*месте
Образовательные*
организации
Профессиональные*общества**
по*специальностям*и*главные*
внештатные*специалисты
УЧАСТИЕ
Сроки прохождения *
аккредитации*
5$лет$
НМО*
А
К
К
Р
Е
Д
И
Т
А
Ц
И
Я*
НМО
*
Виды*образовательной*активности*
Мероприятия*
Электронное*
обучение*
В*режиме*
реального*времени*
Самостоятельное*
обучение*с*
контролем*по*
тестовым*вопросам*
Аудиторные*занятия.*
конференции,*
симуляционные*курсы,*
трансляция*мероприятий*
Электронные*
модули*
Мероприятия:$
Очные*(аудиторные):*
•  Циклы*
•  Конференции*
•  Школы,*
семинары*
Дистанционно**
в*режиме*реального*
времени$
Удаленное*
участие*врачей**
с*отрывом*и*без*
отрыва*от*работы*
по*месту*
проживания*
Изучение*обязательных*образовательных*материалов*
через*Интернет*в*ЭБС*и*в*библиотеках*ЛПУ:*
•  Электронные*
модули*
•  Национальные*
руководства*
•  Ответы**
на*тестовые*
вопросы*и*др.*
Самостоятельное$
электронное$обучение$и$
чтение$обязательной$
литературы$в$удобное$время$
Самостоятельное*
обучение*врачей**
в*удобное*время*
без*отрыва**
от*работы*по*
месту*проживания*
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ$ПЛАН$ОБУЧЕНИЯ$
2Iй*этап*–*симуляционный*центр*
*
3Iй*этап*–*собеседование**
(*представители*местного*органа*
управления*здравоохранением,*
представитель*ВУЗа*и*представитель*
профессиональной*организации)*
Российский$национальный$
исследовательский$
медицинский$университет$
имени$Н.И.$Пирогова***
*
*
******Обучение*с*применением*дистанционных*
образовательных*технологий*и*
электронного*обучения*
Российский*врач*и*компьютер*
*****Исследование*MediIQ*–*«Мнение*
практикующих*врачей»,*проведенное**
компанией*Synovate*Comcon*в*апреле*2014*г.*
в*21*городе*России,*участие*в*котором*
приняли*2953*врача*шести*специальностей*
(терапевты,*кардиологи,*неврологи,*
гастроэнтерологи,*дерматологи*и*урологи)*по*
казало,*что*интернет*в*профессиональных*
целях*используют*64%*опрошенных.**
*
************************************************************Медицинский*вестник*№*22(671),*11*августа*2014*г.*С.3**
Спасибо*за*внимание,*успехов*Вам*в*
подготовке*к*аккредитации*
«Патологическая анатомия тяжелой формы
гриппа A/H1N1»
Пандемия!!!$
Вирус A/H1N1 («свиной» грипп)
В настоящее время возникла очередная пандемия гриппа, вызванная
вирусом A/H1N1 («свиного» гриппа).
Этот вирус является типичной внезапно возникшей инфекцией, что
объясняется переходом известного возбудителя на «нового хозяина»
Черняев А.Л., Зайратьянц О.В., Келли Е.И., Рогов К.А., Михалева Л.М., Чарторижская Н.Н., Трусов А.Е., Самсонова М.В1, Чучалин А.Г.
Апрель 2009 года
Мексика
Канада
США
Впервые подтвержденный
диагноз новой вирусной
инфекции
Генная структура возбудителя
Ген «свиного»
гриппа,
поражающий
свиней
Северной
Америки
Ген
«свиного»
гриппа,
поражающий
свиней
Европы и
Азии
Ген
птичьего
гриппа
Ген
сезонного
гриппа
людей
четырежды реассортантный вирус
Эндемически значимыми являются два подтипа вируса гриппа:
А - H3N2 и Н1N1 и вирус гриппа типа В
Попадание
вируса в
организм через
дыхательные
пути
Репродукция вируса
в клетках эпителия
верхних
дыхательных путей
Попадание
продуктов распада
клеток в кровь
Интоксикация
Повышение
проницаемости
сосудов
Протеолиз
Повреждение стенок
эндотелия
Изменения иммунной системы
Развитие бактериальновирусных осложнений
Первые сообщения о
смертности при заболевании
«свиным гриппом»
•  Появились 30 августа 2009 года
в Северной Америке из 116 046
заболевших умерло 2234 (1,9%)
•  В мире к этому времени
зарегистрировано 277 607
больных, из которых умерло
3205 (1,2%)
•  В Испании из 32 заболевших
умерло 8, что составило 25%
•  В Мексике смертность составила
2,7%
•  В США 1%, в Канаде 0,6%
Наибольшее число смертельных исходов
наблюдается в первые 28 суток от начала
заболевания и колеблется от 75% до 95,8%
75% больных тяжелой формой «свиного
гриппа» находились на искусственной
вентиляции легких.
Патологическая анатомия легких и
других органов у умерших от
«свиного» гриппа в России в течение
октября – декабря 2009 года.
40 умерших пациентов
22 мужчины
(ср.возраст
39,2±1,8 лет)
18 женщин
(ср.возраст
38,3±3,2 лет)
1. Средний возраст пациентов 15-61
год (38,8±3,2 лет)
2. Средняя длительность заболевания
5-25 суток (12,3±0,9 суток)
3. Средняя длительность пребывания в
стационаре 1-20 койко-дней (7,8±0,7
койко-дней)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Клинически у всех больных
имели место тяжелое течение
заболевания:
повышение температуры тела до
38 – 40С, не снижавшаяся в
течение 3 суток,
одышка,
преходящий цианоз,
непродуктивный сухой кашель,
наличие крови в мокроте, в трех
наблюдениях мокрота носила
гнойный характер,
гипотония,
сонливость, иногда летаргия,
нарушения в сфере сознания,
снижение диуреза,
головокружение,
общая слабость,
мышечные и суставные боли.
В клинических анализах крови
наблюдали анемию,
лейкопению, лимфоцитопению,
тромбоцитопению.
При рентгенографии легких
обнаружена однотипная картина
изменений в виде обогащения
сосудистого компонента и
формирования множественных
массивных «облаковидных»
(хлопкоподобных)
инфильтратов по всем
легочным полям обоих легких,
корни легких расширены,
гомогенизированы.
Анализ сопутствующей
патологии
Частота микроскопических
изменений в ткани легких
Сопутствующая патология
Частота
выявления
Хронический алкоголизм/
хроническая алкогольная
интоксикация
35,1%
Ожирение II-III степени
43,2%
Беременность
Вторичный иммунодефицит
(лейкозы, опухоль)
Гипертоническая болезнь с
поражением сердца
5,4%
8,1%
5,4%
Сахарный диабет
5,4%
Хронический гломерулонефрит
2,7%
Гиалиновые мембраны
85,0%
Фибрин в альвеолах
50,0%
Эритроциты в альвеолах
80,0%
Сидерофаги в альвеолах
40,0%
Интраальвеолярный отек
80,0%
Интерстициальное воспаление
40,0%
Цитотоксический эффект
35,0%
Инфаркты легкого
15,0%
Микротромбы артерий
45,0%
Микротромбы вен
15,0%
Нейтрофилы в бронхах/
20,0%
бронхиолах/альвеолах
(бронхопневмония)
Десквамация эпителия трахеи/
85,0%
некроз/кровоизлияния
Аритмогенная дисплазия ПЖ с
разрывом
5,4%
Хронический панкреатит
5,4%
Метаплазия эпителия бронхов
35,0%
Десквамация эпителия бронхов
55,0%
Десквамация эпителия альвеол
25,0%
Макрофаги в альвеолах
23,1%
Легкие во всех наблюдениях были тяжелыми, лакового вида, с поверхности вишнево-синюшного
цвета. На разрезах в зависимости от давности заболевания были резко гиперемированы с
прослеживающейся диффузной белесоватой сетчатостью, либо на фоне выраженного полнокровия
определялись подплевральные геморрагические инфаркты при наличии в сосудах белесоватых и
темно-красных тромбов
Фиброзногеморрагический
трахеобронхит
Острые эрозии и
язвы желудка
Мелкоточечные
кровоизлияния на
плевре
Инфаркты в
селезенке
Кровоизлияния в
эндокарде
Кровоизлияния в
надпочечники
Вероятный патогенез заболевания по результатам исследования
ВИРУСЕМИЯ
Повреждение органов дыхания и
других систем
ОЖИРЕНИЕ !!!
ДВС-синдром, инфекционнотоксический шок
Альвеолярная
гиповентиляция
Полиорганная недостаточность.
Диффузное альвеолярное
повреждение.
Сочетание поражения легких при «свином гриппе» с ожирением крайней степени,
при котором развивается альвеолярная гиповентиляция, значительно усугубляет
течение диффузного альвеолярного повреждения. Поэтому ожирение скорее всего
следует считать как тяжелую сочетанную патологию.
• 
• 
Для данного вирусного поражения не характерно присоединение сколь-нибудь значимого бактериального
компонента даже в поздние сроки развития заболевания (позже 1 недели),
Наличие бактериальной бронхопневмонии обнаружено в 20% наблюдений
Алгоритм осмотра больного с острым респираторным вирусным
заболеванием
А.Каждый осмотр начинается с оценки факторов риска. Среди них:
Эпиданамнез:
1) в каком населенном пункте проживает пациент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта
2) не было ли в доме гостей из других регионов
3) пребывание в организованном коллективе (школы, детские сады)
4) проживание в общежитии, воинской части и др.
5) контакт с больными ОРВИ
6) был ли привит пациент
Позднее обращение (начиная со 2-х суток)
Отсутствие стартовой противовирусной терапии
Пожилой возраст и беременные
Сопутствующие заболевания, в том числе:
заболевания сердца и легких, сахарный диабет, ожирение, заболевания почек с
нарушением функции, иммунодефицит (алкоголь, наркоманы, ВИЧинфицированные, онкологические пациенты, больные на кортикостероидной
терапии, недавно родившие и кормящие женщины)
Б. В каждом осмотре обязательно отразить наличие или отсутствие
следующих симптомов:
1. Выраженный интоксикационный синдром (гектическая или стабильно
высокая лихорадка более 3 суток, головная боль, тошнота, рвота, снижение
цифр АД);
2. Нейротоксический синдром (адинамия или возбуждение, угнетение сознания,
судороги, менингеальные знаки, очаговые симптомы);
3. Признаки развития ОДН (приступы непродуктивного кашля, одышка, боль в
грудной клетке, цианоз кожи и слизистых, появление прожилок крови в
мокроте, снижение SaO2).
В. Обязательным является:
определение и ежедневное мониторирование сатурации кислорода при
помощи пульсоксиметрии (N SaO2 : 96-98%)
выполнение общего анализа крови (характерна лейкопения)
рентген придаточных пазух носа и грудной клетки мазок из ротоглотки и носа
проведение иммунологических исследований целесообразно только при
тяжелых формах заболеваний, серьезных затруднениях в постановке диагноза
Фармакотерапия
не тяжелых и не
осложненных
форм гриппа
Антибактериальные препараты
• 
Показаны при пневмонии, в соответствии с
Стероиды и НПВП
• 
дозы ГКС могут быть эффективны у
рекомендациями
• 
• 
пандемии
шоком и с ранней фазой ОРДС [B].
гриппа
Положительная роль ГКС при тяжелых
продемонстрировали повышенный риск
формах вирусной инфекции А(H1N1)
развития бактериальных инфекций
без рефрактерного сепсиса / раннего
Staphylococcus aureus,
ОРДС не подтверждена опытом сезона
Протекает
эпидемии 2009-2010 гг.
в тяжелой форме, носит быстро
прогрессирующий характер, вызывает некроз
• 
больных с рефрактерным септическим
Вирусная инфекция сезонным гриппом и
предыдущие
Стрессовые (или малые/средние)
• 
назначения салицилатов (аспирина и
В случае использования антибиотиков, при
подозрении
на
продуктов, содержащих аспирин)
сопутствующую
вследствие риска развития синдрома
бактериальную инфекцию у пациентов с
гриппом, необходимо, по возможности,
руководствоваться
результатами
микробиологических исследований.
При гриппе следует избегать
Рейе.
• 
Предпочтение имеют парацетамол
или ацетаминофен, назначаемые
перорально или в виде свечей.
Фармакотерапия у беременных
Признаки
прогрессирования
заболевания
•  Нарастание температуры тела
или сохранение высокой
лихорадки более 3 дней,
•  Появление одышки в покое
или при физической нагрузке,
•  Цианоз,
•  Кровянистая или окрашенная
кровью мокрота,
•  Боли в груди при дыхании и
кашле,
•  Артериальная гипотония,
•  Изменение психического
статуса.
Экстренная
госпитализация
•  тахипноэ более 24
дыханий в минуту,
•  гипоксемия (SрO2 < 95%),
•  наличие очаговых
изменений на
рентгенограмме грудной
клетки.
ЦИКЛОФЕРОНА)
1.  Противовирусная активность
2.  Иммуномодулирующая активность
3.  Противовоспалительный эффект
1. Прямое противовирусное действие
Образование ДИ частиц
2. Опосредованное противовирусное
действие (через систему
интерферонов)
Активирует силы собственной
иммунной системы, нормализует
Th1/Th2 тип иммунного ответа
Ершов Ф.И., Киселев О.И. «Интерфероны и их индукторы
(от молекул до лекарств)» - М.: ГЭОТАР – Медия, 2005
40
(Зарубаев В.В. и др., 2003)
МЕХАНИЗМ
ПРЯМОГО ПРОТИВОВИРУСНОГО ДЕЙСТВИЯ
ЦИКЛОФЕРОНА (меглумин акридонацетат)
ДЕФЕКТНЫЕ ВИРУСНЫЕ ЧАСТИЦЫ
41
МЕХАНИЗМ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
ЦИКЛОФЕРОНА
42
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
"  Вывод: Профилактическая эффективность и эпидемическая
значимость установлена как для моно- так и для микстинфекций ОРВИ
СХЕМА ПРИЕМА ЦИКЛОФЕРОНА
Внутрь, один раз в день, за 30 минут до еды, не
разжевывая, запивая 1/2 стакана воды
1.  Лечение гриппа и ОРВИ:
на 1, 2, 4, 6, 8-е сутки
2. Экстренная неспецифическая профилактика
на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-е сутки
Курс возможно продлить ещё на 5 приёмов с интервалом 1 раз в 3
дня. Общий курс - от 10 до 15 приёмов.
3. Сезонная неспецифическая профилактика гриппа и ОРВИ
схема аналогична предыдущей
45
Итоговая программа «Время» от 7 февраля 2015 года
Укажите(наиболее(типичное(изменение(в(
общем(анализе(крови(больного(с(ОРВИ?
1.  Тромбоцитоз*
2.  Лейкопения*
*
Со$ школьной$ скамьи$ каждый$ из$ нас$
заучивал$прописные$истины:$
#  $А$Б$В$Г$Д$Е$Ё$Ж$З$………$
#  2$х$2$=$4$
#  девчонок$защищать$и$не$обижать,$$
#  и х$ п е р в ы м и$ п р о п у с к а т ь$ и$
подавать$руку…$
За$партой$высшей$медицинской$школы$
будущие$врачи$также$зазубривали$
непреложные$истины:$
$  Писать$историю$болезни$
$  Нормальное$дыхание$–$везикулярное$
$  В$шейном$отделе$позвоночника$
всегда$7$позвонков$и$многое$другое$
$
АБВ
ГДЕЁ
ЖЗИЙ
КЛМН
ОПРСТ
УФХ
ЦЧШЩ
ЪЫЬ
ЭЮ
Я
«АМБУЛАТОРНЫЙ-ПРИЕМ»
«Всякое
непоказанное
лекарство, есть
противопоказанное»
Евгений
Михайлович
Тареев
«С увеличением числа
препаратов уменьшается
надежда больного на
выздоровление» (Гуфман
Крессель)
Теперь такой колоссальный
выбор лекарств – есть чем
покалечить здоровье!
Ничто так не
вредит здоровью,
как частая смена
лекарств.
Мы внушили больным
веру в лекарства, и
теперь они ходят не к
врачам, а к аптекарям.
MANIOS MED FHEFHAKED NVMASIOI
("Маниус сделал меня для Нумасиуса")
Самый&ранний&памятник&
латинского&письма&–&надпись&на&
золотой&броши&6&в.&до&н.э.,&
известная&под&названием&
пренестийской&фибулы.&
"  Примерно&в&863&г.&два&брата&Мефодий&и&Кирилл&
Философ& (Константин)& из& Салоников& (Солуни),&
по& приказу& Михаила& III,& византийского&
императора,& сделали& для& славянского& языка&
упорядочение&письменности.&
ГРАМОТНОСТЬ-НАСЕЛЕНИЯ
ВОЗРОСЛА-
УМЕНИЕ-ЧИТАТЬ-ИПИСАТЬ-СТАЛО-ПРЕРОГАТИВОЙ-НЕ-ТОЛЬКОПРИВИЛЕГИРОВАННОГО-КЛАССА
"  На&куске&бересты&ещё&750&лет&тому&назад&семилетний&мальчик&выписывал&
азбуку&и&процарапал&рисунок.&Около&всадника,&поражающего&копьём&своего&
врага,&он&написал&своё&имя:&"Онфим",&прославив&этим&самым&себя&навеки.&
А
ПРЕПАРАТ
АВЕЛОКС
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ
ГРУППА
Респираторный
фторхинолон
КОММЕНТАРИИ
Обострение ХОБЛ; тяжелая
пневмония
Усиление/увеличение
1. Одышки
2. Объема мокроты
3. Наличия гноя в мокроте
ТИП I
Присутствуют все
три симптома
ТИП II
Присутствуют два
из трех
ТИП III
Присутствует один
из трех
Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204 [Adapted from Woodhead et al. Eur Respir J 2005 ; 26: 1138–
1180]
Celli BR et al. Eur Respir J 2004; 23: 932–946
Усиление/увеличение
1. Одышки
2. Объема мокроты
3. Наличия гноя в мокроте
ТИП I
Антибиотики
ТИП II
Антибиотики
рекомендованы,
если присутствует
гной в мокроте
ТИП III
Антибиотики не
рекомендованы
Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204 [Adapted from Woodhead et al. Eur Respir J 2005 ; 26: 1138–1180]
Celli BR et al. Eur Respir J 2004; 23: 932–946
А
ПРЕПАРАТ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ
ГРУППА
КОММЕНТАРИИ
АВЕЛОКС
Респираторный
фторхинолон
Обострение ХОБЛ; тяжелая
пневмония
АМЛОДИПИН
Антагонист кальция
Гипотензивный препарат,
особенно эффективен в
составе комбинированной
терапии
А
ПРЕПАРАТ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ
ГРУППА
КОММЕНТАРИИ
АВЕЛОКС
Респираторный
фторхинолон
Обострение ХОБЛ; тяжелая
пневмония
АМЛОДИПИН
Антагонист кальция
Гипотензивный препарат,
особенно эффективен в
составе комбинированной
терапии
"Еще 50 лет назад Ленинградская улица меня
научила одному правилу: если драка неизбежна,
бить надо первым»
Сага XXI века: инфаркт миокарда или
больной после инфаркта миокарда на
амбулаторном приеме в поликлинике
Сага:
сканд. saga — «сказ», «сказание» —понятие, обобщающее
повествовательные произведения об истории и жизни народов
Professor Eugene
Braunwald
Сага*
до*19*
ноября*
1909*года*
Лечебные$
мероприятия$
неизвестны*
Летальность$
100%*
«Те, которые больны ею, бывают
застигнуты (особенно при
быстром подъеме в гору после
принятия пищи) сильными
болезненными и очень
неприятными ощущениями в
грудной клетке. Они, кажется,
задушат жизнь, если они
дальше будут продолжаться и
усиливаться. Но в момент,
когда больной останавливается, (В. Геберден, 1772 )
это неприятное ощущение
исчезает
1.  Локализация в области грудины,
сердца
2.  Связь боли с физической нагрузкой
3.  Иррадиация в левое плечо, левую
руку, под левую лопатку
4.  Кратковременный характер болей
(секунды, минуты)
5.  Хороший купирующий эффект
нитратов
1887 год — британский ученый Огюст
Дезире Уоллер впервые записал разность
потенциалов при сокращении сердечной
мышцы
с помощью капиллярного
электрометра
1893 год — впервые прозвучал термин
«электрокардиограмма» Эйнтховеном на
заседании Нидерландской медицинской
ассоциации
1901 год — Эйнтховен создал струнный
гальванометр
Огюст Дезире Уоллер
(1856 – 1922 гг.) и его
бульдог Джимми
1924 год — Виллем Эйнтховен награжден
Нобелевской премией по физиологии и
м е д и ц и н е « з а о т к р ы т и е т е х н и к и
электрокардиографии»
Виллем Эйнтховен
(1860 – 1927 гг.)
"  больной с жестокими болями за
грудиной;
"  спустя 9 лет второй пациент -
57-летний тучный крестьянин
почувствовал сильнейшую
одышку при подъеме по
лестнице, позже к ней
присоединились резкая
загрудинная боль, слабость.
"  еще через 2 месяца третий
больной, с острым приступом
«грудной жабы»
"  «К симптоматике и
диагностике венечных
артерий сердца».
"  19 ноября 1909 года этот
труд был представлен на
Первом российском
съезде терапевтов в
Москве и явился
настоящим прорывом в
мире медицины.
Из стен Московского Университета Владимир
Зеленин вышел с красным дипломом лекаря и
с обязанностью отслужить в армии в качестве
военного врача. Офицеры постоянно были в
разъездах, ездили на учения, и Зеленину
приходилось колесить вместе с ними. В этой
тряской бричке, сидя между офицерами, он
начал писать свою первую научную работу.
Прямо на ходу.
Тему предложил заведующий кафедрой
фармакологии Московского Университета,
профессор Станислав Иосифович
Чирвинский. Как-то он протянул молодому
Зеленину рекламный проспект
новаторского медицинского прибора
одной из западных фирм и произнес:
«стоит попробовать». Умудренный
профессор раньше многих понял, что
диагностика становится функциональной и
деревянный стетоскоп должен
потесниться: начало XX века
ознаменовалось внедрением в
диагностическую практику одного из
самых величайших изобретений в
мировой медицине —
электрокардиографа...
Титульный лист диссертации
В. Ф. Зеленина
В 1910 году в «Военномедицинском журнале»
младший полковой врач
Зеленин опубликовал свою
первую статью под названием
«Электрокардиограмма» о
значении метода
электрокардиографии для
физиологии, общей патологии,
фармакологии и клиники
В 1911 году блистательно
защитил диссертацию
«Изменения
электрокардиограммы под
влиянием фармакологических
средств группы дигиталина»
В$каждом$пациенте$нужно$
видеть$потенциального$
больного$острым$
инфарктом$миокарда!$
САГА XХ ВЕКА: ИНФАРКТ МИОКАРДА…
Professor Eugene
Braunwald
годы
Лечебные
мероприятия
До 20-х
годов ХХ
века
ЭКГ
Постельный
режим
19201960
1960 - 1980
1980 – 2000
Новая Сага!
+
Морфин
Кислород
+
Отделение
кардиореанимации
Дефибрилляция
Лечение ОСН
+
Тромболизис
Коронарная
хирургия
+
Бетаблокаторы
+
Статины
+
Ингибиторы
АПФ
+
Антиагреганты
?
Летальность
≈ 70%
30 – 35 %
15 – 20 %
6 – 10 %
?
Новая Сага: диагностика, классификация и лечение ОКС, 2014
Элевация ST
Острая БЛНПГ
Боль в
груди
> 20 мин
ОКС с
подъемом ST
Депрессия ST
или нет
изменений на
ЭКГ
госпитализация
Нестабильная
стенокардия
Тропонин не
повышен
Медикаментозная терапия
Стресс тест
ОКС без
подъема ST
Тропонин
повышен
ЧКВ , ТЛТ
Толерантность
высокая
Толерантность
низкая
Стабилизация
Стенозов нет
КАГ
Инфаркт
миокарда без
подъема
сегмента ST
Стент
Сохраняется
боль
АКШ
Антиагреганты – средства для длительной
пожизненной профилактики ССЗ!
Аспирин сразу назначается пациенту перенесшему ОКС
Прекращение назначенного лечения приводит
к увеличению ишемических событий в 2 раза
(наблюдение 3, 9 лет)
22,9% vs 13,8%, р=0,03
Прекращение лечения
Соблюдение лечения
Gehi et al. Arch Intern Med 2007;167(16):1798-1803
Проблема выбора аспирина при ведении
пациента после ОКС
?
?
Какой препарат и в какой дозе необходимо принять
пациенту в острой фазе?
В какой дозе необходимо назначить препарат для
длительной профилактики повторных сердечнососудистых событий?
Какая форма АСК предпочтительнее для длительной
терапии?
O
OH
O
O
CH3
L.RU.GM.04.2015.0595
?
В#острой#фазе#аспирин:#как#можно#быстрее#в#начальной#дозе#150$300&мг&(I)#
В дальнейшем только при использовании АСК в дозе ≥ 100 мг доказана эффективность у
пациентов с ОИМ, ТИА и инсультом и периферической ангиопластикой
Острый инфаркт
миокарда2
ТИА и инсульт3
Периферическая
ангиопластика4
1078 пациентов
466 пациентов
207 пациентов
Практически 3-х кратное↓
риска ИМ и сердечнососудистой смерти по
сравнению с
контрольными группами
↓ риска инсульта на
50% по сравнению с
контрольной группой
Достоверное ↓ риска
повторного стеноза
Меньшие дозы АСК (например, 75мг) в этих клинических ситуациях либо не
изучались, либо не продемонстрировали ожидаемой эффективности*1.
1.  О.В. Аверков. Российский кардиологический журнал № 4 (90)/2011.
2.  Husted SE,, J Intern Med. 1989 Nov;226(5):303-10.
3.#####Lee#TK,#Thromb#Res.#1997#Jul#15;87(2):215=24.#
4.####Minar#E,#Circulation.#1995#Apr#15;91(8):2167=73.#
Дания –
страна-производитель
Литва
Норвегия
Кардиомагнил зарегистрирован всего в 13 странах, при этом в
большинстве из них (включая и страну производства - Данию) зарегистрирован как обычная ацетилсалициловая кислота (монопрепарат).
*Кишечнорастворимая форма АСК
**Аспирин® Кардио в кишечнорастворимой оболочке
***в популяции пациентов без сахарного диабета
3. О.В. Аверков, Российский кардиологический журнал № 4 (96)/2012.
4. Sacco M, et al. Diabetes Care 2003;26:3264−72.
5. Ridker PM, et al. N Engl J Med 2005;352:1293−304.
6. Second International Study of Infarct Survival Collaborative Group.
Lancet 1988;2:349–360.
L.RU.GM.04.2015.0595
Только кишечнорастворимая форма АСК имеет
широкую доказательную базу
А
ПРЕПАРАТ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ
ГРУППА
КОММЕНТАРИИ
АВЕЛОКС
Респираторный
фторхинолон
Обострение ХОБЛ; тяжелая
пневмония
АМЛОДИПИН
Антагонист кальция
Гипотензивный препарат,
особенно эффективен в
составе комбинированной
терапии
АНЖЕЛИК
АНЖЕЛИК
МИКРО
Эстроген-эстрадиол/
спиронолактон
Комбинированный препарат
для МГТ
АСПИРИН
КАРДИО
Антиаггрегант
В составе двойной/тройной
антиаггрегационной
терапии после ОКС
Новая сага: повышенный уровень тромбина
сохраняется до 12 месяцев после
перенесенного ОКС
• 
Итальянское#исследование#IIb#фазы#GUSTO:##
включено#319#пациентов#с#ОКС;#в#течение#12#часов#до#включения#у#них#имелись#симптомы#ишемии#миокарда#в#покое#и#
ЭКГ#признаки#острого#ИМ##
• 
Повышение#уровня#протромбинов#F1+2#сохранялось#через#1,#6#и#12#месяцев#после#включения##
Уровень F1+2 в начале исследования (0) и через 1, 6 и 12 месяцев
Уровень протромбина F1+2
(nM)
(средние значения, 25 и 75 перцентили, широта распределения значений)
3
2
1
0
0
1
2
6
Время (месяцы)
7
8
12
.#
Ardissino#et#al.#Blood#2003;102:2731–5.#
Новая Сага: риски повторных
ишемических событий
• 
Риск повторных ишемических событий
Global Registry of Acute Coronary Events
(GRACE):
особенно велик в первые 90 дней
• 
43,810 пациентов с ОКС (1999–2005)
после ОКС
• 
Количество смертей за период от
госпитализации до 6 месяцев
49% повторных ИМ,
кардиоваскулярных смертей и
инсультов происходят в первые 90
• 
85% смертей в течение 5 лет после
ОКСБПST несмотря на то, что
пациенты получают терапию согласно
Рекомендациям
12
Смертность (%)
дней после ОКС
ИМПST
ИМБПST
Нестабильная стенокардия
15
9
6
3
0
0
30
60
90
Days
120
150
180
Точки$приложения$антиагрегантов$
Процесс
активации и
#
агрегации тромбоцитов и
дипиридамол$ #
осуществляется
под
#
Антагонисты$
курантил
$PARoрецепторов$$
Тромбин$
действием
тромбоксана
#
А2
# и АДФ. Аспирин
атопаксар$
блокирует
активацию
#
ворапаксар
тромбоцитов
за счет
#
ингибирования
ЦОГ и
#
Тромбин$
образования
тромбоксана
#
А2.
Ингибиторы$$
#
GP$IIb/IIIa$$
#
рецепторов$
#
Реализация
эффектов
абциксимаб$
#
АДФ
происходит через
Активация$тромбоцита$
эптифибатид
#
P2Y12
– рецепторы,
тирофибан
К необратимым ингибиторам P2Y12 – рецепторов
#
антагонисты
которых
относятся тиенопириды (тиклопидин,
#
являются
вторым
клопидогрел),
а к обратимым – тикагрелор
Ингибиторы$GP$VI$
#
компонентом
рецепторов$$
(брилинта)
#
антитромбоцитарной
кистомин$
#
ревасепт
терапии
#
Тромб$
#
#
Ингибиторы$ФДЭ$
Адгезия
Тикагрелор (брилинта) - активное вещество, которое метаболизируется с образованием активного
метаболита. Период полувыведения - около 12 ч, поэтому назначается дважды в сутки. Обладает
более быстрым началом действия, выраженным и стойким ингибированием активации тромбоцитов
по сравнению с клопидогрелом.
Брилинта: сравнение эффективности тикагрелола и клопидогрела в составе двойной АТТ
в снижении риска повторных тромботических событий у пациентов с ОКС
(PLATO . 18624 пациента, 43 страны)
ACS&Patient&
Пациенты#с#ОКС#
STEMI&
ИМ#с#↑ST##
Первичное#
Primary&PCI&
ЧКВ#
Без#
No&Reperf&
реперфузии#
Fibrinolytic&Rx&
Тромболизис##
Only&STEMI&patients&
В#случаях#инфаркта#миокарда#с#подъемом#
intended&for&primary&ЧКВ&
сегмента#ST#включались#только#пациенты#с#
included& ЧКВ#
запланированным#первичным#
Нестабильная#стенокардия#/#ИМ#
UA/NSTEMI
без#↑ST##
Запланированное#
Initial&Invasive&
Management&
инвазивное#лечение##
PCI&
ЧКВ#
Запланированное#
Initial&Non$Invasive&
Management&&
консервативное#лечение##
PCI&
ЧКВ#
Без#
No&revascularisation&
CABG&
АКШ#
CABG&
АКШ#
Без#
No&revascularisation&
реваскуляризации##
реваскуляризации##
James#S,#et#al.#Am#Heart#J.#2009;157:599–605.#
Характеристика групп
Характеристика
БРИЛИНТА
(n=9333)
Клопидогрел
(n=9291)
Медиана возраста, лет
62,0
62,0
Возраст ≥75 лет, n (%)
1396 (15,0)
1482 (16,0)
Женщины, n (%)
2655 (28,4)
2633 (28,3)
Факторы сердечно-сосудистого риска, n (%)
• Курильщик
3360 (36,0)
3318 (35,7)
• Артериальная гипертензия
6139 (65,8)
6044 (65,1)
• Дислипидемия
4347 (46,6)
4342 (46,7)
Сахарный диабет
2326 (24,9)
2336 (25,1)
В анамнезе, n (%)
• Инфаркт миокарда
1900 (20,4)
1924 (20,7)
• Чрескожное коронарное вмешательство
1272 (13,6)
1220 (13,1)
532 (5,7)
574 (6,2)
На ЭКГ при включении в исследование, n (%)
• Подъем сегмента ST, стойкий
3497 (37,5)
3511 (37,8)
• Депрессия сегмента ST
4730 (50,7)
4756 (51,2)
• Инверсия зубца T
2970 (31,8)
2975 (32,0)
Положительные результаты исследования
тропонина I, n (%)
7965 (85,3)
7999 (86,0)
• Аортокоронарное шунтирование
S#
1.  Группы&пациентов&сопоставимы&&
2.  Большинство&пациентов&имели&факторы&риска&и&сосудистую&коморбидность&–&реальность&
клинической&практики&
Wallentin#L,#et#al.#N#Engl#J#Med.#2009;361:1045–1057.#
PLATO: первичная конечная точка эффективности (комбинированная
конечная точка сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или
инсульта)
Обе группы получали аспирин.
*ЧБНЛ за один год.
13
0–30 дней
0–12 месяцев
Кумулятивная частота (%)
12
11
10
9
11,7
Клопидогрел
9,8
БРИЛИНТА
Клопидогрел
5.4
8
16%
7
6
5
4
3
САР=1,9%
САР=0,6%
4.8
БРИЛИНТА
2
1
СОР=12%
СОР=16%
P=0,045
ЧБНЛ=54*
ОР: 0,88 (95% ДИ, 0,77−1,00)
P<0.001
ОР: 0,84 (95% ДИ, 0,77–0,92)
0
0
2
БРИЛИНТА
9333
Клопидогрел
9291
Количество пациентов в
популяции повышенного
риска
M
4
6
8
10
12
8628
8460
8219
6743
5161
4147
8521
8362
8124
6650
5096
4047
Месяцев после рандомизации
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
PLATO: вторичные конечные точки эффективности
Во всех группах осуществлялся прием
аспирина.
Кумулятивная частота (%)
7
Клопидогрел
6
6,9
7
5.8
6
БРИЛИНТА
5
16%
4
3
САР=1.1%
2
СОР=16%
Расчетное ЧБНЛ=91
1
P=0,005
ОР: 0,84 (95% ДИ, 0,75–
0,95)
0
0
2
4
6
8
10
Месяцев после рандомизации
Сердечно-сосудистая смертность
Кумулятивная частота (%)
Инфаркт миокарда
Клопидогрел
5
21%
4,0
4
БРИЛИНТА
3
САР=1,1%
2
СОР=21%
ЧБНЛ=91
1
P=0,001
ОР: 0,79 (95% ДИ, 0,69–
0,91)
0
12
5,1
0
2
4
6
8
10
Месяцев после рандомизации
12
Частота инсультов при применении препарата БРИЛИНТА не отличалась от таковой при
использовании клопидогрела (1,3% и 1,1% ), P=0,225.
M
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. Supplement.
Категории риска больших кровотечений в зависимости от индекса
CRUSADE
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
Гематокрит
Клиренс креатинина
ЧСС
Женский пол
ХСН
Заболевания сердца и
сосудов
7.  Сахарный диабет
1.  Очень низкий (<20 баллов)
2.  Низкий риск (21–30 баллов)
3.  Умеренный риск (31–40 баллов)
4.  Высокий риск (41–50 баллов)
5.  Очень высокий риск (>50 баллов)
ОМЕПРАЗОЛ
АСК
КЛОПИДОГРЕЛЬ
ДИГОКСИН
ФЕНОЗЕПАМ
PLATO:#первичная#конечная#точка#безопасности##
Общее число «больших»
кровотечений по определениям
PLATO (%)
Во всех группах осуществлялся прием аспирина.
15
БРИЛИНТА
Клопидогрел
10
Количество пациентов
в популяции
повышенного риска
11,6%
11,2%
P = не значимо
5
P=0,43
ОР: 1,04 (95% ДИ, 0,95–1,13)
0
0
60
120
180
240
300
360
Дни после первой дозы
БРИЛИНТА
9235
7246
6826
6545
5129
3783
3433
Клопидогрел
9186
7305
6930
6670
5209
3841
3479
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
PLATO: кровотечения
0,008
PP == 0.008
16.1
Расчетная частота по K-M (% за год)
18
16,
14.6
14,
1
6
16
14
12
не значимо
NS
11.6 11,2
11,6
11.2
БРИЛИНТА(n=9,235)
(n=9235)
BRILINTA
Clopidogrel
(n=9,186)
Клопидогрел
(n=9186)
10
не значимо
NS
не значимо
8
NS
5.8
5,8
6
7.4
7,4
5.8
5,8
4
не значимо
2
NS 0,3
0,3
0.3
0.3
7.9
7,9
0,03
PP==0.03
4.5
4,5
3.8
3,8
0
«Большие»
кровотечения
Жизнеугрожающи
е/ фатальные
кровотечения
Фатальные
«Большие» и
«малые»
кровотечения
«Большие»
кровотечения,
не связанные с
АКШ
«Большие»
кровотечения,
связанные с
АКШ
Все значения основаны на критериях PLATO.
Во всех группах осуществлялся прием аспирина.
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Таким образом, РLATO явилось первым крупномасштабным
исследованием, в котором была продемонстрирована клиническая
эффективность тикагрелора в отношении снижения частоты развития
основных сосудистых событий у больных с ОКС без существенного
повышения риска кровотечений. #
Преимущества тикагрелора перед клопидогрелом #
#  Большее снижение риска развития инфаркта миокарда, Большее
снижение риска общей смертности
#  Большее снижение риска сердечно–сосудистой смертности
#  Большая эффективность отмечалась как в ранние (в первые 30 дней), так
и в более поздние (с 31 по 360–й день) сроки лечения.
#  Положительный эффект был очевиден в независимости от планируемой
стратегии лечения (инвазивной или консервативной)
#  Положительный эффект был очевиден в независимости от приема более
высоких нагрузочных доз клопидогрела.
Дозировка и прием препарата
Поддерживающая терапия
Нагрузочная доза
Начало лечения: 180
мг
Продолжать лечение по 90 мг 2 раза в сутки + аспирин в дозе 75-150 мг раз
в сутки
Утром – принять одну
Две таблетки по 90 мг
Начать прием препарата
БРИЛИНТА совместно с
нагрузочной дозой аспирина.
• 
таблетку БРИЛИНТА в
первой половине дня
Вечером – принять одну
таблетку БРИЛИНТА во
второй половине дня
Принимать
аспирин
(либо утром,
либо вечером)
Терапию препаратом БРИЛИНТА следует начать с однократного
приема нагрузочной дозы в 180 мг (две таблетки по 90 мг), а
далее продолжать прием по 90 мг 2 раза в сутки совместно с
аспирином в низких дозах
• 
Терапию препаратом БРИЛИНТА рекомендовано продолжать до
12 месяцев, за исключением тех случаев, когда возникают
клинические показания к ее прекращению
• 
БРИЛИНТУ можно принимать как совместно с приемом пищи, так
и без него
Инструкция по медицинскому применению препарата Брилинта
Новая Сага: диагностика, классификация и лечение ОКС, 2014
Элевация ST
Острая БЛНПГ
Боль в
груди
> 20 мин
ОКС с
подъемом ST
Депрессия ST
или нет
изменений на
ЭКГ
госпитализация
Нестабильная
стенокардия
Тропонин не
повышен
Клопидогрел
рекомендуется
только для пациентов,
которые не
могут получать тикагрелор
Двойная АТТ:
аспирин
+
брилинта
Стресс тест
ОКС без
подъема ST
Тропонин
повышен
ЧКВ , ТЛТ
Толерантность
высокая
Толерантность
низкая
Стабилизация
Стенозов нет
КАГ
Инфаркт
миокарда без
подъема
сегмента ST
Стент
Сохраняется
боль
АКШ
Сколько(месяцев(после(перенесенного(
ОКС(сохраняется(высокий(уровень(
тромбина?
1.  3*месяца*
2.  12*месяцев*
Какая(доза(АСК(рекомендована(для(
вторичной(профилактики(ССЗ?
1.  100*мг*
2.  300*мг*
Укажите(составляющие(двойной(
антиагрегантной(терапии
1.  Аспирин*и*Варфарин*
2.  Аспирин*и*Тикагрелол*
Б
ПРЕПАРАТ
БРИЛИНТА
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ
ГРУППА
КОММЕНТАРИИ
Антиаггрегант (антагонист
P2Y12 – рецепторов)
В составе двойной/тройной
антиаггрегационной
терапии после ОКС
Г&
ПРЕПАРАТГЛЮКОФАЖ&
ЛОНГ&
ПОЯСНЕНИЯметформин&
КОММЕНТАРИИСтартовая&терапия&СД&типа&2&
Частота встречаемости больных с острой сердечной
недостаточностью (ОСН)
(на примере «скоропомощного» стационара)
Впервые возникшая
ОСН
Всего 3325
пациентов
за 2013 год
2250 пациентов
с ОСН
450 пациентов –
20%
ОСН
на фоне ХСН
1800
пациентов –
80%
Выраженный отек, ткань легкого с полнокровными
сосудами, но без признаков бурой индурации (нет
очагов бурого цвета, уплотнения)
Отек легкого на фоне его бурой индурации (хронического
венозного застоя). Отек выражен умеренно, ткань легких с
уплотнена, с усиленным сетчатым рисунком сероватого
цвета (пневмосклеро), с очагами бурого цвета
(гемосидероз).
Большинство альвеол заполнено отечной жидкостью,
острое полнокровие сосудов. Альвеолярные перегородки,
стенки сосудов без признаков склероза, в ткани легкого
отсутствуют сидерофаги (нет признаков бурой индурации)
Отек на фоне бурой индурации легких. Наряду с отеком
утолщение (склероз) межальвеолярных перегородок
стенок сосудов, встречаются сидерофаги, в просвете
альвеол много слущенных альвеоцитов и макрофаги.
Сердечная недостаточность – прогрессирующее
заболевание с высоким уровнем смертности
•  Увеличение эпизодов обострения СН приводит к увеличению частоты
Качество
жизни
госпитализации и как следствие высокой смертности
Adams T. Am Heart J 2005;149: 209-16;
Gheorghiade M. Am J Med 2006;119:S3–10
Смертность
Период обострения
Прогрессирование заболевания
Причины острой декомпенсации уже существующей СН
События, приводящие к быстрому
ухудшению состояния
Тахиаритмии (фибрилляция, трепетание
предсердий)
Выраженная брадиаритмия, остро возникшие
блокады ножек
Острый коронарный синдром
Хирургические вмешательства
Гипертонический криз
Тромбоэмболия легочной артерии
Респираторная инфекция – каждая четвертая
декомпенсация
J.J.V. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013 Mar;15(3):361-2
Реалии России:
Регистр ФП
Хирургия
Система подготовки
Отсутствие адекватного
ведения
Нет профилактики с
использованием НОАК
Нет настороженности и
позднее назначение
антибиотиков
Причины острой декомпенсации уже существующей СН
События, приводящие к менее быстром
ухудшению состояния
Инфекции, в том числе инфекционный
эндокардит
Анемия
Обострение ХОБЛ
Реалии России:
Низкий % ЭХОКГ
Отсутствует понятный
алгоритм
Обострение ХБП и ухудшение функции почек
Погрешности в диете, злоупотребление
спиртными напитками
Прекращение приема препаратов, прежде всего
диуретиков
Ятрогенные причины (назначение НПВС ли
кортикостероидов)
Неконтролируемая артериальная гипертензия
Гипотиреоз или гипертиреоз
J.J.V. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013 Mar;15(3):361-2
?
Стратегические задачи
лечения больных ХСН
"  Снижение риска
декомпенсации
"  Снижение риска
внезапной смерти
50
406 (40%)
%
"  Удержание пациента в
40
"  Оптимизация
30
27% ОСН
рамках имеющегося ФК
фармакотерапии
Плацебо
35% ОСН
334 (33%)
Кандесартан
"  Доза диуретиков
"  иАПФ (БРА) по
артериальному
давлению
"  Индивидуальный
подход к терапии
"  Коррекция
электролитного баланса
20
снижение риска 23%
ОР 0.77 (95% ДИ 0.67-0.89), p=0.0004
Стандартизированный ОР 0.70, p<0.0001
10
0
0
1
2
3
3.5
годы
Число больных в группе риска
Кандесартан
1013
929
831
434
122
Плацебо
1015
887
798
427
126
ОСН – относительное снижение риска; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал
В чем же плюсы
пролекарств?
•  Минимизация побочных эффектов
•  Направленная доставка лекарств
•  Отсроченность эффекта
Кандесартан имеет больше участков
связывания AT1-рецепторов по сравнению с
другими БРА
Лозартан
2сайта - лосартан
Кандесартан
3сайта - валсартан 4сайта - кандесартан
R
R
Быстрая
диссоциация
Обратимый
антагонизм
Низкоесродство
Медленная
диссоциация
Высокоесродство Необратимый
антагонизм
Повторноевзаимодействие
Пролонгированный
ангагонизм
Bhuiyan MA, et al. Life Sci. 2009
Препарат Гипосарт, таблетки 32 мг,
183 рубля
Атаканд®, таблетки 32 мг
1530 рублей
Профиль «концентрация в плазме – время» кандесартана у 18 добровольцев на фоне однократного приема
исследуемого препарата и препарата сравнения продемонстрирована в виде графиков для средних значений
Г&
ПРЕПАРАТ-
ПОЯСНЕНИЯ-
КОММЕНТАРИИ-
ГЛЮКОФАЖ&
ЛОНГ&
метформин&
Стартовая&терапия&СД&типа&2&
ГИПОСАРТ&
(КАНДЕСАРТАН)&
Антагонист&АТI&рецепторов&
Необратимый&антагонизм&с&
рецепторами&
Недигидроперидиновые антагонисты кальция
I-е
поколение
Нифедипин
Никардипин
II-е поколение
новые активные в-ва и/
или новые лек. формы
нифедипин SR/
GITS
Фелодипин SR
Никардипин SR
бенидипин
исрадипин
манидипин
нивалдипин
нимодипин
нисолдипин
нитрендипин
III-е
поколение
Амлодипин
Лацидипин
Лерканидипин
Роль СНС в регуляции АД. Активация СНС приводит не
только к вазоконстрикции, но
и к инсулинорезистентности,
прогрессированию
атеросклероза, АГ, развитию
сахарного диабета 2 типа и
дислипидемии
Лерканидипин: кинетика, контролируемая мембраной
Ca2+
Внеклеточное
1 Высокая
липофильность:
прочное связывание
с клеточной
мембраной
пространство
2
1
4
3
2
3
4
Внутриклеточное
пространство
Постепенная
диффузия по
направлению к
кальциевым каналам
Фиксация с
рецепторами
кальциевого
канала
Нарастающий и
длительный
процесс ингибирования
кальция
Кальциевый канал
(VOC)
Drici M. Lettre Pharmacologue, 2001
Лерканидипин: свойства препарата дают возможность
использовать его преимущества
Свойства
Преимущества
Самый высокий индекс
вазоселективности из всех
существующих БМКК
Высокий индекс вазоселективности обеспечивает эффективное
связывание с рецепторами сосудистой стенки, незначительное
воздействие на ткани сердца, что исключает вероятность
развития тахикардии.
Механизм действия
Длительный процесс ингибирования кальция
Высокая липофильность
Высокое сродство к клеточной мембране, прочное связывание,
длительный период действия
Органопротективные свойства
Снижает гипертрофию левого желудочка, влияет на выносящую
артериолу почечного клубочка, защищая почку от
интерстициального отека, влияет на микроциркуляцию,
сохраняя периферическое кровоснабжение
2 пути выведения
Минимальное количество побочных
эффектов
предотвращает сокращение сосудов и обеспечивает снижение АД
на протяжении 24 часов (при коротком полувыведении
применяется 1 раз в сутки)
Позволяет безопасно применять препарат у пациентов с
нарушениями функции почек или печени
Эффективнее амлодипина в отношении отеков; нифедипина тахикардии;
эффективнее других БМКК - в нефропротекции и
микроциркуляции
Пациент с сахарным диабетом – метаболическим синдромом – патологией почек - пожилые 107
пациенты иперенесшие инсульт: поле действия для лерканидипина (занидип, Рекордати)
Два пути выведения – дополнительная безопасность,
позволяет не корректировать дозу у пациентов с
патологией почек и у пожилых лиц
Кумулятивный % принятой дозы
70
Средний в моче
Средний в кале
60
50
40
30
20
10
0
24
48
72
96
120
144
168
Время (часы)
Barchielli M et al, J Cardiovasc Pharmacol 29 (Suppl 2), S1-S15 (1997)
ЛЕРКАНИДИПИН-(занидип)-ЭТО:-
ЛЕРКАМЕН-ЭТО:-
%  Оригинальный-препарат-
Лицензионный-препарат-
-
-
З&
ПРЕПАРАТЗАНИДИП&
ПОЯСНЕНИЯ-
КОММЕНТАРИИ-
Лечение, целение есть совместное
дело врача и самого пациента. В
каждом индивидуальном случае
должно быть создано некое
врачебно-целебное "мы": он и я, я
и он, мы вместе и сообща должны
вести его лечение.
И.А. Ильин, русский философ, писатель и
публицист
Концепция ответственного
применения – «responsible use»
1. Обучение пациента
2. Образования врача
3. Ответственность компаний: объективная информация и
сбор нежелательных явлений
&
Оценить клиническую
вероятность легочной эмболии
по шкале Geneva$
Новость - 2015 !
Подозреваемая
ЛЭ без шока и
гипотонии
Geneva$
Оригинальная$
Упрощённая$
Анамнез*ЛЭ*или*ТГВ*
3*
1*
Частота*сокращений*сердца*
75I94*в*минуту*
3*
1*
≥95*в*минуту*
5*
2*
Хирургия*или*перелом*за*
последний*месяц*
2*
1*
Кровохарканье*
2*
1*
Активный*рак**
2*
1*
Односторонняя*боль*в*конечности*
3*
1*
Боль*в*нижней*конечности*при*
пальпации*и*односторонний*отёк*
4*
1*
Возраст*>65*лет**
1*
1*
Низкий$риск$
0o3$
0o1$
Промежуточный*риск*
4I10*
2I4*
Высокий*риск*
≥11*
≥5*
ЛЭ#маловероятна#
0I5*
0I2*
ЛЭ#вероятна#
≥6*
≥3*
Оценить клиническую вероятность ЛЭ
по шкале Geneva$
Низкая/промежуточная /
маловероятна ЛЭ
Подозреваемая
ЛЭ без шока и
гипотонии
Высокая/вероятна ЛЭ
D-димер
отрицательный
Положительный
КТ - ангиография
КТ - ангиография
Нет ЛЭ
Нет ЛЭ
ЛЭ подтверждена
ЛЭ подтверждена
Без лечения
Без лечения
Лечение
Лечение
Главные модифицируемые факторы риска фибрилляции предсердий
(ФП):
1. Ожирение: увеличение левого предсердия, а также объема
перикардиального и эпикардиального жира и хронического системного
воспаления
2. Мета-анализ 51 исследования, включившего более 600 000
пациентов: относительный риск дебюта или развития
послеоперационной ФП увеличивается на 10-29% при увеличении ИМТ
на каждые 5 кг/м2.
3.Рандомизированные исследования показали, что снижение веса у
пациентов с избыточным весом снижает тяжесть ФП и риск их
рецидивов ФП после катетерной абляции.
4.Чрезмерно высокие нагрузки повышают риск ФП, а легкие и
умеренные – этот риск снижают.
Нельзя ориентироваться на
результат одного
последнего значения МНО
Проверьте результаты
10-ти последних измерений МНО:
2,5
2,2
3,2
4,0
2,6
3,1
2,4
3,7
2,9
Если 4 и более из них
не попадают в терапевтическое окно 2-3
Ваш пациент НЕ защищен!
2,2*
Новые$прогностические$критерии$для$варфарина$
Шкала$SAMeoTT2R2$
S*(Sex)*
Женский*пол*
A*(Age)*
Возраст*моложе*60*лет*
Me*(Medical*history)* Сопутствующие*заболевания**
1*балл*
1*балл*
1*балл*
T*(Treatment)*
Препараты*взаимодействующие*с*варфарином*(например,*
амиодарон)*
1*балл*
T*(Tobacco*use)*
Курение*(≥*2*лет)*
2*балла*
R*(Race)*
Не*европеоидная*раса*
2*балла*
Достижение$оптимальной$антикоагуляции$на$фоне$АВК$вероятно͌$$
0o2$балла$
Достижение$оптимальной$антикоагуляции$на$фоне$АВК$менее$вероятно†$$ >$2$баллов$
*I*наличие*как*минимум*2Iх*из*сопутствующих*заболеваний:*артериальная*гипертензия,*сахарный*диабет,*ИБС,*перенесенный*инфаркт*
миокарда,*атеросклероз*периферических*артерий,*хроническая*сердечная*недостаточность,*перенесенный*инсульт,**заболевания*
легких,*болезни*почек*или*печени;*
͌*I*не*требуется*дополнительных*мер*для*достижения*высоких*значений*TTR*(òme*in*therapeuòc*range,*времени*нахождения*МНО*в*
терапевтическом*диапазоне*I*>*65I70%)*
†*I*требуются*дополнительные*интенсивные*меры*(например,*обучение)*для*достижения*высоких*значений*TTR*или*может*быть*
предпочтительно*лечение*новыми*пероральными*антикоагулянтами*
Stavros$Apostolakis$et$al.$Chest.2013;144(5):1555o1563.$Gregory$Y.$H.$Lip;$Deirdre$A.$Lane.$JAMA.$2015;313(19):
1950o1962.$Marco$Proieñ,$Gregory$Y.H.$Lip.$European$Heart$Journal$–$Cardiovascular$Pharmacotherapy$(2015)$1,$
150–152$
Увеличение$частоты$неблагоприятных$исходов$у$
пациентов$с$ФП$в$зависимости$от$оценки$по$шкале$
SAMeoTT2R2$
Результаты$проспективного$когортного$исследования$$$
Оценка*по*шкале*SAMeITT2R2*была*
достоверным*предиктором:**
•  Суммы$всех$неблагоприятных$
исходов:$ОР*1.32*[95%*ДИ*
1.17I1.50];*р<0,001)*
•  Сердечноoсосудистых$событий:$
ОР*1.52*[95%ДИ*1.28I1.83];*
p<0,001)*
•  Общей$смертности$ОР*I*1.41*[95%*
ДИ*1.16I1.67];*p<0.001.*
*
ОР*для*больших*кровотечений*I*1.23*[95%*
ДИ*0.99I1.53];*р=*0,059*
Gallego*P,*et*al.*The*American*Journal*of*Medicine.*2014;127:1083I8.*
Оценка 100 пациентов с ФП по шкале
SAMe-TT2R2
муж$(n=50)$
жен$(n=50)$
38%$
62%$
28%$
72%$
0o2$балла$
более$2$баллов$
У 38% мужчин и 28% женщин использование нецелесообразно, так как
достижение целевого МНО сомнительно. Но антикоагулянты им
показаны.
В США
В Европе
•  По данным метаанализа,
п р о в е д е н н о г о в С Ш А , •  В арф арин наз нает ся
пациенты, получающие
при условии только
варфарин и контролирующие
желания пациента,
МНО в обычных клиниках,
который по каким-либо
только 55% времени имеют
причинам не хочет
необходимый уровень МНО
принимать НОАК!
•  Н а п р а к т и к е л и ш ь 1 5 %
больных, профилактически
принимающих варфарин,
достигают необходимого
уровня МНО, у 6% - МНО
выше рекомендуемой нормы
Амбулаторный пациент с ФП
' 
' 
' 
' 
Большинство пациентов старше 75 лет
Среднее число диагнозов сердечно-сосудистой
патологии 4
Среднее количество препаратов, принимаемых по
поводу ССЗ 3.6±1.8
Средняя сумма балов по шкалам:
' 
' 
' 
' 
' 
•  CHA2DS2VASc = 5±1,6
•  HAS-BLED = 3±1
Больная П. 80 лет
' 
Многие одинокие
Многие
малоподвижные
Многие пьющие
Многие принимают
НПВП
Многие не
контролируют
лечение
соматической
патологии
????
Поступила в
стационар по СМП
с подозрением на
желудочнокишечное
кровотечение
Диагноз:
Осн: ИБС: Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия
фон: Атеросклероз коронарный артерий. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3
степени, риск 4.
осл: Передозировка варфарином. Рецидивирующие носовые кровотечения.
ЖКК. Анемия.
соп: Последствия перенесенного ОНМК. Атеросклероз аорты со стенозом ее
устья. Узловой зоб, эутиреоз. Ампутация матки по поводу миомы.
МНО*I*17!**
Гемоглобин*–*80*г/л.*
Количество коморбидных заболеваний на одного
«сосудистого» больного с ФП<
(число аутопсий – 423)
3%*
8%*
10%*
19%*
60%*
1*
2*
3*
4*
5*и*более*
Верткин А.Л. и соавт. Руководство для практических врачей «Фибрилляция
предсердий», Эксмо, 2014
Пациенты с ФП (п=212) имеют большее количество заболеваний, более
тяжелый прогноз и длительность госпитализации
12$
Мужчины (n=68)
10,5$
9,9$
10$
8$
6$
5,6$
4,8$
4,1$4,4$
2$
11,1$
9,4$
10$
8$
4$
0$
12$
Женщины (n=144)
6$
4$
6,1$
5,4$
5,8$
4,3$
2$
колoво$
заболеваний$
ИК$по$Чарльсон$ длительность$
госпитализации$
0$
колoво$
ИК$по$Чарльсон$ длительность$
заболеваний$
госпитализации$
общая$популяция$($возраст$61,9)$
Общая$популяция$(возраст$68)$
с$ФП$(возраст$67,3)$
с$ФП$(возраст$78,7)$
Верткин А.Л., Ховасова Н.О., 2015
' 
В исследовании ROCKET AF средний балл по шкале CHADS2 был больше, чем в
исследованиях других новых антикоагулянтов
RE-LY
3–6
ARISTOTLE
Распределение баллов по шкале CHADS2
=2
<1
1. Christopher B. Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92. ; 2. Connolly et al, N Engl J Med
2009;361:1139-51. 3. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891
Уровень СКФ при ХБП у больных с ФП (n=103)
5,8
30,1
31,1
33
начальное снижение
(89-60)
умеренное снижение
(59-30)
выраженное
снижение (29-15)
терминальная ХПН
(менее 15)
Только у Ксарелто есть специальная дозировка 15 мг
для пациентов с нарушением функции почек, изученная проспективно
Исследование XANTUS: от РКИ к реальной клинической практике
Цель: сбор данных реальной клинической практики относительно побочных эффектов, кровотечений,
тромбоэмболических событий и смертности у пациентов с неклапанной ФП при лечении
ривароксабаном
Первичная конечная точка: большие кровотечения (учитываются как нежелательные явления),
нежелательные явления и серьезные нежелательные явления; общая смертность
Частота тромбоэмболических событий (инсульт, системная
эмболия, ТИА, инфаркт миокарда) на фоне терапии
ривароксабаном, %/год
5
4
3
2
1,9
0,8
1
0,5
0,4
ТИА
Инфаркт миокарда
0
Все
Инсульт/системная
эмболия
Camm AJ et al, Eur Heart J 2015; doi: 10.1093/eurheartj/ehv466
Проспективное исследование повседневной
клинической практики
♦ 80% пациентов продолжали
принимать Ксарелто® в течение
года
n=6 784
♦ Более 75% пациентов,
принимавших Ксарелто ®, были
удовлетворены/очень
удовлетворены лечением
% больных, продолживших
принимать Ксарелто
в течение года
Camm AJ et al, Eur Heart J 2015; doi: 10.1093/eurheartj/ehv466
К&
ПРЕПАРАТКСАРЕЛТО&
ПОЯСНЕНИЯ-
КОММЕНТАРИИ-
Оральный&антикоагулянт& Профилактика&инсульта&и&
ТЭЛА&при&ФП&
Тройная&антитромбоцитарная&
терапия&после&ОКС&
Лечение&острых&венозных&
тромбозов&и&профилактика&
рецидивов&ТЭЛА&
Какой(лабораторный(показатель(
подлежит(рутинному(контролю(при(
использовании(ингибиторов(XaL
фактора?
1.  АЧТВ*
2.  Контроль*не*нужен*
1. 
Боли&в&спине&
2. 
Большие&депрессивные&
расстройства&
3. 
Анемия&
4. 
Боль&в&шее&
3. 
Анемия
5. 
Нарушения&слуха&
4. 
Боль в шее
6. 
Мигрень&
5. 
Нарушения слуха
7. 
Сахарный&диабет&
6. 
Головная боль
8. 
ХОБЛ&
7. 
Другие скелетно-мышечные
9. 
Тревожные&расстройства&
10. 
Другие&скелетноiмышечные&
заболевания&
1. 
Боли в спине
2. 
Большие депрессивные
расстройства
заболевания
8. 
Сахарный диабет
9. 
Остеоартрит
10.  Алкоголь
Global, regional, and national incidence, prevalence, and&years lived with disability for 301 acute and chronic diseases&and injuries in 188 countries, 1990–
2013: a systematic&analysis for the Global Burden of Disease Study 2013&Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators*//www.thelancet.com
Published online June 8, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60692-4&
%  &Кофермент&тиамина&
%  &Витамин&В12&
%  Фермент&
& кодегидразы& I& (НАДН)& и&
кодегидразы& II& (НАДНФ),& являющихся)
переносчиками) водорода) и) участвующих) в)
окислительно7восстановительных)процессах))
%  АТФ& препятствует& преждевременному&
окислению& ферментов& препарата,& и& тем&
с а м ы м& о б е с п е ч и в а е т& с т а б и л ь н о с т ь&
лекарственного&средства&
%  Глицин&
! 
1&ампула&&
! 
1&раз&в&сутки&
! 
Не&более&9&дней&
КОКАРНИТ-
СТИМУЛИРУЕТ-КОЭНЗИМЫ-
СИНТЕЗ-ПРОТЕИНОВ-И-ЛИПИДОВ-
УСИЛЕНИЕ-СИНТЕЗА-МИЕЛИНА-
Прямой-антиноцицептивный-эффект-
Антиноцицептивные
системы
Р2Х-–-рецептор-в-ЦНС•  Опиатергическая
•  Норадренергическая
Чувствительные и
симпатические
нейроны
•  Серотонинергическая
•  Пуринергическая
Быстраяденсенситизация-
"  Биосинтез&&ацетилхолина&
&
"  Миелинизация&&нервных&волокон&
Ингибирует афферентное проведение сигнала по
н о ц и ц е п т и в н ы м п у т я м б л а г од а р я п р е - и
постсинаптичекому торможению посредством
высвобождения тормозных нейромедиаторов:
%  глицина,&&
Нисходящий путь
Ганглий заднего
корешка
Периферический нерв
%  аденозина&и&т.п.&
Задний рог
Восходящие пути
%  гаммаiаминомасляной&кислоты,&&
Поражение
Глюкоза&
ЦИТОЗОЛЬ&
пируват&
АЭРОБНЫЙ&ПУТЬ&
АНАЭРОБНЫЙ&ПУТЬ&
КОКАРНИТ-
ПИРУВАТДЕГИДРОГЕНАЗА-
Ацетил&CoA&
Этанол&или&лактат&
В1&
Цикл-Кребса-
Митохондрия&
В1&
90&день&наблюдения&(Кокарнит)&
Разрыхление и просветления (стрелки)
с частичной фрагментацией
миелиновых волокон. Электронная
микрофотография. Ув. х 25000
Островки новообразованой миелиновой
оболочки (стрелки) в подвергшемся
демиелинизации нервном волокне.
Электронная микрофотография. Ув. х 6000.
КОНТРОЛЬi61%&
КОКАРНИТi85%&
Клинико-патогенетическая взаимосвязь вегетативной и
миофасциальной дисфункции (оценка эффективности
применения препарата Кокарнит)Морозова О.Г.,
Ярошевский А.А., Здыбский В.И., Липинская Я.В. Харьковская медицинская академия последипломного
образования//Международный неврологический журнал
1(55) 2013
КОКАРНИТ-
КОКАРНИТ-
КОНТРОЛЬ-
КОНТРОЛЬ-
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВU
А. В. КЛИМЕНКО, И. В. БЕЛЬСКАЯ //МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ, 2011, No 4
% Местные&формы&НПВП&и&лидокаина&
Как-часто-эффективнофармакологическое-лечение-неонкологической-боли?-
% Парацетамол&
% НПВП&
% Прегабалин/габапентин/&
карбамазепин&
50&
40&
30&
20&
% Антидепрессанты&
% Комплексы&витаминов&группы&В&
% Симптоматические&медленноi
действующие&препараты&
%  КОКАРНИТ&
10&
0&
Всегда&
Часто&
Иногда&
Редко&
Никогда&
J Pain Res. 2013; 6: 393–401.
The challenges of pain management in primary care: a pan-European survey
Martin Johnson, Beverly Collett, José M Castro-Lopes
Признаками(нестабильной(
стенокардии(являются:
1.  Изменение**длительности*и*интенсивности*
болевых*приступов;*
2.  Повышение*АД*без*гипотензивной*терапии*
К&
ПРЕПАРАТ-
ПОЯСНЕНИЯ-
КОММЕНТАРИИ-
КСАРЕЛТО&
Оральный&антикоагулянт& Профилактика&инсульта&и&
ТЭЛА&при&ФП&
Тройная&антитромбоцитарная&
терапия&после&ОКС&
Лечение&острых&венозных&
тромбозов&и&профилактика&
рецидивов&ТЭЛА&
КОКАРНИТ&
Комплекс&витаминов&и&
микроэлементов&
Применяется&при&нейропатии&
"  Среди&трудоспособного&населения&РФ&–&10&000&000&человек&
"  Только&40%&знают&о&наличии&
Сердечно]
сосудистые-ицеребро]
васкулярныеболезни-
1990-впопуляции-
2013-впопуляции--
Тяжелыеформы-в2013-впопуляции-
Прирост-с-1990-в-%с-поправкой-навозраст изаболеваемость-
ИБС-
32,79%&
33,04%&
18,4%&
64,7%&
АГ-
16,33%&
17,69%&
9,7%&
112,8%&
Ревматическиеболезни-сердца-
9,04%&
6,93%&
3,8%&
62,8%&
Ишемическийинсульт-
2,27%&
3,17%&
0,81%&
81,5%&
Другие-ССЗ-И-ЦВЗ-
130,2%&
Global, regional, and national incidence, prevalence, and&years lived with disability for 301 acute
and chronic diseases&and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic&analysis for the
Global Burden of Disease Study 2013&Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators*//
www.thelancet.com Published online June 8, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/
S0140-6736(15)60692-4&
Алгоритм медикаментозной терапии стабильной стенокардии
Рассмотреть КАГ→ЧКВ →стентирование или КШ
Облегчение симптомов
1-ая линия
Нитраты короткого действия +
● ББ или АК для контроля ЧСС
● Рассмотреть АК-ДГП при низкой ЧСС
или непереносимости/противопоказаниях
● Рассмотреть ББ+АК-ДГП при Стенокардии > 2 ФК
Могут дополнять
или заменять 1-ую линия
в определенных случаях
% 
% 
% 
% 
2-ая линия
Ивабрадин
Нитраты длит. действия
Никорандил
Ранолазин*
Профилактика СС событий
%  Модификация ОЖ
%  Контроль ФР
Образование пациента
● Аспирин**
● Статины
● Рассмотреть иАПФ или БРА
*- данные для пациентов с СД
**- при непереносимости рассмотреть назначение
клопидогрела
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. 2013 ESC guidelines on the management of
stable coronary artery disease. European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003
Активатор АТФ-зависимых калиевых
каналов
(  1976 - впервые синтезирован и
ТОЧКА ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРЕПАРАТА
запатентован в Японии
(  1984 - используется в Японии как
антиангинальное средство
(  1994 - используется в Европе как
антиангинальное средство
(  2009 - никорандил (ООО «ПИКФАРМА») зарегистрирован и
производиться в России
Прекондиционирование – метаболическая
адаптация миокарда на фоне коротких повторных
приступов ишемии, с повышением устойчивости
сердца к более длительным приступам.
Рекомендации ВНОК
Национальные рекомендации по кардиоваскулярной
профилактике в клинической практике
2011
149
Около 60% пациентов принимающих нитраты имеют
полную или частичную толерантность к ним
«Показано, что при регулярном приеме обычных таблеток изосорбида динитрата
(нитросорбида) по 10-30 мг 4 раза в день в течение 6 недель при стабильной
стенокардии напряжения у части больных (примерно у 20%) к концу этого срока
эффект может полностью исчезать (развитие полной толерантности к препарату), у
части больных эффект ослабевает, но остается клинически значимым, у части
больных (примерно у 40%) признаков ослабления эффекта препарата не
отмечается» [1]
Развитие толерантности при приеме ИС-5-МН в дозах 20-40 мг/сут отмечается уже
через неделю [2].
ИСДН на 70% состоит из долгоживущего метаболита изосорбида-5-мононитрата
(ИС-5-МН) и на 20% из короткоживущего изосорбида-2-мононитрата [3].
[1] - ВНОК. Рациональная фармакотерапия больных ССЗ. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6);
Прил. 4: 12
[2] - Kohli RS, et al. Acute and sustained effects of isosorbide 5-mononitrate in stable angina pectoris. Am J Cardiol. 1986 Oct 1;58(9):727-31
[3] - Терещенко С.Н. и соавт. Нитраты в лечении ИБС: вчера и сегодня. Трудный пациент №7 Т10, 2012:24-7
Сравнительная оценка влияния длительной терапии никорандилом и
изосорбида динитратом на эндотелиальную функцию
и развитие атеросклероза у больных ИБС
(  Проспективное, рандомизированное сравнительное исследование в
параллельных группах
(  Длительность наблюдения 3 месяца
(  Пациенты с ангиографически подтвержденной ИБС, включая перенесших
ОИМ более чем за 28 дней до скрининга, ФВ ЛЖ ≥50%, без СД I типа, ОХС ≤
230 мг/дл, с АД ≤160/95 мм рт ст и не курящие более 2 месяцев, возраст 58±5
лет , n=42
(  Группу контроля составили здоровые добровольцы без ИБС и факторов
риска, n=12
(  Никорандил (5 мг 3 раза/сут, n=21) и изосорбида динитрат (ИСДН) (20 мг 2
раза/сут, n=21) назначали перорально
Sekiya M, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2005 Jul;46(1):63-7
Никорандил улучшает
эндотелиальную функцию у
больных ИБС в отличие от
изосорбида динитрата
Никорандил препятствует
развитию атеросклероза у
больных ИБС в отличие от
изосорбида динитрата
Sekiya M, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2005 Jul;46(1):63-7
152
Оценка влияния никорандила на коронарные события у пациентов с
со стабильной стенокардией - рандомизированное исследование
IONA (the Impact Of Nicorandil in Angina)
(  Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование
(  Более 200 исследовательских центров
(  Длительность от 1 до 3 лет, медиана 1,6 ±0,5 лет
(  Пациенты с ИБС (стабильная стенокардия напряжения) получали ОМТ:
БАБ (57%), БМКК (55%), пролонгированными нитратами (77%), статинами
(57%), антиагрегантами (88%), муж ≥45 лет, жен ≥55 лет, n=5126
(  Никорандил назначали по 10 мг 2 раза в сутки, через 2 недели по 20 мг 2 раза
в сутки все последующее время исследования
The IONA Study Group // Lancet
2002;359:1269-75
IONA**
Никорандил снижает на 17% риск смерти от ИБС, нефатального ИМ и
внеплановой госпитализации связи с сердечной болью у пациентов
со стабильной стенокардией (р=0,014)
График Каплана-Майера
(кумулятивный) по частоте достижения
первичной конечной точки:
• 
• 
• 
13,1%
15,5%
смерть от ИБС,
нефатальный ИМ,
внеплановая госпитализация в связи
с сердечной болью
154
The IONA Study Group // Lancet
OACIS
Никорандил эффективно улучшает прогноз у пациентов с ОИМ и неотложным
ЧКВ после выписки из стационара при добавлении к стандартной терапии
Многомерный регрессионный анализ Кокса:
Саката Я. и соавт. Снижение смертности у больных после острого инфаркта миокарда связано с пероральной терапией никорандилом
при выписке из стационара // Российский кардиологический журнал 2012 № 5 (97): 90-97
155
К&
ПРЕПАРАТ-
ПОЯСНЕНИЯ-
КОММЕНТАРИИ-
КСАРЕЛТО&
Оральный&антикоагулянт& Профилактика&инсульта&и&
ТЭЛА&при&ФП&
Тройная&антитромбоцитарная&
терапия&после&ОКС&
Лечение&острых&венозных&
тромбозов&и&профилактика&
рецидивов&ТЭЛА&
КОКАРНИТ&
Комплекс&витаминов&и&
микроэлементов&
Применяется&при&нейропатии&
КОРДИНИК&
&
Активатор&АТФi
зависиемых&калиевых&
каналов&
В&качестве&антиангинального&
препарата&
Сюжет из фильма «Брежнев» - диалог Е.И. Чазова
с Викторией Петровной - женой Л.И. Брежнева
«Цель терапии - не просто снизить
повышенное артериальное давление, а
сделать это с определенным темпом, не
допуская избыточного снижения АД,
избегая, по возможности, развития
побочных эффектов, не превышая
разумного числа назначений»
Б. Е. Вотчал, 1964
Высокое АД
Уточнение предположительной причины повышения АД
Есть ли достаточные критерии для постановки гипертонического криза?
! внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов)
! индивидуально высокий уровень АД
! появление признаков ухудшения регионарного кровообращения
! наличие выраженной вегетативной симптоматики
Да
Нет признаков
поражения органов-мишеней
или бессимптомное повышение
САД ≥ 220 мм рт. ст.
и/или ДАД ≥ 120 мм рт.
Пероральные
гипотензивные препараты
Есть
контроль АД
Нет
контроля АД
Наблюдение и
направление в поликлинику
Нет
Есть признаки
поражения органов-мишеней
Наблюдение и
направление в поликлинику
Парентеральные
гипотензивные препараты
! Выраженная энцефалопатия?
! Инсульт?
! Субарахноидальное кровоизлияние?
! Отек легких?
! Остро возникшее нарушение зрения?
! Артериальная гипертензия неуточненной
! этиологии?
! Олигоурия?
Госпитализация в стационар
Дискуссионныи клуб РКО и Антигипертензивная лига: «Какие
национальные рекомендации по артериальнои гипертензии нужны
практическому врачу в России» (С.В. Недогода)//Российский национальный
конгресс кардиологов 2014, Казань, р.Татарстан, 23 сентября - 26 сентября
2014
«Идеальный» препарат для купирования
гипертонического криза
•  При пероральном приеме эффект
должен наступать достаточно быстро
(30-40мин)
•  Препарат должен снижать и удерживать
АД на должном уровне в течение 5-6
часов
•  Препарат должен быть безопасен и
хорошо переноситься больными
•  Препарат должен благоприятно влиять
на краткосрочный и долгосрочный
прогноз
капотен*
•  Действие должно быть предсказуемым и
дозозависимым
ДА*
Важно! Иметь формы для базисной терапии
ДА*
ДА*
ДА*
ДА*
В настоящее время не рекомендуется применение
для купирования ГК короткодействующего
нифедипина. Отказ от его применения
мотивирован слишком быстрым (от 5 до 30 мин)
и значительным, вплоть до гипотонии.
80%*
70%*
Процент побочных эффектов
на нифедипине и капотене
60%*
50%*
40%*
P<0,001*
30%*
A$Comparison$of$Safety$and$Efficacy$of$Sublingual$
Captopril$with$Sublingual$Nifedipine$in$
Hypertensive$Crisis$
Kani$Gemici,$M.D.,$F.I.C.A.,$Yu¨$ksel$Karakoc¸,$M.D.,$
Alpaslan$Ersoy,$M.D.,$Ibrahim$Baran,$M.D.,$
Su¨meyye$Gu¨$llu¨$lu¨$,$M.D.,$Jale$Cordan,$M.D*
20%*
10%*
0%*
Нифедипин*
Каптоприл*
HYPERTENSIVE CRISES: EMERGENCIES AND URGENCIES. Hypertension. 2003;42:1206–1252
Mansoor AF et all 2002 P&T July 2002 • Vol. 27 No. 7
Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Сердце №3
2003
Сравнительная эффективность лекарственных средств в
купировании неосложненных гипертонических кризов
Мета-анализ 15 РКИ
Perez MI, Musini VM,
2007
БКК лучше
капотен лучше
К&
ПРЕПАРАТ-
ПОЯСНЕНИЯ-
КОММЕНТАРИИ-
КСАРЕЛТО&
Оральный&антикоагулянт& Профилактика&инсульта&и&
ТЭЛА&при&ФП&
Тройная&антитромбоцитарная&
терапия&после&ОКС&
Лечение&острых&венозных&
тромбозов&и&профилактика&
рецидивов&ТЭЛА&
КОКАРНИТ&
Комплекс&витаминов&и&
микроэлементов&
Применяется&при&нейропатии&
КОРДИНИК&
Активатор&АТФi
зависиемых&калиевых&
каналов&
В&качестве&антиангинального&
препарата&
КАПОТЕН&
Гипотензивный&препарат& Для&купирования&
из&группы&ингибиторов&
неосложненного&ГК&
АПФ&
Какой(препарат(следует(назначить(при(не(
осложненном(гипертоническом(кризе?
1.  Капотен*
2.  Магния*сульфат*
Основные постулаты при
анемии:
1.  Анемия независимый фактор
риска инфаркта миокарда и
госпитальной летальности у
мужчин и серьезных
сердечно-сосудистых
осложнений и у мужчин и у
женщин
2.  Классификация анемий по
показателю MCV
3.  «Красные» флаги при ЖДА:
-
•  Железодефицитная-анемия-умужчин•-Дефицит-железа-у-женщин-послеменопаузы•-Отсутствие-ответа-на-лечение---пероральными-препаратами-железа•-Похудание,-недомогание,-озноб-и---потливость•-Желудочно]кишечные-симптомы(особенно-кровотечение)-
Общие подходы к лечению ЖДА
! Д иетой нельзя вылечить !
• И спользуются только препараты железа, главным образом, орального
применения
• 
Fe2+ (ионные) существуют в виде солей (сульфат,
хлорид, фумарат,глюконат)
• 
Всасывание путем пассивного транспорта
(неконтролируемый процесс)
передозировка или
отравление
• 
Быстрое поступление в кровь благодаря их низкой
молекулярной массе и выделение нерастворимых
осадков невсосавшегося железа
металлический вкус и окрашивание эмали
зубов и десен
• 
Локальное раздражение слизистой оболочки ЖКТ
•  Fe3+ (неионные) существуют в виде соли в
связи с полисахаридным комплексом или
белком
•  Всасывание является активным и
контролируемым процессом (невозможна
передозировка и отравление)
•  Медленнее поступают в кровь благодаря
высокой молекулярной массе
•  Нет локального раздражения
слизистой ЖКТ
тошнота, рвота, запор или понос
• 
Переход Fe 2+ в 3+ на этапе всасывания способствует
образованию свободных радикалов, активирует ПОЛ
•  Полностью отсутствует этап окисления с
переходом Fe 2+ в Fe 3+ и появление ПОЛ
МА ЛЬТОФЕР (ЖЕЛЕЗА (III) ГИДРОКСИД
ПОЛИМА ЛЬТОЗНЫЙ КОМПЛЕКС)
Структура комплекса имитирует белок ферритин:
1)  Растворимость в широком диапазоне рН- высокая терапевтическая эффективность,
не выпадает в осадок
2)  Медленное высвобождение железа из комплекса - низкая токсичность и хорошая
переносимость
3)  Отсутствует взаимодействие с пищей и лекарствами
М&
ПРЕПАРАТМАЛЬТОФЕР&
МОНОПРИЛ&
ПОЯСНЕНИЯ-
КОММЕНТАРИИ-
Препарат&3+&валентного&
железа&
Для&лечения&ЖДА&
Ингибитор&АПФ&
Для&лечения&АГ&
Н&
ПРЕПАРАТНЕЙРОДИКЛОВИТ&
ПОЯСНЕНИЯ-
КОММЕНТАРИИ-
Диклофенак&и&комплекс&В& Профилактика&рецидивов&
боли&
Причины ЖКК у поступивших в многопрофильный
стационар за 4 месяца 2011 года (n=138)
7,2%
36,2%
31,2%
Пептическая язвенная
болезнь 36,2%
Кровотечения из ВРВП при
циррозе печени25,4%
Ишемия (стрые эрозии и язвы
СО желудка) 31,2%
25,4%
Опухоли 7,2%
Кровотечения из ВРВП:
' Социальность
' Профилактика - ?
' Лечение: медикаментозное - ? хирургические пособия - ?
Факторы риска развития НПВПгастропатии:
• возраст> 65-70 лет;
• анамнез язвенной болезни и
желудочно-кишечного
кровотечения;
• первые три месяца приема
НПВП; курение;
• фоновые ССЗ или заболевания
органов дыхания;
• одновременная терапия
стероидами или
антикоагулянтами;
• прием НПВП в больших дозах
или более двух препаратов
одновременно;
• контаминация
гастродуоденальной слизистой
оболочки активными штаммами
Helicobacter pylori
Факты!
% Ежедневно в мире 30 млн
человек принимают НПВП;
% Язвы лежат в основе 46–
56% кровотечений, эрозии
желудка,
двенадцатиперстной и
тонкой кишки – в основе 16–
20% кровотечений;
% У пациентов регулярно
принимающих НПВП
желудочно-кишечное
кровотечение или
перфорация в течение года
развивается в 1–1,5 %
случаев;
% Каждый десятый с
подобным осложнением
погибает.
Пациентка Д., 90 лет
Общий*анализ*крови:*гемоглобин*100*г
\л*(MCV*65),*СОЭ*20*мм\ч*
•  П о в о д
д л я
госпитализации по
СМП: желудочнокишечное кровотечение
•  Жалобы: потеря сознания,
черный стул
•  Анамнез заболевания:.
•  Д л и т е л ь н о б о л е в о й
синдром в связи с
остеоартритом на фоне
коморбидной патологии,
асептический некроз
головки правой
бедренной кости, по
поводу чего постоянно
(более 3 лет) принимает
НПВП.
ЭГДС:*эрозии*и*язва*12Iперстной*
кишки*
Rebamipide Helps Defend Against Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Induced Gastroenteropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis
Digestive Diseases and Sciences, 2013, Page 1
Shaoheng Zhang, Qing Qing, Yang Bai
Основной механизм ребамипида:
% Стимулирует синтез простагландинов, прежде всего Е 2 и GI2,
факторов роста;
% Повышает продукцию желудочной слизи и гликопротеинов;
% Ингибирует продукты оксидативного стресса, воспалительных
цитокинов и хемокинов в слизистой оболочке ЖКТ;
% Влияет на циклооксигеназу-2 посредством временной активации генов,
кодирующих ее;
% Влияет на активацию энзимов, ускоряющих биосинтез
высокомолекулярных гликопротеинов;
% Влияет на повышение содержания слизи на поверхности стенки
желудка.
Ребамипид:
% улучшает кровоснабжение слизистой оболочки ЖКТ и ее
барьерной функции;
% повышает пролиферативно-метаболический потенциал
эпителиальных клеток желудка;
% освобождает слизистую от гидроксильных радикалов;
% подавляет супероксиды, продуцируемые полиморфноядерными лейкоцитами и нейтрофилами;
% в присутствии Helicobacter pylori, оказывает
противовоспалительное и протекторное действие при
воздействии на слизистую ЖКТ этанола, кислот, щелочей,
ацетилсалициловой кислоты и НПВП.
Р&
ПРЕПАРАТРЕБАГИТ&
(РЕБАМИПИД)&
ПОЯСНЕНИЯГастропротектор&
КОММЕНТАРИИ&механизм&действия&
препарата&заключается&в&
стимулировании&синтеза&
простагландинов,&
прежде&всего&Е&2&&и&GI2,&
факторов&
роста,&повышении&продукции&
желудочной&слизи&и&
гликопротеинов,&
ингибировании&продуктов&
оксидативного&стресса,&
воспалительных&
цитокинов&и&хемокинов&в&
слизистой&
оболочке&ЖКТ.&
Определение ХОБЛ- GOLD 2014
Хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ) – заболевание, которое можно
предотвратить и лечить, характеризующееся
персистирующим ограничением скорости
воздушного потока, которое обычно
прогрессирует и связано с повышенным
хроническим воспалительным ответом легких на
действие патогенных частиц или газов.
У ряда пациентов обострения и сопутствующие
заболевания могут влиять на общую тяжесть
ХОБЛ.
2 типа обострения ХОБЛ
I тип обострения харак теризуется
нарастанием проявлений воспалительного
синдрома и сопровождается повышением
температуры тела, увеличением количества,
вязкости и « гнойности » мокроты, ростом
острофазовых показателей крови (лейкоцитоз,
повышение СОЭ, α2 – глобулинов, Среактивного протеина)
II
тип обострения проявляется
нарастанием одышки, усилением внелёгочных
проявлений ХОБЛ ( слабость , усталость ,
головная боль, плохой сон, депрессия), может
появиться удушье.
Одышка и снижение физической
активности: нисходящая спираль
Одышка
при
физической
нагрузке
Снижение
физической
активности для
избежания одышки
Усиление одышки;
дальнейшее
снижение
физической
активности
Reardon J., et al. Am J Med 2006; 119:32-7
Снижение физической активности и
вероятность выживаемости больных ХОБЛ
Вероятность выживания
1,0 -
Активные
0,9 -
Активность снижена
0,8 0,7 -
p < 0.001
Неактивные
0,6 0,5 -
6
12
18
24
30
36
42
48
54
Месяцы
Waschski B. et al. Chest 2011;140(2):331-42.
Цели фармакотерапии ХОБЛ
Качество
жизни
Симптомы
заболевания
Частоту и
тяжесть
обострений
заболевания
Переносимость
физических
нагрузок
GOLD 2014: Препараты терапии ХОБЛ
Бета2-агонисты
Антихолинергические
средства (АХС)
Короткодействующие (КДБА)
Длительно действующие (ДДБА)
Короткодействующие (КДАХ)
Длительно действующие(ДДАХ)
Комбинация КДБА + АХС в одном ингаляторе
Комбинация ДДБА + АХС в одном ингаляторе
Метилксантины
Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС)
Комбинация ДДБА + кортикостероида в одном ингаляторе
Системные кортикостероиды
Ингибиторы фосфододиэстеразы 4 (ИФДЭ4)
GOLD, 2014
GOLD 2014: Бронходилатация – основа
лечения ХОБЛ
•  Бронходилататоры назначаются по потребности или на
регулярной основе для снижения симптомов
•  Выбор между классами препаратов зависит от доступности и
индивидуального ответа пациента
•  Предпочтительна ингаляционная терапия
•  Более эффективны и удобны длительно-действующие
бронходилататоры
183
GOLD guidelines 2014 (Table 3.4)
www.goldcopd.org
GOLD 2015: короткодействующие бронходилататоры не
снижают риск обострений
Количество обострений и
госпитализаций снижают:
•  Отказ от курения
•  Вакцинация
•  Знания о заболевании и техника ингаляции
•  Длительно действующие бронходилататоры (с
или без ИГКС)
•  ИФДЭ4 (возможно).
GOLD guidelines 2015
www.goldcopd.org
Классы препаратов, наиболее часто назначаемые
для терапии ХОБЛ в России
Классы лекарственных средств, %
КДБД
28,5
ДДХЛ/ДДБА
30
Беротек,*сальбутамол*
Оксис,*спирива*
13,3
ДДБА+ИГКС
10
ДДБА+ИГКС+ДДХЛ
5
ДДБА+ДДХЛ
12,6
Другие
0
5
10
185
Data
from Pulmomonitor 2013 Вase: all patients with diagnosis taking
R03
15
20
25
30
35
Длительно-действующие препараты
обеспечивают стойкую бронходилатацию и
снижение гиперинфляции
ОФВ в конце
1
Калибр бронхов
периода
дозирования
Время (часы)
1 раз в день
2 раза в день
4 раза в день
Beeh KM, The Short, the Long, and the “Ultra-long”: Why Duration of Bronchodilator Action Matters in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Adv Ther (2010) 27(3):
150-159
Индакатерол- β2-агонист ультрадлительного действия (онбрез)
Терапевтические эффекты
индакатерола при ХОБЛ
Одышка
() статическая
гиперинфляция,
) сопротивление
воздушному потоку)
Частота обострений
заболевания
Качество
жизни
Переносимость
физических
нагрузок
()динамическая
гиперинфляция)
Seth H.D., et al. J Thorac Dis 2013: 5(6):806-14
Индакатерол vs. тиотропиум: динамика ОФВ1
(24 часа post-dose), сравнение с плацебо
190 - ОФВ1,
мл
#*
Индакатерол 300мкг
170 -
#*
Индакатерол150мкг
150 -
#
Тиотропиум
130 110 -
# p<0.001 vs. плацебо
* p<0.001 vs. тиотропиум
90 70 50 -
День 2
2 нед
12 нед
26 нед
Donohue J.F., et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 155–162
Механизмы предотвращения обострений ХОБЛ при
лечении длительнодействующими холинолитиками
Длительнодействующие холинолитики
↓ Сопротивления бронхов
Увеличение воздушного потока и
↓ легочной гиперинфляции
Уменьшение
продукции
мокроты
Прямые/непрямые эффекты
на легочное воспаление
Улучшение емкости вдоха,
нормализация физической активности
Wedzicha et al, Eur Respir J 2012
Гликопиррониум (Сибри)– новый холинолитик 24-часового
действия, рекомендованный GOLD и Федеральными
Клиническими рекомендациями
"  Риск развития обострений 1,2
"  Функцию легких
1,2,3
"  Переносимость физической нагрузки
"  Выраженность одышки
"  Качество жизни
3
1,2,3
1,2
"  Добавление гликопиррониума к ДДБА и ДДБА/ИГКС
улучшает функцию легких и качество жизни 4,5,
уменьшает одышку5
1.D’Urzo et al. Efficacy and safety of once-daily NVA237 in patients with moderate-to-severe COPD: the GLOW1 trial Respiratory Research 2011, 12:156
2. Kerwin et al. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with moderate-to-severe COPD over 52 weeks: The GLOW2 study Eur Respi
J 2012; 40: 1106–1114
3. Beeh et al. Once-daily NVA237 improves exercise tolerance from the first dose in patients with COPD: the GLOW3 trial International journal of COPD 2012:7
503-513
4 Frith P et al. Poster P2811 presented at The European Respiratory Society Congress, Munich, Germany, 6–10 September 2014
5. Walter Vincken et all. Efficacy and safety of coadministration of once-daily indacaterol and glycopyrronium versus indacaterol alone in COPD patients: the GLOW6
Сибри снижает риск среднетяжелых
и тяжелых обострений ХОБЛ на 34%
Гликопирроний (N=525)
Плацебо (N=268)
Пациенты без
обострений (%)
Тиотропий (N=267)
Время до первого обострения (нед)
*p≤0.05; **p≤0.01; ***p=0.001
CI = конфиденциальный интервал; HR = hazard ration;
OR = отношение шансов; RR = отношение рисков
Гликопирроний
(N=525)
Тиотропий
(N=267)
0.66*** (0.520, 0.850)
0.61** (0.456, 0.821)
Частота обострения, RR (95% CI)
0.66** (0.496, 0.869)
0.80 (0.586, 1.105)
Обострения требующие системных ГКС, OR (95% CI)
0.61** (0.434, 0.870)
0.62* (0.413, 0.930)
0.69* (0.495, 0.957)
0.65* (0.438, 0.949)
Время до первого обострения, HR (95% CI)
Обострения требующие антибиотиков, OR (95% CI)
Kerwin et al. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with moderate-to-severe COPD over 52 weeks: The GLOW2 study Eur Respir J
Пути повышения приверженности:
%  Однократный режим дозирования
%  Быстрый эффект
%  Минимальное количество побочных
эффектов
%  Удобный ингалятор
GOLD 2014: Рекомендации по
назначению ИГКС
•  Отсутствуют данные, которые позволили бы рекомендовать
краткий курс пероральных ГКС для выявления пациентов с
ХОБЛ, положительно отвечающих на применение ИГКС или
других препаратов.
•  Длительное лечение ИГКС рекомендуется пациентам с
тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ и частыми обострениями,
не контролируемыми применением длительно-действующих
бронхолитиков (уровень доказательности А).
•  При ХОБЛ не рекомендуется длительная монотерапия
пероральными ГКС (уровень доказательности А).
•  При ХОБЛ не рекомендуется длительная монотерапия ИГКС,
поскольку она менее эффективна, чем комбинация ИГКС и ДДБА
(уровень доказательности А).
GOLD guidelines 2014 (summary)
www.goldcopd.org
Возможные риски при неадекватном
назначении ИГКС
• 
Оральный кандидоз
• 
Осиплость голоса
• 
Появление гематом на коже
• 
Пневмонии
• 
Остеопороз
GOLD guidelines 2014 (summary)
www.goldcopd.org
С&
ПРЕПАРАТОНБРЕЗ&
СИБРИ&
ПОЯСНЕНИЯ-
КОММЕНТАРИИ-
β2Iагонист*ультраIдлительного* Обострение&ХОБЛ&
действия**
холинолитик*24Iчасового*
*действия*
Обострение ХОБЛ
И сказал Бог: да соберется вода,
которая под небом, в одно место, и
да явится суша. И стало так.
•  Артериальная гипотензия
Выживаемость, %
•  Снижение функции почек
(Eshaghian S, et al.Am J Cardiol 2006;97:1759–64.)*
•  Тяжелые проявления
ХСН (декомпенсация)
•  Гипонатриемия
•  Выраженная дисфункция
миокарда
Месяцы
•  Гипопротениемия
Пути преодоления резистентности к диуретикам
•  Ограничение жидкости/соли
•  Увеличение дозы
–  Транзиторная дисфункция почек (DOSE-AHF)
•  Инфузия диуретиков
–  Отсутствие улучшения прогноза (DOSE-AHF)
•  Добавление второго диуретика
–  торасемид + ацетозоламид
•  Комбинация с добутамином или допамином
–  Негативный прогноз
•  Ультрафильтрация
Салуретики
Открытый в 1964 году механизм
действия фуросемида, лёг в основу
нового термина «салуретик».
Saluretica: лат. sal соль + (ди)уретики
—
мочегонные
средства,
усиливающие
выведение
из
организма ионов натрия и хлора
(натрийурез и хлорурез).
Побочные эффекты салуретиков
Повышенная экскреция
калия
Гипокалиемия
Гипергликемия
Декомпенсация сахарного
диабета
Задержка мочевой кислоты
Декомпенсация подагры
Увеличение концентрации
альдостерона
Гиперальдостеронизм
Излишнее выведение
жидкости
Гиповолемия
Калий и риск инсульта
Итальянские учёные проанализировали
результаты
11
международных исследований, в
которых в общей сложности
принимало участие более 247 500
тысяч человек.
Участники исследований отвечали на
вопросы анкеты, сообщая о своих
пищевых пристрастиях.
Наблюдения
за
участниками
продолжались до 19 лет, в течение
которых отмечали случаи инсульта или
инфаркта. В некоторых исследованиях
у испытуемых даже измерялся уровень
калия в моче.
Journal of the American College
of Cardiology, 2011
Калий и риск инсульта
В итоге: достаточно увеличить
ежедневное поступление калия
на 1640 мг, чтобы снизить риск
инсульта на 21%.
В мировом масштабе снижение риска на
21% будет означать 1,15 млн спасенных
жизней.
Journal of the American College
of Cardiology, 2011
Побочные эффекты салуретиков
Повышенная экскреция
калия
Гипокалиемия
Гипергликемия
Декомпенсация сахарного
диабета
Задержка мочевой кислоты
Декомпенсация подагры
Увеличение концентрации
альдостерона
Гиперальдостеронизм
Излишнее выведение
жидкости
Гиповолемия
Побочные эффекты спиронолактона
Гинекомастия, эректильная дисфункция
Дисменорея, изменение голоса
Метаболический ацидоз у больных
циррозом печени
Кожная сыпь
Гиперкалиемия
Головокружение, головная боль,
сонливость
Тошнота, рвота, диарея, пептическая язва
Противопоказания$к$назначению$
салуретиков$
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
Подагра (при регулярном приеме уменьшают экскрецию
мочевой кислоты)
Дислипидемия (в высоких дозах)*
АГ у сексуально активных мужчин (в высоких дозах)*
Сахарный диабет (в высоких дозах)*
Почечная недостаточность (калийсберегающие диуретики)*
Печеночная кома*
Гиперчувствительность к сульфаниламидам*
* – возможные
ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ДИУРЕТИКОВ ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ СН У СОСУДИСТЫХ БОЛЬНЫХ (N=52)
6%$
44%$
50%$
фуросемид$
верошпирон$
гипотиазид$
Поголовное использование фуросемида и гипотиазида
Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН
по диагностике и лечению ХСН
(третий пересмотр, 2010)
Торасемид – первый диуретик, способный
не только влиять на симптоматику
больных ХСН, но и на прогрессирование
болезни и течение патологических
процессов в сердечной мышце.
Фармакокинетика петлевых диуретиков –
коморбидность (!)
Торасемид
Фуросемид
Торасемид
Биодоступность (%)
80–100
10–100
(в среднем – 50)
Определяет стабильность
диуретического действия
при пероральном приеме
Ухудшение всасывания при
приеме с пищей
Нет
Да
Метаболизм
80% в печени
50% в почках
Период полувыведения (часы)
В норме
При ЗСН
При нарушении функции почек
При нарушении функции печени
3–4
6
4–5
8
1
1,3
1,6
2,3
Время начало действия при
приеме внутрь (минут)
30–60
30–60
Длительность действия (часы)
14–18
4–5
Эффективен при АГ,
уменьшает риск
тромбозов, повышает
мобильность пациентов и
приверженность их к
лечению
Торасемид (тригрим)
o 
o 
o 
o 
В отличие от фуросемида,
всасывание торасемида не
зависит от тяжести сердечной
недостаточности.
По диуретическому эффекту
торасемид в дозе 5 мг
соответствует 25 мг
гидрохлортиазида, а в дозе 10
мг – 40 мг фуросемида.
Петлевой диуретик
Обладает способностью
блокировать эффекты
альдостерона
В низких дозах торасемид обладает
выраженным антигипертензивным
действием, не вызывая
существенного увеличения
экскреции натрия и воды с мочой.
Благодаря этому он может
использоваться как
антигипертензивное средство в
комбинации с другими препаратами.
Торасемид (тригрим) особенно показан
Работающим пациентам
* 
* 
* 
длительный плавный диурез
эффективность при приеме
внутрь независимо от
приема пищи
позволяет принять препарат
после завтрака, добравшись
до рабочего места
Больным с выраженной
сердечной недостаточностью
* 
* 
по каким-либо причинам
отказывающимся от
госпитализации
эффективен при
пероральном приеме даже
при тяжелой ЗСН
TORIC Study (1377 пациентов):
Результаты
Частота случаев (%)
5
4
3
Фуросемид/др.
P < 0.05
Торасемид
P < 0.05
51.5%
снижение
59.7%
снижение
2
65.8%
снижение
1
0
Смертность
Сердечная
смертность
Внезапная
смерть
Cosin J et al. Eur J Heart Fail 2002
Эффективность торасемида при
резистентности к диуретикам
( Рандомизированное открытое 6-месячное исследование
( 50 больных с ЗСН II-III ФК, которые не ответили на лечение фуросемидом
в низкой дозе и ингибиторами АПФ
( Основная группа: торасемид в дозе 4–8 мг/сут, группа сравнения:
фуросемида в прежней дозе (20–40 мг/сут).
( В основной группе отмечена достоверная динамика:
(  Уменьшение конечного диастолического размера, индекса массы
миокарда, диастолической дисфункции ЛЖ,
( Снижение концентрации натрийуретического пептида, повышение
активности ренина и альдостерона
Yamato M., Sasaki T., Honda K. et al. Circulat J
2003;67:5:384–390.
Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от
тяжести ХСН (рекомендации ВНОК, 2010)
I ФК
Не показаны
II ФК (без
застоя)
Малые дозы торасемида (2,5–5 мг)
II ФК (застой)
Тиазидные (петлевые) диуретики + спиронолактон (100–150 мг)
III ФК
(поддерживаю
щее лечение)
Петлевые (лучше – торасемид-тригрим) ежедневно в дозах,
достаточных для поддержания сбалансированного диуреза
III ФК
(декомпенсация)
Петлевые (лучше – торасемид) + тиазидные + антагонисты
альдостерона
IV ФК
Петлевые (иногда дважды в день или в/в капельно в высоких
дозах) + тиазидные + антагонисты альдостерона + при
необходимости ультрафильтрация или механическое удаление
жидкости
Т&
ПРЕПАРАТТРИГРИМ&
(ТОРАСЕМИД)&
ПОЯСНЕНИЯПетлевой&диуретик&
КОММЕНТАРИИДополнительные эффекты, в
частности связанные с
одновременной блокадой
РААС.
История$длиной$250$миллионов$лет$
Энгельберт$ Кемпфер$ (16$ сентября$
1651$—$2$ноября$1716)$—$немецкий$
путешественник$и$натуралист$
серебряный$абрикос$
Священное$дерево$Японии,$Китая,$Кореи$
Лист$–$символ$Токио$
Кормилица$ $ японского$ императора$ НаихакуoКоджо,$ умирая,$ попросила$ не$
сооружать$ на$ своей$ могиле$ никакого$ памятника,$ а$ просто$ посадить$ гинкго,$
чтобы$ душа$ ее$ продолжала$ жить$ в$ этом$ дереве.$ Считается,$ что$ с$ тех$ пор$ в$
Японии$и$чтут$гинкго$как$священное$дерево$храмов$и$гробниц.$
В*отличие*от*других*препаратов*
Гинкго*билоба*(не*Egb*761®)*********************************
Танакан®*–*стандартизированный*экстракт*гинкго*билоба*EGB*761®1*
Стандартизация* экстракта* в* соответствие* с* монографией*
Европейской*Фармакопеи2*
Состав* препарата* Танакан®/EGb* 761®* стабилен* на* протяжении*
многих*лет3**
Танакан®*имеет*доказанную*эффективность:*
>*400*клинических*исследований4*
Многолетний*успешный*клинический*опыт*(с*1974*г.*во*Франции*и*с*1994*г.*в*России)*
Танакан®*имеет*доказанную*безопасность:*
>*2*миллиардов*суточных*доз*получено*по*всему*миру*за*40*лет.*
Низкий*процент*случаев*побочных*эффектов*(2,45*на*1*миллион*проданных*упаковок*препарата)2**
1.  European(Pharmacopoeia(Monograph(for(Ginkgo(Dry(Extract(refined(and(quancfied.(04/2008(:(1827.((
2.(Folium(Ginkgo.(WHO(monographs.(1999,(Vol(I.(((
3.(Регистрационное(досье(препарата(Танакан((
4.(Есин(Р.Г.(и(др.(Журнал(международной(медицины.(Гаcтроэнтерология..2014.№1(6).С.85}87.((
ЭКСТРАКТ$$
EGb761$®$(Танакан®)$
ЭКСТРАКТ$$
ГИНКГО$БИЛОБА$$(не$EGb$761®)$
Собственная$доказательная$база$
(двойные$слепые$плацебоo
контролируемые$исследования)$
$
Нет$собственной$доказательной$
базы$$
Ссылки$на$исследования$$$$$$$$$$$$$$$$
с$EGb$761®$(Танаканом)$$
75$$клинических$исследований$
класса$А$$o$7115$пациентов$
Побочные$эффекты$EGb$761®$=$
плацебо*$
$
Только$клинические$
наблюдения$$o$без$сравнения$с$
плацебо$
$
Подтвержденные$эффективность$
и$безопасность$
Сомнительная$эффективность$и$
неподтвержденная$
безопасность$
*T.#Heinonen,#W.#Gaus#/#Toxicology#327#(2015)#95–115#(Т.#Хейнонен,#В.#Гаус/Токсикология##327#(2015)#95–
115)###
*
Танакан® /Egb*761®*
химический*состав*
Флавоноидные*гликозиды*I**22,*0*I*26,4,0%*
Терпеновые**лактоны*–*
*5,4*I*6,6%*
Гинкголиды*I*2,8*I*3,4%*
Билобалид*I*2,6*I*3,2%*
*
Проантоцианиды*I*7,0%*
Карбоксикислоты*I*13,0%*
Катехины*I*2,0%*
Нефлавоноидные*гликозиды*I*20,0%*
Высокомолекулярные*соединения*I*4,0%*
Минеральные*соли*I*5,0%*
Вода*I*3,0%*
Балластные*вещества*(клетчатка)*I*13,0%*
Другие*I*3,0%*
Van(Beek(T.A.(Bombardellli,(Morazzoni(P.,(Peterlongo(F.,(1998(
*
Танакан® поможет*избежать*полипрагмазии*
благодаря*многокомпонентному*действию*
Повышает*кровоток*в*зоне*ишемии*
Улучшает**микроциркуляцию*
Усиливает*клеточный*метаболизм*(О2,*
глюкоза,*АТФ)*
АНТИИШЕМИЧЕСКОЕ*ДЕЙСТВИЕ1*
Нейтрализует*молекулы*свободных*
радикалов*
Активирует*антиоксидантную*систему*
организма*(СОД)*
Защищает*клеточные*мембраны*от**
повреждения*
АНТИОКСИДАНТНОЕ*ДЕЙСТВИЕ2*
Активизирует*ремоделирование*
синапсов*и*повышает*их*плотность*
Стимулирует*нейрогенез*
Способствует*образованию*новых*
синаптических*связей*
НЕЙРОТРОФИЧЕСКОЕ*ДЕЙСТВИЕ3,4,5*
Повышает*церебральную*активность*
Воздействует*на*обмен*нейромедиаторов**
Мягкие*эффекты6,7*
СтимулируI
ющий*
ПротивоI
тревожный*
АнтидепресI
сивный*
НЕЙРОТРОПНОЕ**
(НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКОЕ)*ДЕЙСТВИЕ3*
1.(Tea(S.,(Celsis(P.,(Clanet(М.,(Marc}Vergnes(J.P.(Effets(clin}(iques(hemodynamiques(et(metaboliques(de(I’extrait(de(Ginkgo(biloba(en(pathologie(vasculaire(cerebrale.(Gazeäe(Medicale(de(France.(
1979,(86:(4149}52.(2.(Sastre*J.**et*al,*Cellular*and*molecular*biology*2002,*Volume*48,*Number*6*3.(Christen,(M.T.(Droy}Lefaix,F.(Macias}Nunes.(Ed.(Elsevier(Paris.(1996,85}100.(((
4.(Bertoni}Freddary(С.(et(al.(Cellular(and(molecular(biology(2002,(48(6):709}715(5.((Didier(A.(et(al,(Cellular(and(molecular(biology(2002,(Volume(48,(Number(6(6.(Яхно(Н.Н.,(2.Захаров(В.В.(
Журнал(неврологии(и(психиатрии(им.(С.С.(Корсакова.(2006.(№12.(С.41}45.(7.(Суслина(З.А.,(Тимбербаева(С.Л.(Журнал(неврологии(и(психиатрии(им.(С.С.(Корсакова.(1999.(№10.(С.(37}42.(
*
Танакан® /Egb*761®*
фармакокинетика*
%  Т*½*I*4I5*часов*
%  60%*абсорбируется*в*желудке*и*тонком*
кишечнике*
%  Макс.*концентрация*в*плазме*через*1I2*часа**
%  Метаболизируется*в*печени*
%  Выводится*с*мочой*
%  Полное*выведение*через*24*ч*
Nieder(M.,(1991(
*
Танакан® /Egb*761®*
показания*к*применению*
Когнитивный* и* нейросенсорный* дефицит* различного* генеза*
(за* исключением* болезни* Альцгеймера* и* деменции*
различной*этиологии)*
Перемежающаяся*хромота*при*хронических*облитерирующих*
артериопатиях*нижних*конечностей*
Нарушения*зрения*сосудистого*генеза,*снижение*его*остроты*
Нарушения*слуха,*звон*в*ушах,*головокружение*и*расстройства*
координации*преимущественно*сосудистого*генеза*
Болезнь*и*синдром*Рейно*
*(Инструкция(по(медицинскому(применению(препарата(Танакан®(
Таблетки*покрытые*пленочной*
оболочкой**
40*мг*№*30,*90*
Раствор*для*перорального*приема*
с*дозатором**
1*доза*=*40*мг,*30*доз*
Режим*дозированияI**120*мг/сут**
(40*мг*3*раза*в*день*во*время*еды)*
*(Инструкция(по(медицинскому(применению(препарата(Танакан®(
П№011709/02*от*15.08.*2011*
Танакан® /Egb*761®*
формы*выпуска*и*дозировка*
П№011709/01*от*01.11.2011*
*
Безопасность$Танакана$
Ginkgo$ biloba$ appears$ to$ be$ safe$ in$ use$ with$
no$excess$side$effects$compared$with$placebo.$
Гинкго$ билоба$ является$ безопасным$ в$
использовании$ без$ какихoлибо$ побочных$
эффектов$по$сравнению$с$плацебо.$
%  Назначают$внутрь$по$40$мг$(1$таб.$или$1$мл$раствора$для$
приема$внутрь)$3$раза/сут$во$время$еды.$
%  Таблетку$следует$запивать$половиной$стакана$воды.$
%  Раствор$ для$ приема$ внутрь$ следует$ растворить$ в$
половине$стакана$воды.$При$приеме$препарата$в$форме$
раствора$ для$ приема$ внутрь$ следует$ использовать$
прилагаемую$пипеткуoдозатор$(1$доза$=$1$мл$раствора).$
%  Минимальный$курс$лечения$o$не$менее$3$месяцев.$
Безопасность$и$эффективность$Танакана$доказаны$в$более$чем$в$
200$исследованиях$и$подтверждены$многолетним$опытом$
применения$(с$1975$года)*$
В$$дозе$120$мг$в$день$(40$мг$3$раза$в$день$во$время$
еды)$не$менее$3oх$месяцев.$$
Ginkgo*biloba*
Usefulness*on*the*
InciDence*of*
AgeIrelated*demenòa*
Исследование*
GUIDAGE*(Гидаж):**
Результаты*и*
перспективы*
Первичные$конечные$точки:$
→*Заболеваемость*деменцией*
→*Прогрессирование*КН*
*
25*центров*во*Франции*
686*врачей*
2854*пациентов*
Параллельные$группы$
Двойное$ слепое$ плацебо$ контролируемое$
рандомизированное$исследование$
Egb$ 761®$ (Танакан®)$ 240$ мг/сут$ (120$ мг$ x$ 2$
раза$в$день)$
Pr*D.*Hennequin*
Pr*F.*Pasquier*
Pr*B.*Dubois*
Pr*Pie∑e*
Pr*A.S.*Rigaud*
Pr*Paille*
Pr*Rodat*
Pr*J.F.*Darògues*
Pr*B.*Vellas*
Pr*Ph.*Robert*
Pr*J.*Touchon*
5$лет$наблюдения$
Andrieux*S.,*Amouyal*K.,*Renish*W.*и*соавт.*Research*and*pracòce*in*
Alzheimer’s*disease,*2001.**
Характеристика$пациентов$
Критерии$включения$
%  Средний*возраст*–*76,3*года;*
$  Возраст*–*не*менее*70*лет;*
%  Большинство* пациентов* –* женского* пола*
(67%);*
$  Жалобы*на*снижение*памяти;*
%  54%*на*исходном*уровне*оценка*по*шкале*
клинической* оценки* деменции* (CDR)*
составляла*0,5;*
%  Проблемы* с* памятью* начались* в* среднем*
за*3,8*года*до*консультации;*
%  1406*пациентов*получали*EGb*761®*120*mg*
( Т а н а к а н ® )* в* в и д е* т а б л е т о к* д л я*
ежедневного*приёма*2*раза*в*день;*
%  1414*пациентов*получали*плацебо;*
%  Д е м о г р а ф и ч е с к и е* х а р а к т е р и с т и к и*
сравниваемых*групп*были*сопоставимы*
$  Отсутствие* деменции* на* момент*
включения*(КШОПС>25);*
$  Отсутствие* на* момент* включения*
выраженной* депрессии* (ГШД<15)*
или*тревоги*(шкала*Кови<6);*
$  Отсутствие* на* момент* включения*
в ы р а ж е н н ы х* о б ъ е к т и в н ы х*
нар ушений* пам я т и* по* т ест у*
Гробера*и*Бушке;*
Танакан$способствует$профилактике$деменции$
Доли$пациентов$с$деменцией$в$группах,$принимавших$Танакан$и$$плацебо$
Крупномасштабное* европейское*
д в о й н о е* с л е п о е* п л а ц е б о I
контролируемое* исследование*
«GuidAge»* по* предупреждению*
болезни*Альцгеёмера1,2*
Танакан* способствует* профилактике* деменции* у* пожилых* мужчин* независимо* от* длительности*
терапии,*и*у*пожилых*пациентов*независимо*от*пола*при*длительности*терапии*не*менее*4*лет**
Близкая*к*достоверности*тенденция*к*уменьшению*риска*развития*деменции*была*также*отмечена*
у*пациентов*с*артериальной*гипертензией*и*повышенным*индексом*массы*тела3**
Подтверждены* благоприятный* профиль* безопасности* и* хорошая* переносимость* Танакана* в*
долгосрочном**периоде1*
1. B. VELLAS, N. COLEY, P.-J. OUSSET at al. The Journal of Nutrition, Health & Aging© Volume 14,
Supplement 2, 2010, S23
2. Захаров В.В. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012. 8. С.69-74
GuidAge:$заключение$
Танакан$способствует$профилактике$деменции$у$пациентов$с$
жалобами$ на$ снижение$ памяти$ и/или$ объективными$ КН$ не$
достигающими$степени$деменции:$
%  у*мужчин;*
%  у*мужчин*и*женщин*с*артериальной*гипертензией;*
%  у*мужчин*и*женщин*с*ожирением;*
%  у*мужчин*и*женщин*независимо*от*наличия*или*отсутствия*
сосудистых* или* обменных* нарушений* при* длительной*
терапии*(не*менее*4*лет)*
*Захаров*В.В.*Доклад*на**симпозиуме*«Когнитивные*и*вестибулярные*нарушения*в*пожилом*возрасте:*
новые*подходы*к*старым*проблемам»*на*VIII*ежегодной*конференции*«Вейновские*чтения»*03.02.2012*
Paquid$
проспективное$когортное$исследование$
Включено*3612*пациентов*65*лет*и*старше*без*деменции.*Из*них:*
→*589**I*принимали*Танакан*120*мг/сут**
→*149**–*пирацетам*
→*2874*–*без*лечения*
Методы:*пациенты*заполняли*опросник*на*момент*включения*в*
наблюдение*и*через*1,*3,*5,*8,*10,*13,*15,*17*и**20*лет*
Amieva*H.*et*al.,*PLOS*ONE,*2013**
1
2
Динамика когнитивных функций - 20
лет наблюдения
Без*лечения*(n=2874)*
Танакан*®*(n=589)**
Пирацетам*(n=149)*
В группе пациентов, получавших Танакан ®, продемонстрирована наилучшая динамика
в отношении когнитивных функций по шкале MMSE за 20 лет наблюдения.
**Amieva(H.(et(al.,(PLOS(ONE,(2013((
По$данным$исследований$Танакан$$
повышает$стрессоустойчивость1,2$
1#DeFeudis#F.#V.#and#Drieu#K.#Curr#Drug#Targets.#2000#Jul;1(1):25a58#
2#Jezova#D,#Duncko#R,#Lassanova#M,#et#al.#Reducion#of#rise#in#blood#pressure#and#corisol#release#
during#stress#by#Ginkgo#biloba#extract#(EGb#761)#in#healthy#volunteers.#Journal#of#Physiology#and#
Pharmacology#2002;53:337–48.#L’Enceґphale#2001;27:238–44.#
$
Танакан предотвращает$ повышение$ артериального$
давления$ в$ стрессовом$ состоянии$ у$ здоровых$
добровольцев*$
Ингибирующий$эффект$$Танакана$(120$мг$однократно)$на$стрессoиндуцированное$повышение$
АД$у$здоровых$добровольцев$
Однократный$ прием$ Танакана$ отвращал$ повышение$ систолического$ и$
диастолического$ артериального$ давления$ в$ условиях$ стресса,$ не# влияя# на#
частоту#сердечных#сокращений#
*Jezova#D,#Duncko#R,#Lassanova#M,#et#al.#Reducion#of#rise#in#blood#pressure#and#corisol#release#during#stress#
by#Ginkgo#biloba#extract#(EGb#761)#in#healthy#volunteers.#Journal#of#Physiology#and#Pharmacology#
2002;53:337–48.#
*p<0.05#по#сравнению#с#показателями#до#стресса#
Танакан$ предотвращает$повышение$ $уровня$кортизола$у$
мужчин$в$условиях$стресса*$$
Ингибирующий$ эффект$ Танакана$ (однократная$ доза$ 120$ мг)$ на$ стрессo
индуцированный$ выброс$ кортизола$ у$ здоровых$ мужчин$ в$ дневное$
время$
*Jezova#D,#Duncko#R,#Lassanova#M,#et#al.#Reducion#of#rise#in#blood#pressure#and#corisol#release#during#stress#
by# Ginkgo# biloba# extract# (EGb# 761)# in# healthy# volunteers.# Journal# of# Physiology# and# Pharmacology#
2002;53:337–48.#
*p<0.05#по#сравнению#с#показателями#до#стресса#
Танакан$ улучшает$ память$ и$ внимание,$ повышает$
умственную$работоспособность$и$настроение$у$молодых$
пациентов$
*статистически#достоверные#отличия#от#Визита#0#(до#лечения)#р˂0,05#
**Наприенко#М.В.#Неврология,#нейропсихиатрия#и#психосоматика.#2014.#№6.#С.38a41#
Т&
ПРЕПАРАТ-
ПОЯСНЕНИЯ-
КОММЕНТАРИИ-
ТРИГРИМ&
(ТОРАСЕМИД)&
Петлевой&диуретик&
Дополнительные эффекты, в
частности связанные с
одновременной блокадой
РААС.
ТАНАКАН&
Стандартизированный&
экстракт&гинкгоiбилоба&
Длительное лечение
хронической ишемии мозга.
Увеличение стрессустойчивости
Вторичная профилактика:
Больной после эндопротезирования на амбулаторном наблюдении
% Тромбозы и эмболии
% Анемия
% Боль
% Коморбидность
% Остеоартрит
1*–*5*неделя*
Степени риска послеоперационных венозных
тромбоэмболических осложнений
(модифицированная C. Samama и M. Samama)
Риск
Факторы$риска,$связанные$с
операцией
состоянием$больного
Низкий$(1А)
1$Неосложненные$вмешательства
Умеренный$$$$$(1В,$1С,$2А,$2В)
2$Большие$вмешательства$
(холецистэктомия,$резекция$
желудка$или$кишечника,$
осложненная$аппендэктомия,$
кесарево$сечение,$ампутация$
матки)
Высокий$$$$$$$$$$(2С,$3А,$3В,$3С)
3$Расширенные$вмешательства$
(гастрэктомия,$панкреатэктомия,$
колэктомия,$экстирпация$матки,$
остеосинтез$бедра,$протезирование$
суставов)
А.$Отсутствуют
В.$–$возраст$старше$40$лет$
o$варикозная$болезнь$
o$прием$эстрогенов$
o$ХСН$
o$постельный$режим$более$4$
дней$
o$инфекция$
o$ожирение$
o$послеродовый$период
С.$–$онкологические$
заболевания$
o$ТГВ$или$ТЭЛА$в$анамнезе$
o$паралич$ног$
o$тромбофилии
Всем пациентам с высоким риском показано назначение
антикоагулянтов
Кумулятивная частота симптомных венозных тромбоэмболий
(ВТЭ) после эндопротезирования коленного и тазобедренного
сустава (ЭПКС, ЭПТС)
2.5
Частота ВТЭ (%)
2.0
1.5
1.0
ЭПКС (n = 8236)
ЭПТС (n = 6639)
0.5
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Дни после операции
Adapted from Warwick D et al. J Bone Joint Surg Br 2007;89:799–807, with permission and
copyright © of the British Editorial Society of Bone and Joint Surgery.
L.RU.MKT.GM.09.2015.0721*
Вторичная профилактика:
Больной после эндопротезирования на амбулаторном наблюдении (IA )
•  Не рекомендуется монотерапия аспирином
•  Не рекомендуется нефракционированные
гепарины
•  Не рекомендуется использование пневматических
компрессоров
Опыт практического применения Ксарелто в мире по
7 показаниям у более чем 12 миллионов пациентов*1,2
1I4*
Многоцентровые
рандомизированные контролируемые
клинические исследования III фазы
Международное наблюдательное
исследование IV фазы
ORTHO-TEP
Одноцентровой регистр,
ретроспективный анализ
СОПРАНО
Российское многоцентровое
наблюдательное исследование
**Расчет*пациентов*сделан*на*основе*базы*данных*IMS*о*выписке.*
1.*Xarelto®*(rivaroxaban).*Summary*of*Product*Characterisòcs**as*approved*by*the*European*Commission.*
2.*MS*MIDAS,*Database:*MonthlySales*December*2014.*
RECORD: дизайн объединенного анализа
ЭПТС – эндопротезирование тазобедренного сустава, ЭПКС – эндопротезирование коленного сустава
Общая
продолжительность
терапии
12±2 дня терапии
День 1
ЭПТС
ЭПТС
День 12
(10–14)
ЭПКС
День 35
(31–39)
Ривароксабан
Эноксапарин
Наблюдение
Ривароксабан
Наблюдение
Эноксапарин
Ривароксабан
Rivaroxaban
ЭПКС
Общая
продолжительность
исследования
Наблюдение
Плацебо
Эноксапарин
Наблюдение
Наблюдение
Ривароксабан
Эноксапарин
Наблюдение
Наблюдение
День 12
(10–14)
Наблюдение
65 день
наблюдения
(61–65)
42 день наблюдения
(42–47)
1.##Eriksson#BI,#et#al.#N#Engl#J#Med.#2008;358:2765=2775.#
2.##Kakkar#AK,#et#al.#Lancet.#2008;372:31=39.&
3.##Lassen#MR#et#al.#N#Engl#J#Med.#2008;358:2776=2786#
4.##Turpie#AGG,#et#al.##Pathophysiol#Haemost#Thromb.#
#####2007/2008;36:A14.&#
L.RU.MKT.GM.09.2015.0721*
12,729 пациентов рандомизировано
Эноксапарин
Ривароксабан
Включено (N=13,119)
Рандомизировано
(n=12,729)
6,356
6,373
173 (2.7%)
Не приняли
исследуемый
препарат
173 (2.7%)
6,200
Популяция оценки
безопасности (n=12,383)
6,183
6,107
Прием по крайней мере одной таблетки
после операции
6,093
L.RU.MKT.GM.09.2015.0721*
Ривароксабан снижает частоту общей ВТЭ по данным
исследований RECORD 1-4
Эноксапарин
20
18
Частота общей ВТЭ(%)
Ривароксабан
18.9%
16
14
*
o$49%$
12
10
8
6
*
o70%$
4
2
0
9.6%
9.3%
*
o79%$
*
o$31%$
10.1%
6.9%
3.7%
1.1%
2.0%
%
Общая ВТЭ – венозные тромбоэмболии, включая ТГВ, нефатальную ТЭЛА и все случаи смерти..
Data from 1Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2765–75; 2Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31–9;
3Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:2776–86; 4Turpie AGG et al. Lancet 2009;373:1673–80.
L.RU.MKT.GM.09.2015.0721*
Симптомные ВТЭ и все случаи смерти наблюдались
реже на фоне терапии ривароксабаном по данным
RECORD1–4
HR*
Значение*р*для*
(95%*CI)
взаимодействия
0.42*(0.29–0.63)
Возраст,*лет
Пол
Масса*тела,*кг
Клиренс*креатинина,*
мл/мин
<*65
0.38*(0.19–0.76)*
65–75
0.32*(0.17–0.62)*
>*75
0.75*(0.35–1.58)
Мужской
0.53*(0.28–1.01)*
Женский
0.37*(0.23–0.62)
≤*70*
0.35*(0.17–0.69)*
>*70–90
0.46*(0.25–0.85)*
>*90
0.49*(0.22–1.09)
<*50
0.29*(0.08–1.03)*
50–80
0.57*(0.31–1.05)*
>*80
0.38*(0.21–0.67)
0.01
0.1
В пользу ривароксабана
1
0.251
0.368
0.761
0.473
10
В пользу эноксапарина
Turpie AGG et al. Thromb Haemost 2011;105:444–53.
L.RU.MKT.GM.09.2015.0721*
Преимущество продленной профилактики ривароксабаном в
отношении снижения риска общей ВТЭ
Преимущество продленной профилактики
перед краткосрочной
-79%
Продленная профилактика
ривароксабаном эффективнее
терапии эноксапарином
p<0.0001
Частота общей ВТЭ (%)
10
- 70%
8
p<0.001
6
4
2
0
9.3%
2.0%
3.7%
1.1%
Эноксапарин
40 мг х 1р., 2 недели
81/869
Ривароксабан
10 мг х 1р., 5 недель
17/864
Эноксапарин
40 мг х 1р., 5 недель
58/1558
Ривароксабан
10 мг х 1р., 5 недель
18/1595
Turpie AGG et al. Thromb Haemost 2011;105:444–53.
L.RU.MKT.GM.09.2015.0721*
Частота массивных и клинически значимых
немассивных кровотечений статистически не
отличалась по данным RECORD1–4
HR*
(95%*CI)
Значение*р*для*
взаимодействия
1.25*(1.01–1.54)
Возраст,*лет
Пол
Масса*тела,*кг
Клиренс*креатинина,*мл/мин
<*65
1.44*(1.02–2.04)*
65–75
1.35*(0.98–1.86)*
>*75
0.78*(0.48–1.26)
Мужской
1.31*(0.98–1.73)*
Женский
1.20*(0.88–1.63)
≤*70*
1.23*(0.83–1.82)*
>*70–90
1.05*(0.76–1.44)*
>*90
1.62*(1.09–2.40)
<*50
0.98*(0.46–2.08)*
50–80
0.99*(0.70–1.39)*
>*80
1.50*(1.12–2.00)
0.1
В пользу ривароксабана
1
0.100
0.660
0.246
0.146
10
В пользу эноксапарина
Turpie AGG et al. Thromb Haemost 2011;105:444–53.
L.RU.MKT.GM.09.2015.0721*
Ривароксабан (ксарелто) 10 мг 1 раз в сутки 5 недель
после эндопротезирования у больных без мерцательной
аритмии
•  пероральная форма применения;
•  отсутствие значимых перекрестных
лекарственных взаимодействий;
•  широкое терапевтическое окно;
•  низкий риск кровотечений при
применении;
•  отсутствие необходимости в
постоянном контроле показателей
крови
Вторичная профилактика:
Больной после эндопротезирования на амбулаторном наблюдении
1 – 5 неделя
% Тромбозы и эмболии
% Анемия
% Боль
% Коморбидность
%  НПВП$увеличивают$риск$
тромбозов$
%  Парацетамол,$в$т.ч.$
парентеральной$форме$
%  Коррекция$нейропатии$
%  Комбинация$СМДП$
(например:$Терафлекс$+$
Диафлекс)$$
% Остеоартрит
%  Пластыри$с$лидокаином$
РОЛЬ ГИПЕРУРИКЕМИИ В УВЕЛИЧЕНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
КОНТРОЛЬ*
НОРМАЛЬНЫЙ*УРОВЕНЬ**
МОЧЕВОЙ*КИСЛОТЫ*
Не фатальный
инфаркт мозга
1.50 (0.70–3.20)
Общая
смертность
1.14 (0.75–1.74)
СС-смертность
1.27 (0.63–2.56)
Не фатальный
инфаркт миокарда
1.22 (0.50–2.94)
ГИПЕРУРИКЕМИЯ*
1
2
Larsen et al. Arthritis Research & Therapy 2015 17:304 doi:10.1186/s13075-015-0822-z
Почему необходимо обращать внимание на
анемию в после операционном периоде?
Анемия = системная гипоксия
Снижение$
репарационных$
функций$тканей$
↑*длительности*
заживления*
послеоперационной*
раны**
Повышение$риска$СС$
осложнений$у$коморбидных$
пациентов$$
↑*частота*
острых*СС*
катастроф:*
ОИМ,*
ОНМК*
↑*риск*
декомпенсации*
ХСН*
Железодефицит$
ассоциирован$с$
тромбоцитозом$
↑*Риск*
тромботических*
осложнений**
1.*Риск*гнойноI
септических*
осложнений*
2.*Увеличение*срока*
госпитализации*
Возможен*летальный*исход*
Препарат$$железа$назначен$в$
стационаре$
7$день:$ОАК$с$подсчетом$ретикулоцитов,$при$возможности$растворимые$
рецепторы$трансферина$(sTfR)$
Ретикулоцитарный криз или
↑sTfR
Отсутствие ретикулоцитарного
криза или динамики sTfR
Продолжение лечения
Перевод пациента на в\в
препарат железа
28-30 день – ОАК
ферритин (↑ в динамике)
Гемоглобин+10 г/л
гематокрит + 3 %
Продолжение*лечения*
в*течение*3I6*мес*в*
половинной*дозе*под*
контролем*ферритина**
(1*раз*в*месяц)*
Отсутствие
улучшения
Консультация
гематолога
Через 7 суток: ОАК с подсчетом
ретикулоцитов или sTfR
Ретикулоцитарный
криз или ↑sTfR
Отсутствие
ретикулоцитарного
криза или ↑sTfR
Консультация
гематолога
Определить MCV
Микроцитарная
(MCV<80)
Нормоцитарная
(МСV 80-100)
Макроцитарная
(МСV>100)
%  Постгеморрагическая
а н е м и я
(железодефицитная)
%  Анемия
хронических
заболеваний (АХЗ)
Причина не связана ни с
%  Анемия хронических
заболеваний
%  Начальная
ЖДА
стадия
оперативным лечением, ни
с основным заболеванием
Уровень сывороточного железа (12-30 мкмоль\л)
Норма или снижен
Уровень ферритина
(15-20 мкг\л)
Снижен
Норма или
повышен
ЖДА*
АХЗ*
Повышен
Стернальная$$
пункция$
Консультация$$
гематолога$
Анемия хронических заболеваний
%  Лечение$основного$заболевания$
%  П р е п а р а т ы$ ж е л е з а$ o$ т о л ь к о$
внутривенные$ формы,$ так$ как$
гепсидин$ препятствует$ всасыванию$
железа$в$кишечнике$
%  При$ наличии$ ЭПОoзависимой$
а н е м и и$ ( п р и$ р е в м а т о и д н о м$
а р т р и т е ) $ – $ п р е п а р а т ы$
эритропоэтина$
Сердечно-сосудистый риск при одновременном
приеме прямых оральных антикоагулянтов и
НПВП
НПВП
Сердечно-
Доверительный
сосудистый риск
интервал
Разные НПВП
1,71
1,42 – 2,05
Рофекоксиб
2,87
0,72 – 11,49
Диклофенак
3,01
1,5 – 6,03
Ибупрофен
1,76
1,04 – 2,98
Напроксен
1,76
0,25 – 12,54
Другие
1,05
0,40 – 2,79
Association of NSAID Use With Risk of Bleeding and Cardiovascular Events in Patients
Receiving Antithrombotic Therapy After Myocardial Infarction//JAMA. 2015;313(8):805-814**
Не фиксированные комбинации СМДП с
разным уровнем подавления воспаления
Комбинированные$
препараты$ХС$и$ГГ*
Комбинированные$
Неомыляемые$
соединения$
Диацереин*
ХС*
++
х
авокадо$и$сои*
х
+
Диацереин*
++
++
Неомыляемые$
++
х
++
+
х
+
+
х
препараты$ХС$и$ГГ*
соединения$
+
авокадо$и$сои*
Хондроитин$
сульфат*
СТРАТЕГИЯ$ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ$ИНТЕРВЕНЦИЙ$
$ПРИ$ОСТЕОАРТРИТЕ$С$КОМОРБИДНОСТЬЮ$
БАЗИСНАЯ$$ТЕРАПИЯ$
немедикаментозные$средства$$
ЛЕЧЕБНАЯ$ФИЗКУЛЬТУРА$
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ$ПОСОБИЯ$
медикаментозные$средства$$
МЕСТНЫЕ$ФОРМЫ$НПВП$
МЕСТНЫЕ$ФОРМЫ$ЛИДОКАИНА$
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ$МЕДЛЕННОoДЕЙСТВУЮЩИЕ$ПРЕПАРАТЫ$
НАЛИЧИЕ$СИНОВИТА$
Внутрисуставные*инъекции*
*депоIстероида*
повторный$осмотр$через$7$дней$$
НАЛИЧИЕ$ХРОНИЧЕСКОЙ$БОЛИ$С$НЕЙРОПАТИЧЕСКИМ$КОМПОНЕНТОМ$
ДУЛОКСЕТИН*
(*курс*и*доза*подбираются*индивидуально)*
ПРЕГАБАЛИН/ГАБАПЕНТИН*
(*курс*и*доза*подбираются*индивидуально)*
Продолжает$беспокоить$боль$
Продолжает$беспокоить$боль$
Продолжает$беспокоить$боль$
ПАРАЦЕТАМОЛ*
1,0*–*4,0*в*сутки*
НПВП*
Внутрисуставные*инъекции**
гиалуроновой*кислоты*
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ$МЕДЛЕННОoДЕЙСТВУЮЩИЕ$ПРЕПАРАТЫ$
2$–$3$сутки$терапии$
5$–$7$сутки$терапии$
3$месяца$терапии$
Что дает возможность рекомендовать СМДП
(SYSADOA) для стартовой терапии боли?
2015$год$
Хондроитин*лучше*
Плацебо*лучше*
Что дает возможность рекомендовать СМДП
(SYSADOA) для стартовой терапии боли?
Доказана эффективность комбинации хондроитин
Эффективность комбинации ХС+ГГ (Терафлекс 3
сульфата и глюкозамина гидрохлорида
табл в сутки) в терапии боли при ОА
Симптом-модифицирующийэффекткомбинациихондроитинсульфата(1200мг/
сутки)иглюкозаминагидрохлорида(1500мг/сутки)–
Рандомизированнное, двойное слепое, мультицентровое
исследование
ТЕРАФЛЕКС3таблеткивсутки
Рандомизация в две группы:
Шкала WOMAC
•  Критерии включения: возраст более 40 лет, диагноз гонартроз, II-III стадия
по Kellgren-Lawrence , WOMAC > 301мм
475,
•  N = 763 (скрининг) / 606 (рандомизация в группы)
372 370,6
•  Исключение: пациенты с кардиоваскулярным
380, и гастроинтестинальным
риском
Комбинация ГГ+ХС
Целекоксиб
285,
190,
185,8
184,7
1)  304 пациентов получали комбинацию ГГ 1500 мг + ХС 1200мг
95,
2)  302 пациентов получали Целекоксиб 200мг + 5 капсул плацебо
0,
начало терапии
OARSI (2014), EULAR
(2014)
M Hochberg et al RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, MULTICENTER, NON INFERIORITY CLINICAL TRIAL WITH
COMBINED GLUCOSAMINE AND CHONDROITIN SULFATE VS CELECOXIB FOR PAINFUL KNEE OSTEOARTHRITIS
M Hochberg
et al RANDOMIZED,
Osteoarthritis
and Cartilage
22 (2014) S7–S56
180 дней
DOUBLE-BLIND, MULTICENTER, NON INFERIORITY CLINICAL TRIAL WITH COMBINED
GLUCOSAMINE AND CHONDROITIN SULFATE VS CELECOXIB FOR PAINFUL KNEE OSTEOARTHRITIS Osteoarthritis and Cartilage
22 (2014) S7–S56
Уменьшение боли в группах сравнения
мм*
400*
372*
350*
377*
Индекс*WOMAC:*Боль*(мм)*
300*
268*
231*
250*
210*
236*
200*
206*
150*
186*
183*
185*
4*месяца*
6*месяцев*
100*
50*
0*
Старт*
1*месяц*
2*месяца*
Глюкозамина*гидрохлорид*1500*мг/сут*+**Хондроитина*1200мг/сут*
Целекоксиб*200*мг/сут*
Marc*Hochberg.*The*Mulòcentre*Osteoarthriòs*interVEnòon*trial*with*Sysadoa(MOVES)*compared*efficacy*
and*safety*of*Chondroiòn*sulfate*(CS)*and*Glucosamine*Hydrochloride*(GH)*with*that*ofCelecoxib*(CE)*in*
paòents*with*knee*osteoarthriòs*(OA)*and*severe*knee*pain*//*Tuesday,*November*18,*2014:*8:30*AMI4:00*
PM*Poster*Hall*(Exhibit*Hall*B)*(Boston*Convenòon*and*Exhibiòon*Center)*Presentaòon*Number:*2231*
МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ О СИМПТОМАТИЧЕСКИХ
ПРЕПАРАТАХ
Гиалуронаты
Диацереин
Неомыляемые соединения
авокадо и сои
ХС+ГГ
Глюкозамин сульфат
Хондроитин сульфат
0
1
2
3
На*1/3*
На*½**
Отмена*
НПВП*
Российские#эксперты#
Эффективность комбинаций
выше, чем в контрольных группах
Динамика$ВАШ$(0$o$100)$
Х+Г*лучше*
Терафлекс$
Плацебо*лучше*
Доказательная база
Тип доказательства
ХОНДРОИТИН
ГЛЮКОЗАМИН
Консенсусы
4*положительных*
0*отрицательных*
4*положительных*
1*отрицательный*
Мнения экспертов (обзоры)
103*положительных*
10*отрицательных*
43*положительных*
14*отрицательных*
Мета-анализы
8*положительных*
0*отрицательных*
14*положительных*
0*отрицательных*
Крупные, хорошо спланированные КИ
18*(27)*положительных*
0*отрицательных*
12*(18)*положительных*
2*(3)*отрицательных*
14*(15)*положительных*
1*отрицательных*
13*(13)*положительных*
4*(5)*отрицательных*
Неконтролируемые КИ у людей
35*положительных*
3*отрицательных*
29*положительных*
4*отрицательных*
Исследования на животных
13*положительных*
3*(4)*отрицательных*
20*положительных*
3*(4)*отрицательных*
In Vitro исследования
51*положительных*
3*отрицательных*
45*положительных*
9*отрицательных*
Всего
246 (256) положительных
20 (21) отрицательных
180 (186) положительных
33 (36) отрицательных
у людей
Небольшие, хорошо спланированные
КИ у людей
Комбинация глюкозамина и хондроитина
наиболее эффективно уменьшает боль
90%
Glucosamine/chondroi≥n$Arthri≥s$Interven≥on$Trial$(GAIT)*$
$
80%
80%
Количество пациентов (%) отметивших уменьшение боли через 24
72%
недели лечения
70%
60%
50%
Плацебо
Целекоксиб
Глюкозамина
Гидрохлорид
Хондроитина
Сульфат
Глюкозамина
Гидрохлорид
+Хондроитина
Сульфат
Глюкозамин*1500*мг*в*сут*
пациенты с выраженной болью 301-400мм по шкале WOMAC
Хондроитин*1200*мг*в*сут**
*Clegg*DO,*Reda*DJ,*Harris*CL,*et*al.*Glucosamine,*chondroiòn*sulfate,*and*the*two*in**combinaòon*for*
painful*knee*osteoarthriòs.*N*Engl*J*Med.*2006*Feb*23;354(8):795I808*
Хондроитин и глюкозамин в 3 раза более
эффективно увеличивает синтез гликозаминогликанов,
в сравнении с монопрепаратами
120%
97%
100%
80%
60%
40%
32%
32%
Глюкозамина Гидрохлорид
Хондроитина Сульфат
20%
0%
Глюкозамина Гидрохлорид +
Хондроитина Сульфат
Гликозаминогликаны вместе с волокнами коллагена и эластина образуют
соединительнотканную основу хряща
*Lippiello*L*In*vivo*chondroprotecòon*and*metabolic*synergy*of*glucosamine*and*chondroiòn*
sulfate.*Clin*Orthop*Relat*Res.*2000*Dec;(381):229I40.*
Снижение общего объема хряща в
длительных исследованиях
Плацебо**лучше*
Хондроитин*лучше*
Длительное применение ХС снижает
потребность в артропластике
Хондроитин*лучше*
Плацебо*лучше*
Т&
ПРЕПАРАТ-
ПОЯСНЕНИЯ-
КОММЕНТАРИИ-
ТРИГРИМ&
(ТОРАСЕМИД)&
Петлевой&диуретик&
Дополнительные эффекты, в
частности связанные с
одновременной блокадой
РААС.
ТАНАКАН&
Стандартизированный&
экстракт&гинкгоiбилоба&
Длительное лечение
хронической ишемии мозга.
Увеличение стрессустойчивости
ТЕРАФЛЕКС&
Хондроитин&сульфат&и&
глюкозамин&гидрохлорид&
Длительное
остеоартрита
лечение
Т&
ПРЕПАРАТ-
ПОЯСНЕНИЯ-
КОММЕНТАРИИ-
ТРИГРИМ&
(ТОРАСЕМИД)&
Петлевой&диуретик&
Дополнительные эффекты, в
частности связанные с
одновременной блокадой
РААС.
ТАНАКАН&
Стандартизированный&
экстракт&гинкгоiбилоба&
Длительное лечение
хронической ишемии мозга.
Увеличение стрессустойчивости
ТЕРАФЛЕКС&
Хондроитин&сульфат&и&
глюкозамин&гидрохлорид&
Длительное
остеоартрита
ТРОМБО&АСС&
Антиаггрегант&&
Применяется&в&составе&
двойной/&тройной&
антитромбоцитарной&терапии&
у&больных&перенесших&ОКС&
лечение
Укажите(продолжительность(приема(
оральных(антикоагулянтов(после(
эндопротезирования(коленного(сустава
1.  2*недели*
2.  5*недель*
Выберите(оптимальный(режим(
обезболивания(пациентов(на(амбулаторном(
этапе(после(эндопротезирования(т/б(сустава(
на(4(неделе.
1.  Местные*и*парентеральные*формы*НПВП**
2.  Симптоматические*медленноIдействующие*
препараты*с*парацетамолом*
3.  Инъекционные*формы*глюкозамина*сульфата*
4.  Трамадол*
Сон – чудо матери природы,
вкуснейшее из блюд в
мирском пиру
Ведущей причиной нарушений сна в
пожилом возрасте является снижение
выработки эндогенного мелатонина¹
1.*Adapt*from*Weyerers*and*Dilling*H*et*al;*1991;*Sleep*14:*392*I398*
2.*Adapt*Waldhauser*F.*et*al;*S*Clin*Endocrinol*Metab*66*(1988)*PP*648*–*652*&*Waldhausur*F*et*al;*1998;*33*(7I8):*359*–*72*
Гигиена сна
% Вставать и ложиться спасть в одно и тоже
время.
% Исключить дневной сон, особенно во
второй половине дня.
% Не употреблять на ночь чай, или кофе.
% Уменьшить стрессовые ситуации, умственную
нагрузку, особенно в вечернее время.
% Организовать физическую нагрузку в вечернее
время, но не позднее, чем за 3 часа до сна.
% Регулярно использовать водные процедуры
перед сном.
Принципы назначения
снотворных препаратов
(  Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с
растительных снотворных препаратов или
мелатонина
(  Преимущественное использование короткоживущих
препаратов
(  Длительность назначения снотворных препаратов не должна
превышать 3-х недель. Как правило, за этот срок не
формируются привыкание и зависимость
(  Пациентам старших возрастных групп следует назначать
половинную суточную дозировку снотворных препаратов, а
также учитывать их возможное взаимодействие с другими
лекарствами
(  Больным, длительно получающим снотворные препараты,
необходимо проводить "лекарственные каникулы", что
позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его
Циркадин максимально соответствует
требованиям к «идеальному» снотворному
Снижение
латентности сна
Не вызывает
нарушений
координации
Требования к
«идеальному»
снотворному:
Wilson*SJ*et*al.*J*Psychopharmacol,*2010*
Действие в
течение всей ночи
Не влияет на
память
Не угнетает
дыхание
Не
взаимодействует с
другими
препаратами,
алкоголем
**
Отсутствие
эффекта рикошета
Безопасность
высоких доз
Быстрое
всасывание
Отсутствие
толерантности
Специфичный
механизм
действия
Вызывает
нормальный
паттерн сна
Не вызывает
зависимости
Нет остаточных
явлений
*Для*циркадина*возможно*взаимодействие*с*препаратами,*влияющими*на*ЦНС,*не*рекомендовано*совместное*применение*с*алкоголем*(см.*инструкцию*по*
мед.*применению)*
Wilson*SJ*et*al.*J*Psychopharmacol,*2010*
Первый*и*единственный*
пролонгированный*мелатонин*в*РФ**
Циркадин,*за*счёт*матричной*структуры*таблетки,*имитирует*профиль*высвобождения*
эндогенного*мелатонина¹,*обеспечивая*физиологический*сон²*
1,3*
Способ$применения$и$дозы:$
Внутрь*по*2*мг*один*раз*в*сутки,*после*приема*пищи,*вечером,*за*1–2*часа*перед*сном.**
Курс*лечения*может*составлять*до*13*недель.*
1*EMEA,*Circadin*EPA*Report,*2007;*available*at:*www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/circadin/*HI695Ien6.pdf*
2*Wade*AG,*Ford*I,*Crawford*G,*McMahon*AD,*Nir*T,*Laudon*M,*et*al.*Efficacy*of*prolonged*release*melatonin*in*insomnia**
paòents*aged*55I80*years:*quality*of*sleep*and*nextIday*alertness*outcomes.*Curr*Med*Res*Opin.*2007;*23(10):*2597I2605**
3*Adapt*from*St*Hilare*MA*et*al.;*J*Pineal*Res;*2007*Oct;*43*(3);*294*I304**
По*данным*исследования*на*фоне*терапии*Циркадином*
достоверно*уменьшилась*выраженность*инсомнии*и*
когнитивных*нарушений*(КН)*у*пациентов*с*умеренными*и*
выраженными*когнитивными*нарушениями*
•  КН*уменьшились*у*
пациентов*как*с*УКН,*
так*и*с*деменцией.*
Эта*положительная*
динамика*была*
статистически*
достоверной*на*21Iй*
день*лечения.**
М.Г.*Полуэктов,*И.С.*Преображенская,*2014*«Неврология*нейропсихиатрия*и*психосоматика»*2014*N1*с68I73**
Ц&
ПРЕПАРАТЦИРКАДИН&
ПОЯСНЕНИЯМелатонин&&2&мг&i&Адаптоген&
КОММЕНТАРИИРегулирует&цикл&сонiбодрствование,&
положительно&влияет&на&
интеллектуальноiмнестические&
функции&мозга,&на&эмоциональноi
личностную&сферу.&Улучшает&качество&
сна,&снижает&частоту&приступов&
головных&болей,&головокружений,&
повышает&настроение.&Ускоряет&
засыпание,&снижает&число&ночных&
пробуждений,&улучшает&самочувствие&
после&утреннего&пробуждения,&не&
вызывает&ощущения&вялости,&
разбитости&и&усталости&при&
пробуждении.&
ХРОНИЧЕСКАЯ-ИШЕМИЯ-1-
ХРОНИЧЕСКАЯ-ИШЕМИЯ--2--СТАДИЯ-
СТАДИЯ-(КОМПЕНСИРОВАННАЯ,-
(СУБКОМПЕНСИРОВАННАЯ,-
УМЕРЕННАЯ)-
ВЫРАЖЕННАЯ)-
2)и)более)признака)из)указанных:&
Вялость,&апатия,&сменяющиеся&раздражением,&
поведение&в&быту&вызывает&негативные&реакции;&&
•  Головокружения, шум в голове;
•  Снижение памяти, особенно
непрофессиональной и на недавние
события;
•  Снижение работоспособности
•  Слабость, утомляемость
•  Нарушения сна
•  Эмоциональная лабильность
Аффективность;&
Указанные)проявления,)являясь)стойкими,)
формируют)невротическую)реакцию,))
способствующую)формированию)органического)
астено7невротического)синдрома)
Сохранность&памяти&на&отдаленные&&события;&
Замедленные&процессы&мышления&и&его&
конкретность;&
Затруднение&познавательной&деятельности;&
Длительные&светлые&промежутки;&&
Рефлексы&орального&автоматизма.&
Прогрессирующая&деменция,&часто&маскируемая&
депрессией&
Нарушение&запоминания&&и&&воспроизведения&
Утрата&абстрактного&мышления&
Нетрудоспособны,&нуждаются&в&помощи&
Место$Цитофлавина$в$фармакотерапии$
Воздействие&на&основные&механизмы&развития&
повреждения&мозга&
•  &повреждение&мембран&
•  &Оксидативный&стресс&
Патогенетическое&лечение&как&дополнение&к&
этиотропному&
•  при&различных&патологиях,&сопровождающихся&развитием&
гипоксических&нарушений,&в&качестве&средства&инициальной&и&
поддерживающей&терапии&
Лечение&при&невозможности&элиминации&
этиологического&фактора&
•  ишемические&повреждения&ЦНС&
•  травматические&повреждения&ЦНС&
•  токсические&повреждения&ЦНС&
В-исследовании-продолжительностью55-суток-приняло-участие-600пациентов-верифицированнымдиагнозом-с-«астено]невротическийсиндром»-на-фоне-хроническойцереброваскулярной-недостаточности.-&
В-ходе-исследования-Цитофлавин-иплацебо-применялись-по-2-таблетки-2раза-в-сутки-в-течение-25-дней.&
З.А.-Суслина,-М.М.-Танашан,-С.А.-Румянцева,-А.А.-Скромец,-Е.Г.Клочева,-И.И.-Шоломов,-И.Д.-Стулин,-С.В.-Котов,-А.Н.-ГустовКомплексная-энергокоррекция-хронической-ишемии-мозга,Журнал-неврологии-и-психиатрии-им.-Корсакова,-3,-2011-
"  В&пробе&Мюстенберга&на&
внимание&
продемонстрирована&
положительная&динамика&
показателей&у&больных,&
принимавших&Цитофлавин.&На&
30iе&сутки&им&требовалось&
меньше&времени&для&
выполнения&задания,&они&
делали&меньше&ошибок.&
Тест-Мюнстерберга-(оценка-внимания)1,8&
1,8&
1,8&
1,6&
1,6&
1,4&
1,4&
1,2&
1,2&
1,1&
1&
0,8&
0,6&
0,4&
0,2&
0&
1&
2&
Цитофлавин&
З.А.-Суслина,-М.М.-Танашан,-С.А.-Румянцева,-А.А.-Скромец,-Е.Г.Клочева,-И.И.-Шоломов,-И.Д.-Стулин,-С.В.-Котов,-А.Н.-ГустовКомплексная-энергокоррекция-хронической-ишемии-мозга,Журнал-неврологии-и-психиатрии-им.-Корсакова,-3,-2011-
3&
Плацебо&
Запоминание-10-слов9&
9&
8,8&
8&
3&
7&
6&
Концептуализацияинтеллекта--
5,6&
6,5&
6&
6,6&
2,5&
2,7&
2,2& 2,3&
2,6&
2,4&
2,2&
2&
5&
1,5&
4&
1&
3&
0,5&
2&
0&
1&
1iе&сутки&
0&
1&
2&
Цитофлавин&
3&
Плацебо&
30iе&сутки&
Цитофлавин&
60iе&сутки&
Плацебо&
Обследованы-60-пациентов-с-ГЭ-и-КВН&
Основная-группа-(30-пациентов)-–-на-фонебазовой-терапии-получали--ЦИТОФЛАВИН-по2-таблетки-2-раза-в-день-в-течение-25-дней&
Группа-сравнения-–-только-базовая-терапия-&
289-
Интенсивность-цефалгического-синдрома-у-больных-ГЭпо-ВАШ-в-динамике,-баллы44,7&
45&
40,3&
41,6&
40&
40&
37,8&
40&
35&
30&
25,8&
25&
До&лечения&
18,2&
20&
В&динамике&
12,1&
15&
10&
5&
24,3&
2,9&
3,9&
0&
ГЭ&I&стадии&
ГЭ&II&стадии&
Основная&группа&
ГЭ&III&стадии&
ГЭ&I&стадии&
ГЭ&II&стадии&
ГЭ&III&стадии&
Группа&сравнения&
Журнал&неврологии&и&психиатрии,&8,&2012.& 290Ульяновский&государственный&университет&
Частота-развития-головокружения-у-больных-ГЭ79,2%&
80,0%&
74,1%&
74,1%&
70,0%&
70,0%&
75,0%&
75,0%&
72,2%&
72,2%&
70,8%&
60,0%&
50,0%&
До&лечения&
40,0%&
30,0%&
20,0%&
22,2%&
В&динамике&
20,0%&
14,8%&
10,0%&
0,0%&
ГЭ&I&стадии&
ГЭ&II&стадии&
Основная&группа&
ГЭ&III&стадии&
ГЭ&I&стадии&
ГЭ&II&стадии&
ГЭ&III&стадии&
Группа&сравнения&
Журнал&неврологии&и&психиатрии,&8,&2012.&
Ульяновский&государственный&университет&
291-
Достоверное&уменьшение&частоты&жалоб,&в&т.ч.&специфических&«венозных»;&
Снижение&выраженности&цефалгического&синдрома;&
Снижение&проявлений&астенических&и&вегетативных&расстройств;&
Улучшение&качества&жизни;&
Улучшение&церебральной&гемодинамики.&
За&весь&период&наблюдения&ЦИТОФЛАВИН&продемонстрировал&высокую&степень&безопасности:&не&
зафиксировано&его&непереносимости,&не&зафиксировано&побочных&явлений;&не-зафиксировано-нежелательныхвзаимодействий-с-препаратами-базисной-терапии.&&
Комплаенс&пациентов&к&проводимой&терапии&составил&100%.&
Применение-ЦИТОФЛАВИНА-у-больных-с-ГЭ-и-КВН-положительно-влияет-на-состояние-всех-структурно]
функциональных-уровней-церебральной-гемодинамики,-включая-и-венозную.-&
Журнал&неврологии&и&психиатрии,&8,&2012.&
Ульяновский&государственный&университет&
292-
Непосредственной&причиной&возникновения&астении&может&стать:&&
недостаточное&поступление&питательных&веществ,&&
чрезмерное&расходование&энергии&или&расстройство&обменных&процессов,&&
острые&и&хронические&заболевания,&&
интоксикации,&&
плохое&питание,&&
психические&расстройства,&&
умственная&и&физическая&чрезмерная&нагрузка,&&
хронический&стресс&
Специализация-врачей,-к-которымпервично-обращаются-пациенты-састеническими-расстройствами.-
Распространенностьсимптомов-астеническогосиндромаТревожность&
7%&
Терапевт&
5%& 3%&3%&
44%&
38%&
Невролог&
Кардиолог&
Психотерапевт&
Эндокринолог&
Другие&
32%&
Головные&боли&
34%&
Снижение&настроения&
36%&
Раздражительность&
38%&
Снижение&интеллектуальных&
45%&
Чувство&слабости&
47%&
Нарушения&сна&
60%&
Снижение&аппетита&
66%&
Повышенная&утомляемость&
91%&
0%& 20%&
40%& 60%&
80%& 100%&
Закономерности&клинической&оценки&выявляемых&астенических&расстройств&и&
терапевтическая&тактика.&&Аведисова&А.&С.,&Ястребов&Д.&В.,&ГНЦ&социальной&и&судебной&
психиатрии&им.&В.&П.&Сербского&
60
50
40
Выраженная
Умеренная
Слабая
Отсутствие
30
20
Коррекция&астеноневротического&синдрома,&Суслина&З.А.&
Поликлиника,&2007i№1,&С.&21i24.&&
Плацебо
30-е
сутки
Плацебо
1-е сут.
Цитофл.
30-е
сутки
0
Цитофл.
1-е сутки
10
PF(физ. активность)
80
70
RP (физ. состояние)
60
GH (общее восприятие
здоровья)
50
40
VT(
жизнеспособность)
30
SF (соц. активность)
20
RE (эмоц. состояние)
10
0
1-е сутки
30-е сутки
Коррекция&астеноневротического&синдрома,&Суслина&З.А.&
Поликлиника,&2007i№1,&С.&21i24.&&
ME (псих. Здоровье)
Ц&
ПРЕПАРАТ-
ПОЯСНЕНИЯ-
КОММЕНТАРИИ-
ЦИРКАДИН&
Мелатонин&&2&мг&i&Адаптоген&
Регулирует&цикл&сонiбодрствование,&
положительно&влияет&на&
интеллектуальноiмнестические&
функции&мозга,&на&эмоциональноi
личностную&сферу.&Способствует&
организации&биологического&ритма&и&
нормализации&ночного&сна.&Улучшает&
качество&сна,&снижает&частоту&
приступов&головных&болей,&
головокружений,&повышает&
настроение.&&
ЦИТИКОЛИН&
Нейропротектор&&
Хроническая&ишемия&головного&мозга&
Какой(стадии(хронической(ишемии(мозга(
относятся(симптомы(нарушения(
запоминания(и(воспроизведения?
1.  1*стадии*
2.  3*стадии*
Из(предложенного(выберите(наиболее(
частую(причину(хронической(ишемии(
мозга:
1.  Гипертиреоз*
2.  Артериальная*гипертензия*
Хронические заболевания вен (ХЗВ)
Определение
Спектр морфологических и
функциональных
изменений венозной
системы
сопровождающийся
длительными симптомами,
требующими обследования
и лечения
1. Management of chronic venous disorders of
the lower limbs - guidelines according to
scientific evidence. Int Angiol. 2014 Apr;33(2):
87-208.
2. Российские клинические рекомендации по
диагностике и лечению хронических
заболеваний вен. Флебология. 2, 2013, выпуск
2.
' Телеангиоэктазии и
ретикулярный варикоз
Нозологические формы
' Варикозная
болезнь нижних
конечностей
первичная
варикозная
трансформация
поверхностных
вен.
' Хроническая
венозная
недостаточность
(ХВН)
нарушение венозного
оттока, проявляющееся
умеренным или
выраженным отеком,
изменениями кожи и
подкожной клетчатки,
трофическими язвами
' Посттромботическая
болезнь
органическое
поражение глубоких вен
вследствие
перенесенного тромбоза
•  расширение внутрикожных вен и
мелких подкожных вен
(ретикулярные вены)
Методы диагностики ХЗВ
Клинические:
1.  жалобы,
2.  анамнез,
3. визуальная оценка
проявлений
1.  Отек
2.  Изменения кожи и подкожной
клетчатки
3.  Трофические язвы
4.  Боли
5.  Судороги
6.  Парастезии
Российские клинические рекомендации по
диагностике и лечению хронических
заболеваний вен. Флебология. 2, 2013,
выпуск 2.
Инструментальные:
♦ Ультразвуковая
допплерография - скрининг
♦ Ультразвуковое дуплексное
сканирование - диагноз
♦  Радионуклидная флебография
(радиофлебография);
♦  Компьютерная томография и
магнитно-резонансная томография
(кт-венография, мрт-венография)
Роль флавоноидов для животных и человека
•  Флавоноиды обеспечивают растениям
окраску и участвуют во многих ключевых
процессах их роста и развития, а также в
защите от различных неблагоприятных
факторов окружающей среды
•  В к л е т к а х ж и в о т н ы х и ч е л о в е к а
флавоноиды не синтезируются, и
присутствие их в тканях полностью
зависит от потребления в пищу
растительных продуктов.
NB! Все флавоноиды (диосмин), как растительные, так и их
производные, имеют низкую биодоступность
Абсорбция диосмина, зависит не столько от степени его микронизации, сколько от
ферментативной трансформации в слизистой тонкого кишечника в активный метаболит диосметин, что является основным фактором, влияющим на биодоступность
лекарственного препарата.
Микронизированная очищенная
фракция флавоноидов – диосмин
В кишке флавоноиды (диосмин)
метаболизируются в диосметин при
помощи микроорганизмов – диосметин
Фармакокинетика*Флебодиа*600*
органы*мишени:*венозная*стенка,*стенка*лимфатических*сосудов*и*капилляров*
Быстро*всасывается*
после*конвертации*
микрофлорой*в*
диосметин,*растворимый*
в*липидах*
(*Сmax*)*Максимальная*
концентрация*в*плазме*через*5*ч**
Выведение**
Почки*79%*
Через*2*ч*
определяется*в*
плазме*
(Т*½)*период*
полувыведения*
метаболита*26I48*ч*
*******
*
***********
*******
Кишечник*11%*
С*желчью*2,4%*
Накопление*в*
венозных*сосудах*
через*9*ч*сохранятся*
до*96*ч*
Инструкция(по(применению(лекарственного(препарата(для(медицинского(применения(Флебодиа(600.(Cova(D,(De(Angelis(L,(Giavarini(F,(et(
al.(Pharmacokineccs(and(metabolism(of(oral(diosmin(in(healthy(volunteers.(Int(J(Clin(Pharmacol(Ther(Toxicol.(1992(Jan;30(1):29}33.(Antonelli(T.,(
Ferraro(L.(Diosmin/Diosmecn.(In(book(“Advanced(therapy(in(clinical(phlebological(praccce”(PixTech.(2006;(7–12(
•  Проведен случайный
опрос
ВЫЯВЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИИ
ВЕНи осмотр
100 амбулаторных
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
(ХЗВ) СРЕДИпациентов, в ходе
которого признаки ХЗВ выявлены у 58
АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ
МОСКОВСКИХ
человек. Однако,
в 70% об этом в
ГОРОДСКИХ ПОЛИКЛИНИКамбулаторной карте указаний нет.
-
Возрастные Муж
группы
20-30
2%
31-40
41-50
1%
51-60
3%
61-70
5%
71-80
2%
81 и старше 2%
Жен
2%
4%
14%
7%
14%
2%
•  УЗДГ нижних конечностей
•  консультация хирурга
Боль в ногах
Нет
Эпизодические,
не требующие
анальгетиков
Ежедневные, умеренное
ограничение активности,
эпизодическианальгетики
Варикозно-расширенные
вены
Нет
Единичные узелковые
трансформации
Отек
Нет
Незначительно
выраженные притоки,
сосудистые звездочки,
телеангиэктазии
Только вечерние
окололодыжечные отеки
Отеки во второй половине
дня выше лодыжки
Гиперпигментация
Нет
Воспаление
Нет
Индурация
Нет
Число язв
Активная язва,
длительность
Активная язва, размер
Компрессионная терапия
0
Нет
Менее 2 см в диаметре
Непостоянное
использование
2-4 см в диаметре
Использование в течение
большинства дней
Нет
Не используется
Ежедневные, выраженное
ограничение активности,
регулярное
использование.
анальгетиков
Множественные
узелковые трансформации
Утренние отеки выше
лодыжки, требующие
возвышенного положения
Диффузная, но
Диффузная, выходящая за Распространенная выше
ограниченная в размерах,
пределы нижней трети
нижней трети голени
коричневого оттенка
голени или недавно
развившаяся (с
фиолетовым оттенком)
Незначительно
Умеренно выраженный
Тяжелый целлюлит или
выраженный целлюлит по
целлюлит
венозная экзема
краям язвы
Локальная (в диаметре
На медиальной или
Поражение всей нижней
менее 5 см)
латеральной поверхности, трети голени или более
занимающая менее, чем
область Н/3 голени
1
2-4
Более 4
Мене 3 мес
Более 3 мес, 1 года
Не заживает более 1 года
Более 4 см в диаметре
Постоянная компрессия
Основа фармакотерапии ХВН – терапия
пероральными препаратами с хорошей
биодоступностью
37%&
лечение&ХВН&
8%&
ЛС&
компр.трикотаж&
2%&
местные&
средства&
40%&
35%&
30%&
25%&
20%&
15%&
10%&
5%&
0%&
"  Из пациентов с ХЗВ набрана группа в 30 пациентов, которым был
назначен препарат ФЛЕБОДИА 600мг сроком на 2 месяца
Ф&
ПРЕПАРАТ-
ПОЯСНЕНИЯ-
КОММЕНТАРИИ-
ФЛЕБОДИА&
венотоник&
При&ХЗВ&
Укажите(частоту(хронических(заболеваний(
вен(у(женщин(старше(50(лет
1.  Более*50%*
2.  4%*
3.  7%*
4.  14%*
ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМü
Задержка натрия
ü
Выведение калия, магния
ü
Пролиферация фибробластов (кардио-, ангиофиброз)
ü
Гипертрофия кардиомиоцитов и гладких мышц сосудов
ü
Нарушение барорефлекторной регуляции крообращения
ü
Аритмогенное действие
ü
Высвобождение ингибитора активации плазминогена (PAI-1)
Эплеренон (ЭСПИРО) –
$  Спиронолактон
$  Спироренон
$  Эплеренон
$  Канреонат калия
селективнее, меньше риск гинекомастии
Связь эффектов при СН с антигипертензивным эффектом
Общая смертность
Сердечно-сосудистая
смертность
15%
р= 0,008
Эплеренон (ЭСПИРО)
17%
р= 0,005
– селективнее,
меньше риск
Госпитализация по ХСН
15%
р= 0,03
гинекомастии
Связь эффектов при СН с
Госпитализаци
по любой причине
антигипертензивным
8%
р= 0,02
эффектом
Э&
ПРЕПАРАТЭСПИРО&
(ЭПЛЕРЕНОН)&
ПОЯСНЕНИЯАнтагонист&альдостерона&
КОММЕНТАРИИВыше&селективность&к&
минералокортикоидным&
рецепторам,&чем&у&
спиронолактона&
ОБСТИПАЦИЯ:
СТЕСНЯТЬСЯ ДАЛЬШЕ ИЛИ
РЕШАТЬ ПРОБЛЕМЫ?
АМБУЛАТОРНАЯ ПРАКТИКА ЗА
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ!
(  Менее, чем 3-разовое опорожнение кишечника в течение недели.
(  Твердый кал более, чем в 25% .
(  Чувство неполной эвакуации кала более чем в 25% .
(  Значительное напряжение более, чем в 25% .
(  Необходимость применять манипуляции пальцем для облегчения дефекации.
Какой масштаб проблемы
обстипации?
■ 
Ежегодная заболеваемость – 1%
■ 
В популяции – 2%
■ 
Хронический запор у пожилых больных – 30 – 60%
■ 
Средний возраст начала – 24 – 41 год
■ 
Заболеваемость по РФ – 14%
■ 
Обращаемость женщин в западных и европейских популяциях
в 2 – 4 раза чаще
■ 
В юго-восточных национальностях мужчины в 4 раза чаще
Пассаж пищевого комка
■  Транзит химуса после 1 приема пищи
через ЖКТ составляет около 60 ч:
■  У женщин – 72 ч,
■  У мужчин – 55 ч.
■  При запоре среднее время транзита
увеличивается до 120 ч.
СТИМУЛИРУЮТ
МОТОРИКУ
% 
% 
% 
% 
% 
гастрин,
холецистокинин,
субстанция Р,
энкефалины,
мотилин
ЗАМЕДЛЯЮТ
МОТОРИКУ
%  глюкагон,
%  вазоактивный интестинальный
полипептид,
%  серотонин
Определяется составом принятой пищи
Физиологические аспекты,
изменяющие моторику ЖКТ
Непереваримая клетчатка удерживает в просвете кишки
воду, увеличивая объем кишечного содержимого, что
способствует продвижению кала в дистальные отделы
толстой кишки. По мере продвижения к сигмовидной
кищке окончательно абсорбируются электролиты и вода
(около 2 л/сут).
Escherichia coll,
Bacteroides,
Proteus и др.
расщепляют белки до
аммония, фенолов,
меркаптопуринов и
пуринов
бифидо–
лактобактерии,
энтерококки и др.
ферментируют целлюлозу до
короткоцепочечных жирных
кислот (молочная и др.) и газов
(метан, водород, диоксид
углерода)
СТИМУЛЯЦИЯ ПЕРИСТАЛЬТИКИ
Нарушение транзита
по толстой кишке,
дисбалансу
витаминов группы В
и электролитов,
появлению
диспептических
жалоб
Обстипации органического
происхождения
Органическая обструкция
просвета ободочной
кишки
Вне просвета кишки
•  Сдавление опухолью
•  Хроническая кишечная
непроходимость
•  Грыжа
Внутри кишки
•  Опухоль
•  Стриктуры и
послеоперационные
рубцы
•  Дивертикулез
•  Лучевое повреждение
•  Воспалительные
заболевания кишечника
•  Эндометриоз
•  Инфекции: сифилис,
туберкулез, амебиаз
Нарушение функции
мышечного слоя толстой
кишки
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Синдром раздраженной
кишки
Дивертикулез
Системная склеродермия
Дерматомиозит
Миотоническая
дистрофия
Сегментарная дилатация
ободочной кишки
Метаболические/
эндокринные
заболевания
Гипокалиемия
Гиперкальциемия
Гипермагниемия
Гипотиреоз
Уремия
Сахарный диабет
Порфирия
Беременность
Глюкагонома
феохромоцитома
Функциональный
запор
•  Психогенный
(при эндогенных
заболеваниях,
стрессе)
• 
Лекарственный
•  Запор – как
функциональное
заболевание ЖКТ
ОБСТИПАЦИЯ ВСЛЕДСТВИЕ
АНОРЕКТАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
Первичное нарушение
структуры прямой кишки и
тазового дна
•  ректоцеле, инвагинация
•  трещина и стеноз анального канала
•  пуборектальный/лаваторный синдром
•  выпадение слизистой оболочки
анального канала
•  выпадение прямой кишки
•  передняя эктопия ануса
•  лучевая проктопатия
•  хронический идиопатический запор
Болезни периферической
нервной системы
•  аганглиоз (болезнь Гиршпрунга)
•  гипо- и гиперганглиоз кишки
•  ганглионейроматоз (болезнь
Реклингаузена)
•  диабетическая нейропатия
•  идиопатическая
псевдообструкция кишки
•  паранеоплазии
•  болезнь Шагаса
Болезни ЦНС
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
опухоли конского хвоста
менингоцеле, травма ствола мозга
спинная сухотка
рассеянный склероз
болезнь Паркинсона
опухоли головного мозга
нарушения мозгового
кровообращения
болезнь Альцгеймера
1.  НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРОПУЛЬСИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ:
склеродермия, идиопатический мегаректум, нейро-мышечные заболевания, лучевая проктопатия
2.  НЕДОСТАТОЧНОСТЬ РАССЛАБЛЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО СФИНКТЕРА ПРЯМОЙ КИШКИ:
болезнь Гиршпрунга
3.  ДИСФУНКЦИЯ ЛОБКОВО-ПРЯМОКИШЕЧНЫХ МЫШЦ/НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА ПРЯМОЙ КИШКИ:
парадоксальные сокращения или спам мышц тазового дна, приводящие к десинхронии акта
дефекации: психогения
4.  ДИСКОРДАНТНАЯ ПРОПУЛЬСИВНАЯ АКТИВНОСТЬ СТЕНКИ ПРЯМОЙ КИШКИ:
ректоцеле, инвагинация, выпадение прямой кишки.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
(ROME II)
■ 
Частота стула
■ 
Качество, консистенция и
форма кала
■ 
■ 
■ 
Продолжительность и сила
натуживания при дефекации
Ощущение неполной
дефекации
Болезненность при
дефекации в анальной/
перианальной области
■ 
Боли в животе при дефекации
■ 
Использование пальцевой
помощи в процессе
дефекации
$  Частота актов дефекации < 3 в неделю;
$  Натуживание при акте дефекации, занимающее >
25% его времени;
$  Фрагментированный и/или твердый кал при > 1 из 4
актов дефекации;
$  Ощущение неполной эвакуации кишечного
содержимого при > 1 из 4 актов дефекации;
$  Ощущение препятствия при прохождении каловых
масс при > 1 из 4 актов дефекации;
$  Необходимость проведения пальцевых манипуляций,
облегчающих акт дефекации при > 1 из 4 актов
дефекации.
Наличие ≥ 2 симптомов, сохраняющихся ≥ 12
недель (не обязательно подряд) в течение 12
месяцев
Минимальное инструментальное
обследование при диагностике
обстипации:
компетенции амбулаторного врача и
специалиста
МОГУ Я
(Врач общей практики)
%  УЗИ органов брюшной
полости
НУЖЕН СПЕЦИАЛИСТ
(проктолог)
%  Рентгенологическое исследование
или сцинтиграфическое
%  Ректороманоскопия
исследование транзита каловых
%  Ирригоскопия или
масс по ободочное кишке
колоноскопия
%  Манометрия с электромиографией
прямой кишки
%  Рентгеновская дефектография
ПРИМЕНЕНИЕ СЛАБИТЕЛЬНЫХ –
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРА
Для опорожнения прямой
кишки laxantia
Для разжижения и удаления
содержимого всего кишечника cathartica
■  клизма водная очистительная
■  газообразующие свечи и
микроклизмы
■  микроклизмы со слабительными
■  микроклизмы с гелями
(микролакс, бисакодил)
■  свечи со слабительными
■  Все остальные слабительные
для приема внутрь
СЛАБИТЕЛЬНЫЕ: классификация по механизму действия
С -действующие в просвете
кишечника
С – раздражающие стенку
кишки (стимуляция секреции
и вторично - моторики кишки)
С – влияющие на
моторику толстой или
прямой кишки
УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ОБЪЕМ
ФЕКАЛИЙ:
семя подорожника
отруби, лигнин (полифан)
метил-целлюлоза,
поликарбофил
ДИФЕНИЛМЕТАНЫ:
•  бисакодил
•  фенолфталеин
•  пикосульфат натрия
ПРОКИНЕТИКИ:
•  итоприд
•  тримебутин
•  прукалоприд
•  тегасерод (5НТ4)
ОСМОТИЧЕСКИЕ :
лактулоза
макрогол
сорбит
сульфаты магния и натрия,
фосфат натрия
АНТРАГЛИКОЗИДЫ:
•  лист сенны
•  кора крушины
•  каскара саграда,
•  алоэ
СПАЗМОЛИТИКИ:
•  дротаверин
•  бускопан
МЯГЧИТЕЛЬНЫЕ:
докузат натрия
вазелиновое масло
препараты корня солодки
НАТУРАЛЬНАЯ БЫЧЬЯ ЖЕЛЧЬ
МАСЛА:
•  касторовое
•  растительные
МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ:
•  клизма водная
•  свечи с глицерином
•  микролакс (мыла)
•  фосфатная клизма
(Энема Клин)
Механизм-действияЭнема& Клин& —& солевое& слабительное,& действие& которого& основано&
на& увеличении& с& помощью& осмотических& процессов& задержки& воды& в&
просвете& кишечника.& Накопление& жидкости& в& кишке& приводит& к&
усилению& перистальтики& и& последующему& очищению& кишечника.&
Время& наступления& эффекта& —& 5–7& мин& после& введения.. При этом
больному не приходится тужиться. Позыв происходит один раз, в
отличие от обычной клизмы и некоторых слабительных средств.
Механизм-действияКишечник,нижний-отдел-
Усиление-перистальтики-
Разрыхление-каловых-масс-
325-
&
Общие показания к применению клизм для
опорожнения толстой и прямой кишок:
• подготовка&больного&к&рентгенологическому&/ирригоскопия/&или&&&&
эндоскопическому&/колоноскопия/&исследованию&толстой&кишки&или&ректоскопии&/
осмотру&прямой&кишки&ректоскопом/;&
• подготовка&больных&к&операции&на&органах&брюшной&и&грудной&&полостей;&
• паралитическая&кишечная&непроходимость&(послеоперационный&парез&&кишечника,&
паралитическая&кишечная&непроходимость&у&больных&с&перитонитом);&
• спаечная&кишечная&непроходимость;&
• хронический&толстокишечный&стаз&/привычный&запор/.
326-
Больной Б. Возраст: 80 лет*
Диагноз основной: ИБС: ПИКС. Постоянная форма
фибрилляции предсердий.
Фон: Гипертоническая болезнь 111 ст. нефроангиосклероз.
ХПН 1 ст. Хр. железодефицитная анемия тяжелой степени.
Осложнения: Длительная иммобилизация.НК 2 Б Асцит
Двухсторонний гидроторакс. Кардиальный фиброз печени.
Сопутствующий: Язвенная болезнь 12 перстной кишки.
оперативное лечение по поводу перфорации язвы ДПК
март 2015г. Хр. ишемия головного мозга, декомпенсация.
ЖКБ. Хр калькулезный холецистит, ремиссия. ДГПЖ. Хр
простатит. Хр колит по гипомоторному типу. *
Больной Б. Возраст: 80 лет*
•  Жалобы: на общую слабость, головную боль, боли в
правых отделах живота.
•  Анамнез: Сбор анамнеза затруднен из-за грубых
когнитивных нарушений. Больной дезориентирован в
месте положения . Как попал в больницу не помнит. Из
записи врача приемного отделения - -заболел 10.1.16когда появились боли в животе, тошнота, направлен на
госпитализацию. Госпитализирован в реан отд . После
переливания эр взвеси и стабилизации состояния
переведен в тер отд. Со слов жены- в течение 1-2 лет
отмечает когнитивные нарушения ( неадекватность
поведения, дезориентацию, снижение памяти).
Аллергоанамнез не отягощен.*
Больной Б. Возраст: 80 лет*
•  На 6 сутки пребывания в стационаре
развился запор, что сопровождалось болями
в животе, затруднением отхождения газовотсутствие стула 3 дня.
•  Дополнительно к основному лечению
добавлено микроклизма
•  эффект через 20 мин- обильный стул
•  состояние больного без отрицательной
динамики. Лечение плановое.
Больная*С.***Возраст$$**57*л*.**
Диагноз основной: Последствия ОНМК с
тетрапарезом.
Фон: Гипертоническая болезнь 3 ст. АГ 2ст.
Риск 4. Сахарный диабет 2 типа, среднетяжелого
течения.
Осложнения: Длительная иммобилицация.
Хроническая макроцитарная анемия средней
степени.
Сопутствующий: Хронический бронхит.
Больная*С.***Возраст$$**57*л*.**
•  Многолетняя артериальная гипертония без
регулярной гипотензивной терапии. В январе
2015г перенесла ОНМК с тетрапарезом, с тех
пор себя не обслуживает.
•  Имеет 2 гр. инвалидности. При обследовании в
неврологическом отделении выявлена анемия.
Выписана с улучшением, вновь обратилась к
уч. терапевту, направлена в стационар для
обследования уточнения диагноза.
•  Со*слов*родственников*в*течении*2*дней*не*
было*стула,*памперс*чистый.*
•  При*пальпации*живота*отмечается*
плотность*и*болезненность*по*ходу*толстой*
кишки*
•  Дополнительно*к*терапииI*микроклизма*с*
эффектом*через*15*мин.*стул*обычного*
цвета.**
Больная В. Возраст: 91 год
Диагноз основной: Хроническая ишемия головного
мозга, декомпенсация
2) ИБС: ПИКС.
Фон – Гипертоническая болезнь 3 ст. с поражением
сосудов головного мозга, почек. Сахарный диабет 2
типа. Нефроангиосклероз. ХПН. Анемия.
Осложнение основного: Длительная иммобилизация.
НК 2 б ст. Отек лёгких. Пневмония. Интоксикация.
Кахексия. Пролежни ягодиц.
Сопутствующий: Кисты почек.
Веденеева А.И.Возраст: 91 год
*
•  Жалобы: в связи с тяжестью состояния контакту недоступна.
•  Состояние средней тяжести. В сознании. Малоконтактна. Т
тела 36,3 С. Отёков нет. Кахексия. Бледна. Кожные покровы
бледные, сухие. Трофические нарушения кожи голеней, стоп.
Пролежни ягодиц. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Молочные железы атрофированы. Щитовидная железа не
пальпируется. Гр. клетка астенической формы. ЧДД - 20 в
минуту. В легких слева - дыхание везикулярное, хрипов нет.
Справа дыхание резко ослабленное по всем отделам. Тоны
сердца глухие. Ритм правильный. АД 80/60, ЧСС 90 в мин.
Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Печень не
увеличена. Язык сухой, обложен коричневым налётом. Стул запоры. Мочеиспускание – в памперс.
Больная В. Возраст: 91 год
*
Со*слов*родственников*стула*нет*3*дня.*
Памперс*чистый.*Обычные*лекарственные*
препараты*от*запоров*без*эффекта.**
Дополнительно*к*основному*лечению*
добавлено:*микроклизма.**
Эффект*через*15*мин.**
Э&
ПРЕПАРАТЭСПИРО&
(ЭПЛЕРЕНОН)&
ЭНЕМА&КЛИН&
ПОЯСНЕНИЯАнтагонист&альдостерона&
Микроклизма&
КОММЕНТАРИИВыше&селективность&к&
минералокортикоидным&
рецепторам,&чем&у&
спиронолактона&
Солевое&слабительное&
Укажите(частоту(дефекации,(при(которой(
можно(диагностировать(запор
1.  Менее*3Iх*раз*в*неделю*
2.  Отсутствие*дефекации*более*10*дней*